CUPRINS

CAPITOLUL 1 - NOTIUNI INTRODUCTIVE...............................................................5

1.1 Anatomia organelor genitale feminine.....................................................................5

CAPITOLUL 2 SEMIOLOGIA SEMESTRELOR DE SARCINA..............................20

2.1 Semiologia primului semestru de sarcina..............................................................20
2.2 Semiologia celui de-al doilea semestru de sarcina.................................................25
2.3 Semiologia celui de-al treilea semestru de sarcina................................................27
2.4 Nasterea si lactatia..................................................................................................28
2.5 Comportamentul sexual in sarcina si postpartum................................................36
2.6 Diagnosticul de sarcina in primul trimestru..........................................................36

CAPITOLUL 3 – MODIFICARI FIZIOLOGICE IN TIMPUL SARCINII................44

3.1 Modificari generale..................................................................................................44
3.2 Modificari locale......................................................................................................47

CAPITOLUL 4 - CONTROLUL PRENATAL................................................................48

CAPITOLUL 5 - EDUCATIA PENTRU SANATATE, ALIMENTATIE, MEDICATIE

SI CONTROLUL MEDICAL PERIODIC......................................................................50

CAPITOLUL 6 - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA GRAVIDEI

CU SARCINA FIZIOLOGICA........................................................................................51

CAZURI CLINICE............................................................................................................61

CONCLUZII.......................................................................................................................64

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................65
CAPITOLUL 1 - NOTIUNI INTRODUCTIVE

1.1 Anatomia organelor genitale feminine

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza

prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului
feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in
cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este
expulzat din uter prin actul nasterii.
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar
diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza
dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati
in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea
armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute
la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem
de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat
si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor
genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de

5
organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa
interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
Aparatul genital se compune din:
a) organe genital externe
b) organe genital interne
c) glande anexe
A) ORGANELE GENITALE EXTERNE (VULVA) ele cuprind:
1. muntele lui Venus
2. formatiile labiale
3. organele erectile constituite de bulbii vestibulari, clitoris si corpusculii
tractili speciali ai lobilor mici

1. Muntele lui venus (PENILUL)

Definitie: este o proeminenta triunghiulara cu varful in jos si baza in sus.
Localizare: - este situate inaintea simfizei pubiene, deasupra lobilor mari , la
pubertate se acopera de par mai gros, spiralat, care continua numai pe fata
laterala a lobilor mari, oprindu-se la coveisura posterioara a labiilor. Sub
tegument se afla tesut adipos. Este o zona cu o sensibilitate crescuta ce ii
confera un character erogen

6
 2. Formatiile labiale
Definitie: - sunt plici tegumentare ce delimiteaza despicatura vulvara
In functie de dimensiuni se delimiteaza:
a) labiile mari
b) labiile mici

a )Labiile mari
Definitie: Sunt doua proeminente longitudinale formate din doua pliuri cutanate
situate sub muntele lui Venus , in partea perineului anterior.
Din punct de vedere anatomic, sunt echivalentul scrotului de la barbat. In
constitutia lor sub pielea acoperita de par, se gasesc:
-glandele sebacee;
-glande sudoripare;
-tesutul fibroelastic, plin de grasime;
-vase;
-nervi.
Anterior –unirea celor doua lobii realizeaza comisura labial anterioara
Posterior- comisura labial posterioara, labile nefiind insa unite, terminindu-se
aproape una pe alta.
Deasupra comisurii posterioare se gaseste fraul labiilor mici ; iar intre acesta si
lrimeu - fosa naviculara. Coneisura anterioara se continua cu muntele lui Venus,
iar comisura posterioara se afla in apropierea orificiului anal.
Labiile sunt despartite printr-un spatiu stramt.
Vestibulul vaginal – care da spre orificiul vaginal si apoi la vagin

b ) Labiile mici (HIMFELE)

Definitie:Sunt doua pliuri tegumentare mai mici
Localizare:- se intinde de la clitoris oblic in jos, inauntrul lobiilor mari.
Coloratie:-sunt de culoare rosie – rozata sau bruna
Impreuna cu lobiile mari delimiteaza vestibulul vaginal La nou nascut ele
depasesc labile mari, fiind denumite “SORTUL HOTENTOTELOR”. La fetele
care se masturbeaza lobiile mici sunt mai dezvoltate.
Lobiile mici contin: glandele sebacee si corpuseulii tactili speciali , asa numiti
“ai voluptatii” . Pe mucoasa lobiilor se gaseste un numar mare de glande care

7
secreta mucus , care impreuna cu secretia glandelor anexe ale aparatului genital
(glande ce se deschid tot aici) hibrifiaza suprafata lobiilor si vaginului, avind
astfel un rol important in realizarea actului sexual. Anterior cele doua labii
mici se numesc formind comisura anterioara a labiilor mici
Sub comisura se gasesc preputul clitoridian si clitorisul, iar sub aceasta
fraul clitoridian
Extremitatea posterioara, care se reduce treptat ca marime, se pierde in
fata labiei mari corespunzatoare. Mai rar , ele merg spre comisura posterioara,
unde se unesc pe linia mediana, formind fraul labiilor mici. Vestibulul vaginal
este o depresiune delimitate de labii.Anterior la nivelul sau se deschide
orificiul extern al uretrei inapoia fraului clitoridian, iar posterior se gaseste
orificiul vaginal cu bimenul sau carunculele himeniale.
Orificiul uretral este situate imediat sub clitoris si langa marginea
vaginului, este inconjurat de o proeminenta a mucoasei. Orificiul vaginal de forma
ovalara este delimitat la virgine de o membrane perforate numita himeu. Acest
orificiu are forma, dimensiuni, structura, grosime si rezistenta variabile.
Se identifica mai multe forme de himeu:
-himeu inelar
-himeu semilunar
-himeu bilobat
-himeu imperforate
-himeu hiperperforat
-himeu cu September—himeu circuit

8
 Cea mai comuna forma este cea inelara. La primul raport sexual ,
himenul cedeaza in locul sau ramanand doar lobulii (carunculii) himeniali, iar
ruperea sa determina o mica pierdere de sange si o durere usoara. Lobiile
sunt enervate de ramuri din nervul ilio – inghinal, si nervul rusinos. La nivelul
lobiilor mici se gasesc receptori diversi (corpusculi Vater – Paciui, Mei – sner,
Krause) ca si fibre musculare netede si un system vascular bogat. Toate
ecestea ii confera si calitatile erectile.

9
3 .Organele erectile ale vulvei – prin structura si functionalitatea lor participa la
crearea unei senzatii placute si realizarea actului sexual.
Sunt reprezentate de:
a) clitoris
b) corpusculii tactili speciali ai labiilor mici fac parte din zonele erogene ale
femeii
c) bulbii vestibulari

a) Clitorisul
Definitie: este un organ important median; are structura erectile omoloaga corpilor
cavernosi ai penisului.
Asezare: este situate in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a
lobiilor. Lungimea sa este in general de 5-7 cm ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru
corp si 1 cm pentru gland.

b) Corpusculii voluptatii se afla la deschiderea lobiilor mici in structura carora

10
se afla;

c)Bulbii vestibulari - denumirea a fost data de Kobelta.

Definitie: sunt organe erectile imperfect dezvoltate situate pe partile
laterale ale deschiderii vaginului in baza lobiilor mici. Au o lungime de
aproximativ 4 cm si 1-2 cm latime. Cei doi bulbi se unesc inaintea uretrei
prin extremitatile lor anterioare luand aspectul de potcoava cu concavitatea
spre exterior. Din punct de vedere fiziologic vulva in totalitate protejeaza actul
mictiunii, lobiile dirijind jetul urinar. In actul sexual, lobiile constitue o prelungire
a canalului vaginal.
Vulva poate avea mai multe pozitii:
-anterioara la aproximativ 80% din femei
-verticulara vulva fiind vizibila in intregime
-posterioara – aceasta fiind ascunsa intre coapse.

B) ORGANELE GENITALE INTERNE :

A) Vaginul;
B) Uterul - corp;
- istm;
- col (cervixul);
C) Trompe - portiunea interstitionala;
- portiunea istmica;
- portiune ampulara;
D) Ovarele

A) Vaginul
Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul
are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului si
anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii,
cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la
dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un
conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o

11
lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in
partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii
vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi
de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc
de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in
marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic
depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali
din organism, in special cu secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide
in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica
si uretra.

B) Uterul
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce
expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia
mediana si reprezinta raporturi anatomice:
- anterior – cu vezica urinara;
- posterior – cu rectul;

12
- inferior – se continua cu vaginul;
- superior – cu organele intestinale si colonul;
- lateral – cu ligamentele largi.
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea
medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
1) Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu
doua fete si doua margini:
- fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se
reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care
coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect
formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si
colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe
marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum
este canalul Malpighi – Gartner.
- marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie
la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele
intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu
istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.
2) Istmul - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.
3) Colul uterin - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma
unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe
col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si
subvaginala:
- Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al
vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana.
Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile
laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce
se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi
inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de

13
orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la
multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea
posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul
este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile
laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de
la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase
fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si
ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara.
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua
una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara
superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul
principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.
Ligamente utero-sacrate sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la
fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la
nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede
(muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar
adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel
mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-
ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

14
 Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de
sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza
marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele
tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele
iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai
abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului
se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si
ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului
colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.
1. Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si
extern
2. Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului
hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in
parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

C) Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a
ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea
initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul
lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate

15
10–15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si
arterele uterine.

D) Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina
si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe
peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si
grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate.
Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se
gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si
lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara
formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12
arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si
de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin
pentru graviditate.
A. Ovogeneza – consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula
germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa
primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX).
Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de
ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o
celula mare – ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea
foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu
se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al
doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat
este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in
aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca
ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul

16
trimestru al sarcinii.
Secretia de hormoni ovarieni
Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule
foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul sarcinii de
placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi. Estrogenii
actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine, simuland proliferarea
mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale
si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in modificarea secretorie a
mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este controlata de catre hormonii
gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de
stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral
si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau
volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare
discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de
aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm,
pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina
mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii galactofore. Tesutul celular
subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul
mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-
ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu
peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile
uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si
ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace
interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

17
 1.2 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

A) Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este

reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se
produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia
activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul
hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial),
ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

B) Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi
cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:
- stratul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului
menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.
- stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari in
cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.

a) Faza proliferativa
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat
hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici
glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub
influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra
mucoasei.

b) Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)

In cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin
dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua
a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se
diferentiaza in zilele 25 – 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia
edemului.

18
 Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.
c) Faza menstruala
Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 – 10 cm in grosime si se
elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul
modificarilor vasculare.

C) Ciclul vaginului

In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru zone
de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt:
- zona superficiala;
- zona intermediara;
- zona parabazala;
- zona bazala.
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de
dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea si
cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum. Aceasta crestere rezulta din
dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.
Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice
(avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta
prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde.
Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea
lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a
acidofilei si aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se
plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

D) Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari
morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul.
Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a

19
canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea
tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul.
Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai
intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii,
constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a – a 4-a datorita inceperii
secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului,
intervenind si o cale neuroflexa.

CAPITOLUL 2 SEMIOLOGIA SEMESTRELOR DE SARCINA

2.1 Semiologia primului semestru de sarcina

Ovulul fecundat strabate trompa in primele 4 zile dupa fecundatie, ajungand in ziua
a 5-a in uter in stadiul de morula. Se divide si redivide pentru a forma blastocistul, de-abia
vizibil cu ochiul liber. Saptamana a 2-a. Intre zilele 6 si 10 blastocistul se nideaza
(implanteaza) in endometru. Vilozitatile coriale, proeminente ale invelisului sau, patrund in
mucoasa uterina pentru a asigura nutritia embrionului. Din invelisul extern al
blastocistului, trofoblastul, incepe sa se dezvolte placenta. Incepe formarea celulelor
sanguine si diferentierea celulelor cardiace. In saptamana a 3-a modificarile hormonale
determina ingrosarea endometrului si vasele sangvine din el hranesc blastocistul.
Saptamana a 4-a. Sacul amniotic este bine dezvoltat. Embrionul si, mai tarziu, fatul vor fi
adapostiti in el pe tot parcursul sarcinii, suspendati confortabil in lichidul amniotic, la o
temperatura constanta si protejati impotriva socurilor. Inima incepe sa bata deja la inceput
neregulat, dar in curand cu un ritm regulat si mai rapid decat cel al mamei. Incepe si
formarea coloanei vertebrale.

20
 Saptamana a 5-a. Se formeaza primele organe. Capul creste, adapostind creierul in
dezvoltare, care este legat de maduva spinarii rudimentara. Bratele si picioarele apar ca
mici muguri, iar inima si sistemul circulator sunt bine conturate. In interiorul embrionului
acum in lungime de 10 mm, a inceput sa se formeze sistemul digestiv, incepand cu
stomacul si parti din intestin. Desi nu exista o fata propriu-zisa, exista mici depresiuni in
care se vor forma ochii si urechile. Gura si maxilarele sunt la incepoutul formarii, iar
sistemul nervos si coloana vertebrala continua sa se dezvolte.

In saptamana a 6-a dezvoltarea capului se accelereaza. Partile interne ale urechilor

21
si ochilor sunt in continua formare. Creierul si maduva spinarii sunt aproape formate.
Dezvoltarea sistemelor digestiv si urinar continua, desi ficatul si rinichii nu sunt capabili sa
functioneze. Mugurii membrelor au crescut si este posibila observarea rudimentelor
mainilor si picioarelor. Pana la sfarsitul saptamanii a 6-a embrionul are in jur de 1,3 cm in
lungime.
  

In urmatoarea saptamana, placenta, prin care fatul isi ia hrana din circulatia materna
in propriul sau organism si isi elimina produsii de catabolism, este acum bine dezvoltata.
Acesta este un moment important pentru dezvoltarea ochilor si a unor parti din urechea
interna, iar inima bate mai puternic. Continua sa se formeze fata si apar miscari ale
coloanei vertebrale. Membrele continua sa creasca si apar articulatiile soldului,
genunchiului si cotului.

22
 In saptamana a 8-a ochii sunt aproape complet dezvoltati, dar sunt inca acoperiti cu
pielea ce va forma pleoapele. Acum este identificabila separarea degetelor de la maini si
membrele sunt capabile de oarecare miscare. Fatul este acum de aproximativ 8 cm.
In urmatoarele doua saptamani fatul ajunge la aproape 5,5 cm. Cordonul ombilical
este complet format si aprovizioneaza cu sange sistemul circulator al fatului. Urechea
interna este complet formata si incepe formarea partii externe. Toate organele interne isi
continua dezvoltarea iar uterul creste in dimensiuni. Sistemul de reproducere a inceput sa
se formeze, dar numai in interior, organele genitale externe inca nu sunt vizibile. Miscarile
mainilor si a picioarelor sunt mai viguroase, dar nu pot fi inca percepute de mama.

23
 Pana la sfarsitul primului trimestru, adica pana la sfarsitul saptamanii a 13-a fata
este aproape complet formata si incepe formarea muschilor si a organelor genitale externe.
Placenta este acum un organ separat. Aproape toate organele interne sunt acum formate,
dar nu pot functiona independent de organismul matern. Sarcina nu este inca vizibila.
In primul semestru exista doua semne esentiale care permit diagnosticul de sarcina
de debut:
- amenoreea;
- modificari locale ale uterului, principala fiind cresterea in volum.
Amenoreea este primul semn si principalul semn functional al instalarii gestatie;
amenoreea semnifica suprimarea menstruatiei, altfel spus, absenta sangerarii menstruale pe
o perioada de cel putin trei cicluri.Are valoare de semnal si o mare inportanta pentru
diagnosticul de sarcina si stabilirea varstei gestatiei.Amenoreea patologica poate aparea
intr- un dezechilibru hormonal sau intr-o afectiune a cailor genitale.
Modificarile uterului decelabuile la tuseul vaginal sunt:
- marirea de volum a uterului;
- scaderea consistentei uterului- uter ramolit;
- uterul devine globulor, adica tinde spre o forma rotunda prin crestrea
tuturor diametrelor sale.
Alte semne ce se pot adauga sunt:

24
 - semne digestive: lipsa apetitului, sialoreea, pirozis, greturi, varsaturi,
constipatie, meteorism;
- semne neuropsihice: oboseala, somnolenta, astenia, labilitate emotionala.
Irascibilitate;
- semne urinare: polakiurie;
- crestere in greutate;
- cresterea temperaturii bazale: 37,1-37,5 grade Celsius;
- semne genito-mamare: tensiune persistenta a sanilor, coloratie violacee a
vaginului, ramolirea colului uterin;
- semne senzoriale-olfactive: intoleranta la anumite mirosuri(mancare,
parfum);
- semne gustative: alimente ingerate de obicei sunt refuzate.

2.2 Semiologia celui de-al doilea semestru de sarcina

In saptamanile 14-16, continua formarea membrelor si articulatiilor mobile. Se

dezvolta unghiile degetelor si un par fin si moale (lanugo) acopera in intregime fatul. Pana
spre sfarsitul saptamanii a 19-a continua cresterea rapida in dimensiuni, placenta este
complet formata iar rinichii incep sa produca o urina diluata. In urmatoarea saptamana
fatul devine capabil de miscari viguroase, pe care mama le va putea simti. Muschii se
dezvolta rapid si parul de pe cap incepe sa creasca. Fatul va avea acum aproximativ 21 cm
in lungime.

25
 In saptamana a 24-a musculatura este aproape complet formata. Placenta este in
continua crestere: toate substantele nutritive necesare, inclusiv oxigenul, trec prin ea de la
mama la fat si produsii de degradare trec prin ea in circulatia materna, fiind excretati.
Circulatiile materna si fetala raman relativ separate. Fatul nu este capabil inca de a exista
independent de mama, desi in foarte rare ocazii copii nascuti prematur la aceasta varsta si
ingrijiti corect au supravietuit. Acum greutatea fatului este in jur de 570 grame iar
lungimea de 33 cm.
Saptamana a 28-a. Acesta este momentul in care se apreciaza ca fatul este viabil,
deoarece are sansa de 5 % in cazul unei nasteri premature. Este acoperit cu vernix, care il
protejeaza de lichidul din sacul amniotic si are aproximativ 37 cm lungime.

Semnele obiective din a doua jumatate sunt expresia modificarilor anatomo-fiziologice

care se petrec treptat in organismul gravidei in raport cu dezvoltarea sarcinii:
- amonoreea fiziologica de sarcina;
- nidatia ovulului in cavitatea uterina face ca menstruatia sa nu se produca;
- pigmentatia de sarcina a fetei: cloasma uterina de sarcina, masca de
sarcina, intereseaza fruntea, pometii, nasul, baza superioara si barbia;
La nivelul glandelor mamare se observa reteaua vasculare a lui Haller si
secretia de colostru, de asemenea areola mamara primara hiperpigmentara si areola
secundara( tiroida lui Bonner), precum si evidentierea tuberculilor lui Montgomery;

26
 2.3 Semiologia celui de-al treilea semestru de sarcina

Ritmul de crestere al organismului fetal atinge ritmul de crestere al capului si fatul

are proportiile fizice ale unui nou nascut. Cantitatea de vernix creste. Lungimea corpului
este acum de 45 cm si copilul nascut prematur are 15 % sanse de supravietuire.
Dupa saptamana a 36-a sansele de supravietuire ale fatului cresc pana la 90 %,
deoarece plamanii sunt complet formati.. In urmatoarele saptamani pana la nastere
testiculele copilului de sex masculin sunt coborate in scrot si greutatea lui se mareste cu
aproximativ 28 grame pe zi astfel incat la nastere va avea circa 50 cm lungime si o greutate
medie de 3,4 kg.

27
 2.4 Nasterea si lactatia
Nasterea consta in expulsia produsului de conceptie ajuns la termen, adica dupa
aproximativ 280 de zile de gestatie. Este consecinta contractiilor uterine, la care se adauga
si participarea in diverse grade a musculaturii peretelui abdominal, a diafragmei etc.,
printr-o serie de evenimente corelate si coordonate umoral si nervos.
NASTEREA NATURALĂ LA TERMEN
Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale în
prezentatie craniana, longitudinala si pelvina a unui fat care a ajuns la termen.
DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV - se bazeaza pe elemente furnizate de
prezenta uterului gravid si a fatului în cavitatea uterina, fiind în marea majoritate a
cazurilor diagnostic de certitudine.
Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamâni, marirea
progresiva de volum a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.
La inspectia sânilor se constata: pigmentarea areolei primare, schita de
areola secundara, tuberculii Montgomery, retea venoasa Haller evidenta. Se va aprecia
conformatia mamelonului în vederea procesului de lactatie.
Inspectia la nivelul abdomenului, va evidentia marirea sa de volum în
totalitate, linia mediana pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si pe coapse,

28
deplisarea cicatricei omblilicale, si miscarile active ale fatului.
Organele genitale externe prezinta o pigmentare accentuata a tegumentelor,
culoarea violacee a mucoasei vulvovaginale.
La nivelul membrelor inferioare putem constata la inspectie prezenta
edemelor sau a varicelor.
Palparea sânilor va aprecia consistenta glandulara a acestora, iar la
exprimarea mamelonului aparitia colostrului.
Palparea abdomenului, la aceasta vârsta de sarcina este de o deosebita
importanta, deoarece evdentiaza caracterele uterului gravid si ale fatului în interiorul sau.
Se va efectua o palpare superficiala care va constata o formatiune ovoidala, contractila,
pastoasa, cu axul mare longitudinal de cele mai multe ori. Vom aprecia cu ajutorul
panglicii metrice dimensiunile uterului gravid (la termen înaltimea fundului uterin este de
35-36 cm).
Palparea profunda se începe în regiunea hipogastrica si are drept scop
evidentierea polilor fetali. în 96 % din cazuri în hipogastru se percepe o formatiune dura,
rotunda, regulata, mobile - polul cefalic al fatului. La fundul uterin se constata o
formatiune mai neregulata, de consistenta inegala - polul pelvin. Într-unul din flancuri se
va palpa un plan dur, convex care leaga cei doi poli - spatele fetal. în flancul opus se gasesc
partile mici fetale.
Acultatia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de
intensitate maxima a BCF-urilor are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca
antero-posterioara si ombilic, de aceeiasi parte cu spatele fetal.
La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se va
constata colul de consistenta moale în totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale
se pune în evidenta prezentatia. nu se pune problema unui diagnostic diferential.
În situati exceptionale se poate face un diagnostic diferential cu un fibrom
uterin gigant sau un chist ovarian voluminos.

29
 METODE PARACLINICE DE DIAGNOCTIC POZITIV sunt utilizate relativ
rar: fonocardiografia (înregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal), ultrasonografia si
examenul radiologic (permis numai dupa 36 saptamâni, din cauza riscului de iradiere).
În ultimul trimestru de sarcina se fac mai multe investigatii: VDRL, examenul
sumar de urina, examenul secretiei vaginale, testul HIV, ecografie abdominala.

MECANISMUL NASTERII

Nasterea se desfasoara de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade''

sau ,,fazele'' nasterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare
este de 6-8 ore.
Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezinta urmatoarele
simptome:
      contractii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea;
      scade presiunea în etajul abdominal superior si creste în pelvis;
      eliminarea, uneori, a dopului gelatinos patat de sânge;
      colul moale se scurteaza si devine permeabil la deget;
Travaliul propriu-zis începe odata cu aparitia contractiilor uterine dureroase,
ce modifica colul. Semnele clinice ce anunta începutul nasterii sunt:
      contractiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv si cu modificari ale
colului uterin;
      eliminarea dopului gelatinos;
      bombarea membranelor ce solicita orificiu uterin;

30
 Travaliul cuprinde patru perioade:
1.Perioda întâi sau de dilatatie cervicala.
      dureaza 8-10 ore la primipara si 6-8 ore la secundipara. Aceasta perioada nu
trebuie sa depaseasca 11-12 ore;
      contractiile uterine dureroase, initial la 10-15 minute cresc progresiv în
frecventa, durata si intensitate producând neliniste, agitatie, fiind greu de suportat pentru
gravida nevrotica sau fricoasa. în urma contractiilor uterine dureroase, colul se înmoaie, se
scurteaza, apoi se sterge, iar doplu gelatinos cu striuri sangvine se elimina.
      peretii colului sunt înglobati în segmentul inferior, formând canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv
      în urma contractiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formând canalul
de nastere.
      marginile orificiului uterin se subtiaza, se întind, iar dilatatia orificiului
creste pâna la 10 cm formând dilatatia completa.
      punga apelor bombeaza si membranele se rup la o dilatatie de 6-7 cm.
      membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur,
înainte ca gravida sa intre în travaliu la o dilatatie a orificiului uterin de 6 cm ; artificial,
membranele se rup de catre medic la o dilatatie de peste 6 cm; dupa 6 ore de membrane
rupte infectia amniotica este probabila, iar dupa 24 de ore este sigura. Dupa ruperea
spontana a membranelor, prezentatia fatului coboara, luând contact cu canalul
segmentocervical, pe care îl destinde, iar ca reflex se produce descarcarea unei noi cantitati
de oxitocina.
2. Perioada a doua sau de expulzie a fatului:
      dureaza 30-45 minute la primipare si 15-20 minute la multipara.
      începe odata cu dilatatia completa, când prezentatia este coborâta pe planseul
pelviperineal, cu sau fara ruptura membranelor ; contractiile uterine, la 2-3 minute, durând
40-50 secunde, devin mai puternice si cu eficienta mai mare. dupa un timp ele se însotesc
si de contractii reflexe ale muschiilor abdominali si diafragmei, aparând astfel contractiile
uterine expulzive.
      fatul este împins, prin canalul de nastere, caudal pâna la întroitul vulvar.
      presiunea exercitata pe planseul pelviperineal induce reflexul de screamat,
ducând la expulzia fatului în afara canalului de nastere.
3. Perioada a treia sau de delivrenta a placentei si anexelor fetale dureaza 30
minute în medie.

31
 4. Perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dupa
nastere si delivreta, când se consolideaza hemostaza. Supravegherea lauzei este obligatorie.
Travaliul se incheie odata cu expulzia placentei si consolidarea hemostazei.
Filiera pelvigenitala, ce trebuie strabatuta de produsul de conceptie, prezinta:
strâmtoarea superioara (sau intrarea în pelvisul mic), excavatia (sau conductul),
strâmtoarea inferioara (sau iesire din pelvis). Pentru a trece prin aceasta filiera osoasa,
prezentatia executa trei timpi principali sau timpii nasterii: angajarea, coborârea si
dirijarea prezentatiei; fatul executa si unele miscari suplimentare de orientare, flexie,
rotatie interna si externa si înclinare laterala. Miscarile craniului si ale trunchiului sunt
asociate, trunchiul repetând miscarile craniului.Cea mai frecventa prezentatie este cea
longitudinala craniana (96%).

CONDUITA ÎN CURSUL TRAVALIULUI NORMAL

PERIOADA DE DILATAŢIE
În sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa:
      situatia dilatatiei colului uterin;
      evolutia prezentatiei
      aspectul lichidului amniotic;
      dinamica uterina;
      bataile cordului fetal;
Totul se consemneaza în foaia speciala de evolutie a travaliului
(partograma).

PERIOADA DE EXPULZIE
Începe când prezentatia apare la vulva. La aparitia primelor contractii
expulzive, parturienta se transporta la sala de expulzie, asezându-se pe masa ginecologica.
      în expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea
fatului (BCF-urile).
      se face toaleta vulvoperineala si se pregateste câmpul operator, printr-o
dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala, si a fetei posterointerioare a coapselor, prin
badijonare cu alcool iodat, septozol.
      se izoleaza zona vulvo-perineala, cu câmpuri si ciorapi sterili. Se
dezinfecteaza mâinile si medicul se imbraca steril cu halat, masca si manusi.
      se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei

32
abdominale, relaxarea între contractii. La aparitia contractiei uterine, parturienta va inspira
profund de 2-3 ori, urmand un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3
ori în cursul fiecarei contractii. în pauzele dintre contractii i se va administra oxigen.
Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea tesuturilor moi. Craniul apare lent la
orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa prealabila infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml) a
perineului. Daca este indicata epiziotomia, se decoroneaza craniul de perineu.
La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a preveni
aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon pericervical, iar daca exista
se sectioneaza rapid între doua pense, sau daca este larga, se da peste cap. Palmele se
fixeaza pe temporoparietalele craniului fetal si se face rotatia externa a craniului catre
partea în care a fost occipitul. Tragem în jos, degajând umarul anterior apoi în sus si
înainte, degajând umarul posterior.
Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaza usor. Se aseaza fatul
pe masa pregatita special în imediata apropiere; se acorda primele ingrijiri fatului,
dezobstruând cu o sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se pune si se ligatureaza
cordonul ombilical, cu un fir de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai groasa pentru
a nu taia cordonul ombilical, se leaga la 1,5 cm de insertia pe peretele abdominal. Se face
un nod dublu sau mai bine un nod cu o ansa deasupra, facând un fel de capison. Suprafata
sectionata a cordonului se sterge si se tamponeaza cu o solutie antiseptica (alcool iodat,
septozol), apoi se observa daca mai sângereaza. Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel
ca, în caz de sectionare, sa putem face a doua ligatura. Se panseaza cu o compresa sterila
suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar deasupra punem un pansament steril uscat
peste care tragem o fasa. Controlam daca nou-nascutul nu prezinta malformatii. Se
precizeaza starea nou-nascutului prin indicile APGAR. Se face profilaxia oftalmiei
gonococice, iar la fetite si a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie 1%. Se
cântareste nou-nascutul se arata mamei, dupa care se trimite în sectia de pediatrie.

CONDUITA ÎN DELIVRENŢA PLACENTEI (PERIOADA A III A)

Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins în pensa Kocher se pune
pe un câmp steril pe abdomenul mamei.
Se asteapta dezlipirea placentei 15-20 minute.
Expulzia placentei poate fi normala (fiziologica) sau anormala (patologica), când
apar complicatii. Expulzia normala a placentei se face în trei timpi: dezlipirea placentei,
alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin.

33
 Expulzia placentei din vagin poate fi:
 spontana - cu decolarea si expulzia spontana a placentei si a anexelor sale, în
afara cailor genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putând fi retinute în
uter).
 naturala - cu decolare si expulzie spontana pâna în regiunea cervicovaginala, de
unde nu se dezlipeste, apare hemoragia impunându-se o interventie activa de decolare si
extractie manuala a placentei;
 naturala dirijata prin administrare de ocitocice care decoleaza rapid placenta;
Daca nu apare sângerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 minute - 1ora.
Placenta eliminata se examineaza cu atentie. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea
lobilor si a membranelor, prezenta infarctelor, locul de insertie a cordonului ombilical.

TEHNICA DIRIJĂRII MEDICAMENTOASE A EXPULZIEI PLACENTEI

Se injecteaza intravenos o substanta ocitocica uteroton (Oxistin, Syntocinon,
Ergomet, Ocitocin), în momentul degajarii capului - la multipare sau a numarului anterior -
la primipare, sau dupa degajarea capului în prezentatie pelviana. Este obligatorie la marile
multipare cu uter hipoton.
Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine coboara în segmentul inferior. Se
verifica dezlipirea placentei apasând podul palmei deasupra simfizei. Când cordonul
ombilical nu se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se tractioneaza usor pe
capatul prins în pensa, aducându-se placenta la vulva. Se trage în sus si se elimina la
exterior. Placenta se primeste între palme si printr-o miscare de rasucire extragem si
membranele în totalitate.
Daca gravida pierde sânge sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 minute, se face
extractie manuala de placenta.

CONDUITA ÎN PERIOADA DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI

(PERIOADA A IVA)
Se urmareste integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a
contractat uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune pansament vulvar steril si se tine
lauza în sala 2-4 ore, fiind atent supravegheat. Când cauza pierderilor de sânge este atonia
uterina se administreaza ocitocice.Daca hemoragia nu înceteaza ne gândim la eventuale
resturi în uter sau solutii de continuitate nesaturate

34
 LĂUZIA FIZIOLOGICĂ IMEDIATĂ POSTPARTUM
Lauzia este perioada ce urmeaza dupa nastere, caracterizata prin revenirea
organismului matern la echilibrul din stare de negraviditate.
Lauzia fiziologica imediata postpartum- urmeaza imediat dupa expulzia placentei
din cavitatea uterina si dureaza 2-4 ore.
Fenomenele care au loc în aceasta perioada sunt:
      contractiile uterine;
      retractia uterina;
      hemostaza vaselor deschise de la nivelul zonei de insertie a placentei;
Aceste fenomene determina modificarea formei si consistentei uterului, care devine
globulos si dur, formând globul de siguranta Pinard.
Conduita: în primele 2-4 ore ale lehuziei imediate, femeia ramâne la sala de nastere,
supraveghindu-se clinic starea generala, tensiunea arteriala, pulsul, curba termica. Prin
inspectia si palparea uterului se apreciaza forma si consistenta sa. Prin inspectia organelor
genitale externe si a pansamentului steril vulvar, se observa cantitatea de sânge eliminata la
nivelul cailor genitale. Sângerarea fiziologica în aceasta perioada este de 250-300ml. Este
necesar sa se supravegheze lauza foarte atent în acest interval de timp, pentru a putea
interveni imediat în cazul aparitiei unei complicatii hemoragice.
Lactatia
Sanii incep sa se dezvolte la pubertate; estrogenii stimuleaza crest-rea stromei si a
sistemului de ducte, precum si depunerea de grasime pentru a da volum sanilor. In timpul
sarcinii, se petrece o crestere aditionala importanta, si tesutul glandular devine numai
atunci complet dezvoltat pentru producerea propriu-zisa de lapte.
Desi estrogenii si progesteronul sunt esentiali pentru dezvoltarea anatomica a
sanilor in timpul sarcinii, ei au si un efect specific de a inhiba secretia de lapte. Hormonul
care favorizeaza excretia laptelui este prolactina.
Laptele este secretat in alveolele sanilor, dar el nu curge continuu prin mameloane,
ci trebuie ejectat in ducte pentru a face posibila alaptarea. Acest proces se datoreaza unei
combinatii de reflexe neurogene si hormonale care implica oxitocina.

35
 2.5 Comportamentul sexual in sarcina si postpartum

La femeia insarcinata modificarile aparute la nivelul sinilor (congestia), dar si la

nivelul labiilor mici sunt mai importante decit in mod obisnuit. De asemenea contractiile
uterine aparute in timpul orgasmului sunt importante si li se pot asocia modificari in ritmul
cordului fetal. Catre sfirsitul perioadei de gestatie orgasmul poate antrena chiar declansarea
travaliului. Faza de rezolutie este pe de alta parte mai lenta.
In primul trimestru de sarcina interesul sexual se reduce in principal datorita
faptului ca gravida se teme sa nu fie lezat fatul in vreun fel. In al doilea trimestru dorinta
sexuala este mai crescuta iar daca sentimentul de teama este depasit experientele sexuale
sunt mai intense si orgasmele pot fi multiple. In ultimul trimestru de sarcina frecventa
raporturilor sexuale diminua semnificativ in principal pe seama scaderii interesului
partenerului.
In postpartum reactiile sexuale apar mai lent si perceptiile sexuale scad in
intensitate. Deseori femeile se preleveaza de indicatiile medicale pentru a intirzia reluarea
relatiilor sexuale, mascind in acest fel lipsa de interes.

2.6 Diagnosticul de sarcina in primul trimestru

Anamneza
Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care isi
dobandeste indreaga valoare diagnostica mai ales atunci cand survine la o femeie tanara,
sanatoasa, normal menstruata si care nu alapteaza. De aceea se si afirma ca orice femeie
cu activitate sexuala la care se instaleaza o amenoree, poate fi considerata gravida
pana la proba contrarie.
Totodata ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste la
calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si caracterul ciclurilor
menstruale ale femeii: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt
neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc.

Examenul obiectiv
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru, o deosebita
importanta o are examenul clinic general si examenul local.
Inspectia

36
 In cadrul examenului clinic general, vom cauta existenta modificarilor gravidice
generale (masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi,
cresterea in greutate, pigmentatia organelor genitale).
Un loc aparte trebuie sa il ocupe examinarea sanilor si decelarea modificarilor
induse de sarcina la acest nivel (hiperpigmentatia areolei mamare, aparitia areolei
secundare, a tuberculilor Montgomery si infiltratia edematoasa a aeolei in „sticla de
ceasornic”).

2. Palparea
Se refera in special la examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara este
marita gobal de volum, turgescenta si dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-se
exterioriza o picatura de colostru si la palparea abdomenului, cand catre sfarsitul primului
trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget: la sfarsitul lunii a
III-a fundul uterului se palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.

3. Percutia si auscultatia
Nu se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea
diagnosticului.

Examenul local

Trebuie sa efectuam un examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne
care sa ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a evidentia
elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii (malformatii,
leziuni, modificari de bazin), incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una din
grupele de gravide cu risc.
Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenta hiperpigmentarea acestora,
cu o usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.

1. Examenul cu valve
Aplicand valvele genitale putem observa peretii vaginali de coloratie violacee,
turgescenti, uneori cu mici varicozitati; umectarea vaginului este mai intensa, uneori
aparand o leucoree abundenta. Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce
permite cu usurinta introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. Colul este de

37
asemenea violaceu, cu orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici varicozitati.

2. Tactul vaginal combinat

Deoarece tactul vaginal in sine nu ne ofera relatii suficiente despre uter, el trebuie
combinat cu palparea abdominala, efectuandu-se bimanual examenul corpului uterin
(transvaginal si transabdominal). Tactul vaginal combinat ne ofera elemente care se refera
la: - vulva si vagin - remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea acestora,
relatii asupra fundurilor de sac vaginale; - col – care este ramolit, inmuiat, de consistenta
scazuta, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii vaginali (dupa Tarnier, la
femeia negravida colul are consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are
consistenta buzelor); - istmul uterin – care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in
aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii; - corpul
uterin – care ne ofera cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in
primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin la inceput piriforma, devine globuloasa,
umpland fundurile de sac laterale. Consistenta sa este scazuta, moale, devenind la sfarsitul
primului tromestru chistica; aceasta consistenta pastoasa apare la inceput la locul de
insertie al oului, unde degetul examinator se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de
unt. Elasticitatea ce apare catre sfarsitul primului trimestru, cand uterul are o consistenta
chistica, face ca depresiunea facuta de degetul examinator sa dispara imediat, semn care se
observa mai ales dupa saptamana a 8 – a de sarcina.
In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la
palpare si mobilizare.
Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigatie si in special a
echografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului; ele
trebuie insa cunoscute pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in situatii
in care nu putem apela la investigatia paraclinica. Totodata aceste semne pot deveni semne
de certitudine a prezentei sarcinii mai ales daca sunt urmarite in dinamica.

38
 2) Diagnosticul de sarcina in trimestrul al III-lea

Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei. Acest moment il

stabilim cu aproximatie, adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii, inca zece zile.
In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se exprime varsta gestationala in saptamani,
de la prima zi a ultimei menstruatii; varsta gestationala este deci egala cu durata amenoreei
exprimata in saptamani.
Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ 270 – 280 zile, sau 39 –
40 saptamani, sau 9 luni calenaristice.
In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii, adaugam 10 zile la data
primei zile a ultimei menstruatii si socotim in continuare 9 luni (sau scadem 3 luni) de la

39
ultima menstruatie.

Uterul gravid
- depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a 2-a;
- se afla la jumatatea distantei intre pube si ombilic la inceputul lunii a 3-a;
- depaseste nivelul cicatricei ombilicale in luna a 5-a, inaltimea sa fiind de 20
cm;
- se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid in luna a 7-
a;
- atinge apendicele xifoid in luna a 8-a;
- coboara apoi cu 1 –2 laturi de deget pana la termen, cand se afla la
aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid, avand la 9 luni inaltimea de 33 cm;

Examenul obstetrical va consta din:

- palparea transabdominala a uterului gravid si auscultarea BCF dupa luna a 5-a;
- examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale leziuni ale colului.
Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru examenele citovaginale,
citobacteriologice si parazitologice. In prezenta unor leziuni chiar mici, vom efectua
colposcopa.
- tuseul vaginal, efectuat cu blandete, care ne va preciza:
- starea colului;
- starea partilor moi perineale si a vaginului;
- pelvimetria, care se face inca de la luarea in evidenta.

Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic:

- lunar in primele doua trimestre;
- bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina;
- gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii de la ultima consultatie;
- va fi examinata clinic. Nu vor fi omise cu aceasta ocazie masurarea TA,
inaltimea uterului, auscultatia BCF, cantarirea. Cresterea ponderala a unei gravide este in
cele 9 luni de sarcina de aproximativ 10 – 12 kg. Cresterea lunara este de 1,5 – 2 kg si nu
depaseste 500 g/sapt in luna a 9-a;
- examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina,
hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina, chiar daca la luarea in evidenta a fost

40
normala; repetarea RBV in ultimele luni de sarcina este obligatorie.

Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold comporta urmatorii cinci timpi:

1) un prim timp, de acomodare a gravidei cu mainile obstetricianului, printr-o
palpare blanda, superficiala;
2) timpul al 2-lea: examinatorul asezat in dreapta gravidei, delimiteaza inaltimea
fundului uterin cu barginea cubitala a mainii stangi. Cu aceasta ocazie vom masura
inaltimea uterului, de la marginea si circumferinta abdominala, la punctul de maxima
proeminenta.
3) timpul al 3-lea consta in palparea continutului segmentului inferior si permite
stabilirea prezentatiei. Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale,
la 2 cm de aceasta, prezentatia fiind palpata astfel cu varfurile degetelor. Palparea
prezentatiei poate fi practicata si unimanual. Obstetricianul orientat de aceasta data cu fata
in directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde prezentatia intre degetul mare si

41
celelalte patru degete ale mainii drepte.
4) timpul al 4 –lea presupune examinarea prin palpare bimanuala a continutului
fundului uterin;
5) timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El permite stabilirea situarii
spatelui fetal (in flancul drept sau stang) si deci daiagnosticul de pozitie. Se efectueaza fie
bimanual, fie unimanual (in timp ce una din maini palpeaza spatele, cealalta este aplicata in
flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).
Inaltimea uterului gravid la termen este de 32 – 35 cm, iar circumferinta de 92 – 94
cm. Valori mult superioare intalnim in cazul fetilor macrosomi, sarcinilor multiple,
excesului de lichid amniotic.
Polii fetali au urmatoarele caracteristicii palpatorii:
- spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, ce uneste cei doi poli. In
flancul opus lui vom palpa parti mici fetale (reprezentate de catre membre);
- craniul este perceput ca o tumora rotunda, regulata, dura, nedepresibila;
- pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, este neregulat, depresibil;
- intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format de gat, element de
diagnostic petru prezentatia craniana;
- proeminenta umarului este situata in prezentatia craniana, la cel putin 3 laturi de
deget deasupra simfizei, cand aceasta nu este angajata inca;
- in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi de acelasi fel;
- prin palpare stabilim si: supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul de baza,
prezenta contractiilor (frecventa, durata si intensitatea lor).

Examinarea bazinului osos

Pelvimetria externa:
- diametrul bispinos uneste spinele iliace antero-superioare si masoara
aproximativ 24 cm;
- diametrul bicrest uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si
masoara 28 cm;
- diametrul bitrohanterian care masoara in medie 32 cm;
- diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, intre punctul cel mai proeminent
al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei a 5-a lombare, masoara

42
20 cm;
- rombul lui Michaelis ne furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii
excavatiei pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul sunt: apofiza spinoasa a vertebrei
lombare a 5-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare si punctul din care
incepe santul interfesier.

Pelvimetria interna – se efectueaza prin tactul vaginal.

Bazinul obstetrical si mobilul fetal

Bazinul osos

Este format din cele doua oase iliace unite posterior prin sacru si coccis. Bazinul
osos este impartit prin linii nenumite in doua segmente: unul superior, bazinul mare, situat
deasupra liniilor nenumite si al doilea inferior, bazinul mic sau excavatia pelviana,
dedesubtul liniilor nenumite. Bazinul mare nu intervine in procesul nasterii, in schimb, de
conformatia bazinului mic depinde toata mecanica nasterii.

Micul bazin este format din :

-anterior, marginea superioara a simfizei pubiene, corpul pubelui si crestele
perineale;
-lateral, liniile nenumite (arcuate);
-posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulatia sacroiliaca si sinusurile
sacro-iliace.
Stramtoarea superioara are o forma ovalara, cu marele ax transversal sau o forma de
inima; este planul de angajare a mobilului fetal. Jumatatea anterioara sau arcul anterior are
o forma regulata (cu raza de 6 cm). Jumatatea posterioara este deformata de catre

43
promontoriu si comporta de fiecare parte, in fata articulatiei sacro-iliace, cate o depresiune,
sinusul sacro-iliac.

CAPITOLUL 3 – MODIFICARI FIZIOLOGICE IN TIMPUL SARCINII

3.1 Modificari generale

Eveniment fiziologic deosebit in viata femeii, sarcina reprezinta o implinire a

menirii acesteia, aceea de a procreea. Se insoteste, insa, de o serie de modificari
determinate de necesitatea adaptarii la noua situatie, impusa de dezvoltarea fatului. Pentru
ca sarcina sa se dezvolte normal, sa se nasca un copil sanatos este necesara o buna
colaborare intre gravida si asistenta medicala, comunicarea facandu-se in ambele sensuri:
prima sa furnizeze permanent informatii despre starea sa si sa-si formeze anumite

44
comportamente, a doua sa stie sa selecteze informatiile, sa desprinda problemele pe care sa
le rezolve impreuna cu familia si la nevoie, cu medicul.

Sistemul nervos
- sarcina creaza in organism o noua stare de echilibru care are la baza
stimuli plecati de la uter la ou;
- se considera ca in primul semestru ar exista o diminuare a activitatii
cortexului si o crestere a excitabilitatii subcortexului;
- creste tonusul vagal, ceea ce explica aparitia greturilor, a varsaturilor,
salivatiei; tot de origine vegetativa este pervertirea gustului si mirosului;
- pot aparea o serie de tulburari psihice, oboseala, in functie de tipul de
sistem nervos al gravidei;
- anxietatea, tulburarea somnului reprezinta manifestari destul de frecvente.

Sistemul endocrin
-actioneaza in stransa legatura cu sistemul nervos;
-hipertrofia unor glande determina cresterea cantitatii de hormoni;
-creste secretia de glucocorticoizi si mineralcorticozi;
-tiroida este hiperactiva, creste metabolismul bazal;
-paratiroidele trebuie sa faca fata metabolismului crescut;
-prolactina stinge un nivel maxim chiar inainte de nastere si inhiba
gonadotropinele;
-corpul galben de sarcina inlocuieste corpul galben menstrual, este sursa principala
a secretiei de foliculina si progesteron in primele trei luni de sarcina, apoi functia este
preluata de placenta, care screta pe langa cei doi hormoni si somatotropina.

Metabolismul
-creste in sarcina datorita hiperfunctiei tirodiene, intensificarii activitatii cordului si
aparatului respirator;
-temperatura corpului creste usor pana in luna a 3-a de sarcina;
-gravida are nevoie de mai multe proteine, scaderea avand influente negative
asupra fatului;
- se produce imbibatie gravidica prin retentie de apa datorata estrogenilor si
hormonilor corticosuprarenali;

45
 - creste volumul plasmatic pana in 7 luni, apoi scade progresiv;
- se modifica metabolismul fosfo-calcic; la termen, o gravida cedeaza in medie 30
mg Ca/zi fatului, in special in saptamanile 30-40;
- cantiatea de Ca scade usor, putand aparea cariid entare, fracturi.

Tegumentele
- pielea este lucioasa, catifelata;
- glandele sebacee si sudoripare sunt mai active, gravida transpira abundent;
- la 50-75% din gravide apare hiperpigmenatia pe fata, mai ales pe frunte, buza
superioara, nas si pometii obrajilor;
- vergeturile abdominale, de culoare roz la primpare si sidefii la multiplicare, apar
mai des in lina a 6-a si sunt urmarea cresterii in volum a uterului si a cresterii activitatii
adenocorticoizilor- pigmentarea liniei albe abdominale, a areolei mamaresi mameloanelor.

Sistemul osteoarticular
-sufera modificari prin declacifiere;
-relaxarea articulatiei bazinului si chiar a articulatiilor intervertebrale, laxitatea
ligamentara antreneaza dureri la nivelul coloanei vertebrale;
-datorita inhibitiei gravidice si prin interventia hormonilor steroizi placentari, a
relaxinei, se produce relaxarea simfiziei pubiene, gravida poate acuza dureri.

Aparatul respirator
-in ultimele luni de sarcina, uterul gravidei limiteaza miscarea diafragmului,
impingandu-l in sus cu aproximativ 4 cm, apare o hiperventilatie constanta ca urmare a
nevoilor crescute de oxigen;
-in sarcina gemelara numarul respiratiilor creste.

Aparatul cardio-vascular
-sufera cele mai importante modificari anatomice, functionale si hemodinamice;
-inima face eforturi mari datorita cresterii volumului circulant si cresterea
necesitatilor organismului legate de evolutia sarcinii; la sfarsitul sarcinii cantitatea de sange
creste;
-creste ritmul cardiac cu 10-15 batai/minut, atingand valoarea maxima catre
saptamana 30;

46
 -creste coagulabilitatea, ceea ce predispune al tromboza;
-creste VSH-ul.

Aparatul digestiv
- prezinta modificari care se instaleaza precoce si care intereseaza toate segmentele;
-peristaltismul si sialoreea pot fi jenante;
-greturile si varsaturile apar mai ales dimineata, sunt impliate enementele somatice,
neurohormonale si psihosomatice;
-dureri epigastrice si arsuri retrosternale la nivelul cavitatii bucale;
-apar frecvent hemoroizii.

Aparatul excretor
-rinichii sunt predispusi unei muni suplimentare, deoarece trebuie sa elimine ata
substantele provenite de la mama cat si cele de la fat;
-rinichii sunt putini mariti ca volum, au circulatia mai activa;
-creste diureza la 1500-1800ml/24ore;
-scade densitatea urinara;
-polakiuria si disuria se instaleaza datorita compresiunii exercitate pe vezica de
catre uterul gravid.

Tulburari neurologice
-compresiunea pe nervii pelvici determinata de cresterea uterului;
-senzatie de furnicaturi in maini;
-cefalee, migrene, anxietate, nesiguranta;
-vertij, ameteli.

3.2 Modificari locale

Glanda mamara
-senzatie de greutate, chiar dureri si intepaturi;
-sanii cresc in volum, se dezvolta o retea venoasa, areola mamara se mareste, se
bombeaza ca o sticla de ceasornic, este mai pigmentata si prezinta niste proeminente de
marimea unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery;

47
 -mamelonul se mareste, capata o coloratie brun-inchisa;
-apare secretia de colostru, ca urmare a intrarii in actiune a prolactinei;
-dupa nastere, odata cu eliminarea placentei, estrogenii dispar si sub influenta
prolactinei se produce secretia lactata;

CAPITOLUL 4 - CONTROLUL PRENATAL

Ingrijirea prenatala contribuie la mentinerea unei stari optime de sanatate atat a

mamei cat si a copilului. Copiii nascuti de mame care nu au beneficiat de ingrijire
prenatala au sanse de trei ori mai mari de a avea o greutate mai mica la nastere sau chiar sa
inceteze din viata decat cei nascuti de mame care s-au ingrjit prenatal.
Medicii pot depista eventualele probleme de sanatate, inca din faza de debut a
acestora daca mamele vor veni la consult in mod regulat. Acest lucru permite specialistilor
sa le trateze in timp util. Medicul va informa viitoarea mama ce trebuie sa faca pentru a
oferi noului nascut un start sanatos in viata.
Pentru a avea o stare optima de sanatate, viitoarea mama trebuie:
- sa mearga la vizitele prenatale din timp si in mod constant, deoarece, astfel daca
exista vreo problema de sanatate, medicul o va depista rapid si va recomanda tratamentul
adecvat.
- sa utilizeze zilnic multivitamine sau vitamine prenatale care vor contine intre 400-800
micrograme, atat inainte de sarcina dar si in timpul sarcinii.
- sa se adreseze medicului inainte sa intrerupa administrarea oricaror medicamente sau
sa inceapa folosirea de medicamente noi. Unele medicamente nu sunt recomandate in
timpul sarcinii (inclusiv medicalemtele eliberate fara prescriptie medicala sau cele sau pe
baza de plante).
- sa evite expunerea la raze X. Daca totusi femeia insarcinata doreste sa finalizeze
lucrari dentare sau trebuie sa faca diverse teste de diagnostic, va anunta medicul ca este
insarcinata, astfel incat sa se ia masuri suplimentare de protectie.
- sa se vaccineze antigripal. Gripa se poate manifesta destul de virulent la femeile
insarcinate si prin vaccinare s-ar putea evita internarea in spital.
Medicul va recomanda fiecarei paciente, in functie de starea sa de sanatate, cand
anume trebuie sa revina la consult. Majoritatea expertilor propun ca femeile insarcinate sa
consulte medicul astfel:

48
 -o data pe luna intre saptamana 4 si 28;
-de doua ori pe luna intre saptamana 28 si 36
-o data pe saptamana incepand cu saptamana 36 de sarcina.

Dupa saptamana 36 de sarcina sau daca sarcina are probleme, probabil ca

medicul va fi vizitat mai des.

49
 CAPITOLUL 5 - EDUCATIA PENTRU SANATATE,
ALIMENTATIE, MEDICATIE SI CONTROLUL MEDICAL PERIODIC

Importanta muncii de educatie sanitara in cadru sectiei de obstretica - ginecologie

se datoreste faptului ca femeia gravida, mai ales la prima sarcina este foarte receptiva fata
de sfaturile medicului si ale moasei, din dorinta de a evita orice complicatie posibila si de a
avea o sarcina normala si un copil sanatos la nastere.

Dintre sarcinile mai importante enumeram:

-Evolutia normala a sarcinii, a nasterii si a perioadei de lauzie.
-Prevenirea si combaterea imbolnavirilor;
-Diminuarea numarului de intreruperi a sarcinii;
-Informarea asupra mijloacelor si metodelor contraceptive.
-Cresterea si ingrijirea corecta a copilului.

Educatia sanitara de desfasoara la serviciile de consultatie, in maternitati, in casa de

nasteri, pe teren si in cabinetele de „Planing Familial"

Tematica educatiei sanitare se poate axa pe urmatoarele probleme:

-dezvoltarea intrauterina a fatului;
-cauzele, urmarile si prevenirea nasterilor premature;
-igiena individuala a gravidei;
-igiena odihnei si alimentatiei gravidei;
-urmarile avortului;
-mijloace si metode contraceptive
-regimul de viata al gravidei in timpul sarcinii si mai ales in timpul concediului
prenatal;
-profilaxia bolilor ginecologice;
-importanta controlului ginecologic periodic;
-importanta controlului urinei;
-igiena vietii sexuale;

50
 O problema importanta este profilaxia bolilor venerice la gravide:
importanta controlului serologic. Depistarea si indepartarea din timp (inainte sau in
timpul sarcinii), a factorilor identificati sau banuiti ca generatori de avort, facandu-se un
serios si amanuntit examen anamnestic (subiectiv) si obiectiv (general de specialitate).
Se recomanda si examenul sotului sub raport genetic si aport conceptional, aceste
masuri profilactice nu trebuie sa vizeze numai varsta adulta a femeii in timpul sau in afara
sarcinii, ci prenuptial si preconceptional.
Trebuiesc inlaturati factorii nocivi din campul muncii, din familie, din alimentatie si
din modul de viata care pot provoca avort.
Un sfat profilactic se poate formula (in lumina cunostintelor actuale asupra ciclului
bolii), gravidele sa nu aiba pisici, sa nu le dea dea personal mancare, sa nu le mangaie si
mai ales sa se ferasca de a atinge dejectiunile lor.

CAPITOLUL 6 - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

GRAVIDEI CU SARCINA FIZIOLOGICA

Pentru ca sarcina sa se dezvolte normal, sa se nasca un copil sanatos, este necesara

o buna colaborare intre gravida si asistenta medicala, comunicarea facandu-se in ambele
sensuri: prima sa furnizeze permanent informatii despre starea sa si sa-si formeze anumite
comportamente, a doua sa stie sa selectioneze informatiile, sa desprinda problemele, pe
care sa le rezolve impreuna cu femeia si la nevoie cu medicul. Explicatiile si sfaturile nu
vor putea fi receptionate de viitoarea mama, decat daca asistenta medicala va sti sa se faca
inteleasa, va gasi raspuns la toate intrebarile.
Rolul asistentei medicale in diagnosticul sarcinii; participarea acesteia la
explorarile clinice obstetricale.

1.1 Luarea in evidenta a gravidei se face in primele 3 luni de sarcina prin

dispensarizarea si repetarea examinarilor astfel :
- in primele 6 luni o data pe luna ;
- in urmatoarele 2 luni gravida se va duce lunar ;
- in luna a 9-a gravida se va duce saptamanal.

1.2 Pregatirea gravidei pentru examenul general medical

51
 a. Asistenta medicala va informa gravida asupra necesitatii examenului general si
medical, explicandu-i importanta acestuia pentru urmarirea starii de sanatate atat a mamei
cat si a copilului.
b. Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedente ginecologice si
obstetricale. Se retin data ultimei menstruatii, primele miscari fetale si data oului fecundat,
notiunile utile pentru calcularea varstei gestationale. Ne intereseaza numarul nasterilor si
avorturilor, modul cum au decurs sarcinile si nasterile anterioare daca este cazul.
c. Se completeaza fisa medicala si foaia de observatie clinica obstetricala cu datele
obtinute din anamneza (heredocolaterale si date personale).
Datele personale vizeaza :
- durata ultimei menstruatii ;
- durata ciclului menstrual ;
- fluxul menstrual ;
- prezenta sau disprezenta dismenoreei.
Se vor nota avorturi, boli ale aparatului genital (daca exista)
Datele heredocolaterale vizeaza boli ale rudelor de gradul I si II, ale gravidei, boli
ale sotului si rudelor acestuia, boli ale copiilor nascuti anterior (daca este cazul).
d. Asistenta medicala va cere informatii privind sarcina actuala :
- ultima menstruatie ;
- Data ultimului ou fecundat ;
- Data ultimelor miscari fetale.
Stari patologice: edeme, HTA (hiper tensiune arteriala), albuminurie.
La fiecare examinare, asistenta medicala va masura functiile vitale (pulsul,
tensiunea arteriala, temperatura) si va determina datele antropometrice (va masura
inaltimea si greutatea gravidei).
e. Efectuarea examenelor paraclinice :
- hemoleucograma (HLG). Asistenta medicala va recolta 2 ml de sange pe
anticoagulant;
- sumar de urina (50-100 ml din urina de dimineata) ;
- reactia RBW, grup sanguin si Rh-ul, secretie vaginala (recoltari efectuate de
asistenta medicala).

52
 Constante biologice in cursul sarcinii
Parametru Inainte de In cursul sarcinii
investugat sarcina Trim. I Trim. II Trim.III

Pulsul 70/min Putin accelerat Putin accelerat Scade progresiv

Tensiunea 12-8 Maxima si minima putin scazuta
arteriala
Respiratia 12-18/min +15% - +8%
(frecventa)
Greutatea - +3% +10% +10%
Temperatura - Sub 370 Sub 370 -
Urina (volumul) 1000-1400 cm3 1500 la 1700 1500 la 1700 -
cm3 cm3

f. Pregatirea gravidei de catre asistenta medicala pentru examenul ebstetrical. Acest

examen are ca scop stabilirea varstei sarcinii, prezentatia fatului, starea lui prin palparea,
ascultatia cordului fetal (BCF). Examenul obstetrical intern stabileste starea colului uterin,
stareamembranelor si a lichidului amniotic, pozitia si prezentatia, situatia craniului fatului,
situatia bazinului osos si moale. Gravida va fi asezata in pozitie ginecologica pe masa
speciala, asistenta medicala va efectua toaleta externa (vulvara),nu inainte de recoltarea
secretiei vaginale pentru depistarea eventualelor infectii. Examenul consta in: inspectia
gravidei, palparea abdominala obstetricala (tehnica descrisa de Leopold), auscultatia
examenului vaginal (examenul cu valve si tactul vaginal). Se impune a nu depasi doua
tacte vaginale pe 24 de ore in caz de membrane rupte si patru tacte vaginale pe 24 de ore in
caz de membrane intacte.
Inainte de acest examen se face o dezinfectie riguroasa a zonei vulvogenitale astfel:
regiunea pubiana si vulvara sunt rase, dupa care se spala cu apa oxigenata, se usuca bine cu
un tampon fixat pe o pensa port-tampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea
perilabiala si perineala bor fi badijonate bine cu iod.
Aceasta se va efectua intotdeauna dinspre interior spre exterior. Niciodata tamponul
folosit in regiunea anala nu va fi folosit pentru celelalte zone amintite. Gravidei aflate pe
masa ginecologica I se goleste vezica urinara.
Dupa indepartarea labiilor cu indexul si policele, medicul va patrunde prin intritul

53
vaginal in vagin si apasa perineul permitand introducerea indexului. Degetele se indrapta
spre peretii vaginului si fundului de sac vaginal. Se va masura de asemenea diametrul
utilizatbil obstetrical prin tact vaginal (pelvimetria inerna). Se introduc in vagin indexul si
mediul pana la fundul de sac posterior. Cu cealalata mana se apasa cu unghia pana unde a
intrat, aceasta distanta numindu-se conjugata diagonala (conjugata diagonala=15,2 cm-
conjugata vera).

2. Rolul educativ al asistentei medicale (instructajul facut gravidei pentru a

cunoaste regimul de viata: alimentatie, igiena, efort la locul de munca) - igiena sarcinii.
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea masurilor igienico-dietetice ce concura la o
evolutie normala a sarcinii.

2.1 Alimentatia in cursul sarcinii

Alimentatia gravidei trebuie sa tina cont de varsta gravidei, varsta sarcinii, climat,
particularitati somatometabolice. Necesarul in alimente este mai crescut in trimestrele II si
III desarcina: 2000-4000 calorii/zi. Hipolipidic, hipoproteic, bogat in vitamine si saruri
minerale.
Se recomanda gravidei sa consume alimente proaspete si preparate cat mai simplu,
sa evite conservele de carne, pateurile, vanatul, condimentele si muraturile, bauturile
alcoolice, cafeaua si tutunul. Sarea exista in cantitati suficiente in alimente, orice exces de
sare fiind daunator, gravida avand tendinta de a retine apa in tesuturi. Se va acorda atentie
profilaxiei si tratmentului cariilor dentare, dintii se vor spala de trei ori pe zi, iar la fiecare
gingie se va frictiona 2-3 minute. Se va evita constipatia prin miscare si alimentatie si la
nevoie laxative usoare. Se va acorda atentie crescuta gravidelor care muncesc, carora le
trebuie o alimentatie cu putere calorica superioara gravidei casnice. Aportul de lichide nu
trebuie sa depaseasca 1500-2000 ml pe zi, evitandu-se bauturile carbogazoase, cele
artificiale, se prefera sucuri naturale, preparate in casa si ceaiuri din plante. Asistenta
medicala va informa gravida asupra consecintelor alimentatiei necorespunzatoare: anemii
carentiale, avort, prematuritate, malformatii.

2.2 Igiena corporala si vestimentara

Imbracamintea gravidei trebuie sa fie lejera, cu cat mai putine fibre sintetice,
conform anotimpului, incaltamintea sa fie cat mai comoda si cu tocuri joase. Baia nu este
contrindicata ci numai sederea prelungita, preferabil fiind dusul (se foloseste apa calduta si

54
sapun fin).
Asistenta medicaala va instrui gravida ca dupa fiecare baie sa-si unga mameloanele
cu lanolina, care in prealabil se freaca cu o panza aspra pentru a intarii epiteliul. Gravidele
cu sanii voluminosi vor purta sutiene largi din bumbac. Organele genitale se vor spala
zilnic cu apa calduta si cu sapun si se va informa asupra iritatiilor vaginale care nu se fac
decat in diferite afectiuni si sub supraveghere medicala. Plimbarea in aer liber si chiar
practicarea sporturilor care nu solicita excesiv capacitatea fizica a femeii sunt permise in
primele 6 luni de sarcina deca aceasta evolueaza normal. Dupa luna a 6-a activitatea fizica
se reduce la plimbari fizice in aer liber.

2.3 Comportamentul sexual in sarcina

Poate decurge normal in trimestrul I si II, se reduce mult in trimestrul III, iar in
ultimele 2 luni este bine sa fie complet evitat, asistenta medicala informand gravida asupra
riscului pe care ii implica.

2.4 Igiena muncii

Gravida poate sa-si continue preocuparile dinaintea sarcinii, daca acestea ofera o
solicitare usoara sau medie. Se va evita oboseala, in special cea prelungita. Incepand cu a
4-a luna, gravida va evita munca de noapte. Asistenta medicala va informa gravida asupra
factorilor ce influenteaza negativ starea de gestatie: trepidatii puternice, ridicarea
greutatilor, urcatul scarilor, prelungirea urcatului scarilor (in special in ultimele luni).
Munca in gospodarie se accepta dar sa nu fie prea obositoare.

2.5 Pregatirea psihologica a femeii insarcinate

Asistenta medicala va sfatui gravida sa-si pastreze modul de viata obisnuit, sa-si
continue legatura cu familia si prietenii, toate cu conditia sa nu oboseasca, sa doarma
suficient, sa evite contactul cu persoanele bolnave. Gravidei i se va explica necesitatea
supravegherii pe timpul sarcinii de catre cadrele medicale, care o vor lua in evidenta si o
vor programa pentru urmatoarele controale periodice. I se va arata ca sarcina este un
fenomen natural, cu efecte benefice asupra organismului, trebuie linistita si asigurata ca
totul va avea o evolutie buna. Gravidei trebuie sa i se departeze teama de necunoscutul
fenomenului de nastere, sa asculte sfaturile cadrelor medicale, sa manifeste incredere in
obstetricianul care-i supravegheaza sarcina si ulterior nasterea, sa indeparteze sfaturile

55
persoanelor neavizate. De asemenea i se va recomanda pregatirea din timp a trusoului
personal si al viitorului nou-nascut (aproximativ din luna a 7-a de sarcina) se va informa
asupra riscului efectuarii calatoriilor in apropierea termenului de nastere.

3. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de

medic
Asistenta medicala va infroma gravida ca administrarea medicamentelor se va face
numai la indicatia medicului. Terapia medicamentoasa la gravida trebuie facuta cu selectie,
urmarind actiunea secundara a medicamentului si efectului lui asupra produsului de
conceptie. Gravida poate prezenta tulburari in absorbtie, metaborlizarea, detoxificarea si
eliminarea medicamentelor nemaisuportandu-le. Va informa gravida despre consecintele
utilizarii fara sfatul medicului a medicamentelor: avort, tulburari grave de dezvotare,
malformatii, moarte. Sunt contraindicate citostaticele, care impiedica dezvoltarea
tesuturilor embrionare, antibioticele orale care produc malformatii: gusa, cretinism.
Administrarea de hormoni sexuali in primele 3 luni de sarcina poate tulbura
diferentierea sexuala embrionara. Sunt nocive pentru fat unele antibiotice cum ar fi:
streptomicina, derivatii chininei, anticoagulante, relaxantele.

4. Sarcinile ce revin asistentei medicale in supravegherea gravidei importanta

supravegherii sarcinii deriva din dorinta evitarii oricaror complicatii, in special in perioada
puerperala. Efectuarea cu caracter profilactic prin supravegherea sarcinii se reduce riscul
obstetrical, prin observarea si inlaturarea la timp a oricarui conflict dintre cele doua
organisme coexistente.
Cunoscand bine starea de sanatate a femeii gravide, modul in care evolueaza
sarcina, respectarea regulilor de igiena, putem intervenii la timp putand corecta deficientele
aparute.

4.1 Sarcinile ce revin asistentei medicale in teritoriu

a. Gravidele luate in evidenta se urmaresc prin vizite periodice la domiciliu si in
cadrul consultatiei prenatale din policlinica. Aceste controale vizeaza: starea de sanatate a
femeii gravide, modul de evolutie al sarcinii, starea produsului de conceptie; continuarea
actiunii de educaatie sanitara; efectuarea analizelor indicate.
b. Anunta medicul de specialitate si indruma imediat gravida, in cazul ivirii
complicatiilor.

56
 c. Cu prilejul vizitei din teren ia in evidenta noi gravide.
d. Informeaza medicul de familie si pe cel specialist, de gravidele problema
existente in teritoriu.
e. Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi urmarite si inregistrate in evidente
speciale.
f. Vizitele efectuate in domiciliu de asistenta medicala se vor inregistra in carnetul
de maternitate al gravidei vizitate.
g. Testul eficientei muncii in teren este luarea in evidenta a gravidelor cat mai
precoce (in primele 8 saptamani de sarcina).

4.2 Sarcinile ce revin asistentei medicale in spital:

- raspunde de ingrijirea bolnavilor, curatenia si ordinea din saloane;
- efectueaza recoltarile probelor de laborator indicate de medic; raspunde de
trimiterea la timp a probelor de analiza la laborator si aducerea rezultatelor pe care le
aseaza in foaia de observatie ;
- efectueaza in tocmai tratamentul indicat;
- participa zilnic la vizita cu medicul de salon consemnand in carnet sarcinile ce ii
revin ;
- comunica zilnic si ori de cate ori se impune, starea bolnavilor pe care ii are in
ingrijire ;
- urmareste respectarea regimului alimentar ;
- raspunde de aplicarea tuturor masurilor de igiena si antiepidemice, de respectarea
normelor de asepsie si antisepsie in sectorul de activitate ;
- educatia sanitara a bolnavelor ;
- solicita sprijiniul medicului sau a colegelor ori de cate ori este nevoie ;
- raporteaza imediat cazurile problema ;
- raspunde de disciplina, tinuta si comportamentul sau ca si al bolnavelor din
ingrijire ;
- masoara si inregistreaza zilnic temperatura, tensiunea arteriala, dimineata, intre
orele 7-8, si seara intre orele 17-18;
- executa externarea bolnavelor dupa incheierea formelor legale de externare ;
- raspunde de buna functionare a sectiei ;
- raspunde de schimbarea lenjeriei de pat si de corp ;
- raspunde de sterilizarea instrumentarului folosit.

57
 ROLUL GENERAL:
      preia pacienta nou internata, verifica identitatea, toaleta personala, tinuta de
spital si o repartizeaza în salon, dupa informarea prealabila asupra structurii sectiei si
drepturile ce îi revin ca pacienta;
      perzinta medicului pacienta pentru examinare si da informatii asupra starii si
simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizarii, tratamentul si ingrijirile
acordate conform indicatiilor din foaia de observatie;
      identifica problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaza functiile vitale,
stabileste prioritatiile pentru planul de ingrijire, evalueaza rezultatele otinute pe care le
inregistreza in dosarul de ingrijiri ;
      pregateste pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigatii speciale sau
chirurgicale ;
      administreza medicatia prescrisa de medic, recolteaza produse biologice
pentru examen de laborator ;
      pregateste materialul si instrumentarul în vederea sterilizarii ;
      pregateste echipamentul, instrumentarul si materialele sterile necesare
interventiei;
      efectueaza in scris si verbal preluarea-predarea fiecarei paciente si a activitatii
desfasurate în timpul serviciului, în cadrul raportului de tura;
      respecta reglementarile privind prevenirea, controlul si combaterea infectiilor
nosocomiale, a conditiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare
      organizeaza si desfasoara programe de educatie pentru sanatate;
      participa si/sau initiaza activitatii de cercetare în domeniul medical si al
îngrijirilor pentru sanatate

ROLUL SPECIFIC:
                
   ÎN TRAVALIU:
      sta lânga gravida asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranta;
      urmareste TA, T, CUD, BCF-urile si în general evolutia travaliului;
      executa examenul general sumar si obstetrical în lipsa medicului (exceptând
tuseul vaginal );
      urmareste cu precizie dinamica uterina, notând ritmul, durata si intensitate

58
CUD.
      între contractii asculta BCF-urile;
      semnaleaza imediat medicului anomaliile de dinamica uterina sau modificarile
BCF-urilor;
                

ÎN PERIOADA DE EXPULZIE:
      când partea prezentatiei începe sa întinda perineul, asez gravida pe masa
ginecologica;
      pregateste câmpul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana,
vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool iodat;
      aseaza câmpurile sterile, izolând regiunea vulvoperineala;
      explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut;
      ajuta pe medic la nasterea pe care o asista;
      daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta întocmai regulile de
asepsie, astfel: isi spala mâinile cu trei perii sterile, cu apa sterila si sapun timp de cinci
minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o pâna la doua laturi de degete de plica
cotului, a doua perie pâna la jumatatea antebratului, iar cu a treia perie va spala numai
mâna. Va avea grija ca sa nu atinga obiectele din jur (nesterile), si ca apa de pe mâini sa se
scurga spre cot si nu invers.
      dupa aceasta mâinile se freaca cu o solutie diluata de alcool iodat, septozol si
alcool de 70 grade.
     îmbraca bluza si masca sterila;
             

    ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN DELIVRENŢA PLACENTEI

      în momentul când asteapta dezlipirea placentei, supravegheaza atent
parturienta urmarind starea generala, cantitatea de sânge pierdut (maxim 300 ml), fiind
pregatita pentru o extractie manuala a placentei;
      verifica daca uterul este bine contractat;
      verifica daca sa dezlipit placenta, prin apasare cu mâna deasupra simfizei
pubiene (manevra KUSTNER);
      extractia placentei se face numai dupa ce avem certitudinea decolarii
placentei (prin tractiune usoara);

59
          

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI

      urmareste integritatea colului, vaginului, perineului;
      se face toaleta externa a lauzei;
      pune pansament vulvar steril si tine lauza 2-4 ore în sala;
      administreaza ocitocice daca gravida are atonie uterina si prezinta hemoragie;
      in cazul unei hemoragii prezente, se anunta medicul imediat;
                      

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN LEHUZIA IMEDIATĂ

      supravegheaza functiile vitale: TA, P, curba termica;
      palpeaza si inspecteaza uterul pentru a aprecia forma si consistenta sa;
      inspecteaza pansamentul vulvar observând astfel cantitatea de sânge eliminata
la nivelul cailor genitale; spune pacientei ca nu are voie sa doarma în aceste ore (2-4 ore)
deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE FIINŢEI UMANE DUPĂ VIRGINIA

HENDERSON

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
5. Nevoia de a se odihni si dormi.
6. Nevoia de a se dezbraca si imbraca.
7. Nevoia de a avea o temperatura corporala în limite normale.
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a se realiza.
12. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.
13. Nevoia de a se recreea.
14. Nevoia de a învata.

60
 CAZURI CLINICE

FUNCŢIILE VITALE SI VEGETATIVE

PE PERIOADA DE TRAVALIU
ORA 7:10 - 9:10
Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani
Diagnostic: Sarcina 40 saptamâni, fat viu, membrane intacte, prezentatie
craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

DATA VALORILE PARTURIENTEI

12.II.2013 TA = 100/50 mmHg
ORA  7:10 P = 82 b/min.
T = 36,90C
I = 1,63 cm.
G = 68 kg
R = 26 r/min.
CA=106 cm.
Bd = 20 cm.
Bs = 24 cm.
Bc = 28 cm.
Bt = 32 cm.
BCF = 140 b/min pe linia spinoombilicala
stanga
Col incomplet sters pentru doua degete;
Ruperea spontana a membranelor;
CUD-rare la 10 min. care dureaza 30 sec.
12.II.2013 CUD la 5 min. care dureaza 20 sec.
ORA 8:00 BCF = 140 b/min.
Dilatatie = 4-5 cm.
12.II.2013 Dilatatie = 6-7 cm.
ORA 8: 30 CUD = la 2 min. care dureaza 40 sec.
BCF = 140 b/min.
12.II.2013 CUD cu caracter expulziv
ORA 9:10 BCF = 140 b/min.

INVESTIGAŢIILE PARTURIENTEI
Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani
Diagnostic: Sarcina 40 saptamâni, fat viu, membrane intacte, prezentatie
craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata
61
 VALORI VALORILE
DATA ANALIZE
NORMALE PARTURIENTEI
4,2-4,8milioane/ 3,970milioane/
Hematii
mm3 mm3
Hemoglobin
13g/1oo ml. 12,2 g/1oo ml.
a
12.II.2013 Hematocrit 41+ /-5 % 37%
Rh pozitiv
Grupa
01
sangvina
VDRL negativ
MEDICAŢIA

DENUMIREA CALEA DE
DATA DOZA
MEDICAMENTULUI ADMINISTRARE
12.II.2013 GLUCOZĂ 5% 500 ml 500 ml. IV.
ÎN SALA DE TRAVALIU OXITOCIN II FIOLE IV.( în perfuzie 20 pic/min.)

12.II.2013 XILINĂ 1 % I FIOLĂ local în perineu

ÎN SALA DE NAsTERE

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NAsTERE

Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani;
Diagnostic: I G I P, Sarcina saptamâna 40, fat viu, membrane intacte prezentatie
craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata
DATA, ORA, INTRĂRII ÎN SALA: 12.II.2013 ORA 7:10
     ORA 7:10:
   col incomplet sters pentru doua degete;
   ruperea spontana a membranelor;
   contractii uterine dureroase rare la 10 min. care dureaza 30 sec.
   BCF = 140 b/ min.
     ORA 8:00 -
         contractii uterine dureroase la 5 min. care dureaza 20 sec.

62
          dilatatie 4-5 cm.
         BCF = 140 b/min.
      ORA 8:30 TV:
         dilatatie 6-7 cm.
         membrane rupte;
         contractii uterine dureroase la 2 min. care dureaza 40 sec.
      ORA 9:10
   contractii uterine dureroase cu caracter expulziv
   BCF = 140 b/min.
   dilatatie completa (10cm)
      ORA 9:45 - EXPULZIA FĂTULUI
   FELUL EI: naste spontan în occipito-pubian un fat viu de sex masculin având o greutate de
4000 grame si scorul Apgar = 9
   delivrenta naturala;
   perineotomie;
      ORA 9:55 - EXPULZIA PLACENTEI : naturala
   Greutatea si particularitati = 660 grame, integra
      DURATA EXPULZIEI FĂTULUI: 30 minute
      DURATA EXPULZIEI PLACENTEI 10 minute
      CARACTERISTICILE TRAVALIULUI: normal;
      NASTERE: spontana
      MEMBRANE: ruperea spontana a membranelor;
      STAREA PĂRŢILOR MOI: perineotomie;
      STARE GENERALĂ POSTPARTUM: buna
      P = 80 b/min.
      TA = 95/60 mmHg.
      FĂTUL:Sex = M, G = 4000 grame, IA = 9

63
 CONCLUZII

Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale în prezentatie craniana,
longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.
Daca nu se poate vorbi despre un istoric al nasterii din motive lesne de înteles, se poate vorbi în
schimb de o evolutie a nasterii, a cunoasterii acestui proces si al celor legate de el. Astfel, înca din 1550
I. H. egiptenii cunosteau unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort, sarcini, menstruatie,
boli particulare ale femeii si metode de tratament. De asemenea, aveau unele metode de determinare a
sarcinii si a sexului fatului.
În Grecia antica, femeile din Atena erau asistate la nastere de o moasa. Medicii si moasele din
acea vreme practicau palparea abdominala, examenul vaginal cu specul vaginal, notau schimbarile
cervixului si dilatatia. Avortul era cu desavârsire interzis, fata de situatia din India, unde se considera ca
nou-nascutul nu are spirit chiar câtva timp dupa nastere, din care cauza, copilul era extras cu manevre
foarte crude. Si cu toate ca astazi s-a ajuns la fertilizarea în vitro, ecografie, monitorizare electronica a
fatului si altele, nastere 11511t1917l a desi aparent atât de fireasca ramâne unul dintre marile miracole
ale naturii.
Aceasta lucrare de diploma cuprinde patru capitole în care urmaresc diferite stadii ale nasterii,
de la primele simptome ale acesteia pâna la sosirea copilului pe lume.
Primul capitol al lucrarii de diploma cuprinde anatomia aparatului genital feminin. Din punct de
vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea gametului feminin si
gametului masculin se grefeaza în cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pâna ce
fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
În urmatorul capitol am descris nasterea de la primele simptome ale acesteia si pâna la sosirea
copilului pe lume.
Capitolul trei al acestei lucrarii de diploma cuprinde rolul asistentei : (general si specific) si
nevoile fundamentale ale fiintei umane dupa Virginia Henderson.
În ultimul capitol am prezentat cele trei cazuri pe care le-am luat în urma stagiului efectuat în
Maternitatea Spitalului Sfantul Pantelimon din Bucuresti.

64
 BIBLIOGRAFIE

1. Crangu Ionescu, Virgiliu Ancar, Ginecologie, Editura National, 2008

2. Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu, Marius Moga ,, Obstetrică’’, Editura Universitară ,,

Carol Davila’’, 2005

3. Peter Czekelius, Livia Ognean, Andrada Schneider, Urgente ginecologice, obstetricale si

neonatologice, editura Medicala, Bucuresti, 2010

4. Radu Vlădăreanu ,,Obstetrică şi ginecologie clinică – pentru studenţi şi rezidenţi ’’ , Editura.

Universitatii de Medicina şi Farmacie ,,Carol Davila’’, 2006

65