Sunteți pe pagina 1din 105

Subiecte ginecologie

1. Organizarea si functionarea modelului biologic, ADN, ARN - structura si functii.


2. Anatomia si embriologia organelor genitale externe la femeie. 14
Embriologie :
- formatiunile care alcatuiesc vulva se dezvolta in reg caudala a trunchiului embrionului acolo
unde se afla cloaca
- cloaca = spatiu, la embrion, comun intestinului subtire post si alantoidei
- in cloaca sunt deversate excretii urinare, digestive si din tractul genital
- la embrionul de 3 sapt cavitatea caudala (careia ii corespunde cloaca) este inchisa de
diafragma membranoasa cu struct ecto si endodermica, denumita membr cloacala
-mezoblastul circumscrie membr cloacala ca un sfincter, care va forma perineul primar din care
se vor diferentia structurile musculo-aponevrotice ale planseului pelvi-perineal
- fasciculele cele mai superficiale mezodermice form bulbi vestibulo-vaginali, muschii cavernosi,
muschii transversi ai perineului
- ant, sinusul uro-genital este inchis caudal de mebrana uro-genitala
- post, anusul este inchis de membrane anala, derivate din zona post a membr cloacale
- in port post a sinusului uro-genital se dezvolta 1/3 sup a veginului, insertia acestuia pe col
- port inf a sinusului da nastere conductului vaginal
- din port ant a sinusului se dezvolta uretra si vezica urinara
- la embrionul de 12-14 mm, vezica urinara si rectul comunica la nivelul sinusului uro-genital
inchis inf de diafragma urogenitala
- perforatia membr cloacale ant uro-genitale se produce la niv. uretrei, vaginului
- tuberculul genital, in portiunea inf, e dispus ca un jgheab din care se va forma canalul uretrei
- tuberculul genital se transforma la femei in clitoris si la barbati in penis
- proeminentele laterale ale membr cloacale det aparitia pliurilor genitale din care se dezv labile
mici
- lateral de aceste pliuri apar alte 2 proeminente, viitoarele labii mari care se unesc ant si
formeaza muntele lui Venus, iar post comisura post sau furseta
- din elem mezenchimului se diferentiaza vasele sanghine, grupele ganglionare si canalele
limfatice
- din ectoderm, receptorii dispusi pretutindeni la niv vulvei
- intre bureletele genitale lat, se form despicatura uro-genitala, himenul si meatul uretral
Anatomie:
1. muntele lui Venus:
- intre radacinile coapselor, coresp unei arii sit deasupra simf pubiene si ram orizontale ale
pubisului in treimea lor interna
- dupa pubertate, pielea se acopera de par incretit
- in profunzime are tesut adipos din abundenta, vase, nervi, radacina aparatului erectile
2. labile mari:

- formatiuni pereche, ovoidale, dispuse de o parte si de alta a introitului vulvo-vaginal, lungime


7-10 cm, inaltime 2-3 cm
- fata externa - raport cu fata int a coapselor, intre ele - santul genito-crural
- fata int rap cu fata ext a labiilor mici, intre ele - santul inter-labial
- ant - comisura ant a vulvei
- post -comisura post/ furseta
- vasc: ram din cele 2 artere rusinoase;
- inervatie:ram ale plexului lombar, plexul sacrat
3.labiile mici:
- formatiuni pereche, de aspect pseudo-membranos, lungime 3-5 cm, inaltime 1-3 cm
- extremit sup se imparte in 2: o port trece pe dinaintea clitorusului, cealalta pe dinapoia
acestuia, alcatuind un frau preputial clitoridian
- prez. mici glande ce secreta smegma
- rol: protector, inchiderea si protectia introitului vulvo-vaginal
4.spatiul interlabial :
- 6 deschideri: uretra, vaginul, cele 2 orificii ale glandelor Bartholin, cele 2 orif ale glandelor
Skene
5. himenul:
- membr himenala e neregulata, formata din tesut conj dens, acoperit de epiteliu pavimentos pe
ambele fete
- central, la virgine, este dispus un orificiu cu multiple varietati anatomice
- dupa deflorare si nasterea pe cai natural fragm rupte si cicatrizate se numesc carunculi
mirtiformi
6.aparatul erectile/Clitorisul:
- alcatuit din clitoris si bulbi vestibulari
- clitorisul are forma aproape cilindrica,localizat la extremitatea sup a vulvei
- cele 2 jum echivalente ale corpului clitorisului reprez corpii cavernosi
- se termina cu glandul vascularizat, bogat in corpusculi senzitivi
- bulbii sunt situati sub marg larga, profunda a labiilor mici
7.vaginul:
- conduct musculo-epitelial turtit transversal in 1/3 sup, turtit antero-post in 1/3 mijl, rotunjit la
extremitatea sup care se insera pe colul uterin
- lungime 8 cm, largime 2,5 cm
- fata ant vin in raport cu vezica si uretra; fata post in rap cu fundul de sac peritoneal Douglas,
rectul si corpul perineal
- extremitatea inf se deschide la vulva, de care este separate prin inelul himenal
- prezinta o mare mobilitate datorita elem care il suspenda
- histopat peretele conductului este alc din: tunica externa (adventice), tunica medie (musc),
tunica int (mucoasa)
8. perineul:

-desemneaza portiunea corpului care inchide inf bazinului osos,


- la femei, este constituit de canalul anal, vulva, uretra, clitoris
- de la ext spre int straturile planseului perineal sunt: pielea, aponevroza perineala superf, loja
bulbo-clitoridiana, diafragma uro-genitala, m. transversi ai perineului, diafragma perineala
profunda, m. ridicatori anali, fascia endopelvina, perineul pelvian

3. Anatomia si embriologia organelor genitale interne la femeie.


Embriogeneza: trompele si uterul se dezvolta succesiv din 2 formatiuni canaiculare (canalele
Mller) in 3 faze:
1. faza indiferenta sexual si nediferentiata (6-9 sapt S.G.):
- canalele Mller sunt considerate ca fiind produse de invatigatii ale pronefrosului, apar in
regiunea acestuia si se extend cranio-caudal
- canalele au aspectul unor tubi epiteliali care coboara in lungul mezonefrosului alaturi de
canalele Wolf
2. faza sexuata sau de diferentiere (10-16 S.G.):
- zigotul si embrionul sunt sexualizati genetic dar nu gonadic si gonoforic
- dupa 7 sapt S.G. cromozomul Y fiind masculinizat preia si dirijeaza sinteza antigenului de
histocompatibilitate H-Y
- acest antigen are actiune discriminatore asupra progonadei 46 XY pe care o transforma in
testicul dupa 8 S.G.
- in aceasta faza testiculul fetal produce testosterone si un factor de inhibitie mllerian care preia
sexualizarea gonoforica si diferentierea org genital ext
- la sexul M:
= canalele Mller se atrofiaza repede
= din ostium, foarte aproape de epididim, ramane o cuta mica-hidatida sesila
= din portiunea terminala, la niv uretreu prostatice ramane uterul masc/utricolul
prostatic
- la sexul F:
= canalele Wolf si mezonefrosul se resorb
= canalele Mller se dezvolta
= odata intrate in pelvis si alipite in 1/3 inf sunt inconjurate de mezenchimuk
mezenterului primitive de care sunt separate printr-o membr bazala
= dupa fuzionare si formarea uterului primitive, la 16 S.G. incepe diferentierea
mezenchimului in miometru si a epiteliului invaginat din canalele Mller in endometru
3. faza de definitivare a sexualizarii gonoferice:
= dupa 16 S.G. incepe formarea miometrului, respective a endometrului
= derivatia miometrului din mezenchim explica struct viitoare a uterului predominand
musculo-conjunctivo-vasculara, cu mari implicatii in gestatie si parturitie

= derivatia endometrului din epiteliul canalelor Mller atesta originea comuna a acestuia
cu peritoneul, explicand posibilitatea grefarii si a dezvoltarii zigotului pana la termen in cavitatea
peritoneala, aparitia si evolutia endometriozei intraperitoneale
= incepe tunelizarea uterului primitive prin resorbtia septului despartitor
Anatomie functionala:
1. uterul:
- este un org cavitar cu structura predominant musculara
- asigura nidatia si dezv oului/embrionului/fatului in cursul starii de gestatie, expulzia fatului si a
anexelor fetale in timpul parturitiei
- se manifesta prin descuamarea ciclica menstruala, iar in timpul sarcinii ca punga gestatorie;
poate fi si sediul unor leziuni organice beninge sau maligne, adeseori foarte grave
- forma de trunchi de con, turtit antero-post
- catre portiunea mijl prezinta un istm care imparte org in 2 zone:una sup (corpul) si un inf (colul)
- anatomic se disting: corp, istm, col
- consistenta: moale, elastic, mai slaba la niv unghiurilor , scazuta in anumite cazuri (dupa
nastere), crescuta in altefe (fibromatoza)
- topographic: se gaseste in cavit pelvina, intre vezica si rect, deasupra vaginului, sub
stramtoarea sup a bazinului, de pe laturile lui pleaca lig largi
- pozitie: usoara anteversie fata de bazin, colul sprijinindu-se pe peretele vaginal
- mijloace de fixare:
= mijl de suspensiue: lig largi, lig rotunde, lig antero-post, lig uterolombare, peritoneul
= mijl de sustinere: planseul musculoperineal, rap cu org de vecinatate ( vezica si rect)
- vasc: artera uterine, artera lomboovariana; caudal vena uterine, cranial plexul lomboovarian
- limfatice: gg pelvisului,gg iliaci comuni, promontorieni sipresacrati si gg juxta-aortici/lomboaortici
- inervatie: toate org si tesuturile sunt conectate sistemului nervos cerebro-spinal
- receptori uterine:corpusculi sensibili la presiune, tact, durere (meissner, vater-pacini),
temperature (Krause, ruffini), subtante chimice diverse (chemoreceptori)
2. trompa uterine:
- ponesc de la niv coarnelor uterine pe directive lat, acoperind fata sup sau medial a ovarelor,
coborand inapoia lig largi
- au 4 portiuni:
= interstitiala, in grosimea miometrului, foarte ingusta
= istmica, lumen filiform, ingusta, cilindrica
= ampulara, fuziforma, larga, neregulat calibrate, moale, depresibila
= infundibulara sau pavilionul, prezinta o srie de ciucuri (fimbrii)
- topografic: situate in lig larg, avand o directive dependent de dispozitia acestuia;
mezosalpingele este cuprins intre trompa si ovar
- mijl de fixare: insertia uterine, lig tuboovarian, mezosalpinx, lig suspensor al ovarului

- raporturi: trompa este cuprinsa in lig larg si formeaza aripioara sup a acestuia; partea medial
sau orizontala cuprinde marginea sup si despartitoare dintre cavumul preuterin sic el retrouterin;
partea latt inconjoara ovarul astfel incat zona infundibulara acopera fata supero-mediala a
acestuia
- conformatia interioara: pe toata lungimea ei, de la ostiumul uterin pana la cel abdominal,
prezinta plici longitudinale, mai putin dezvoltate in zona istmica si mai mult, pe masura ce ne
apropiem de zona infundibulara
- vasc: artera ovariana, artera tubara ext si int; venele au traiect identic cu al arterelor,
consituindu-se intr-un plex venos subtubar, care se termina in venele uteroovariene
- limfaticele: gg aorticolombari si gg pelvini
- inervatia: ram nervoase lomboovariene si uterine
3. ovarul:
- anatomie: organe pereche si participa la producerea de gamete si sinteza si deversarea de
mediatori
- forma ovoidala, putin turtita, fiind comparate cu migdalele verzi
- prezinta:
= marg ant/borg pe care se insera mezoovarul, prin care trec vase si nervi
= margine post sau libera
= doua fete int sau tubara, ext sau parietala
= doua extremitati, sup sau tubara, inf sau uterine
- topografic: situate in portiunea inf a trunchiului, in pelvis, impreuna cu celelalte org genital int;
dispus dupa lig larg, in cavumretrouterin, zona a cavitatii pelvine aflata inapoia lig larg,
dedesubtul trompei si ant de rect
- este singurul org neacoperit de peritoneu
- structura: epiteliul germinativ, zona corticala, zona medulara
- vasc: artera ovariana, ram a arterei uterine; venele formeaza o retea ub zona medulara, vena
uteroovariana tributara venelor cava inf la dreapta, renala la stanga
- limfaticele: gg lomboaortici
- inervatia: nervii provin din plexul ovarian, format din filete nervoase ale nervilor lomboovarieni,
proveniti din plexul lomboaortic si nervii uetrini
- functiile ovarului: formarea si cresterea foliculilor ovarieni, ovulatia, functia endocrina

4. Glanda mamara - anatomie si embriologie.


Embriogeneza:
- isi incepe dezv intrauterin, in lunile a5a- a6a
- initial, ectodermal se ingroasa de-a lungul a 2 linii simetrice dispuse pe peretele ventral al
trunchiului, intre axila si plica inghinala (crestele mamare)
- pe masura evolutiei si dezv fatului, la niv acestora apar ingrosari nodulare/mugurii mamari,
sistematizati topografic topografic in pectoral,abdominali si inghinali

- la fatul de sex F, se dezv mai intens nodulii pectoral, gl mamara derivand din al 4-lea mugure
mamar pe directia cranio-caudala, din care se formeaza alti mici muguri epiteliali cilindrici
- spre termen, dezvoltarea gl mamare este schitata definitiv morphologic si functional
Anatomie:
- topografic: se dezv din mugurii pectoral, pe fata ventral a peretului thoracic, de o parte si de
alta a sternului, intre al 3 lea si al 5 lea spatiu intercostal, intre axila ventral pe linia parasternala;
tuberculul mamelonar este de regula plasat in dreptul celei de-a 4a perechi costale si
reprezentat de o pica proeminenta (mamelonul); regiunea mamara este dilimitata ant de
tegument, post de planul muscular, pectoral, cranial continuata fara delimitare cu regiunea
subclaviculara, caudal de restul peretelui ant al toracelui printr-un sant submamar
- forma: globuloasa, hemisferica si/sau piriforma, discoidala, cilindroconica, la polul ant fiind
plasat mamelonul
- consistenta: in mod obisnuit (la nuligeste) este elastic-semidura, se reduce in perioada de
alaptare, devine moale/flasca la multipare si mari multipare
- numar:in mod normal 2:
= amastia: absenta unei glande a ambelor gl
= atelia: absenta mamelonului
= hipermastia: cresterea numerica sau persistenta lor dupa dispozitia embriogenetica
initiala
= hipertelia: cresterea nr de mameloane
- compusa din 15-20 de lobi de glande secretoare de lapte invelite de tesut gras
- canalele excretoare ale acestor gl abusaza la niv mamelonului
- gl mamara nu contine muschi, este continuta intr-o capsula fibroasa provenita din sist clavitoraco-pectoro-axilar, inconjurata de tesut celulo-adipos, acoperita la ext de tegument
- vasc: artera mamara int si ext, ram intercostale aortice; venele se dispun in reteaua
superficiala (dreneaja in venele superf ale regiunii vecine) si reteaua profunda (colecteaza
sange din gl si peretele thoracic, drenand medial in v. mamara int, lateral in v. mamara ext)
- limfatice: gg limfatici regionali, gg mamari int, gg supraclav, gg mamari ext, gg scapulari, gg
venei axilare
- inervatie: plexul cervical prin ram subclaviculara, plexul brachial prin ram toracice si nervii
intercostali

5. Gonadostatul agregatul nodal central.


Acesta este reprezentat de sistemul nervos (hipotalamus) si sistemul endocrin (hipofiza). Aria
hipofizara e constituita din neuroni secretori peptidergici:
Neurohormonii hipotalamici care controleaza secretia adenohipofizara:
1. Neurohormonul de eliberare a hormonului de crestere
2. Neurohormonul de inhibitie a eliberarii hormonului de crestere
3. Neurohormonul de eliberare a prolactinei

4.
5.
6.
7.

Neurohormonul de inhibitie a eliberarii de prolactina


Neurohormonul de eliberare a tireotropinei
Hormonul de eliberare a gonadotropinelor LRH(gonadoliberina) sau Gn-RH
Hormonii de stimulare si inhibitie a eliberarii de prolactina PRF si PRIF

Celulele adenohipofizare raspunzatoare de secretia tropilor:


Celule acidofile- includ cel.somatrotope care secreta STH, GH, acestea
accelereaza cresterea organismului
Cel.lactotrope (mamotrope, prolactinice)
Cel.bazofile (beta) include celule tireotrope , raspund de secretia STH care
stimuleaza cresterea si secretia tiroidei
Cel.gonadotrope (G)
Cel.cromofobe include o serie de celule de rezerva
Cel.corticotrope- includ o serie de celule care secreta ACTH(stimuleaza cresterea
corticosuprarenalei si secretia de glucocorticoizi), MSH(stimuleaza sinteza de
melanina).
Alte conexiuni ale agregatului nodal central:
Formatiunea reticulata.
Sistemul limbic.
Mezencefalul
Epifiza
O serie de alte conexiuni ale agregatului nodal central (variatii de temperature, mirosul, stressul,
numerosi alti inductor chimici, fizici, biologici).

6. Gonadostatul - agregatul nodal periferic.


Gonadostatul - agregatul nodal periferic
1. Componenta adenohipofizara - celulele adenohipofizare raspunzatoare de sinteza,
depozitarea si eliberarea gonadotropinelor
- celulele gonadotrope (fsh, lh)
- celulele lactotrope - activitate asupra glandei mamamre (prolactina); acest hormon initiaza si
mentine functia lactata, alaturi de progestageni, estrogeni, corticosteroizi si insulina
2. Componenta gonadica - gonada reprezinta al 2lea element component al agregatului nodal
periferic
7. Gonadostatul la femeie (ginostatul).
Femeia are un ciclu monovulator, eliminand de la pubertate pana la ginopauza cate un ovul apt
pt fecundatie in fiecare luna.
-Prima parte a acestui ciclu (aprox. 12 zile) este dependenta de secr LRH.La niv adenohipofizei
se secr FSH si LH.

-Apare si deversarea de steroizi sexuali (predominant estrogeni)


-FSH-ul activeaza la niv ovarului cresterea foliculilor pana la std de folicul matur de Graaf.
-Actiunea LH duce la ruperea celui mai maturizat folicul(ponta ovulara) , producandu-se
expulzarea la supraf ovarului a gametului feminin.Dupa ovulatie foliculul rupt devine corp
galben.
- Se continua steroidogeneza : estrogeni,dar in special progesteron
- Maximul de zecretie- ziua 23 dupa care incepe declinul
-Corpul galben nestimulat involueaza determinand scaderea secr estro-progesteronice
- Spre sfarsitul ciclului e din nou stimulata secretia LRH
- In absenta fecundatiei activitatea gonadostatului se reia.
*Ciclul tubar:
-in etapa estrogenica:epiteliul tubar prolifereaza, creste lumenul vaselor sanguine si limfaticelor
ale trompelor, creste motilitatea tubara
- in momentul pontei ovulare- fenomene care vor usura captarea ovulului
- in etapa estrogeno-progesteronica:celulele mucoasei tubare secreta mucus si
glicogen(necesare nutritiei ovuluilui/oului)
*Ciclul uterin-dureaza aprox 28 de zile, are 4 faze :
-faza proliferativa- incepe dupa menstruatie, pana in zilele 12-14,creste grosimea endometrului
sub act estrogenilor
- faza secretorie -concomitenta cu ovulatia ,se secreta mucus, corionul devine edematos,14+/- 2
zile, estrogenii si progesteronul ating nivel maxim,modificarile endometrului optime
ovoimplantarii
- faza premenstruala- dureaza 2-3 zile, modificari endometriale ischemice marcate
- menstra- reducerea dimens endometrului,infarctizarea si necroza stratului
functional,descuamarea si hemoragia de origine venoasa
*Ciclul cervical- dupa menstra,colul este inchis,secretia cervicala redusa si transparenta;
-din ziua 10 canalul cervical incepe sa se deschida,secr devine mucoasa,abundenta
-la ovulatie colul este intredeschis,secr mucoasa abundenta
-dupa ovulatie colul se inchide,secr se reduce si devine vascoasa
*Ciclul vaginal
- estrogenii produc proliferare si maturatie celulara
- progesteronul produce descuamarea straturilor superficiale si intermediar
- in faza proliferativa indicele acidofil si picnotic st scazute
la ovulatie indicele acidofil si picnotic ating niv maxim
- in cursul menstrei , pe frotiu: leucocite,histiocite,hematii
*Ciclul mamar
- in faza foliculara: proliferarea epiteliala a canalelor galactofore, cresterea vascularizatiei
stromei
- in faza foliculo-luteinica: stroma se edematiaza ,formarea de acini glandulari

8. Perioadele biologice din viata femeii.


In momentul nasterii pot surveni pseudomenstruatii ca urmare a scaderii bruste a aportului
endocrin matern. Presupune tumefierea sanilor cu pierderi sanghinolente pe cale vaginala
(metroragii de privatie). Nu au semnificatie patologica, dispar dupa 1-2 zile.
Menarha - reprezinta inceputul menstrelor, survine in mod obisnuit intr 11-14 ani cu variatii
normale intr 8-18 ani
Ciclurile menstruale normale dureaza 28 +- 2 zile. Se succed regulat. Exceptie de la
mentinerea periodicitatii o fac aproximativ 1/3 din femei datorita sarcinii, stresurilor sau diferite
patogenii. Durata sangerarii menstruale este de 3-7 zile, variatii intre 2-8 zile. Sunt determinate
de fluctuatia nivelului hormonilor ovarieni si hipofizari, caracteristicele endometrului, activitatea
sistemului nervos, modificari locale (citologice, vasculare), enzime si factori de coagulare,
nutritie, stari psihologice si afectiv emotionale.
Variaza cantitativ, contin sange, cu ocazionale mici cheaguri, produsi de descuamare
endometriala, micus cervical, epiteliu vaginal degenerativ.
Menopauza - incetarea functiei menstruale la 45-50 ani. Uneori e determinata medical sau
chirurgical - menopauza artificiala. Variatii datorita mediului, starii fizice si psihice.
9. Functia menstruala. 30

Menstruatia presupune scurgeri sanghinolente fiziologice cu mucus, produsi de descuamare


endometriala, epiteliu vaginal degenerativ si bacterii. Are loc de la pubertate pana la menopauza,
exceptie facand perioada de gestatie si lactatie. Este determinata de fluctuatia ciclica de hormoni
ovarieni si hipofizari, fluctuatiile morfologice ale endometrului, modificari locale vasculare,
toate acestea cu scopul nidatiei oului.
a.Ciclul endometrial:
-faza proliferativa- incepe dupa menstruatie, pana in zilele 12-14,creste grosimea endometrului
sub act estrogenilor
- faza secretorie -concomitenta cu ovulatia ,se secreta mucus, corionul devine edematos,14+/- 2
zile, estrogenii si progesteronul ating nivel maxim,modificarile endometrului optime
ovoimplantarii
- faza premenstruala- dureaza 2-3 zile, modificari endometriale ischemice marcate
- menstra-vasoconstrictie generalizata, reducerea dimens endometrului,infarctizarea si necroza
stratului functional
b.Controlul neuro-endocrin al menstruatiei:
*controlul lungimii fazei preovulatorii actiunea FSH,LH: FSH-ul activeaza la niv ovarului
cresterea foliculilor pana la std de folicul matur de Graaf;LH duce la ruperea celui mai
maturizat folicul(ponta ovulara) , producandu-se expulzarea la supraf ovarului a gametului
feminin.
*Controlul secr max de LH in perioada ovulatorie
*Controlul duratei stadiului luteal
c.Aspecte clinice ale menstruatiei:
#menarha: intre 11 si 14 ani/ 8-18
#menopauza: 45-55 ani
#Durata 3-7 zile/2-8 zile

#Sangerarile menstruale:variabile,cantitativ 25-65 ml, contin sange,produsi de descuamare


endometriala,mucus,sange,bacterii.
d.Menstruatia in viata genitala a femeii
-In momentul nasterii: criza genitala a nou-nascutului ca urmare a scaderii bruste a aportului
endocrin matern: tumefierea sanilor si mici scurgeri sanghinolente vaginale
- La fetita lipseste menstruatia prin absenta receptivitatii ovariene
- La pubertate ovarul devine receptiv fata de h. hipofizari, primele cicluri st anovulatorii
- In perioada de activitate genitala- ciclurile se succed regulat
- In timpul sarcinii: stimularea gonadotrofica generata de trofoblast mentine corpul galben
functional, astfel se suspenda menstruatiile
- In timpul lactatiei:nu exista progesteron, nu exista LH, nu exista ovulatie,nici corp galben
functional, prolactina in exces,endometrul este in repaus.
- In perioada postleuziei:secretiile hipofizare st reluate si se restabilesc ciclurile menstruale
- In menopauza: ovarele isi pierd receptivitatea fata de h.hipofizari, menstrele st din ce in ce mai
rare si dispar.

10. Functia psihosexuala - sexualitatea infantila, adolescenta, psihosexualitatea adultului,


sexualitatea la senescenta.
Sexualitatea genital incepe abia la pubertate, in momentul in care masturbarea adolescentului
inseamna nu numai o emisie spermatica ci si o descarcare de placer. Sugerea la san ca si
sugerea degetului determina o placer care ramane in comportamentul sexual adult in sarut,
dovada incontestabila a erotizarii orale infantile. In jurul varstei de 2-3 ani zona erogena
principala este localizata la nivelul mucoasei anale,dupa 4-5 ani sufera o noua deplasare. Cu
ocazia ingrijiriloe obisnuite si a frecarilor vestimentare, copilul incepe sa-si controleze satisfactia
sa libidiana la niv. Organelor genitale externe, in aceasta etapa baietii si fetele devin constienti
de sexul lor. Un rol in construirea si maturarea psihologica a copilului il are relatia afectiva
mama-fiu.
Adolescenta. Trebuie diferentiata de pubertate(etapa cand individual devine constient de
procreere). Adolescenta este un fenomen psihosocial ale carui manifestari variaza in functie de
momentul istoric si de societatea considerata.
Psihosexualitatea adultului. Maturitatea sexuala inseamna sa doresti persoana pe care o iubesti,
relatiile de placere sexuala se impletesc cu relatiile de munca si cu alte obligatii comune. La
omul adult ca si la copil intre placere si realizare se interpun un sir de vise si iluzii. Dorinta odata
realizata poate deveni deziluzie si evoca astfel un gol transformandu-se intr-un ideal inchipuit
catre care unii alearga la disperare. Trebuie sa urmarim mentinerea relatiilor normale sexuale si
afective intre barbat si femeie, fiecare situandu-se pe locul responsabilitatilor sale.
Sexualitatea la senescenta. Mentinerea raporturilor sexuale merge pana la varste foarte
inaintate. La batrani, ii intereseaza mai mult latura psihica decat cea organica. Pentru varstnici
factorul essential care conditioneaza mentinerea unei activitati sexuale eficiente atat la barbat
cat si la femei, este indeplinirea cu regularitate a acestui act. Batranii care mentin in mod

obisnuit raporturi sexuale regulate ajung foarte tarziu la involutia organelor genital si fiind nevoiti
sa-si caute o partenera au o grija deosebita de conditia fizica.

11. Biologia celulei sexuale feminine.


Ovulul - celula sferica, voluminoasa, cu diametrul cca 200 microni
- format din: vezicula germinativa (nucleu); pata germinativa; protoplasma sau vitelus alcatuita
din reticul endoplasmatic si zona Golgi
- in jurul ovulului se gasesc o serie de celule foliculare cu dispunere radiara asemanatoare
unei coroane - corona radiata si zona pellucida
12. Biologia celule sexuale masculine.
cap - este extremitatea cea mai voluminoasa, forma ovala sau piriforma; 4-5 microni lungime,
3,5 microni latime
- 2 componente: 1/3 anterior acrozomul (este invelit de galea captidis, reprezinta
citoplasma capului, are in structura complex Golgi si lizozomi); 2/3 posterior nucleul (bogat in
cromatina, sediul materialului genetic)
- gatul - lung de 1 micron; prezinta 2 centrioli
- piesa intermediara - lunga de 5-6 microni; prezinta aparatul mitocondrial; invelisul este
alcatuit din mitocondrii, sedii energonetice; contine enzime oxidoreducatoare
- coada - lunga de 45-50 microni; detine filamentul axial si invelisul fibros condensat in 2 benzi
longitudinale
Gatul, piesa intermediara si coada propaga gametul masculin
13. Conceptia - fecundatia propriu-zisa.
Fecundatia: totalitatea fenomenelor biologice, cito-genetice, biochimice si imunologice, care duc la crearea
unui nou individ denumit ou sau zigot, pornindu-se de la 2 cel inalt specializate, cel sexuale mature,
gametii.
Mecanism de producere: comporta 3 timpi esentiali :
1. Intalnirea celor doi gamete :
a) Spermatozoidul ascensiunea : odata depusi in vagin, milioane de spermatozoizi se
indreapta spre col, ajungand la acest nivel un nr de numai cateva sute.
- capacitatia: pt ca intalnirea celor 2 gameti sa aiba loc, spermatozoidul trebuie sa fie si
capacitate morfofunctional. Capacitatia are un rol foarte important in fertilizarea ovulului, de ea fiind legata
capacitatea spermatozoidului de a penetra ovulul.
b) Ovulul ovulatia : ponta ovulara determina expulzia din foliculul matur a ovulului, cel cu
nr haploid de cromozomi

- captarea tubara : proces complex ( constituirea unei burse ovarice si captarea ovulului cu
ajutorul fimbriei ; motilitatea ciliara de la nivelul fimbriei)
2.Patrunderea spermatozoidului in ovul: Al 2-lea timp essential, un nr mare de spermatozoizi
inconjoara ovulul, dar numai unul il poate fecunda. El va penetra de la exterior spre interior prin corona
radiata, zona pellucida si membrane plasmatica ovulara.
3. Fuzionarea elementelor celulare nucleare si citoplasmatice: Al 3-lea timp, cei doi pronuclei
migreaza unul spre celalalt. Ei isi pierd membrana nucleara, isi contopesc masa cromatica, restabilind un
nr initial de cromozomi. Noua formatiune ia denumirea de ou sau zigot, iar fecundatia se considera
completa in metafaza primei diviziuni a oului.

14. Conceptia - segmentatia si migratia tubara a oului.


Segmentatia si migratia tubara a oului sunt doua procese, simultane si independente, succesive
fecundatiei, dar inseparabile de aceasta.
Segmentatia: Oul sau zigotul, rezultat dupa fecundatie prezinta trei proprietati fundamentale: metabolism,
iritabilitate, autoreproducere.
Segmentatia defineste primele transformari cel. pe care zigotul le sufera imediat dupa fecundatie.
Cronologic, segmentatia in celula ou umana incepe de la 24 h dupa fecundatie.
Prima mitoza: se efectueaza dupa un plan longitudinal, da nastere la doua blastomere paralele si usor
inegale.
A doua mitoza: in blastomerul mare, este longitudinala si din ea rezulta doua blastomere echivalente.
A treia mitoza: intereseaza blastomerul mic, segmentarea se face dupa un plan transversal rezultand
doua blastomere perpendiculare pe primele, astfel ca la 3 zile dupa fecundatie, in zigot se afla in total 4
blastomere ( doua mari, doua mici). Cronologic sunt necesare aprox 72-96 de h ca zigotul sa ajunga in
acest stadium.
Migratia tubara: Deplasarea oului de la locul fecundatiei pana in cavitatea uterine la locul de implantare.
Oul parcurge acest drum timp de 5-6 zile.
Factorii determinanti in progresiunea oului prin conduct :
a)
-

Kinetica tubara( contractii peristaltice alte musc. netede):


in portiunea ampulo pavilionara-> rare, neregulate
in portiunea istmica -> intense, regulate
jonctiunea ampulo-istmica-> lente

b) Miscarile ciliare depind de nr cel ciliare :


- in portiunea ampulo-pavilionara-> predomina cel ciliare

in port. ampulo-istmica-> raport unitar


in port. istmica-> raport in favoarea cel secretorii

c) Curentul lichidian: Sensul de deplasare al lichidului tubar fiind : cavitatea uterine cavitatea
peritoneala; circulatie datorata inchiderii temporare a jonctiunii tubouterine. Oul se deplaseaza
contracurentului lichidian.

15. Ovoimplantatia - fazele ovoimplantatiei.


Ovoimplantatia: totalitatea proceselor biologice, limitate in timp si spatiu, dintre ou si endometru matern,
care au drept scop hranirea si dezvoltatea produsului de conceptie.
Fazele ovoimplantatiei :
Faza de atasare:

mecanisme: pregatirea hormonala a endometrului, blastocistul ia contact direct cu


endometrul prin intermed lemmelor sau zona pellucida
- modificari ultrastructurale
endometrul : acoperit de un strat celular dispus pe o membrana bazala, mebrana bazala este
sustinuta de fibre de collagen
blastocitul : participa prin intermediul gloiolemmei, nuclei sunt dispusi bazal.
functional: lemma dispare la 2-3 zile de la patrunderea oului in cavitatea uterine.
-

Faza de alipire:

mecanisme: disparitia lemmei, stabilirea contactului dintre trofoblastul invaziv si


epiteliul endometrial
- modificari ultrastructurale:
endometrul: transf deciduiforma devine si mai rapida, transformarile intereseaza toate componentele
ultrastructurale
blastocistul: predomina modificarile trofoblastice.
-

Faza de penetratie:
- mecanisme: invazia trofoblastului cu distrugerea epiteliului endometrial, modificari
stromale complexe, diferentierea trofoblastului, se considera ca in ziua a 8-a de la
fecundatie blastocistul este deja implantat
- mofificari ultrastructurale:
endometrul: implantare pe fundul cavitatii uterine sau pe peretele posterior, elementele celulare
prezinta modificari de forma si continut, epiteliul secretor este dezintegrat.
blastocistul: acoperit pe toata suprafata de elemente celulare ce se multiplica continuu si accelerat.
Faza de acoperire:

camera ovulara dispusa in intregime sub epiteliul endometrial este acoperita


cand zona de ovoimplantatie este integral refacuta, se considera ovoimplantatia
de tip interstitial practice terminata.

16. Butonul embrionar, embrionul, fatul -delimitare notionala.


Embrionul incepe sa se dezvolte din a 3-a saptamana de la fecundatie. Discul embrionar este
bine delimitat si pediculul caudal este conturat.
La sfarsitul saptamanii a 4-a dupa ovulatie inima si pericardul sunt formate si proeminente,
bratele si picioarele sunt prezente. In acest moment sacul ovular este evidentiabil ecografic.
La 8 saptamani embrionul are 4 cm si o greutate de 10g. Extremitatea cefalica este mai mare ca
trunchiul, se disting ochii, nasul, gura.
La 12 saptamani embrionul ia denumirea de fat, are 9 cm lungime si cantareste 50g. Apar
organele genitale externe, au aparut centrii de osificare, fatul face miscari in lichidul amiotic.
16-20 saptamani -16 cm, 250g. Piele subtire, se vede vascularizatia si organele abdominale prin
transparenta tegumentelor.
22-24 saptamani uterul se gaseste la nivelul ombilicului matern, se aude cordul fetal.
29-32 saptamani fatul masoara 40cm si 1700-2000g. Fatul poate trai in afara cav. uterine cu
ingrijiri speciale.
39-40 saptamani fatul este la termen 50-52 cm si 3000-3500g.
17. Fatul la termen - morfofiziologia nou-nascutului normal la termen.
Are o lungime de 50-52 cm, are o greutate medie de 3300g +- 200g, pielea este neteda cu
lanugo pe membre. Pielea capului este acoperita de par. Cartilagiile nasului si urechilor sunt
bine dezvoltate. Unghiile dasesc degetele. La fatul masculin testiculele sunt coborate in scrot iar
la cel feminin, labia mare este dezvoltat.
Capul este cea mai importanta parte dpdv obstetrical pentru ca are cea mai mare dimensiuni nu
este depresibil si necesita adaptare la dimensiule bazinului matern.
Gatul are forma cilindrica. Articulatiile coloanei cervicale permit capului fetal o mare mobilitate.
Toracele - diametrul biacromial este important, de 12 cm.
Bazinul are dimensiuni reduse si nupune probleme obstetricale. Diametrul bitrohanterian- 9 cm.
18. Anexele fetale - definitie, font arhitectural/ultrastructural, notiunea de sistem biologic
tranzitoriu gestational (SBTG).
1. Placenta - dezvoltare completa la sfarsitul celei de 4 luni de gestatie. Pana la termen
continua sa creasca in volum si greutate. Prezinta 2 fete: fetala si materna.
Functii: sistem circulator feto-matern, functie respiratorie, functie nutritivo-metabolica, functie
endocrina.
2. Membranele amniotice: decidua, corion si amnion.
3. Cordonul ombilical.
4. Lichidul amniotic cu origine fetala, materna, anexe.

19. Diagnosticul de sarcina in primul trimestru.


Semne-amenoree
-modificari ale uterului-colul uterin,vulva,vaginul isi schimba culoarea,devin violacee;isi
modif consistenta:devin moale si catifelat
-corpul uterin isi mareste volumul
-forma uterului:din forma triunghiulara apalatizata antero-post devine
globulos,moale,umple fundurile de sac laterale
-consistenta uterului:moale si pastos
Acuze subiective:-greturi
-varsaturi
- Congestie mamara
-polakiurie si poliurie
Semne obiective:-pigmentare tegumentara
-Modif mamare:marirea de volum a sanilor,aparitia retelei venoase
subcutanate,aparitia tuberculilor Montgomery
-leucoreea
-aparitia varicelor si a hemoroizilor
-epulis gravidarum (hipertrofierea papilelor gingivale interdentare)
Diag diferential :-chiste mari ovariene
-fibroame voluminoase
-ascita
-hematocel
-pelviperitonita inchistata
-vezica urinara supradestinsa

20. DIagnosticul in trimestrele II si III de sarcina. Diagnosticul de varsta a sarcinii.

Se pune pe -prez batailor cordului fetal


- perceptia miscarilor active fetale
-palparea partilor fetale la examenul obstetrical
-modificari de pigmentatie
- modificari la nivelul sanului
Caracteristic pt gravide:mers greoi
respiratie dificila
dureri la nivelul articulatiilor
edeme
crestere in greutate
Diag de varsta a sarcinii se bazeaza pe :
-data ultimei menstruatii
-data coitului fecundat
-volumul uterului
-inaltimea uterului:creste cu 4 cm/luna incepand din luna a 3-a
-marimea partilor fetale
-starea colului
-coborarea fundului uterin
21. Durata normala a sarcinii si stabilirea datei probabile a nasterii.
Perioada de gestatie este in medie de 266 de zile.
Formule de calcul:
a) de la data ultimei menstruatii se aduna 10 si apoi se calculeaza cele 9 luni calendaristice
b)regula largita a lui Naegele:de la data ultimei menstruatii se scad 3 luni si se adauga 7 zile+1
an
c)formula MacDonald:se foloseste inaltimea uterului(de la marginea simfizei pubianene pana la
fundul uterin)
-(Inaltimea uterului x2)/7=varsta uterului in luni lunare(luna socotita in 28 d zile)

-(inaltimea uterului x8)/7=varsta sarcinii in saptamani.


d)formula Jonson-aprecierea greutatii fatului in functie de inaltimea uterului (I) si situatia
craniului fetal(n);n=12(craniul mobil sau aplicat);n=11(craniul angajat)
(I-n)x155=greutatea fatului in grame
(I-n-1)x155=greutatea fatului in grame la gravidele cu greutatea peste 90kg
e)formula Aburel-se scad 10 zile de la data menstruatiei asteptate si se adauga 9 luni

22. Diagnosticul paraclinic al sarcinii.


a. Dozarea HCG(gonadotrofina corionica umana)
- urinare:-inhibitia aglutinarii LATEX
-hemaglutino-inhibarea cu atc monoclonali de grup alfa-beta HCG sau betaHCG
-teste enzimatice cu imunoabsorbtie/ELISA
-plasmatice:-tehnica chemiluminescentei
- dozarea plasmatica a grupului alfa-betaHCG si grupului beta-HCG prin tehnica antc
monoclonali radioimunologica (RAI)
b.Ecografia
-in trimestru I - are importanta de la 8 saptamanide gestatie;permite evidentierea
sarcinii,evaluarea vitalitatii fetale(lung cranio-caudala,bataile cordului embrionar si miscari
active)
- in trimestrele II si III de sarcina-are valoare pt studiul morfologic,localizarea
placentei,prezentatie,estimarea ponderala,cantitatea de lichid amniotic,aspectul placentei
c.Alte investigatii:
-electrocardiografia fetala
-diagnosticul radiologic

23. Igiena sarcinii. 65


1. alimentatia in sarcina
a) nevoile calorice =2200-2400 cal/24 h in conditiile unei activitati usoare

=2400-3000cal/24h in conditiile unui efort fizic moderat sau intens


b) aportul proteic=80-100g/24h
c) aportul glucidic=5-6g/kgc/24h
d)aportul lipidic= 50-60g-60% grasimi animale
e)aportul mineral- sodiu -ajustat in functie de ritmul de crestere ponderala
-calciu=0,8g/zi
-fier=15 mg/zi
-creste necesarul de magneziu,fosfor, cobalt,cupru sau iod
f)nevoile de vitamine-creste necesarul de vitamine C,D,B1,B2,B6,PP,B12,acid folic
2.Alimentatia parturientei in travaliu
-dieta hidrozaharata
-glucoza parenteral in travaliile indelungate
-contraindicat ingestia de solide
3.Alimentatia lehuzei
- lichide= 1500-2000 ml
- surplusul caloric=800-1000 cal/zii
-se scot din alimentatie:usturoi,ceapa,condimente,alcool,fumatul
4.Igiena generala
a)Activitatea sportiva-sportul de performanta este interzis
-inotul este interzis in primele luni,la gravidele cu lipotimii
-sunt permise sporturile ce nu necesita depunerea unor eforturi
intense:excursii,tenis,
-este recomandata gimnastica medicala usoara cu o durata de cel mult 1 ora

b) Igiena corporala-imbracamintea va fi larga,comoda,incaltamintea treb sa fie


comoda.Masajul mameloanelor prin frictionare cu o panza aspra urmata de aplicarea unui strat
subtire de labolina-vaselina reprezinta o buna pregatire ot alaptare

c)Igiena genitala si comportamentul sexual


Igiena locala externa cu apa si sapun este obligatorie
Irigatiile vaginale sunt contraindicate
In ultimele 2 luni de sarcina raporturile sexuale sunt prohibite
d)Igiena sistemului nervos
Gravida trebuie protejata de griji,emotii,stres.suprasolicitare intelectuala si psihica

24. Sarcina cu risc crescut - circumstante obstetricale cu risc crescut.


25. Modificarile principalelor aparate si sisteme in sarcina - sistem nervos, aparat cardiovascular, volumul si compozitia sangelui, echilibrul fluido-coagulant. 77
Sistemul nervos
-in primul trimestru de sarcina predomina sistemul simpatic
-in al doilea trimestru exista un echilibru intre cele doua sisteme
-in ultimul trimestru exista o predominanta parasimpatica

Aparatul cardiovascular
-stetacustic-zgomotul I este intarit.Se intalnesc sufluri sistolice,ce dispar dupa nastere
-debitul cardiac -crescut
-presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHg in prima jum a sarcinii,revine la normal in ultimele 3
luni
-presiunea diastolica scade cu 10-15 mmHg
-presiunea venoasa centrala si la nivelul membrelor superioare nu se modifica
-presiunea la nivel femural creste
-rezistenta vasculara periferica scade prin instituirea circulatiei utero-placentare
-fluxurile sanguine- cresc in teritoriul uterin
-cresc fluxul coronarian,intestinal,renal

-irigatia pielii creste


Volumul si compozitia sangelui
-volemia creste
- conpozitia plasmei sanguine se modifia datorita retentiei de apa ,cresterii concentratiei
principalilor ioni

Echilibrul fluido-coagulant
- fibrinogenul creste la 500-600mg/100ml
Factorul II,VII,VIII,X,IX cresc

26. Modificarile principalelor aparate si sisteme in sarcina - aparat respirator, aparat digestiv,
aparat urinar, pielea. 78
Aparatul respirator
-creste volumul respirator curent
-scade volumul respirator de rezerva si aerul rezidual
- creste debitul ventilator de repaus
-creste perfuzia pulmonara
Aparatul digestiv
-gustul este modificat.Apar preferinte pt anumite alimente.pot fi prezente greturi si varsaturi
-creste secretia salivara
-demineralizarea dintilor
-scade aciditatea gastrica
-pot prezenta pirozis datorita hipotoniei si refluxului esofagian
-atonie
-tonusul stomacului este diminuat
Aparatul urinar
-creste irigatia renala

-creste filtrarea glomerulara


-creste fractiunea de filtrare glomerulara
- dilatarea pielo-caliceala
-dilatarea ureterelor
Pielea
-apare pigmentatia caracteristica
-la nivelul fetei este prezenta cloasma de sarcina
-mameloanele,areolele mamare,linia alba,organele genitale externe sunt hiperpigmentate
-prez vergeturilor l nivelul abdomenului inferior,coapse,sani

27. Modificarile aparatului genital in sarcina. 70


I.Corpul uterin
-dimensiunile -cresc prin hipertrofia elementelor musculare si vasculare si prin distensia peretilor
-greutatea-creste de la 50g la 900-1000g
-capacitatea= 4-5 l
-grosimea peretilor-se ingroase in primele saptamani de sarcina prin hipertrofia si hiperplazia
fibrelor musculare,apoi se subtiaza prin distensie
-consistenta-in primele 2 luni este pastos;din luna a 2a devine eleastic
-situatia si pozitia-in primele saptamani -organ pelvin
-in luna a 2a-depaseste marg sup a simfizei pubiene
-la jumatatea lunii a 9a atinge nivelulu apendicelui xifoid
-inaltimea uterului-creste progresiv cu aprox 4 cm/luna.Fundul uterin:-la sf lunii a 2a depasedte
marg sup a simfizei pubiene
- la sf lunii a 3a se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si marg sup a simfizei
pubiene
-la 4 luni atinge nivelul ombilicului
-in luna a 7a se afla la jum dist dintre ombilic si apendicele xifoid

-la 8 1/2 luni atinge apendicele xifoid


-in ultimele luni de gestatie coboara 2-3 cm
-forma uterului-primele 8 sapt este sferica
-apoi uterul are forma ovoidala.trecerea de la forma piriform-sferica la forma cilindricovoidala se numeste conversie.
-rapoartele uterului la termen:- ant-perete abdominal
-post-coloana vertebrala,aorta,vena cava,muschii psoasi,
-fundul uterin;-colonul transvers si stomac
-marginea dreapta-cec,colon ascendent,
-marg stanga-ansele intestinului subtire si colonul descedent
-vascularizatia uterului si hemodinamica in sarcina-arterele isi pierd aspectul spiralat devenind
rectilinii.Fluxul sanguin creste
-contractilitatea-in trimestrul I apat contractiile Braxton-Hicks
nedureroase,sporadice,segmentare,cu o intensitate mica
-in cursul gestatiei apar contractii segmentate ale uterului

II.istmul uterin-sufera o ramolire precoce(semnul luo Hegar).Din luna a 3a creste in inaltime.El


se afla la originea segmentului inferior.Are forma unei calote rasturnate sau a unei cupe.Pt a
delimita seg inferior de corpul uterin au fost propuse mai multe repere:
- zona de aderenta diferita a peritoneului la miometru subiacent
-vena circulara a lui Krantz sau prima ramura a a.uterine
-linia de insertie a aparatului de sustinere cervical
-ingrosarea brusca a peretelui uteron ce creeaza impresia unui inel muscular
III.Colul uterin
Corionul sufera modificari la nivelul subst fundamentale si sistemuluo fibrilar.Estrogenii si
relaxina cresc continutul extracelular de apa
Mucoasa endocervicala-multiplicarea si stratificarea epiteliului.secretia glandelor endocolului
formeaza un dop gelatinos ce obstrueaza canalul cervical pqna in apropierea nasterii
Vascularizatia-creste

Epiteliul pavimentos exocervical-prez o stare de hiperactivitate:ingrosare si modificari de forma


si coloratie a celulelor;penetrarea stratuluo bazal in stroma subiacenta sub forma unor muguri
Aspectul colposcopic
-deciduoza colului uterin sub forma de boseluri,ulceratii sau formatiuni polipoide
-polipul decidual-indica un avort sau o sarcina ectopica,dar poate fi prez si in sarcina normala
Colpocitologia in sarcina:
-predomina celulele bazofile
-aparitia celulelor naviculare
-dezvoltarea din abundenta a bacilior Doderlein
-citoliza si prez de nuclei liberi
-modificari tinctoriale ale citoplasmei celulelor precornificate.modificari de forma si dispozitie ale
cromatinei si ale nucleilor aflati in picniza
IV.Trompele uterine-nu prez modificari
V.Ovarele-nu se mai dezvolta foliculi ovarieni
-prez corpului galben gestational la nivelul unui ovar-macroscopic apare ca o boselura pe
suprafata ovarului,este chistic cu continut lichidian sau hemoragic,de dinensiuni variabile
-venele ovarelor se dezvolta
VI.Ligamentele uterului-cresc in grosime
VII.Vaginul,vulva si perineul
-mucoasa vaginala mai supla si mai extensibila,se ingroase
-tunica musculara este hipertrofiata
-vaginul creste in lungime
-turgescenta si culoarea violacee a peretilor vaginali
-secretia vaginala este abundenta
VIII.Bazinul osos-relaxare a articulatiilor sacro-iliace si simfizei pubiene datorita relaxinei
X.Glandele mamare.
Fazele de dezvoltare a glandei mamare:

-mamogeneza-primele 3-4 luni de gestatie


-colostrogena- la nivelul mameloanelir apare secretia de ccolostru;nivelul crescut de estrogen si
progesteron inhiba actiunea prolactinei asupra glandei mamare impiedicand declansarea
lactatiei
-lactogeneza-apare dupa nastere

28. Imunologia gestatiei - proprietatile speciale ale pungii gestatorii, conditiile locale de grefa,
imaturitatea antigenica fetala, bariera placentara, reactivitatea imunologica scazuta din
gestatie.
29. Nasterea normala la termen, parametrii mecanici ai nasterii - mobilul fetal. 80
Pt ca nasterea sa fie posibila , conditia esentiala este orientarea longitudinala a fatului. Astef
fatul trebuie sa treaca 3 obstacole(col,bazin,perineu) cu capul sau cu pelvisul.Colul si
perineul sunt obstacole exstensbile, bazinul osos este un canal dur si de aceea trebuie sa
existe concordanta intre dimensiunile fatului si capacitatea obstetricala a bazinului osos.
Dpdv. Obstetrical, 3 segm. ale mobilului fetal sunt importante:craniul,umerii,pelvisul
A. Craniul fetal=partea cea mai voluminoasa;
Ne intereseaza:
- Bolta Craniana constituita din: 2 oase frontale,2 parietale,oasele temporale si occiput,
separate prin suturi liniare
Dintre suturi, 3 sunt importante:sutura sagitala,coronala si lamboidala
Fontanelele importante: anterioara (marea fontanela/bregma), fontanela posterioara9mica
fontanela/lamboida)
- Masivul facial- constituit din partea inferioara a oaselor frontale,orbite,nas,oasele malare si
cele 2 maxilare.
Ovoidul cefalic prezinta:
*diametrul mare antero-post = 12 cm
*doua diametre transversale mai mici: biparietal si bitemporal
Caracteristica craniului fetal este mobilitatea, putand sa-si modifice dimensiunile,
reducandu-le la maxim datorita unei miscari de flexiune pe trunchi.
Circumferintele craniului fetal: circumferinta mare (aprox 38 cm), si circumferinta mica ( 33
cm)
B.Umerii si trunchiul cel mai importante este diametrul transvers biacromial = 12,5-13 cm
dar usor de redus prin tasare la 9,5 cm
C.Bazinul si membrele inferioare
La bazin- diam. Bitrohanterian=9 cm
La MI- diam sacro-pretibial
Orientarea fatului fata de bazin

Partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal care se prezinta prima la aria stramtorii
superioare, se va angaja, cobori si degaja prima, constituie prezentatia.
Tipuri de prezentatie:
- Craniene: frontala,craniana cu occiput,faciala
-Pelviene: completa,incompleta
- Transversale
30. Nasterea normala la termen, parametrii mecanici ai nasterii - filiera peli-genitala. 84
A.Bazinul osos
* Stramtoarea superioara= planul de angajare al prezentatiei, are forma ovalara
Diametrele strmt. Superioare:
- diam. Ant-posterioare: promonto-suprapubian, promonto-mipubian,promonto-subpubian
- diam. Oblice
- diam. Transversale: transvers maxim, transvers mediu, transvers anterior
*Stramtoarea mijlocie- cuprinde un plan care trece prin sacru, ligamentele sacrospinoase,spinele sciatice,tuberculul posterior al fosei obturatoare,pube. Diametrele ei sunt:
antero-posterior, transvers(bisciatic)
*Stramtoarea inferioara- cuprinde un plan care trece prin varful coccisului,lig.
Sacrotuberozitar,marginea tuberozitatii oschiatice, marginea ramurii ascendente a ischionului,
simfiza pubiana.Diaetrele acestei stramtori sunt:antero-posterior si transvers,biischiatic
Escavatia pelvina- are 4 pereti: perete anterior, perete posterior si 2 pereti laterali
Axele bazinului:
-axul strmt.sup./axul de angajare care uneste ombilicul cu coccisul
-axul strmt.inf/axul de degajare aproape vertical,uneste promontoriul si anusul
-axul excavatiei= linie curba obstinuta prin unirea centrelor planurilor celor 3 stramtori
B.Bazinul moale
Bazinul osos este inchis in partea sa caudala de un planseu musculo-aponevrotic care poarta
numele de planseu pelvi-perineal sau bazin moale.In alcatuirea lui intra toate partile moi xcare
inchid excavatia
Obstacolul care se opune progresiunii prezentatiei,dupa colul uterin, este planseul perinealformat din: portiunea inf. A vaginului,limitata de muschii ridicatori anali si muschii
perineali.Traversarea lor imparte travaliul in 2 perioada: perioadsa de dilatatie si perioada de
explulzie.

31. Parametrii dinamici ai nasterii - travaliul, determinismul travaliului. 87


Travaliul desemneaza procesele complexe care asigura expulzia fatului din cavitatea uterine, prin
conductul osteomuscular pelvigenital, in mediul exterior. Travaliul este normal fiziologic cand:
evolueaza spontan, natural in timp optim (10-12 ore la primipare, 6-8 la multipare)
se concretizeaza in expulzarea unui fat viu in prezentatie longitudinala, occipitala sau

pelviana
nu apar complicatii materno- fetale
nu necesita interventie obstetricala

Travaliul este anormal, pathologic:


procesele nu evolueaza in intervalul de timp normal
nasterea este perturbata din diferite cause
este grevat de complicatii materne
necesita interventie obstetricala/chirurgicala
Travaliul prematur defineste intreruperea cursului normal al PG intre a 28-a si a 37-a saptamana,
fatul >1000gr.
Travaliul postmatur cand se declanseaza ulterior termenului normal de nastere.
Determinismul travaliului
Factorii fetali:
miscarile sale active, senzatia de foame a fatului
Factorii anexiali:
sistemul progesterone/prostaglandine
sistemul serotonina/monoaminooxidaza
ruperea membranelor
Factorii materni:
sistemul ocitocina/ocitocinaza
ipoteza tiroxinei
teoria distensiei uterine
teoria genetica
teoria imunologica

32. Clinica travaliului normal. 90


Debutul travaliului corespunde cu: aparitia contractiilor uterine ritmice si cu stergerea colului.
Stadializarea evolutiei clinice a travaliului:
etapa de latenta: Semne clinice de incepere a travaliului (eliminarea dopului gelatinos,
usoare contractii uterine).
etapa activa a travaliului: Faza de acceleratie (debuteaza la o dilatatie de 2 cm si dureazacca 2 ore), faza de eficienta maxima( incepe la o dilatatie de 4cm pana la dilatatia
completa), faza de deceleratie( debuteaza la dilatatie aproape completa, dureaza 1-2 ore)
etapa pelvica: Incepe de la dilatatia aproape completa si se termina cu expulzarea fatului.
Travaliul normal are 3 faze:
faza de debut sau de stergere a colului (5-6 ore)

faza de progresiune a dilatatiei (3-5 ore)


faza de desavarsire a expulziei (1-2 ore)

33. Perioadele nasterii, mecanismul de nastere, progresiunea fatului prin filiera pelvina si
expulzia prin orificiul vulvar. 86
Actul nasterii-4 perioade:
Perioada I de dilatatie. Dureaza 8-12 ore la primipare/6-8 la multipare si se caracterizeaza
prin: prezenta contractiilor uterine dureroase; in contractie uterul devine sensibil, dur,
bombeaza; modificari ale colului care constau in scurtare, stergere, dilatatia orificiului
uterin. Marginile orif. Uterin se subtiaza si permite dilatatia completa.
Perioada a II-a sau de expulzie a fatului. Dureaza in jur de 1 ora, aici se remarca
asocierea contractiei abdominale la contractilitatea uterine, contractii expulsive.
Perioada III-a de expulzie a placentei (perioada delivrentei). Dureaza 15-30 min pana la
o ora.
Perioada a IV-a de consolidare a hemostazei. Reprezinta primele 2 ore dupa delivrenta

34. Delivrenta - desfasurarea pe etape si faze.


Mobilul fetal strabate excavatia pelvina, adaptandu-se si orientandu-se prin prezentatie si pentru
a depasi cele 3 stramtori. Pentru fiecare corespunde un timp principal si timpi complementari:
Primul timp sau angajarea prezentatiei- traversarea stramtorii superioare(flexiunea si
orientarea fatului)
Al 2-lea timp, coborarea- traversarea excavatiei(rotatia interna a fatului)
Al 3-lea timp, degajarea- traversarea stramtorii inferioare(deflexiunea si rotatia externa)

35. Asistenta in perioadele III si IV ale nasterii.


a ) decolarea si coborarea placentei la orificiul vulvar :
-descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca urmare a decolarii si coborarii
placentei
-manevra Kstner la apasarea suprapubiana, cordonul ombilical nu mai ascensioneaza odata
cu uterul daca placenta este decolata
-in mod normal decolarea completa a placentei se produce in 10 20 min
b ) sangerarea din cavitatea uterina
c ) starea mamei ( puls, TA )
d ) integritatea partilor moi materne ( vulva, vagin, col )
In perioada a III-a :
-sa urmareasca descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar

-sa supravegheze sangerarea


-sa intervina prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul in
care placenta nu s-a decolat in 30 45 min
-sa controleze integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatii
uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta
prezinta lipsuri de substanta
-sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine si in caz de :
=sangerare importanta postpartum
=nasteri gemelare
=nasteri premature
=uter cicatriceal
=nastere cu manevre obstetricale
-sa constate si sa sutureze toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale
materne si sa sutureze transa de epiziotomie sau perineotomie .
-sa execute toaleta regiunii vulvo-perineale
-sa execute sondajul vezical si golirea vezicii urinare
-sa aplice pansament steril la nivelul plagii perineale
-sa urmareasca starea pacientei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ):
Puls,TA

36. Lehuzia fiziologica - definitie, delimitare. 90


Defineste perioada de timp in care regreseaza fenomenele generale si locale care au dominat
gestatia si parturitia. Dureaza 6-8 saptamani, de la sf perioadei a 4-a a nasterii pana la reluarea
ciclicitatii sexuale la parametrii normali.
3 etape:
Lehuzia imediata (primele 24 ore). Stare de astenie, oboseala, transpiratii profuse,
somnolenta, bradicardie explicate de efortul fizic. Lehuza necesita o supraveghere
atenta, monitorizarea functiei cardio-respiratorii, renale.
Lehuzia propriu-zisa (10-12 zile dupa nastere) e reprezentata de fenemonele involutive
rapide ale uterului, uterul devine organ pelvin in 10-12 zile de la nastere.
Lehuzia indepartata/tardiva. Se intinde pe o perioada de 6 saptamani- 12
sapt.Organismul matern sufera modificari lente, revenind morfo-functional la starea
pregestationala.

37. Lactatia fiziologica.


Avantajele alaptarii la san: imunitate pasiva pentru nn, conditii favorabile pentru dezvoltarea
sistemului imun, favorizeaza dezvoltarea emotionala si intelectuala a copilului, protectie

impotriva cancerului de san.


Secretia lactata se instaleaza la 2-5 zile de la nastere (secretia alveolara umple alveolele
dilatate, se produce staza vasculara si limfatica, edem mamar. Daca in 48 ore nu se produce
golirea sanilor, secretia lactata regreseaza, prin supt systematic secretia lactata se poate
mentine ani de zile. Colostrul- in primele 5-8 zile de la nastere.
Galactopoieza: se refera la excretia laptelui si intretinerea lactatiei.

38. Mecanismul nasterii in prezentatia craniana cu occiputul. 96


Angajarea: corespunde traversarii stramtorii superioare. Angajarea se realizeaza dupa ce
prezentatia craniana se acomodeaza la stramtoarea superioara si necesita 2 fenomene:
micsorarea diametrelor de traversare, se va realiza prin hiperflectarea craniului pe
directie mento-sternala;
orientarea in diametrele cele mai favorabile ale stramtorii.
Pentru a traversa mai usor inelul osos al stramtorii superioare, acomodarea impune flexiunea
craniului, orientarea in diametrul oblic, cateodata inclinarea laterala a craniului in asinclitism. In
majoritatea cazurilor, craniul fetal se orienteaza la stramtoarea superioara cu sutura sagitala
dirijata in lungul unuia dintre diametrele oblice, situatie denumita sinclitism. Prin flectare, craniul
isi va micsora diametrele de angajare incat diametrul occipito-bregmatic va fi substituit prin
diametrul suboccipito-bregmatic. Diametrul transvers, biparietal nu se modifica prin flectarea
craniului.
Coborarea: consta in parcurgerea excavatiei pelviene, a distantei dintre stramtoarea
superioara si inferioara. La sfarsitul acestei coborari, care se efectueaza repede in cursul
travaliului, occipital ia contact cu partea inferioara a excavatiei, adica cu chinga ridicatorilor
anali. Coborarea se face cu un timp complementar anume rotatia interna sau intra-pelvina.
Degajarea: aici are loc deflectarea si rotatia externa. Obstacolul de depasit este rezistenta
partilor moi perianale. Odata craniul expulzat, nu mai sunt dificultati. Umerii, care s-au angajat
in diametrul oblic opus celui in care s-a angajat craniul, se rotesc si se degaja in pozitie anteroposterioara, cu diametrul biacromial orientat in diametrul pubo-coccigian. Se degaja mai intii
umarul anterior apoi cel posterior. Pelvisul si membrele inferioare au diametre mici iar
coborarea nu intimpina dificultati.

39. Prezentatia pelviana -definitie, forme clinice, diag pozitiv si diferential. 101
Prezentatia in care fatul ia contact cu stramtoarea superioara, se angajeaza, coboara, se
degaja cu pelvisul si membrele inferioare, defineste prezentatia pelviana.
Prezentatia completa: pelvisul fetal este insotit la nivelul stramtorii superioare de
membrele pelviene flectate (gambele flectate pe coapse iar coapsele pe bazin).
Prezentatia decompleta

Modul feselor: membrele inferioare sunt flectate inaintea planului anterior al corpului(in atela).
Modul genunchilor: gambele sunt flectate pe coapse, in aria stramtorii superioare
prezentandu-se genunchii.
Modul picioarelor: fatul sta in picioare in cavitatea uterine
Diag. pozitiv: Prezentatia completa- tactul vaginal pune in evidenta creasta sacrata,fesele, pliul
interfesier, anusul si picioarele.
Prezentatia decompleta:-la tuseul vaginal se determina urmatoarele elemente: sacrul, fesele,
pliul interfesier, organele genitale externe.
Diag. diferential:
Prezentatia craniana
Prezentatia facial
Prezentatia frontal
Prezentatia transversa
Sarcina multifetala

40. Mecanismul natural al nasterii in prezentatia pelviana completa si decompleta. 104


Completa: Nasterea pelvisului:
Angajarea: diametrele principale sunt: bitrohanterian-9,5cm si sacro-pretibial- 12-13 cm.
Orientarea: angajarea pelvisului se face intr-unul din diametrele oblice ale stramtorii
superioare.
Coborarea si rotatia pelvisului: sub influenta contractiilor uterine, pelvisul ajunge la
stramtoarea inferioara, luand contact cu planul ridicatorilor anali, care oblige fatul sa se
orienteze cu diametrul bitrohanterian in axul lung al butonierei perineale.
Degajarea pelvisului: aceasta se va efectua daca prezentatia isi va schimba directia,
efectuand o miscare de rotatie in jurul simfizei pubiene. Aceasta miscare este de flexiune
laterala a trunchiului inferior, gratie careia coapsa anterioara apare la vulva, iar cea posterioara
destined perineul inainte de a depasi orificiul vulvar.
Nasterea umerilor:
Angajarea: in timp ce pelvisul se degajeaza si abdomenul coboara in excavatie, toracele
traverseaza stramtoarea superioara, asezandu-se cu diametrul biacromial- 12cm, in acelasi
diametru oblic ca si diametrul bitrohanterian, bratele ramanand flectate pe trunchi.
Coborarea: umerii traverseaza apoi excavatia fara dificultate, efectuand in acelasi timp o
miscare de rotatie de 45 grade. Alteori rotatia umerilor se face cu diametrul biacromial in
diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare.
Degajarea: cand bratele au ramas flectate pe torace, umerii se degaja fara dificultate prin
Fanta musculara perineala si prin orificiul vulvar, destinse in trecerea pelvisului. Membrele
superioare se degaja odata cu umerii.
Nasterea capului:
Angajarea: atitudinea de flexiune a capului este importanta, craniul flectat se angajeaza in

diametrul oblic al stramtorii superioare, biparietatul si biacromialul iau acelasi diametru oblic, iar
suboccipito-bregmaticul orientandu-se in diametrul oblic perpendicular. Coborarea nu mai pune
probleme, rotatia interna efectuandu-se in acelasi timp.
Degajarea: printr-o miscare de deflectare, sunt aduse la vulva succesiv mentonul,gura, nasul,
fruntea, parietalele si apoi occiputul.
Pelviana decompleta:
Angajarea se face de obicei usor, diametrul de angajare, bitrohanterianul este mic (9,5cm) si
patrunde usor in oricare diametru al stramtorii superioare. Celalalt diametru sacro-pubian are 7
cm si nu pune problem.
Coborarea: din cauza volumului foarte mic al prezentatiei, coborarea se poate efectua chiar
daca nu s-a realizat dilatatia complete, ce ar putea constitui un obstacol la trecerea umerilor.
Din acest moment, rotatia efectueaza aceleasi miscari interne ca si la pelviana completa,
aducand diametrul bitrohanterian in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare si coapsa
anterioara sub simfiza.
Degajarea: este mai dificila din cauza membrelor inferioare ridicate in atela pe plan ventral al
fatului. Odata destins perineul, pelvisul progreseaza, coapsa anterioara coboara, si ajunge sub
simfiza. Eforturile expulzive preseaza fatul si treptat acesta se degaja.

41. Asistenta la nastere in prezentatiile pelviene - conduita. 107


Elemente importante:
Stabilirea dg de prezentatie pelviana
Forma clinica de pelviana complete sau decompleta
Aprecierea volumului fetal
Auscultarea zgomotelor cordului fetal
Aprecierea starii uterului
Explorarea bazinului
Varsta parturientei
Interventia sistematica de la inceputul travaliului
Operatie cezariana imediata este atitudinea terapeutica dictata de
Bazinele mici cu feti normoponderali
Fetii mari
Primipare in varsta
Uterul cicatricial
Tumorile praevia
Placenta praevia
Disgravidiile majore
Izoimunizarea
Conduita in nasterea spontana:

In perioada dilatatiei- supravegherea riguroasa a travaliului


In perioada de expulzie- se rup membranele cand dilatatia este complete daca nu sau rupt spontan.
In timpul expulziei trunchiului si umerilor- se face ansa la cordon care evita
intinderea fortata a acestuia, cu toate consecintele ulterioare, in acest timp fatul
respire. Nu este admisa prinderea de picioare si tractionarea fatului, in schimb se
pot sustine membrele inferioare si bazinul, urmarind miscarea de rotatie care
orienteaza spatele inainte
In timpul expulziei capului din urma. Acesta este timpul cel mai important. Dupa
expulzia umerilor este indispensabil sa se realizeze expulzia repida a capului din
urma, pentru ca fatul respire si poate aspira mucozitati.

42. Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - durerea genitala.


Durerea simptom frecvent intalnit in patologia genitala
Se ia in calcul dc durerea este acuta sau cronica,daca debutul este brusc sau insidios,profunda
sau superficiala,in repaus sau efort,momentul instalarii in relatie cu ciclul
menstrual,nastere,avort,sediul durerii,iradiere,simpt.asociate.
Ex.paraclinice: hemoleucograma,VSH,ex secr vaginale,ecografie,ex sumar de
urina,colposcopie,celioscopie,rectoscopie.
Durerea acuta:
-in torsiunea unei tumori de ovar: durere vie colicativa,varsaturioprirea tranzitului,aparare
musculara.
- in inflamatiile acute tubo-ovariene- durere vie continua, varsaturi,meteorism,diaree.
-in sarcina extrauterina complicata,fibromul submucos pe cale de eliminare, in avortul in curs
Durerile cronice pot fi date de: afect. Reumatismale , osteoporoze,tumori cu metastaze
osoase,litiaze urinare,TBC renala,tunori intestinale
Dispareunia: durere ce survine in timpuil contactului sexual; poate fi:
-primara- organe copulatorii neadecvate
-secundara: inflamatii vulvovaginale,cicatrici perineale dupa nasteri,atrofia mucoasei
vaginale,inflamatii uterine,periuterine,infectii urinare,tumori genitale
Durerea cronica pelvina de cauza genitala se intalneste in:
-inflamatiile cronice inalte(uter.anexe): poate fi continua,exacerbata de anumite
situati(ex.ortostatism) suau intermitenta
-tuberculoza genitala- durere surda discordanta
-andometrioza- se manifesta ca o durere la menstruatie care continua
-adenomioza anomalie de dezvoltare a gl. endometriale-durere persistenta suparatoare
-retroversia uterina- caracter de apasare,jena,discomfort pelvin, exacerbata de
efort,ortostatism,expunere la frig; se linisteste in repaus
-sdr.Masters Allen- imbraca aspectul dispareuniei profunde sau al dismenoreei

-alte afectiuni:fibroame,tumori de ovar,cancere de col,trompa,parametre.


Dismenoreea : ansamblu de tulburari care acompaniaza menstruatia( durerea pelvina si
lombara frecv.)
Dismenoreea primara:
-apare o data cu instalarea menarhai,poate sa preceada menstruatia sau sa apara in cursul ei
-etiopatog.:fondul psihic,factori umorali,dezechilibru intre producerea de estrogeni si
progesteron, secr exagerata de PG ce det contractii spasmodice ale uterului
-endometrul nepregatit corespunzator se elimina in placarde cu dureri mari
Dismenoreea secundara
Dismenoreea secundara este data de: endometrioza, boala inflamatorie pelvina, stenoze de col
uterin,sterilitate intrauterina,fibroame uterine submucoase
Durerea pelvina idiopatica(psihogena) dg de excludere,discordanta intre acuze si ex obiectiv.
Tratament
- se trateaza cauza
- analgezice,antispastice,antihistaminice,neurosedative
- chirurgical
- psihoterapie in durerile idiopatice

43. Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - hemoragia.


Hemoragia genitala este considerata o sangerare anormala daca apare intre ciclurile
menstruale sau le modifica acestora caracterul.
- poate sa apara la orice varsta, poate dura de la cateva ore la cateva saptamani, de la cateva
picaturi la o hemoragie abundenta care poate pune in pericol viata victimei
Hemoragia din afara sarcinii
- se poate intalni in perioada prepubertara,perioada reproductiva si postmenopauza
a.Hemoragia prepubertara rara.Fetita imediat dupa nastere poate prez o sangeraregenitala
det. de scaderea estrogenilor materni prezenti in circulatie in momentul nasterii
- in copilarie poate fi data de traumatisme vulvare,corpi straini intravaginali, tumori ovariene
secretante,pubertate precoce
b.In perioada reproductiva
-poate fi data de traumatisme,infectii,tumori,subst caustice
-tumori benigne(polipi,fibroame),tumori de ovar secretante,tumori maligne(cancer de col, de
endometru,ovar),infectii,tulb endocrine
-cauze generale:HTA,cardiopatii decompensate,boli de sange,boli renale,boli infectioase
c.In perioada pre si post menopauza- cauze infectioase,cauza distrofica; ciclurile anovulatorii
prezinta perioade de amenoree si perioade de hemoragie
Hemoragia in cursul sarcinii

*In primul trimestru:in sarcina patologica (iminenta de avort,avort in evolutie,decolare de


placenta,avort incomplet),sarcina extrauterina
*In trimestrul 2:insertie joasa a placentei,decolare de placenta,sarcina molara
*In trimestrul 3:placenta praevia,decolarea de placenta,ruprura uterina
Hemoragia in post partum:contractie si retractie uterina insuficienta,resturi placentare
44. Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - leucoreea.
Leucoreea este definita ca scurgerea albicioasa sau galbuie exteriorizata de la nivelul vaginului
Leucoreea fiziologica este o secr vaginala fiziologica ce poate deveni mai abundenta in anumite
perioade ale menstruatiei
-este datorata secr vaginale si cervicale si descuamarii epiteliului vaginal; apare o secr
laptoasa,opalescenta,ce contine celule vaginale superficiale,flora,PMN,glera cervicala
translucida,cristalizata,sub forma de frunza de feriga, la ovulatie e abundenta
-nu este insotita de dureri,prurit,iritatie locala,nu are miros
Leucoreea patologica- scurgere vaginala abundenta ce se datoreaza unor inflamatii ale
vaginului,colului,uterului,trompelor.
-flora banala existenta in vagin in mod normal(stafilococ,E.Coli,streptococ) se poate exacerba in
anumite situatii-apar infectii locale cu scurgeri urat mirositoare,abundente,pruriginoase
-are aspecte diferite in fct de germen
-in vulvovaginita cu trichomona: culoare verzuie,fluida,spumoasa cu miros fad
-in vulvovaginita gonococica:galben-purulenta
-in vulvovaginita cu chlamidii:galbuie purulenta
-vulvovaginitele nespecifice:culoare gri cenusie cu miros fad
45. Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - tulburari de sensibilitate ale
aparatului genito-mamar.
A.Dismenoreea:
-ansamblu de tulburari care acompaniaza menstruatia( durerea pelvina si lombara frecv.)
Dismenoreea primara:
-apare o data cu instalarea menarhai,poate sa preceada menstruatia sau sa apara in cursul ei
-etiopatog.:fondul psihic,factori umorali,dezechilibru intre producerea de estrogeni si
progesteron, secr exagerata de PG ce det contractii spasmodice ale uterului
-endometrul nepregatit corespunzator se elimina in placarde cu dureri mari
Dismenoreea secundara:este data de: endometrioza, boala inflamatorie pelvina, stenoze de col
uterin,sterilitate intrauterina,fibroame uterine submucoase
B.Sindromul intermenstrual= tulburare de sensibilitate ce apare in perioada de mijloc a ciclului
mentrual intre a 12-a si a 16-a zi, corespunde ovulatiei
Clinic:
- dureri pelvi-hipogastrice

- metroragii: scurgeri sanghinolente de la cateva picaturi la cantitati mai mari, ce dureaza de la


cateva ore la 1-2 zile
- tulburari neuro-vegetative reflexe; cefalee,palpitatii , precordalgii,tulb digestive,epistaxis
C.Sindr tensional pre-menstrual:
Clinic: cefalee, anxietate,iritabilitate,tulb psihice,tulb ale mirosului,edeme,herpes,dureri in
abdomenul inferior
D.Nevralgiile pelvine: sindroame clinice dureroase ce survin paroxistic sau intermitent , fara
legatura cu activitatea menstruala
Clinic:
a. Nevralgia plexului hipogastric si lombo-aortic: durere viscerala difuza,surda localizata pelviabdominal, exacerbata de trepidatii,oboseala,sport,munca fizica.
b.Nevralgia plexului lombo-ovarian- sediul dureri este lateral,in fosele iliace si lombar cu iradiere
sacrata
c.Nevralgia plexului sacrat: durere vulvo-perineala- intereseaza nervul rusinos
d.Nevralgia plexului coccigian:durerea are sediu sacrat si coccigian,foarte violenta
E.Prurit vulvar
- afectarea sensibilitatii tactile vulvo-vagino-perineale se manifesta printr-o senzatie de
mancarime cu sediu vulvar,anal,perineal si fata interna a coapselor
Factori locali: leziuni inflamatorii vulvo-vaginale(vulvo-vaginite,bartholinite),dermatoze vulvoperineale(eczeme, urticarie),leziuni distrofice vulvo-vaginale(leucoplazia), iritatii locale,igiena
locala deficitara
Factori generali: diabet,lez hepatice , lez renale,sifilis,intoxicatii medicamentoase.
F.Tulburari neuro-vasculare
a.Tulburari prin insuficienta: hipoplazie genitala,tulburari vasomotorii si de sensibilitate:fete inalte
slabe,cu extremitati reci,cianotice,sani mici,hipoplazici, uter hipoplazic, menstruatii
rare,neregulate
-tulb vasculare predominante: vasoconstrictie cu hipoperfuzie tisulara uteroovariana,ischemie,hipoxie,acidoza,dereglari metabolice
b.Tulburari prin exces: "congestii uterine"- pot fi primitive si secundare
Congestia primitiva are urm factori
-mecanici:constitutia vasculara genitala-excesul compartimentului venos
-inflamatori si infectiosi:det prin hiperemie si alterarea permeabilitatii vasculare , congestie
intensa
-hormonali
-neuropsihici
c.Sdr Allen-Masters: cicatrice stelata pe foitele lig largi,varice voluminoase lombopelviene,ascita, vicii de pozitie uterina

G.Tulb senzitivo-motorii ale actului copulator:


a.Dispareunia=contacte sexuale dureroase; poate fi:
-fiziologica : succesiva deflorarii, din pricina traumatismului local
- esentiala/primitiva : cand continua dispareunia fiziologica, prin suferinta fizica si psihica indusa
creeaza femeii repulsie fata de actul sexual
- secundara: apare dupa o perioada de raporturi normale
- organica: are la origine modificari anatomo-clinice genitale
- psihica: sonflicte sau perturbari psihice
b.Vaginismul=tulb de sensibilitate vulvo-vaginala care consta in contractura spastica dureroasa
a sfincterului vulvo-vaginal,a transversului perineului si muschilor ridicatori anali, la
intromisiunea penisului sau cu ocazia unui examen genital
H.Mastodinia: durere cu la nivelul sanilor , cu caracter viu,instalata brusc, iradiaza in
brat,umar,coloana cervicala, prezinta hiperestezie, da senzatia de greutate, glanda apare marita
de volum cu pielea palida,edematiata; mamelonul in stare erectila

46. Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - tulburari ale functiei
menstruale.
Ciclul menstrual se considera normal daca sangerarea menstruala se succede la intervale de
25-35 de zile,dureaza 3-7 zile iar cantitatea pierduta este de 50-80 m.Sangele este brun,lipsit de
cheaguri si nu coaguleaza.
Tulburarile in exces
a.Menoragia=sangerarea menstruala ciclica excesiva cantitativ cu sau fara cresterea duratei de
sangerare.Cauze:
-procese inflamatorii uterine/anexiale
-procese tumorale anexiale
-endometrioza uterina
-hiperplaziile endometriale
-tulb endocrine hipo/hipertiroidie
-patologie de corp galben
b.Polimenoreea= episoade menstruale ce intervin la intervale mai mici de 21 de zile
c.Metroragia =sangerarea menstruala ce poate surveni intre 2 menstruatii normale
d.Menometroragia=sangerarea uterina total neregulata ca frecventa si durata si excesiva
cantitativ
Tulburari in minus
*Hipomenoreea= menstruatie redusa cantitativ si cu o durata mai mica de 3 zile
Cauze:anomalii congenitale, sinechiile uterine, TBC endometriala, anticonceptionale.
*Oligomenoreea= episoadele menstruale se succed la intervale de peste 35 de zile,cantitatea
de sange este minima,ciclurile st anovulatorii

*Amenoreea = lipsa menstruatiei


In copilarie tulb. Se datoreaza:
-crizei genitale a nou-nascutului
-cauze medicale(leucemii) si functionale(pubertate precoce)
cauze organice:corp starin intravaginal,vulvovaginite,etc
In perioada pubertara:
- insuf de maturizare a gonadostatulu
-avort,sarcina uterina
-corp strain intravaginal,infectii vaginale,uterine
-tulb altor glande endocrine
In perioada maturitatii :
-hemoragii cu punct de plecre genital:infectii,tumori,traumatisme,endometrioza,sarcina
extrauterina
-cauze sistemice:malnutritie,boli debilitante,boli hematologice,insuf cardiaca
-cauze disfunctionale
In climacteriu:
-procese inflamatorii si tumorale are organelor gemitale
-traumatismele organelor genitale
-tumori ovariene secretante
-hiperplazia de endometru
47. Simptome cardinale de orientare in diag bolilor ginecologice - tulburari ale functiei
psihosexuale.
A.Dizarmonia psihosexuala; tulb are comportamentului sexual
"Armonia sexuala"= desemneaza comportamentul sexual uman normal caracterizat prin
tipologie sexuala,fiziologie sexuala, psihologie sexuala,realizare sexuala,reproducere normale.
"Dizarmonia psihosexuala" delimiteaza tulb dinamicii psihosexuale din diferite cauze.Dpdv
fiziopatologic se insoteste constant de anorgasmie.
Principalele disfunctii sexuale la femeie: absenta placerii sexuale,absenta
orgasmului,vaginismul
a.Absenta placerii sexuale= incapacitatea de a fi excitat fizic in timpul raporturilor
sexuale.Cauze:
- fizice : oboseala,hipersensibilitatea vaginala, anumite medicamente, alcool
- psihologice: depresia, anxietatea, stressul, relatiile conflictuale,avortul
b.Absenta excitatiei
Cauze: lipsa preludiului,defecte de tehnica ale partenerului, ostilitatea, anxietatea, sentimentul
de culpabilitate
c.Orgasmul- delimiteaza senzatiile intense provocate de o serie de contractii musculare care se

produc la apogeul excitatiei sexuale.Este urmat de o stare de destindere fizica si somnolenta


Anorgasmia defineste incapacitatea de a avea orgasm.
Cauze: inhibitia sexuala, lipsa de experienta, ignoranta, factori psihologici, alcoolul, unele
medicamente, durerile provocate de actul sexual
B.Deviatiile comportamentului sexual= stari patologice cu manifestari multiple sau unic sexuale
care urmaresc satisfacerea unor dorinte aberante, pe cai nenaturale,fara respectarea
partenerului,a unitatii cuplului sau a propriei sanatati
a.Hipersexualitatea=nimfomanie,uteromanie,erotomanie- individul este calauzit doar de
dorinta sa parmanent nesatisfacuta si cauta raportul sexual in speranta de a obtine o satisfactie
b.Prostitutia
Exista o diferenta neta intre prostitutie si nimfomanie, a doua renuntand la satisfacerea sexuala
pt a obtine un profit material
c.Autoerotismul( masturbatia,onanismul,ibsatiunea) = obstinerea satisfactiei sexuale in
absenta unui partener,prin autoexcitare
d.Homosexualitatea=deviatie majora a comportamentului sexual caracterizata prin realizarea
actului sexual intre indivizi de acelasi sex
Homosexualitatea feminina are 3 forme:
- Saphismul
-lesbianismul
-tribadismul
e.Sadismul= perversiune sexuala in care individul realizeaza orgasm numai prin producerea
durerii la partener
f.Masochismul= perversiune sexuala in care individul realizeaza orgasm numai in prezenta
suferintei fizice proprii
g.Voyeurismul= perversiune sexuala care consta in realizarea orgasmului numsi prin privirea
unui raport sexual sau a unor scene erotice sau pornografice
h.Pedofilia= forma de perversiune sexuala in care individul e atras de catre copii, cu care
incearca sa-si satisfaca pornirile erotice
i.Gerontofilia= partenerii st de varste diferite cu mare diferenta de varsta
j.Necrofilia= realizarea pornirilor erotice cu cadavre
k.Zoofilia= incearca sa-si satisfaca viata sexuala cu animale

l.Azoofilia= individul e excitat de prezenta unei opere de arta,nud,pictura,sculptura

48. Ginopauza - delimitare, consideratii clinice. 215


Def: Ginopauza/Climacteriul defineste perioada biologica de declin a functiilor genitale.Dreaza
cca 20 de ani,fiind interpusa intre perioada matura si de senescenta.
Declinul fct. Genitale are ca substrat:
-diminuarea activitatii gonadice
-readaptabilitatea organismului la o noua homeostazie
Incetarea functiilor genitale este ginopauza,fenomen marcat prin disparitia functiei menstrualemenopauza in jurul varstei de 48-50 de ani
Consideratii clinice:
a)Iregularitatile menstruale din premenopauza:
-menstruatiile devin foarte neregulate , alternand menstrele lungi cu ciclurile
frecvente,scurte(polimenoreea) sau lungi(oligo-hipomenoreea), alteori survenind sangerari
abundente fara niciun ritm
- cea mai frecv. forma: meno-metroragiile
b)Sangerarile uterine din menopauza si postmenopauza.Dintre cauzele organice, amintim:
-cancerul de corp uterin/adenocarcinomul
-tumorile ovariene estrogenosecretoare
-cancerul tubar
c)Tulburarile vasomotorii:
-adesea vasodilatatie cutanata frecvent cu sediu facial si sup a trunchiului-accesul dureaza
de la cateva secunde la o ora, fiind insotit si de palpitatii,vajaieli in urechi
-vasoconstrictie periferica cu senzatia de frig si sudori reci,paloarea fetei,lipotimie,tahicardie
paroxistica
-HTA
d)Tulburarile neoro-psihice si vegetative
-modificarea de caracter si
comportament:hiperemotivitatea,iritabilitatea,capriciile,susceptibilitatea,labilitatea,anxietatea,fobi
i,pesimism
*psihoze dominate de melancolie,descurajare,depresie
*psihoze maiacale:gelozie,erotomanie,ipohondrie
e)Tulburari metabolice si trofice
Greutatea si volumul:
- ingrasarea
- scaderea in greutate
Tulburari in metabolismul apei si electrolitilor-edeme
Tulburari in metabolismul glucidic-hiperglicemie
Tulburarile metab. Lipidic:ateroscleroza
Tulburarile metabolismului proteinelor si glico-proteinelor

Tulburari osoase:osteoporoza
f)Involutia morfologica a organelor genitale :
*Organele genitale externe-se atrofiaza progresiv
*Vaginul isi micsoreaza calibrul, se scurteaza
*Uterul modificari de involutie
*Glandele mamare-t. adipos se reduce , scade turgescenta cutanata , etc
*Ovarele- scleroza cu hipertrofia celulelor hilului ovarian

49. Infectiile joase ale tractului genital feminin - vulvitele, infectiile gl anexe, vaginitele,
cervicitele. 297
A.Vulvitele:
-Vulvita streptococica
-V.tuberculoasa: forme miliare,hipertrofice,ulcerate
-Sifilisul cu localizare vulvara- la niv labiilor,clitorisului,fosei naviculare
-Dermatitele vulvare:foliculita si furunculoza,hidrosadenita,,erizipel
-Leziuni infectioase vulvare postpartum
-Sancrul moale- la niv vestibulului vaginal sau clitorisului-ulceratii mici cu margini
neregulate,rosii, fund granulos acoperit de puroi galben-verzui
-Vulvitele virale:herpes vulvar,zona zoster vulvara,aftoza genitala,vulvita cu HPV
Tratament:antibioterapie sau sulfamidoterapie, in herpesul genital recidivant- vaccin antiherpetic
sau local acyclovir,in vulvita diabeticaEstriol
Tratament local:indepartarea cauzelor,spalaturi,comprese umede,antibiotice,unguente cu
corticoizi.
B.Infectiile glandelor anexe:
*Bartholinitele produse de Neisseria gonorhae sau germeni banali
#bartholinita acuta: debut brutal cu durere locala intensa,febra mare.La ex local: deformarea
treptata a labiei mari, piele rosie,edematiata,lucioasa.Abcesul se form in cateva zile, durerea
capata caracter pulsatil, adenopatie inghinala prezenta, dupa 1 sapt- fistulizare
#bartholinita cronica:primitva sau secundara une bartholinite acute fistulizate,durere
discreta,usoara jena locala si durere la palpare
Tratament:chirurgical
C.Vaginitele
a)Vaginitele parazitare.Vaginita tricomoniazica- parazitoza det de Trichomonas Vaginalis
Infestarea: prin contact sexual, lenjerie, obiecte de toaleta,intrumente ginecologice
Dg:
-evidentierea parazitului la MO
-frotiuri colorate Gram
-culturi
- reactia de fixare a complementului
Profilaxia: igiena sexuala,tratarea corecta,evitarea contaminarii intrafamiliale de la mama la

fetita
Tratament:metronidazol,tinidazol
b)Vaginitele micotice:Candida albicans
Contaminare:raport sexual,instrumentar ginecologic,obiecte de toaleta,lenjerie
Simptomatoologie: leucoree groasa ,albicioasa,grunjoasa,creste cantitativ in zilele care preced
menstruatia.Subiectiv:arsura locala,prurit,disurie.Local : reg. Vulvara congestionata,labiile st
edematiate.
Dg:evidentierea ciupercii in secretia vaginala
Tratament:modoficarea pH-ului vaginal prin irigatii cu bicarbonat de Na,irigatii cu nitrat de
Ag,badijonari cu violet de gentiana, adm. Locala si generala de antifungic
c)Alte forme de vaginite:
-vulvovaginitele cu flora microbiana banala
-vulvovaginitele cu Haemophilus vaginalis
D.Cervicitele
a)Cervicitele acute:
-nespecifice:germeni banali si gonococ: colul edematiat,hiperemiat,rosu-violaceu,secretie mucopurulenta sau franc-purulenta
-cervicita acuta trichomoniazica: exocolul edematiat,hiperemiat,eroziuni superficiale si mici zone
de necroza
-cervicita herpetica
-cervicita cu HPV
b)Cervicitele cronice=inflamatii cronice ale colului uterin
Simptomatologie:leucoree,durere,pierderi sanghinolente,sterilitate
Ex. cu valvele: leucoreea, eroz. periorificiale,modif. de forma ale colului uterin
Tuseul vaginal: forma, dimens., consistenta colului.
Ex.bacteriologic stabileste etiol. Gonococica, prez. Parazitilor, flora polimorfa
C)Forme clinice: exocervicita,cervicita eritematoasa, eroziva,granulomatoasa si
lenticulara,ulcero-vegetanta,chistica
Tratament: antiinfectios general(antibiotic),vaporizare cu laser CO2,conizatia si amputatia colului

50. Boala inflamatorie pelviana.


Etiopatogenie:
A.Caile de propagare si circumstantele favorizante:
a.Contactul sexual/bolile sexuale transmisibile.
Agenti microbieni-> vulvo-vaginite si colpo-cervicite->salpingita
Flora vaginala oportunista sau patogena -> vaginita/cervicita->salpingita/pelviperitonita->
piosalpinx
b.Avortul
c.Explorarile ginecologice si micile interventii

d.Nasterea
B.Germeni implicati: Neisseria gonorrheae,Chlamydia trachomatis,Mycoplasma hominis, E.Coli,
Streptoccocus fecalis, anaerobi.
Dg pozitiv:
Simptomatologie:
-durere pelvina:durere joasa abdominala,surda
-leucoreea
-metroragiile
-fenomene urinare: disurie,polakiurie,etc
-dispareunie
Ex.clinic: la palpare- impastare anexiala sau masa anexiala la tuseu vaginal,aparare joasa,tulb
de tranzit,febra moderata
Investigatii paraclinice:
a.Prelevari bacteriologice uzuale
Cercetarea atc: ELISA,IF
b.Teste nespecifice ale inflamatiei: cresterea VSH,Prot C reactive,leucocitoza
c.Serodiagnostic- pt Chlamydia
d.Teste de sarcina- dozarea Beta HCG
e.Imagistica: ecografie pelvina,CT,RMN
f.Pelviscopia- metoda de electie
Tratament: antibioterapie, tratam chirurgical.

51. Infectiile uterului. 303


endometrita -> cand infectia este localizata strict la niv mucoasei uterine
-endomiometrita-> cand este afectat si miometrul
-metrita totala-> interesarea celor 3 straturi ale uterului.
I. Infectiile acute ale uterului -survin in marea majoritate a cazurilor postabortum sau
postpartum,aceste forme sunt prezente in cadrul complicatiilor puerperale si ale complicatiilor
avortului septic.
II.Endometritele cronice- succed adeseori inflamatiilor acute ale endometrului.

-biopsiile de endometru sunt definitorii in diag endometritelor cronice,doar daca sunt practicate
in plina faza secretorie,cu 6-7 zile inaintea menstrelor.
-forme histopatologice ale endometritei cronice:
-> end cr hipertrofica
-> end cr atrofica
-> granulomatoase, limfoctiare,sincitiale.
II. a) Simptomatologie. Forme anatomoclinice.
- end cr. sunt pauci-simptomatice; simptomatologia se rezuma la leucoree.
Endometrita senila:-caracter atrofic,mult mai rar hipertrofic,polipoid.
Piometria- forma clinica a endometritei senile caract prin acumulare de puroi in
cav uterina.
II. b) Tratamentul end cronice.
- extragerea unui sterilet
-indepartarea prin chiuretaj a unor resturi ovulare sau plancetare,a endometrului
hiperplazic
-tratamentul vaginitelor sau inflamatiilor cronice periuterine
II. c) Metritele cronice -procese inflamatorii cronice ale miometrului caract dpdv
histopatologic prin existenta infiltratelor limfo-plasmocitare si a lez de scleroza difuza.
-tratamentul consta in adm de progestative de sinteza in
scopul regularizarii ciclurilor menstruale si prevenirii proceselor congestive algice pelviene.
III. Hidroreea uterina.
-scurgeri apoase abundente provenind din interiorul cav uterine si care imbraca aspectul unor
debacluri.
-femeia percepe subit scurgerea in val prin vagin a unei cantitatii relativ abundente de licid
clar,uneori avand tenta rozata.

52. Infectia gonococica a aparatului genital feminin. 306


Forme clinice:
a) Gonoreea la fetite- apare la varsta de 3-8 ani sub forma unei vulvovaginite acute. Mucoasa
este congestionata,edematiata,exulcerata si acoperita cu secretii purulente alb-verzuii.
b) Peritonita gonococica a fetitelor- debutul este brutal,cu febra mare,tahicardie,varsaturi;
faciesul este cianotic,durerea abdominala intensa iar apararea musc este prezenta mai ales in
etajul inf al abdomenului.
c) Infectiile gonococice ale femeii adulte-inflamatia acuta a uretrei se caract prin hiperemia si
tumefactia mucoasei ce se asociaza cu secretia unui puroi galben-verzui continand numeroase
granulocite,neutrofile cu gonococi intra si extracelulari.
d) Vulvovaginita acuta-mucoasa vaginala apare tumefiata,intens congestionata,prezinta
exulceratii sau granulatii si este acoperita de secretii purulente galben-verzui.
e) Gonoreea cronica-este mult mai frecv la femeia adulta in raport cu forma acuta; gonococul
ramane cantonat in formele cronice la niv uretrei,pliurilor mucoasei vaginale,glandelor lui
Bartholin si Skene.
Diagnosticul: -presupune evidentierea in mod obligatoriu a agentului patogen in secretiile
patologice ale bolnavei.
-se bazeaza pe:-> exam microscopic al secretiei vaginale
-> insamantarea
-> imunofluorescenta
Tratamentul: - Penicilina( penicilina G cristalina-400.000 u.i la 6 ore timp de 5 zile)
-alte antibiotice eficiente in gonoree:- Tetraciclina, Cloramfenicolul,
Gentamicina.

53. Tuberculoza genitala - diagnostic si tratament. 307

Diagnostic clinic, se bazeaza pe existenta:


- antecedentelor bacilare
-procese inflamatorii anexiale micro sau macrolezionale vag dureroase sau complet indolore
-sterilitatii primare sau secundare
-tulburari menstruale de lunga durata,rebele la tratament
Diagnostic histopatologic: -consta in evidentierea foliculului tuberculos giganto-folicular
specific pt infectia bacilara.
Diagnostic bacteriologic, evidentierea bacilului Koch prin:- examen direct p lama a secretiilor
cervico-uterine
-culturi pe medii
speciale( Lowenstein)
Diagnostic radiologic :
- Pelviscopia
- Laparotomia exploratorie
Tratament: - profilactic:-> vaccinare B.C.G; izolarea fetitelor din mediu infectant;
chimioprofilaxie in prezenta hiperergiei,la fetitele in mod deosebit expuse la imbolnavire sau
reactivarea unor leziuni tuberculoase stabilizate.
-medicamentos:->antibiotice si chimioterapice antituberculoase
-chirurgical:->salpingectomia sau anexectomia unilaterala,de la caz la caz si
doar la femeile in varsta histerectomia cu salpingectomie bilaterala.
-supravegherea clinica si histobacteriologica este obligatorie timp de 3
ani,controale efectuale la 4-6 luni.

54. Localizarile genitale ale sifilisului. 309


1.Sancrul sifilitic se poate localiza:in reg vulvara pe labiile mici,clitoris,foseta
naviculara,vagin,col(pe buza ant)

-unic sau multiplu,1 cm,aspect de eexulceratie indurate,rotunde sau ovale cu marg drepte si
fund rosietic lucios inconjurat de o zona congestiva sau edem.
2.sifilis secundar-de la 6 saptamani de la aparitia sifilomului primar la 2-3 ani.
-Manifestrai: de prima izbucnire:lez cutaneo-mucoase(sifilide eritematoase,placi
mucoase),poliadenopatii,cefalee,dureri osteocope si musculare,febra-se vindeca spontan.
-a doua izbucnire:sifilide papuloase,ulceroase.
3.Sifilis tertiar-lez cutanate sau viscerale cu aparitie tardiva de la 3-12 ani de la infectie.
(tuberculi sau gome).
Gomele:la vulva,pereti vaginali,col si au 4 etape
evolutive:cruditate,ramolire,ulcerare,vindecare.Suprainfectia face ca lez sa devina
dureroasa,abundent secretanta,edematiata.Adenopatie inghinala prezenta.
4.Sifilis congenital:malformatii vulvare sau vaginale,uter infantil,distrofii ovariene.
55. Malformatiile aparatului genito-mamar - disgenezii gonadice la femeie.
- se caracterizeaz prin prezenta gonadelor structurate ca ovare, dar cu aspecte disgenetice in
diferite stadii, conducte uterogonadice si organe genitale externe de tip feminin
- morfotipul este feminin, fara malformaii,in majoritatea cazurilor
- sexualizarea integrala pubertar este prezenta dar insuficienta, sub diverse aspecte.
- unele forme anatomo-clinice prezinta fenomene de virilizare. Citogenetic se constata cariotip
normal, alteori mozaic dar intotdeauna fara cromozomul Y.
- secretiile hormonilor steroizi sent afectate, limitele fiind de obicei subnormale. Gonadotrofinele
hipofizare sunt normale sau crescute.
- cele mai importante forme clinice sunt:
a) sindromul Turner cu schita de feminizare
b) sindromul ovarelor afunctionale
c) disgenezia monoovariana
d) sindromul ovarelor paupere
e) ovarul virilizant
f) sindromul triplo X

56. Malformatiile aparatului genito-mamar - intersexualitatea.


-exista categorii de indivizi la care gonada este de un sex, dar sexualitatea extragonadala este
de sex opus sau mixt. Tipul de sexualizare va fi asadar intermediar intre morfologia feminina si
masculina
- genetic si gonadic individul apartine unui sex, dar pe parcursul evolutiei, sexualizarea
secundara si tertiala vireaza spre sexul opus.
- aceasta anomalie a directionarii sexuala in timp, defineste intersexualitatea.
- individul afectat nu este nici barbat nici femeie, ci o rezultanta a combinatiei celor 2 sexe,
denumit pseudohermafroditism.

- tipul morfogenetic al gonadei clasifica pseudohermafroditismul in feminin, respectiv masculin.


Ptr feminim se mai utiluzeaza teemenul de ginandroid, iar pt cel masculin termenul de
androginoid.
- deoarece fiecare element component sexualizabil al organismului este structurat potential
ambivalent, ambisexualizabil, va avea in consecinta posibilitatea de a se dezvolta intersexual
astfel ca fiecare etapa de sexualizare poate deveni, in anumite conditii,
intersexuala( gonozomial, gonadic, la nivelul organelor genitale ibterne, la sinusul urogenital si
organe genitale externe, neuro-comportamental)

57. Malformatii ale trompelor si uterului.


absenta uterului este exceptionala si nu se constata decat in cazul absentei
concomintente si a aparatului urinar
uter didelf: cele doua canale Muller raman neunite pe toata intinderea si in consecinta
uterul este dublul
uter pseudodidelf: corpurile uterine sunt separate, colurile fiind insa unite
uter septat sau subseptat: uterul este complet sau incomplet impartit de un sept sagital in
2 cavitati
uter bicorn sau unicorn: este o malformatie frecventa care consta in dezvoltarea mai
accentuata a ambelor sau a unui singur corn uterin
hipoplazia uterina care se poate explica printr-o lipsa de dezvoltare. Hemiuterul este
jumatatea unui uter dublu care se dezvolta in lipsa celeilalte jumatati

Malformatiile trompelor
absenta lor( exceptionala)
hipoplazia( trompele sunt subtiri si sinuoase)
atrezia (trompe rudimentare, obstruate)

58. Malformatiile vulvei.


Aplazia sau absenta vulvei
Hemiagenezia vulvara
Hipoplazia vulvei( oprirea in dezvoltare a vulvei, se intalneste la bolnave cu infantilism
somatic si psihic si cu alte malformatii
Absenta congenitala a perineului
Deschiderea ureterelor in vulva

59. Malformatiile sanului. 258

1.Amastia(abs mamelei)completa,cand sanul lipseste in totalitate,incompleta cand


mamelonul persista cu sau fara areola dar glanda e absenta.Poate fi uni sau bilat.
2.Athelia(abs congenitala a mamelonului cu persistenta glandei)-rara,are 3 variante:abs
mamelonului,a mamelonului si a areolei(alaptare imposibila) sau abs areolei.Coexistenta cu
alte morfodisplazii toracice ale muschilor pectorali si marele dintat,ale mb sup,ale organelor
genitale interne(ovar,uter)
3.Polimastia(una sau mai multe glande supranumerare)cand mamela e integra(forma
completa) cand lipseste mamelonul(incompleta)
4.Polithelia:forma extra-areolara(o glanda pt 2 mameloane),intraareolara(pe o areola
sunt 2 mameloane)
Clinic mamela supranumerara nu produce tulburari decat in cazul suprainfectarii(abces)sau
degenerescenta tumorala
Tratament:ch-extirparea mamelei supranumerare.
60. Tumori vulvare benigne. 319
I.Tumori chistice:
1.chistul de glanda Bartholin-superficial sau profund.Poate ajunge la dimensiunile unui
ou de gaina sau mai mult. Factori:infectia unui adenochist,traumatisme.
Clinic:tumefactie unilaterala spre baza labiei mari sii spre comisura posterioara,de consistenta
renitenta,mobila fata de tesuturile vecine,nedureroasa.Cand creste in dimensiuni da
jena,dispareunie.
Tratament:chirurgical
2.chistul sebaceu-pe labiile mari si mici-exteriorizeaza un continutgalben-branzos.Este
un chist de retentie prin obstructia conductului pilo-sebaceu si are 3-5mm diametru.
Tratament:chirurgical prin electro-coagulare sau incizie si extirpare
3.Chistul canalului Nuck-seros(hidrocel) in partea superioara a labiei mari.Origine
vestigiala.Tratament chirurgical
4.Hidroadenomul-dintr-o glanda sudoripara vulvara.Are epiteliu cilindric cu celule
secretorii si mioepiteliale.Tratament numai chirurgical
5.Chistul Wolffian-mucos,dimensiuni mici,translucid,din vestigiile
wolffiene.topografic:portiunea mijlocie a labiilormari,mici,pe clitoris,pe himen.
Tratament:exereza chirurgicala
6.Chisturi dermoide-origine disembrioplazica.Poate contine fire de
par,oase,dinti.Tratament chirurgical:exereza plus examen histopatologic.
7.Chisturi hematice(consecinta unui hematom vechi) si endometriozice(in contextul
endometriozei dar si cu alte localizari ale acesteia:intraperitoneala,sept recto-vaginal,cervicala).
Topografic:comisura vulvara posterioara.
Endometriomul-culoare violacee,bruna sau negricioasa,creste si devine dureros la fiecare
menstra,cu continut hemoragic,gudronos.
Tratament:chirurgical urmat de estroprogestative,Danazol,analogi de LRH.

8.Chisturi de incluziune-din glandele sebacee ale pielii perineale incluse in


cicatrici.Suprainfectarea duce la abcese sau furuncule.
Tratament chirurgical(incizie-lavaj sau extirpare).
II.Tumori solide
1.Fibromul-rar-din tesutul fibros al vulvei(labii,perineu)sau din ligamentul rotund.
Localizare-portiunea superioara a labiei mari.E o tumora solida,bine delimitata,cu dimensiuni ce
pot ajunge cat un cap de fat.Pediculata sau sesila.
Produce compresiuni cu jena la mictiuni,defecatie,mers,contact sexual.Poate degenera
calcaros,chistic,edematos.
Tratament chirurgical(miomectomie).
2.Lipomul-rar,in grasimea labiilor mari sau pe mons pubis.E incapsulat
3.Papilomul-tumoreta mica cu aspect de molluscum pendulum.In centru prezinta o
stroma conjunctiva,iar la periferie epiteliu malpighian
4.Hemangiomul-superficial(rosie-vinetie) sau profund(la corpii cavernosi ai clitorisului
sau bulbii vestibulo-vaginali.)
5.Limfangiomul-rara,pe labiile mari
6.Veruca seboreica-tumoreta mica cu continut seboreic,bruna.Se face biopsie si se
electrocauterizeaza.
7.Nevromul vulvar-forma de molluscum pendulum.pot degenera malign(melanom)
8.Condiloame acuminate(vegetatii veneriene)-vegetante,diseminate pe reg vulvoperineala-determinate de HPV.
Diagnostic diferential:papilele vulvo-vestibulare si condiloamele plate.

61. Leziuni displazice sau precanceroase vulvare. 320


=neoplazii intraepiteliale vulvare(VIN):vin 1 (displazii si atipii usoare limitate la 1/3 inf a
stratului epitelial),vin 2(cuprind si 1/3 mijlocie a stratului epitelial),vin 3(disoplazii sau atipii
severe sau in situ pe toata inaltimea epiteliului epidermoid sau glandular-boala Paget.
Clinic:forme clinice/infraclinice
-Leziuni vizibile clinic:lichenul scleros hiperplazic,B Bowen si papuloza Bowen,B Paget(la
nivelul glandelor apocrine-relativ benigna si maligna), eritroplazia Queyarat(pata rosie cu
suprafata granulara)
-Leziuni invizibile:papile,micropapile chiar acidofile.
Tratament:chirurgical-exereza(hemivulvectomii superficiale,vulvectomii subtotale saui
totale superficiale) si cicatrizarea(autoplastielocala cu grefa de pielesubtire sau de piele toatal.
Laserul-putere de 10 watts se circumscrie la inceput zona si apoi se trece la
distrugerea leziunii prin bleiaj circular sau prin miscari de lateralitate.
Criochirurgia-in leziunile localizate

Mijloce medicale:efudix-antimitotic crema(doza 5%,contine 5-fluorouracil)inhibitor


al sintezei de adn se foloseste in condiloamele vulvare.
interferon(blocheaza replicarea virusurilor.)
Corticoizii din clasa I.(dermoval).
62. Tumori vulvare maligne. 321
-3&,la femei in varsta,din ginopauza,intre 60-65 ani.
-substrat-atrofia mucoasei vulvo-vaginale(ca o consecinta a involutiei gonadice din ginopauza)
Factori de risc:
-leziuni displazice say precanceroase(lichenul hiperplazic,b Bowen,papuloze bowenoide,b
Paget,kraurozisul,eritroplazia Queyarat)
-cicatrici obstreticale vicioase
-ulceratii cronice,alte dermatoze pruriginoase

Macroscopic cancerul vulvar are mai multe forme:ulceratie,tumora solida, eritroplazie, melanom,
papilom, poate fi uni sau plurifocal sau forme cilindrice(adenocarcinoame) din glandele
Bartholin,sudoripare,vestigiilor canalelor Gartner.
I.Cancerul micro-invaziv vulvar:dimensiunile leziunii in suprafata(1-2 cm),extensivitate
continua in profunzime!-2mm),grad de diferentiere,extensivitatea discontinua pe cale limfatica.
(nu sunt invadate statiile ganglionare)
Tratament:vulvectomia radicala cu limfa-denectomie inghinala homolaterala cu ex histopatologic
extemporaneu.

II.Cancerul invaziv vulvar-din ep pavimentos sau malpighian(epidermoid cu variantele


epiteliom spinocelular,bazocelular)
Clinica:-prurit vulvar sau vulvo-perineal fara tendinta la vindecare in timp mai ales daca se
asociaa o fisura sau o simpla ulceratie sau daca e pe unn fond de leziune distrofica vulvara
rebela la tratament
-durere(infectie pe ulceratie)
-leucoree
-dispareunia
-disurie,incontinenta sau retentia de urina,prurit perianal,exudatii,tenesme.
-formatiune tumorala,ulceratie,adenopatie inghinala
Examen obiectiv:

-carcinomul epidermoid-excrescenta papilara fungoida cu margini razbuzate si suprafata


neuniforma sau ca o ulceratie profunda sau superficiala
-localizare clitoridiana-aspect de proces papilo-exofitic
-localizari posterioare intereseaza furseta,teg perianale si anusul
-ganglioni palpabili inghinal-tumorete mici,dure,mobile,nedureriase,homolateral sau
bilateral.In stadii avansate ganglionii devin mari,duri,fixatila planurile profunde,uneori ulcerati
-structurile profunde musculare nu sunt afectate decat in stadii avansate:vagin,ulceratii
intinse ale portiunii externe ale uretrei si la nicelul corpului perineal
-tuseul vaginal-releva extensia tumorii la vagin,uretra sau vezica urinara
-tuseul rectal-leziuni tumorale ano-rectale,infiltrate neoplazice
rectovaginale,uterosacrate,lateropelvine
Macroscopic:ulceratie,tumora solida,eritroplazie,papilom
Microscopic:anaplazice(cele mai grave),diferentiate sau moderat diferentiate(mase neregulate
de celule epidermoide care invadeaza corionul),celule atipice(anarhiic,polaritate pierduta,fara
spini intercelulari),cheratinizate(straturi concentrice de celule scuamoase), mixte scuamobazale,sarcomatoide(in localizarile clitoridiene,anaplazice,nediferentiate,malignitate maxima).
Se extinde continuu,din aproape in aproape,interesand
labiile,vulva,vaginul,uretra,vezica,sfincterul anal extern,rectul.
Extensia discontinua pecale limfatica.
Tratament:chirurgia,iradierea,vulvectomia totala,limfadenectomia.
III.Melanomul malign al vulvei-metastaze la plaman,ficat,oase
IV:Cancerul glandei BArtholin
-nodul unic,ferm sau dur,indolor in regiunea 1/3 inf a vulvei.Pielea e intacta,nodul mobil pe
structurile vecine iar tegumentul supraiacent ulcereaza.Urmeaza necrozarea partiala si
inflamatia astfel incat zona devine semifluctuenta si sensibila.
-histopatologic:adenomatoasa sau epiteliala.Adenocarcinomul-sferic solid,incapsulat,intr-o
stroma,incapsulat.Intr-o stroma fibroasa,proeminent circumscrisa de o capsula fibroasa
periferica,se diting cuiburi mici ingramadite de glande mucoase si epiteliu ductal de tip
tranzitional
-tratament:vulvectomia radicala cu limfadenectomie inghinala superficiala.

V.Cancer vulvar secundar metastaze de la coriocarcinom,cervix si


endometrului,hipernefrom,neoplasmul gastro-intestinal.
63. Tumori vaginale benigne. 326
I.Tumori chistice:

1.Chiste produse prin incluzie vaginala-epiteliu vaginal inclus cu ocazia diferitelor


traumatisme.Au volum mic,de obicei pe pertele posterior al vaginului.Continut-substanta
galbuie,densa,bine legata din descuamarea epiteliului chistului.
2.Chiste de origine embrionara-canalul lui Gartner,vestigiu al canalului lui Wolf.Chistele sunt
umplute cu un lichid limpede mai mult sau mai putin vascos.

II.Tumori solide
1.Tumori conjunctive-leiomioame-din fibre musculare netede si fibroblastice intricate.Volum
variabil(cele voluminoase duc la dispareunie si uneori la hemoroizi.In caz de sarcina pot fi cauza
de distocie.
2.Tumori epiteliale-excrescente de aspect polipoid sau verucos la suprafata mucoasei
vaginale.Diagnostic dif cu papilomul venerian sau cu sarcom la debut.Tratamentelectrocauterizare

III.Endometrioza vaginala-dureri de toate tipurile,dispareunie profunda,rectalgii,dureri pelvine


joase spontane cu recrudescenta menstruala sau post-menstruala.
Examen obiectiv-cu speculul-mici noduli rotunjiti si neregulati albastri,in relief vizibili in
perioada post-menstruala.La tuseu-induratii neregulate,deosebit de dureroase
Tratament:progestative de sinteza,danazol,analogi de LRH.
64. Tumori vaginale maligne. 327
I.Cancerul primitiv-90%-epitelioame pavimentoase(malpighiene spino-celulare,bao-celulare)-pe
peretele posterior,destul de sus.
Clinica-hemoroizi,leucoree,dureri,dispareunie sau tulburari urinare
Forme:vegetanta(muguri sangeranzi cu baza indurata),infiltrativa(neregulata a peretelui
vaginal evoluand spre ulceratie),nodul solitar
Tratament:chirurgical:colpohisterectomia intinsa pe cale mixta,pelvectomia(in caz de
invadare a tesuturilor perivaginale.
-cu agenti fizici:curieterapia,cobaltoterapia,radiumul sub forma de punctii sau
mulaj de ceara adaptat vaginului
II.Sarcoame:botrioide(ale copilului) sunt fibroblastice,simptomatologie hemoragica,evolutie
dramatica prin extindere catre organele vecine,metastaze pulmonare,osoase,exitus rapid.
III.Melanoame-dupa 60 ani-negricioase,radiorezistente,cu prognostic rezervat
IV.Corioepiteliomul vaginal:conopida anfractuoasa,sangerande la cel mai mic contact.Apar in
anii urmatori sarcinii.Evolutie rapida,agravata de localizari pulmonare.E sensibila la
chimioterapie

V.Cancerul secundar-unui cancer de endometru sau de la organele invecinate.Tratament:agenti


fizici,curieterapia endocavitara asociata cu telecobaltoterapie.

65. Tumorile maligne ale trompei uterine. 266


I.Tumori maligne primitive tubare-rara-adenocarcinom(din epiteliu mucoasei tubare)
Etiologie:dezechilibre hormonale particulare perimenopauza,factori inflamatori
infectiosi,carenta estrogenica,ipoteza disembrioplazica,ipoteza non-functionalitatii biologice.
Macroscopic:adenocarcinom-forma similara cu cea a unui poisalpinx inalt cu sau fara
aderente multiple lastructurile organice invecinate.Peretele tubar e subtire si intact,destins
de continutull sero-hemoragic.Localizare:1/3 mijlocie,ampulara a trompei,cu evolutie spre
pavilion,ovar,organe vecine.
Pe sectiune:localizata-nodulara,difuza,medulara encefaloida,schiroasa
Microscopic:glanduliform sau papilifer.Celulele sunt cubice sau cilindrice.Forme:papilara
pura,papilara si alveolara si alveolara.
Extensivitate continua-intraluminal,perete tubar,endometru si endocol
Extensivitate discontinua:pe cale
limfatica:peritoneul,epiploonul,sigmoidul,rectul,ovare,endometru.Pe cale
hematogena:ficat,pleura,plaman,ovare,endometru
Investigatii:ecografia,endoscopia(colposcopia,histerectomia,pelviscopia),histerosalpingografia,RMN,histerosalpingo-scintigrafia radioizotopica,citologia
exfoliativa,culdocenteza si punctia tumorii,examenul histopatologic(prelevare prin
pelviscopie,tuboscopie,laparotomie.)
Diagnostic diferential:tumori benigne tubare sub forma de
hidro,hemato,piosalpinx,endometrioza intraperitoneala,boala inflamatorie pelviana si
sechelele sale,tuberculoza anexiala,tumorile de ovar,sarcina ectopica
tubara,coriocarcinomul tubar
Evolutie,prognostic:rata de supravietuire sub 3 ani.La carcinomatoza peritoneala instalata la
scurta vreme de la interventia chirurgicala se adauga prinderea ganglionilor lombo-aortici si
metastaze la distanta.
II.Alte tumori:COriocarcinomul,sarcomul,tumori mixte mezodermale(carcino-osteo-condrofibrosarcom primitiv tubar)

III.Tumori secundare-de la ovar,endometru,rar de la col sau vagin.


TRATAMENT:
FActori de risc:varsta,BIP,sterilitatea,endometrioza,tratamente hormonale,tratamentul
hormonal al ginopauzei
Curativ:curieterapie preoperatorie(uterul e utilizat ca port-radium),chirurgie(histerectomie
totala cu anexectomie bilaterala),iradiere externa(telecobaltoterapie)
Profilaxie,depistare precoce prin consult genital periodic si screening ecografic la grupele de
risc(45-65 de ani).
Coriocarcinomul tubar=tumoare trofoblastica maligna dezvoltata primitiv la nicelul trompei lui
FALLOPPIO.
-din tesutul trofoblastic al unei sarcini ectopice.El nu e precedat niciodata de o mola
hidatiforma.
Diagnostic:dozari de beta HCG cantitative,eco de inalta
rezolutie,pelviscopi/celioscopia/laparoscopia.
Macroscopic:masa neregulata,numerosi muguri,vegetanta,burjonanta,friabila,hemoragica
continand tesut spongios asemanator placentei.
Microscopic:absenta vilozitatilor coriale,extensia tesutului trofoblastic celular si
sincitial,necroza hemoragica a tesuturilor invadate datorita erodarii vaselor,mitoze anormale
ale nucleilor celulelorcitotrofoblastice.
Evolutie-fara tratament spre exitus.Complicatii loco-regionale,metastaze la
distanta(plaman,creier,ficat)
Tratament:salpingectomie urmata de chimioterapie;numai chimio in raport cu dozarea
sistematica de beta HCG;exereza larga a organelor genitale a organelor genitale.
Supravegherea evolutiei:dozare repetata de betaHCG plasmatic,dozare din LCR a HCG,rx
pulm,scanner cerebral,probe hepatice,urinare,hematologice.

66. Endometrioza - definitie, clasificare, diag, conduita terapeutica. 206


=localizarea heterotopica a endometrului-prezenta implantelor de endometru
(glande,stroma) in afara cavitatii uterine sau la distanta de acestea.
-nu se intalneste inainte de debutul menstrei,la gravide si exceptional la ginopauza.
Clasificare:
-interna(adenomioza)-in interiorul peretelui uterin(intramiometrial) sau in portiunea interstitiala
a trompei.
-externa(propriu-zisa)-in afara uiterului

-intraperitoneala:genitala(trompe,ovar,lig largi,uterosacrate),extragenitala(rect,vezica,anse,cec,apendice,colon,epiplon,ligamente hepatice)


-extraperitoneala:genitala(col,vagin,sept recto-vaginal,vulva,perineu,tesut
conjunctiv pelvi-subperitoneal,cicatrici perineale);extragenitala(regiunea inghinocrurala,ganglioni limfatici regionali si juxtaregionali,cicatrici abdominale,ombilic,perete
abdominal,membre,plaman,pleura.
Diagnostic:
-acuze subiective:durere(dismenoree) exacerbata spre sfarsitul menstrei si persistenta 48-72
de ore dupa terminarea ei.
-hemoragia(hipermenoree sau menoragii)
-alte:dispareunia,tenesme rectale,disuria
-Examen clinic-tumefactii rosii-albastrui,hematice-brun sau verzui,la perineu,vulva,vagin,col
uterin,inghinal sau cicatrici abdominale dupa interventii chirurgicale.
-tuseu:retroversia uterina fixata,hipertofia regulata sau nodulara a
uterului,tumefactia ovariana sau tubara,retractia sau umflarea fundurilor de sac
vaginale,infiltrarea parametrelor
-Explorari paraclinice:colposcopia,histerosalpingografia-aspect digitiform,reticulat,fin ramificat
sau in boabe de vasc
-Alte:salpingografia selectiva retrograda,histeroscopia si
tuboscopia,pelviscopia,eco,laparotomia,examen cito-histo-patologic,rx ale ileonului
terminal,cecului,colonului,determinari imunologice prin anticorpi monoclonali.
Forme clinice:adenomioza,endomeetrioza externa cu localizare tubara,externa
ovariana,a septului recto-vaginal,spatioului recto vaginal,vezico-uterin sau vezico-vaginal,vulvovagino-perineal,cervicala,peritoneului pelvian,cicatricelor
operatorii,sigmoidiana,rectala,apendiculara,ileala
Conduita:
Prima etapa:ch cu exereza larga,mutilanta
A 2-a etapa:hormoni steroizi ovarieni-castrare chirurgicala sau prin iradiere
A 3-a etapa:preparate de sinteza de tip progestativ(17-alfa-hidroxiprogesteron-caproat sau
progesteron retard,medroxiprogesteronul),derivatii de testosteron si 19-norsteron sau
norsteroizi(metilestrenolona sau orgasteron)
A 4-a etapa:Danazol-reducerea nivelurilor de anticorpi IgG,IgA,IgM.
In stadiile I si II-estroprogestative minim 6-12 luni(nonovlon,rigevidon,diane 35,femoden
In stadiile III si IV:tratament cu analogi de LRH maxim 6 luni plus ch
endoscopica(pelviscopie/adeziolize plus rezectii partiale plus asanare focare peritoneale prin
electroendocoagulare sau fotocoagulare-vaporizare laser CO2)plus danazol(200-400 mg/zi
nonstop)
-Danazol minim 3 luni plus ch endoscopica plus analogi LRH(maxim 4
doze,1 doza inj,sc la 4-5 saptamani) plus pregnan 3-12 luni.

-ch endoscopic(celiotomie) plus antigonadotrop(danazol sau analogide


LRH max 6 luni) plus progestative6-12 luni(gestrinon)
67. Adenomioza - definitie, tablou clinic, paraclinic, tratament. 211
Def:este o varietate de enometrioza(localizarea heterotopica a mucoasei uterine,respectiv
prezenta unor implante de endometru in alt loc decat cel genetic prestabilit-cav uterina).
Clinic:-menstre de durata si abundenta exceptionale.
-menoragiile apar in special la femeile dupa 40 de ani si constituie un simpt
patognomonic(80% dintre bolnave)
-dismenoreea premenstruala sau intramenstruala-30%din cazuri
-dispareunia si algiile pelviene cu sau fara iradiere lombara sau spre coapse s intalnesc in
5-10% din cazuri. diag de adenomioza s confirma prin examen histo-patologic al pieselor de
histerectomie:->adenomioza si fibromiomul uterin
-> adenomioza si hiperplaziile de endometru
->adenomioza si tumorile de ovar
->alte asocieri cu boala inflamt pelviana,cancer de col si focare extrauterine de
endometrioza.
->adenomioza uterului si adenomioza portiunii proximale a trompei.
Paracl: - histerosalpingografia:->stenoza cu obstructie progresiva
->stenoza neregulata inconjurata e mici dilatatii saculare
-histeroscopia-permite vizionarea orificiilor diverticulare la niv endometrului
Tratament: -chirurgia este unica sol actuala in tratam adenomiozei.
-histerectomia prin- metode clasice(abdominala sau vaginala)
-pe cale endoscopica(per-pelviscopic sau mixta celio-vaginala).

68. Avortul spontan - definitie, stadialitate clinica. 158


Def: (lat ab=separare,indepartare+ lat ortus= nastere) reprez expulzia produsului de conceptie

inaintea atingerii viabilitatii fetale,estiata clasic la circa 180 de zile de la ultima menstruatie.
Stadialitate clinica:- tendinta la avort
-amenintarea de avort
-iminenta de avort
-avortul in curs de efectuare
-avortul incomplet efectuat.
Expulzia produsului de conceptie se poate face:-intr-un singur timp(sarcini < de 7-8 saptamani)
-in doi timpi(sarcini> de 8 sapt)
-in trei timpi(mai intai fatul,apoi placenta si in sfarsit caduca).
Avortul in trimestrul II/Avortul tardiv spontan:avortul spontan dupa 13 sapt,se deruleaza ca o
nastere in miniatura,avortul decurge in doi timpi,rareori in 3 timpi,fiind necesare controlul
placentei/anexelor fetale,controlul instrumental al cav uterine sub perfuzie ocitocica.

69. Avortul spontan - etiopatogenie, tratament. 159


Etiopatogenie: -cauze mecanice:
-> factorii ovulari-sarcina gemelara sau multipla
->factorii uterini-anomalii ale cav uterine(hipoplazia si/sau hipotrofia uterina)
-malformatii uterine

-fibriomul uterin

-cauze infectioase:->bruceloza,toxoplasmoza,sifilisul,germenii banali, rickettsi si pararickettsi,mycoplasma hominis si ureaplasma urealiticum,chlamydia trachomatis.


-cauze genetice:->avorturile cu aneuploidie-trisomia autosomala
-monosomia X
-triploidia
autosomala-rara si incompatibila cu viata.
->avorturile cu euploidie

-monosomia

-cauze hormonale:->avortul de cauza endocrina nesteroidiana


->avortul de cauza endocrina steroidiana/avortul endocrin propriu-zis

-cauze imunologice:-> mecanisme autoimune-lupusul eritematos diseminat se asociaza frecvent


cu o crestere a incidentei avorturilor spontane si cu moartea fatului in uter.
->mecanisme alloimune-allogenitatea ca notiune este folosita pt a desemna
diferentierea genetica dintre indivizii aceleiasi specii. Fatul uman este considerat un transplant
allogenic sau semi-allogenic.
-cauze generale,metabolice,vasculare. Alte cauze:- HTA si boli cardio-vasc,
diabetul, factorii nutritionali,alcoolul, fumatul.

Tratamentul :- chiuretajul uterin clasic in sala de interv chirurgicale; bilantul genital se face prin
examinare completa pe valve/specul,tuseu vaginal combinat cu palpeu abdominal.
-chiuretajul uterin prin aspiratie cu canule metalice sau din plastic
Tehnica:-> chiuretajul evacuator si hemostatic cu dilatatie extemporanee a colului
->chiuretajul uterin abortiv cu dilatare prealabila a colului uterin prin laminarie
->chiuretajul uterin in hemoragiile din post-partum
Accidente provocate de chiuretaj:-hemoragii; solutii de continuitate instrumentale/perforatii; in
chiuretajul uterin post-partum.
Sechele dupa chiuretaj:- tulburari menstruale prin minus, amenoree secundara si sterilitate
definitiva dupa histerectomie, sterilitat,infertilitate, cresterea incidentei sarcinilor ectopice,
incidenta crescuta a avorturilor si a nasterilor premature.

70. Avortul din trimestrul II. 160


Mijloace medicamentoase in rezolvarea avortului tardiv:
1. injectarea de solutii hiperosmolare:declansarea avortului tardiv se face prin cresterea vol

uterin,eliberarea de acid arahidonic-prostaglandine,reducerea sintezei si a deversarii de


progesteron,initierea contractilitatii/hipercontractilitatii miometrului.
2. prostaglandinele: actioneaza atat asupra corpului uterului,cat si asupra colului,implicand
diminuarea rapida a nivelurilor hormonilor gonadotropici corionici,a progesteronului si a
estrogenilor,cresterea ratei depolimerizarilor la niv cervical,amplificarea contractilitatii
miometriale inregistrata tokografic.
3. ocitocina: administrata in cazul avortului tardiv are efecte net diminuate comparativ cu
ocitocina administrata la termen,dar mai mari decat la sarcina precoce. ocitocina administrata
intramuscular nu are valoare fiind rapid dezintegrata de ocitocinaza tisulara. ocitocina admin in
perfuzie endovenoasa este destul de eficienta.
4. antiprogesteronice: EPOSTANE- daca se administreaza sub 4 sapt d la data ultimei
menstruatii induce avort in proportie d peste 85% din cazuri.
5. procedee mecanice- bujii extraovulare elastice,sonde Nelaton
-dilatarea canalului cervical prin laminarii(naturale sau sintetice).
Metoda chirurgicala
1. Histerotomia abdominala-vaginala: are avantajul extragerii unui produs de conceptie intact
inclusiv posibilitateaa unei sterilizari chirurgicale tubare.
2. Histerectomia in bloc: este rezervata numai in cazurile de corioamniotita severa,risc mare
de generalizare a sindr infectios.

71. Avortul complicat. 161


Burnett J a propus o stadializare anatomo-clinica:
Stadiul I: proces infectios localizat numai la continutul cavitatii uterine,fara a depasi decidua;
uterul este mobil,nedureros,anexele sunt nepalpabile, fundurile de sac vaginale sunt suple.
Stadiul II: procesul infectios depaseste bariera deciduala,fiind extinsa la
uter,anexe,parametre,ligamentele largi; uterul este foarte dureros spontan si la palpare,anexele
sunt palpabile,fundurile de sac impastate,sensibile.

Stadiul III: extensivitatea procesului septic la excavatia pelviana sau la marea cavitate
peritoneaa sub forma de pelviperitonita sau peritonita generalizata.
Agenti etiologici:
Coci gram-pozitivi: specii aerobe(stafilococul auriu;streptococul,grupele A,B,C,D,G, viridans)
specii anaerobe(streptococul microaerofil)
Coci gram-negativi: specii aerobe(neisseria)
specii anaerobe(veionella)
Bacili gram-pozitivi: specii aerobe(lactobacilul)
specii anaerobe(clostridium)
Bacili gram-negativi: specii aerobe(haemophilus,pseudomonas)
specii anaerobe(bacteroides,fusobacterium)
Alte categorii de germeni: mycoplasme,chlamydia,ureaplasm
Diagnostic:
Prima etapa a diag tinteste boala:- varsta gestatiei,stadiul anatomo-clinic al infectiei
-tendintele evolutive
-modificarile patologice semnificative macroscopic
-reactivitatea locala sau generala
-eventualele complicatii
A doua etapa a diag tinteste agentul etiologic:- prelevarile se vor face inaintea administrarii
vrenui antibiotic sau dupa o pauza de mai multe ore de la administrare
-recoltarea corecta a produselor
patologice spre a nu fi contaminate cu flora saprofita a bolnavei,a celui care recolteaa sa cu
flora de spital,recoltarea se face in cav uterina.

Forme clinice:- avortul febril simplu


-avortul infectat cu stadialitate depasita
-avortul complicat cu soc septic
-avortul complicat cu tulb ale echilibrului fluido-coagulant.
-avortul complicat cu necroza uterina
-avortul complicat cu septicemie.

72. Sarcina ectopica - definitie, localizare, etiopatogenie, explorari clinice si paraclinice,


diagnostic diferential. 271
Definitie: grefarea aberanta naturala sau artificiala si evolutia unuia sau a mai multor zigoti in alt
loc decat cel gel genetic prestabilit(cav uterina).
Localizare:
a) sarcina ectopica tubara-grefarea se face in trompele lui fallope(tube,salpinge sau oviducte):
-distala,dintre care:-> ampulara
->pavilionara si fimbriala
->mixta,ampulo-pavilionara
-proximala,dintre care:-> istmica
->interstitiala
->istmo-interstitiala
b) sarcina ectopica abdominala-zigotul evolueaza primitiv sau secundar in cav abd,grefat pe
viscere.
c) sarcina ectopica ovariana
d) sarcina ectopica cervicala-zigotul se implanteaza sub orificiul cervical intern.
Etiopatogenie:-factori de risc:-> salpingitel/endosalpingele/boala inflamatorie pelviana
-> aderente peri-tubo-ovariene/pbstructii mecanice extrinseci

-> SE in antecedente/trat chirurgical al SE


->esecurile sterilizarii tubare chirurgicale.
->tehnicile de fertilizare in vitro si transfer embrionar cresc riscul de SE si mai ales
d sarcini ectopice heterotypice cu 14-17%.
Clinic: -durerea abdominala(95%), amenoreea si sangerarea vaginala(60-80%).
Durerea poate fi localizata oriunde in abdomen.
Amenoreea -absenta menstruatiei nu trebuie sa exluda o sarcina tubara.
Spottingul vaginal sau sangerarea minima-atunci cand suportul endocrin peste endometru este
in declin,mucoasa uterina incepe sa sangereze.
Modificarile uterine-datorita hormonilor placentari,in aproape 1/4 in cazuri,uterul creste in timul
primelor 2 luni de gestatie aproape la fel ca si in cazul femeii cu sarcina intrauterina.
Temperatura-dupa o hemoragie acuta,temperatura poate fi normala sau chiar scazuta. Febra
este importanta pt diferentierea unei SE tubare rupte de o salpingita acuta.
Expl paraclinice:
-teste de sarcina: sunt pozitive atat intr-o sarcina intrauterina cat si in SE. Nu pot diferentia
-teste urinare: ->inhibitia aglutinarii LATEX,sensibilitate la 500-800 mUI/ml
-> teste enzimatice de imunoabsorbtie(ELISA) sensibilit la 10-50 mUI/ml
-teste plasmatice-dozarea plasmatica a subunitatii beta-HGC/anticorpi monoclonali prin tehnici
radioimunologice(RIA) este cea mai precisa,orice sarcina putand fi detectata.
-dozari hormonale-au fost studiati in sarcina ectopica hormonii placentari: progesteronul
plasmatic(PP), pregnandioulul urinar(PU) si HPL(hormon lactogen-experimental)
-dozari uzuale hematologice- Hb si Ht sunt initial normale. ele scad in hemoragia recenta
insotindu-se de anemie normocitara.
-ecografia-utilizata pt excluderea diag de sarcina localiz intrauterin.
-culdocenteza-se utilizeaza cand semnele clinice conduc spre existenta unui abdomen acut cu
hemoperitoneu,soc hipovolemic pt confirmarea hemoragiei interne.

-chiuretajul uterin-este o solutie pt explorarea rapida,evidentierea si rezolvarea unui avort


incomplet.
-histerosalpingografia-ea constituie un risc potential de declansare a complicatiilor,prin
introducerea subst de contrast;este contraindicata de marea maj a autorilor.
-cateterismul retrograd selectiv- cateterizarea se practica sub control endoscopic sau imagistic
in tratam medical endoluminal prin injectare de agenti farmacologici antitrifoblastici sau
abortigeni.
-endoscopia-CELIOSCOPIA(tehnica moderna) are avantaj ca permite concomitent confirmareaprecizarea diag,evaluarea gravitatii leziunilor,sanctionarea terapeutica minim invaziva. Prin
salpingocenteza se poate administra local intraovular/intraluminal tubar medicatia
antitrofoblastica sau abortigena.

Diag diferential:
-salpingitele acute si cronice.
-avortul uterin incomplet
-ruptura de corp galben si chist folicular cu hemoragie intraperitoneala
-torsiune de chist de ovar sau de anexa
-apendicita
-gastroenterite
-dispozitive intrauterine/sterilete(disconfort,metroragii,dureri)
-esecurile sterilizarii tubare
-colica hepatica,colica nefretica
-tulburari hormonale hipofizo-ovariene.

73. Sarcina ectopica tubara. 273


Aspecte anatomo-functionale:

- Jumatatea DISTALA-> calibru larg


->mucoasa groasa,bogata in cili vibratili
->musculatura slaba,vascul bogata sanghina si limfatica
-> dezvoltarea zigotului in primele ore si zile de viata consecutive fecundatiei.

- Jumatatea PROXIMALA-> clibru ingust


->mucoasa subtire
->musculatura foarte puterinica.
Clinic S.E.T
S.E.T-forma clinica obisnuita(jum DISTALA) :-> localizata in jum distala a trompei,respectiv
ampulara,pavilionara
->depaseste 6 sapt gestationale
-> natural,finalizata prin cel mai frecvent prin
avort tubar,mult mai rar prin ruptura trombei
S.E.T-forme clinice particulare( jum PROXIMALA) :->varietatea istmica-oul se grefeaza intre
jonctiunea ampulo-istmica si jonct istmo-interstitiala.
->varietatea interstitialagrefarea se face in portiunea interstitiala a trompei,intre orificiul uterin si jonct istmo-interstitiala.
Tratament
Chirurgical: A-metoda deschisa -> procedee conservatoare(salpingotomia
liniara,salpingostomia,evacuarea fimbriala)
->procedee radicale(salpingectomia fara rezectia cuneiforma a portiunii
interstitiale,salpingectomia totala cu rezectia cuneiforma a cornului uterin.
B-metoda inchisa->procedee conservatoare(salpingotomia liniara)
-> procedee radicale(salpingectomia)
Medical: methotrexatul,prostaglandinele,antagonistii de progesteron.

74. Sarcina ectopica abdominala 275


Def: grefarea si evolutia zigotului in cav abdominala cu evolutie temporara sau spre
termen/post-termen.
Varietati:- S.E.A secundara,dupa un avort tubar sau ruptura tubara
- S.E.A primitiva
Etiologie:- originea embriologica comuna a endometrului si peritoneului
-metaplazia,heterotopia de endometru in cavitatea peritoneala
- unele aspecte filogenetice
-antecedentele femeii(boli infectioase pelvi-genitale,aderente postoperatorii,endometrioza)
Anatomie patologica :
Fatul: in S.E.A mortalitatea perinatala este crescuta, fetii sufera procese de degenerescenta si
rareori sunt extrasi vii,normali.
Anexele: implantarea aberanta determina o reactie de aparare din partea seroaselor,viscerelor.
Placenta este subtire,membranoasa,difuz etalata pe organe cavitare sau
parenchimatoase,prezinta vascularizatie ectaziata p alocuri,zone
hipovascularizate,mate,hematoame.
Diagnostic : a) SEA din prima 1/2 a sarcinii;manifestarile sunt
polimorfe,nepatognomonice,acuze sau simptome de imprumut.
b) SEA cu evolutie spre termen sau post-termen.

75. Sarcina ectopica ovariana. 276


Def :grefarea si evolutia zigotului are loc la niv ovarului.
Anatomie patologica : a)sarcina ovariana precoce-ruptura survine precoce in primele 6-7 S.G ,
50-60 zile pana la 3 luni/hemoragie abundenta. Manifest sunt similare unei sarcini ectopice
tubare sau unui chist de corp galben hemoragic.

b) sarcina ovariana avansata-peste 3 luni.


Diagnostic : Clinic- SEO in evolutie ->semne si simpt minime,tablou nespecific
-> poate fi mascata( SET, chist d ovar,apendicita)
- SEO complicata->tablou clinic d abd acut, hemoperitoneu,anemie,stare de soc
hemoragic.
Paraclinic- dozarea subunitatii beta-HCG pozitiva
-ecografia pune in evidenta uter gol,iar la peste 6-7 S.G sac embrionar extrauterin.
-celioscopia nu este infailibila ,dar de cele mai multe ori releva ovarul tumoral.
Tratament: este numai chirurgical-rezectie partiala sau chistectomie.
A. chirurgia deschisa/ CELIOTOMIA
B. chirurgia inchisa/ CELIOCHIRURGIA.

76. Sarcina ectopica cervicala. 277


Def : grefarea si evolutia zigotului in portiunea distala a pungii gestatorii,mai exact intre cele
doua orificii ale canalului cervical.
Anatomie patologica : endocolul apare constant erodat de trofoblast,produsul de conceptie
dezvoltandu-se in peretele fibro-cavernos al cervixului. Conditiile tin de struct histologica
inadecvata:-> mucoasa subtire alcatuita din epit unistratificat e celule mucipare
-> stroma redusa incapabila de o transformare deciduala autentica
-> musculatura slab reprezentat
Diagnostic: Clinic-sindrom hemoragic
Paraclinic-dozarea subunitatii beta- HCG pozitiva,dar nespecifica pt topogafia unei sarcini
ectopice cervicale.
-ecografia conventionala transabdominala si mai ales endovaginala confirma diag
clinic.

Diagnostic diferential :- avortul uterin incomplet


-boli trofoblastice gestationale
-alte varietati de sarcina ectopica
-sarcina istmo-cervicala
-alte leziuni cervicale care determina hemoragii si hipertrofie cervicala
Tratament: Chirurgical-procedee conservatoare si radicale
Medical-methotrexatul,polichimioterapia,etoposide

77. Mola hidatiforma - definitie, diag, conduita terapeutica. 286


Este o consecinta a unei aberatii genetice/cromozomiale care survine in timpul fecundatiei. Oul
este degenerate intr-o masa tumorala cu aspect de ciorchine de strugure alcatuita din vilozitati
coriale anormale care apar ca niste vezicule opalescente, galbui si transparente cu diferite
grade de proliferare a epiteliului trofoblastica, legate intre ele prin pediculi foarte subtiri.
Clinica sarcinii molare:
Mola hidatiforma in evolutie: sangerare/hemoragie, durere abdominala, sindrom toxemic,
embolizare, marimea uterului, expulzarea de vezicule molare, efecte de stimulare ale glandelor
edocrine placentare produse in exces de catre trfoblast.
Avortul molar:: Eventualitatea in care poate fi surprinsa degenerescenta molara este expulzia
spontana. Intervine intre saptamanile 12-17 de amenoree cel maif recvent evoluand ca un avort
in cur cu sangerare abundenta, anemie acuta, soc hypovolemic sau sangerare moderata, lenta,
trenanta, acompaniata sau nu de vezicule moalare.
Se impune golirea instrumental a cavitatii uterine sub reechilibrare volemica, transfuzii de
sange, perfuzie cu ocitocice.

Diagnostic:
Date anamneza: ultima menstra, sangerari anormale, tulburari neuro-vegetative in contextual
disgravidiei de prim trimestru, absenta miscarilor active fetale dupa 17-18 sapt, eliminarea de
vezicule molare, existent in antecedente a unei sarcini molare.
Clinic: discordanta intre starea generala alterata si cantitatea sangerarilor.
Conduita terapeutica:

Evacuarea sarcinii molare: pe cale vaginala sau laparatomie cu histerotomie.


Ocitocina, prostaglandinele, histerotomia.
Histerectomia: peste 40 de ani si multipare
Chimioterapie profilactica.
Supraveghere dupa evacuarea molei: prevenirea de noi gestatii timp de minim un an, dozarea
nivelurilor HCG serice la 2 saptamani, abtunerea de al terapie pe perioada in care nivelurile
HCG continua sa regreseze.
Persistenta tesutului trophoblastic: atunci cand nivelurile de HCG in ser raman in platou sau
cresc, histerectomia reprezinta cea mai benefica optiune terapeutica.

78. Coriocarcinomul - definitie, diag, conduita terapeutica. 290


Se prezinta ca o masa tumorala asemanataore ficatului, friabila, invadeaza peretele uterin
determinand necroza si hemoragie.
Clinic:
Simptomatologia variaza in functie de evolutie si struncturile invadate.
-sangerare neregulata, continua sau intermitenta, neasteptata sau hemoragie masiva.
-subinvolutie uterine.
-umora se paote extinde in parameter si poate determina durere si fixare
-poate da metastaze pulmonare -> spute hemoptoice.
Diagnostic evocat de o sarcina molara:
Simptome: metroragii, expulzia de vezicule molare, greturi, varsaturi, preeclampsia.
Obiectiv: uter mare, in discordanta cu varsta cronologica sarcinii, niveluri ridicate de HCG.
Evacuarea continutului uterin prin aspiratie sau chiuretaj, Examen histopatologic fragmente.
Diagnostic la distanta de o sarcina cunoscuta:
-dupa o nastere normal, dupa o extrauterina, dupa un avort spontan sau un chiuretaj la cerere s
dupa o mola. Clinic orice sangerare neobisnuita dupa o sarcina/nastere la termen sau avort,
trebuie explorata endouterin printr-un chiuretaj bioptic si hemostatic. Uterul paote fi marit sau
subinvoluat.
Conduita:
Leziuni ale palcii coriale: leziuni benigne dar cu potential de malignizare -> se impune
histeretomia pentru salvarea vietii femeii in cazurile complicate.
Tumori ale placii bazale: in majoritatea cazuilor un singur agent chimioterapic sau combinate
daca nu dau rezultat: MTX + acid folic, vincristine + actinomicina D.

Supravegherea: determinarea sistematica a HCG serice prin metode imunoradiometrice


specific. Examen gineco pentru urmarirea localizarilor veginale si de evaluare in anumite cazuri.
79. Decolarea prematura de placenta normal inserata - definitie, etiologie, tablou clinic.
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor retroplacentare si
imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a realiaza hemostaza, cu formarea unui
hematom retroplacentar, de volum variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de
patul uterin. Este un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante
patologice :
- traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica
- decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa expulzia primului fat
din gemelara
- consumul de droguri
- versiunea externa in asezarea transversa
Clinic:
-sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, sange negricios,
necoagulabil
-dureri intense lombo-abdominale
-agitatie psiho-motorie a gravidei
-hipertonie uterine
-contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de relaxare complete sau
fara relaxare
-semnele socului hypovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin sechestrarea la nivelul
hematomului retroplacentar a unui volum sangvin de 30% din volumul circulant al gravidei
-suferinta fetala acuta
-echimoze, sangerare la locurile de pucntie, hematuria, hematemeza daca s-au instalat
tulburarile de coagulare.

80. Apoplexia utero-placentara - tablou clinic, conduita terapeutica.


Diagnosticul trebuie s fie intuit i confirmat deosebit de rapid, n faa unei parturiente
din a 2-a jumtate a sarcinii sau travaliu. Nu este timp pentru explorrile paraclinice
performante, fiind vorba se o "urgen a urgenelor". Accidentul debuteaz i se deruleaz
extrem de rapid.
Diagnosticul clinic se pune cu:
Sindromul obstetricaI -Durerea;-Contractura uterului;-Ascensionarea fundului uterin sau
mrirea de volum a uterului; -Dispariia micrilor active fetale (MAF), alterarea i dispariia
btilor cordului fetal; -Examenul cu valvele; -Tueul vaginal.

Sindromul hemoragie-Sngerarea; -Anemia; -Hipotensiunea.


Sindromul toxemic -Proteinurie; -Oligoanurie; -Hematurie; -HTA.
ocul -Paloare; -Hipotensiune; -Stri lipotimice;-Rcirea tegumentelor i extremitilor.
Sindromul biologic Caracteristica acestui sindrom este incoagulabiiitatea. Bilanui fluidocoagulant comport un minimum deteste simple cu executie rapida: -numrtoarea
trombocitelor/trombocitopenie;-TP prbuit;-Fibrinogenul;-PDF (produii de degradare ai fibrinei,
ce indic fibrinoliza).
Paradoxuri clinice din tabloul clinic trebuie s sugereze forma grav - AUP:
-O HTA atunci cnd femeia sngereaz abundent;
-O hipotensiune atunci cnd sngerarea vaginal este minim sau absent;
-Asocierea la proteinurie a hipotensiunii;
-O anemie acut fr nici o sngerare vaginal sau sngerare mic.
TRATAMENT
n formele grave (AUP)
Ftul este mort. Evacuarea uterului n cel mai scurt timp este obligatorie pentru a preveni
complicaiile grave materne.
a.
Reanimarea matern
1-Prevenirea/tratamentul ocului i a hipovolemiei (montarea unui cateter venos n teritoriul
venei cave superioare pentru msurarea PVC. PVC trebuie meninut ntre 6-8cm H20;
2-reechilibrarea pe 2 ci (corectarea hipovolemiei i a vasoconstriciei). Transfuziile masive (10
litri n primele 3 zile) instituite nc din primul moment constituie o modalitate logic de tratament
alturi de hemostaz i heparinoterapie. Cnd CID este pus n eviden, pentru a se limita
extinderea acesteia, o serie de autori recomand heparinoterapia.
b.
Operaia cezarian pe ft mort Se execut de maxim urgen n AUP n
interes vital matern (parturienta nu este n travaliu sau cu dilataie mare). Dup
extragerea ftului, atitudinea n apoplexia uterin trebuie s fie ct mai conservatoare,
pseudo-infarctizarea fiind reversibil. Intervenia radical se execut pe uter aton,
sngerare incoerigibil, cu focare apoplectice multiple diseminate i pe uter slab reactiv
+ tulburri fluido-coagulante. Riscul reinterveniei este mare i de cele mai multe ori fatal.
Cel puin 10 litri de snge sunt necesari n primele 72 ore pentru a surmonta deficitul
volemic, aport de factori de coagulare, combaterea necrozei corticale renale bilaterale.
c. Naterea pe ci naturale a ftului mort n aceste cazuri reanimarea matern are
interes de a permite temporizarea pentru cteva ore, n scopul favorizrii expulziei pe ci
naturale i al evitrii operaiei cezariene.
In formele intermediare i minore/ Ft viu
a.
Operaie cezarian. Constatarea vitalitii ftului trebuie s conduc la
decizia de extragere ct mai rapid prin operaie cezarian. Ea se va practica, de
preferin, pe membrane intacte.
b.
Naterea pe ci naturale. Analgezia peridural i rahianestezia sunt
contraindicate n HRP. Dac travaliul treneaz, dilataia amorsat nu evolueaz sau apar
anomalii se trece de urgen la extragerea prin operaie cezanan, orice temporizare
fiind pentru ft grav.

81. Placenta jos inserata si placenta praevia - def, clinic, conduita terapeutica.
Placenta jos inserat este placenta inserat pe segmentul inferior al uterului i are ca
manifestare clinic hemoragia.
a) Inseria joas bi-segmentar
Placenta se inser pe cele dou zone inegale ale pungii gestatorii cu varietile:

intern);

-lateral (limita inferioar poate ajunge la circa 2 cm de marginea orificiului cervical

-marginal (limita inferioar coboar la marginea orificiului cervical intern).


b) Inseria joas mono-segmentar(placenta praevia veritabil)
Placenta se dezvolt deasupra orificiului cervical intern, caduca bazal evolueaz
integral pe segmentul inferior. Este varietatea placenta jos inserat central/placenta praevia
veritabil veritabil descris de clasici
DIAGNOSTIC
n sarcin
-Inseriile joase bisegmentare
Examenul clinic obstetrical relev:
La inspecie~ uter normal sau mrit, att n axul transversal, ct i global n sarcinile
gemelare sau multiple;
La palpare= segment gol, prezentaie sus-situat, mobil, adesea pelvian sau
transversal; tonus normal, contracii rare, neregulate, slabe; abdomen suplu, nedureros;
La auscultaie= se poate decela un suflu uterin suprasimfizar;
Examenul cu valve- col lung nchis, deviat uneori lateral sau tras sub simfiz; se scurge
snge prin orificiul cervical extern;
Tueul vaginal =col lung, segment inferior gros, neformat, gol, prezentaie sus-situat.
mobil sau anomalie de prezentaie-transversal.
-Inseriile joase monosegmentare. Placenta praevia veritabil are o evoluie natural
tcut n sarcin. Se dezlnuie cu brutalitate la debut de travaliu i are un caracter provocat.
Hemoragia provocat (snge rou arterial) este att de masiv i rapid, nct poate determina
colapsul, exitusul, n cteva minute n absena interveniei i a reechilibrrii simultane.
n travaliu
-Inseria joas bisegmentar. Rareori ajunge la termen din pricina sngerrilor repetate,
care impun spitalizare, repaus absolut, tratament antispastic, iar n cazul eurii, fie rupere
artificial a membranelor i naterea prematur pe ci naturale, fie operaie cezarian.
-Inseria joas monosegmentar. Orificiul cervical intern sau uterin este ocupat de masa
placentar, debutul travaliului, ca i tueul vaginal, declannd sngerare abundent.
Diagnostic paraclinic
Ecografia. Reprezint metoda cea mai util fiind accesibil, neinvaziv, rapid, ieftin,
precis.
Velocimetria Ddppler. Poate estima unele modificri n hemodinamica utero-placentar i
placento-fetal (artera uterin, artera ombilical, artera carotid).
Termografa. Este neinvaziv, dar imprecis.
RMN (rezonana magnetic nuclear) nu a intrat n practica obinuit, este foarte
costisitoare,inadecvat pentru marile urgente.
CONDUIT
Inseria joas bi-segmentar
Repaus absolut pentru cteva zile;
Reechilibrare;
Bilan hematologic i fluido-coagulant;
Examene complementare;
Tratament antispastic n perfuzie endovenoas;
Tratament tokolitic;
Tratament progesteronic;
Vitamine i preparate de fier, acid folie.
inseria joas mono-segmentar

Operaia cezarian este unica soluie.Este important ca diagnosticul inseriei centrale s


fie precizat ecografic nainte de debutul travaliului pentru spitalizarea i supravegherea
parturientei.

82. Ruptura uterina -definitie, tablou clinic, conduita terapeutica.


Def: aparitia spontana sau determinarea artificiala, accidentala, provocata a unor solutii de continuitate in
peretele pungii gestatorii la orice nivel al organului situate deasupra insertiei vaginului pe col.
Clinic:
Rupturi uterine spontane in travaliu:
a) sindromul de preruptura uterine:
-> abdominal: uter hiperton, dureri cu caracter permanent atat in contractie cat si in relaxare, corp uterin
gros, bataile cordului fetal sunt alterate.
vaginal: orificiu uterin dur, dilatatie stationara.

Ruptura uterine propriu-zisa:


- durere abdominala violenta
- uterul devine aton
- stare de soc hipovolemic
- palpare abdominala dureroasa.
Ruptura uterine provocata:
- accident, arme albe, glont
- abdomen acut chirurgical traumatic

Conduita terapeutica:
-reechilibrare pe 2 cai venoase: solutii cristaloide, trasfuzii de sange izo-grup, masa eritrocitara
-terapia intensiva: initiate de echipa salii de nastere, medical neonatolog este present pt resuscitarea
fatului extras.
- histerorafia: se excizeaza marginile anfractuoase ale bresei in plin tesut sanatos.
-ligaturile elective vasculare: artera uterina, pediculii lombo-ovarieni, ligamente rotunde; cu fire de
catgut 2/3
-histerectomia: in scop hemostatic

83. Hemoragia din delivrenta -definitie, tablou clinic, conduita terapeutica.

Sindromul intinit n obstetric, la delivren i post-partum-ul imediat, caracterizat prin


sngerri anormale abundente (peste 500ml), efecte consecutive de alterare a strii generale ce
au ca surs aria de inserie placentar.
Diagnostic
Recunoaterea hemoragiei este uoar atunci cnd exist pierderi de snge rou lichid
sau cheaguri n cantitate abundent sau valuri. n astfel de situaii sngerarea masiv
antreneaz r foarte scurt timp colapsul.
Diagnosticul hemoragiei din delivren se face prin:
-inspecia i estimarea atent a cantitii sngelui pierdut;
-supravegherea globului uterin, a consistenei acestuia;
-ascensionarea fundului, etalarea uterului;
-urmrirea atent i permanent a constantelor hemodinamice;
-sub nici un motiv nu se ateapt paloarea, transpiraiile, extremitile reci, setea pentru
a susine diagnosticul unei hemoragii din delivren.
CONDUIT
Dou imperative nedisociabiie sunt caracteristice n tratamentul hemoragiei din
delivren:
-corectarea spolierii sanghine;
-stoparea hemoragiilor/hemostaza.
Corectarea spolierii sanghine. Orice gravid nainte de a intra n sala de travaliu, trebuie
s aibe grupul de snge i Rh-ul, un bilan hematologic i fluido-coagufant. Se va prinde i
perfuza o ven nc din timpul travaliului, chiar atunci cnd nu exist nici o indicaie precis n
acest sens. Pentru restabilirea volemiei va fi de la bun nceput perfuzat.
Stoparea hemoragiilor/hemostaza
-Masajul uterin transabdominal;
-Compresiunea aortei abdominale;
-Compresiunea uterin pubo-manual.

84. Placente hiperaderente (acreta, increta, percreta, transcreta) definitie, clinic, conduita
terapeutica.
Placentele hiperaderene sunt situaii patologice n care vilozitile coriale sunt aderente
excesiv sau penetreaz n peretele uterin fr interpunerea caducii bazale. Despre placentaia
aderent sau hiperaderent se poate vorbi n timpul sarcinii, la natere i n post-partum.
In sarcin este ntlnit la un avort n lun mare i ca form penetrant, echivalent
perforaiilor spontane din mola invaziv sau ruptura uterin atipica, penetraie n organele
vecine.
La natere se manifest la delivren prin absena clivajului normal corio-decidual i
imposibiVrtatea extragerii ei artificiale dup manevreie obstetricaie joase, mafte, chirurgicale
propriu- zise - operaia cezarian.
n post-partum se poate ntlni ca retenie cotiledonar adevrat sau neglijat, polip
placentar sau corionic pediculat reinut timp nedeterminat i n contextul unui proces endomiometritic. Placentaia aderent/hiperaderent este o patologie grav obstetrical grevnd
prognosticul vital i funcional al femeii mature, morbiditatea i mortalitatea matern.
Anatomie patologic
1- Caduc bazat prezent, hipotrofic.
Viloziti subdezvoltate,
supranumerare. Caduc bazal prezent, hipotrofic.
2- Caduc bazal absent sau histolizat (Hiperaderena adevrat)

-Accreta. Vilozitile sunt aderente la miometru, respectnd stratul plexiform (ader i


dilacereaz stratul intern muscular, longitudinal sau circular).
-Increta. Vilozitile ptrund n profunzimea miometrului interesnd stratul plexiform. La
nivelul segmentului inferior, absena constituional a acestuia permite trofoblastului invazia
pn la stratul longitudinal extern.
-Percreta. Vilozitile depesc muchiul uterin, afecteaz seroasa/perimetriumul.
-Transcreta. Vilozitile coriale depesc seroasa uterin, penetreaz n organele vecine.
Placenta TRANSCRETA survine de obicei n sarcin i se manifest ca o perforaie spontan,
ruptur uterin atipic.
3- n suprafa (hiperaderena parial, total, focal)
-Parial. Placenta este parial hiperaderent, parial decolat.
-Total. Placenta rmne total neseparat de uter, nu se decoleaz nici dup limita
maxim admis de 1 or.
-Focal. Aderena intereseaz un singur cotiledon / lobul placentar care poate determina
sngerri importante la delivren sau n post-partum.
Conduita
Tratamentul de necesitate este cel chirurgical- HISTERECTOMIA. Placenta
hiperaderent poate fi descoperit:
-la o operaie cezarian obinuit;
-dup o natere spontan i manevre obstetricale cu hemoragii incoergibile, aderen
parial placentar;
-intraoperator pentru abdomen acut, inundaie peritoneal;
-la o placent jos inserat bi-segmentar sau mono-segmentar;
-cnd placenta nu se decoleaz dup limita maxim admis, dar nici nu sngereaz.
85. Inversiunea uterina - definitie, diag, conduita terapeutica.
Este un accident grav, extrem de rar n delivren i post-partum caracterizat prin
penetraia fundului uterin spre interiorul cavitii, descensul acesteia ca un deget ntors de
mnu prin filiera cervico-vagino-vulvar n mediul exterior.
Forme anatomo-clinice
Inversiunea uterin incomplet (20% din cazuri). Fundul uterin nu depete orificiul
cervical.
-gradul I- n cavitatea uterin.
Inversiunea uterin complet (80% din cazuri). Fundul uterin depete orificiul cervical.
-gradul II- n vagin.
-gradul III- n afara orificiului vulvar.
Diagnostic diferenial
Pentru hemoragie i oc. Un oc hipovolemic care nu se explic prin hemoragie de alt
cauz trebuie s conduc i la ideea unei inversiuni uterine chiar dac este rar. Examenul local
complet i rapid elimin cauzele, conduita fiind axat pe etiopatogenie.
Tumoarea uterin inversat. Pediculul care iese prin col este subire, dur. Degetele
examinatoare fac nconjurul acestuia, nu ating limitele inseriei. Cnd pediculul este accesibil,
colul larg deschis se poate percepe baza de implantare excentric pe unul din pereii uterini.
Prolapsul uterin veritabil. Poate intra n discuie, dar formaiunea nu are acelai aspect,
apare n cu totul alte circumstane i nu se nsoete de manifestrile grave generale descrise n
inversiune.
Conduita. Tratament medico-chirurgical
Conduit:
-atitudinea medical (deocare - reanimare),
-strategia obstetrical-chirurgical (reducerea inversiunii; histerectomia).

Reducerea inversiunii uterine


1- procedee
nechirurgicale:
-procedee manuale repunerea prudent a uterului inversat n pelvis, meninerea lui n
poziie normal, natural, profilaxia recidivelor;
-procedeul hidrostatic/hidraulic.
2- procedee
chirurgicale:
a-conservatoare:
-Abdominale (Tehnica HUNTINGTON; Tehnica GAILLARD-THOMAS, OUI: Tehnica
HAULTAIN, Tehnica TVERKE-OCEJO);
-Vaginale (Tehnica simpl a lui BARNES, SEGOND, FRESSON; Tehnica KEHRER,
SPINELLI, OUI, Tehnica KUSTNER, PICOLLI-DURE, FRESSON/Colpo-histerotomia
posterioar);
b-radicale:
-Calea vaginal (histerectomie atipic);
-Calea abdominal. Histerectomia clasic, convenional se execut dup reducerea
inversiunii, indicaia de histerectomie constituind-o tulburrile trofice ireversibile.
86. Principii de reanimare in eclampsie. 177
Complicaie grav a HTA-IS care se manifest predominant prin accesul convulsivant
tonico- clonic.
Clinic
Se remarc:
-edemele;
-TA-diastola peste 90 mmHg;
-proteinurie superioar la 0,3-1 g/24 ore
- convulsii tonico-clonice.
ECLAMPSIA. Medicaia anticonvulsivant, hipotensoare, diuretic se va administra
intravenos Pentru stpnirea acceselor eclampsice se poate recurge la thiobarbiturice
administrate intravenos n doze fracionate, dar numai n prezena medicului ATI. Asigurarea
volemiei are mare important (necesarul hidric este de circa 3000 ml/24 ore). Heparina sodic
se va avea n vedere n faa primelor semne de CID.
Accesul eclampsic. Se vor institui cu maximum de rapiditate o serie de
msuri/urgena- urgenelor. In perioada convulsiilor tonice se va administra oxigen pe masc
sau sond. Cu ajutorul unei pipe Gueddel, a unui deprttor autostatic sau a clasicei linguri de
lemn nvelit n tifon, introdus intre arcadele dentare, se va proteja limba, se vor eliberarea
cile respiratorii superioare prin aspiraia secreii. n faza convulsiilor clonice gravida va fi
imobilizat existnd riscul producerii leziunilor prin cadere sau izbire. Primele droguri
administrate sunt anticonvulsivantele: diazepam, sulfat de magneziu, la nevoie penthotal.
Imediat se vor injecta intravenos un hipotensor i un diuretic puternic.
Tratamentul suferinei fetale cronice. Repausul la pat n decubit lateral stng;
declanarea prematur a naterii dac afeciunea matern nu poate fi stpnit prin tratamentul
medicamentos, iar suferina fetal cronic se agraveaz progresiv. n expulzie se poate recurge
la aplicaie de forceps pentru scurtarea efortului expulziv.
1. Sindromul HELLP. Sindromul se caracterizeaz prin: anemie
consecutiv
hemolizei,
eritrocite
fragile,
schizocitoz,
creterea
transaminazelor, trombocitopenia (sub 100.000/mmc- particular pentru CID)
scderea antitrombinei 3 care precede trombocitopenia. Prognosticul matern
este de obicei sever. Prognosticul fetal este i mai grav.

Tratament. Repaus strict la pat n decubit lateral stng. Administrarea de sulfat de


magneziu, heparin. Se recomand extragerea ct mai grabnic a ftului prin operaie
cezarian (70% din iazuri).

87. Embolia amniotica -definitie, etiopatogenie, tablou clinic. 184


Embolia amniotic (E.A.) este un accident foarte rar dar extrem de grav, care poate s
survin ia natere (perioada de dilataie, perioada de expulzie a ftului sau n perioada de
delivren) constnd n intravazarea de lichid amniotic n circulaia matern. Lichidul amniotic
ptruns n circulaia venoas matern determin obstrucia veneior pulmonare. Manifestrile
clinice sunt dramatice, de cele mai multe ori mortale, depind resursele terapeutice, att prin
intensitate, ct prin rapiditatea instalrii lor.
ETIOPATOGENIE
Factori favorizani
Vrsta parturientelor. Embolia amniotic survine cel mai frecvent la gravidele vrstnice.
Se poate produce ns la orice vrst (15^8 ani) cu o medie de prevalent la 30-32 de ani.
Paritatea. Multiparitatea este evident deoarece este prezent n 60-80% din cazuri,
E.A. fiind excepional de rar la primipare.
Vrsta sarcinii. Originea lichidului amniotic devine complex-tripl/matern, fetal,
anexial fetal din a doua jumtate a sarcinii, cnd ftul ncepe s-i maturizeze toate organele
i esuturile
Staza venoas. n sarcin din pricina volumului mare uterin spre termen se accentueaz
compresiunea pe venele iliace i vena cav inferioar.
Ruperea prematur a membranelor. Embolia amniotic apare numai pe membrane
rupte.
Travalii lungi, laborioase, cu hipertonie-hiperkinezie. E.A. se situeaz cu precdere n
parturiie, ntre 38-42 sptmni de gestaie, la sfritul perioadei de dilataie sau n perioada de
expulzie.
Ftul mort i retinut. Ftul mort i reinut peste 2-3 sptmni antreneaz dou
modificri patologice: disoluia esuturilor fetale i corio-deciduale; alterarea grosimii i
elasticitii membranelor, cauze care favorizeaz trecerea lichidului amniotic n circulaia
sanghin matern.
Meconiul. Prezena acestuia crete severitatea accidentelor.
Instilarea intraamniotic de ser clorurat sau ser glucozat hiperton, uree, prostaglandine.
Substanele introduse n sacul amniotic nchis determin o cretere marcat a presiunii
intraamniotice care poate mpinge lichidul amniotic nspre circulaia de ntoarcere matern.
Alte cauze. Embolii amniotice dup traumatisme abdominale, dup dispozitive
intrauterine concomitente sarcinii.
Cauze nedeterminate. Cele mai multe cazuri de embolie amniotic nu au o legtur
cauzal evident.
Patogenie
Compoziia lichidului amniotic
Lichidul amniotic reprezint un mediu vital pentru ft. Att prin originea lui complex, prin
sistemu; de "ecluze" care i menine homeostazia, reflect starea de bine sau starea de
suferin intrauterin a ftului, normalitatea acestuia sau prezena malformaiilor. Spre termen,
odat cu maturizarea organelor i a esuturilor fetale, se amplific i identitatea acestuia, ca
individ, celulele i particulele organice de provenien fetal posednd un caracter imunogenetic propriu, parial diferit de organismul gazd matern, prin componenta patern.
Incontestabil, ptrunderea oricror componente organice de origine fetal n organismul matern,

declaneaz reflexul imunitar, embolia amniotic constituind probabil un argument, n acest


sens.
Ptrunderea lichidului amniotic n circulaia matern. Intravazarea lichidului amniotic n
circulaia de ntoarcere matern se poate face pe membrane intacte sau pe membrane rupte.
Cile de ptrundere ale L.A. n circulapa matern. Cile probabile:
-alterarea plcii coriale placentare la nivel marginal;
-dilacerrile uterine/rupturile/soluiile de continuitate.
Sistemul venos i presiunea venoas n sarcin.
Presiunea venoas din gestaie, scade n atriul drept i crete n vena femural (30 cm
H20. fa de 10 cm H20). Creterea presiunii venoase poate determina soluii de continuitate n
venele deciduale din zona segmento-cervical a pungii gestatorii. n acest fel lichidul amniotic
poate fi intravazat n venele de calibru mare, indiferent de contractilitatea miometrului.
Consecinele intravazrii lichidului amniotic
Intravazarea lichidului amniotic n circulaia de ntoarcere matern determin trei
sindroame grave:
-hipoxia prin fenomene acute pulmonare. La nivel pulmonar ptrunderea embolusului de
lichid amniotic determin:
-obstrucia vascular pulmonar cu rezultat, scderea debitului cardiac i hipotensiunea
-hipertensiune n circulaia pulmonar/cord pulmonar acut;
-alterarea raportului ventilaie/perfuzie
-colapsul circulator;
-defecte de coagulare.
MANIFESTRI l FORME CLINICE
Embolia amniotic se manifest n combinaii variabile, asociind tulburri cardiorespiratorii, oc intens, hemoragia uterin, semne neurologice.
Faza de debut: frison lung, vom, tuse seac, senzaie de ru, de sfreal.
Faza de stare cu element caracteristic gravitatea excepional, ameninnd mortal
parturienta, a sfritul travaliului sau n post-partumul imediat. Se manifest prin:
-sindromul cardio-respirator acut sau supraacut;
-starea de oc. Extremitile, nasul, limba, degetele sunt reci. Pulsul periferic este slab,
filiform, adeseori imperceptibil. Tensiunea arterial se prbuete. Bolnava obnubilat i pierde
cunotina; exitusul poate s survin n cteva minute sau secunde;
-sindromul hemoragie. Exist n 40-60% din cazuri. Apare dup fenomenele de
insuficien respiratorie i oc, dar le poate i precede;
-sindromul neurologic. Se manifest prin obnubilare i incontien, agitaie, delir,
convulsii, pn la coma profund (convulsiile au o inciden de 10-20%).
Forme clinice:
-forma cu moarte subit;
-forma cu edem pulmonar acut;
-forma cu embolie pulmonar;
-forma benign cu supravieuire;
-forma cu cord pulmonar acut;
-forma cu predominana colapsului;
-forma neurologic(convulsii, com);
-forma hemoragic pur.

88. Embolia amniotica - clinic, diagnostic, tratament. 186


MANIFESTRI l FORME CLINICE

Embolia amniotic se manifest n combinaii variabile, asociind tulburri cardiorespiratorii, oc intens, hemoragia uterin, semne neurologice.
Faza de debut: frison lung, vom, tuse seac, senzaie de ru, de sfreal.
Faza de stare cu element caracteristic gravitatea excepional, ameninnd mortal
parturienta, a sfritul travaliului sau n post-partumul imediat. Se manifest prin:
-sindromul cardio-respirator acut sau supraacut;
-starea de oc. Extremitile, nasul, limba, degetele sunt reci. Pulsul periferic este slab,
filiform, adeseori imperceptibil. Tensiunea arterial se prbuete. Bolnava obnubilat i pierde
cunotina; exitusul poate s survin n cteva minute sau secunde;
-sindromul hemoragie. Exist n 40-60% din cazuri. Apare dup fenomenele de
insuficien respiratorie i oc, dar le poate i precede;
-sindromul neurologic. Se manifest prin obnubilare i incontien, agitaie, delir,
convulsii, pn la coma profund (convulsiile au o inciden de 10-20%).
Forme clinice:
-forma cu moarte subit;
-forma cu edem pulmonar acut;
-forma cu embolie pulmonar;
-forma benign cu supravieuire;
-forma cu cord pulmonar acut;
-forma cu predominana colapsului;
-forma neurologic(convulsii, com);
-forma hemoragic pur.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de certitudine
-n cazul supravieuirii pot fi corelate datele clinice cu cele paraclinice (teste de
coagulare, radiografia pulmonar, EKG, determinarea n coninutul sanghin din atriul drept a
elementelor celulare amniotice);
-n caz de deces examenul necroptic pune n eviden modificrile menionate antenor.
Diagnosticul diferenial
Intr n discuie manifestri cardio-respiratorii, oc hipovolemic, tulburri fluidocoagulante care se pot manifesta n travaliu sau n post-partum.
Exist i situaii de patologie obstetrical sever complicate cu embolia amniotic.
De cauz extragenital:-sindromul Mendelson; -edemul pulmonar acut; -embolia
pulmonar;-infarctul miocardic (foarte rar la parturiente); -cardiomiopatia periportal;
-bronhopneumopatia viral supraacut; -emfizemul mediastinal, pneumotoraxu! spontan
bilateral; -reacii secundare medicamentoase; -accidente vasculare cerebrale.
De cauz genital:-embolia gazoas;-ocul hemoragie;-coagulopatii obstetricale
(decolarea prematur de placent, ruptura uterin); -eclampsia.
TRATAMENT
Profilactic
Parametrii bilanului obstetrical vor fi explorai ct mai precis: bazinul osos; bazinul
moale; contracia uterin, dilataia; mobilul fetal; anexele fetale; organismul matern.
n privina travaliului vor fi evitate perioadele de dilataie prelungite, probele de travaliu
laborioase epuizante. Pot fi folosite mijloacele de analgezie obstetrical prin
conducie/peridurala, miorelaxantele pn la dilataia de 5 cm. Vor fi evitate perfuziile ocitocice
intempestive, hiperkineziile, hipertoniile.
Travaliul va fi dirijat sau cel puin supravegheat. Monitorizarea electro-biologic fetal
este benefic, la fel i monitorizarea hemodinamic matern. Atenie sporit se va acorda
parturientelor cu placent jos inserat i suspiciune de decolare prematur de placent normal
inserat, feilor mori i reinui de mai mult timp.
Curativ

Tratamentul rapid i intensiv are trei obiective:


1. Oxigenoterapia. Debitul trebuie s fie ridicat (10-15 litri/minut), administrarea pe sond
endonazal nu este suficient, fiind obligatorie intubaia orotraheal.
2. Meninerea
activitii pompei cardiace i combaterea hipotensiunii. Tratamentul
farmacologic al insuficienei cardio-vasculare este obligatoriu prin administrarea digitalicelor
(derivai injectabili cu aciune rapid. Procaina/20 ml din soluia 1% injectat intravenos.
Fentolamina folosit reduce rapid nivelul iniial ridicat al catecolaminelor.
3. Tratamentul
tulburrilor fluido-coagulante. Transfuzie de snge proaspt/administrat
eventual prin exanghinotransfuzie. Fibrinogenul se folosete cnd nivelul sanghin scade sub 1
g/litru, n doz de 4 grame n perfuzie cu determinarea continu a testelor de coagulare.
Antifibrinoliticele pot fi administrate i n scop profilactic, la fel i corticosteroizii.
89. Cancerul de col uterin - etiopatogenie, anatomie patologica. 224
Factori potentiali de risc
Factori care tin de macroorganism:
Varsta evolutie de varf la 20-29 ani si 45-54 ani, sub 20 de ani este extreme de rar
Factori genetici
Factori imunologici (imunosupresia), frecventa crescuta la femeile post tratament cu
imunosupresoare dupa transplantul de rinichi, si la cele cu HIV
Factori hormonali
Fumatul
Factori nutritive-alimentatia
Antecedentele ginecologice si obstetricale- la femeile cu multiple nasteri, la cele cu multe
avorturi
Factori care tin de mediu:
Viata sexuala si igiena genital. Cancerul are incidenta scazuta la cele cu abstinenta sexuala
Agentii biologici. Virusuri, bacterii, paraziti, ciuperci: herpes simplex; HPV;
citomegalovirusul; candida, trichomonas, gonoreea
Agentii chimici si biochimici. Diferite substante exogene: hormone, antiseptice, detergent,
coloranti
Agentii fici. Traumatismele, rupturi la nastere
Mola hidatiforma
Anatomie patologica: leziunea afecteaza frecvent jonctiunea scuamo-cilindrica sau scuamocolumnara.
Forme anatomopatologice:
Nodulara sau indurate. Colul are aspect de butoias, consistenta dura, evolutia neoplasmului
extinzandu-se in profunzimea tesutului cervical.
Ulcerata. Se caracterizeaza prin lipsa de substanta, cu evolutie crateriforma spre
profunzime, sfacele si fund murder, sangerand.
Vegetanta. Leziunea ia forma unor muguri cu aspect conopidiform, foarte friabili,
sangeranzi spontan.

Microscopic: sunt 4 mari grupe


1. Epiteliomul pavimentos (carcinomul epidermoid). Leziunea intereseaza epiteliul pavimentos
al exocolului. Exista 6 variante cisto-histologice: epiteliom nediferentiat, epit spinocelular,
epit spinocelular cu keretinizare, epit bazocelular, epit intermediar, epit muco-secretor.
2. Adenocarcinomul. Leziunea intereseaza epiteliul cilindric al endocolului, punctul de plecare
fiind glandele endocervicale. Exista 3 variante: adenomul malign; carcinomul masiv;
adenoacantomul.
3. Sarcomul. Se dezvolta din elementele tesutului conjunctiv al colului
4. Rare. (hamangiosarcomul, melanomul malign)
90. Cancerul de col uterin - simptomatologie, diagnostic pozitiv si diferential. 224
-Intr-un stadiu mai avansat de evolutie a cancerului de col uterin secretiile pot sa apara
modificate, ele sunt apoase si pot contine striuri sanguinolente. Aceasta secretie initial este
inodora, dar ulterior poate sa prinda un miros fetid, poate chiar sa contina puroi sau fragmente
de tesut necrozat.
-Dispareunie (durere in tp actului sexual)
-constipatie
-Durerile abdominale joase, lombare sau cu iradiere in membrele inferioare
-scadere ponderala
-disurie
-hematurie
-anemie
-sangerari rectale
Diag poz se pune pe-examen clinic genital(tuseu rectal,tuseu vaginal)
-datele anamnestice (app,apf,ahc)
-citologia exfoliativa
-colposcopia
-biopsia cervicala si examenul histopatologic( sga care arata natura
maligna)
Diag dif :sancrul moale, TBC, cervicite cornice ,actinomicoza ,displazii
cervicale,cancer de corp uterin ,neoplasmul trompei ,endometrioza cervicala,polipi endometriali.

91. Cancerul de col uteirn - tratament. 231


Profilactic. Controale periodice ginecologice dupa varsta de 25 ani
Curativ
a) Tratamentul cu energii inalte.
Razele Roentgen. Se administreaza etern/percutanat,
Intravaginal /de contact
Curieterapia endocavitara. Este o metoda de iradiere directa a colului

Telecobaltoterapia
b) Tratamentul chirurgical- colpohisterectomia totala largita(consta in ablatia uterului,anexelor)
c) Imunoterapia.
Imunoterapia activa nespecifica
Imunoterspia specifica(vaccinare)
Imunoterapia pasiva
d) Chimioterapia(in special in stadiul 4 inoperabil)
92. Fibromul uterin - definitie, etiopatogenie, anatomie patologica. 233
-o tumoare benigna analoga miometrului,greveaza uterul femeii adulte dp 35 de ani
,limitele variaza intre 20 si 50 de ani.proliferarea intereseaza fibrocitele si fibrele conjunctive.
- cauzele sunt necunoscute .factori de risc : modificarile genetice ,tulb hormonale ,
subst chimice , predispozitia genetica , rasa neagra , femeile care nu au avut sarcina .
- aspect macroscopic: noduli sferici ,avoidali sau lobulati ,unici sau multipli , diferite
dimensiuni si consistente .numarul lor difera.(3-10 noduli).volumul difera,de la mm la noduli
giganti.
-varietati topografice :fibromul intramural ,fibromul submucos sau endocavitar ,fibromul
subseros ,ectopic .
-aspect microscopic :structura miofibrilara si vascularizatia si raporturile sale cu restul
miometrului ( miometrul e mai vascularizat decat fibromul , fibromul e dependent de vasele
uterului , fibroamele mari sunt bine vascularizate fata de cele mici in care au decat cateva
capilare fine.

93. Fibromul uterin - simptomatologie, diagnostic pozitiv si diferential,, transformari si


degenerescente. 234
- manif functionale : functia menstruala e tulburata ( hipermenoree,menoragie ,
polimenoree,metroragie) , leucoreea ( hipersecretie cervicala gleroasa ,abundenta ) si durerea.
-stadiul pelvin si stadiul abdominal ( masa tumorala e giganta ,depaseste uneori ombilicul ,e
neregulata ,dura , la percutie e matitatea tumorii)
-manif generale : teg si mucosae palide , ameteli , cefalee, vertije , tulb mictionale, tulb
neurovegetative inconstante ( acroparestezii ,nervozitate ),constapatii ,colite ,edeme si varice
ale memb inf.
-diag poz: anamneza ,date clinice ,explorari paraclinice ( hemoleucograma ,ekg, Rx , ex
sumar de urina ,urografie ,cistografie ,irigografie ,rectoscopie , colposcopie , secretie , test de
sarcina ,prelevari citologice , ex histopatologic , rmn ,histerografie ,histeroscopie ,dozari
hormonale )
-diag dif :-elimina existent unei sarcini sau confuzia cu o sarcina
- tumora cu sediu pelvin sau abdominal

-hemoragii functionae sau produse de leziuni maligne


-polipul submucosa
-fibroame intraligamentare
Transformari si degenerescente :
-transf.aseptice :-degenerescenta sclerodistrofica ,fibroida
-degenerescenta calcara
-degenerescenta osoasa
-deg.mixematoasa
-deg.amiloida
-deg. Angiomatoasa
-necroza aseptica (gangrene aseptica)
-deg.grasoasa.
Trans.septice :-necroza septica (gangrene )
-supuratii ( abces)
-infectarea si sfacelarea polipilor fibrosis

94. Fibromul uterin - conduita terapeutica. 235


I. Tratamentul ne-endoscopic :1) trat chirurgical:-a) procedee clasice conservatoare
:histerectomia,miomectomia
b) procedee clasice radicale:histerectomia
totala simpla(pe cale abdominala sau vaginala ),histerectomia totata
intracapsulara,histerectomia totala extracapsulara ,histerectomie totala cu drenaj vaginal .
2)trat medical-hormonal:- derivatii de 19-nor-pregnan
-analogii de LH-RH
-androgenii sintetici:Gestrion, Danazol
II. Tratament endoscopic :a) Calea inalta pelviscopia operatorie: miomectomia perpelviscopica, histerectomia per-pelviscopica,histerectomia celio-vaginala.
b) Calea joasa histeroscopia operatorie : miomectomia
perhisteroscopica ,electrorezectia transcervicala, fotocoagularea-vaporizarea laser.
III. Mioliza= ultimul procedeu introdus in arsenalul chirurgiei moderne(imbina
laserul,endoscopia,ultrasonografia)se poate utiliza fie acul electrocauterului monopolar,fie fibra
laser in endoscopia realizata in profunzime pe o distanta de cca 5 mm de jur imprejurul coroanei
de implantare a fibromiomului.

95. Adenocarcinomul endometrial - definitie, clinic, paraclinic. 240


-desemneaza toate leziunile proliferative maligne dezvoltate in cavitatea uterine ,la care punctul

de plecare e situate in endometru .Cancerul endometrial a devenit cea mai frecv localizare a
cancerelor genital ,depasind in tarile dezvoltate incidenta cancerului de col.
-simptomatologia e monomorfa.predomina hemoragiile din cavitatea uterine .apar
spontan sau post-coitum,putin abundente ,se repeat cu ange rosu sau negricios.
-examenul gynecologic e normal ,poate fi si dificil din pricina obezitatii ,a hipotrofiei
vaginale.examinarea cu valvele sau speculum constata un col curat ,hemoragiile avand sursa
endocolul.se va cauta supletea ,umiditatea , glera cervicala.
-Tuseul vaginal cu palpeul abdominal apreciaza consistenta ,mobilitatea ,volumul
uterului( mic \mare \boselat mai ales la asocierea fibromioamelor,parametrele si starea anexelor.
-prelevari citologice
-ex histopatologic biopsia de endometru
-ultrasonografie,RMN, histerografie
-histeroscopie diagnostic
Bilantul extensiei loco-regionale :rectoscopie,citoscopie,limfografie si urografie.

96. Adenocarcinomul endometrial - conduita terapeutica. 245


Chirurgia de exereza este tratamentul principal in cancerul de endometru, alaturi
de agenti fizici si terapia hormonala.
I. Tratamentul chirurgical: - histerectomia totata cu anexectomie bilaterala ;abatia unei largi
colerete vaginale pt prevenirea metastazelor domului vaginal
-Histerectomia largita cu limfadenectomie a ggl iliaci externi si
obturator ; ablatia unei largi colerete vaginale.
-histerectomia pe cale vaginala (in prolapsul genital asociat)
-histerectomia vaginala dirijata per-pelviscopic(histerectomia celiovaginala)
II. Tratamentul medical:
a) Chimioterapia-putin eficace ,fiind rezervata formelor extinse ,recidivelor.
b) Hormonoterapia: Progestativele in doze forte trebuie sa fie utilizate in functie de studiul
receptorilor hormonali . ex: Medroxiprogesteronul, Lutometrodiol forte.

97. Leziuni distrofice de ovar - sindromul Stein-Leventhal. 335


Clinic se caracterizeaza prin spanio-menoree progresiva, sterilitate prin anovulatie, obezitate si
hirsutism. In primii ani de instalare a ciclurilor menstruale, acestea sunt de regula normale. Sunt
posibile chiar 1-2 sarcini, survine apoi spanio-menoreea ce se accentueaza progresiv. La 25-30
de ani amenoreea devine completa. Sterilitatea primara prin anovulatie se intilneste in 8o% din
cazuri. Obezitatea este moderata si inconstanta. Este prezenta la 40% din bolnave. Hirsutismul
mult mai frecvent intilnit se datoreste hiperandrogeniei de origine ovariana.

Examenul gynecologic pune in evidenta:


Ovarele mari, dure, indolore, (ovare de fildes sau de portelan )
Corpul uterin este frecvent hipoplazic
Curba menotermica este monofazica
Frotiurile citovaginale sunt de tip estrogenic
Endometrul prezinta un aspect proliferative simplu sau hiperplazic
Dozarile hormonale arata: nivele FSH scazute sau normale; LH crescut; insuficienta luteala;
productia de androgeni in exces
Tratamentul initial exclusiv chirurgical, s-a imbogatit treptat in ultimele doua decenii odata cu
introducerea clomifenului si a gonadotrofinelor in arsenalul therapeutic.

98. Cancerul de ovar -definitie, anatomie patologica, tablou clinic. 336


Def : Se caracterizeaza prin prezenta sau aparitia unor noi populatii de cel, diferite de cele
originare ovariene. Aceste celule au potential de multiplicare aberanta, agresivitate si
invazivitate. Tumorile ovariene sunt structuri histologice neunitare.
Anatomie patologica :
Macroscopic:
- bilateralitatea ( in peste 50% din cazuri intereseaza ambele ovare)
- vegetatii intra si extrachistice.
Microscopic:
- nr mare al mitozelor celulare
- anarhia celulara
- vascularizatie dezordonata
- invazia stromei si infiltrarea capsulei tumorii.
Tumorile epiteliale comune maligne ( Adenocarcinoamele de ovar) :
-adenocarcinomul seros
- adenocarcinomul mucinos
- adenocarcinomul endometrioid
- adenocarc. cu celule clare
- adenocarc. nediferentiate
Tumori la limita malignitatii ( borderline) : tumori seroase, pseudomixomul ovarian
Clinic :
- prin ex genital este descoperita tumora dura sau chistica ce ocupa una sau ambele zone

in stadii avansate aproape tot pelvisul este blocat de un bloc tumoral


crestere de volum a abdomenului
scaderea in greutate
jena sau dureri discrete pelviene
ascita, usor edem al membr inf.

99. Cancerul de ovar - explorari paraclinice, diag pozitiv si diferential. 338


Expl. paraclinice:
- ecografia conventionala trans abdominala: diagnostic de orientare precoce
- ecografia endovaginala: permite un diagnostic mai prcis
- ecografia 3D: cea mai performanta, permite maximum de detalii
- Dopplerul color si Power Doppler : permit si ele un diagnostic precoce
- Punctia ecoghidata
- Examenul microscopic al prelevatelor tisulare pe cupe seriate multiple: examenul
suveran
- Pelviscopia: permite lavajul cavitatii pelvi abdominale
- Histeroscopia: inform. asupra cavitatii uterine in contextual sangerarii anormale
- Markeri tumorali.
Diagnostic pozitiv:
Chistul de ovar suspect :
a) anamneza
b) examen clinic
c) ecografie
d) dozarea in plasma a markerilor tumorali
Chistul de ovar bening:
a) punctie ecoghidata
b) examen cito oncologic
c) pelviscopie diagnostica
Diagnostic diferential :
La femeia adulta:
- sarcina intrauterine
- sarcina ectopica
- fibroame uterine
- endometrioza
- tumori osoase pelvine
- rinichi ectopic

La femeia in postmenopauza exceptand :


- sarcina
- cancerul tubar
- cancerul recto-colic
- eventuale metastaze

100. Cancerul de ovar - tratament. 342


Profilactic :
- examen clinic annual
- ecografia de inalta rezolutie asociata cu Doppler color si Power Doppler
- punctie ecoghidata
- dozarea markerilor tumorali
- pelviscopia
Ar permite o depistare precoce si o reducere a mortalitatii
Curativ:
1.Chirurgia: mijlocul tehnic fundamental
2. Chimioterapia -> Monoterapia citotoxica :
- Melphalan, Levophalan, Ciclofosfamida => Alkilanti
- Fluorouracile, Methotrexat + Leucovorin => Antimetaboliti
- Doxorubicin, Actinomicina D, Bleomicina => Antibiotice
- Cisplatin, Carbaplatin => Compusi organo metalici
Polichimioterapia ( cisplatin + ciclofosfamida + adriamycina)
3. Radioterapia
4. Tratamente complementare :
- folosirea unor molecule : Taxol, Taxotere
- hormonoterapia.
101. Nasterea prematura - definitie, clasificare, etiopatogenie. 163
Definitie : expulzia sau extragerea completa din corpul mamei a unui produs de conceptie
care cantareste cel putin 500g, cu o talie de cel putin 25 cm, care odata separate manifesta
semne de viata/batai cardiace, pulsatii ale cordonului ombilical, contracture musculara,
indiferent daca placenta ramane sau nu atasata, cordonul este sau nu sectionat.
Clasificare :
1) Nastere premature spontana : intrerupere nedorita, involuntara intre sapt. 37 22 S.A.

- accidentala, recidivanta, cu repetitie

Nasterea premature artificiala :


elective/provocata in scop medical ( pe cale joasa si inalta)
iatrogena, involuntara, eronata

Etiopatogenie :
- fatul : nr, malformatii fetale, infectia fetala, anomalii in cresterea fetala
- placenta: jos inserata, hematomul retroplacentar, corioangiomul
- cordonul ombilical
- membrane ovulare: rupture premature de membrane
- lichidul amniotic : hidramniosul , oligoamniosul, infectia amniotica.
Anomalii legate de mama :
- factorul genetic
- date antopometrice materne : inaltime sub 145 cm, greutate sub 45 de kg
- varsta mamei : gravide sub 18 ani sau peste 35 de ani
Antecedente ginecologice si obstetricale :
- varsta menstruala : interval intre menarha si prima sarcina sub 2 ani
- contraceptia estroprogestativa : intreruperea pilulelor sub 3 luni de la debutul sarcinii.
- Sarcina pe sterilet
- Inductorii de ovulatie : risc crescut de nastere premature.
Factori de risc in timpul gestatiei :
varsta de gestatie, greutatea gravidei, fumatul, alcoolismul, stressful etc

102. Nasterea prematura - tablou clinic, diag, conduita terapeutica. 165


Amenintarea de nastere premature :
- dureri intense sau moderate lombare, suprasimfizare si abdominale
- contractii uterine globale rare, dar progressive.
Iminenta de nastere prematura :
- contractii ritmice, progressive
- dureri lombo abdominale si suprasimfizare
- modificari subsecvente de col uterin.
Nasterea premature in curs de desfasurare :
- contractii ritmice progressive
- modificari de col ( scurtat, incomplet sters, sters)

mici sangerari.

Conduita terapeutica :
- consultatia prenatala ( fisa/dosar conventional)
- informarea populatiei feminine fertile
- actiuni concertate
Conduita propriu zisa la nasterea premature :
1) Prezenta neonatologului in sala de nastere
2) Supravegherea sistematica a gravidei in sala de pretravaliu : decubit lateral stang,
perfuzie endovenoasa cu ser glucozat 5-10% ; oxigenoterapie intermitenta ; perfuzarea
de vitamine din grupul B si C
3) Inregistrarea cardiotokografica continua
4) Expulzia fatului premature trebuie sa fie rapida, dar nu traumatizanta

103. Nasterea postmatura - definitie, forme clinice, conduita la nastere. 166


Daca travaliul nu s-a declansat spontan sau alte circumstante nu au determinat scoaterea fatului
prin operatie cezariana apar unele riscuri majore fetale, determinate de imbatranirea anexelor,
scurtcircuitarea conexiunilor vasculare, insuficienta metabolico-functionala. Cu cat gestatia se
va prelungi poate apare dismaturitatea/suferinta cronica si diminuarea progresiva a schimburilor
transplacentare. Hipermaturul este, apt conditiilor de viata exterioara la care nu are insa acces
din pricina sechestrarii in punga gestatorie.
Sarcina prelungita chronologic(SPC). Incidenta- 65-70% din cazuri, unicul element de
diagnostic ar fi cel furnizat de datele anamnestice. Din punct de vedere clinic si paraclinic, este
o nastere normala atat prognosticul de nastere, cat si prognosticul fetal, respectiv matern, fiind
identice cu cele din nasterea la termen.
Sarcina prelungita biologic(SPB). Incidenta ei este de 30-35% din sarcinile prelungite. Este de
fapt forma clinica reala si unica prin prisma substratului etiopatogenic si al manifestarilor
patognomonice care tin de:
Senescenta anexelor fetale
Sechestrarea fatului
Hipermaturizarea fetala
Suferinta cronica prin malnutritie si hipoanoxie/dismaturitatea.
Conduita la nastere: Nasterea spontana presupune concomitant supravegherea si dirijare. ECG
cu electrod pe scalpul fetal, microdozaje ASTRUP. Modificarea R.C.F. cu trasee patologice,
pana la dilatatie completa, contraindica continuarea travaliului si impune extragerea prin
cezariana. Decompensarea S.F. in expulzie necesita aplicatie de forceps.

Nasterea indusa artificial se poate practica, dupa unii in saptamana 41, dupa altii , dupa 42 S.G.,
cand bilantul obstetrical este pozitiv.
Declansarea se poate practica cu perfuzii ocitocice, cu ocitocina dezaminata, cu prostaglandine.
Esuarea declansarii, bilantul obstetrical negative, eventuala decompensare a S.P. contraindica
nasterea pe cai naturale, impunandu-se operatia cezariana.
Se recomanda ca prima inductie artificiala sa se faca la cca 40-41 saptamani, daca esueaza- se
repeta inductia, dar nu mai devreme de 2 zile si nu mai tarziu de 3 zile. Daca si a doua inductie
esueaza, se decide extragerea fatului prin cezariana. Nasterea postmatura trebuie urmarita
electronic si ecografic. In travaliu nu se vor rupe membranele prea devreme existand riscul
compresiunii intracraniene. Operatia cezariana se indica ori de cate ori apare suferinta fetala
acuta in travaliu, atunci cand se deceleaza disproportie fat-bazin, anomalii de contractilitate
uterina necorectate medicamentos, distocie de umeri la degajare.

104. Proba de nastere (travaliu) definitie, indicatii, contraindicatii, dirijarea probei de travaliu.
PROBA DE TRAVALIU
=testul clinic de evaluare a posibilitatilor prezentatiei eutocice de a traversa in special
stramtoarea sup a bazinului osos.
-consta in supunerea parturientei la un test limitat in timp,dirijat si controlat,cu scopul de a
obtine nasterea si de a impiedica suferinta feto-materna.
Indicatii:
-prezentatia craniana cu occipitul
-prezentatia pelviana
-travaliu urmarit si dirijat de la inceput
-bazine cu viciatii minore sau bazine limita
-ingustari izolate sau stramtori mijlocii si inferioare
-ingustari minore asociate cu stramtoare medie si inf dar cu diametru bisciatic mai mare de 8
cm
-bazine cu asimetrie usoara sau medie
Contraindicatii:
-primipare in varsta
-sarcini la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in antecedente
-fat mare
-sarcini dupa trat pt sterilitat
-prezentatii craniene distocice(frontala,faciala)
-uter cicatricial supraadaugat distociei de bazin sau utere fragilizate dupa manevre
ant,chiuretaje multiple
-prezentatie transversala,pelviana cu modificari la bazin
-col cicatricial post-amputatie sau post-cerclaj

-suferinta fetala cronica


-patologie materna(cardiopatii,HTA,diabet)
-membrane rupte de peste 24 de ore cu el de infectie amniotica sau cu risc materno-fetal mare
-hipotrofie fetala
-sarcina prelungita biologic
-malf fetale grave care impiedica nasterea pe cai naturale
Conditii:
Travaliul declansat spontan cu o dilatatie de min 4 cm
Membrane rupte spontan cu putin timp in urma sau rupte artificial
Fat viu fara suferinta
Dinamica buna sau corectata medicamentos
dirijarea probei de travaliu:
Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal.In caz
cadupa 2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperii
probei
Evaluarea starii fatului(BCF,cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrod
pe scalp,aspectul lichidului amniotic,pH-metria de scalp
Starea generala a mamei(TA,puls,respiratii,durere,fen vegetative)
Mecanismul normal al nasterii-nu trebuie sa induca suferinta fetala
Proba poate fi:-completa sau temerara(lunga,favorabila-daun rezultat in 1-2 ore si nu depaseste
6 ore)
-limitata,timida(scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)
Concluziile:proba negativa-cezariana;
-angajarea craniului(pozitiva)=nastere spontana sau prin aplicare de forceps
105. Prezentatii craniene deflectate - prezentatia bregmatica.
Craniul se prezinta la stramtoarea superioara cu diametrul occipit-frontal (12,5 cm). Cel mai
adesea craniul se orienteaza in diametrele oblice sau transvers, diametrele mai mici decat cel
occipito-frontal, ceea ce va impune o compresiune concentrica asupra craniului fetal cu
determinarea unor modificari plastice ale acestuia.
Cand fetii sunt mari, angajarea nu se poate face, prezentatia fiind definitiv distocica. Cand fetii
sutn mici, angajarea se face prin flexiune sau deflexiune totala secundara, nasterea decurgand
dupa aceleasi emcanisme ca in preentatiile flectate sau deflectate faciale. Deflectarea este
pariala, punctul de reper - marea fontanela, bregma sau fruntea.
Mecanism de nastere in prezentatia bregmatica:
-dificil, prezentatia poate evolua, permitand finalizarea nasterii pe cai naturale.

Angajarea: orientarea se face in diametrul oblic-stang. Concomitent cu orientarea se produce o


usoara deflectare a craniului care va aduce bregma pe un plan distal fontanelei posterioare sau
lambdoide.
Presiunea asupra mobilului fetal se poate face decat prin exercitarea unei compresiuni
concomitent asupra craniului, in sensul circumferintei corespunzatoare diametrului occipito
frontal.
Coborarea: cilindrul coboara in atitudine indiferenta. Rotatia interna, prin lipsa de solidaritate cu
trunchiul fetal, se face in fronto-pubiana sau fronto-sacrata.
Degajarea: doi timpi. Primul timp: flexiunea: radacina nasului sau flabela se fixeaza sub simfiza
si in jurul ei se executa miscarea de flexiune, cocciputul alunecand pe planseul perineal, destins
la maxim.
Al doilea timp: deflexiunea capului ce pivoteaza in jurul sacrului cand occiputul depaseste
comisura vulvara posterioara si serveste drept punct de sprikin pentru deflectare. Se degajeaza
progresiv fata de sub simfiza si apar succesiv nasul, gura si barbia.

106. Prezentatii craniene deflectate - prezentatia frontala.


Craniul se prezinta la stramtoarea superioara cu diametrul sincipito-mentonier (13,5 cm). Cel
mai adesea, el se orienteaza in diametrul transvers, care nu depasea 12,5 cm, mult prea mic
pentru a permite angajarea. Dar s epoate orienta si in diametrele oblice (nazo-iliaca dreapta sau
stanga) dar si acestea mici pentru a permitea angajarea.
Fruntea este aceea care se angajeaza si tot ea se degaja prima la vulva.
Punctul de reper al prezentatiei este nasul. Pozitiile sunt drepte si stangi. Diametrele de
angajare ale prezentatiei sunt: sincipito-mentonier (13,5 cm) si sincipito-facial (13 cm).
Mecanism:
Caracterul inalt distocic nu exclude posibilitatea unui mecanism de nastere dar in una din cele 3
eventualitati:
-copil mic, prematur sau gemeni,
-disproportie discreta intre craniul fetal si bazin
-fat mare sau fat normal cu bazin usor stramtorat.

107. Prezentatii craniene deflectate - prezentatia faciala.


-prezentatie craniana complet deflectata - craniul in hiperextensie, punand occiputul in contact
cu spatele fetal.
-fata in totalitate exte cea care trece prin stramtoarea superioara
-prezentatia faciala paote fi primitiva, hiperextensia craniului constituindu-se inainte de travaliu si
secundara cand s-a constituit la debutul travaliului provenind din pozitia indiferanta.

Varietati:
-mento-iliaca stanga superioara
-mento-iliaca dreapta posterioara
-mento-iliaca stanga posterioara
-mento-iliaca dreapta anterioara.
Mecanismul nasterii:
Angajarea: craniul orientat cu diametrul submento-bregmatic in unul dintre diametrele oblice ale
stramtorii superioare. Mentonul ajunge in una din extremitatile acestor diametre anterior sau
posterior.
Coborarea si mecanismul de rotatie: sternul fetal coboara si aunge la marginea superioara a
simfizei pubiene. Aceasta msicare usureaza coborarea fetei si a mentonului care va ajunge
astefel sub marginea inferioara a simfizei.
Craniul este prins cu barbia sub simfiza si gatul fatului fiind suficient de lung pentru a permite
miscarea de flexiune necesara ca occiputul sa intre in bazin si sa se aseze pe excavatia
sacrului.
In prezentatia faciala este absolut necesara rotatia mentonului anterior. De aceea in rotatiile
mento-posterioare craniul s eblocheaza si apoi se inclaveaza in excavatie.
Degajarea:
Cand craniul s-a rotit in mento-anterioara nu sunt dificultati de degajare. Mentonul se fixeaza
sub simfiza. Incet incet, sub influenta contractiilro si a eforturilor expulzive apar la orificiul vulvar,
gura, nasul si fruntea.
Fata anterioara a gatului ajunge sub simfiza si ususreaza degajarea occiputului.
Dupa degajarea craniului umerii, trunchiul si pelvisul se nasc dupa mecanismul normal.

108. Prezentatia transversala - definitie, etiologie, diagnostic, conduita, complicatii. 140


-se defineste ca asezarea fatului cu axul mare al corpului sau, aproximativ perpendicular pe
axul longitudinal al uterului. Se mai foloseste si termenul prezentatie humerala.
Etiologie:
Cauze materne: uterine (malformatii, tumori, multiparitate), bazine osoase ingustate, anexiale
(tumori ovariente - chist voluminos praevia)
Cauze fetale: cordon scurt sau scurtat artificial, placenta jos inserata, sarcina gemelara,
multipla, prematuritate, oligoamniosul pe un uter patologic, malformatii fetale diverse.
Diagnostic:

Subiectiv: senzatie constanta de apasarea intr-una din cele doua fose iliace
Obiectiv: examen clinic obstetrical sistematizat al gravidei.
Inspectia: deceleaza o disproportie intre lungimea si latimea uterului
Palparea: fundul uterin este mai coborat la cativa cm deasurpa ombilicului
-indiferent de orientarea fatului, palparea uterului in portiunea inferioara arata ca segmentul
inferior este gol
-pe flancuri se gasesc cei doi poli fetali la dreapta si stanga.
Conduita:
Conduita in timpul sarcinii: supravegherea atenta pana la termen a gravidelor, control periodic si
ritmic pentru depistarea precoce si profilaxia eventualelor accidente.
Conduita in travaliu:
-in afara de cateva cazuri deosebit cu ar fi prezentatia transversala in al doilea fat in gemelara,
in practica de obicei inseamna operatie cezariana.
Complicatii:
Materne:
-Imediate: ruptura prematura a membranelor, ruptura uterului (spontana, trauamtica prin
manevre obstetricale)
-tardive: lehuzia patologica, infectii
Fetale:
-prematuritate: procubitus sau prolabare de cordon
-traumatisme fetale:
-infectii intraamniotice

109. Sarcina gemelara si multipla -definitie, etiopatogenie, diagnostic. 169


Definitie: sarcina multipla este aceea prin care in cavitatea uterina se dezvolta doi sau mai multi
feti.
Se clasfica in sarcina gemelara(aparitia, dezvoltarea si nasterea a doi feti) si multipla(mai mult
de doi feti, paote fi tripla, cvadrupla etc.)
Etiopat:
Factori:
-tratamentele pentru sterilitate, infertilitate
-rasa
-ereditate
-zona geografica, conditii meteo-climatice

-talia mamei
-superfecundatia si superfetatia(o nou ovulatie si o noua fecundatie in cadrul unei sarcini deja
existente).
Diagnostic.
Clinic:
Anamneza: se identifica factorii etiopat de risc.
Inspectie: abdomen supradestins, circulatie abdominala colaterala evidenta, cicatrice ombilicala
deplisata.
Plapare: inaltimea uterului si circumferinta abdominala sunt mult marite. Uterul supradestins are
aspect mai mult sferoidal.
Paraclinic:
-eco: in primele 6-8 saptamani poate evidentia prezenta a doi sau mai multi saci ovulari in
cavitatea uterina. La 9-12 saptamni se paote evidentia ritmul cardiac fetal a celor doua
formatiuni. La 14-18 saptamani, cei doi poli cranieni alaturati pot fi furniza "imaginea in ochelari".
-electrocardiografia fetala: permite diag de la 28-30 de saptamani de amenoreea prin
inregistrarea a doua focare diferite cardiace.
-Rx abdominal pe gol: se practica de obicei numai dupa 36 de saptamni de amenoree.
-amniocenteza: investigatii genetice, teste de maturitate pulmonara, hepatica, renala.

110. Sarcina gemelara si multipla - conduita terapeutica, complicatii. 172


Conduita:
In gestatie: profilaxia prematuritatii, cunoasterea tipului de zigotism, cunoasterea asezarii fetilor
in uter si viabilitatea lor, respectarea recomandarilor ambulatorii si in spital.
Recomandari: repaus prelungit la pat, in decubit lateral stang, concedii medicale repetate,
program redus.
Dieta: regim alimentar hiperproteic, hipercaloric, acizi grasi, fier, acid folic, vitameninele ABCD
Urmarirea: tensiunii arteriale materne. Unul dintre riscurile nespecifice sarcinii multiple este
cresterea tensiunii. Poate fi indusa de sarcina, preexistenta si agravata de sarcina.
La nastere:
-administrarea de ocitocice pentru inductia sau stimularea travaliului.
-nu se recomanda administrarea de prostaglandine si nici tablete de sandopar in dirijarea
travaliului.

Nasterea primului fat:

- daca prezentatia este in craniana: se practica anestezia locala. Fatul este expulzat spontan in
marea majoritate a cazurilor, fara incidente deosebite. Dupa expulzie se aplica pe cordonul
ombilical o pensa hemostatica.

- prezentatia pelvina a primului fat si craniana fatului 2, exista riscul acrosarii celor doi feti.

Odata accidentul produs, primul fat fiind cu trunchiul afara si craniul acrosat in excavatie,
singurele posibilitati de rezolvare raman manevra Zavanelli (manevra extrem de dura, cu
rezultate discutivabile).

Nasterea fatului 2:
-ridica cele mai multe probleme
-s-a considerat ca intervalul nasterii fatului 2 trebuie sa fie cuprins intre 10-45 de minute(sub 10
minute apar anumite disfunctionalitati fetale specifice nasterii precipitate; peste 45 de minute
exista riscul instalarii suferintei fetale acute prin retractia si pensarea arteriolelor spiralate la
nivelul spatiului intravilos)
Operatia cezariana:
Indicatiile extragerii fetilor pe cale inalta:
-placenta praevia
-distocii de prezentatie
-membrane rupte prematur
-uterul cicatricial
-suferinta fetala in prima parte a travaliului
-prolabare de cordon ombiliacal
-travalii hipokinetice/hipotone
-discordanta mare ponderala intre cei doi feti.

Complicatii:
Acrosarea:
-agatarea mentonului primului fat in pelvina de mentonul fatului 2 in craniana.
Coliziunea: contactul dintre cei doi poli fetali la stramtoarea superioara care impedica
agregarea, extinzand la maximum segmentul inferior.
Impactia: compresiunea unui pol fetal asupra unei parti a celuilalt fat impedicand evolutia
normala a nasterii prin volumul excesiv al celor doi feti.
Compactia: angajarea concomitenta a celor doi poli fetali, impiedicand pregresiunea nasterii.

111.

Bolile infectioase si sarcina. 112


Ci de propagare:
Calea hematogena bariera placentara este traversata mai usor de
agentii infectiosi dupa liniile 4-5, cand stratul Langhans incepe sa se
atrofieze. Toate virusurile pot trece bariera placentara
Calea ascendenta contaminarea se produce mai usor dupa ruperea
membranelor. Cand invadeaza lichidul amniotic, fatul prezinta leziuni
la nivelul pulmonilor si intestinului
- o alta cale din aproape in aproape este contaminarea din miometru si
endometru, cum e cazul chistelor din toxoplasmoza.

Actiunea infectie asupra fatului difera in functie de numarul si virulenta


germenilor, dar si de varsta sarcinii. Se pot produce: avorturi, malformatii, nastere prematura a
unui copil bolnav, nastere la termen a unui copil bolnav, moarte intrauterina a fatului.
Protectia fatului se face prioritar prin sistemul imunitar matern; imunoglobulina
G este singura care traverseaza placenta. La nastere nou-nascutul are si mici cantitati de
imunoglobuline proprii (IgG, IgM, IgA)
Infectii acute: variola, scarlatina, rujeola, varicela, oreion, gripa, hepatite virale.
Infectii cronice: tuberculoza, lues.
Infectrii inaparente: rubeola, listerioza, toxoplasmoza, infectia cu virusul HIV.
Terapie
Tratamentul curativ: trebuiesc tratati atat mama cat si copilul. Traversarea
placentei de catre medicament depinde in primul rand de marimea greutatii
moleculare (GM>1000 placenta devine impermeabila). Mai intervin volumul, structura
moleculei. Placenta difera ca structura in cursul sarcinii si devine mai permeabila catre termen.
Tratamentul preventiv: situatia ideala ar fi ca mama sa fie in prealabil imunizata
inainte de sarcina impotriva majoritatii germenilor si mai ales a virusurilor. Exista doua categorii
de vaccinuri (cu germeni inactivi sau cu germeni atenuati). La ora actuala nu se admite
vaccinarea gravidelor in primele trei luni de sarcina cu virus viu.

112.

Afectiunile cardiovasculare si sarcina. 114


Cardiopatiile prezinta una din cauzele cele mai importante de mortalitate
materna si fetala.
Aparatul cardiocirculator al gravidei trebuie sa se adapteze la extinderea
compartimentului vascular rezultat din dezvoltarea unui nou teritoriu circulator si la cresterea

masei sanguine. Modificari la nivelul cordului: deplasare cu orizontalizare si un grad de rotatie


axilara prin ascensionarea diafragmului, tahicardie, intarirea zgomotului II.
Influentra cardiopatiei asupra sarcinii: travaliul nu este influentat; in delivrenta
tulburarile hemodinamice favorizeaza instalarea socului. Alaptarea e permisa doar penntru
cardiopatele din clasele I si II. Formele cu decompensari repetate si prelungite se pot insoti de
sindromul de hipotrofie fetala.
Conduita terapeutica
In cursul sarcinii: repausul si regimul hiposodat, antibioterapie in cadrul unor
infectii pentru prevenirea unor potentiale grefari endocardice.
Tratamentul obstetrical: sarcina evolueaza de regula pana la termen. Operatia
cezariana are indicatii restranse (coarctatie de aorta).
In lehuzie: tromboflebite, recaderile afectiunii reumatismale.
Afectiunile venoase
a) unele sunt frecvente, suparatoare, dar benigne: varicele si hemoro-easy
< :)) >
b) altele sunt rare, dar grave: flebitele puerperale
113.

Infectiile urinare in sarcina. 119


Infectiile cailor urinare cu germeni de provenienta, cel mai adesea, intestinala
sunt frecvente in cursul sarcinii si lehuziei.
Clinic: - faza de debut, presupurativa, este caracterizata printr-un sindrom
infectios net conturat si tulburari urinare discrete
- faza de stare, supurativa, este dominata de sindromul urinar,
simptomatologia generala trecand pe un plan secundar
Evolutie: spre vindecare, sub tratament etiologic, antibiotic si sulfamidic, este
frecventa si rapida. In absenta tratamentului, gravida prezinta pusee succesive, manifestate
clinic si caracterizate prin faze de retenti purulenta urmate de debaclu.
Pronostic: - matern: in conditiile unui tratament corect aplicat este bun,
exceptand formele gravidotoxice
- fetal: in ansamblu este favorabil. Formele recidivante, chiar a
infectiilor latente, pot determina avort spontan.
Tatament: profilaxia consta in combaterea constipatiei si tratarea, in general, a
afectiunilor cronice ale intestinului gros, masuri igieno-dietetice, regim hidrozaharat in perioada
febrila.

114.

Fibromioamele uterine in sarcina, travaliu si lehuzie. 120


In mod fiziologic, fibromioamele uterine sufera pe parcursul sarcinii o serie de

modificari: ramolitie prin imbibitie gravidica, cresterea progresiva in dimensiuni, deplasare o data
cu cresterea uterului.
Modificarile patologice sunt inglobate in randul complicatiilor asocierii
fibromioamelor cu sarcina si apare necrobioza aseptica.
In cursul sarcinii sunt posibile: - anomaliile de nidatie ale oului
- avortul, a carui incidenta este de 20% in cazul
fibromioamelor
In travaliu: anomaliile de dinamica, ruperea prematura a membranelor,
distociile mecanice prin prezentatii vicioase.
Complcatiile in delivrenta si lehuzie: retentia placentei si complicatii
hemoragice, necroza septica, complicatii trombembolice.
Evolutia fibroamelor dupa nastere: unele fibroame submucoase se pot enuclea
in timpul controlului manual post-partum; se sfaceleaza prin necroza septica, eliminandu-se o
data cu lohiile; majoritatea fibroamelor evolueaza mult dupa nastere.
Conduita terapeutica: in absenta oricaror complicatii, se limiteaza la suprevegeerea evolutiei
sarcinii si a tumorii; necroza septica va fi tratata medical; torsonarea fibromului sau torsiunea
axiala a uterului gravid fibromatos impun interventie de urgenta
115.

Cancerul de col uterin si sarcina. 124


Asocierea cancerului de col uterin si sarcina reprezinta, in general, apanajul
multiparelor de peste 30 de ani.
Clinic: - sangerarea provocata, capricioasa
- formele vegetante prezinta la examenul cu valve un aspect edificator.
Masa tumorala friabila sangereaza cu usurinta la atincere. Induratia bazei cancerului nu este
intotdeuna evidenta din cauza imbibitiei gravidice.
Sarcina exercita o actiune agravanta asupra evolutiei cancerului de col uterin.
Efectul de accelerare a evolutie neoplaziei poate fi atribuit hiperemiei gravidice, producerii in
cantitati apreciabile de gonadotrofine coriale si estrogeni.
Avortul sau nasterea accelereaza evolutia si extensiei cancerului in urma
traumatizarii colului. Evacuarea sarcinii in primul trimestru de gestatie se practica in mod
obligatoriu pe cale inalta, abdominala.
Intreruperea sarcinii poate fi necesara in prima sa jumatate pentru a permite
instituirea tratamentului in timp util. In cazul in care, pe parcursul sarcinii a fost instituita
radioterapia, pronosticul fetal este deosebit de sever din cauza incidentei crescute a mortilor
fetale in utero, a prematuritatii si a malformatiilor.

116.

Hemoragia din post-partum.

Definitie: sangereare mai amre de 500 ml la o nastere pe cale vaginala a unui singur fat sau mai
amre de 1000ml in operatia cezariana sau sarcina gemelara.
Etiologie: atonie uterine, laceratiile vaginului si colului, rupture uterine, ivnersiune uterine,
retentive de tesut placentar.
Diagnostic:
ZClinic: hemoragie indolora, identificarea lipsurilor placentare la examinarea palcentei dupa
delivrenta, extractia de resturi placentare la controlul cavitatii uterine, glob de siguranta absent,
uter de consistenta scazuta cu fundul depasint ombilicul, lezarea partilor moi ale canalului de
nastere, alterarea echilibrului hemodynamic, paloare.
Paraclinic: HLG complete, grup sanguine si Rh, timpi de sangerare si coagulare, fibrinogen.
Conduita:
Msuri generale
- Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia tegumentelor
- Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de
siguran
- Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea soluiilor
de continuitate
- Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal
- Masaj uterin
- Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu snge sau derivai
Msuri n situaii particulare
- n atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local n col, analogi
de prostaglandine F2
- Placent nedelivrat i sngerare - extracie manual a placentei urmat de
controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei)
- Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al cavitii
uterine
- Soluii de continuitate sutur imediat
- Fire hemostatice n X pe comisuri n cazul persistenei hemoragiei
- Inversiune uterin corectarea acesteia
- Discrazii sanguine tratament specific cu snge i derivai (mas
trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.)
117.

Incontinenta de urina la efort - definitie, diagnostic, tratament. 282

-IUE - pierderea invuluntara de urina cand presiuena intravezicala este mai mare decat
presiunea maxima intrauretrala.
Diagnostic:
Anamenza: acuza principala este pierderea de urina involuntara si este legata exclusiv de efort:
tusea, rasul, stranutul, screamatul, schimbarile de pozitie, fuga.
Clinic:
-se cauta eventuale escoriatii vulvare, malformatii congenitale, fistule urinare sau prolaps
genital, cicatrici de la operatii vaginale anterioare
Teste de incontinenta: manevra valvei, manevra pensei, manevra BONNEY, examenul
neurologic.
Paraclinic:
-examenul de urina
-uretro-cistoscopia
-cistometria retrograda cua pa sarata arata ca in timpul umplerii vezicale lente presiunea
intravezicala este mica si nu creste poana ce vezica nu s-a umplut cu apx 450 ml lichid. ->
presiunea intravezicala creste la 100mmH2O si apare contractia involuntara a detrusorului
-masurarea lungimii uretrei: cu ajutorul unei sonde FOLEY.
-examenul radiologica
-ecografia
-testul cu apa de la gheata: ultil pentru diag disfunctiei detrusorului datorita afectarii neuronului
motor superior sau inferior.
Tratament:
MEdical: vit E cu rezultate minime, in post menopauza se pot folosi estrogeni. Valoare mare o
are ginastica perineala care uneori poate vindeca IUE.
Chirurgical:
Ridicarea vezicii si a uretrei la nivelul pozitiei anatomice initiale a acestora incat modificarile
presiunii intraabdominale sa fie transmise in mod egal vezicii si uretrei, pastrandu-se presiunea
pozitiva de inchidere.
Ingustarea colului vezical.
Cresterea grosimii muschiului neted la nivelul colului vezical pentru a scadea tendinta acestura
de a se mai deschide in repaus.

118. Tumorile maligne ale glandei mamare - simptomatologie, investigatii paraclinice,


tratament. 264
Simptomatologie:
-cel mai frecvent secretii mamemlonare, cresterea de volum a sanului, eritemul tegumentelor
mamare, eroziunea mamelonului sau preenta formatiunii tumorale, dureroase sau nedureroase.
Inspectia: scurgeri mamelonare, deplasarea mamelonului, echimoza spontana la nivelul pielii,
circulatie venoasa exagerata, aspectul de coaja de portocala.
Palparea sanului: s eincepe cu mamela sanatoasa, se apreciaza prezenta si particularitatile
neoformatiunii, se vor face aprecieri asupra formei, consistentei, marimii, circumscrieii ei,
mobilitatii, caracter dureros sau nedureros, raporturi cu tegumentele, muschii si peretele toracic.
Paraclinic:
-biopsia- cea mai importanta in precizarea diagnosticului
-diag citologic: obtinerea de frotiuri din secretiile mamare si a citologiei continului obtinut prin
punctii mamare.
transluminatia sanului: glanda mamara normala, formata mai ales din tesut grasos este
translucida, opaca la lumina, anumite procese patologice se manifesta prin condensari tisulare
-explorari radiologice si izotopice:
-termometria cutanata: cresteri cu 1-5 grade la sanul bolnav
-ultrasonografia
-Doppler
-RMN, CT.
Tratamentul chirurgical:
-in functie de varsta, tare organice asociate, forma anatomoclinica, stadializare TMN: tratament
chirurgical conservator si trat chirurgical radical.
Tratamentul medical:
-hormonoterapia: deprimarea functiilor gonadice
-chimioterapia: la toate bolnavele in special daca tratamentul hormonal a esuat.
-imunoterapia: in neoplasmele metastazate fie singura, fie asocietata cu chimio si radio.
Radioterapia: iradierea loco-regionala mamara si ggl, castrarea radioterapica, iradierea
recidivelor si metastazelor.

119. Contraceptia - metode naturale, contraceptia locala. 346


Metode locale -utilizarea de dispozitive accesorii

Prezervativul: cauciuc sau plastic, apx 18 cm, lubrifiat. variat in forme culaore, dimensiuni
Diafragma: cauciuc fin in forma de hemisferda cu o margine mai tare dublata de un inel din
meta suplu. domul hemisferic se adapteaza printr-o introdcere oblica contra peretelui vaginal
anterior, oartea oisteruiara a inelului acrosanduse inapoia colului uterin iar ce anterioara inapoia
pubisului. se folosesc cu spermicid.
Capul cervical: dispozitiv mult mai stramt si ami rigid decat diafragma, coafeaza strans colul
uterin printr-un efect de ventuza. adaptat la marimea colului si se utilizeaza impreuna cu un
spermicid.
Buretele contraceptiv: burete cu diametru de 5-6cm si grosime de 2, imbibat in spermicid,
folosire unica.
Substante spermicide: creme, pomez, geluri, ovule, pelicule din plastic solubil. Se administreaza
doar inaintea raportului.
Metode natural:
-metoda calendarului: masurarea lungimii ciclurilor menstruale precedente. fecundabilitatea
dureaza 3-4 zile la un ciclu regulat de 28. rata de esec considerabila.
-metoda temperaturii bazale/curba meno-termica: necesita ca femeia sa-si masoare
temperatura bazala in fiecare zi la aceeasi ora dupa trezire timp de 10 minute, corpul fiind inca
in repaus. se recomanda abstinenta sexuala cu 2-3 zile inainte de pucntul termic maxim si 2-3
zile dupa acest punct -> intervalul ar corespunde ovulatiei.
-metoda glerei cervicale: examinare si notarea abundentei mucuslui secretat de col pe parcursul
ciclului menstrual. in primele zile dupa menstra glera cervicala are un aspect mai sec, mucusul
formand un dob care obtureaza colul. cand mucusul are aspect sec - perioada fara riscuri.
aspect filant, lichid clar - abtinere.
-metoda coitului intrerupt: ejacularea in afara vaginului.
-metoda toaletei vaginale: spalarea vaginului cu irigator, dus imediat dupa contactul sexual. apa,
solutii acide (otet sau sare de lamaie)
-metode combinate.

120. Contraceptia prin DIU. 348


-dispozitivul intrautierin (DIU) - aparat contraceptiv introdus in uter, denumit si sterilet
-peste 35% din femei la nivel mondial utilizeaza DIU

-eficacitate 96-98%, prin calitatea de corp strain impiedica fertilizarea creand o reactie pseudoinflamatorie la nivelul endometrului si determina doua efecte: impiedica spermatozoizii sa
ascensioneze spre ostiumurile uterine ale trompelor si inhiba grefarea oului in mucoasa uterina
(blocheaza ovoimplantatia).
TIpuri: cele mai multe sunt din plasic suplu imbibate cu sulfat de bariu. Unele sunt inerte, altele
sunt impregnate cu progesteron si se schimba la 18 luni.
Utilizare: este aplicat de medicul specialist, poate fi inserat in cavitatea uterina in orice moment
al ciclului menstrual dar se prefera la menstra (colul este dehiscent, permite introducerea facila
a tijei/aplicatorului, este putin probabil ca femeia sa fie gravida). La femeia care a nascut, DIU
se intrudice dupa cel putin 3 menstruatii normale.
Accidente. Complicatii.
-sangerari dupa aplicare, dureri cu caracteri colicativ
-dureri pelvi-abdominale, stare febrila, absenta firelor din vagin
-menstre neregulate, abundente, dureroase, menometroragii
-febra, dureri pelvi-abdominale, scurgeri patologice purulente, formatiuni dureroase parauterine
-DIU : creste incidenta sarcinilor ectopice
-exista cazuri de sarcini intrauterine pe sterilet.

121. Contraceptia orala hormonala. 349


-prevenirea unei sarcini prin administrarea orala a unor medicamente hormonale ce au in
compozitia lor hormoni steroizi sexuali
-perturba direct sau indirect procesele de gametogeneza, fecundatie si ovoimplantatie, unele
contribuie si la regularizarea ciclului menstrual, inhiba cresterea foliculului ovarian si formarea
chisturilor de ovar, previn in timp hiperplaziile de endometur si extrinderea endometriozei,
stopeaza crezterea fibromioamelor uteirne mici, au un efecte benefic in profilaxia cancerului de
ovar.
Metode de administrare:
a. metoda combinata (mixta): estrogenul si progestativul administrare in mod constant
asociate. 21 de zile consecutiv de-a lungul unui ciclu menstrual din ziua 5 pana in ziua 25
sau din prima zi de menstra. administrat zilnic 21 de zile, se reia dupa o pauza de 7 zile
indiferent de momentul menstruatiei.
b. metoda secventiala: estrogenului utilizat singur din ziua 5 pana in ziua 15, dupa care 10 zile
de estrogen combinat cu progestativ. eficacitate mai redusa.
c. administrare continua a unui progestativ: actioneaza asupra mucusului cervical,
micropilulele au nivel de esec usor crescut in raport cu pilulele combinate sau secventiale.
Accidente si complicatii:

-tromboflebita membrelor inferioare si tromboflebitele plexurilor micului bazin


-accidente vasculare cerebrale si oculare destul de rare
-icter colostatic benign - rar
-scaderea tolerantei fata de hidratii de carbon
-riscul virilizarii fetilor de sex feminin

122. Sterilitatea - etiopatogenie, diagnostic si conduita terapeutica. 344


-infertilitatea poate fi de origine genitala(cervico-vaginala, uterina, tubara, ovariana) sau
extragenitala (hormonala, metabolica, psiho-nervoasa, organica).
Factori vulvo-vaginali: rari, sunt descoperiti clinic rapid, unele malformatii vulvo-vaginale pot
determina infertilitate prin impiedicarea penetratiei suficiente a spermatozoizilor: septurile
transversale, septurile oblice care pot masca complet colul, septurile longitudinale, imperforatia
himenala, ageneziile vaginale.
Factori cervicali: infectiile colului uterin contraindica orice manevra intrauterina, poate fi
rasunetul unei insuficiente hormonale si poate intarzia succesul in tratamentul infertilitatii.
Factori tubari si peritoneali: - 46% din infertilitatile conjugare recunosc un factor tubar. solutia
terapeutica este chirurgicala.
Factori uterini: - mai frecvent cauza de infertilitate secundara decat primara, impedicand mai des
gestatia decat conceptia. Uneori realizeaza un obstacol mecanic care impiedica ascensiunea
spermatozoizilor, alteori este impedicata supravietuirea sau nidatia oului fecundat, acesta fiind
eliminat rpecoce din cavitatea uterina sub forma unui avort menstrual.
Factori ovarieni si hipotalamo-hipofizari: Ovarul poate fi interesat direct cand prezinta o leziune
care impedica functionarea sa in limite normale si indirect prin perturbari ale sistemului de
comanda hipotalamo-hipofizar.
Atitudine terapeutica:
Tratamentul patologiei uterine la femeia infertila impune o evaluare corecta a rolului pe care
afectiunea respectiva il joaca in procesul de reproducere, intrucat abordarea chirurgicala
nejustificata risca sa produca leziuni ale portiunilor interstitiale tubare.
Patologia infectioasa uterina beneficiaza de tratament antibiotic, conform schemelor uzuale.
Endometritele specifice necesita tratamente specifice. In malformatiile uterine majore
tratamentul este chirurgical.
In sterilitatea de cauza tubara, tratament in functie de diag complet al afectiunii, dupa eliminarea
altor factori.

-tratamentul medical: vaccinuri nespecifice, antiinflamatorii (corticoizi, fenilbutazona,


indometacin).
-tratamentul balnear
-chirurgia tubara paote realiza: implantare tubo-uterina daca portiunea interna a trompei este
obstruata sau indurata, codonoliza in caz de aglutinare a franjurilor pavilionare, salpingostomie
terminala, anasomoza medio tubara daca trompa este obliteranta in portiunea sa medie,
implantare ovaro-uterina daca trompele sunt in intregime irecuperabile.

123. Fertilizarea in vitro - colectarea de ovule, cultura embrionilor, crioprezervarea, embiotransverul.