Vaginul

Este un canal cilindric musculo-membranos, extensibil și elastic, care se întinde

între uter și vulvă. Reprezintă organul copulației la femeie și servește la trecerea
fluxului menstrual, a produselor de secreție ale uterului, cât și la expulzia fătului și
anexelor sale.
Are lungimea, la nou-născută de aproximativ 3 cm, la pubertate de 6 cm și 7-8cm
la adultă. Există tipuri de vagin scurte și lungi, cu dimensiuni cuprinse între 4 și 14
cm. Lungimea vaginului este mai crescută la cele femei care au activitate genitală
intensă. Lărgimea este de aproximativ 2,5 cm. Mucoasa vaginală nu are glande,
este mai subțire la fetițe sau după menopauza, se îngroașă în timpul vieții sexuale
și în sarcină. Sub mucoasă se găsește un strat muscular, iar între ele un țesut erectil
(Gussenbauer) format din legături musculare circulare și un plex venos.
Suprafața sa este neregulată, cu pliuri transversale – rugi vaginale – ce pornesc de
la niște porțiuni mai îngroșate numite coloane vaginale. Odată cu înaintarea în
vârstă și după nașteri, pliurile transversale se reduc sau dispar, mucoasa devenind
mai netedă.
Secrețiile vaginale au un rol important în realizarea nu numai a actului sexual, dar
și pentru stabilirea unui pH vaginal favorabil motilității spermatozoizilor.

Uterul

Este un organ cavitar, cu perete gros și contractil, ce are rolul să găzduiască oul
în timpul stadiilor evolutive ale acestuia și să-l expulzeze în momentul când a ajuns
la dezvoltarea sa completă.
Are forma de trunchi de con sau pară ușor turtită ventro-dorsal, cu partea caudală
înclădată de extremitate cranială a vaginului. Între fața dorsală a uterului și peretele
ventral al rectului se delimitează excavașia recto-colpo-uterină, cunoscută sub
numele de “fundul de sac al lui Doglas”. Este punctul cel mai decliv al cavității
peritoniale.
Dimensiunile uterului la nulipare sunt de 18 cm lungime, 4 cm lățime și 2-2,5 cm
grosime; la multipare uterul are 8-9 cm lungime, 5-6 lățime și 3 cm grosime.
 Normal la nulipare ( femeie care nu a nascu niciodata), fundul uterului corespunde
pereților osoși ai micului bazin, nefiind posibilă perceperea sa prin palpare
abdominală.
În timpul gestației, uterul crește în volum, dar poate deveni organ abdominal nu
numai în cursul sarcinii, ci și datorită unor tumori uterine (fibrom, cancer) când
poate crește în volum în sens cranio-caudal, transversal, putând determina tulburări
prin compresiunea organelor vecine (vezica urinară, uretră, rect).
Se descriu 3 porțiuni:
1. Colul uterin – este reprezentat de extremitatea inferioară a uterului, are
forma conică  la nulipare și cilindrică la multipare.
 are o lungime de 3 cm și se subîmparte într-o porțiune supravaginală și o
porțiune intravaginală;
 segmentul intravaginal al colului este separat de peretele vaginului printr-un
fund de sac circular.
2. Istmul – face legătura între corpul și colul uterului, este o zonă subțite care
se întinde foarte mult în timpul nașterii;
3. Corpul uterin – este partea cea mai voluminoasă, este puțin turtit antero-
posterior de aspect conoid.
 marginile sunt concave la nulipare și convexe la multipare;
 partea superioară a corpului alcătuiește fundul uterin, care lateral prezintă
coarnele uterine ce se continuă cu trompele uterine.
 Cavitatea uterină  
 Prezintă dilatații și îngustări, astfel la nivelul fundului cavitatea este mai
largă, apoi se strâmtorează când ajunge la col.
 La nivelul orificiului intern al uterului formează istmul și se lărgește din nou,
la nivelul colului uterin, determină canalul cervical, lung de 2-3cm, care se
deschide în vagin prin orificul extern al uterului.
 În cavitatea uterină, la limita dintre fund și corp se deschid de-o parte și de
alta orificiile uterine ale trompelor.
 Peretele uterului
Gros de aproximativ 1-1,5cm, este format din 3 tunici, care de la exterior spre
interior sunt: tunica serioasă, tunica musculară și tunica mucoasă.
1. Tunica seroasă  – este alcătuită din peritoneul care îmbracă uterul, dublat
profund de un strat de țesut conjunctiv ce formează stratul subseros.
2. Tunica musculară/ miometrul – este formată din fibre musculare netede, care
în ansamblul lor formează mușchiul uterin, cu o grosime medie de 1cm.
3. Tunica mucoasă/ endometrul – este formată dintr-un epiteliu cilindric ciliat
cu cilii îndreptați spre vagin.
 căptușește toată suprafața internă a uterului, inclusiv a canalului cervical;
 muscoasa endocervicală, de tip cilindric grandular este separată de mucoasa
pavimentoasă a exocolului printr-o zonă de demarcație numită joncțiunea cervico-
vaginală.
La nivelul corpului fibrele sunt dispuse în trei straturi:
 strat extern subseros foarte subțire, este alcătuit dintr-un plan superficial de
fibre longitudinale, care acoperă doar fețele și fundul corpului uterin, și un plan
profund, constituit din fibre circulare;
 stratul mijlociu sau plexiform este foarte gros și ocupă 2/3 din perete și
conține numeroase vase sanguine.
Fibrele musculare care înconjoară vasele realizează o hemostaza prin contracția
lor, constituind așa numitele “ligaturi vii ale lui Pinard”. Vasele foarte numeroase
pe care le conține au făcut ca acest strat să mai poarte și numele de “stratul
vascular”.
 stratul intern este constituit din fibre circulare, dar mai conține și câteva fibre
longitudinale în porțiunea sa profundă. Fibrele circulare de la nivelul istmului
contribuie la formarea inelului lui Bandl.
La nivelul colului, mușchiul uterin este mai subțire decât la nivelul corpului.
Fibrele care alcătuiesc musculatura colului sunt reprezentate de un strat mijlociu
circular, cuprins între câteva fascicule longitudinale, unele superficiale și altele
profunde.
Stratul muscular reprezintă punctul de plecare al fibroamelor uterine.
Mijloace de fixare a uterului:
Pentru menținerea în poziție fiziologică a uterului, mijloacele de fixare pot fi
împărțite în mijloace de suspensie și mijloace de susținere:
1. De suspensie:
 ligamentele largi fixează uterul în partea centrală a micului bazin;
 ligamente rotunde.
1. De susținere:
 ligamente uterosacrale;
 perineu (planul perineal);
 mușchi ridicători anali.
 Deși fixat prin aceste ligamente, uterul este un organ mobil care se poate deplasa în
toate direcțiile (înainte, sus, înapoi și lateral). Acestă mobilitate îi permikte să se
mențină în poziție fiziologică normală).
Vascularizația  și inervazația uterului:
1. Vascularizația: – uterul este vascularizat de artera uterină care este ramura
din artera hipogastrică, artera ovariană ramura din artera aortă și două artere
accesorii.
Sângele venos se strânge în două plexuri uterine așezate de o parte și de alta a
uterului. Acestea formează la rândul lor trei căi venoase: venele uterine, plexul
pampinform și venele ligamentului rotund care se varsă în vena utero-ovariană.
1. Inervația: – nervul uterului provine din plexul hipogastric superios și
inferior, plexul utero-ovarian  și din simpaticul pelvian.
Trompele uterine
Sunt organe pereche așezate între uter și ovar. Sunt alcătuite din niște tuburi
musculare fine care pornind de la coarnele uterului și se lărgesc progresiv. Sunt
căptușite cu cili vibratili care prin mișcarea lor ritmică, asigură înaintarea ovulului
captat.
Fiecare trompă are lungimea de 10-12 cm și un diametru de 3-4 mm în vecinătatea
uterului.
Se descriu patru porțiuni:
1. Interstițială (uterină) indică traiectul străbătut în grosimea uterului. Ea ocupă
limita dintre fundul uterului și marginea laterală a uterului. În interior se află un
mic orificiu de 1mm numit ostium uterin.
2. Istmică este porțiunea incipientă a corpului trompei. Aare o lungime de 3-4
cm și o grosime de 3-4 mm. Istmul este rotunjit și are o consistență dură,
asemănătoare cu cea a canalului deferent.
3. Ampulara este o dilatație a trompei care are o lungime de 7-8 cm și un
diametru de 8-9 mm. Pereții săi sunt mai moi și mai subțiri decât istmul. Calibrul
este ușor aplatizat, uneori flexuos.
4. Pavilioara (infundibulul) se prezintă ca o pâlnie cu baza lărgită, alcătuită
dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii.
Trompa uterină își fixează extremitatea medială prin continuitatea cu uterul. Este
susținută de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distală și situate în lihamentul
larg.
Pavilionul trompei prezintă mai mulți franjuri, dintre care unul mai mare, care
asigură legătura între ovar și pavilionul trompei.
Ovarele
Sunt glande sexuale cu dublă funcție, excretorie (gametogenă) de producere a
celulelor sexuale feminine – ovulul și secretoare (endocrină). Sunt prinse de
regiunea lombară prin ligamente lombo-ovariene.
Au formă ovoidă, cu o lungime de 3-5 cm, lățime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutate
de 6-8 g, culoare alb-gălbuie, consistență eleastică. Volumul lor variază cu vârsta
(pubertate, adolescentă, senescență) și cu starea fiziologică (preovulație, ovulație,
sarcină) .  În timpul ciclului menstrual ovarul în activitate este mai mare, după
menopauză suferă un proces de involuție și atrofiază.
Ovarul este constituit din cortex și o zonă medulară centrală. Cortexul în
prepubertate și începutul vieții are un număr mare de ovocite primare, adăpostite
ăn țesut conjunctiv.
Fiecare ovar conține la naștere aproximativ 400.000 de foliculi din care pe
parcursul activității ovariene, se vor matura doar 300-400 (foliculii primari care
vor ajunge să fie ovulați), restul degenerează.
Perineul și regiunea anală
Prin termenul de perineu anatomic înțelegem toate părțile moi care închid orificiul
inferior al bazinului. Ca limite sunt: anterior, lihamentul pubian acut arcuit,
poserior, vârful coccigelui. În structura sa includem și organele genitale externe și
canalul anal al rectului.
Mușchii perineului
Sunt formați din centrul tendinos și ligamentul anacoccigian.
Centrul tendinos al perineului la femei este mai bine dezvoltat decât la bărbat. El
ocupă spațiul recto-vaginal delimitat între porțiunile perineale ale rectului și
vaginului. Centrul tendinos este mijlocul de susținere cel mai important al uterului
și al vaginului. El se palpează pe viu și se prezintă ca o formațiune dură și
rezistentă. În componența centrului tendinos intră numeroase fascicule din
ridicătorii anali, transversul profund, transversul superficial, sfincterul extern al
anusului și din bulbospongios.
Ligamentul anacoccigian are aceeași dispoziție și valoare ca la bărbat.
Mușchii planșeului pelvian
Mușchiul ridicător anal
Este format din două porțiuni, pubiană și iliacă, ambele cu aceeași origine și traiect
al fibrelor. La femeie porțiunea pubiană este și mai mare, prin raporturile pe ca le
contractă cu vaginul. Coboară pe fețele laterale și pe fața posterioară a vaginului,
pătrund apoi în centrul tendinos. Fibrele musculare nu se inseră pe vagin, sunt însă
solidarizate printr-un țesut conjunctiv dens la peretele lui.
Fibrele mușchiului pobucorectal trec pe laturile vaginului și ale canalului anal
formând anse înapoia rectului. Are și fibre care împletesc printre fibrele proprii ale
rectului.
Cei doi mușchi formează diafragma pelviană, cu rol deosebit de important în
susținerea organelor pelviene. De asemenea participă în micțiune, defecație.
Mușchiul pubovaginal înconjoară vaginul și îi formează un sfincter superior,
voluntar.
În timpul nașterii, ridicătorii anali se lasă destinși, fața lor inferioară se aplică pe
pereții pelviene și formează canalul perineovulvar care continuă canalul cervical.
După naștere, planșeul pelvian își reia progresiv forma și arhitectura obișnuite.
Mușchil coccigian la femeie este dezvoltat.
Mușchii perineului anterior
Mușchii ischiocavernos
Slab dezvoltat, el are originea pe fața medială a tuberozității ischiatice și a ramurii
ischionului. Fibrele musculare se termină printr-o aponevroză pe fața laterală și pe
cea inferioară a rădăcinii clitorisului, aproape de corp.
Mușchiul învelește fața medială a rădăcinii clitorisului și formează marginea
laterală a triunghiului ischiobulbar.
Mușchiul bulbospongios
Este un mușchi pereche, care înconjoară orificiul vaginului și uretra mușchiul
pleacă de pe cetrul tendinos; aici unele fibre se încrucișează și se continuă cu cele
ale sfincterului extern al anusului din partea opusă, desemnând un 8. Acoperă apoi
glandele vestibulare mari (Bartholin), bulbul vestibului și ajunge la clitoris. Aici se
termină printr-un fascicul pe clitoris și prin celălalt pe ligamentul suspensor al
clitorisului.
Mușchiul are mai multe acțiuni. El produce erecia clitorisului prin comprimarea
bulbilor vestibulului și a venei dorsale a clitorisului. Comprimă glandele
vestibulare mari și le evacuează conținutul. Este un constrictor al orificiului
vaginului
Mușchiul transvers superficial are exact aceeași dimensiune și dispoziție ca la
bărbat.
Mușchiul transvers profund e mai slab dezvoltat decât la bărbat. Are originea pe
fața medială a ramurii ischiopubiene și merge transversal spre centrul tendinos o
parte a fibrelor lui trec înapoia vaginei, continuându-se cu mușchiul din partea
opusă; fibrele anterioare se pierd în peretele vaginului.
Mușchiul contribuie la consolidarea și fixarea centrului tendinos și a diafragmei
urogenitale.
Mușchiul sfincter al uretrei
Este puțin dezvoltat, greu de pus în evidență macroscopic. El se întinde în toată
lungimea uretrei, de la colul vezicii până la meat. Este situat în afara sfincterului
vezicii.
În segmentul superior, unde uretra nu aderă la vagin, sfincterul înconjoară în
totalitate uretra, ca pe un inel. În segmentul inferior, unde cele două organe aderă
 intim, sfincterul are o formă semicirculară, cu concavitatea deschisă înapoi.
Semiinelul acoperă fața anterioară a uretrei; prin extremitățile sale se inseră pe
vagin.
Toți acești mușchi sunt inervați de nervii perineali, ramuri ale nervului rușinos.
Mușchii perineului posterior
Sfincterul extern al anusului – prin contracția sa, mărește tensiunea și rezistența
centrului tendinos, fapt important pentru susținerea organelor pelviene.
Mușchiul rectovaginal este echivalent cu mușchiul rectouretral. Se găsește
deasupra centrului tendinos și se întinde de la unghiul rectului la vagin,
Fasciile perineului
Fascia perineală superficială și fascia perineală mijlocie, sunt foarte perforate
amândouă de câte un orificiu larg pentru vagin. Fascia mijlocie aderă strâns la
uretră și vagin.
Fascia pelviană parietală – aderă și ea strâns la vagin.
Prezentare toporafică
Regiunea perineală a femeii este împărțită în regiunea anală sau perineul posterior
și regiunea urogenitală sau perineul anterior. Separația între aceste două regiuni o
face tot linia biischiană.
Forma exterioară, explorare. La femeia în poziție ginecologică, regiunea perineală
apare sub forma unei depresiuni romboidale. Cea mai mare parte a perineului
anterior este formată de formațiunile constitutive ale vulvei. Înapoia acesteia,
înntre comisura labială posterioară și anus, ca o parte ușor boltită ce separă cele
două orificii, apare perineul obstetrical.
Regiunea anală
Corpul adipos al fosei ischiorectale este foarte bine dezvoltat. Între vagin și rect se
delimitează spațiul sau triunghiul rectovaginal, ocupat de centrul tendinos al
perineului.
 Regiunea urogenitală
Mușchii ridicători anali coboară în pâlnie spre diagradma urogenitală. Aceasta este
străbătută de vagină. Între diafragma urogenitală și fascia perineală superficială se
găsește loja bulboclitoridiană, care conține formațiunile erectile cu mușchii anexați
lor și care de asemenea e traversată de vagin. Deasupra diafragmei urogenitale,
lateral și dedesubtul ridicărilor, se află de fiecare parte, prelungirile anterioare ale
foselor ischiorectale.
Începând de la suprafața spre profunzime se întâlnesc următoarele planuri:
1. Planurile sueprficiale. Pielea constituie formațiunile labiale, vestibulul
vaginului, muntele pubian și alte formațiuni deschise la vulvă. Sub piele se găsește
țesutul subcutanat, dartosul și sacii elastici; în acest țesut merg vasele și nervii
superficiali.
2. Loja bulboclitoridiană sau spațiul superficial al perineului este cuprinsă
între fascia perineală superficială și fascia inferioară a diafragmei urogenitale.
Conțiunutul ei este format din corpii erectili cărora le sunt anexați mușchii
corespunzători și transversul superficial. Se mai găsește glanda vaginală mare
Bartholin. Loja e străbătută pe linia mediană de uretră și vagin.
3. Diafragma urogenitală e formată de fascia perineală mijlocie cu cele două
foițe ale ei, între care se găsește mușchiul transvers profund. Estrăbătută de vagin
și uretră.
Porțiunea dorsală a diafragmei, situată înapoia vaginului, este redusă la o fâșie
îngustă care conține fibre ale transversului profund. Diafragma urogenitală e
străbătută de artera clitorisului; de venele profunde ale clitorisului și ale bulbului
vestibulului; de nervul dorsal al clitorisului.
4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale – identice cu cele de la
bărbat;
5. Diafragma pelviană – este constituită din mușchi ridicători anali și
coccigieni, tapetați de fascia pelviană parietală.
Deasupra diafragmei pelviene se găsește spațiul pelvisubperitoneal.
Spațiul pelvisubperitoneal
Fascia pelvisului, conjunctivul subseror pelvian are și el unele particularități.
Fascia pelviană viscerală formează teci învelitoare în jurul vezicii urinare, a
vaginului și a rectului; uterul însă este lipsit de o astfel de formațiune.
Masa de țesut conjunctiv lax a fasciei pelviene e mai bogată decât la bărbat. Se
întâlnesc, de asemenea lame fibro-vasculare caracteristice. Lamele acrorectoge
nitopubiene, fascia ombilicoprevezicală și aripioarele rectului au aceeași dispoziție
ca la bărbat. Se găsește o lamă fibroasă foarte subțite, care se întinde de la
periotoneul excavației rectouterine Douglas până la centrul tendinos – este septul
rectovaginal.
Spațiile secundare prevezical, retrorectal și latero rectale – au absolut aceeași
dispoziție ca și la bărbat.
Parametrul, numit și baza ligamentului larg este format dintr-un țesut celular
adipos foarte abundent, străbătut de numeroase fibre musculare netede, cuprins
între foițele mezometrului. În parametre se găsesc arterele uterine, bogate în
formațiuni venoase, vase limfatice, nervi, uretre. În jos parametrele nu se fixează
pe fascia pelviană parietală. Parametrele se continuă cu țesutul celular din jurul
vaginului, numit paracolpium.
Țesutul celular al parametrelor și al paracolpiului este în continuare cu țesutul
similar al spațiilor învecinate.
 Bazinul osos normal

Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul minor

Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si excavatie pelvina, bazin dur, bazin
obstetrical sau cavitate pelvina.

Anatomia bazinului normal

Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate:
- canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si coccis, unite
anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulatiile de tip
simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa.
- canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul ideal,
acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului fetal.

Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare, prin acestea

transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis este implicat direct in
mecanismul nasterii.
Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior.
Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni:
1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a
celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.
- patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de 12
cm diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul simfizei pubiene, iar
peretii laterali sunt convergenti in jos.

Fata endopelvina a canalului dur este formata din:

- posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos.
- lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor.
- anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub marginea
superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui Crouzat.
Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv
inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina.
Cele 3 etaje ale micului bazin:
- orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica.
- excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare
capului fetal.
- orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf.
Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice ale
stramtorilor si excavatiei.

A. Stramtoarea superioara
1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a prezentatiei.

2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu,

marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta
ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene.
Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu se afla
toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana se afla situate mai
sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea superioara este
canalul (cu inaltimea de 1,5 cm) delimitat de planul ce trece la nivelul promontoriului si
marginii superioare a simfizei pubiene si inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se
descrie diamentrul antero-posterior „adevarat”.
3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare:
a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita: tubercului
lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune
de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar pentru
calcularea diametrelor utile).
Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte, asociindu-se
cu modificari de inclinare a pelvisului.
b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a 5-a vertebra lombara
si baza sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins intre 110-150°.
Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor nenumite.

4. Diametrele si axele stramtorii superioare

a) diametrele sagitale sau antero-posterioare:

- diametrul promonto-suprapubian: conjugata anatomica delimitata de promontoriu si
marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 cm.
- diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si conjugata vera
uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu o lungime de 10, 5-11 cm.
- diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este delimitat de
promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm.
- diametrul antero-posterior „adevarat” a fost descris de Caldwell si Moloy, situat in planul
liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos complet.
Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si
are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si
posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar
posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S1.
Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor doua
extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de
sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi
modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene.

b) diametrele transversale:
- diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite,
masurand 13-13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat
mai anterior. Nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului.
- diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si promontoriu,
unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea superioara in doua
arcuri egale si masoara 12-12,8 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului
transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele
diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta
ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si
articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice.

c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-

iliaca de partea opusa.
Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm, iar diametrul
oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de important pentru ca
este folosit in angajarea prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua
diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei
oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare.
5. Forma stramtorii superioare:
Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii
patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale) actioneaza
determinand modificari ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar
aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil prognosticul de nastere.
In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar prognosticul
obstetrical sa fie bun. Totusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi inadecvat din punct
de vedere obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai putin favorabila unei nasteri
eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa
aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi asemanata cu
inima unei carti de joc, cu axul mare transversal. Jumatatea anterioara a acesteia este
regulata, iar arcul posterior deformat de promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-
iliace.

Clasificari ale bazinelor:

Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic longitudinal,
transversal si trunchiat.
Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic,
mesatipelic, platipelic.
Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner:
- bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul transversal maxim.
- bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim.
- bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-3 cm fata de diametrul
transvers maxim.
- bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu 3 cm decat diametrul antero-
posterior.

Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Moloy impart bazinele in:

- bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor mesatipelic si
brahipelic ale lui Thoms.
- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior.
- bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui Thoms.
- bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin.
Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor
inadecvate de bazin.
6. Orientarea stramtorii superioare
Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel mai
proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand sacrumul la 15 mm
sub promontoriu.
Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre anterior, formand cu orizontala un unghi
orientat posterior de 60°.

B. Escavatia si stramtoarea mijlocie

Escavatia
1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si
inferioara.

2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara, posterior-

un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce
scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul nasterii.
Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu
dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce frecvent in
acest spatiu.

3. Elemente anatomice ale escavatiei

Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de forma
concava in sens vertical dar si antero-posterior.
Fata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile
exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de prezentatia
posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de prezentatia
anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales atunci cand
concavitatea sacrumului este mult diminuata.

Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului.
Inaltimea este de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea simfizei este de sus in jos si
dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50° deschis inferior. Pe fata sa posterioara,
simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta
extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promonto-retropubian.

Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara,
inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde
masoara 4-5 cm.
Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care
corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului.
Escavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care se curbeaza anterior,
deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare.
4. Diametrele escavatiei
La nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si
transverse sunt aproape egale si masoara 12,5 cm.

La nivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse.

Date despre stramtoarea mijlocie:
Definitie: stramtoarea mijlocie este portiunea ingustata a escavatiei situata la nivelul
spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper.
Clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a simfizei pubiene,
spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului,
repere aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mijlocie este delimitata de proeminenta
spinelor sciatice.
Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara fiind mai
putin inclinat pe orizontala.
Diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii:
- subsacro-subpubian: 11-11,5 cm.
- antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara
11,8 cm.
- sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6 cm.
- sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 cm.
- sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si
masoara 11,4 cm.
- distanta lui Steer: de la varful sacrumului la planul coronal: 3-4,5 cm.
Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii:
- diametrul bispinos: 10-11 cm.
- diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2 cm.
- diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 cm.
Diametrele oblice: 11-11, 5cm.

5. Planurile si axele escavatiei

Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de
sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este format prin suprapunerea mai
multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a tuturor
centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia. Aceasta axa a fot studiata de
Brindeau si Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu
cocavitatea sacro-coccigiana.

6. Forma escavatiei. Tipurile morfologice de bazin

Clasificarea dupa Caldwell si Molloy:
- bazin ginecoid sau mezatipelic.
- bazin android sau brahipelic.
- bazin antropoi sau dolicopelic.
- bazinul platipeloid sau platipelic.
- tipuri mixte de bazin.

C. Stramtoarea inferioara
1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau
orificiul de degajare a fatului.

2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful coccisului,

lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene.
Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt un canal.

3. Diametrele stramtorii inferioare

a) diametrele sagitale:
- diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul
varfului coccisului, masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa retropulsia coccisului.
- diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara
8,5 cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului sagital posterior
creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor
ischiopubiene.
- diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia
intertuberozitara.
- diametrul „adevarat” al stramtorii inferioare este propus de Morris si Thoms si arata
extremitatea anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand seama de faptul ca
angulatia subpubiana impiedica capul fetal sa ajunga la extremitatea anterioara a acesteia
si astfel o parte din diametrul subcocci-subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se
intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o linie transversa situata intre ramurile
ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de capul fetal ca urmare a convergentei
ramurilor schiopubiene catre simfiza.

b) diametrele transverse:
- diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-12,5 cm si este foarte dificil de
determinat cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca intervine
eroarea indusa de partile moi.
- diametrul „interpubic” sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate de pe
concavitatea ramurilor ischiopubiene.

c) diametrele oblice masoara 11-12 cm.

4. Planul si axa stramtorii inferioare

Orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu orizotala un unghi de 10°
deschis spre posterior.
Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in jos pe la nivelul anusului.

5. Forma stramtorii inferioare

Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii individuale
legate in special de marimea ogivei pubiene.
Totusi, Morris considera ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca
diametrul subsacro-subpubian este mai mare de 11,5 cm.

D. Inclinatia pelvisului
In ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata de coloana vertebrala cu
care face un unghi de 60°. Valoarea acestui unghi de inclinatie este data de planul
stramtorii superioare dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu este unghiul format intre
ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are valoarea de 107-110°.
In acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si simfiza pubiana, a carei
suprafata endopelvina priveste posterior si superior, pe cand fata anterioara a sacrumului
este orientata spre anterior si inferior.

In decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana vertebrala, formand 45°.
Valoarea acestui unghi este data de planul stramtorii superioare si axa stramtorii inferioare
ce intalneste promontoriul si planul stramtorii superioare.
Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful coccisului in ortostatism, va forma cu
orizontala dusa de la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene un unghi de 10-11°. In
decubit dorsal acest unghi se va anula.

Fata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului normal, mai pot fi intalnite anumite
cazuri de bazin retroversat sau anteversat, in functie de cum este impins planul stramtorii
superioare inainte sau inapoi de la nivelul promontoriului.

Explorarea bazinului
A. Explorarea clinica
Explorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea coloanei vertebrale si a
soldului, deoarece aceste trei segmente se pot influenta reciproc.
A. 1. Interogatoriu: se va cauta antecedentele medicale si chirurgicale. Importante sunt:
numarul de nasteri, modalitatea nasterii, prezentatia, greutatea fetilor, interventiile
obstetricale.

A. 2. Inspectia: va fi efectuata din fata si din profil. Prognosticul poate fi evaluat si in functie
de talie, mai ales in cazul gravidelor cu talia sub 1,50 m. Se va inspecta si anomaliile
coloanei vertebrale, anaomaliile soldurilor, iar la final se va inspecta mersul gravidei pentru
a observa eventualele anomalii (scurtarea membrelor, schiopatarea).

A. 3. Palparea: permite aprecierea tonusului muscular, rapoartele dintre diferitele puncte

osoase, locul durerilor provocate, prezenta impastarii sau fluctuentei si temperatura
cutanata, apoi se va verifica forma si simetria bazinului.
Se identifica mai intai principalele repere osoase:
- anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza pubiana, creasta pubisului, lateral de
acesta, tuberculul sau spina pubisului. Inferior de simfiza pubiana se palpeaza arcul pubian
ce se continua cu ramura descendenta a pubisului.
- superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta spina iliaca antero-superioara inclinata in
jos, formand cu orizontala un unghi de 15°, unghi care creste in caz de bazin mare si scade
in bazin mic. Pe fata posterioara a bazinului se palpeaza creasta sacrata, tuberozitatile
ischiatice, ramul inferior al ischionului.
- lateral si posterior se palpeaza crestele iliace, marele trohanter, spinele iliace postero-
superioare, varful apofizei spinoase a vertebrei lombare L5, varful plicii interfesiere
corespunzatoare varfului sacrumului si tuberozitatea ischiatica.

Simetria bazinului:
Se va efectua prin verificarea paralelismului planurilor bazinului, efectuat cu bolnava in
ortostatism, examenul efectuandu-se din fata si profil.

Examinarea din fata: se unesc cele doua spine iliace antero-superioare si crestele iliace
prin linii transversale, care in mod normal sunt dispuse simetric si paralele cu planul solului.
Verificarea acestor puncte se face mai usor cu aparatul Lance sau Schultess.
Aparatul Lance este format din doua tije gradate, una verticala, iar cealalta orizontala, care
o culiseaza pe prima. Prin aplicarea acestui aparat pe bolnava in ortostatism, se poate
verifica astfel simetria crestelor iliace si a spinelor iliace antero-superioare.
Aparatul Schultess este un compas cu bratele mobile, iar la mijloc are pendul cu o sageata,
aceasta indicand pe un cadran gradat marimea inclinarii bazinului.

Examinarea din profil: se verifica regula celor trei planuri ale lui Piollet. Se vor duce trei
planuri orizontale prin spina iliaca antero-posterioara, spina iliaca postero-superioara si
ombilic. In mod normal aceste planuri sunt echidistante.

Forma bazinului:
Se va examina prin delimitarea a doua figuri geometrice de mare importanta:
Paralelogramul lui Neugeauer-Ribemont: se delimiteaza prin doua linii orizontale, una
superioara prin partea cea mai inalta a crestei iliace si alta inferioara prin varful
trohanterelor, unindu-se apoi extremitatile acestora. Acest paraelogram este vizibil modificat
in spondiolistezis si in luxatia bilaterala congenitala de sold.
Rombul lui Michaelis va fi delimitat prin patru puncte: superior-apofiza spinoasa a vertebrei
lombara L5, inferior-varful sacrumului, lateral dreapta si stanga-spinele iliace postero-
superioare. Acest romb are o importanta dosebita la femei, pe cand la barbati este lipsit de
importanta. Diagonala verticala a acestui romb este in mod normal de 11-12 cm, iar
diagonala orizontala este de 10 cm si imparte diagonala verticala in doua segmente: unul
superior de 5 cm corespunzator proiectiei tegumentare a sacrumului, diminuarea acestuia
arata gradul e inclinare anterioara a sacrumului si unul inferior de 7 cm. Cele doua
segmente ale diagonalei orizontale sunt sensibil egale ca si ariile tringhiurilor laterale
corespunzatoare.
Acest romb poate fi modificat in bazinele asimetrice, leziuni ale coloanei vertebrale sau ale
soldului:
- in scolioza: romb asimetric cu triunghiul lateral de partea convexitatii mai mic.
- in lordoza: triunghiul superior devine obtuz datorita coborarii apofizei spinoase a vertebrei
lombare L5.
- in spondilolistezis: triunghiul superior se inverseaza.
- in osteoartrita tuberculoasa de sold sau sacroiliaca, triunghiul lateral de partea bolnava se
ingusteaza.
- in luxatia congenitala de sold: acest romb este inclinat lateral cu triunghiul lateral de partea
respectiva micsorat.
- in luxatia bilaterala de sold inaltimea triunghiului superior este foarte mica.

A. 4. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu ajutorul compasului Baudloque si cu banda

metrica.
Totusi aceste masuratori nu pot evalua exact dimensiunile stramtorii superioare sau a
escavatiei, doar in caz de distocie severa.
Se apreciaza:
- diametrul antero-posterior extern: intre apofiza lombara L5 si marginea superioara a
simfizei pubiene: masoara 20 cm.
- diametrul bispinos: intre spinele iliace antero-superioare: 24 cm.
- diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace: masoara 28
cm.
- diametrul bitrohanterian: situat intre fetele externe ale celor doi trohanteri: drept si stang si
masoara: 32 cm.
- diametrul biischiatic: intre fetele interne ale celor doua ischioane: 11 cm. Acest diametru a
lui Tarnier se masoara la gravida in pozitie ginecologica, masurand distanta dintre cele
doua tuberozitati ischiatice.
Distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul prepubian la marginea
superioara a simfizei pubiene si este de 12 cm. Acest diametrul constituie baza triunghiului
prepubian a lui Trillat, triunghi isoscel in mod normal. Acest diametrul prepubian masoara
indirect diametrul transvers al stramtorii superioare.
Pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a sacrumului se evalueaza rombul lui
Michaelis, delimitat de apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5, marginea superioara a
pliului interfesier si doua fosete laterale corespunzatoare spinelor iliace postero-superioare.
Acest romb in situatii normale este simetric, cu diagonala mare de 11 cm, iar cea mica de
10 cm. Daca triunghiul superior isi reduce inaltimea sub 4, 5 bazinul este fie turtit
transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un bazin asimetric.

A. 5. Pelvimetrie interna
Acest examen intern va fi efectuat sistematic in cursul examinarilor prenatale, important a
se realiza in ultimul trimestru de sarcina, atunci cand partile moi devin mai suple datorita
imbibitiei gravidice, permitand astfel o buna apreciere.
Se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica si se vor obtine informatii
despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul promonto-
subpubian, diametrele transverse, curbura arcului anterior, precum si dispozitia sacrumului.
La primipare, in primele doua trimestre de sarcina se efectueaza mai greu, dar spre sfarsitul
trimestrului trei de gestatie se practica in conditii bune.

1. Evaluarea promontoriului
Obstetricianul se va pozitiona cu cotul pe planul patului, iar prin tuseu vaginal, va dirija cele
doua degete inspre stramtoarea superioara cautand sa atinga promontoriu, evitand
confuzia cu fata anterioara a sacrumului.
Se va repera pana la ce nivel a patruns indexul in vagin, iar dupa extragerea degetelor se
va masura distanta de la acest nivel la varful mediusului, afland in acest mod lungimea
diametrului promonto- subpubian de 12 cm. Scazand din aceasta valoare grosimea simfizei
pubiene, adica 1,5 cm, se va obtine marimea diametrului util a lui Pinard (promonto-
retropubian) de 10,5 cm. Promontoriul nu este abordabil in bazinele aplatizate. Cand acesta
este abordabil se palpeaza pe linia median sub forma unei proeminente transverse de
forma variabila: ascutit deasupra escavatie, fie putin proeminent, dificil de deosebit de
proeminentele vertebrelor sacrate. Este necesar a se deosebi falsul promontoriu de
adevaratul promontoriu. In cazul adevaratului promontoriu, sub acesta, de fiecare parte, se
palpeaza aripioarele sacrumului ce se continua lateral cu liniile nenumite si cu conturul
stramtorii superioare. In cazul falselor promontorii, lateral de acesta se gasesc gaurile
sacrate anterioare la nivelul carora presiunea digitala este dureroasa, deoarece de la acest
nivel ies din canalul sacrat ramurile anterioare ale nervilor sacrati.

2. Evaluarea diametrului promonto-retropubian minim

Masurarea diametrului promonto-subpubian descris anterior este important pentru ca ajuta
la determinarea diametrului promonto-retropubian minim denumit si util sau adevarat.
Determinarea se realizeaza prin scaderea din diametrul promoto-subpubian a 1,5 cm
corespunzatori culmenului retropubian.
In cazul in care bazinul este viciat din punct de vedere al formei sau inclinatiei sale, atunci
valoarea coeficientului de reductie variaza in functie de:
- inaltimea promontoriului: daca este foarte ridicat, coeficientul de reductie este de 2-2,5;
daca este normal, coeficientul de reductie este 1,5; iar daca este coborat, coeficientul de
reductie este 1 cm sau chiar mai putin.
- inaltimea simfizei pubiene: daca simfiza este inalta, diametrul promonto-subpubian creste,
iar conjugatul adevarat ramane fix; cand inclinarea excesiva a axei simfizei se apropie de
orizontala, cele doua diametre: adevarat si conjugat diagonal, tind sa fie egale.
- grosimea simfizei pubiene: va fi apreciata aproximativ cu ajutorul indexului, intors in
croset.

3. Aprecierea formei si curburii stramtorii superioare-aprecierea diametrelor

transverse
Pentru masurarea diametrelor transverse nu exista procedee directe, in acest scop se
folosesc procedee indirecte prin aprecierea arcului anterior, necesitand abilitate si
experienta. Fiecare din jumatatile bazinului va fi explorata de mana corespunzatoare: astfel
jumatatea stanga va fi explorata de mana stanga, iar jumatatea dreapta de catre mana
dreapta.
Pentru explorarea arcului anterior, cu indexul si medisul se patrunde in caile genitale, se
parcurge fata posterioara a simfizei pubiene, apreciindu-se bureletul posterior si se
determina aproximativ inaltimea si inclinatia acesteia. Apoi se aluneca usor pe rebordul
superior al escavatiei, explorand creasta pectineala, emineta ileopectinee, linia nenumita
careia i se va aprecia inclinatia.
Pentru evaluarea razei de curbura a arcului anterior este necesara o mare abilitate. Astfel,
in bazinul normal degetele examinatoare vor gasi la dreapta si la stanga simfizei o
suprafata plana de aproximativ 3-4 cm.
Variatii de forma ale arcului anterior, datorate viciatiilor pelvine:
- bazinele trasversale sunt in general ingustate, iar degetele ce parcurg linia nenumita nu
simt suprafata plana din urma simfizei pubiene, directia liniilor schimbandu-se brusc.
- bazinele aplatizate: arcul anterior are curbura marita, apare rectiliniu pe o lungime mai
mare de cativa centimetri.
- bazinele asimerice: liniile nenumite trebuie explorate de fiecare parte prin tuseu vaginal,
fiind urmarit mai bine pe o distanta mai mare de partea sanatoasa. O examinare mai usoara
este favorizata si de asimetria vulvei atrasa de partea sanatoasa. Posterior, inegalitatea din
punct de vedere al largimii si a profunzimii sinusurilor sacro-iliace, constituie unul din
elementele esentiale de diagnostic.
- in numeroaele viciatii pelvine, arcul anterior prezinta o conformatie vicioasa si neregulata.

4. Aprecierea escavatiei pelvine

Peretii laterali sunt usor de explorat. Se va urmari gradul de convergenta spre inferior,
posibilitatea existentei unei proeminnte a endocotilului in aria escavatiei si marimea
scobiturilor sciatice. Se poate spune ca scobiturile sunt mari cand se poate introduce in
spatiu dintre spiinele sciatice si sacrum, trei degete, iar cand se pot introduce doar 2 degete
exploratoare se poate spune ca sunt ingustate.
Distanta dintre cele doua spine sciatice nu poate fi apreciata prin tuseu dar poate fi
apreciata gradul de proeminenta in aria escavatiei, precum si inclinarea lor.
Peretele posterior este constituit din fata anterioara a sacrumului si in mod normal acesta
descrie o curba cu concavitatea spre anterior.
Pentru explorarea curburii verticale a sacrumului, degetele exploratoare vor fi dirijate
dinspre superior spre inferior.

5. Aprecierea stramtorii inferioare

Explorarea interna a bazinului se finalizeaza cu aprecierea stramtorii inferioare, caz in care
se masoara:
- diametrul subsacro-subpubian: prin depistarea varfului sacrumului, apoi se procedeaza
in acelasi mod ca la determinarea diametrului promonto-retropubian.
- diametrul cocci-subpubian: se va proceda in acelasi mod, doar ca reperul va fi varful
coccigelui. Totusi, marimea obtinuta nu prezinta nici-o valoare datorita faptului ca in timpul
expulziei fatului, coccisul este mobil.
- se va verifica gradul de deschidere al unghiului subpubian, unghi divergent posterior,
format de cele doua ramuri ischiopubiene care in mod normal masoara 80-90°. Un arc
inchis sugereaza ca poate fi o distocie, fapt care impune o examinare mult mai amanuntita
a bazinului.
- determinarea diametrului biischiatic cuprins intre cele doua tuberozitati ischiatice se
face cu ajutorul bandei metrice: iar la valoarea obtinuta se adauga 1,5 cm corespunzatori
grosimii partilor moi, incercandu-se astfel deducerea diametrului real biischiatic.

In concluzie, pelvimetria interna are in final o valoare relativa pentru aprecierea marimii
diferitelor diametre ale bazinului si Magnin si Pallisier considera ca pelvimetria interna, la fel
ca si cea externa este o modalitate de depistare a anomaliilor, iar pentru acuratete in
diagnostic vor fi intotdeauna precizate radiologic.

B. Explorarea radiologica a bazinului

Indicatiile radiopelvimetriei, rezulta in principal in situatiile in care examenul clinic este
imprecis, nepermitand decat evaluare apropiata a diferitelor diametre. In special se va
evalua diametrele oblice si transversale pentru care nu exista mijloace adecvate directe de
evaluare a acestora.

Indicatiile radiopelvimetriei la primipare

Anumiti autori considera ca examenul radiologic trebuie efectuat la fiecare primipara.
Acesta era efectuat sub forma uni cliseu clasic unic care permitea depistarea distociilor
osoase. Totusi existau pericole in urma acestui cliseu unic, la copii iradiati in
uter, leucemiile si tumorile maligne erau mai frecvente mai ales daca acest examen
radiologic era efectuat inainte de luna a 8-a.
Din aceste considerente, indicatiile radiopelvimetriei au fost selectionate si efectuate in
urmatoarele situatii particulare:

a) In cazul unei suspiciuni de disproportie mecanica intre prezentatie si stramtoarea

superioara, astfel:
- mobilitatea anormala a uterului gravid, care in timpul examinarii clinice ruleaza la dreapta
sau la stanga cu mare usurinta ca si cum ar exista un echilibru instabil cu planul sagital al
corpului.
- in cazul existentei unei jene de acomodare fetala la nivelul stramtorii superioare,
manifestata prin prezentatie pelvina sau transversa, de trei ori mai frecvente decat in
bazinele normale.
- in cazul prezentatiei craniene, dar cu o mobilitate anormala a extremitatii cefalice fetale la
sfarsitul sarcinii si prin debordarea acestuia deasupra pelvisului, semn de importanta
capitala la primipare. Palparea abdominala combinata cu tuseul vaginal, propuse de Muller
si pusa in valoare de Pinard, pot aprecia debordarea extremitatii cefalice a fatului deasupra
simfizei.

b) In cazul in care examinarea clinica descrie o ingustare pelvina, radiopelvimetria este
destinata sa precizeze ingustarea la nivelul escavatiei, atunci cand masurarea diametrului
biischiatic arata o ingustare a stramtorii inferioare.

c) Oridecate ori este necesar a se verifica capacitatea pelvina in caz de prezentatie pelvina.

Indicatiile radiopelvimetriei la multipare

a) Antecedente a uneia sau a mai multor nasteri doistocice fie dinamica fie functionala.
Indicatia de examen radiologic fiind impedioasa mai ales daca fatul a suferit un traumatism.
Riscul unui nou traumatism este net superior fata de riscul de radiatie ionizanta, iar
radiopelvimetria permite evitarea practicarii unor cezariene abuzive, atunci cand in mod
abuziv este incriminat bazinul.
b) Indicatia de radiopelvimetrie est necesara in cazul in care bazinul a suferit anumite
traumatisme, mai ales in urma unor fracturi, pentru inventarierea leziunilor.
c) Pentru verficarea bazinului daca dupa una sau doua nasteri fara dificultate, cu feti mici, in
momentul in care la examenul clinic se suspicioneaza o viciatie pelvina, care in caz de feti
mai mari ar putea fi cauza de distocie.

Momentul efectuarii examenului radiologic

Se practica, de regula la inceputul lunii a 9-a pentru ca diminua riscul iradierii fetale, oferind
informatii numeroase in ceea ce priveste bazinul dar si fatul, permitand in special o
apreciere a confruntarii cefalo-pelvine.
Se poate practica si in timpul nasterii, atunci cand la o gravida insuficient examinata
anterior, prezentatia ramane sus chiar dupa ruperea membranelor, ori perioada travaliului
se prelungeste anormal de mult.
In afara nasterii in doua situatii:
- dupa o nastere distocica.
- pentru evaluarea consecintelor obstetricale in cazul fracturilor de bazin sau traumatisme
ale acestuia.

Informatiile furnizate de radiopelvimetrie

Pelvisul viciat nu prezinta simptome, ori simptomatolgia este discreta si de aceea in zilele
noastre este dificil de recunoscut.
Un studiu privind adaptarea prezentatiei la nivelul stramtorii superioare permite depistarea
ingustarii marcate a acesteia, pe cand o anomalie la nivelul escavatiei va fi imposibil de
depistat. Examenul clinic nu poate fi luat in considerare in masurarea diametrului stramtorii
superioare, mai ales in masurarea diametrelor transverse. In aceste situatii de incertitudine
se face proba de nastere utila in absenta radiopelvimetriei.
Scopul examenului radiologic este de a corecta deformarile bazinului redate de o
radiografie ordinara, in vederea obtinerii precise a unor diametre ale bazinului. Deci,
radiopelvmetria vine in ajutorul examenului clinic, dar aduce si informatii noi, suplimentare,
necesare in precizarea unui diagnostic cat mai corect.
Tehnicile de masurare radioogica: comparatiasau reconstituirea ie geometrica, fie optica
prin proiectia ortogonala. Cel mai simplu procedeu este utilizarea indicatorilor gradati sub
forma de rigle sau grile, indicatori radiografiati, fie in acelasi timp cu bazinul, fie secundar,
prin supraexpunere. Acesti indicatori constituie etalonul de masurare.

Radiografia de fata:
Se va efectua la bolnava in decubit dorsal cu coapsele flectate, in timp ce fascicolul de raze
este proiectat perpendicular pe planul frontal la doua laturi de degete superior de simfiza
pubiana.
Aduce informatii privind stamtoarea superioara, marimea arcului anterior, gradul acestuia
de curbura, profunzimea sinusurilor sacro-iliace, marimea diametrelor transversale si oblice
a stramtorii superioare. Datorita nepozitionarii corecte a promontorilui, are dezavantajul ca
nu ofera informatii precise privind diametrele antero-posterioare. Nu permite nici evaluarea