Analiza materiilor fecale

Alături de examenul sumar de urină, examenul materiilor fecale este

de neînlocuit în aprecierea stării de sănătate a organismului.
Laboratoarele nu fac de rutină acestă analiză pentru că are foarte
mulți parametri de analizat și este laborioasă, conține manoperă
multă.
În București, există doar două laboratoare care efectuează examenul
fecalelor.
Practic, analiza fecalelor include:
- Examenul coprocitologic (pH, fibre, glucide, proteine, lipide,
hematii, leucocite, fibre, resturi vegetale, etc.)
- Examenul coproparazitologic
- Coprocultura
- Fungicultura
- Antigen Rotavirus/ Adenovirus
- Toxina A și B Clostridium difficile și glutamat dehidrogenază)
GDH
- Helicobacter Pylori
- Cryptogiardia și Entamoeba

Cum se procedeaza: Se pune o hârtie curată peste wc, se evacuează

fecalele, și apoi se recoltează. Se evită contaminarea cu apă sau urină.
Pentru fiecare probă se recoltează circa 5g fecale cu ajutorul spatulei
(recipient simplu cu spatulă pentru coprocitologie și examenul
copro-parazitologic), recipient cu spatulă și mediu de cultură pentru
coprocultură și fungicultură. 5g= 3 spatule/1 linguriță rasă
Să discutăm puțin termenii medicali.
Scaun? Aberații de acum 500 de ani pe care vă rog să nu le mai folosiți.

[1]
FECALE, sau mai politicos spus, materii fecale – aceasta este
denumirea corectă pe care nu o afișează niciun laborator, dintr-o
pudibonderie stupidă.
Excremente – termen nefolosit, importat. Provine din limba latină,
“excreta” insemnând toate excrețiile corpului uman – urină, fecale,
transpirație, etc. [2]
Microbiota este reprezentată de totalitatea micro-organismelor
comensale, simbiotice sau patogene din exteriorul și interiorul corpului
uman, în proporție de 1,3-3 celule microbiene la 1 celulă umană. “Deci
cine pe cine locuiește?” este o întrebare pe care o pun și medicii, nu
numai filozofii. Microbiota are o greutate totala de 1-3% din greutatea
corpului (circa 2 kg). Este considerată un “organ” cu activitate
metabolica și imună distinctă. Enumerăm câteva funcții ale microbiotei
intestinale:
- contribuie la producerea unor neuro-transmitatori: serotonină,
dopamină, acetil-colină, GABA, melatonină
- ajută la funcționarea sistemului imunitar, prin efect asupra țesutului
limfoid asociat intestinului (GALT)
- furnizează până la 10% din energia organismului (metaboliții
microbieni sunt acizi grași saturați cu lanț scurt SCFA - acid acetic, acid
butiric, acid propionic)
- ajută la sinteza vitaminelor din grupul B, K, H și a aminoacizilor
- protejează organismul uman împotriva agenților infecțioși ingerați și a
unor patogeni
- stimulează regenerarea epitelială intestinală, etc.
Microbiomul reprezintă totalitatea elementelor genetice ale microbilor
și interacțiunile acestora într-un mediu, concept elaborat de Joshua
Lederberg în anul 2001. Acesta reprezintă un adevărat ecosistem, unic
pentru fiecare om, denumit “al doilea genom uman”. Daca genomul
uman conține 20-25 000 gene, microbiomul este estimat să conțină
milioane de gene.[3]
Metagenomica – domeniu de cercetare al genomurilor comunitaților
microbiene, prelevate din medii naturale. Microbiologia studiaza câte
un singur tip de microb odată, considerat unitate izolată, cultivat pe
medii specifice.
NORMAL

La nou născuți primele fecale emise au culoare verde și conțin doar

mucus, lanugo, celule descuamate, lichid amniotic. Se numesc meconiu.
Apoi devin galben-aurii (3-4/zi) și, după ce copilul este alimentat
mixt, se schimbă culoarea și devin maronii (1-2/zi).
Fecalele normale la omul adult sunt semisolide, învelite în mucus,
de culoare maronie. Materiile fecale sunt emise între două pe zi și
trei pe săptămână, ceea ce înseamnă o medie de cinci ori pe
săptămână.
Fecalele emise odată au o greutate între 150-200 g.
Între 50-75% este apă, restul sunt părti vegetale nedigerate
(celuloză, semințe), microorganisme (bacterii, rar fungi, arhee
metanogene [4]), celule intestinale descuamate, hematii, leucocite.
Culoarea maro a fecalelor este dată de pigmenții biliari care, sub
 acțiunea florei bacteriene din intestinul gros, sunt transformați în
urobilinogen și stercobilinogen. Prin oxidare, aceștia se transformă
în urobilină, respectiv stercobilină. Culoarea poate varia în funcție
de alimentele ingerate – maroniu-roz (sfecla roșie),
maroniu-negru-verzui (ștevie, spanac).
Mirosul specific, neplăcut este dat de produșii de putrefacție
intestinală (indol, scatol, hidrogen sulfurat și mercaptan).
Flora intestinală umană cuprinde în proporție de 70% bacterii de
fermentație (Bacteroidetes și Firmicutes 90%, Actinobacteria şi
Proteobacteria – cei mai frecvent întâlniți fiind Bifidobacterium
bifidum/longum/lactis Lactobacillus salivarius/casei/rhamnosus,
Streptococcus thermophilus ) și 30% bacterii de putrefacție (90% E.
Coli). În timpul fermentației sunt generate substanțe acide (acid
lactic, acetic, propionic, butiric, succinic și carbonic). În acest
proces de putrefacție sunt generate deșeuri toxice, pe care le
neutralizează ficatul, și anume amoniacul, fenolii, indolul, scatolul,
hidrogenul sulfurat, mercaptanul, substanțele aminate, ptomainele.
Aceste substanțe creează un mediu alcalin.

ANORMAL

Cantitate mare, peste 200g/zi (atenție la un megadolicocolon).

Diaree = scaun apos sau cu mucus mult, cu peste 3 emisii/zi
Steatoree (lipide nedigerate) sau creatoree (fibre musculare/carne
nedigerata)
Prezența de alimente nedigerate – coji de roșii, frunze de pătrunjel
Prezența de sânge roșu (sângerare joasă, sigmoidală sau recto-anală)
sau cu cheaguri negre (sângerare înaltă – gastrică, de obicei)
Culoare alba (insoțită de urină de culoare închisă) – sugerând un icter
mecanic
Prezența de paraziți
Dureri abdominale sau anale la defecație

În condiţii fiziologice normale, flora intestinală umană este un

ecosistem homeostatic care îndeplineşte funcţii vitale pentru
 sănătatea gazdei. Distrugerea acestui echilibru are ca urmare
DISBIOZA şi creşterea riscului de îmbolnăvire a gazdei. Disbioza
se referă la alterarea structurii populaţiilor microbiene ceea ce
produce o stimulare imunologică continuă, ducând la un răspuns
imun anormal în cadrul bolilor mediate imunologic. Din ce în ce
mai mulți medici iau în considerație disbiozele ca factori
etiopatogenici în boli reumatologice, depresie (contaminările
fungice care secretă neuro-toxine), modificări ale statusului imun,
alergii.

Resetarea microbiotei intestinale

Se practică evacuarea completă a intestinelor, ca pentru pregătirea
pentru colonoscopie.
Apoi se repopulează progresiv intestinul, în curs de 5-7 zile, prin regim
alimentar progresiv.
In primele 2-3 zile se mănâncă doar legume și fructe, ciocolată, biscuiți
sau chec (cu bicarbonat de sodiu ca agent de creștere), fără pâine, bere,
vin, borș (au drojdii), fără fulgi de cereale – au contaminare cu fungi (în
depozit).
Apoi se introduc lactatele nepasteurizate – iaurt, lapte proapăt, sana,
kefir, ayran, brânză vaci, urdă, caș proaspăt, cașcaval. Nu telemea,
brânzeturi vechi cu mucegaiuri.
După 5 zile se introduc ouăle și carnea, proaspete și pregătite termic
bine. Exclus prosciutto, carne cruda, salam crud uscat, cârnați afumați
doar, preparate crude. Apoi se pot introduce treptat pâinea, cozonacul,
berea, vinul, borșul, braga, socata, telemeaua, etc.
Dupa reluarea tranzitului normal și obținerea unor materii fecale
normale, pacientul ar trebui să consume doar alimente proaspete și să
evite măcar un an contaminările microbiene și fungice masive
(brânzeturi cu mucegaiuri nobile, cărnuri crude maturate – jambon,
prosciutto crudo, etc).
Tot resetare se poate face prin metoda transplantului de materii fecale.
Transplantul de materii fecale
 Denumit și bacterioterapia fecală, transplant de microbiom fecal.
Belgia recomandă adaptarea cadrului legislativ pentru această
procedură, care nu este un transplant în sens strict, nici de organe,
nici de țesuturi, nici de celule.

Poate fi autolog sau heterolog. Donatorul trebuie să răspundă la un

chestionar privind starea de sănătate.
Se pregătește colonul ca pentru colonoscopie (evacuare completă).
Materiile fecale sunt dizolvate în soluție salină și incluse în capsule
gastro-rezistente, sau se introduc pe sondă în duoden, prin
colonoscop în colonul transvers sau în clismă înaltă.
Indicat dupa 3 episoade de infecție cu Clostridium difficile (există
studii).

Cazuri clinice
Caz clinic 1 – pacientă 40 ani, cu tulburare anxioasă care nu a cedat la
tratament psihiatric, vagi suferințe intestinale. A efectuat examenul
fecalelor. S-a evidențiat o colonizare totală cu Candida albicans, care
produce neurotoxine. S-a făcut tratament de resetarea microbiotei
intestinale, cu schimbarea dietei, evitarea antibioticelor. Evoluția a fost
favorabilă.
Caz clinic 2 – pacientă 55 ani, cu multiple intervenții de chirurgie
plastică, cu antibioterapie excesivă pe cale orală, face o infecție cu
Clostridium difficile. După eradicarea infecției cu CD, pacienta a făcut
2 transplanturi de fecale la 3 zile, cu rezultat foarte bun dupa 48h, stare
stabilă în prezent, la 3 ani după eveniment.
Caz clinic 3 – pacient in varsta de 48 ani, cunoscut cu polipoză colonică
face periodic colonoscopie. La analiza parului - valorile scazute ale
fierului, cuprului, cromului, etc la nivel tisular indica o tulburare a
absorbtiei la nivelul tractului intestinal.
Am completat examinarea pacientului cu o analiza a materiilor fecale,
care a aratat prezenta de lipide, deci un deficit de secretie biliara si de
lipaza pancreatica. De asemenea la coprocultura s-a evidentiat disbioza
intestinala, cu o flora de putrefactie in catitate mare. Pacientul a urmat
tratament cu suplimente minerale si a facut o resetare a florei
intestinale, cu ameliorarea starii generale

Ce analize se fac
Coprocitogramă
Coprocultură
Fungicultură pe mediu Sabouraud
Coproparazitologic
Calprotectină, marker al inflamației intestinale
Coproantigene - antigenul H. pylori eliminat în materiile fecale,
antigenul de Giardia
Amprentă anală
Hemoragiile oculte

Multe boli gastro-intestinale au nevoie de diagnostice specifice. În

ultimii ani au fost dezvoltate multe teste fiabile pentru parametrii
fecalelor. Aceste teste, în combinație cu analiza microflorei intestinale
oferă informații utile pentru diagnosticul diferențial privind procesele
patologice.
Suprafața mucoasei tractului gastro-intestinal uman (GI) este de
aproximativ 200-300 m2 și este colonizată de 1013-14 bacterii din 400
de specii și subspecii diferite. Prevalența bacteriilor în diferite părți ale
tractului gastro-intestinal pare a fi dependentă de mai mulți factori, cum
ar fi pH-ul, peristaltismul, potențialul redox, aderența bacteriană,
cooperarea bacteriană, antagonismul bacterian, secreția mucinei,
disponibilitatea nutrienților și dieta.
Oferta de diagnostic se bazează pe compoziția microbiană a microflorei
intestinale în combinație cu teste suplimentare ale fecalelor legate de
boală sau simptome.
Afecțiuni Parametrii analizați
Starea microflorei intestinale Microflora, pH,
Microfloră - disbioză pH, utilizare, acizi biliari, elastază
pancreatică, calprotectină, lactoferină, alfa-1-antitripsină, IgA secretor
Sindromul intestinului iritabil Microflora, pH, acizi biliari, elastază
pancreatică, calprotectină, lactoferină, alfa-1-antitripsină,
beta-defensină, zonulină, EPX, IgA secretor
Boli intestinale cronice Microflora, pH, utilizare, elastază
pancreatică, calprotectină, lactoferină, alfa-1-antitripsină, EPX
Microflora enteritică pH, elastază pancreatică,
lactoferină, PMN-elastază, agenți patogeni bacterieni și virali (adeno-,
noro-, rota-virus), paraziți (microscopici)
Sindromul Maldigestion Microflora, pH, utilizare, acizi biliari,
elastază pancreatică, calprotectină, lactoferină, alfa-1-antitripsină
Sânge ocult / suspiciune de tumoră Hemoglobină, complex
hemoglobină-haptoglobină, M2PK, calprotectină, albumină în scaun
Sindromul intestinului permeabil Microflora, pH, alfa-1-antitripsină,
PMN-elastază, beta-defensină, zonulin, IgA secretor, albumină în
scaun, histamină în scaun
Microflora in atopii pH, pancreas elastază, EPX,
alfa-1-antitripsină, PMN-elastază, beta-defensină, zonulină, IgA
secretor, calprotectină, histamină în scaun synlab
Concluzii
Este un tip complex de analiză și extrem de folositoare.
Nu mai există o floră neatacată de antibiotice.
Se încearcă standardizarea acestei analize.
Transplantul de materii fecale și băncile de materii fecale sunt în
curs de legiferare.

Bibliografie
1. https://scontent.xx.fbcdn.net/v/t1.0-9/121567860_38042354229
28521_3944178434842160646_n.png?_nc_cat=105&_nc_sid=7
30e14&_nc_ohc=uLVfy_nh-egAX9Gsfl9&_nc_ad=z-m&_nc_c
 id=0&_nc_ht=scontent.xx&oh=7e09bf2db1d031e0184c5d0e942
804fd&oe=5FAB5011
2. https://www.lexico.com/definition/excreta
3. Revista Perspective, nr 20/2020, pg 8
4. https://ro.wikipedia.org/wiki/Arhee
5. Synlab
Analiza posturala globala
Posturologia este o disciplina care urmareste postura si mersul adultului
si dezvoltarea armonioasa a copilului din punct de vedere a sistemului
osteo-musculo -articular. Acest domeniu nu este reglementat in Romania,
fiind la granita intre ortopedie, recuperare, medicina sportiva, pediatrie si
expertiza medicala (domeniu in care sunt evaluati functional copii cu
deficiente sau adultii cu nevoi speciale).
Mersul este cea mai complexa miscare a corpului uman, fiind o serie de
actiuni ale muschilor, tendoanelor si oaselor.
Mersul poate avea doua tipuri de miscari:
 Ciclice : repetare succesiva, toate revenind la pozitia
initiala. Cea de plecare.
 Aciclice : miscarile care nu disting o miscare succesiva si
care nu au o pozitie initiala.
In primii ani de viata, mersul copilului este complet diferit de cel al unui
adult. La un an, copilul are un mers rapid cu pasi marunti. Mersul
copilului incepe a semana mai mult cu cel al unui adult, pe la varsta de 3
ani.
Pana la 1 an picioarele bebelusului sufera multiple transformari, deoarece
se face trecerea de la viata intrauterina, in care picioarele si intregul corp
sunt pozitionate intr-un anume fel, la cea extrauterina, in care tot corpul
este nevoit sa se adapteze noului mediu. In primul an de viata picioarele
copilului cresc 50% din marimea pe care o vor avea ca adulti. Piciorul
bebelusului este plat din cauza grasimii pe de pe talpa, dar el se arcuieste
pe masura ce creste. Platitudinea talpii nou nascutului nu pune probleme,
asa cum cred multi parinti. Ei au impresia ca micutul sufera de platfus.
Dar tot copiii se nasc cu platfus, el fiind corectat pe masura ce micutul isi
dezvolta sistemul locomotor si incepe sa mearga. Arcuirea talpii incepe
sa se dezvolte in jurul varstei de 2-3 ani.
Unii copii prefera sa mearga pe varfuri si nu folosesc intreaga talpa
creind o sensibilitate la folosirea tendonului Achile. Este un “obicei”
format la copilul de 2 ani, lucru ce poate trece cu timpul. Sunt copii ce au
glezne si picioare rigide si in pozitia verticala rareori stau pe toata talpa,
provocand o durere cand este in pozitia normala .Exista copii ce au
tendonul lui Achile mai scurt. Aceasta fiind corectat prin operatie
chirurgicala si exercitii fizice sportive. Nu toti copii au nevoie de operatii.
Termenul de picior plat valg (platfus) este utilizat pentru a descrie o
deformatie a piciorului si gleznei, clinic usor de recunoscut, care consta
in scaderea inaltimii arcului longitudinal medial. Nu exista insa o
definitie clinica sau radiologica, unanim acceptata, a inaltimii medii, a
valorilor considerate normale ale arcului longitudinal medial al
piciorului.
Inaltimea arcului longitudinal medial este determinata de forma oaselor
si de rezistenta structurilor ligamentare. Musculatura intervine numai
pentru echilibru, pentru ca s-a demonstrat ca musculatura gambei este
inactiva in timpul ortostatismului (a sta in picioare).
Piciorul plat valg / platfusul prezinta in momentul incarcarii modificarea
raporturilor osoase normale la nivelul gleznei, astfel calcaneu este rotat
extern si flectat dorsal in raport cu talusul, atfel apare o miscare de
pronatie, de valgus a piciorului. Aceste modificari ale relatiilor
interosoase, creeaza o prabusire a arcului longitudinal medial.

Cand un copil cu picior plat flexibil sta in picioare, bolta plantara se

aplatizeaza sau dispare, pentru ca apoi sa reapara atunci cand sta in sezut
sau pe varfuri.
Piciorul plat flexibil este frecvent nedureros si nu interfera cu mersul sau
practicarea unor sporturi si ca urmare nu necesita vreun tratament.
Totusi, atunci cand piciorul este inca plat desi copilul a implinit varsta de
8 ani si se plange de durere sau oboseala la nivelul piciorului sau gambei
trebuie consultat medicul ortoped pediatru pentru o examinare completa
si stabilirea tratamentului. Foarte rar, cand metodele de ortezare si/sau
kinetoterapie nu au dat nici un rezultat, este nevoie de o interventie
chirurgicala.
Piciorul plat se corecteaza, in mod natural, in timp ce muschii se intaresc
si intaresc tesutul moale. Inaltimea arcului in picior creste odata cu varsta
pana la aproximativ noua ani. Problema este atunci cand piciorul plat
persista, apare spontan la copiii mai mari sau mai tarziu in viata, sau este
asociat cu dureri si dizabilitati.
Picioarele plate pot fi flexibile sau rigide, dureroase sau nedureroase si
asociate cu o strangere a muschilor gambei (tendonul lui Ahile).
Majoritatea picioarelor plate sunt nedureroase, dar cand durerea este
prezenta, este, de obicei, in timpul unor activitati care poarta greutatea,
cum ar fi mersul pe jos si alergarea.

Diferentele intre o arcada normala si una plata

In general, in adolescenta afectiunea devine simptomatica, aparand dureri
la nivelul gleznei in contextul unor activitati fizice mai complexe. Munca
fizica duce la decompensarea afectiunii si aparitia simptomelor, la fel ca
si o activitate sportiva intensa.
Scurtarile membrelor inferioare intre 1-3cm pot fi compensate de bazin
si coloana vertebrala, care isi modifica pozitia.
Postura incorecta si corecta a scheletului uman
Posturometria consta dintr-un set de 4 fotografii ale
pacientului in pozitie ortostatica (fata, spate) si a celor 2
profile, ale caror masuratori pe computer (prin suprapunerea
peste aceste fotografii a unui caroiaj ce alcatuieste cadrane)
dau informatii pretioase despre pozitia corpului si a
segmentelor corporale, prin alegerea unor repere anatomice
usor de identificat si raportarea lor la linii verticale si
orizontale.

Cele mai frecvente afectiuni ce insotesc o inegalitate aparenta ale

membrelor inferioare sunt :
 Scolioze cu dezechilibru de bazin
 Atitudine vicioasa ale soldului in adductie sau abductie
 Atitudine vicioasa la nivelul genunchilor ( genul valg, genu
flexum)
  Pozitii vicioase la nivelul piciorului (picior equin)
Consecinte de natura statico-dinamice: deformari ale pelvisului in plan
frontal, care, in schimb, se echilibreaza prin scolioza compensatorie. La
un copil in crestere, scolioza poate deveni permanenta, daca pozitia
pelvisului nu este corectata prin cresterea piciorului mai scurt.
Postura este corectata cu sustinatori plantari/ talonete/plantare/orteze
plantare/ branturi ortopedice. Sustinatorii plantari sunt facuti la comanda
dupa ce pacientul este analizat printr-un “Posturotest”. Acest test este
reproductibil, nedureros si parintii pot sa isi convinga usor copii sa
coopereze si sa faca testul.
Posturotestul este un aparat destinat efectuarii unei analize globale a
posturii fiecarui pacient.

Analiza posturala si posturo-test.1

1
https://www.facebook.com/396880780785313/photos/a.402922566847801/4
80473499092707/?type=3&theater
Aparatul permite efectuarea testului postural si proiectarea sustinatorilor
plantari posturali personalizati. Adoptarea unei posturi incorecte poate
genera simtome precum dureri de spate, gat, ceafa, cap, umeri, coate
picioare etc.

Stabilometria
Reprezinta evaluarea miscarilor corpului (facute in
cadrul actiunii de mentinere e echilibrului fata de pozitia
ortostatica).
Examinarea se face pe o platforma de
stabilometrie electica. Se pot face 6 teste (teste de
stabilometrie):
– testul cu sprijin pe ambele picioare
 cu ochii deschisi
 cu ochii inchisi
– testul cu sprijin pe piciorul stang
 cu ochii deschisi
 cu ochii inchisi
– testul cu sprijin pe piciorul drept
 cu ochii deschisi
 cu ochii inchisi
Testul se face rapid (aprox 1 minut fiecare proba) si
usor, este reproductibil. Datele obtinute reprezinta balansul
corporal înainte si înapoi, în lateral si miscarile circulare.
Cresterea balansului corporal poate arata probleme în sfera
oftalmologica, ORL (vestibulara), neurologica.
Instabilitatea posturala are un mare impact asupra
calitatii vietii la pacientii cu diabet, cu tulburari de circulatie
cerebrala, cu echilibru instabil si cazaturi.
Această instabilitate se poate reduce cu orteze plantare.
Baro-podometria
Baro-podometria permite studiul postural prin
intermediul analizei computerizate a valorilor presiunii
plantare inregistrate pe platforme speciale, presiuni atat
statice cat si dinamice. Se identifica suprafeţele de presiune,
punctele maxime de presiune, graficele de forte, pozitia
centrului de greutate si modificarile presiunii in timpul
mersului. Cu ajutorul scanerului bipodal se pot suprapune
imaginile grafice de presiune obtinute cu pozele talpilor
pacientului, pentru evaluarea arcurilor plantare si a degetelor
si pentru controlul ariilor de supraincarcare presională.
O analiza completa posturala globala efectuata prin
intermediul presiunilor plantare în pozitie statica si dinamica,
împreuna cu baleiajul digital sub sarcina a talpii picioarelor
si cu fotografierea pacientului în scopul de a estima lungimile
si unghiurile de fotografiere a diferitelor segmente ale corpului
precum si un studiu aprofundat al echilibrului corpului.
Plantarele dinamice computerizate raspund perfect tuturor
exigentelor pacientului în viata de zi cu zi precum si în sport,
atât la copii cât si la adulti. Au fost realizate diferite tipologii
de plantare pentru orice sport specific (alergare, basket, fotbal
în sala, golf etc.).
Plantarele aduc corpul într-o pozitie corecta si efectueaza o
stimulare importanta a sistemului limfatic, îmbunatatind
circulatia sangvina.
 Concluzie
Analiza posturala, posturometria, este utila pentru:
- o dezvoltare armonioasa a copilului
- la sportivi, pentru optimizarea efortului
- la adulti, pentru corectarea posturii si ameliorarea
echilibrului.
Bibliografie
1. Deficienţele de postura, https://kinetoiasi.ro/deficientele-de-
postura/15/02/2015
2. Malformaţii congenitale ale extremităţilor iniferioare
https://ro.cghomehealth.com/anomalii-nizhnih-konechnostej.html
3. Tranca Razvan, Inegalitatile membrelor inferioare la copil – cauze şi
diagnostic https://rmj.com.ro/articles/2012.1/RMR_Nr-1_2012_Art-
6.pdf
4. Piciorul plat http://www.clinicaortomedab.ro/index.php/articole-
medicale/89-articole-medicale/156-piciorul-plat-la-copil
Boala Varicoasa

Dr. Ioana Soare

UTM
clasificare
• Clasificarea CEAP a fost propusă în 1994 la American Venous Forum şi reprezintă o abordare globală şi foarte practică pentru managementul
insuficienţei venoase cronice.
• C- clinică - 7 clase cu 2 subclase fiecare( a asimptomatic; s simptomatic)
• C0s – durere, crampe, senzaţie de greutate în picioare, de umflare, prurit
• C1a – teleangiectazii, vene reticulare
• C1s - teleangiectazii, vene reticulare şi simptome
• C2a – varice
• C2s – varice şi simptome
• C3a – edeme
• C3s – edeme şi simptome
• C4a – modificări cutanate: eczeme, pigmentare, liposcleroză
• C4s - modificări cutanate şi simptome
• C5a - modificări cutanate cu ulcer vindecat
• C5s - modificări cutanate cu ulcer vindecat şi simptome
• C6a - modificări cutanate cu ulcer deschis
• C6s - modificări cutanate cu ulcer deschis şi simptome
etiologie
• E- etiologică – 3 clase
• Ec – etiologie congenitală
• Ep – etiologie primară
• Es – etiologie secundară
•
• anatomică – 3 clase
• As – sistem venos superficial
• Ad – sistem venos profund( deep)
• Ap – vene perforante
•
• P- patofiziologică – 3 clase
• Pr – reflux
• Po – obstrucţie
• Pro – asociere reflux – obstrucţie
Tratament
• Modificarea stilului de viaţă are efect în toate stadiile insuficienţei
venoase cronice şi cuprinde:
• evitarea ortostatismului prelungit, eventual cu schimbarea locului de
muncă
• evitarea încălţămintei incomode
• evitarea căldurii excesive
• tratamentul corect al afecţiunilor asociate – de ex. obezitatea,
coagulopatiile, diabetul, tulburările hormonale
Tratament
• Tratamentul compresiv are efect în toate stadiile. Se recomandă compresie
uniformă bilaterală pe toată lungimea membrului inferior, cu adăugarea unor
pelote pe zonele „dificile”, de ex. retromaleolar.
• Tratamentul medicamentos pune mare accent pe preparatele cu flavonoide,
extrase doar din anumite plante sau compuşi complecşi. Se pot administra în
toate stadiile tablete, efectul topic( unguente) fiind eficace doar în C0-1-2 şi C6.
• Scleroterapia este puţin folosită în prezent, medicamentoasă, crio- sau cu laser.
• Tratamentul chirurgical recurge în prezent la implantarea de valve, micro-incizii,
micro-flebo-extracţii şi ligaturi etajate. Recuperarea se face în 24 ore. A fost
aproape abandonată metoda de stripping. Este recomandat în stadiile C2-3-4 şi
C6, asociat cu tratament compresiv pre- şi postoperator câte 7 zile.
Caz 1, femeie de 80 ani, cu varicozitati si edem, CEAP4, cu eczema si o
leziune preulceroasa. La eco Doppler, vena safena era dilatate, cu
diametrul de 2,5cm.
Caz 2, femeie, 86 ani, sora primei paciente, cu varice CEAP 3, aparute in timpul
sarcinilor, la eco Doppler cu vena safena mult dilatate, diametrul de aprox. 2,5 cm.
Zona preulceroasa eczematizata retromaleolar, la cazul 2. Fara edeme,
zona eczematizata foarte mica, comparativ cu sora ei.
 CANDIDOZA
BUCALA

MORARAS (BLOJU) TATIANA

AMG ANUL – IV , GR 404
 CE ESTE CANDIDOZA BUCALA

• Candidoza bucala - este o infectie provocata de ciuperca cunoscuta sub

numele de Candida Albicans . Aceasta boala afecteaza ,dupa cum ii spune si
numele cavitatea bucala ,limba si gatul . Desi nu se afla in randul
afectiunilor foarte periculoase , candidoza bucala poate provoca simptome
extrem de neplacute si poate avea complicatii serioase daca nu este tratata
corespunzator . De cele mai multe ori , infectia afecteaza batranii si copiii
mici (sugarii) ,dar poate sa-si faca aparitia la orice varsta , predispuse sunt
persoanele cu imunitatea scazuta .
 CANDIDOZA BUCALA

CANDIDOZA CANDIDOZA CANDIDOZA

LINGUALA LA BEBELUSI LINGUALA LA ADULTI BUCALA
 CAUZELE APARITIEI

• CANDIDOZA BUCALA – este provocata de inmultirea excesiva a ciupercii Candida Albicans ,

aceasta inmultire fiind declansata de ruperea echilibrului microbiologic din interiorul cavitatii
bucale .Uneori ,inmultirea ciupercii este favorizata si de folosirea unor medicamente precum
contraceptivele orale ,antibioticele cu spectru larg , corticosteroizii .
• De asemenea ,sunt mai predispuse infectiei persoanele diagnosticate cu HIV , persoanele cu
diabet zaharat ,femeile insarcinate sau persoanele cu o igiena precara .
• Declansarea infectiei este favorizata ,in primul rand ,de un sistem imunitar slabit ,fie ca vorbim
de nou-nascuti ,adulti sau batrani .
• Un organism sanatos , protejat de un sistem imunitar puternic nu are motive de ingrijorare .
 MODUL DE TRANSMITERE

• La adulti – principala modalitate de transmitere a candidozei bucale o reprezinta contactele

sexuale orale ,deoarece aceeasi ciuperca Candida Albicans ,ce provoaca candidoza bucala
,se regaseste si in flora vaginala si poate provoca candidoza genitala .Din acest motiv se
recomanda incetarea actelor sexuale imediat, ce apar simptomele unei infectii la nivelul
organelor genitale sau al cavitatii bucale.
• La copii si adolescenti - de regula boala nu este foarte contagioase ,dar poate afecta
persoanele cu sistem imunitar slabit ,iar copiii pot lua infectia de pe jucarii commune.
• La nou-nascuti –exista riscul infectiei la cateva zile ,daca mama a avut candidoza vaginala
la nastere .
 SIMPTOME
• La adulti si adolescenti –primele semne care dau de gol candidoza este
aparitia unui gust neplacut in gura ,senzatie de arsura sau mancarime la
nivelul cav.bucale sau a gatului ,aparitia unor pete albe aderente de
mucoasa gurii si a limbii .
• La nou nascuti – in primul rand ,aparitia unor pete de culoare alba si aspect
branzos in cav. bucala ce pot fi usor confundate la inceput cu depozitele de
lapte ,ce raman dupa alaptare . Aceste pete nu sunt usor de indepartat si
provoaca sangerare daca sunt frecate. In al doilea rand comportamentul
copilului –refuzul mesei din cauza dificultatii de inghitire. In al treilea rand
inrosirea mamelonului dupa alaptat din cauza infectarii din gura sugarului.
 TRATAMENT

• Cele mai importante arme impotriva infectiei sunt medicamentele antifungice :

 Medicamentele pe baza de poliene- nistatin si amfotericina B .,
Medicamentele pe baza de imidazol- clotrimazolul ,fluconazolul, miconazolul
sau ketoconazolul .,
Violetul de gentiana –medicament antifungic puternic ,o solutie cu efect
distructiv asupra bacteriilor daunatoare si asupra ciupercii ce cauzeaza
infectia .
• O recomandare importanta din partea medicilor pentru eficientizarea
tratamentului este indepartarea sursei de infectie !
 BIBLIOGRAFIE

WWW.ZAMBETSANATOS.COM
AI GRIJA DE
SANATATEA
TA !
UN SISTEM IMUNITAR PUTERNIC ,
NU ARE MOTIVE DE
INGRIJORARE !
DUREREA
Dr. Marinela Olaroiu

SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Definiția: ‘’durerea este o experiență senzorială și emoțională
neplăcută, asociată cu leziuni tisulare actuale sau potențiale, ori
descrisă în termenii unei astfel de leziuni’’, este cea mai utilizata si a
fost elaborata de International Association fot the Sudy of Pain
(IASP) (1).
O definitie mai pragmatica care subliniaza experienta subiectiva a
pacientului apartine lui McCaffery (2): ‘’durerea este ceea ce
persoana descrie că simte și oriunde spune că simte’’. Durerea este,
prin urmare, ceea ce bolnavul spune că doare, este ceea ce el descrie
și nu ceea ce cred ceilalți că este.
Între intensitatea si modul de percepere al durerii și suferința în
ansamblu a bolnavului neoplazic, aflat în stadiu terminal, există o
relație proporțională. Durerea este obiectivata (si agravata) de
existența concomitentă a altor simptome (tuse, vărsături, sughiț,
dispnee, diaree, hemoragii, insomnie, astenie, incontinențe), a
problemelor psihologice (teamă, anxietate, disperare, tristețe, apatie,
negare, evitare), sociale (izolare, lipsa sprijinului social sau familial,
probleme financiare, interpersonale, emoționale nerezolvate), a
factorilor culturali (sistem de valori specific bolnavului
neaprofundat si nerespectat de catre îngrijitori, bariere lingvistice),
a grijilor spirituale (întrebări despre suferință și moarte, regrete,
învinuiri pentru evenimente trecute, negarea credinței sau
dimpotrivă, reafirmarea acesteia, exagerarea puterii ei in ceea ce
privește rezolvarea suferinței sale). Rezolvarea acestor probleme
conduce la succesul tratamentului medicamentos al durerii fizice,
sau dimpotrivă, nerezolvarea lor face dificilă tratarea acestui
simptom (Figura nr 1).

Figura nr 1. Dimensiunile durerii (Colectia

PACARO)
40% dintre bolnavii cu cancer prezintă, încă de la debut, durere, iar
80% dintre bolnavii cu cancer acuză, în stadiile avansate, durere.
Aproximativ 20% din durerea care apare in cancer poate fi atribuita
radioterapiei, chimioterapiei sau tratamentului chirurgical (3).
Cel mai frecvent pacientul acuza dureri care implică osul, periostul,
tegumentul, seroasele și plexurile nervoase. În ordinea frecvenței se
întâlnesc dureri în următoarele localizări ale cancerului:

Osteo-sarcoame, metastaze osoase, mieloame

Cancer de pancreas, hepatic, de căi biliare, de esofag (interesarea
plexului celiac, carcinomatoză peritoneală)
Cancer de pulmon (plex cervico-brahial, structuri costale și
pleurale)
Cancerul in regiunea capului și gâtului (plex cervical, cervico-
brahial)
Cancerul de colon, de rect,
Cancerul reno-vezical (prin evoluție loco-regională care interesează
plexul sacrat)
Cancerul genital: de col uterin, ovar (plex sacrat)
Cancerul SNC (prin hipertensiune intracraniană sau compresie
medulară)
Leucemii, limfoame (prin dislocare osoasă și de țesuturi moi)

Tipuri de dureri

Mecanismele initierii si constientizarii durerii sunt complexe si

coroborate cu locul actiunii stimulilor algogeni, la nivelul
receptorilor periferici, a cailor de conducere sau a centrilor nervosi
periferici sau centrali, somatici sau simpatici. Prin urmare, dupa
debutul, durata, cauze si dupa localizarea spinei iritative algogene
exsita diferite tipuri de dureri:

Durerea acută
Este asociată cu un eveniment specific (de exemplu, secundara
unor leziuni acute: traumatice, inflamatorii, ori o boala cu etiologie
bine stabilita - litiaza biliara sau renala, infarct miocardic,
pneumonie), prezintă un debut bine precizat și o durată limitată la
perioada in care prin masurile terapeutice factorul etiologic a fost
indepartat, de obicei sub 30 de zile. Persoana pare suferindă iar
durerea provoacă modificări ale semnelor vitale, paloare, midriază,
tahicardie, tahipnee, traspiraţii, vaso-constricţie, greaţă,
hiperglicemie, răspuns psihologic şi comportamental (frică,
anxietate). Tratamentul este in special etiologic si cu antalgice (rar
opioide), si/sau numai simptomatic.
Durerea breakthrough
Se refera la puseele dureroase care pot apare la bolnavii aflati sub
tratament antalgic cu opioide cu descarcare lenta, intre dozele
planificate de opioid. Are caracter de durere acuta si va fi tratata ca
atare, prin administrarea unei doze de morfina cu descarcare rapida
echivalenta dozei titrate pentru o administrare.
Durerea subacuta are o durată extinsă peste 30 zile şi limitată
până la începutul celei de-a şaptea luni.
Durerea cronică
Are o durată mai mare de 3 luni, nu prezintă un debut bine
precizat, persista si dupa ce boala initiala s-a vindecat si nu este
însoțită de semne fizice. Pacienţii cu durere cronică prezintă o
afectare holistică a calităţii vieţii prin reducerea statusului
funcţional si afectarea activităţilor zilnice, fatigabilitate extremă. Ei
pot dezvolta depresie, tulburari de somn, de comportament, s.a.,
care la randul lor intretin si exacerbeaza acest tip de durere, astfel
încât aceşti pacienţi şi familiile lor se confruntă cu afectarea
concomitentă a statusului psihologic, social, economic şi cultural.
În funcţie de mecanismul patofiziologic durerea cronica este de mai
multe feluri:
1. Durerea nociceptivă apare prin stimularea terminațiilor nervoase
libere de la nivelul structurilor somatice (nociceptori somatici) sau
viscerale (nociceptori viscerali) sensibili la factori fizici (presiune,
căldură, distensia viscerelor cavitare sau a capsulei ce le îmbracă pe
cele pline), dar mai ales chimici rezultați din leziunile tisulare
(histamină, serotonină, prostaglandine, ioni de potasiu sau de
hidrogen). Caracteristica sa este integritatea căilor neuronale
implicate în transmiterea impulsului nervos de la nivelul
receptorilor la centrii vervoși corticali și subcorticali. Diferenta intre
durerea somatica si cea viscerala o face caracterul durerii si precizia
localizarii acesteia.
- Durerea somatică este consecința stimulării directe a receptorilor
intacți din organe profunde, precum inima și plămânii. Este greu de
localizat, se manifestă sub forma unei dureri profunde ca o crampă,
colică, presiune, poate fi superficiala (durerea aparuta secundar
unor leziuni ale tegumentului) sau profunda (expresie a suferintei
localizate la nivelul oselor, muschilor, tendoanelor, articulatiilor,
foitelor parietale ale seroaselor), este partial responsiva la opioide, si
necesita asocierea de coanalgezice.
• Durerea superficiala, tegumentara este bine localizata, cauzata de
tumori proprii ale pielii sau extensia la piele a tumorilor structurilor
subiacente ori de metastaze cutanate, mai frecvent intilnite in
cancerul de san (noduli de permeatie) si melanomul malign
(metastaze de tranzit), ori de reactia la radioterapie (arsuri de
diferite grade)
• Durerea osoasa. 85% din durerile osoase se datoreaza
metastazelor, cel mai frecvent secundare cancerul de san, prostata,
pulmonar, si alte localizari. In 15% din cazuri este cauzata de
tumori proprii ale oaselor. Este una dintre durerile cele mai intense,
mai tenace si greu de stapanit, necesitind combinatii terapeutice
complexe si uneori proceduri ortopedice, neuro-chirurgicale (in
localizarile vertebrale), etc.
• Durerea musculara este datorata tumorilor proprii muschilor
(rabdo-mio-sarcoame si alte sarcoame de parti moi), dar cel mai
frecvent prin invazia muschiului de catre tumori ale tesuturilor
invecinate. Pe langa caracterele comune durerii somatice, poate
asocia contractura, crampe si spasme musculare.
Durerea mio-fasciala este o forma specifica de durere musculara
caracterizata prin durere locala si tensiune in muschi, asociata cu
durere iradianta intr-o zona mai extinsa, cu distributie non-
dermato-dermala, care se declansaza la compresia sau palparea
unor puncte situate la distanta de zona in care se percepe durerea
de la nivelul cap-gat (maseter, trapez), a membrului si umarului
(sub si supra spinei omoplatului).
- Durerea viscerala este mai putin bine localizata, intinsa pe o zona
mai mare, reflectata (iradiata) si poate fi profunda, pulsatila, surda
usa colicativa cand este rezultatul obstructiei organelor cavitare. Se
insoteste de modificari somatice in zona de proiectie (hiperestezie
cutanata, contractura musculara), si adesea de modificari vaso-
motorii, tahicardie, greturi si varsaturi; raspunde la opioide.
Locul iradierii durerii (Figura nr 2) provenind de la diferitele organe
viscerale este de la:
-esofag: retrosternal, interscapular, gat; uneori in umeri si brate
-diafragm: baza gstului, umar
- stomac: epigastru, uneori in spate
-ficat: hipocondrul drept, umar si omoplat drept
-pancreas: abdomen superior (in bara), torace superior, regiunea
lombara
-intestin subtire: periombilical, suprapubian, uneori
-intestin gros: periombilical sau in flacurile abdominale, dupa
localizare
-rinichi: in lombe si flancuri
-uretere: superior in spta, flancuri, ovar/testicol de aceiasi parte
inferior: spate, suprapubian, pielea scrotala/labiala
-vezica urinara: hipogastru, uretra, penis sau perineu la femeie

Figura nr 2. Locurile de iradiere a durerii vicerale (Colectia PACARO)

2. Durerea neuropatică (non-nociceptiva) este consecința funcționării

alterate sau/și a lezării sistemului nervos periferic, măduvei spinării
și/sau sistemului nervos central, deşi poate fi determinatǎ adesea
de inflamaţia (de ex. infiltrarea infecţiei) sau compresiunea unui
nerv printr-un proces patologic (tumorǎ, dislocare de ţesuturi
învecinate) sau o cicatrice. Este o componentǎ majorǎ a durerii
cronice, fiind descrisǎ de pacienţi ca şi arsurǎ, furnicǎturǎ sau
junghi. Spre deosebire de durerea nociceptivǎ, durerea neuropatǎ
este resimţitǎ chiar şi dupǎ ce ţesuturile s-au vindecat, datoritǎ
fibrelor nervoase care continuǎ sǎ transmitǎ impulsuri. Este dificil
de tratat, fiind parțial responsivă la opiacee si poate fi:
- Durere periferică (de dezaferentare) are distribuție dermatomerică
și este descrisă ca usturătoare, arzătoare, lancinantă sau
înțepătoare;
- Durere centrală nu are distribuție dermatomerică, se datorează
lezării nervilor spinali sau fasciculelor nervoase ale SNC, asociază
greață, vomă, creșterea presiunii intracraniane;
- Durere simpatetică se datorează lezării nervilor simpatici,
manifestându-se similar celei de dezaferentare și este însoțită de
instabilitate vasomotorie (eritem, paloare, edem, transpirație),
modificări trofice (subțierea tegumentelor). Este cea mai puțin
responsivă la opiacee si alte analgezice si mai sensibile la blocajele
nervoase ale nervilor simpatici;
3. Durerea psihogena este determinată de afecţiuni psihiatrice sau
psihologice si în general trebuie exclusă o cauză somatică; este
durerea întregului corp, localizarea este fluctuantă, fără informaţii
asupra localizării exacte, este descrisa ca torturantă, distructivă;
Durerea incidentă
Se intilneste in cazurile de durere asociata cancerelor, în
determinările secundare osoase (vertebrale), in general unice,
osteolitice, ale cancerelor de sân, prostată ori cu alte localizări
primare, soldate cu tasarea corpilor și arcurilor vertebrale, cu
pensarea consecutivă a acestora și compresia nervilor spinali. Poate
apare numai într-o anumita poziție datoritǎ mişcǎrilor pacientului
sau la o mișcare anume, similară durerilor din discopatia
vertebrală.
Durerea totalǎ
Este un concept relativ nou, promovat de Cecily Saunders,
întemeietoarea sistemului modern de îngrijiri paliative, care
înglobeazǎ pe lângǎ componenta fizicǎ produsǎ de leziune şi factorii
emoţionali, psihici şi spirituali care contribuie la apariţia durerii.
Recunoaşterea complexitǎţii acestui simptom necesitǎ implicarea
pacientului în tratament şi mai mult, crearea unei echipe din care
poate face parte medicul oncolog, internist, geriatru, chirurg,
psihologul, consilierul spiritual şi alţi specialişti care pot trata
oricare dintre componentele durerii.

Cauze
Cancerul prin: leziuni infiltrative, ulcerative, necroze,
suprainfectare, fistule, compresie
Debilitatea organismului prin:
- scăderea imunității și infecții virale, bacteriene;
- procese catabolice accentuate, scadere ponderala, imobilizare
prelungită și secundar escare, constipație, distensie gastrică, reflux
esofahian, retenție de urină, spasme vezicale, dureri
musculoscheletale, tromboze, emboli;
Reacții secundare la tratamente:
– Chimioterapie: reacții locale (vasospasm, flebite chimice, necroze
perivenoase, dureri secundare terapiei intraperitoneale sau intra-
pleurale, cefalee la administrarea intratecală a Metotrexatului sau
L-asparaginazei) sau reacții sistemice (neuropatii periferice după
administrarea de taxani și săruri de platină sau procarbazină,
mucozite după administrarea metotrexatului, angină pectorală după
5-Fluorouracil, infecții herpetice, sindrom pseudogripal în cursul
terapiei cu interferon);
– Hormonoterapie: ginecomastie după tratamentul cu antiandrogeni
și estrogeni, dureri osoase după acidul retinoic;
– Corticoterapie: dureri, arsuri perineale după injectarea rapidă a
Dexametazonei, pseudo-reumatism steroidian, la suprimarea
tratamentului cortizonic, necroză aseptică de cap femural după
tratament prelungit cortizonic, osteoporoză cortizonică;
– Radioterapie: cistite, rectite, mielite, mucozite, radiodermite,
celulite radice, osteo-radio-necroze, fibroze mio-fasciale, dermite
radice, fibroza plexului brahial în iradierile pentru cancerul de sân,
lob superior pulmon sau limfoame;
– Chirurgicale: neurinom al nervului inter-costo-brahial post-
mamectomie, neuropatia post-toracotomie sau disecție radicală a
tumorilor de cap și gât, durerea fanomă a segmentului amputat,
ginecomastia după castrare chirurgicală;
Comorbidități: colici renale, biliare, angină pectorală, discopatii,
afecțiuni reumatice diverse, osteoporoză idiopatică, abdomen acut
chirurgical, trombo-embolism pulmonar, insuficiență renală, durere
psihogenă

Diagnostic, Abordarea pacientului

Fiind un simptom complex, influentat si de alte simptome si
suferinte ale bolnavului cu boala in stadiu avansat (inclusiv de
ordin psiholocic, social, spiritual -existential si cultural), durerea nu
poate fi evaluata si tratata decat la patul bolnavului, in urma unui
continuu dialog cu pacientul (care spune ce simte), familia sa si
celelate persoane din jurul sau (prieteni, vecini, voluntari) care pot
semnala modificari obiective pe care bolnavul nu le sesizeaza sau pe
care nu le consideră prioritare. Abordarea va fi interdisciplinară
intr-o echipa complexa formata din paliatolog, oncolog, psiholog,
psihiatru, asistent social, confesor spiritual, chirurg iar in cazurile
de durere greu tratabila sau asa zis “intratabila” si de aportul altor
specialisti: fizioterapeuti/kinetoterapeuti, electroterapisti, chirurgi,
neurochirurgi.
In diagnosticul pozitiv al durerii, anamneza este esentiala alaturi de
stabilirea etiologiei (de exemplu: precizarea gradului de extensie al
bolii neoplazice (pentru anticiparea evoluției ulterioare a durerii
(agravare) sau apariția unor noi localizări ale acesteia) si a
modalitatii de debut (acut sau cronic).
Se va accepta descrierea acuzelor dureroase facuta de bolnav
pentru fiecare localizare evocata in parte si se vorevalua în dinamică
urmatorii parametri: intensitatea, frecvența, caracteristicile
localizării (se notează pe harta corporală fiecare localizare și tăria
senzației la fiecare evaluare), evoluția în timp (stabilă, progresivă,
remitentă), iradierea (importantă pentru durerea referită, viscerală),
răspunsul la tratamentele anterioare antialgice si la tratamentul
actul antialgic (tipul analgezicului, doză, schemă de administrare,
eficacitate) factori de influențare favorabilă sau nefavorabilă
(psihologici, sociali, spirituali, culturali, consumul de alcool), alte
simptome asociate, impactul asupra stării emoționale si activităților
cotidiene.
In functie de posibilitatile de comunicare, intensitatea durerii este
apreciată de bolnavprin scalede apreciere, acceptate international.
Astfel se utilizeaza:
- Scala verbală – se descrie durerea ca fiind:
ABSENTA, USOARA (DE INTENSITATE MICA), MODERATA,
SEVERA, INSUPORTABILA
- Scala analog-vizuală (SAV)este cel mai frecvent utilizată în practica
clinică – marchează pe o linie orizontală cât de puternică este
durerea;

Fara durere _____________________________________ Durere severa

- Scala numerică – pe o scală de la 0 – fără durere, la 10 – durere
severă, își cotează intensitatea durerii;

Fara durere = 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Durere severa

- Scala pictografică – arată pictograma care ilustrează suferința sa,

în cazul copiilor (figura de mai jos, Colectia PACARO) sau al
adulților care nu pot comunica:

Pentru elaborarea planului terapeutic si reajustarea tratamentului

este importanta stabilirea tipuluide durere: nociceptivă (viscerală
sau somatica), neuropatică (periferică sau centrală), simpatetică,
s.a. Examinările clinice vor include depistarea manifestărilor durerii
(atrofie musculară, puncte trigger) si examenul neurologic (esenţial
mai ales dacă este suspectată o durere neuropată).
Periodic, durerea va fi reevaluata.

Preventia
Bonavii incurabili (adesea cu neoplasm), aflati in stadiul de ingrijiri
paliative prezinta una sau mai multe dureri, deja instalate, care
necesita calmarea lor urgenta. In aceste conditii termenul de
prevenire al durerii isi are sens doar de a nu mai provoca alte dureri
bolnavului, prin masurile terapeutice intempestive sau in a trata
simptomele, afectiunile concurente care contribuie la exacerbarea
durerii, a efectelor adverse ale antalgicelor si in ameliorarea
tulburarilor psiho-sociale, culturale si spirituale, concurente la
agravarea sindromului dureros. Se recomanda:
-tratamentul simptomelor cauzate de debilitatea bolnavului (escare,
infectii, constipatie, spasme musculare, etc);
-tratarea efectelor secundare ale antalgicelor administrate
(constipatie, greturi, iritatia gastrica, tulburari neuropsihice);
- evitarea unor proceduri terapeutice cu efect incert asupra durerii
dar care poate cauza durere in plus (de exemplu administrarea
intraperitoneala de citostatic la un bolnav cu ascita chiloasa,
secundara unui cancer pancreatic, cunoscuta ca neresponsiva la
chimioterapia intraperitoneala);
-respectarea cu strictete a regulilor de antisepsie la administrarea
medicamentelor (chiar si a antalgicelor) pentru a nu provoca
aparitia de flebite, celulite, necroze si supuratii tisulare la locul
punctiei venoase, intramusculare sau subcutanate; cale orala sau
alternativa injectarii este de preferat ori de cite ori este posibil
(bolnavul poate inghiti); sa se evite administrarea paravenoasa a
citostaticelor sau subcutana a preparatelor farmaceutice iritante;
- atentie la manipularea bolnavului cu metastaze osoase localizate
pe segmente osoase succeptibile la fracturi patologice;
- sa nu se creeze de cai false prin cateterizarea unui organ tubular
(esofag, uretra, rect etc.), in caz de rezistenta la inantarea sondei
sau cateterului, sa se recurga la o alta procedura alternativa
(gastrostoma, punctie vezicala suprapubiana, colostoma);
-sa nu se supuna bolnavul unor interventii chirurgicale laborioase
daca nu este sigura usurarea suferintei sale sau pot agrava si grabi
sfarsitul pcientului (de exempluin tumorile digestive cu metastaze
peritoneale multiple si in organele parenchimatoase); se prefer
proceduri limitate la a ameliora suferinta (colo-ileo-stomii, derivatii);
-ameliorarea, starii psiho-afective a bolnavului prin masuri adecvate
psihologice, psihiatrice, a grijilor sale socio-familiale, si spirituale, a
comunicarii cu anturajul si echipa de ingrijire;
- la pacientul agonic sa se limiteze tratamentul strict la la
procedurile utile ultimelor ore de viata, evitindu-se cele care nu-i
aduc niciun beneficiu sau mai degraba ii acentueaza suferinta
(perfuzii, transfuzii, etc.).
Investigații paraclinice
Se stabilesc în funcție de caracterul durerii, localizării și iradierii
acesteia, a localizării și extensiei bolii neoplazice. Pot fi necesare:
radiografii osoase, pulmonare, abdominale, endoscopii de tract
digestiv sau urinar, ecografii abdomino-pelvine, CT și RMN (când
cauza nu este evidentă clinic și prin alte investigații de laborator),
analize de sânge (hemoleucograma, teste hepatice, renale,
ionograma, fosfataze, imunoelectroforeza, antigeni tumorali),
citologia și biochimia exudatelor seroase și a LCR, probe bioptice.
Consultul interdisciplinar
Este necesar în situații precum:
- durerea extrema, neuropatică rezistenta la tratamentele uzuale;
-in neurochirurgie pentru blocaje nervoase sau ale plexurilor
nervoase, plasare de stenturi pentru combaterea hipertensiunii
intracraniene sau regularizarea circulației LCR;
- ocluzii mecanice secundare invaziei sau compresiei extrinseci
tumorale (intervenții chirurgicale ca stome, derivații, drenaje
pleurale);
Pentru ameliorarea durerii se poate apela la fizioterapeut (electro-
terapie) sau kinetoterapeut, iar pentru dezechilibre psihologice și
tulburări psihiatrice, la psiholog sau psihiatru. In anumite situatii
confesiunea (spovedania) la un preot poate ameliora durerea
morala, legate de credinta religioasa si aspectele spirituale.

Tratament

Etiologic_se adreseaza:
- bolii de bază (de multe ori cancerului) si este chirurgical,
chimioterapic, radioterapic, aplicat in scop paliativ, chiar fara sa
cresca supravietuirea: citoreductia chirurgicala si/sau diverse
tehnici de by-pass al tumorii, chimio- sau radioterapia pe unele
determinari oasoase, s.a.
- complicațiilor secundare stării de debilitate a organismului (de
exemplu infectii).

Medicamentos
Tratamentul farmacologic cu medicamente antialgice (analgezice)
constituie intervenţia terapeutică de baza in diminuarea durerii.
Analgezicele trebuie introduse precoce în tratament, având în vedere
experienţele anterioare şi preferinţele pacientului.
Medicamente antialgice (analgezice) se clasifica in neopioide, opioide
slabe (sau opioide de trepta a 2-a) și opioide puternice (sau opiode de
trepta a 3-a). La nevoie se pot asocia cu co-analgezice (adjuvante)
care aparţin unor clase de medicamente foarte diferite
(antidepresive, anticonvulsivante, benzodiazepine, antiaritmice,
neuroleptice, corticosteroizi, antispastice şi bifosfonaţi) şi potențează
efectul analgezicelor ori corectează alte simptome ale bolii cu
influență negativă asupra durerii fizice.
Tratamentul antialgic se conduce de mai bine de 25 de ani după
scara de analgezie în 3 trepte a Organizatiei Mcondiale a Sanatatii
(OMS). Aceasta prevede terapia durerii în funcţie de intensitatea
durerii ei si recomanda un tratament flexibil si (relativ) ieftin care
poate inlatura_durerea in 70 pana la 90% din cazuri(Figura nr 3). In
medicina paliativa, treapta 1 se poate combina cu treapta 2 sau 3,
treapta 2 şi 3 nu se pot combina iar medicamentele opioide de
treapta 3 nu au doză maximă. Treapta a 2 a are tendinta de a se
suprapune peste treapta 1.
In prezent scara analgeziei in 3 trepte a OMS este considerata
insuficienta pentru a controla durerea intensa de toate tipurile. De
aceea s-a propus adugarea unor trepte noi, si anume treapta a 4 a
si a 5 a. Treapta a 4 a include proceduri neurochirurgicale
(stimularea cerebrala, medulara si de nervi periferici) sau invasive
(blocaje nervoase, neuroliza - prin fenolizare, alcoolizare,
termocoagulare, s.a) (Figura nr 4). Scala cu 4 trepte se poate utiliza
in durerea intilnita in departamentele de pediatrie sau de urgente,
postoperativ sau in perioadele de exacerbare a durerii cornice.
Treapta a 5 a ar putea cuprinde procedurile distructive, ireversibile
(cordotomia, talamotomia).
In principiu, schema de tratament in trepte se adaptează intensității
inițiale a durerii și răspunsului acesteia la evaluările ulterioare (4).

Figura nr 3. Scara de analgezie în 3 trepte a OMS

Analgezicele neopioide

In acesta grupa se pot include diferite clase de medicamente,

cunoscute sub numele de antiiflamatoare nesteroidine (AINS):

Inhibitori neselectivi de COX:

Acetati: Diclofenac, Aceclofenac
Indoli:Indometacin, Sulindac, Tolmetin
Propionati: Ibuprofen, Ketoprofen, Ketorolac, Naproxen, Fenoprofen
Oxicami: Piroxicam, Meloxicam, Fenoxicam
Pirazolona: Fenilbutazona
Acid fenamic: Acidul mefenamic
Inhibitori selectivi de COX-2: Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib,
Parecoxib
Inhibitori preferential selectivi de COX:Nimesulide, Meloxicam,
Nabumetone
Analgezic-antipiretic cu efect antiinflamator slab:
Acetaminofen: Paracetamol
Metamizol: Algocalmin
Salicilații: Acidul acetilsalicilic (Aspirina), Diflunisal

Au un mecanism de actiune similar, reactii secundare si toxicitate

asemanatoare (cu diferite grade de intensitate), ceea ce reprezinta o
limitare a actiunii analgezice.
Mecanismul de actiune se exercita prin: inhibarea prostaglandin-
sintetazei (ciclo-oxigenaza-COX) si consecutiv, transformarea
acidului arahidonic (produs de leziunea tisulara) in prostaglandine
(PG), responsabile de producerea durerii, COX se prezinta sub doua
forme: COX-1, care se gaseste in toate tesuturile normale dar mai
ales in stomac, rinichi si trombocite si COX-2 aflata numai in
tesuturile lezate, inflamate. Inhibitia COX-1, ubicuitara, raspunde,
alaturi de inhibarea PG si de majoritatea efectelor adverse ale
analgezicelor neopioide; de unde rezulta ca folosirea inhibitorilor
selectivi sau preferentiali (Diclofenac) de COX-2 ar fi preferabila
celor neselectivi.
Principalele reacții adverse ale antialgicelor neopioide (Tabelul nr 1)
sunt previzibile, dependente de doză (iritația mucoasei gastro-
intestinale, creșterea transaminazelor hepatice, retenție hidro-
salină) sau imprevizibile, independente de doză (reacții alergice,
agranulocitoză, trombocitopenie, aplazie medulară).
La pacienţii aflaţi în îngrijire paliativă, tratamentul cu anti-
inflamatoare trebuie selectat cu atenţie deoarece aceştia prezintă, în
majoritatea cazurilor, comorbidităţi sau complicaţii ale bolii de fond.
AINS sunt recunoscute pentru creşterea riscului de complicaţii
gastro-intestinale (hemoragii digestive, în special la pacienţii cu
istoric de ulcer gastric sau duodenal, ocluzie intestinală sau
perforaţii), de insuficienţă renală acută, de insuficienţă cardiacă, în
special la pacienţii cu vârste avansate şi creşterea tensiunii
arteriale, mai ales la pacienţii cu antecedente de hipertensiune
arterială, exacerbarea insuficienţei respiratorii la pacienţii cu astm
bronsic. Pentru scăderea riscului complicaţiilor gastro-intestinale,
se recomandă utilizarea, pentru tratamentul anti-inflamator cronic,
a inhibitorilor selectivi de COX-2, în asociere, obligatoriu, cu un
inhibitor de pompă de protoni (panto-prazol, omeprazol) sau
analogul sintetic de prostaglandina (Misoprostol). Trebuie evitat
tratamentul anti-inflamator la pacienţii cu istoric de hemoragie
gastro-intestinală, mai ales în ultimele 12 luni, la pacienţii cu
insuficienţă renală moderată sau severă, la pacienţii în criză de
astm.

Tabelul nr 1. Reactiile adverse ale antialgicelor neopioide

Reactii adverse
Previzibile, dependente de doza, tip A:
– gastro-intestinale: iritatia mucoasei (eroziuni, ulceratii, dispepsii,
hemoragii – aspirina mai ales, dar si celelalte, exceptand inhibitorii
de COX-2), constipatie;
– alterarea (revesibila) hemostazei prin inhibarea ireversibila a
agregarii plachetare (Aspirina);
– renale; retentie de sare si de apa in tesuturi;
– hepatice: cresterea nivelului enzimelor hepatice;
– salicilism;
Imprevizile, independente de doza, tip B:
– reactii alergice, de hipersensibilitate;
– neurologice;
– hematolologice (trombopenie, agranulocitoza, aplazie medulara);
Interactiuni medicamentoase:
– potenteaza anticoagulantele (Aspirina, Naproxenul) si
antidiabeticele orale (Aspirina);
- diminueaza efectul diureticelor si antihipertensivelor (toate)

Analgezicele neopiode se recomanda pentru tratamentul durerii de

intensitate uşoară (SAV= 1-3).

Analgezicele opioide
Opioidele sunt considerate medicamentele de electie in tratamentul
durerii din cancer si al durererii severe din stadiile avansate de
boala. Analgezicele opioide cuprind medicamente naturale sau
sintetice care, administrate în doze terapeutice, deprimă funcţiile
sistemului nervos central, producând suprimarea sau diminuarea
durerii, concomitent cu o modificare a fenomenelor psihice care o
însoţesc (indispoziţie, tensiune psihică). Analgezicul prototip al
acestui grup este morfina, toate celelalte se raporteaza la afectele,
mecanismele si reactiile adverse ale acesteia.

Clasificari
O clasificare a analgezicelor opioide pe criteriul chimic (fixarea pe
receptori) si efectul pe care il au,este prezentată în Tabelul nr 2.
Tabelul nr 2. Clasificarea analgezicelor opioide pe criteriul chimic

Tip acţiune Clasa chimică Opiozi

fenantrene Morfina, Hidromorfon,
Agonişti periferici Oximorfon
(se leaga de receptori fenilheptilamine Metadona
si determina fenilpiperidine Meperinina
analgezia - si efectele Fentanil, Sufentanil,
secundare asociate -, Alfentanil, Remifentanil
de exemplu, Morfina) morfinani Levorfanol
fenantrene Codeina, Oxicodon,
Agonişti slabi Dihidrocodeina.
Hidrocodon
fenilheptilamice Propoxifen
fenilpiperidine Difenoxilat, Loperamid
Agonişti-antagonişti fenantrene Buprenorfina (agonist
(agonişti parţiali) parţial), Nalbufina
(prezinta un efect morfinani Butorfanol
analgezic mai slab benzo-morfani Pentazocina, Dezocina
decat agonistii cu un
maximum care nu
poate fi deasit de
cresterea dozei; va
putea de asemenea
sa disloce agonistul
de pe receptori daca
are o afinitate mai
mare ca acesta si la
doze mari sa prezinte
efect antagonist; de
exemplu,
Buprenorfina)
Antagonişti Naloxon, Naltrexon,
(ocupa receptorii sau Nalmefen, Alvimopan,
disloca de pe acestia Metil-naltrexon (nu sunt
agonistul încă disponibili
preexistent, comercial)
impiedicand efectul
acestuia din urma;
de exemplu,
Naloxonul, folosit, de
altfel ca antidot in
intoxicatia morfinica)
Alţii Tramadol

O alta clasificare este dupa potenta analgezica, determinata in

raport cu morfina, si anume:
- opioide slabe (sau mai corect spus indicate de treapta a 2-a a
scarii analgezice OMS), sunt de 8–10 ori mai slabe decat morfina si
recomandate in durerea moderata din cancer: Codeina,
Dihidrocodeina, Tramadolul, Dextropropoxifenul, Oxicodonul;
- opioidele tari (puternice): Morfina, Heroina (doar in Marea
Britanie), Hidromorfona, Metadona, Fentanilul s.a.
Dupa origine, analgezicele opiode se clasifica in:
- Alcaloizi naturali ai opiului: Morfina, Codeina
- Derivati semisintetici ai morfinei: Dionina, Hidromorfona
- Opioide de sinteza: Petidina, Metadona, Fentanil,
Dextropropoxifen, Tramadol, Pentazocina.

Indicatii, contraindicatii
Analgezicele opioide sunt indicate în:
- Durerea moderata-severa (durerea cronică: canceroasă sau
necanceroasă (osteoartrită, lombosciatică sau durere
postoperatorie); durere acută) severă), singure sau in asociere cu
antalgice neopiacee si/sau coanalgezice:
- Analgezia preventivă: administrarea unei doze de analgezic opioid
(de exemplu morfină) în pre-operator, în scopul scăderii dozelor
analgezicelor necesare în postoperator.
In paliatie contraidicatiile analgezicelor opiodelor se judeca in
contextul clinic. Multe dintre ele sunt contraindicate la copil. Morfina
este contraindicata: la copii < 2ani, astm bronsic, edem cerebral,
hipertrofie de prostata.

Mecanisme de acţiune
Studiile au adus dovezi ale implicării sistemului opioid în
modularea durerii atât la nivel central, cât şi periferic. Cu toate
acestea se consideră că mecanismul major prin care analgezicele
opioide au capacitatea de a produce analgezie constă în inhibarea
transmisiei nociceptive la nivelul sistemului nervos central. Nivelul
cel mai important de modulare a efectului analgezic este măduva
spinală.
Efectele atât benefice, cât şi nedorite ale analgezicelor opioide, se
datorează interacţiunii acestora cu sistemul opioizilor endogeni, prin
legarea pe receptori opioizi specifici implicaţi în transmiterea şi
modularea durerii (Tabelul nr 3).

La nivelul sistemului nervos central exista trei clase majore de

receptori opioizi(Tabelul nr 3), desemnate μ (subtipuri μ1, μ2:
raspunzatori, pe langa analgezie, si de unele efecte adverse -
scaderea motilitatii digestive, mioza, depresie respiratorie,
dependenta fizica), δ (subtipuri δ1, δ2) şi κ (subtipuri κ1, κ2, κ3: au
rol partial in medierea durerii si a efectelor secundare disforice si
psihomimetice). Mai recent, receptorii opioizilor au fost identificaţi şi
la nivelul sistemului nervos periferic, pe terminaţiile nervoase
primare senzitive, şi, în plus în afara sistemului nervos, pe celule
ale sistemului imun (5).

Tabelul nr 3. Receptorii opioizi: denumiri, localizare si efecte

specifice (5)
Denumiri μ (miu), OP 3, Κ (kappa), OP δ (delta),OP
MOR 2, KOR 1, DOR
Cortex (lamina Hipotalamus, Nucleu pontin,
III şi IV), substanţa amigdală, tub
Localizare talamus, cenuşie, olfactiv, cortex
substanţa periapeductală, profund
cenuşie, măduva
periapeductală, spinării
măduva spinării (substanţa
(substanţa gelatinoasă)
gelatinoasă)
Gi +↓ AC Gi +↓ AC Gi +↓ AC
Mesageri Proteina G Proteina G Proteina G
secunzi cuplată cu cuplată cu cuplată cu
canalele K+ canalele Ca2+ canalele ionice
Agonişti morfina pentazocina Leu-enkefalina
specifici Β-endorfina dinorfina
Analgezie Analgezie Analgezie
supraspinală şi spinală şi spinală şi
Efecte spinală, supraspinală, supraspinală,
caracteristice dependenţă sedare, euforie, efecte
ale activarii fizica, depresie disforie, mioză, neuro-
respiratorie, scăderea endocrine
mioză, euforie, motilităţii (inhibarea
scăderea gastro- eliberării ADH)
motilităţii intestinale
 gastro-
intestinale

Transmiterea durerii la nivel spinal este reglată de echilibrul dintre

procesele inhibitorii şi de facilitare a transmisiei la nivelul
circuitelor neuronale somato-senzoriale. Stimulii nocivi activează
neuronii senzoriali primari cu prag înalt din periferie. Acest efect
este condus câtre terminaţiile centrale, care fac sinapsă cu
neuronul II al căii nociceptive de la nivelul măduvei spinale.

Absorbţia, căi de administrare

Absorbtia este buna la toate locurile de administrare. De regula, se
alege calea de administrare preferata de pacient. Se poate recurge şi
la forme de analgezie controlată de pacient, care presupun
dispozitive prin care pacientul îşi administrează intravenos sau
epidural doze de opioid mici, în situaţia de durere acută. Sunt
disponibile pompe programabile, ce permit administrarea de opioizi
cu rate constante.
Căile de administrare orală şi subcutană sunt la fel de eficace,
evitând durerea iatrogenă şi reducând costurile legate de injecţiile
intramusculare, intravenoase sau subcutanate.

Calea internă (orală)

La majoritatea opioidelor, deşi absorbţia de la nivelul tractului
gastro-intestinal este foarte bună şi rapidă, biodisponibilitatea este
redusă datorită unui semnificativ „efect al primului pasaj”
(inactivarea substanţei active la prima trecere prin peretele
intestinal şi prin ficat). De exemplu, în cazul morfinei,
biodisponibilitatea preparatelor orale este de 25 – 50%, motiv
pentru care dozele necesare obţinerii efectului terapeutic sunt
proporţional mai mari la administrarea orală faţă de cea
parenterală. În ultimele decenii s-au realizat preparate de morfină
cu adresabilitate specifică pentru calea orală cum sunt tabletele de
morfină cu eliberare prelungită (MST-morfină).
Alte analgezice opioide cum sunt codeina, oxicodonul, levorfanolul
şi metadona au o biodisponibilitate superioară morfinei în
administrare per os (50 – 60%). Fenilpiperidinele (printre care şi
fentanilul) au o biodisponibilitate de aproximativ 50%.
Calea externă. A fost dezvoltată în ultimii ani. Opioidele cu grad
mai mare de lipofilie sunt bine absorbite la nivelul mucoaselor sau
transdermic. Sistemele terapeutice transdermice (TTS) oferă
avantajul unei bune complianţe din partea pacientului (exemplu,
Fentanil transdermic). În ciuda avantajelor certe oferite de acestea
(comoditate în administrare, posibilitatea administrării şi la pacienţi
aflaţi în stare de inconştienţă), au existat situaţii în care absorbţia,
nefiind riguros controlată, a crescut în mod neaşteptat, având ca
rezultat o intoxicaţie acută severă.
Calea sublinguală. Analgezicele opioide sunt bine absorbite la
nivelul mucoasei bucale cu o biodisponibilitate de 40 – 50%. Cel
mai utilizat opioid administrat sublingual este Buprenorfina
(biodisponibilitate 50% faţă de 15% în administrare p.o.). Metadona
se absoarbe de asemenea bine pe această cale.
Relativ recent a fost introdusă şi administrarea Fentanilului la
nivelul mucoasei bucale, condiţionat sub formă de stick-uri
sublinguale cu citrat de fentanil. Are avantajul unui debut rapid al
acţiunii (5 – 15 minute, faţă de 30 - 60 minute după administrarea
per os).
Calea intrarectală. A fost încercată pentru preparate ce conţineau
Morfină, Hidromorfon, Oximorfon sau Metadonă. Pe această cale
Morfina a demonstrat o biodisponibilitate de 50%, valoare care a
crescut simţitor când substanţa a fost condiţionată sub formă de
supozitoare conţinând alfa-ciclodextrină şi/sau xanthan.
Calea transnazală. Este utilizată pentru administrarea
Butorfanolului în tratamentul de scurtă durată al durerii moderate
spre severă. Se află în studii clinice o combinaţie a Morfinei cu un
material bioadeziv (chitosan), combinaţie care favorizează un timp
de absorbţie mai lung.
Fentanilul este un medicament potrivit pentru administrarea
intranazală împotriva dispneii severe, din cauza efectului său rapid
şi a duratei scurte de acţiune.
Calea inhalatorie. Este mai puţin frecventă fiind utilizată mai ales
pentru controlul dispneei şi tusei. Se utilizează Morfina nebulizată
cu o biodisponibilitate cuprinsă între 9 – 35%.
Calea parenterală.(i.v., i.m., s.c., i.t.). Sunt preferate pe această
cale analgezicele opioide cu acţiune de scurtă durată deoarece cele
de lungă durată ca Levorfanolul şi Metadona prezintă risc de
acumulare. Morfina, Hidromorfonul, Fentanilul sau Oximorfonul
pot fi administrate în perfuzii continue. Buprenorfina este mai
eficientă în administrare subcutanată decât în administrare i.v.
Calea spinală (epidurală şi intratecală). Administrarea spinală a
opioizilor determină analgezie fără modificări ale funcţiei motorii sau
senzoriale. În cadrul terapiei durerii neoplazice severe se preferă
aceasta cale cu predilecţie la pacienţii ce necesită doze mari de
medicament, sau la care apar efecte secundare sistemice
intolerabile. Pe aceste căi se utilizează de preferinţă Morfina,
Hidromorfon, Fentanilul şi congenerii săi (Alfentanil, Sufentanil) si
pot fi asociaţi la pacienţii refractari, pentru a suplimenta analgezia
anestezicele locale şi/sau steroizii. Sunt de asemenea disponibile
sisteme de administrare intratecală, cu ameliorări rapide şi de
durată a durerii.

Distributia, metabolizarea si eliminarea

Distributia este rapida si traverseaza bariera hemato-encefalică
(b.h.e.) si placenta. În circulaţie, analgezicele opioide, sunt în cea
mai mare parte, legate de proteinele plasmatice. De exemplu,
Morfina în concentraţii terapeutice este legată de proteine în
proporţie de 33%, iar metadona în proporţie 90%. Analgezicele
opioide lipofile, de tipul fentanilului, Sufentanilului sau Alfa-
fentanilului se acumulează la nivelul ţesutului adipos (5).
Deşi locul principal de acţiune al analgezicelor opioide este SNC,
cantităţi reduse de medicament traversează b.h.e. Analgezicele
opioide cu liposolubilitate crescută, cum este Codeina, Heroina sau
Metadona, realizează cele mai înalte concentraţii la nivelul SNC, în
timp ce Morfina traversează b.h.e. într-o proporţie mai redusă,
datorită – probabil – structurii sale amfoterice.
Analgezicele opioide sunt transformate la nivel hepatic în metaboliţi
polari, ulterior excretaţi renal, împreună cu mici cantităţi de
opiaceu nemodificat.
Metaboliţii analgezicelor opioide sunt eliminaţi în cea mai mare
proporţie pe cale renală; altfel si prin secretia lactata, salivara si
gastrica. Un procent mic din doza de analgezic administrată se
elimină renal sub formă nemodificată.

Efecte farmacodinamice
În funcţie de nivelul la care acţionează, opioizii produc următoarele
tipuri de efecte: efecte la nivel central şi efecte la nivel periferic.

Efecte la nivelul sistemului nervos central

Maduva spinarii: Morfina stimulează reflexele spinale.
Bulbul: acţiunile sunt atât stimulatorii (asupra centrului vomei –
greţuri, vărsături în 10% din cazuri, asupra centrului vagal –
bradicardie, asupra nucleului oculomotor comun – mioză), cât ţi
inhibitorii (deprimă centrii respiratori şi ai tusei, mai ales la sugari
şi copii mici, la doze mari dă respiraţie de tip Cheyne-Stokes).
Diencefal: morfina determină inhibarea centrului termoreglator
(hipotermie), inhibarea ACTH.
Scoarţa cerebrala şi talamusul: cele mai importante efecte unde se
manifestă acţiune analgezică, anxiolitică, euforică şi hipnogenă.
Administrarea Morfinei se însoţeşte mai întâi de o scurtă fază de
excitaţie, urmată de dispariţia durerii, scăderea capacităţii de
percepţie a lumii înconjurătoare, o stare de euforie la care se
adaugă exaltarea imaginaţiei şi dispariţia voinţei. După aceste
fenomene, urmează o stare de apatie şi oboseală, cu scăderea
performanţelor memoriei, diminuarea atenţiei, somnolenţă şi
scăderea capacităţii fizice şi intelectuale.
Efecte la nivel periferic:
Aparat cardiovascular: Morfina determină hipotensiune, fenomen
explicat parţial şi de posibilitatea eliberării de histamină. De
asemenea, prin efect central apare bradicardia.
Aparat respirator: bradipnee şi deprimarea respiraţiei.
Aparat digestiv: scăderea peristaltismului şi contracţia spastică a
musculaturii netede şi a sfincterelor (consecinţa exagerării reflexelor
spinale), fapt care duce la instalarea unei constipaţii spastice în
cazul folosirii pentru mai mult timp a derivaţilor opioizi.
Aparat genito-urinar: contracţia ureterelor şi spasmul sfincterului
vezical (poate precipita apariţia retenţiei acute de urină). Uterul
gravid este contractat, dar frecvenţa contracţiilor este scăzută şi
relaxarea uterului, întârziată.
Efecte metabolice: creşterea catecolaminelor, a glucozei sanguine,
scăderea consumului de oxigen şi a metabolismului bazal.
Alte efecte: eliberare de histamină.

Medicamente opiode: profil, conversie si doze echianalgezice

In continuare se prezinta (Tabelul nr 4 si nr 5) un profil farmcologic

al preparatelor cu morfina si al celorlalte opiodelor slabe si tari ce
pot fi folosite ca alternative, cu mentinuea ca nu toate sunt
inregistrate in Romania. Din studii se stie ca 10-30% dintre
pacientii nu răspund la tratamentul cu Morfină, singurele efecte
fiind producerea unei slabe analgezii sau a unor reacţii adverse
intolerabile, ori ambele. In foarte putine cazuri pacientii nu se simt
confortabil cu calea de administrare aleasa. In aceste situatii se
recomanda trecerea la o alta cale de administrarea sau la utilizarea
unui alt opiod prin echivalarea dozelor, utilizand factori de
conversie.
Dozele din tabele de coversie sunt aproximative si orientative;
biodisponibilitatea opiodelor (in special a Morfinei p.o.) si efectul
cunosc mari variatii individuale.
Tabelul nr 4. Opioide slabe: prezentare, fercventa administrarilor,
doze, particularitati

Medicamen Prezenta Frecve Doza Doza

t re nta total echianal Particularitati
dozelor a/zi gezica

Inj p.o.
. 30m
10 g
m
g
Codeina Cp 15 mg 4-6 ore 360 240 Doza limitata de
mg mg crestera efectelor
adverse, in principa
constipatie! Se
gaseste si in
combinatie cu
paracetamol
Dihidrocode Cp 30, 60 4-6 ore 360 240 Mai putin
ina (DHC) mg mg mg constipanta deca
codeina
DHC Cp 12 ore 360 240 Dihidrocodeina cu
continus 60,90,120 mg mg eliberare lenta
mg
Dextropropo Cp 65 mg 6 ore 420- 300 Potenteaza
xifen 600 mg anticoagulantele
mg orale si efectul toxic
al carbamazepinei
Tramadol Cp cu 4-6 ore 600 80 240 Inhiba in plus
eliberare mg m mg recaptarea
imediată g presinaptica a
(50 şi 100 noradrenalinei s
mg) şi serotoninei, activand
retard caile descendente ale
(100, 150 durerii
şi 200
mg)
Fiole 100
mg
Supozitoa
 re 30 mg
Oxicodon Cp 10 mg 4-6-12 120 30 Derivat semisintetic
Supozitoa ore mg mg de codeina dar cu
re 30mg efecte secundare ma
Cp cu reduse si cu
eliberare posibilitatea
prelungit utilizarii in doze
ă mari si in durerea
(Oxyconti medie severa; efecte
n) 10, 20, secundare similare
40, 80 mg cu morfina

Tabelul nr 5. Opioide tari: prezentare, fercventa administrarilor,

doze, particularitati

Medicament Prezentare Frecventa Doza totala/zi Doza

dozelor echianal

Inj. p.o.
10 30m
mg
Morfina: Fiole 20mg 10 30
9,8-10,2% mg 300
morfina 150

Pulbere de opiu 19,8- 10 g

Extract uscat 20,2%morfina
de opiu 30 m

Tinctura de
opiu Solutie 1g%
morfina 4-6 ore nelimitata
Sevredol
Cp 10,20 mg 30 m

MST continus
Cp
 10,30,60,100,200
mg

Hidromorfona Fiole 2 mg 4-6 ore nelimitata 1,5 6 m

mg

Diamorfina Cp, filoel, 3-5 ore nelimitata 4- 20 m

(heroina) supozitoare, 5
solutii mg
Dextromoramid Cp, fiole 2-3 ore nelimitata 5 10 m
mg

Metadona Cp 2,5mg, fiole 10 4-6 ore 10 20 m

mg/ml, solutie primele 3 mg
zile, apoi
6-12 ore

Fentanil Plasture
transdermic
100/75/50/25 nelimitata 0,1
micrograme/ora, mg
fiole 1/2/5 ml (50
micrograme/ml),
Spray nazal
50/100/200 Pana la 72
micrograme/doza, ore
comprimate
sublinguale 67/
133/ 267/ 400/
533/ 800
micrograme
Sufentanyl Fiole0,25mg/5ml, 0,5-8 30
 transdermal micrograme/kg mic

Petidina File de 2ml/100 2-3 ore nelimitata 75 300

(Meperidina) mg mg

Buprenorfina Fiole 1ml, tablete 6-9 ore nelimitata 0,3 0,4

sublingual mg
0,4/2/8mg,
plasture
trasdermic
35/52,5/70
micrograme/ora
Nalbufina Fiole10 mg La nevoie nelimitata 10 m
Pentazocina Fiole 30mg/1ml,
comprimate de 50
mg

Conversia morfinei in functie de calea de administarea este usor de

pus in practica (Tabelul nr 8 si nr 9) si corespunde cu practica
zilnica; nu acelasi lucru se poate afirma despre conversia intre
opiodelele puternice prin folosirea factorilor de conversie, deoarece
in practica au fost constatate diferente individuale la dozele
rezultate din convesie(6).

Tabelul nr 8. Coversia morfina-morfina in functie de

calea de administrare(6)

Calea de intratecal epidural s.c., i.v., per os

administrare i.m.
Doza in mg 1 10 100 300

Tabel nr 9. Doza echianalgezica a opiodelor in functie de calea de

administrare (modificat dupa Schäfer M.(7))

Medicament Doza in mg Factorul de

conversie
Morfina, p.o. 30 1
Morfina, i.v.,s.c. 10 0,3
Morfina epidural 3 0,1
Morfina intratecal 0,3 0,01
Oxicodona, p.o. 20 1,5
Hidromorfona, p.o. 8 3,75
Metadona, p.o. 10 0,3
Tramadol, p.o. 150 0,1
Tramadol, i.v. 100 0,1
Fentanil, i.v. 0,1 100
Meperidina, i.v. 75 0,13
Buprenorfina, s.l. 0,3 100
Sufentanil 0,01 1000

Fentanilul plasturi reprezintă o alternativă eficientă la Morfina

orală, la pacientii care necesita doze fixe de opioide. Administrarea
sa este mai puţin flexibilă, iar la pacienţii cu dureri instabile trebuie
să fie folosit cu prudenţă. Cea mai scazuta doza de Fentanil cu
eliberare transdermica de 25 micrograme/h corespunde la
minimum 60 mg Morfina p.o./zi (tabelul nr 10).
Tabelul nr 10. Conversia de la Morfina p.o la Fentanil transdermal
(6)

Doza totala de Morfina p.o./24 Fentanil plasture

ore micrograme/ora
60 - 100 25
120 - 200 50
180 - 300 75
240 - 400 100
360 - 600 150
540 - 800 200

Alte exemple de conversie intre opioide (6,8):

Morfina 5 mg p.o ≈Codeina (sau dihidrocodeina) 60 mg p.o (imparte

la 10)
Tramadol 50 mg≈Morfina 5 -10mg p.o. (imparte la 5 sau la 10)
Fentanyl 25 microgram/ora ≈ Methadon 0,1 mg/ora
Morfina 10 mg p.o. ≈ Oxicodona 2-3 mg s.c. (Imparte la 2)
Morfina 10 mg p.o. ≈ Oxicodona 5 mg p.o. (Imparte la 4)
Hidromorfona 0,17 : 1,5 Metadona
Morfina 10 mg p.o = Metadona 1-3 mg p.o. Se mai recomanda
conversia a 50% din doza de Morfina in prima zi, apoi 25% in a 2-a
si a 3-a zi.
Morfina 5-10 mg p.o ≈ Hidromorfona 1,3 mg p.o. (imparte la 5 sau
la 7,5)
Sufentanyl 10 micrograme = Morfina 10 mg p.o.
Oxicodona 5 mg p.o. ≈ Oxicodona 2-3 mg s.c. (imparte la 2)
Morfina 10 mg p.o. ≈ Diamorfina 3 mg s.c. (imaprte la 3)
Morfina 10 mg p.o. = Buprenorfina 0,2 mg s.l.

Reguli importante in conducerea tratamentului cu opiode

In prescrierea si administrarea opiodelor se intilnesc cateva erori

frecvente: analiza insuficientă a caracteristicilor durerii, doza
insuficienta de opiod („frică”, evaluare inadecvată), doze prea mari
de opioide de treaptă 2, combinaţie de doua opioide foarte
puternice, sau de morfină cu antagonişti parţiali morfinici. De aceea
este bine sa se respecte anumite principii de management (9),
recomandate si de OMS:
- administrarea sa se faca regulat, dupa un anumit orar, la ore fixe
(by the clock/după ceas şi nu după necesităţi), in functie de durata
de actiune a medicamentului, astfel ca acesta sa fie dat inainte de
aparitia durerii, sa previna varful de intensitate al acesteia; se va
evita administrarea medicaţiei „la cerere”, cu o singură excepţie:
controlul durerii lancinante (durerea breakthrough);
- utilizarea iniţial opiode cu durată scurtă de acţiune (morfină sulfat
p.o), faţă de morfinele sulfat cu acţiune lungă (MST Continus), până
la controlul adecvat a durerii, deoarece doza se poate ajusta cu
usurinta si se poate determina doza de „start” pentru conversia în
formule cu termen lung;
- administrarea dozei minima care calmeaza durerea (efect maxim
cu doza cea mai mica); pacienţii trebuie să ia morfina după o
schemă orară fixă cu furnizarea unei doze pentru o eventuală
durere ‘breakthrough” (exacerbare tranzitorie a durerii), de obicei cel
puţin 10% din doza necesară pentru o zi. Dacă sunt necesare mai
mult de 4 doze de ‘breakthrough’ atunci este necesară
administrarea de opioide cu eliberare prelungită;
- folosirea unui număr cât mai mic de medicamente, iar pacienţii
ambulatorii cu polimedicaţie sa primeasca instrucţiuni scrise;
- titrarea efectul antalgicului opiaceu la inceputul administrarii sale
(tatonarea dozei optime) cu un preparat cu eliberare imediata,
inainte de trecerea la administrarea celor cu eliberare continua;
- alegerea o cale de administrare care sa nu provoace la randul ei
durere; de preferinta orala sau rectala atata vreme cat acestea sunt
disponibile;
- cresterea dozelor, sa nu se faca intempestiv, doza marita sa fie
administrata seara la culcare; nu exista doza maxima pentru
Morfina, dar este indicat a se stabili doza optimala;
- calcularea dozelor la schimbarea opiaceului cu un altul din alta
clasa sau din clasa sa, cand se impune, sa se faca tinand cont de
echianalgezia dintre diferitele opioide; in mod similar si la
schimbarea caii de administrare; la schimbarea opiodului se
recomanda reducerea cu 30% a dozei daca pacientul a suferit
anterior o intoxicatie cu opiode, este in varsta sau fragil sau cand se
face conversia de la un opoid puternic din nou la Morfina;
– evitarea asocierii a doua opioide in schema de tratament, in
schimb, la acestea se pot asocia analgezice neopioide si unul sau
mai multe coanalgezice, in functie de calitatea durerii(lor)
bolnavului si alte suferinte;
- utilizarea tratamentul în trepte a durerii (în funcţie de scala SAV).

Efectele adverse si tratamentul lor

Efectele (reactiile) adverse comune observate la tratamentul cu
opioide, slabe sau tari, sunt prezentate în Tabelul nr 6 (5).
Intensitatea lor variaza de la medicament la medicament. Unele
sunt constante si tenace necesitand asocierea unui tratament
pentru a le combate sau sunt pasagere, apar la inceputul terapiei
cu opioide, ulterior remitadu-se spontan. Iar altele pot aparea
episodic, conjunctural, tinand mai mult de erori de prescriere si
administrare, putand fi deci fi prevenite.
Pentru evitarea sau combaterea reacţiilor adverse există
următoarele posibile strategii de abordare: reducerea dozei,
schimbarea căii de administrare, utilizarea opioizilor în combinaţie
cu medicaţie adjuvantă (în scopul diminuării dozelor), rotaţia
opioizilor, tratament simptomatic al reacţiilor adverse (5).

Tabelul nr 6. Efecte adverse comune la tratamentul cu morfină sau

alţi opioizi puternici

RA la RA la RA ocazionale RA rare
iniţierea continuarea
tratamentului tratamentului
greaţă şi constipaţie uscăciunea gurii, depresie
vărsături, greaţă şi transpiraţii respiratorie
sedare vărsături prurit hiperalgezie la
vertij sedare halucinaţii opioizi
delir/confuzie rigiditatea
trunchiului
retenţie acută de
urină
In continuare se prezinta succint tratamentul simptomatic al celor
mai frecvente efecte adverse (mai multe optini de abodare a acestor
simptome, la capitolul respectiv din acest tratat).

Reactii adverse constante:

– constipatia, necesita administrarea concomitenta de laxative;
– xerostomia (se paliaza de asemenea);
– mioza: de obicei se accepta, nu se intervine;
Reactii adverse pasagere (dispar in cateva zile de la initierea
tratamentului):
– greturi, varsaturi; se recomanda: Metoclopramid 30 mg/zi sau
Haloperidol 0,5–2 mg/zi, Droperidol 25 mg/zi; in caz de esec se
schimba opiaceul cu altul din clasa lui;
– retentia de urina (mai ales la barbati si mai ales dupa
hidromorfon);
– tulburari neuropsihice: somnolenta, confuzie sau iluzii,
halucinatii, delir (se indica haloperidol, levomepromazin);
Reactii adverse episodice:
- narcoza (sedarea excesiva) tradusa prin coma si depresie
respiratorie; apare dupa supradozare sau la bolnavi varstnici cu
insuficienta renala, cu depresie endogena sau cauzata de tratament
antidepresiv, opioid „naivi“ cu durere usoara, sau cu durere tratata
anterior prin blocaje nervoase; diagnostic diferential cu IRC, comele
metabolice (diabet), infectii cerebro-meningiene, metastaze cerebrale
etc.;
Tratament: Naloxon 0,1–0,2 mg i.v. la fiecare 3 minute x 5 (in caz de
depresie respiratorie iatrogena), 0,4–2 mg la 3 minute (\n caz de
supradoz`); se poate administra si s.c. sau i.m., cu conditia marimii
intervalului dintre doze; cand s-a depasit doza totala de 10 mg (16
mg in cazul Buprenorfinei), coma nu poate fi atribuita opiaceului;
terapia continua cu administrarea Naloxonului s.c., i.m., i.v., pe
toata perioada actiunii opiaceului, mentinand ritmul respirator la >
6–8 respiratii/min.; ulterior se continua terapia cu opiacee
reducand doza ini]iala si apoi crescand-o treptat sau inlocuind
opiaceul cu altul din clasa sa dac in acest timp apar dureri severe;
- mioclonii, mai ales la bolnavii care sunt tratati cu doze mari; la
nevoie se reduce doza de opiaceu, se administreaza o benzo-
diazepina (Clonazepam), sau se schimba opiaceul – depresia
respiratorie (etiologie si tratament similar narcozei);
- toleranta, necesitatea de a creste doza pentru ob]inerea efectului
de analgezie optima, in mica masura prezenta la bolnavii
neoplazici, care necesita din cand in cand mici cresteri ale dozelor
de opioide;
- dependenta fizica sau „retragerea“, raspuns fiziologic la terapia cu
opiacee, poate cauza sindrom de abstinenta la intreruperea brusca
a medicatiei sau administrarii unui antagonist; clinic: agitatie
psiho-motorie, anxietate, febra, transpiratii, crampe abdominale si
musculare, tremuraturi, rinoree, lacrimare;
Tratament: reluarea administrarii opiaceului cu 25–50% din doza
intrerupta (cu exceptia celor care au suferit neurotomii, caz in care
doza va fi de numai 15–25% din acea doza); - adictie (dependenta
psihica), nevoia de a-ti procura si administra cu orice pret drogul,
rar intalnita la bolnavii de cancer;
- prurit, in caz de administrare intrarahidiana (vezi tratamentul
pruritului);

Coanalgezicele
Sunt medicamente care nu aparțin clasei analgezicelor (Tabelul nr
7), dar care pot contribui la ușurarea unor tipuri de dureri când
sunt administrate în asociere cu antialgicele sau chiar singure,
unele dintre ele având potență analgetică intrinsecă (de ex ADTC,
prin blocarea recaptării de serotonină și noradrenalină în SNC),
altele contribuind la potențarea analgeziei prin efectul lor sedativ,
anxiolitic sau de altă natură.
În cele mai multe cazuri efectul antialgic se instalează lent, deoarece
co-analgezicele trebuie să se acumuleze iniţial în organism pentru
a-şi exercita efectul analgezic. Tratamentul se iniţiază cu doze mici,
cu creştere progresivă la dozele eficiente, pentru a se evita reacţiile
adverse.
În cazul necesităţii asocierii unui co-analgezic la tratamentul opioid,
opioidul trebuie introdus primul în tratament şi titrat până la
efectul maxim antialgic. Ulterior este introdus şi tratamentul co-
analgezic, pentru a se putea identifica corect toxicitatea şi reacţiile
adverse.

Tabelul nr 7. Principalele clase de medicamente cu efect

coanaglgezic

Antidepresive triciclice (ADTC): Amitriptilină, Nortriptilină,

Imipramină, Desipramină, Doxepina; durerea neuropatica
Antidepresive inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs):
citalopram hidrobromide, maleat de fluvoxamină, Paroxetina şi
Sertralina; durerea neropatica
Anticonvulsivante: Carbamazepină, Fenitoin, Valproatul De Sodiu,
Clonazepam, Gabapentina, Pregabalin; durere neropatica,
lancinanata
Cortico-steroizi: Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednison:
durerea neuropatica somatica din HIC, sindrom de compresiune
medulara/mediastinala/nerv periferic, metastaze, distensia capsulei
hepatice, leucemii, limfoame
Antagonişti de receptori NMDA: Ketamină, Destometorfan
Antagonişti α-adrenergici: Clonidină; durerea neuropatica; utila in
reducerea dozei de opioid, administrata i.v. suprima efectele
sindromului de abstinenta
Anxiolitice: Diazepam, Oxazepma, Lorazepam; contribuie la
calmarea durerii prin sedare
Neuroleptice: Flufenatină, Haloperidol, Levomepromazina,
Clorpromazina
Medicaţie simpaticolitică: Prazosin, Fentolamină
Anestezice orale locale: Flecainidă (blocajele nervoase), Mexiletin
(durerea neuropata in dibaetul zaharat), Tocainidă (nevralgia
trigeminala), Lidocaina (solutie, plasturi); durere lancinanta sau din
leziuni ale tegumentului sau mucoaselor (alodinie, hiperestezie)
Relaxanţi musculari: Carisoprodol, Clorzoxazonă, Ciclobenzadrină,
Diazepam, Baclofen, Dentrolen
Antihistaminice: Hidroxizin (util in scaderea dozei de opiod:
Clorfeniramin (sedativ)
Psihostimulante: Cofeină, Dextroamfetamină, Metilfenidat
Blocanţi de canale de calciu: Nifedipin: durerile musculare
(tenemsme rectale, spasm esofagian)
Diverse: Capsaicină (nevralgia postherpetica), L-triptofan
Medicaţie pentru durerea osoasă: bisfosfonaţi (Pamidronat, Acid
ibandronic, Acid Zoledronic ), Calcitonină, Denosumab,
Canabinoizii: durerea cronică refractară din scleroza multiplă,
cancer sau HIV; efectul antialgic se obţine prin acţiunea lor
anxiolitică care se instalează rapid, în 2-4 ore după ingestia orală;
Antispastice: Mebeverina, Hioscina butilbromida, Papaverina:
durerea viscerala colicativa

Nemedicamentos
Intervenţiile non-farmacologice sunt complementare tratamentului
medicamentos si contribuie la creşterea activităţii motrice şi a
capacităţii funcţionale, controlul anxietăţii şi al stresului, creşterea
autocontrolului, eliminarea sentimetelor de “slăbiciune, reducerea
dozelor necesare de analgezice şi în consecinţă reducerea reacţiilor
adverse. Iata cateva exemple:

Ortopedic: fixare chirurgicală internă pentru fracturile patologice

sau leziuni osteolitice previzibil să producă fracturi ale oaselor
lungi; artroplastii în cazul afectării segmentelor osoase adiacente
articulațiilor; cemento-plastia metastazei osoase; ablaţia tumorală,
osteo-sinteza cu cemento-plastie; crio-terapie şi ablaţia termică a
metastazei
Chirurgical: derivații și anastomoze paliative; stome gastrice,
colonice, urinare; stent uretral, tub celestin esofagian, splinturi
uretrale; laserterapia tumorilor stenozante esofagiene; tratamentul
fracturilor si imineneta de fractura;
Neurochirurgical: decompresie vertebrală cu grefoane osoase
autologe; neurotomii, cordotomii; alcoolizări, termolizări, fenolizări
de nervi sau plexuri nervoase (trigemen, intraspinaleplex celiac,
lombar sau cervicotoracic); infiltrații cu xilină locale, epidurale,
subarahnoidiene; plasare de drenuri permanente epidurale sau
subarahnoidiene pentru administrarea continuă sau cu pompă
automată, intrarahidian, a morfinei
Radiopterapia: efect bun aspura durerii in peste 50% din cazuri; se
administeazala nivelul tumorii primare si în metastazele osoase din
cancere de sân, prostate, compresiunile neurale tumorale,
metastazele cerebrale, cutanate, adenopatii; tipuri de durere paliate
prin radioterapie sunt durerii radiculare (prin invadarea plexului
barhial, nervului sciatic), cefalee, durerea viscerala (ficat,
suprarenale) si provocata de revarste lichidiene( pleurale,
pericardice), durerea datorata obstructiei (ureterala, esofagiana,
etc);
Electroterapia: stimulare nervoasă electrică transcutană, în
durerea musculo-scheletală și nevralgii; tratamentul electric
neurostimulator, la bolnavi cu durere intratabilă (TENS)
Fizioterapia: recuperarea funcţională printr-un program de
exerciţii fizice adaptat fiecărui pacient în parte, terapia cu căldură,
crioterapia, masaj, aparate ortotice, aparate de ușurare a mobilității,
manipularea sau imobilizarea la pat sau în scaunul cu rotile
Acupunctura: utilă în unele cazuri de durere somatică sau
viscerală, postoperatorie, post-chimio-terapie, durerii de tip cefalee,
fibromialgie,sindromul de tunel carpian
Intervenţii congnitiv-comportamentale: modificarea atenţiei şi
percepţiei pentru a determina scăderea intensităţii durerii (tehnici
de relaxare – hipnoză, bio-feedback, educarea pacientului,
amuzamentul); tehnici de control – controlul respiraţiei, relaxarea
musculară progresivă
Dieta cu rol anti-inflamator: fructe proaspete şi legume, ulei de
măsline, anti-oxidante, vitamina C, E, D, CoQ10, Seleniu

Conducerea tratamentului durerii

Prezentăm succint etapele acestui traseu.
1. Alegerea medicamentelor se face in functie de parametrii durerii
(tipul, intensitatea,s.a.), la momentul evaluării ei, după scara de
analgezie OMS, cu sau fara asocierea de alte terapii adjuvante. De
exemplu:

Pentru treapta 1, pacienti cu durere usoara (SAV<4), se

prescriu analgezice neopiod:
Acetaminofen, doza maximǎ 4 - 6 g/zi;
Diclofenac , pânǎ la 150 - 200 mg/zi;
Ibuprofen, doza maximǎ 2,4 - 3,2 g/zi;
Naproxen, doza maximǎ 1g/zi;
Indometacin, doza maximǎ 150 mg/zi;
Piroxicam, doza maximǎ 20 - 40 mg/zi;
Mitamizol, doza maximǎ 4 - 6 g/zi;
La aceste analgezice se pot asocia co-analgezice, alte terapii
adjuvante
Pentru treapta 2, pacienţii cu durere de intensitate medie (SAV
4-6)sau nu răspunde la treapta 1, se prescriu opioide slabe:
Codeină, pânǎ la 240 - 360 mg/zi;
Tramadol, pânǎ la 400 - 600 mg/zi;
Dihidrocodeină (DHC), doza maximǎ 240 - 360 mg/zi;
Dextropropoxifen, doza maximǎ 600 mg/zi;
La aceste analgezice se pot asocia co-analgezice, alte terapii
adjuvante
Pentru trepta 3 , pacienţii cu durere severǎ (SAV 7-10)sau nu
răspunde la treapta 2, se prescriu opioide puternice pentru
care nu existǎ dozǎ maximǎ, doar dozǎ optimǎ, cu efecte
analgezice maxime şi minimum de efecte secundare:
Morfină p.o, s.c.;
Buprenorfina;
Fentanil plasturi;
Metadona;
Oxycodon;
Petidina;
Hidromorfona;
La aceste analgezice se pot asocia co-analgezice, alte terapii
adjuvante
Pentru treapta 4, pacienţii cu durere foarte severǎ sau nu
răspunde la treapta 3:
Medicamente de treaptă 3, în administrare continuă i.v., s.c.,
peridural, intratecal
+ co-analgezice + alte terapii adjuvante+ proceduri neuro-
chirurgicale (stimularea cerebrala, medulara si de nervi periferici)
sau invasive (blocaje nervoase, neuroliza - prin fenolizare,
alcoolizare, termocoagulare, s.a)

2. Titrarea dozelor. Pentru un pacient opioid naiv se face cu un

preparat cu descărcare rapidă, de preferință oral, la nevoie
injectabil, convertind doza în funcție de analgezicul preadministrat
la care nu se mai obține calmarea durerii utilizând raporturile
echianalgezice și crescând doza de opioid cu 30-50%.
De exemplu:
– Paracetamol 3g/zi = 30 mg Tramadol p.o.= 12 mg Morfină p.o.,
ceea ce inseamna doza eficace: 45 mg Tramadol sau 15 mg
Morfină/zi
– Tramadol 600 mg/zi = 80 mg Morfină inj. = 240 mg Morfină p.o.,
ceea ce inseamna o doza eficace: 90 mg (15 mg/4 ore) Morfină
parenterală sau 300 mg (150 mg/12 ore sau 100 mg/8 ore) Morfină
orală.
După stabilirea dozelor zilnice optime se poate trece la
administrarea orală a opiaceelor, ținând cont de timpul de eliminare
al analgezicului (prelungit pentru Fentanil, Metadonă),
contraindicații, biodisponibilitatea orală a acestora, comparativ cu
cea parenterală: 1/3 pentru Morfină, ¼ pentru Heroină și
Hidromorfon, ½ pentru Metadonă și Dextromoramid.
3. Înlocuirea unui antialgic din aceeași clasă (în caz de intoleranță).
Se ține cont de echianalgezie, pornindu-se tratamentul cu opioidul
alternativ la doze puțin mai mici decât cele calculate.
De exemplu: intoleranță la Morfină 2% inj., doza zilnică este de 60
mg, se alege ca alternativă Hidromorfonul (1,5 mg la 10 mg Morfină
parenteral); doza calculată de Hidromorfon ar fi de 9 mg/zi sau 1,5
mg/4 ore; se începe tratamentul cu 1 mg/4 ore și, în funcție de
răspuns, se poate sau nu crește doza la 1,5 mg/4 ore, după care se
poate trece la administrarea orală de Hidromorfon 4-6 mg/4 ore.
4. Creșterea dozelor în cazul dezvoltării toleranței. Se începe cu
suplimentarea cu 20-25% a dozei zilnice, anterioare, prima doză
crescută se administrează seara la culcare.
De exemplu: la un bolnav tratat cu Morfină parenterală 60mg/zi (10
mg/4 ore) se mărește doza la 72-75 mg/zi (12-12,5 mg/4 ore), se
urmărește efectul antialgic la noua doză și, dacă este satisfăcător,
se continuă cu Morfină orală 72-75 mg x 3 = 216-225 mg (2 x 1 cp.
de 100 mg sau 2 x 2 cp. de 60 mg/zi).

Durerea din cancer este frecvent prezenta de la inceputul bolii si pe

tot parcusul ei. In continuare cateva scheme de tratament al
diferitelor forme de durere neoplazică:

Durerea nociceptivă somatică superficială: Paracetamol/Aspirina

± AINS ± coanalgezice ± topice opiacee sau infiltratii cu opioide
peritumoral;
Durerea nociceptivă somatică musculară : AINS ± coanalgezice
(Diazepam, miorelaxante) ± opioide tr. II sau III ± infiltratii în
punctul trigger ;
Durerea miofascială : AINS ± coanalgezice (Diazepam,
Miorelaxante) ± opioide tr. II sau III ± infiltratii în punctul trigger;
Durerea somatică osoasă :
- localizata: RT (radioterapie) + cortizoni, AINS, inhibitori de
aromatază sau/și de osteoclaste;
- generalizată: RT localizările accesibile + cortizoni ± AINS ± opioide
tr. II/III ± inhibitori osteoclaste, calcitonină ± progestative (cancer de
sân, endometru, ovar), inhibitori LH-RH, antiandrogeni (cancer de
prostată) ± inhibitori aromatază;
Durerea somatică viscerală: opioid ±:
- durerea colicativă: antispastice ;
- durerea hepatică : AINS + cortizoni (Dexametazona 4-8-16 mg/zi )
± blocaj plex celiac; -durerea rectală: corticosteroizi (clisme) ±
coanalgezice (Diazepam, antidepresive triciclice, Neuroleptice –
Mexiletin, musculo-relaxante – Nifedipină ) ± RT locală ± blocaj
nervos la nivelul cozii de cal;
-durerea cauzată de distensia și staza gastrică: prokinetic
(Metoclopramid) + antiacide + inhibitorii pompei de protoni
(Omeprazol);
Durerea neuropatică de dezaferentare (caracter lancinant):
opioid ± AINS + cortizoni + coanalgezice
(anticonvulsivante/antidepresive, miorelaxante, neuroleptice,
inhibitori de NMDA – Ketamina) ± blocaje nervoase: neurotomii,
cordonotomii, proceduri anestezice, neurolitice chimice ±
electroterapie, fizioterapie;
Durerea neuropatică centrală: opioid treapta II/III ± cortizoni ±
coanalgezice (anticonvulsivante, antidepresive, neuroleptice,
inhibitorii NMDA) ± diuretice + trofice cerebrale (în hipertensiunea
intracraniană) ± electroterapie (electrozi plasați neurochirurgical în
zonele corticale excitate);
Durerea simpatetică (cu caracter de arsură, alodinie și tulburări
de sensibilitate): opioid ± antidepresive triciclice,
anticonvulsivante, antiaritmice, alfa 2 agonist (Clonidina),
neuroleptice, antagoniști NMDA ± blocaje neurochirurgicale,
neurolitice sau anestezice ale plexurilor simpatice;
Durerea incidentă: RT pentru metastazele osteolitice vertebrale,
cauză de tasare a corpilor vertebrali, când este cazul, sau tratament
identic cu cel pentru o durere acută de tip compresiune radiculară
intervertebrală (similară discopatiei vertebrale): AINS + cortizoni +
electrofizioterapie + antalgice opioide treapta II/III, administrate în
regim de urgentă, nu cronic!;
Durerea breakthrough se tratează cu 1/6 din din doza zilnică de
opioid sub care se află bolnavul, ori de câte ori este nevoie; se
contabilizează dozele de rezervă cu care s-a tratat durerea
breakthrough pentru a fi adăugată la doza zilnică utilizată în
vederea unei (ulterioare) creșteri a dozei de opioid.

Complicații

Efecte secundare ale medicației antialgice: constipație, greață,

vărsături, iritarea mucoasei digestive, xerostomie, retenție de urină,
tulburări de coagulare, trombocitopenie, detresă respiratorie,
narcoză, mioclonii, toleranță, adicție
Durerea netratabilă adevărată: 5% dintre bolnavii terminali prezintă
un control nesatisfăcător al durerii, în pofida corectitudinii
abordării lor din punct de vedere clinic, terapeutic și al relațiilor
psihosociale, culturale și spirituale
Falsa durere netratabilă este consecință a abordării inadecvate a
durerii bolnavului, fie datorită acestuia (nesemnalarea durerii,
nerespectarea indicațiilor terapeutice, neacceptarea remediilor
propuse de teama dependenței, a efectelor adverse, a grijii de a
aveea un medicament de rezervă pentru o durere și mai mare,
imposibilitatea administrării medicației datorită marasmului fizic)
ori a echipei de îngrijire (evaluarea greșită a durerii, informarea
insuficientă a bolnavului asupra intențiilor terapeutice, a
beneficiului acestora și a posibilității contracarării efectelor adverse
posibile, alegerea greșită a protocolului terapeutic, netratarea
complexă – medicamentoasă, psihologică, socială, culturală și
spirituală a bolnavului, manipularea necorespunzătoare a
nalgezicelor, opiofobia personalului de îngrijire)
Suicidul. Durerea crește vulnerabilitatea la suicid, alături de
tulburările afective și suferința psihologică, în cancer. In tarile in
care sunt lgealizate aceste pratici, medicii care au în îngrijire acești
pacienți susțin că durerea persistentă sau de necontrolat stă la baza
solicitărilor de suicid asistat sau eutanasiere. Publicul susține, de
asemenea, această opinie, considerând cancerul o boală extrem de
dureroasă (3).
Mai multe studii efectuate au arătat că majoritatea cazurilor de
suicid au apărut la pacienți cu dureri severe inadecvat cotrolate sau
slab controlate (4,5,6).

Bibliografie selectiva

1. IASP Taxonomy. [Disponilbil la: http://www.iasp-

pain.org/Education/Content.]. Accesat la 25.07.2015.
2. McCaffery M, Passero C.Pain: Clinical Manual (2nd ed.). St Louis: Mosby. 1999.
3. Jost L, Roila F. ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology 20
(Supplement 2009;doi:10.1093/annonc/mdp164.
4. Varga-Schaffer G.Is the WHO analgesic ladder still valis? Twenty-four years of
experience. Can Fam Physician 2010;56(6):514-517.
5. Mungiu OC, Jaba I. Farmacologia opioizilor – o abordare sintetică. PALIAŢIA
2011;4(2);5-11.
6. Palliative Zorg: Lijdraad pijn- en symptomcontrole. Federatie Palliatieve Zorg
Vlaanderen.2004.
7. Kopfs A, Patel NB. Guide to Pain Management in Low Resources Management.
IASP 2010. Opioids in Pain Medicine.Schäfer M. 39-47
8. Scottish Palliative Care Guidelines. [Disponibil
la:http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/choosing-
and-changing-opioids.aspx]. Accesat la 08.08.2015.
9.Hospice Palliative Care Program. Symptom Guidelines. Principles Of Opioid
Management. Fraser Health, www.fraserhealth.ca 2011;25(21):35-41.
 UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU”

FACTORI SOCIALI ȘI MEDICALI ÎN

APARIȚIA ȘI EVOLUȚIA ESCARELOR

Șef de lucrări Doctor Ioana Soare

2018
ULCER DE DECUBIT/DE
PRESIUNE, ESCARA
• reprezintă modificarea degenerativă aparută la nivelul
pielii și este cauzat de presiune exercitată prin
comprimare sau frecare.

• ulcerele superficiale sunt caracterizate de procese de

macerație și de dezlipire ale straturilor superficiale ale
pielii.
•
• Ulcerele profunde sunt cauzate de o presiune
persistentă pe straturile musculare care învelesc
• proeminențele osoase; aceste leziuni sunt mai
dureroase.
Localizările de predilecție
• -DECUBIT DORSAL- regiunea occipitală, omoplați,
coate, regiunea sacro-coccigiană, călcâie;
• -DECUBIT LATERAL- umăr, regiunea trohanteriană,
fețele laterale ale genunchiului, maleole;
• -DECUBIT VENTRAL- tâmple, umeri, cresta iliacă,
genunchi, degetele picioarelor;

• Cele mai frecvente se întâlnesc în regiunea sacro-

coccigiană și la călcâie.
 STADIALIZARE
• I-Pielea este înroșită, aspectul ei nu se schimbă nici la
presiune; leziunea este în stratul superficial, fiind neatins
dermul
• II-Este afectat stratul superficial al dermului. leziunea este
caldă cu eritem; nu se modifică la presiune; prezinta
escoriații și flictene. Țesutul subcutanat nu este atins.
• III-Sunt afectate toate straturile ale dermului, ulcerul este
încă superficial. În acest stadiu poate să apară necroza
superficială. Procesul inflamator interesează și țesuturile
adiacente.
• IV-Ulcerația are tendință de erodare în profunzime,
depășește toate straturile pielii (epiderm, derm, hipoderm)
Utilizarea Modelului “Time” pentru
evaluarea leziunilor de grad III și IV
• -Tissue: cum apare țesutul la prima observație: dacă
prezintă semne de necroză, aspectul roșu sau galben,
hipergranulație, bride.
•
• -Infection, țesutul prezintă semne de infecție: mirosul,
culoarea exudatului, durere, caldură.
•
• -Moisture, leziunea este umedă: gradul de umezeală a
leziunii și a pansamentului, tipul exudatului, procesul
de macerație.
•
• -Edge, marginile țesutului: re-epitelizare și keratoza.
ETIOPATOGENIE
• -Atrofie epidermica
•

• -Aplatizare
•
• -Modificări cantitative și calitative a collagenului și de
matrice extracelulara
•

• -Răspunsul celular redus la semnalele chimice

•
• -Resistența redusa la forțe de presiune, frecare,
microtraume
•
 FACTORI FAVORIZANȚI
• Imobilizare îndelungată: se
datorează unei patologii grave
sau este impusă din cauză
tratamentului respectiv. Se
includ: fracturi, boli ale
sistemului nervos central,
periferic și condițile care
determină pareza și parapareza.
FACTORI SOCIALI
FAVORIZANTI
• VARSTA peste 50 ani
• SEXUL feminin
• EDUCATIA pacientului si a familiei
• SINGURATATEA
• SARACIA
• LOCUINTA in mediul rural, departe de servicii
medicale specializate
CALITATEA VIETII
• Se consideră că factorii genetici şi potenţialul de
sănătate au rolul cel mai important în existenţa
diferenţelor între diverse grupuri de vârstnici.
• Se apreciază, numai rareori, că nivelul de trai şi
conduita economică pot reprezenta factori la fel de
importanţi, care exercită şi ei o influenţă deloc
neglijabilă asupra îmbătrânirii şi asupra modului cum
se manifestă în acest proces diverse grupuri.
• Analiza calităţii vieţii şi a comportamentelor economice
ale vârstnicilor, impune corelarea unui mare număr de
variabile pertinente, printre care: trăsăturile de
personalitate, contextul familial, reţeaua de contacte
ESCARELE
• necesită tratamente avansate și în primul rând ingrijiri
paliative, care sunt necesare și asigură un nivel ridicat
al calitătii vieții la acești pacienți.
•
• Îngrijirea paliativă începe când îngrijirea curativă nu
mai este suficientă și prelungește durata vietii cu ani,
solicitând un personal medical pregătit cu calității
profesionale ridicate: atenția privind cazul specific,
empatia care se instaură cu pacientul, considerarea
aspectelor psiho-sociale, etice și spirituale;
• ECHIPA: medicii de familie, geriatrii și asistenții
medicali, asistentul social, infirmiere.
EAPC (European Association for
Palliative Care)
• Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă, totală a
pacienților a căror boală nu răspunde la tratament
curativ.
• Este esențial controlul durerii, al altor simptome și al
problemelor sociale, psihologice și spirituale.
• Îngrijirea paliativă este interdisciplinară și cuprinde
pacientul, familia și comunitatea.
•
• Într-unanumit sens, îngrijirea paliativă se orientează
după conceptul de bază al îngrijirii – acela de a
satisface nevoile pacienților, indiferent de locul în care
aceștia sunt îngrijiți – la domiciliu sau în spital.
 TRATAMENT
• Materiale moderne importante pentru procesul de vindecare
a leziunilor:
•
• -Alginații: sunt fibre nețesute din alge marine, au putere de
absorbție de 20 de ori mai mare decît greutatea lor, nu se
lipesc de leziune și se îndepărtează ușor; pentru fixare pe
plagă necesită încă un pansament.
•
• -Hidro-coloizii: derivă din gelatină, ea se transformă în gel
absorbant, auto-adeziv și impermeabil. Se pot ține pe leziune
pâna la șapte zile. Au putere de a reduce frecarea leziunii și
sunt mai confortabile pentru pacienți.
 PREVENTIE
• -Se stimulează mobilitatea activă sau pasivă prin stabilirea
unui program zilnic cu pacientul, dacă este posibil și
folosirea mijloacelor de ajutor (de exemplu, baston).
•
• -Schimbarea frecventă a poziției în pat, de obicei la fiecare
patru ore. Decubit dorsal în pozitia semipliat la 30°, decubit
lateral stâng și drept în poziția semi-înclinat la 30°, debubit
ventral, în scaun, poziția semizând, inclinare dorsala 60°.
•
• -Folosirea unei saltele anti-decubit: trebuie să fie statică ( aer
sau poliuretan) sau dinamică (umplere a compartimentelor
cu aer, prin sistem electric).
•
UTILE
• -Menținerea mediului umed la pentru favorizarea
epitelizării și evitarea formării crustelor ( excepție
necroză uscata cu țesut vital).
•
• -Spălarea leziunii cu ser fiziologic la temperatura în jur
de 37°, de câte ori are nevoie pacientul și de câte ori
este schimbat pansamentul.
•
• -folosirea de pansamente hidro-active, absorbante,
hidro-coloizi.
Îngrijirea leziunilor de decubit în
funcție de aspect
• -Leziune roșie
•

• Superficială:
•
• Puțin exudat>pansamente de bumbac imbibate cu
substanțe grase care se schimbă la 2-3-10 zile și peste
se aplică un pansament uscat.
•
• Exudat abundent > pansamente absorbante care se
schimbă la 4 zile.
•
• Profundă:Puțin exudat: alginat care se acoperă cu un
pansament absorbant şi se schimbă la câteva zile.
• Exudat abundent: pansamente absorbante cu hidro-
coloizi, se schimbă la câteva zile.
-Leziune galbena
• Superficială:
•

• Puțin exudat > pansamente hidro-active

•
• Exudat abundent >pansamente absorbante hidro-active
sau alginat acoperit cu un pansament nesteril
-Leziune verde
• Superficială:
•
• Exudat puțin/abundent>alginații, pansamente hidro-
active, hidro-coloizii.
•

• Profundă:
•
• Exudat puțin/abundent >pansamente hidro-active
adaptate la forma leziunii.
-Leziune neagră
• Superficială:
•
• Crusta aderentă >se îndepărtează crusta din margine,
inspecția sub crustei, dacă se găsește țesut vital se
încearcă îndepărtarea enzimatică prin aplicarea de gel
pe marginile și se acoperă cu un pansament absorbant;
•
• Crusta cu infecție >se indepartează necroza și se adoptă
tratamentul cu pansamente hidro-active.
•

• Profundă:Necroza umedă: se îndepărtează necroza,

debridement chirurgical; se folosesc pansamentele cu
• antiseptice și antibiotice și acoperite cu pansamente
absorbante sau hidro-active.

•
 Cazul 1 – femeie 60 ani
• Comorbiditati – spina bifida, paraplegie
• Factor favorizant – sonda vezicala permanenta
• Clinic – cicatrici dupa multiple escare
• Leziune veche cu defect tegumentar si gluteal
Leziune ischiatica stadiul IV
Tratament
• Evitarea presiunii
• Pompa cu vacuum
• Solutii dezinfectante cu apa oxigenata, sare, clor
• Pansamente dese cu Prontosan, -gel steril incolor,
pentru curatarea, hidratarea si decontaminarea plagilor
(inclusiv plagi infectate);
• -ramane pe plaga pana la urmatoarea schimbare a
pansamentului si pastreaza suprafata plagii umeda.
Crustele se desprind si se indeparteaza cu blandete la
urmatoarea schimbare a pansamentului, traumele si
durerea asociate indepartarii pansamentului fiind mult
reduse;
 Cazul 2 - femeie 89 ani
• Comorbiditati – dementa senila, cardiopatie hipertensiva,
insuficienta renala, reumatism cronic degenerativ, diaree
cronica
• Factor favorizant – pampersi permanent
• Clinic – leziune presacrata cu necroza si infectie, stadiul IV
Vindecare cu defect tegumentar
Tratament
• Evitarea presiunii
• Solutii dezinfectante – betadina, ser fiziologic,
mercurocrom
• Debridarea tesutului necrozat cu fibrinolitice, apoi
chirurgical
• Pansamente cu alginat de calciu
• Tratament sistemic
• Propunere pentru chirurgie plastica cu grefa
tegumentara
Cazul 3 – femeie de 87 de ani
• Comorbidități - demență senilă, cardiopatie sclerotică, fibrilație atrială
• Factor favorizant - fractura a femurului, imobilizare la pat
• Clinic - leziune presacrată acoperită de țezut necrotic și purulent în stadiul
IV cu evoluție spre vindecare.
Tratament
• Evitarea presiunii
• Soluții dezinfectanțe - betadina, ser fiziologic, Prontosan
• Debridarea țezutului necrozat cu fibrinolitice: Iruxol, Iodosorb pulbere
și compresa tifon steril cu parafina
• Tratament cu hidrogel
• Tratament sistemic
• Pansamente cu alginați de argint
• Acidul hialuronic și spuma de poliuretan
Discuții
• Factorii sociali, medicali și factorii favorizanți implicați
în apariția și evoluția escarelor la cele 3 cazuri au fost:
• 1. Comorbiditatile, boli cronice care au epuizat familia
• 2. imobilizarea la pat (ceea ce era de așteptat) anemia,
obezitatea, afecțiuni neurologice, afecțiuni ortopedice și
existența sondei urinare
• 3. leziuni presacrale, profunde în stadiile 3-4
• 4. tratamentului sistemic cu antinflamatoare, antalgice,
antibiotice, vitamina B12
• 5. tratamentulu local cu apa oxigenată, Prontosan, soluți
iodate, soluți cu poliuretan, geluri, alginați de argint,
hidrocoloizi, preparate pe bază de silicon.
• 6. sexul feminin
• 7. varsta peste 50 ani
• 8. locuința în mediul rural
• 9. lipsa educației medicale a familiei – ei nu au cerut si
nu au pus saltea antiescara
• 10. saracia
Concluzii
• Factorii sociali au o importanta foarte mare in aparitia
si evolutia bolilor
• Tara bogata, cu sistem medical bine pus la punct – tot
apar cazuri depasite
• Educatia populatiei este un factor major in conditiile
imbatranirii globale
• Contrar datelor din literatura acești pacienți locuiau
cu familia sau erau spitalizați în azil și totuși au
făcut escare de decubit
• Pentru că leziunile erau într-un stadiu avansat au
răspuns greu la tratamentul susținut sistemic și
local, cu pompă cu vid, cu laser, cu preparate cu
silicon și alginați de argint
 Gingivita
Marcu Anda Georgiana, An IV, AMG
 • Gingivita este o boala a gingiei care se prezintă
Ce este sub forma inflamației superficiale a acesteia;
este un rezultat direct al bacteriilor prezente în
gingivita si cavitatea bucală și reprezintă primul stadiu al
parodontozăei. Stadiul următor al gingivitei este
cum arată parodontita – ireversibilă, din pacate. Dacă nu
este tratată corespunzător și la timp aceasta
poate duce la pierderea dinților.
Asa arata gingivita
De ce apare gingivita? Cauze

• Gingivita are mai multe cauze, dar cea mai des întâlnită este igiena orală precară care încurajează
acumularea plăcii dentare în exces și duce la inflamarea gingiilor. Placa dentară are în componență
bacterii care se așază pe suprafața dinților atunci când zahărul și resturi alimentare se intersectează
cu bacteriile care sunt de obicei în cavitatea orală.
• În situația în care placa dentară se depozitează pe dinți și nu este îndepărtată cât mai repede, începe
să se solidifice. Placa dentară este bine să fie eliminată în fiecare zi prin intermediul periajului, altfel
se va transforma în tartru. Mai departe, tartrul va acumula bacterii și va irita gingiile provocând
sângerări ale gingiei și disconfort. De asemenea, gingia poate deveni închisă la culoare. Cu cât tartrul
ramane mai mult timp pe suprafața dinților, cu atât va jena și irita mai mult gingiile, care, în timp, vor
începe să se inflameze. De asemenea, gingiile se înroșesc și pot începe să sângereze atât la periaj, cât
și la mușcăturile din alimente mai tari cum ar fi merele. Gingivita care nu este tratată la timp poate
duce la apariția cariilor, a parodontozei sau chiar la pierderea dinților. Tartrul este de obicei
îndepărtat prin intermediul procedurii de detartraj în cadrul unei clinici stomatologice.
Factori de risc
• Gingivita poate apărea dacă nu respectăm
regulile de igienă dentară, dar există și alți factori
determinanti cum ar fi:
• Dietă săracă în vitamina C;
• Fumatul sau mestecarea tutunului;
• Vârsta înaintată;
• Schimbări hormonale;
• Factori ereditari;
• Intervenții stomatologice care complică mult
curățarea profundă a dinților;
• Anumite medicamente;
• Boli care slăbesc sistemul imunitar cum ar fi
leucemie sau HIV;
 • Gingivita prezintă mai multe simptome care
ar fi bine să pună pacientul pe gânduri și să
îl aducă la cabinetul stomatologic. Adâncirea
crevașei gingivale între gingie și dinte, adică
retracția gingivală este primul semnal de

Simptomele alarma.
• De asemenea, dacă gingia este roșie,
inflamată și sângerează ușor la orice
gingivitei atingere, fie din cauza periajului sau a
mușcatului alimentelor dure precum ar fi
merele, e posibil să aveti un debut de
gingivită. Gingiile inflamate vin, de cele mai
multe ori, și cu o respirație urât mirositoare.
Tratamentul gingivitei
• Răspunsul la întrebarea “cum se tratează gingivita” include curățarea dentară care se extinde
subgingival, alături de un program riguros de igienă bucală acasă. Cele mai avansate cazuri au, de
obicei, nevoie de chirurgie și tratament cu antibiotice. Acest tratament implică două etape, una
nechirurgicală și alta chirurgicală.
• Etapa nechirurgicală începe cu o evaluare parodontală care include următoarele elemente: istoric,
factori de risc, parodontometrie, radiografii, rezolvarea problemelor odontale cum ar fi cariile,
plombele debordante, lucrările protetice prost adaptate, etc.
• Tratamentul propriu-zis înseamnă detartraj dentar, air flow și periaj dentar pentru a reduce
numărul bacteriilor prezente în cavitatea bucală și, în special, pentru a elimina tartrul. Tartrul este
cel mai important factor care influențează apariția gingivitei. Apoi se începe chiuretajul
subgingival, numit și netezire radiculară într-un câmp închis.
• Inainte si dupa detartraj
Tratamentul gingivitei
• Acest procedeu implică introducerea între dinte și gingie a unor instrumente fine pentru a elimina infecția și tartrul din
zonele afectate. La final zona este spălată folosind soluții antiseptice, iar la nivelul gingiilor se pot aplica substanțe
medicamentoase.

• Etapa chirurgicală implică de obicei una dintre următoarele intervenții:

• Operația cu lambou pentru a reduce “buzunarele”. Se fac incizii mici în gingie pentru a ridica o porțiune a țesutului gingival,
iar rădăcinile dintelui vor fi expuse pentru a fi curățate mai bine.
• Grefa de țesut moale. Boala parodontală face ca țesutul gingival să se piardă, gingia retrăgându-se. Atunci când gingia s-a
retras semnificativ, țesutul deteriorat va trebui înlocuit. De aceea, se va lua o grefă de țesut din cerul gurii sau din altă sursă și
se va atașa în locul unde este nevoie.
• Grefa de os. În stadiul avansat al parodontozei osul este distrus în jurul rădăcinii dintelui și singura soluție este grefa de os.
Aceasta poate fi compusă din mici fragmente de os de la propria persoană sau un os sintetic. Grefa de os va ajuta la fixarea
dinților în cavitatea bucală astfel prevenind pierderea lor. Mai mult, ajută la regenerarea osului natural.
• Regenerarea asistată a țesutului. Osul distrus din cauza paradontozei poate fi regenerat prin inserarea unei bucăți de material
biocompatibil între dinte și osul existent. Acest material are capacitatea de a preveni intrarea de țesut nedorit în acea zonă
afectată. A se vedea în poze cum arată osul distrus de parodontoză.
 TABELUL BOLILOR PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE

Neoplazii

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Neoplasm hepatic şi al Arsen şi compuşi
ductelor biliare intrahe- Clorura de vinil
patice
Virusuri hepatitice B şi C
Angiosarcom hepatic
Crom hexavalent şi compuşi
Neoplasm al cavităţii
Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului concentrat
nazale şi/sau
Nichel şi compuşi
sinusurilor
Pulberi de lemn
Neoplasm laringian Azbest
Arsen şi compuşi
Azbest
Beriliu
Bisclormetileter şi derivaţi
Cadmiu şi compuşi
Carbura de tungsten
Clormetil-metileter
Clorura de vinil
Cobalt
Neoplasm
bronhopulmonar Crom hexavalent şi compuşi
Dioxid de siliciu liber cristalin
Gaze muştar
Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum şi altele)
Nichel şi compuşi
Oxizi de fier
Radon si produşi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la mineritul
subteran al hematitei)
Talc cu conţinut de azbest
Uleiuri minerale
Neoplasm osos şi al
cartilajului articular al
Radiaţii ionizante
membrelor şi cu alte
localizări
Neoplasme ale pielii: Arsen si compuşi
-Epiteliom spinocelular Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru de
-Epiteliom bazocelular fum, produşi de gazeificare a cărbunelui, smoală şi altele)
-Melanom malign Radiaţii ionizante
-Boala Bowen
Uleiuri minerale
(carcinom in situ)
Mezoteliom pleural
Azbest
Mezoteliom peritoneal
Amino- şi nitroderivaţi aromatici
Auramina
Benzen
Neoplasm al vezicii
Benzidină şi derivaţi
urinare
Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum ş.a)
2- Naftilamina
Uleiuri minerale
Gaze muştar
Neoplasm al tractului Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum şi
digestiv altele)
Uleiuri minerale
Glioblastom Derivaţi de nitrozuree şi nitrozoguanidine
Neoplasm mamar
Neoplasm al tractului Hormoni sexuali (dietilstilbestrol şi altele)
genital feminin
Neoplasm al tractului Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum şi
genital masculin altele)
Benzen si derivati
Leucemii Etilen-oxid (oxid de etilenă)
Radiaţii ionizante
Alte afecţiuni maligne
cauzate de expunerea
profesională
Agenţi cancerigeni cerţi din lista IARC ( lista cu aditivi alimentari )
obiectivată şi evaluată
la unul sau mai mulţi
agenţi din lista IARC

Alte boli şi modificări hematologice non-maligne

BOALA PROFESIONALĂ NOXĂ PROFESIONALĂ

Butil de staniu
Hidrogen arseniat (arsina)
Medicamente
Anemie hemolitică dobândită
Naftalina
Trinitrotoluen
şi altele
Benzen
p-Butilbenzen
o-Diclorbenzen
DDT
Hexaclorciclohexan (Lindan)
Anemie aplastică Monoclorbenzen
Pentaclorfenol
Radiaţii ionizante
Trimetilbenzen (pseudocumen)
Trinitrotoluen
şi altele
Arsen şi compuşi
Cimen (paracimol)
Clorura de metil (monoclormetan)
Compuşi organofosforici şi
organocloruraţi
Crezoli
Fosfor şi compuşi
Mesitilen
Anemie secundară Metilcelosolv
Monoxid de carbon
Nitro- si cloronitroderivaţi aromatici
Pirocatechină
Pirogalol
Plumb
Silicat de etil
Tricloretilenă
şi altele
Benzen
Radiaţii ionizante
Agranulocitoza
Trinitrotoluen
şi altele
 Amino- şi nitroderivaţi
Hidrogen arseniat
Oxizi de azot
Methemoglobinemie Pirocatechina
Pirogalol
Rezorcina
şi altele

Afecţiuni psihice şi comportamentale

BOALA PROFESIONALĂ NOXĂ PROFESIONALĂ

Traumatisme craniene prin accident de
Sindrom posttraumatic
muncă

Boli neurologice

BOALA PROFESIONALĂ NOXĂ PROFESIONALĂ

Mangan (dioxid de mangan)
Mercur şi compuşi
Parkinson secundar
Monoxid de carbon
Sulfura de carbon
Acrilamida
Furfural
N-Hexan
Afecţiuni extrapiramidale şi tulburări de Hidrocarburi alifatice halogenate
motilitate : Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de
-ataxie/tremor intenţional şi altele fosfor)
Mangan
Mercur şi compuşi
Toluen
şi altele
Mononeuropatia membrelor superioare:
-Sindrom de tunel carpian
Mişcări repetitive
-Sindromul de tunel cubital Guyon Vibraţii
-Sindromul epitrohleo-olecranian Poziţii extreme ale articulaţiilor
(în special asocierea acestor factori de
-Sindromul de tunel radial risc)
-Alte mononeuropatii ale membrelor
superioare
Sindrom de compresie a nervului sciatic Poziţii vicioase
Neuropatie Acrilamida
Arsen si compuşi
Borrelia (maladia Lyme)
Brucella (bruceloza cronică)
Compuşi organofosforici
Dimetil aminopropionitril
Etilen-oxid (oxid de etilenă)
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrocarburi alifatice (N-hexan, ciclohexan
şi altele)
Hidrocarburi aromatice
Mercur
Metil-N-butil-cetona
Plumb
Sulfura de carbon
 Taliu
Virusul hepatitic C
Virusul varicelo-zosterian
Vibraţii
şi altele
Borrelia (maladia Lyme)
Bromură de metil (monobrommetan)
Mielită
Brucella (bruceloza cronică)
şi altele
Hidrocarburi alifatice halogenate
Nevrită trigeminală Nitro- şi aminoderivaţi aromatici
şi altele
Acetonitril
Alcooli
Aldehide
Amine aromatice şi derivaţi
Arsen şi compuşi
Cetone
Decaboran
Dimetilformamidă
Dimetilsulfoxid (DMSO)
Esteri
Eteri
Glicoli
Encefalopatia toxică Hidrocarburi alifatice si aromatice
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrogen arseniat
Mercur şi compuşi
Monoxid de carbon
Nitroderivaţi alifatici
Nitro- şi cloronitroderivaţi aromatici
Pentaboran
Plumb şi compuşi
Solvenţi organici (amestecuri)
Staniu şi compuşi
Tetrahidrofuran
şi altele
Paralizii Compresii mecanice
 Boli ale analizatorului vizual

BOALA PROFESIONALĂ NOXĂ PROFESIONALĂ

Alergeni şi iritanţi profesionali
Radiaţii infraroşii
Conjunctivite Radiaţii ionizante
Virusuri, bacterii
şi altele
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Amoniac
Arsen şi compuşi
Benzochinone
Cianamida calcică
Clor
Creozot
Crezoli
Dioxid de sulf
Etilen-oxid (oxid de etilenă)
Fenoli (fenol, pirocatechină, pirogalol, rezorcina şi altele)
Formiat de metil
Cheratite Hidrochinona
Hidrogen sulfurat
Piridine
Quinoleina
Alergeni şi iritanţi profesionali
Radiaţii infraroşii
Radiaţii ionizante
Radiaţii ultraviolete
Seleniu
Silicat de metil
Streptococcus suis
Sulfura de carbon
Virusuri
şi altele
Dinitrocrezol
Dinitrofenol
Etilen-oxid (oxid de etilenă)
Laseri
Microunde
Cataractă
Naftalina
Radiaţii infraroşii
Radiaţii ionizante şi altele
Trinitrotoluen
şi altele
Nistagmus Iluminat inadecvat în mine
Suprasolicitări vizuale, în special în condiţii de iluminat
Astenopie acomodativă
nefiziologice cantitativ şi calitativ
Nevrită optică Alcool alilic
Alcool metilic (metanol)
Arsen şi compuşi
Hidrocarburi alifatice halogenate
 Mercur
Naftalină
Nitro- şi aminoderivaţi aromatici
Piridine
Sulfura de carbon
Taliu
Bromura de metil (monobrommetan)
Carbamaţi heterociclici anticolinesterazici
Clorura de metil (monoclormetan)
Ambliopie Compuşi organofosforici
Diplopie Fosfaţi, pirofosfaţi, tiofosfaţi, fosforamide
Amauroză Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de fosfor)
Monoxid de carbon
Sulfura de carbon
Taliu
Uveită Streptococ
Endoftalmie şi altele

Boli ale analizatorului auditiv

BOALA
NOXĂ PROFESIONALĂ
PROFESIONALĂ
Zgomot peste LMA
Substanţe chimice ototoxice (arsen, bromura de metil, n-butil alcool, compuşi
organomercuriali, mangan, mercur, monoxid de carbon, plumb, stiren, sulfura de
carbon, toluen, tricloretilena şi altele)
Hipoacuzie Explozii cu afectarea timpanului
Surditate Perforaţii ale timpanului cu scântei sau metale topite
Traumă barometrică
Traumatisme cu interesarea urechii medii şi a timpanului
Traumatisme cu interesarea stancii temporale
Curent electric

Boli ale aparatului cardio-vascular

BOALA PROFESIONALĂ NOXĂ PROFESIONALĂ

Sindromul Raynaud
Varice ale membrelor inferioare complicate
cu tulburări trofice sau cu tromboflebite
Tromboflebita de efort a membrelor
superioare
Tromboflebita profundă a membrelor
inferioare
Vibraţii cu acţiune la nivelul membrelor
superioare
Clorura de vinil
Răşini epoxidice
Ortostatism prelungit static sau asociat cu
manipulare de greutăţi
Efort cu mişcări ample ale membrelor
superioare
Poziţie şezândă prelungită la conducătorii
profesionişti de vehicule şi utilaje

Boli ale aparatului respirator

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Silicoză
Dioxid de siliciu liber cristalin
Silicotuberculoză
Azbestoza Azbest
Pneumoconioza minerului
la cărbune
Aluminoză pulmonară
Berilioză
Pneumoconioze cauzate de
alte pulberi anorganice
Fibroză pulmonară
Afecţiuni pulmonare
benigne: pleurezie benignă,
atelectazii rotunde, plăci
pleurale
Bisinoză
Bronhoalveolita alergică
extrinsecă
(pneumonia prin
hipersensibilizare)
Cărbune
Aluminiu
Beriliu
Antimoniu = stibiu (stibioza), bariu (baritoza), caolin
(caolinoza), fibre minerale artificiale, mică (micatoza),
nefelină – apatită, olivină (olivinoza), oxid de ceriu, oxizi de
fier (sideroza), perlit, pulberi anorganice mixte, staniu
(stanoza), talc (talcoza), tantal, titan, tungsten, vanadiu,
wolfram, zirconiu şi altele
Ardezie
Carburi metalice (frite)
Clorura de vinil
Medicamente (unele citostatice şi altele)
Metale grele (cobalt şi altele)
Radiaţii ionizante
Substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori) – inclusiv gaze de
furnal, gaze de sudură şi altele
Şisturi
Uleiuri minerale
şi altele
Azbest
Bumbac, cânepă, in, iuta, sisal, kapoca
Acarieni
Actinomicete termofile
Aer condiţionat
Alge
Alginaţi
Amiodarona
Amoebe
Anhidride (ftalică, hexahidroftalică, himică,
tetracloroftalică, tetrahidroftalică, trimelitică şi altele)
Antigene animale (inclusiv din dejecţii)
Artropode
Aur (sărurile de aur)
Bacterii aeropurtate
Bagasa
Blănuri
Brânzeturi
Bumbac
Cafea verde (pulbere)
Carmin (pigment din gărgăriţe)
Ceai (pulbere)
Cereale (grâu, orz, secară şi altele)
Compost
Enzime din detergenţi
Făină
Fân (în special mucegăit)
Fungi (comestibili şi microscopici)
Hamei
Hârtie (pastă)
 Hipofiză (pulbere)
Izocianaţi
Lemn (pulberi)
Malţ
Mumii (învelişurile lor textile)
Neghina sorgului
Nuca de cocos
Paprika
Peşte (făină de peşte)
Piretroide
Plută
Procarbazina
Răşini epoxidice
Reactivul Paulis
Sisal
Soia (coajă)
Trestie de zahăr
Tutun
Uleiuri de răcire
Variola (cruste variolice)
şi altele
Sindromul toxic al
pulberilor organice (boala Pulberi organice
de siloz ş.a)
BPOC Pulberi organice şi anorganice, gaze, fumuri şi vapori
Rinite Alergeni si iritanti profesionali
Acid clorhidric
Acid fluorhidric
Arsen si compuşi
Ulcer nazal şi/sau Clorura de potasiu
perforaţia septului nazal Clorură de sodiu
Crom şi compuşi
Lemn (pulberi)
şi altele
Alergeni şi iritanţi profesionali
Laringita
Suprasolicitare vocală profesională cronică
Noduli ai corzilor vocale
Suprasolicitare vocală profesională cronică
(“nodulii cântăreţilor”)
Iritaţia şi inflamaţia acută şi
cronică a căilor aeriene Substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori)
superioare
RADS (Reactive airways
dysfunction syndrome =
Substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori)
Sindrom reactiv de căi
aeriene)
Astm bronşic alergic şi
astm bronşic non-alergic Alergeni şi iritanţi respiratori profesionali
(iritativ)
Azbest
Bioxid de siliciu liber cristalin
Bronşita acută şi cronică
Pulberi organice
Substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori)
Pneumopatia cauzată de Agenţi vehiculaţi prin sistemele de aer condiţionat şi de
sisteme de aer condiţionat
şi de umidifiere a aerului
Pneumonia chimică
Edem pulmonar acut
Emfizem pulmonar
umidifiere a aerului
Substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori), uleiuri minerale
(pneumonia lipoidică), zinc şi alte metale (febra de fum)
Substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori)
Efort respirator cronic (la suflători)

Bolile ficatului

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Substanţe chimice hepatotoxice: arsen şi compuşi, brombenzen, clorura de
Hepatite vinil, crezoli, dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic, eter dicloretilic,
toxice etilenclorhidrina, fenoli, halotan, hidrocarburi alifatice halogenate, ioxinil,
nitro- şi cloronitroderivaţi aromatici şi altele
Amoebe
Brucella
Hepatite
Rickettsii (Febra Q)
infecţioase
Virusuri hepatitice
şi altele

Boli ale pielii şi ţesutului subcutanat

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Dermatită alergică
de contact:
Antigene animale şi vegetale, adezivi , biocide, cauciuc, coloranţi,
cosmetice, detergenţi, esenţe aromate, explozivi, fotoprotectoare,
gaze de luptă, medicamente (unele anestezice de contact,
a)-eczema alergică
antibiotice, antifungice imidazolice, chinina, corticoizi, nitrofurazona,
de contact
sulfamide şi altele), metale şi compuşii lor, răşini naturale şi sintetice
(monomeri), revelatori fotografici, solvenţi organici, substanţe de
contrast, substanţe de curăţat, uleiuri de răcire şi altele
b)-eczema
fotoalergică Fotoalergeni
de contact
Insectofuncigide arsenicale şi mercuriale
Tricloretilena
c)-eritrodermie
Tetracloretilena
şi altele
d)-dermatita de
contact la Proteine vegetale şi animale
proteine
e)-eritem polimorf Alergeni ce induc eritem polimorf
f)-erupţie lichenoidă Alergeni ce induc erupţii lichenoide
g)-dermatită
Alergeni ce induc dermatită limfomatoidă
limfomatoidă
Adjuvanţi ai cauciucului, balsamul de Peru, coloranţi (de tipul
h)-dermatită Disperse şi Basic, parafenilendiamina şi derivaţi şi altele), cumarine,
purpurică de dimetilol-dihidroxi-etilenuree, dimetilol-dihidroxi-propilenuree,
contact dimetilol-propilenuree, fibre de sticlă, lâna, medicamente (aprotinina,
(purpură alergică de chinidina, flavonoide, mefenazina, peroxidul de benzoil şi altele),
contact) plante (muşchii de copac, păstârnac, sumac şi altele), răşini
melamin-formaldehidice, răşini ureo-formaldehidice, sulfura de
 carbon, tetrametilol-acetilendiuree şi altele
i)-dermatită de
contact Alergeni ce induc dermatită de contact sistemică
sistemică
Dermatita
ortoergică de
contact :
Pulberi anorganice (de ciment, metalice, minerale, vata de sticlă,
a)-dermatita de
zgură şi altele), pulberi organice (lemn şi altele), microtraumatisme
uzură
repetate şi altele
b)-dermatita iritativă Detergenţi, produse petroliere, reactivi chimici, săpunuri, solvenţi
(propriu-zisă) organici, uleiuri şi lubrefianţi, umezeală („eczema menajeră”) şi altele
Acizi şi baze tari (caustici)
Alumino-silicaţii de calciu (ciment)
c)-dermatita
Arsen şi compuşi
caustică (arsura
Fosfor şi compuşi
chimică)
Var nestins (oxid de calciu)
şi altele
d)-dermatita Substanţe fototoxice
fototoxică de
contact
Dermatita de
contact mixtă Alergeni şi iritanţi cutanaţi
(alergică şi iritativă)
Urticarie, Alergeni ce induc urticarie
angioedem (edem Presiune cutanată, spectrul solar (radiaţii infraroşii, vizibile şi
Quincke), şoc ultraviolete), temperaturi extreme, vibraţii
anafilactic
Radiodermita Radiaţii ionizante
Compuşi halogenaţi, gudron de huilă, produse petroliere, uleiuri
Acnee profesională
minerale şi altele
Porfirie cutanată Hexaclorbenzen
tardivă (tarda) şi altele

Boli ale sistemului musculo-scheletal şi ale ţesutului conjunctiv

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Bursite
Epicondilite
Sinovite
Tendinite
Tenosinovite Manipulare de greutăţi
Leziuni de menisc Mişcări repetitive
Artroze Microtraumatisme repetate
Periartrite Poziţii extreme, forţate (vicioase) prelungite sau violente, cu
Deformări ale suprasolicitarea şi traumatizarea articulaţiilor: supraîncordări,
coloanei presiuni, torsiuni, tracţiuni
vertebrale Vibraţii
Discopatii,
inclusiv hernia de
disc
Fracturi osoase
 Boli ale aparatului excretor

BOALA
NOXĂ PROFESIONALĂ
PROFESIONALĂ
Acrilonitril
Aldrin
Benzochinone
Butil-toluen terţiar
Clor
Crezoli
Cumen
N,N-Dimetilformamida
Dimetilsulfat
Dioxan
Eter etilic
Eteri de glicoli
Etil-benzen
Etilenclorhidrina
Etilenglicol şi derivaţi
Nefropatie toxică Fenoli şi derivaţii lor halogenaţi şi nitraţi
Fosfor şi compuşi
β-Propiolactona
Hidrazine
Hidrocarburi halogenate alifatice
Hidrogen arseniat
Metale grele şi compuşi (cadmiu, crom, mercur, plumb, vanadiu şi altele)
Nitro- şi cloronitroderivaţi aromatici
Paraquat (Dipiridillium)
Piridine
Pirogalol
Silicat de metil şi de etil
Stiren
Tetralină (tetrahidronaftalină)
Triazine
şi altele
Brucella
Hantavirus
Nefropatie
Mycobacterium tuberculosis
infecţioasă
Streptococ beta-hemolitic din grupul A
şi altele

Boli profesionale cauzate de expunerea la agenţi fizici neclasificate anterior

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Colaps caloric, crampe calorice,
Microclimat cald
şoc caloric
Hipotermie, degerături Microclimat rece
Îmbolnăviri datorate
Presiuni atmosferice crescute (hiperbarism) sau scăzute
compresiunilor sau
(hipobarism)
decompresiunilor
Boala de vibraţii:
-Sindrom osteo-musculo-articular Vibraţii
-Sindrom digestiv
-Sindromul Raynaud
-Sindrom neurologic
Boala de iradiere (sindrom acut
Radiaţii ionizante
de iradiere)
Câmpuri electrice şi magnetice
Sindroame neuro-cardio-
vasculare şi endocrine Radiaţii electromagnetice neionizante din banda microunde şi
radiofrecvenţă

Boli infecţioase şi parazitare

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Mycobacterium tuberculosis
Tuberculoza
(uman şi animal)
Hepatita A, B, C, E Virus hepatitic A, B, C, E
Leptospiroza Leptospira
Bruceloza Brucella
Tetanos Clostridium tetani
Boli infecţioase şi parazitare, inclusiv tropicale,
Agenţi biologici
pentru care riscul de infectare a fost evaluat

Intoxicaţii acute, subacute şi cronice profesionale şi consecinţele lor

BOALA NOXĂ PROFESIONALĂ

Intoxicaţii acute, subacute şi Acid azotic
cronice profesionale şi Acid cianhidric
consecinţele lor. Acid sulfuric
Acizi organici
Acrilonitril
Alcool butilic (Butanol)
Alcool izopropilic (Izopropanol)
Alcool metilic (Metanol)
Amine alifatice
Amine alifatice halogenate
Amoniac
Antimoniu (stibiu) şi compuşi
Antracen
Arsen şi compuşi
Benzen sau omologi ai acestuia (omologii benzenului sunt definiţi
prin formula: CnH2n-6)
Benzochinone
Beriliu şi compuşi
Bitum
Brom
1,4-Butandiol
Cadmiu şi compuşi
Carbazol şi compuşi
Cetone: acetona, cloracetona, bromacetona, hexafluoracetona,
metil etil cetona, metil n-butil cetona, metil izobutil cetona,
diacetona alcool, oxid metil izoftalic, 2-metilciclohexanona
Cianuri şi compuşă
Clor
Crom şi compuşi
Derivaţi halogenaţi, fenolici, nitriţi, nitraţi sau sulfonaţi ai
hidrazinelor
Dietilen glicol
Disulfura de carbon
Esteri organofosforici
Esterii acidului azotic
Eteri: metil eter, etil eter, izopropil eter, vinil eter, diclorizopropil
eter, guaiacol, metil eter şi etil eter ai etilenglicolului
Etilen glicol
Fenoli halogenaţi
Fenoli sau omologi
Fluor şi compuşi
Formaldehida
Fosfor şi compuşi
Fosgen (Oxiclorura de carbon)
Funingine, negru de fum
Gaz, petrol lampant
Gudroane
Hidrazine
Hidrocarburi alifatice derivate din benzina (solvent nafta) sau petrol
Hidrocarburi alifatice halogenate
Hidrocarburi aromatice (inclusiv policiclice = HPA)
Hidrocarburi aromatice halogenate
Hidrogen sulfurat
Iod
Izocianaţi
Mangan şi compuşi
Mercur şi compuşi
Monoxid de carbon
Naftalen (naftalina) sau omologi ai ei (omologul ei este definit prin
formula: CnH2n-12)
Naftoli halogenaţi
Naftoli sau omologi
Nichel şi compuşi
Nitro- şi aminoderivaţi aromatici
Nitroderivaţi ai glicolilor şi ai glicerolului
Nitroderivaţi alifatici
Nitrofenoli şi omologi
Oxizi alchilarilici halogenaţi
Oxizi de azot
Oxizi de sulf
Parafină
Plumb şi compuşi
Produse petroliere
Produşi de distilare a cărbunelui
Smoală
Sulfonaţi alchilarilici halogenaţi
Uleiuri minerale
Vanadiu şi compuşi
Vinilbenzen şi divinilbenzen
şi altele

LISTA SUPLIMENTARĂ
 Alţi factori profesionali consideraţi posibil nocivi

Anhidride aromatice şi compuşi

Argint
Ciocolată, zahăr şi făină – cauzând carii dentare
Decalina
Difenil
Difenil oxid
Fibre minerale
Fibre sintetice
Magneziu
Mercaptani
Metacrilonitril
Ozon
Platina
Sidef
Terpene
Thiopene
Tioalcooli
Tioeteri
Tiofenoli

Notă:
Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit periodic şi va rămâne
deschis şi pentru alte boli pentru care se face dovada relaţiei noxă/suprasolicitare profesională –
boală profesională.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN
TRATAMENTUL PLĂGILOR
UTILIZAND DISPOZITIVUL CU
PRESIUNE NEGATIVĂ
STEFAN (IOAN)NICOLETA – ANUL IV – GRUPA 404
UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ

• Terapia plăgilor cu presiune negativă (NPWT) este o

procedură inovativă, folosită în tratarea plăgilor, care se
bazează pe utilizarea unui dispoztiv cu presiune sub-
atmosferică . Este um mod eficient de a trata rănile, într-un
timp mai scurt, cu costuri reduse şi, cel mai important, de a
îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului.
• Această terapie are câteva efecte pozitive asupra plăgii,
cum ar fi îmbunătăţirea circulaţiei sanguine locale,
reducerea edemului, stimularea formării ţesutului de
granulaţie şi evacuarea controlată a exudatului şi a infecţiei.
• Metoda de tratament este non-invazivă şi este indicată în
terapia unor plăgi care nu pot fi vindecate într-un timp
scurt, de exemplu: escare, ulcere diabetice, plăgi
postoperatorii, arsuri, plăgi traumatice pre şi post
transplant de piele, plăgi infectate.
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ

Lucrarea prezintă cazul unei paciente în vârstă de

68 de ani intenată în Spitalul Clinic de Urgenţă
Floreasca, Sectia Chirurgie, care beneficiază de
NPWT după o intervenţie chirurgicală a unei hernii
abdominale.
• Această pacientă obeză a suferit o incizie
pentru reparaţia protetică a unei hernii care s-a
complicat prin desfacerea plăgii și expunerea plasei
(polipropilenă). Aplicarea presiunii negative în acest caz
a permis salvarea plasei, debridarea mai rapidă a plăgii
și închiderea după mai multe proceduri de schimbare a
pansamentelor.
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ

MATERIALE NECESARE
• Aparat de presiune negativă care este o pompă care aplică o presiune
subatmosferică la nivelul plăgii, într-o zonă afectată, sigilată ermetic
şi care acţionează prin îndepărtarea exudatului şi stimularea formării
ţesutului de granulaţie.
• Consumabile sterile de unica folosinţă, patentate şi testate clinic,
• recipient de recoltare secreţii
• pansament din spumă poliuretanică, acesta permite un contact direct
cu patul plăgii, prin contracţia lui sub acţiunea presiunii negative,
marginile plăgii se apropie reducând volumul acesteia prin aspiraţie
se indepartează exudatul care îl îmbibă
• film (folie) autoadezivă transparentă
• port cu tuburi de dren
• mănuşi sterile
• foarfecă
• riglă
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ
TEHNICA DE LUCRU
• Procedura va fi efectuată cu respectarea regulilor de asespsie
• Înainte de începerea tratamentului cu NPWT se va face debridarea
ţesuturilor necrozate, marginile plăgii vor rase şi dezinfectate, plaga
va fi evaluată şi măsurată (lungime,lăţime. adâncime, volum dacă se
poate) cu rigla, se vor recolta secreţii din plagă pentru probe de
laborator. Se poate fotografia pentru a fi urmărită în timp evoluţia
plăgii
• Pansamentul va fi tăiat în funcţie de dimensiunile şi forma plăgii, nu
se taie deasupra plăgii deoarece pot să cadă înăuntru bucăţi
• Pansamentul se va plasa în plagă fără a depăşi marginile acesteia
• Se notează numărul total de bucăţi de pansament introduse în plagă
• Se aplică folia autoadezivă transparentă, aceasta trebuie să
depăşească cu 2-3 cm marginile plăgii. Se presează uşor marginile
foliei pt a ermetiza întreaga zonă
• Cu ajutorul unei foarfece se face un orificiu de 2,5 cm diametru în
mijlocul pansamentului
• Se îndepărtează folia de pe portul de tub de dren şi se aplică
deasupra orificiului presând încet pentru a sigila
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ
• Se conectează tuburile de dren la aparat şi se declampează
• Medicul porneste aparatul şi stabileşte presiune de aspiraţie, cele mai bune
rezultate se obţin la o presiune de 125 mmHg.Nivelul de vacuum nu trebuie să
fie dureros. Dacă pacientul acuyă discomfort trebuie redusă presiunea
• Terapia trebuie menţinută pe faza de continuu pe toată durata tratamentului
• Dacă pacientul trebuie deconectat, tubulatura trebuie clampată iar capătul
trebuie acoperit cu căpăcelul ataşat.
• Durata de timp în care pacientul poate fi deconectat va fi stabilită de medic, în
funcţie de cantitatea de exudat, integritatea pansamentului, riscul de infecţie
şi încărcătura bacteriană din plagă.
• Asistentul medical se va asigura că tubulatura e conectată corect pentru a nu
exista riscul de scurgere sau blocarea în circuitul vacuumului
• Pansamentul trebuie schimbat la fiecare 48-72 de ore, dar nu mai puţin de 3
ori pe săptămână. Rănile infectate trebuiesc monitorizate mai des şi necesită
schimbarea mai frecventă a pansamentului.
• La fiecare schimbarea a pansamentului, plaga va fi reevaluată şi măsurată. Se
vor nota în Foaia de Observaţie şi în Dosarul de Îngrijire al Pacientului date
despre dimensiunea şi aspectul plăgii, materialele folosite, durerea şi confortul
resimţite de pacient, următoarea dată la care se va schimba pansamentul etc.
• Tratamentul NPWT se va aplica pe o perioadă de maxim 3 săptămâni.
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ

CONTRAINDICAŢII
Este contraindicată folosirea aparatului în următoarele situaţii:
• La pacienţii care suferă de hemostază deficitară sau sub
tratament cu anticoagulante
• La pacienţii agitaţi şi necooperanţi
• La pacienţii alergici la argint
• În plăgile care se află în vecinătatea vaselor de sânge,
nervi, organe expuse
• În procesele neoplazice nu se recomandă pentru că
presiunea subatmosferică stimulează multiplicarea celulară
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ

REZULTATE ŞI DISCUŢII
Această formă de terapie prezintă beneficii suplimentare în
comparaţie cu metodele de tratare tradiţionale.

După aplicarea acestui aparat se observă următoarele

rezultate:
• Se reduce frecvenţa de schimbare a pansamentului
• Se reduce timpul de spitalizare la jumătate
• Se elimină mirosurile neplăcute
• Stimulează închiderea plăgii
• Îndepărtează exudatul şi infecţia
• Asigură un mediu sigilat, umed ce favorizează închiderea
plăgii din interior spre exterior, împiedicând colonizarea
bacteriilor şi protejând plaga de mediul extern
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR UTILIZAND DISPOZITIVUL CU PRESIUNE
NEGATIVĂ

BIBLIOGRAFIE
1.http://www.acelity.com/healthcare-professionals
2.Working with a wound VAC device
Davis, Charlotte BSN, RN, CCRN; Waters, James III RN;
Brothers, Kandie MSN, RN, CNL
http://www.ortovit.eu/ortopedie/wound_management/apara
t_portabil_presiune_negativa.html
3.NPWT | Basic V.A.C. Therapy Application | KCI
https://www.youtube.com/watch?v=ucHAM_ZElzs&t=153s
4.Sistem Portabil de Modern Avansat a Plăgilor Dificile prin
Aspiraţie cu Presiune
Negativăhttp://www.brandcom.ro/data/_editor/npwt%20cl
inical%20romana.pdf