Modulul 45: Ginecologie şi nursing în ginecologie

INVESTIGATII PARACLINICE

RECOLTAREA SECREȚIILOR VULVO-VAGINALE

→ Definiţie:
~ Secretia vaginala este un transsudat al mucoasei vaginale.Contine celule epiteliale de
descuamare, germeni in functie de diversi factori (varsta, stari fiziologice sau
patologice) si de continutul in glicogen. Prezenta glicogenului, a acidului lactic si a
lui Lactobacillus dau un ph acid cu rol de aparare contra infectiilor.
~ Examenul bacteriologic este dificil si fidelitatea rezultatelor este conditionata de :
prelevare, transport, examinare, interpretare.
~ PH-ul acid are rol de apărare contra infecţiilor.
~ După menopauză flora vaginală este asemănătoare cu flora vulvară prin absenţa
germenilor din grupul lactobacilus care menţin pH-ul.

Definiție · Prelevarea unei cantități de secreție din vagin, col și uretra în vederea
examinării
Scop · Explorator: examen citohormonal, bacteriologic și parazitologic,
citodiagnostic (determinarea agenţilor patogeni)
· Diagnostic
· Stabilirea conduitei terapeutice
· Descoperirea proceselor tumorale.

Indicații · Sterilitate și infertilitatea

· Afecțiuni ginecologice
· Depistarea precoce a cancerului uterin și a cancerului de col
· Înainte de efectuarea tratamentului vaginitelor și după efectuarea acestui
tratament
Contraindicații · În caz de hemoragii pe cale vaginală
Pregătirea · Informarea corectă asupra necesității și scopului recoltării
psihică a · Precizarea precauțiilor pe care trebuie să le respecte: 24 de ore înainte de
pacientei recoltare nu va avea contact sexual, nu va face spălătura vaginală
· Își poate face doar spălarea cu apa simplă a organelor genitale externe
· I se anunţa data recoltării deoarece depinde de scopul recoltării și de
evoluția ciclului menstrual
Pregătirea fizică · Urinează înainte de efectuarea recoltării
a pacientei · Dezbraca jumătatea inferioară a corpului
· Recoltarea se efectueaza pe masa ginecologica de catre personal instruit
de medicul specialist.
· Se verifica daca pacienta indeplineste conditiile de pregatire pentru
efectuarea examenului din secretii genitale.
· Se invita pacienta sa se aseze pe masa ginecologica cat mai comod si
relaxat. Se atentioneaza asupra faptului ca valvele fiind metalice pot
produce o usoara senzatie de disconfort.

1
 · Se face toaleta genitală – fără substanţe dezinfectante.
· Se introduc valvele pe rand, intai valva posterioara, apoi valva anterioara
si se departeaza peretii vaginului pentru a se exprima colul uterin intre
cele doua valve.
Pregătirea · Temperatura și luminozitate optimă în cabinet
mediului
Pregătirea · Trusa cu specul vaginal și valve vaginale sterile
materialelor · Pense port-tampon sterile
necesare · Instrumente sterile de recoltare: ansa de platină, pipeta aspiratoare AYR,
spatule, tampoane sterile fixate pe port-tampon
· Lame de sticlă pentru frotiuri (lame de microscop)
· Eprubete sterile cu port-tampon (tampon de exsudat cu mediu de
transport);
· Lampa de spirt
· Mănuși sterile
· Tampoane de vată
· Măsuţa specială pentru așezarea materialelor necesare
· comprese sterile;
· pensa;
· container pentru deseuri medicale;
· container cu solutie dezinfectanta pentru instrumentar medical.

Pregătirea · Își spălă mâinile și le dezinfectează cu alcool

asistentului · Îmbraca mănușile sterile
medical și a
medicului
Efectuarea Secrețiile uretrale
tehnicii
· Se îndepărtează labiile mici cu o mână
· Se introduce instrumentul recoltor prin orificiul uretral în uretra,
frecându-se ușor mucoasa
· Se extrage recoltorul
· Se realizează frotiu pe o lamă de sticlă din secreția recoltată
· Se notează pe lama din ce regiune s-a recoltat secreția

Secrețiile vaginale
Pentru examen citobacteriologic si cultura din secretia vaginala:
-Se solicita ajutorul inca al unei persoane care sa tina valvele.
· Se recoltează din regiunea anterioară a vaginului (de la intrarea în vagin)
și din fundurile de sac vaginale), iar dacă exista depozite de secreții albe
cremoase pseudomembranoase se va recolta secreție și de la nivelul lor
· Secreția de la intrarea în vagin se poate recolta cu vâlvă vaginală prin
exprimarea ușoară a peretelui vaginal sau cu port-tamponul prin frecarea
ușoară de mucoasa
· Se face frotiu pe o lamă
· Pentru recoltarea secreției din fundurile de sac se introduc valvele
vaginale pentru o bună vizualizare
· Se introduce instrumentul recoltor (spatula, port-tampon steril, ansa )

2
 până în fundul de sac și se prelevează secreție
· Se face frotiu pe alta lamela
· Secreția de la nivelul depozitelor se recoltează țintit din locurile de
depozit cu ansa ori pot-tamponul prin frecare ușoară
· Secrețiile prea dense pot fi amestecate cu o picătură de ser fiziologic
· Se face frotiu pe lamela separată
· Pe toate lamelele se va nota zona de recoltare a secreției

Recoltarea secreției din colul uterin pentru examen bacteriologic

(culturi și antibiograma)

· Se solicita ajutorul inca al unei persoane care sa tina valvele cu colul

exprimat intre ele.
· Se fixează speculul vaginal pentru vizualizarea colului
· Persoana care recolteaza sterge cu o compresa sterila exocolul
indepartand secretia vaginala de pe suprafata acestuia
· Cu un tampon de exsudat se patrunde cca 1.5 cm in endocol si se imprima
miscari de rotatie completa, insistand pentru o buna stergere a mucoasei.
· Tamponul se descarca prin miscari de rotatie pe doua lame de microscop;
lamele se lasa sa se usuce.
· Pentru cultura se introduce un al doilea tampon la cca 2 cm in colul uterin
imprimandu-se miscari de rotatie pentru stergerea mucoasei endocolului.
· Se extrage din col și din vagin cu atenție pentru a nu-l atinge de alte
suprafețe și se introduce imediat în eprubetă sterilă după flambarea
gâtului eprubetei. În caz de secreții abundente se poate folosi pipeta
aspiratoare

- La sfarsitul recoltarii valvele se pun in containerul cu solutie

dezinfectanta pentru instrumentar; compresele sterile se arunca in
containerul de deseuri medicale.
- Pentru examenul bacteriologic al secretiei vaginale sau al secretiei
de col uterin, laboratorul recomanda – pentru o mai buna orientare
si interpretare a produsului – recoltarea tandemului: lame pentru
examenul citobacteriologic si tampon pentru cultura, ambele
analize executandu-se doar daca sunt bifate pe cerere.
- Pe lame si pe tamponul de exsudat se lipesc etichete cu codul de
bare identic cu cea lipita pe cerere sau pe alte recipiente de recolta
din aceeasi zi la acelasi pacient.
- Daca la aceeasi pacienta se recomanda si examenul Babes
Pappanicolaou, recoltarea si inscriptionarea lamelor se efectueaza
conform cu protocolul de recoltare al laboratorului de anatomie
patologica, iar solicitarea analizei se efectueza pe formularul tip
de Cerere de analize de anatomie patologica. Lamele pentru
examenul citodiagnostic se invelesc in formularul tipizat pentru
acest examen si se aduc la laborator, insotite de Cererea de
analize de anatomie patologica, separat de lamele pentru
examenul citobacteriologic.

3
 Mod de recoltare pentru antigene genitale (Antigene Chlamydia trachomatis
si Mycoplasma/Ureaplasma)

Materiale suplimentare necesare:

- flacon cu mediu pentru Ag Chlamydia trachomatis procurat din laborator
(capac mov); se pastreaza la temperatura camerei;
- flacon cu mediu pentru Ag Mycoplasma/Ureaplasma procurat din laborator
(capac alb); se pastreaza la frigider daca nu este folosit in ziua respectiva.
Se procedeaza la fel ca cultura din secretia de col.
Dupa recoltare, varful tamponului se introduce in recipiente speciale dedicate
corespunzator fiecarui antigen avand grija ca partea cu produs (dopul de vata)
sa fie imersat in mediul de transport; tija tamponului se rupe pentru a putea
permite inchiderea cu capac.
Pe recipiente se lipeste eticheta cu cod de bare identic cu cel de pe cerere sau
alte recipiente recoltate pacientului in acelasi timp.

Mod de recoltare pentru genotipare HPV (Human Papilloma Virus)

Materiale suplimentare necesare: flacon cu mediu si periuta pentru

HPV procurat din laborator; se pastreaza la temperatura camerei.
Se procedeaza ca la punctul anterior pentru cultura din secretia de col.
Dupa recoltare, varful periutei se introduce in flaconul cu mediu avand
grija ca partea cu produs (periuta) sa fie imersat in mediul de transport; tija
periutei se rupe pentru a putea permite inchiderea cu capac.
Pe recipiente se lipeste eticheta cu cod de bare identic cu cel de pe
cerere sau alte recipiente recoltate pacientei in acelasi timp.

Recoltarea secrețiilor de la nivelul vulvei

· Se face înainte de recoltarea secreției din vagin și fără a se efectua în

prealabil spălarea organelor genitale externe nici cu apa simplă
· Cu ansa ori port-tamponul se freacă ușor depozitele de secreții și mucoasa
vulvara, iar din secreția recoltată se va efectua frotiu

Recoltarea secreției pentru examen citodiagnostic (testul Babeș-

Papanicolaou)

· Se recoltează secreție din 3 zone: fundurile de sac vaginale, mucoasa

externă a colului uterin și aria orificiului extern al colului, canalul colului
uterin de la nivelul exocervisului
· Pentru fiecare zonă se folosește alt instrument recoltor și se vor face 3
frotiuri pe lamele diferite, notându-se zona de recoltare pe fiecare lamelă
· Acest examen este indicat de obicei după efectuarea unei colposcopii sau
chiar în timpul efectuării colposcopiei
· Se așteaptă uscarea frotiurilor pe lamelele așezate cu fața în sus
· Se transporta lamele la laborator însoțite de buletinele de analiza
completate cu toate informațiile necesare
Îngrijirea · Se fixeaxă un tampon în regiunea vulvara
pacientei după

4
efectuarea · Pacienta este ajutată să coboare după masa ginecologica și se îmbrăca
tehnicii · I se dau informațiile referitoare la data primirii rezultatelor și la
supravegherea și conduita terapeutică ulterioară
Pregătirea · Produsele recoltate trebuie examinate în maxim 1-2 ore.
produsului · Se transportă în maxim 1 oră de la recoltare.
recoltat pentru · Se notează examenul cerut şi diagnosticul prezumtiv.
laborator · Din produsele recoltate se fac frotiuri şi însămânţări pe medii de cultură.
· Pentru gonococ, însămânţarea se face imediat.
· Pentru examen bacteriologic imediat din secreţiile vaginale, se face un
preparat nativ între lamă şi lamelă colorat gram şi cu albastru de metilen.
Se observă la microscop mişcarea activă a protozoarului.
· Obligatoriu → se face antibiogramă.
Incidente · Procedura nu prezintă riscuri pentru pacienta
· În timpul manevrelor de recoltare poate avea o senzație de jenă, usturime
ori durere locală care dispare spontan
Observații · Se vor respecta măsurile de asepsie și antisepsie

Testul PAPANICOLAU

Testul citologic Papanicolau (numit şi Babes- Papanicolau după denumirea doctorului

român Aurel Babes, care a preconizat depistarea precoce a cancerului genital feminin prin
examinarea frotiului citovaginal) este o analiză obţinută prin recoltarea prin perire a celulelor
din cervix şi apoi fixarea lor pe o lamă de sticlă. Deşi analiza celulelor din cervix este cea mai
des folosită, testul Papanicolau permite şi evaluarea citologică a celuleor polului vaginal şi
endocervicale.

Tehnica de recoltare a secretiei cervico-vaginale

pentru testul BABES PAPANICOLAU in mediu lichid

Pregatirea pacientei
Pentru recoltarea probei citologice in vederea realizarii testului Babes Papanicolaou
trebuie indeplinite mai multe conditii:
- absenta hemoragiei cervico-vaginale abundente;
- femeia nu trebuie sa fi primit recent medicatie locala sau sistemica, mai ales ca se cunoaste
efectul unor medicamente asupra mucoasei epiteliale (tetraciclina, digitala, etc.). Unele
substante acide/bazice influenteaza indicele acidofil, altele influenteaza penetrarea
colorantilor in celule;
- nu trebuie sa existe un istoric recent (sub 6 saptamani) de terapie chirurgicala, termoterapie,
radioterapie, la nivelul colului uterin sau al vaginului;
- pacienta nu trebuie sa fi avut contact sexual in ultimele 48 de ore;
- pacienta trebuie sa evite spalaturile locale cu 24 de ore inainte de recoltare;
- recoltarea probelor pentru alte teste din zona cervico vaginala (gonoree, chlamydia, cultura
bacteriana din col-CCB ) inainte de recoltarea pentru testul Papanicolaou nu este
recomandata.

5
Aceste prelevari pot determina indepartarea unor celule transformate malign sau cu leziuni
premaligne astfel incat acestea nu pot sa mai fie depistate. Pot apare rezultate fals negative.

Perioada de recoltare: in afara perioadei menstruale, preferabil la mijlocul ciclului

menstrual.
Locul de prelevare
- prelevare de la nivelul exocolului si endocolului cuprinzand si zona de transformare
daca se evidentiaza leziuni in zona cervico-vaginala se recolteaza proba si din aceste leziuni si
se precizeaza locul de unde s-a recoltat in fisa de insotire a probei.

Materiale necesare :
- speculum vaginal bivalvular
- aplicator cu tija şi pat din bumbac
- 3 lame de sticlă pentru citire microscopică
- fixative
- lampă ajustabilă
- câmp
-manusi chirurgicale de unica folosinta
-fisa de insotire a probei
-instrumente de recoltare: periuta cervicala(Atentie! nu se utilizeaza periuta cervicala la
femeile insarcinate)
-recoltor special cu mediu lichid
- Pap stick
- formulare cerere analize laborator
Recoltare:
-confirmarea identităţii pacientei;
-se explică procedura pacientei;
-se spală mâinile;
-se explică pacientei importanţa relaxării musculaturii perineale pentru a uşura efectuarea
examinării şi recoltării;
-se cere pacientei să micţioneze înainte de efectuarea procedurii de recoltare;
-se asigură intimitate şi se cere pacientei să se dezbrace de la brâu în jos;
-este acoperită cu un halat de unică folosinţă şi ajutată să se aşeze pe masa ginecologică;
-se potriveşte lampa pentru luminozitate maximă în zona genitală;
-se înlătură halatul din zona genitală;
-se oferă mănuşi medicului(/ asistenta medicala imbraca manusi) şi speculul vaginal. Nu se
vor folosi lubrefinate pentru acesta pentru a nu interfera cu rezultatul testului. Se poate uda
speculul cu apă caldă pentru a uşura inserţia.
-se anunţă pacienta când i se introduce speculul pentru a preveni tresărirea şi încordarea
musculaturii
-se sugerează pacientei să se relaxeze şi să respire adânc în timpul introducerii speculului.
-după introducerea specului acesta este lărgit pentru expunerea cervixului şi apoi blocat
pentru începerea recoltării;

6
 -se oferă medicului pe rând aplicatoarele şi periuţa necesare recoltării celulelor din
diferitele zone. Se introduce periuta in endocervix numai cat se introduc toti perii in canalul
endocervical. Pentru periuta cervix rotirea se face in sensul acelor de ceasornic de 5 ori, iar
pentru periuta Combi (cu partea pentru endocol mult mai lunga) rotirea se face in sensul
acelor de ceasornic doar de doua ori (deoarece este mult mai abraziva). Se scoate periuta
cervicala.
Foarte important!! Se detaseaza capul periutei dupa recoltare si se introduce in
recipientul cu mediu lichid, apoi se insurubeaza capacul!
Pentru recoltatrea pe lame , după fiecare recoltare, se vor lua aplicatoarele şi se vor
roti blând pe câte o lamă de sticlă peste care se va pune imediat un fixator pentru prevenirea
uscării celulelor;
-lamele microscopice vor fi marcate diferit în funcţie de zonele din care s-au recoltat celulele.
La un test complet, medicul va recolta celule din zona cervicală, endocervicală şi a polului
vaginal.
-după recoltare se deblochează speculul pentru a fi scos evitând rănirea pereţilor vaginali;
-este ajutată pacienta să coboare de pe masa de examinare;
-se completează formularele de laborator cu datele pacientei, inclusiv data ultimei menstruaţii,
apoi se trimit probele la laborator.

Consideraţii speciale :
1 *înainte de efectuarea testului, pacienta va trebui învăţată să nu facă spălături vaginale
cu 48 de ore înainte de efectuarea examenului şi să nu folosească ovule vaginale.
2 *recoltarea poate avea loc cu 5-6 zile înainte de menstruaţie sau la o săptămână după
menstruatie.
3 Testul Papanicolau- interpretare:
0 Celule normale → endocervicale, endometriale, leucocite.
1 Celule anormale → metaplazice, discariotice, tumorale.
4 Clasificarea rezultatelor pe 5 clase.
0 0-Absenţa celulelor anormale.
1 1-Citologie anormală fără evidenţă de malignitate.
2 2-Citologie sugestivă neconcludentă pentru malignitate.
3 3-Citologie puternic sugestivă de malignitate.
4 4-Citologie clar malignă.

7
 RECOLTAREA PROBELOR PENTRU LOHIOCULTURA

Materiale necesare
Valve ginecologice
Tampon de exsudat cu mediu de transport
Materialele necesare pentru efectuarea toaletei interne si externe conform
procedurii interne a spitalului
Mod de recoltare
Recoltarea se efectueaza in sectia de Obstetrica-ginecologie, in sala de tratamente de catre
personalul asistenta responsabila si instruita pentru aceasta manevra.
Se efectueaza toaleta locala externa si interna conform protocolului intern aprobat pe sectie.
Dupa efectuarea toaletei se introduc valvele prin manevre blande. Se evidentiaza colul uterin.
Se recolteaza prin introducerea tamponului de exsudat in cavitatea uterina. Se retrage cu grija
si se introduce in tubul cu mediu de transport.
Pe tubul cu tamponul de exsudat se lipeste eticheta cu codul de bare identic cu cel de pe
cerere sau alte recipiente recoltate pacientului in acelasi timp.

Testul Lahm-Schiller (testul cu Lugol)

-detectează stările precanceroase ale colului uterin, bazându-se pe proprietatea epiteliului
normal exocervical şi vaginal de a se colora în brun-acaju cu o soluţie iodo-iodurată. Poate fi
folosit pentru depistarea în masă a cancerului de col uterin. Leziunile nu se colorează, ceea ce
permite efectuarea biopsiei dirijate.

8
 Biopsia de col -biopsia de endometru

- constă în prelevarea unui fragment de ţesut pentru examenul histopatologic. Endometrul

se recoltează prin metoda chiuretajului uterin.

Chiuretajul uterin

Chiuretajul uterin consta in dilatarea colului uterin cu ajutorul unor dilatatoare si

indepartarea stratului superficial al mucoasei uterine (endometrul) cu o chiureta, pensa sau
dispozitiv de biopsie. Tesutul extras este investigat ulterior in laborator.
Scop:
-evacuator
-hemostatic, biopsic şi explorator.
Este indicat in urmatoarele situatii:
● Sangerari uterine anormale
● intreruperi de sarcina si retentie de tesut dupa intreruperi de sarcina
● Suspiciune de cancer uterin
● Polip uterin persistent
● Infertilitate
Riscurile asociate procedurii sunt:
● Durere in timpul procedurii, in absenta anesteziei generale
● Hemoragie care sa necesite transfuzie sau alta operatie
● Infectie
● Perforarea uterului si organelor vecine
● Sinechie uterina
● Reactie anormala la medicatie
● Indepartare incompleta a tesutului si repetarea procedurii
● Celulele canceroase pot sa nu fie detectate, chiar daca exista
Alternativa la chiuretajul uterin este histeroscopia operatorie, similara ca procedura dar
cu diferente in ceea ce priveste posibilitatile de vizualizare a cavitatii sau de utilizare a unor
echipamente electrice. In functie de volumul hemoragiei sau tesutului proliferat, poate fi
indicata una sau alta din cele doua tehnici.
Dilatarea si chiuretajul uterin: include Biopsia de endometru, Dilatarea colului,
Debridarea sinechiei uterine si Extirparea polipilor)
Cerinte preliminare
Investigatii:
Inainte de efectuarea chiuretajului uterin sunt necesare urmatoarele investigatii:
● Frotiu cervical Papanicolau efectuat in ultimele 12 luni
● Cultura col uterin
● Hemoleucograma, transaminaze, glicemie, creatinina, APTT
● Serologie boli transmisibile: HBs, HCV, HIV, VDRL
Consimtamant scris:
Pentru efectuarea chiuretajului uterin este necesara completarea unui formular de
consimtamant, dupa citirea informatiilor si clarificarea nelamuririlor. Consimtamantul se
poate retrage inainte de efectuarea procedurii.

9
Medicatie:
Medicul trebuie informat despre orice medicamente sau remedii naturiste luate in mod
regulat.
Regim de viata:
Alimentele si lichidele sunt interzise cu 6 ore inainte de interventie.
Contactul sexual trebuie evitat cu 48 ore inainte de interventie.
Se recomanda epilarea si utilizarea sapunurilor bactericide pentru toaleta genitala.
Mod de desfasurare a procedurii
Instrumentar:
- două valve vaginale Sims,
- două pense de col Pozzi,
- un histerometru,
- două pense vaginale lungi,
- pense port tampon
- o pensă pentru resturi de obicei Schultze,
- trei - patru chiurete fenestrate de diferite mărimi şi
- un set de dilatatoare metalice Hegar.
Anestezie:
- generală,
- intravenoasă,
- cu barbiturice sau
- locală, cu solutie xilină 1%.
Conditii de efectuare: examen genital bimanual şi cu valvele, pentru precizarea
situatiei colului şi corpului uterin, ca volum şi orientare. De asemenea, este
indispensabilă o foarte bună dilatare a colului. Procedura incepe prin administrarea anesteziei
locale sau generale si dezinfectarea vaginului. Colul este verificat si dilatat, cu dilatatoare de
dimensiuni progresiv crescatoare. Aceasta manevra poate determina contractii uterine,
percepute de pacienta, daca este treaza, ca niste crampe menstruale. Se racleaza cavitatea si se
extrage polipul, tesutul endometrial sau de alta natura. Tesuturile extrase se trimit la laborator
pentru analize. In cazul biopsiei de endometru, nu este nevoie de dilatatia colului, iar
fragmentele extrase sunt mult mai mici.
Supravegherea pacientei dupa tehnica
Perioada de supraveghere in clinica:este necesara supravegherea in clinica minim 30
min. de la terminarea procedurii.
Conducerea autovehiculului nu este permisa in ziua interventiei, in cazul utilizarii anesteziei
generale.
Dupa chiurataj se poate prescrie medicatie antiinflamatorie, in scopul reducerii durerii si altor
simptome postoperatorii. Medicul poate administra un antibiotic in timpul procedurii, pentru a
preveni infectia.
Regim de viata:
Activitatile obisnuite pot fi reluate incepand cu ziua urmatoare interventiei.
Nu se impun restrictii deosebite in ceea ce priveste regimul alimentar.
Contactul sexual este interzis in primele 7 zile de la interventie.
Simptome posibile:
-in primele ore dupa chiuretajul uterin pot aparea senzatii de greata, voma , cefalee, care
cedeaza
-incepand cu ziua urmatoare: durerea pelvina poate persista cateva zile, dar este, de
obicei, suportabila.
Sangerarea este normala in primele 7 zile, daca nu depaseste cantitatea unei menstre
obisnuite.

10
Simptome care necesita consult medical imediat:
● Febra peste 38∘C
● Durere intensa care nu cedeaza la calmante
● Sangerare abundenta persistenta
Accidentele imediate ale chiuretajului uterin sunt hemoragiile şi perforatiile.
In hemoragii se recurge la exprimarea uterului prim masaj abdominal,
medicamente uterotone şi revizuirea cavitătii uterine cu chiureta.
In hemoragiile post-partum se poate recurge la tamponarea cavitătii uterine cu
meşe mari şi uneori la histerectomie rapidă de hemostază (histerectomie de
necesitate).
In hemoragiile prin defecte de coagulare (afibrinogenemie) tratamentul este
medical(fibrinogen, enzime antifibrinolitice, transfuzii cu singe).
In hemoragiile care pot surveni după chiuretajul evacuator (avort, resturi
ovulare) cu exceptia sarcinei cervicale la care se impune histerectomia rapidă de
hemostază, la celelalte,
-după revizuirea cavitătii şi administrare de ocitocice, se poate recurge la
ocluzia canalului cervical cu pensa Bret sau cu pense de col.
In perforatii se recurge la laparotomie pentru control şi hemostază
(histerorafie) mai ales cind nu avem siguranta că evacuarea cavitătii a fost completă.
Sechele tardive:
-avorturi şi naşteri premature prin insuficienta istmului cervical (după dilatatii
brutale extemporanee), placenta praevia, placenta acreta şi hemoragii in delivrentă;
-tulburări mensturale produse de sinechii (amenoree, oligo-şi hipomenoree);
sarcini ectopice şi
-sterilitate secundară.
Chiuretajul prin suctiune (aspirare) este numit si avort prin aspiratie.
Avortul chirurgical prin aspirare este o metoda utila in primele 6 - 12
saptamani de sarcina, se mai numeste aspirarea prin vacuum.
Avortul prin aspiratie cuprinde administrarea de analgezice pentru durere si
misoprostol pentru pregatirea procedurii.
Pacienta sta pe masa in pozitie ginecologica. Un speculum se insera in vagin
pentru al deschide, apoi se foloseste un tenaculum, instrument care mentine cervixul
pentru a putea fi dilatat de instrumente speciale.
Cand cervixul este dilatat indeajuns, o canula - un tub de plastic lung, este
conectata la un aparat de suctiune, care va dizloca placenta si tesuturile fetale.
Procedura tine 10 - 15 minute, iar perioada de recuperare este de cateva ore in
spital.
Efectele secundare frecvente sunt crampele abdominale, greata, transpiratii si
oboseala.
Efecte secundare mai rare in avortul chirurgical prin aspirare includ: sangerari
prelungite si masive, formarea de cheaguri de sange, leziuni ale cervixului si
perforarea uterului. Infectia uterina determinata de bacterii poate determina febra,
durere, sensibilitate abdominala si formarea de tesut cicatricial.

SPĂLĂTURA VAGINALĂ

11
Definiție · Introducerea în vagin a unui lichid de spălătura ori soluție antiseptică
indicate de medic în scop evacuator și terapeutic

Scop · Drenarea leucoreei abundente ori patologice

· Descongestionarea mucoasei vaginale
· Oprirea unei hemoragii
· Dezinfecție preoperatorie a cavității vaginale înainte de intervenții
chirurgicale ginecologice
Indicații · Leucoree abundenta ori patologică
· Procese inflamatorii locale (vaginite)
· Hemoragii pe cale vaginală
· Preoperator în intervenții ginecologice și obstetricale
Contraindicații · Înainte de recoltarea secreției vaginale
· În perioada menstruației
· În ultimul trimestru de sarcină
· Prima săptămână după naștere
· După intervenții chirurgicale recente pe cale vaginală
Pregătirea · Informarea pacientei
psihică a · Oferirea de explicații referitoare la procedura și scopul acesteia
pacientei
Pregătirea fizică · Dezbrăcarea jumătății inferioare a corpului
a pacientei · Așezarea în poziție ginecologică
Pregătirea · Procedura se efectuează în cabinetul ginecologic, doar în cazuri
mediului excepționale în salon, la pat
· Se închid ferestrele
· Se asigura luminozitate și temperatura adecvate
· În salon se va izola patul cu un paravan
Pregătirea · Irigator steril
materialelor · Canule vaginale sterile
necesare · Pense port-tampon sterile
· Comprese sterile
· Tampoane de vata sterile
· Suport pentru irigator
· Plosca
· Tăviţa renală pentru recoltarea deșeurilor
· Mușama și aleza pentru protecția patului
· Lichidul de spălătura indicat de medic încălzit la temperatura necesară
(apă fiartă și răcita la temperatura corpului, ceaiuri antiseptice, soluție
diluată de permanganat de potasiu, apa oxigenată, soluție de rivanol,
flacoane cu soluții medicamentoase)
· Mănuși sterile
· Soluții pentru dezinfectarea mâinilor
Pregătirea · Spălarea și dezinfecatrea mâinilor
asistentului · Îmbrăcarea mănușilor
medical și a
medicului

12
Efectuarea · Racordarea tubului prelungitor la irigator și se pensează
tehnicii · Se umple irigatorul cu lichidul de spălătura
· Se instalează irigatorul în stativ la înălțimea de 50 – 75 cm fata de simfiza
pubiană
· Se racordează canula la tubul prelungitor
· Se îndepărtează labiile pentru vizualizarea orificiului vaginal
· Se depensează tubul prelungitor și se face purjarea lui și a canulei
· Se introduce canula prin orificiul vaginal până în fundurile de sac în timp
ce jetul de lichid curge
· Se deplasează canula lateral stanga – dreapta și în jurul colului uterin
pentru spălarea fundurilor de sac
· Se retrage ușor canula și se direcționează canula către pereții vaginali
laterali
· Se extrage canula din vagin înainte de golirea irigatorului și după
pensarea tubului prelungitor pentru a nu pătrunde aer în vagin
· Pacienta tușește pentru eliminarea lichidului restant în vagin
· Se efectuează spălarea regiunii vulvare cu restul de lichid din irigator
folosindu-se comprese fixate în port-tampon
· Se usucă regiunea vulvara și perianala prin tamponare cu comprese
· Se fixează un tampon în regiunea vulvara
· Se îndepărtează materialele folosite
· În cazul efectuării spălăturii vaginale la pat efectuarea procedurii este
identică dar pacienta va sta în decubit dorsal cu picioarele flectate și
îndepărtate și se va introduce o ploscă sub bazin
Îngrijirea · Instalarea pacientei în repaus la pat în poziție comodă
pacientei după · Se supraveghează evoluția scurgerilor vaginale
efectuarea · Alte îngrijiri la indicația medicului
tehnicii
Incidente · Senzație de durere locală, frison dacă lichidul este rece
· Senzație de durere la presiune prea mare a lichidului
· Arsuri ale mucoaselor dacă lichidul este fierbinte
· Leziuni ale mucoasei vaginale și colului dacă manevrele sunt brutale,
incorecte
Observații · Se respectă indicațiile medicului referitoare la natură, cantitatea,
concentrația și temperatura lichidului de spălătura
· Se respectă frecventa indicată de medic pentru efectuarea spălaturilor

ECOGRAFIA PELVIANĂ

13
Definiție · Metoda de explorare ultrasonică ce permite observarea directă pe un
ecran a uterului, ovarelor și vezicii urinare cu ajutorul unui aparat numit
ecograf.
Scop · Înlocuirea unor metode de explorare mai greu suportate de pacienta
· Explorator și diagnostic pentru detectarea anomaliilor prezente la
organele genitale interne
· Supravegherea evoluției afecțiunilor depistate ori a unor complicații ale
acestora prin repetarea și compararea imaginilor ecografice înregistrate
fotografic și pe caseta video
· Depistarea și analiza chisturilor ovariene și a tumorilor uterine
Indicații · Tumori uterine și ovariene
· Suspiciune de sarcină ectopică
· Suspiciune de anomalii la nivelul organelor genitale interne
Pregătirea · Informarea pacientei
psihică a · Obținerea consimțământului și programarea pentru ecografie
pacientei · Instruirea pacientei să nu urineze cu o oră înaintea examenului ecografic
· În acest interval de timp să bea jumătate de litru de apă
Pregătirea · Dezbrăcarea jumătății inferioare a corpului
fizică a · Așezarea pacientei pe masa de examinare în poziție de decubit dorsal
pacientei
Pregătirea · Închiderea ferestrelor
mediului · Temperatura optimă
· Luminozitate slabă pentru a se putea obține claritatea imaginilor
ecografice
· Menținerea liniștii
Pregătirea · Ecograf în stare de funcționare
materialelor · Gel de cuplaj acustic
necesare · Prosoape de unică folosință pentru ştergerea gelului de pe tegumente
· Soluții antiseptice pentru dezinfecatrea mâinilor
· Mănuși de unică folosință
· Tăviţa renală
Efectuarea · Tehnica este efectuată de medic respectând următorii timpi:
tehnicii · Aplicarea gelului de cuplaj acustic
· Deplasarea sondei ecografului de-a lungul regiunii inferioare a
abdomenului
· Urmărirea imaginilor înregistrate pe ecranul de control sub diferite
unghiuri
· Efectuarea copiilor fotografice sau pe caseta video
· La final, asistenta şterge gelul de pe tegumente, ajuta pacienta să se ridice
de pe masa de examinare şi să se îmbrace, notează efectuarea tehnicii
Incidente · Examinarea ecografică nu are nici un efect negativ asupra pacientei
Observații · În timpul examinării comunicarea cu pacienta este permanentă

14
 COLPOSCOPIA

Definiție -Metoda de observare directă a mucoasei vaginale și a colului uterin cu

ajutorul colposcopului
- examenul endoscopic al colului uterin; se realizează după badijonarea cu
acid acetic 2-3% urmată de efectuarea testului Lahm-Schiller. Este metoda
suplimentară de cercetare a leziunilor exocervicale descoperite la examenul cu
valve.

Scop · Explorator și diagnostic

· Depistarea leziunilor precanceroase și canceroase ale colului uterin
· Stabilirea cu precizie a locului de prelevare a unui fragment biopsic
· Înregistrarea fotografică a imaginilor colposcopice prin atașarea unui
aparat foto la colposcop
Indicații · Modificări ale epiteliului colului uterin
· Modificări celulare (celule atipice) depistate în frotiul vaginal
· Când s-au evidențiat zone iod-negative la testul Lahm – Schiller
· Preoperator în intervenții chirurgicale ginecologice
· Prolaps genital sau fibrom uterin
Contraindicații · Hemoragii pe cale vaginală
Pregătirea · Informare despre necesitatea și scopurile examinării
psihică a · Obținerea acordului pacientei
pacientei · Programarea colposcopiei
· Instruirea ca înainte cu 24 ore să nu întrețină contact sexual, să nu facă
spălătura vaginală
Pregătirea fizică · Golirea vezicii urinare înaintea efectuării colposcopiei
a pacientei · Dezbrăcarea regiunii inferioare a corpului
· Instalarea pacientei pe masa ginecologica cu gambele sprijinite pe
suporții mesei
Pregătirea · Examenul se efectuează în cabinetul de colposcopie ori în cabinetul
mediului ginecologic
· Se închid ferestrele
· Se asigura temperatura optimă și luminozitate adecvată
Pregătirea · Materialele se aranjează pe o măsuță specială situată în apropierea
materialelor examinatorului
necesare · Aparatul de colposcopie prevăzut cu sistem optic cu lentila binoculară
pentru mărirea imaginii și cu sistem propriu de iluminat
· Specul vaginal steril
· Comprese sterile
· Tampoane de vata sterile
· Trusa cu pense vaginale drepte și curbe sterile
· Pensa port-tampon sterilă
· Pensa de biopsie sterilă
· Foarfeca lunga sterilă
· Soluție de iod iodurat (Lugol)
· Soluție de acid acetic 3%
· Soluție de formol 10%

15
 · Recipiente pentru depozitarea fragmentelor biopsice
· Soluții antiseptice pentru dezinfecția mâinilor
· Mănuşi sterile
· Tăviţa renală
Pregătirea · Spălarea și dezinfectarea mâinilor
asistentului · Îmbrăcarea manuşilor sterile
medical și a
medicului
Efectuarea · Medicul introduce și fixează speculul vaginal prin aria orificiului vaginal
tehnicii · Apropie colposcopul la o distanţa optimă pentru o vizualizare clară
· Observa atent mucoasa vaginală și colul uterin prin lentilele
colposcopului pentru depistarea leziunilor prezente și a oricăror
modificări de la nivelul mucoasei vaginale și a colului uterin
· Pentru o evidențiere mai bună a leziunilor badijonează mucoasa vaginală
și a colului cu comprese sterile îmbibate în soluție de acid acetic 3% ori
în Lugol
· Soluția Lugol va pune în evidență zonele de displazie ale mucoasei. În
zonele sănătoase mucoasa se colorează în brun, în zonele de displazie
mucoasă nu se colorează
· Stabilește exact topografia leziunilor și a zonelor de displazie, întinderea
acestora, forma și profunzimea, urmând să deseneze o hartă a acestora
· Decide dacă se impune o recoltare imediată a secreției vaginale pentru
examen citodiagnostic ori recoltarea unor fragmente biopsice pentru
examen histologic
· Temporizarea efectuării acestor recoltări și programarea lor la date
ulterioare
· La finalul colposcopiei medicul îndepărtează colposcopul, retrage
speculul vaginal din vagin
· Se fixează un tampon absorbant în regiunea vulvara
· Medicul dezbraca mănușile, spală mâinile, notează efectuarea tehnicii
Îngrijirea · Pacienta poate pleca acasă dacă nu este internata, neavând nevoie de
pacientei după îngrijiri speciale
efectuarea · Pacienta internată se întoarce la salon
tehnicii · Se supraveghează evoluția stării generale
Incidente · Senzație suportabilă de usturime și durere locală ori disconfort care
dispare spontan
· Scurgerea din vagin a unei cantități mici de soluție iodata ori de sânge
Observații · Examenul este suportat ușor
· Se va repeta periodic la indicația medicului

16
 HISTEROSALPINGOGRAFIA

Definiție · Metoda de investigare radiologică cu substanţa de contrast opacă la razele

X, a cavității uterine și a cavităților tubare.
· ~Histerosalpingografia (HSG) → examenul radiologic al uterului ce
pune diagnosticul de fibrom submucos şi apreciază permeabilitatea tubară
pentru adaptarea tehnicii chirurgicale la femeile tinere care au o sterilitate
consecutivă localizării fibroamelor.
Scop · Explorator și diagnostic
· Depistarea malformațiilor genitale, a tumorilor și a obstrucțiilor tubare
· Explorarea permeabilității trompelor uterine
Indicații · Tulburări menstruale
· Sterilitate
· Hemoragii genitale
· TBC genital
Contraindicații · Sarcina
· Infecții genitale
Pregătirea · Informare referitoare la scopul și efectuarea tehnicii și a efectelor
psihică a negative
pacientei · Obținerea acordului pacientei
· Se programează internarea deoarece această examinare se face în
perioada post-menstruală, între a 7-a și a 18-a zi a ciclului menstrual
Pregătirea fizică · examenul histerosalpingografic se face pe "stomacul gol" pentru a evita
a pacientei voma reflexă;
· se testează toleranţa la iod;
· în ziua examenului se efectuează spălătură vaginală antiseptică
· clismă evacuatoare pentru golirea colonului- în dimineața examenului
· raderea pilozității pubiene
· inaintea examenului se goleşte vezica urinară,
· examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.
· medicamentos: cu 2 zile înaintea examenului se recomandă la pacientele
anxioase administrarea de calmante şi antispastice,
· cu jumătate de oră înaintea examenului se injectează un antiseptic
(papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.
· spălătura vaginală cu apa sterilă
· Transportul pacientei în sala de radiografie împreună cu foaia de
observație
· Așezarea pacientei pe masa de radiologie în poziție ginecologică
Pregătirea · Temperatura adecvată luminozitate adecvată
mediului · Așezarea măsuței pentru materiale în apropierea locului de examinare
Pregătirea · Substanţa de contrast (Lipiodol, Omnipac, Iodipin, Ultravist)
materialelor · Aparat Schultze sterilizat, compus din sonda rigidă, seringa atașată,
necesare manometru pentru observarea presiunii
· Trusa cu instrumente sterile: specul vaginal, histerometru, pense Pozzi și
Museux, pense port-tampon
· Casoleta cu comprese sterile

17
 · Tampoane sterile
· Soluție antiseptică pentru badijonarea colului uterin
· Soluții antiseptice pentru dezinfectarea mâinilor
· Mănuşi, măști și bonete sterile
Pregătirea · Își spală și dezinfectează mâinile
asistentului · Îmbraca mănușile
medical și a · Fixează masca la gură
medicului · Acoperă părul cu boneta
Efectuarea · Tehnica e efectuată de medic asistat și ajutat de asistentul medical
tehnicii · Se aşează pacienta pe o aleză sterilă în poziţie ginecologică pe masa
ginecologică la care s-au adaptat 2 suporturi pentru susţinerea membrelor
inferioare,
· Se dezinfectează cu alcool sau tinctură de iod regiunea externă a
organelor genitale,
· Medicul introduce speculul vaginal în cavitatea vaginală
· Se evidenţiază colul uterin cu valvele sau speculul vaginal, badijonează
colul cu substanţa antiseptic, apoi se prinde colul uterin cu pensa aşezată
în sens orizontal, deasupra orificiului extern al colului sau dedesubt (în
funcţie de orientarea uterului) (medicul fixează colul cu pensa)
· Se face histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-istmică precum
şi permeabilitatea orificiului intern al colonului,
· În acest timp asistenta umple seringă cu substanţa de contrast, purjează
seringa și sonda care se va introduce în col
· Se introduce în colul uterin sonda aparatului Schultze -injectarea
substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze,
· Adaptează la sonda seringa plină cu soluție de contrast
· Plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată, centrăm
regiunea de examinat şi facem o radiografie "pe gol",
· Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei de
contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent,
urmărind pe manometru presiunea lichidului
· Se va ţine seama în tot timpul examenului de senzaţiile pacientei, de
dureri mari însoţite de tulburări neurovegetative (greaţă, stare de colaps)
care indică oprirea imediată a injectării substanţei de contrast.
· Observa pe ecranul de radioscopie cum se produce opacifierea
· Se efectuează clișee radiografice fata – profil
· La finalul tehnicii medicul retrage sonda din col, dezbraca mănușile,
spală mâinile, notează în foaia de observații efectuarea tehnicii
Îngrijirea · Asistenta face o spălătura a organelor genitale externe, fixează un tampon
pacientei după absorbant steril în regiunea vulvara
efectuarea · Pacienta se menţine în repaus 30 minute în serviciul de radiologie.
tehnicii · Transporta pacientă la salon unde va rămâne în repaus la pat 24 ore
· După 24 ore se efectuează o radiografie simplă de bazin numita proba
Cott
· Se supraveghează apariția și evoluția efectelor negative ale tehnicii:
dureri pelviene, febră, semne de inflamație peritoneală
Incidente · Dureri provocate de distensia trompelor
· Inflamații ale trompelor uterine

18
 · Lezarea mucoasei colului uterin
Observații · Fiind o tehnică aseptică se respectă strict măsurile de asepsie şi antisepsie
PROBA CROMATOSCOPICĂ

Definiție · Metoda de investigare a permeabilităţii trompelor uterine, constând în

injectarea unei substanţe colorate în uter şi trompe
Scop · Explorator şi diagnostic
Indicații · Obstrucţii tubare, anomalii tubare
Contraindicații · Sarcina
· Hemoragii uterine
· Procese inflamatorii anexiale
· Infecţii genital
Pregătirea · Informare referitoare la scopul și efectuarea tehnicii și a efectelor
psihică a negative
pacientei · Obținerea acordului pacientei
· Se programează internarea
Pregătirea fizică · Necesita internare
a pacientei · Examen ginecologic
· Examenul urinei; hemoleucograma; viteza de sedimentare a hematiilor;
examenul bacteriologic şi parazitologic al secreţiei vaginale
· Administrarea de medicație antispastică cu 2-3 zile înainte de examen și
în ziua examenului
· Raderea pilozității pubiene
· Spălătura vaginală cu apa sterilă
· Așezarea pacientei pe masă în poziție ginecologică
Pregătirea · Temperatura adecvată luminozitate adecvată
mediului · Așezarea măsuței pentru materiale în apropierea locului de examinare
Pregătirea · Soluţie sterilă colorată de indigo carmin 30%
materialelor · Aparat Schultze sterilizat, compus din sonda rigidă, seringa atașată,
necesare manometru pentru observarea presiunii ori seringa Braun
· Trusa cu instrumente sterile: specul vaginal, histerometru, pense Pozzi și
Museux, pense port-tampon
· Cateter vezical steril
· Eprubete şi recipient pentru colectarea urinei
· Casoleta cu comprese sterile
· Tampoane sterile
· Soluție antiseptică pentru badijonarea colului uterin
· Soluții antiseptice pentru dezinfectarea mâinilor
· Mănuşi, măști și bonete sterile
· Tăviţa renală
Pregătirea · Își spală și dezinfectează mâinile
asistentului · Îmbraca mănușile
medical și a · Fixează masca la gură
medicului · Acoperă părul cu boneta
Efectuarea · Tehnica e efectuată de medic asistat și ajutat de asistentul medical
tehnicii · Medicul introduce speculul vaginal în cavitatea vaginală
· Badijonează colul cu substanţa antiseptică

19
 · În acest timp asistenta umple seringă cu substanţa colorată, purjează
seringa și sonda care se va introduce în col
· Medicul fixează colul cu pensă
· Introduce în colul uterin sonda aparatului Schultze
· Se adaptează la sonda seringa plină cu soluție colorată
· Medicul injectează lent și discontinuu substanța colorată, urmărind pe
manometru presiunea lichidului
· Pensează colul cu pensa de col
· După 30 min se efectuează un sondaj vezical pentru recoltarea urinei şi se
observă şi apreciază culoarea urinei. Testul se bazează pe proprietatea
colorantului din soluţia injectată de a fi rapid absorbit în sânge dacă
trompele sunt permeabile. Se elimină prin urină, colorând urina în verde
intens. Probă este pozitiva dacă urina recoltata are culoare verde intens şi
este negativă, adică trompele nu sunt permeabile, dacă urina are culoare
normală
· La finalul tehnicii medicul retrage sonda din col, dezbraca mănușile,
spală mâinile, notează în foaia de observații efectuarea tehnicii
Îngrijirea · Repaus la pat în ziua investigaţiei
pacientei după · Supravegherea stării generale, temperaturii, apariţiei şi evoluţiei durerilor
efectuarea pelviene
tehnicii
Incidente · Mult diminuate comparativ cu histerosalpingografia
Observații · Fiind o tehnică aseptică se respectă strict măsurile de asepsie și antisepsie

20
 CELIOSCOPIA – LAPAROSCOPIA GINECOLOGICĂ

Definiţie · Metoda chirurgicală endoscopica ce permite control vizual direct al

organelor genitale interne – uter, trompe uterine, ovare.
- este o endoscopie a cavităţii pelviene după instituirea pneumoperitoneului.
Permite puncţia unor formaţiuni chistice ovariene, localizarea sediului
obstrucţiei tubare, precizarea cauzelor unor dureri pelviene.

Scop · Explorator și diagnostic

· Terapeutic – permite efectuarea tratamentului chirurgical endoscopic
minim invaziv
Avantajele · Permite stabilirea unui diagnostic cert
laparoscopiei · Permite efectuarea tehnicilor operatorii endoscopice, minim invazive
ginecologice · Reduce foarte mult hemoragia intraoperatorie şi postoperatorie deoaree
orice incizie practicată este urmată imediat de electrocauterizare
· Recuperarea postoperatorie este rapidă
· Reduce la minim perioada de spitalizare (poate dura o zi – o săptămână)
Indicaţii · Depistarea cauzelor sterilităţii
· Prelevarea de ovule în scopul fecundării artificiale şi al reimplantarii lor
în uter
· Diagnosticarea precoce a sarcinilor extrauterine
· Diagnosticarea afecţiunilor organelor genitale
· Tratamentul chirurgical endoscopic în caz de: tumori maligne sau
benigne ale organelor genitale, sarcină extrauterină, incontinenta urinara
la efort, dureri pelviene cronice, boli inflamatorii pelvine, endometrioza
Contraindicaţii · Boli cardiace severe
· Multiple intervenţii chirurgicale abdominale
· Pneumotorax spontan
· Emfizem bulos
· Şoc hipovolemic
· Peritonita acută
· Ocluzie intestinală
· Tumora pelvina sau pelviabdominala voluminoasa
Pregătirea · Se explica detaliat în ce consta procedura, scopurile procedurii, riscurile
psihică a şi evoluţia postoperatorie
pacientei · Se evaluează şansele de reuşita comparativ cu efectele altor metode
alternative
· Se stabileşte împreună cu pacienta dacă se va face numai explorarea
laparoscopica în scop diagnostic ori dacă, în funcţie de diagnosticul
stabilit, se va efectua imediat şi tratamentul chirurgical necesar.
Tratamentul chirurgical care poate fi temporizat se va planifica pentru o
dată ulterioară.
· Este absolut necesar să se obţină consimţământul scris al pacientei pe o
fisă specială pe care sunt enumerate şi riscurile posibile
Pregătirea fizică · Se face în scopul prevenirii unor complicaţii postoperatorii astfel:

21
a pacientei · Igiena corporală riguroasă
· Raderea parului pubian până la nivelul simfizei pubiene, înainte de a intra
în sala de operaţie sau după ce se intra în sala de oparatie
· Dezimfectarea tegumentelor din regiunea abdominală cu soluţie
bactericidă
· Hidratare eficienta
· Pregătirea intestinului prin:
· alimentaţie uşoară cu 24 ore înainte de intervenţie,
· o săptămână înainte de operaţie administrare de Phosphosoda3 pe cale
orală pentru favorizarea evacuării conţinutului intestinal sau
· administrare de soluţie izoosmotică sau manitol în după amiază de
dinainte operaţiei sau
· administrare de 1-2 l de soluţie Fortrans în după amiază de dinaintea
intervenţiei
· administrare orală de cărbune medicinal 6 tablete seara înainte de operaţie
· clisma evacuatoare în seara de dinainte operaţiei
· dieta strict lichida în ziua intervenţiei
Evaluarea · Anamneza amănunţită
preoperatorie · Examen fizic şi examen ginecologic
· Bilanţ hematologic: hemoleucograma completa, ionograma, teste
hepatice, glicemie, test hepatice, grup sanguin şi RH, timp de sângerare,
timp de coagulare, coagulograma
· Examenul urinii: examen sumar şi examen bacteriologic
· Culturi din colul uterin
· Explorări funcţionale: electrocardiograma, radiografie pulmonara,
ecografie transabdominala sau transvaginala, biopsie de endometru,
histerometrie şi histeroscopie etc.
· Se vor evalua atent funcţia cardiacă şi funcţia respiratorie deoarece în
cursul intervenţiei laparoscopice pot surveni accidente cardiace şi
respiratorii
Pregătirea · Intervenţia laparoscopica se practică în sala pentru operaţii endoscopice
mediului dotată cu echipamente electronice speciale care pot fi suspendate ori
plasate pe un troliu (suport mobil).Sursa de lumină rece - becuri cu xenon
şi halogen.
Pregătirea · Echipamentele necesare:
materialelor - insuflator – pentru realizarea pneumoperitoneului;
necesare - echipamente pentru transmiterea imaginilor la monitoare:
videocamere, videoprocesoare, telescoape (endoscoape) –
acestea fiind dispozitive optice prevăzute cu sistem optic şi
fibre optice. Pot fi endoscoape: rigide, flexibile şi semi-
flexibile;
- monitoare video;
- electrocauter;
- pompa pentru spălare şi aspiraţie – pentru îndepărtarea
lichidelor din câmpul operator
· Instrumentarul endoscopic cuprinde:
- ac Veress şi trocar Hasson
- dispozitiv Visiport (auto suture) – pentru secţionarea succesivă
a straturilor parietale sub control video;

22
 - trocare dilatatoare;
- alte trocare accesorii şi canule speciale;
- instrumente de prehensiune (apucare) pentru diferite ţesuturi;
- disectori – pentru separarea şi individualizarea structurilor
anatomice: pense Maryland, foarfeci curbe şi drepte, cârlig
disector, port-tampon Kittner, ednostich pentru prinderea
alternativă a celor două capete ale uniu ac.
- portac;
- ace curbe, drepte;
- împingător de noduri;
- aplicatori de clipuri;
- fixatoare pentru instrumente laparascopice;
- manipulatoare uterine pentru mobilizarea uterului;
- retractori;
- ace de puncţie;
- săculeţi pentru extragerea pieselor anatomice, fragmentelor de
ţesut după ce au fost fragmentate în dimensiuni mici;
- extractor vaginal;
- aplicator de inele tubare;
- bisturie
· Gazul care se va insufla pentru realizarea pneumoperitoneului, cel mai
adesea dioxid de carbon (CO2) deoarece incidentele posibile sunt
diminuate. Se mai poate folosi oxigen, protoxid de azot, heliu.
Observaţie: instrumentele endoscopice au forme şi dimensiuni care
permit introducerea lor pe canula endoscopică.

· Masa de operaţie:
Este multiplu funcţionala permiţând schimbarea succesivă a poziţiei
pacientei în timpul intervenţiei chirurgicale endoscopice.
Poziţiile pacientei pot fi:
- Trendelemburg (la 25 – 30 grade);
- Anti-Trendelemburg (Fawler);
- Decubit lateral drept ori stâng;
- Decubit dorsal;
- Poziţie ginecologică.
Pregătirea · Spălare chirurgicală a mâinilor
echipei · Îmbrăcarea echipamentului steril complet
medicale
Efectuarea · Tipuri de laparoscopie:
tehnicii - cu gaz
- fără insuflare de gaz
· Etapele intervenţiei laparoscopice:
- instalarea pacientei pe masa de operaţie în poziţie orizontală;
- inducerea anesteziei pe cale generală; (tipuri de anestezie:
locală cu xilocaina la nivelul inciziilor pentru introducerea
trocarelor; rahianestezie; peridurala; generală fără intubare;
generală cu intubaţie oro-traheala)
- schimbarea poziţiei pacientei, din poziţie orizontală în poziţie
ginecologică;
- efectuarea câmpului operator la nivelul întregii regiuni

23
 abdominale, dezinfecţia perineului şi dezinfecţia cavitaţii
vaginale;
- instalarea sondei vezicale;
- instalarea manipulatorului uterin pentru mobilizarea uterului;
- instalarea unei sonde gastrice în laparotomiile complexe;
- revenirea pacientei la poziţia orizontală în scopul realizării
pneumoperitoneului astfel: se introduce direct ori printr-o
incizie acul de insuflaţie Veress pe marginea inferioară a
cicatricei ombilicale, ori în cicatricea ombilicală, deoarece
peretele abdominal este foarte subţire la acest nivel. Alte locuri
de inserţie sunt : supraombilicala, subombilical , subcostal
stâng.
- se avansează cu acul până când acesta perforează peritoneul
anterior şi pătrunde în cavitatea peritoneală;
- se verifica poziţia acului în cavitatea peritoneală;
- acul Veress este conectat la aparatulu de insuflaţie printr-un tub
de silicon;
- se insufla dioxid de carbon la presiunea de 5-10 atmosfere cu
ajutorul aparatului de insuflat. Acest aparat este prevăzut cu
sistem electronic de afişaj pe care se va urmări pe durata
intervenţiei endoscopice presiunea gazului insuflat, debitul de
insuflare şi cantitatea totală de gaz utilizat;
- după realizarea pneumoperitoneului se extrage acul Veress şi
prin incizia lărgită de la acest nivel se introduce un trocar până
în cavitatea peritoneală.Acest trocar se racordează la tubul
aparatului de insuflaţie pentru a se continua insuflaţia . Pe
canula acestui trocar se va introduce endoscopul (laparoscopul)
în cavitatea peritoneală;
- prin sistemul optic al endoscopului se vizualizează sistematic
abdomenul superior şi pelvisul, se cercetează fiecare organ.
Pentru facilitarea observaţiilor, poziţia pacientei se va schimba
în poziţie Trendelemburg şi se va manevra uterul cu
manipulatorul. Imaginile evidenţiate sunt transmise de la
endoscop pe ecranele monitoarelor.
· În cursul laparoscopiei ginecologice se mai pot introduce trocare
accesorii, auxiliare în alte regiuni ale abdomenului în vederea
manipulării diverselor instrumente necesare în cursul intervenţiei.
Trocarele accesorii pot fi amplasate la 4-5 cm deasupra simfizei pubiene
şi la 3-4 cm inferior fata de spina iliacă antero-superioara şi pe linia
mediană.
· În mod obişnuit, sunt necesare 2-3 trocare accesorii care pot fi amplasate
la nivelul foselor iliace, dreapta şi stânga, şi pe linia mediană la jumătatea
distanţei dintre simfiza pubiană şi ombilic.
· După explorarea vizuală se stabileşte diagnosticul, tipul de intervenţie
necesar şi momentul intervenţiei chirurgicale endoscopice – intervenţia
poate fi posibila imediat ori poate fi stabilită pentru o dată ulterioară.
· La sfârşitul intervenţiei laparoscopice se iriga cavitatea peritoneală cu ser
fiziologic steril ori soluţie Ringer – lactat, apoi se aspira lichidul de
spălătura.
· Se extrag trocarele accesorii suprapubiene.

24
 · Se extrage laparoscopul.
· Se efectuează exuflaţia dioxidului de carbon.
· Se extrage trocarul principal .
· Inciziile făcute pentru introducerea trocarelor se închid cu benzi adezive
(steristrips) sau cu fire de propilen. În unele cazuri aceste incizii pot fi
suturate în straturi anatomice pentru a se evita eventraţia postoperatorie.
· Se trezeşte pacienta din anestezie şi se transporta la salon pentru
supraveghere.
· Dimensiunile acestor mici plăgi chirurgicale pot fi cuprinse între 1-3 cm.
· La sfârşitul intervenţiei endoscopice, la nivelul abdomenului pot fi una
sau mai multe astfel de plăgi operatorii.
Îngrijirea · Supravegherea şi îngrijirile postoperatorii au următoarele scopuri:
pacientei după - prevenirea şi combaterea complicaţiilor postoperatorii;
efectuarea - recuperarea rapidă a pacientei;
tehnicii · Elemente de supraveghere:
- starea de conştientă şi trezirea completă din anestezie;
- pulsul, tensiunea arterială, coloraţia tegumentelor;
- respiraţia;
- apariţia şi evoluţia durerii care se poate manifesta la nivelul
umărului şi la nivel abdominal;
- apariţia şi evoluţia greţurilor şi vărsăturilor cauzate fie de
substanţele anestezice, fie de un ileus postoperator;
- reinstalarea tranzitului intestinal;
- reluarea alimentaţiei pe cale naturală în funcţie de toleranţa
digestivă;
- mobilizarea precoce obligatorie pentru prevenirea
tromboemboliei;
- evoluţia plăgilor chirurgicale;
- igiena corporală şi igiena regiunii genitoanale, deoarece se pot
produce scurgeri pe cale vaginală;
- evoluţia temperaturii corporale;
- apariţia şi evoluţia unei suprainfecţii la nivelul plăgilor
chirurgicale;
Complicaţii · Durere la nivelul umărului datorată acumulării de dioxid de carbon sub
postoperatorii diafragm
- se combate prin instalarea pacientei succesiv în decubit ventral
cu pernă sub abdomen, apoi decubit dorsal cu pelvisul mai
ridicat;
- se pot administra antalgice.
· Dureri la nivelul inciziilor chirurgicale
- se combat prin administrare de antalgice şi antiinflamatorii.
· Suprainfectarea plăgilor chirurgicale
- se combate cu antibioterapie şi, în caz de necesitate,
deschiderea plăgilor, spălarea lor cu soluţii antiseptice şi
refacerea pansamentului.
· Greţurile şi vărsăturile
- se combat prin administrare de antiemetice.
· Ileusul postoperator
- se combate prin instalarea unei sonde de aspiraţie nazogastrica;

25
 - echilibrare hidroelectrolitica;
- administrare de Cisaprid, Metoclopramid.
· Tromboembolia
- se combate prin mobilizare precoce;
- administrare de anticoagulante (pe cale orală, subcutanata,
intravenoasa).
· Complicaţii datorate insuflării de gaz: hipotensiune arterială, tulburări de
ritm cardiac, pneumotorax, hipercapnie, embolie gazoasă
Observaţii · Este o tehnică chirurgicală strict aseptica, deci se vor respecta cu stricteţe
toate măsurile de asepsie şi antisepsie
· Este efectuată de chirurgi specializaţi în intervenţii laparoscopice
(endoscopice)

26
 ECOGRAFIA
- examen cu ultrasunete ce evidenţiază tumori, sarcina asociată cu fibrom uterin.

INVESTIGAŢII GENETICE

a) determinarea cromatinei sexuale în disgenezii gonadice şi intersexualitate;

b) determinarea cariotipului în aceleaşi afecţiuni, în plus în sterilitatea primară şi amenoreea
primară.

TAMPONAMENTUL VAGINAL

Tamponamentul vaginal care consta in introducerea in vagin a unor mese care se

aseaza in fundurile de sac vaginale, umplandu-le succesiv, strans acoperind orificiul extern al
colului in asa fel incat tot vaginul safie plin cu mese.

EXAMINAREA PARACLINICĂ A SÂNULUI

a) termografia se realizează cu raze infraroşii şi se bazează pe proprietatea ţesutului malign de

avea o temperatură crescută faţă de ţesuturile vecine sănătoase sau faţă de zona simetrică.
Diferenţa de temperatură variază între 1°C şi 8°C;
- b) mamografia este principala metodă de depistare a cancerului de sân, fiind propusă ca
metodă de screening;
- c) galactografia constă în injectarea unei substanţe de contrast în unul din canalele
galactofore cu ajutorul unui ac bont introdus prin orificiul mamelonar care prezintă scurgerea
patologică. În cancer, în dreptul tumorii, canalul galactofor nu se evidenţiază;
- d) examenul citologic al scurgerilor mamelonare poate fi util mai ales atunci când există
secreţie care poate fi obţinută din scurgere spontană sau la exprimarea mamelonului;
- e) citologia prin puncţie are valoare deosebită, rezultatele fiind corecte (edificatoare) în
proporţie de peste 90%;
- f) rezonanţa magnetică nucleară este un examen netraumatizant, simplu şi rapid; identifică
recidivele locale ale unui cancer după tratamentul conservator şi formaţiuni tumorale
palpabile, care nu pot fi bine definite de mamografie sau ecografie. Evaluează chimioterapia
în pregătirea - preoperaorie pentru tumorile mamare voluminoase, dar prezintă dezavantajul
costurilor crescute;
- g) examen fără risc, ecografia uşurează orientarea puncţiei citologice, evidenţiază semne
suspecte şi specifice de malignitate.

27