Chirurgia (2011) 106: 573-580
Nr. 5, Septembrie - Octombrie
Copyright Celsius
Istoria ngrijirii pacientului traumatizat
M. Beuran, I. Negoi, S. Pun, A. Runcanu, B. Gaspar
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Romnia
Rezumat
Introducere: nc de la nceputul existenei sale, omul a suferit
leziuni traumatice prin cdere, foc, nec i conflicte interpersonale.
n timp ce mecanismul lezional i frecvena diferitelor injurii
specifice s-a modificat odat cu trecerea mileniilor, traumatismele
rmn o cauz foarte important de mortalitate i morbiditate n
societatea modern. Dei rzboiul este prezenat drept unul din cei 4
cavaleri ai Apocalipsei, trebuie subliniate progresele importante ale
experienei chirugicale pe timp de rzboi. Scopul acestui studiu este
de a evidenia principalele lecii nvate pe parcursul istoriei i
modul de reflectare n ngrijirea modern a pacientului traumatizat.
Metod: Sistematic review al literaturii de limb Englez, folosind
cautarea computerizata in baza de date National Library of
Medicine and the International Institutes of health MEDLINE,
folosind interfata Entrez PubMed. Rezultate: Prima nregistrare
istoric a unei leziuni traumatice ngrijit medical este de acum
3605 ani. Pe parcursul ultimelor decenii, una dintre cele mai
importante schimbri care s-a produs n ngrijirea pacientului
traumatizat este managementul
Coresponden: Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen
Calea Floreasca Nr. 8, Sector 1, Cod 014461,
Bucureti, Romnia E-mail:
drmirceabeuran@yahoo.com
selectiv nonoperator (MSNO) al leziunilor viscerale abdominale
semnificative. MSNO a fost pentru prima dat descris n
traumatismul splenic n 1968 de Upadhyaya i Simpson, pentru a fi
acceptat mult mai trziu n traumatismul hepatic. ncepnd cu anii
1960 - 1970 s-a introdus ideea de MSNO al plgilor abdominale
njunghiate. Pentru plgile mpucate abdominale, laparotomia
exploratorie a rmas modul standard de abordare pn n 1990,
cnd centre din Statele Unite i din Africa de Sud au nceput s
raporteze cazuri managerizate nonoperator.
Cei care ignor istoria trebuie s fie pregtii s o repete.
George Santayana
Concluzii: Chirurgia de traum a evoluat permanent pe parcursul
secolelor, reorganizndu-se n zilele noastre pentru a face fa
leziunilor moderne.
Cuvinte cheie: traumatism, rzboi, leziune abdominal,
istorie
Abstract
History of trauma care
Background: Since its inception, the man suffered injuries through
falls, fire, drowning and interpersonal conflict. While the
mechanism and frequency of different specific injuries has changed
passing of millennia, trauma remains an important cause of
mortality and morbidity in modern society. Although the war is
presented as one of the four knights of the Apocalypse, we must
emphasize the important developments of surgical experience
during war. The purpose of this study is to highlight the lessons
learned during the history and how they changed the modern
trauma care.
Method: Systematic review of English language literature using
computer searching of Library of Medicine and the National
Institutes of Health International MEDLINE database using
PubMed Entre interface.
Results: The first historical record of a trauma medical care is 3605
years ago. Over the past decades, one of the most important
changes in trauma patient care is the selective nonoperative
management (SNOM) of significant abdominal visceral injuries.
SNOM was first described in 1968, for splenic trauma, by
Upadhyay and Simpson. It was accepted much later for liver
injuries. Beginning from 1960 - 1970, SNOM was introduced for
abdominal stab wounds. Exploratory laparotomy remains the
standard approach for abdominal gunshot wounds until 1990, when
centers from United States and South Africa first reported cases
successfully managed nonoperatively. Conclusions: The trauma
2
surgery has evolved continuously over the centuries, according
to more and more severe modern injuries.
Key words: trauma, war, abdominal injuries, history
Introducere
nc de la nceputul existenei sale, omul a suferit leziuni
traumatice prin cdere, foc, nec i conflicte interpersonale. n
timp ce mecanismul lezional i frecvena diferitelor injurii
specifice s-a modificat o dat cu trecerea mileniilor, trauma-
tismele rmn o cauz foarte important de mortalitate i
morbiditate n societatea modern. Rzboiul este prezenat drept
unul din cei 4 cavaleri ai Apocalipsei, ce trebuie ndurat de
umanitate pn la sfritul ei. Suferina produs de rzboi este
evident pe parcursul ntregii istorii i ne este prezentat astzi
de cel puin dou ori pe zi la tirile de diminea i de sear. Pe
de alt parte, trebuie subliniate progresele importante ale
experienei chirugicale pe timp de rzboi, deoarece multe
descoperiri au rezultat din aplicarea tehnicilor medicale noi n
rnile de rzboi. Prima nregistrare istoric a unei leziuni
traumatice ngrijit medical este de acum 3605 ani (1).
Civilizaii timpurii: Timpurile preistorice - anul 500 D.C.
Mesopotamia
Mesopotamia, inutul dintre Tigru i Eufrat a fost locul n care
au aprut i au deczut mai multe civilizaii: Sumerian,
Chaldean, Assyrian, Babilonian. Medicii Mesopotamieni
erau probabil familiari cu un spectru larg de boli, inluciv cu
schistosomiaza, dizenetria, pneumonia i epilepsia. Cele mai
importante dovezi privind medicina n Babilonia pot fi extrase
din Codul de Legi al lui Hammurabi (1792-1750 .E.N) (2). ntre
cele 282 de legi, se gsesc 9 paragrafe ce fac referiri la boal i
malpraxis pentru medici i veterinari. Legea face o difereniere
clar ntre problemele de medicin intern (care erau tratate de
casta preoilor) i chirurgie (2).
Egiptul
Principalele surse de descriere ale medicinei Egiptene timpurii
sunt prezentate de papirusurile Smith, Ebers, Hearst i Brugsch
(3,4). Papirusul Smith (1600 I.E.N.) era un manual pentru uzul
chirurgilor de rzboi i pentru tratamentul accidentelor (4,5). El
conine descrierea (titlu, examinarea, diagnosticul, clasificarea
leziunii i tratamentul) a 48 de cazuri cu diferite leziuni
traumatice (5,6). Totui, n unele morminte au fost descoperite
picturi ale unor intervenii chirurgicale, cu o vechime mai mare
fa de aceste papirusuri (anul 2500 I.E.N) (3). Att dovezile
fizice ct i scrise arat c interveniile chirurgicale erau rare i
limitate, accentul fiind pus pe tratamentul fracturilor i pe incizii
n diferite regiuni ale corpului. Observndu-se scheletele
muncitorilor de la piramide, se poate trage concluzia c
Egiptenii foloseau mijloace de imobilizare a fracturilor potrivite
chiar standardelor actuale (4). De asemenea sunt descrise
tratamente pentru leziuni ale craniului, pentru arsuri i folosirea
de proteze (4). Primul medic cunoscut i devenit apoi zeu este
Imhotep (2). Este important relaia medicinei Egiptene cu cea
Greac. Homer descrie talentul medicilor Egipteni n crearea
medicametelor, care probabil n acele timpuri tiau mai mult
anatomie i metode terapeutice dect Grecii (3).
India
Chirurgia s-a dezvoltat foarte mult n India. Sushruta-samhita
este cel mai vechi tratat de chirurgie (5). Erau efectuate
amputaii de membre, oprirea hemoragiei prin cauterizare,
imobilizarea fracturilor, litotomie, seciune cezarian, excizia
tumorilor, operarea cataractei, operaii plastice (3). Sunt descrise
paturi speciale chirurgicale, paturi pentru fracturi, 20 de
instrumente chirurgicale pentru tiat i 101 instrumente boante
(5). Sunt depuse eforturi pentru realizarea anesteziei i asepsiei
i sunt descrise metode de antrenament pentu chirurgi
(5).
Grecia
Primele informaii despre abordarea traumatismelor n medicina
greac sunt oferite de Iliada i Odiseea, poeme epice atribuite
poetului Homer. Ele sunt scrise n jurul anului 700 I.E.N i
descriu evenimente petrecute cu 5 - 6 secole nainte. Homer
descrie 147 de leziuni: 106 produse de suli, 17 de sabie, 12 de
sgei i alte 12 de pratie (7). Mortalitatea asociat unor astfel
de traumatisme era 42% pentru sgei, 67% pentru pratie, 80%
pentru suli i 100% pentru sabie (7). Multe din tratamentele
plgilor de rzboi recomandate n aceste poeme erau foarte
practice. Sngele de la nivelul rnilor era supt, plgile erau
curate cu ap cald i se aplicau diferite substane. Apoi rniii
primeau ap, vin sau opium. Makaon, fiul lui Asklepios, a extras
o sgeat din corpul lui Menelaus, a supt sngele i a aplicat o
poiune vindectoare, nmnat lui Asklepios de Cheiron,
centarurul care l-a crescut i l-a nvat arta vindecrii (1).
Prezentat n Iliada ca fiul lui Apollo, filosofia lui Asklepios era
mai nti cuvntul, apoi plantele i n ultimul rnd cuitul (5).
In timp ce muli dintre filosofii i oamenii de tiin Greci au
fost uitai, numele lui Hippocrates (aproximativ 460 - 360 I.E.N)
a devenit sinonim cu Printele Medicinei (2). El a spus c
rzboiul este singura coal potrivit pentru chirurg (3).
Hippocrates s-a nscut n insula Cos i a murit la o vrst
naintat n Larissa. A studiat medicina sub ndrumarea tatlui
su, Heraclides, a cltorit n multe tri vecine i a creat apoi o
coal medical faimoas n Cos, n jurul anului 430 I.E.N (8).
Hippocrates a separat medicina de filozofie, superstiie, magie i
religie, accentund ideea c tratamentul medical trebuie s
depind de observaia clinic i s fie raional. Opera scris a lui
Hippocrates const n Corpus Hippocraticus, un grup de tratate
medicale, scrise att de el ct i de elevi si. In Corpus
Hippocraticus sunt discutate bolile mintale, anatomie, ginecolo-
gie i obstetric, chirurgie, otorinolaringologie, oftalmologie i
cardiologie (8). In Despre Leziunile Capului este subliniat
importana examinrii pacientului n stabiliraea locaiei precise
i extinderea leziunii. Tratatul recomand n fracturile craniului
trepanaia n primele 3 zile (7). In Despre Fracturi sunt abordate
luxaiile i fracturile. Se face recomandarea ca repoziionarea
fracturii s se fac ct mai drept posibil. Fragmentele osoase
erau debridate i apoi fixarea se fcea cu mulaje. In Despre
Articulaii este prezentat reducerea luxaiei de umr prin
traciunea antebraului cu clciul introdus n axila pacientului.
In tratatul Despre Chirurgie sunt descrise sala de consultaie,

importan iluminatului, a bandajelor curate, a poziionrii
corecte a pacientului pe masa de operaie (7). Sub influena lui
Aristotel, tutorele lui Alexandru cel Mare, disecia corpurilor
umane a devenit comun n Alexandria, ceea ce a permis
descoperiri anatomice importante (6). Pe un vas de ceramic din
secolul II I.E.N apare cuvntul tpav/xa - trauma cu sensul de
leziune: leziunea (tpav/ua) pe care o ai, nu i-am fcut-o noi
(9).
Imperiul roman
Folosind cunotinele medicale ale Grecilor, Etruscilor,
Egiptenilor, Perilor i ale altor popoare cucerite, Romanii au
creat unul dintre cele mai sofisticate sisteme medicale. Dup
distrugerea Corintului (146 I.E.N.) medicina Greac s-a mutat la
Roma. Iniial, Romanii erau sceptici n ceea ce privea meseria de
medic. Ei nu condamnau medicina n sine, dar considerau lipsit
de etic s percepi taxe pentru a trata bolnavii. Romanii erau
foarte preocupai de igien i sntatea public. Apeductele care sistematizeze cunotinele medicale ale timpului su i s le
aduceau ap n Roma, bile i sistemele de canalizare sunt
considerate soluii deosebite ale Romanilor la problemele urbane
(2). Dei medicina Roman era n ntregime n minile grecilor, jurul anului 1650 (6). Efectul negativ al acestui tratat a fost prin
cea mai bun descriere ai ei este fcut de Aurelius Cornelius
Celsus n De Re Medicina. Celsus nu a fost medic, ci un nobil
care a scris enciclopedii despre medicin, agricultur sau alte
subiecte. De Re Medicina conine 8 volume. In primele 4 sunt
descrise bolile tratate prin diet i regim, iar n ultimele 4 cele
tratate cu medicamente i prin chirurgie (3). Chirurgia este
abordat n volumul al VII- lea. Aici se observ printre primele
referiri la ligatur i descrierea litotomiei laterale. In timpul
Imperiului Roman chirurgia a ajuns la un grad de perfeciune,
nemaiatins pn la Ambroise Par. La Pompei au fost
descoperite peste 200 de instrumente chirurgicale. Erau
efectuate operaii de hemie, cataract, seciune Cezarian i
plastice (3). Doi medici romani, cu o influen major au fost
Dioscurides i mai ales Galen (6). Claudius Galen (129 - 199
E.N.) s-a nscut n Pergamum, un ora Roman dezvoltat
localizat n Asia Mic, acum parte a Turciei moderne (6). La 28
de ani a devenit chirurg i ngrijea gladiatori. A fost primul care
a descris sutura tendoanelor i muchilor. A folosit firul de
mtase pentru sutura vaselor. Galen s-a bucurat de prietenia i
protecia mprailor Marcus Aurelius, Commodus, Septimius
Severus, precum i de a altor figuri proeminente. Cercetrile sale
n a nelege cum funcioneaz corpul uman au fost neobosite,
folosind zilnic disecia. Totui cunotinele sale de anatomie
uman se bazeaz pe disecia altor specii (porci, elefani,
maimue, cai, mgari, vaci, oi, lei, lupi, uri, oareci, erpi,
psri) deoarece romanii interziceau disecia de corpuri umane.
A fost att de productiv i un scriitor att de prolific nct
folosea 20 de scribi. A scris peste 300 de lucrri, dintre care 150
au supravieuit parial sau integral (accestea umplnd 22 de
volume) (5). Dup moartea sa, cercetrile n anatomie i
filozofie au fost abandonate, deoarece s-a crezut c Galen a spus
tot ce putea fi spus n aceste arii (6). Abia n secolul XVI
Vesalius a pus sub semnul ntrebrii ideile lui Galen, a evideniat
unele greeli de anatomie, observd c Galen s-a bazat prea mult
pe disecia animalelor (10). Pentru urmtorii 1500 de ani
gndirea sa a dominat medicina, galenicele (medicamente
preparate dup formulele sale) fiind prescrise n Europa chiar n
secolul XIX.
Evul mediu: 500 - 1450 3
Ideile despre univers, fiina uman, relaia ei cu Creatorul i
medicina au suferit schimbri profunde n Evul Mediu (500-
1500). Atotputernicul Imperiu Roman a intrat n declin, n 330
Impraul Costantin stabilind capitala n Byzantium
(Constantinopole). Ctre sfritul secolului al IV-lea separarea
ntre Est i Vest devenea permanent. Estul devenea Imperiul
Bizantin, iar Vestul intra ntr-o epoc ntunecat (2). O dat cu
creterea influenei Bisericii Catolice i nevoia de suprimare a
ereziei i tiinei, descoperirile medicale au fost stagnate n
Europa de Vest pentru sute de ani. Dup anul 500, n oraul
Gundishapur, situat n Iranul de astzi, s-au dezvoltat foarte mult
tiinele, educaia i medicina. Academia din Gundishapur a fost
primul spital universitar (6). O pesonalitate important a acestei
epoci fost Avicenna (980 - 1036), numit Prinul Medicilor. A
fost medic la spitalul din Bagdad i a scris peste 100 de lucrri,
numai cteva fiind pstrate. Tratatul su, Canon, ncearc s
armonizeze cu cele ale lui Galen i Aristotel (3). Acest tratat a
fost utilizat de Universitile din Leuven i Montpellier pn n
promovarea idei c raionarea este preferabila investigaiei. De
asemenea progresul chirurgiei a fost oprit, datorit ideei c este
un segment separat i inferior al medicinei (3). Albucasis, nscut
n secolul XI n Cordova, este autorul unui tratat medico-
chirurgical numit Colecia. Acest tratat descrie litotomia,
litotriia, amputrile, tratamentul plgilor, fracturile, luxaiile,
fractura pelvisului i menioneaz paralizia n fracturile coloanei
(3). In secolul XIII chirurgia a nceput s fie studiat n
universiti, dei era n continuare privit ca inferioar altor
mijloace de vindecare. Lanfranc din Milan (1250 - 1306) a
devenit profesor de chirurgie la Colegiul St. Come din Frana i
a scris un tratat important de medicin publicat abia n 1490
(11,12). Henri de Mondeville (1269 - 1320), chirurg militar al
familiei regale a Franei, a fost printre primii care a considerat c
formarea puroiului nu este necesar pentru vindecarea unei plgi
(11,12). Guy de Chauliac (1298 - 1368), elev al lui Mondeville, a
fost medicul Papei Clement al VI-lea i a scris Chirurgia magna
(11,12). John de Arderne (1307 - 1392) a servit ca chirurg n
Rzboiul de 100 de ani. A introdus metode de tratare a fistulei
perianale, o suferin a cavalerilor ce petreceau multe ore clare
(11,12). In jurul anului 1315 disecia cadavrelor umane a devenit
o parte obligatorie a curriculei medicale la Universitatea din
Bologna (11).
Renaterea i Revoluia tiinific: 1450 - 1700
In 1453 oraul Constantinopol a fost cucerit de Imperiul
Otoman, muli intelectuali Bizantini refugiindu-se n Italia.
Astfel multe texte Greceti i Romane au fost redescoperite,
ducnd n final la apariia Renaterii (6). Se consider c
Revoluia tiinific a nceput n 1543, data cnd Nicolaus
Copernicus a publicat De revolutionibus orbitum coelestium i
Andreas Vesalius a publicat De humani corporis fabrica (13,14).
Andreas Vesalius (1524 - 1564), creatorul anatomiei moderne, s-
a nscut n Bruxelles (15). A plecat s studieze medicina la
Universitatea din Paris unde a nvat anatomia lui Galen cu
renumitul profesor Jacob Sylvius (13,16). A prsit Parisul i a
absolvit n 1537 facultatea din Padua. Ziua urmtoare a fost
4
numit Profesor (16). A efectatuat numeroase disecii, observnd
c noiunile anatomice ale lui Galen provin din disecia
animalelor i nu corespund ntocmai la om. In acele vremuri
clasele medicale foloseau 3 instructori: profesorul preda de pe o
platform, un chirurg-brbier diseca i un al treilea arta
lucrurile spuse de profesor. Vesalius prefera s fac singur toate
aceste lucruri, disecnd corpuri umane ale criminalilor
condamnai, oferite de judectorul din Padua. Tratatul su De
humani corporis fabrica impresioneaz prin acuratee precum i
prin frumuseea desenelor. Vesalius a folosit drept desenator un
elev al lui Titian (13). Istoria chirurgiei i traumatologiei din
secolul XVI este dominat de Ambroise Par (1510 - 1590).
Ambroise Par a fcut mai mult dect oricine altcineva n a
ridica reputaia proast a chirurgiei la una demn i plin de
stim (17). In jurul anului 1533 a nceput pregtirea n chirurgie
la faimosul Hotel-Dieu, singurul spital public din Paris la acea
vreme (18). Dup 3 ani de pregtire, n timpul asediului din
Turin n 1537, tnrul chirurg-brier francez a abandonat
tratamentul clasic al plgilor mpucate i a dat natere unei
revoluii n chirurgie i pedagogie (19). In 1552 Par a devenit
medicul Regelui Henri al II-lea (18). Dup mai multe campanii
ca chirurg de rzboi, Par prezint n catrea sa Dix Livres de la
Chirurgie folosirea ligaturilor n amputaii i nu cauterizarea.
Folosea pense fine pentru extragerea gloanelor i folosea
amputaia doar ca soluie final. Par a descris prezentarea
podalic, seciunea cezarian la gravida moart i luxaia 1783), remarcabil obstetrician i John Hunter (1728 - 1793),
congenital de old (20). In 1575 Par public Oeuvre n limba
francez i nu n Latina folosit de intelectuali. Acest lucru a
fcut ca opera sa s fie foarte accesibil pentru colegii si
chirurgi. O alt contribuie major n dezvoltarea medicinei a
fcut-o William Harvey, care n anul 1628 descrie cum sngele
este pompat prin sistemul circulator de inim (21).
Lumea veche i ngrijirea medical nou: 1700 - 1840
Inceputul secolului XVIII aduce Iluminismul, o perioad cnd
persoanele educate din ntreaga Europ pun sub semnul
ntrebrii vechile standarde din religie i tiin. Dominique Jean (26). Un pas foarte important n progresul chirurgiei a fost
Larrey (1766 - 1842), Baron al Imperiului, Comandant al
Legiunii de Onoare, Inspector-General al Echipei Medicale al
Armatei Franceze, Chirurg ef al Marii Armate i Prim Chirurg
al Grzii Imperiale s-a nscut n 1766, cu 3 ani nainte de
Napoleon Bonaparte, al crui camarad ndrgit va deveni (22). A
luat parte la 60 campanii i 400 de btlii (23). Aflat la Sfnta
Elena, Napoleon a zis: Dac armata ar trebui s ridice un
monument unui singur om, acela ar fi Larrey (24). A studiat la
Toulouse i Paris, absovind la 21 de ani. Pe parcursul vieii a
artat caliti didactice deosebite, stabilind legturi cu
personalitile medicale din toate rile invadate (25). In timpul
Campaniei de pe Rin din 1792, se poate spune c Larrey a pus
bazele sistemului de traum modern. Pn atunci, rniii
rmneau n locul n care erau czui pn la terminarea btliei,
primind ngrijire n general dup 24 de ore. Dac btlia era
pierdut, erau abandonai. Larrey este cel care a organizat un
sistem de ambulane i de spitale mobile, integrate n armat
(22). Ambulances Volantes - ambulanele zburtoare - erau
formate din diferite divizii medicale. Personalul unei divizii era
format din 113 oameni, incluznd un chirurg ef, care dirija o
echip de ali 15 chirurgi (22). O divizie deinea 12 vehicule
uoare i 4 grele. Vehiculele uoare trase de unul sau doi cai
ridicau rniii de pe cmpul de lupt i i transportau ctre
vehiculelel grele. Acestea transportau rniii ctre spitalul mobil
(22). Larrey a fost un chirurg deosebit de ndemnatic. El
amputa un membru inferior sau superior n 1,5 minute. A
efectuat chiar i 200 de amputri de membre ntr-o zi (23). Alte
figuri poreminente ale epocii au fost William Hunter (1718-
deosebit chirurg i anatomist (26).
Medicina devine tiin: 1840 - 2011
Joseph Lister (1827 - 1912), chirurg britanic, este printre primii
care consider c un mediu curat poate scadea mortalitatea prin
sepsis postoperator (50% dintre pacienii operai mureau prin
infecie). Citind scrierile lui Pasteur, Lister pulverizeaz acid
carbolic peste instrumente, suprafee i chiar peste inciziile
chirurgicale (27). In 1878 Robert Koch demonstreaz c aburul
poate fi folosit pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale
descoperiea aneseziei. Dei mai muli chirurgi au folosit diferite
substane i combinaii de medica

mente pentru scderea durerii, prima anestezie cu eter a fost
realizat de William Morton, n 1846, la Massachusetts General
Hospital. Treptat eterul a fost nlocuit cu cloroformul (28,29). In
anul 1928 Alexander Fleming descoper penicilina, acest
medicament minune salvnd vieile multor soldai ai Aliailor n
cel de Al II-lea Rzboi Mondial (29).
Rzboiul din Crimeea (1854 - 1856)
Acest conflict a scos n eviden una dintre cele mai remarcabile
femei ale secolului XIX, Florence Nightingale (30). Ajuns la
spitalul din Scutari, Turcia, mpreun cu 38 de asistene medicale,
Florence a fcut schimbri dramatice n ceea ce privete igina
spitalului i a trupelor britanice, scznd mortalitatea de la 42% la
2% (9). De asemenea a subliniat importana asistenei umane
pentru soldaii rnii. Florence Nightingale a adus o contribuie
important la ngrijirea pacienilor traumatizai, la design-ul i
managementul unui spital i n sntatea public (31).
Primul rzboi mondial (1914 1918)
In acest rzboi, mortalitatea pacienilor rnii, de 10%, a fost
semnificativ mai sczut fa de conflictele precedente (39% n
Crimeea, 1853 - 1856; 32% n Rzboiul Ruso-Turc, 1806 - 1812;
25% n Rzboiul Franco - Prusac, 1870 - 1871)(Tabelul 1)
(32) . Unul dintre cei mai importai pai fcui de chirurgia de
urgen a acestor ani a fost folosirea antisepticelor (6). S-au fcut
progrese n ngrijirea fracturilor, n folosirea razelor X, a chirurgie
reconstructive i a transfuziei de snge (32). In 1918, dup 3 luni
de studii, Cannon ofer o definiie remarcabil a ocului, aplicabil
i astzi: ocul traumatic este o consecin a agresiunii fizice.
Este caracterizat printr-o printr-o presiune venoas sczut, o
presiune arterial sczut sau n scdere, puls rapid, diminuarea
volumului sanguin, o valoare normal sau crescut a
eritrocitelor, ..., piele rece, transpirat, aspect palid, cianotic,
respiraie rapid ... (33). El recunoate c toate organele se
autoregleaz ca rspuns la oc i c meninerea unei tensiuni
arteriale peste 80 mm Hg este suficient pentru transportul
pacientului la sala de operaie i controlul hemoragiei
(33) .
Tabelul 1. Distribuia anatomic a plgilor penetrante
n principalele conflicte armate ale secolului (%) (38)
Torace Abdomen Extremiti Alte
u
<
CP
Primul Rzboi Mondial 17 4 2 70
Al II-lea Rzboi Mondial 4 8 4 75
Rzboiul din Coreea 17 7 7 67
Rzboiul din Vietnam 14 7 5 74
Rzboiul din Golf 11 8 7 56
Rzboiul din Afganistan 16 12 11 61
Al Il-lea rzboi mondial (1939 1945)
5
Michael DeBakey (1908 - 1999), unul dintre pionierii chirurgiei
cardiace, a modernizat mult i medicina militar prin creerea n
timpul celui de Al Il-lea Rzboi Mondial a unitilor MASH
(Mobile Army Surgical Hospital) (29,34). Echipa medical a
acestor uniti mobile era format din cel puin un chirurg, un
chirurg-asistent, un anestezist, o asistent medical i un tehnician
(29). Dei cunotinele medicale i tehnice erau mult mai avansate
n aceti ani, se poate recunoate asemnarea unitilor MASH cu
diviziile de ambulane zburtoare ale lu Larrey, din timpul
rzboaileor Napoleoniene (29). Pentru prima dat n timpul acestui
rzboi chirurgul Dwight Harken (1910 - 1993) a efectuat operaii
pe cord deschis pentru plgile cardiace (29). In 1941 se deschide n
Anglia Birmingham Accident Hospital, un spital destinat special
ngrijirii persoanelor traumatizate, devenind primul centru de
traum din lume (6). In timpul Rzboiului Civil din Spania s-a
folosit pentru prima dat transfuzia de snge pe front. In timpul
celui de al Il-lea Rzboi Mondial, forele Aliate au avut o bun
organizare n transportul transfuziilor pe front. Edwin Cohn i Dr.
Charles Drew au revoluionat transfuzia de plasm, uscnd-o
pentru transport i apoi preparnd-o pentru transfuzie cu ap
distilat (29). In secolul XXI transportul i depozitarea produselor
de snge este foarte costisitoare. In Rzboiul din Afganistan se
estimeaz c s-a cheltuie pn la 9000$ pentru o unitate de mas
eritrocitar (29).
Rzboiul din Coreea (1950 - 1953)
In timpul acestui rzboi s-au fcut progrese majore n ceea ce
privete transportul i evacuarea rniilor, folosindu-se pentru
prima dat elicopterele. Acest lucru a contribuit, fr dubiu, la
scderea mortalitii (Primul Rzboi Mondial - 8,5%, Al Il-lea
Rzboi Mondial - 4%, Rzboiul din Coreea - 2,5%) (35). S-au
fcut progrese majore n chirurgia vascular, efectundu-se tot mai
multe reparaii vasculare i mai puine amputaii datorit leziunilor
vasculare (Al II lea Rzboi Mondial - 49%, Rzboiul din Coreea -
12.9%) (36). In acei ani nu s-a mai practicat ca tratament standard
ligatura arterelor mari lezate (37).
Rzboiul din Vietnam (1959 1975)
In Vietnam chirurgiii din unitile MASH i MUST (The Medical
Units Self-Contained Transportable) au fcut progrese importante,
n special n ngrijirea plgilor i a arsurilor. Mortalitatea trupelor
Americane a fost de 2.6% (39). Debridarea plgilor mpucate de
armele cu velocitate crescut, urmat de nchiderea ntrziat, a
devenit universal acceptat. Rata amputaiilor a sczut la 8% (35).
Laparotomia exploratorie a fost efectuat mult mai frecvent, n
special n traumatismele prin explozie (35). Rata mortalitii prin
arsuri a sczut cu 50% prin descoperirea sulfamyalon- ului i a
7
importanei resuscitrii lichidiene (35). Majoritatea rniilor erau
9
evacuai n 30 - 35 de minute de ctre elicoptere dotate cu echipaj
2
medical (35).
18 Rzboiul din Golf (1990 - 1991)
In acest rzboi au fost folosite pentru ultima dat unitile MASH.
Dup acest rzboi, muli au pus sub semnul ntrebrii dac aceste
spitale pot s in pasul cu mobilitatea crescut a infanteriei
uoare. Ele au fost nlocuite cu mai mobilele uniti FST (forward
surgical team). Aceste uniti sunt alctuite dintr-o arie de triaj, 1-2
mese de operaii i 6-8 paturi de terapie intensiv. Ele sunt n
strns legtur cu un spital de campanie relativ imobil (34,35). In
operaiunile militare ale zilelor noastre, rata supravieuirii la
soldaii cu traumatisme critice a crescut foarte mult. O contribuie
major la acest lucru o au unitile MEDEVAC (Medical
Evacuation) (29,40). Aceste uniti realizeaz evacuarea soldailor
rnii de pe cmpul de lupt, acord primul ajutor, triaz pacienii
i i transport pe calea aerului ctre un spital de campanie i apoi
ctre centre superioare de traum (40).
Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor
prin contuzie
Managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale
abdominale semnificative este una dintre cele mai importante
schimbri care s-a produs n ngrijirea pacientului traumatizat pe
parcursul ultimelor decenii (41,42). Aproximativ 12% din
traumatismele abdominale prin contuzie la care s-a folosit
Computer Tomografia abdominal ca metod de diagnostic
prezint una sau mai multe leziuni abdominale, 46% dintre acestea
fiind majore, 30% necesitnd interveenie chirurgical sau
angiografie (41). Managementul nonoperator este finalizat cu
succes n 90% n traumatismele hepatice la care este aplicat. 70%
din leziunile splenice sunt tratate nonoperator. Rata global a
succesului tratamentului nonoperator n traumatismul renal este de
90% i chiar de 50% n traumatismele gradul V (41). Pn n 1971,
splenectomia era folosit de rutin pentru toate traumatismle
splenice (43). Tratamentul nonoperator a fost pentru prima dat
descris n traumatismul splenic n 1968 de Upadhyaya i Simpson
(44,45). In 1971, Upadhyaya et al. au prezentat un studiu care
evidenia c traumatismele splenice izolate se pot vindeca de prim
intenie i sunt bine tolerate. Consecutiv acestei lucrri, numeroi
autori au evideniat fezabilitatea tratamentului nonoperator n
traumatismele splenice la populaia pediatric (43). Tratamentul
conservator n traumatismul hepatic a dost acceptat mult mai
trziu, comparativ cu traumatismul splenic. Intre 1969 - 1984,
Andersson et al. public un studiu cu 20 de pacieni cu traumatism
hepatic, managerizai nonoperator cu succes (46,47). Meyer et. al
(1982 - 1985) public 24 de pacieni i Farnell et al. (1981 - 1987)
20 de pacieni (46).
Managementul selectiv nonoperator al traumatismelor
penetrante
La ntlnirea din 1898 a Southern Surgical Association s-a discutat
pe larg oportunitatea laparotomiei pentru plgile de rzboi
penetrante. Dr. W.E. Parker, chirurg consultant n Cuba, a spus c
dei n viaa civil este adeptul laparotomiei, cnd am vzut
condiiile, am fcut recomandri ferme mpotriva laparotomiei
(1). La ntlnirea acestei asociaii din 1907, Dr. Guerry recomanda
operaia ct mai precoce, administrarea per os de soluie salin,
folosirea de rutin a inciziei mediane, irigarea abundent a cavitii
peritoneale cu soluie salin, meninearea poziiei Fowler dup
operaie i clisme cu soluie salin (1). La nceputul Primului
Rzboi Mondial, controversa priind necesitatea laparotomiei nc
persista. Dr. C. Richard, Colonel In U.S. Army, sublinia c
numeroi pacieni cu plgi penetrante abdominale i leziuni
viscerale supravieuiesc, n timp ce pacienii operai prezint o
mortalitate foarte mare (1). Dintre toate aceste raportri ce susin
managementul nonoperator, nici una nu prezint mortalitatea
acestor pacieni (1). Un review al managementului nonoperator,
efectuat dup 1915, a artat c 118000 soldai cu plgi abdominale
mpucate au murit (9). Prinesa Rus, Viera Gedroitz, a avut un
rol hotrtor n rezolvarea controversei legate de laparotomie. Ea a
efectuat 183 de laparotomii n primele 3 ore ale unei plgi
abdominale penetrante. Mortalitatea a fost foarte sczut (9). Dup
1915, laparotomia a devenit standardul pentru plgile penetrante.
Chirurgii britanici au operat, ntre 1915 - 1917, 3520 de plgi
abdominale cu o mortalitate de 53% (1). Aceast practic a
laparotomiei exploratorii a redus semnificativ mortalitatea i a
rmas standardul pentru urmtoarele decenii. Incepnd cu anii
1960 - 1970 s-a introdus ideea de management selectiv
nonoperator al plgilor abdominale njunghiate (48). Shaftan a
introdus n 1960 ideea de observare i ateptare mai degrab
dect laparotomia obligatorie n plgile abdominale (49). Pentru
plgile mpucate abdominale, laparo- tomia exploratorie a rmas
modul standard de abordare pn n 1990, cnd centre din Statele
Unite i din Africa de Sud au nceput s raporteze cazuri
managerizate nonoperator (48,5056).
Concluzie
Chirurgia de traum a evoluat permanent pe parcursul secolelor,
reorganizndu-se n zilele noastre pentru a face fa leziunilor
moderne. Dei cunotinele medicale actuale i tehnologia
modern sunt mult superioare celei posedate de Ambroise Par,
Dominique Jean Larrey i ali predecesori ai notri, misiunea
rmne aceeai.
Bibliografie
1. Pruitt BA Jr. Combat casualty care and surgical progress. Ann Surg.
2006;243(6):715-29.
2. Magner LN. A History of Medicine. Taylor & Francis Group, 2005.
3. Garrison FH. An Introduction to the History of Medecine. W.B.
Saunders Company. 1913.
4. Gyory H. Surgery in Ancient Egypt. In: SELIN H, ed. Encyclopaedia
of the History of Science, Technology, and Medicine in Non-Western
Cultures. Berlin: Springer-Verlag Heidelberg New York; 2008. p.
2053-2060.
5. Kelly K. Early Civilisation: Prehistoric Times to 500 C.E. Facts On
File, Inc., 2009.
6. Sanga P Giesecke AH, Wilson AJ, Sutcliffe AJ. History of Trauma. In:
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma:
Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical
Management. Informa Healthcare USA, Inc.; 2007. p. 1-23.
7. Pikoulis EA, Petropoulos JC, Tsigris C, Pikoulis N, Leppniemi AK,
Pavlakis E, et al. Trauma management in ancient Greece: value of
surgical principles through the years. World J Surg. 2004;28(4):425-
30. Epub 2004 Mar 4.
8. Falagas ME, Zarkadoulia EA, Bliziotis IA, Samonis G. Science in
Greece: from the age of Hippocrates to the age of the genome. FASEB
J. 2006;20(12):1946-50.
9. Pruitt BA Jr, Pruitt JH. History of Trauma Care. In: Feliciano DV,
Mattox KL, Moore EE, eds. Trauma. McGraw-Hill; 2008. p. 3-23.

10. Joutsivuo T. Vesalius and De humani corporis fabrica: Galen's errors
and the change of anatomy in the sixteenth century. Hippokrates
(Helsinki). 1997:98-112. [Article in Finnish]
11. Kelly K. The Middle Ages: 500 - 1450. Facts On File, Inc., 2009.
12. Surgeons and Surgery. In: Siraisi NG, ed. Medieval and early
Renaissance medicine: an introduction to knowledge and practice. The
University of Chicago Press, 1990: 153-186.
13. Kelly K. The Scientific Revolution and Medicine: 1450 - 1700. Facts
On File, Inc., 2010.
14. Toledo-Pereyra LH. De Humani Corporis Fabrica surgical revolution.
J Invest Surg. 2008;21(5):232-6.
15. O'Malley CD. Andreas Vesalius 1514-1564: In Memoriam. Med Hist.
1964;8: 299-308.
16. Haas LF. Andreas Vesalius (1514-64). J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1992;55: 3.
17. Williams AN. "Labor improbus omnia vincit"; Ambroise Par and
sixteenth century child care. Arch Dis Child. 2003;88(11): 985-9.
18. Shah M. Premier Chirurgien du Roi: the life of Ambroise Pare (1510-
1590). J R Soc Med. 1992;85(5):292-4. Comment in J R Soc Med.
1993;86(8):492. J R Soc Med. 1992;85(9):585.
19. Drucker CB. Ambroise Pare and the birth of the gentle art of surgery.
Yale J Biol Med. 2008;81(4):199-202.
20. Dunn PM. Ambroise Pare (1510-1590): surgeon and obstetrician of
the Renaissance. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1994;71(3):F231-
2.
21. Schultz SG. William Harvey and the circulation of the blood: the birth
of a scientific revolution and modern physiology. News Physiol Sci.
2002;17:175-80.
22. Robb JC. Baron Larrey (1766-1842); Napoleon's chief surgeon and his
times. Ulster Med J. 1952;21 (2) : 101-13. [Article in English,
Undetermined Language]
23. Haas LF. Dominique Jean Larrey (1766-1842). J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1994;57(2):133.
24. Richardson RG. Larrey - what manner of man? Proc R Soc Med.
1977;70(7):490-4.
25. Munroe AR. Baron Larrey-Surgeon General to Napoleon's Army. Can
Med Assoc J. 1943;48(2):145-8.
26. Kelly K. Old World and New: Early Medical Care, 1700-1840. Facts
On File, Inc., 2010.
27. Lister J. On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery. Br Med
J. 1867;2:246-48.
28. DeBakey ME. A surgical perspective. Ann Surg. 1991;213(6):499-
531.
29. Kelly K. Medicine Becomes a Science: 1840 - 1999. Facts On File,
Inc., 2010.
30. Page M. The effect of war on surgical practice. Ann R Coll Surg Engl.
1952;11(6):335-49.
31. Gill CJ, Gill GC. Nightingale in Scutari: her legacy reexamined. Clin
Infect Dis. 2005;40(12):1799-805. Epub 2005 May 4.
32. Bennett JD. Medical advances consequent to the Great War 1914-
1918. J R Soc Med. 1990;83(11):738-42.
33. Trunkey DD. Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and
Future. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW,
Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy.
Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 3-38.
34. Manring MM, Hawk A, Calhoun JH, Andersen RC. Treatment of war
wounds: a historical review. Clin Orthop Relat Res.
2009;467(8):2168-91. Epub 2009 Feb 14.
35. King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a
military and surgical legacy. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):648- 56.
7
36. Watt J. Doctors in the wars. J R Soc Med. 1984;77(4):265-7.
37. Rich NM, Leppaniemi A. Vascular trauma: a 40-year experience with
extremity vascular emphasis. Scand J Surg. 2002;91(1):109- 26.
38. Emergency war surgery. Borden Institute, Walter Reed Army Medical
Center, Washington, DC; 2004.
39. Neel S. Medical Support of the U.S. Army in Vietman: 19651970.
Department of the Army Washington, D.C.; 1991.
40. Higgins RA. MEDEVAC: critical care transport from the battlefield.
AACN Adv Crit Care. 2010;21(3):288-97.
41. Beuran M, Negoi I, Pun S, Runcanu A, Venter D, Iordache F,
Chiotoroiu A. Selective nonoperative management of solid abdominal
visceral lesions. Chirurgia (Bucur). 2010; 105(3):317-
26. [Article in Romanian]
42. Beuran M, Nego I, Ispas AT, Pun S, Runcanu A, Lupu G, et al.
Nonoperative management of high degree hepatic trauma in the
patient with risk factors for failure: have we gone too far? J Med Life.
2010;3(3):289-96.
43. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history
and current trends. Pediatr Surg Int. 2003; 19(9- 10):617-27. Epub
2003 Nov 12.
44. Upadhyaya P, Simpson JS. Splenic trauma in children. Surg Gynecol
Obstet. 1968;126(4):781-90.
45. Cornwell EE 3rd. The role of nonoperative management of the injured
spleen. J Natl Med Assoc. 1993;85(4):297-9.
46. Andersson R, Bengmark S. Conservative treatment of liver trauma.
World J Surg. 1990;14(4):483-6.
47. Andersson R, Alwmark A, Gullstrand P, Offenbartl K, Bengmark S.
Nonoperative treatment of blunt trauma to liver and spleen. Acta Chir
Scand. 1986;152:739-41.
48. Demetriades D, Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal
trauma: the emerging era of nonoperative management. Annu Rev
Med. 2003;54:1-15. Epub 2001 Dec 3.
49. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA,
et al. Practice management guidelines for selective nonoperative
management of penetrating abdominal trauma. J Trauma.
2010;68(3):721-33.
50. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D.
Gunshot wound of the abdomen: role of selective conservative
management. Br J Surg. 1991;78(2):220-2.
51. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG, Sarkisyan G, Chan LS,
Ishak R, et al. Selective nonoperative management in 1,856 patients
with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be
the standard of care? Ann Surg. 2001;234(3):395-402; discussion 402-
3.
52. Demetriades D, Gomez H, Chahwan S, Charalambides K, Velmahos
G, Murray J, et al. Gunshot injuries to the liver: the role of selective
nonoperative management. J Am Coll Surg. 1999;188(4):343-8.
53. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd. Transpelvic gunshot
wounds: routine laparotomy or selective management? World J Surg.
1998;22(10):1034-8.
54. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd, Belzberg H, Murray
J, Asensio J, et al. Selective management of renal gunshot wounds. Br
J Surg. 1998;85(8):1121-4.
55. Velmahos GC, Demetriades D, Foianini E, Tatevossian R, Cornwell
EE 3rd, Asensio J, et al. A selective approach to the management of
gunshot wounds to the back. Am J Surg. 1997;174(3):342-6.
56. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E 3rd, Berne TV, Cober
S, Bhasin PS, et al. Selective nonoperative management of gunshot
wounds of the anterior abdomen. Arch Surg. 1997; 132(2):178-83.