Proceduri terapeutice 1045

A B C
Fig. 30.30 Imagistică de rezonanţă magnetică cardiacă(1AM). (A) secvenţă ax scurt cine(sus diastolă, jos sistolă, care
arată subţiere şi hipokinezie a peretelui inferolateral(săgeată),însă cu păstrarea funcţiei celorlalte segmente miocardice. VS,
ventricul stâng; VD, ventricul drept.(B) secvenţă de perfuzie miocardică (sus VS mediu, jos VS apical), cu defecte de per­
fuzie la nivelul peretelui inferolateral(+),a septului inferior(*) şi a segmentelor apicale(X). (C) Secvenţă de captare întârziată
a substanţei de contrast care confirmă infarctul miocardic transmural la nivelul peretelui inferolateral mediu şi apical( +)
secundar unui infarct miocardic vechi în teritoriul arterei circumflexe, şi care demonstrează ischemie inductibilă în teritoriul
coronarei drepte şi stângi,

analysis of randomised clinica! trials. Heart 2018; 104:215.
Grayburn PA. lnterpreting the coronary-artery calcium score. N Engl J Med 2012;
366:294-296.
Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP et al.; American College of Cardiology
Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. ACCF/ACR/AHA/
NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic
resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force
on Expert Consensus Documents. Circulation 2010; 121:2462-2508.
Quinones MA, Otto CM, Stoddard M et al. Recommendations for quantification
of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task
Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:167-184.
http:/ /bsecho.org/toe-minimum-dataset/, Minimum dataset for a standard
transoesophagea/ echocardiogram, British Society of Echocardiography Education
Committee.
PROCEDURI TERAPEUTICE
Resuscitarea cardiacă
În fiecare an în Marea Britanie până la 100.000 de decese se produc în
primele 24 ore de la debutul simptolatologiei cardiace. Aproape jumă­
tate dintre aceste decese survin rapid. Majoritatea deceselor sunt cau­
zate de fibrilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară rapidă; o
proporţie mai mică sunt cauzate de bradiaritmii severe. Boala arterială
coronariană reprezintă aproximativ 88% din cauzele de moarte subită
în ţările occidentale. Cu toate că ischemia tranzitorie este suspectată că
fiind factor declanşator major, doar o mică proporţie din supravieţuitori
prezintă semne şi simptome evidente ale infarctului miocardic acut.
Când pacientul prezintă stop cardiac, suportul vital de bază (BLS,
basic life suport) trebuie iniţiat imediat. Cu cât durata stopului
cardio-respirator este mai lungă, cu atât şansa de revenire este mai
mică. Lanţul supravieţuirii (Fig. 30.31) cuprinde:
• recunoaşterea timpurie a unui stop cardiac
• alertarea rapidă a serviciilor de urgenţă
• resuscitarea cardiopulmonară imediată
• defibrilarea rapidă şi suportul vital avansat
• îngrijirea post resuscitare.
Suportul vital de bază
Primul pas în iniţierea BLS este evitarea expunerii la pericole supli­
mentare. Pasul următor îl constituie testarea la stimuli verbali sau
dureroşi. Daca nu se obţine nici un răspuns, trebuie solicitat ajutor
imediat. Dacă victima nu respiră sau respiră anormal,atunci BLS tre­
buie iniţiat imediat (Cadranul 30.12).
Căile aeriene
Obstacole(ex. sânge, mucus etc.) din cavitatea bucală sau faringe tre­
buie eliminate, iar protezele dentare mobile trebuie îndepărtate. Căile
aerine trebuie deschise atent, prin flexia gâtului şi extensia capului.
Această manevră nu este recomandată dacă este suspicionată o lezi­
une a coloanei cervicale. Orice obstrucţie în cavitatea bucală poste­
rioară sau în căile aeriene superioare trebuie eliminată prin compresiuni
abdominale şi/sau toracice(manevra Heimlich, vezi Cadranul 28.16).
Circulaţia
Majoritatea stopurilor cardiorespiratorii sunt cauzate de patologii cu
origine cardiacă, precum sindromul coronarian acut. Detectarea pulsului
poate fi uneori dificilă. Dacă pacientul este neresponsiv,sau cu respiraţii
1046 Cardiologie

Lanţul supravieţuirii

Fig. 30.31 Lanţul supravieţuirii în resucitarea cardiopulmonară.

+ cadranul 30.12 Suportul vital de bază la adult (în afara spitalului) respirator şi circulator este susţinut în continuare prin doua respiraţii efi­
ciente la fiecare 30 de compresii toracice (30:2 la adulţi, 15:2 la pacienţii
pediatrici). Este mai uşor pentru persoanele neiniţiate să efectueze doar
Neresponsiv şi nu compresiuni toracice până la asigurarea de către personal calificat a
respiră normal
BLS (hands only BLS). Acest aspect menţine perfuzia cerebrală şi
coronariană. Iniţierea resuscitării cardiopulmonare la locul evenimentu­
lui salvează vieţi. Dovezile arată că oboseala dezvoltată în timpul
Sună la numărul unic de urgenţă (112) efectuării compresiunilor toracice scade eficienţa acestora, iar calitatea
şi se solicită ambulanţa resucitării scade. Resucitarea cardiopulmonara mecanică este posibilă
dar nu este utilizată încă de rutină.

30 de compresiuni toracice
2 respiraţii de salvare
Continuă RCP în raport de 30:2
Imediat cum DAE este disponibil,
se porneşte şi se urmăresc paşii
DAE, defibrilator extern automat; RCP, resuscitare cardiopulmonară. (Cu permisiunea Resusci­
tation Council UK; http://www.resus.org.uk.)
anormale, compresiunile toracice externe trebuie iniţiate imediat. Baza
palmei unei mâini este plasată pe centrul toracelui, iar baza palmei
celeilalte mâini peste aceasta, cu degetele intercalate. Braţele sunt
menţinute în linie dreaptă, iar sternul este comprimat ritmic la o adân­
cime de 5-6 cm şi o frecvenţă de 100-120 minut, permiţând revenirea
sternului la poziţia iniţială după fiecare compresiune. Compresiunile
toracice acţionează ca o pompă, astfel încât cordul asigură un sistem
unidirecţional pentru a propulsa sângele mai departe. Suportul
Respiraţia
După efectuarea a 30 de compresiuni, salvatorul deschide calea
aeriană prin lăsarea capului victimei spre posterior şi tragerea bărbiei
înainte, urmat de compresia narinelor. Salvatorul efectuează un inspir
profund, urmat de expir prin aplicarea fermă a buzelor salvatorului pe
buzele victimei. Două respiraţii eficiente timp de 1 secundă fiecare
sunt necesare. La pacienţii pediatrici, stopul respirator este mai
frecvent decât cel cardiac, iar pacienţilor trebuie să li se aplice respi­
raţii de salvare şi cel puţin un minut de resuscitare cardiopulmonara
(RCP) înainte ca salvatorul unic să solicite ajutor specializat. RCP nu
trebuie întreruptă pentru reevaluarea stării victimei, decât dacă
aceasta prezintă semne de viaţă şi reîncepe să respire normal.
Suportul vital cardiac avansat
Până în momentul în care suportul vital de bază a fost asigurat, aju­
torul suplimentar ar trebui să fie deja disponibil, iar suportul vital car­
diac avansat {ACLS, advanced cardiac lile support) poate fi iniţiat.
Acesta constă în monitorizare ECG, management avansat al căilor
aeriene (intubare endotraheală sau dispositive supraglotice) şi mon­
tare de catetere venoase în vene periferice mari sau într-o venă
centrală (abordul intraosos poate fi folosit în caz de imposibilitate de
obţinere a abordului venos). Odată ce este posibil, trebuie stabilit
tipul de ritm pe monitor, acesta determinând abordarea ulterioară în
conformitate cu consensul Consiliului European de Resuscitare prin
algoritmul ACLS (Fig. 30.32). Ritmul poate fi vizualizat cu un defi­
brilator automat extern {DAE) sau cu un defibrilator standard.
 Proceduri terapeutice 1047

Neresponsiv şi
nu respiră normal

Sună echipa de resuscitare

I

RCP 30:2
Ataşează defibrilator/monitor
Se limitează la minim întreruperile

e-======:::m11e-----------•,•c Ă. ritm >◄..-----------.,.=======::---

Şocabil Neşocabil
(FV/TV fără puls) , (AEP/asistola)
I,

Revenirea la
circulaţia
spontană
1 şoc
Limitează la minim întreruperile

Tratamentul imediat post RCP

Se reiniţiază imediat • Algoritmul ABCDE Reiniţiază imediat
RCP pentru 2 minute • Ţintă Sp02 94-98% RCP pentru 2 minute
• Ţintă P8C02 normal ==:'.
Limitează la minim întreruperile Limitează la minim întreruperile
• ECG în 12 derivaţii
• Tratamentul cauzei
• Controlul temperaturii corporale

În timpul RCP Tratamentul cauzelor reversibile De luatin considerare

• Asigurară compresiuni eficiente • Hipoxie • Ecografie
• Limitează la minim întreruperile compresiilor • Hipovolemie • Compresii mecanice toracice pentru a facilita
• Oxigenoterapie • Hipo/hiperpotasemie/metabolică transferul/tratamentul
• Capnografie continuă • Hipotermie • Angiografie coronariană şi coronarografie
• Continuă compresiuni după abordarea căilor • Tromboză - coronariană sau pulmonară • RCP extracorporeal
respiratorii • Pneumotorace în tensiune
• Acces vascular (intravenos sau intraosos) • Tamponadă cardiacă
• Adrenalină la fiecare 3-5 minute • Toxine
• Amiodaronă după 3 şocuri

Fig. 30.32 Algoritmul suportului vital avansat la adult. (ABCDE, Căi aeriene, Respiraţie, Circulaţie,
Dizabilitate, Expunere); FV, fibrilaţie ventriculară; TV, tahicardie ventriculară; AEP, activitate electrică fără
puls. (Reprodus cu permisiune de la Resuscita/ion Council; http://www.resus.org.uk.)

Dacă ECG arată un ritm şocabil - fibrilaţie ventriculară sau tahicar­
die ventriculară fără puls - se administrează fără întârziere un şoc
bifazic nesincronizat de 150-200 J (360 J monofazic) prin padelele defi­
brilatorului sau prin padele autoadezive, urmate imediat de 2 minute de
resucitare cardiopulmonară. În cazul ritmurilor neşocabile - asistola
sau activitate electrică fară puls - se administrează 1 mg adrenalină
(epinefrină) la intervale de minute de resucitare cardiopulmonară.
Pentru ambele braţe ale algoritmului, este vital să se menţină RCP,
oxigenarea şi să se excludă sau trata cauzele reversibile - cei „patru
H şi patru T":
• Hipoxia trebuie limitată prin ventilarea pacientului cu oxigen su­
plimentar pe mască cu rezervor sau prin intubare endotraheală
sau dispositive supraglotice, asigurând că ambele arii pulmonare
se ventilează. Suportul respirator avansat odată stabilit, RCP
1048 Cardiologie
trebuie să continue cu rată de ventilaţie de 10/minut fară a între­
rupe masajul cardiac.
• Hipovolemia este o cauză frecventă de activitate electrică lară
puls pe fond de hemoragie. Este necesară repleţia volemică.
• Hipo- sau hiperpotasemia pot cauza anomalii ECG şi trebuie de­
tectate prin metode biochimice. Clorura de calciu intravenos
poate fi utilă în hiperpotasemie sau hipocalcemie. Acidoza trebuie
combătută prin ventilaţie eficientă.
• Hipotermia trebuie exclusă cu un termometru pentru temperaturi
scăzute şi tratată prin încălzire externă şi internă.
• Tromboembolismul şi embolia pulmonară masivă pot cauza ac­
tivitate electrică fară puls, iar pacienţii trebuie evaluaţi în vederea
trombolizei intravenoase.
• Pneumotoracele în tensiune poate apărea în timpul canulării
venoase centrale sau post-traumatic. Diagnosticul clinic (deviere
traheală, hipersonoritate toracică, absenţa zgomotelor respira­
torii, ecografie) şi toracocenteza cu ac sau toracostomia pot fi
necesare.
• Tamponada cardiacă trebuie exclusă prin ecocardiografie; dacă
este prezentă trebuie efectuată pericardocenteză.
• Toxinele pot fi ingerate accidental sau voluntar, iar antidoturile
specifice trebuie utilizate în caz de necesitate.
Defibrilarea
Această tehnică este utilizată pentru conversia fibrilaţiei ventriculare la
ritm sinusal. Când defibrilatorul este descărcat, un câmp electric cu
Defi bri I la tor
Fig. 30.33 Semn ce indică locaţia unui defibrilator automat extern.
Tahicardie
Şoc electric sincronizat cu CD
Fig. 30.34 Cardioversie cu curent direct (CD) a unei tahicardii supraventriculare la ritm sinusal. Şocul
cu curent direct este eliberat sincron cu complexul QRS.
tensiune înalta înconjoară cordul, depolarizând miocardul şi permiţând
reluarea unui ritm cardiac organizat. Energia electrică este descărcată
prin două padele cu gel sau padele autoadezive aplicate pe toracele
pacientului.
Padelele sunt plasate într-una din cele două poziţii:
• O padelă este plasată la dreapta sternului superior şi cealaltă dea­
supra apexului cardiac.
• O padelă este plasată sub vârful scapulei stângi şi cealaltă pe
peretele anterior al hemitoracelui stâng.
Persoanele care nu manevrează aparatul trebuie să se îndepărteze
de pacient. Persoana care efectuează procedura poartă responsabili­
tatea siguranţei pacientului şi a persoanelor din jur. Defibrilatoarele
convenţionale utilizează un curent monofazic. Defibrilatoarele bifa­
zice necesită energie mai puţină şi sunt din ce în ce mai utilizate. DAE
care recunosc automat fibrilaţia ventriculară descarcă şoc dacă este
indicat. Acestea sunt disponibile în anumite locuri publice, fiind indi­
cate printr-un semn specific (Fig. 30.33). Este datoria persoanelor
care asigură servicii de sănătate să fie familiarizate cu gama variată
de defibrilatoare.
Post resuscitare - hipotermia terapeutică
Studiile au arătat că hipotermia terapeutică {32-34°C pentru 12-24
ore) poate îmbunătăţi prognosticul la pacienţii adulţi inconştienţi cu
circulaţie spontană reluată după un stop cardiac prin fibrilaţie
ventriculară suferit în afara spitalului. Un studiu multinaţional din 2013
a demonstrat rezultate similare ale hipotermiei terapeutice moderate
(33°C) faţă de normotermie (37 °C) , aceasta fiind asociată cu rezultate
neurologice mai bune (dar nu şi mortalitate), într-un grup de pacienţi
care a supravieţuit unui stop cardiac cu ritmuri neşocabile. Aşadar
importanţa hipotermiei terapeutice este încă neclară.
Recuperarea neurologică pare să fie mai bună la pacienţii cu miş­
cări voluntare şi activitate electroencefalografică prezentă în primele
3 zile după un stop cardiac.
Cardioversia cu curent direct
Tahiaritmiile care nu răspund la tratamentul medicamentos sau sunt
asociate cu instabilitate hemodinamică (hipotensiune, insuficienţă
cardiacă agravată) pot fi convertite la ritm sinusal printr-un şoc elec­
tric extern. Este utilizat un anestezic cu acţiune scurtă. Miorelaxantele
nu sunt utilizate de rutină.
Când aritmia prezintă complexe QRS, transmiterea şocului tre­
buie să coincidă cu panta descendentă a complexului QRS (sincron,
Fig. 30.34). Aparatul este construit în aşa fel încât în momentul în
care este apăsat butonul de eliberare a curentului de cardioversie
direct (CD), acesta declanşează automat şocul (sincron). Între defi­
brilare şi cardioversie există o diferenţă fundamentală: un şoc
Ritm sinusal