Clinciu Kasai Petronela

Fundatia Ecologica Green

AMG II A

INGRIJIREA PACIENTULUI CU
OCLUZIE INTESTINALA

1
 SCURT ISTORIC AL
OCLUZIEI INTESTINALA

Ocluzia intestinala este sindromul clinic plurietiologic si pluripatologic caracterizat

prin oprirea patologica a tranzitului intestinal si consecintelle acestuia indiferent de
cauza si mecanism.

Termenul de ileus adesea folosit provine din grecescul “eilon” care inseamna
rasucire dar este impropriu ocluziile prin rasucire ocupand un procentaj redus intre
cauzele ocluziei intestinale.Termenul de ocluzie provine din cuvantul latin occlusio(-oc-
cludo, pp= clusus=a inchide ).

Hipocrate din Kos 460-370 i .Ch. trata vomismentele repetate insotite de dureri
colicative si distensie abdominala prin clisme si insuflatii de aer intrarectale.
Praxagoras 350i.Ch a realizat o fistula enterocutanata de decomprimare probabil
in cazut unei hernii inghinale strangulate .Pana la sfarsitul secolului al xIx lea existau
doar idei patogenice ,tratament conservator ,terapie confuza si interventii chirurgicale
tardive letalitatea fiind excesiva.
Ocluziile intestinale ocupa locul doi dupa peritonite si 20-30% din totalul
abdomenelor acute.Obstructiile intestinale sunt responsabile de 20% din internarile de
urgenta.Sunt intalnite la toate varstele.La nou-nascut este responsabila de 10% din
decese ,la adult incidenta creste odata cu varsta.Este mai frecventa peste 50 de ani si
se intalneste si peste 70 ani prin cresterea incidentei cancerelor digestive si a
diverticulitelor colice.

2
 CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv este alcătuit din organe la nivelul cărora se realizează digestia
alimentelor şi, ulterior, absorbţia lor. În acelaşi timp, la nivelul ultimului segment al
tubului digestiv, rectul, se realizează eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul
defecaţiei.
Cavitatea bucală este primul segment al tubului digestiv, fiind o cavitate virtuală, când
gura este închisă, şi reală, când gura este deschisă. Este despărţită de arcadele
alveolo-gingivo-dentare în două părţi: vestibulul şi cavitatea bucală propriu-zisă.
Vestibulul bucal este un spaţiu în formă de potcoavă, limitat între arcade, pe o parte,
buze şi obraji, pe de altă parte. Cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată înainte şi
pe laturi de arcadele alveolo-gingivo-dentare, în sus de bolta palatină, care o separă de
fosele nazale, în jos de planşeul bucal pe care se află corpul limbii şi glanda
sublinguală. Posterior, cavitatea bucală comunică cu faringele prin istmul gâtului,
circumscris superior de vălul palatin, pe margini de pilierii anteriori (arcurile anterioare),
iar în jos de limbă.
Limba este un organ musculo-membranos mobil, care, pe lângă rol în masticaţie şi
deglutiţie, are rol şi în vorbirea articulată, în supt şi ca organ de simţ, datorită prezenţei,
la nivelul acesteia, a papilelor gustative. Limba prezintă un corp situat în cavitatea
bucală şi o rădăcină spre faringe. La exterior, limba este acoperită de mucoasa linguală,
care se continuă cu mucoasa bucală, având în structura sa un epiteliu pluristratificat,
pavimentos, necheratinizat. Pe faţa dorsală (superioară) a limbii şi pe marginile ei se
găsesc papilele linguale, care îi oferă un aspect catifelat.
Dinţii sunt organe dure ale aparatului masticator, având rol şi în vorbirea articulată. La
om, există două dentiţii, una temporară (dentiţia de lapte), care numără 20 de dinţi, şi
cea de-a doua permanentă, 32 de dinţi.
Faringele este un conduct mosculo-membranos, dispus de la baza craniului până în
dreptul vertebrei C8 , unde se continuă cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis
anterior, care se îngustează de sus în jos, cu lungimea de 15 cm. Cavitatea faringelui
este divizată în trei etaje: nasofaringele sau rinofaringele, bucofaringele sau orofaringele
şi laringofaringele.
Esofagul este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din faringe
spre stomac. Limita lui superioară corespunde vertebrei C7, iar cea inferioară orificiului
cardia prin care esofagul se deschide în stomac. În traiectul său străbate regiunea
cervicală, toracală, diafragmul şi ajunge în abdomen, terminându-se în stomac. Esofagul
descrie, în traiectul său, curburi, unele în plan sagital, altele în plan frontal. Lungimea sa
este de 25 cm.
Structura sa dinspre suprafaţă spre interior cuprinde:
adventiţia: este o tunică conjunctivă care se continuă în sus cu adventiţia faringelui. Are

3
în structura sa ţesut conjunctiv lax;
tunica musculară: este formată dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior şi un strat
de fibre circulare la interior. În treimea superioară a esofagului, fibrele musculare sunt
striate, în timp ce în treimea inferioară fibrele striate sunt înlocuite de fibre netede;
tunica submucoasă: este bine dezvoltată la nivelul esofagului şi conţine glande
esofagiene de tip acinos, ce secretă mucus care uşurează înaintarea bolului alimentar;
tunica mucoasă: are culoare albicioasă şi prezintă cute longitudinale care se şterg prin
distensia esofagului, cauzată de trecerea bolului alimentar.
Stomacul se prezintă ca o porţiune dilatată a tubului digestiv, fiind situat în etajul
supramezocolic al cavităţii abdominale, între splină şi ficat. În stare de umplere are 25
cm, iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm3 . Stomacul are forma unui “J”,
cu o porţiune verticală mai lungă şi cu una orizontală mai scurtă. Stomacului i se descriu
două feţe (anterioară, posterioară), două margini, denumite curburi (curbura mare la
stânga, convexă, şi mică, la dreapta, concavă) şi două orificii (cardia şi pilorul). Cele
două feţe ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul curburilor, se
reflectă pe organele vecine, formând ligamente.
De pe mica curbură, prin reflexia peritoneului, se formează micul epiploon (ligamentul
gastro-duodeno-hepatic) care leagă mica curbură de faţa inferioară a ficatului. De pe
marea curbură, prin reflectarea peritoneului, se formează ligamentele: gastro-
diafragmatic, care leagă marea curbură de diafragm,, ligamentul gastro-splenic, între
marea curbură şi splină, şi ligamentul gastro-colic, între marea curbură şi colonul
transvers, ce se leagă de marele epiploon.
Faţa anterioară a stomacului prezintă o porţiune superioară, care corespunde peretelui
toracic, şi una inferioară, care corespunde peretelui abdominal. Porţiunea toracală vine
în raport cu diafragmul şi cu coastele 5-9 din partea stângă. În porţiunea abdominală,
faţa anterioară a stomacului vine în raport cu lobul stâng al ficatului, iar mai lateral cu
peretele muscular al abdomenului.
Faţa posterioară a stomacului, prin intermediul unui diverticul al cavităţii peritoneale,
numit bursa omentală, vine în raport cu rinichiul stâng, suprarenala stângă, corpul şi
coada pancreasului, splina şi artera splenică.
Orificiul cardia, prin care stomacul comunică cu esofagul, este pe flancul stâng al
vertebrei T11. Orificiul pilor, prin care stomacul comunică cu duodenul, se află în dreptul
flancului drept al vertebrei L1. Este prevăzut cu sfincterul piloric. Când stomacul este
umplut, pilorul coboară şi se deplasează spre dreapta. Sfincterul piloric are consistenţă
dură la palpare.
Vascularizaţia stomacului este asigurată de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac:
artera hepatică, gastrică stângă şi splenică.
Intestinul subţire este porţiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac şi intestinul
gros. În funcţie de mobilitatea sa, intestinul subţire are o primă porţiune fixă, numită
duoden, şi o a doua, mai lungă şi mobilă, numită jejuno-ileon. Mobilitatea acestuia din
urmă se datorează mezenterului. Lungimea intestinului subţire este de 4- 6 metri, iar
calibrul de 4 cm la nivelul duodenului şi de 2- 3 cm la nivelul jejuno–ileonului.
Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire şi are o formă de potcoavă, cu
concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 de cm.
Începe la nivelul pilorului şi se îndreaptă spre vezica biliară, unde coteşte, devenind
descendent. Datorită traiectului său, duodenului i se descriu 4 porţiuni:
porţiunea superioară, între pilor şi vezica biliară, vine în raport superior şi anterior cu
ficatul şi vezicula biliară, posterior cu canalul coledoc şi vena portă, iar inferior cu capul
pancreasului;
4
porţiunea descendentă, între vezica biliară şi polul inferior al rinichiului drept;
porţiunea transversă ţine de la polul inferior al rinichiului drept până la flancul stâng al
coloanei vertebrale;
porţiunea ascendentă continuă porţiunea precedentă şi sfârşeşte la flexura duodeno–
jejunală.
Jejuno–ileonul este porţiunea liberă (mobilă) a intestinului subţire şi se întinde între
flexura duodeno–jejunală şi orificiul ileo–cecal. Este legat de peretele posterior al
abdomenului prin mezenter, de unde şi numele de intestin mezenterial. Jejuno–ileonul
descrie 14 – 16 flexuozităţi în formă de „U”, numite anse intestinale.
Intestinul gros continuă jejuno–ileonul şi se deschide la exterior prin orificiu anal.
Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul lui diminuând de la cec spre anus (la origine are
un calibru de 7 cm, iar terminal de 3 cm). Este subîmpărţit în cec, colon (ascendent,
transvers, descendent şi sigmoid) şi rect:
cecul este prima porţiune a intestinului gros şi are forma unui sac. Ocupă fosa iliacă
dreaptă. Uneori, el poate avea o poziţie înaltă, urcând spre ficat, alteori, poate avea o
poziţie joasă, coborând în pelvis;
colonul începe la nivelul valvulei ileo-cecale şi se termină în dreptul vertebrei S3. Din
fosa iliacă dreaptă urcă spre faţa viscerală a ficatului (colon ascendent), la acest nivel
coteşte, formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transvers, care
străbate transversal cavitatea abdominală până în dreptul splinei. Ajuns la acest nivel,
coteşte din nou, formând flexura colică stângă, după care coboară spre fosa iliacă
stângă (colon descendent). Ultima porţiune a colonului, în formă de "S", coboară în
bazin (colon sigmoid), unde, în dreptul vertebrei S3, se continuă cu rectul;
rectul: începe la nivelul vertebrei S3 şi sfârşeşte la nivelul orificiului anal.
Prezintă două segmente: unul superior, situat în cavitatea pelviană, mai dilatat, numit
ampulă rectală (10 – 12 cm lungime şi 5 – 6 cm calibru), şi altul inferior, care străbate
perineul, numit canal anal (3 cm lungime şi acelaşi calibru).
Intestinul gros se deosebeşte de cel subţire prin mai multe caracteristici exterioare:
este mai scurt, dar mai voluminos;
se dispune sub formă de cadru, de unde şi numele de cadru colic;
este parcurs de nişte benzi musculare, numite teniile colonului, în număr de trei la cec,
colon ascendent, transvers şi descendent, două la colonul sigmoid; dispar la rect;
prezintă umflături, numite haustre, separate între ele prin şanţuri transverse care
proemină în lumenul intestinului;
prezintă ciucuri grăsoşi de culoare gălbuie, numiţi apendici epiploici, în jurul teniilor
musculare.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt:
glandele salivare;
ficatul;
pancreasul.

5
 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
Digestia reprezintă ansamblul proceselor de transformare la care sunt supuse principiile
alimentare în tubul digestiv, pentru a fi absorbite. Transformările sunt: fizice (înmuiere,
măcinare, tăiere), chimice (desfacerea alimentelor în compuşi din ce în ce mai simpli,
sub acţiunea sucurilor digestive).
Digestia bucală reprezintă totalitatea transformărilor alimentelor sub acţiunea salivei.
Masticaţia este actul prin care mandibula, maxilarul superior, arcadele dentare,
articulaţia temporo–mandibulară, muşchii masticatori, dinţii intervin în fărâmiţarea şi
macerarea alimentelor, pregătindu–le pentru digestia chimică. Saliva este un amestec al
secreţiilor produse de toate cele trei grupe de glande salivare (parotide,
submandibulare, sublinguale) care intervine în pregătirea bolului alimentar, dizolvarea
unor substanţe alimentare, apărarea mucoasei bucale de acţiunea agenţilor agresivi,
mecanici şi chimici, eliminarea unor substanţe ca ureea, acidul uric, creatinina, mercur,
plumb şi unele virusuri, curăţirea cavităţii bucale, prin îndepărtarea resturilor alimentare.
Digestia gastrică are loc sub acţiunea comună a produsului de secreţie (sucul gastric) şi
musculaturii stomacului (motilitatea gastrică). Motilitatea gastrică realizează
frământarea, amestecarea cu sucul gastric şi evacuarea alimentelor sub formă de chim,
prin pilor, în duoden. Motilitatea se produce sub acţiunea undelor peristaltice şi tonice.
Digestia intestinală continuă procesele de desfacere ale alimentelor, începute încă din
cavitatea bucală şi desăvârşeşte transformarea alimentelor în substanţe absorbabile
(monozaharide, acizi graşi, glicerol şi aminoacizi). Motilitatea intestinală se realizează
sub acţiunea a trei tipuri de contracţii:
peristaltice (unde circulare, lente şi rapide);
segmentare (contracţii inelare, favorizează absorbţia intestinală);
pendulare (ajută la deplasarea şi amestecarea conţinutului intestinal cu sucurile
digestive).
Digestia chimică intestinală are loc prin acţiunea enzimelor şi substanţelor conţinute în
sucul intestinal, sucul pancreatic şi bilă, alimentele fiind transformate în compuşi
absorbabili şi asimilabili.
Absorbţia intestinală reprezintă pătrunderea substanţelor alimentare în mediul intern al
organismului (sânge şi limfă). Cea mai intensă absorbţie a substanţelor nutritive se
realizează la nivelul intestinului subţire, unde prin prezenţa vilozităţilor intestinale,
suprafaţa intestinului se măreşte de la 0,65 m2 la 10 m2.
La nivelul intestinului gros se continuă prelucrarea chimică a chilului alimentar, care se
transformă în materii fecale. Motilitatea intestinului gros se realizează sub acţiunea
undelor:
peristaltice (reduse);
segmentare (ajută la reabsorbţia apei);
propulsive (provoacă reflexul de defecaţie).
Absorbţia la acest nivel se realizează în special pentru apă şi săruri minerale, uneori
glucoză (dacă a ajuns la acest nivel).
În ceea ce priveşte fiziologia ficatului, acesta are rol în secreţia bilei, care emulsionează
grăsimile, activează lipaza pancreatică, formează compuşi cu acizi graşi, stimulează
peristaltismul intestinal.

6
 CAPITOLUL II

OCLUZIA INTESTINALA

DEFINITIE
Prin ocluzie intestinală se înţelege oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal
şi, în consecinţă, imposibilitatea evacuării de materii fecale şi gaze. Se utilizează uneori
şi termenul de ileus.

ETIOLOGIE

Cauzele determinante ale ocluziei mecanice

Ocluzia intestinală mecanică este determinată de închiderea (obstruarea, ocluzionarea)
lumenului intestinal şi, drept urmare oprirea tranzitului intestinal prin:
Obstacole intrinseci (prezente în interiorul intestinului), şi anume:
o tumoră, de cele mai multe ori de natură malignă, şi care se dezvoltă – de obicei
asimptomatic – până când ajunge să astupe tot lumenul intestinal;
un corp străin, care poate fi ori corp străin ingerat şi nedigerat, ori un pachet de ascarizi,
un calcul biliar etc. Aceşti corpi străini se pot opri oriunde de-a lungul intestinului subţire,
dar de cele mai multe ori se opresc la joncţiunea dintre ileon şi cec, unde prezenţa
valvulei Bauhin poate să se opună înaintării lor. Intubarea ajunge până la urmă să
astupe lumenul intestinal;fecaloamele, care sunt formate din materii fecale desicate,
întărite. Fecaloamele se opresc undeva de-a lungul colonului, de obicei în ampula
rectală şi anus, în general numai la bătrâni, caşectici, persoane cu tulburări neurologice
(cu mişcări încetinite, ineficiente ale musculaturii intestinale).
De multe ori tumorile, corpii străini, fecaloamele, chiar când nu sunt atât de mari încât să
obstrucţioneze tot lumenul intestinal, provoacă stimuli iritativi declanşatori de spasme.
Contracţia spasmică este urmată de edem, care strâmtorează lumenul intestinal şi
transformă un obstacol incomplet într-un obstacol complet, pentru a cărui vindecare este
necesară deseori intervenţia chirurgicală.
Obstacole extrinseci (din afara intestinului).
Dintre acestea:
o bridă de neoformaţie (urmarea unui proces inflamator apărut de cele mai multe ori
consecutiv unor intervenţii chirurgicale sau a unei peritonite). Această bridă poate să
înconjoare o ansă intestinală şi să o prindă ca într-un laţ, strangulând-o. Alteori, chiar
dacă brida este largă şi nu strangulează iniţial ansa, este posibil să se producă ocluzia,
prin faptul că ansele cresc în volum datorită conţinutului şi fac ca inelul creat de bridă să
devină strangulat;un inel de eventraţie sau de hernie, în care intră o ansă intestinală şi
rămâne încarcerată aici. Este o situaţie similară cu cea descrisă anterior.
Apare atunci cand conţinutul ansei creste mult in volum, inelul devine mult prea mic
fată de volumul ansei si aceasta este strangulata de inel;
procese inflamatorii, care aglomereaza şi strang ansele intestinale asa de mult unele in
altele, incat lumenul lor se reduce complet;
o formaţiune tumorală, existentă în afara tractului intestinal, care compresează ansele şi
astupă (obstruează) lumenul. De obicei, ocluzia prin compresiune externă este rară şi
se produce numai dacă procesul tumoral extern invadează şi peretele intestinului
respectiv, fixând aceste anse la perete ori între ele, creând astfel ocluzia.
. Uneori, volvulusul se datorează unui mezou prea lung care nu fixează destul de bine

7
ansele la peretele posterior, permiţându-le după un prânz cu alimente care declanşează
gaze să se autorăsucească şi să se producă ocluzia. Afecţiunea apare de obicei pe
ansele intestinale subţiri, dar poate apărea şi în cazul unui colon sigmoidian foarte mare
şi cu mezou lung (dolichosigma), care se răsuceşte în jurul mezoului său.
La aceste două categorii principale de ocluzii mecanice, se mai poate adăuga şi o a
treia, sub numele de ocluzii mixte, inflamatorii, provocate de aglutinarea anselor
intestinale în jurul unui focar septic peritoneal; la factorul mecanic, aici se adaugă staza
funcţională prin paralizie intestinală.

Cauzele determinante ale ocluziei funcţionale (dinamice)

Ocluziile intestinale funcţionale de lungă durată sunt rare şi de obicei se ameliorează,
sau dispar complet, după dispariţia cauzei care le-a declanşat. Ele au ca substrat stimuli
nervoşi determinaţi de cauze variate. Căutarea etiologiei acestui tip de ocluzie este
foarte importantă, pentru că de stabilirea corectă a diagnosticului depinde atitudinea
terapeutică şi, implicit, evoluţia ulterioară a pacientului.
Stimulii nervoşi care determină ocluzia funcţională pot fi declanşaţi de:
excitaţii care pornesc direct de la intestin: acestea determină spasme ale musculaturii şi,
în consecinţă, ocluzii funcţionale. Spasmele pot fi declanşate de inflamaţii ale mucoasei,
musculoasei sau seroasei intestinului. Pot apărea din contră ocluzii paretice (paralitice)
determinate de iritaţia intestinului de către diverse revărsate care apar în cavitatea
peritoneală: puroi, sânge, lichid de ascită, care paralizează pentru un timp funcţionarea
musculaturii intestinelor;
excitaţii pornite de la nivelul vaselor mezenterice, determinate de embolia arterelor
mezenterice, urmate de infarct mezenteric şi intestinal, sindrom grav care este
acompaniat de ocluzia intestinală;
excitaţii care se transmit de la distanţă pe cale nervoasă, ca urmare a unor colici renale,
biliare, apendiculare, a unui chist de ovar torsionat, a unei crize gastrice tabetice,
afecţiuni retroperitoneale. Toate acestea au un simptom comun – cu substrat reflex –
pareza intestinală (cu semnul său specific: meteorismul abdominal);
excitaţii determinate de intoxicaţii profesionale sau voluntare, toxicomanii, intoxicaţie
uremică;
excitaţii pornite de la nivelul sistemului nervos medular sau cerebral, fie determinate de
leziuni neurologice (traumatisme craniene, medulare), fie chiar şi de tulburări psihice.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele caracteristice ale ocluziei intestinale sunt: durerea, oprirea evacuării de

materii fecale şi gaze, meteorismul şi vărsăturile.
Durerea este întotdeauna prezentă într-o ocluzie şi se instalează de cele mai multe
ori brusc, în caz de volvulus, strangulare prin bridă sau încarcerare a unei anse
intestinale într-o hernie, demonstrând apariţia acută a obstacolului. În caz de neoplasm,
ocluzia se instalează lent, durerea are caractere speciale şi anume: perioade dureroase,
urmate de perioade de acalmie; ele reliefează faptul că obstacolul este încă incomplet şi
că, din când în când, conţinutul intestinal reuşeşte să treacă dincolo de obstacol şi
distensia dureroasă a intestinului să se amelioreze. În acest caz, este vorba despre un
sindrom subocluziv. Fenomenele se repetă astfel până la obstruarea completă a
lumenului intestinal de către tumoră. Din acest moment, durerile sunt continue şi de
obicei puternice, deoarece s-a instalat ocluzia.
Durerile din toate tipurile de ocluzii mecanice au cel mai adesea caracter colicativ,
8
spasmodic, intermitent, fiind de intensitate extrem de vie în momentul în care
musculatura abdominală se contractă şi creează mişcări peristaltice prin care încearcă
să învingă obstacolul mult atenuate în perioadele în care nu acţionează unda
peristaltică.
Oprirea evacuării de materii fecale şi gaze este practic simptomul care etichetează
o ocluzie. Odată cu apariţia obstacolului, prin intestin nu mai trece nimic dincolo de
acesta. După instalarea unui sindrom ocluziv înalt, pe intestinul subţire sau prima parte
a colonului, este posibil ca pacientul să aibă 1 – 2 scaune, spontan sau prin clismă, prin
care evacuează conţinutul intestinal existent sub obstacol, după care nu mai evacuează
scaun şi gaze.
Meteorismul abdominal.
Datorită stagnării conţinutului intestinal, acesta fermentează, motiv pentru care
intestinele conţin pe lângă lichid abundent şi mult aer, fapt care creează o distensie
uneori foarte accentuată a peretelui abdominal, constatată la inspecţia abdomenului
(mai ales la pacienţii foarte slabi). Meteorismul este fie imobil, fie animat de mişcări
peristaltice intestinale, spontane sau provocate prin excitaţia mecanică a peretelui.
Clapotajul intestinal.
Prin percutarea mai puternică a peretelui abdominal – cu toată mâna – se pune în
evidenţă un zgomot caracteristic celui pe care îl face lichidul amestecat cu aer, zgomot
hidroaeric anormal, care se numeşte clapotaj.
Vărsăturile. În ocluziile intestinale pot apărea vărsături chiar în momentul instalării
ocluziei, datorită reflexelor nervoase pornite de la nivelul ocluziei. Este vorba de
vărsături alimentare sau cu conţinut de secreţie gastrică. În ocluziile mai vechi, apar şi
vărsături cu caracter de conţinut intestinal – vărsături fecaloide.
Astfel de vărsături apar precoce în ocluziile intestinale înalte (ocluzii cu obstacole pe
primele anse intestinale) şi tardiv în cele joase (ocluzii cu obstacole pe ultimele anse
intestinale sau pe colon). Este un simptom foarte grav şi este bine să se pună
diagnosticul de ocluzie înainte de apariţia de vărsături fecaloide. Apariţia lor arată că
ansele intestinale sunt pline cu conţinut intestinal şi că acesta, neputându-se evacua
normal, se evacuează retrograd în stomac şi, de aici, afară, prin mişcări inverse
(antiperistaltice).
Pot exista scaune sanguinolente. În cazul tumorilor intestinale, adeseori sindromul
ocluziv este precedat de pierderi sanguine, fapt important de reţinut din anamneza
pacientului. La copiii mici, scaunele sanguinolente pot demonstra o ocluzie prin
invaginaţie intestinală.
Constipaţie alternată cu diaree. Lipsa de scaun este caracteristică ocluziei intestinale.
învins, urmează evacuări rapide, diareice, ale conţinutului existent mai sus de tumoră.
Această alternare, constipaţie – diaree, continuă până când tumora, crescând mult în
volum, închide complet lumenul intestinal.

CLASIFICARE

Ocluzia intestinală poate fi de două tipuri:

-mecanică, atunci când este determinată de un obstacol care obstrucţionează (opreşte
complet) într-un anumit punct continuitatea lumenului intestinal şi deci se opune
înaintării conţinutului intestinal;
-funcţională (dinamică), atunci când imposibilitatea de înaintare a conţinutului intestinal
se datorează unei tulburări în funcţionarea (dinamică) a peristaltismului intestinal.
Această tulburare funcţională poate fi spastică, sau din contră, paralitică (paretică).
9
În cazul unei ocluzii mecanice, pacientul nu poate fi vindecat decât printr-o intervenţie
chirurgicală care va ridica obstacolul şi va permite din nou circulaţia normală a
conţinutului intestinal.
În cazul unei ocluzii funcţionale, singurul tratament indicat este tratamentul
medicamentos, care suprimă spasmul şi permite reluarea mişcărilor peristaltice normale
prin tonifierea muşchilor intestinali.
Întârzierea unei intervenţii chirurgicale pentru ridicarea obstacolului în caz de ocluzie
mecanică este periculoasă, pentru că agravează sindromul ocluziv şi starea în care se
găseşte intestinul la locul obstacolului. În schimb, deschiderea chirurgicală a
abdomenului în cazul unei ocluzii funcţionale este şi ea periculoasă, pentru că orice
intervenţie pe abdomen are dezavantajul unei reduceri ale peristaltismului intestinal,
care, adăugată la o pareză existentă, poate determina ireversibilitatea sindromului
ocluziv şi, deci, moartea pacientului.
O altă formă de ocluzie intestinală este ocluzia intestinală postoperatorie.
De aceea este foarte important de reţinut că la un pacient de ocluzie intestinală este
absolut necesară cunoaşterea cauzei determinante a ocluziei, pentru că într-un fel se va
acţiona în cazul unei ocluzii mecanice şi cu totul altfel se va proceda în cazul ocluziei
funcţionale.

TRATAMENTUL OCLUZIILOR INTESTINALE

TRATAMENT MEDICAL

Tratamentul ocluziei intestinale necesita internare in spital si necesita monitorizare

atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine. În cazurile unde nu se
poate stabili cu precizie natura ocluziei şi dacă se elimină posibilitatea unei strangulări,
se va încerca la început o degajare prin administrarea de neoezerină sau prostigmină,
urmată la 10 – 15 minute de o microclismă cu apă glicerinată. Tot în acelaşi scop, se
recomandă infiltraţia lombară cu novocaină. Distensia intestinală se combate prin
aspiraţie intestinală continuă realizeată cu ajutorul unei sonde duodenale de tip
Wangensteen sau cu sonda Miller – Abbot. Aplicarea pre şi postoperatorie a aspiraţiei
prin micşorarea distensiei favorizează restabilirea funcţiilor intestinale. Pentru
corectarea deficitului hidric şi electrolitic se vor administra soluţii saline izotonice (ser
fiziologic) şi glucozate, după necesităţi. În practică, se întâlneşte mai des o deshidratare
cu hipocloremie şi hipopotasemie. Terapia substitutivă se face întotdeauna pe baza
calculului de bilanţ hidroelectrlitic complet. Rehidratarea va urma perfuziei de plasmă,
sânge, acizi aminaţi, la pacientii denutriţi şi în stare de şoc. Pe lângă acest tratament de
bază, se recomandă extracte de corticosuprarenală pentru reducerea exhemiei
plasmatice, analeptice şi oxigenoterapie.
In cazul ocluziei funcţionale, se aplică tratament medical adecvat cauzei
declanşatoare. Astfel, dacă este declanşată de afecţiuni din sfera tractului intestinal
(colică renală, colică biliară, criză gastrică tabetică), se aplică tratament anticolicativ.
Dacă este determinată de o intoxicaţie profesională, accidentală sau voluntară, sau de
intoxicaţie uremică, se face tratamentul intoxicaţiei; dacă ocluzia este declanşată de o
cauză intrinsecă a intestinului, intramurală – iritativă – se tratează corespunzător, în
funcţie de elementul predominant: spastic sau paralitic. Se va folosi, deci, Atropină,
Papaverină, Scobutil, Lizadon, infiltraţii lombare cu Novocaină (Xilină).

10
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical se va practica cât mai precoce. Intervenţia are ca scop
suprimarea obstacolului sau când acest lucru nu este posibil, derivarea tranzitului
intestinal.
Operaţia se va executa în anestezie generală în circuit închis, cu administrare de
relaxante musculare. Anestezia rahidiană, cu toate avantajele ei, în ocluzie va fi aplicată
cu mult discernământ şi numai la pacienţii cu o tensiune arterială bună şi o stare
generală satisfăcătoare. După laparotomie, explorarea se va face cu multă blândeţe.
Pentru cercetarea leziunilor, evisceraţia anselor se va face sub protecţia serului
fiziologic cald, pentru a evita răcirea şi uscarea lor, care accentuează şocul operator.
O dată obstacolul recunoscut, el va fi suprimat prin detorsionare în caz de volvulus,
secţionarea aderenţelor şi bridelor în caz de ileus prin aderenţe şi bride; în invaginaţie
se va recurge la dezinvaginare, iar în caz de hernie internă se va proceda la
dezîncarcerarea anselor.
În blocuri de anse aglutinate, în tumori inoperabile cu metastaze ganglionare, în
stenoze multiple dispuse pe o mare întindere se va practica o anastomoză între ansele
supra- şi subjacente obstacolului, realizând astfel o derivaţie internă prin scurtcircuitare.
În prezenţa unei tumori sau a unei gangrene intestinale şi dacă starea generală a
pacientului permite, se va executa o rezecţie intestinală, urmată de o entero-
enteroanastomoză termino-terminală, latero-laterală sau termino-laterală, după caz.
Când starea generală a pacientului este precară, pentru drenarea conţinutului intestinal,
se va exterioriza ansa sfacelată, creîndu-se astfel un anus contra naturii, care va putea
fi închis ulterior.

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU OCLUZIE INTESTINALĂ
Indiferent de boala pe care o are pacientul, misiunea asistentei medicale, conform
O.M.S (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) este "să asiste indivizi, familii şi grupuri, să
optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, psihice şi sociale afectate prin schimbări ale
stării de sănătate".
Pentru a preveni boala, asistenta medicală trebuie să le explice pacienţilor că este
important să se evite anumite obiceiuri, cum ar fi consumul excesiv de cafea, constipaţia
sau comoditatea în actul defecaţiei
Îngrijirea pacientului cu ocluzie intestinală necesită o supraveghere şi îngrijire foarte
atentă, de aceasta depinzând viaţa pacientului. Asistenta medicală are îndatorirea de a
observa starea generală a pacientului încă de la internarea să. Ea trebuie să ştie să
evalueze starea de sănătate a pacientului pentru a transmite medicului date importante
pentru stabilirea diagnosticului şi pentru stabilirea îngrijirilor de care are nevoie
pacientul. Toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia se
notează permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou
clinic exact, care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de
calitate.
Asistenta va trebui să recolteze de la pacientul cu ocluzie intestinală sânge să îi
explice pacientului scopul recoltării acestor probe de sânge,
Trebuie sa insoteasca pacientul la : ecografie abdominala,irigografie sau

11
radiografie abdominala si sa-l pregateasca pe acesta psihic si fizic.
Trebuie sa stabileasca dieta adecvata corelata cu tratamentul medicamentos sau
chirurgical. , asistenta medicală poate colabora şi cu membrii familiei pentru că aceştia
au o mare importanţă pentru pacient.
Asistenta recolteaza produse biologice pentru efectuarea examenelor de
laborator.
Administreaza medicatia prescrisa de medic si urmareste reactia pacientului la
medicamente.

In cazurile de urgenta se instaleaza sonda de aspiratie nazo-gastrica pentru

combaterea stazei.Se instituie primele masuri de combatere a starii de soc ,perfuzii
pentru mentinera starii generale cu ser fiziologic, dextran, glucoza,solutie ringer.

Tehnica sondajului Nazo-Gastric

Sondajul endonazal(nazo-gastric) este intotdeauna indicat in tratamentul ocluziei
itestinale ;pentru a combaterea si evacuarea lichidului de staza acumulat la nivelul
anselor intestinale.
Sondajul nazo-gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc-sonda gastrica
Faucher sau Einhorn-prin cavitatea nazala in faringe si esofag ,pana in stomac.
Scop:
-recoltarea continutului stomacal sau a lichidului de varsatura in vederea evaluarii
functiei gastrice si intestinale ;
-pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului
-pentru evacuarea continutului stomacal toxic
-evacuarea lichidului de staza
-combaterea distensiei abdominale
Materiale necesare:
-de protectie:doua sorturi din cauciuc sau din material plastic ,musama , aleza
,prosoape
-sterile :sonda Einhorn sau Miller –Abbot seringi de 20 ml,manusi sterile ,pense
hemostatice, eprubete.
-nesterile: tavita renala,punga colectoare,leucoplast
Dupa pregatirea materialelor si anuntarea pacientuldespre efectuarea tehnicii
;asistenta trebuie sa pregateasca pacientul fizic si psihic.
Pregatirea fizica si psihica a pacietului conasta in:
-informarea si explicarea necesitatii efectuarii tehnicii
-se aseaza pacientul pe un scaun cu speteaza cu spatele cat mai drept
-se protejeaza cu sortul de cauciuc
-de indeparteaza proteza dentara (daca este cazul)
-se aseaza tavita renala sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce curge din
cavitatea bucala
-este rugat sa mentina tavita in aceasta pozitie
Tehnica :
- - asistenta medicală se spală pe mâini cu apă şi săpun;
- îmbracă şorţul de cauciuc;
- îşi pune mănuşile sterile;
- măsoară cu ajutorul sondei distanţa dintre pavilionul urechii şi cavitatea nazală;
- umezeşte sonda pentru a favoriza alunecarea prin cavitatea nazală spre faringe
şi esofag;
12
 - se aşează în dreapta pacientului şi îi fixează capul cu mâna stângă,ţinându-l
între mână şi torace;
- prinde cu mâna dreaptă extremitatea rotunjită a sondei ca pe un creion;
- cere pacientului să respire adânc, să fie calm şi cooperant;
- introduce capătul sondei până la peretele posterior al faringelui, cât mai
aproape de rădăcina limbii, invitând pacientul să înghită (cu ajutorul unei seringi în care
s-a aspirat apă);
- prin deglutiţie, sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre
stomac (45 – 55 cm);
- se verifică prezenţa sondei în stomac prin aspirarea conţinutului stomacal cu
ajutorul seringii sau insuflării de aer cu ajutorul unei seringi, în timp ce se ascultă cu
stetoscopul la nivelul abdomenului apariţia unor zgomote aerice ;
- se racordează sonda la punga colectoare;
- se fixează sonda cu benzi de leucoplast la nivelul nasului;
- se însoţeşte pacientul în salon şi se aşează în poziţie confortabilă.
Accidente:
- greaţă şi senzaţie de vărsătură (se înlătură fie printr-o respiraţie profundă, fie se
efectuează anestezia faringelui cu o soluţie de cocaină 2%);
- sonda poate pătrunde în laringe: apare reflexul de tuse, hiperemia feţei, apoi
cianoza (se îndepărtează sonda);
- sonda se poate înfunda cu resturi alimentare (desfundarea se face prin insuflaţie
cu aer);
- se pot produce bronhopneumonii de aspiraţie.
Întotdeauna când se execută o astfel de tehnică, asistenta medicală trebuie să
ţină cont că pacientul poate fi agitat şi, astfel, execuţia se îngreunează. De aceea, ea
trebuie să-şi ia anumite măsuri de precauţie: trebuie, în primul rând, să realizeze o
pregătire psihică eficientă; asistenta medicală poate să îşi ia alte ajutoare care pot să-l
susţină pe pacient: infirmiera sau alt asistent medical; trebuie să fie capabilă să
realizeze mişcări rapide, dar eficiente, care să nu lezeze integritatea pacientului.
Sondajul nazo–gastric de aspiraţie este întotdeauna eficient în ocluzia intestinală şi
este o tehnică pe care asistenta medicală trebuie să o stăpânească foarte bine, ca de
altfel, toate tehnicile care ţin de îndatoririle sale.

13
 STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DE DATE

DATE RELATIV STABILE

NUME SI PRENUME:V.I.
VARSTA: 63ani
SEX:M
GRUP SANGVIN:0I
RH:pozitiv
INALTIME:178cm
AHC:fara importanta
APP:cardiopatie ischemica(sechela necroza miocardica)
ALERGII:neaga

DATE VARIABILE
T.A.-100/70min
PULS-94b/min
TEMPERATURA-36,7º C
RESPIRATIE-18r/min
GREUTATE-64kg

MOTIVELE INTERNARII: dureri vii abdominale cu caracter colicativ,intermitente,

varsaturi alimentare de 2 zile care de 3-4 ore au deve-
nit bilioase, distensie abdominala,clapotaj intestinal,fa-
tigabilitate,palpitatii, stare generala alterata.

14
 GRILA DE STABILIE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
SURSE DE
NEVOIA MANIFESTĂRI DE PROBLEMA DE GRAD DE
DIFICULTATE
FUNDAMENTALĂ DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
1. A RESPIRA ŞI A TA-100/70mmHg Ischemia Circulatie alterata
AVEA O BUNĂ P-94b/min,palpitatii miocardului,stare Dependent
CIRCULAŢIE toxica
2. A BEA ŞI A Inapetenta varsaturi Nutritie alterata
Dependent
MÂNCA
3. A ELIMINA Varsaturi bilioase Eliminare inadecvata
Oprirea tranzitului Sindrom ocluziv Dependent
intestinal
4. A SE MIŞCA ŞI Fatigabilitate
Alterarea mobilitatii
A AVEA O BUNĂ Intoleranta la efort Dependent
POSTURĂ
5. A DORMI ŞI A Treziri frecvente, Dureri ,anxietate Somn perturbat
SE ODIHNI Dependent

6. A SE ÎMBRĂCA
Independent
A SE DEZBRĂCA
7. A MENŢINE
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN Independent
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, Dificultate in respectarea Intoleranta la efort Deficit de
ÎNGRIJIT, DE A normelor de igiena autoingriire
PROTEJA Dependent
TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
9. A EVITA Dureri Sindromul ocluziv Risc de complicatii
Dependent
PERICOLE vii,colicative,neliniste
10. A COMUNICA Independent
11. A ACŢIONA
CONFORM
Independent
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A SE REALIZA Independent
13. A SE
Independent
RECREEA
14. A ÎNVĂŢA Cunoştinţe insuficiente Lipsa informaţiilor. Deficit de cunoştinţe.
CUM SĂ-ŞI despre boala si pregatirea
Dependent
PĂSTREZE preoperatorie
SĂNĂTATEA

15
 EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR
Valori normale Valori reale
Hemoleucograma :
4200 –8000/mmc
leucocite 12 900/mm3
Bărbaţi = 15 ± 2 g%
hemoglobină 13,3g%
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³
hematii 4,4 mil/mm3
Viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră = 39 mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore = 77 mm
Timp de sângerare < 6 min 3 min
Timp de coagulare 8-12 min 9 min
0,6 -1 mg % 1 mg %
Bilirubina : - totală

Fibrinogen 200-400 mg % 462 mg%

80 – 120 mg % 95 mg%
Glicemie
Uree 20-50 mg % 52 mg%
0.6 -1.2 mg % 1,3 mg%
Creatinina : - în sânge
Proteinograma :- albumine 40 - 50 % 45%
- alfa 1 – globuline 4% 4,1%
- alfa 2 – globuline 8% 10,3%
- beta – globuline 12 % 14%
- gamma – globuline 16 - 18 % 22,8%

7,5 -10 g % 7,2 g %

Proteinele totale
Na+ = 137-152 mEq/l Na+ = 122 mEq/l
K+ = 3,8-5,4 mEq/l K+ = 3 mEq/l
Ionograma sanguină
Cl = 94-11mEq/l Cl = 90 mEq/l
Colesterol 180 – 280 mg% 260 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 180 mg%
normal normal
Examen de urină

- Radiografia pulmonară: hipertensiune pulmonară difuz generalizată; cord cu

diametru mărit şi aortă denudată.
- Radiografie abdominală pe gol – imagini hidroaerice nivele multiple, mici,
situate în zona centrală a abdomenului.
- Ecografia abdominală: stomac în distensie foarte mare, cu stază importantă, cu
mişcări active brasaj.

16
 EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 67 de ani, s-a internat de urgenţă pe data de 24.06.2007, cu

următoarele manifestări de dependenţă: dureri vii abdominale, cu caracter, intermitent,
vărsături alimentare de două zile care de aproximativ 3-4 ore au devenit bilioase,
distensie abdominală, clapotaj intestinal, fatigabilitate, palpitaţii, stare generală alterată,
nelinişte.
În urma examenelor clinice şi paraclinice (HLG completă, VSH, TS,TC, uree,
glicemie, bilirubină, timp Quick, fibrinogen, IP, ionogramă, colesterol, trigiceride,
electroforeză, TS, TC, grup sg+Rh, Ex. urină, Ecografie abdominală, Rx. pulmonar,Rgf.
abdominală pe gol, EKG) s-a stabilit diagnosticul: Ocluzie intestinală prin volvulus
mezenterial.
Pentru problemele de dependenţă pe care pacientul le prezintă s-au stabilit
obiectivele de îngrijire şi intervenţiile necesare conduitei de urgenţă.
Obiectivele propuse pentru actualele probleme de dependenţă au fost realizate şi
în data de 26.06.2007 pacientul a fost pregătit fizic şi psihic în vederea intervenţiei
chirurgicale. S-a intervenit chirurgical în data de 27.06.2007, practicându-se
devolvulare, dezinvaginare.
Atât intra- cât şi postoperator în secţia de ATI, nu au intervenit complicaţii şi
pacientul a fost transferat în secţia de chirurgie în data de 30.06.2007 cu următoarele
probleme de dependenţă: afebril, durere la nivelul plăgii operatorii, integritate
tegumentară afectată, alimentaţie deficitară, tranzit intestinal reluat, poziţie antalgică,
insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului administrat (glucoză
10% -1000 ml + insulină 8 ui, soluţie Ringer 500 ml,ser fiziologic- 500 ml, Metoclopramid
3 f/zi 1 fiolă i.v., Augmentin 3 grame/zi, Algocalmin 3f/zi, Piafen 3f/zi) obiectivele propuse
pentru problemele de dependenţă au fost rezolvate.
Astfel că, în data de 05.07.2007 pacientul prezintă stare generală bună, afebrilă,
tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn
fiziologic odihnitor, echilibrat psihic şi fără complicaţii postoperatorii.
Pacientul s-a externat cu următoarele recomandări:
 va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări între
mese – fructe; dieta va cuprinde alimente şi preparate uşor digerabile, care să asigure
un aport suficient de glucide şi un aport suficient de aminoacizi necesari regenerării
celulare;
 va mânca 4–5 mese pe zi (se recomandă mese mici şi fracţionate);
 după mesele principale va sta culcat aproximativ ½ oră;
 consumul de lichide cel puţin 2 l pe zi;
 respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
 revenirea la control clinic şi biologic peste 30 zile.

17
 BIBLIOGRAFIE

Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen

Ioan Haulica -Fiziologia umana

Lucretia Titirca -Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri

corespunzatoare nevoilor fundamentale

Lucretia Titirca -Urgentele medico-chirurgicale

- Sinteze pentru asistentii medicali

Mihai Mihailescu -Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucuresti, 1979

Profesor Peter Abraham -Almanahul corpului uman

18