Intoxicaia profesional cu plumb (saturnismul) Etiologie Plumbul Raspandire naturala: -in apa, aer, sol alimente, organismul animalelor

or (nu are rol biologic dovedit). -in scoarta terestra: 0,02g/kg -in minereuri metalifere ajunge pana la 7%. In stare naturala se gaseste sub forma de compusi (minereuri plumboase): - Cu sulful:sulfura de plumb (galena) - Cu alte metale (Cr, fosfor, mangan,vanadiu, molibden, staniu, Cu, Fe) - Dupa extragere: minereurile sunt concentrate pana la 70% Pb si 98% grad de puritate Plumbul metalic: proprietati fizico-chimice: - metal alb-argintiu, - maleabil, ductil, rezistent la coroziune - absorbant pentru radiaiile ionizante - folosit n multiple aliaje o Compui de Pb anorganici:oxizi si saruri - monoxid de plumb (litarga), bioxid de Pb(pure oxid), tetraoxidul de Pb(miniu de plumb rosu)- sunt foarte toxici - sruri anorganice de plumb ( carbonatul bazic de Pb=ceruza, nitrat, acetat, cromat de plumb galben, stearat, silicati, naftenati de Pb ) - sruri organice (tetraetilul de Pb, tetrametil de Pb)

Toxicitatea: depinde de; 1.-Solubilitatea in apa, in acizi si in sange: ex. carbonatul bazic de Pb este cel mai solubil in plasma: toxicitate inalta. sulfura de Pb si silicatii de Pb sunt insolubili si netoxici. 2.-Forma fizica: vapori, ceturi = aerosoli, pulberi -Vaporii(se degaja la incalzire/topirea metalului -se oxideaza in contact cu aerul atm si condenseaza=oxizi de PB ); sunt biologic activi prin inhalare si cei mai toxici. Pe suprafata metalului topit se formeaza zgura(oxizi de PB). -Ceata se formeaza prin pulverizarea de solutii, lacuri, vopsele, emailuri care contin Pb 3.- concentratia Pb in aerul locului de munca Factori etiologici secundari: spaii de munc nchise, neventilate efortul fizic: debitul ventilator consumul de alcool /droguri
1

 afeciuni preexistente consumptive (debilizante): carente alimentare, anemia, tulburari de absorbtie digestiva femei, tineri, copii, vrstnici Timp probabil de expunere: 2-3 luni pn la 2-3 ani. Locuri de munc, tehnologii si profesiuni expuse industria metalurgic - extragerea + rafinarea plumbului (procedee pirometalurgice) industria metalelor neferoase - topirea + turnarea aliajelor de plumb industria de acumulatori (60% din prod. mondiala):oxizi de plumb: miniu sau litarga pentru fabricarea de pasta pentru acumulatori auto ind.ceramic (moara de litarg), prepararea de glazuri si lacuri (pt. teracota, ceramica) prepararea de pigmenti pe baza de Pb(13% din prod. mondiala) :sulfatul alb de Pb, cromatul de Pb galben, antimoniatul de Pb galben, miniu de plumb rosu, fabricarea de alice de Pb si de explozivi, protecia contra radiaiilor, obtinerea de pereti izolatori (in combinatie cu materiale plastice; ex. ecrane pt reactoarele atomice, sali de roentgenterapie) industria tipografic clasica (topirea-culegerea de litere de plumb fabricarea maselor plastice:stabilizatori pe baza de stearat si ftalat de Pb producerea insecticidelor; arseniatul de Pb taierea prin sudura a materialelor vopsite cu Pb, curatarea/razuirea mecanica producerea de cabluri telefonice expuneri in salile aglomerate de tir; ex. instructori (fum, pulberi rezultate din munitia detonata) n construcii metalice (vopsirea navelor, sudura), industria sticlei (cristaluri) industria uoar; lubrifianti care contin saruri organice de Pb

Expuneri non-profesionale: -ateliere de ceramica/olarit artizanale -consumul de bauturi acide (sucuri, vin, cidru,) pastrat in vase de ceramica cu continut in Pb -consumul de tuica de cazan (alambicuri cositorite) -pica (sic !) - consumul de alimente contaminate cu plumb(ex. boia de ardei contaminata) -expunerea populatiei rezidente in jurul fabricilor de Pb sau din marile aglomeratii urbane (!C% de Pb in intersectii; emisii importante din benzina etilata cu tetraetil de Pb) Toxicocinetica: Cai de ptrundere:
2

 respiratorie (principal);vapori, ceturi, pulberi fine (rata medie de absorbtie-retinere este de 50%). cutanat - pentru produii liposolubili(TEP, stearat, naftenat de Pb) digestiv - nu are rol major n intoxicatiile profesionale(aport prin maini contaminate, fumat, consumul de alimente pastrate la locul de munca; absorbtia ajunge la 5-10% din cantitatea de Pb ingerata: creste la femei, in sezonul de vara, in absenta calciului si a fierului) Circulaie, rspndire, depozitare: Circula legat de lipoproteinele membranei hematiilor si de Hb (98%), restul n plasm nu se tie exact forma de circulatie libera din snge/plasma ! Se distribuie in organism: dupa un model toxicocinetic in 3 compartimente: 1. Compartimentul Sanguin : nivelul plumbemiei reflecta echilibrul relativ dintre absorbtie depunere in tesuturi si eliminarea urinara. -Pb din sange are o per.de injumatatire de cca 35 zile. -In general cantitaea de plumb eliminata este mai mica decat cea absorbita (diferenta se acumuleaza). - Masurarea plumbemiei ( Pb-S) nu este un index fidel al incarcaturii generale: reflecta cantitatea de metal recent absorbit si in egala masura eliminarea (in cca 3 saptamani are loc atat eliminarea pe cale urinara cat si depunerea in comparimentul osos). -!! Plumburia (Pb-U)este n echilibru cu fraciunea mobil depus tranzitoriu n esuturile moi i nu este influenat de plumbul fixat n oase !! 2. Compartimentul reprezentat de tesuturile moi (fraciunea mobil a Pb). Inca dn primele zile, Pb este depozitat n esuturile moi (ficat, splin, rinichi, miocard, esut gras). Per. de injumatatire in acest compartiment este de aprox. 40 zile. NB! 1 si 2 formeaza compartimentul de schimb rapid(!desi exista si o mobilitate intermediara a Pb din piele si muschi) 3. Compartimentul stabil format de tesutul osos :os trabecular si maduva osoasa si mai ales compacta osoasa (fraciunea stabil a Pb sau netoxica); NB!. Depunere este aparent definitiva n compacta osoas a oaselor lungi si in dentina. Per. de injumatatire este de 7-20 ani. Expunerea endogena; rezulta din mobilizarea Pb din oase, in conditii rare de: acidoza, hipocalcemie, viroze respiratorii, administare de PTH, la muncitori care nu mai lucreaza cu plumb de multi ani si poate declansa unele manifestari clinice sau numai cresteri valorice ale Pb in lichidele biologice.

NB !Activitatea biologica si agresivitaea Pb-lui in cele 3 compartimente este diferita(depunerea definitiva in oase echivaleaza cu detoxifierea organismului).

Eliminare: 75% prin urin (Pb-U) 15% pe calea gastrointestinal(exista si un circiut entero-hepatic) 10% -prin fanere, transpiraie, laptele matern, firul de pr Toxicodinamica: mecanism de aciune enzimatic - inhib enzimele din metabolismul hemului i a porfirinelor (intoxicaia cu plumb syn. cu porfirinurie): Succinil coenzima A+ glicol ( Ciclul Krebs ) ALA-sintetaza Acid-delta-aminolevulinic(ALA): (D-ALA > 6 mg% n urin) -Pb(-ALA dehidraza) Porfibilinogen (PBC) -Pb(decarboxilazei) Uroporfibilinogen (UP) Coproporfirin III(CP) :(creste n urin > 300 g/l) Protoporfirin IX(PP) Heminsintetaza(-Pb Hem + globin=Hb:( Fier seric crescut)

CONCLUZII; -Pb afecteaza desfasurarea normala a eritropoezei (inhiba sinteza hemului in eritroblast) prin blocarea activitatii enzimelor; ALA-dehidraza(!polimorfismul genetic: 3 isoenzime:1-1, 1-2, 2-2), coproporfirinogen oxidaza, heminsintetaza (fierkelataza), PBG-dezaminaza cu urmatoarele consecinte: -cresterea nivelului coproporfirinogenului III in hematii si a coproporfirinei in urina -cresterea protoporfirinei IX in hematii prin neutilizarea acesteia in sinteza hemului(nu incorporeaza fierul) -cresterea porfobilinogenului si a uroporfirinei in urina -cresterea Fe seric total(prin neutilizare, prin hemoliza; scaderea duratei de viata a hematiilor) -influeneaz mecanismelor de oxidoreducere i glutationului, induce stress oxidativ actiuni vasculare: o spasme renale(cu HTA), cerebrale o hemoliz intravascular metabolice
4

o inhib metabolismul hematiei tinere (ribozomi, ARNmesager) rezulta hematii cu granulaii bazofile(HGB;hematii continand particule de acid ribonucleic ) = test biologic cu valoare sugestiva diagnostica (nu este specific saturnismului: valori mari se gasesc si in leucemii, intoxicatii cu alte toxice, anemia hemolitica, talasemie. etc ) alte efecte endocrine, enzimatice, teratogene, mutagene, cancerigene Tablou clinic sindrom asteno-vegetativ: apare cel mai precoce i necesit aplicarea primelor masuri preventive, terapeutice sindrom digestiv(cronic); satietate, dureri epigastrice, balonari, gust metalic NB!Prezenta lizereului gingival Burton = stigmat al expunerii la plumb si al lipsei de igiena orala. sindrom pseudoreumatismal nsoteste sau urmeaz colica saturnin dureri poliarticulare si mialgii ne-meteorosensibile care cedeaz la presiune local muscular fr modificri locale, radiologice sau anatomo-patologice sindrom anemic paloare cu aspect clasic de "facies saturnin" !(rezulta din ; scaderea Hb, hemoliza, constrictie arteriolara) sindrom nervos(neurologic): encefalopatia saturnin forma grava este rar actual (sindrom comatos, uremic si convulsivant) neuropatia saturnin - motorie ! (fr tulburri de sensibilitate exteroceptiva !): forma tipic de neuropatie periferic = paralizia nervului radial la nivelul antebraului cu interesarea muchilor extensor comun al degetelor si extensorul propriu al indexului si al degetului V : "mna face coarne" alte mononevrite; peroniera, laringiana, a plexului brahial, acustica sindrom nefrotoxic: Colica saturnin: manifestare acuta in cadrul intoxicatiei cronice cu Pb: o algii periombilicale (caracter ondulant si progresiv) care cedeaz la presiunea abdomenului(pozitia bolnavului in cocos de pusca) o grea, vrsturi, anorexie, meteorism difuz o constipaie rebela: - precede colica cu mai multe zile - este complet ( pentru materii fecale i gaze) - cnd nu exist constipatie diagnosticul de saturnism este incert ! Obiectiv: o abdomen fr contractur/aparare musculara, usor escavat sau destins o bradicardie relativa 48-55 bti/minut o uneori hipertensiune arterial (pana la 160-180 mmHg) cu revenirea TA la valori normale, dup ncetarea colicii, o oligurie, cresterea ureei serice, o halen
5

Alte manifestri posibile : - miocardopatii cronice - boli coronariene - ateroscleroza Diagnosticul de laborator n saturnism: Indicatorii de expunere: Pb-S > 40g/100 ml. N = 10-40 g/100ml in populatia expusa si <20g/100ml-in pop.generala. Pb-U > 200 g/l. N < 150 g/l concentraii de plumb crescute n: o pr, o laptele matern, o oase, dini. Indicatori de efect biologic(valori limita biologice in saturnism) o D-ALA-U >20 mg% N < 6 mg% o CP III > 300 g/l N< 150g/l o PEL crescut o Fe++ seric crescut o Globina sczut o Hb < 11 g% - la femei o Hb < 12% - la brbai o Ht < 40 la femei o Ht < 42 la brbai NB!:anemie normo sau hipocrom, hipersideremic cu scderea duratei de via a hematiilor o Alte modificari de laborator o HGB : > 5 000/1 mil. hematii = sugestiv pt. Intoxicaie cronica cu Pb ( HGB < 400500/1 mil.pot fi frecvent intalnite) o Reticulocitoz o Leucocitoz uoar cu neutrofilie n timpul colicii saturnine o probele hepato-renale alterate o EMG scderea vitezei de conducere n nervul radial <50 m/s (indicator fidel, dar nespecific) Proba eliminrii de plumb provocat de edetamin (eliminare total urinara de Pb pe durata a 5 zile de administrare a EDTAMIN) normal < 2 mg Pb-U(absenta intoxicatiei) absorbie crescut de plumb - ntre 2-12 mg Pb-U intoxicaie cu plumb - peste 12 mg Pb-U

Diagnosticul pozitiv n saturnism 1.Expunerea profesional la plumb sau compui dovedita prin: o anamneza profesional
6

o determinri de plumb n aerul locului de munc i raportarea la concentraii le admisibile prevzute n norme o informaii privind starea de sntate a muncitorilor i rezultatele controalelor medicale periodice: examen clinic i examene toxicologice (indicatori de expunere, indicatori de rspuns biologic). o o o o o o

2.Tabloul clinic: sindromul asteno-vegetativ sindromul nervos sindromul pseudoreumatic sindromul anemic sindromul digestiv: caracteristic - colica saturnin alte forme mai rare: nefropatia, guta. Explorrile paraclinice o modificrile biotoxicologice: indicatori de expunere (valori ale Pb in organism peste limitele admisibile): determinri de plumb n sange, urina, oase, dini, fir de pr, lapte matern, proba eliminrii de plumb provocat de EDTA indicatori de rspuns biologic: o modificri hematologice (HGB, anemia hipersideremica) o modificarea unor sisteme enzimatice si interferente cu metabolismul calciului, Cu, Zn o modificri funcionale (EMG, EEG) Diagnosticul diferenial in : Colica saturnin Anemie Encefalopatia saturnin Alte polineuropatii/mononeuropatii Intoxicaia cu TEP NB! Diagnosticul intoxicaiilor neprofesionale cu Pb

Tratament Etiologic ntreruperea expunerii Edetamin 2g/zi, timp de 10 zile, perfuzabil cu un bilant total nainte i dup (uree, creatinin seric, calcemie). Patogenic: vitamine (Milgamma, Tiogamma) Simptomatic pstrarea strii generale de sntate (igien i diet n fazele acute) hidratare i calorii suficiente sedative: barbiturice. Contraindicaii: morfin, scopolamin, cloral

 monitorizare (frecven cardiac, ritm cardiac, tensiune arterial, temperatur, diurez) Profilaxie Msuri tehnico-organizatorice eliminarea (pe ct posibil)/ nlocuirea Pb din procesele tehnologice automatizarea procesului tehnologic ermetizare(sisteme de lucru inchise) echipament de protectie adecvat, vestiare separate igiena riguroasa in timpul muncii. Masuri medicale; -examen medical la ncadrare, innd seama de contraindicaii: anemii, nefropatii, porfirii, tulburri neuropsihice, hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, gravide, adolesceni examen fizic general + Hb + Ht + sumar de urin examen medical periodic ; in functie de valoarea plumbului in atmosfera locului de munc (CMA = 0,01 mg/m3; Conc. de vrf = 0,03 mg/m3) Pb < CMA ;examen fizic general Pb > CMA ; examen fizic si -ALA sau CP - anual -dozarea plumbului n urin, - Hb, Ht - anual educaie sanitar

Intoxicaia cu tetraetil de plumb (TEP)

1. Factorul etiologic principal -TEP - compus organic al plumbului - plumbul + 4 radicali etil = Pb(C2H5)4 = TEP TEP + hidrocarburi clorurate i bromate = LE (lichidul de etil) LE + benzin benzin etilat (ex.Premium) ;( 1% 1 ml TEP/1 l benzin) Proprieti: lichid incolor, uleios, miros aromatic nu are proprieti avertizoare insolubil n ap, miscibil n solveni organici (n orice proporii) i benzin
8

 se volatilizeaz uor mai ales la cldur se folosete ca antidetonant (arderea n motor elibereaz plumb care se combin cu dibrommetanul i dicloretanul compui volatili care se elibereaz n gazele de eapament) 2. Factori aparinnd mediului de munc: - temperaturi crescute - ventilaie deficitar - deficiene n mecanizarea, etaneizarea i automatizarea proceselor tehnologice - nerespectarea regulilor de protecie , neutilizarea echipamentelor de protecie o o o o 3. Factori aparinnd organismului expus tineri, copii, femei, vrstnici subnutrii consumatori cronici de etanol persoane cu tulburri neurologice, psihice, renale, hepatice

Circumstanele etiologice profesionale Fabricarea TEP i LE grup profesional limitat la anumite ntreprinderi specializate i bine instruit Amestecarea LE + benzin n staiile de etilare Operaiile de curare a rezervoarelor care au coninut benzin etilat efectuate in: - spaiu nchis - curare empriric manuala (perie de srm) - efort fizic , respiraii ample - fr masc i mnui

Circumstanele etiologice neprofesionale Ingerare accidental TEP (confuzie cu buturi dulci, lichioruri) Manipularea frauduloas a TEP ! Spargerea sticlei ! Utilizarea benzinei etilate sau petrolului la nclzitul sobelor Clcatul hainelor splate cu TEP Utilizarea TEP ca raticid, vopsea

Patogenie Caii de ptrundere: o respiratorie frecvent si grava o cutanat i mucoase (singurul compus al plumbului) o digestiv - ingestie accidental Circulaia n organism: difuzeaz rapid n umori i esuturile bogate n lipide (creier, ficat, muchi, esut adipos). Biotransformarea: prin dezalachilare n produi mai toxici: o trimetil de plumb
9

o trietil: - are stabilitate chimica mai mare - un neutropism mai accentuat - eliminare mai lent Patogenie: 1.-inhibitia fosforilarii oxidative in SNC(a monoaminooxidazei cerebrale); Scaderea serotoninei: este degradat n acid 5-hidroxiindolacetic marker al intoxicaiei cu TEP. - descompunerea n compui anorganici de plumb care se depun n oase. 2. mecanism direct, inhibnd glicoliza i ATP-ul celulei nervoase i nu indirect prin tulburri de circulaie cerebral ca n cazul compuilor anorganici de plumb Eliminare: - pe cale renal 3/4 n primele 30 zile din care 1/2 n prima sptmn - prin materiile fecale . Anatomo-patogenie: leziuni degenerative n cortex i regiunile talamo-hipofizare. Tabloul clinic - complet diferit de cel datorat plumbului metalic, PbO, compuilor anorganici ai plumbului. Intoxicaia acut - cea mai frecvent, tablou clinic de encefalopatie perioada de laten variabil: ore 2-5 zile in funcie de intensitatea absorbiei i de receptivitatea individual. prodromal: o insomnie - nu lipsete aproape niciodat o somn agitat + comaruri o cefalee + agitaie sau depresie o tremurturi o manifestri digestive greuri, anorexie matinal, alternan diaree/constipaie o bradicardie + hipotensiune / hipertensiune arterial ! + hipotonie perioada de stare: o parestezii bucale cu senzaii de corp strin pe limb sau n faringe, stomac (fir de pr, paie, viermi) o tablou clinic de psihoz acut: dezorientare, dizartrie, halucinaii tactile, vizuale, auditive o manifestri de tip delirant, maniacal, schhizofrenic o tulburrile digestive cresc n intensitate intoleran gastric cu scadere rapida in greutate

Caracteristic:in formele grave; - hipotermie < 35o - hipotensiune (80/40 mm Hg) - paloare - hipotonie cu hiperstezie muscular - hipersudoraie, sialoree
10

lizereul saturnin lipsete semnele neurologice obiective sunt mai puin reprezentate.

Evoluia: cu remisiuni temporare (agitaia i delirul dispar) urmate de recderi violente ( pe parcursul a 2-4 sptmni) convalescen lung n formele grave: exit n 2-8 zile posibile rniri sau suicid n accesele grave

Forme evolutive:pot fi grave / medii / uoare

Paraclinic plumburia spontan n cantiti mari (600-1000 micrograme/l) anemia, HGB, CP lipsesc datorit expunerii la doze foarte mari, de durata scurta, aprnd tardiv, n sptmnile care urmeaz, ca efect al prezenei compusului organometalic care produce saturnismul secundar. Intoxicaia cronic este controversata(este citat de Gavrilescu) ca expresie a expunerii la doze moderate i repetate de TEP. ! Scderi n greutate, cefalee, insomnii rebele !

o o o o o !:

Diagnosticul pozitiv in intoxicatia cu TEP evaluarea expunerii profesionale: o anamnez profesional obiectivat( cartea de munc) o determinarea TEP n aerul locului de munc, n materialul depus pe peretii rezervoarelor si n lichidul din rezervoare stabilirea circumstantelor expunerii neprofesionale: dozare TEP n lichidul ingerat, n lichidul de vrstur, tabloul clinic particular determinrile paraclinice(Pb-S, Pb-U, Pb-LCR) diagnosticul de form clinic Diagnosticul diferenial cu : saturnismul patent schizofrenia mania acut encefalite deliruri toxice (CO, bromuri, alcool) hT + bradicardie + Pb crescut n snge i urin.

11

Tratament Etiologic o ntreruperea expunerii( ntreruperea rapid a absorbiei toxicului prin ndeprtarea hainelor stropite, scoaterea din atmosfera cu TEP, decontaminare: splarea tegumentelor cu o soluie de hidrat de sodiu 1% + ap cald + spun) o edetamin 2g/zi,in solutii perfuzabile, timp de 10 zile, cu bilan complex nainte i dup (uree, creatinin sanguin). o o o o o Patogenic: vitaminoterapie (Milgamma, Thiogamma) Simptomatic: Sustinerea starii generale (msuri igienice i dietetice pn la depirea fazei acute) aport caloric, hidric suficient sedare: barbiturice. C.I. - morfin, scopolamin, cloral supravegherea traumatismelor prin autoagresiune control pertiodic FC, FR, TA, temperatur, diurez

Profilactic: msuri tehnico-organizatorice: o eliminarea (pe ct posibil), nlocuirea toxicului din procesele tehnologice o automatizarea proceselor tehnologice o etaneizare perfect o transvazarea TEP prin pompe i conducte n aer liber o purtarea obligatorie a echipamentului de protecie (mti filtrante la deschiderea recipientelor sau a interveniilor sau mti cu aport de O2 n caz de deversare a lichidului) o costume de lucru albe pentru ca stropirea accidental s fie observat o mnui i cizme de cauciuc o curarea rezervoarelor numai dup splarea repetat cu ap + neutralizarea reziduurilor cu permanganat de potasiu, clorur + aerisire prelungit o decontaminarea echipamentului, verificarea lui i duul sunt obligatorii dup orele de lucru o rotaia sptmnal a muncitorilor in alte locuri de munc fr risc de intoxicaie cu TEP Aciuni specifice de medicina muncii: o control medical la ncadrare cu respectarea contraindicaiilor: anemii, nefropatii, porfirii, afeciuni neuropsihice, HTA; cardiopatie ischemic, femei fertile, adolesceni; examen clinic general + hemoglobin + hematocrit + sumar urin o control medical periodic(clinic general, eventual psihiatric); este n linii generale acelasi ca pentru muncitorii expui la compuii anorganici; o determinri periodice de plumb n aerul locurilor de munc: CAM=0,01 mg/m3, CA de vrf= 0,03 mg/m3 o TEP < CMA: examen clinic general anual o TEP > CMA: - ALA sau CP anual
12

- plumburia, Hb, Ht anual plumbemia funcie de depirile CMA o educaie sanitar

13