Sindromul de impingement

Popa Cristina Maria

Prodan Maria Cristina
Pui Bianca Alexandra
Sindromul de impingement subacromial este o cauza comuna de durere la nivelul umarului si de
dizabilitate la varste diferite ale pacientilor.
Incidenta este mai mare la pacientii peste 40 ani si la indivizii care fac activitati cu umarul in
abductie si rotatie externa.
Bursa subacromiala si muschii coafei rotatorilor se afla intre acromion si humerusul proximal.
Daca volumul spatiului subacromial se reduce ,in timpul anteflexiei si rotatiei ,aceste structuri de
tesut moale, sunt susceptibile la degenerare.
Patologia care rezulta variaza de la bursita, tendinita, fibroza, rupturi partiale sau totale ale coafei
rotatorilor.
Etiologiile include: leziuni mecanice, variatii ale formei acromionului, formarea de
osteofite,microtraumatisme repetate, vascularizatia deficitara la nivelul muschilor coafei sau un
episod traumatic.
CLASIFICARE
Clasificarea leziunilor prin impingement subacromial a fost realizata de NEER(1983) pentru a
imbunatati intelegerea sindromului ,diagnosticul si tratamentul. Exista 3 stadii ale sindromului de
impingement.

Stadiul I este reprezentat de edem, inflamatie si hemoragie.

Acest stadiu apare de obicei la atletii tineri ,sub 25ani.
Stadiul II este reprezentat de fibroza si tendinita ,modificari care devin cronice si sunt secundare
episoadelor repetate de impingement.
Acesta apare la indivizi activi mai in varsta, intre 25-40 ani.
Stadiul III este caracterizat de formarea de osteofite, excrescente si rupturi la nivelul tendoanelor
coafei rotatorilor.
Acest stadiu apare frecvent dupa 40 ani.
Tratamentul chirurgical este de obicei necesar si include decompresia prin acromioplastie
anterioara cu repararea coafei rotatorilor, daca este cazul.
Tratamentul
Tratamentul sindromului de impingement subacromial este initial conservator, daca nu se
constata modificari anatomice importante dupa examenul RMN.

Se utilizeaza antiinflamatoare nesteroidiene, gheata, fizioterapie, eventual infiltratii cortizonice in

spatiul subacromial.

Tratamentul chirurgical se efectueaza artroscopic si consta in decompresia spatiului subacromial

prin excizarea bursei de la acest nivel, acromioplastie (indepartarea unei portiuni din acromion si
regularizarea acestui tavan), excizia ligamentului coraco-acromial. In aceasta etapa se pot
rezolva si leziunile tendonului muschiului supraspinos prin sutura sau reinsertie.
Protocolul de recuperare in sindromul de impingement tratat chirurgical

FAZA I. (saptamanile 0 4 )

Restrictiile postoperatorii din faza I sunt urmatoarele :

In ceea ce priveste mobilizarile articulare sunt permise: 140 grade de anteflexie, 40 grade de
rotatie externa si 60 grade de abductie.
Exercitiile incep cu bratul lipit de corp si progreseaza la 45 grade de abductie, pana la 90 grade
maximum. Abductia se mareste progresiv, lent, depinzand de nivelul de confort dureros al
pacientului.
Nu se va combina abductia cu rotatia pana la 6 saptamani postoperator, deoarece aceasta
miscare combinata recreeaza manevra de impingement.
Nu se vor face exercitii cu rezistenta progresiva pana la 4 saptamani postoperator.
Nu se va face abductia in diagonala pana la 8 saptamani postoperator daca se practica rezectia
claviculei distale.
IMOBILIZAREA

Mobilizarea precoce este deosebit de importanta. Imobilizarea in orteza pentru confortul

pacientului se va face doar pe parcursul primelor 2 saptamani postoperator, iar orteza va fi
indepartata dupa aceasta perioada. Orteza poate fi purtata in continuare doar pe timpul noptii,
pentru confortul pacientului.

CONTROLUL FENOMENELOR DUREROASE

Reducerea durerii si a discomfortului pacientului sunt obiective esentiale pentru recuperare.

Medicamentele utilizate sunt AINS timp de 10 14 zile postoperator. Dintre metodele de
recuperare antialgice utilizate amintim : gheata, ultrasunet si curenti de joasa frecventa. Caldura
umeda este folosita inaintea terapiei fizicale, iar crioterapia dupa aceasta.

MOBILIZAREA UMARULUI

Scopurile tratamentului sunt obtinerea unor grade de mobilitate de : 140 grade de anteflexie, 40
grade de rotatie externa, 60 grade de abductie.
Exercitiile de kinetoterapie sunt :
Exercitii pendulare tip CODMAN pentru mobilizarea precoce.
Exercitii de mobilizare pasiva pentru flexie anterioara, rotatie externa si abductie.
Exercitii de stretching capsular anterior, posterior si inferior, cu ajutorul bratului controlateral
(intinderi musculare lente, progresive).
Exercitii de mobilizare activ asistata pe flexie umar, extensie, rotatie interna si externa.
Exercitii de mobilizare activa, pe masura imbunatatirii confortului pacientului.

MOBILIZAREA COTULUI
Se fac exercitii pasive care progreseaza cu exercitii active, in limita tolerantei pacientului in
intervalul 0 130 grade de flexie, cu prono-supinatie.

TONIFIEREA MUSCULARA
Se urmareste tonifierea musculara de prehensiune a complexului membrului superior
FAZA a II -a. ( saptamanile 4 8 )

Criteriile de progresie in faza 2 sunt urmatoarele : durere minima, o mobilitate aproape completa,
o forta musculara la nivelul umarului acceptabila ( 4 5 ).

Restrictiile de mobilizare progreseaza la 160 grade de anteflexie si 45 grade de rotatie interna.

Imobilizareanu mai este necesara in aceasta faza.

CONTROLUL FENOMENELOR DUREROASE

Se vor administra AINS la pacientii cu discomfort prelungit si se vor continua metodele

fizioterapeutice de tipul ghetii, ultrasunetului si curentilor de joasa frecventa antialgici.

Injectarea subacromiala de lidocaina sau agenti steroizi este indicata la pacientii cu simptome
acute inflamatorii care nu raspund la tratamentul cu AINS.
MOBILIZAREA ARTICULARA

Scopurile mobilizarilor articulare in faza a 2-a sunt obtinerea : 160 grade de anteflexie, 60 grade
de rotatie externa, 80 grade de abductie si 45 grade de rotatie interna. Exercitiile practicate in
aceasta perioada sunt :

Exercitii active de crestere a mobilitatii pe toate directiile de miscare.

Exercitii de stretching pasiv, lent, prelungit, la unghiul maxim de miscare , pentru cresterea
flexibilitatii umarului.

Mobilizari articulare in cazul restrictiilor capsulare, mai ales pentru capsula posterioara.
 TONIFIEREA MUSCULARA
Se incepe tonifierea musculaturii coafei rotatorilor, cu o frecventa de 3 ori pe saptamana, pentru a
evita aparitia tendinitei coafei rotatorilor.
Se initiaza exercitiile de tonifiere izometrica in lant kinetic inchis pentru rotatie interna, externa si
abductie.
Apoi se trece la tonifierea in lant kinetic deschis in urmatoarele conditii:
Exercitiile vor fi realizate cu cotul flectat la 90 grade.
Pozitia de start va fi cu umarul in pozitie neutra, cu flexie anterioara, abductie si rotatie externa.
Rezistenta la miscare va fi crescuta progresiv, in limita tolerantei la durere a pacientului.
Exercitiile cu benzile elastice (Thera Band) permit o tonifiere mixta,concentrica si excentrica la
nivelul muschilor umarului.
Aceste exercitii se vor face pe urmatoarele directii de miscare: rotatie interna si externa, abductie,
flexie anterioara si extensie.
 Se incepe si tonifierea stabilizatorilor scapulari, prin exercitii in lant kinetic inchis:retractie
scapulara pentru romboizi si trapezul mediu, protractie scapulara pentru dintatul anterior.
Ulterior,se trece la exercitii de tonifiere a stabilizatorilor scapulari in lant kinetic deschis.

Nu se vor face mai mult de 15 repetitii pentru fiecare set de exercitii si nu mai mult de 3 seturi de
repetitii ,ci se va creste rezistenta exercitiului.
FAZA a III- a (saptamanile 8 12)

Criteriile de progresie in faza a 3-a sunt urmatoarele : o mobilitate articulara completa

nedureroasa, absenta durerii, tonusul muscular la nivelul umarului de minim 50% din articulatia
controlaterala si absenta semnelor de impingement la examenul clinic, care denota o articulatie
stabila.
Scopurile tratamentului de recuperare in aceasta faza sunt : inbunatatirea tonusului, fortei si
endurantei umarului, a controlului neuro- muscular si proprioceptiv si pregatirea pentru
intoarcerea gradata la activitatile functionale.
MOBILITATEA ARTICULARA

In aceasta perioada trebuie atinsa o mobilitate articulara identica cu umarul sanatos,

folosindu-ne de exercitii de crestere a mobilitatii de tip activ si pasiv.
TONIFIEREA MUSCULARA

Exercitiile de tonifiere a musculaturii coafei rotatorilor si stabilizatorilor scapulari continua, in

limita tolerantei pacientului. Se fac 3 seturi de exercitii, cu 8 15 repetitii pentru fiecare exercitiu,
continuand tonifierea doar de 3 ori pe saptamana, pentru a evita aparitia tendinitei coafei
rotatorilor datorita suprasolicitarii.

Exercitiile de tonifiere functionala se incep cu tehnicile pliometrice ( exercitii de aruncare cu

ajutorul mingilor). In cazul pacientilor cu rezectie concomitenta la nivel clavicular distal, se pot
incepe exercitiile de abductie pe diagonala trunchiului, mai intai pasiv, apoi si activ, atunci cand
durerea la nivelul articulatiei acromio-claviculare este minima.
FAZA a IV- a (saptamanile 12 16)

Criteriile de progresie in faza a 4-a sunt : o mobilitate articulara completa, nedureroasa, absenta
durerii, un tonus muscular la nivelul umarului normal si o examinare clinica satisfacatoare.

Scopurile recuperarii in aceasta faza sunt : intoarcerea progresiva la activitati nerestrictionate si

stabilirea unui program de recuperare la domiciliu, care pune accent pe tonifiere si mobilizare
articulara.
 Imbunatatirea maxima in aceste cazuri este asteptata la 4- 6 luni dupa acromioplastie si 6 12
luni dupa acromioplastie combinata cu rezectie distala de clavicula.

Semnele de alarma in aceste cazuri sunt : pierderea mobilitatii articulare in special pentru rotatie
interna, absenta progresiei tonifierii mai ales pentru abductie si prezenta durerii, mai ales a celei
nocturne.
 In concluzie, succesul tratamentului chirurgical este determinat de alegerea corecta a tehnicii
operatorii dar si de initierea precoce a unui program de recuperare specific, care se axeaza pe
controlul fenomenelor dureroase, pe imbunatatirea mobilitatii articulatiei umarului si pe
tonifierea musculaturii periarticulare scapulo-humerale.
BIBLIOGRAFIE

1.Bigliani LU,Morrison DS, April EW:The morphology of the acromion and its relationship with rotator cuff tears:Orthopaedic Transactions
10:216,1986.

2.Ellman H: Arhroscopic subacromial decompression: Arhtroscopic Surgery, Mc Graw-Hill, New York,1988.

3.Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM: Rotator cuff disease: a review of diagnosis,pathophysiology and current trends in tretment.Arch Phys Med Rehabil
75:604-609,1994.

4.Jobe CM:Posterior superior glenoid impingement:expanded spectrum.Arthroscopy 11:530-537,1995.

5.Kibler WB, Livingston B, Chandler TJ: Shoulder rehabilitation: clinical application,evaluation and rehabilitation protocols.Instruct Course Lect 46:43-
51,1997.

6.Neer CS: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: J Bone Joint Surg Am 54:41-50,1972.

7.Neer CS: Impingement lesions. Clinical Orthopaedics 173:70-77,1983

V mulumim!