Asist.univ.Dr.

MANAGEMENTUL Balta Mihaela

Daniela
PACIENTULUI HIPERTENSIV UMF Catedra
Medicina de
Familie
 IMPORTANTA PROBLEMEI(1)

Prevalena -30-45% pop general

HTA-factor de risc cardiovascular major
HTA netratata scade durata de viata
2010 - 9,4 milioane decese
13% din decese pe scar global
40% din decesele la pers cu DZ
Tratamentul HTA creste durata de viata,scade
riscul de AVC si accident coronarian
Romania-loc 1 la mortalitatea prin boli cv.
 IMPORTANTA PROBLEMEI (2)
Fenomenul iceberg

SUA 1976- 1988- 1991- 1999-

NHANES% 1980 1991 1994 2000

Cunoastere 51 73 68 70

Tratament 31 55 54 59

Controlul 10 29 27 34
HTA
 STUDIUL SEPHAR I (FEB-NOV 2005)

2017, 48% brbai

Vrsta > 18 ani
Centre 7 regiuni teritoriale
Prevalena HTA 40,4%
TA nou descoperit 22,9%
profil dominant de vrst medie, din rural, SV
rii
Tratament HTA 39,4%
Controlul HTA dintre pacienii tratai 17,8%
Controlul HTA din total hipertensivi 7%
 SEPHAR II (OCT 2011-MARTIE 2012)

Prevalena factorilor de risc n Romnia

HTA cea mai rspndit cauz de BCV
HTA-responsabil de 62% din decese
Prevalena HTA 40,4% pop adult
28,1% hipertensivi cunoscui
24,1% dintre hipertensivi aveau AHC
Profil dominant: femeie de vrst medie, urban, S rii
42,5% asociau obezitate
61,3% dislipidemie
19,4% DZ
60,3% risc CV nalt
59,1% dintre hipertensivi erau tratai
72,3% cu cel puin 2 medicam
25% dintre hipertensivii tratai erau adui la int
SEPHAR III (16-23 NOV 2015, 15 FEB-30
APR 2016)
2000 aduli (18-80 ani)
Scop: catagrafierea riscului cardiovascular
implementarea unor programe de prevenie
Parametrii msurai: TA, date antropometrice, EKG,
ecocardigrafie transtoracic, msurtori pentru ateroscleroza
carotidelor (IMT), elasticitatea vaselor, IGB, eGFR (CKD-EPI),
profil metabolic, UACR spot, nivelul Na urinar
CLASIFICAREA SI DEFINIREA NIVELURILOR DE TA
LA ADULTI - 2013
TAS 140MMHG I/SAU TAD 90MMHG
Categoria TA sistolica TA diastolica

Optima <120 si <80

Normala 120-129 si/sau 80-84

Normal inalta 130-139 si/sau 85-89

HTAgrad 1 140-159 si/sau 90-99

HTA grad 2 160-179 si/sau 100-109

HTA grad 3 180 si/sau 110

HTA sistolica 140 si < 90

izolata
 DEFINITII ALE HTA IN FUNCTIE DE VALORILE
MASURATE LA CABINET SAU IN AFARA CABINETULUI

Categorie TAS mm Hg TAD mmHg

TA la cabinet 140 si / sau 90
TA ambulatorie
ziua(veghe) 135 si / sau 85
noaptea(somn) 120 si / sau 70
24 de ore 130 si / sau 80
TA la domiciliu 135 si / sau 85

Predicia evenimentelor CV
INDICAII PENTRU MSURAREA TA LA
DOMICILIU

HTA de halat alb

HTA mascat
HTA nocturn
hTA ortostatic
Variabilitatea HTA
HTA rezistent
 EVALUAREA PACIENTULUI CU HTA

Confirmarea diagnosticului HTA

Detectarea cauzelor de HTA secundar
Evaluarea riscului CV, afectrii organelor int i a
condiiilor clinice concomitente

ETAPE
Msurarea TA
Istoric medical (APF, APP, AHC)
Examen fizic
Investigaii de laborator
Teste adiionale
MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Pacient in sezut,lasat sa se odihneasca 3-5

min
Tensiometru autorizat si periodic verificat (la
6 luni)
Manseta potrivita (12-13 cm latime si 35 cm
lungime)
Manseta sa fie asezata la nivelul inimii
Minim 2 determinari la 1-2 min interval
3 masuratori la 1 saptamana interval
Fr : cafea 1 ora, fumat 15 min,
SP.mimetice
 TA in clino i ortostatism (la 1 si 3 min)
hTA ortostatic (TAS 20 mmHg sau DBP
10 mmHg)
TA la ambele brae(dif >10mmHg - considera
TA mai mare)
TA la membrele inferioare-tineri
Copii - echografic
TA la domiciliu (nainte de mas, medicaie)
MATA (profil dipper/nondipper) la 15 min
ziua, la 30 min noaptea
Index glezn-bra (> 0.9 )
 INDEX GLEZN BRA

TA glezn / TA
bra

IGB = 0,9 1,3 normal

IGB = 0,7 -0,9 afectare uoar
IGB = 0,41-0,69 afectare medie
IGB < 0,4 afectare sever
IGB > 1,3 artere incompresibile
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV

I. Anamneza
II. Examen obiectiv
III. Examene paraclinice
IV. Stratificarea riscului cardiovascular
V. Tratamentul complex al HTA
VI. Monitorizarea pacientului hipertensiv (la 3
luni-risc aditional inalt si foarte inalt, la 6 luni-
risc aditional mic si mediu)
 ANAMNEZA

AHC
APP
Comorbditi
Valori ale TA
Simptome (vertij, cefalee, tulb vedere,
palpitaii, dispnee)
Tratamente hipotensoare
Alte terapii ce pot influena TA
 EXAMEN CLINIC

Msurare TA
IMC + circumf abdom
Ex.cord
Ex.artere periferice
Ex.pulmonar
 EVALUARE PARACLINICA

Glucoza plasmatica ( a jeun ), glicemia postprandiala

Colesterol total,HDL,LDL,trigliceride
Acid uric seric
Potasiu seric
Albuminiuria
Creatinina, uree, Clearance la creatinina
Hemoleucograma
Sumar de urina
hPRC
EKG-HVS-Sokolov-Lyon >3,5 mV,sau RavL >1,1
mV

Echocardiografia

Ultrasonografia carotidiana si femurala

Fund de ochi
 TESTE ADIIONALE

HbA1c (daca glucoza a jeun >102mg/dl,sau DZ)

Proteinuria cantitativa (daca testul calitativ a fost
pozitiv)
K si Na urinar si raportul lor
Monitorizarea TA la domiciliu si pe 24 de ore
Index glezna-brat
Echocardiografie, echografie artere periferice
Teste de efort
Holter EKG (aritmii)
PWP ( viteza undei pulsului)
 HTA SECUNDARA-CAUZE

Boala renala parenchimatoas: rinichi polichistici,

hidronefroza,GNA,GNC,PNC,nefropatia diabetica
HTA renovascular: stenoza de artera renala,vasculite
sistemice, compresiuni extriseci ale aa.renale
Endocrinologic: feocromocitom, sd.Cushing,
hipertiroidism, hiperaldosteronism primar, acromegalie
Cardiovasculara: coarctatie aorta,insuficienta aortica
Neurologic: tumori,encefalita,sleep apnea, tetraplegia,
pofiria
Medicamentoas: contraceptive,corticosteroizi,
eritropoietina, ciclosporina, sol.oftalm,nazale,antitusive,
cocaina,alcool
Stress acut: arsuri, pancreatite, postoperator,
postresuscitare
Cresterea volumului intravascular
 STRATIFICAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR

Reprezint riscul de mortaliate prin

eveniment CV n urmtorii 10 ani
Se estimeaz n funcie de:
Valorile TA
FR
Modificri subclinice de organ i prezena
DZ
Afectare clinic a organelor int
 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

a)Neinfluentabili
- sex
(masculin)
-varsta (>55B,>65F)
-rasa (neagra)
-AHC (boli cardiovasculare <55B,<65F)
-AP de BCV
 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

b)Influentabili
- fumat
-dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
-activitate fizica(sedentarism)
-stress
-persoane cu prebleme sociale
-obezitate(IMC>30kg/mp; CA>102cmB,>88cmF)
-dislipidemie(col>190mg/dl; LDL>115mg/dl;
HDL<
40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
-diabet(>102mg/dl, TTGO)
-boli renale
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare cardiovascular
EKG LHV- Sokolow-Lyon>3,5mV,
RaVL>1,1mV
test de efort (ischemia cardiaca)
echo LHV (LVM index B>115g/mp;
F>95g/mp)
ingrosarea peretelui arterial (IMT > 0,9
mm) sau placi aterosclerotice
RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)
viteza undei pulsului >10 m/s
index glezna-brat < 0,9
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare renal

Microalbuminurie (30 300 mg/24h)

GFR = 30 60 ml/min/1,73mp
Hiperuricemie (corelat cu
nefroangioscleroza)
Cistatin C (prognostic biomarker pt risc de
BCR)
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN
a) Afectare
cerebrovascular

RMN (infarcte lacunare,

microsangerari, hiperreflectivitatea
substantei albe, leucoaraioza)
TC
Testarea functiei cognitive
Retinopatia hipertensiva (nedovedit)
AFECTARE CLINICA A ORGANELOR TINTA

Boala cerebrovasculara ( AIT, AVC )

Patologie cardiaca ( IMA, angina,
reperfuzie, ICC)
Boala vasculara periferica
Boli renale ( nefropatie ,creatinina >1,4 /
1,5mg/ml F/B; proteinurie > 300 mg/24h)
Retinopatie avansata: hemoragii, edem
papilar, exudate
Stratificarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013

Iniierea terapiei n HTA

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013

FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE
NEFAVORABILA(1)
TAs >180mmHg,si/sau TAd >110mmHg
TAd <70mmHg
variabilitatea TA
profil HTA nondipper(scaderea nocturnaTA cu mai
putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)
presiunea pulsului 60 mmHg (TAs-TAd media pe 24
ore)
sleep-apnee
afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala
cunoscuta
microalbuminuria
FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE
NEFAVORABILA(2)
diabet
dislipidemie (nivel chol)
sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm
B,>88cm F)
hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )
medicamente (AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina)
leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia
renala,subponderabilitate la nastere
hPRC >
slaba aderenta la tratament
 TRATAMENTUL HTA

valori tinta: TAs < 140 mm Hg

TAd < 90 mmHg
complex (stil de viata, medicaie, factori de risc)

influentat de -vrsta,rasa,sarcina
-profil clinic(Dz,obez,SM)
-atingere subclinic de organ
-evenimente cardiovasculare
diabet zaharat TA <140/80 mmHg
 SPRINT (SYSTOLIC BLOOD PRESSURE
INTERVENTION TRIAL),
9361 pacienti>50 ani, TAS 130-180 mmHG cu
factori aditionali de risc, fr DZ
Obiectiv IMA, AVC, IC, deces CV
Tratament standard TAS<140 mmHg
Tratament intensiv TAS<120 mmHG
Studiul oprit dupa 3,26 ani (evenimente CV reduse
semnificativ, Ra grup tratat intensiv)
 TRATAMENTUL HTA - MASURI
NEFARMACOLOGICE

Scaderea in greutate

Reducerea aportului de sare < 5g/zi

Reducere aport zahr

Renuntare la fumat
Limitarea consumului de alcool < 10-20 ml/zi)

Activitate fizica (30-45 min/zi)

Aport de legume si fructe

aportului de grasimi
Consum de peste,ulei de peste (acizi omega 3
polinesaturati )
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Diuretice -tiazidice:hidroclorotiazida
-tiazid-like:indapamida
-spironolactona,eplerenona
-de ansa:furosemid
Blocantii canalelor de calciu (amlodipina, lercanipina,
felodipina, verapamil,diltiazem)
Inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril,
perindopril, fosinopril, ramipril, quinalapril, zofenopril)
Blocantii receptorilor de angiotensina
(telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan, olmesartan)
Betablocante (nebivolol, carvedilol, metoprolol succinat)
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Alte clase
alfa blocante:doxazosin,prazosin
antiadrenergice cu actiune centrala: clonidina, metildopa,
moxonidina
modulatori ai R imidazolici (rilmenidina)

Reducerea riscului CV
Tratament antiagregant plachetar
Tratament hipolipemiant (statine, ezetimibe, fibrati, PCKS9i)
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul hiperuricemiei
Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of
Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
 REGULI GENERALE

< 55ani IECA /BRA

>55 ani sau rasa neagr - CCA /diuretic tiazidic
Combinaii de 2 medicamente (TA sau risc CV nalt
i f.nalt)
Se prefer admin 1/zi
Gravida metildopa, labetalol, CCA (CI-IECA,BRA !)
DZ IECA/BRA (!proteinurie)
BRC IECA sau BRA (!proteinurie)
NU se admin 2 blocani ai SRAA simultan!!!
Strategiile terapeutice pentru
obinerea tensiunii arteriale int

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of

Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
COMBINATII POSIBILE ALE CLASELOR
DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of

Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
Situatii speciale
Leziune asimptomatica de organ
HVS IEC,BRA,antag Ca
Ateroscleroza asimptomatica Antag Ca,IEC
Microalbumnurie IEC,BRA
Disfunctie renala IEC,BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC in antecedente Orice preparat antihipertensiv eficient
IMA in antecedente BB,IEC,BRA
Angina pectorala BB,Antag Ca
Insuf.cardiaca D,BB,IEC,BRA,antag de R mineralocoticoid
Anevrism aorta BB
Fa,preventie BRA,IEC,BB,antag de R mineralocorticoid
Fa,controlul frecventei ventriculare BB,antag Ca nondihidropiridinic
Boala renala terminala IEC,BRA
Boala arteriala periferica IEC,antag Ca
Altele
HTA sistolica izolata D,antag Ca
Sd.metabolic IEC,BRA,antag Ca
Dz IEC,BRA
Sarcina Metil dopa,BB,antag Ca
Rasa neagra D,antag Ca
 HTA REZISTENT LA TRATAMENT

HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si

tratament antihipertensiv cu 3 medicamente
hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in
doze si asocieri corespunzatoare
Excluderea cauzelor de HTA secundara
Verific medicamentedin schema terapeutic
aderenta la tratament
HTA de cabinet,masurare incorecta
Raportata la 5-30%din pop(real 10%)
 HTA REZISTENTA LA TRATAMENT

Asociere de peste 3 antihipertensive (se adauga

diuretice antialdosteronice, amilorid, blocante
alfa1de tip doxazosin)
Stimularea baroreceptorilor carotidieni (IIB)
Denervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor
localizati de-a lungul arterei renale cu ajutorul
cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse
percutanat la nivelul arterei femurale)(IIB)
Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta
adevarata,TA 160/100mmHg
 HTA IN SINDROMUL METABOLIC SI DIABET
ZAHARAT(1)

Frecvent - hipotensiune ortostatica

Incidenta crescuta a HTA sistolice izolate
Absenta scaderii nocturne a TA
HTA labila
Monitorizare albuminurie
Valori int ale TA < 140/85mmHg
Control glicemiei i HbA1c
 HTA IN SINDROMUL METABOLIC SI
DIABET ZAHARAT(2)
Stil de viata (ex.fizic,scadere i meninerea
G)
Medicamentele pot interfera cu toleranta la
glucoza sau cu ADO
Evita BB, D. tiazidice (efecte metabolice)
Se prefera : IEC,BRA, BCA(neutre metabolic),
indapamida
Hipolipemiante
Antiplachetare
 HTA LA PACIENII CU BOAL RENAL
CRONIC(1)
Frecvent HTA rezistent sau dificil de
tratat
Valori int stabilite n funcie de eRFG
 HTA LA PACIENII CU BOAL RENAL
CRONIC(2)
MATA
Monitorizarea proteinuriei
Creatinina, CL la creatinin, uree, acid uric
ionograma
IECA/BRA renoprotecie
BCA
Diuretice (precautie la tiazide si indapamid)
CL creat<30ml/min (furosemid)
 HTA LA PACIENII CU BOAL RENAL
CRONIC(3)
Nu spironolatona (monitorizare K)
Medicamente cu aciune central
Diagnosticare stenozei de artera renala !
Statina (atorva)
Antiagregante
 HTA LA PACIENII CU MAINIFESTRI
CEREBROVASCULARE
AVC- faza acut- scdere TA progresiv
(inte<220/120 mmHg AVC ischemic,
inte<185/110 mmHg AVC hemoragic
AVC cronic -int 140/90 mmHg
Asociere medicamentoas (IECA+indapamida)
sau BCA
AVC silenioase demena vascular !
Statine
Antiagregante
 CE ADUCE NOU GHIDUL DIN 2013

Valori tinta ale TAD< 140mmHg ,TAS<90mmHg

Noi criterii pt definirea HTA (la domiciliu,MATA)

Evaluarea subclinica de organ-screening pentru

stratificarea riscului cardiovascular(EKG,echo,echo
carotide,albuminurie,Cl la creat, index glezna-brat, FO,
TC, RMN - pc cu evenim.cerebrovasc)
Strategia terapeutica - stil de viata si/sau monoterapie
sau asociere medicamentoasa,in functie de valorile TA
si riscul CV al pacientului
Abordare complexa a HTA
 INGRIJIREA PLANIFICATA A PACIENTILOR
HIPERTENSIVI

Evaluarea modului de perceptie a bolii de catre bolnav

Evaluarea initiala a pacientului hipertensiv

Oferirea de informatii asupra bolii si tratamentului,

materiale educative
Initierea tratamentului tinand cont de gradul HTA

Masurarea corecta a TA la cabinet si acasa

Masuri de crestere a compliantei la schema terapeutica

Consiliere pentru schimbarea stilului de viata

Programarea controlului pacientilor cronici

Sesizarea reactiilor adverse,complicatiilor

Reevaluarea pacientilor hipertensivi cu valori la tinta la 3
luni (risc aditional inalt sau foarte inalt)si la 6 luni(risc
aditional moderat sau scazut)
Echipa medical
 URGENTE HIPERTENSIVE

Definitie:sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si

persistenta a TAs > 180-200 mmHg si/sau Tad > 120 mmHg
insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta.

-Encefalopatie hipertensiva
-Eclampsia
-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana
-AVC (Infarct cerebral aterotrombotic)
-EPA
-Infarct ,ischemie miocardica
-Disectia acuta de aorta
-IRA
-Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
-Criza catecolaminica
-Rebound la clonidina sau betablocante
PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTELE
HIPERTENSIVE
evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)
-reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100 Hg(excp.coarcta-
tie de aorta,ischemie coronariana)
MEDICAMENTE
-nitroprusiat de sodiu 0,5-10 g/kg/min,se creste la 5-10 min (intox )
-nitroglicerina 5-100 g/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA )
-labetalol 0,5-2 mg/min
-betablocante (esmolol )
-nicardipina 5- 15 mg/ora
-IEC ( enalapril 1,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling )
-hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC)
-diazoxid 15-30mg/min (rar)
-furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg
-fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaina)
 SINDROM METABOLIC
CRITERII DE DEFINITIE 2009

Obezitate abdominala (IMC >30kg/m i

CA>94cm la B sau CA >80cm la F)
Trigliceride plasmatice (>150mg/dl sau
tratam pt dislipidemie)
HDL-colesterol (<40mg/dl la B ;
<46mg/dl F sau tratam pt dislipidemie)
Glucoza plasmatica (>100mg/dl sau DZ
n tratam)
TA >130/85 mmHg sau HTA n tratam

3 criterii = sindrom metabolic