Sunteți pe pagina 1din 16

1

GLOMERULOPATII

4.1. NEFROPATIILE GLOMERULARE

I. Definiie
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt boli renale bilaterale, caracterizate prin
manifestri clinice, urinare i funcionale renale, produse de leziuni cu localizare
exclusiv sau predominant la nivelul corpusculilor renali.
Semnele clinice i anomaliile biologice care nsoesc NG sunt rezultatul unor
perturbri fundamentale:
Alterarea permeabilitii selective a barierei de filtrare glomerular ceea ce
conduce la proteinurie;
Migrarea elementelor figurate din snge n lumenul nefronilor antrennd
hematurie, leucociturie i formare de cilindri hematici sau leucocitari;
Reducerea suprafeei de filtrare glomerular ceea ce duce la scderea ratei
de filtrare glomerular;
Retenie de ap i sodiu provocnd edeme i/sau HTA.
NG constituie peste 50% din totalitatea cauzelor de IRC terminal.

II. Patogenez
Leziunile glomerulare pot fi consecina unor anomalii diverse:
Imunologice. Acestea constituie majoritatea NG i pot fi primitive (idiopatice)
sau secundare (infecioase, toxice, paraneoplazice, boli autoimune sistemice etc).
Hemodinamice: HTA, insuficiena cardiac, tromboza venei renale.
Metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza, boala Fabry.
Genetice: sindromul Alport.

Patogeneza NG imune este mediat prin trei tipuri de anticorpi (Ac):
Ac care reacioneaz cu antigene (Ag) solubile, din snge, formnd
complexe imune circulante, care se depun la nivelul glomerulilor. Ag respective pot fi de
2
origine exogen (microorganisme infecioase, medicamente, proteine strine) sau
endogen (ADN, IgG, Ag tumorale etc).
Ac care reacioneaz cu Ag fixate la nivelul glomerulilor, formnd
complexe imune in situ. Aceste Ag pot fi:
o Captate (plantate) n glomeruli (de origine exogen sau endogen).
o Ag glomerulare native:
Ag major al MBG (Ag Goodpasture) se gsete pe locusul NC1 al
izoformei a3 a colagenului IV. Ac anti-Ag Goodpasture determin
sindromul (limitat la rinichi) sau boala (pulmo-renal)
Goodpasture;
Ag podocitare (n nefropatia membranoas idiopatic).
Depozitele de complexe imune activeaz cascada complementului i alte procese
inflamatorii.
Ac ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) se ntlnesc n cadrul unor
vasculite sistemice (micropoliangeita, boala Wegener) sau limitate la rinichi. Aceti
ANCA nu se depun n rinichi, ci determin activarea neutrofilelor, care vor induce, la
rndul lor, leziuni ale capilarelor glomerulare.

III. Anatomie patologic
Leziunile histologice elementare n glomerulonefrite
Agresiunea inflamatorie determin diverse tipuri de leziuni glomerulare, ce pot fi
evideniate prin microscopie optic, imunofluorescen sau microscopie electronic:
Endoteliale: activare, proliferare, incluziuni celulare, endotelioz, necroz;
Mezangiale: hipertrofie, proliferare, modificri morfologice, creterea sintezei
de matrice mezangial, mezangioliz;
Epiteliale: tumefierea i fuziunea proceselor podocitare, detaarea celulelor
epiteliale viscerale, proliferarea celulelor epiteliale parietale (crescents);
Infiltrate cu celule inflamatorii (PMN, monocite etc);
Alterarea MBG: pierderea sarcinilor negative, rupturi, ngroare i scleroz,
distorsiuni (aspect de roat dinat);
Depozite imune (Ig, C3 etc):
3
o Mezangiale
o Endomembranoase (sub-endoteliale)
o Extramembranoase (sub-epiteliale)
Leziuni cicatriceale:
o Glomeruloscleroza
o Fibroza interstiial
Dup topografia leziunilor, acestea pot fi:
Difuze (afecteaz > 50% dintre glomeruli) sau focale (afecteaz < 50% dintre
glomeruli);
Globale (afecteaz glomerulul n ntregime) sau segmentare (afecteaz doar
unele structuri sau zone ale glomerulului).

IV. Clasificare
(1) Din punct de vedere etiologic, NG se clasific n:
NG primitive (idiopatice), n care suferina glomerular apare ca o boal de
organ, fr etiologie cunoscut i fr semne de afectare concomitent a altor organe.
NG secundare, n care etiologia leziunilor renale este cunoscut, iar acestea
coexist adesea cu afectri extra-renale (uneori n cadrul unei boli generale, sistemice)
(vezi tabelul 1).


(2) Din punct de vedere evolutiv:
NG acute
NG subacute (rapid progresive)
NG cronice

(3) Din punct de vedere histologic:
NG cu leziuni proliferative (glomerulonefrite, GN):
o GN proliferative endocapilare
Mezangiale (de ex., nefropatia cu depozite mezangiale de IgA,
purpura Henoch-Schnlein);
Loc pt. Tabelul I
4
Mezangiale i endoteliale, focale (GN acute infecioase
nestreptococice de ex. GN din endocardita infecioas, GN
toxice, GN lupic proliferativ focal) sau difuze (GN acut post-
streptococic, GN lupic proliferativ difuz).
o GN proliferative extracapilare (crescentice) (vasculite cu ANCA, sindrom
Goodpasture, crioglobulinemii, unele forme de nefropatie lupic,
nefropatie cu IgA etc).
o GN membrano-proliferative (GNMP primitiv, GNMP secundare post-
infecioase etc)
NG cu leziuni neproliferative (glomerulopatii):
o Boala cu leziuni minime (minimal change disease, primitiv sau
secundar n boala Hodgkin, infecia cu HIV etc)
o Glomeruloscleroza (hialinoza) focal i segmentar (primitiv, n evoluia
unei boli cu leziuni minime, sau secundar unei reducii nefronice,
congenitale sau dobndite)
o Nefropatia membranoas (primitiv sau secundar LES, paraneoplazic,
post-infecioas, toxic/medicamentoas etc)
o Glomeruloscleroza diabetic
o Amiloidoza
o Glomerulopatii fibrilare (non-amiloide) i imunotactoide
o Glomerulopatii secundare bolilor vasculare (HTA benign sau malign,
vasculite, sclerodermia acut, sindromul hemolitic i uremic)
o Boala membranelor bazale subiri i sindromul Alport (ereditare)
o Boala Fabry (infiltrarea glomerulilor cu lipide, datorit unui defcicit
genetic de alfa-galactozidaz)

(4) Din punct de vedere clinic, NG pot realiza urmtoarele cinci sindroame:
1. Sindromul nefritic acut (glomerulonefrita acut)
2. Sindromul nefritic rapid progresiv (glomerulonefrita rapid progresiv)
3. Sindromul nefrotic
5
4. Anomaliile urinare asimptomatice (proteinurie sau/i hematurie
microscopic, fr HTA, edeme, sindrom nefrotic sau insuficien renal)
5. Sindromul nefritic/proteinuric cronic (glomerulonefrita cronic)


A. SINDROMUL NEFRITIC ACUT

Se caracterizeaz prin:
Clinic debut acut, cu:
HTA (60%),
edeme (85%),
oligurie (50%),
hematurie macroscopic (30%),
Biologic:
hematurie (cu hematii dismorfice),
proteinurie moderat (1 3 g/zi),
cilindri hematici (i leucocitari) i
adesea, insuficien renal
Anatomo-patologic:
infiltrat celular inflamator variabil i
proliferare celular (mezangial, endotelial i/sau epitelial).

Sindromul nefritic rapid progresiv este un sindrom nefritic acut, care are drept
particulariti:
insuficien renal rapid progresiv (n lipsa tratamentului, evolueaz
inexorabil ctre IRC terminal n cteva sptmni sau luni);
anatomo-patologic: proliferare extracapilar (crescents) (n majoritatea
cazurilor)


6
B. SINDROMUL NEFROTIC

1. Definiie
Sindromul nefrotic (SN) se ntlnete n numeroase NG primitive i secundare i
se caracterizeaz prin:
Proteinurie > 3,5 g/zi (constituit esenialmente din albuminurie),
Hipoproteinemie < 6 g/dl,
Hipoalbuminemie < 3 g/dl,
la care se asociaz adesea edeme, hiperlipidemie, lipidurie i tulburri de
coagulare.
SN poate fi pur, sau se poate asocia cu elemente nefritice (hematurie, HTA,
insuficien renal), situaie n care se numete SN impur.

2. Patogenez
n SN, MBG sufer o modificare morfologic (ce se evideniaz prin MO sau doar
prin ME), care se nsoete de alterarea funciei de barier electrostatic i/sau de
barier mecanic. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se datoreaz unei pierderi a
selectivitii electrice, n timp ce n alte NG (de exemplu, nefropatia membranoas) este
alterat esenialmente bariera mecanic. n primul caz, proteinuria este constituit n cea
mai mare parte din albumin (proteinurie selectiv), iar n al doilea caz, albuminuria se
nsoete i de pierderea de proteine plasmatice cu greutate molecular mai mare
(proteinurie neselectiv). n SN pur, proteinuria este de regul selectiv, n timp ce n SN
impur, proteinuria este neselectiv.
Pierderea urinar de albumin depete capacitatea de sintez hepatic,
provocnd astfel hipoalbuminemia.
Pierderea urinar a unor proteine funcionale poate avea numeroase consecine:
transferina deficit relativ de fier anemie feripriv
ceruloplasmina deficit de cupru
proteina transportoare a vitaminei D osteoporoz, tulburri de cretere
transcortina hipocorticism
thyroxin-binding globulin hipotiroidie
7
Ig i complement risc de infecii
antitrombina III hipercoagulabilitate sangvin
enzime, vitamine diverse tulburri metabolice
proteine transportoare de medicamente risc de toxicitate medicamentoas
(crete fracia liber).

3. Manifestri clinice
Urina spumoas (cu aspect de guler de bere) se datoreaz proteinuriei masive.
Este adesea remarcat de pacieni, iar reapariia acestui semn dup o perioad de
remisiune indic recderea SN.
Edemele se ntlnesc aproape constant n SN. Sunt albe, moi, las godeu. Iniial
sunt discrete, palpebrale, apoi apar i retromaleolar, la gambe, n regiunea lombosacrat
i scrotal. Extinderea edemelor este proporional cu severitatea hipoalbuminemiei.
Cnd albuminemia scade sub 1,5 g/dl, practic se constituie anasarc, cu edeme
subcutanate generalizate, revrsate seroase (pleural, pericardic, ascit, hidrocel) i edeme
viscerale (edem al peretelui intestinal, edem cerebral, laringian, pulmonar), determinnd
simptome specifice legate de aceste localizri.

Exist dou teorii principale care explic dezvoltarea edemelor n SN:
Teoria clasic susine c hipoalbuminemia determin scderea presiunii oncotice plasmatice, ceea
ce induce ieirea apei din capilare sub aciunea gravitaiei i apariia edemelor declive. Scderea volemiei
stimuleaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) i retenia consecutiv hidro-salin, ceea ce
agraveaz hipoalbuminemia i edemele.
Aceast teorie a fost contrazis de evidenierea la numeroi pacieni cu SN a unei stri de normo-
sau chiar hipervolemie i a unui gradient de presiune oncotic capilar-interstiiu normal. Ca urmare, a
aprut o nou teorie, conform creia proteinuria induce o retenie renal primar de ap i sare, chiar
nainte de instalarea hipoalbuminemiei. Aceast anomalie s-ar datora unei lipse de sensibilitate a tubilor
nefronici la peptidele natriuretice, din cauza unui defect post-receptor.

4. Examenul urinii relev:
Proteinuria masiv, peste 3,5 g/(zi 1,73 m
2
) este elementul esenial al SN.
Adesea depete 5 10 g/zi. n absena colectrii urinii din 24 ore, ea poate fi estimat
8
prin raportul proteine/creatinin (mg/mg) dintr-un eantion de urin; un raport > 3,5
sugereaz SN. Proteinuria poate fi:
selectiv n SN pur, cnd este constituit n cea mai mare parte din proteine
serice cu mas molecular mic: albumin (> 85%), alfa-1, alfa-2 i beta-globuline,
transferin, ceruloplasmin, factori ai coagulrii etc.
neselectiv n SN impur, cnd se pierd i proteine cu mas molecular mai
mare, precum IgG.
Indicele de selectivitate (IS) se definete prin raportul clearance IgG/clearance
transferin. Proteinuria este considerat selectiv dac IS < 0,1 i neselectiv dac IS >
0,2.
Lipiduria este constituit din colesterol, trigliceride i fosfolipide. n urin se
evideniaz cilindri grsoi i cristale birefringente de colesterol (cu aspect de cruce de
Malta n lumin polarizat).
Hematuria se ntlnete n SN impur. Hematiile prezint dismorfism, ce atest
originea lor glomerular. Cnd hematuria este important, pot apare cilindri hematici.

5. Examenul sngelui evideniaz:
Hipoproteinemie < 6 g/dl, cu hipoalbuminemie < 3 g/dl. Electroforeza
proteinelor serice mai poate evidenia alfa-2- i beta-globuline crescute (din cauza
creterii lipoproteinelor VLDL i, respectiv, a LDL). Gama-globulinele pot fi sczute n
SN sever, din cauza pierderilor urinare (excepie nefopatia lupic, unde sunt crescute).
Hiperlipidemia este prezent la marea majoritate a pacienilor cu SN, de tip mixt,
proporional cu nivelul proteinuriei. Nu se nsoete de semne clinice precum arc
cornean, xantelasme ori xantoame.
Profilul lipidic plasmatic se caracterizeaz prin:
- creterea lipoproteinelor VLDL i LDL n aproape 2/3 din cazuri (hiperlipoproteinemie de tip
IIb sau III), numai a LDL (tip IIa), n aproximativ 1/3, sau numai a VLDL (tip IV), in 7%;
- compoziie anormal a LDL, bogate n trigliceride i n LDL mici i dense (sdLDL), cele mai
aterogene;
- creterea variabil a trigliceridelor, serul putnd fi clar, opalescent sau chiar lptos;
- creterea constant a colesterolul total i a LDL-colesterolului;
- creterea apo-B, paralel cu LDL-colesterolul;
9
- HDL variabil, de la sczut la uor crescut, i cu modificari de compoziie: fracia HDL
3

crescut i fracia HDL
2
sczut;
- creterea lipoproteinei (a).
Mecanismele acestei hiperlipidemii nu sunt pe deplin clarificate. Sunt implicai mai muli
factori:
(1) Producia hepatic exagerat de VLDL are un rol major. Este o reacie la proteinurie. Sinteza
VLDL este invers proporional cu albuminemia i scade sub perfuzie de albumin.
(2) Acumularea de mevalonat. Mevalonatul este un precursor al colesterolului, care se
acumuleaz n SN, probabil din cauza reducerii excreiei sale renale i a unui defect de catabolizare,
stimulnd sinteza colesterolului.
(3) Scderea activitii lipoprotein-lipazei. Aceast enzim este sczut n esutul adipos, cu un
deficit relativ de apo-C II (un activator al enzimei).
(4) Reducerea funciei receptorului LDL
(5) Creterea sintezei de HDL
3
i un defect n sinteza HDL
2
.

Tulburrile de coagulare. n SN exist o stare de hipercoagulabilitate, explicat
prin:
- alterri ale factorilor coagulrii: creterea nivelului seric al factorilor de
coagulare II, V, VII, VIII i X (din cauza creterii sintezei hepatice) i creterea activitii
trombinei;
- scderea antitrombinei III (factor anticoagulant), din cauza pierderii sale
urinare;
- alterarea fibrinolizei: scderea concentraiei plasminogenului, ca urmare a
pierderii sale urinare;
- alterarea funciei plachetare: creterea agregabilitii plachetare la ADP i
colagen (asociat hiperlipidemiei i hipoalbuminemiei);
- alterarea funciei endoteliale.

6. Diagnosticul SN implic diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferenial (cu alte
sindroame edematoase), diagnosticul formei clinice (pur vs impur), diagnosticul etiologic
i diagnosticul anatomo-patologic.

10
7. Puncia-biopsie renal este indicat n toate cazurile de SN primitiv la adult.
Ea permite diagnosticul formei histologice, furnizeaz informaii valoroase pentru
prognostic i permite urmrirea evoluiei prin biopsii repetate. De asemenea, PBR poate
releva diagnosticul unui SN secundar (de exemplu, amiloidoza). Pe de alt parte, PBR nu
este indicat, de obicei, n SN secundare (excepie nefropatia lupic).

8. Complicaii
Malnutriia i tulburrile de cretere la copil sunt cauzate de deficitele de
proteine, vitamine, minerale i hormoni, precum i corticoterapiei. Se manifest prin
ntrzierea creterii, diminuarea maselor musculare, tulburri trofice cutanate (alopecie,
unghii friabile), osteomalacie etc.
Anemia, adesea microcitar, se datoreaz carenei de fier, secundare pierderii
urinare de transferin.
Complicaiile infecioase asociate deficitului de Ig i terapiei imunosupresoare.
Pot surveni n special infecii urinare i respiratorii, dar i cutanate, septicemii, peritonite
primitive etc.
Complicaiile trombo-embolice, favorizate de starea de hipercoagulabilitate, apar
la circa 25% dintre pacieni. Riscurile cele mai mari le au pacienii cu nefropatie
membranoas i cei cu proteinurie i hipoalbuminemie severe. Cel mai frecvent se
ntlnesc tromboze venoase (tromboz venoas profund a membrelor inferioare, embolii
pulmonare, tromboza venelor renale), mult mai rar tromboze arteriale. Tromboza venei
renale (caracteristic SN) este, de obicei, asimptomatic, dar se poate manifesta prin
dureri lombare, hematurie micro- sau macroscopic sau insuficien renal, iar
diagnosticul este stabilit prin explorri imagistice ale venelor renale (echo-doppler, CT
sau RMN).
Complicaii cardiovasculare. Hiperlipidemia, tulburrile de coagulare i HTA,
precum i unele dintre afeciunile cauzale (diabet, lupus, vasculite) reprezint factori de
risc pentru accidente cardiovasculare (coronariene, cerebrale etc).
Insuficiena renal cronic terminal poate surveni ca urmare a progresiei
oricrei NG cronice. Proteinuria masiv, caracteristic SN, este nefrotoxic, accelernd
progresia bolii renale ctre stadiul terminal.
11

9. Tratament
Tratamentul SN (independent de etiologie i de substratul histologic) cuprinde o
serie de msuri terapeutice nespecifice, cu caracter general, viznd prevenirea i tratarea
complicaiilor:
Dieta trebuie s fie hiposodat (0,524 g sare/zi, n funcie de severitatea
edemelor i a HTA) i hipolipidic. Se recomand un aport caloric de 30 35 kcal/kg/zi
i un aport proteic cotidian egal cu 0,7 g/kg + proteinuria.
Repausul la pat prelungit este indicat la pacienii cu SN sever, deoarece
favorizeaz reducerea proteinuriei (cu pn la 50%) i a edemelor. Totui, pentru evitarea
complicaiilor trombotice, se recomand mers pe jos, n ritm moderat, 3-4 km de dou-
trei ori pe sptmn.
Tratamentul edemelor implic, n primul rnd, restricie sodat. Administrarea de
diuretice este necesar doar n cazurile asociate cu HTA sau edem pulmonar. Se folosesc
de regul diureticele de ans (de exemplu, furosemid, 40 160 mg/zi), uneori asociate cu
tiazidice sau/i cu antialdosteronice. Sub tratament diuretic, trebuie monitorizate: curba
ponderal, diureza, TA, ionograma seric (Na, K), ureea, creatinina. Pacienii trebuie
cntrii zilnic, urmrind o scdere n greutate de circa 0,5 1 kg/zi, chiar i la cei cu
edeme masive. O depletizare hidro-salin prea brutal poate antrena hipotensiune
arterial i poate predispune la insuficien renal acut i accidente trombotice.
Tratamentul hiperlipidemiei din SN const, n primul rnd, n tratamentul
etiologic i patogenic al nefropatiei. Lisinoprilul poate determina ameliorarea
dislipidemiei, independent de reducerea proteinuriei.
n ceea ce privete regimul alimentar, nu numai restricia lipidic n sine, dar i
modificarea calitativ a grsimilor i a proteinelor alimentare este important. Dieta
vegetarian, bazat pe soia i ulei de pete poate ameliora dislipidemia i proteinuria.
Totui, numai msurile dietetice nu sunt suficiente pentru controlul dislipidemiei, aproape
n toate cazurile fiind necesar i administrarea de medicamente hipolipemiante.
Inhibitorii HMG-CoA reductazei (statinele) au o bun eficien n reducerea att a
colesterolemiei, ct i a trigliceridemiei, i sunt bine tolerate. Pe de alt parte, statinele
pot reduce proteinuria i declinul funciei renale. Derivaii acidului fibric au o eficacitate
12
variabil i risc crescut de rabdomioliz, din cauza creterii fraciei lor plasmatice libere
n condiii de hipoalbuminemie.
Prevenirea trombozelor cu anticoagulante (antivitamine K) nu se recomand
dect dec exist factori de risc asociai, precum obezitate, imobilizare la pat,
hipoalbuminemie sever (< 2 g/dl), Ac anti-fosfolipidici etc, n special n cazul
nefropatiei membranoase. Tratamentul anticoagulant curativ, pentru un accident
trombotic constituit, trebuie s fie prelungit, pn la remisiunea SN.
Prevenirea infeciilor: vaccin anti-pneumococic

V. Tratamentul nefroprotector nespecific n NG
Prevenirea progresiei bolii renale ctre stadiul de IRC terminal (nefroprotecia)
este un obiectiv esenial n toate nefropatiile cronice. n acest scop, reducerea TA i a
proteinuriei sunt cruciale. S-a demonstrat c scderea TA duce la scderea proteinuriei,
iar diminuarea acesteia cu 1 g/zi poate ncetini declinul RFG cu 1 2 ml/min pe an. Ideal,
proteinuria trebuie redus sub 0,5 g/zi.

Tratamentul antihipertensiv
Obiectivul principal este scderea TA sistolice < 130 mm Hg.
Tratamentul non-farmacologic cuprinde: dieta hiposodat, scderea ponderal (la
obezi), evitarea abuzului de alcool i a unor medicamente ce cresc TA (vasoconstrictoare
nazale, amfetamine, steroizi anabolizani, estrogeni n doze mari, AINS).
Tratamentul farmacologic se ncepe, de preferin, cu (1) un inhibitor al enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA). Aceast clas de medicamente are, pe lng efectul
de scdere a TA i independent de acesta, un efect antiproteinuric, de inhibare a
angiotensinei i de scdere a presiunii intraglomerulare, ceea ce i confer un avantaj
fa de alte clase de ageni antihipertensivi din punctul de vedere al nefroproteciei. IECA
sunt preferai naintea antagonitilor receptorilor AT1 ai angiotensinei II (ARA II sau
sartani), deoarece au, n plus, efecte cardioprotectoare mai clar demonstrate, cresc nivelul
bradikininei (substan vasodilatatoare i antifibrotic) i inhib aldosteronul
(profibrotic). De asemenea, multe dintre IECA sunt mai ieftine dect ARA II.
13
IECA sunt, n general, bine tolerate, chiar i la pacienii cu IRC avansat
(creatininemie > 3 mg/dl), dei, n aceste cazuri, se impune mai mult pruden. Riscul de
hiperkaliemie poate fi prevenit prin restricia aportului de potasiu i tratament asociat cu
diuretice. Terapia cu IECA se poate nsoi, adesea, de o cretere iniial a creatininemiei
(cu pn la 50%), dar, dac aceast cretere rmne stabil, ea nu impune sistarea
medicamentului. Se recomand creterea progresiv a dozei pn la doza maxim
tolerat. (Dozele mari sunt mai eficiente i evit apariia tahifilaxiei, manifestate la doze
mici). Avnd n vedere beneficiile cardiovasculare i renale demonstrate n mari studii
multicentrice randomizate, ramiprilul pare s fie IECA de elecie.
Dac monoterapia cu IECA nu este suficient pentru atingerea obiectivului TA i
al proteinuriei, se vor aduga, pe rnd: (2) un diuretic, (3) un ARA II i (4), n ordinea
preferinei, un beta-blocant, sau un antagonist calcic non-dihidropiridinic (diltiazem sau
verapamil), sau clonidin, sau un alfa-1-blocant.
Diureticele sunt recomandate naintea ARA II deoarece poteneaz efectul
antihipertensiv al IECA, controleaz retenia hidro-salin i sunt mai ieftine.
ARA II sunt indicate la pacienii care manifest reacii adverse la IECA (tuse,
angioedem, alergie). Losartanul i irbesartanul au demonstrat efecte antiproteinurice i
nefroprotectoare la pacienii cu diabet zaharat tip II i nefropatie diabetic. Se recomand,
ca i pentru IECA, utilizarea dozei maxime tolerate. Fa de IECA, ARA II au avantajul
de a bloca angiotensina II generat pe calea chimazei i de a favoriza stimularea
receptorilor AT2 (cu efecte vasodilatatoare, antiproliferative i antifibrotice).
Asocierea IECA + ARA II are un efect antiproteinuric superior fiecruia din cele
dou clase de medicamente n parte. De asemenea, combin avantajele specifice ale
acestora (vezi mai sus), iar riscul de hiperkaliemie nu este crescut.
Metoprololul (un beta-blocant) a demonstrat caliti antiproteinurice similare
ramiprilului i superioare amlodipinei.
Blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (BCC-DH) trebuie evitate,
deoarece, prin stimularea SRAA i efectul vasodilatator predominant pe arteriola
aferent, cresc presiunea intraglomerular i, ca urmare, cresc proteinuria. O serie de mari
eseuri randomizate la pacieni cu nefropatii cronice au artat c BCC-DH, n comparaie
cu agenii care inhib SRAA (IECA, ARA II i beta-blocantele), determin creterea
14
semnificativ a proteinuriei i a ratei de progresie a IRC. Totui, BCC-DH pot fi utilizate,
n cvadrupl terapie, alturi de IECA + diuretice + ARA II, pentru controlul TA.

Restricia proteic
S-a demonstrat c reducerea ingestiei de proteine de la nivelul obinuit (1 1,5
g/kg/zi) la circa 0,7 g/kg/zi se asociaz cu diminuarea proteinuriei cu 50%, inclusiv la
pacienii cu proteinurie minim (< 0,25 g/zi), ca i la cei cu SN. La acest nivel de aport
proteic nu exist risc de malnutriie, cu condiia ca aportul caloric s rmn adecvat. Se
recomand nlocuirea proteinelor animale cu proteine din soia, care au beneficii
antiproteinurice, antifibrotice i antioxidante. Monitorizarea respectrii restriciei proteice
se poate face prin msurarea excreiei urinare de uree n 24 ore.

Alte msuri terapeutice
Restricia aportului de sodiu. Un consum de Na de peste 4,5 g/zi (12 g NaCl)
poate anula complet efectul antiproteinuric al IECA. Compliana pacienilor la restricia
de Na poate fi verificat prin dozarea natriurezei (de exemplu, 100 mmol Na n urina din
24 ore = 6 g NaCl consumate n ziua respectiv).
Restricia aportului de lichide. Consumul excesiv de lichide nu este benefic i
chiar poate crete proteinuria i rata de progresie a IRC.
Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (BCC-NDH), verapamilul i
diltiazemul, au efecte antiproteinurice i, posibil, nefroprotectoare. Se recomand
folosirea preparatelor cu eliberare prelungit. Asocierea BCC-DH +BCC-NDH are o
bun eficacitate antihipertensiv i poate fi folosit n cadrul unor regimuri pluri-
medicamentoase.
Terapia hipolipemiant, n special cu statine, are efecte antiproteinurice, explicate
probabil prin reducerea stressului oxidativ i creterea oxidului nitric la nivel glomerular.
Se recomand folosirea unei doze maxime de la nceput (de exemplu, 40 mg
simvastatin). n plus, scderea colesterolemiei are beneficii cardiovasculare certe
(probabil, fr prag inferior). Combinaia IECA + statin poteneaz efectul
antiproteinuric.
15
Diureticele antialdosteronice, spironolactona i eplerenona, n combinaie cu
IECA, reduc suplimentar proteinuria, dar cresc i riscul de hiperkaliemie sever.
Oprirea fumatului ar putea scdea proteinuria i progresia bolii renale.
Scderea n greutate la pacienii obezi ar putea fi benefic, tiind c obezitatea se
asociaz cu proteinurie i glomeruloscleroz focal i segmentar.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt, de regul, de evitat la pacienii cu
boal renal cronic i HTA. Totui, n SN severe, pot scdea proteinuria, cu efecte
simptomatice favorabile.

Bibliografie:
Appel GB. Improved outcomes in nephrotic syndrome. Clev Clin J Med 2006;
73(2):161-167
Cherchi M. Glomerular pathologies. In Rubin E & Farber J L, Pathology, 3
rd

ed., Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999
Dairou F. Lipid disorders and cardiovascular risk in nephrology. Nephrol Dial
Transplant 1998; 13[suppl 4]:30-33
Hricik DE, Chung-Park M, Sedor J R. Glomerulonephritis. N Engl J Med
1999; 339(13):888-899
Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338(17):1202-
1211
Pichler RH, Shankland SJ . Glomerular diseases. ACP Medicine 2005; 1-20
Schnaper WH, Robson AM. Nephrotic syndrome: minimal change disease,
focal glomerulosclerosis, and related disorders. In Schrier RW, ed., Diseases of the
kidney and urinary tract, 7
th
ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2001
Touchard G, Goujon J M. Les glomerulopathies: tude histopathologique.
Sminaire National de Nphrologie. Domaine de Belesbat 15-17 juin 2000 - CUEN
Vinen CS, Oliveira DBG. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003;
79:206-213
Wilmer WA, Rovin BH, Hebert CJ , Rao SV, Kumor K, Hebert LA.
Management of glomerular proteinuria: a commentary. J Am Soc Nephrol 2003; 14:
32173232
16
Tabelul 1: Cauzele NG secundare
Infecii

Bacteriene: GN post-streptococic, GN din endocardita
infecioas, lepr, sifilis, tuberculoz etc;
Virale: hepatitice B i C, HIV,
Fungice: Aspergilus, Candida, Histoplasma
Parazitare: Schistosoma, Plasmodium, Toxoplasma
Substane toxice

Medicamente: sruri de aur, captopril, penicillamin, AINS,
litiu
Altele: heroin, mercur, solveni organici, vaccinuri, seruri,
nepturi de insecte, venin de arpe
Boli metabolice Diabetul zaharat, amiloidoza, boala Fabry
Boli autoimune sistemice Colagenoze: lupusul eritematos sistemic, sindromul
Sjgren, sclerodermia, dermato/polimiozita, poliartrita
reumatoid etc.
Vasculite: purpura Henoch-Schnlein, vasculita lupic,
vasculita din crioglobulinemie, poliangeita microscopic,
granulomatoza Wegener, boala Goodpasture
Disproteinemii Mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm,
crioglobulinemie, amiloidoza
Neoplazii Tumori solide: bronic, sn, stomac, colon etc
Hemopatii maligne: boala Hodgkin, limfoame non-
hodgkiniene, leucemie limfatic cronic, mielom multiplu
Boli genetice Sindromul Alport, boala Fabry, sindromul nefrotic
congenital, amiloidoze ereditare
Altele HTA, insuficiena cardiac, tromboza de ven renal,
preeclampsia, sindromul hemolitic i uremic