SCURT ISTORIC AL CHIRURGIEI

ASEPSIA şi ANTISEPSIA
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
 Chirurgia face parte din disciplinele clinice - acele discipline legate de o
activitate medicală la patul bolnavului.

 DEX: Ramură a medicinei care se ocupă cu tratamentul bolilor prin

intervenţii operatorii.

 Termenul „cheirurgos" în greaca antică desemna pe aceia care făceau

o operă manuală (cheir=mână, ergon=acţiune).

 Astfel, se delimita chirurgia ca acea parte a medicinei care se ocupă cu

bolile pentru a căror vindecare este necesar un act operator.

 Actul chirurgical, bazat desigur şi pe manualitate, constituie o verigă

importantă, dar nu unică în asigurarea vindecării bolnavului.

Acesta se încadrează într-un complex demers intelectual, bazat pe o

temeinică cunoaştere a tuturor ramurilor medicinei.
Chirurgia se bazează pe 3
elemente esenţiale:

Cunoştinţe temeinice,
Capacitatea de luare a deciziilor
Dexteritate (abilitate) tehnică
(surgical skills).
Cunoştinţele
Reprezintă fundamentul competenţei.
Cunoştinţele solide reprezintă principalul
catalizator al luării deciziilor terapeutice.

Cunoştinţele asigură alegerea tacticii şi tehnicii

operatorii favorabile unui anumit pacient, în
condiţii de siguranţă.

O mai mare cunoaştere reprezintă o arie mai

largă de opţiuni şi alegeri.
Chirurgul trebuie să fie moderat în orice mai
puţin în setea de cunoaştere.
 Capacitatea de luare a deciziilor
Luarea deciziei terapeutice reprezintă cumulul
unei combinaţii de cunoştinţe, de observare, de
planificare şi deducere.

Deducerea are la bază trei componente:

cunoştinţe anterioare, realitatea pertinentă
referitoare la caz şi raţionament logic.
Deciziile chirurgicale, caracterizate prin
promptitudine şi necesitate, sunt formulate într-o
manieră secvenţială, cu date incomplete iniţial şi
situaţii neprevăzute ulterior.
Putem spune că iniţial suntem în faţa unui „balans
al probabilităţilor”.
Dexteritatea

Ultimul element în descriere, dar nu în

ultimul rând ca importanţă, este reprezentat de
dexteritate sau manualitate chirurgicală, ce face
posibilă punerea în aplicare a deciziei
chirurgicale.
Compasiunea
Compasiunea poate fi definită ca o înţelegere
profundă a suferinţei aproapelui combinată cu dorinţa de
a uşura suferinţa acestuia.
Compasiunea afectează modul în care chirurgul îşi
foloseşte îndemânarea.
Această calitate poate fi umbrită în dorinţa expresă
de a obţine competenţa în specialitate şi este egală ca
importanţă cu manualitatea chirurgicală.
Compasiunea îl face pe chirurg să empatizeze cu
bolnavul, să-i înţeleagă boala şi suferinţa precum şi
impactul pe care aceasta o are asupra psihicului acestuia
indiferent de condiţia socială, economică sau culturală.

Bolnavii trebuie priviţi ca fiinţe umane, în toată

complexitatea lor.
 Această profesie nobilă impune
anumite sacrificii, pe care trebuie să le
accepţi de la început şi cere o structură
umană particulară.

Vocaţia, şi azi ca şi în trecut, trebuie

îndrumată de maeştri înzestraţi cu har
pedagogic care trebuie să insufle juniorilor
dragostea şi devotamentul pentru profesie.
 Evoluţia chirurgiei nu poate fi concepută decât în cadrul
progresului continuu al medicinei, proces care la rândul său
este determinat de dezvoltarea materială şi de stările social
politice ale societăţii umane la un moment dat.

 Dominată iniţial de magie, în perioada comunei primitive,

odată cu apariţia societăţii sclavagiste medicina se profilează
ca o profesie aparte, bazată mai întâi pe observaţii empirice,
apoi pe studiul anatomiei şi fiziologiei umane şi a celorlalte
cuceriri ştiinţifice.

 În cadrul evoluţiei istorice, chirurgia, ca parte integrantă a

medicinei, a parcurs mai multe etape şi anume:
Etapa Comunei Primitive
Chirurgia Antichităţii
Etapa Evului Mediu
Perioada Renaşterii şi a fazei de început a Capitalismului;
Perioada Modernă
 Practicile chirurgicale erau impuse de răniri sau de
traumatisme (extragerea unei suliţe, a unui corp străin,
imobilizare), alteori mutilări legate de credinţe religioase.
 S-au descoperit la Lozère în Franţa, cranii datând din
neolitic cu urme de trepanaţie, justificate de
considerente mistice.
 Chirurgia, bazată într-o primă perioadă pe empirism, cunoaşte
ulterior o nouă dezvoltare.
 În Mesopotamia cu 2ooo de ani înaintea erei noastre, codul lui
Hamurabi stabileşte reguli, recompense şi pedepse pentru chirurgi
(omul cu cuţitul de bronz).
 Indienii suturau plăgile cu aţă de lână şi păr şi practicau primele
plastii tegumentare.
 Asiro-babilonienii pansau rănile cu uleiuri balsamice şi combăteau
durerile de dinţi cu plombe anesteziante pe bază de hiosciamină
(alcaloid în plante din familia Solanacee: ciumăfaie, mătrăgună sau
măselariţă) şi mastix (răşină aromatică din arborele de mastic).
 Egiptenii executau amputaţii, castraţii, circumcizii.
 Evreii utilizau sutura şi bandajarea rănilor, trepanaţiile, operaţia
cezariană.
Odată cu dezvoltarea societăţii sclavagiste medicina greacă şi
alexandrină, bazată pe studii anatomice, poate fi considerată ca
având pentru prima dată o bază ştiinţifică.
 Şcolile medicale din Rodos, Cos şl Knidos, ulterior şcoala
alexandrină, influenţate de concepţiile materialiste ale lui Empedocle
şi Democrit, colecţia de scrieri a lui Hippocrat (46o-337 î.e.n.)
considerat ca părintele medicinei, reflectă stadiul progreselor
chirurgicale.
 Şcoala hipocratică se ocupa de leziunile articulare, fracturi, plăgi,
fistule, amputaţii. La şcoala din Alexandria se făceau studii de
anatomie umană, se identificau viscerele, se studia sistemul nervos.
De această perioadă se leagă numele lui Heliodor, Antilus sau
Arhigenes, care asigură hemostaza prin fire de mătase.
 Experienţa epocii este preluată şi dusă mai departe de Cornelius
Celsus, care în opera sa „De re medica” descrie caracterele
fundamentale ale inflamaţiei (rubor, tumor, calor, dolor), recomandă
ligatura vaselor pentru hemostază sau anevrisme, cura ohirurgicală a
herniilor şi varicelor. A dezvoltat un instrumentar chirurgical mai
adecvat ca pense, foarfece, trocare - aşa cum au demonstrat-o
săpăturile de la Pompei.
 În Evul Mediu practica medicală este dominată da dogmele lui
Galen care vor persista până la apariţia tratatelor lui Vesalius.

 Intervenţiile chirurgicale erau efectuate de chirurgi ambulanţi şi mai

puţin de cei cu studii.
 Paleta intervenţiilor începe să se lărgească, dar interzicerea de
către religie a disecţiilor pe cadavre, teoria supuraţiei obligatorii a
plăgilor (pus bonum et laudabile), concepţiile idealiste asupra
inflamaţiei împiedică pentru mai multe secole dezvoltarea
medicinei în general şi a chirurgiei în special.

 Un progres a însemnat opera lui Abu-Ali-Ibn-Sina (Avicena) din

Buchara denumită „Canonul medicinei” fondat pe perceptele
hipocratice, şi care cuprinde mijloace pentru sedarea durerii (opiu,
beladonă), descrierea tumorilor, tratarea fracturilor prin imobilizare.
 Odată eu Renaşterea, studiul anatomiei şi al fiziologiei îşi recapătă
drepturile, anatomişti celebri ca Vesalius, Fallope, Eustachio,
Wirsung, Malpighi consemnează în tratate date noi despre structura
corpului uman.

 Cartea Iul Andreas Vesalius „Despre alcătuirea corpului omenesc"

tipărită la Basel în 1573 deschidea noi orizonturi.

 William Harwey din Padova descrie magistral circulaţia sanguină în

cartea sa „Cercetare anatomică despre mişcarea inimii şi a sângelui
la animale” publicată în 1628 la Frankfurt.

 În baza acestor noi cuceriri chirurgia ia un nou avânt. Ambroise

Paré, numit în 1561 prim chirurg al regelui Carol al IX-lea al Franţei,
pune sub semnul întrebării principiile galenice. El demonstrează,
prin practica sa, că plăgile se vindecă mai bine fără supuraţie, fapt
pe care-l afirmase, cu câteva secole mai înainte, şi Henry de
Mondeville (126o-132o).
 Ambroise Paré practica artrotomii, a renunţat la cauterizarea cu
fierul înroşit, spălând plăgile cu vin şi sulfat de cupru, a redescoperit
ligaturile vasculare. El opera în aer liber sau acasă la bolnavi,
departe de contaminarea spitalicească.

 Până în a doua jumătate a secolului al XIX-lea progresele chirurgiei

sînt neîntrerupte.

 Figuri însemnate ca ale anatomiştilor Scarpa, Monro, Hunter,

fiziologilor HalIer, Reaumur, Spalanzani, mari chirurgi ca Larrey,
J.L.Petit, Lisfranc, Dupuytren, Velpeau, Pirogov, Astley Cooper,
Langenbeck ilustrează această perioadă.
 Două mari impedimente stînjeneau însă activitatea chirurgicală:
riscul septic şi lipsa anesteziei.

 Spitalele lipsite de igienă şi curăţenie, operaţii realizate la patul

bolnavului de chirurgi în ţinută de oraş, cu instrumente ce au servit
la necropsii, lipsa unei explicaţii ştiinţifice asupra infecţiei, făceau ca
mai toate intervenţiile chirurgicale să se soldeze cu supuraţii grave
sau prelungite, ducând în majoritatea cazurilor la deces.
 Mortalitatea intraspitalicească şi din maternităţi depăşea 6o-7o%.

 Obţin succese doar chirurgii ambulanţi, cum a fost călugărul J.

Come (1748-1786) care pe 4ooo incizii vezicale pentru calculi
(litotomii) nu are decât 14 eşecuri.

 Descoperirea lui I.F. Semmelweis a faptului că infecţia puerperală

era deosebit de frecventă la saloanele în care asistenţa
parturientelor era asigurată de studenţii medicinişti veniţi în
maternitate direct din sălile de disecţie, generează ideea infecţiei
prin contaminare.

 Semmelweis recomandă ca măsură preventivă spălarea

mâinilor cu clorură de var.
 Descoperirea germenilor patogeni de către J.L.Pasteur, lucrările lui
J. Lister asupra antisepsiei publicate pentru prima data în The
Lancet din 1867 au deschis o eră nouă în practica chirurgicală.

 Dezinfecţia, aşa cum a fost preconizată de Lister, adică spălarea pielii

bolnavului şi a instrumentelor cu apă fenicată 5%, spălarea mîinilor
chirurgului, pulverizarea de apă fenicată asupra plăgilor, ameliorează
spectaculos rezultatele intervenţiilor.

 Sub influenţa lui Pasteur antisepsia, care prezenta certe inconveniente,

este înlocuită de asepsia.
 Între 1836-1892 sub influenţa lui Halsted din Baltlmore, a lui Terillon şi
Terrier asepsia se afirma ca metodă fundamentală de prevenire a
infecţiei în U.S.A. şi Franţa, mai târziu în Germania, Rusia, Anglia.
 Chirurgul, după spălarea mîinilor, îmbracă halat şi mască sterile,
mănuşi de cauciuc, foloseşte câmpuri de izolare şi instrumentar steril.
 Anestezia devine, de asemenea, un corolar obligatoriu al oricărui act
chirurgical.

 Prima anestezie cu eter a fost efectuată de Crawford Long.

 Horace Wells preconizează folosirea protoxidului de azot.
 William Morton (1846) realizează o extracţie dentară sub narcoză cu
eter, J. Simpson introduce anestezia cu cloroform, folosită apoi de
Heyfelder şl Pirogov.
 Despre practica chirurgiei empirice posedăm unele informaţii privind
epoca Dacilor.

 S-au găsit instrumente chirurgicale şi cranii trepanate la Decea pe

Mureş şi la Sărata Monteoru.

 La curtea domnitorilor erau aduşi medici şl chirurgi străini. Ştefan cel

Mare a fost operat de doi chirurgi veneţieni, un altul din Nürenberg, cu
consultarea medicului hanului din Crimeia.

 Poporul era îngrijit de vraci şl doftoroaie sau în bolniţele de pe lîngă

mănăstiri.
 Primul spital a fost cel de la Colţea din Bucureşti deschis de Mihai
Cantacuzino în 1715 numit mai târziu spitalul “Iubirea de oameni”.
 În Transilvania din 1773 se înfiinţează “Şcoala medico-chirurgicală" de
la Cluj.
 La Bucureşti în 184o se organizează o şcoală de moaşe.
 În 1842 Hicolae Kretzulescu deschide la Colţea o şcoală de subchirurgi.
 Carol Davila înfiinţează în 1855 “Şcoala ostăşească de mică chirurgie".
 Sub impulsul lui C. Davila şi al lui H. Kretzulescu ia naştere în 1857
„Scoală naţională de medicină şi farmacie", iar în 1869 prima facultate
românească de medicină de la Bucureşti.
 În 1872 se înfiinţează facultatea de medicină din Cluj iar în 1879 cea de
la Iaşi.
 Fondatorii chirurgiei româneşti sînt Nicolae Turnescu şi Ludovic Russ
(senior). Ei introduc intervenţii noi în domeniul ortopediei, chirurgiei
neurocraniene şi a viscerocraniului, a urologiei.
 Este meritul lui Constantin Severeanu: de a introduce antisepsia în
spitalele noastre, explorările în radiologie în scop diagnostic, de a încerca
pentru prima oară în lume dezobstrucţia arterială.
 Prin George Assaky regulile asepsiei devin obligatorii în serviciile de
chirurgie.
 În 1895 este chemat în ţară de la Paris marele anatomist şi chirurg Toma
Ionescu, coautor la tratatul de anatomie a lui Poirier, promotor al unor
tehnici chirurgicale noi şi personale (intervenţii pe lanţul simpatic, splină),
partizan hotărât al rahianesteziei.
 La şcoala lui Toma Ionescu s-au format Ernest Juvara, Amza Jianu, I.
Bălăcescu, lacob Iacobovici.
 Chirurgia românească modernă este ilustrată mai departe de Iancu Jianu,
Traian Nasta, A. Cosăcescu, D. Bagdasar (întemeietorul neurochirurgiei
româneşti), Ion Tănăsescu şi mai ales de N. Hortolomei, “chirurg creator de
şcoală şi deschizător de drumuri”. Acesta din urmă realizează prima
intervenţie românească pentru stenoză mitrală.
 O nouă generaţie de chirurgi va asigura continuitatea unei strălucite
activităţi: Th. Burghele, I. Făgărăşanu, Vladimlr Buţureanu, talentatul
chirurg şi profesor O. Franche, care a pus bazele urologiei chirurgicale
moderne la Iaşi, A. Nana, I. Mureşan, G. Olănescu, ş.a.
 Înlăturarea riscului septic, perfecţionarea continuă a mijloacelor
anestezice, descoperirea grupelor sanguine (de către Landeteiner,
Janski şi Moss), antibioticoterapia, înţelegerea aprofundată a
fiziopatologiei, a mecanismelor celulare şi genetice, metodele moderne
de reanimare au condus la extinderea continuă a ariei activităţii
chirurgicale.

 De la intervenţii mutilante s-a trecut la intervenţii conservatoare, cu

scop de prezervare a funcţionalităţii, de la chirurgia deschisă la
chirurgia laparoscopică, minim invazivă, la chirurgia robotică, transplant
de organe, telechirurgie şi la metode de training a viitorilor chirurgi în
realitatea virtuală şi chiar la simularea holografică a patologiei cazului
asupra căruia se va interveni chirurgical.

Evoluţia chirurgiei este un strălucit exemplu a posibilităţilor

geniului uman.
ASEPSIE – ANTISEPSIE
STERILIZARE
 ASEPSIA
Definiţie
Cuprinde totalitatea măsurilor folosite pentru
împiedicarea contaminării plăgilor accidentale sau
operatorii cu agenţi microbieni saprofiţi sau patogeni.

Realizare
Prin sterilizarea materialului şi a instrumentarului, prin
dezinfecţia mâinilor chirurgului, dezinfectarea regiunii pe
care se va desfăşura actul operator.
Este o metodă profilactică.
Pentru a obţine sterilizarea materialului, instrumentarului,
câmpului operator, a mâinilor chirurgului se folosesc
multiple modalităţi : fizice – mecanice, calorice, radiante;
chimice – antiseptice; biologice – antibiotice (flash –
terapia), agenţi imunologici.
 ASEPSIA

În practica curentă sunt utilizate cu

precădere medotele fizice. Pentru fiecare
intervenţie chirurgicală sunt prevăzute :
1. lenjeria de protecţie a chirurgilor – halate, mănuşi,
măşti
2. lenjeria pentru izolarea câmpului operator – câmpuri
mari şi mici
3. materialul absorbant necesar actului operator –
comprese de tifon, câmpuri moi, batiste.

Toate aceste materiale sunt sterilizate la

autoclav.
Autoclavul
Sterilizarea materialelor se produce prin vapori de apă la o
presiune de aproximativ 2,5 atmosfere, ceea ce asigură o
temperatură de aproximativ 140º, timp de 30 minute.
Apa fierbe la 100ºC, dar la această temperatură unii germeni
sporulaţi sunt rezistenţi; punctul de fierbere al apei variază funcţie
de presiunea din interiorul recipientului închis ermetic. Astfel la o
presiune de 1 atmosferă, apa fierbe la 120º iar la 2 atmosfere fierbe
la 136º - temperatură la care sterilizarea este perfectă.
Cu ajutorul autoclavului este sterilizată şi apa necesară
spălării mâinilor chirurgului înaintea actului operator.
Autoclavul

Materialele ce trebuie sterilizate la autoclav

(câmpuri de operaţie, halate, comprese, lavete, meşe,
vată) sunt aşezate în cutii metalice (casolete) nichelate.
Pereţii acestora sunt găuriţi pentru a permite
vaporilor să pătrundă în interiorul lor; la exterior sunt
prevăzute cu o cămaşă laterală, care alunecă şi poate
închide ermetic pereţii găuriţi atunci când materialele
sterilizate sunt scoase de la autoclav.
Casoletele moderne au filtre ce permit izolarea
conţinutului după sterilizare.
Sistematic se va practica controlul calităţii sterilizării :

1. examene bacteriologice – dacă sterilizarea este

perfectă, materialul trimis nu va însămânţa mediul de
cultură (presupune manipularea sa de la sterilizator)
2. examene chimice – se folosesc tuburi de control (sau
indicatori) cu diferite substanţe chimice al căror punct de
topire îl cunoştem şi care la temperatura respectivă îşi
schimbă culoarea. De exemplu bezonaftol 100g, fuscină
0,40g care la temperatura de 110ºC capătă culoarea
roşu-închis.

* În prezent se folosesc tot mai mult materiale de

unică folosinţă – câmpuri, halate chirurgicale,
instrumentar – în centrele medicale bine dotate (cost
ridicat).
La sterilizatoarele noi aceşti indicatori sunt încorporaţi în
ambalajul special (pungi marcate) precum şi sisteme de
înscripţionare a datei sterilizării, valabilităţii şi indicativul
celui care a efectuat sterilizarea.
 Metoda autoclavării a fost supusă în timp
perfecţionării astfel că s-a ajuns la conceperea unor
sisteme de sterilizare cu vapori de apă a căror presiune şi
temperatură este controlată prin microchipuri, sistem
vacumatic de eliberare a vaporilor utilizaţi, folosirea apei
distilate în acest proces, împiedicarea oxidării metalului.
Permit efectuarea mai multor programe ce permit
sterilizarea prin această metodă şi a altor materiale
precum – cauciucul (121º), instrumentarul metalic (134º),
truse de instrumentar laparoscopic (3M, Statim 5000), şi
care au facilităţile mai sus menţionate, iar ca timp
necesar sterilizării ajung la 6-9 minute.
 Sterilizarea instrumentarului chirurgical

Instrumentarul chirurgical înainte de a fi

sterilizat va trebui să fie riguros spălat, curăţat
mecanic şi uns cu uleiuri speciale. Sterilizarea se
poate efectua prin:
flambare
fierbere simplă
etuvă cu aer uscat (pupinel)
autoclavare
substanţe chimice
Flambarea

Se utilizează numai în cazuri de urgenţă, în lipsa

altor mijloace moderne;
Dezavantaj – deteriorarea nichelajului
instrumentelor.
Se pot trece instrumentele prin flăcări de alcool
(benzina afumă instrumentarul) sau instrumentele se
aşează într-o tăviţă renală peste care se toarnă alcool şi
se aprinde.
Pentru eficienţă este necesară o flambare de 1
sec/cm3.
Vaporii de formol
Pe fundul unui termostat ermetic închis se
pun tablete de formalină, apoi pe etajere se
aşează instrumentarul; timpul necesar sterilizării
este în funcţie de temperatura termostatului:
la 17º - 24 h
la 25º - 2 ore
la 50º - 1/2h
Se utilizează la sterilizarea sondelor, tuburilor de
dren, fibroendoscoapelor care sunt păstrate în
mod obişnuit în cutii Gross sau etuve Janett.
Dezavantaj – crează o atmosferă de formol
supărătoare pentru ochi şi căile respiratorii.
Fierbere simplă în vas acoperit

Un mod de sterilizare nesatisfăcător,

deoarece temperatura apei nu poate urca decât la
100ºC; Pentru a ridica temperatura de fierbere a
apei se adaugă în mod obişnuit carbonat sau
borat de Na 20g/l.
În aceste condiţii fierberea trebuie să dureze
30 minute.
Etuva cu aer uscat – PUPINELUL
Utilizează acţiunea aerului cald asupra
microorganismelor, acestea fiind distruse la temperaturi de
peste 150ºC.
În practică se utilizează aparatul numit Pupinel, cutie
cu pereţi dubli, împărţită în rafturi, pe care se aşează
instrumentele.
Sterilizarea se efectuează la temperaturi de 170ºC,
timp de 30-40 minute.
Metoda realizează o bună sterilizare, nu strică
instrumentarul care odată sterilizate se pot păstra 24 h.
Autoclavarea instrumentarului
Numai în autoclave de ultime generaţii
despre care am discutat, şi care nu determină
deteriorarea instrumentarului (oxidare) sau
afectarea componentelor din cauciuc sau plastic
la instrumentele complexe (laparoscopice).
Păstrarea instrumentarului în substanţe chimice
Este utilizată pentru endoscoape, truse
laparoscopice neautoclavabile, seringi Guyon, sonde,
catetere, drenuri simple sau cu sistem de aspiraţie.
În prezent se folosesc soluţii din derivaţi de
glutaraldehidă – Cidex, Cidezim.
 Mănuşile – se preferă utilizarea celor de unică folosinţă
sterilizate la E.O. sau raze gamma;
totuşi din motive de economicitate, cele folosite intraoperator pot fi
reutilizate pentru examinare sau protecţia personalului auxiliar după
resterilizare prin unul din următoarele procedee:
autoclav – la 1 atmosferă şi 120º, cu ajutorul vaporilor de formol sau
prin fierbere
Sterilizarea la E.O.
Metodă modernă de sterilizare, ce se bazează pe
proprietatea bactericidă a etylen-oxydului. Sistemul
cuprinde aparatul de sterilizare în care se introduc
materialele de sterilizat preambalate în pungi speciale cu
indicatori ai sterilizării la E.O., tuburi de E.O., aerisitorul
cu coş pentru evacuarea substanţei (toxică).
Sterilizarea la E.O.
Este o sterilizare la "rece" – temperatura de sterilizare fiind
de 40 şi 55ºC, timp de sterilizare aproximativ 1h funcţie de
performanţa aparatului (sistem de evacuare a aerului);
Practic se poate steriliza orice material moale, instrumentar,
cauciuc, plastic, fire de sutură manofilament – polipropilena, acid
polyglicolic, poliamide-poliesteri, etc. Imprimanta va inscripţiona
data sterilizării şi a valabilităţii – de la 2 la 5 ani funcţie de ambalaj.
Sterilizarea la raze gamma

Sterilizarea materialelor chirurgicale după

preambalare prin acţiunea bactericidă a razelor gamma
după ambalare în pungi speciale, rezistente în timp;
valabilitatea sterilizării 5 ani.
Dezinfecţia mâinilor chirurgului
Reprezintă una din cele mai importante măsuri pentru prevenirea
infecţiei plăgii intraoperatorii; cele mai infectate regiuni ale mâinii sunt în
special spaţiile subungheale, zonele periungheale şi feţele palmare ale
mâinii.
Spălarea
Cu apă şi săpun era metoda mecanică cea mai utilizată; se
utilizează apa sterilizată prin autoclavare; spălarea se face cu perii sau lufe,
timp de 5 minute cu fiecare perie sau lufă în parte, în total 15-20 minute.
Cu prima lufă se spală mâna şi antebraţul până la cot; cu a doua până la ½
inferioară a antebraţului; iar cu ultima 1/3 inferioară a antebraţului. După
spălare mâinile vor fi ţinute în sus, pentru ca apa să nu se scurgă din
regiunea cotului spre mână- în timpul spălării trebuie să avem grijă ca apa
să se scurgă numai de la mână spre cot.
Prin aceasta este înlăturat mecanic stratul cornos superficial al
tegumentului sub care sunt cantonaţi microbii;

Spălarea mâinilor nu este o metodă perfectă deoarece nu dezinfectează

glandele anexe şi tecile peripapiloase – la sfârşitul spălării culturile
bacteriene rămân sterile în 90% din cazuri.
Dezinfecţia chimică
Reprezintă frecvent o completare a dezinfecţiei mecanice. În
urgenţe poate reprezenta singura metodă pentru care are timp
chirurgul. Se utilizează:
otinctura de iod – provoacă iritaţii, foliculite, sensibilizare
oseptozol – se introduc mâinile în soluţie 2 minute
osoluţii de amoniac 2% împreună cu alcool de 70º - se introduc
mâinile pe rând în cele 2 soluţii 2 minute
ooxycianura de mercur – nu se mai utilizează
În prezent – spălarea se face cu detergenţi emolienţi pentru
tegumente – Handrub, săpun lichid aromatizat, sau soluţii rapide ce
crează o peliculă protectoare (ca o mănuşă) după uscare – Hydrex
(clorhexidina).
În timpul spălării chirurgul este echipat cu calota ,ochelarii
de protecţie şi încălţămintea de sală. După această etapă chirurgul
trece la echipare – masca de tifon sau de unică folosinţă, va îmbrăca
halatul steril, mănuşile sterile.
Pregătirea câmpului operator
Curăţarea şi dezinfectarea regiunii operatorii
•Baie generală
•Îndepărtarea părului – radere
•Degresarea pielii – mai rar având în vedere soluţiile
• dezinfectante actuale
•Dezinfecţia cu tinctură de iod 2% ce colorează
tegumentele şi ne informează că nu a rămas nici o
zonă nedezinfectată la nivelul câmpului operator.

* În prezent sunt utilizate soluţii cu iod antialergice

precum Povidone-iodine, câmpuri de unică folosinţă şi
care descarcă treptat pe tegumente şi la marginea plăgii
operatorii substanţa dezinfectantă (3M)
Pregătirea câmpului operator
Izolarea câmpului operator de restul corpului
Se face cu câmpuri sterile; masa de instrumente va
fi acoperită cu cearşafuri sterile, după care se vor aşeza
pe ea, instrumentarul şi materialele necesare actului
operator.
Blocul operator – întreţinerea asepsiei

Pentru o asepsie cât mai riguroasă blocul operator

trebuie să cuprindă cel puţin 2 săli – sala de operaţii
aseptice şi cea de operaţii septice;

Fiecare sală va fi zilnic dezinfectată prin mijloace

fizice şi chimice – spălarea podelelor şi pereţilor –
Presept, Vyrkon.

Dacă sala a fost murdărită de secreţii septice sau

după operaţii de chist hidatic, trebuie supusă
formolizării.
Blocul operator – întreţinerea asepsiei

Formolizarea corectă se calculează la 1 m3 de aer

4 g de formol pur, iar vaporii de formol trebuie să
acţioneze timp de 7 ore în sala ermetic închisă. După
aceasta sala este redeschisă circuitului operator (excesul
de formol se neutralizează cu amoniac 1g/100 m3 de
aer). (Nebulizatoare)
Razele ultraviolete – sunt produse de lămpi de
cuarţ fixe sau mobile, în interiorul cărora sunt vapori de
Hg. Au acţiune bactericidă. Folosite pentru dezinfectarea
aerului din blocuri operatorii, saloane, săli de
pansamente, laboratoare. Pot fi utilizate razele UV şi
pentru dezinfectarea unor instrumente medicale (cele
optice). Dezavantaj – acţionează pe suprafeţe
întinse, fiind fără efect în profunzime.
Blocul operator – întreţinerea asepsiei

Razele Rontgen – raze gamma sau beta

sterilizează cu mare eficacitate orice obiect,
indiferent de materialul din care este
confecţionat, acţionând şi în profunzime.

Ultrasunetele – produc efecte mecanice,

fizico-chimice şi biologice importante; acţiunea
mecanică duce la ruperea membranei, a cililor şi
astfel distruge microorganismele.
DISCIPLINA OPERATORIE
Urmăreşte respectarea asepsiei :
plaga nu se va atinge cu mâna ci cu instrumente sterile;
izolarea marginilor plăgii – câmpuri mici;
intervenţii cu timpi septici – se va proteja regiunea
înconjurătoare cu câmpuri, izolări sau comprese
reducând astfel riscul însămânţării cu produse septice;
practicarea unei chirurgii atraumatice – ţesuturile
traumatizate sunt bune medii de cultură;
colecţiile septice se vor drena decliv – calea cea mai
scurtă
hemostază riguroasă dar nu excesivă;
instrumentele şi câmpurile contaminate, mănuşile
chirurgicale se vor schimba în cursul intervenţiei
chirurgicale de câte ori este nevoie;
plaga se va pansa steril la sfârşitul intervenţiei.
 ANTISEPSIA
Definiţie
Urmăreşte distrugerea germenilor prezenţi
într-o plagă sau la suprafaţa tegumentelor cu
ajutorul unor agenţi chimici cu acţiune
bactericidă. Poate fi profilactică sau curativă.
Condiţii ale unui bun antiseptic – să distrugă
microbii, să respecte integritatea biologică a celulelor
organismului (antiseptice citofilactice); cele caustice au
acţiune şi asupra celulelor organismului.
Acţiunea bactericidă constă în dizolvarea
membranelor microbilor sau determinarea unor
modificări în structura macromoleculelor ce intră în
componenţa acestora.
I. Antiseptice de suprafaţă
Distrug germenii patogeni sau saprofiţi ce se
găsesc în mod obişnuit pe tegumente:
Alcoolul rectificat – concentraţie 22-70% are
acţiune bactericidă puternică; concentraţiile mai mari de
70% nu au efect antiseptic sigur. Aceste concentraţii mari
condensează proteinele de pe suprafaţa corpului
bacterian, determinând formarea unui strat impermeabil
ce împiedică pătrunderea antisepticului în interiorul
bacteriei.
Alcoolul este ineficace aplicat direct pe rană – în
contact cu proteinele produce precipitarea lor cu crearea
stratului impermeabil ce împiedică pătrunderea
antisepticului în microorganisme. Este bine tolerat de
tegumente putând fi folosit şi în regiunile cu tegumente
subţiri – axilă, scrot.
I. Antiseptice de suprafaţă
Tinctura de iod – sau alcoolul iodat are acţiune
puternic dezinfectantă, revulsivă, tonică, rezolutivă. Este
bactericid, fungicid, moderat virucid.
Acţiunea antiseptică se exercită şi în profunzimea
pielii, iodul mărind puterea de penetrabilitate a
alcoolului.
Soluţiile vechi se descompun formând acid
iodhidric, care este iritant pentru tegumente, cu apariţia
fenomenelor de iodism.
În contact cu seroasele provoacă aderenţe!
I. Antiseptice de suprafaţă

Derivaţi de iod – septozol, betadine, povidone-

iodine – au acţiune bactericidă puternică, sunt
nealergene şi neiritante.

Benzina iodată şi eterul iodat sunt utilizate pentru

degresarea tegumentelor, mărind prin aceasta puterea
de penetrare a alcoolului sau tincturii iodate.
II. Substanţe colorante

Violet de genţiană 1%, albastrul de metilen 2%,

rivanolul sunt cicatrizante, stimulează
proliferarea ţesuturilor şi sunt antiseptice.
III. Antiseptice oxidoreducătoare
Substanţe care degajă clor – bune antiseptice,
citofilactice, dezinfectează rănile fără să afecteze
cicatrizarea normală;
Cloramina soluţie 2% - puternic bactericidă, fiind puţin
iritantă pentru ţesuturi
Substanţe ce degajă oxigen activ intervin asupra unor
constituienţi citoplasmatici, asupra unor sisteme
enzimatice pe care le blochează; au efect bacteriostatic
asupra anaerobilor prin crearea unui mediu puternic
oxigenat în jurul lor; apa oxigenată – acţiune antiseptică,
mecanică (spălarea şi drenajul plăgilor anfractuoase prin
spuma pe care o produce) hemostatică, decolorantă;
topeşte catgutul, de aceea nu se va folosi în plăgile unde
s-au făcut recent ligaturi cu catgut.
Permanganatul de potasiu – antiseptic, oxidant,
citofilactic, se utilizează la spălături vaginale, anale,
plăgi anfractuase.
IV. Antiseptice albuminoprecipitante
Nitratul de argint – acţiune antiseptică,
astringentă, caustică (datorită ionului de argint care
precipită albuminele dând albumat de argint sub forma
unei cruste superficiale, neagră la suprafaţă);
Este bacteriostatic sau bactericid funcţie de
concentraţie. Se utilizează sub formă de creioane,
cristale, soluţii 1-2% sau 1/6000. Creionul de nitrat de
argint este utilizat pentru cicatrizarea plăgilor granulare,
în tratamentul preventiv al oftalmiei gonococice la n.n.
Este activ în plăgile cu piocianic; Soluţia de 1/6000
utilizată în dermatologie sub formă de pansamente
umede. Aplicarea îndelungată este cancerigenă.
Sărurile coloidale ale argintului – folosite pentru
dezinfecţia mucoaselor – colargol 1%, protargol 2%,
argirol 5%.
IV. Antiseptice albuminoprecipitante

Sărurile de mercur – acţiune antiseptică datorită

înhibării specifice enzimelor sulfhidrice necesare
metabolismului normal al germenilor. Cele mai utilizate
sunt :
Sublimatul de Hg (biclorura de Hg) – soluţie 1/1000 uz
extern; nu se aplică pe răni – absorbţia mercurului
determină iritaţii şi intoxicaţii mercuriale, gingivite,
nefrite, diaree, anemii hemolitice.
Oxicianura de Hg – soluţie 1/4000 se utilizează la
dezinfecţia mucoaselor; nu se utilizează a la long.

Acidul boric – utilizat sub formă de pulbere sau

soluţie 30%0; cristalele de acid boric sunt direct utilizate
în plăgile infectate cu piocianic; bun stimulator al
granulării.
IV. Antiseptice tensioactive şi dezinfectante

Cuprind săpunurile şi detergenţii care au

drept proprietate caracteristică pe aceea de a
modifica tensiunea superficială;
Sunt utilizate la dezinfecţia mâinilor şi a
tegumentelor; detergenţi – bromocetul,
cetavlonul în soluţii 1 % sunt utilizate la spălarea
instrumentarului (mai nou derivaţi de
glutaraldehidă – cidezim), toaleta locală a
arsurilor, băi şi irigaţii ale plăgilor supurate,
nefiind iritante.
 Chirurgia clasică (deschisă, open surgery)
◦ Instrumentar general
◦ Instrumentar specific specialităţilor
chirurgicale (ginecologie, oftalmologie,
ORL, stomatologie etc.)
 Chirurgia laparoscopică (minim invazivă)
◦ Adulţi
◦ Pediatrie
◦ One hole surgery
 Chirurgia microscopică
 Chirurgia robotică (Da Vinci)
Electrochirurgia avansată
 Instrumentarul folosit în chirurgie este alcătuit din
numeroase tipuri şi forme de obiecte destinate
îndeplinii unor manevre.
 Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din
materiale rezistente, uşoare, inoxidabile, uşor
manevrabile şi care să reziste în timp la sterilizări
repetate.
 Instrumentarul de unică folosinţă - ideal
 Dimensiunile şi forma instrumentelor sunt adaptate
în raport cu regiunea şi organul în pentru care au
fost destinate.
 Instrumentele se păstrează în casolete speciale,
fiind aranjate pe tipuri de intervenţii (mici sau mari)
sau sau intervenţii speciale (intervenţii pe CBEH,
chirurgie vasculară, hepatică, pancreatică etc).
CLASIFICARE:

 1. instrumente pentru tăiat

 2. instrumente pentru hemostază
 3. instrumente de prindere şi prezentare
a ţesuturilor
 4. depărtătoare
 5. instrumente pentru sutură
 6. instrumente speciale
 7. instrumente diverse.
 Bisturiul
◦ Cel mai cunoscut instrument chirurgical;
◦ Bisturiul standard constă dintr-o lamă ce se
ataşează la un mâner ce se reutilizează;
◦ Dimensiunea mânerelor şi a lamelor sunt variate,
în funcţie de scopul propus;
◦ Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense
Pean;
◦ Tăierea ţesuturilor se face dintr-o singură
mişcare;
◦ Pentru disecţia unor structuri delicate, bisturiul
se ţine ca un creion.
 FOARFECELE

◦ Au dimensiuni şi forme diferite.

◦ Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vârful poate fi
ascuţit sau bont.
◦ Utilizarea lor este multiplă, pentru disecţie, pentru
secţionarea unor structuri, a firelor de sutură,
a pansamentului etc.
◦ Forfeca se ţine corect astfel: policele şi degetul IV
sunt introduse în inele, degetele III şi indexul
se sprijină pe unghiul format de inel şi braţ
respectiv la nivelul articulaţiei, asigurând astfel un
bun control asupra instrumentului.
 foarfecă Metzenbaum

Foarfeci de discţie Mayo drept, curb

microchirurgie
 Sunt reprezentate de fierăstraie, dălţi,
osteotoame pentru tăierea structurilor osoase,
dermatoame pentru recoltarea unor fragmente
de piele.
 Osteotomul are forma unui cleşte, de forme şi
dimensiuni diferite, cu una sau mai multe
articulaţii, se utilizează la secţionarea unor
oase de dimensiuni mici.
 Fierăstraiele sunt de diferite forme şi
dimensiuni,
 La momentul actual sunt în uz diferite
fierăstraie electrice.
 fierăstrău Charrière

fierăstrău Gigli (mâner şi sârmă)

pensă de os (Liston)

Elevator periosteal
Electro-dermatom
 Pentru hemostaza provizorie, în timpul
actului chirurgical se folosesc pense autostatice
de diverse tipuri, adaptate topografiei pe care se
operează, profunzimii şi calibrului vasului.
 Pensa pentru hemostază este formată din
două părţi articulate, în cruce, ca şi foarfecele.
 Prezintă trei elemente:
◦ partea activă (cea care prinde ţesuturile), care poate fi
dreaptă, curbă, scurtă sau lungă, cu striuri transversale
pe feţele interne, terminat simplu sau cu gheare care se
întrepătrund;
◦ articulaţia pensei;
◦ braţele pensei, care pot fi lungi sau mai scurte şi
sunt terminate cu inele pentru introducerea degetelor.
La locul de unire a braţelor cu inelele, pe faţa internă, se
găseşte sistemul de fixare a pensei, format din 2-7 dinţi,
cu o pantă dreaptă şi alta teşită, care se suprapun prin
apropierea braţelor, pensa rămânând astfel fixă.
1. Pense cu dinţi:

pensă Kocher dreaptă, curbă pensă Mickulicz (de histerectomie)

2. Pense fără dinţi:

pensă Péan adevărată (în

cioc de raţă)
pensă Mosquito
pensă Péan

pensă buldog (Dieffenbach)

pensă Satinski
(clampă vasculară)
pensă Overholt-Barraya pensă de pedicul renal (Guyon)
 Prinderea şi prezentarea ţesuturilor se face cu o serie de
pense, de diferite tipuri, în funcţie de structura ţesutului şi
de durata timpului operator respectiv.
 Cele mai utilizate în acest scop sunt pensele anatomice
(de disecţie) şi pensele chirurgicale.
 Pensele anatomice se folosesc în special pentru
prinderea şi prezentarea unor structuri fine (seroase,
vase, alte ţesuturi uşor lezabile), în vreme ce pensele
chirurgicale (ce au capetele libere terminate
cu gheare ce se întrepătrund) se utilizează pentru
prinderea şi prezentarea unor structuri mai
rezistente (piele, aponevroză).
 Alte instrumente sunt reprezentate de pensa în inimă (en
coeur), pensa triunghiulară (model Lovelace), utilizate
pentru prinderea unor organe în scopul uşurării disecţiei
(colecist, plămân, stomac etc).
1. Pense autostatice:

pensă Lovelace

pensă Forester (en coeur) pensă în T

pensă Chaput-Poirier („în dinţi de şoarece”) pensă Babcock

pensă Allis

2. Alte pense autostatice (de apucat colul uterin, de coprostază, port-tampon):

pensa porttampon

(de servit)

pensa de coprostază Peyer

(clampa intestinală)

pensă Museux (de col)

3. Pense anatomice:

Pensă fără dinţi („anatomică”)

Pensă cu dinţi („chirurgicală”)

4. Pense de fixat câmpuri sterile („raci”)

rac Backhaus-Roeder

rac Doyen

rac Backhaus
rac Jones
 Depărtătoarele se utilizează, aşa cum le spune şi
numele, pentru îndepărtarea din câmpul vizual a
marginilor plăgii, a ţesuturilor sau organelor, pentru a
facilita actul operator. Se deosebesc două clase mari
de depărtătoare:
 1. depărtătoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt
de diferite forme şi dimensiuni. Exemple:
depărtătorul Farabeuf, depărtător model Kocher,
depărtător cu dinţi (model Volkmann), depărtătoare
abdominale cu valvă etc.
 2. depărtătoare autostatice, care prezintă un
sistem propriu de fixare a valvelor asigurând
depăratea peretelui abdominal sau toracal, în mod
autonom.
1. Instrumente manevrate de chirurg:

depărtător Volkmann

specul vaginal
specul anal Trélat
valvă abdominală Doyen

depărtător Langenbeck depărtător Kocher

valvă abdominală Kelly

valvă supravezicală

valve vaginale
depărtătoare Farabeuf
 2. Depărtătoare autostatice:

depărtător Finochietto
depărtător Percy (ptr amputaţii)

depărtător Collin

depărtător Kirschner
depărtător Balfour

depărtător Gosset
 Pentru sutura ţesuturilor se folosesc ace chirurgicale,
portace, agrafe, pense de pus şi scos agrafe, pense
chirurgicale, foarfeci.
 Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu
vârf triunghiular sau rotund. Acele Hagedorn erau cele
mai utilizate.
 În prezent acele atraumatice sau „sertizate”, ce au
firul de sutură montat în continuarea corpului şi de
aceeaşi grosime cu el, sunt cele mai utilizate.
 Portacele sunt instrumente cu care se manevrează
acele curbe, în trecerea lor prin ţesuturi, fiind de
forme şi mărimi diferite.
 portac Mathieu portac pensă Mayo-Hégar

ac atraumatic (cu fir

insertizat)

ac triunghiular (Hagedorn) ac rotund (intestinal)

ac Deschamps

ac Reverdin
 Portac Castroviejo

Portac Mayo Heggar Portac Ryder

aplicator de agrafe Michel

Portac Bozeman

agrafe Michel (copci)

 Sunt reprezentate de câteva instrumente folosite
frecvent la toate specialităţile chirurgicale: stiletul
butonat, sonda canelată, chiurete etc.

stilet butonat
benique sondă metalică uretrală feminină

dilatator de col Hégar

sondă canelată

chiuretă Bruns

răzuşă Farabeuf
periostotom
(răzuşă) costal
curetă Volkmann
Doyen
 Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecărei
specialităţi chirurgicale (ORL, oftalmologie,
ginecologie-obstetrică, cardio-vasculară etc.)

apăsător de limbă (à
baise langue)
pensă de calculi Desjardins

Allis
Adson
 Tub de sucţiune – aspirator
Pensa intestinală Doyen Yankauer

Specul nazal
Retractor perineal Gelpi
 Pensa Kelly Pensa Walter
hemostază

Chiuretă auriculară

Foarfeca Iris
Îndepărate fire de sutură
Sunt sonde pentru:
 aspiraţie nazo-gastrică (Faucher, Levine),

 uretro-vezicale (Folley, Tiemann, Nelaton etc.),

 hemostază variceală (Sengstaken-Blakemore),

 tubaj duodenal (Einhorn),

 aducerea diferitelor stome (gastrostomă, ileostomă,

cistostomă) la piele (Pezzer, Malecot),
 drenaj biliar extern (Kehr),

 ajutarea evacuării gazelor colo-rectale (tub de gaze)

etc
 sondă Pezzer

sondă Malecot

Levine
sondă Sengstaken-Blakemore

sondă Nélaton

sondă Tiemann

tub T
(Kehr)
sondă Faucher

sondă Folley (cu o cale, cu 2 căi)

 Drenajul este modalitatea tehnică prin care se asigură
scurgerea la exterior din ţesuturi, cavităţi naturale ale
organismului sau cavităţi de neoformaţie a
secreţiilor, puroiului sau sângelui.
 Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic.
◦ Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sângelui din
cavităţile naturale sau de neoformaţie.
◦ Drenajul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii, înlăturând
riscul infectării acestora şi favorizând astfel procesul de vindecare.
 Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie să respecte
anumite reguli:
1.Să fie decliv;
2.Să fie direct;
3. Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o
permeabilitate permanentă
4. De regulă, drenjul se exteriorizează prin contraincizie, pentru a facilita
vindecarea plăgii operatorii.

Tub Redon

Tub de gaze
Drenaj decliv Pungă
colectoare
 Drenaj aspirativ Sistem vacuum
Sistemul de drenaj post-operator continuu cu aspiratie controlata si 250 ml
actiune mecanica este constituit dintr-un recipient tip armonica punga 1,5 l
realizat din material plastic transparent poate sa confere un nivel de cupla universala Y / cupla universala normala
aspiratie de circa 100 mm Hg. Aspiratorul are o capacitate de circa dimensiuni Ch 08, Ch 10, Ch 12, Ch 14, Ch 16, Ch 18
200 ml si e dotat cu valva anti-reflux. Tub de conexiune din PVC cu
lungime 100 cm cu racord multicalibru pentru tuburi de drenaj din
PVC tip Redon de la 6 la 18 CH, prevazut cu trocar. Rezervorul
armonica are o clema de fixare care permite sa fie agatat in
vecinatatea pacientului.Tub de aspiratie din PVC cu lungime de 100
cm, dotat cu un racord universal multicalibru pentru conectarea la Sistem Redon
tubul de dren din PVC tip Redon cu calibru de la 6 la 18 CH.Tubul de
cu sau fara scurgere
conexiune este realizat din PVC transparent, medical, apirogen,
conexiune Luer tub conector
netoxic, flexibil, termosensibil. Transparenta materialului faciliteaza
dublu impachetat
vizualizarea secretiilor
sistem de avertizare (optional)
dimensiuni Ch 08, Ch 10, Ch
12, Ch 14, Ch 16, Ch 18
Drenajul poate fi: închis sau deschis; activ sau pasiv
 Deschis: cauciuc/plastic ondulat (striat); secreţia este colectată într-
o pungă pentru stome sau în pansament; risc de suprainfectare
 Închis: Tub de dren conectat la pungă colectoare; Utilizat în drenaj
abdominal sau pleural; riscul de suprainfectare este redus.
 Activ: presiune negativă (sucţiune) înaltă/joasă

 Pasiv: funcţionează pe diferenţa de presiune dintre cavitatea drenată

şi exterior, montaj gravitaţional
UNITĂŢI DE MĂSURĂ
Charriere = Ch, CH
 Sinonim French.

 Definiţie: unitate de măsură ce exprimă diametrul exterior al unui

tub în 1/3 mm.
 Exemplu: CH6 = 2mm

French = F or FG
 1 F = 1 CH = 1/3 mm
Drenaj deschis: cauciuc/plastic
ondulat (striat);
TURNUL DELAPAROSCOPIE

A. Monitor color
B. Sursa de lumina rece
C. Sistem camera video
D. Insuflator
E. Sistem de lavaj/aspiratie
F. Generator curent inaltafrecventa
(electrochirurgie)
G. Monitor mobil
ACUL VERESS. PNEUMOPERITONEUL

Se introduce la nivelul cicatricii ombilicale

Procedura oarba
Accidente!
Ac Veress cu mini-telescop incorporat (Visiport)
Etapele introducerii (incizia tegumentara,
ridicarea peretelui,introducerea, teste de siguranta,
insuflatia)
INSUFLATOR
Necesar pentru distensia cavitatii peritoneale
(“camera de lucru”)
Insufla 15-20l CO2 pe minut
Presiune intra-abdominală de 12-16 mmHg
Ofera control continuu al presiunii intra-abdominale
(prevenţia emfizemului preperitoneal, leziunilor
epiploice, viscerale sau vasculare)
TELESCOP, SURSA DE LUMINĂ,CAMERA VIDEO
MONITOR
SISTEMUL DE ASPIRAŢIE-LAVAJ
UNITATEA DE ELECTROCHIRURGIE
CLASIFICARE:
 1. instrumente specifice chirurgiei
laparoscopice
 2. instrumente pentru tăiere
 3. instrumente pentru hemostază
(electrochirurgie)
 4. instrumente de prindere şi prezentare
a ţesuturilor
 5. depărtătoare
 6. instrumente pentru sutură (portace,
sutură mecanică)
 Frecvent este utilizat termenul de „electrocauterizare” pentru a
descrie electrochirurgia. Este incorect!
 Electrocauterizarea se referă la curentul continuu (electronii circulă
într-o singură direcţie) pe când electrochirurgia utilizează curent
alternativ.
 Pe timpul electrocauterizării curentul nu intră în corpul pacientului ci
numai electrodul vine în contact cu ţesutul. În electrochirurgie
pacientul este inclus în circuit şi curentul intră în corpul acestuia.
Electrochirurgia:
 Generatorul electrochirurgical este sursa de flux de electroni şi
tensiune. Circuitul este compus din generator, electrozi activi,
pacient si electrodul de retur de la pacient (împământarea).
 Caile de împământare sunt numeroase şi pot include chiar
membrii ai echipei operatorii şi echipamente.
 Ţesutul pacientului oferă impedanţă, producând căldură

Circuitul de curent alternativ este reprezentat prin săgeţi în direcţii opuse

 Curentul alternativ standard are 60 de cicluri/sec (Hz). Sistemul de
electrochirurgie nu poate funcţiona la această frecvenţă – curentul se
transmite prin corp, determină stimulare neuro-musculură excesivă şi
electrocutare.
 Deoarece stimularea neuro-musculară încetează la 100.000 cicluri/sec (100
kHz), electrochirurgia poate fi efectuată în siguranţă la "radio" frecvenţe de
peste 100 kHz.
 Un generator electrochirurgical măreşte frecvenţa la peste 200.000 de
cicluri/sec. La această frecvenţă, energia aparatelor electrochirurgicale poate
traversa prin pacient cu minimă stimulare neuro-musculară şi fără risc de
electrocutare.
 Modul monopolar
 Modul monopolar este cea
mai utilizată modalitate
electrochirurgicală. Aceasta
se datorează facilităţii şi
eficacităţii clinice.
 În modul monopolar din
electrochirurgie, electrodul
activ se află în câmpul
operator. Înpământarea
(electrodul de retur de la
pacient) este în altă parte
pe corpul pacientului.
 Curentul traversează corpul
pacientului şi se încheie
circuitul dintre electrodul
activ la electrodul de retur
(săgeţi roşii).
 Modul bipolar
 În modul bipolar atât electrodul
activ cât şi electrodul de retur îşi
exercită funcţiile în câmpul
operator.
 Cele două fălci ale pensei
bipolare reprezintă cei 2
electrozi.
 Numai ţesutul prins între fălci
este inclus în circuit.
 Nu necesită înpământare
(electrod suplimentar la pacient)
 Generatoare electrochirurgicale sunt capabile sa producă o varietate largă
de trasee electrice. Această modificare este utilizată corespunzător
efectului pe care dorim să-l aplicăm unui anumit ţesut.
 Folosind un traseu constant, ca în modul "tăiere," chirurgul este capabil să
vaporizeze sau să taie ţesutul. Acest mod produce căldură foarte rapid.
 Cu ajutorul unui traseu intermitent, gen „coagulare” se produce mai puţină
căldură şi în loc de vaporizare se produce coagularea.
 Modul „blended” (amestecat) nu reprezintă un amalgam al modurilor tăiere
şi coagulare ci mai curând diverse modificări ale ciclurilor. De la „blended
1” la „blended 3” ciclurile se reduc semnificativ. Aceste trasee întrerupte
produc mai puţină căldură. În consecinţă „blended 1” va determina
vaporizare cu hemostază minimă pe când „blended 3” invers.
Electrodul de retur
 Singura diferenţă dintre electrodul activ şi cel de retur (înpământarea) fixat pe pacient
este dimensiunea şi conductivitatea. Electrodul de retur ideal colectează curentul
furnizat de pacient de la electrodul activ şi-l dispersează. Pentru a elimina riscul de
concentrare a curentului (şi implicit a căldurii) în această zonă suprafaţa electrodului
de retur trebuie să fie mare (B).
 Când suprafaţa de contact dintre pacient şi electrodul de retur este redusă (A) fluxul
de curent este concentrat pe o suprafaţă mică cu o creştere semnificativă a căldurii
locale şi care va determina arsuri. Aceeaşi situaţie se poate dezvolta când impedanţa
la acest nivel creşte din cauza pilozităţii în exces, ţesutului adipos bogat,
proieminenţe osoase, fluide din exterior, ţesuturi de escară etc.
 De aceea, montarea eletrodului de retur trebuie aleasă în zone cu ţesut muscular
bine reprezentat, bine vascularizat.

B A B
Cu cât energia este mai concentrată cu atât efectul
termodinamic este mai mare
Electrodul de retur
 REM™ (Return Electrode Monitoring) echipează generatoarele avansate şi
monitorizează activ atât impedanţa cât şi suprafaţa de contact deoarece există
o relaţie directă între cele două.
 Sistemul este proiectat pentru a dezactiva generatorul, inainte ca o leziune să
se poată produce, atunci când detectează o impedanţă periculoasă la nivelul
suprafeţei de contact cu pacientul.
  Un sistem specializat
(generator + instrumente) a
fost conceput pentru
termo-ocluzionarea vaselor
de până la 7 mm, pentru
ForceTriad chirurgia deschisă şi cea
laparoscopică.
 Este o formă particulară de
electrochirurgie bipolară în
combinaţie cu o presiune
optimă aplicată vaselor de
către instrumente pentru a
realiza „sudura” pereţilor
vasculari şi a crea o
etanşare permanentă.

 Acest dispozitiv utilizează
traductorul cu frecvenţă
înaltă de ultrasunete
(55.000 cicluri/secundă)
pentru a crea vibraţii
mecanice la una din cele
două fălci.
 Dispozitivul poate fi
utilizat la vaporizarea
ţesutului (cut) sau pentru
realizarea hemostazei prin
coagulare.
 Ca şi alte dispozitive,
proteinele sunt denaturate
şi vasele sunt obturate prin
formarea de cheaguri.
 Dispozitivul ideal de sigilare termică a
vaselor (hemostaza definitivă)
produce o dispersie minimă a
căldurii, este eficient pe vase între 1-
7 mm în diametru, funcţionează
rapid, produce rezultate consistente,
repetabile, şi poate fi utilizat de mai HS LigaSure
multe ori.
Fiabilitate: Repetitivitate:
Siguranţă: Utilitate:
Eficacitate Eficienţă în independenţă
Device răspândirea Utilizări
pe vase de timp faţă de
termică multiple
≤7 mm utilizator

Harmonic
Excelentă Slabă Excelentă Slabă Excelentă
Scalpel

LigaSure V Bună Excelentă Bună Excelentă Corectă

UPDATE TECHNOLOGY - Rating vessel-sealing devices

 Chirurgia sub microscop. Când nu este posibil ca
formaţiunile să fie identificate bine cu ochiul liber
(oftalmologie, chirurgia reconstructivă, dermatochirurgia
etc) cu instrumentar adaptat ca dimensiuni.
 Sistemul Chirurgical da Vinci este singura conferă
chirurgului precizia, dexteritatea şi controlul chirurgiei
deschise, folosind incizii de doar 1-2cm.
 Sistemul da Vinci este compus din consola chirurgului
proiectată ergonomic, cartul pacientului cu trei sau
patru braţe robotice, un sistem video de înaltă
performanţă şi din instrumentele articulate EndoWrist.
 Chirurgul operează stând confortabil la consola da
Vinci, urmărind imaginea tridimensională, marită, a
interiorului corpului. Pentru a opera, el foloseşte
manipulatoarele ce funcţionează ca nişte pense.
 Dupa cum manevrează chirurgul manipulatoarele,
sistemul da Vinci răspunde în timp real semnalelor
primite de la consolă, transmiţând mişcările mâinilor,
articulaţiei pumnului şi degetelor acestuia, în mişcări
precise ale instrumentelor miniaturizate de la cartul
aflat langă pacient.
 Cartul pacientului poate susţine până la trei
instrumente EndoWrist şi o cameră 3D. Pentru a avea
acces la ţinta anatomică, chirurgul introduce în corp
instrumentele EndoWrist prin incizii de 1-2 cm. O
gamă largă de instrumente sunt disponibile pentru a-l
ajuta pe chirurg să efectueze anumite manevre
chirurgicale cu precizie şi control.