TIROIDA – Curs 1

fiecare lob are forma ovalară cu o

– lungime : 2,5-4 cm,
– Înălțime : 1,5-2 cm
– Grosime :1-1,5 cm.
– greutate 10-20 g la adult,
• depinde de dimensiunea corpului si de aportul de iod.
• Poate prezenta un lob piramidal, ce se poate extinde în sus de la istm, până la
suprafața cartilajului tiroidian și care este de fapt un fragment al ductului tireoglos.
depinde de dimensiunea corpului si de aportul de iod. • Poate prezenta un lob
piramidal, ce se poate extinde în sus de la istm, până la suprafața cartilajului
tiroidian și care este de fapt un fragment al ductului tireoglos.
• Glanda tiroida are un aport bogat de sange
• - 2 artere tiroideiene superioare provenite din arterele carotide comune sau cele
externe,
• - 2 artere inferioare provenite din trunchiul tireocervical, ale arterelor subclavii,
si
• o mică arteră a tiroidei provenita din trunchiul brahiocefalic de la nivelul arcului
aortic.
• Drenajul venos se face prin intermediul mai multor vene de suprafata care se
unesc in vene tiroidiene superioare, inferioare si laterale.
• Fluxul de sânge este de aproximativ 5 ml/g/min, dar în hipertiroidism acest lucru
poate crește de 100 de ori.
• Alt aspect anatomic important se refera la proximitatea fata de glandele
paratiroide si nervii laringei recurenti.

Foliculul: unitatea functionala a glandei tiroide

FORMAREA GLANDEI TIROIDE
• Tiroida se formează la nivelul foramen caecum ca o prelungire endodermală
pornită de la baza limbii. • Apare în săptămâna 3 a vieții intrauterine, iar în
săptămâna 7 coboară în sediul normal;

 Tiroida apare în săptămâna 3 a vieții intrauterine  Săptamâna 7 coboară în

sediul normal  Săptamâna 8 apar vasele tiroidiene  Săptamâna 10 stocare HT –
tiroidă funcțională  Săptamâna 12 : tiroidă complet funcțională  Apar celulele
parafoloculare C (orig ectodermică – din creasta neurală

HISTOLOGIE
• Glanda tiroida este alcatuita din mai multi foliculi de diferite dimensiuni. •
Acesti foliculi contin un material proteic numit coloid si sunt inconjurati de un
singur strat de epiteliu. • Aceste celule foliculare sintetizeaza tireoglobulina care
este extrudată in interiorul foliculului. • Biosinteza hormonilor tiroidienei are loc
la interfata celule-coloid. Aici tireoglobulina e hidrolizata pentru a elibera hormoni
tiroidieni. • În folicul se mai gasesc si asa numitele celule ’C’. Aceste celule sunt
derivate din creasta neurala si secreta calcitonina. La adulti, celulele ’C’ reprezintă
aproximativ 1% din populația celulară a tiroidei.
Tiroida normală. Glanda tiroidă este formată dintr-o colecție de foliculi în care
hormonii tiroidieni sunt produși și depozitați. Fiecare folicul este format dintr-un
coloid central înconjurat de un strat de celule foliculare.
Celula C este indicată în localizarea clasică parafoliculară prin colorarea în maron
cu calcitonină .
Producţia tiroidiană şi efectul metabolic al hormonilor tiroidieni
• Doi principali hormoni – Thyroxine (T4 ) şi triiodothyronine (T3) • Reglează
homeostazia tuturor celulelor • Influenţează diferenţierea celulară, creşterea şi
metabolismul • Sunt consideraţi hormonii metabolici majori deoarece acţionează la
nivelul tuturor ţesuturilor/celulelor
ProductiondeT4 și T3 • T4 este produsul de secreție principal al glandei tiroide,
care este singura sursă de T4 • Tiroida secreta aproximativ 70-90 ug de T4 pe zi •
T3 este derivat din două procese – Rata totală de producție de zi cu zi a T3 este de
aproximativ 15-30 ug – Aproximativ 80% din T3 circulant provine de la
deiodination de T4 în țesuturile periferice – Aproximativ 20% provine de la
secretia tiroidiana directe
HORMONII TIROIDIENI
• Sinteza de hormoni tiroidieni implică: – iodul, tireoglobulina si – enzima
microzomala – tiroid-peroxidaza. • Sursa de iod: disponibil prin aportul de anumite
alimente (de exemplu, fructe de mare, pâine, produse lactate), sare iodată, sau
suplimente alimentare, ca mineral. • Aportul minimă recomandată este de 150
ug/zi.
Biosinteza T4 and T3
• Procesul include – Ingestie de Iod – Transport activ și absorbția de iodura (I-) in
glandei tiroide – Oxidarea I-și iodarea tireoglobulinei (Tg) , a resturi de tirozină –
Cuplarea reziduurilor iodotyrosine (MIT și DIT) pentru a forma T4 și T3 –
Proteoliza din Tg cu eliberare de T4 și T3 în circulație

Reprezentarea schematicã a biosintezei şi eliberãrii hormonilor tiroidieni

 1. Transportul activ al ionului din sânge in celula tiroidianã.  2a. Oxidarea
iodului intratiroidian de o peroxidazã intr-un intermediar oxidat.  2b.
Transferarea acestui intermediar iodinat oxidat la un rezidu tirozil al tiro 
globulinei.  3. Cuplarea a douã reziduri de diiodotironinã in interiorul
tiroglobulinei pentru a forma tiroxina.  4. Endocitoza coloidului.  5a.
Fuziunea picãturilor de coloid cu lizozomii. Hidroliza tiroglobulinei cu elimi narea
tiroxinei libere si iodotirozinei libere.  5b. Transportul hormonului in vasul
sanguin prin mecanisme de transcitozã  mediat de receptor.  6.
Iodotirosinele libere sunt deiodate in interiorul celulei tiroidiene de cate o 
deiodinazã specificã. Acest iod astfel recuperat este reâncorporat in tiro- 
globulina (reciclarea intratiroidianã a iodului).

Transportul active al Iodului este mediated de Sodium-Iodide Symporter (NIS)

• NIS este o proteină de membrană care mediază absorbția activă iodului • Acesta
funcționează ca un mecanism de concentrare care permite intrara I- în tiroida
pentru biosinteza hormonilot tiroiieni • NIS conferă membranelor bazale ale
celulelor foliculare tiroidiene capacitatea de a efectua "capcane de iod" printr-un
mecanism de transport activ • Sistem specializat asigură că iodul alimentar se
acumuleaza in foliculii și devine disponibil pentru biosinteza T4 și T3
Simporterul Na/Iod (NIS)
glicoproteina membranara plasmatica  mediaza activ transportul Iodului in
celulele foliculare tiroidiene mediaza transport iod in glande salivare, mucoasa
gastrica, glanda mamara important pt diagnostic si tratament in cancerul
tiroidian
NIS
• apartine familiei de simporteri sodiu/ solute • mai mult de 60 de membri de
origine eukariota si prokariota • transport activ prin gradientul electrochimic de
sodiu
Expresie proteica NIS in diverse tesuturi (IHC)
Reglarea NIS
TSH: - stimuleaza activitatea NIS pe calea AMPc - activarea AC se face dupa
legarea la Gas - creste nivelul ARNm al NIS in absenta TSH- moleculele
NIS sunt redistribuite in compartimentul intracelular – se explica astfel activitatea
NIS si-n cazul deprivarii de TSH
Postranscriptional reglarea NIS este TSH independenta si se realizeaza prin kinaze.
Timp de injumatatire NIS: - 5 zile in prezenta TSH
3 zile in absenta TSH

Imunofluoroscopie pt NIS: Celule in prezenta TSH Celule in absenta TSH

Reglarea NIS
• Iod • Citokine: - schimbari imunologice prin infiltrat inflamator cu afectare
functie si crestere tiroidiana • TNF a si TGF b inhiba expresia ARNm pentru NIS •
IFN g si IL-1 scad ARNm pt NIS inhiba transportul Iodului scade
tireoglobulina Tireoglobulina: supresor potent pt ARNm al NIS Estradiolul reduce
expresia genei NIS
Oxidarea I- și Iodinarea rezidurilor tirozil din tiroglobulină (Tg)
• I- trebuie să fie oxidat pentru a putea iodina reziduurile tirozil ale Tg • Iodarea
resturilor tirozil formează apoi monoiodotyrosine (MIT) și diiodotyrosine (DIT),
care sunt apoi cuplate pentru a forma fie T3 sau T4 • Ambele reacții sunt catalizate
de TPO
Thyroperoxidase (TPO)
• TPO catalizează etapele de oxidare implicate în activarea I-, iodarea Tg ,a
rezidurilor tirozil, și cuplarea reziduurilor iodotyrosyl • Prezența TPO obligatorie
• TPO foloseste H2O2 ca oxidant pentru a activa-I să hypoiodate (IO-), specia
iodurare
Proteoliza Tg cu eliberarea de T4 și T3
• T4 și T3 sunt sintetizate și stocate în interiorul moleculei Tg • Proteoliza este un
pas esențial pentru eliberarea de hormoni • Pentru a elibera T4 și T3, Tg este
resorbit în celule foliculare sub formă de picături coloidale, care se combină pentru
a forma cu lizozomii - phagolysosomes • Tg este apoi hidrolizat la T4 și T3, care
sunt apoi secretate în circulație

Principalele cãi ale metabolismului iodului şi hormonilor tiroidieni după H. Burgi

& A. Labhard):
 1. Absorbţia iodului din tractul gastrointestinal.  2. Captarea iodului din sânge
in celula tiroidiana.  3. Clearence-ul iodului la nivelul rinichiului.  4.
Încorporarea iodului in compuşi organici ai tireoglobulinei.  5. Hidroliza
tiroglobulinei.  6. Deiodinarea iodotirozinelor.  7. Legarea reversibilã a
hormonilor toroidieni la proteine  specifice plasmatice.  8. Conversia
tiroxinei în triiodotironinã (prin acţiunea unei deiodaze)  în celula ţintã.  9.
Conjugarea hormonilor tiroidieni cu glucuronid în ficat.

Principalele cãi ale metabolismului iodului şi hormonilor tiroidieni după H. Burgi

& A. Labhard):
1. Absorbþia iodului din tractul gastrointestinal. 2. Captarea iodului din sânge in
celula tiroidiana. 3. Clearence-ul iodului la nivelul rinichiului. 4. Încorporarea
iodului in compuşi organici ai tireoglobulinei. 5. Hidroliza tiroglobulinei. 6.
Deiodinarea iodotirozinelor. 7. Legarea reversibilã a hormonilor toroidieni la
proteine specifice plasmatice. 8. Conversia tiroxinei în triiodotironinã (prin
acţiunea unei deiodaze) în celula ţintã. 9. Conjugarea hormonilor tiroidieni cu
glucuronid în ficat.

Conversion of T4 to T3 in țesuuturile periferice

Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis Negative Feedback Mechanism
Sites of T4 Conversion
• Ficatul este principalul loc conversia T4 extrathyroidan pentru producția de T3 •
T4 la T3 conversie are loc, și în rinichi și alte țesuturi
T4: un prohormon ptr. T3
• T4 este biologic inactiv în țesuturile țintă până convertit la T3 • Activarea are loc
cu 5 'iodarea inelul exterior al T4 - deiodinază • T3 devine apoi hormonul activ
biologic responsabil pentru majoritatea efectelor hormonilor tiroidieni
T4
• Aproximativ 41% este transformat în T3 • 38% este transformat în revers T3
(RT3), care este inactivă metabolic • 21% este metabolizat prin alte căi, cum ar fi
conjugare în ficat și excreția în bilă • Concentrațiile circulă normale • T4 4.5 - 11
u g / dl • T3 60-180 ng / dL (~ 100 de ori mai mică decât T4)
Transportul hormonal
Transportul prin circulaţie a hormonilor tiroidieni
• Mai mult de 99% T4 and T3 circulanţi sunt legaţi în plasmă de proteine
transportoare – Thyroxine-binding globulin (TBG), leagă în jur de 75% –
Transthyretin (TTR), numit şi thyroxine-binding prealbumin (TBPA), leagă în jur
de 10%-15% – Albumin leagă în jur de 7% – High-density lipoproteins (HDL),
leagă în jur de 3% • Proteinele transportoare pot fi afectate de modificări
pshologice, medicamente sau boli.
Conceptul de “Free Hormone”
• Doar fracțiile libere ale(free) hormonilor au activitate metabolică şi efect
psihologic – Free hormone reprezintă un mic procent al hormonilor plasmatici (în
jur de 0.03% T4; 0.3% T3) • Concentraţia total a hormonilor – Normal este legată
proportional de concentraţia proteinelor de transport – Este corelată de menţinerea
constantă a nivelului plasmatic al hormonilor liberi
Modificarea concentraţiei TBG modifică legarea şi nivelul T4 şi T3
• Creşterea TBG – Total serum T4 and T3 nivel crescut – concentratţia Free T4
(FT4), şi free T3 (FT3) rămâne nemodificată • Scăderea TBG – Total serum T4
and T3 nivel scăzut – nivelul FT4 and FT3 rămâne nemodificată –
Medicamente și conditii care cresc nivelul seric al T4 și T3 prin creșterea TBG
• Medicamente ce cresc TBG – Contraceptive orale sau alte surse de estrogeni –
Methadona – Clofibrat – 5-Fluorouracil – Heroina – Tamoxifenul

• Condiţii ce cresc TBG – Sarcina – Hepatite active cronice / infecţioase – infecţia

HIV/SIDA – Ciroza biliară – Porfiria acută intermitentă – Factori genetici
Drugs and Conditions That Decrease Serum T4 and T3 by Decreasing TBG Levels
or Binding of Hormone to TBG
• Medicamente ce scad nivelul seric al T4 şi T3 – Glucocorticoizi – Androgeni –
L-Asparaginază – Salicilaţi – Ac.mefenamic – Anxiolitice ex, phenytoin,
carbamazepină – Furosemid
• Conditions ce scad nivelul seric al T4 şi T3 – Factori genetici – Boli acute şi
cronice
Acţiunea hormonilor tiroidieni
Hormonii tiroidieni joacă un rol major în creştere şi dezvoltare
• Hormonii tiroidieni iniţiază sau întreţine diferenţierea şi creşterea – Stimulează
formarea de proteine, ce exercită efect trofic tisular – Sunt esenţiali pentru
dezvoltarea normală a creierului • Esential pentru creşterea in copilărie –
Hipotiroidismul congenital netratat sau hipotiroidismul cronic în timpul copilăriei
poate avea ca rezultat dezvoltare incompletă şi retard mintal.
Mecanismul de acțiune hormoni tiroidieni prin receptorul său nuclear. Hormon
tiroidian difuzează și / sau este transportat prin plasmă și membranele nucleare de a
se lega la receptorul său. Receptorul hormonului tiroidian (dungi) este localizată
aproape exclusiv în nucleu unde se asociază cu ADN-ul ca un homodimer sau ca
un heterodimer cu RXR (stippled). Receptori Activat al hormon tiroidian se leagă
la elementele de răspuns (hormon lui TRE) pentru a modifica ratele de transcrierea
genei și în consecință a concentrațiilor de ARNm.
Hormonii tiroidieni şi sistemul nervos central (SNC)
• Hormonii tiroidieni sunt esenţiali pentru dezvoltarea nervoasă şi maturarea
funcţiilor SNC • Scăderea concentraţiei hormonilor tiroidieni pot altera
semnificativ funcţia cognitivă – Pacienţii cu hipotiroidism pot dezvolta tulburare
de atenţie, incetinirea funcţiei motorii şi memorie saracă – Terapia substitutivă cu
hormoni tiroidieni poate imbunătăţii funcţia cognitivă când hipotiroidismul este
prezent.
Hormonii tiroidieni influenţează hemodinamica cardiovasculară
Hormonii tiroidieni mediază termogeneza (ţesuturi periferice)
Activează producţia metabolică endogenă
Vasodilitaţie locală
Scade rezistenţa vasculară sistemică
Scade presiunea diastolică
Efect cardiac cronotrop şi inotrop
Creşte fracţia de ejecţie
Creşterea volumului sanguin
T3

Laragh JH, et al. Endocrine Mechanisms in Hypertension. Vol. 2. New York, NY:
Raven Press;1989.
Hormonii tiroidieni influenţează sistemul de reproducere feminin
• Funclia tiroidiană normală este importantă pentru funcţia reproductivă –
Hipotiroidismul ar putea fi asociat cu tulburări menstruale, infertilitate, risc de
avort şi alte complicaţii în sarcină
Hormonii tiroidieni sunt esenţiali pentru creşterea şi dezvoltarea normală a
sistemului osos
• T3 este un regulator important al maturizării scheletale la placa de creștere • T3
reglează expresia factorilor și alți contribuitori la creșterea liniară direct în placa de
creștere • T3, de asemenea, pot participa la diferentierea și proliferarea
osteoblastilor , și de condrocite maturare conducând la osificarea oaselor
Hormonii tiroidieni reglează activitatea mitocondriilor
• T3 Este considerat un reglator important al activității mitocondriale • T3 -
puternic factor de transcriere a genomului mitocondrial, induce stimularea timpurie
a transcripției și crește expresia factorului de transcriere (TFA) • T3 Stimuleaza
consumul de oxigen la nivel mitocondrial
Hormonii tiroidieni stimulează activitatea metabolică în multe ţesuturi:
• Hormonii tiroidieni (în special T3) reglează rata intregului metabolism energetic
al corpului – T3 creşte rata metabolismului bazal • Calorigenic effects – T3 creşte
mult consumul de oxigen în ţesuturile periferice – Creşte producţia de căldură a
corpului

Efectele metabolice ale T3

• Stimulează lipoliza şi eliberarea de acizi graţi şi glicerol • Induce expresia
enzimelor lipogenice • Efect pe metabolismul colesterolului • Stimulates sinteza de
acizi biliari din cholesterol • Facilitează mobilizarea rapidă a LDL din plasmă • În
general stimulează toate etapele din metabolismul carbohidraţilor şi calea
degradării proteinelor
Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)
• Regleaza productia de hormon tiroidian, secreție, și creșterea • Este reglementată
prin acțiunea de feedback negativ de către T4 și T3

Reprezentarea schematică a receptorului TSH și gena sa cromozomiale.

Potențialele situri N-glicozilare sunt reprezentate de Y. negru porțiune din
domeniul extracelular o reprezintă "leucină motiv." Organizarea genei nu este
reprezentată la scară, cu excepția dimensiunii exonilor, care sunt numerotate și
conectate prin introni schematizat ca V. dimensiunile lor sunt indicate mai sus și
boxe individuale sunt luate de la Gross și colab
Curs 2:
Patologia deficitului si excesului de iod tiroidian
În glanda adultă normală foliculii sunt aproximativ sferici și au dimensiuni
considerabile. • Diametrul mediu este de 300 microni. Pereții constau dintrun
epiteliu unicellular. • Epiteliul glandei normale este cuboidal, înălțimea celulelor
fiind de ordinul a 15 um. În glanda de repaus, celulele pot deveni mai plane. • Sub
stimulare cronică TSH, cum ar fi in deficit de iod, crește înălțimea și se aplică
devine columnar. O astfel de stimulare, care crește resorbția coloidală, duce și la
reducerea dimensiunii lumenului folicular. Drept urmare, înălțimea epiteliului este
adesea invers proporțională cu diametrul lumenului foliculului. •

În foliculi se află coloidul omogen. Acesta este un amestec de proteine, în principal

Tiroglobulină, dar există și alte iodoproteine ușoare și proteine serice și albumină,
care provin din ser alaturi de celule individuale sau grupuri mici de celule. •
Aceste celule ușoare, sau celule C, sunt o categorie distinctă, probabil, derivată din
creasta neurală prin intermediul corpului ultimobranchial si secreta Calcitonina..
Deficitul de iod • cea mai frecventa patologie endocrina – cel mai usor corectabil
deficit si cea mai usoara preventie nutritionala, problema de sanatate publica –
consecinta depletiei iodate a zonelor muntoase din timpul erei glaciare – nivel
ridicat in produsele organice situate in mari si oceane • Compozitie organism in
Iod = 20 mg ; 80 % in tiroida • Concentratie iod plasma = 4-10 mg/dl •
Metabolism : absorbtie – intestin subtire • Transport : legat de proteine ( PBI ) ;
poate fi absorbit si prin piele si plamani; 80 % este concentrat sub forma organica (
iodotiroglobulina ) in tiroida • Excretie : 2/3 excretat in urina ; restul prin bila,
piele si saliva • Necesarul iodat in populatie : Iod urinar (µg / L) x 0,0235 x
greutate corporală (kg) = aport zilnic de iod •
1 an – 50 ug/zi ; • 1-6 ani 90 ug/zi; •
7 -12 ani 120 ug/zi; • adulti 150 ug/zi; •
sarcina si lactatie 200 ug/zi

Clasificarea deficitului iodat Deficiență de iod Nici unul

Blând Moderat Sever Iod median de urină ( mcg / L)
> 100 50-99 20-49 <20 Prevalența gusii
<5% 5-20% 20-30% > 30% TSH ( > 5
UI / ml sânge întreg ) <3% 3-20% 20-40%
> 40% Cretinism 0 0
+ +

Surse de Iod :
• Sursa principală de iod dietetic în multe țări este sarea iodată. • Peștele marin și
creveții tind să aibă niveluri ridicate de Iod, deoarece il concentrează din apa de
mare. • Fortificarea sării cu iod a început în Statele Unite în 1924, iar eforturile
internaționale pentru iodarea sării în cele mai sărace națiuni din lume continuă și
astăzi. • Fierberea, coacerea și conservarea alimentelor care conțin sare iodată
provoacă doar pierderi mici de Iod.
Efectele cronice ale deficitului de Iod la om: problema globala !
• Deteriorarea creierului și retardarea mentală ireversibilă - cele mai importante
tulburări induse de deficiența de iod. • În 1990 : – 1572 de milioane de persoane
expuse la deficiență de iod (28,9% din populația mondială de atunci) – 11,2
milioane au fost afectate de cretinism, cea mai extremă formă de retard mintal din
cauza deficitului de iod – 43 de milioane de persoane au fost afectate de un anumit
grad de deficiență de intelectualitate
Transportul in celula tiroidiana : Simporterul Na/I
• – glicoproteina membranara ; - transport activ; - 4 atomi de Iod sunt incorporati
intr-o molecula de T4 si 3 atomi in T3 - activ in tiroida, glande salivare, stomac si
glande mamare; - important in gestionarea neoplaziilor tiroidiene ; -TSH
stimuleaza actiunea NIS prin intermediul AMPc / Ca si reglare genica ; - NIS
actioneaza si in absenta TSH prin redistributie intracelulara si reglare
posttranscriptionala prin intermediul kinazelor; - citokinele de tip IFN, IL1 , TNF
si TGF beta inhiba NIS ; - E2 inhiba expresia genei NIS; -stimularea repetata si
indelungata cu Iod duce la inhibarea NIS ( effect Wolf Chaikoff ); -excesul de iod
duce si la blocarea vascularizatiei locale intratiroidiene
IODUL - rol reglator critic
• Sinteza hormonilor tiroidieni necesită iod . Iodul, ingerat din alimente și apă sub
formă de iod anorganic , este concentrat activ de tiroidă și transformat în iod
organic (organificare) în celulele foliculare sub actiunea peroxidazei tiroidiene.
Celulele foliculare înconjoară un spațiu umplut cu coloid, care
continetiroglobulina, o glicoproteină care conține tirozină în matricea sa. Tirozina
în contact cu membrana celulelor foliculare este iodată la 1 (monoiodotrosină) sau
2 (diiodotrosină) site-uri și apoi cuplată pentru a produce cele 2 forme de hormon
tiroidian.

Diiodotirozină + diiodotrozină → T4 Diiodotirozină + monoiodotrosină → T3

T3 și T4 rămân încorporate în tiroglobulina în interiorul foliculului până când

celulele foliculare iau tiroglobulina sub formă de picături coloidale. Odată intrate
în celulele foliculului tiroidian, T3 și T4 sunt scindate de tiroglobulină apoi
eliberate in fluxul sangvin in functie de necesitati; T4 si T3 circula legati de
proteine serice de transport ( in special TBG ).

Mecanismele adaptative la deficitul de iod

1. Clearance crescut al Iodului anorganic plasmatic ( mecanism adaptativ major pt
mentinerea concentratiei stabile a iodului intratiroidian ) 2. Hiperplazie foliculara
tiroidiana si gusa 3. Modificari depozit iodat si sinteza crescuta de Tiroglobulina,
acumulata in coloid si formand gusa 4. Modificarea raportului MIT/ DIT 5.
Cresterea TSH 6. Cresterea conversiei T4 in T3 si implicit cresterea secretiei de T3
7. T4 si T3 sunt deiodinati in ficat, iar Iodul rezultat este recaptat si refolosit ; chiar
si asa, se pot pierde cantitati importante urinar si biliar
Statusul clinic al deficitului iodat :
Făt Avort / nou nascut mort Anomalii congenitale Creșterea morbidității și
mortalității perinatale Cretinism endemic

Nou- nascut Gusa neonatală Hipotiroidism neonatal Insuficiență neurocognitivă

endemică Sensibilitate crescută a glandei tiroide la radiații nucleare

• Copil și adolescent Guşă Hipotiroidism (subclinic) Funcția mentală afectată

Dezvoltare fizică retardată Sensibilitate crescută a glandei tiroide la radiații
nucleare
Adult Gusa cu complicațiile sale Hipotiroidismul Funcția mentală afectată
Hipertiroidism spontan la vârstnici Hipertiroidism indus de iod Sensibilitate
crescută a glandei tiroide la radiații nuclear

Statusul clinic al deficitului iodat la adult:

DET (Distrofia endemică tireopată) Gusa cu complicațiile sale Hipotiroidismul
Funcția mentală afectată Hipertiroidism spontan la vârstnici Hipertiroidism indus
de iod Sensibilitate crescută a glandei tiroide la radiații nuclear

Simptomele hipotiroidismului sunt de cele mai multe ori nespecifice şi includ :

 Oboseala  Intoleranţa la frig  Uşoara creştere în greutate cu inapetenţă 

Depresia  Durerea articulaţiilor  Slăbiciune  Constipaţie  Pielea uscată
 Pierderea părului  Menstruaţie neregulată(menoragii, iar ulterior
oligomenoree şi amenoree)  Infertilitate şi creşterea incidenţei avorturilor 
Libidou redus  Dificultăţi respiratorii: apărute fie din cauza unor afectări
neuromusculare(neuropatie, paralizia nervului frenic), fie din cauza obstrucţiei
căilor aeriene superioare(guşa, macroglosia, proces infiltrativ la nivelul mucoasei
căilor respiratorii)  Sindrom de apnee in somn: retenţie de dioxid de carbon!!!
(poate determina coma mixedematoasă)
Simptomele des întâlnite ale hipotirodismului de la cel moderat la cel sever
sunt:

 HTA diastolică (vasoconstricţie periferică-creşterea rezistenţei periferice!) 

Efuziuni ale cavitaţilor seroase:pleurezie, pericardită, ascită  Bradicardie  Păr
aspru  Căderea părului de la 1/3 externă a sprâncenei  Unghii fragile uscate 
Edem periorbital, edem gambier care nu! lasă godeu  Sindrom de tunel carpian 
Reflexe tendinoase întârziate  Bradipsihie/bradilalie/bradikinezie
Alte prezentari mai putin frecvente pot fi :
 Îngălbenirea pielii(carotenodermie plantară şi palmară)  Mixedem (piele palida
edematoasa)  Aritmii ventriculare  Blocuri atriventriculare  Insuficienţa
cardiacă congestivă(în special la cei cu boli cardiace care stau la bază)  Creşterea
osoasă intârziată se poate observa la copii cu hipotiroidism  Ocluzia intestinală 
Megacolon  Confuzie, convulsii sau comă
INDEXUL BILLEWICZ Pentru diagnosticul clinic al hipotiroidiei (Billewicz et al.
– 1969)
Simptomul sau semnul Gradul Scorul
1. Diminuarea transpiraţiei
2. Piele uscată
3. Intoleranţă la frig
4. Creştere în greutate
5. Constipaţie
6. Răguşală (schimbarea timbrului vocii)
7. Parestezii
8. Surzenie
9. Lentoare în mişcări
10. Piele aspră
11. Piele rece
12. Edem periorbitar
13. Reflexul achilian
14. Puls

Principii de tratament gusa endemica

• Adm levotiroxina oral (100-200ug/zi sau 0.15 ug/kgc), pana la supresarea TSH
=0.1-0.4 uU/L; corecteaza hipotiroidismul si duce la regresia usoara a gusei si
atrofie functionala; neeficienta in gusile vechi polinodulare • TRIAC( acid
triiodotiroacetic) • Suplimentarea cu iod+/- levotiroxina • Chirurgia: gusi mari,
ingustarea lumen traheal>1/3,suspiciune malignitate • I 131

Statusul clinic al deficitului iodat la copil:

Copil și adolescent
Guşă Hipotiroidism (subclinic)
Funcția mentală afectată
Dezvoltare fizică retardată
Sensibilitate crescută a glandei tiroide la radiații nucleare

Mixedemul congenital

• Mixedemul congenital
– Cu gusa • tulburări de hormonogeneză
– Fara gusa • agenezie-disgenezie tiroidiană
Mixedemul congenital
• -clinic:
• -talie normală dar este un nou-născut somnolent,letargic,cu respiraţie dificilă şi
zgomotoasă,plâns răguşit, dificultăţi la supt,distensie abdominală cu hernie
ombilicală,bradicardie,hTA,macroglosie
• -icter prelungit
• -hipotonie musculară
• -retard în creşterea staturală şi ponderală
• -închidere tardivă a fontanelelor
• -retard sever în dezvoltarea neuro-motorie;hipoacuzie neuro-senzorială
• -nanism disarmonic->membre disproporţionate,mai scurte
• -retard în apariţia dentiţiei
Cu gusa - tulburări de hormonogeneză

Fără gușă -Agenezie/disgenezie tiroidiană

Creierul uman – influentat majoritar si hotarator intra si perinatal !

Hormonii tiroidieni : Asigura creșterea și dezvoltarea normala prin efecte

specifice asupra vitezei de diferențiere a celulelor și a expresiei genice. Realizata
prin legarea T3 la receptorii nucleari care reglează expresia genelor specifice în
diferite regiuni ale creierului în timpul vieții fetale și postnatal timpuriu. T3 care
este legat de receptorii nucleari depinde în primul rând de producția sa
intracelulară locală de la T4 prin deiodinaza de tip II și nu de T3 în circulație !
Debutul secreției de T4 de către tiroida fetală apare în a 24-a săptămână de
gestație. Deiodinazele sunt implicate în acțiunea hormonilor tiroidieni din creier, în
special a deiodinazei D3 care se găsește n cantitati mari la locul de implantare a
uterului și în placentă, producând rT3 de la T4 și 3 ', 5'-T2 de la T3 și având astfel
un efect protector, pentru a evita un exces de T4 care poate ajunge la făt in
anumite conditii.
In utero : Deficitul de Iod duce la retard mental grosier, împreună cu diferite
grade de statură scurtă, mutism și spasticitate = cretinism. Afectare neurocortex -
retard mental Afectare striat – tulburari motorii Impiedicarea proliferarii
neuroblastelor – efecte multiple

• lipsa creșterii în greutate velocitate scazuta oboseală, letargie

Deficitul de Iod neo-natal hrănire greoaie trăsături faciale îngroșate creșterea
anormală a oaselor retard mental plans putin somn excesiv constipație îngălbenirea
pielii și albii ochilor (icter) tonus muscular scăzut voce ragusita macroglosie hernie
ombilicală piele rece, palida și uscata ingrosarea pielii gusa

Anamneza - zonă cu carenţă iodată, prezenţa antecedentelor heredocolaterale de

guşă, utilizarea substanţelor guşogene, multiparitatea. Examenul clinic -
tiroidomegalie, disfagie, disconfort în regiunea cervicală anterioară, disfonie
intermitentă, dispnee inspiratorie sau la modificări ale poziţiei capului, sindrom
Claude Bernard Horner în cazul guşilor voluminoase, circulaţie colaterală venoasă
toracică sau /şi cervicală. O guşă se apreciază prin : a) mărime;
b) circumferinţa gâtului; c) aspect (difuză, nodulară);
d) caractere: consistenţă, localizare (cervicală, intratoracică);
e) mobilitate la deglutiţie; f) complicaţii locale. Este
obiectivata la toate grupele de varsta.

Grade : 0 - gusa nepalpabila si invizibila 1 – gusa palpabila dar

invizibila daca gatul se afla in pozitie normala. Nodulii tiroidieni sunt inclusi in
aceasta categorie. 2 – gusa vizibila la deglutitie ( cu gatul in pozitie
normala ) si palpabila

Diagnostic diferenţial
1. Hipertiroidiile (când sunt prezente tulburările vegetative) 2. Tiroidita Hashimoto
(clinic, ecografic, imunologic) 3. Cancerul tiroidian (clinic, ecografic, scintigrafic,
citologic) 4. Tiroidită subacută (clinic, ecografic, biologic) 5. Adenomul tiroidian
(clinic, ecografic, scintigrafic, citologic) 6. Guşile prin dishormonogeneză
Diagnosticul pozitiv

Modificările biochimice : T4 şi FT4 sunt normale sau scăzute, nivelul T3 seric

este normal sau crescut, TSH este normal sau crescut, raportul T3/T4 este
modificat în favoarea T3 Excretia iodului urinar ( I 127 ) este scăzută.
Tiroglobulina poate fi crescută nespecific. Ac. anti Tg şi ATPO sunt de obicei
absenţi ( Se dozează întotdeauna în prezenţa hipoechogenităţii ecografice)
Modificările paraclinice : 1. Ecografia tiroidei arată VT > P97, prezenţa de
nodularizări, modificări de ecogenitate, modificări de vascularizaţie, prezenţa de
micro/macro calcificări 2. Puncţia biopsiei cu ac subţire, ecoghidată (examenul
citologic) este indicată în investigarea nodulilor solitari suspecţi. 3. Scintigrafia
tiroidei cu Tc 99 sau I 123 evidenţiază distribuţie neomogenă a izotopului, noduli
suspecţi de malignitate sau autonomie a nodulilor (scintigramă cu supresie). Este
contraindicată la gravide. 4. Captarea radioiodului (RAIU): crescută şi uneori
supresibilă prin administrarea de HT. Carenţa iodată face ca tiroida subiecţilor din
zona afectată să fie avidă de iod 5. Examenul ORL evidenţiază pareză recurenţială
prin compresia nervilor laringei în guşile mari 6. Examenul radiologic al
esofagului/traheei arată compresie în guşile voluminoase 7. Examinarea CT arată
raporturile cu organele din vecinătate în guşile voluminoase
endotoracice/suspiciunea de malignitate

Cartilajul de crestere. Zone microscopice

►1. Zona cartilajului hialin.
►2.Zona cartilajului proliferativ. Controcitele prezinta mitoze. Celulele sunt
aranjate in flanc ( siruri).
►3.Zona cartilajului hipertrofic – Zona maturizarii. Controcitele se hipertrofiaza .
Cartilajul contine cantitati mari de glicogen si incepe sa produca fosfataza alcalina.
►4.Zona de calcificare .Condocitele mor, lasand cavitati care vor fi ulterior
invadate de celule ce formeaza os.Acest fenomen se produce cand matricea
calcificata este mai putin hidratata ca in zona cartilajului hialin.
ATENTIE !

Nodulii unei guşi asociate cu tulburări prin deficit de iod nu pot fi diferenţiaţi de
cancerul tiroidian având ca bază rezultatele unui examen fizic.

Hipotiroidismul secundar deficitului de Iod trebuie să fie diferenţiat de boala

Hashimoto sau de tiroidita subacută.

Cretinismul endemic neurologic major cu guşă se diferenţiază greu de sindroamele

Pendred (testul la perclorat).

Cretinismul endemic major fără guşă trebuie diferenţiat de sechelele

encefalopatiei cronice infantile sau oligofreniile de alte cauze.

Cretinismul endemic mixedematos are tabloul clinic identic cu cel al

mixedemului congenital sporadic. Datele anamnestice, epidemiologice şi valoarea
IU tranşează diagnosticul.

Dovezile disponibile sugerează că deficiența de iod este un factor de risc pentru

cancerul tiroidian, în special pentru TC folicular și, eventual, pentru TC anaplastic

Seleniu - in 1987 s-a demonstrat rolul sau in cretinism - se afla in

concentratie mare intratiroidian ( 0,2-2ug/g ) - stimuleaza via deiodinaza I
conversia T4 în T3 - incorporat in selenoproteine cu rol in sinteza T3, T4 ( se
descriu cca 25 selenoproteine ) - rol antioxidant prin inlaturarea radicalilor
liberi in timpul sintezei hormonilor tiroidieni ( glutation peroxidaza )
Goitrogenii
- Sunt de obicei activi numai dacă aportul de iod este limitat și / sau aportul de
goitrogen este de lungă durată; s-a dovedit că posedă efecte antitiroidiene in vitro -
Substante organice sulfurate (tiocianatul, izotiocianatul, goitrina și disulfidele);
Flavonoide (polifenoli) Polihidroxifenoli și derivați de fenol Piridine, esteri
ftalatici și metaboliți, Bifenili policlorurați și polbrominați ; Organocloruri ;
Hidrocarburi aromatice policiclice - Deficitul de fier si de vitamina A sunt
implicate ca factori goitrogeni ( tiroperoxidaza fier dependenta si respectiv vit. A
mediaza expresia genei TSHβ ) - -

Tratamentul A. Tratament profilactic

- Corectarea deficitului de iod prin suplimentarea iodată cu sare iodată si/sau

tablete iodate. În Romania, in 2002 - legislaţia privind iodarea universală a sării de
consum uman cu 34 ± 8,5 mg KI/Kg sare (40-50 mg KIO3/Kg sare), aplicată cu
caracter obligator în industria alimentară la iodarea pâinii din anul 2004. - În
zonele endemice este necesară şi suplimentarea prin administrarea de tablete iodate
la gravide şi în perioada de lactaţie; în regiunile cu carenţă marcată de iod la copii,
adolescenţi (în special la pubertate), gravide, mame care alăptează.

Copii < 10 ani: 100 µg iod/zi Copii > 10 ani şi adulţi: 150-200
µg iod/zi (sau 1,5 mg iod/săptămână) Gravide şi lehuze: 250 µm/zi
Profilaxia recidivei postoperatorii: 100-200 µg iod/zi (bont tiroidian restant de
volum adecvat, în absenţa tireopatiilor autoimune) După
radioiodoterapie: iod 100-200 µg/zi la pacienţii eutiroidieni fără boală tiroidiană
autoimună.

B. Terapia medicamentoasă

Scop : reducerea volumului guşii; se aplică în primul rând în

guşile endemice difuze cu eutiroidie. 1. Levotiroxina inhibă eliberarea de TSH.
Indicaţii: - la vârstnici fără autonomie tiroidiană, în hipotiroidia subclinică şi
manifestă şi la pacienţii trataţi în prealabil cu iod timp de 1 an cu rezultate
nesatisfăcătoare, - la copiii la care volumul guşii nu a scăzut după 6-9
luni de tratament cu iod. Doze: 75-150 µg/zi (cu creştere individualizată a
dozelor). Durata terapiei: circa 1 an, eventual o perioadă mai îndelungată de
timp; uneori toată viaţa. Preparatele conţinând tiroxină şi triiodtiroxină (T4/T3 =
10:1) prezintă adesea efecte secundare asupra aparatului cardio-vascular, fiind
indicate numai la cei cu afectarea conversiei periferice a hormonilor tiroidieni
(T4/T3). La vârstnici există riscul hipertiroidiilor iatrogene, subclinice sau chiar
clinice, cu efecte nocive asupra cordului şi scheletului. Efecte secundare ale
tratamentului cu levotiroxină: potenţarea acţiunii derivaţilor cumarinici.
Contraindicaţii ale levotiroxinei: autonomie funcţională tiroidiană, infarct
miocardic recent.

2. Iodul : restabileşte concentraţia intratiroidiană de iod, modificând activitatea

factorilor locali de creştere. Indicaţii: guşi difuze la copii, tineri, gravide şi mame
care alăptează. Doze: < 10 ani, 100 µg iod/zi; în a doua copilărie, tineri şi adulţi
200 µg iod/zi (uneori până la 300 ug iod/zi), 200-300 µg/zi la gravide şi lehuze.
Durata terapiei: minimum 1 an. Contraindicaţii: hipertiroidii (latentă, manifestă),
autonomie tiroidiană confirmată, tireopatii autoimune: tiroidită limfocitară cu guşă
la copil sau tiroidită postpartum. Efecte secundare (rare): acnee indusă de iod,
agravarea unei dermatite herpetiforme (Duhring). La vârstnici, tratamentul cu iod
sau tiroxină poate produce decompensarea unei autonomii tiroidiene latente.
Eficacitatea terapiei medicamentoase (iod, tiroxina) este mult mai redusă la
vârstnici decât la tineri. Terapie combinată (iod + levotiroxină): levotiroxina
corectează hipertrofia, iar iodul corectează hiperplazia glandei tiroide. Indicaţii:
guşi difuze şi nodulare (fără semne de autonomie), profilaxia recidivei în guşi
operate, efecte mediocre ale unei terapii prealabile cu tiroxină sau iod. Combinaţia
folosită conţine mai frecvent 100 µg iod + 100 µg tiroxină. Durata terapiei: 6-12
luni, ulterior profilaxie îndelungată cu 200 µg iod/zi.
C.Tratament chirurgical

Indicaţii: guşi voluminoase (difuze, nodulare), guşi care induc manifestări

compresive, guşi suspecte de malignitate, în cazul lipsei de răspuns la tratamentul
medicamentos, guşi retrosternale voluminoase. Postoperator: profilaxia recidivei
cu tiroxină sau iod. D.
Radioiodoterapia

Indicaţii: lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos, contraindicaţii operatorii

(vârstnici), guşi recidivate la bolnavi cu pareză recurenţială preexistentă,
autonomie tiroidiană sau la solicitarea bolnavului. Radioiodoterapie la vârstnici:
indicaţia de elecţie; rezultate bune privind corecţia autonomiei funcţionale
tiroidiene şi a volumului guşii. Rezultatele terapeutice sunt evidente după o
perioadă de 6 luni.

Excesul iodat

Gusa si hipotiroidism - cand aportul de iod este cronic ( zonele de coastă ale
Japoniei bogate in alge , în China de Est din cauza conținutului ridicat de iod din
apa potabilă din puțurile superficiale) Mecanisme - cresterea autoimunității iod-
induse tiroidiene cât și inhibarea reversibilă a funcției tiroidiene prin exces de iod
(efectul Wolff-Chaikoff) la subiecții sensibili . Cu toate acestea, acest tip de
insuficiență tiroidiană nu a fost observată la nou-născuți după administrarea de
doze uriașe de ulei iodat la mamele lor în timpul sarcinii . Volumul tiroidian
crescut la copii datorită excesului de iod a fost observat atunci când iodul urinar
este > 500 μg/l

Hipertiroidismul iod indus – mai frecvent la cei > 40 ani , cu gusi polinodulare si
boli cardiace preexistente; poate fi fatal; tiroidita iod-indusa este frecventa
(imunogenicitate si distructie celulara ); Amiodarona ( concentratie iodata 7 mg/ la
200 mg comprimat Amiodarona ) ;Iodura de potasiu; substante de contrast;
dezinfectante pe baza de iod.

Efecte adverse ale suplimentarii iodului

• Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 mcg iod/zi fara efecte
adverse, dar nivelul este mult mai scazut la populatiile cu deficit de iod •
Hipertiroidismul iod-indus – este adesea tranzitor, mai periculos la varstnici •
Agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune (prin amplificarea
imunogenicitatii tiroglobulinei, sau afectarea tiroidei prin generarea de radicali
liberi) • Cancerul tiroidian – modificare a paternului epidemiologic, cu o crestere a
prevalentei cancerului papilar ocult descoperit la autopsie

Curs 3- TIREOTOXICOZA
HIPERTIROIDISMUL
criza tireotoxică
B Graves Basedow
adenom toxic

TIREOTOXICOZA
• Tirootoxicoza este termenul general pentru prezența nivelurilor crescute de
tiroxină (T 4 ) și / sau triiodotironină (T 3 ) din ori ce cauză. • Apare în momentul
în care valorile crescute ale hormonului tiroidian duc la excesul biochimic al
hormonului la nivel tisular.
• Valorile crescute ale hormonului tiroidian pot rezulta din cauza: • 1. producerii
crescute a hormonului tiroidian ( denumit “hipertiroidism”), • 2. descărcări de
hormon depozitat din glanda tiroidă, • 3. administrare exogena de hormon
tiroidian. ,

• Nu implică faptul că un pacient este semnificativ simptomatic sau "toxic". •

Hipertiroidismul se referă la cauzele tirotoxicozei în care tiroida supraproduce
hormonul tiroidian.

hipertiroidism
Cele mai frecvente trei cauze ale hipertiroidismului.
• Boala Graves
• Goer multinodular toxic (TMNG)
• Adenoame toxice sau noduli tiroidieni care funcționează autonom (AFTNs) • s
•Sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni liberi la nivelul receptorilor
tisulari responsivi.
Tireotoxicoza Tireotoxicoza
•Tireotoxicoza determinată de hiperfuncția tiroidiană.

Hipertiroidism
•Boala Basedow-Graves;
•Gușa polinodulară hipertiroidizată
•Adenomul toxic (Sdr. Plummer).
ETIOLOGIE
• Multe cazuri de tireotoxicoza rezulta din stimularea autoimuna a mediată de
anticorpi (boala Graves),
• distrugerea glandei ( tiroidita) sau boala nodulara autonoma.
• Alte cauze mai putin frecvente include
– stimularea receptorului de TSH prin valori crescute ale gonadotropinei corionice
umane (hGG),
– adenoame pituitare secretoare de TSH,
– rezistenta tiroidiana specifica pituitara,
– struma ovarii,
– carcinom metastazic functional tiroidian,
– boala Graves neonatala,
– hipertiroidism congenital.
• Medicamentele care contin iod, cum ar fi agenti de contrast cu iod sau mâncăruri
bogate in iod pot declansa tireotoxicoza la persoanele sensibile, mai ales in zonele
deficitare de iod, si este numita boala Jod-Basedow.
• Amiodarona poate declansa tireotoxicoza – prin intermediul unui exces de iod
(tip 1) sau – prin intermediul unei tiroidite distructive indusa medicamentos. (tip2)
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A TIREOTOXICOZEI
 Boala Graves
 Gușa polinodulară hipertiroidizată
 Nodulul tiroidian autonom (sdr. Plummer)
 Adenom hipofizar secretant de TSH
 Tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)
 Carcinom tiroidian folicular metastazat
 Indusă de aportul de iod – efect IodBasedow !excepție: cu RIC scăzută

 Tiroidite (acute/subacute, nedureroasă, postpartum)

 Tiroidita indusă de amiodaronă
 Tireotoxicoza factitia
 Struma ovarii (teratom cu țesut ovarian funcțional)
Cu Hipertiroidism RIC crescută
Fără Hipertiroidism RIC scăzută

EFIZIOPATOLOGIE
1. Crește rata metabolismului bazal
 scădere ponderală, hipersudorație.
2. Efecte inotrop, cronotrop pozitive.
3. Hipersensibilitate la catecolamine
 tahicardie, tremor, retracție palpebrală.
4. Crește turn-over osos
 osteoporoză.
5. Crește turn-over proteic
 miopatie.
6. Crește gluconeogeneza, glicogenoliza
 hiperglicemie.
CLINIC
 Tahicardie, fiA;
 Tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie;
 Tegumente calde, fine, umede;
 Căderea părului;
 Miopatie, hipotrofie musculară;
 IC cu debit crescut.
 Scădere ponderală cu apetit păstrat/crescut;
 Palpitații;
 Dispnee;
 Astenie, fatigabilitate;
 Intoleranță la căldură, hipersudorație;
 Hiperactivitate, iritabilitate, labiliate emoțională;
 Insomnie;
 Tranzit intestinal accelerat;
 Tulburări de ciclu menstrual.

particularități clinice
• Scaderea in greutate este mai caracteristica,
• Pacientii mai in varsta cu tireotoxicoza
– Datorita modificarilor in tonul adrenergic pot avea mai putine simptome decat
cele observate la pacientii mai tineri, in schimb pot prezenta ceea ce a fost
denumita “tireotoxicoza apatica”.
• De multe ori, scaderea in greutate, oboseala si iritabilitatea sunt principalele
acuze a pacientilor din aceasta categorie de varsta.
• Mai des apare constipatia, decat scaunul frecvent.
• Fibrilatiile atriale, angina crescendo si insuficienta cardiaca congestive de
asemenea nu reprezinta simptome comune pentru aceasta categorie.
• prezintă în schimb depresie

Afectare oculara
• Retracția și fixarea palpebrală pot fi observate cu orice cauză de tireotoxicoză și
se datorează creșterii tonului adrenergic.
• Adevărata oftalmopatie este unică bolii Graves și se consideră cauzată de
autoanticorpi tiroidieni care reacționează încrucișat cu antigene în fibroblaste,
adipocite și miocite în spatele ochilor.
• Manifestările obișnuite ale oftalmopatiei includ – proptoză, – diplopie –
modificări inflamatorii,
• injecția conjunctivală
Adevarata oftalmopatie este unica in boala Graves, si poate include protruzia
globilor ocular, injectare conjunctivala si edem periorbital.
• Tipic pentru pacientii diagnosticati cu boala Graves este si gusa si pot avea un
zgomot tiroidian datorat fluxului sanguine crescut,
• Pacientii cu adenom autonom, prezinta frecvent noduli palpabili.

teste de laborator trebuie efectuate pentru a confirma tireotoxicoza

• Măsurarea TSH seric de a doua sau a treia generație test
– este cel mai sensibil test pentru detectarea tireotoxicozei.
– Deoarece un TSH scăzut pote fi observate în hipotiroidie centrală, determinăm și
T 4 liber (FT4)
– Dacă nivelul FT4 este normal, trebuie determinat T 3 care să excludă toxicoza
T3.
• Alte determinări de laborator pot eviedenția
– Anemie normocromă; – Neutropenie ușoară; – Limfocitoză; – Trombocitopenie;
– FAL crescută; – Hipercalcemie, hipercalciurie; – SHBG, feritina crescute; –
TGO, TGP crescute; – K, CPK – paralizie periodică hipokaliemică; – Colesterol
scăzut. pot scadea nivelul TSH dar nu trebuie sa se confunde cu tireotoxicoza atata
timp cat valorile de T3 si T4 liber nu sunt crescute.

Când este necesară testarea anticorpilor tiroidieni pentru diagnosticul

hipertiroidismului?
• Cauza hipertiroidismului poate fi determinată prin anamneză, examen fizic și
studii cu radionuclizi.
• Testarea anticorpilor receptorilor TSH este utilă
– la femeile însărcinate cu boala Graves pentru a determina riscul de disfuncții
tiroidiene neonatale datorate trecerii transplacentare de anticorpi stimulanți sau
blocanți.
– la pacienții cu eutiroidie suspectați de oftalmopatie Graves
– la pacienții cu perioade alternative de hipertiroidie și hipotiroidism ca urmare a
fluctuațiilor în blocarea și stimularea anticorpilor receptorilor TSH.

ECOGRAFIA TIROIDIANĂ
 În Boala Basedow-Graves - gușă difuză hipoecogenă. Examenul Doppler
vascular fiind util în diferențierea formelor de hipertiroidie cu circulație accentuată
(„thyroid inferbo”) față de tiroiditele distructive în care circulația este redusă.
 Aspectul ecografic al Gușei Multinodulare Hipertiroidizate - parenchim
neomogen, cu fibroză, noduli solizi și transformare chistică.
 s Examenul Doppler diferențiază și cele 2 forme de tireotoxicoză indusă de
Amiodaronă:
1. Tipul 1 – circulația este accentuată în hipertiroidismul indus de iod.
2. Tipul 2 – circulația este diminuată în cazul tiroiditei.
 Ecografia tiroidiană în cazul Sindromului Plummer evidențiază un nodul solid,
bogat vascularizat, de regulă peste 3 cm în diametru, cu hipofuncția/atrofia
parenchimului tiroidian din afara nodulului.

Scanarea cu I123 sau cu 99mTc pertecnetat

• se poate folosi pentru
– obtinerea de alte informatii functionale imagistice
– depisteaza distribuirea din glanda tiroida.
• o distributie uniforma la un pacient cu hipertiroidie de cele mai multe ori
sugereaza boala Graves.
• Activitatea corespunzatoare unui nodul cu suprimare a restului tiroidei, sugereaza
un adenoma toxic.

De retinut
Cele mai frecvente trei cauze ale hipertiroidismului sunt boala Graves, TMNG și
adenomul toxic.
Pacienții mai în vârstă pot să nu prezinte simptome hiperadrenergice clasice și pot
prezenta cu pierdere în greutate, depresie sau boli de inimă (agravarea anginei
pectorale, fibrilație atrială și insuficiență cardiacă congestivă).
Testarea de rutină de diagnostic pentru hipertiroidism include TSH, T 4 liberă cu
sau fără T 3 liberă , absorbție radioactivă de iod (RAIU) și scanare tiroidiană cu
radioiodină (I 123 ) sau tehnetiu (Tc) 99m.
aproximativ 10% din pacientii afectati cresc in greutate probabil datorita unei
nepotriviri intre cresterea metabolismului si polifagiei.
MANAGEMENT / TRATAMENT
• Complicatiile unui hipertiroidism netratat pot include – fibrilatie atriala, –
cardiomiopatie si – osteoporoza. • Privind etiologia tireotoxicozei, beta-
blocantele, cel mai comun propranolul, poate fi folosit in controlul ritmului cardiac
si in ameliorarea simptomatica. • Controlul ritmului cardiac este important la
pacientii ce au dezvoltat o aritmie sau o cardiomiopatie. • Odata ce este dobandit
statutul de eutiroidie, betablocantele sunt adesea stopate.
COMPLICAȚII
-criza tireotoxica
-osteoporoza, fracturi de fragilitate
-disfunctie cardiovasc
-casexie
MANAGEMENT / TRATAMENT
ÎN REALIZAREA PLANULUI TERAPEUTIC ȚINEM CONT DE:
• Vârsta pacientului • Sex: M/F, dorința unei sarcini • Patologie
asociată/stres/infecții • Preferințe
Factori care tin de boala:
• Severitatea bolii • Prezența/absența oftalmopatiei evolutive • Prezența/absența
complicațiilor • Mărimea gușii
Factori care țin de pacient:
MANAGEMENT / TRATAMENT
• Privind etiologia tireotoxicozei, betablocantele, cel mai comun propranolul, poate
fi folosit in controlul ritmului cardiac si in ameliorarea simptomatica. • Controlul
ritmului cardiac este important la pacientii ce au dezvoltat o aritmie sau o
cardiomiopatie. • Odata ce este dobandit statutul de eutiroidie, beta-blocantele sunt
adesea stopate.
ÎN REALIZAREA PLANULUI TERAPEUTIC ȚINEM CONT DE:
 Vârsta pacientului  Sex: M/F, dorința unei sarcini  Patologie
asociată/stres/infecții  Preferințe Factori care țin de pacient:
Factori care tin de boala: • Severitatea bolii • Prezența/absența oftalmopatiei
evolutive • Prezența/absența complicațiilor • Mărimea gușii
Tionamidele
• Tionamidele sunt clasa majora de medicamente utilizate in tratamentul –
tireotoxicozei cauzata de boala Graves – pentru perioade scurte la pacientii cu
gusa multinodulara – la cei cu adenom neuro-vegetativ.
• Cele mai utilizate forme include – propiltiouracil, – metimazol si – carbimazol.
• Acesti agenti produc deficienta intratiroidiana de iod prin inibarea oxidarii si
legaturilor organice de iod tiroidian. Dozele mari de propiltiouracil poate de
asemenea afecta conversia periferica a T4 si T3 prin deionizare tip
1. • Din moment ce acesti agenti inhiba sinteza dar nu si eliberarea de hormoni
tiroidieni , nu sunt utili daca exista o pierdere de hormoni tiroidieni din glanda fara
productia in exces de hormoni si au de asemenea o perioada latenta inainte ca
raspunsul clinic sa fie observat.
• Tionamidele pot cauza hipotiroidism, doar daca este administrat in doze mari pe
perioade lungi de timp. Reactiile adverse posibile includ eruptii cutanate, artralgii,
mialgii, neurite, agranulocitoza, hepatita si ANCA- vasculita pozitiva (hepatita si
vasculita sunt mai obisnuite la propiltiouracil), colestaza (care poate duce la o
hepatita, e mai obisnuita la metimazol), trombocitopenie, si tulburari ale gustului.
Eruptiile cutanate pot apare la mai mult de 10% din pacienti, in timp ce
agranulocitoza apare la mai putin de 1% din pacienti. Cel mai frecvent , dar nu
exclusive, apare in primele cateva saptamani sau luni de tratament si este adesea
insotita de febra si dureri in gat. Tratamentul chirurgical sau iodul radioactive pot
fi luate in considerare pentru o terapie definitive ce depinde de etiologie, situatia
clinica si preferintele pacientului.
ANTITIROIDIENELE DE SINTEZĂ
• Doza de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt • Doza de intreținere: 2,5-10 mg/zi •
Durata totală a terapiei: 18-24 luni • Rata de remisiune: 30-50% • RA:
agranulocitoză (<1%), rash, urticarie, febră, artralgii • Monitorizarea terapiei: FT4,
hemograma, TGO, TGP • Terapia combinată: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni
Methimazol (Thyrozol)
rolul iodului anorganic în scăderea nivelului hormonilor tiroidieni.
• • Iodul anorganic reduce acut sinteza și eliberarea de T 4 și T3. • Inhibarea
sintezei hormonilor tiroidieni de către iod este cunoscută sub numele de efectul
Wolff-Chaikoff. Cu toate acestea, deoarece acest efect de ”SCĂPARE” apare în
general după 10-14 zile, iodul este utilizat numai – pentru a pregăti rapid un
pacient pentru o intervenție chirurgicală sau – ca o măsură adjuvantă la pacienții cu
furtună tiroidiană. • Dozele tipice sunt soluția Lugol, 3-5 picături de trei ori pe zi
sau soluția saturată de iodură de potasiu (SSKI), o picătură de trei ori pe zi.
Steroizii
• Tiroiditele rezultate in tireotoxicoza sunt adesea auto-limitate si nu necesita
terapie suplimentara, dar are potentialul pentru un ulterior hipotiroidism. • In cazul
unor tiroidite distructive cum ar fi tireotoxicoza indusa de amiodarona tip 2,
terapiile cu steroizi pot fi utilizate pentru a diminua inflamatia. • Steroizii de
asemenea pot iniba conversia de T4 si T3.
HIPERTIROIDISMUL SUBCLINIC
• Hipertiroidismul subclinic este caracterizat de un nivel de ser TSH anormal si
FT4 si FT3 normale.
• Hipertiroidismul subclinic este adesea asimptomatic si descoperit ecografic.
• Numeroase studii expun o prevalenta <2% la adulti.
• In general este acceptat ca: TSH-ul suprimat, cu FT4 si FT3 normale
• trebuie reconsiderat, tipic in 2-4 luni, pentru a determina daca este persistent sau
tranzitoriu
• toti pacientii cu hipertiroidism subclinic ar trebui supusi unor evaluari clinice si
de laborator periodice.
• tratamentul acestuia poate fi justificat in mai multe subpopulatii.

• Cele 3 mari ingrijorari ale hipertiroidismului subclinic sunt: – progresie spre

hipertiroidism; – efecte cardiace; – efecte scheletice.
• La pacientii cu hipertiroidism subclinic atribuit unei boli nodulare, exista o rata
mare de conversie la hipertiroidism clinic si de aceea tratamentul este adesea luat
in considerare la aceasta populatie.
• La pacientii mai in varsta, hipertiroidismul subclinic cresc riscurile de fibrilatie
atriala triplu si alte efecte cardiace adverse ce includ afectarea fractiei de ejectie a
ventriculului ca raspuns a exercitiul fizic.
• Hipertiroidismul subclinic prelungit poate fi asociat cu densitatea osoasa minerala
scazuta , ce apare de obicei la femeile aflate la menopauza. Aceste riscuri sunt
luate in considerare in dezvoltarea unui plan de tratament individualizat. La cei mai
multi pacienti, tratamentul poate fi inutil, si pentru pacientii la care tratamentul a
fost amanat, teste tiroidiene sunt de obicei efectuate la fiecare luni.
• Un TSH, care este sub limita inferioară a normalului, dar peste 0,1 mIU / L, este
mai puțin probabil să conducă la astfel de complicații.

Boala Graves
• Boala Graves este o afecțiune autoimună, în care anticorpii îndreptați împotriva
receptorului TSH (TSHRAbs) duc la stimularea continuă a glandei tiroide pentru a
produce și secreta hormonul tiroidian.
• Caracterizată prin: – Gușă – Tireotoxicoză – oftalmopatie,

DEFINIȚIE
 Formă de tireotoxicoză cu patogenie autoimună, care asociază:
 Este cea mai frecventă formă de hipertiroidism.
 Are loc o scădere a LTs, cu activarea LTh și diferențierea LB în plasmocite, care
secretă TRAb. De regulă TRAb stimulează tireocotele similar TSH, dar există și
TRAb blocanți.
 Poate apărea la orice vârstă, cel mai frecvent în intervalul 20-40 ani, cu un raport
pe sexe femei/bărbați de 5/1.

Manifestările extratiroidiene ale bolii Graves includ

– oftalmopatie,
– mixedem pretibial și
– acropachie tiroidiană.
Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativa)
– nu este 0 manifestare constanta (4 % dintre basedowieni).
– Este vorba despre o infiltratie tegumentara localizata mai frecvent la nivelul
gambelor, bilateral sau unilateral.
– Poate avea și alte localizari.
– Leziunea are margini bine delimitate, pie lea este roz stralucitoare, infiltrata și
dura (pieIe de porc / coaja de portocala).
• Acropachia – semnifica o marire a extremitatilor datorata unei hipertrofii a
osului subperiostal,
– in special la nivelul falangelor și capetelor distale ale oaselor mainilor și
picioarelor.
Dermopatia
• asociata cu tiroida este intalnita la 5-10% din pacientii cu boala Graves
• este in stransa legatura cu oftalmopatia.
• In general se observa in regiunea pretibiala ( mixedem pretibial), dar de
asemenea se poate observa la degetele de la picioare, frunte, gat sau in zone
traumatizate.
• Se prezinta ca o ingrosare a pielii nedureroasa, cu noduli sau plachete
hiperpigmentate.

EPIDEMIOLOGIE/ETIOLOGIE
• Boala Graves are o incidenta intre 0,3 si 1,5 cazuri la 1000 de locuitori pe an,
• raport femei-barbati intre 5 si 10 la 1.
• Varsta tipica pentru aparitia bolii este intre 30 si 60 de ani. Cu toate ca este de
departe una dintre cele mai intalnite cauze de hipertiroidie la persoane cu varsta
mai mica de 40 de ani, este foarte neobisnuita aparitia acesteia la copii cu varsta
mai mica de 10 ani.
• Fumatul are o predispozitia mai crescuta pentru dezvoltarea oftalmopatiei si
inrautatirea oftalmopatiei cu eliberarea de antigen dupa terapia cu iod radioactiv.

patogenie
• Anticorpii stimulatori ( TRAb) se leaga de receptorul TSH activand adenilat
ciclaza, provocand
– cresterea în volum a tiroidei, – cresterea vascularizatiei si – cresterea producerii
si secretiei de hormone tiroidian.

Cauza – este necunoscută, se consideră a fi rezultatul unei interacțiuni complexe

între: factorii genetici, mediu (stres, fumat, infecții, expunerea la I) și sistemul
imunitar. Predispoziție familială: afecțiunea fiind identificată la 15% dintre rudele
pacienților cu BG, iar 50% dintre rudele apropiate au titruri TRAb crescute.
Componenta tiroidiana a bolii Graves are o legatura genetica cu tiroidita
autoimuna, in special boala Hashimoto, ambele aparand in aceleasi familii.
• Frecventa altor boli autoimune, inclusive diabet tip 1, anemia pernicioasa,
myasthenia gravis, boala Addison, sindromul Sjorgen, lupus eritematos, artrita
reumatoida si purpura trombocitopenica idiopata este de asemenea crescuta in
cazul pacientilor suferinzi de boala Graves si familiile acestora.
• Cu toate ca TSHR este antigenul primar al bolii Graves, autoanticorpii impotriva
TPO si tireoglobulina de asemenea sunt intalniti.
• Acidul ribonucleic mesager extratiroidian TSHR (mRNA) si proteina receptoare
au fost raportate in multe alte tesuturi, inclusiv in adipocitele retro-orbitale, celule
musculare si fibroblaste si este posibil sa aibe rol in manifestarile extratiroidiene ce
nu se regasesc in alte forme de tireotoxicoze.
• Expresia poate declansa migrarea limfocitelor in tesuturile afectate.
• Anticorpii TSH ( TSHRAbs) pot fi stimulatori, blocanti, sau neutrii.

gusa difuza
• Majoritatea pacientilor cu boala Graves au gusa difuza.
• Glanda este frecvent marita de doua pana la trei ori mai mult decat normalul dar
poate fi si mai mare.
• Aceasta marire de obicei este simetrica si glanda poate avea o suprafata neteda
sau lobulara .
• Consistenta glandei poate varia de la moale la ferma, dar in cele mai multe cazuri
este mai spongioasa decat in boala Hashimoto.
• In cazurile mai severe se pot observa zgomote datorita fluxului sangvin
intratiroidian, ceea ce este mai des intalnit in cazurile cu gusa marita.

Clasificarea manifestarilor oculare In boala Basedow

Gr Descrierea semnelor șisimptomelor
0 Fără Semne și simptome
1 - retractia pleoapei superioare - privire fixa - asinergie oculo-palpebrala ("lid lag
- ramanere in urma ")
2 Afectarea tesuturilor moi (congestie conjunctivala , chemozis , edem palpebral)
Exoftalmie (proptosis). Se masoara cu exoftalrnometrul Hertel sau
tomodensitometric Normal : - rasa alba : 20 mm
3 - rasa galbena : 18 mm - rasa neagra : 22 mm + 3 - 4 mm = exoftalmie u􀁱oara +
5 - 7 mm = exoftalmie medie + 8 (și peste) mm = exoftalmie severa
4 Afectarea mu􀁱chilor externi oculari (cu diplopie , limitarea mi􀁱carii globilor
oculari)
5 Afectarea comeana (ulceratii , necroza , perforare)
6 Pierderea vederii - afectarea nervului optic
Oftalmopatia Graves (OG) sau oftalmopatia tiroidiana
• este o afectiune a muschilor extraoculari, fiind parte dintr-un proces autoimun
care afecteaza tesuturile orbitare si periorbitar
Exista doua stadii ale afectiunii:
• Stadiul I – inflamatia activa:
– infiltrare limfocitara a muschilor extraoculari,
– cu stimularea fibroblastelor si producerea glicozaminoglicanilor;
– cresterea in volum a muschilor extraoculari, pana la de 8 ori volumul initial.
– ocuparea spatiului orbital cu compresiunea nervului optic si impingerea globului
ocular anterior (proptoza);
– inchiderea fantei palpebrale nu mai este completa,
– filmul lacrimal nu mai protejeaza eficient corneea,
– favorizand aparitia keratopatiei de expunere.
– Aceasta faza dureaza intre luni /mai mult de un an,
– remisia avand loc pana in 3 ani in majoritatea cazurilor.
– Clinic se constata ochi rosii, durerosi, iesiti din orbita si frecvent aliniament
ocular incorect, creind probleme de ordin functional si estetic, cu afectarea calitatii
vietii pacientului.

• Stadiul II – faza cicatriciala:

– scaderea inflamatiei si contractura secundara musculara.
– Toti muschii pot fi implicati, dar dreptul inferior si dreptul medial sunt cel mai
frecvent afectati.
– Fibrozarea si restrictia muschilor produce alinierea incorecta a globilor oculari in
timpul miscarilor de urmarire cu aparitia diplopiei – vederii duble, in directia
privirii in care muschiul este restrictionat.
– Hipotropia restrictiva (globul ocular deviat inferior)
• este cel mai frecvent tip de strabism
• se datoreaza unui muschi drept inferior fibrozat, strans, care tractioneaza in jos
globul ocular;
– esotropia (globul ocular deviat medial, spre nas)
• este a doua ca frecventa
• se asociaza cu afectarea muschiului drept medial.
• Prezentare cazuri
• Cu toate ca oftalmopatia asociata cu tiroida este strans asociata cu
hipertiroidismul din boala Graves, aceste conditii pot aparea si separat una de
cealalta;
– pot fi precedate(20%),
– pot coincide(40%)
– pot urma tratamentul de success al hipertiroidiei(40%).
• Oftalmopatia asociata cu tiroida rezulta din cauza cresterii muschilor extraoculari
si grasimii intraorbitale cu cresterea presiunii retro-oculare, cauzata de infiltratiile
limfocitelor, edem si mai tarziu fibroza. ,
• Acest lucru poate duce la protruzia si deteriorarea functiei muschilor, avand ca
rezultat – oftalmoplegia, – diplopia, – chemoza, – edem papilar – ulcer cornean.

Semnele oculare în GDT,

• sunt condiţionate de efectul crescut al catecolaminelor şi afectării musculaturii
oculo-palpebrale.
• Se cunosc următoarele semne oculare:
• 1) semnul De Graefe - retracţia exagerată a palpebralei superioare la fixarea
• privirii asupra unui obiect mişcat de sus în jos (Graefe superior)
• şi de jos în sus (inferior);
• 2) semnul Moebius - deficit de convergenţă;
• 3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor închise;
• 4) semnul Kocher - accentuarea refracţiei palpebrale la fixarea unui obiect;
• 5) semnul Dalrympl - fanta palpebrală larg deschisă;
• 6) semnul Stelvag - clipit rar;
• 7) semnul Joffroy-Marie - la privirea în sus, muşchiul frontal nu se • contractă
(cute frontale anihilate ori lipsă);
• 8) semnul Ellinec - hiperpigmentaţie palpebrală;
• 9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor. • Se mai determină lacrimaţie
exagerată, senzaţie de nisip în ochi, fotofobie, • asociate în cazurile mai grave, cu
oftalmopatie endocrină- diplopie, • strabism.
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Tirotoxicoză cu gușă difuză ± sd. exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute
3. TRAb- patognomoni ci (70-100%)
4. ATPO, Ac antiTgl crescuti
5. ± ecografie, scinti: gusa difuza

METODE TERAPEUTICE ÎN SDR. EXOFTALMIC

1. Igieno-dietetice/locale:
• evitare lumina puternică, vânt, poziție declivă a capului
• renunțare la fumat, purtare lentile fumurii
• pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)
• lacrimi artificiale, beta-blocante
2. Medicale: Corticoterapie generala/locala
3. Radioterapice: Radioterapie orbitară (20 Gy/ochi, în 10 ședinte, 2 Gy/ședință)
4. Chirurgicale: decompresie orbitară, chirurgie mm. extraoculari, a pleoapei- în
faza stabilizată.

PROTOCOL PENTRU TRATAMENTUL PARENTERAL CU

CORTICOSTEROIZI IN OFTALMOPATIA GRAVES – TERAPIA PULSATA
• INDICATIA DE TRATAMENT:
• Bolnavi cu oftalmopatie infiltrativa Graves activa moderata sau severa (apreciata
pe baza recomandarilor Grupului European pentru Oftalmopatie Graves -
EUGOGO):
– Durere spotana retro-oculara - 1 punct.
– Durere la incercarea de a privi in jos sau in sus - 1 punct.
– Eritem palpebral - 1 punct.
– Eritem conjunctival - 1 punct.
– Edem palpebral - 1 punct.
–Inflamatie la nivelul curunculei si/sau plicei - 1 punct.
– Chemozis - 1 punct.
Un scor de 3 sau mai mare indica oftalmopatie Graves activa, care poate beneficia
de tratament cu corticosteroizi.
PROTOCOL PENTRU TRATAMENTUL PARENTERAL CU
CORTICOSTEROIZI IN OFTALMOPATIA GRAVES – TERAPIA PULSATA •
PREPARAT UTILIZAT: METIL-PREDNISOLON
– O dozã de 4 mg de metilprednisolon are acelasi efect glucocorticosteroid
(antiinflamator) ca si 20 mg de hidrocortizon.
– Metilprednisolonul are însã un efect mimim mineralocorticoid (200 mg
metilprednisolon sunt echivalente cu 1 mg dezoxicorticosteron). • MOD DE
ADMINISTRARE
– Nursing: Perfuzie intravenoasa de 30 - 45 minute cu 100 ml (60 - 60
picaturi/minut) solutie NaCl 0,9% sau Glucoza 5% (Glucoza 5% doar daca exista
contraindicatie pentru incarcarea cu sare).

ADENOM TOXIC
• Un adenom toxic este un nodul tiroidian monoclonal, cu funcționare autonomă
(AFTN), care produce cantități suprafiziologice de T4 și / sau T3, ceea ce duce la
suprimarea TSH seric. • Funcția țesutului tiroidian normal din jur este suprimată
adesea, dar nu întotdeauna. • Aproximativ 1 din 10 până la 20 noduli solitari
prezenți cu hipertiroidie.
GUȘA MULTINODULARĂ TOXICĂ
• Prezentare clinică • În plus față de semnele și simptomele asociate cu
hipertiroidism, pacienții cu goli multinodulare toxice mari pot avea, de asemenea,
disfagie, dificultăți de respirație, stridor sau răgușeală.

• Diagnostic • Abordarea de diagnostic este în general similară cu pacienții cu

AFTN solitar, dar imagini în secțiune cu tomografie computerizată și teste ale
funcției pulmonare trebuie luate în considerare într-un subset de pacienți la care
compresiunea de către gâscă este evidentă sau suspectată.

• Tratament • Terapeutic, chirurgia și radioterapia sunt cele mai utilizate modalități

terapeutice.
Hipertiroidismul sever
• Criza tireotoxică sau tireotoxicoza se caracterizează printr-o stare
hipermetabolică produsă de creşterea nivelului circulant al hormonilor tiroidieni pe
fondul unei suferinţe tiroidiene preexistente. • s
ECRIZA TIREOTOXICĂ TABLOU CLINIC
URGENȚĂ ENDOCRINOLOGICĂ!!!
 febră (manifestare cardinală)
 agitaţie, delir sau stupor
 greaţă, vărsături, icter
 deshidratare
 tulburări severe cardiovasculare: -
- tulburări de ritm
- insuficienţă cardiacă
- colaps

Din punct de vedere clinic, în tireotoxicoza

– sunt prezente o serie de semne hiperadrenergice, iar în varianta extremă
(„furtuna tiroidiană"): – tulburări semnificative de termoreglare (hiperpirexie), –
modificări severe ale statusului mental şi – insuficienţă pluriorganică.
Factorii precipitanţi ai crizei tireotoxice sunt
• stressul perioperator • intervenţii chirurgicale (tiroidectomie/intervenții
extratiroidiene) • trauma, – accidente vasculare cerebrale – infarct miocardic acut
– embolii pulmonare – cetoacidoza diabetică • infecţiile severe şi sepsis-ul (cel
mai frecvent), boli intercurente, • sarcina, • întreruperea terapiei antitiroidiene •
administrarea unor substanţe de contrast iodate.

PARACLINIC
• Investigaţiile de laborator decelează concentraţii crescute ale hormonilor
tiroidieni şi valori scăzute ale TSH.

• Diagnosticul şi terapia precoce este crucială în criza tireotoxică, în caz contrar

mortalitatea poate ajunge până la 100%.

• Investigațiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenţia criza tirotoxică («

furtuna tiroidiană ») de o tirotoxicoză necomplicată.

• Decizia de a trata criza tirotoxică trebuie luată numai pe baza tabloului clinic.

TRTAMENT
• OBIECTIVELE TRATAMENTULUI: – Reducerea sintezei hh. tiroidieni. –
Prevenirea/tratarea complicațiilor.

PRINCIPIILE TERAPIEI:
1. Tratamentul este fiziopatologic. 2. NU există tratament etiologic (cauza fiind
necunoscută) DAR este importantă combaterea factorilor declamșatori (stres,
infectii). 3. Tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie). Este
importantă prevenirea si tratarea oftalmopatiei, în formele severe aceasta poate
duce la cecitate. 4. Tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fără a induce
hipotiroidism. Nu se administrează ATS in tirotoxicozele fără hipertiroidism. 5.
Remisiuni și exacerbări  urmărire de lungă durată.

EMETODE TERAPEUTICE
1. Igieno-dietetice: evitare stres
2. Medicale: Antitiroidiene de sinteză
3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)
4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala
+ terapie adjuvantă (beta blocante, iod, litiu, sedative)

Tratamentul crizei tireotoxice

• Criza tireotoxica necesita un tratament sustinut. • se administreaza – Propranolol

i.v. 1-2 mg sau 40-80 mg din 6 in 6 ore per os. • Pot fi administrate si alte
antiadrenergice : – Atenolol 25 mg din 8 in 8 ore sau – Metoprolol 50 mg din 12
in 12 ore. – In caz de insuficienta cardiaca severa sau astm si aritmie se
administreaza Verapamil i.v. 5 mg.
Pentru blocaj tiroidian se administreaza:
• ATS (pe sonda intragastrica sau supozitoare) : Propiltiouracil sau Metiltiouracil
16 tablete in prima priza,apoi cate 4 tablete la 4-6 ore, • sau Carbimazol (12-24
tablete) ; • iod (Lugol 1 ml i.v. la 8 ore sau Ina 30 mg i.v. sau IK 300 mg la 8
ore,sau Ipodate sau acid iopanoic) ; • carbonat de litiu 600 mg per os,apoi 300 mg
de 3-5 ori/zi ; • administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i.v. din 6 in
6 ore este o alta masura indispensabila. Poate fi inlocuit cu Dexametazon 8-16
mg/zi sau Prednison 80-100 mg/zi ;
TERAPIA ADJUVANTA CUPRINDE:
• pungi sau cearsafuri reci, • clorpromazina 25 mg i.v. la 4 ore, • reechilibrare
hidroelectrolitica. • Pentru sedare se foloseste Fenobarbital. • Se mai
administreaza: – oxigen, – diuretice, – digitalice. • Uneori se recurge la dializa,
hemodializa, plasmafereza, dializa peritoneala. • Antibioterapia previne infectia.
HIPERTIROIDISM FETAL SI HIPERTIROIDISM NEONATAL

Hipertiroidismul TRAb-indus la fat - apare de regula in a 2-a parte a sarcinii. La o

gravida cu TRAb ≥ 2.5 IU/L [sau > 2-3 x ULN] se monitorizeaza ecografic fatul
intre sapt 18-22 si in continuare repetat la 4-6 sapt pana la nastere. Poate fi
suspectat pe baza: tahicardie fetala (>170/min, persistenta > 10 min), asociata cu
deficit de dezvoltare fetala ± gusa fetala pe ecografie; insuficienta cardiaca cu
hidrops; accelerarea maturizarii scheletice si craniosinostoza. Tireotoxicoza fătului
se tratează administrând mamei anti-tiroidiene de sinteza → functia tiroidiana la
mama va trebui sa fie mentinuta usor supra-normala, pentru a evita hipotiroidismul
fetal cu gusa.

Hipertiroidismul neonatal - de obicei tranzitor [2-3 luni], prin pasaj trans-placentar

al TRAb; apare la 1 – 2% din mamele cu boala Graves; debuteaza in primele 2
saptamani de viata - intre zilele 1 – 3 daca mama nu era tratata cu ATS si intre
zilele 7 – 17 daca mama a fost tratata. Semnele si simptome de hipertiroidism neo-
natal: gusa, uneori cu compresie traheala; greutate mica la nastere; privire speriata,
edeme periorbitare, retractie palpebrala, hipertermie, iritabilitate, diaree, cresterea
apetitului, absenta sporului de greutate, eritem si hipersudoratie, tegumente calde,
umede, tahicardie, tahipnee, insuficienta cardiaca, hipertensiune, fontanele mici,
hepatomegalie.

Depistarea riscului de hipertiroidismului fetal si neo-natal → test TRAb la gravida

intre sapt 18-22 – daca TRAb este pozitiv atunci se masoara la nou-nascut TRAb
din sange ombilical –  TRAb cordon ombilical=negativ → nu are risc
hipertiroidism  TRAb=pozitiv [>6.8UI/L)→risc crescut de hipertiroidism (30%)
Diagnosticul de hipertiroidism neo-natal - FT4+TSH intre zilele 3 – 5 de viata,
apoi repeta FT4+TSH intre zilele 10 - 14 – daca ambele testari sunt normale -
copilul nu are hipertiroidism neo-natal.

• Stabilirea vârstei gestaționale, evaluarea anatomiei fetale pentru identificarea

malformațiilor. • Estimarea volumului și a calității lichidului amnioticEcografia
fetală este utilă și pentru identificarea semnelor de hipertiroidism fetal precum:
Tahicardia fetală (>170 bpm) persistentă >10 minute Restricția de creștere
intrauterină Gușa Maturarea osoasă accelerată ICCg Hidropsul fetal De cele
mai multe ori stabilirea diagnosticului de hipertiroidism fetal este posibilă prin
evaluarea istoricului mamei, a titrului TRAb și a ecografiei fetale.

• Stabilirea vârstei gestaționale, evaluarea anatomiei fetale pentru identificarea

malformațiilor. • Estimarea volumului și a calității lichidului amniotic

Trasaturi clinice de hipertiroidism la o gravida:  absenta cresterii in greutate; 

intoleranta la caldura;  palpitatii;  tremor;  hipersudoratia;  tahicardie.
HIPERTIROIDISMUL MATERN ÎN SARCINĂ
Detectarea unui TSH sub-normal trebuie sa fie urmata de diagnosticul diferential:
A. modificarea fiziologica de TSH in sarcina - TSH scazut fiziologic: apare la 10 -
20 % din gravide [de regula intre sapt 9-11 de sarcina]; nu necesita tratament.

B. tireotoxicoza gestationala tranzitorie – frecvent asociata cu hiperemesis

gravidarum;

C. hipertiroidism persistent.
NB! Activitatea bolii Graves se amplifica in trimestrul 1 de sarcina si abia din
trimestrul 2 incepe sa scada progresiv!
Hipertiroidismul persistent - la 0.1-0.3% din gravide [85-90% din cazuri sunt
boala Graves]
Principalele riscuri ale excesului de hormoni tiroidieni (endogen sau exogen)
1)Pre-eclampsia

2)Greutate micǎ la naştere.

3)Scǎderea QI la naştere/ scǎderea substanţei cenuşii fetale.

4)In plus, 1-5% din nou-nascutii din mame cu boala Graves vor avea
hipertiroidism neo-natal tranzitor [prin pasaj trans-placentar de TRAb], indiferent
de starea functionala tiroidiana a mamei, urmat uneori de hipotiroidism tranzitor.
secundar.
HIPERTIROIDISMUL PERSISTENT ÎN SARCINĂ – BOALA GRAVES-
BASEDOW
Hipertiroidismul persistent - la 0.1-0.3% din gravide [85-90% din cazuri sunt
boala Graves]

Principalele riscuri ale excesului de hormoni tiroidieni (endogen sau exogen)

1)Pre-eclampsia

2)Greutate micǎ la naştere.

3)Scǎderea QI la naştere/ scǎderea substanţei cenuşii fetale.

4)In plus, 1-5% din nou-nascutii din mame cu boala Graves vor avea
hipertiroidism neo-natal tranzitor [prin pasaj trans-placentar de TRAb], indiferent
de starea functionala tiroidiana a mamei, urmat uneori de hipotiroidism tranzitor.
secundar.

Curs 4- HIPOTIROIDISMUL
Ce reprezintă acest sindrom clinic?
Hipotiroidismul cuprinde consecinţele clinice si metabolice ale scăderii activităţii
hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor specifici.

DATE GENERALE
Hipotiroidismul este relativ frecvent, cu o prevalență de 4-8% în populația
generală. Vârsta medie la diagnostic este la mijlocul anilor 50. Acesta
este mult mai frecvent la femei, cu un raport femei la bărbați de 10: 1.

Hipotiroidismul subclinic (denumit acum insuficiență tiroidiană ușoară) este o

formă ușoară și mult mai frecventă de hipotiroidism, adesea cu puține simptome
sau de cele mai multe ori chiar cu absenta simptomatologiei!!!

 Hipotiroidism central (hipotalamic / hipofizar): secundar si tertiar

-Pierderea țesutului funcțional

1. tumori (adenom hipofizar, craniofaringiom, meningiom, disgerminom, gliom,
metastaze)
2. traumatisme (chirurgie, iradiere, leziuni la nivelul capului)
3. vascular (necroză ischemică, hemoragie, anevrismul arterei carotide interne)
4. infecții (abces, tuberculoză, sifilis, toxoplasmoză)
5. infiltrative (sarcoidoză, histiocitoză, hemocromatoză)
6. hipofizita limfocitară cronică
7. congenitale (hipoplazie hipofizară, displazie septooptică, encefalocel bazal)

-Defecte funcționale în biosinteza și eliberarea TSH

1. mutații în genele care codifică receptorul TRH, TSHß, factori de transcripție
hipofizară (Pit-1, PROP1, LHX3, LHX4, HESX1) sau LEPr, IGSF1
2. medicamente: dopamina; glucocorticoizi; bexaroten;

 Hipotiroidism primar

-Pierderea țesutului tiroidian funcțional

1. tiroidită cronică autoimună
2. hipotiroidism autoimun reversibil (tiroidită silențioasă și postpartum, tiroidită
indusă de citokine).
3. chirurgie și iradiere (131I sau iradiere externă)
4. boli infiltrative și infecțioase, tiroidită subacută
5. disgeneză tiroidiană

-Defecte funcționale în biosinteza hormonului tiroidian și eliberare

1. defecte congenitale în biosinteza hormonilor tiroidieni
2. deficiență de iod și exces de iod
3. medicamente: agenți antitiroidieni, litiu, substanțe chimice goitrogene naturale și
sintetice, inhibitori de tirozin kinază

 Hipotiroidism periferic: cuaternar

-Rezistenţa periferică la acţiunea hormonilor tiroidieni

-Inhibiţia conversiei din T4-T3:

1. Anorexia nervoasa
2. Tratament prelungit si supradozat cu beta-blocante
3. Sindromul post-infarct miocardic
!!! În cazul în care etiologia hipotiroidismului este autoimună, pot fi întâlnite şi
semne ale altor boli precum:  Boala Addison  Diabet zaharat tip I  Vitiligo 
Alopecia areata  Boala celiacă  Artrita reumatoidă  LES  Miastenia gravis 
Anemia pernicioasă

Simptomele hipotiroidismului sunt de cele mai multe ori nespecifice şi includ :

 Oboseala
 Intoleranţa la frig  Uşoara creştere în greutate cu inapetenţă
 Depresia  Durerea articulaţiilor
 Slăbiciune  Constipaţie  Pielea uscată
 Pierderea părului  Menstruaţie neregulată(menoragii, iar ulterior
oligomenoree şi amenoree)
 Infertilitate şi creşterea incidenţei avorturilor
 Libidou redus
 Dificultăţi respiratorii: apărute fie din cauza unor afectări
neuromusculare(neuropatie, paralizia nervului frenic), fie din cauza obstrucţiei
căilor aeriene superioare(guşa, macroglosia, proces infiltrativ la nivelul mucoasei
căilor respiratorii)
 Sindrom de apnee in somn: retenţie de dioxid de carbon!!! (poate determina
coma mixedematoasă)
Simptomele des întâlnite ale hipotirodismului de la cel moderat la cel sever
sunt:

 HTA diastolică (vasoconstricţie periferică-creşterea rezistenţei periferice!)

 Efuziuni ale cavitaţilor seroase:pleurezie, pericardită, ascită
 Bradicardie  Păr aspru
 Căderea părului de la 1/3 externă a sprâncenei
 Unghii fragile uscate
 Edem periorbital, edem gambier care nu! lasă godeu
 Sindrom de tunel carpian
 Reflexe tendinoase întârziate  Bradipsihie/bradilalie/bradikinezie
Alte prezentari mai putin frecvente pot fi :

 Îngălbenirea pielii(carotenodermie plantară şi palmară)

 Mixedem (piele palida edematoasa)
 Aritmii ventriculare
 Blocuri atriventriculare
 Insuficienţa cardiacă congestivă(în special la cei cu boli cardiace care stau la
bază)
 Creşterea osoasă intârziată se poate observa la copii cu hipotiroidism
 Ocluzia intestinală
 Megacolon  Confuzie, convulsii sau comă

CUM INFLUENŢEAZĂ HIPOTIROIDISMUL DEZVOLTAREA COPIILOR?

Este foarte important momentul în care apare acest sindrom!!! În
perioada embrio-fetală şi în copilăria mică (până la 2 ani) are următoarele efecte:

 Alterarea mielinizării  Întârzierea dezvoltării neuronale cortico-cerebeloase

 Diminuarea numărului de dendrite şi sinapse interneuronale

Consecinţele deficitului hormonal necorectat la copii are urmări grave!  Lipsa

achiziţiilor neuro-psihice cu diferite grade de afectare: imbecil, idiot, cretin 
Imposibilitatea mişcării şi percepţiei stimulilor externi  Hipoacuzie, surditate
 Semnele şi simptomele clinice in cadrul hipotiroidismului congenital, cuprind:
• Icter neonatal prelungit • Alimentaţie defectuoasă – supt leneş • Somnolenţă •
Hipotonie, abdomen destins • Hernie ombilicală • Fontanela anterioară cu
dimensiuni crescute • Întârzierea maturizării osoase • Întârzierea eliminării
meconiului

DIAGNOSTIC POZITIV
DOZĂRI HORMONALEA
TSH: reprezintă testul de screening pentru hipotiroidismul primar !

 TSH > 4,5 m UI/l diagnostichează hipotiroidismul primar

 TSH = 4,5-10 m UI/l cu FT4 normal, diagnosticheaza hipotiroidismul subclinic
 TSH <0,5 m UI/l sau inadecvat normal 0,5-4,5 mUI/l si cu FT4 scazut,
diagnosticheaza hipotiroidismul secundar

T4 total este influenţat de valoarea proteinemiei: scade în hipoproteinemie şi

creşte în hiperproteinemie. FT4 este mai fidel comparativ cu cel total.
T3 are utilitate limitată, fiind scăzut şi in boli cronice, stări critice.
Anticorpi antitiroidieni sunt crescuţi în tiroidita Hashimoto:
 Anticorpi anti-tiroperoxidază (ATPO)
 Anticorpi anti-tiroglobulină
 Anticorpi blocanţi ai receptorului TSH- apar mult mai rar

ALTE INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Hemoleucograma: anemie

normocromă normocitară feriprivă macrocitară

(prin sângerări) (asociată în contex autoimun)
Hiponatremie de diluţie

Creatinkinaza şi enzimele musculare/hepatice crescute

Hiperprolactinemie uşoară: din cauza stimulării TRH!

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
 Ecografie tiroidiană: se măsoară volumul tiroidian şi se apreciază ecogenitatea
parenchimului tiroidian - Volum tiroidian crescut, cu aspect hipoecogen= tiroidita
Hashimoto - Volum tiroidian scăzut, cu fibroză= tiroidita cronică autoimună
atrofică

 Radiografie cardio-pulmonară: cardiomegalie, poliserozite

 Radiografie de şa turcească: şa turcească mărită în mixedemul primar, din cauza

hiperplaziei tireotrofelor

 CT/IRM hipofizar: hiperplazie hipofizară

 EKG: bloc atrioventricular, hipovoltaj, bradicardie, aplatizarea/negativarea undei

T, alungirea intervalului QRS.
CUM PUTEM DEPISTA HIPOTIROIDISMUL LA NAŞTERE?
 Dozarea TSH şi/sau T4 din sângele capilar, de la nivelul călcâiului, pe hârtie de
filtru(dry-spot), în zilele 2-4 postnatal. !!! La prematuri este necesar screening-ul
repetat la 2-4 săptămâni postnatal!!!  Dozarea tiroglobulinei serice: utilă în caz de
agenezie tiroidiană  Test cu TRH intravenos: explorează rezervele stimulabile de
TSH din hipotiroidism secundar  Radiografie osoasă: pentru aprecierea
maturizării osoase ( se va observa întârzierea apariţiei nucleilor de osificare)-
epifiza proximală a tibiei este absentă la mai mult de jumatate din cei născuţi cu
hipotiroidism!
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Insuficienţă renală cronică(edem periorbitar, tegumente uscate, anorexie,
anemie)

 Insuficienţă cardiacă (sindrom edematos, sindrom anemic, tegumente distrofice)

 Sindrom nefrotic: T4 scăzut (pierdere urinară de TBG); T3 scăzut (scăderea

conversiei T4-T3)

 Sindrom de malnutriţie

 Miastenia gravis
CE DIAGNOSTICE DIFERENTIALE SE POT LUA IN CALCUL IN SPECIAL
LA COPII?
 Sindrom nefrotic congenital
 Anemie prin izoimunizare Rh
 Condrodistrofii: acondrogeneza; acondroplazia
 Sindrom Down= 10% au disgenezie tiroidiană
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Obiectivele tratamentului:
 Asigurarea necesarului de hormoni tiroidieni la nivel tisular
 Prevenirea sau tratamentul complicaţiilor acute/cronice
Tratamentul de elecţie este reprezentat de Levotiroxina sodică (L-tiroxina), care
este un medicament ieftin si bine tolerat.
Necesarul de hormoni tiroidieni depinde de următoarele:
 Vârstă
 Greutate corporală Levotiroxina (LT4): se administrează în priză unică,
matinală, cu 30-60 min înainte de masă- pentru a maximiza absorbţia. Dozele
necesare în funcţie de vârstă:
 Adulţi: 1,6-1,7 micrograme/kg corp/zi
 Vârstnici şi/sau pacienţi cu boală coronariană: se începe cu doze mici=12,5-25
micrograme/zi, cu creştere progresivă, foarte lentă a dozei, până la normalizarea
TSH plasmatic. ! Vârstincii au nevoie de un necesar mai redus faţă de adulţii trataţi
cu Levotiroxină!
 Copii: 10-15 micrograme/kg corp/zi – necesarul lor fiind mai crescut comparativ
cu cel al adulţilor!

Tratamentul în cazul hipotiroidismului congenital trebuie administrat încă de la

apariţia semnelor minore!!!

La gravide este necesară evaluare TSH şi FT4 imediat după confirmarea

sarcinii, deoarece hipotiroxinemia maternă are efecte nefavorabile pentru
dezvoltarea neurologică a fătului, risc crescut de avort, HTA gestaţională, greutate
mică la naştere!!!
In cazul sarcinii, necesarul de hormoni creşte, astfel încât doza de Levotiroxină
poate ajunge până la 200 micrograme/zi- cu menţinerea TSH sub 2,5 m UI/l şi FT4
în limita superioară a normalului!!!
REACŢII ADVERSE
 Tremurături  Anxietate  Nervozitate
 Palpitaţii  Cefalee  Insomnie  Tahicardie
 ! La cei care au cardiopatii: crize anginoase, arimtii(atenţie la fibrilaţia atrială)!
 Pseudotumor cerebri: rar întâlnită la copii!
MONITORIZAREA TERAPIEI
 TSH şi FT4 la 4-8 săptămâni de la începerea tratamentului sau la orice
schimbare de doză/preparat comercial!
 TSH şi FT4 la 6-12 luni după normalizarea valorilor acestora
Dispariţia simptomatologiei poate să apară chiar şi la 3-6 luni de la iniţierea
terapiei!
EKG mai ales la cei care au cardiopatii asociate!

CEA MAI REDUTABILĂ COMPLICAŢIE?

Coma mixedematoasă

Reprezintă cea mai gravă complicaţie, aparută de cele mai multe ori în cazul
unui hipotiroidism cu evoluţie îndelungată! Factori precipitanţi!!!
 Infecţii: pneumonie, infecţii tract urinar
 Factori deprimanţi ai respiraţiei: sedative, analgezice, anestezice, boli
pulmonare obstructive cronice
 Accidente trombotice: IMA, AVC
 Sepsis  Traumtisme

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
 Letargie, confuzie, comă, convulsii
 Hipotermie/absenţa febrei în cadrul infecţiilor
 Bradicardie, bradipnee
 Reflexe osteotendinoase încetinite
 Efuziuni pleurale, pericardice, peritoneale

DATE DE LABORATOR
 Hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie
 Hiponatremie
 Hipoglicemie
 Enzime hepatice şi musculare crescute!
TERAPIA
Este o URGENŢĂ!!!

1. Levotiroxină bolus:300-500 micrograme i.v(doza de încărcare pentru saturarea

proteinelor de legare)! Apoi se continuă cu doze de 50-100 micrograme/zi iv sau
oral(când pacientul este conştient). !! Dacă nu se obţine rezultat în 24h, se poate
asocia Liotironină, cu mare atenţie!! pentru ca poate determina apariţia de arimtii
cardiace.
2. Hidrocortizon iv 50-100 mg la 6-8h în primele 48h, pentru a combate
hipocortizolismul(când cortizolul este sub 30g/dl)!
3. Suport ventilator
4. Corectarea hipotermiei: pasiv. Nu se corectează activ pentru că poate determina
colaps vascular!!!
5. Corectarea hipotensiunii şi a şocului: soluţii cristaloide, la nevoie Dopamină
atunci când administrarea de fluide nu este eficientă!
6. Corectarea hiponatremiei: soluţie salină izotonă. Restricţia de lichide
7. Corectarea hipoglicemiei: glucoza iv, mai ales dacă asociază şi insuficienţă
adrenală
8. Tratamentul factorilor precipitanţi

MONITORIZARE
 SaO2
 Temperatura(dacă nu creşte în 48h este necesară o terapie mai agresivă!)
 AV şi TA
 Debitul urinar
PREDICTORI AI MORTALITĂŢII
 Hipotermie care nu răspunde la tratament
 Prezenţa sepsisului
 Hipotensiunea şi bradicardia la diagnostic
 Necesitatea ventilaţiei mecanice
 Scor Glasgow scăzut
 Vârsta avansată
 Necesar crescut de hormoni tiroidieni(>500micrograme/zi LT4 sau >
75micrograme/zi LT3)

CONCLUZII
 Evoluţia hipotiroidismului este lentă, insidioasă, iar în absenţa terapiei
corespunzătoare poate să apară complicaţii precum: pleurezie, pericardită,
demenţă, psihoză, ateroscleroză.
 Este necesar ca pacienţii să înteleagă că tratamentul trebuie urmat toată viaţa!!!
 Nu este indicată obţinerea rapidă a eutiroidiei la cei cu patologie cardiacă, pentru
că poate precipita manifestările coronariene şi tulburările de ritm!

Curs 5- Nodulii tiroidieni

Nodulul tiroidian
• Reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian faţă de ţesutul
tiroidian vecin, evidenţiată clinic vizual sau prin palpare şi/sau ecografic.
• Expresia clinică poate fi sesizată de pacient sau un cadru medical, în cursul unui
examen clinic de rutină al regiunii cervicale.
• prevalenţei nodulilor tiroidieni clinic nepalpabili, estimată între 20 şi 76% în
populaţia generală
• Mai mult, 20-48% din pacienţii cu un singur nodul tiroidian palpabil au noduli
suplimentari la evaluarea ecografică, fapt ce determină actual o epidemie de noduli
tiroidieni, cu impact asupra practicii medicale.
Nodulii tiroidieni
• sunt mai frecvenţi la – persoanele în vârstă, – la femei, – în zonele de carenţă de
iod şi – la cei cu istoric de expunere la radiaţii
Nodulul tiroidian poate apare în cadrul mai multor boli:
• Benigne • 1. Guşa multinodulară • 2. Tiroidita Hashimoto • 3. Chisturi
simple / hemoragice • 4. Adenom folicular • 5. Tiroidita subacută

• Maligne • 1. Carcinom papilar • 2. Carcinom folicular • 3. Carcinom cu celule

Hurtle • 4. Cancer medular • 5. Cancer anaplazic • 6. Limfom malign primar
tiroidian • 7. Metastaze tiroidiene ale altor cancere

Criterii de diagnostic
• Anamneza: – momentul apariţiei / observării acestuia, progresia nodulului până
la momentul consultului;
– nodulii tiroidieni apăruţi în copilărie şi adolescenţă au rata de malignitate dublă
faţă de cei apăruţi în perioada adultă.
– Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai mare la bătrâni şi la bărbaţi,
aceştia necesitând o evaluare mai atentă.
Anamneza trebuie să cuprindă următoarele informaţii:
• Istoric familial de boli tiroidiene • Antecedente de afecţiuni sau iradiere la nivel
cervical • Creşterea unei formaţiuni cervicale • Disfonia, disfagia sau dispneea •
Localizarea, consistenţa şi dimensiunea nodulului • Sensibilitatea sau durerea
cervicală • Adenopatia cervicală • Simptome de hipo sau hipertiroidism

Simptome:
• precum senzaţia de sufocare, disfagia, disfonia, sensibilitatea sau durerea
cervicală anterioară pot fi percepute ca fiind legate de tiroidă, însă în cele mai
multe cazuri sunt determinate de afecţiuni non-tiroidiene, în context de sindrom
anxios.
• Durerea bruscă se datorează de obicei unei hemoragii apărute într-un chist.
• Totuşi, la pacienţii la care apare o creştere rapidă a dimensiunilor unui nodul
tiroidian, trebuie întotdeauna luat în discuţie un carcinom anaplazic sau un limfom
primar malign tiroidian.
Semne:
• inspecţia şi palparea atentă a tiroidei, precum şi a regiunilor antero- şi
laterocervicale.
• Compresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical şi toracic superior
(traheea şi esofagul) apare de obicei la o minoritate de pacienţi de vârsta medie sau
bătrâni cu istoric de guşa veche multinodulara.
• Dezvoltarea guşii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parţială a
aperturii toracice, ducând uneori la obstrucţia circulaţiei venoase, astfel încât dacă
pacientul este rugat să ridice braţele deasupra capului, această manevră îngustând
şi mai mult apertura toracică va duce în câteva minute la distensia venelor jugulare
interne şi apariţia pletorei faciale (semnul Pemberton).
• Când apar in absenţa unei guşi mari, simptomele de compresie traheala (tuse şi
disfonie) sugerează o leziune malignă.
• Pacienţii cu o creştere rapidă a unei formaţiuni masive solide tiroidiene, asociată
cu pareza de corzi vocale trebuie sa fie supuşi intervenţiei chirurgicale, chiar dacă
rezultatul examenului citologic este benign.
• un nodul solitar, ferm sau dur se evaluează citologic întotdeauna.
• Riscul de cancer este similar între un nodul solitar şi o guşa multinodulara
Factori care sugerează creşterea riscului de potenţial malign

• Antecedente de iradiere la nivelul capului şi gâtului

• AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2
• Vârsta < 20 ani sau > 70 ani
• Sexul masculin
• Nodul cu dimensiuni în creştere
• Nodul ferm sau dur, cu limite rău delimitate la palpare
• Adenopatie latero-cervicală
• Nodul fixat pe ţesuturile adiacente
• Disfonie, disfagie, tuse

Evaluarea imagistică a tiroidei

Evaluarea ecografică Nu este recomandată:
– ca metodă de screening în populaţia generală;
– la pacienţii cu tiroida normală la palpare şi cu risc scăzut pentru cancerul
tiroidian. Este recomandată):
– pentru pacienţii cu risc crescut (AHC de cancer familial tiroidian, MEN2 sau
iradiere externă);
– pentru toţi pacienţii cu noduli palpabili sau guşă polinodulară;
– pentru cei cu adenopatie sugestivă pentru o leziune malignă.

Criteriile de raportare ecografică:

• De descrie poziţia, forma, mărimea, marginile, conţinutul, ecogenitatea şi când

este posibil, pattern-ul vascular al nodulului. Identificaţi nodulul la risc pentru
malignitate
• Se încadtrază într-un scor de risc bazat pe caracteristicile ecografice. • Se
identifică nodulii pentru biopsie prin puncţie-aspiraţie cu ac fin
• Nu indicaţi puncţie-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic la nodulii < 10 mm dacă
nu există caractere ecografice de suspiciune sau elemente anamnestice de risc înalt
• Indicaţi puncţie-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic indiferent de mărimea
nodulului la pacienţii cu istoric de iradiere cervicală sau AHC de cancer medular
tiroidian sau MEN2
Puncţia-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic
• trebuie să se bazeze pe caracteristicile ecografice
• trebuie efectuată în cazul tuturor nodulilor – ≥ 10 mm,
– cu margini neregulate,
– cu circulaţie intranodulara haotică,
– formă mai mult înaltă decât lată sau
– microcalcificări
• Elementele ecografice sugestive pentru invazia extracapsulară sau metastaze în
ganglionii limfatici cervicali reclamă un examen citologic cât mai rapid, indiferent
de mărimea nodulilor
• În leziunile nodulare complexe, realizaţi puncţia-aspiraţie cu ac fin ghidată
ecografic din componenţă solidă, înainte de evacuarea componenţei fluide a
nodulului

Incidentaloamele tiroidiene se urmăresc ecografic la 6-12 luni şi apoi periodic

RMN şi CT nu sunt indicate ca examene de rutină în evaluarea nodulilor tiroidieni

pasul următor în evaluarea nodulilor tiroidieni (etapa citopatologică) Puncţia-

aspiraţie cu ac fin
• este o metodă de încredere şi sigură, care face parte integrantă din evaluarea unui
nodul tiroidian
• Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog specializat în leziunile
tiroidiene
• Mangementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie să se facă în concordanţă cu
rezultatele ecografiei şi ale puncţiei-aspiraţie cu ac fin
Standardizarea terminologiei va îmbunătăţi actul medical. Diagnosticul citologic
ar trebuie să se încadreze în una din cele 4 categorii: – benign, – malign, – suspect
– non-diagnostic
• Inadecvat, necorespunzător, nondiagnostic: frotiuri fără sau cu puţine celule
• Benign sau negativ: noduli coloizi, tiroidita Hashimoto, chisturi, tiroidite
• Suspect sau nedeterminat: rezultat citologic care sugerează o leziune malignă dar
nu îndeplineşte toate criteriile pentru un diagnostic de certitudine, aici fiind inclus
carcinomul folicular, carcinomul cu celule Hurtle şi carcinoamele papilare atipice
• Malign sau pozitiv: cancere tiroidiene primare sau secundare (metastatice).

Indicaţii privind repetarea puncţiei unui nodul tiroidian

• • Urmărirea unui nodul benign

• • Creşterea nodulului
• • Refacerea chistului
• • Nodul tiroidian > 4 cm
• • Puncţie-aspiraţie cu ac fin cu rezultat iniţial non-diagnostic
• • Nodulul nu se micşorează după tratamentul de supresie cu levotiroxină

Scintigrafia tiroidiană este indicată în următoarele situaţii :

• Nodul tiroidian solitar sau guşa polinodulară cu TSH supresat; puncţia-aspiraţie

cu ac fin nu mai este necesară
• Guşa mare polinodulară cu extensie substernală (guşa plonjantă)
• Căutarea de ţesut tiroidian ectopic (de exemplu struma ovarii sau tiroida
sublinguală)
• În hipertiroidsmul subclinic pentru a identifica ţesut tiroidian ocult
hiperfunctional
„Metode moderne, combinate, de evaluare și monitorizare a patologiei nodulare
tiroidiene – elastografia asociată ecografiei cu substanță de contrast (CEUS) – prin
utilizarea sistemelor de ultrasonografie de înaltă performanță”
Toti nodulii tiroidieni odată descoperiți, trebuie să se supună unei evaluări
complete de diagnostic, indiferent de dimensiuni sau de prezența manifestărilor.

• Acest lucru permite selectarea de pacienți cu noduli maligni sau suspecți,

eligibili pentru operație.

• Tratamentul chirurgical poate fi necesar pentru unii noduli benigni, fie nodul unic
sau asociat cu gușă multinodulară, atunci când aceștea sunt mari sau asociați cu
semne şi simptome de compresie cervivală, disconfort, sau pentru rațiuni
cosmetice.
• Toați celilalți nodulii sunt candidați, fie pentru tratament medical sau pur şi
simplu urmăriți, fără de terapie.

Cancerul de tiroidă
• În general, rata de deces conform Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER) Program este de 6/million/year
• indicatie recenta: este de aproximativ 5% din rata de incidenta de 110 / un milion
de oameni / fiecare an
• Cercetările recente arată o tendinţă spre o creştere a incidenţei patologiei
tiroidiene, inclusiv cancer tiroidian, practic în toate regiunile de glob
• Bolile tiroidiene, este cel mai comun tip de patologia endocrină, după diabetul
zaharat, dpdv al pevalenţei.
• Sunt găsite anomalii tiroidiene la 8-20% de adulţi la nivel mondial.
• Frecvenţa nodulilor – creşte cu înaintarea în vârstă, – mai frecvent la populaţia
de sex feminin
• studii necroptive aduc date variabile cu privire la incidenţă: de la 30 la 66 %.
(! regiunile endemice)
• 95% din cancerele tiroidiene se prezintă ca „noduli”.
• Frecvenţa cancerului de tiroidă cu semnificație clinică este totuşi scăzută: 4 -
5/100000, valoare superpozabilă pe statisticile cu privire la morbiditate.
• cancerul tiroidian ocult se găseşte la 3% din indivizii care mor din alte cauze
• cancerul tiroidian microscopic la 10% dintre aceştia.

• Patologia tiroidiană malignă constitui 1-3% de toate tipuri de cancer cu o

incidenţă medie în lume, de – 1,1 la 100.000 de bărbaţi şi – 3.8, înv 100.000 de
femei în 2008. – Printre populaţia din regiunile poluate cu radionuclizi, aceasta
cifra ajunge la 14 la 100.000.

Diagnosticul nodulului tiroidian

• Protocolul de evaluare a unei mase tiroidiene:
–examen clinic, –tehnici imagistice, –determinări biologice şi –examen
citopatologic prin puncţia cu ac subţire
Tumori ale tiroidei (Clasificarea OMS adaptată şi revizuită)
1. Adenoam
1. Follicular (85%)
- Coloid varianta
- Embrionar
-. Fatal
- Varianta cu celule Hurthle
2. Papilar (probabil malign)
3. Teratom
2. Tumorile maligne
1. Diferenţiate
1. Adenocarcinom papilar (75 -80%)
1. Pur adenocarcinom papilar
2. Carcinom papilar si folicular mixt (inclusiv variante de celule înalt, foliculare,
oxyphyl, solid)
2. Adenocarcinoamelor folicular (10 – 20%) (variante: "adenom malign", carcinom
cu celule Hurthle sau carcinom oxyphil, carcinom cu celule, clare, carcinom
insular)
2. Carcinomul-medular (3 – 5%) (nu o tumoare de celule foliculare): Sporadic /
Familial / MEN-2 1.
3. Nediferenţiate (1 – 2%)
1. Cu celule mici (pentru a fi diferenţiate de limfom)
2. Cu celule gigant
3. Carcinosarcoma
4. Diverse 1. Lymphom, limfomsarcom, sarcom 2. Carcinom epidermoid cu
celule scuamoase 3. Fibrosarcom

• Carcinom mucoepitelial
• Metastaze
Diagnosticul diferential de nodul tiroidian
 Adenom  Chist  Carcinom
 Gusa multinodulara
 Tiroidita lui Hashimoto  Tiroidita subacuta
 Efectul de operare anterioare sau terapie 131I
 Hemiagenesis Tiroidiană
 Ectopie
 Chist sau adenom paratiroidian
 Chist tireoglos
 Leziuni nontiroidiene o Nodurile inflamatorii sau neoplazice o Chistica hygroma
o Anevrism o Branhial o Laringocelului

Adenoamelor tiroidiene - clasificare histologică (Yamasita şi Ito 1996):

• (a) adenom folicular • Este tumora tiroida benigna predominant, reprezentând
peste 85% din totalul tumorilor benigne ale glandei (Bronstein 1997).

• adenom simplu - coloidal, adenom macrofollicular (hiperecogen)

• adenommicrofollicular
• adenom al fătului
• adenome embrionare (trabecular)
• (b) adenom papilar
• (c) Variante
• Oxyphilic (Hürthle celule) adenom
• adenom cu celule clare
• adenom funcţional (boala lui Plummer, toxice, gușă multinodulară – altele
Diferite tipuri morfologice de adenoamelor nu pot fi diferenţiate sonografic.
Leisner et al.(1987) consideră că adenoamele:
• hiperecogene sunt formate din țesut macrofollicular
• Hipoecogene sunt formate din țesut microfollicular.
• degenerare chistică în adenoamelor a fost observată mai frecvent (62%) decât în
cancerul tiroidian (38%)
• Calcificările au fost detectate la aproape acelaşi ritm ca şi în cancerul tiroidian
(11% vs 17%).
• Adenoamelor cu un echodensitate semnificativ scăzută sunt adesea dificil de
diferenţia de tumori maligne: (adenom folicular / carcinom folicular).
 • noduli tiroidieni par a fi benigne de la început şi majoritatea carcinoamelor
tiroidiene sunt, de asemenea maligne de la începuturile lor

• Cu toate acestea unii autori: adenoame foliculare considerate a reprezenta

adevărate leziuni pre-maligne, care pot evolua în cele din urmă de a carcinoamelor
foliculare
• transformarea unei adenom într-un carcinom apare ocazional

Teste pentru funcţia tiroidiană

• Se dozează întâi TSH-ul cu o metodă de generaţia a III
• Dacă TSH < 0,5 μU/ml, dozaţi fracţiile libere ale T4 şi T3; dacă TSH > 5 μU/ml,
dozaţi T4 liber şi ATPO
• Dozarea de rutină a tireoglobulinei nu este recomandată pentru diagnosticul
nodulilor tiroidieni sau a guşii polinodulare
• Calcitonina serică trebuie măsurată doar dacă puncţiaaspiraţie cu ac fin sau
istoricul familial ridică suspiciunea de carcinom medular tiroidian
Tratament
• Tratamentul nodulilor tiroidieni se face în funcţie de – rezultatul ecografiei şi –
al biopsiei prin puncţie-aspiraţie cu ac fin.

Recomandări legate de nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

• Nu s-a dovedit că tratamentul cu levotiroxină în cursul sarcinii este eficient în
reducerea dimensiunilor şi în stoparea evoluţiei nodulilor tiroidieni, de aceea
terapia cu levotiroxină în timpul sarcinii nu este indicată
• Monitorizarea unui nodul tiroidian care creşte în cursul sarcinii se face prin
puncţie-aspiraţie cu ac fin şi prin ecografie
• Dacă diagnosticul citologic de carcinom tiroidian se pune în timpul trimestrului I
sau II de sarcină, pacienta ar trebui operată în cursul celui de-al III-lea trimestru,
când riscurile anestezice sunt minime.
• Dacă diagnosticul citologic este pus în trimestrul III de sarcină, tratamentul
chirurgical poate fi amânat imediat postpartum

CANCERUL TIROIDIAN
• Cancerul tiroidian prezinta forme diverse in functie de epidemiologie,
simptomatologie si prognostic.
• Clasificarea se face dupa structurile tiroidiene care le genereaza.
• Cele mai vrecvente forme sint carcinoamele. •
Sint putin agresive in formele diferentiate si au o malignitate crescuta in formele
anaplazice care apar mai frecvent dupa 60 ani.
Incidenta
• Cancerul tiroidian are o frecventa scazuta, 1,3-3% din totalul cancerelor , cu
predominanta feminina de 2 la 1. Incidenta cancerului tiroidian creste mai ales la
copii in Europa si SUA.
• In SUA incidenta a crescut cu peste 50% in perioada 19731987. Acest tip de
cancer constituie 0,4% cauza de deces. In 1997 in SUA au fost depistate conform
statisticilor 16.100 cazuri noi de cancer tiroidian. Dintre acestea, 11.400 la femei.
1.230 de decese, dintre care, 780 la femei. La autopsia de rutina s-a descperit ca 4-
5% dintre glandele tiroide au cancer, in Japonia , acest procent ajungind la 25%.
Frecventa cancerului tiriodian are doua virfuri, si anume: la adultul tinar si peste
60 de ani.
• Cancerul tiroidian este cel mai frecvent intre cancerele endocrine.
Etiologie
• Rata de crestere a cancerului tiroidian din ultimele decenii este consecinta iradieii
regiunii cervicale pentru afectiuni benigne, cum ar fi hipertrofia amigdalelor sau a
timusului, acneea, alte afectiuni ale cutisului.
• Un procent de 4-9% din copii iradiati dezvolta cancer tiroidian dupa o perioada
de latenta de peste 10-20 de ani.
• In urma bombardamentului atomic din Japonia, 7% dintre supravietuitori au
prezentat cancer tiroidian.
• In perioada 1986-1990, dupa accidentul nuclear de la Cernobil, frecventa
cancerului tiroidian la copil a crescut la 4,5%, fata de 0,5% cit prezentau statisticile
cu 10 ani inainte de accident.
• Dozele folosite in diagnosticul radiografic al capului si gitului sau in scintigrafie,
ori dozele folosite in tratamentul bolilor tiroide nu sint cancerigene.
• Existenta antecedentelor familiale si prezenta bolilor benigne ale tiroidei
favirizeaza aparitia cancerului. Cea mai infuenta este tiroidita Hashimoto.
• Un rol posibil l are gusa nodulara netoxica si foarte rar este implicat adenomul
tiroidian.
• Aparitia formelor foliculare de cancer este favorizata de carenta de iod, iar tipul
papilar de cancer este favorizat de iodul alimentar.
• In cancerul tiroidian un rol inductor il are stimularea prelungita prin hormonul
tireotrop ( TSH ).
• Suprimarea secretiei de TSH ramine unul din obiectivele tratamentului de cancer
diferentiat.

Patogenie
• In urma studiilor de carcinogeneza s-a evidentiat asocierea cancerului tiroidian cu
existenta genelor care induc transformarea maligna a celulelor (oncogene).
• Dezvoltarea acestui tip de cancer se datoreaza alterarilor moleculare ce survin la
nivelul unor gene: gene supresoare ale cancerului si protooncogene. Acestea din
urma provin din gene ale celulelor normale prin mutatii, suferind o schimbare
chimica specifica.
• Protooncogenele contribuie la transformarea celulei normale in celula canceroasa
daca sint activate prin mutatie, inducind diviziuni celulare necontrolate.
• Anioncogenele inhiba diviziunea celulara, iar daca ele sint inhibate contribuie la
transformarea celulelor normale in celule canceroase.
• Procesul de carcinogeneza se desfasoara in mai multe etape.
• In prima etapa, la nivelul moleculei de ADN, factorul declansator produce o
mutatie permanenta la nivelul acelei molecule.
• Factorul declansator poate fi o substanta carcinogena sau poate fi o alta cauza
interna sau externa (iradiere, virusuri, factori de crestere), sau poate avea o baza
genetica.
• Oncogenele pot fi transportate in celula de oncovirusuri. Acestea induc sinteza
unor proteine care pot inactiva genele antioncogene si declanseaza transformarea
neoplazica celulara.
• Mutatiile oncogene „RAS” au fost evidentiate in 50% din cazuri in carcinoamele
foloculare, papilare si nediferentiate.
In a doua etapa, mutatia este produsa, iar sub actiunea unui promotor. Rezultă
dezvoltarea tumorii si posibilitatea de a metastaza. Dezvoltarea cancerului este
dependenta de vârstă.
• La vârstă medie carcinomul tiroidian este de 23 ori mai frecvent la femeie decit
la barbat. Aceasta diferenta nu exista inainte de pubertate si dispare dupa
menopauza.
Carcinomul papilar
• este forma predominanta de cancer tiroidian (7585% din totalul cancerelor
tiroidiene).
• Poate aparea la orice virsta, cu o predominanta feminina de 2-3 la 1.
• Este o tumora maligna cu origine epiteliala.
• forma cea mai frecventa, mai ales la tineri si se insotesc de diferite grade de
tireotoxicoza, usoara sau medie.
• În 20-30% din cancerele tiroidiene papilare au fost identificate noi oncogene
„PTC” , care par a fi produsul recombinarii tiroid kinazei din protooncogena
„RET”.

Epidemiologia și factorii de risc ai cancerului tiroidian papilar

• Principalii factori de risc identificați până acum sunt – expunerea la radiații, –
aportul redus de iod, – tiroidita, – factorii hormonali și – istorie de familie.
• Expunerea la radiații, mai ales dacă este în timpul copilariei, reprezintă cel mai
mult factor important de risc pentru dezvoltarea PTC
• La scintigrama pot aparea ca noduli „calzi” sau „reci”.
• Clinic pot aparea sub forma de noduli „calzi” cu adenopatie cervicala.
• Prognosticul cancerului tiroidian este bun, in 90 % din cazuri cu supravietuiri
dupa 20 de ani.

Carcinomul folicular
• Frecventa carcinomului folicular este de 10-20% din totalul cancerelor tiroidiene.
• Originea carcinomului folicular se afla in celulele epiteliale foliculare.
• Preponderent la femei, cu o incidenta in crestere, mai ales in zonele deficitare in
iod, sugerind ca mai ales gusa multinodulara se afla la originea sa.

Carcinomul cu celule Hurthle

• Carcinomul cu celule Hurthle este considerat o varianta a carcinomului folicular,
datorat iradierii in copilarie.
– celulele Hurthle produc tireoglobulina
– celulele metastazante concentreaza iod radioactiv.
• Se asociaza cu tireopatiile imune.

Carcinomul anaplazic
• Carcinomul anaplazic reprezinta mai putin de 5% din carcinoamele tiroidiene.
• Este mai frecvent la femeia virstnica si in regiunile cu gusa endemica.
• Se manifesta printr-o agresivitate mare, invadeaza rapid structurile invecinate,
traheea si esofagul, la distanta invadeaza ficatul si oasele, plaminul si creierul, cu
mult inaintea diagnosticarii.
• Markerii imunohistochimici ai liniei limfoide permit stabilirea diagnosticului.

Carcinomul medular tiroidian

• Carcinomul medular tiroidian se dezvolta din celulele parafoliculare C, cu origine

in crestele neurale si secreta calcitonina.
– Celulele colonizeaza ultimul corp branhial care se incorporeaza pe marginea
laterala a lobului tiroidian, in tuberculul Zuckerkandl.
• Originea neuroendocrina a celulelor C explica asocierea cu alte tumori de creste
neurale: – feocromocitom, – adenom paratiroidian.
• Celulele neuroendocrine elaboreaza diferiti produsi sub forma de amine si
polipeptide biologic active, si sint inglobate in sistemul APUD (Amine, P-
precursor, U-uptake, D- decarboxylation).
• Tumora poate elabora si alti produsi ce includ – somatostatina, – prostaglandina,
– serotonina, – ACTH, – antigenul carcinoembrionar, – enolaza neurospecifica,
– histaminaza.

• In tumorile de aspect endocrin sau nediferentiate ce nu pot fi clasificate se va

doza calcitonina.
• Zone multiple cu celule C hiperplazice se intilnesc in neoplasmul familial, de
unde ipoteza anomaliilor genetice si doar ocazional in cel sporadic.

Tumorile maligne neepiteliale

• Aceste tumori sint rare, doar limfoamele maligne avind o anumita frecventa.
• Limfoamele de tip B sint de malignitate intermediară.
• In 25-100% din cazuri, limfoamele primitive tiroidiene survin in contextul
autoimun, cum este tiroidita limfocitara Hashimoto.
• Sarcoamele sint foarte rare.
Cancerul secundar metastazat

• Se prezinta ca un nodul tiroidian izolat.

• Frecvente sint metastazele melanomului malign, cancerului renal, mamar sau
pulmonar.
• Pentru diferentiere este necesara marcarea imunologica a tireoglobulinei
MEN 2A (sindromul Sipple)
• este forma cea mai frecventa a sindromului MEN 2 (80% din cazuri).
• Se caracterizeaza prin prezenta
– carcinomului medular tiroidian (CMT),
– feocromocitomului uni- sau bilateral (in peste 50% din cazuri) si
– hiperparatiroidismului (in 15-30% din cazuri), dar fara tumori pancreatice
endocrine
MEN 2B (sindromul Shimcke)
• se intalneste in aproximativ 5% din cazurile cu MEN 2
• include – carcinomul medular tiroidian (bilateral), – ganglioneuromatoza, –
neurofibroame, – anomalii scheletale (pectus excavatum, sindrom Marfan etc.).
• Acest subtip MEN 2B este caracterizat prin aparitia precoce (de obicei cu 10 ani
mai devreme ca MEN 2A) a unor forme mai agresive de CMT si feocromocitom
(40-50 % din cazuri), neuroame multiple si/sau ganglioneuromatoza digestiva
(40% dintre cazuri), dar fara interesare paratiroidiana.
• MEN 2 include trei subtipuri: – MEN 2A, – MEN 2B si – carcinomul medular
tiroidian familial (CMTF).

• Sindromul MEN 2 a fost raportat la aproximativ 500–1000 familii in intreaga

lume, iar prevalenta este estimata la 1 la 30000 de indivizi
Neoplaziile endocrine multiple (Multiple Endocrine Neoplasia – MEN)
• sunt sindroame caracterizate prin asocierea simultana sau succesiva la acelasi
bolnav a unor leziuni hiperplazice sau tumorale, benigne sau maligne, de obicei
hipersecretante, a cel putin doua glande endocrine, fara interrelatii functionale
evidente.

• Sunt descrise pana in prezent trei tipuri distincte de MEN:

– MEN 1 (sindromul Wermer),
– MEN 2A (sindromul Sipple) si
– MEN 2B (sindromul Shimcke), la care se adauga complexul Carney.
Sindromul neoplaziei endocrine multiple tip I (MEN 1) sindromul Wermer
• include combinatii variate a mai mult de 20 tumori endocrine si non-endocrine.
• In cadrul tumorilor endocrine manifestarile clinice sunt consecinta productiei
hormonale excesive sau a efectului de masa exercitat de tumora

• Tumorile paratiroidiene constituie principala endocrinopatie asociata cu MEN1

– prevalenta 100% in MEN1 (pana la varsta de 50 ani toti pacientii vor fi
diagnosticati cu hiperparatiroidism primar); in 90% din cazuri tumorile debuteaza
la varsta de 20-25 ani si reprezinta astfel prima manifestare a sindromului MEN1;
de obicei sunt asimptomatice o perioada indelungata de timp;
hipercalcemia indusa de secretia excesiva de parathormon este depistata
intamplator sau atunci cand devine clinic manifesta: letargie, depresie, confuzie,
anorexie, greata, varsaturi, constipatie, poliurie, deshidratare, hipercalciurie, litiaza
renala, fracturi pe os patologic (datorita cresterii resorbtiei osoase), hipertensiune
arteriala, modificari electrocardiografice (scurtarea intervalului QT); intraoperator
se constata adesea hiperplazia tuturor celor patru glande paratiroide, fiind uneori
prezente si glande supranumerare2;3.
• Tumorile hipofizare includ cel mai frecvent prolactinoame care se manifesta la
femei prin sindrom amenoree-galactoree, iar la barbati prin disfunctii sexuale; apar
la 51-65% dintre pacientii cu MEN11;3.
• Tumorile tractului gastro-enteropancreatic se pot manifesta prin sindrom
Zollinger-Ellison (gastrinoame) caracterizat prin ulcere peptice severe care,
netratate, duc la perforatii gastrice sau intestinale; hipoglicemie (insulinoame);
hiperglicemie, anorexie, glosita, anemie, diaree, tromboze venoase, eruptii cutanate
(glucagonoame); diaree apoasa, hipokaliemie, aclorhidrie (tumori secretante de
polipeptid intestinal vasoactiv – vipoame);
aceste tipuri de tumori se constata la 1 din 3 pacienti cu MEN1; sunt frecvente si
tumorile pancreatico-duodenale non-secretante care sunt dificil de diagnosticat si
se asociaza cu o reducere a sperantei de viata.
• Tumorile carcinoide se manifesta dupa varsta de 50 ani; au o prevalenta de ~10%
in MEN1; sunt reprezentate de tumori timice, bronsice si gastrice tip II.
• Tumorile corticosuprarenaliene includ adenoame „silentioase”, hiperplazii
adrenocorticale, adenoame secretoare de cortizol si, mai rar, carcinoame;
prevalenta de 20-40% in MEN1
Tumorile paratiroidiene
• constituie principala endocrinopatie asociata cu MEN1 – prevalenta 100% in
MEN1 (pana la varsta de 50 ani toti pacientii vor fi diagnosticati cu
hiperparatiroidism primar);
• in 90% din cazuri tumorile debuteaza la varsta de 20-25 ani si reprezinta astfel
prima manifestare a sindromului MEN1;
• de obicei sunt asimptomatice o perioada indelungata de timp;
• hipercalcemia indusa de secretia excesiva de parathormon
• este depistata – intamplator sau – atunci cand devine clinic manifesta:
• letargie, depresie, confuzie, anorexie, greata, varsaturi, constipatie, poliurie,
deshidratare, hipercalciurie, litiaza renala, fracturi pe os patologic (datorita cresterii
resorbtiei osoase), hipertensiune arteriala, modificari electrocardiografice
(scurtarea intervalului QT);
• intraoperator se constata adesea hiperplazia tuturor celor patru glande paratiroide,
fiind uneori prezente si glande supranumerare2;3.

Tumorile hipofizare
• includ cel mai frecvent prolactinoame care se manifesta
– la femei prin sindrom amenoree-galactoree, iar
– la barbati prin disfunctii sexuale;
– apar la 51-65% dintre pacientii cu MEN1.

Tumorile tractului gastro-enteropancreatic

• se pot manifesta prin
• sindrom Zollinger-Ellison (gastrinoame) caracterizat prin ulcere peptice severe
care, netratate, duc la perforatii gastrice sau intestinale;
• hipoglicemie (insulinoame);
• hiperglicemie, anorexie, glosita, anemie, diaree, tromboze venoase, eruptii
cutanate (glucagonoame);
• diaree apoasa, hipokaliemie, aclorhidrie (tumori secretante de polipeptid
intestinal vasoactiv – vipoame);
• aceste tipuri de tumori se constata la 1 din 3 pacienti cu MEN1;
• sunt frecvente si tumorile pancreatico-duodenale non-secretante care sunt dificil
de diagnosticat si se asociaza cu o reducere a sperantei de viata.

Tumorile carcinoide
• se manifesta dupa varsta de 50 ani;
• au o prevalenta de ~10% in MEN1;
• sunt reprezentate de tumori timice, bronsice si gastrice tip II.

Tumorile corticosuprarenaliene
• includ adenoame „silentioase”, hiperplazii adrenocorticale, adenoame secretoare
de cortizol si, mai rar, carcinoame;
• prevalenta de 20-40% in MEN1
 Neoplazie endocrină de tip 1 (MEN1) este un sindrom autosomal moștenit
dominant cauzat în principal de inactivarea mutațiilor genei supresoare a tumorii
MEN1 [ 1 , 2 ].
• Cu toate acestea, aproximativ 10% dintre pacienți au alte mutații care implică
gene precum CDKN1B , CaSR , AIP și CDC73 care dau naștere fenotipurilor
MEN1 familiale sau sporadice [ 3 , 4 ].
• MEN1 se caracterizează prin tumori benigne sau maligne ale glandelor
paratiroide, celulelor gastro-entero-pancreatice și / sau hipofizei. Mai puțin
frecvent apar tumori adrenocorticale și carcinoide [ 5].
• Neoplazia endocrină multiplă de tip 2A (MEN2A) este, de asemenea,
moștenită într-un model dominant autosomal și se caracterizează prin mutații în
rearanjat în timpul transfecției ( RET ) protooncogene [ 6 ].
• Activarea mutațiilor RET dă naștere la condiții clinice cel mai frecvent observate
la pacienții cu MEN2A, inclusiv carcinom tiroidian medular (MTC),
feocromocitom, hiperplazie paratiroidiană și, mai puțin frecvent, amiloidoza
cutanată de licen, în timp ce inactivarea mutărilor RET au fost observate în
Hirschsprung asociate cu MEN2A boala [ 2 ].
• În timp ce RET-MTC asociat în familiile fără alte caracteristici ale MEN2A a fost
numit MTC familial (FMTC), consensul recent al experților este că FMTC ar
trebui considerat ca o variantă a expresiei bolii MEN2A și nu o formă ereditară
independentă a MTC * 7 ].

Curs 6 – Tiroidita

DEFINIŢIE: afecţiuni inflamatorii sau infecţioase ale parenchimului tiroidian, cu

etiologie, expresie clinică şi tratament foarte variate.
CLASIFICARE: - Acute - Subacute - Cronice - specifice - nespecifice

TIROIDITELE ACUTE
Reprez. 0,5% din patologia tiroidiană.
Pot fi:  Supurate  Nesupurate
Etiologia
 bacteriană (streptococi, stafilococi, pneumococi, Clostridium, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas),
 virală, Coxiella burneti
 fungică (Aspergillus Candida)
 parazitară Infecţia glandei se poate realiza hematogen, limfatic sau prin
propagare din vecinătate.

Manifestările clinice
 debut adesea brutal,
 semnele inflamatorii locale
 febră 38,5-40°C, frisoane, tahicardie
 dureri cervicale profunde ce dau senzaţia de presiune, iradiind spre unghiul
mandibulei sau spre regiunea auriculară, exacerbate de deglutiţie
 poziţia antalgică de flexie a gâtului
 uneori pot apărea disfagie, dispnee, tuse iritativă sau disfonie.
Examenul local
 Glandă mărită de volum cu tegumente edemaţiate, eritematoase, cu hipertermie
locală.
 Palpare - tiroida de consistenţă crescută, dureroasă,
 Fluctuenţa = abces.
Examenele paraclinice
 Leucocitoză cu neutrofilie
 Valori crescute VSH
 Val. crescute gamma şi alfa 2-globuline.
 Scintigrama tiroidiană - zonă necaptantă, difuză.
 Echografie - iniţial hipoecogen, transonic la constituirea abcesului.
 Hemocultura poate izola uneori agentul patogen.
 Radioiodocaptarea în limite normale.
 Puncţie pt. prelevare puroi şi izolare agent etiologic
Complicaţii
 septice: abcedare (risc de mediastinită)
fistulizare tegumente sau în organele vecine (esofag, trahee), chiar diseminări la
distanţă;
 mecanice: compresiune pe structurile vecine (trahee, esofag, recurenţi, lanţ
simpatic cervical);
 vasculare: tromboze
 endocrine: rare (după vindecarea bolii pacienţii rămân eutiroidieni).

Diagnostic diferenţial
 tiroiditele subacute
 hemoragiile intratiroidiene (interstiţiale sau intrachistice)
 supuraţiile cervicale extratiroidiene.

Tratament
 Medicamentos
 antibiotice (fcţ. de contextul clinic, hemoculturi, antibiogramă).
 antiinflamatoare, antialgice.  Chirurgical (abcedare)
 evacuarea şi drenajul colecţiilor
 tiroidectomii mai mult sau mai puţin întinse.

Tiroidita subacută De Quervain (tiroidita granulomatoasă De Quervain)

 predominant sexul feminin (F/B = 6/1) între decadele 2 şi 5 de viaţă
Etiopatogenia:
 etiologie virală şi/sau bacteriană,
 testele serologice frecvent pozitive pentru virusuri (urlian, gripal, Cocsakie),
Chlamidii sau enterobacteriacee.
 terenul genetic - frecvenţa crescută a haplotipului HLA-B, absenţa antigenelor
HLA-DR

TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroidita subacută De Quervain (tiroidita granulomatoasă De Quervain)

Manifestări clinice:
 Caracter sezonier (la sfârşitul primăverii), în mici focare epidemice.
 Simptom. precedată cu 2-6 săptămâni de afecţiuni rinofaringiene febrile
nespecifice, care pot trece nesemnalate de pacient.
 Dureri cervicale, treptat intense, iradiere spre mandibulă, însoţite de disfagie,
exacerbate de tuse, deglutiţie
 Manifestările generale - febra (39-40 °C), astenia fizică , starea de curbatură

Examenul local
 Tiroida este hipertrofiată difuz sau asimetric, de consistenţă fermă, dureroasă la
palpare.
Examenele paraclinice
 Sdr. inflamator (VSH ~ 100 mm/h, leucocitoză, valori crescute alfa-2 globuline)
 Stadiul iniţial – nivel crescut T3, T4, tireoglobulină, nivel scăzut TSH şi
radioiodocaptare.
 Uneori, la debut titruri crescute de Ac antitiroidieni.
 Ecografia - hipoecogenitate difuză a tiroidei.
 Examenul citologic - celule epitelioide gigante multinucleate.

Anatomia patologică
 Macroscopic - tiroida hipertrofiată, dură, culoare albgălbuie
 Microscopic - reacţie granulomatoasă multifocală, infiltraţie limfo-plasmocitară
şi fibroză interstiţială. Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate
cu aspect vacuolizat, înconjurate de macrofage, celule epitelioide şi monocite
(tiroidită granulomatoasă sau pseudotuberculoasă).

Diagnosticul pozitiv
 durere în regiunea cervicală,
 manifestări inflamatorii locale şi generale,
 scăderea marcată a radioiodocaptări
 examenul citologic al puncţiei tiroidiene

Diagnosticul diferenţial
 tiroidita acută,
 tiroidita limfocitară subacută,
 tiroidita Hashimoto
 boala Basedow-Graves,
 hemoragia intrachistică şi
 carcinomul anaplazic tiroidian.

Evoluţia, de regulă, spre vindecare (spontană sau sub tratament);

Iniţial fază distructivă (hipertiroidie)
 fază de hipotiroidie
 perioadă de recuperare funcţională.

Prognosticul este bun, recidive rare (circa 1,8%).

Tratament
 Posibilă vindecare spontană în câteva săptămâni sau luni.
 Formele moderate – tratam. cu AINS.
 Formele severe – prednison 30-40 mg/zi. (ameliorare clinică
 doza se scade treptat la 5mg/zi, 4-6 săptămâni)
 Reluarea simptomatol.
 reluarea şi menţinerea tratamentului 6 luni.

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE

1.Tiroidita Hashimoto (tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă,
tiroidita cronică autoimună)
 incidenţă ~ 1% în populaţie
 sexul feminin (F/B = 9/1)  în decadele 3-6 de viaţă
Etiopatogenia
Autoimună, dovezi:
 Evidenţiere Ac antitiroidieni, unele structuri antigenice relativ comune la
pacienţi = „teren favorabil” apariţiei acestei boli;
 AHC de tireopatii autoimune;
 Prez. altor afecţiuni autoimune extratiroidiene (LES, poliartrită reumatoidă,
dermatomiozită etc.);
 Prez. Ag HLA-DR5, HLA-DR4, HLA-DR5, HLA-DQW7 (riscul apariţiei bolii
> 4 ori).
Manifestările clinice
 guşă care creşte progresiv în câteva săptămâni sau luni, volum mediu,
simetrică, nedureroasă (disconfort local), consistenţă omogenă (uneori discret
boselată), fără fenomene de compresiune, f. rar însoţită de microadenopatii
cervicale;
 în această etapă frecvent eutiroidie (80%), hipotiroidia (15%), hipertiroidie (5%).
 însoţită de astenia fizică, crampe musculare, discretă creştere în greutate, edeme
gambe.
Examenele paraclinice
 Sdr. inflamator nespecific de intensitate moder. (VSH puţin crescut sau normal,
leucocitoză absentă, alfa 2 şi gammaglobulinele  ).
 ATPO (Ac antimicrosomali 100% cz.), Ac antitireoglobulinici 90% cz., mai rar
Ac anti T3 şi anti T4.
 Examenul radiologic cervical şi toracic - opacitate mediastinală (guşă plonjantă),
devieri ale traheei.
 Tomografia computerizată
 Ecografia - tiroidă mărită de volum, zone hipoecogene.
 Scintigrama tiroidiană cu I123 sau Tc199 - aspect neomogen; cu Galiu -
hipercaptare la nivelul zonelor infiltrate limfoid.
 Iodocaptarea - mult timp normală; odată cu distrugerea parenchimului tiroidian
 aproape nulă.
 Testul cu perclorat de potasiu - pozitiv în 60% cz.
 Examenul citologic al puncţiei tiroidiene în zonele hipocaptante sau
hipoecogene - numeroase limfocite şi tireocite normale.
Anatomie patologică
Macroscopic  tiroida hipertrofiată global sau parţial
Microscopic  infiltraţie limfocitară, leziuni foliculare şi fibroză.

Diagnosticul pozitiv
 manifestări clinice,
 determinarea Ac antitiroidieni,
 citologia puncţiei tiroidiene.

Diagnosticul diferenţial
 tiroiditele subacute,
 guşa simplă,
 neoplasmul tiroidian.

Evoluţia
 lentă,
 instalarea hipotiroidismului în luni sau ani de zile.
Tratament
Medicamentos
 Corticoizii  diminuă rapid volumul glandei, ameliorează funcţia tiroidei.

Chirurgical
- indicaţii  fenomene de compresiune  diagnosticul diferenţial cu limfomul sau
cancerul tiroidian nu poate fi făcut

TIROIDITELE CRONICE NESPECIFICE 2. TIROIDITA CRONICĂ

RIEDEL LEMNOASĂ

 foarte rară, 1% din patologia tiroidiană.

 stadiul final al tiroiditei Hashimoto sau al celei subacute.

 se poate asocia cu fibroza retroperitoneală, mediastinală, fibroza glandelor
salivare şi lacrimale, colangita sclerozantă.

Date clinice
 sexul feminin în decadele 3-6 de viaţă
 hipertrofie tiroidiană difuză + fenomene de compresiune.
 Examenul local - guşă de consistenţă dură, lemnoasă, uneori discret sensibilă la
palpare.
 Clinic - eutiroidie sau hipotiroidie

Date paraclinice
 Sdr. inflamator discret exprimat, val. crescute VSH şi alfa 2-globuline.
 Hormonii tiroidieni - valori normale sau uşor scăzute.
 Ecografie - imagini hipoecogene, uneori cu invazie extracapsulară.
 Scintigrafie - imagini neomogene cu zone afixatoare
Anatomie patologică
 structura tiroidei este dezorganizată,
 procesul fibrozant extensiv invadează structurile extratiroidiene,
 infiltrate limfo-plasmocitare şi cu eozinofile.

Diagnosticul diferenţial
 cancerul tiroidian (exam. AP)
Evoluţia
 Variabilă
 Procesul fibrozant
 se poate autolimita după câţiva ani de evoluţie
 poate deveni extensiv la structurile cervicale vecine (trahee, esofag, recurenţi). 
Aprox. 30% din pacienţi dezvoltă şi fibroze extratiroidiene.

Tratament

 Chirurgical - singura soluţie când există sdr. compresiv

 tiroidectomii totale/subtotale.
 Corticoterapia - fără rezultate notabile.

TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE

1. tiroidita tuberculoasă,
2. tiroidita luetică
3. tiroidita actinomicotică.
 f.rare
 afectarea tiroidei în contextul existenţei bolii de bază, procesul frecvent cronic
 clinic - guşa cu/fără fenomene de compresiune
 dgn. precizat AP (puncţie sau postop.)
 tratamentul bolii de bază
 remisiunea manifestărilor tiroidiene