Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIC
Nr.
Viorel Rongo
V. RANGA
N. ABAGIU
V. PANAITESCU
Al. ISPAS
ANATOMIA OMULUI
VISCERELE TORACELUI
J&S1. it & i :
} '*' '
. Jav._ / 501 yj 9-
EDJTURA CERMA
BUCURETI
INTRODUCERE
TRUNCHIUL (truncus) este alcatuit din
to race, abdomen si pelvis. El cuprinde in
interiorul peretilor sai cavitatile viscerale ale
corpului care sunt sediul organelor interne.
Din punct de vedere functional peretii
trunchiului apartin aparatului de sustinere
rai^care, respectiv aparatului locomotor. De
aceea, structure, vascularizatia i inervatia,
precum i regiunile peretilor trunchiului au fost
tratate in volumul "Peretii trunchiului".
Cavitatile viscerale ale trunchiului
Peretii trunchiului cuprind in interiorul
lor cavitatile viscerale, in care sunt adapostite
orgariele interne sau viscerele Ele sunt reprezentate de cavitatile: toracica, abdominala i
pelvina. Prin termenul de cavitate viscerala se
intelege intreg spatiul cuprins intre peretii
osteomusculari ai toracelui, abdomenului si
pelvisului.
Cavitatea abdominala (Cavitas abdominalis) contine: organele tubului digestiv abdominal - esofagul abdominal, stomacul, intestinul subtire format din duoden, jejun i ileon, i intestinul gros cu cecul i apendicele
vermiform, colonul ascendent, transvers i
colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului digestiv abdominal - ficatul i pancreasul; splina;
rinichii, ureterele i glandele suprarenale, vasele mari din abdomen; limfaticele abdomenului i o parte msemnata a sistemului nervos autonom, periferic.
Cavitatea pelvina (Cavitas pelvina)
este spatiul cuprins mtre peretii osteomusculari
ai pelvisului mic (Pelvis minor), care prin
stramtoarea superioara a pelvisului comunica
larg cu cavitatea abdominala - de unde i denumirea frecvent folosita de cavitate abdominopelvina (neomologata in Is . A.) In cavitatea
pelvina sunt adapostite rectul, vezica urinara i
organele interne ale aparatului genital (ute- rul,
tubele uterine i o parte a vaginei, ovarul, la
sexul feminin, iar la cel masculin prostata i
uretra prostatica. canalu: deferent i veziculele
seminale).
FORMAREA CAVITATILOR
SEROASE
Dezvol larea celomului intraembrionar i
a derivatelor sale - cavitatile seroase - este strans
legata de evolutia mezodeirmului.
Dupa cum se cunoajte, inca din saptamana
a treia de viata intrauterina, din li- nia primitiva se
diferentiaza mezodermul intraembrionar, cea de-a
treia foita a discului embrionar, dispus intre ectoi endoderm. Odata cu formarea sa el se
organizeaza, alcatuind mezodermul paraxial,
intermediar i lateral, Mezodermul paraxial,
situat de o parte i de alta a notocordului, se
segmenteaza in directia cranio-caudala, formand
somitele
sau
segmentele
mezodermului.
Mezodermul intermediar da natere cordoaneior
nefroge- ne. Mezodermul lateral nesegmentat in
tota- litate, se continua cranial cu mezodermul
nesegmentat cefalic, iar la marginile discului
embrionar cu mezoblastul extraembrionar.
Mezodermul cefalic fuzioneaza pe linia media- na
cu cel de pe partea opusa, cranial de lama
procordala (lamina prochordalia), viitoarea
membrana orofaringiana. In aceasta regiune se
diferentiaza mezodermul cardiogen (mesoderma cardiogenicum) i inca in stadiul presomitic
al dezvoltarii, prin confluenta unor vezicule
captuite cu celule mezoteliale numite vesiculae
coelomicae precephalicae (fig. 4),
La
emb
rion
in traembtyonicum
Cornu nicarea cu
coiomu! txtra&nbrbnar
Ductus vittftmus
a ecus viteUinus
Amnion
Mesenferium dorsal*
primitivum
Coticera
'mtraembryonicum
Mcsenttrium nrtraie
primhivwn
Fig. 6 Formctrect celomului intraemhrionar schema ul de cca. 3 mm (cu 20 somite), caudal de pungile
branhiale, din pe- retele ventral al intestinului
anterior (proenteron) ia na?tere mugurele laringotraheal (tubus laryngotrachealis). Din umflatura
caudala a acestuia se dezvolta niu- gurii
pulmonari (gemma, pulmonaria), care cresc
extensiv in mezenchimul inconjurator din viitorul
mediastin si in canalele pleurale.
Celomul intraemhrionar primitiv sau
cavitatea pericardopleuroperitoneala se va
septa, dand natere in stadiile ulterioare
cavitatilor seroase definitive ale trunchiului.
Septarea celomului se realizeaza. prin formarea
diafragmei (diaphragma), care va desparti
cavitatile pleurale i pericardica din torace de
cavitatea peritoneal! Totodata membranele
Sinus venosus
Septum
transversum
tul
transvers
este
o
ne-
Hepar
Punicuius
umbHicatis'
Sep
Hiatus
Pleuroperitoneal
is
Peretele
trunchiului
formatiune
pereche i
Tubus neuraiis
Hiatus pi euro
pc neard>aiis
Muguri
pulmonari
Cavurn pleurae Plica
et membrana
pleuropericar diahs
V. cardinal is
communis
Cavum pericardii
N, phrenicus
Cor
Cavum
permardialQ
Cavum
pleurae
M&nbrana pleuroperitonealis
Septum transyersum
Cavum
Meso-oesophagus Septum trans>/ersum
pleurae
Cavum
pericardial*
Cavum
vaginal
a a testkutului
peritoneah
Cavum peritoneale
vaginalis
peritonei
10
11
lichidelor.
Seroasele au o importanta functie de
aparare loeala reflectata prin procesele de fagocitoza, ultrafagocitoza (pinocitoza), coloidopexie. Mezoteliile fixeaza colorantii vital! cu
sarcini electronegative. Funetia de aparare se
releva de asemenea in deplasarea omentului mare
in zonele de iritatie sau de perforatie a viscerelor
cavitare cu tendinta de acoperire i circumscriere a
acestor zone. Histiocitele i limfocitele migrate, de
la nivelul omentului au proprietati fagocitare foarte
mari.
In condi tii patologice seroasele inflamate i iritate ii pierd luciul, iar prin organiza- rea
fibrinei din exudate se produc aderentele, cu
implicatii grave in desfajurarea normala a
functiilor viscerale. Acestea reflecta deci, funetia
plastica a seroaselor.
Inervatia seroaselor este bogata i diferita
pentru cele doua foite. Foitele parietale ale pleurei
i peritoneului, fiind unitare cu peretii trunchiului
au aceeai inervatie cu acedia, provenita din nn.
spinal! De asemenea pericardul seros parietal este
unitar inervat cu pericardul fibros. de catre
n.frenic. Aceasta explica durerea foarte mare in
iritatii ale peritoneului parietal i contractura
abdominala re- flexa. Foita viscerala are inervatie
autonoma (vegetativa) ca aceea a viscerelor pe care
le invelete. Iritatii ale peritoneului visceral prin
tractiuni, inflamatie, ischemie, distensie etc.
declaneaza reflexe visceroviscerale, vasomotorii, pareza intestinala i durere
Expiorarea seroaselor se face atat prin
examenul clinic obijnuit cat i prin me- tode
paraclinice ca pleuroscopie, laparoscopic,
examenul radiologic etc
13
TORACELE
(thorax)
Toracele formeaza partea superioara a
trunchiului, corespunde pe scheiet cutii tora- cice
osoase i are aproximativ forma unui trunchi de
con.
t
h
o
r
a
c
i
s
.
s
u
p
e
r
Costae
nterc
ostde
sterni
Cartilaao
^ostal
ss
Apertura
thoracis
nfenor
spuf
ae
Arcus costaiis
A>ngulus
AnguSus infrasterraiis
i
o
r
Fig. 11 Toracele - vedere
anterioard
Baza mica situata superior, reprezinta
apertura superioara a S
toracelui (apertura
p
a un orificiu ingust,
thoracis superior), care este
t
ovalar, turtit antero-posterior,
cu diametreie de
i
u
5 i de respectiv 12 cm. mEa este delimitata de
corpul primei vertebre toracice, de prima
pereche de coaste i de incizura jugulara a
sternului, Planul aperturii superioare este inclinat spre. anterior, deoarece incizura jugulara
a sternului este situata la un nivel inferior primei vertebre toracice. La copii acest decalaj
este minim, planul aperturii fund aproape orizontal. La barbat, incizura jugulara a sternului
este in dreptul vertebrei T2, iar la femei
anterior ca la adult. In
aceasta situatie apre- cierea
prin percutie a marimii
cordului nu este precisa,
eroarea fund cu atat mai
mare fata de limita aflata
radiologic, cu cat suprafata
ante- rioara a toracelui este
mai curba. La adult, toracele devine turtit anteroposterior, cavita- tea toracica
gs avand pe sectiune un aspect
Fig. 14 Plamil
datorita co- loanei
D a reniform,
aperturii sup.
toracice care proemina spre
Pozitia sternului
anterior delimitand de o
si a diafragmei in
parte i de alta a ei
inspiratie si
$anturile pulmonare (sulci
expiratie
pul- monales). Acestea se
adancesc dupa ce copilul incepe sa mearga i
reprezinta o adaptare la pozitia verticala,
permitand mutarea spre posterior a centrului de
greutate. Cutia toracica osoasa este mai larga
inferior dar toracele cu parti moi apare mai larg
superior. Aspectul acesta este rezultatul adaptarii
la pozitia verticala, in care toracele se latete
transversal, iar centurile scapulare din pozitia
verticala de la patrupede tree in partea dorsala i
laterala a acestuia. Situata astfel, Centura scapulara
dobandete o mare motilitate iar mu?chii ei
puternici ii extind insertia pe torace.
Variatiile cons- titutionale cuprind formele situate intre cele doua tipuri extreme,
patologice, reprezen- tate de tipul paralitic i cel
emfizematos.
Cei
apropiati de primul tip
(adica logilini
sau
astenici) au toracele
ingust, alungit, cu unghiul infrasternal ascutit, cu clavicule proeminente puternic. La
acedia, cordul are o
pozitie aproape verticals
(cord in picatura sau
cord pendulum), cu un contact redus cu diafragma. La ceilalti (tipul brevilin sau stenic),
toracele este scurt i lat, unghiu! infra-sternal
14
15
CAVITATE A TORACICA
(cavum thoracis)
Cavitatea toracica este spatiul cuprins intre
peretii osteomusculari ai toracelui, in care se afla
pulmonii i mediastinul cu organele lui. Aa cum
a fost descris in capitolul precedent, in cursul
dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului
favorizeaza creterea i catigarea pozitiei sau a
situs-ului anatomic definitiv de catre organele pe
care le contine. In torace se dezvolta trei cavitati
seroase. Lateral sunt cavitatile pleurale in care sunt
a^ezati pulmonii i cavitatea pericardica din
mediastin in care se afla cordul (fig. 19).
Initial cavitatea pleurala este unica, impara
i situata posterior. Dupa aparitia pul-
16
APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)
Generalitati
Aparatul respirator este alcatuit din
totalitatea organ el or care contribuie la realizarea schimburilor dintre oxigenul din aerul atmosferic i bioxidul de carbon rezultat din
procesele metabolice din organism.
Pe langa acest rol principal in respiratie,
unele organe ale aparatului respirator indeplinesc
p alte functii in organism. De exemplu, mucoasa
olfactiva din partea su- perioara a cavitatilor
nazale, receptioneaza stimulii pentru functia
mirosului, iar laringele pe langa functia de
conducere a aeruSui spre plamani, este
principalul organ ai fonatiei.
Aparatul respirator are in filo- p ontogeneza origine endodermala, comuna cu cea a
aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori
le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe
numita aparatul sau sistemul gastropulinonar
Anatomistul roman Fr.I Rainer, por- nind
de la origmea embriologica unitara a ce~ lor doua
aparate, cat p pe baza functiei lor comune de
import a oxigenului, prin aparatul respirator, p ai
substantelor hranitoare solide p lichide prin
aparatul digestiv, ie incadreaza intr-un sistem de
organe denumit de el apara- tul de import ai
materiei Aceasta denumire, dep sugestiva, nu
este totufi pe deplin justifi- cata deoarece ambele
aparate indeplinesc p functia de export a
materiei, Aparatul respirator elimina bioxidul de
carbon, vapori de apa, unele substante
medicamentoase introdu- se in organism, iar
aparatul digestiv, materiiie fecale p alti produp de
excretie.
Din punct de vedere anatomo-functional, aparatul respirator este alcatuit din doua
categorii de organe:
caile respiratorii cu rol in conducerea
aerului
plamanii organele propriu-zise ale
schimburilor gazoase
Caile respiratorii se impart la randul lor,
dupa origmea embriologica i aezarea
anatomica in:
cai respiratorii superioare, formate din
cavitatile nazale p faringe
cai respiratorii inferioare, formate din
17
chiului traheal.
Proenteron
18
Septum
19
TRAHEEA Sf BRONHIILE
(trachea et bronchi)
portiuni: una cervicala i alta toracala Traheea
cervicala vine in raport anterior cu istmul
glandei tiroide, care, imediat sub arcul
cartilajului cricoid, incrucieaza primele inele
cartilaginoase traheale. Mai jos, ea vine in raport
cu fasciile cervicale superficiala i mijlo- cie i
tegumentul Fiind a^ezata superficial, pe fata
anterioara a traheei se fac inciziile pentru
traheotomie, in cazul obstructiei cailor respiratorii deasupra traheei. Lateral, traheea cervicala vine in raport cu manunchiul
vasculonervos al gatului, format din artera carotida comuna (primitiva), vena jugulara interna
i nervul vag. In unghiul dintre trahee i esofag
se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in
raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o
depaete putin la stanga.
Traheea toracala, situata in mediasti- nul
superior, vine in raport anterior cu timu- sul,
cu artera carotida comuna stanga, cu trunchiul
brahiocefalic i cu vena brahiocefa- lica stanga.
Pe planul cel mai anterior se afla manubriul
sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport
cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava
superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu
pleura rnediastinala stanga i cu arcul arterei
aorte. Posterior, ca i in regiunea cervicala,
traheea vine in raport cu esofagul.
Structura anatomies a traheei Traheea
este alcatuita dintr-un sclseiet fibrocartiiaginos, datorita caruia lumenul ei este mentinut
in permanenta deschis; dm mu^chiul traheal,
care prin contractie mic^oreaza cali- bml traheei,
din inucoasa i submucoasa.
Scheletul cartilaginos este format din
16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in
forma de potcoava, cu deschiderea orientata
posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheei, care
corespunde partii incomplete a acestor cartilaje, este format dintr-o membrana fibroelastica
numita
membrana
traheala
(paries
membranaceus). Prezenta acestei
membrane permite progresiunea bolului ali- mentar
Raporturile tracheei. Din punctul de in esofag, spre stomac. Tesutul fibros, bogat m
vedere al raporturilor, traheei i se descriu doua fibre elastice, care leaga inelele carti- laginoase
Traheea este un alt organ al cailor respiratorii inferioare $i are forma unui conduct
cilindric. Este situata pe linia mediana a corpului i se intinde de la extremitatea inferioara. a
laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul
vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele
doua bronhii principale sau pulmonare La
nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o
creasta sagitala care separa originea bronhii- lor,
numita pintene traheale (calina tracheae).
20
21
22
23
V.toracica
superior
dextra
s V. cava-superior
Oesophagus r~ N.4"i\
vagus
dexter
"Trachea
azygos
-NVfrenicus
iracnea
{tlL \ Trancus
dexter
brachicephaJicus
-Bronchs
princ.
' dexter
A
pulmon
Ductus
aris
toracicus
dexter
Vv.
pulm
dextrae
cava
inferior
azygos
i
alipit de fata
posterioara a
pediculului se
gase^te nervul
vag drept;
cu cea Fig. 26 Pediculul pulmonar drept - raporturi intrinseci si extrinseci superior
visceral!
vena azygos
invelind
trece
peste
fetele
pedicul
i
anterioaindreptandu-se
ra,
anterior
se
superioa
varsa in vena
ra
i
cava,
posterioa
superioara. Nervul vag drept i. cativa ganglioni
ra aie radacinii pulmonuiui, cu exceptia
limfatici sunt situati medial de aceasta "crosa" a
fetei inferioare unde se formeaza
venei azygos. Inferior, pleura de pe fata
ligamentul pulmonar. Raporturiie dintre
anterioara i cea de pe fata posterioara a
elementele ce formeaza pediculul
radacinii pulmo- nului se prelungesc formand
pulmonar (raporturi intrinseci) sunt
ligamentul pul- monar.
descrise la anatomia pulmonuiui. Ele
Pediculul pulmonar stang vine in retrebuie
completate
cu
raporturiie
port anterior cu pericardul, care acopera par- tea
pediculului pulmonar luat in totalitate
terminals a venei pulmonare stangi. Nervul
(raporturi extrinseci).
frenic stang cu vasele pericardofrenice tree
Raporturiie extrinseci ale radacinilor
alipite de pericard i acoperite de pleura
pulmonilor difera la dreapta de cele din partea
mediastinal!, la distant! ceva mai mare de pestanga.
dicul decat in dreapta. Tot anterior de pedicul se
Pediculul pulmonar drept are anterior
afla i ligamentul arterial, iar in stanga acestuia
vena cava superioara, alaturi de care pe fata ei
plexul cardiac. Posterior de originea
laterals se afia nervul frenic drept cu vasele
pericardofrenice, iar medial pericardul care
acopera varsarea vendor pulmonare drepte i a
venei cave superioare; posterior urea vena
24
Ductus torac/c us
A.
caro
Nn. vagus et
laringeus rppurrens
sinistr
tis
co
mm
N.phrenicus
sinister
A.put monaris
sin/strd
uni
s
sin
iste
r
A.
sub
cla
via
sini
stra
-^
Oes
oph
agi
Hg. 27 Pediculul pulmonar slang - raporturi intrinseci si extrinseci -
25
V. intercostai/s superior
ini stra
rta
descend es
KlE^hemi
III), a2V9os
f/accesona
^155^3 mtercosta- les
r mstrae
26
PULMONII
(pulmones)
Plamanii sunt organele in care au loc
schimburile gazoase dintre organism $i mediul
extern. In numar de doi, unul drept i aitul stang ei
se gasesc in cavitatea toracica, de o parte i de alta a
mediastinului. Suprafata ior exterioara, vizibila prin
transparent^ pleurei pulmonare, este lucioasa i
neteda.
CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au
respirat este ciocolatiu inchisa, devenind rou palida
dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu varsta,
culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete
negricioase, datorita fixarii particulelor de praf
inspirate. Aceste particule se depun in special in
septurile interlobulare, evidentiind conturul
poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul
respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi
(carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului
devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de
evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului
bogat in astfel de pulberi determina boli
(pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul
particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,).
CONSISTENTA pulmonului normal este
buretoasa, elastica. La palpare se percep crepitatii
datorate aerului alveolar. Inlocuirea aerului alveolar
cu produse patologice, create consistenta plamanilor
i face sa dispara crepitatiile. Datorita elasticitatii, la
deschiderea cavitatii pleuraie pulmonii se string spre
hil (colabeaza), volumul lor scazand cu cca. 2/3. La
noul nascut care nu a respirat, plamanii nu ocupa
decat partea mijlocie inferioara a spatiului in care se
gasesc. Odata cu instalarea respiratiei pulmonare, ei
se destind mai intai in partea lor anterioara, apoi in
cele laterale i inferioare, iai in cele din urma la varf
i in partea posterioara. Datorita bronhiei pulmonare
drepte, care este mai larga, mai scurta i cu un
traiect mai aproape de verticals aerul patrunde mai
intai in pulmonul drept.
GREUTATEA
plamanilor
reprezinta
indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui:
pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel
stang 600g.
CONFIGURATIA EXTERIOARA A
PLAMANULUI
Santul a
subcfav
Rssura
pui monales
dextra.
n drepte
obiiqua.
Pars vertebral is
Apex pulmonis
Santul a.subciavii
itul v brachioefalicestingi -Santul
arcului aortic
Santul v
cave
Hiius
pulmonis
veriebraiis
L
supen'o
<?
pulmonale
are ^
Sanjul v cave
nferiocire rgo
inferior
Pars
Facie:
diaphragmatic
ci
Margo
anterior
"'Pleura
medos trial is
m
Basis pulmonis
Lig
. pulmonale
incisurti
caidiaca
Lingula
Pleura
mediastinais
Margo _ a n te rior
inferior
Fiss ura
horison
toll's
Impressio
cardiac a
Fissura-/^
obiiqua
29
28
Segmentum apicale
Segmentum
anterius
Se gmentum
posterius
Segmentum
laterale
Segmentum
apicale
Segmentum
apicale
Bronhi e
Vena
Artera
Segmentum
mediale
Segmentum basale
posterius
Segmentum basale
anterius
30
Bronchus
A.Bronchialis
'
'^>~Atveob
-fv pul moni s
Ductus
alveo! aris
bronze.
Printre celulele inveliului alveolar se
gasesc i fagocite reprezentate uneori chiar de
leucocitele migrate din capilarele pulmonare. Ele se
pot incarca cu particule de praf (celule de praf), sau
la cardiaci cu hemosiderina (celule cardice), dupa
care cad in cavitatea alveolara i se elimina cu
sputa, in care pot fi evidentiate. Fiind dotate cu
pseudopode, aceste fagocite sunt mobile, ajungand
in septurile interalveolare. Celulele inveliului
alveolar sunt a^ezate pe membrana bazala
alveolara. Peste acestea se suprapune membrana
bazala a capilamlui. Cele doua membrane sunt
separate de un spatiu, pe alocuri ele putand fuziona.
Capilarele pulmonare sunt dispuse in retea,
un capilar putand fi comun mai multor alveole. In
expiratie ele proemina in lumenul alveolar, fapt
care create suprafata lor de contact cu aerul.
Structura alveolelor pulmonare permite ca
schimburile gazoase sa se desfaoare foarte rapid,
in aa fel incat dupa 23 secunde tot sangele pompat
de ventriculul drept formeaza o pelicula de 10
microni gro- sime pe o suprafata de 10 m2,
hematiile tre- cand una dupa alta. In cazul in care
minut- volumul cardiac create, numaail capilarelor
i al alveolelor deschise create, aceasta dovedind
odata mai mult rezerva functionala a pulmo- nilor.
Intre ventilatia i circulatia. pulmonara trebuie sa
existe un anumit report. Daca o alveola este irigata
peste capacitatea ei de ventilatie, sangele pleaca de
la nivelul ei partial nesaturat in oxigen. in conditii
normale ra- portul intre volumul irigatiei i cel al
ventilatiei este de 0,8 pentru majoritatea alveolelor.
Alveolele situate in partile declive ale pulmonilor
sunt mai bine irigate. De asemenea diferitele
alveole nu sunt egal ventilate. Aceste discre- pante
se accentueaza in spasme i obstructii bronice, in
boli cronice pulmonare, in care zonele hipoventilate
alterneaza cu cele hiperventilate.
Caile aeriene superioare i cele infe- rioare
pana la originea alveolelor reprezinta spatiu mart,
denumit astfel deoarece peretii care il delimiteaza
sunt impermeabili pentru gazele respiratorii. Acest
spatiu are pe de o parte rolul unei camere de
preracalzire a ae- rului, In aa fel meat chiar atunci
cand acesta este inspirat la o temperatura de -50C,
san- gele arterial nu se raceme. Aceasta constituie o
cale de mentinere a homeotermiei. Pe de alta parte,
aerul inspirat este saturat cu vapori de apa de-a
lungul sau. Functional notiunea de spatiu mort se
poate extinde i la alveolele aflate in repays, sau la
acelea care sunt supraventilate in raport cu irigatia.
32
VASCIJLARIZATIA $1
INERVATIA PLAMANILOR
Plamanii sunt organe bine irigate, avand
dubla vascularizatie: functional! i nu- tritiva.
VASCULARIZATIA
FUNCTIO
NALA - reprezentata de vasele pulmonare,
formeaza mica circulate sau circulatia pulmonara,
care servejte hematozei. Trunchiul pulmonar are
originea in ventriculul drept i transporta in plaman
sange neoxigenat. El se imparte in a. pulmonara
dreapta a, pulmonar! stanga (v. vasele toracelui).
Ca structura trunchiul pulmonar i ramurile sale
apartin arterelor de tip elastic. Ramificatia arterelor precede pe cea a bronhiilor, fund in raport
strans cu aceasta. Astfel, se descriu ra- muri lobare
i segmentare, care intra in alcatuirea pediculilor
lobari i segmentari. Ramurile segmentare au o
dispozitie variabila, evidentiabila prin cateterism
cardiac. Ultimele ramificatii formeaza o retea
capilara, care intra in structura peretelui alveolar i
a septuriior interaiveolare, irigand totodata
bronhiile respi- ratorii i canalele alveolare.
Ramurile destinate lobuiui superior drept se
pot desprinde fie direct din a. pulmo- nara dreapta,
fie prin intermediul unui trunchi lobar superior. Ele
sunt reprezentate de: r. apical! (r apicalis), r.
anterioara descen- denta (r. anterior descendes), r.
anterioara ascendent! (r. anterior ascendens), r.
posteri- oara ascendent! (r. posterior ascendens) i
r. posterioara descendenta (r. posterior descendens). Pentru lobul mijlociu, din a. pulmo- nara
se desprinde r. lobara medie (r. lobii medii), care se
imparte in r. lateral! (r. lateralis) si r. mediala (r.
medialis). Pentru lobul inferior, din a. pulmonara se
desprinde mai intai r, apicala-superioara a lobuiui
inferior (r. apicalis-superior-lobi inferioris),
celelalte artere segmentare avand originea mtr-un
trunchi comun numit parte baza!! (pars basalis).
Din acesta pleaca: r. subapicala - subsuperioara (r.
subapicalis-subsuperior), r, bazala mediala cardiaca
(r, basalis medialis cardiacus), r. bazala anterioara
(r. basalis anterior), r. bazala laterals (r. basalis
lateralis) i r. bazala posterioara (r. basalis
posterior). Embolii mici se opresc cel mai fireevent
in ar- terele lobuiui inferior drept, deoarece acestea
corespund curentului axial.
Arterele segmentare ale plamanului stang
corespund in mai mare masura ramificatiei
bronhiilor. Pentru lobul sau superior, din a.
pulmonara stanga se desprind: r. apical! (r.
33
R.Postsrior R. Posterior
R. Anterior
descendens ascenders
ascendens
R Apical is
A.Pulmanaiis
sinistra
R. Anterior
descendens
R.Anterior
R. Apicalts
R. A nterior
a
R.Fbsterior
seen descendens
dens
Par
s
ha
sati
s
R.Lobii medii
R.Li
ngu
lar/
s
RSubapica
lis
R. Lateralis R
Medial is
R.Apicali s Pars
ba satis
Rlingularis
superior
Rlingularis
inferior
R.Basahs anterior- R.
R.Ba
satis
Basal is lateralis
anterior
Basalt's _ lateralis
R.Ba salts
mediali s
x
x
R.Ba sal is
posterior
34
1. V.pulmonalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars inlrasegmentalis; 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior;
9. Pars intralobaris; 10. Pars infralobaris; 11. R. lobi medii;
12. Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V pulmonalis inf.
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars infrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V. basalis communis; 19. V. basalts superior; 20. R. basalis anterior; 21. Pars intersegmentalis;
22. Pars in trasegmen talis; 23. V. basalis inferior; 24. Vv.
pulmonales dextrae; 25. Vv. pulmonales sinistrae; 26. V.
pulmonalis sup. sinistra; 27. R. aptcoposterior; 28. Pars
intrasegmentalis; 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pars inferior; 36. V. pulmonalis inf. sinistra; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis;
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. basalis communis; 41. V.
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intrasegmentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basalis inferior
Fig. 35 Venele pulmonare - ramuri superioara stanga (v. pulmonalis superior sinistra). Primele doua ramuri provin din unirea
partii intrasegmentare (pars intrasegmentalis)
cu
partea
infra-intersegmentara
(pars
infrasegmentalis-intersegmentalis), pe cand r.
lingulara dintr-o parte superioara (pars superior) i o parte inferioara (pars inferior).
Y. pulmonara inferioara stanga (v.
pulmonalis inferior sinistra) se formeaza prin
confluenta r. apicale-superioare (r. apicalissuperior) cu v. bazaia comima (v. basalis
communis). R, apicala provine din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
partea inter sau infrasegmentara (pars interinfrasegmentalis). In v. bazaia co- muna se
varsa v. bazaia superioara (v. basalis superior)
i v. bazaia inferioara (v. basalis inferior). V.
bazaia superioara are ca
35
inf er tores
PLEURA
(pleura)
mediastinala. Pleura costala (pleura costalis) este
groasa si captuete in sens ante- ro-posterior:
sternul, m. transvers toracic, va- seie toracice
interne, cartilajele costale, coas- tele i spatiile
intercostale,
simpaticul
toracic,
ligg.
costoveitebrale anterioare ajunge pe laturile
copurilor vertebrale, de unde se continua
anterior cu pleura mediastinala. Intre pleura
costala i pereteie toracic se interpune fascia
endotoracica (fascia endothoracica). Aceasta
captu?ete cutia toracica, continuan- du-se
posterior i superior cu lama prever- tebrala a
fasciei cervicale, in dreptul cupulei pleurale cu
membrana suprapleurala, iar inferior la nivelul
diafragmei cu fascia frenico- pleurala (fascia
phrenicopleuralis). Insertiile diafragmei separa
fascia endotoracica de fascia endoabdominala.
Prezenta ei permite decola- rea cu uurinta a
pleurei parietale, in special la nivelul spatiilor
intercostale. Fata pleurei costale care vine in
contact cu pleura pulmonara este lucioasa i
umezita de lichidul pleural.
Pleura
diafragmatica
(pleura
diaphragmatica) mult mai subtire, invelete
hemidiafragma eorespunzatoare cu exceptia
partii ocupate de pericard. Ea ade- ra la
diafragma in special in dreptul centrului frenic,
Lateral se continua cu pleura costala, iar medial
cu pleura mediastinala, de-a lungul insertiei
Pleura
pericardului fibres pe diaparktatis
fragma.
Pleura
visctiraiis
Pleura mediastinala
(pleura
mediastinalis)
limiteaza lateral mediastinul,
fiind uor decolabila de
organele acestuia, datorita interpunerii unui strat de tesut
con- junctiv lax. In dreapta ea
acopera pericardul, partea
superioara a ve- nei cave
superioare, v. brahiocefa- iica
dreapta, trunchiul arterial
brahiocefalic, n. vag drept,
Lig. pulmonale
traheea, esofagul i partea
Fig. 37 Pleura
terminals a v.
PLEURA PARIETALA (pleura parietalis) captuete peretii cavitatii toracice, avand
trei portiuni: costala, diafragmatica i
Pleura este membrana seroasa care
captuete peretii cavitatii toracice i acopera
pulmonii, fiind astfel formata din doua foite:
pleura parietala i pleura pulmonara. Intre cele
doua foite se afla cavitatea pleurala.
PLEURA
PULMONARA
(pleura
pulmonalis) este subtire, lucioasa i lasa sa se
vada prin transparent bazele lobulilor pulmonari. Ea adera la pulmoni prin fibrele conjunctive ale septurilor interlobulare, care patrund in
stratul ei profixnd. Pleura pulmonara pa- trunde
in fisurile interlobare, permitand astfel
alunecarea lobilor intre ei. Superior de hil ea
acopera pulmonul de la stern la coloana vertebrala. In dreptul hilului ea se reflects pe pleura
mediastinala, formand o teaca ce inconjura
partea laterala a pediculului pulmonar. Inferior
de hil, linia de reflexie se continua cu lig.
pulmonar (lig. pulmonale). Acesta este triunghiular, dispus sagital intre fata mediala a pulmonului i marginea laterala a esofagului. V
aril: i sail se gasete in dreptul hilului, iar baza
la diafragma pe care se poate insera. El este
format din doua foite, una anterioara i mediala,
iar alta posterioara, i laterala. Pentru a
evidentia lig. pulmonar este necesar ca pulmonul sii fie tras lateral i putin posterior (fig, 37).
39
PROIECTIA PLEUREI 1
PLAMANILOR PE PERETELE
TORACIC
Regiunile pleuropulmonare se gasesc de
o parte i de alta a mediastinului i in fieca- re
se afla plamanul si pleura respective. Peretii sunt
urmatorii: superior este deschis, existand la acest
nivel spatiul diutre primele coaste i coloana
vertebrala, in care proemina cupula pleurala
(Cupula pleurae), clasic domul pleura!, regiunea
in care pleura se muleaza complet pe suprafata
varfului plamanului, inferior este diafragma;
medial se afla pleura mediastinala, iar lateral,
anterior $i posterior, urrnand curbu- ra coaistelor
se gasete regiunea costala. Fieca- re cavitate
pleuropulrnonara este invelita de pleura
parietala, sub care in regiunea costala se afla
fascia endotoracica (Fascia endotho-- racica).
Topografia
toraco-pleuro-pulmonara,
prin care se intelege proiectia pleurei i a
plamanului pe peretele toracic, necesita o buna
cunoatere deoarece este de mare importanta in
practica medicala. Ea confera date despre
pozifia organelor, marime, deplasare, existenta
de lichid, prezenta zgomotelor normale i patologice. De asemenea, permite localizarea
exacta a unui organ in cazui in care este nece41
articulatii sternocostale. De aici coboara paralei cu marginea stanga a sternului, in apropiepana la a IV-a articulatie sternocostala
stanga. De aici se abate spre dreapta
depaind linia mediosternala i ajunge
Piamini*
in dreptul celei de a VI - VTI-a
articulatii condrocostaie drepte. Din
acest punct se continua cu linia de
proiectie a recesului costodiafragmatic drept. Aceasta incrucieaza
Rssura
coasta a VUI-a pe linia medioCord
hdrison
claviculara, coasta a IX-a pe linia
tab's
axilara anterioara, coasta a X-a pe
linia axilara medie, coasta a Xl-a pe
Rssura'
linia axilara posterioara i coasta a
obliqua
XH-a pe linia scapulara, (fig. 38).
Linia de proiectie a recesului
Fie at
costomediastinal stang coboara de la
articulalia stemoclaviculara stanga,
indreptandu-se medial pana la unghiul
sternal, unde ajunge in apropierea
celui drept. De aici coboara medial pe
marginea stanga a sternului pana la a
Fig. 38 Proiectiile viscerelor toracice si abdominale pe
IV-a articulatie sternocondrala stanga.
peretele anterior al toracehu
Din acest punct se abate spre stanga,
gasindu-se in al V-lea spatiu intercostal stang la 1 cm de stem, iar in
al Vl-lea la cca. 2 cm de stern. De la al
VH-lea cartilaj costal stang in- cepe
linia de proiectie a recesului
costodiafragmatic stang, care are
aceleaji repere ca i cel drept. Astfel
recesul costomediastinal stang descrie o curba concava medial, intre a
IV-a articulatie sternocostala i al VIIlea cartilaj costal numita incizura
cardiaca, (fig. 39,40).
Proiectia marginii anterioa- re
a pulmonilor corespunde in inspiratie
celei a receselor costome- diastinale,
pe cand in expiratie, intre pulmon i
reces exista un spatiu de 1,5 cm.
Marginea inferioara a pulmonilor
ocupa in mult mai mica masura
recesul costodiafragmatic, diferenta de
spatiu fiind de 3 cm in inspiratie i de
9 cm in expiratie.
Astfel, proiectia marginii inFig. 39 Proiectiaplamdnului p a pleurei pe hemitoracele
drept
Cupula
pfeurae
Apex
pulmonis
Lobus
superior Ft
ssura
ottiqua
lobus
inferior
Pleura
mediastinalrs
Fig. 41 Proiectia plamanilor i pleurei pe peretele posterior al toracelui
ferioare a pulmonului incepe de la extremitatea
culara, linia axilara anterioara, pe coasta a
anterioara a celui de-al Vl-lea cartilaj costal i
VH-a, linia axilara medie pe coasta a VUI-a,
incrucieaza coasta a Vl-a pe linia medioclavilinia axilara posterioara pe coasta a IX-a, iar
43
Margo inferior
Pleura
diaphragmatica
Recossus
cosiod ia phragmat i cus
44
S basale posterior
S faasafe laterals
S basale mediate
S, apieale
' - posterius
S basale anterius S
basale lateral e S
basale posterius
S apieale
S apicoposterius S
apicjale
S posterior
S medialis
S lateralis S
anterius
S basale anterius
Stanga
Anterior
Fig. 42 Proiectia segmentelor bronhopulmonare pe peretele anterior p lateral al toracelui
Dreapta
45
MEDIASTINUL
(mediastinum)
46
frontal; densificarile perivasculare, celelalte ligamente pericardice etc. Zonele de mare suplete
sunt locul in care de altfel se produc berniile
mediastinale 1 se gasesc in partile an- terosuperioare (posterior de manubriu) i res- pectiv
postero-inferioare (posterior de cord) ale
mediastinului. In mediastin se descriu doua
formatiuni adipoase bine constitute, repre- zentate
de corpul adipos retrosternal i spatiul subcardic.
Faptul ca in pneumomediastin aerul
patrunde in tot mediastinul, dovedete inconsistenta sau caracteml incomplet, discontinuu, al
diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer
i apar lipsite de semnificatie functionals.
Aa cum s-a descris, mediastinul nu este
un spatiu inchis ci comunica cu regiunile vecine.
Superior, lipsa limitelor anatomice face
ca unele procese patologice cervicale sa poata
migra sau sa se poata extinde in mediastin sau
invers (ex. gua toracica).
Inferior, diafragma prezinta la nivelul ei
numeroa.se orificii care permit legatura cu
cavitatea abdominala.
Lateral, anturile costaie situate prin
defmitie posterior i in afara limitelor teoretice nu
V. thyreoidea ima N
Trachea
V. brachio
cephalic
dextra
Thymus
pyV brachio
cephalica
sinistra
Recessus
.costomedi
astinalis
Cavum
pleurae
sinister
47
48
-^A.etvv- tboracicae
internae brachiocephalica
clextra
N phrenicus cum vasa
pericardiacophremcae dexttm
Truncus branch iocephalicus N.
vagus dexter
Esophagus
Trachea
V. intercostalis superior
dextra
dexter
sympathicus
N.
pi! renit
us cam
' p eric ardio phrenic ae
Ya sa ' dexttde
A. caratis communis
sinistra
phrenicus
V
.
c
a
Arcus aorta#
. et YY.tboracicae internae
ctim, vasa
pericardtacoph
ren / cae
sinistrae
N. vagus
sinister
N, Iaryngeus
reccurens s
inister
a superior
Trathe a
N.vagus dexter azygos
Esopha
gus Ductus thoracicus
v
Xj
Bimo
fiVra
V. hemiazygos
accessorial
dexter
vr-Tr uncus
sympa- > v
thicus dexter
------ y
^runcus
sympa
thicus
sinister
sternal
i
fata
fig. 16 cu apertura toracica
inferioara
a
superioara).
in
mediastinul
corpului vertebrei
superior sunt cuprinse originile
T 4 , fund marginita
muchilor sternohioidieni i
anterior
sternotiroidien
de
i i partea
manubr
inferioara
a
iul stermuchilor
nal,
lungi
ai
Fig. 47 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrei T4 (schema)
posterio
gatului;
r de primele patru vertebre toraci- ce, iar lateral
de
pleurele
mediastinale
(vezi
s?
50
arc
ul
aort
ic
cu
ga; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stang; traheea, esofagui i ductul toracic;
resturile timusului i ganglionii limfatici
(paratraheali, mediastinali anteriori i o parte din
cei traheobronici).
Truncu
sympathi
Mediastinul
anterior
(mediastinum
cus
Oesophagus anterius) este cuprins intre corpul steraului i
V. azygos
cava su
pericard. Intre unghiul sternal i perechea a 4-a
perior
de cartilaje costale el este foarte ingust datorita
Orta
ascenders apropierii
celor doua recesuri pleurale
Radix ,
pulmonis costomediastinale care la copil pot ft chiar suprapuse unul altuia. In (esutul conjunctiv lax
vas
N spicmcare umple mediastinul anterior se gasesc liCo
chnicus
r
gamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
major
ele
limfatici i mici ramuri mediastinale ale arterei
Aorla
care
desconciei
toracice interne.
plea
Mediastinul riiijlociu (mediastinum
Diaphragm
ca
medium) cuprinde inirna cu pericardul, aorta
din
ascendenta, partea intrapericardica a venei cave
el
superioare, partea terminals a venei azygos,
(tru
bifurcatia traheei cu ceie doua bronhii principale,
tranchiu! pulmonar cu arterele pulmonare
Fig. 48 Vedere laterald drecipta a mediastinului
dreapta i stanga, venele pulmonare drepte i
n- chiul brahiocefalic, artera carotida comuna
stangi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac i
stanga i artera subciavie stanga); venele
cativa ganglioni limfatici traheobrongci.
brahiocefalice i partea superioara. a venei cave
Mediastinul posterior (mediastinum
superioare, vena intercostala superioara stan
posterius) are ca limita anterioara bifurcatia
N. phrenicus cum vasa pericarcfacophrenic ae
traheei, venele pulmonare, pericardul i partea
Truncus
vv.thcracicae
pulmonalis
mternae
Pericardium Aorta
ascendens
'gh
A. pulmonalis sinistraYJVrt
N. vagus sinister
dexttve
Auriculas dexter A.
pul mar) alis d extra
Bronchus princbalis
dexter
Bronchus
principalis
sinister
Aorta descehden
v, hemiazigos accessona'
Esophagus N. vagus
dexter V. azygos
Raima dexter Ductus
thoracicus Truncus
sympthicus dexter
Pul mo sinister
Truncus
sympathi cus
sinister
Pericardium
_ 'iTT-jCvyg.^ ___ __
phrenicus cum
vasa pericardiacophrenic ae dextern
'/Yp^'r^^Sinus ob(iquus
pericardii
N. vagus sinister
Pulmp dexter
Esophagus N. vagus
dexter -Ductus
thoracic us
Pul mo sinister A
subclavia
sinistra
V.
Trachea
hemiazygos
Truncus sympathicus sinister
Truncus syrnphathi
cus dexter
52
TIMUSUL
(thimus)
GENERALITATI: 0RIG1NE EMBRIOLOGICA, EVOLUTIE, FUNCTII. Timusul este organul central al sistemului iniun al
organismului i ia natere la om in regiunea
cervicala - respectiv branchiala, din endodermul partii anterioare a pungii a treia branchiale
interne. In stadiul definitiv insa, el devine organ
toracic - mediastinal, datorita procesului de
"descensus" visceral pe care il formeaza
impreuna cu inima i pericardul - de acesta din
urma fiind legat inca din primele faze ale
dezvoltarii sale.
Datorita originii embrionare din pungile branchiale, timusul cu glandele paratiroide
i corpul ultimobranchial sunt numite i organe biranhiogene In cursul dezvoltarii, mugu- rii
acestor organe ii pierd legatura cu peretele
intestinului branchial - viitorul faringe - i se
aseaza in regiunile in care le gasim definitiv
situate.
La om i multe alte mamifere timusul
are origine endodermala. La pore i marsupiale, la formarea sa, participa si ectodermul, deci
este de provenienta ecto- endo-dermala.
Ciclostomele nu au timus (Hammar 1936).
Timusul este un organ cu dezvoltare i
functii depline in copilarie, iar dimensiunile sale
sunt variabile cu varsta. La om cantarete la
nastere 12 g i crete repede pana la varsta de 2-3
ani dupa care isi mentine greutatea i marimea
castigate sau create lent pana la pubertate, cand
are greutatea de 35-40 g. Dupa pubertate incepe
procesul de involutie naturals sau involutie de
varsta a timusului, incat la 25 ani cantarete 25
g, la 60 ani 12 g, iar la 70 ani 6 g. In involutie
parenchimul timic este inlocuit cu tesut
conjunctiv adipos i fibres. Cu toate acestea
organul ilsi pastreaza forma generala. Pe langa
involutia naturala sau fizi- ologica exista i o
involutie accidentals a timusului produsa de
boll infectioase, cancer, inanitie, avitaminoze,
iradiere cu raze X, involutie de sarcina, involutie
de stress, involutie sezoniera etc. Bolile
infectioase din copilarie determina freevent o
involutie prematura a timusului. Involutia
timusului poate fi determinate de hormonii
53
originea initiala in timus, multa vreme crezanduse ca ele sunt produse de celulele
epitelioreticulare timice sau de mezenchimul
timic local. Cercetarile recente au aratat insa ca
ele provin inca in primele faze ale organogenezei timusului din celulele stem (matca)
(hemocitoblati) produse la inceput in peretii
sacului vitelin, ulterior in ficat i splina - cand
aceste organe indeplinesc funetii hematopoetice - i in final in maduva oaselor. De aici prin
circulate sanguina aceste celule ajung in timus
unde populeaza mai intai partea perife- rica a
corticalei lobulilor timid, dand na^tere 1a.
limfoblati. in continuare, prin procese de
multiplicare i diferentiere celulara, in corti- cala
lobulilor timusului ?i progresand spre jonctiunea
corticomedulara, in contact cu celulele
epitelioreticulare sau sub influenta fac- torilor
umorali produi de acetia, limfocitele ii
catiga in timus imunocompetenta. Ele devin
astfel limfocite T sau timodependente, celule T
sau timocite (de talie mica) care la jonctiunea
corticomedulara strabat peretele venulelor
postcapilare i tree in circulatia sistemica prin
care ajung in organele timodependente
periferice: splina, ganglioni limfatici i placile
Payer. In splina ele populeaza i se inmultesc in
tecile periarterio- lare ale pulpei albe, iar in
ganglionii limfatici in zonele paracorticale.
Limfocitele T nu pro- duc anticorpi umorali dar
au rol esential in imunitatea celulara, De aici
rolul major al timusului in respingerea grefelor
de tesuturi straine i in bolile autoimune.
Prezenta limfo- citelor T este insa indispensabila
in produce- rea anticorpilor umorali de catre
celulele sau limfocitele B cu origine in maduva
oaselor i care in reactiile imunologice de
aparare se diferentiaza in plasmocite, celule
produca- toare de anticorpi umorali. Limfocitele
T sunt celule helper care aetiveaza limfocitele B
in formarea de plasmocite. Cea mai mare parte a
limfocitelor care circula in sange sunt limfocite
T, de aceea ele mai sunt numite i limfocite
circulante. Aceasta din cauza ca ele parasesc
organele limfatice periferice dupa ore sau zile i
intra in sange, indirect (pe cale limfatica) din
Fig. 52 Timusul de diverse origini
ganglionii limfatici sau indirect prin pulpa roie,
Imunoiogic timusul este un organ limfoid - dar in splina. Limfocitele B sunt mai stabile ca
limfocitele de un anumit tip pe care le produce sediu. S-a constatat ca limfa
(limfocite T, celule T, timocite), care constituie cea
mai mare parte
ale timusului au fost precizate in ultimele doua
decenii, acestea fund; fimctia imunologica i cea
de stimulate a sinapselor neuromuscu- lare
(placile motorii).
atrofia organelor limfoide periferice sau secundare (timodependete) este consecinta lipsei
unui factor umoral care in mod normal
stimuleaza dezvoltarea tesuturilor limfoide.
Timectomia la animalele adulte nu este urmata
de efecte atat de pronuntate ca la cele tinere.
In rejectia grefei de tesuturi straine, timocitele T patrund in transplant i prin actiu- ne
local! distixig celulele tesutului transplantat
AEZARE $1 RAPORTURI. In to- race
timusul este situat la om in mediastinul superior,
retrosternal i anterior de vasele mari, trahee i
pericard. La acest nivel este
55
Trachea
_
A, carotis communis sinistra
A. subclavia sinisti'a
subclavia dextra
V. subclavia dextra
V.cava
superior
Pericardium
Fig. 55 Thymus
V brachiocephalica
sinistra
Thymus
Lobus dexter
Pulmo
sinister
Lobus
sinister
lama tiropericardiaca; lateral loja este formata din
tesutul conjunctiv al tecii carotice a manunchiului
vasculonervos al gatului, care se continua. in
mediastin spre pericard, clavi- cula i peretele
toracic
56
57
58
Truncus
Trdched
brachiocsphalic
u
A. carotis
interna
A, subclavia
sinistra
V brachiocephct
lica dextrd
_V. brachiocephalica
sinistra
Vv. pericardo
frenice
Vv. siaa.
N,
phrenicus
timice: N.
phrenicus
Ttymus
IMIMA 1 PERICARDUL
Organogeneza. Anomaliile congenitale ale inimii
miocardului i celuleie mezoteliale ale epiDezvoltarea eordului, organul central al
cardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare,
aparatului cardiovascular, incepe inca la
iar tubul cardiac ramane legat de pericard doar la
embrionul de 1,5 mm, la sfaritul saptamanii a
extremitati, in rest fiind liber in cavitatea
IH-a, Circulatia sangelui la embrionul uman
pericardica. Tubul cardiac are un capat arterial,
apare in stadiul de 7 somite, respectiv in
cefalic i altul venos, caudal, intre extremitati se
saptamana a IV-a de viata intra uterina.
diferentiaza dilataitiile, separate la exterior de
De timpuriu, la nivelul viitoarei
anturi, Dilatatia dinspre capatul arterial poarta
extremitati cefalice, anterior de placa neurala i
numele de bulbul primitiv al eordului (bulbus
lama
procordala
(viitoarea
membrana
cordis primitivus), dupa care urmeaza ventriculul
bucofaringiana), in regiunea numita arie
primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv
cardiogena, se diferentiaza din mezenchim
(atrium primiti- vum) in care se deschide sinusul
primele celule angioformatoare. Acestea, vor
venos (sinus venosus) care are doua coarne
forma un piex vascular endotelial in stransa
(cornua sinus), unul stang $i altul drept.
relatie cu splanchnopleura, din care iau nagtere
Comunicarea dintre atriul primitiv i ventricul se
doua tuburi endoteliale, unul stang i altul drept.
numete
canal
atrioventricular
(canalis
Datorita flexiunii laterolaterale a discu- lui
atrioventricularis). De mentionat ca initial atriul
embrionar ceie doua tuburi se apropie median tot
primitiv i coar- nele sinusului venos sunt
mai mult i treptat fuzioneaza unul cu altul in
extrapericardice, ele fiind ulterior incorporate in
directie cranio-caudala. Se formeaza astfel tubul
cavitatea pericardica.
cardiac primitiv unic, stratul sau endotelial
Bulbul eordului se continua cranial cu
devenind endocardul eordului defi- nitiv.
sacul aortic sau cu aortele ventrale din care
Concomitent se formeaza cavitatea pe- ricardica.
pleaca succesiv arcurile arteriale aortice sau
Tubul cardiac este suspendat de pe- ricard prin
arterele branchiale, care dupa ce strabat an- teromezocardul dorsal Formarea i accentuarea
flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar
posterior arcurile branchiale se deschid in crib
(vezi fig. 59) determina bascularea cu 180 in
dorsala
jurul unui ax transversal a
. . Sinus venos
primordiului
prupitiv
Atnu
cardmaia cornund
pericardului i cor- Vena precarclihalaVena posicardinala
dului. Ca urmare acestea Arcuri arterial aortice
Vena ombilicala
se vor situa anterior de intestinul
A ombilicala
anterior i superior de sacul vitelin
Cordon ombrlicai
i septul transvers unde formeaza
umflatura cardiaca (prominentia
cordis). Odata cu aces- te procese
celuleie
mezenchimale
din
splanchnopleura se dispun ca o
manta in jurul tubului
Bulbus cordis
Ventriculul
endocardic. Din ele se
primitiv
vor diferentia celuleie
musculare
ale
Vena vitelin a
Vilozrtdti coriaie
Fig. 59 Embrion de 4mm. Cordulprimitiv.
Vasele intra- si extraembrionare
60
Notocord
Somatopleui
Splanchnopieura Tub
endocardf'c
angioformatoare
Olule
miocardoepicardice
anterior
Mezocard
dorsal
Celom
i n t r a e m b r i o n a r 11 Tubi endocardici pe
cale de fuziune S- Cavitatea pericardica
Fig. 61 Dezvoltarea cordului
ramane rectiliniu, ci se curbeaza, mai intai luaortele dorsale. La extremitatea opusil in fiecare
com al sinusului venos se deschid cate o vena
viteiina, vena ombilicala i vena cardinals
comima (ductul lui Cuvier) formata prin
Liziunea venei precardinale cu
vena
postcardinala de aceeai parte.
In etapa care urmeaza cordul primordial
iprimiti-,
> Vus i
(cor primordiale) nu se dezvolta uniform, ci
bulbul cordului i ventriculul prezinta un ritm
mai rapid de cretere in lungime fata de
celelalte eavitati ale sale. Ca urmare, el nu mai
Sinus
vsnosus
A&rt vtntrale
By i bus
cordi s
/M r
..if
Cwum
pericar
,
dii
Bui bus - 1
and
Trunous ...
form
arteriosus
a de "U"
s
buiimntri~
cuiaris
cordis
prsmitivum \
v,
Atrium
//
;:.Jr
inus \
venosus ^
Ventricuius
Fig. 62 Etape succesive ale dezvoltarii cordului
58
cu
concavita
tea
anterior
i la dreapta, iar apoi
forma literei "S" cordul
sigmoid
(cor
Truncus
arteriosus
SEPTAREA CORDELL!I
Atrium
sinistrum
Atrium
dextrum
Canalis atrioventriculaiis
Ventriculus
primitivus
dexter
Ventriculus
primitivus
sinister
Septum interventriculare
(pars muscularis)
Fig. 64 Dezvoltarea cordului - Embrion umart de 6 mm (cord secponat)
Foramen primum
Tuber
endocardiale
atrioventriculare
Foramen
secundum
Ostium
sinuatriale
Septum
intermedium M
Foramen
in terven triculare
Ventricalt
Septum rnterven
triculare
dexter ____ __ ^
Ventnculus sinister
NSeptum
i
Septum
spurlum
-Septum secundum
Septum primum*
Foramen
ovale
yVCava f&^/Limbus
fossae ovalis sup.
Crista terminalfs
Foramen ovale
Crista terminalis
fVentricuius
sinister
nterventricular
e
Valvula dreapto si Valvula v.cave inferioare Sting'S a sinusului
venos Valvula sinusutui coronar
j^memfiranacea M rif-Pars muscular
is
60
61
Septul spiral
aorticopulmonar
Circ. sangelui in aorta
Septum
intermedium
Foramen
interventriculare
Septum
interventriculare
(pars muscularis)
Fig. 66 - 2. Bulbtts cordis - partea proximala
(formarea septului spiral)
62
Truneus _
pulmonalis
muchiului cardiac. El este aezat sub endocard i incepe sa bata ritmic din saptamana a
lV-a.
Aorta
Septum bulbar
Septum
intermedium
Valvula
semilunaris
anterior sinistra
Valvula
semilunaris posterior
anomalii.
Dintre anomaliile de
63
64
vj V/,
A art a
Uu
Tr uncus
pulmanalr s
Can ali s
arterial is
Truncus ,,
putmonah
s
Truncus
arteriosus
Defect septa!
interventricular
Defect
septal
interventricular
Persistent a foramen
65
3. ATREZiE AORTIC A
66
IN IMA
(cor)
mai verticala $i ajunge superior de procesui xifoid,
pe cand in expiratie axul ei se apropie de
orizontala. Aceasta mobilitate este considerabil
ingreunata in pericardite, aderen(e ale foitelor
pericardice (simfize pericardice), pleurezii,
pneiunotorax etc. In sclerozele pleuro-pulmonare
inima cu sacul pericardic poate fi trasa. de partea
pul- monului bolnav. La omul in viata cordul este
aproximativ conic, mai rotunjit in sistola. Aspectul sau globulos este mai evident la noul nascut.
La acesta axul mare al inirnii este mult
orizontalizat, datorita volumului mare al timusului i pozitiei inalte a diafiragmei. La cada- vrul
formoiizat, forma inirnii este de prisma
triunghiulara turtita, limitele intre fetele i
marginile sale devenind evidente. Suprafata
exterioara a inirnii se poate examina prin
transparent epicardului. Ea este de culoare bran
rocata, prezentand zone galbui de tesut adipos in
jural vaselor, in an.turi, pe marginea dreapta a sa.
In lipomatoza cardiaca intreaga suprafata a
cordului capata cu timpul culoarea galbuie, datorita
abundentei de tesut adipos. Consistent inirnii este
mai mare in sistola decat in diastola. Peretii atriilor
sunt depresibili, pe cand cei ai ventriculelor sunt
rezistenti ?i elastici. Capacitatea inirnii este de 500
- 700 end, avand o greutate medie de 250 - 300g.
La fat, cordul este proportional mai volumi- nos,
deoarece trebuie sa pompeze sangele in
circulatia placentara. Normal, volumul sau corespunde aproximativ celui al pumnului persoanei respective. Greutatea inirnii este data in
cea mai mare parte de miocard, dezvoltarea
acestuia fund proportionala cu cea a museulaturii scheletice. Atrofia sa consecutiva
inaintarii in varsta este mai mica ca 1a. alte organe, datorita faptuiui ca ea continua sa aiba de
invins rezistenta din arborele atrial, Cordul
prezinta urrnatoarele diametre: longitudinal
(masurat de la originea aortei pana la varful
inirnii) 8,5-9 cm, transversal (masurat la baza
Fig. 70 Dinamica cordului
Degi vasele mari de la baza suspenda ventriculelor) 9,2 - 10,5 cm i grosime (masurat la
inima in interiorul sacului pericardic, totugi ea are baza ventriculelor, intre originea aortei i fata
un anumit grad de mobilitate. Astfel, ea se poate diafragmatica) 6 - 7 cm. Aceste
deplasa in functie de miscarile corpuiui, sau de
migcarile respiratorii, coborand in inspiratie i
ridicandu-se in expiratie. in inspiratie inima devine
67
CONFIGURATIA EXTERIOARA
Cordul prezinta 3 fete (sternocostala,
diafragmatica i pulmonara) margine dreapta, baza
i varf. Fata sternocostala (facies sternocostal]s)
este convexa, orientata ante- ro-superior. Cele 2/3
inferioare ale ei cores- pund ventriculelor, iar cea
superioara atriilor, aceasta din urma fiind acoperita
de aorta as- cendenta la dreapta i de trunchiul
pulmonar la stanga. Atriile se prelungesc lateral cu
cele doua auricule (auricula atrii), cuprinzand cu
acestea cele doua vase intr-o concavitate - corona
cordis. Auriculul drept (auricula dextra)
inconjoara aorta i are forma triunghiulara, cu baza
situata posterior. Inferior, el accspera partial partea
dreapta a ^antului coronar. Li- mita dintre auricul
i atriu poate fi reprezen- tata de o incizura situata
pe marginea. superioara a auriculului. La stanga,
varful auri- culului poate ajunge pe trunchiul
pulmonar. Auriculul stang (auricula sinistra) mai
lung i mai ingust, inconjura trunchiul pulmonar,
de- limitand inferior partea stanga a antului coronar. Superior, ajunge pana la a, pulmonara stanga.
Pe fata sternocostala se gasesc doua
anturi: unul longitudinal - antul interventricular
anterior i altul transversal - jantul coronar. antul
interventricular anterior al inimii (sulcus
interventricularis cordis anterior) pleaca de la
stanga tmnchiului pulmonar se indreapta oblic spre
marginea dreapta, pe care determina incizura
varfului inimii (incisura apicis cordis). Acest ant
indica pe aceasta fata limita superficiala dintre cei
doi ventriculi, i contine r. interventriculara anterioara a a. coronare stangi i v. mare a inimii.
Datorita directiei gantului interventricular anterior,
ventriculul stang ocupa o portiune mai redusa din
fata sternocostala in comparatie cu cel drept.
Acesta din urma se prelungete superior cu o
portiune mai ingusta ?i mai bom- bata numita con
arterial sau infundibul (conus arteriosus infiindibulum).
antul coronar (sulcus coronarius) este
impartit de emergenta aoitei a trunchi- ului
pulmonar intr-un segment drept i altul stang.
Segmentul sau drept incepe la dreapta aortei, trece
inferior de auriculul drept, peste marginea dreapta
diafragmatica este marcata 1a. dreapta. de marginea dreapta (margo dexter), mai ascutita la
cadavru i rotunjita la cordul in sistola. Ea se
intinde de la orificiul venei cave inferioare pana la
varful inimii. La originea acestei mar- gini se afla
partea inferioara a antului termi- nai (sulcus
tenninalis), care indica limita din- tre cele doua
parti ale atriului drept. La nivelul ventriculului
drept aceasta margine este frec- vent acoperita la
adult de tesut adipos.
La stanga, intre fetele sternocostala i
diafi'agmatica se interpune fata pulmonara (facies
pulmonalis). Ea lasa impresiunea cardi- aca pe
plamanul stang, la acest nivel intre pleura i
pericard gasindu-se n. frenic i vasele pericardofrenice. Fata pulmonara este formats in special de
ventricului stang i numai posterior de antul
coronar, din atriul i auri- culul stang.
Varful inimii (apex cordis) este oriental
anterior, inferior $i spre stanga, fund acoperit de
pleura i de pulmonul stang. In mod normal el se
deplaseaza cu 3 - 4 cm in decubitul lateral,
mobilitate care scade in ca- zuri de aderente
pleuropericardice. In dilatatiile abdominale (ascite,
meteorism, tu- mori) varful inimii este impins
superior. Dimpotriva, in emfizemul pulmonar sau
in ra- hitism el este coborat.
CONFIGURATIA INTERIOARA A
INIMII
Spre deosebire de ventriculi, atriile au
capacitatea mai mica, peretii mai subtiri, nu au
muchi papilari i sunt cuboidale, Grosimea mai
mare a peretilor ventriculilor se datoreaza faptului
ca ei au rol in pomparea sangelui in arborele atrial.
Cei doi ventriculi sunt separati prin septul
interventricular (septum inter- ventriculare), a
carui fata ce privete spre ventricului drept este
convexa. superior i anterior. El este format din
doua parti: partea musculara (pars muscularis)
situata inferior, mai intinsa i partea
membranoasa (pars membranacea) situata
superior, mai mica. Partea musculara se dezvolta
din septul interventricular, pe cand cea
membranoasa in septul aortic (v. dezvoltarea
inimii). Cele doua ventricule pot cornunica printrun orificiu interventricular, situat intre cele doua
parti ale septului. Prezenta acestuia nu afecteaza
insa circulatia sanguina, datorita presiunii mai mari
a sangelui in ventricului stang, Intre cele doua atrii
se gasete septul interatrial (septum interatriale).
69
71
anterior i la dreapta ostiului v. cave superioare, apoi la dreapta ostiului v. cave infertoare,
terminandu-se la extremitatea dreapta a valvulei acesteia.
Ventriculul drept (ventriculus dexter)
are forma piramida! triunghiulara, cu baza corespunzahd ostiului atrioventricular drept.
Peretii sat anterior i inferior corespund fetelor
sternocostala i diafragmatica iar cel stang
septului interventricular. Ostiu! atrioventricular1 drept (ostium atrioventriculare dextrum)
situat in plan frontal, privete uor spre stanga.
El este prevazut cu valvula atrioventriculara
dreapta
sau
v.
tricuspida
(valva
atrioventricularis dextra - v. tricuspida- lis). La
necropsii, in absenta unor leziuni val- vulare,
ostiul strioventricular permite patrun- derea a
trei degete. Aceasta valva este formata din trei
cuspide orientate asemenea peretilor. Astfel se
descriu: cuspida anterioara (cuspis anterior),
care este mai intinsa, cuspida posterioara
(cuspis posterior) $i cuspida septala (cuspis
septalis). Cuspidele sunt mai groase i mai
opace in centru decat la perife- rie. Insertia
cuspidei septale delimiteaza cu insertia cuspidei
anterioare a ostiului atrioventricular stang, pe
septul interventricular membranes septul
atrioventricular
(septum
atrioventricular).
Inchiderea ostiului atrioventricular drept se face
prin alipirea cuspidei
Cusp! s
Cuspis posterior
Ostium
atrioventriculare dex
trum
Ostium
a trioven trkularis
sini strum
Valva
bicuspidali s Cuspis
anterior
anterior
A.Coronaria dextra
Valvula semilunaris
sinistra
Valvula semilunaris
dextra
Valvula semilunaris anterior
Atrium dexter
Musculi pectinati
Valvula v. cavae
Valvula
sinus
coronarii
Cuspis
medialis,
valvulae
tricuspidal
i
s
M. papillaris posterior V,) '
Trabeculae camae ' /
C
uspis
p
Ventriculus
dexter
o
Fig 73 Cavitatile inirnii
70
sterior
ris sinistra). Fiecare valvula prezinta pe marginea libera cate un nodul -- nodulii valvulelor
semilunare (noduli valvularum semilunarium).
Zonele situate de o parte gi de alte a nodulilor se
numesc lunulele valvulelor semilunare
(lunulae valvulae semilunarium); ele sunt
subtiate uneori cu mici fisuri. Dupa Ewald nodulii, ca gi cei de la nivelul aortei, ar avea rolul
unor dinti de oprire, impiedicand alunecarea
valvulelor una pe cealalta gi asigurand astfel
mchiderea etanga a valvei In sistola ventriculara
valvulele se apropie de peretii trunchiului
pulmonar, pe cand in diastola se apropie intre
ele, sangele umpland buzunarele care se
formeaza intre ele gi perete.
Atriul stang (atrium sinistrum) are
peretii mai rotunjiti gi mai grogi decat cel drept.
Anterior este separat de atrmi drept prin septu!
interatrial. Partea corespunzatoare fosei ovale
este denivelata, fund marginita de o proeminenta semilunara concava superior gi ia
stanga numita valvula gaurii ovale - falx septi
(valvula foraminis ovalis - falx septi). Pe
peretele posterior al atriului stang se gasesc
orificiile vendor pulmonare (ostia venaram
pulmonalium). Orificiile de aceeagi parte sunt
apropiate intre ele, venele in special cele stangi
putand tuziona intre ele, la varsarea in atriu;
V. pulmonalis dextra inferior
V. pulmonalis sinistra
inferior
Atrium sinistrum
, Septum interatriale
Cuspis posterior valvulae bicuspidalis
r I:
Chordae tendineae
Septum
interventriculare
STRUCTURA INIMII
Inima este acoperita la exterior de epi- card
i captujita de endocard. Intre cele doua straturi se
afla miocardul, caure reprezinta cea mai mare parte
din grosimea organului.
Epicardtil reprezinta lama viscerala a
pericardului seros (v. pericardul). Endocardul
(endocardium) se continua cu intima vaselor care
vin sau pleaca de la inima. Dinspre interi- orul
inimii spre exterior este alcatuit din: celu- ie
endoteliale alungite in directia curgerii san- gelui,
strat subendotelial format din fibre i celule
conjunctive, strat conjunctivo-muscular format din
fibre colagene elastice i musculare, bogat in
terminatii nervoase i strat subendo- cardic format
din tesut conjunctiv lax cu vase sanguine i
limfatice, continand terminatii nervoase i elemente
ale tesutului muscular de conducere. Stratul
subendocardic se continua cu tesutul interstitial
miocardic. El lipsete in dreptul mm. papiiari i al
cordajelor tendinoase.
Endocardul acopera pe ambele fete lama
fibroasa care intra in alcatuirea vaivelor
atrioventriculare. Fibrele conjunctive ale lamei
fibroase se insera pe inelul fibres atrioventricular,
continuandu-se de partea opusa cu
71
tendmoase.
deOSet)U S dci VSLI> ventricul are, valvele semilunare sunt 3co/5e/rt : e; c? ej'acioc.'arrf t i u i ^7 J-r aAr/a:/,^;
srzjsie:
<r/ts- /z/.v// r e/zZy/ &S
irf
error-
V. Cava superior
A. Pulmonalis dextra
V. Pulrnoraalis dextra superior
JLig. aiteriosum
V. Pulmonalis
sinistra sup
A. Pu/monafe sinistra
Auricula sinistra
Septum interventriculare
(pars membranacea)
M. Papillaris anterior
M.
Papillaris
posterior
Auricula dextra
Mm. pectinati
Septum interatriale
Cuspfs anterior vafvufae
tricuspidales
Ventriculus dexter
Trabeculae carneae
Min. papilares
Truncus
brachiocephalicus
V. Cava superior A. Pulmonalis
dextra . V. Pulmonalis dextra
Lig. arteriosum
V. Pulmonalis
sinistra sup
superior
Atrium dextrum
Auricula dextra
A. Pulmonalis sinistra
Auricula sinistra
Septum interventriculare
(pars membranacea)
M. Papillaris anterior
M,
Papillaris
posterior
Mm. papilares
73
73
ventricular primitiv, Tn aceasta din urma posibilitate urmand sa migreze pentru a se uni cu
nodulul. Spre deosebire de elementele precedent ale tesutului nodal, fasciculul atrioventricular este omogen, format aproape in totali- tate
din celule nodale. Nodul atrioventricular poate
prelua comanaa cand activitatea nodului sinusal
este deprimata, imprimand ventriculilor un ritm
propriu (ritm nodal). Distrugerea fas- ciculului
atrioventricular suprima transmiterea stimulilor
la miocardul ventricular, ducand la disociatia
atrioventricular! In astfel de cazuri, atriul se
contracta dupa ritmul impus de nodul sinoatrial
cu o frecventa de 70 batai / minut, pe cand
ventriculii dupa un ritm propriu de 35 batai. /
minut in ritm numit ritm idioventricular.
Urmarirea in timp a animalelor al caror fasci- cul
atrioventricular a fost distrus, a aratat ca functiile
sale nu sunt preluate de alte formatiuni, precurn
i faptul ca nu regenereaza.
Bifurcatia fasciculului atrioventricular
incaleca limita dintre cele doua parti ale septului interventricular. Rainura dreapta (crus
dextnjm) continua traectul trunchiului pe fata
dreapta a septului interventricular, subendocardic, indreptandu-se spre varfiil ventri- culului.
Ea patrunde in trabecula septomar- ginala,
impreuna cu care ajunge la miocardul ventricular
la baza m, papilar anterior i se ramified
formand reteaua Purkinje. Aceasta ra- mura este
mai subtire i mai scurta decat cea stanga, motiv
pentru care ventriculul drept se contracta cu un
decalaj nesemnificativ de 0,01-0,02 secunde
inaintea celui stang.
Ramura stanga (crus sinistrum) trece in
dreapta fostei gauri interventriculare, pe fata
stanga a septului interventricular, unde se
gasete subendocardic. Ea se termina prin cate o
ramura pentru baza fiecarui muchi papilar al
ventriculului stang. Uneori, o a treia ramura se
poate indrepta spre varfiil inimii. Intrerupe- rea
drumului pe una din ramurile fasciculului
atrioventricular duce la decalaj in contractia celor
doi ventriculi (bloc de ramura).
Prin reteaua Purkinje impulsurile
contractile strabat miocardul ventricular de la
varf la baza i de la endocard spre epicard. Fibrele sale se continua cu miocitii de lucru. in
septul interventricular s-au semnalat fibre care
tree de la un ventricul la celalalt.
VASCL LARIZATIA
73
INERVATIA INIMII
Inima este vascularizata de cele doua
artere coronare, care au originea in bulbul aortei.
Traectul lor pe suprafata inimii este si- nuos
pentru a se adapta modificarilor de vo- lum ale
inimii i variatiilor de presiune din in- teriorul
lor.
Artera coronara stanga (a. coronaria
sinistra) are originea in sinusul aortic, la nive- lul
valvulei semilunare stangi. Diametrul ei este mai
mare decat al celei drepte. De la ori- gine ea se
indreapta anterior ji spre stanga nitre trunchiul
pulmonar i auricului stang, patrunzand in
segmentul stang al ^antului co- ronar de pe fata
sternocostala a inimii. Dupa un traiect de 1
1,5 cm. se bifurca in ramurile interventriculara
anterioara. i circumflexa stanga.
Ramura interventriculara anterioara
(ramus interventricularis anterior) coboara in
antul interventricular anterior la dreapta venei
omonime. Ea trece peste marginea dreapta la
nivelul incizurii varflilui inimii i se termina pe
fata diafragmatica a varflilui prin a$a zisa artera
apexiana posterioara. Ramura interventriculara
anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului
stang i partea din ventriculul drept situata in
apropierea antului interventricular anterior.
Lungimea colatera- lelor destinate ventriculilor
scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane
acelai, fapt explica- bil prin aceea ca teritoriul
irigat corespunde portiunilor groase ale varflilui
inimii. Dintre colateralele destinate ventriculului
stang, cea mai superioara este nurnita i artera
diagonals a ventriculului stang. Aceasta
traverseaza
oblic
fata
sternocostala
a
ventriculului stang, indreptandu-se spre varfiil
inimii. Piima dintre colateralele ventriculului
drept iriga conul pulmonar ei.
Ramura interventriculara anterioara
fumizeaza de asemenea 7 - 1 5 ramuri septale
pentru cele 2/3 antero-superioare ale septului
interventricular. Dintre acestea cele superioare
sunt oblic descendente fata de suprafata inimii,
cele mijlocii aproximativ perpendiculare, iar cele
inferioare oblic ascendente. Cea de-a doua
colaterala septala participa la irigarea m papilar
anterior al ventriculului drept.
A
ur
ic
Arcus aortae
ul
a
-Truncus pulmonahs
s
i
ni
st
ra
ci
rc
u
m
fl
e
x
u
s
c
or
o
n
a
ri
a
e
si
ni
st
ra
A.subclavis sinistra
U
V, cava superior
Aorta ascenclen
Auricula
dextra
A coronaria
dextra
Apex cordis
e
A
c
or
onaria
73
73
73
73
73
N.Recurrens s Ay et R.cardiacus
inF y Ov
N. Vagus
FI.Cardiacus sup.
R.Cardiac us
medius
A.Carat
is
communis
dextra
A. 5 uhclavia
dextra
IV
Plexus
cardiacus
V.Cave sup.
73
plexuri, stabilesc jonctiunea cu miocitii cardiaci. Miocardul atrial, nodul sino-atrial si partea
superioara a celui atrioventricular primesc atat
inervatia simpatica cat i parasimpatica. Nodul
sinoatrial priraete ramuri din vagui i simpaticul de pe partea dreapta, pe cand nodul
atrioventricular din vagui i simpaticul de
partea stanga. Miocardul ventricular i fasciculul atrioventricular au numai inervatia simpatica.
Dupa cum s-a aratat, tesutui cardioexcitator are rolul de a genera contractiile cardiace, nervii extrinseci, adaptand activitatea inimii la cerintele organismului. De aceea
sectionarea nervilor inimii nu suprima
contractiile cardiace. Ramurile cardiace ale n.
vag contin fibre cardiomoderatoare, pe cand
cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Ambele componente vegetative conduc de asemenea i aferentele, respectiv stimulii senzitivi de
la inima.
PERICARDUL
(pericardium)
Pericardul este sacui fibro-seros care
invelete inima. El este format la exterior din
pericardul fibros, iar la interior de pericardul
seros.
PERICARDUL FIBROS (pericardium
fibrosum) are forma unui tranchi de con cu baza
in jos la nivelul diafragmei i cu varful in sus In
dreptul vaselor mari. Mentinerea sa In pozitie se
datoreaza pediculilor vasculari de la baza
cordului, sprijinirii sale pe diafragma pre- cum
i formatiunilor fibroase care II leaga de peretii
toracelui i de organele vecine. La om,
pericardul vine In raport cu centrul tendinos al
diafragmei i cu o parte din hemidiafragma
stanga, pe cand la patrupede se sprijina pe stem.
El este solidarizat de diafragma prin formatiuni
fibroase, care au fost descrise ca li- gamente
frenopericardice situate pe laturile venei cave
inferioare, unele din componentele acestora
ajungand pana la radacina pulmoni- lor.
Posterior, se gasesc tracturi conjunctive descrise
ca ligamente vertebro-pericardice, care pieaca
din partea inferioara a lamei prevertebrale a
fasciei cervicale, merg pe laturile esofagului i
traheei i se prind pe radacina pulmonului,
ajungand anterior pe pericard in dreptul arcului
aortic. De asemenea, fibre conjunctive
nesistematizate II leaga de trahee, bronhiile
pulmonare i de esofag. Anterior, intre
pericardul fibros si stern se mtind ligg.
sternopericardice (ligg. sternopericardiaca)
superior i inferior. Ligamentul sternopericardic superior se Intinde de la pericard, din dreptul
bulbului aortic pana la manubriul sternal.
Ligamentul stemopericardic inferior leaga
pericardul de procesul xifoid.
Anterior, pericardul este in raport cu
peretele toracic, in cea mai mare parte prin
intermediul recesurilor costomediastinale i a
pulmonilor (vezi proiectia viscerelor toracice).
De asemeni, pana la pubertate, partea superioara a pericardului mai vine In raport cu
timusul. Posterior de sacui pericardia se gasesc
esofagul, nn. vagi, bronhiile principale, aorta
descendenta i lig. pulmonar. El se proiecteaza
pe vertebrele T5 - Tg. Lateral, pericardul vine in
raport cu pleura mediastinala. Intre pericard i
73
Atrium
sinistrum
Truncus
pulmonaiis
V. Pulmonaiis
superior sinistra
V. Pulmonaiis.
inferior sinistra
Aorta
V . Cava superior Sinus
transversus pericardii V.
Pulmonaiis superior dextia
Atrium dextrum V.
Pulmonaiis interior dextra
Sinus
obliquus
pericardii
V. Cava inferior
A. Pulmonaiis dextra
Sinus transversus
pericardii
Truncus pulmonaiis
Truncus
brachiocephalicus Aorta
Epicardium
Vv. pulmonales
Sinus obliquus
sa S-a aratatpericardii
ca peretii inimii rezista la o presiune interioara de maximum 1 atmosfera pe
cand pericardul rezista la 2 atmoslere. Datorita acestui fapt este posibil ca m bolile valvulare, dilatarea inimii sa se faca progress. Totusi
se admite ca prezenta iui nu este absolut
indispensabila bunei functionan a mimu. Astfel
in caz de absenta congemtala a pencar- dului
sau in cazul rezectiei intinse de pericard nu
apar consecutiv tulburan hernodinarnice^
PERICARDUL
SEROS
(pericardum
serosum) este format din doua lame: lama parietala (lamina parietalis) care capture pericardul ftbros la care adera, i lama viscerala
(lamina visceralis) care adera la suprafata inimii
confundandu-se cu epicardul. Intre ctle doua
lame se afla cavitatea pericardica (cavum
pericardii), care contine o lama fina de lichid lichidul pericardic. La baza immu lama visceral
a, dupa ce a acopent cordu 1 partea
intrapericardica a vaselor mart se ie- flecta
continuandu-se cu lama parietala. ^
Vasele rnari de la baza inimn formeaza doi
pediculi. Pediculul arterial este format de aorta
ascendenta i de trunchiul puimonar, tar pediculul
venos de venele cave si pulmonai e.
73
Lamina
parietal is
Fis- 80 Sinusurile pericordice
Lama viscerala a pericardului seros
formeaza cate o teaca fiecarui pedicul.
In
mtenorul
teen,
elementele
pediculului arterial sunt stems solt- darizate prin
tesut conjunctiv fibres In schimb elementele
pediculului venos sunt situate la distanta unui de
altul, lama viscerala
formand intre ele funduri de sac.
La nivelul pediculului venos lima tie
reflexie a pericardului are forma unui T cuicat,
format din 2 cute. Cuta verticala se mtrnde de la
vena cava superioara la vena cava mtenoa- ra
cuprinzand intre aceste doua vase w pulmonare
drepte. Ea este situata m kmgul santului interatrial.
Cuta orizontala se mtrnde de la vena pulmonara
superioara dreapta la cea stanga, unde se
prelunge^te inferior spre a cu- prinde i vena
pulmonara stanga mfenoara delimitand astfel i
spre stanga smusul oblic al pericardului.
Cuta verticala, formata pe lima de te- flexie
a pericardului seros visceral, incepe de la stanga
venei cave superioare, imediat interior de trunchiul
brahiocefalic. De aici, trece anterior ? i apoi la
dreapta venei cave supenoa- re i coboara pe fata
postenoara a atnului drept la dreapta antului
interatrial i a w.
73
punctiile pericardice.
Proiectia inimii pe peretele anterior al
toracelui se numefte aria matitatii relative i are
forma patrulatera cu marginile uor convexe. In
dreapta, punctul sau superior se afla la nivelul
celei de-a 3-a articulatii condrosternale, iar cel
inferior pe a 7-a articulatie condrosternala
dreapta. Punctele din stanga sunt situate la o
oarecare distanta de stern. Astfel, cel superior se
gasete in al doilea spatiu intercostal stang la 2
cm de stern, iar cel inferior in a! 5- lea spatiu
intercostal
stang
in
dreptul
liniei
medioclaviculare, in dreptul ultimului reper stang
PROIECTIA PERICARDULUI 1 A
INIMII
Proiectia pericardului corespunde unei
arii patrulatere cu marginile convexe excentric.
In stanga, punctul superior al acestei arii corespunde primei articulatii condrosternale, pe
cand cel inferior se afla in al V-lea spatiu intercostal stang la 10 cm de linia mediosternala. In
dreapta, punctul superior se afla la 2 cm de stem,
pe marginea superioara a celui de-al clo- ilea
cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioara a celui de-al 6-tea cartilaj
costal drept, tot la 2 cm lateral de stern.
In aceasta arie se Inscrie triunghiul pericardic (v. proiectia pleurei i pulmonilor) care
corespunde partii de pericai'd ce nu este
acoperita de recesurile pleurale, i numai partial
de stern. Astfel, acest triunghi are var- ful in
dreptul celui de-al 4-lea cartilaj stang, la stanga
liniei mediosternale iar baza la procesul xifoid,
corespunzand liniei care trece prin a 7- a
articulatie sternocondrala, Laturile acestui
triunghi sunt date de proiectiile celor doua
recesuri costomediastinale. In triunghiul pericardie se inscrie o alta zona de proiectie in care
pericardul nu este acoperit nici de stern. Aceasta
zona are forma triunghiulara, cu var- ful la a 4-a
articulatie condrosternala stanga, baza pe stern in
dreptul cartilajelor 6-7, marginea sa dreapta
corespunzand marginii stangi a sternului, iar cea
stanga proiectiei recesului costomediastinal
stang. In aceasta zona se fac
73
Ostium
a triaventriculare
sinis t rum
Ostium
atrioventriculare dex
trum
Focor
aortic
. Focar
tricuspidia
73
Focar putmonaf
focar mitral
73
73
yA.Caro
A . suhclavia sinistra
A.etv. subclavtae
dextrae
Trachea
Arcus aorta*
Trunc
us
branc
'Aorta
ascenders
hioce
phafic
A, pul mop
Its de.
Auriculus
sinister
V.Putm,
superior
dextra
azygo
s
Atrium s ini
strum
V. Cava
superior
Atrium
dexfru m
'
A', phr&nicus dexter cum vasa
f/
Pericardiacophrenic ae
//
,
zig. 84 Aorta ascendenfd
si trunchiulpulmonar
stanga.
acest nivel, posterior de trunchiul pulmonar
/ se
Artera pulmonara dreapta (arteria
afla peretele anterior al AS cu care pediculul
>
pulmonalis dextra) se indreapta orizontal spre
arterial delimiteaza sinusul transvers al peridreapta pe sub arcul aortic, posterior de vena
cardului. in stanga trunchiului pulmonar se afla
W
cava superioara, superior de vena pulmonara
artera coronara stanga acoperita
de urechiua
Auricuius
dexter
superioara stanga, anterior de esofag i de
stanga, tot aici fiind in continuare i orificiul
bronhia dreapta i patrunde in radacina pulstang al sinusului transvers. Cel drept se afla
monului drept, unde se va divide in ramurile ei
intre aorta ascendents, i vena cava su- perioara.
arcul
lobare, Ea delimiteaza superior sinusul transvers
aortic
Intie bifincatia trunchiului pulmonar i
al pericardului.
este cuprinsa partea superficiala a plexului
cardiac.
Artera pulmonara stanga (arteria
Ramurile trunchiului pulmonar ii au
pulmonalis sinistra) are la origine fata ei suoriginea sub arcul aortic i se aseaza aproape
perioara legata de concavitatea arcului aortic
paralel cu acestea, artera pulmonara dreapta fiind
print]-o formatie fibroasa numita ligamentul
ceva mai lunga i mai larga decat cea
arterial (ligamentum arteriosum) care este
73
permeabil (canal arterial - ductus arteriosus) m fata exterioara la originea aortei, care apare astfel
tjerioada fetala i cateva saptaraam dupa na^xere, mai dilatata i care a capatat numele de
Y.a AangaXxgamvM'cs&'ox -ssvsxvdx, intre artera
\-i ortgwvs
'MV
5
pulmonara stanga $1 arcu\ aortic trece nervui
cm diametru, aorta se indreapta superior intai
laringeu recurent stang, iar in dreapta acestui cordon
spre dreapta i apoi spre stanga, iar dupa cca.
fibros partea superficial;! a plexului cardiac. Intre
5 cm se arcuiete posterior i spre stanga, tremarginea inferioa- ra a arterei pulmonare i vena
cand superior de radacina pultnonului stang
pulmonara su- perioara stanga se afla o plica a
pericardului seros ridicata de vena cardinala stanga
pentru ca ajunsa la nivelul flancului stang al
fibrozata.
vertebrei T 4 sa devina descendenta. Pe masura
In truncbiul pulmonar unde presiunea
ce aorta coboara prin torace ea se apropie treptat
hidrostatica este de doar de 25/10 mm Hg,
de linia rnediana, patrunde in abdomen prin
conditiile hemodinamice difera de cele dm rnahiatul aortic al diafragmei se termina prin
rea circulatie in care presiunea este de circa 5 ori
bifurcare (arterele iliace comune dreapta i
mai mare. In patul capilar, datorita insa unei
stanga) la marginea inferioara a vertebrei L 5
descrejteri foarte lente, presiunea rarnane 12/7
nivel la care diametrul ei a ramas doar de 1,75
mm Hg.
cm.
in cazul unei ridicari a presiunii in mica
In mod conventional, dupa directie i
circulatie, ventriculul drept este suprasolicitat i
aezarea lor topografica, aortei i se descriu
dupa o scurta adaptare prin hipertrofie se dilata i
urmatoarele portiuni: aorta ascendenta, arcul
devine insuficient functional (cord pulmonar aortic i aorta descendenta cu o parte toracica i
cor pulmonale). De remarcat ca insuficienta
alta abdominaia.
Aorta ascendenta (aorta ascendens).
ventriculara dreapta se instaleaza rapid atunci
Aceasta portiune incipienta, cuprinsa intre oricand sunt obstacole periferice ca in emfizemul
ficiul aortic i emergenta trunchiului
cronic sau in alte afectiuni in care prin hipoxie se
brahiocefalic, este aezata in mediastinul tnijdetermina o vasoconstrictie re- fiexa. Ea nu apare
lociu fund in intregime intrapericardica, periin schimb decat la pierderi importante de peste
cardul fibros continuandu-se cu adventicea partii
1/3 - 1/2 de parenchim pulmonar care a trebuit sa
terminale a aortei ascendente.
fie rezecat in cazuri de necesitate, dar care nu
impreuna cu trunchiul pulmonar ea este
declaneaza vasoconstrictia reflexa intalnita in
cuprinsa
intr-o teaca comuna formata de
celelalte afectiuni.
pericardul seros, iar pediculul arterial astfel
ARTERA AORTA (aorta) pleaca de la
alcatuit, limiteaza anterior sinusul transvers al
baza ventriculului stang, orificiu! aortic (ostium
pericardului, loc de electie pentru pensarea
aortae) fund a^ezat la dreapta i superior de
pediculului atunci cand trebuie instalata
orificiul atrioventricular stang, de cuspida
circulatia extracorporala.
anterioara a acestuia i de portiunea
De la orificiul aortic care se proiecteaza
membranoasa a septului interventricular, la
in
dreptul
marginii inferioare a celui de al treilea
capatul unui canal care reprezinta comparticartilaj costal in spatele jumatatii stangi a
mentul de evacuare al ventriculului stang.
sternului, aorta urea anterior i spre dreapta,
De inelui fibres al orificiului (anulus
rasucindu-se in jurul trunchiului pulmonar i
fibrosus aortae) se prind trei valvule semiiu- nare
ajunge
ramanand in continua- re posterior de
(valvulae semilunares: posterior, dextra et
stern
pana
la marginea su- perioara a celui de al
sinistra) cu un aspect asemanator celor ale
doilea cartilaj costal drept.
trunchiului pulmonar alcatuind valva aortica
Dupa bulbul aortic, diametrul ei
(valva aortae). Intre fata parietala a fiecarei
descrete
pentru ca in portiunea ei terminals,
valvule i peretele aortic corespunzator se
aorta ascendenta sa se dilate iar, prin bomba- rea
delimiteaza cate o punga valvulara ca o mica
peretelui drept care primete toata presiunea
dilatatie, numita sinus aortic (sinus aortae
sangelui impins de sistola ventriculara. Aceasta
Valsalva). Cele trei sinusuri sunt evidente pe
dilatatie (sinus maximus aortae) este
73
,1
s'1
Trachea
et v. subciaviae
V.brachiocephalica
/Truncus sympathicus
A
sinistra sinistrae
Oesophagus
Acarotie
communis
sinistra
N.
phrenicus .
sinister T
Pleura _4'mediasttnaU
s
f v a g
u s
sinister
P2^P~~cum
n. laringeus
reccurens
sinister
Lig. arteriosum
Truncus
broGhio
cephalic us
Arcus aortae
sistenta
aortei
Aorta ___
aseendens
dorsale
drepte)
.
Truncus
puimonaiis
73
)fJJ
Trachea
A, subclavia
dextra
V.cava
superior
I
A
V.azygos
'
A.
subclav
ia
sinistra
dexter
A. bronchica
I
Aa.
intercosta
lea
posteriore
Oesophagus
73
Oesophagus
Bronchus
principalis
T; < 5L7.~V- VV.
pulm.on.ali
s dextrae
73
73
V, juguiaris interna
sinistra
Glanduia th_iroidea
A. carets comunis
sinistra
V. juguiaris interna
dextra
Plexus
mpar
thiroideus
V. subclavia
dextra
Truncus
brachio
cephalic
Arcus aortas
V. cava
superior
Bronchus
,
principalis dexter
N. vag us
sinister
Bronchus
principalis
sinister
'-Aorta descendens
dupa patrunderea in sacul pericardic, in mediastinui mijlociu. Dupa formare coboara paraiel cu
marginea dreapta a sternului indreptandu-se
posterior deci mai profimd, spre a se termina in
atriul drept, unde se deschide prin orificiul venei
cave superioare care se proiecteaza in dreptul
marginii superioare a cartilajului costal in.
Lungimea ei este de cca. 70 mm, iar dia- metrul
de 20 - 22 mm.
Segmentul extrapericardic care este mai
lung ca cel intrapericardic are anterior langa
marginea dreapta a sternului cartilajele 2 - 3 i
primele doua spatii intercostale, unde sunt situate
i vasele toracice interne. Intre vena cava
superioara i elementele peretelui to- racic se
interpune recesul pleural costomediastinal drept,
iar
la
tineri
i
timusul.
Posterome
Ductus
Trachea
V. Intercostalis x
superior dextra
V. Hemiazygos.
-N. Vagus
dexter 4
Truncus
sympathicus 7
sinister
JJ
V. Azygos
Truncus sympathicus
dexter
V. Hemiazygos----fi.
N. Splanchnicus
major dexter
N. Splanchnicus
minor dexter
Aorta _____
descendens M
73
V. cavasuper/or
V. hemiazygos
c
o
s
V cava inferior
t
a
i
l
s
s
u
p
r
e
m
73
V. lurnbatts
ascendens
lumbdes
Vena azygos urea pe flancul ante- rolateral drept al coloanei vertebrale pana la nivelul
vertebrei T 4 unde se areuiete anterior pe
deasupra radacinii pulmonului drept, spre a se
termina in vena cava superioara exact Ina- inte ca
aceasta sa intre in pericard,
Partea ascendenta a venei azygos are
raporturi anterioare cu esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian i in continuare o densificare conjunctiva
cunoscuta ca ligament interpleural (neomologate
in N.I.); posterior se afla corpul ultimelor opt
vertebre toraciee i ligamentul longitudinal
comun anterior i arterele intercostale posterioare
drepte; medial este situ- at ductul toracic i
dincolo de el aorta descen- denta toracica, iar
lateral nervul mare splanchnic abdominal, pleura
i pulmonul drept,
Partea terminate numita ji "crosa" venei
azygos, face un arc cu concavitatea infe- rioara pe
deasupra radacinii pulmonului drept ?i se
indreapta spre vena cava superioara. Medial, se
gasesc esofagul, traheea i nervul vag drept, iar
lateral pleura i pulmonul drept. Cele doua
portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca. un
ant pe fata mediala a pulmonului drept. In unele
cazuri ultima portiune a venei, printr-o anomalie
de dezvoltare este situata in plin parenchim
pulmonar i in drumul ei spre vena cava
superioara trage cu ea spre inferior atat pleura
parietala cat i pe cea viscerate. Se formeaza
astfel ca un mezou o falsa scizura (are i pleura
parietala) care izoleaza medial de ea un lob
supranumerar, nurnit i lob azygos.
Colectoarele venei azygos sunt reprezentate de venele intercostale posterioare drepte
cu exceptia celei dintai (vena intercos- tala
suprema) care se deschide in vena brahiocefalica
dreapta. Venele spatiilor II i III formeaza un vas
unic numit vena intercostala superioara dreapta
(vena intercostaiis superior dextra), iar celeialte
(IV - XI) se deschid de obicei individual (fig. 89).
Venele intercostale posterioare aduc i sange din
plexurile venoase vertebrale.
Ca vene viscerate se deschid: venele
esofagiene,
bronice
drepte,
pericardice,
mediastinale. in vena azygos se inai deschid $i
venele hemiazygos i hemiazygos accesorie.
Vena hemiazygos (v. hemyazygos)
73
73
LIMFATICELE MEDIASTINULUI
Dupa a^ezarea lor ganglionii limfatici ai
mediastinului pot fi impartiti in doua gru- puri.
Primul dintre acestea cuprinde ganglionii aflati la
nivelul elementelor care ii delimiteaza i pot ft
numiti ganglioni limfatici parietali, iar celalalt pe
cei din vecinatatea organelor continute in
mediastin, alcatuind grupul gan- glionilor
limfatici viscerali. In, incheiere se vor deserie i
colectoarele iimfatice terminate reprezentate de
canalul toracic si marea vena limfatica dreapta.
A. GANGLIONII LIMFATICI PARIETALI
In primul grup se descriu alaturi de
ganglionii limfatici diafragmatici i parasternali
i ganglionii din vecinatatea coloanei vertebrate
i ai extremitatilor posterioare ale spatii- lor
intercostale, regiune care a fost descrisa ca fiind
in afara limitelor propriu-zise ale mediastinului,
dar care prin fiziologia i patologia ei face ins! un
tot unitar cu acesta.
73
lymphatic! j broncho
pul monales
/ixuui
Nodi lymphatia
mediasti
ties
posteriory
73
Ductus
iymphaticus
Nodi lymphatici
francheobro vehicles
supenares
Truncus
subelavius
sinister
dexter
73
dexter
73
Ductus lymphaticus
dexter
A, $ubc l avia
sinistra
Truncus
brachiocephalicus
N.Larjngeus
reecurens sinister
N.
Vagus
sinister
Vv.Putm,
\- d ext roe
Nodi lymphatic!
midiast.
y poster
lores
Esophagus cum n.
vagus dexter
Ductus
thoracicus
Aorta thPracica
73
FORMATIUNINERVOA.SE
SIMPAT1CUL TORACIC
(pars thoracica systematis autonornici)
Lantul simpatic toracic este format din
ganglioni toracici (ganglia thoracica) unit! prin
ramuri interganglionare (rami interganglionares). Dispozitia ganglionilor toracici
pastreaza metameria primitiva, existand astfel
initial 12 ganglioni. Primul ganglion toracic
fuzioneaza de obicei cu gg. cervical inferioi i
formeaza gg. cervico-toracic sau stelat.
Nn, cardiaci t
horacici
Ganglia
thoracica
N splanchnicus
ajor
N. spianchmcus
minor
iexus
aorticus
abdominal is
73
73
ramuri:
- nerv itl laringeu recureiit stang (n. laryn- geus
recurrens sinister) se desprinde din nervul
vag stang i are un traiect ascendent spre
regiunile gatului. El se afla situat in unghiul
format de trahee (anterior) i eso- fag
(posterior), pe flancul stang al acesto-
Gani/ion infer/us
A.Caro t is communis
N. Laryngeus recurrens
NLa/yngeus recurrens
Rami tracheales
Arcus
aortae
Ram/
bronchioles
Plexus
pdmonghs
Esophagus -
Aorta
thoracic a
Plexus esophageus
Truncu s vagalis
posterior
Rami gastrici
poster io res
gastrici an tenures
73
N. Phrenicus
Ramus
pericardiacus
.
73
73
73
73
112
ESOFAGUL
(esophagus)
PARTEA TORACICA (pars thoracica)
Esofagul este prima portiune a cana- lului
alimentar (canalis alimentarius). El este un organ
tubular care face legatura Intre farin- ge i stomac.
In raport cu regiunile topografi- ce pe care le
strabate i se descriu trei parti: cervicala (pars
cervicalis),
toracica
(pars
thoracica),
i
abdominala (pars abdominalis). Partea cervicala a
fost descrisa in vol Cap i gat, iar cea abdominala
va fi descrisa odata cu viscerele abdomenului.
Partea toracica a esofagului se afla initial in
mediastinul superior, iar apoi pe tot traiectul, in
mediastinul posterior. Limita su- perioara, unde
continue! partea cervicala, este la nivelul unui plan
conventional, ce trece prin incizura jugulara a
manubriului sternal i prin vertebra Ti (planul
aperturii toracice superioa- re). Unii autori coboara
limita esofagului cervical pana la vertebra T 2 - T 3
(deci pana la un plan orizontal ce trece prin incizura
jugulara). Aeeasta delimitare este facuta mai mult
pe considerente practice, pe posibilitatea. de acces
chirurgicai a esofagului cervical. Limita infe- rioara
a esofagului toracic se afla la hiatusul esofagian al
diafragmei, la nivelul vertebrei Tio.
Partea toracica a esofagului mascara
aproximativ 16 - 18 cm i nu are un traiect
rectiliniu. In plan sagital descrie o curbura concava
anterior. De la nivelul vertebrei T 4 - T 5 esofagul se
indeparteaza progresiv de co- loana, intre ele
insinuandu-se aorta descen- denta toracica i vena
azygos. La hiatusul esofagian al diafragmei aorta se
afla posterior de esofag.
In plan frontal intre Ti i T 4 esofagul
toracic este rectiliniu i situat pe linia mediana.
Intre T 4 i T 8 descrie o uoara curbura conve- xa la
dreapta, datorita raportului cu arcul aortic, iar apoi
in traiectul sau descendent depajete progresiv spre
stanga linia mediana. Aceste curburi descrise de
esofagul toracic nu constituie o piedica pentru
esofagoscopie, chi- ar cu tub rigid, deoarece se afla
intr-o masa de tesut conjunctiv lax care ii permite o
uoara mobilitate fata de organele din jur.
In stare de vacuitate, la omul viu, esofagul
toracic are lumenul intredeschis, datorita presiunii
negative din cavitatea toracica. Esofagul nu are un
calibru uniform pe toata lun- gimea sa. El prezinta
73
73
73
inferioara a esofagului.
Din stratul longitudinal pornesc o serie de
fascicule care solidarizeaza esofagul cu formatiuni
din jur cum ar fi cele ce alcatuiesc muchii
pleuroesofagian, bronhoesogafian etc,
Stratul circular este mai slab repre- zentat
in partea superioara a esofagului., iar inferior este
mai dens. De asemenea, in acest strat sunt descrise
fibre oblice spiralate, care devin circulare inferior.
Aceasta dispozifie a stat la baza controversei daca
exista un sfinc- ter in partea inferioara a esofagului
Acest sfincter nu este demonstrat anatomic, dar
exista functional.
Tunica musculara confine intre cele doua
straturi plexul vegetativ mienteric descris de
Auerbach.
In partea inferioara a esofagului tora- cic, la
trecerea prin diafragma, in jurul celor doua straturi
de fibre musculare netede exista o patura subtire de
fibre striate. Acestea au originea in musculatura
diafragmei i au fast descrise de Rouget i Juvara.
Tunica submucoasa este formata la nivelul
esofagului din tesut conjunctiv dens. Ea este baza
structurii in interventiile pe eso- fag, celelalte
straturi fund uor dilacerabile de catre firul de
sutura. Aceste particularitati de staictura fac din
sutura esofagiana una din problemele chinxrgiei
digestive. Tunica submucoasa confine glande
esofagiene care sunt glande acinoase de tip mucos
?i de asemenea plexuri arteriolare i venoase. Tot
aid exista plexul vegetativ submucos descris de
Meissner, i capilare limfatice.
Tunica mucoasa a esofagului este de
culoare ro^iatica - albicioasa i prezinta pliuri in
lungul organului, care permite distensia lu- menului
la trecerea bolului alimentar. Ea este alcatuita dintrun
epiteliu
multistratificat
pavimentos
neeheratinizat i un corion. Epite- liul pavimentos
se intinde pana la 2 - 3 cm deasupra cardiei, unde
printr-o limita neta de demarcatie (vizibila
macroscopic) se continua cu epiteliul cilindric al
stomacului. Insule de epiteliu cilindric, dispuse an
or mai in mucoasa pavimentoasa a esofagului
inferior, pot fi cau- za ulcerelor esofagiene.
Corionul este format din tesut conjunctiv lax i
poate prezenta mici infiltrafii limfoide. El confine
canalele glande- lor esofagiene.
Musculara mucoasei pufin evidenta in
partea superioara a esofagului este bine repre- zenta
inferior, Ea este formata din fibre musculare netede
dispuse predominant circular.
73
VASCULARIZATIA ESOFAGULUI
TORACIC
Artere. Vascularizatia arteriala a esofagului
prezinta o mare importanfa tn practica chirurgicala.
Ea este segmentara, sursele arte- riale fiind diferite
in functie de regiunile prin care trece.
Astfel partea supraaortica a esofagului
toracic este vascularizata din ramuri descen- dente
din artera tiroidiana inferioara i de arte- rele
esofagotraheale. Regiunea esofagului si- tuata
posterior de bifurcatia traheei i in raport. cu arcul
aortic, prezinta mai multe surse de vascularizatie.
Principale sunt arterele bronice (una dreapta i de
obicei doua stangi) care dau ramuri ascendente i
descendente ia contactul cu peretele esofagian. Mai
participa de asemenea ramuri din arterele
intercostale posterioare - direct sau prin intermediul
arterei bronice drepte (cand aceasta face trunchi
comun cu intercostala HI sau IV). La locul unde
esofagul este in raport cu arcul aortic, din acesta
pornesc una sau mai multe ramuri esofagiene scurte.
Cunoa^terea lor prezinta importanfa in interventiiie
pe esofag, deoarece fiind ramuri scurte i directe
din arc, neligaturarea i sectionarea lor inainte de
mobilizarea esofagului poate duce prin smulgere la
sangerari importante sau chiar la rupturi ale
peretelui aortic.
Segmentul subazygoaortic al esofagu- iui
toracic este vascularizat de ramurile esofagiene
(rami esophagei) din aorta descen- denta toracica,
Acestea sunt in numar variabil
VAzy
gas
Trachea
A.Thoracica interna
Truncal,
brachiocephalicu s
onchiales
ascendent
omogena
A.Gastrica sinistra
Esophagus
A. Subclavia
sinistra
Trachea
Arcus aortas
Rami
bronchioles
Rami esophagei
{Aorta thoracita)
Rami
e&ophagei
(A,Gastrica
sinistra I
Diaphragma
73
73
RADIOGRAFIA DE FATA
73
73
1*
Imp art ire a topografica a campurilor
pulmonare Gifera dupa jeolile care au pro- puso, in general, se descriu urmatoarele regiuni
(fig. 103):
" .g
- campul superior cuprinde varful situat
deasupra claviculei (1), precum i regiunea
sub clavicular a. Aceasta este limitata inferior printr-o
lime orizontala (I)
conventionala trecuta prin marginea inferioara a arcului anterior al coastei a Il-a
(sau la partea. superioara a hilului). Partea
mediala a regiunii subclaviculare a fost de-
73
73
lug. 106 Modificarea de iraiect a esofagului prin mdrirea de vohim a atriului stang (a) .yi a ventriculului stang (b)
73
73
RADIOGRAFIA DE FROFIL
, Radiografia de profil se obtine aezand
subiectul in ortostatism, cu mainile deasupra
capului, cu o parte laterals a toracelui in report
cu caseta in care este filmul radiografic; planul
frontal fiind perpendicular pe caseta. Pe
imaginea in aceasta pozifie trebuie descrise atat
elementele eonpnatorului cat si cele ale
confinutului toracic.
J$fr _ J$ f;
IIUOTICA
73
baritata.
RADIOGRAFIA IN
POZITII
OBLIGE
73
CUPRINS
Pagina
INTRODUCERE.......... .... ......................................................................................................................... 3
CAVITATILE SEROASE ALETRUNCHIULUl.... ..................................................................... 5
Formarea cavitafilor seroase ....................................... ... ........................................ 5
Structura i rolul seroaselor ..................................................................................... 11
TORACELE ................................................................................................................................................ 13
Cavitatea toracica ..................................................................................................... 16
APARATUL RESPIRATOR ............................................................................................................... 17
Grganogeneza ........................................................................................................................ 17
Traheea i bronhiile principale .............................................................................................. 20
Pulmonii................................................................................................................................. 25
Configura$ia exterioara a plamanului ...................................................................... 25
Structura plamanilor ................................................................................................. 27
Vascularizafia i inervatia plamanilor ..................................................................... 33
Pleura ..................................................................................................................................... 39
Proiecpa pleurei i plamanilor pe peretele toracic ................................................... 41
MEDIASTINUL......................................................................................................................................... 45
TIMUSUL........................................................................................................................................................ ...
IN IMA $1PERICARDUL ... ............................................................................................................. 57
Organogeneza ........................................................................................................................ 57
Septarea cordului ...................................................................................................... 59
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos ................................................. 59
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului...................................... 61
Anomaliile congenitale ale inimii ............................................................................ 62
Mma ....................................................................................................................................... 65
Configuratia exterioara............................................................................................. 66
Configuratia interioara a inimii ................................................................................ 67
Structura inimii......................................................................................................... 71
Vasculariza|ia i inervatia inimii .............................................................................. 75
Pericardul ............................................................................................................................... 33
Proiecfia pericardului i a inimii ............................................................................ 86
Proiectia ostiilor atrioventriculare i arteriale. Focare de auscultatie ...................... 86
VASELE MEDIAS TINULUI ............................................................................................................... 88
Arterele mari ale mediastinului ............................................................................................. 88
Venele mari ale mediastinului ............................................................................................... 94
Limfaticele mediastinului ...................................................................................................... 98
FORMATIUNINERVOASE ... ............................................................................
104
Simpaticul toracic ...................................................................................................................... 104
Nervul vag in torace .................................................................................................................. 105
Nervul frenic in torace ............................................................................................................... 107
131
132
ISBN: 973-9266-18-5
9 7
89
7 9 266185
3