4.
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ
A PERETELUI TORACIC
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A PERETELUI TORACIC
ALEXANDRU NICODIN
EMBRIOLOGIA PERETELUI TORACIC
Embriologia arcurilor costale
Coastele apar relativ devreme în dezvoltarea
embrionară, cam în săptămâna a 6-a de gestaţie.
Atât coastele, cât şi cartilajele lor derivă din
scheletonul axial. Erorile apărute în maturarea
primordiului, duc la anomalii ale peretelui toracic.
Arcurile costale îşi încep dezvoltarea din masa
comună vertebrală posterioară a scheletonului
axial, cresc înspre anterior şi lateral şi apoi în
paralel cu musculatura emergentă a peretelui
trunchiului. Coastele, cartilajele costale şi muşchii
intercostali îşi continuă dezvoltarea lor independent
de masa sternală.
La 9 săptămâni, coastele 1–7 şi cartilajele lor
ajung la marginea sternului.
Malformaţiile cele mai frecvente ce pot apare
în cursul maturării costale sunt: ageneziile,
hipoplaziile izolate sau asociate cu sindromul
Poland, coastele supranumerare, coastele bifide.
Embriologia sternului
Primele elemente ale sternului se conturează
tot în săptămâna a 6-a de dezvoltare intrauterină.
Sternul ia naştere din scheletonul apendicular, de
la nivelul a două benzi mezenchimale laterale, în
strânsă legătură cu muşchii mari pectorali. Aceste
benzi mezenchimatoase sunt dispuse ventro-lateral
şi iniţial sunt situate la distanţă una de cealaltă.
Cele două benzi sternale migrează spre anterior şi
fuzează pe linia mediană a trunchiului, mai întâi în
porţiunea superioară, apoi în cea inferioară. În timpul
acestei fuziuni, sternul încorporează o masă medială
superioară mică (corespunde unui „presternum” la
animalele inferioare) şi două elemente suprasternale
variabile. Aceste trei elemente mezenchimale
precursoare vor da naştere manubriului.
La 9 săptămâni de gestaţie fuziunea sternală
este completă, sternul devine cartilaginos.
Osificarea sternală începe la 5 luni după naştere,
dar nu se finalizează în copilărie.
Anomaliile dezvoltării sternale duc la fisuri
sternale complete (lipsa totală a fuziunii mediane),
superioare sau inferioare. Cele inferioare se
asociază frecvent cu malformaţii cardiace.
DATE DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ
Sistemul osos al toracelui
Este format din: coaste, stern, coloana toracică.
Cele trei elemente delimitează cutia toracică.
Spaţiul prin care toracele comunică cu regiunea
cervicală constituie apertura toracică superioară,
iar cel prin care se delimitează de cavitatea
abdominală apertura toracică inferioară, închisă de
muşchiul diafragm.
207
 Considerăm că la formarea aperturii toracice,
chiar dacă nu în sens strict anatomic ci chirurgical,
participă şi clavicula, un element esenţial în
parietectomia toracică la acest nivel, o adevărată
cheie a accesului în zonă. De asemenea, scapula,
deşi face parte din centura scapulară, trebuie să o
considerăm chirurgical ca element constitutiv al
toracelui, deoarece poate fi un element extrem de
util în stabilizarea peretelui toracic după parietec-
tomiile posterioare.
Sternul
Este situat în partea anterioară şi mediană a
toracelui. Are o lungime de 15–20 cm şi este
format din trei elemente: manubriul sternal, corpul
sternal şi procesul xifoid.
Sternul are o faţă anterioară subcutanată pe
care se inseră muşchii sternocleidomastoidieni,
pectoralii mari şi drepţii abdominali, o faţă poste-
rioară pe care se inseră muşchii sternohioidieni,
sternotiroidieni, transversul toracic şi diafragmul,
o bază situată superior cu incizura jugulară şi cu
cele două incizuri claviculare şi două margini
laterale ce prezintă incizurile costale.
Coastele
Sunt 12 perechi ce leagă coloana vertebrală cu
sternul. Fiecare coastă are o porţiune osoasă şi una
cartilaginoasă.
Capul coastei prezintă o creastă ce împarte faţa
articulară a capului în două faţete prin care capul
costal se articulează cu faţetele costale ale două
vertebre învecinate. Pe această creastă se inseră
ligamentul intraarticular al capului coastei.
Colul costal prezintă şi el o creastă. Pe col se
inseră ligamentul radiat al capului coastei şi
ligamentul costotransvers.
Tuberculul prezintă o faţetă articulară ce cores-
punde faţetei articulare de pe procesul transvers al
corpului vertebral. Superior de tubercul se inseră
ligamentul costotransvers superior, iar lateral
ligamentul costotransvers lateral. Tuberculul este
important chirurgical pentru că marchează schim-
barea de direcţie a coastei, la acest nivel
formându-se unghiul coastei.
Corpul coastei are o faţă laterală convexă pe
care se inseră muşchii toracelui şi o faţă medială
concavă ce vine în raport cu pleura parietală.
Prezintă o margine superioară pe care se inseră
muşchii intercostali şi o margine inferioară pe care
se află şanţul coastei prin care trece pediculul
vasculo-nervos intercostal.
208
Cartilajul costal prelungeşte anterior coasta,
unind-o cu sternul.
După modul în care se prind de stern se disting
trei tipuri de coaste: cele adevărate (primele
7 perechi) şi cele false (ultimele 5 perechi, dintre
care perechile VIII-X se articulează cu sternul prin
intermediul cartilajului VII, iar perechile XI-XII
nu se articulează cu sternul, terminându-se în pere-
tele abdominal, fiind denumite coaste flotante).
Primele două perechi de coaste au o semni-
ficaţie deosebită chirurgicală, în special în
tumorile parietale toracice superioare sau cervico-
toracice.
Astfel, coasta I are o orientare diferită de
celelalte. Ea prezintă feţe orizontale, nu verticale,
ca celelalte coaste. Pe faţa superioară se găseşte
tuberculul muşchiului scalen anterior. Posterior de
tubercul se găseşte şanţul arterei subclavii. Coasta I
nu are nici creasta capului costal, nici şanţul
coastei.
Coasta a II-a are feţele orientate oblic. Pe faţa
latero-superioară se găseşte tuberozitatea muşchiului
dinţat anterior. Nici această coastă nu are şanţul
coastei.
Coloana vertebrală toracală
Cele 12 vertebre toracice au următoarele ele-
mente constitutive: corpul vertebral, arcul vertebrei,
gaura vertebrală.
Particularităţile vertebrelor toracice sunt: corpul
vertebral toracal prezintă lateral cele două faţete
articulare pentru articulaţia cu capul coastei;
procesul transvers prezintă faţa costală transversă
pentru articularea cu tuberculul costal; procesul
spinos este unic, lung si mult înclinat inferior;
procesul articular are feţele articulare orientate în
plan frontal; gaura vertebrală este cilindrică (Ranga).
Anatomia vertebrelor toracice joacă un rol
esenţial în chirurgia tumorilor mediastinale poste-
rioare (în special a tumorilor neurogene). Tumorile
parietale toracice (osoase sau de părţi moi) nu
ridică de regulă probleme neurochirurgicale, limita
parietectomiei toracice pe linia posterioară fiind
marcată de marginea corpului vertebral.
Clavicula
Are o formă de S, fiind curbată în porţiunea
medială cu convexitatea înainte, iar în porţiunea ei
laterală cu concavitatea înainte.
Are două feţe (una superioară şi cealaltă
inferioară) şi două margini (anterioară şi poste-
rioară). Se articulează medial cu manubriul
sternal, iar lateral cu acromionul de pe omoplat,
fiind parte a centurii scapulo-humerale. Atât pe
suprafaţa ei superioară, cât şi pe cea inferioară
prezintă rugozităţi, puncte de origine sau inserţie a
unor mase musculare.
Superior se inseră sternocleiodomastoidianul,
deltoidul şi trapezul, iar inferior subclavicularul şi
marele pectoral.
Clavicula este importantă în chirurgia toracică,
mai ales prin raporturile 1/2 ei mediale.
Omoplatul
Are câteva elemente constitutive importante.
Spina scapulei se desprinde de pe faţa sa
posterioară şi o împarte în fosa supraspinoasă şi
cea infraspinoasă. Lateral, spina se continuă cu
acromionul, ce se articulează cu clavicula. Unghiul
lateral al scapulei prezintă cavitatea glenoidă
pentru articulaţia cu humersul şi deasupra ei se
găseşte procesul coracoidian.
Articulaţiile toracelui
Articulaţiile sterno-costale
Sunt diartroze, cu excepţia primei, care este o
sincondroză. Aceste articulaţii au o capsulă articu-
lară, întărită de ligamentul sternocostal intraarticular
şi ligamentele sternocostale radiate ce se inseră pe
faţa anterioară a sternului şi cartilajului costal.
Articulaţiile costo-condrale
Sunt sincondroze şi deci au ca mijloc de unire
continuitatea periostului cu pericondrul cartilajului
costal.
Articulaţiile sterno-claviculare
Unesc manubriul sternal şi primul cartilaj
costal (formând un unghi diedru deschis în afară)
cu extremitatea sternală a claviculei. Articulaţia
este întărită cu ligamentele sternoclavicular anterior
şi posterior, ligamentul interclavicular şi ligamentul
costoclavicular.
Articulaţiile costo-vertebrale
Coastele se articulează cu vertebrele toracice
prin articulaţia capului coastei şi articulaţia costo-
transversă. Aceste articulaţii sunt foarte importante
în parietectomia toracică. Deseori, în localizările
posterioare ale tumorilor costale, suntem obligaţi
să efectuăm dezarticulare costo-vertebrală.
Articulaţia capului coastei este formată din:
– feţele articulare de pe capul coastei, respectiv
de pe două vertebre toracice vecine, acoperite de
cartilaj articular. Prima coastă şi ultimele două se
articulează fiecare cu câte o singură vertebră;
– mijloacele de unire: capsula articulară, liga-
mentul radiat al capului coastei şi ligamentul
intraarticular al capului coastei. Ligamentul intra-
articular lipseşte la articulaţiile coastelor C1, 10–12,
ce au cavităţi articulare unice.
Articulaţia costotransversă este formată din:
– faţa articulară de pe procesul transvers şi faţa
articulară a tuberculului costal;
– mijloacele de unire: capsula articulară, liga-
mentul costotransvers (se inseră pe faţa posterioară
a colului coastei şi pe procesul transvers),
ligamentul costotransvers superior (se prinde pe
colul coastei şi procesul transvers al vertebrei
superioare şi vine anterior în raport cu pediculul
intercostal), ligamentul costotransvers lateral (între
vârful procesului transvers şi tuberculul coastei în
porţiunea lui nearticulară) şi ligamentul lombocostal
de la colul C12 la procesul transvers L1.
Ligamentul costotransvers superior lipseşte la C1.
Sistemul muscular al cutiei toracice
Muşchii trunchiului se împart topografic în
muşchi ai spatelui şi cefei, respectiv muşchii
antero-laterali. Tot în acest capitol vom prezenta şi
diafragmul.
Muşchii spatelui
După originea embriologică, inervaţie şi
acţiune sunt muşchi migraţi şi muşchi erectori ai
trunchiului [4].
Muşchii migraţi sunt aşezaţi superficial şi deşi
localizaţi posterior acţionează asupra membrului
superior (fie pe centura scapulară, fie pe articulaţia
umărului) sau asupra coastelor (fac parte din
grupul muşchilor respiratori). Sunt inervaţi de
ramurile anterioare ale nervilor spinali.
Muşchii erectorii spinali sunt numiţi şi muşchii
jgheaburilor vertebrale. Se deosebesc de muşchii
migraţi prin faptul că sunt aşezaţi mai profund,
acţionează asupra coloanei vertebrale, sunt
inervaţi de ramurile dorsale ale nervilor spinali şi
îşi păstrează dispoziţia metamerică. Ei pot fi
utilizaţi în tehnicile reconstructive, pentru acoperirea
defectelor mici posterioare, din vecinătatea coloanei
vertebrale.
209
 Vom prezenta pe larg muşchii migraţi,
deoarece ei sunt foarte importanţi în chirurgia
reconstructivă a peretelui toracic, intrând în
constituţia lambourilor musculare sau musculo-
cutanate în RPT.
Muşchiul trapez
Îşi are originea pe protruberanţa occipitală
externă, 1/2 medială a liniei nucale superioare,
ligamentul nucal, procesele spinoase C7–T12 şi
ligamentele interspinoase corespunzătoare, iar
inserţia se face pe spina scapulei, acromion şi 1/3
laterală a claviculei.
Este vascularizat de ramuri din arterele
suprascapulară, occipitală, transversa gâtului.
Inervaţia este asigurată de nervul accesor si ramuri
anterioare C3–C4.
Fibrele descendente ridică umărul, când iau
punct fix medial. Dacă iau punct fix pe scapulă,
rotează capul de partea opusă. Fibrele orizontale
trag umărul înapoi. Fibrele ascendente trag umărul
în jos, dacă au punct fix medial. Când iau punct
fix pe scapulă, intervin în mişcarea de căţărare.
Contracţia simultană a ambilor muşchi cu
punct fix pe scapulă şi claviculă participă la
menţinerea poziţiei verticale a capului şi la
extensia lui.
Muşchiul latissimus dorsi
Îşi are originea pe procesele spinoase T7–T12,
procesele spinoase lombare, ligamentele supra-
spinoase corespunzătoare şi pe creasta sacrală
medie, pe jumătatea posterioară a crestei iliace şi
pe ultimele 3–4 coaste (alternând cu digitaţiile
oblicului extern).
Inserţiile pe creasta iliacă şi coloana vertebrală
se fac prin intermediul fasciei toracolombare.
Muşchiul se inseră în şanţul intertubercular de
pe humerus, unde tendonul muşchiului se poate
uni cu cel al marelui pectoral. Acest tendon este
încrucişat anterior de nervul radial.
Latissimus dorsi este acoperit în partea lui
superioară de muşchiul trapez, iar în cea inferioară
de tegument. Sub latissimus se găsesc muşchii:
oblici abdominali, dinţatul postero-inferior, rotundul
mare, erectorul spinal, partea posterioară a
coastelor şi spaţiilor intercostale. Marginea lui
laterală formează marginea medială a trigonului
lombar (Petit).
Vascularizaţia este asigurată de arterele
subscapulare, ultima intercostală şi de arterele
210
lombare. Se realizează astfel un sistem de legătură
între arterele axilară, intercostale şi lombare.
Inervaţia este asigurată de nervul toraco-dorsal.
Acţiunea muşchiului produce extensia, adducţia
şi rotaţia medială a braţului cu tragerea braţului în
jos (când are punct fix posterior). Dacă are punct
fix pe humerus ridică coastele şi împreună cu
pectoralul mare participă la mişcarea de căţărare a
trunchiului.
Muşchii romboid mare şi romboid mic
Romboidul mare are originea pe procesele
spinoase C2–T5, de unde coboară spre inserţia de
pe marginea medială a scapulei.
Romboidul mic are originea pe procesele
spinoase C6-T1, iar inserţia pe marginea medială a
scapulei
Ambii romboizi sunt acoperiţi de trapez şi
latissimus. La rândul lor acoperă dinţatul postero-
superior, erectorul spinal, coastele şi spaţiile
intercostale respective. Uneori marginile lor sunt
in contact, realizând o singura masă musculară.
Vascularizaţia provine din transversa gâtului şi
din arterele intercostale 1–6, iar inervaţia este
asigurată de plexul brahial (C5, prin nervul dorsal
al scapulei).
Acţiunea celor doi muşchi constă în apropierea
umărului de coloană.
Ridicătorul scapulei
Are originea pe procesele transverse C1–C4 şi
inserţia pe unghiul superior al scapulei.
Este acoperit de trapez şi acoperă dinţatul
postero-superior şi erectorul spinal. Vine în raport
cu romboidul mic, iar anterior cu sternocleido-
mastoidianul, scalenul posterior şi mediu.
Este vascularizat de artera subscapulară şi de
cervicala ascendentă. Inervaţia este asigurată de
ramurile anterioare C3–C5.
Când ia punct fix pe coloană ridică umărul, iar
când ia punct fix pe scapulă efectuează flexiunea
laterală a gâtului.
Dinţatul postero-superior
Are originea pe procesele spinoase C6–T2 şi
pe ligamentul nucal, iar inserţia pe unghiul
coastelor 2–5.
Este acoperit de romboizi şi acoperă erectorul
şi coastele respective.
 Este vascularizat de ramurile posterioare ale
primelor intercostale şi inervat de primii cinci
nervi intercostali.
Ridică coastele, fiind un muşchi inspirator.
Dinţatul postero-inferior
Are originea pe procesele spinoase T10–T12 şi
L1–L2 şi se inseră pe unghiul ultimelor coaste.
Este acoperit de latissimus şi acoperă erectorul,
coastele şi spaţiile intercostale respective. Participă
la delimitarea tetragonului lombar Grynfelt.
Vasele provin din ultimele 5 intercostale, iar
inervaţia din intercostalii 9–11.
Coboară coastele, fiind muşchi expirator.
Muşchii antero-laterali ai toracelui
(extrinseci)
Muşchiul mare pectoral
Marele pectoral este muşchiul cel mai mult
utilizat în intervenţiile de reconstrucţie a peretelui
toracic.
Este un muşchi lat cu trei părţi de origine:
claviculară (pe jumătatea ei medială), sternocostală
(faţa anterioară a sternului şi pe primele 6 cartilaje
costale) şi abdominală (pe teaca muşchiului drept
abdominal). Din unirea celor trei părţi rezultă un
tendon comun ce se inseră pe creasta tuberculului
mare.
Marele pectoral este un muşchi superficial
fiind acoperit de tegument şi ţesutul conjunctiv
subcutanat, nervii supraclaviculari mediali şi
intermediari precum şi de glanda mamară.
Acoperă la rândul său pectoralul mic, dinţatul
anterior, subclavicularul, coastele şi spaţiile
intercostale, iar în apropierea inserţiei acoperă
inserţiile bicepsului şi coracobrahialului.
Între marginea sa superioară şi deltoid se află
un interstiţiu în care se găsesc vena cefalică şi
ramura deltoidiană a arterei acromio-toracice.
Marele pectoral este învelit în fascia pectorală care
se inseră pe claviculă şi stern, continuându-se
lateral cu fasciile umărului, axilară şi brahială. În
sus, lama ei superficială se continuă cu lama
superficială a fasciei cervicale, iar în jos cu fascia
dreptului abdominal şi a oblicului extern.
Vascularizaţia este asigurată de artera
toracoacromială şi de ramurile perforante din
artera toracică internă. Inervaţia provine din plexul
brahial prin nervii pectorali (C5–7).
Când ia punct fix pe torace coboară şi
proiectează umărul anterior, produce adducţia,
rotaţia medială şi flexia braţului. Când ia punct fix
pe humerus intervine în mişcarea de căţărare. Este
şi muşchi inspirator auxiliar.
Pectoralul mic
Are originea pe feţele antero-laterale ale
coastelor 3–5 lateral de cartilajele costale, iar
inserţia pe procesul coracoid. Este acoperit de
muşchiul pectoral mare (între ei se găseşte nervul
pectoral lateral şi ramurile pectorale ale arterei
acromiotoracice). Acoperă dinţatul anterior, vasele
axilare, plexul brahial, coastele şi spaţiile
intercostale respective. Participă la formarea
peretelui anterior al axilei. Pe marginea sa
inferioară se află artera toracică laterală. Este
perforat de nervul pectoral medial. Este
vascularizat de ramuri ale arterei axilare. Inervaţia
este dată de nervii pectorali.
Când ia punct fix pe coaste proiectează anterior
umărul şi coboară unghiul lateral al scapulei. Când
ia punct fix pe procesul coracoid ridică coastele
fiind un muşchi inspirator auxiliar.
Subclavicularul
Uneşte prima coastă cu faţa inferioară a
claviculei. Acoperă vasele subclaviculare şi plexul
brahial şi este acoperit de pectoralul mare.
De pe claviculă pleacă fascia clavipectorală
care înveleşte subclavicularul şi ligamentul
coracoclavicular. Foiţa sa posterioară se continuă
cu lama prevertebrală a fasciei cervicale. Fascia
coboară şi înveleşte micul pectoral reunindu-se la
marginea lui inferioară şi continuându-se ca fascia
axilară. Unele fibre din fascia clavipectorală ajung
până la pielea axilei pentru a forma ligamentul
suspensor al axilei (Gerdy).
Muşchiul este inervat din plexul brahial prin
nervul subclavicular.
Când ia punct fix pe coastă coboară clavicula.
Când ia punct fix pe claviculă ridică prima coastă,
fiind deci muşchi inspirator.
Dinţatul anterior
Are originea pe feţele laterale şi marginile
superioare ale primelor 10 coaste şi se inseră pe
marginea medială a scapulei şi pe partea
învecinată a feţei ei anterioare.
Este acoperit de pectorali. Acoperă coastele şi
spaţiile intercostale corespunzătoare Pe faţa sa
superficială coboară nervul toracic lung şi artera
toracică laterală.
211
 Inervaţia este dată de nervul toracic lung, iar
vascularizaţia este asigurată de artera toracică
laterală, subscapulara şi scapulara posterioară.
Când ia punct fix pe scapulă coboară, respectiv
ridică coastele. Participă la proiecţia anterioară a
scapulei. Intervine alături de trapez la bascularea
scapulei, ce se face concomitent cu abducţia braţului.
Muşchii intrinseci ai toracelui
Aceşti muşchi ocupă spaţiile intercostale şi
sunt dispuşi în trei straturi (extern, mijlociu şi
intern).
Intercostalii externi
Muşchii intercostali externi formează stratul
extern. Ei au originea pe marginea inferioară a
coastei superioare şi se inseră pe marginea
superioară a coastei inferioare.
Ocupă spaţiul intercostal între tuberculul
coastei şi cartilajul costal, de unde se continuă
până la stern cu membrana intercostală externă.
Ultimii muşchi intercostali sunt în relaţie cu
primele fascicule ale oblicului extern. Sunt
acoperiţi de fascia exotoracică. Între ei şi muşchii
intercostali interni se găseşte pediculul vasculo-
nervos intercostal.
Intercostalii externi ridică coastele, fiind deci
muşchi inspiratori.
Intercostalii interni
Formează stratul mijlociu. Au originea şi inserţia
inversă cu precedenţii şi deci şi acţiunea este inversă,
fiind expiratori prin coborârea coastelor.
Ocupă spaţiul intercostal de la unghiul coastei
până la stern. Posterior de unghiul coastei se
găseşte membrana intercostală internă.
Subcostalii
Sunt mai evidenţi în partea inferioară a cutiei
toracice, au originea pe faţa medială a unei coaste
(în apropierea unghiului) şi inserţia pe a doua şi a
treia coastă supraiacentă. Fibrele sunt orientate
paralel cu cele ale intercostalilor interni fiind deci
muşchi expiratori.
Ridicătorii coastelor
Formează alături de subcostali stratul intern al
spaţiului intercostal. Au originea pe procesele
transverse C7–T11 şi inserţia pe faţa laterală a
coastei inferioare, între tuberculul şi unghiul
acesteia.
212
Sunt două categorii de ridicători: scurţi (ce se
inseră pe coasta imediat inferioară) şi lungi (pe a
doua sau chiar a treia). Ridică coastele.
Intercostalii intimi
Se găsesc în special în treimea laterală a
spaţiilor intercostale inferioare, având fibrele
dispuse paralel cu ale subcostalilor, fiind deci
expirator.
Subcostalii şi intercostalii intimi au raport
medial cu fascia endotoracică, pleura şi plămânii.
Transversul toracic
Are originea pe faţa posterioară a procesului
xifoid şi a cartilajelor costale 7–3, de unde diverg
lateral spre marginea inferioară a cartilajelor
costale 2–6 pe care se inseră. Posterior vine în
raport cu fascia endotoracică, pleura şi pericardul.
Este acoperit de muşchii intercostali interni, între
el şi aceştia găsindu-se vasele toracice interne.
Este un muşchi expirator.
TERITORIILE VASCULARE
ALE PERETELUI TORACIC
Date generale
Peretele toracic este o zonă vastă ce poate fi
divizată în regiuni în funcţie de teritoriile sale
vasculare. Tipul de vascularizaţie are o însemnătate
deosebită în designul lambourilor musculocuta-
nate.
Mărimea unui lambou este limitată de vascula-
rizaţia sa. Chirurgul trebuie să prevadă cu acura-
teţe ce suprafaţă de tegument poate fi mobilizată
în siguranţă, astfel încât să nu survină ischemia şi
necroza lamboului. Pentru aceasta este util să
împărţim regiunile toracice în teritorii vasculare,
realizând astfel veritabile hărţi regionale ale
circulaţiei tegumentare.
În condiţii normale fiecare vas perforant
hrăneşte un anumit teritoriu. Circulaţia este într-un
echilibru dinamic între teritoriile adiacente. Dacă
o incizie întrerupe fluxul într-un sistem teritorial,
circulaţia din sistemul adiacent trebuie să se
extindă spre zona incizată, spre a permite pielii să
supravieţuiască. Există o limită a acestei expan-
siuni, iar dacă pielea este incizată circumferenţial,
cel puţin un sistem major musculocutanat trebuie
lăsat intact pentru ca tegumentul să supravieţu-
iască [6].
 Teritoriul vascular al toracelui anterior
Cel mai important sistem al trunchiului anterior
toraco-abdominal este sistemul bazat pe artera
toracică internă – artera epigastrică inferioară.
Acest sistem practic leagă artera femurală de
artera subclavie ipsilaterală, formând anastomoze
bogate anterioare, cu contribuţii laterale din
arterele segmentare intercostale [1].
Pe lângă sistemul arterei toracice interne,
pielea peretelui toracic anterior este vascularizată
de perforante ce vin din artera toracoacromială
(din artera axilară).
Teritoriile vasculare ale toracelui posterior
Regiunea toracică posterioară este vascularizată
prin două sisteme majore: sistemul marelui dorsal
şi sistemul trapezului. După anatomişti această
zonă vastă poate fi divizată în mai multe regiuni
anatomice: regiunea nucală, regiunea vertebrală,
regiunea scapulară şi regiunea infrascapulară
Chirurgii recomandă împărţirea regiunii în trei
teritorii: posterolateral, posteromedial şi scapular.
Cel mai important sistem este sistemul toraco-
dorsal (teritoriul postero-lateral). Prin mobilizarea
unităţii musculo-cutanate bazate pe pediculul
toracodorsal se poate ajunge la distanţe mari. Se
poate mobiliza muşchiul fără piele pentru că
aceasta mai primeşte vase din regiunea scapulară,
teritoriul trapezului şi perforante paraspinale, dar
măcar o sursă majoră trebuie prezervată. Pe lângă
pediculul major mai există câţiva pediculi mici din
arterele intecostale 9–11.
Postero-medial este teritoriul trapezului, cu
vase ce au originea în ramuri superficiale şi
descendente ale arterei cervicale transverse sau
chiar direct din artera subclavie.
Regiunea scapulară este vascularizată din vase
colaterale din sistemul scapular circumflex şi
sistemul dorsal scapular. Acest teritoriu este foarte
rar utilizat în RPT datorită prezenţei la acest nivel
a scapulei. Uneori lamboul cutanat scapular bazat
pe vasele circumflexe poate fi util pentru defectele
axilare.
Teritoriile vasculare ale toracelui lateral
Este o zonă intermediară vascularizată atât pe
sistemul anterior, cât şi pe cel dorsal. Porţiunea
anterioară a zonei este vascularizată de vasele
perforante ale arterei epigastrice superioare. Zona
posterioară şi inferioară a regiunii este vascula-
rizată de arterele intercostale. În partea superioară
sosesc colaterale din artera toracodorsală.
Cel mai bun lambou pentru această regiune
este latissimus, dar şi dreptul abdominal. S-a
descris şi un lambou intercostal bazat pe vase din
intercostale posterioare.
Drenajul limfatic al peretelui toracic
Teritoriile anterioare drenează în ganglionii
limfatici dispuşi de-a lungul arterelor toracice
interne. Aceşti ganglioni primesc aferenţe de la
mamelă, spaţiile intercostale, iar în partea
inferioară a regiunii de la diafragm şi chiar de la
ficat. Eferenţele acestor staţii drenează spre
trunchiurile subclaviculare şi bronhomediastinale.
Mai rar se pot deschide direct în ductul toracic,
sau ductul limfatic drept. Unele eferenţe pot
conduce limfa la ganglionii mamari interni
controlaterali.
Mamela drenează pe două căi importante: calea
axilară (75% din cazuri) şi calea parasternală.
Limfa de pe calea axilară este drenată în ganglionii
axilari pectorali (ai arterei toracice laterale), în
ganglionii paramamari (marginea laterală a sânului)
şi în ganglionii interpectorali. Din aceste staţii
limfa este drenată în ganglionii axilari centrali şi
apicali sau în ganglionii supraclaviculari.
Limfa ganglionilor diafragmatici drenează în
ganglionii frenici superiori, ganglionii parasternali,
dar şi mediastinali posteriori şi paracardiaci laterali.
Regiunea nucală drenează în ganglionii occipi-
tali şi ganglionii axilari. Regiunea scapulară şi
infrascapulară drenează limfa teritoriilor superficiale
în ganglionii axilari (grupul sub-scapular), iar limfa
teritoriilor profunde este drenată în ganglionii
intercostali. Ganglionii intercostali situaţi în regiunea
superioară drenează în ductul toracic, iar cei din
regiunea inferioară în cisterna chyli.
INERVAŢIA PERETELUI TORACIC
Peretele toracic este inervat segmentar de cele
12 perechi de nervi spinali toracici. Cei din partea
superioară a regiunii asigură inervaţia şi pentru
axilă şi membrul superior, iar cei din regiunea
inferioară şi pentru porţiuni din peretele abdominal
(nervi toracoabdominali).
Fiecare nerv spinal este format dintr-o rădăcină
dorsală şi una ventrală.
213
 Rădăcina dorsală conţine neuroni senzitivi ce
se distribuie coloanelor cenuşii posterioare din
măduva spinării, iar rădăcina ventrală conţine
neuroni somatici motori cu originea în coloanele
anterioare cenuşii ale măduvei spinării.
Lângă foramenul interventebral, cele două
rădăcini se unesc pentru a forma un nerv spinal
mixt. Acesta dă naştere la o mică ramură menin-
geală şi apoi iese prin foramenul intervetebral
pentru a se divide într-o ramură dorsală şi una
ventrală.
Ramura dorsală a nervului spinal se îndreaptă
spre posterior, pentru a asigura inervaţia muşchilor
paravertebrali şi a tegumentului spatelui. Dă
ramuri cutanate mediale (pentru periost, ligamente
şi articulaţiile vertebrale, ca şi pentru muşchii
erectori) şi cutanate laterale (pentru ridicătorii
coastelor) care se distribuie în tegumentul
regional. Datorită anastomozelor multiple dintre
ramurile cutanate mediale şi laterale, durerea la
acest nivel este difuză, fiind greu de localizat [2].
Ramura ventrală chiar lângă foramen stabileşte
o comunicare cu lanţul simpatic prin două ramuri
comunicante: ramura albă (ce conţine fibre
simpatice preganglionare) şi ramura gri (ce
conţine fibre simpatice postganglionare). Apoi
ramura ventrală continuă ca nerv intercostal.
Fiecare nerv intercostal trece pe sub coasta
omonimă pentru a ajunge în şantul costal. Nervul
este situat posterior în planul dintre muşchii
intercostali intimi şi intercostali interni. Lângă
unghiul costal dă un ram colateral, care trece
lateral şi apoi ajunge în partea inferioară a
spaţiului intercostal, terminându-se ca nerv cutant
inferior anterior.
Lângă linia medioaxilară nervul intercostal dă
o ramură cutanată laterală ce se va distribui ca
ramuri cutanate anterioare şi posterioare. Lateral
de marginea sternului, nervul intercostal este situat
între muşchiul transvers toracic şi intercostalii
interni. Aici perforează intercostalii şi ajunge
subcutanat, formând ramuri cutanate anterioare şi
mediale.
Astfel, nervul intercostal asigură inervaţia
pentru muşchii intercostali, subcostali, serratus
postero-superior, transversus toracic, pleura
parietală şi tegumentul de deasupra spaţiilor
intercostale.
214
Există numeroase anastomoze între nervii
spaţiilor intercostale. De aceea, dacă se secţionează
un nerv intercostal nu apare paralizia, decât dacă
se secţionează şi nervii spaţiilor subiacent şi
supraiacent.
Inervaţia cutanată a peretelui toracic antero-
lateral este asigurată de nervii supraclaviculari şi
ramuri terminale ale nervilor spinali toracici.
Pielea de deasupra şi imediat de sub claviculă este
inervată de nervii supraclaviculari, care iau naştere
din nervii spinali C3 şi C4. Restul teritoriului
antero-lateral este inervat de ramurile anterioare şi
laterale cutanate ale intercostalilor.
Inervaţia tegumentului regiunii posterioare a
toracelui este asigurată de ramuri cutanate mediale
provenite din ramurile dorsale ale nervilor spinali
cervicali (de la C4) şi toracali (T1 şi T2), precum
şi de ramurile mediale şi laterale ale nervilor
spinali T3–T10.
BIBLIOGRAFIE
1. Albu I, Radu G, Anatomie topografică. Ed All, Bucureşti,
1998.
2. Blevins CE: Anatomy of the Thorax in Schields Th (eds)
General Thoracic Surgery. pg 3–15, Ed 2000.
3. Nahai F, Brown R, Vasconez L, Blood supply to the
abdominal wall as related to planning abdominal
incisions. The American Surgeon, 42:691–695, 1976.
4. Ranga V, Abagiu N, Panaitescu V, Giurgea Gh, Ispas Al,
Anatomia omului. Pereţii trunchiului. Ed Cerma,
Bucureşti, 1993.
5. Rowsell AR, Davies DM, Eisenberg N et al., The
anatomy of the subscapular- thoracodorsal arterial
system: study of 100 cadaver dissections. British Journal
of Plastic Surgery, 37:574, 1984.
6. Seyfer AE, Graeber G, Wind G: Atlas of Chest Wall
Reconstruction Aspen Publication Rockville. Maryland
1986.
7. Taylor G, Palmer J, The vascular territories (angiosomes)
of the body: experimental study and clinical applications.
British Journal of Plastic Surgery, 40:1130–141, 1987.
8. Tobin GR, Pectoralis major segmental anatomy and
segmentally split pectoralis major flaps. Plastic and
Reconstructive Surgery, 75:814, 1985.
9. Vu P, Guedon C, Gehanno P, Andreassian B, Anatomical
basis of the transposition of the serratus anterior muscle.
Study of 40 dissections. Journal de Chirurgie, 126:45–53,
1989.