1

Diabetul zaharat

Plan curs
1. Defini ie. Generalit i. Clasificare 2. Etiopatogenie 3. Fiziopatologie 4. Tablou clinic 5. Investiga ii paraclinice 6. Diagnostic 7. Tratament 8. Complica ii

Defini ie
Diabetul zaharat este o stare patologic , caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de 2 cauze principale: sc derea secre iei de insulin i insulinorezisten (reducerea sensibilit ii la insulin ). Consecutiv hiperglicemiei apar perturb ri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

Istoric
Paulescu 1921

Defini ie
Insulinorezisten a = situa ia n care este necesar o cantitate mai mare de insulin pentru a produce un efect biologic normal.

Importan a
Frecven Severitate Costuri crescut

Epidemiologie:
Romnia:
3% din popula ia adult 600.000 pacien i cu medica ie tot at ia necunoscu i

Timi :
23.000 pacien i nregistra i 2.000 pacien i noi/an

Lume:
frecven n cre tere 300 milioane n 2011 >438 milioane n 2030

Severitatea diabetului zaharat

A 5-a cauz de deces (dup infec ii, 5BCV, cancere, accidente) Insuficien renal * Speran de via q cu 5 - 10 ani

Orbire *

Diabetul zaharat
Amputa ii*

Bolile cardiovasculare o de 2-4 X

Afectarea SN n 60% la 70% dintre pacien i

renal , cazuri noi de orbire i amputa ii netraumatice
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication Statistics. NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. 961995:1-

*Diabetul zaharat este prima cauz de insuficien

Costuri
Pentru pacient Pentru sistemele de asigur ri Sociale

St ri ale homeostaziei glicemice

Normal DZ Tulbur ri intermediare

10

Clasificarea DZ (OMS 1999)

1. Diabet zaharat tip 1 (5-10%) 2. Diabet zaharat tip 2 (90-95%) 90-

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (defecte

genetice, genetice, boli pancreatice, endocrinopatii, medicamente, pancreatice, endocrinopatii, medicamente, substan e chimice etc.)

4. Diabetul zaharat gestational

11

Tulbur rile intermediare ale metabolismului glucozei

1. Alterarea glicemiei a jeun (AGJ - IFG) glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl 2. Sc derea toleran ei la glucoz (STG - IGT) glicemia a jeun < 110 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 199 mg/dl 3. AGJ + IGT glicemia a jeun 110-125 mg/dl + glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 199 mg/dl

12

Etiopatogenia

Total diferit n DZ tip 1 fa de DZ tip 2!!!

13

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun: tip A (>90%) - neimun (idiopatic): tip B

14

Etiopatogenia DZ tip 1A
1. Predispozi ia genetic

2. Factorii de mediu

Distruc ia celulelor F

3. Autoimunitatea

15

1. Predispozi ia genetic
asocierea DZ tip 1 cu unele boli cu caracter sigur genetic: pancreatita recidivant ereditar , fibroza chistic a pancreasului agregarea familial a cazurilor ereditatea: -1-2% la descenden ii din mam diabetic , -5% la descenden ii din tat diabetic studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigo i sunt concordan i pentru DZ tip 1 eviden ierea asocierii ntre DZ tip 1 i genele sistemului HLA care confer susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)

16

2. Factorii de mediu
infec iile virale: virusul rubeolei congenitale, Coxsackie B4, urlian etc. alimenta ia
laptele de vac (introdus n alimenta ia sugarului nainte de vrsta de 4 luni) caren a de Vitamina D caren a de nicotinamid

17

3. Autoimunitatea
insulita: prezent la 100% dintre cazuri la diagnostic (infiltrarea insulelor cu celule imunoefectoare: LT CD4+ i CD8+, macrofage) argumente clinice-asocierea cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, vitiligo, anemia Biermer, boala celiac etc. markeri ai imunit ii umorale (anticorpii)
ICA anti GAD65 anti IA-2 anti insulinici anti ZnT8 etc.

Moartea celulei

20

Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu
Proces autoimun

Predispozi ia genetic

Glicemiei
Idiopatic Distruc ia de celule secre iei de insulin

Evolu ia natural a DZ tip 1

22

Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc
Nemodificabili
Predispozi ia genetic Vrsta Etnia

Modificabili
Greutatea Sedentarismul

23

Mecanisme
1. Alterarea secre iei de insulin ( , ntrziere) 2. Insulinorezisten a
ficat esut muscular esut adipos

3. Cre terea produc iei hepatice de glucoz (gluconeogenez , glicogenoliz ) 4. Deficitul incretinic Etc.

24

Patogenia DZ tip 2
Pancreas Ficat

q secre iei de insulin o Glicemiei Insulinorezisten a

Mu chi esut adipos

o produc iei de glucoz

Defecte la nivelul receptorului de insulin postreceptor cu q prelu rii glucozei

Dezvoltarea i progresia Diabetului de tip 2 i a complica iilor sale

Progresia Diabetului Zaharat de tip 2 Rezisten a la insulin Produc ia hepatic de glucoz Nivelul Insulinei Func ia celulei beta Efect incretine Glicemia postprandial Glicemia a jeun

47 ani

Dezvoltarea complica iilor microvasculare Dezvoltarea complica iilor macrovasculare Toleran redus la glucoz Diabet manifest

Diagnosticul diabetului
Reproducere dup Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771789, 1999

Clinica Medicala III . Reprezentare conceptual

a

Declinul func iei -celulare

100

80

F-Cell Function (% F)

60

40

20

0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Years 1 0 1 2 3 4 5 6

27

Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcat =foame energetic Deficit de insulin : (DZ tip 1)- absolut 1)(DZ tip 2)- relativ 2)proteoliz lipoliz

q prelu rii celulare de glucoz

o glicogenolizei

o gluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIE

28

Tablou clinic
50% asimptomatici 50% simptomatici
poliurie polidipsie sc dere ponderal astenie, sc derea for ei fizice i intelectuale polifagie semnele complica iilor infec ioase i degenerative

29

Investiga ii paraclinice
glicemia plasmatic (a jeun sau ntmpl toare) HbA1c TTGO glicozuria (pu in util , grosolan ) pentru complica ii

30

Circumstan e de diagnostic

Semne clinice sugestive de DZ

Semne de complica ii -balanit -vulvit -gangren -claudica ie intermitent -tulbur ri de vedere

ntmpl tor

Depistare activ

31

Diagnostic pozitiv
glicemia plasmatic a jeun 126 mg% glicemia plasmatic recoltat ntmpl tor 200mg% TTGO (200 mg% la 2 h) HbA1c 6,5%

32

Diagnostic diferen ial

Poliurie
diabet insipid insuficien a renal cronic hiperaldosteronism primar (boal Conn) potomanie

Glicozurie
diabet renal alte melliturii false melliturii

33

Diferen ierea dintre DZ tip 1 i 2

Caracteristici
Vrsta la debut Tendin la cetoz

DZ tip 1
de obicei <30 de ani mare

DZ tip 2
de obicei >40 de ani rar , dar posibil

Tablou clinic Greutate corporal Asociere cu boli autoimune Insulinemie

variabil, rareori semne evidente, frecvente dezechilibre semne severe normo sau subponderal frecvent obez da nu

deficit absolut, sever da indispensabil

variat (hipo-, normosau hiperinsulinemie) nu uneori (diabet insulinonecesitant)

Anticorpi Tratament cu insulin

Glicemie la 2 ore (mg/dl)

DZ
200

STG
140

Normal AGJ
0 110 126

Glicemie a jeun (mg/dl)

35

Tratamentul: Tratamentul: obiective generale

ob inerea unui control glicemic foarte bun, n tot cursul zilei i pentru toat via a
suprimarea simptomelor prevenirea complica iilor

absen a hipoglicemiilor normalizarea profilului lipidic monitorizarea TA renunarea la fumat ABORDARE HOLISTIC (integrativ , global )

36

iinte ale tratamentului

glicemia a jeun <108 mg% glicemia postprandial <135 mg% HbA1c < 6,5-7% (N: 4-6%) TA <130/80 mmHg G normal LDLc <70 mg%

37

Mijloace de tratament
1. Optimizarea stilului de via : -diet -exerci iu fizic 2. Medica ia antidiabetic : -insulin -medica ia antidiabetic non-insulinic 3. Educa ia

38

Dieta n DZ:
- adecvat caloric

- con inut adecvat n principii alimentare - orarul meselor

Categorii de alimente
alimente ce pot fi consumate f r restric ie: legume <5% carbohidra i alimente ce pot fi consumate doar cnt rite: pine, paste, produse de panifica ie, orez, cartofi, leguminoase, fructe, legume >5% carbohidra i, lapte, brnz , iaurt alimente interzise: zah r, pr jituri, bomboane, rahat, halva, sirop, biscui i dulci, miere, anumite fructe (struguri, banane, curmale, smochine, stafide), b uturi carbogazoase

41

Reparti ia glucidelor n 5-6 mese: DZ tip 1 DZ tip 2

15 -20% - mic dejun 5-10% la gustarea de la ora 10 25-30% la prnz 5-10% la gustarea de la ora 17 30% interval cin culcare minim 3 mese ultima la ora 18-19 18-

Exerci iul fizic

Sc derea sau men inerea greut ii Ameliorarea:
insulinosensibilit ii TA lipidogramei controlului glicemic

Precauii la insulinotratai

Exerci iul fizic la pacien i insulinotrata i

M surarea glicemiei Se contraindic dac glicemia este mic sau mare Se evit exerci iul n perioada de vrf a ac iunii insulinei Exerci iu programat: reducerea dozei de insulin Exerci iu neprogramat: ingestia suplimentar de carbohidra i

44

Insulina
Logica insulinoterapiei Indica ii Preparate Mod de administrare (s.c.) Scheme de insulinoterapie (strategie)

Ra iunea insulinoterapiei

Prandial
Basal

Insulin Effect

HS

Insulinoterapie: indica ii (1)

1. Absolute
DZ tip 1 Cetoacidoz diabetic Sarcin Insuficien renal Hepatopatii severe E ecul terapiei non-insulinice

Insulinoterapie: indica ii (2)

2. Relative -Lung durat -DZ2 cu subpondere sau cu pierdere n greutate important -Temporar -infec ii -IMA -pancreatit acut -interven ii chirurgicale

Insulina
Tipuri de insulin Structur chimic
Animal Uman Analogi

Durat de ac iune
Prandial Bazal Premixate

Insulina uman
Prandial
regular

Bazal
NPH

Premixat
30% regular + 70% NPH 25% regular + 75% NPH 50% regular + 50% NPH

Analogi de insulin
Prandiali Lispro Aspart Glulisina Bazali Glargine Detemir Premixa i Insulina aspart bifazic (30%-70%) Insulina lispro bifazic (25%-75% sau 50%-50%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

o re

Figura 1 - Profilul de ac iune a insulinelor cu ac iune rapid

11

13

15

17

19

21

23

o re

Figura 2 - Profilul de ac iune a insulinelor cu ac iune scurt

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 4

o re

Figura 3 - Profilul de ac iune a insulinei NPH

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24

Figura 4 - Profilul de ac iune a insulinei Lantus

Insulina loc de administrare

Scheme de insulinoterapie
1.Conven ionale: 1-3 injec ii/zi (50-65% ionale: bazal , 35-50% prandial ) 2. Intensive:
Injec ii multiple = terapie bazal-bolus (40-50% bazal , 50-60% prandial ) Pompe de insulin Necesit autocontrol!!!

Doze: uzual 0,8-1,2 UI/kg

Stilouri de insulin

Pompe de insulin
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+

Insulinoterapia: efecte adverse

Hipoglicemii Cretere n greutate ipodistrofie Dureri la locul de injecie Tulbur ri de vedere (temporar) Alergie Insulinorezisten terapeutic Abcese Edeme

Hipoglicemia
-Defini ie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl) -Importan : leziuni cerebrale, deces, encefalopatie cronic -Factori favorizan i: supradozaj insulinic reducerea ingestiei de carbohidra i lipsa aliment rii ntrzierea meselor injec ie intravascular efort fizic intens pierderi de carbohidra i: v rs turi, diaree gastroparez diabetic

Hipoglicemia: simptome i semne

Severitate: u oar moderat sever U oar : transpira ii, tremur turi, durere epigastric , foame Moderat : + cefalee, oboseal , diplopie Sever : + somnolen , dezorientare, agita ie, Babinski bilateral, convulsii, com

Hipoglicemie sever = pacientul are nevoie de ajutor pentru a trata episodul hipoglicemic

Hipoglicemia: preven ie
- autocontrol, calcularea carbohidra ilor ingerai, estimarea corect a dozei

Hipoglicemia: terapie
U oar i moderat : glucoz oral , zah r, bomboane, b uturi dulci + hidra i de carbon cu absorb ie mai lent Coma hipoglicemic - glucoz 33% i.v - glucagon 1 - 2 mg i.m.

Lipodistrofiile

Medica ia antidiabetic non-insulinic : indica ii

DZ tip 2

Medica ia antidiabetic noninsulinic : contraindica ii

cetoacidoz diabetic DZ1 sarcin infec ii IMA insuficien renal hepatopatii severe interven ii chirurgicale

Clase de medicamente
Biguanide Sulfonilureice Meglitinide Tiazolidindione Inhibitori de -glucozidaz Agoni ti GLP-1 Inhibitori DPP-4

Medica ia antidiabetic non-insulinic

Terapie: Biguanide Tiazolidindione

FICAT

PANCREAS

CRE TEREA PRODUC IEI DE GLUCOZ

CRE TEREA SECRE IEI DE INSULIN

Terapie: Insulin Sulfonilureice Meglitinide

HIPERGLICEMIE

SC DEREA PRELU RII GLUCOZEI

Terapie: Inhibitori de -glucozidaz

INTESTIN ABSORB IA GLUCOZEI ADIPOCIT

MU CHI

Terapie: Tiazolidindione Biguanide

HORMONII INCRETINICI
Semnale hormonale GLP-1 GIP Glucagon
(GLP-1)

Semnale neurale

Celule E Celule

Intestin

Pancreas Semnale nutri ionale

Glucoz

Insulin
(GLP-1,GIP)

Mecanismul de ac iune al inhibitorilor DPP-4

Dependent de glucoz Insulin (GLP-1and GIP)

Ingestia de alimente Eliberarea de incretine active GLP-1 i GIP

Pancreas

preluarea glucozei n periferie

Celule Celule
Glicemia bazal i postprandial

Tract GI

Inhibitorii DPP-4

X
GLP-1 inactiv

DPP-4

Glucosedependent Glucagon (GLP-1)

GIP inactiv

produc ia hepatic de glucoz

Biguanide
Mecanism de ac iune:
q gluconeogeneza hepatic o preluarea glucozei n periferie

Preparate:
metformin buformin (n anumite ri)

Biguanide
Efecte adverse:
digestive (20%): dureri epigastrice, diaree, gre uri acidoz lactic (rar dar sever ): favorizat de IRC

Sulfonilureice
Mecanism de ac iune:
o insulinosecre ia din celulele F prin legarea de receptori specifici

Medicamente:
tolbutamid glibenclamid gliclazid glipizid gliquidon glimepirid

Sulfonilureice
Efecte adverse
hipoglicemie: favorizat de IRC, alcool, vrst >70 ani cre tere n greutate

Meglitinide
Mecanism de ac iune:
o secre ia de insulin din celulele F

Preparate:
repaglinid nateglinid

Meglitinide
Efecte adverse
hipoglicemia (rar ) cre tere n greutate (de mic amploare)

Tiazolidindione (glitazone)
Mecanism de ac iune:
Se leag de receptorul nuclear PPAR insulinorezisten a GLUT 4

efecte extraglicemice

Preparate:
pioglitazona

Tiazolidindione (glitazone)
Efecte adverse
cre tere n greutate reten ie hidric anemie insuficien cardiac

hepatotoxicitate tumori vezicale

Inhibitori ai -glucozidazei
Mecanism de ac iune:
absorb ia glucozei

Preparate:
acarboz

Inhibitori ai -glucozidazei
Efecte adverse
flatulen diaree

Neutre ponderal!!!

Agoni ti GLP-1
Mecanism de ac iune:
o produc ia de insulin (dependent de glicemie) produc ia de glucagon (dependent de glicemie) ntrzie evacuarea gastric inhib centrul foamei stimuleaz turnoverul -celular

Preparate:
exenatid liraglutid

Agoni ti GLP-1
Efecte adverse
gre uri v rs turi pancreatit acut

Favorizeaz sc derea n greutate!!!

Inhibitori ai DPP-4
Mecanism de ac iune:
similar cu al agoni tilor GLP-1

Preparate:
sitagliptin etc.

Inhibitori ai DPP-4
Efecte adverse
f. rare

Efect neutru ponderal!!!

Consensul ADA EASD

82

83

Complica iile diabetului zaharat

I. Complica ii acute
Metabolice: a) acidozele diabetice - cetoacidoza diabetic - acidoza mixt (diabetic + lactic ) b) coma diabetic hiperosmolar Infec ioase: a) respiratorii b) urinare c) cutaneo-mucoase, esut celular subcutanat (orice cutaneosediu este posibil)

84

Complica iile diabetului zaharat

II. Complica ii cronice
Infec ioase: a) respiratorii (tuberculoza pulmonar ) b) urinare c) cutaneo-mucoase cutaneod) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil) Degenerative: a) angiopatia - microangiopatia: RD, ND - macroangiopatia b) neuropatia c) cataracta d) parodontopatia

85

Cetoacidoza diabetic
Defini ia : hiperglicemie + cetoz acidoz

complica ie grav : furtun metabolic

86

Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER DE INSULIN G-6-P Adenilciclaz lipoliz GLICOGENOLIZ + SC DEREA glicerol UTILIZ RII PERIFERICE GLUCOZ (ficat) epinefrin proteoliz

AGL

aminoacizi

ficat

ficat

gluconeogenez cetogenez

HIPERGLICEMIE glicozurie

gluconeogenez

cetonurie ACIDOZ poliurie Pierdere de electroli i Osmolaritate crescut

deshidratare celular

hipovolemie

insuficien

renal

87

Factorul determinant al CAD

Deficitul sever de insulin

88

Factorii favorizan i/precipitan i ai CAD

ntreruperea tratamentului insulinic (n DZ tip 1) infec ii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic, pancreatit acut CAD inaugural

89

Stadializarea CAD tadializarea

Stadiu 1. Cetoz pH 7,31 7,31 CO2 (mmol/l) 26-16 26-

2. Precom

7,3-7,21 7,3-7,21

15-11 15-

3. Com

e7,20 7,20

e10

90

Clinica CAD
1. Cetoza
Clinic:
poliurie, polidipsie halen acetonemic u oar , apoi miros evident de aceton u oar deshidratare +/- jen epigastric +/Cetonurie + G> 250mg% pH > 7,31 7,31 CO2: 26-16 mmol/L 26-

Biologic:

91

Tratamentul cetozei
1. Dac bolnavul se poate alimenta: dieta anticetogenic = 250 gG - 0g L - 0g P: - gri i orez fierte n ap , pine, legume, fructe insulinoterapie (insulin regular) n 4 prize subcutanate tratarea cauzei precipitante 2. Dac toleran a digestiv este sc zut : necesarul energetic pe cale parenteral (sol NaCl 9 , glucoza 5 i 10%) insulin regular pe aceea i cale refacerea toleran ei digestive ca la pct. 1

92

2. Precoma i coma diabetic hiperglicemic cetoacidozic Clinic:

semne de deshidratare: limb uscat , pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, TA, tahicardie, oligurie, respira ia KUSSMAUL (pH <7,2) semne digestive: gre uri, +/- v rs turi (parez gastric ), dureri +/abdominale (pseudoabdomen acut) semne neurologice: ROT reduse p abolire, dezorientare, somnolen , pierderea cuno tin ei (10%)

93

Biologic
Precom Com > 700 mg% 7,21 10 mmo/l > 500 mg% 7,30-7,21 15-11 mmol/l

Glicemia pH CO2 enzimatic

-tulbur ri hidroelectrolitice: - capitalul total al K+ q (K+ seric variabil) - Osm o

Osm (mosm/l)= 2(Na++K+) + glicemie (mg%)/18 + uree (mg%)/6

- alte investiga ii: leucocitoz : 10.000-20.000/mm3, uree crescut (prin 10.000deshidratare),creatinin fals crescut , amilazele fals crescute.

94

Diagnosticul diferen ial al precomei i comei cetoacidozice

Coma mixt (diabetic Come acidotice:
uremic intoxica ii exogene: etanol, metanol etc.

i lactic )

Coma hiperglicemic hiperosmolar Orice alt com ap rut la un diabetic (neurologic n special) Coma hipoglicemic

95

Coma hiperglicemic Debut Tonus muscular Hidratare Neuropsihic Biologic lent, progresiv sc zut deshidratare aton, lini tit hiperglicemie glicozurie + corpi cet. ur +

Coma hipoglicemic rapid crescut, contracturi N, +/- transpira ii +/agitat, convulsii, Babinski+ bilateral hipoglicemie glicozurie corpi cet. ur. -

96

Tratamentul precomei i comei cetoacidozice

Obiective: 1. Combaterea deficitului de insulina 2. Refacerea deficitului de ap 3. Combaterea acidozei 4. Tratamentul factorilor precipitan i i electroli i

97

1. Insulinoterapie
- insulin regular (posibil i analogi rapizi) - doza ini ial : 0,15-0,3 ui/kg corp i.v. bolus 0,15- apoi: 0,1 ui/kg corp/or i.v. - glicemia s scad cu maxim 75-100 mg% (altfel risc de edem 75cerebral)

98

2. Refacerea volemic : NaCl 9 (4,5 n hipernatremii) 9

primul flacon se ata eaz dup introducerea bolusului de insulin ritm de administrare rapid: 1l n prima or n 24 ore aprox. 5 -10 litri cnd G < 250 mg% se adaug sol glucoz 5 sau 10% + insulin cu ac iune scurt

Refacerea deficitului de electroli i:

K+ : CND? -nu n prima or -cnd se cunosc valorile K+ -dup restabilirea diurezei sub form de solu ie KCl 7,4% (1 ml = 1 mEq /l) MAXIM 150 mEq/24 h

99

3. Combaterea acidozei
- sol NaHCO314 - numai la pH <7,1 - deficitul de bicarbonat = BE (RAideala - RAactual ) x G x 0,35 - se administreaz 1/3 din deficit

4. Tratamentul factorilor favorizan i

- infec ii, infarct miocardic, pancreatit acut

100

Terapia ulterioar
= G <250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 c i:

- dac bolnavul nu se poate alimenta: - terapie perfuzabil n continuare + insulin pe aceea i cale pn la restabilirea toleran ei digestive - dac bolnavul se poate alimenta: - insulin n 4 prize subcutanat, cteva zile, apoi se trece la terapia pe termen lung: insulin , medica ie oral , diet

101

Complica iile CAD i terapiei ei

1. Edemul cerebral: obnubilare sau com cu sau f r semne neurologice, 2apare dup 2-16 ore, uneori dup o ameliorare ini ial mai frecvent la copil mecanism: q rapid a glicemiei qosmolarit ii extracelulare hiperhidratare consecutiv a SNC. evolu ie: 1. ameliorare 2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.

102

2. Dilata ie gastric acut sau gastrit eroziv manifestate prin HDS (v rs turi cu snge, za de cafea) (v snge, cafea 3. Hiperkalemia 4. Hipokalemia stop cardiac aritmii cardiace

5. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice Hipoglicemia:

103

Coma diabetic hiperosmolar (CDHO)

Pacient n vrst , eventual necunoscut cu DZ Factori favorizan i: IMA, infec ii, AVC Clinic: deshidratare f r acidoz Biologic: - Osm > 350 mosm/l - G > 600 mg% - RA > 20 mmol/l - pH arterial > 7,3 - corpi cetonici = normal n snge, absen i n urin Deficitul de insulin este mai mu in marcat dect n CAD: -inhib lipoliza, dar -nu inhib gluconeogeneza Tratamentul = acela i din CAD f r alcalinizare

104

Coma mixt (hiperglicemic i lactic )

10% din CAD asociaz Factori favorizan i: hipoxemiile: insuficien a cardiac insuficien a respiratorie anemii septicemii biguanidele i acidoz lactic

105

Tablou clinic
- debut brutal - astenie, crampe musculare i abdominale - polipnee - com profund cu tendin la oc - oligurie, hipotermie

106

Biologic
= acidoz sever , dispropor ionat fa de valoarea hiperglicemiei

Criteriile acidozei lactice:

-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l) -pH arterial <7,35

Tratamentul
- ndep rtarea cauzei - men inerea debitului cardiac - alcalinizare - dializ extrarenal

107

Complica iile infec ioase acute

- mucormicoze (produse de fungi= mucorales) fungi= mucorales) - otit extern malign - pielonefrit emfizematoas - colecistit emfizematoas

1. Infec ii puternic asociate DZ

2. Infec ii postterapeutice
- abcese insulinice - infec ii asociate transplantului renal, dializei peritoneale

3. Infec ii nespecifice asociate DZ

- infec ii urinare nalte, joase - infec ii respiratorii - infec ii cutanate, mucoase etc.

108

Complica ii infec ioase cronice

-Urinare: bacteriurie asimptomatic , PNC -Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecvent -Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginit , balanopostit - intertrigo

109

Complica ii cronice degenerative

DZ cu durat lung + r u controlat Angiopatia diabetic
- microangiopatia - retinopatia - nefropatia - macroangiopatia - cardiopatia ischemic - boala vascular cerebral - arteriopatia mb. inferioare

Neuropatia diabetic Alte complica ii cronice

110

Microangiopatia
intereseaz microcircula ia (capilare, arteriole, venule) modificare patologic ubicuitar (generalizat ) glicozilarea proteinelor tisulare rolul hiperglicemiei!!!!

111

Structura ochiului

112

Retinopatia diabetic
principala cauz de orbire specific DZ, bilateral , de aceea i severitate la ambii ochi

Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!! Dg. precoce = angiografia cu fluorescein

113

Stadializarea RD

1. RD neproliferativ u oar : microanevrisme moderat : n plus hemoragii, exsudate, dilat ri venoase ce ocup cel mult 2 cadrane ale retinei sever : modific rile ocup > 2 cadrane ale retinei 2. RD proliferativ = 1+ capilare de neoforma ie 3. Maculopatia diabetic = edem macular, +/- RDNP sau RDP (principala cauz de cecitate la diabetici)

114

Cecitate prin:

Edem macular Hemoragie masiv Dezlipire de retin Glaucom sever Tromboz a arterei sau venei centrale a retinei Neuropatie optic sever

115

Aspect normal

Aspect normal- angiografia normalcu fluoresceina

116

Angiografie cu fluorescein microanevrisme

Normal

117

Retinopatie neproliferativ form u oar

hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

118

Retinopatie neproliferativ form u oar -fluorescein hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

119

Retinopatie neproliferativ -exsudate dure, hemoragiihemoragii-

Normal

120

Retinopatie Retinopatie proliferativ

exs exsudate moi

vase de neoformatie la nivelul discului optic

121

a= retinopatie proliferativ b=hemoragie masiv

122

Tratamentul retinopatiei diabetice

asigurarea controlului metabolic fotocoagularea (laserterapia)

123

Laserterapia retinopatiei diabetice

-Fotocoagularea laser = metoda optim de ngrijire al RD -Reduce riscul sc derii severe a acuit ii vizuale cu 50% comparativ cu absen a tratamentului -Mecanism de ac iune nu este pe deplin n eles, dar fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de cre tere a endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de c tre retina periferic hipoxic .

SIGUR N SARCIN

124

Nefropatia diabetic (ND)

Defini ie: = localizarea glomerular a microangioapatiei -cauz de IR terminal (1/3 dintre dializa i) Morfopatologic: -ini ial: ngro area MBG, expansiunea mezangiului ial: -ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exsudative, scleroza glomerular difuz Evolu ie stadial : - ND incipient (precoce) - ND clinic (tardiv )

125

Clinica
- ND incipient : este asimptomatic - ND clinic : - proteinurie izolat - sdr. nefrotic - HTA - insuficien renal

126

ngro area membranei bazale glomerulare

127

Leziuni nodulare la periferia glomerulilor

Patogenia albuminuriei

129

Diagnosticul ND
ND incipient - microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau 20 - 200 microg/minut ND clinic - macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau > 200 microg/minut

130

Tratamentul ND
n func ie de stadiul afect rii glomerulare
- control glicemic foarte bun: HbA1c < 7% n stadiul de IRC numai insulinoterapia ! - alimenta ie hipoprotidic 0,8 g/kg corp/24 de ore - tratament corect al HTA asociate (diet hiposodat , IECA, sartani) - tratamentul infec iilor - dializ extrarenal - transplant renal

131

Macroangiopatia diabetic
= ateroscleroz -Particularit i: - mai frecvent - mai precoce (cu 10 ani) - mai distal (dificil de corectat chirurgical) - mai sever - egal la cele dou sexe -Rar, mediocalcoz Mnckeberg M

Principalii factori de risc cardiovascular (JNC 7)

HIPERTENSIUNE ARTERIAL FUMAT OBEZITATE (IMC >30 kg/m2) INACTIVITATE FIZIC DISLIPIDEMIE DIABET ZAHARAT MICROALBUMINURIE sau/i eRFG< 60ml/min VRSTA: > 55 ANI LA B RBAiI gI > 65 DE ANI LA FEMEI ISTORIC FAMILIAL DE BOAL PREMATUR CARDIOVASCULAR

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

AVC

Boal coronarian

Arteriopatii

134

Localizare
1. Cardiopatia ischemic : -angin pectoral -IMA - form nedureroas (NED) -moarte subit -aritmii -IC etc. 2. Boala vascular cerebral : -AVC -lacunarism cerebral

135

Localizare

3. Arteriopatia membrelor inferioare: Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioas , tibial posterioar , poplitee etc) - eco Doppler, arteriografie Stadializare: 4 stadii - std I: asimptomatic, parestezii - std II: claudica ie intermitent - std III: durere permanent - std IV: necroze i gangrene Tratamentul: - medical: vasodilatatoare oral/parenteral (pentoxifilin, prostaglandine), aspirin , statine - chirurgical: reconstruc ie, bypass arterial

137

Neuropatia diabetic (NED)

Generalit i - Defini ie: reprezint ansamblul tulbur rilor neurologice, ie: acestuia. anatomice i clinice ap rute n DZ i datorate acestuia. Dup 20 de ani de boal , majoritatea diabeticilor au o manifestare a neuropatiei ! -Morfopatologie:
-dispari ia trunchiurilor nervoase periferice mielinice -degenerescen a fibrelor amielinice -degenerescen a fibrelor sistemului autonom

Patogenie
Mecanisme metabolice Disfuncia microvascular Alte mecanisme

Disfuncie nervoas

Leziuni structurale ale nervului Axonopatie (atrofie/pierdere) Demielinizare (segmentar /progresiv )

Regenerare nervoas Refacerea funciei nervului

139

Clasificare

Clasificarea neuropatiei diabetice dup criteriul clinic: I. Polineuropatia diabetic (PD): - PD predominant senzitiv - PD predominant motorie - PD autonom II. Neuropatia focal : - neuropatia proximal motorie - mononeuropatia diabetic - mononeuropatia multipl - neuropatia cranian - radiculopatia toracic

Tablou clinic
Polimorf Caracteristici mai frecvente:
localizarea de predilec ie la picioare predominan a tulbur rilor senzitive simetria simptomelor

Simptomatologia
progresiv ascendent

Simptome senzoriale pozitive

Simptom pozitiv Durere spontan Alodinie Hiperalgezie Disestezie Defini ie Senza ii dureroase resim ite f r vreun stimul evident Durere cauzat de un stimul care n mod normal nu provoac durere Un r spuns semnificativ la un stimul dureros n mod normal O senza ie anormal nepl cut , spontan sau provocat O senza ie anormal care nu este nepl cut , spontan sau provocat Senzaia de picioare nelinitite

Parestezie

Restless leg

Simptome senzoriale negative

Simptom negativ Defini ie

Hipoestezie

Sensibilitate redus (tactil , termic , vibratorie)

Anestezie

Absena sensibilit ii (tactile, termice, vibratorii)

Hipoalgezie

Durere redus ca r spuns la un stimul n mod normal dureros

Analgezie

Absen a durerii ca r spuns la o stimulare care n mod normal ar fi dureroas

144

Polineuropatia senzitiv simetric distal

- Neuropatie a fibrelor mici - Localizare: por iunea distal a mb. inf. (1/2 gamb , picior) - Tulbur rile senzitive predomin - Simptome clinice progresive - Tulbur ri senzitive simetrice, ascendente progresiv (n oset , n m nu ), mai ales nocturne - - VCN senzitiv i motorie sc zute (Valori normale > 40 m/sec) (Valori

145

Afectarea fibrelor mari

-pierderea sensibilit ii vibratorii i a ROT -sc derea for ei musculare -atrofii musculare -pr bu irea boltei piciorului

146

Neuropatia hiperalgic acut

- dureri superficiale i profunde, junghiuri intense - hipersensibilitate a pielii (la atingerea cear afului) - obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever - depresie, anorexie = ca exie neuropat - evolu ie nspre remisiune total n s pt. sau luni de zile

147

Polineuropatie motorie
- este rar - sc derea for ei musculare

149

Polineuropatia autonom (vegetativ )

I. Cardiovascular - tahicardie permanent (>100/minut), neinfluen at de pozi e i (>100/minut), ortostatism, prin neuropatia vagului - hipotensiunea ortostatic = qTAs >30 i/sau q TAd >15 mmHg, prin i/ neuropatia simpaticului trat.: diet bogat n Na (n absen a contraindica iilor) - altele: cardiomiopatie, moarte subit II. Urogenital - vezica neuropat : dificult i la mic iune, golire incomplet trat.: educa ia actului mic ional, agoni ti colinergici -disfunc ie erectil (impoten , dificultatea la ejaculare) sildenafil, tadalafil, vardenafil

150

III. Digestiv - gastropareza diabetic : - ntrzierea evacu rii gastrice datorit q peristalticii - gre uri, v rs turi, tendin a spre hipoglicemii prin ntrzierea absorb iei glucidelor trat.: metoclopramid, domperidon, eritromicin - diaree apoas : - mai ales nocturn , uneori alternnd cu constipa ie trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclin ), clonidin - incontinen a fecal - dischinezii esofagiene

151

IV. Anomalii ale sudora iei: anhidroza, hiperhidroza V. Hypoglycaemia unawareness: = dispari ia simptomelor de alarm a hipoglicemiei i com hipoglicemic instantanee VI. Osteoartropatie diabetic : art. metatarsofalangiene, tarsometatarsiene, deform ri, nc lecari ale degetelor, degete n ciocan

152

Neuropatia focal
1. Neuropatia proximal motorie (amiotrofia) - dureri, q fortei musculare, atrofie a centurii pelvine 2. Mononeuropatia diabetic - a nervului median (pumn), cubital (cot) - tipic = sdr. de tunel carpian al medianului 3. Mononeuropatia multipl = asocierea localiz rilor nv. 4. Neuropatia cranian - frecvent: paralizia nv. III, IV, VI cu diplopie, ptoza palpebral , durere ocular 5. Radiculopatia toracic - dureri toracice anterioare i posterioare, de-a lungul denv. intercostali

153

Neuropatie cranian

154

Tratamentul neuropatiei diabetice

1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic 2. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic Neurotrofice: 3. Combaterea durerii - anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin, carbamazepina etc. - antidepresive: duloxetina, amitriptilina - opiacee - topice: capsaicin , lidocain , ISDN - alte mijloace: stimulare electric transcutanat a nervului 4. Decomprimarea chirurgical a nervului tibial posterior

Piciorul diabetic
= totalitatea modific rilor i leziunilor anatomo-clinice ce pot ap rea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiind cauzate de aceast afec iune Amputa iile: de 15 x mai frecvente ca la nediabetici 25% dintre diabetici: 1 ulcera ie pe parcursul vie ii 2-3% dintre diabetici: ulcera ii recurente

Piciorul diabetic
Etiologia:
- boala vascular periferic - NDP

Tipuri de ulcera ii i gangrene:

1. Ischemo-neuropate (predominant ischemice) +/- infec ie 2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infec ie

Ulceraie predominant neuropat

Ulceraie predominant neuropat

Ulceraie predominant neuropat

159

Gangren predominant ischemic

Gangren predominant ischemic

161

Gangren predominant ischemic

162

Diferen ierea tipurilor de gangren

Aspect Temperatur Durere Claudica ie Puls periferic Tulb. sensibil. Rgr. picioare Doppler Arteriografie IschemoIschemo-neuropat negricioas , pe un picior desc rnat sc zut intens de regul absent absente f r leziuni osoase flux absent sediul obstruc iei Neuro-ischemic Neuroalb-sl ninoas alb(mal perforant) perforant) normal absent absent prezent prezente osteoliz flux prezent obstruc ie 163 absent

Piciorul Charcot
- Rar (1 / 700 pacien i) - caracteristic = distruc ii osoase Etiologia = neuropatia diabetic autonom cu vasodilata ie la nivelul osului Diagnosticul -Clinic: - tumefac ie unilateral a piciorului - deforma ie, ulcera ie - crepita ii la palpare -Rgr. - fracturi + fragment ri ale oaselor piciorului anterior Rgr.

Piciorul Charcot

Piciorul Charcot

Piciorul Charcot

Piciorul Charcot
A C

Piciorul Charcot

Clasificarea Wagner
yGradul 0: piele intact deform ri (inclusiv artropatia yGradul Charcot); y Gradul 1: ulcere superficiale; superficiale; y Gradul 2: ulcerul p trunde pn la tendoane sau articula ii ii y Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielit , pioartroze, abcese plantare, infec ii ale tendoanelor i tecilor acestora y Gradul 4: gangren la degete sau plant yGradul 5: gangrena intereseaz tot piciorul yGradul

Tratament
Dificil Profilaxia!!! Identificarea pacienilor la risc la pacien controale periodice

ngrijirea piciorului de c tre pacientul cu DZ

Decalogul prevenirii amputa iilor

Nu umbla niciodat descul ! Nu pune ap fierbinte sau nc lzitoare pe picioare! Inspecteaz - i picioarele zilnic! P streaz -i picioarele curate i uscate! Folose te creme dac pielea este uscat ! Folose te nc l minte comod ! Taie unghiile drept! Viziteaz periodic un chiropodist! Trateaz precoce orice leziune! Opre te fumatul!!!!

174

Alte complica ii ale DZ

Cataracta diabetic - precoce, naintea vrstei de 40 = 50 de ani - bilateral Parodontopatia diabetic (c derea precoce a din ilor)