Sunteți pe pagina 1din 80

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr. T. Popa” – Iași Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE DIPLOMĂ

PLASTIA DEFECTELOR DE SUBSTANȚĂ ÎN SUPRAFAȚĂ INTRAORALE

CU

LAMBOUL FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Coordonator Asist. Univ. Dr. Victor-Vlad Costan

IAȘI

2011

Absolvent Stud. Neață Romeo

Introducere

I. Partea generală

PLANUL LUCRĂRII

I.1. Indicațiile utilizarii lamboului facial temporoparietal

I.2. Avantajele utilizarii lamboului facial temporoparietal

I.3. Dezavantajele utilizarii lamboului facial temporoparietal

I.4. Tehnica de recoltare a lamboului facial temporoparietal

II. Partea personală

II.1. Obiectivele și Scopul Lucrării

II.2. Material și Metoda

Trigonul Retromolar

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obţine rezultate estetice şi funcţionale cât mai bune cu preţul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale lambourilor. Chirurgia oro- maxilo-facială este unul dintre marii beneficiari ai progreselor înregistrate atât de tehnicile chirurgicale, dar şi de medicină în general, de anestezia şi terapia intensivă în particular.

Una dintre marile probleme ale chirurgiei capuluiși gîtului o constrituie tratamentul carcinoamelor localizate la nivelul trigonului retromolar. Având în vedere localizarea șidarmodul particular de evoluție al leziunilor de la acest nivel, extirparea lor poate avea consecințe funcționale deosebite. Plastia acestor defecte este o sarcină deosebit de dificilă în acest context.

Experiența Clinicii de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială din Iași a dovedit că o soluție excelentă o constituie utilizarea lambourilor fasciale temporoparietale.

Am considerat că este oportună o scurtă descriere a posibilităţilor reconstitutive, pentru a putea crea o imagine coerentă a contextului în care este plasat lamboul fascial tremporoparietal, a alternativelor terapeutice avute la dispoziţie, ori a celor care pot fi utilizate în asociere

4

cu

postoperatorii optime.

lamboul

sus-menţionat,

în

vederea

obţinerii

unor

rezultate

În mod surprinzător, regiunile temporală şi cea parietală, deşi superficiale şi aflate în imediata vecinătate a teritoriului OMF au fost ignorate până acum relativ puţini ani. Acest lucru poate fi explicat poate, prin faptul că anatomia descriptivă şi funcţională de la acest nivel a fost destul de neclară, nu în ultimul rând datorită terminologiei, în 1986 ABUL-HASSAN găsind un număr de 30 de denumiri, în 5 limbi, pentru fasciile temporale superficiale precum şi pentru cea profundă.

Ca urmare, o descriere anatomică corectă este esenţială pentru înţelegerea posibilităţilor de utilizare ale structurilor anatomice de la acest nivel dar şi pentru îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale ori pentru găsirea unor noi indicaţii terapeutice.

Utilizarea lambourilor axate pe vasele temporale superficiale nu este nouă, fiind prezentată pentru prima dată de DUNHAM care în 1893 a utilizat un lambou fasciocutanat pentru reconstrucţia unui defect genian. ESSER (1919) introduce termenul de „lambou insular” pentru utilizarea unor astfel de lambouri pentru reconstrucţii palpebrale.

Vreme de circa jumătate de secol această tehnică este uitată pentru ca WHITE (1956) şi LETTERMAN (1956) să descrie utilizarea unor lambouri fasciale temporoparietale, pentru reconstrucţia urechii. Lambourile descrise au fost de tip aleatoriu, şi nu axial.

Adevarata consacrare a lamboului fascial temporoparietal a venit odată cu descriera tehnicilor de reconstrucţie auriculară realizate de către FOX şi EDGERTON în 1976 şi mai ales de către BRENT în 1983.

5

Ulterior, a apărut o mare diversificare a indicaţiilor de utilizare a acestui lambou.

In România, tehnica a fost aplicată pentru prima dată în Clinica e Chirurgie Orală şi Maxilo-facială din Cluj (BĂCIUŢ, 1998).

Una dintre cele mai interesante indicaţii o reprezintă acoperirea defectelor în suprafaţă de la nivelul mucoasei orale.

Despre utilizarea la nivelul regiunii trigonului retromolar precum şi a mucoasei jugale însă, există puţine date în literatură. Unul dintre meritele prezentului studiu a fost de a încerca să clarifice utilitatea tehnicii studiate pentru reconstrucţia defectelor de la nivelul acestor zone complexe a cavităţii orale.

Lucrarea nu ar fi fost posibilă fără contribuţia Prof. Dr. DAN GOGĂLNICEANU, cel care a introdus tehnica studiată în Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială din Iaşi în anul 1999, unde a dezvoltat-o şi a extins aplicaţiile ei, cu un accent deosebit pentru plastia defectelor intraorale, indicaţii ceva mai rar citate in literatură.

6

PARTE GENERALĂ

7

I.1. INDICAŢIILE UTILIZĂRII LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Utilizarea lambourilor bazate pe fascia temporală superficială nu este de dată recentă.

Astfel, DUNHAM (1893) a utilizat pentru prima dată un lambou axial cu pediculul vascular pe artera temporală superficială pentru reconstrucţia unui defect genian. A realizat această tehnică în 2 timpi, în al doilea timp fiind disecate vasele temporale superficiale din pedicul, după care au fost introduse, printr-o incizie cutanată, sub tegument.

MONKS (1898), reconstruieşte defecte palpebrale inferioare (ce interesează toată grosimea) consecutive rezecţiei unor tumori maligne, ESSER (1919) introduce termenul de „lambou insular” pentru acest tip de lambouri şi le utilizează în reconstrucţiile palpebrale (ÖZDEMIR - 2002). BYRD (1980) foloseşte în acelaşi scop lambourile fasciale temporoparietale.

Prima utilizare a lamboului compozit temporoparietal cu os calvarian a fost prezentată de MULLER în 1898 care l-a utilizat pentru realizarea unor reconstrucţii locoregionale (PARBISCAR - 2002).

8

Folosirea lamboului bazat pe artera temporală superficială a fost practic „uitată” (DUFOURMENTEL - 1958 utilizează un lambou fascial pentru reconstrucţia urechii externe iar MCGREGOR în 1963 raportează utilizarea lui pentru recosntrucţia unor defecte faringiene, înlocuind în cazuri selecţionate lamboul musculocutanat de mare pectoral) vreme de mai bine de jumătate de secol până în anul 1976 când FOX şi EDGERTON au descris utilizarea de lambouri fasciale de la nivelul regiunii temporoparietale pe care le-au utilizat pentru reconstrucţia unor defecte auriculare. Lambourile au fost de fapt de tip compozit, în componenţa lor intrând şi muşchiul temporal. Un an mai târziu, TEGMEIER (1977) raporta folosirea lamboului fascial temporoparietal pentru acoperirea grefei cartilaginoase utilizate pentru reconstrucţiile auriculare.

Aceste reconstrucţii auriculare pot varia de la acoperirea cartilajul auricular expus în urma arsurilor de la acest nivel (COTLAR - 1983) şi până la reconstrucţii complexe, secundare cu grefă cartilaginoasă, în condiţiile în care tegumentul înconjurător prezintă cicatrici numeroase datorate intervenţiilor chirurgicale anterioare (BRENT - 1983).

După ce a fost popularizat intens de BRENT (1983, 1985), calităţile deosebite ale lamboului au fost recunoscute iar aria de utilizare s-a lărgit considerabil.

Plastia defectelor intraorale reprezintă domeniu important de utilizare a lambourilor fasciale, cu toate acestea, este surprinzător de puţin exploatată în practica curentă. Siturile în care poate fi utilizat acest lambou sunt date de arcul lui de rotaţie (foto. nr. I.3.1). Conform acestui arc pereţii laterali ai

9

cavităţii orale, incluzând şi trigonul retromolar şi la care se adaugă şi peretele lateral al orofaringelui sunt indicaţiile de elecţie.

lateral al orofaringelui sunt indicaţiile de elecţie. Fig. nr. I.1 .1 Arcul de rotaţie al lamboului

Fig. nr. I.1.1 Arcul de rotaţie al lamboului temporoparietal (ZANET, 1989)

GODFREY (1993) raportează închiderea cu succes a unei comunicări orosinusale .

Lamboul este subţire, flexibil, şi bogat vascularizat, având astfel calităţi excepţionale de pentru umplerea unor defecte, prin pliere, un exemplu în acest sens fiind utilizarea după parotidectomii. În plus, structura fibroasă face ca în timp să nu sufere variaţii dimensionale, rezultatele reconstrucţiei fiind în consecinţă stabile în timp CESTELEYN (2002).

10

Astfel, SULTAN (1995) şi CESTELEYN (1991) le recomandă atât pentru umplerea defectului postoperator dar mai ales, profilactic, pentru evitarea sindromului Frey. RUBINSTEIN (1999) îl recomandă şi pentru tratamentul acestui sindrom invalidant, în situaţia în care a apărut după realizarea unei parotidectomii. Mai ales dacă este folosit pentru tratamentul sindromului de transpiraţie gustativă, bogata vascularizaţie a lamboului diminuează semnificativ riscul de necroză a tegumentului regiunii parotidiene – tegument a cărui vitalitate a scăzut după prima intervenţie chirurgicală prin fenomenele de cicatrizare.

Buna vascularizaţie îl recomandă, de asemenea ca port grefă. Astfel, poate fi utilizat pentru grefarea suprafeţelor ososase deperiostate, ca de exemplu cavitatea orbitară ori arcada zigomatică (LAI, 2000).

O altă indicaţie interesantă ca portgrefă o reprezintă reconstrucţia palpebrală, prin folosirea unui „sandwich” constituit din trei straturi: în exterior - grefă cutanată, la mijloc - fascia şi un al treilea, intern, în contact cu corneea - reprezentat de o grefă mucozală, recoltată de la nivel jugal.

Prin utilizarea acestor lambouri MILLARD (1984) a propus modelarea sulcusului supratarsal iar AVELAR (1981) a corectat modificări de volum de la nivelul regiunilor geniene ori ale regiunii frontale la pacienţi cu diformităţi cranio-maxilo-faciale.

Arcul de rotaţie, grosimea redusă recomandă, de asemeni utilizarea lamboului pentru reconstrucţia pleoapelor superioare ori a celor inferioare BYRD (1980), dar şi în închiderea perforaţiilor de sept nazal (DELAERE,

1990).

11

Una dintre tehnicile care apelează la fascia temporo-parietală este care o include ca material de interpoziţie intre noile suprafeţe articulare rezultate în urma tratamentului anchilozei temporomandibulare. Unii autori utilizează doar fascia (KARASU, 2005), iar alţii o asociază muşchiului temporal, în special la anchilozele temporomandibulare recidivate (SU- KWAN, 2001)

FABRIZIO (2000) a utilizat un lambou fasciocutanat insular temporoparietal insular pentru închiderea unei fistule faringocutanate consecutive unui carcinom scuamocelular laringian tratat prin radioterapie, chimioterapie, chirurgie. Metoda a constituit o soluţie excelentă, deoarece condiţiile locale făceau dificilă utilizarea lambourilor regionale iar starea generală impunea o intervenţie chirurgicală de amploare şi durată reduse.

O mare deschidere a furnizat-o SMITH (1980) care a demonstrat practic posibilitatea utilizării lor ca lambouri liber transferate. Astfel că a fost extinsă indicaţia de utilizare.

Vascularizaţia constantă anatomic, cu artera şi vena situate în acelaşi plan, permite realizarea unei disecţii confortabile (BRENT - 1985, UPTON - 1986) şi utilizarea lambourilor fasciale temporoparietale liber transferate, fiind deosebit de utile pentru reconstrucţia unor defecte situate pe faţa dorsală a mâinii ori piciorului (SMITH - 1980, WOODS - 1995).

CHOWDARY (1990) utilizează aceeaşi tehnică pentru plastia unor defecte postcombustionale oriunde pe suprafaţa corpului, considerând că, prezintă calităţi excepţionale care fac ca riscul unor intervenţii de lungă

12

durată, ca cele de transfer liber să fie justificate la pacienţi taraţi, cum sunt cei cu arsuri pe suprafeţe întinse ale corpului.

Nu în ultimul rând, în situaţia în care de partea homolaterală a defectului vascularizaţia regiunii temporale a fost compromisă ori când suprafaţa unui singur lambou nu este suficientă, putem apela la regiunea temporală opusă de unde să transferăm liber un alt lambou fascial.

O dublare a suprafeţei reconstruite poate fi obţinută cu un lambou

fascial pedicular şi cu unul liber transferat de pe partea contralaterală.

Studiile efectuate prin disecţie pe cadavru de HASSAN (1986) au arătat ca dimensiunile maxime (teoretice) ale lamboului fascial temporal superficial ce poate fi utilizat sunt de 14 x 12 cm, iar BRENT (1983, 1985) consideră că poate fi recoltată o suprafaţă de 14 x 17cm. In schimb CHUNG (2002) nu a găsit disponibile, în situaţia în care sunt recoltate endoscopic, decât lambouri cu dimensiuni maxime de 10 x 6 cm.

Dacă UPTON (1994) a utilizat lambouri a căror dimensiune maximă a fost de 11x14 cm, FRANCISCO (1998) consideră de disponibile ar fi o lungime maximă a lamboului de 12 cm precum şi o lăţime maxime de 17 cm iar CHENEY (1993) de 14 cm şi respectiv de 17 cm.

Prin utilizarea tehnicilor de expansiune tisulară, suprafaţa utilă a lamboului poate fi extinsă (PARK, 2006) şi permite recoltarea din regiuni cicatriceale, pe care s-a intervenit de mai multe ori.

In reconstrucţia defectelor osoase de la nivelul etajului mijlociu al

feţei şi de la nivelul orbitelor, există şi posibilitatea utilizării de grefă osoasă

13

de os calvarian. Pentru a diminua resorbţia osoasă şi mai ales şansele de exteriorizare a acestor grefe osoase există şi posibilitatea utilizării de lambouri fasciale temporoparietale pentru acoperirea osului.

Buna vascularizaţie a acestor lambouri permite, pe de o parte, iradierea postoperatorie dar şi reconstrucţia pe teren iradiat, fără pierderea ori exteriorizarea grefelor osoase în nici un caz (DUCIC, 2005). Aceeaşi opinie o are şi POLLICE (1998) care acoperă orice grefă de os parietal, utilizat pentru defecte de la nivelul etajului mijlociu, cu lambouri fasciale temporoparietale. Există şi alte soluţii de acoperire a grefelor osoase cu lambouri bine vascularizate, cea reprezentată de lambourile fasciale temporoparietal ele reprezentând o soluţie ideală, datorită proximităţii faţă de defect, a faptului că sunt subţiri, pliabile, excelent vascularizate şi că pot avea o suprafaţă importantă (SMITH, 2004).

LEE (1999) consideră că pentru reconstrucţia conturului orbitar ideală este utilizarea lambourilor pediculate osteofasciale axate pe vasele temporale superficiale, cu includerea osului calvarian. In afara bunei vascularizaţii, un alt avantaj important îl constituie curbura oalelor parietale, optimă pentru reconstrucţia defectelor osoase menţionate.

O altă posibilitate de utilizare a lambourilor fasciale este de acoperire a unor defecte de la nivelul regiunii frontale, defecte la care a fost expus osul. Deoarece utilizarea grefelor de piele liberă despicată nu este posibilă în aceste condiţii iar rotarea unor lambouri de vecinătate nu conduce la rezultate estetice convenabile, o soluţie o reprezintă fascia temporoparietală pe care să fie aplicată grefa de piele liberă despicată (TAN, 2007).

14

I.2. AVANTAJELE LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

O parte din avantajele acestui lambou sunt date de originea embrionară a fasciei temporoparietale, din muşchii pieloşi ai capului. Este, astfel, conservată, pe de o parte reţeaua vasculară importantă caracteristică ţesuturilor musculare iar, pe de altă parte, ţesutul fibros rezidual îi conferă o mare plasticitate.

Este un lambou uşor accesibil

Are o reţea vasculară arterială extrem de bogată, cu anastomoze arteriale de calibru mare. In acelaşi timp, anatomia pediculului vascular este relativ puţin variabilă, uşor predictibilă. Pentru a putea evita surprizele intraoperatorii, în toate cazurile am efectat preoperator depistarea manuală a traiectului arterelor.

- este subţire însă rezistent

- grosimea redusă favorizează depistarea precoce a recidivelor (ELLIS -

1991)

15

- pe de altă parte această grosime face ca postoperator să nu apară o depresiune în regiunea temporală, cum apare în cazul în care este recoltat un lambou din muşchiul temporal (RUBINSTEIN - 1999)

- plasticitatea acestui lambou face ca el să se muleze pe suprafeţe complexe,

- Din acelaşi motiv, O’SULLIVAN (1998) consideră că este de un real folos în cazul în care este utilizată odată cu grefele nervoase, stimulând regenerarea nervoasă şi refacerea tecii de mielină

- poate umple defecte în volum; acestă din urmă calitate este cu atât mai importantă cu cât structura lui fibroasă face ca, în cadrul procesului de cicatrizare dimensiunile lui să nu varieze semnificativ

- bogata vascularizaţie a lamboului fascial îl face indicat pentru acoperirea grefelor de os în cazurile de reconstrucţie a maxilarelor (POLLICE - 1998). Suportul vascular este suficient pentru protejarea acestor grefe şi în cazul radioterapiei postoperatorii ori preoperatorii, în aceste situaţii DUCIC (2005) neînregistrând nici o complicaţie, eliminare ori de resorbţie a grefonului osos. Din acelaşi motiv nu sunt contraindicate reconstrucţiile realizate pe teren iradiat - caracterizat prin diminuarea vascularizaţiei, cu fibroze ale părţilor moi ori ale osului, chiar cu prezenţa unor necroze locale (NELIGAN - 1996).

- arcul de rotaţie al acestui lambou este excelent, putând atinge practic orice parte a feţei (DELGOVE - 1991, OLSON - 2002), LAI (2000) considerând că lamboul rezistă practic la orice rotaţie

16

- există posibilitatea recoltării unui lambou dublu, cu un singur pedicul:

artera temporală mijlocie, ram din artera temporală superficială irigă muşchiul temporal, facând astfel posibilă chiar şi recoltarea unor lambouri liber transferate duble care să includă atât fascia temporală superficială cât şi muşchiul rescpectiv (HING - 1988)

- este situat în accelaşi câmp operator cu defectul ce urmează a fi reconstituit; nu este astfel necesar un al doilea cîmp operator. Pe de altă parte, recoltarea lamboului după crearea defectului este un alt avantaj deoarece poate fi cunoscut exact necesarul pentru reconstrucţie

- În cursul vindecării modificarea dimensiunilor lamboului este minimală. URGULU (2004) consideră că gradul mediu de retracţie al unui lambou fascial este de circa 18%. Alţi autori însă preferă utilizarea lambourilor fasciocutanate radiale (NAYAK - 2004) care ar avea un grad de contracţie inferior celor faciale temporoparietale care trebuie utilizate doar în situaţia în care lamboul radial liber transferat nu poate fi folosit. Rezultatele funcţionale bune şi foarte bune obţinute în statistica noastră, susţin însă faptul că dimensiunile lamboului se reduc foarte puţin în cursul transformării în mucoasă, în cavitatea orală.

17

I.3. DEZAVANTAJE LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Lamboul fascial temporoparietal este un lambou fiabil, versatil care prezintă numeroase avantaje. Cu toate aceastea, există şi o serie de dezavantaje de care trebuie să se ţină cont, atunci când se hotărăşte planul de reconstrucţie a unui defect postoperator.

- Chiar dacă disecţia a fost făcută foarte precaut şi nu apare calviţia cicatriceală a regiunii donatoare, totuşi este posibil ca densitatea firelor de păr sa scadă, la fel şi grosimea lor (PARK - 1999), acelaşi aspect fiind sesizat şi la unele dintre cazurile noastre.

- Unul dintre marile dezavantaje ale acestui lambou îl constituie faptul că este recoltat din acelaşi câmp operator cu defectul ce urmează a fi reconstruit. Dezavatajul este reprezentat de faptul că nu poate fi realizată recoltarea lui de către o a doua echipă operatorie, tactică care să permită o diminuare a duratei intervenţiei chirurgicale

- Riscul de lezare a ramului temporal al nervului frontal, consecinţa fiind paralizia regiunii frontale laterale, consecinţele estetice fiind importante şi dificil de tratat (BAKER - 1979). Buna cunoaştere a anatomiei locale, caracteristică chirurgului oro-maxilo-facial coroborată cu o disecţie meticuloasă evită, de obicei, această complicaţie postoperatorie (NAYAK - 2004)

18

- Posibilitatea de a ligatura vasele temporale superficiale în cursul parotidectomiei limitează utilizarea lamboului fascial pentru diminuarea şanselor de apariţie a sindromului Frey (RUBINSTEIN - 1999). In consecinţă, este necesară o evaluare preoperatorie minuţioasă, înainte de a se lua decizia de utilizare a acestei tehnici (CESTELEYN - 2002)

- Nu poate fi utilizat în situaţiile în care există o adenopatie metastatică ori o formaţiune tumorală care fac necesar sacrificiul arterei carotide externe (ZANARET - 1989)

- Necesită o incizie largă pentru recoltare (OLSON - 2002)

19

I.4. TEHNICA DE RECOLTARE A LAMBOULUI TEMPOROPARIETAL

Primul pas în recoltarea lambourilor temporoparietale o constituie determinarea preoperatorie a traiectului vaselor temporale superioare, urmată de trasarea lui şi, eventual de stabilirea localizării şi formei insulei cutanate ori chiar a tegumentului ce va fi recoltat, în funcţie de necesităţile terapeutice.

Această evaluare preoperatorie este realizată, de preferinţă cu ajutorul unui ecograf Doppler de tip liniar (FABRIZIO - 2000, ROGACHEFSKY - 2001).

Lipsa acestui dispozitiv a făcut ca în cazul pacienţilor incluşi în prezentul studiu trasarea traiectului pediculului vascular a fost făcută după palparea manuală. Această tehnică a fost folosită, de altfel şi de alţi autori (BAUDET - 1974, HARII - 1974). În cazul traiectului arterial manevra este relativ facilă până la un nivel variabil, în funcţie de dimensiunea arterei şi de cantitatea de ţesut adipos prezentă local.

Reţeaua venoasă poate fi evidenţiată prin două metode: palparea digitală a pedicului vascular în partea inferioară ori plasarea unui garou circular deasupra urechilor. Metoda a fost descrisă de

20

DUFOURMENTEL în 1959 şi am considerat-o şi noi foarte utilă, utilizînd-o la cei mai mulţi dintre pacienţi.

Aceste metode de depistare a vaselor temporale superficiale, deşi simple, s-au dovedit a fi foarte eficace, deoarece au permis, în general evitarea surprizelor neplăcute la pacienţii la care a fost utilizată.

Oricum, preoperator trebuie trasate pe tegumentul scalpului atât traseele vasculare cât şi, eventual, forma şi conturul paletei cutanate.

Disecţia trebuie începută în toate cazurile la nivelul treimii inferioare a regiunii temporale. Incizia este de acelaşi tip ca şi la liftingul facial, pentru a limita consecinţele estetice. Această abordare prezintă mai multe avantaje:

- La acest nivel există un plan natural de clivaj între fascia temporală superficială şi tegumentul suprajacent şi în consecinţă:

- Este permisă identificarea relativ facilă a vaselor principale din compoziţia lamboului, în acest mod fiind evitată lezarea lor,

- Este uşurată urmărirea traiectului vaselor celor mai importante din structura lamboului, deoarece s-a preferat, atunci cînd particularităţile anatomice au permis, utilizarea fie a porţiunii din fascie nutrită de aceste vase, fie plasarea insulei tegumentare din lambourile fasciocutanate insulare în aceeaşi porţiune a fasciei.

Unul dintre marile avantaje ale utilizării acestui abord este posibilitatea de a identifica o eventuală variaţie anatomică. Astfel în cazul în care drenajul venos al regiunii temporale este realizat prin intermediul venei auriculare posterioare, vena temporală superficială

21

fiind absentă, atunci va trebuie să realizăm şi o disecţie retroauriculară pentru descoperirea şi disecţia venei auriculare posterioare (SANDRE -

1987).

Pe de altă parte, pentru evitarea lezării ramului temporal al nervului facial, limita inferioară a lamboului a fost astfel aleasă încît să fie situată întotdeauna deasupra unei linii între tragus şi cantusul orbitar extern. Aceeaşi opinie o are şi NAYAK (2004) iar ABUL-HASSAN (1986) şi ELLIS (1991) arată ca lezarea nervului facial poate fi uşor evitată dacă disecţia se opreşte la o distanţă de 2 cm de arcada zigomatică.

LAI (2000), din aceleaşi motive, preferă să termine disecţia la nivelul limitei dintre pielea glabră şi cea cu păr.

De la nivel pretragian, clasic, pentru lambourile fasciale linia de incizie este în forma literei ”T”, ori în „Y” (AHMET, 1999). O altă variantă este cea în formă de „S” italic (BISWAS, 2001)

Marea dificultate a recoltării acestui lambou este reprezentată de faptul că nu există un plan natural de separaţie între tegument şi fascia subjacentă. Disecţia va fi realizată la nivelul hipodermului. Exită două aspecte de care este obligatoriu să se ţină cont:

- un plan de disecţie plasat prea superficial va leza bulbul firelor de păr. Acest incident va fi urmat de apariţia alopeciei la nivelul zonei donatoare. De asemeni pot apare perforaţii la nivelul tegumentului, incident totuşi puţin important din punct de vedere al consecinţelor postoperatorii.

22

- un plan de disecţie prea profund riscă să lezeze vascularizaţia lamboului. Cele mai expuse lezării sunt venele deoarece sunt plasate deasupra planului arterial pe de o parte, iar pe de altă parte deoarece au diametrul ceva mai mare comparativ cu al arterei corespunzătoare şi un perete cu rezistenţă mai mică. Cu cât vasele lezate sunt mai aproape de arcada zigomatică, cu atât va fi compromisă vascularizaţia dintr-o zonă mai mare a lamboului, eventual din întregul lambou.

Îmbunătăţiri ale tehnicii de recoltare sunt promise de tehnicile de recoltare endoscopică. MOHAMAD (1998) TAKUSHIMA (2000), JACKSON (2002), au descris această posibilitate, care are două avantaje majore: mărirea câmpului operator ar permite o disecţie mai precisă şi ar evita lezarea vascularizaţiei ori a bulbilor firelor de păr.

Aceasta ar permite, după un antrenament corespunzător, efectuarea unei disecţii mai rapide şi mai precise, în condiţiile diminuării traumatismului operator şi a unor cicatrici la nivelul zonei donatoare mult diminuate.

După ce întreaga suprafaţă utilă a lamboului a fost disecată, se secţionează fascia temporală superficială conform cu forma şi dimensiunea lamboului.

În eventualitatea în care este utilizat un lambou fasciocutanat insular, trebuie planificată cu multă atenţie poziţia insulei cutanate, ţinîndu-se cont de lungimea pediculului vascular care nu trebuie pus în tensiune în momentul reconstrucţiei defectului. De asemeni, trebuie

23

trasată forma insulei cutanate în aşa fel încât în momentul în care este adusă la nivelul zonei donatoare, să fie plasată, fără tensiuni suplimentare, la nivelul defectului.

O atenţie deosebită trebuie avută întotdeauna pentru a nu secţiona periostul deasupra liniei temporale sau fascia temporală profundă, sub linia temporală.

Dacă lezarea fasciei temporale profunde nu are consecinţe deosebite, cea a pericranului poate influenţa calitatea vindecării tegumentului suprajacent. Existenţa numeroaselor anastomoze vasculare între sistemul temporal superficial şi artera meningee mijlocie (CASANOVA 1986, MCCARTY 1987) fac ca periostul să rămână bine vascularizat şi după ridicarea fasciei temporale superficiale.

După fixarea limitelor lamboului, se realizează decolarea lui de pe straturile profunde. Acest lucru se face cu uşurinţă deoarece existră ţesutul areolar de pe care decolarea este facilă.

Unul dintre aspectele deosebit de importante legate de folosiea lamboului fascial temporoparietal este modul cum este adus la nivelul zonei receptoare.

Pentru defectele situate intraoral, există două posibilităţi: pe deasupra ori pe dedesubtul arcadei zigomatice şi a osului malar. Există doi factori de care trebuie să se ţină cont în alegerea uneia ori a alteia dintre variate. Prima şi cea mai importantă este reprezentată de localizarea defectului.

24

Teoretic, este mai avantajos de trecut lamboul pe sub planul osos reprezentat de osul malar, în acest mod traiectul pediculului fiind cel mai scurt.

O disecţie atentă a lamboului a evitat, pe de o parte, lezarea filetelor nervoase care sunt protejate de grăsimea abundentă de la acest nivel; de asemeni edemul postoperator a fost minimal prin manevrele delicate de relizare a tunelului intratisular, de trecere a lamboului şi de plasare a pediculului său la acest nivel.

Un argument pentru tipul de traseu al pediculul vascular o constituie prezenţa ţesutului adipos abundent de la nivelul regiunii malare. Acesta are rolul de a proteja vasele sangvine şi de a evita compresiunea lor între tregument şi structurile osoase subjacente şi, nu în ultimul rând uşurează disecţia la acest nivel, cu diminuarea consecutivă a traumatismului operator şi a şanselor de apariţie a edemului (COSTAN,

2007).

Oricare ar fi modalitatea de plasare intratisulară a pediculului lamboului, trebuie avută o grijă deosebită pentru ca tunelul de pasaj să fie suficient de mare încât să nu producă compresiuni la nivelul pediculului.

Aşa cum precizează şi KIM (2001) am considerat că o lăţime de circa 2 cm a pediculului vascular este suficientă pentru a nu risca, în mod inutil compromiterea vascularizaţiei, iar pe de altă parte, conferă un volum suficient de redus pentru a nu apărea tulburări estetice ori funcţionale în cazul plasării pediculului intratisular. În acelaşi timp, la această dimensiune a pediculului, nu trebuie creat un tunel intratisular

25

prea voluminos, riscurile de lezare a structurilor anatomice prin care trece acesta fiind semnificativ mai reduse.

Pentru a fi evitate complicaţiile postoperatorii legate, în special de apariţia între lambou şi regiunea receptoare a unui spaţiu mort, în care să se formeze hematoame ori seroame care să diminueze calitatea cicatrizării, este necesară utilizarea unor pansament uşor compesive.

LAI (2000), în refacerea cavităţii orbitare utilizează meşe idoformate pe care le menţine timp de 10 – 12 zile. Această atitudine este cu atât mai importantă cu cât suprafaţa de reconstruit este mai complexă, permiţând o mai bună mulare a lambolui pe suprafeţe.

Numeroşi autori consideră că este necesar ca lamboul fascial temporoparietal să fie utilizat după grefarea cu piele liberă despicată.

Tehnica poate fi realizată într-un singur timp, fascia fiind grefată în momentul în care este introdusă în cavitatea bucală (NAYAK, 2004), dar poate fi realizată şi în doi timpi, prin crearea lamboului fascial la nivelul zonei donatoare, grefarea lui iar la 4 săptămâni, aducerea lui la nivelul zonei receptoare situată fie intraoral (UPTON, 1994), ori la nivelul orbitei (EL-KHATIB, 2000).

Datorită plexurilor dermice existente la nivelul pielii scalpului, KIM (2001) consideră că pot fi folosite, fără creşterea suplimentară a ratei complicaţiilor postoperatorii, lambouri fasciocutanate insulare care să depăşească linia mediană a calotei craniene.

26

PARTE PERSONALĂ

27

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE II. 1. OBIECTIVELE ŞI SCOPUL LUCRĂRII Scopul prezentului studiu este de a evalua valoarea

II. 1. OBIECTIVELE ŞI SCOPUL LUCRĂRII

Scopul prezentului studiu este de a evalua valoarea lambourilor fasciale temporoparietale pentru acoperirea defectelor în suprafaţă de la nivelul cavităţii bucale. Uneori aceste defecte în suprafaţă au forme complexe şi suprafeţe mari ceea ce le face dificil de reconstruit.

Pentru aceasta ar fi ideală utilizarea unui lambou or de recoltat, cu o anatomie fiabilă, care să furnizeze un ţesut identic cu cel ce urmează să fie refăcut, să nu determine apariţia de sechele la nivelul regiunii donatoare şi să permită reconstrucţiile compozite (LEGRÉ R -

1998).

De asemenea, trebuie să fie capabil să refacă funcţionalitatea unor regiuni cum ar fi cea jugală, comisura intermaxilară, trigonul retromolar. Orice limitare a funcţiilor acestor zone conduce la deficite ale unor funcţii extrem de importante: vorbirea şi alimentaţia.

Există relativ puţine date în literatura de specialitate referitoare la utilizarea intraorală a acestor lambouri predominant folosite extraoral. Astfel încât lucrarea de faţă îşi propune să valorifice la maxim proprietăţile acestei tehnici chirurgicale, cu atât mai mult cu cât pentru

28

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE indicaţiile dorite a fi dezvoltate există o anumită sărăcie de opţiuni terapeutice. 29

indicaţiile dorite a fi dezvoltate există o anumită sărăcie de opţiuni terapeutice.

29

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE II.2. MATERIAL ŞI METODĂ În Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo - Facială a

II.2. MATERIAL ŞI METODĂ

În Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială a Spitalului Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon” din Iaşi au fost utilizate pentru plastia unor defecte intraorale, în intervalul de timp decembrie 1999 – iunie 2011, un număr de 25 de lambouri fasciale temporoparietale.

Din totalul de 25 de pacienţi, au fost 24 bărbaţi şi o femeie (graf. nr. II.2.1). Vîrsta a fost cuprinsă între 49 ani şi 85 ani, fiind în medie de 59 de

ani.

25

20

15

10

5

0

24 1
24
1

Bărbaţi25 20 15 10 5 0 24 1 Femei

Femei25 20 15 10 5 0 24 1 Bărbaţi

Grafic nr. II.2.1 Distribuţia pe sexe

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE Pacienţi care au provenit din mediul rural au fost în număr de 17, ceilalţi

Pacienţi care au provenit din mediul rural au fost în număr de 17, ceilalţi 9 fiind din mediul urban (grafic nr. II.2.2)

25

20

15

10

5

0

9 16
9
16

Urban25 20 15 10 5 0 9 16 Rural

Rural25 20 15 10 5 0 9 16 Urban

Grafic nr. II.2.2 Provenienţa pacienţilor

În funcţie de localizarea tumorilor a căror tratament a constat în extirpare urmată de reconstrucţie, pacienţii au fost împărţiţi după cum urmează: trigon retromolar în 14 cazuri, mucoasa jugală în 5 cazuri, maxilar în 4 cazuri, planşeu bucal într-un caz, pilier amigdalian anterior într-un caz (grafic nr. II.2.3).

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE 14 12 14 10 Trigon retromolar Mucoasa jugală 8 Maxilar 6 Planşeu bucal Pilier
14 12 14 10 Trigon retromolar Mucoasa jugală 8 Maxilar 6 Planşeu bucal Pilier amigdalian
14
12
14
10
Trigon retromolar
Mucoasa jugală
8
Maxilar
6
Planşeu bucal
Pilier amigdalian aterior
4
4
5
2
1
1
0

Grafic nr. II.2.3 Localizarea formaţiunilor tumorale primare

10 lambouri au fost recoltate de pe partea dreaptă iar 15 de pe partea stângă (grafic nr. II.2.4).

10 15
10
15

Stânga10 15 Dreapta

Dreapta10 15 Stânga

Grafic nr. II.2.4 Localizarea lambourilor utilizate

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE Dintre aceşti pacienţi, 23 au fost fumători, doar 2 fiind nefum ători (grafic nr.

Dintre aceşti pacienţi, 23 au fost fumători, doar 2 fiind nefumători (grafic nr. II.2.5).

1

1 0 5 10 15 20 25 Fumători Nefumători

0

5

10

15

20

25

Fumători1 0 5 10 15 20 25 Nefumători

Nefumători1 0 5 10 15 20 25 Fumători

Grafic nr. II.2.6 Proporţia de fumători

De asemeni, consumatorii declaraţi de alcool au fost în număr de 19, 13 având o preferinţă pentru băuturile distilate, restul de 6 pentru cele de fermentaţie cu preferinţă netă pentru vin. Restul pacienţilor s-au declarat consumatori ocazionali de alcool (grafic. nr. II.2.7). Examenul anatomo-patologic al leziunilor extirpate a evidenţiat următoarele: în 20 de cazuri au fost carcinoame scuamocelulare, în 2 leucoplazii malignizate, în 2 leucoplazii verucoase iar într-un caz carcinom adenoid chistic (grafic nr. II.2.8).

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE Consumul de alcool Băuturi distilate Consumatori de Consumatori 52% alcool ocazionali de
CONTRIBUŢII PERSONALE Consumul de alcool Băuturi distilate Consumatori de Consumatori 52% alcool ocazionali de
Consumul de alcool Băuturi distilate Consumatori de Consumatori 52% alcool ocazionali de 76% alcool 24%
Consumul de alcool
Băuturi
distilate
Consumatori de
Consumatori
52%
alcool
ocazionali de
76%
alcool
24%
Băuturi de
fermentaţie
24%
Grafic nr. II.2.7 Consumul de alcool printre pacienţi
1 2 2 20
1
2
2
20

Carcinom spinocelular1 2 2 20 Leucoplazie malignizată Leucoplazie verucoasă Carcinom adenoid chistic

Leucoplazie malignizată1 2 2 20 Carcinom spinocelular Leucoplazie verucoasă Carcinom adenoid chistic

Leucoplazie verucoasă1 2 2 20 Carcinom spinocelular Leucoplazie malignizată Carcinom adenoid chistic

Carcinom adenoid chistic1 2 2 20 Carcinom spinocelular Leucoplazie malignizată Leucoplazie verucoasă

Grafic nr. II.2.8 Rezultatul examenului anatomopatologic al leziunilor extirpate

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE Din totalul pacienţilor, 1 5 au prezentat clinic adenopatii submandibulare ori laterocervicale.

Din totalul pacienţilor, 15 au prezentat clinic adenopatii submandibulare ori laterocervicale. Dintre acestea, un număr de 12 au fost confirmate anatomopatologic ca fiind metastaze ganglionare. Au fost efectuate evidări ganglionare şi la alţi 5 dintre pacienţi care nu au prezentat clinic adenopatii - la trei dintre ei fiind decelate metastaze microscopice de carcinom spinocelular. 1 pacient a efectuat preoperator radioterapie, 9 au efectuat postoperator radioterapie, 2 au efectuat chimioterapie postoperatorie iar alţii 6 au efectuat postoperator radioterapie asociată cu chimioterapia (grafic nr. II.2.10).

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Radioterapie postoperatorie

Radioterapie postoperatorie asociată cu chimioterapie

Radioterapie preoperatorie

Chimioterapie

postoperatorie

Grafic nr. II.2.10 Tratamente asociate celui chirurgical

În cele două situaţii la care tratamentul complementar a constat doar în chimioterapie indicaţia iniţială a fost de radioterapie asociată cu

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE chimioterapia. Din motive tehnice, radioterapia nu a putut fi efectuată în primele trei luni

chimioterapia. Din motive tehnice, radioterapia nu a putut fi efectuată în primele trei luni postoperator, ulterior fiind considerată ineficientă şi în consecinţă nu a mai fost efectuată. Abesenţa semnelor de recidivă locaori locoregională la 18 luni şi respectiv 24 luni postoperator a făcut ca, pe moment această radioterapie să fie păstrată ca o soluţie de rezervă în cazul apariţiei unei recidive tumorale. Toţi pacienţii au fost operaţi sub anestezie generală. Având în vedere amploarea intervenţiei chirurgicale, a fost realizat un examen clinic asociat unui examen paraclinic riguros. Cei mai mulţi dintre aceşti pacienţi sunt mari fumători şi consumatori de alcool şi în consecinţă, o atenţie specială a fost adresată sistemului respirator, celui cardiovascular şi, nu în ultimul rând, funcţiei hepatice, în unele cazuri, fiind asociate mai multe boli. 16 dintre pacienţi au prezentat bronhopenumopatii cronice, consecutive de cele mai multe ori fumatului. De asemenea, 10 dintre ei au avut hipertensiune arterială de tip esenţial; iar 9 au prezentat diverse afecţiuni cardiace: 4 cardiopatie ischemică cronică nedureroasă, 2 fibrilaţie atrială, 2 extrasistolie ventriculară, 1 infarct miocardic în antecedente. Transaminazele hepatice au fost crescute în 5 cazuri, examene suplimentare efectuate au evidenţiat însă existenţa unor hepatite cronice toxice, fără răsunet asupra funcţiei hepatice şi în special a coagulării (grafic nr. II.2.9, grafic nr. II.2.10).

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE Hepatită cronică toxică; 5 Bronho - Afecţiuni penumopatie cardiace; 9 cronică; 16
Hepatită cronică toxică; 5 Bronho - Afecţiuni penumopatie cardiace; 9 cronică; 16 Hipertensiune arterială; 10
Hepatită cronică
toxică; 5
Bronho -
Afecţiuni
penumopatie
cardiace; 9
cronică; 16
Hipertensiune
arterială; 10
Grafic nr. II.2.9 Afecţiunile asociate Infarct miocardic 11% Extrasistole Cardiopatie ventriculare ischemică 22%
Grafic nr. II.2.9 Afecţiunile asociate
Infarct
miocardic
11%
Extrasistole
Cardiopatie
ventriculare
ischemică
22%
45%
Fibrilaţie atrială
22%
ischemică 22% 45% Fibrilaţie atrială 22% Grafic nr. II.2.10 Afecţiunile cardiace A fost efectuată

Grafic nr. II.2.10 Afecţiunile cardiace

A fost efectuată în toate cazurile o evaluare cât mai exactă a funcţiei sistemului cardio-vascular şi a fost echilibrată ori de câte ori a

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE fost cazul atât nivelul nivelul tensiunii arteriale (care la doi pacienţi a fost nou

fost cazul atât nivelul nivelul tensiunii arteriale (care la doi pacienţi a fost nou descoperită), dar şi a celorlalte maladii cardiace. Radiografiile toracice efectuate preoperator nu au evidenţiat existenţa metastazelor pulmonare, care ar fi contraindicat intervenţia chirurgicală. Pe de altă parte, au evidenţiat existenţa unor modificări pulmonare în concordanţă cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronică la cei 16 pacienţi, funcţia respiratorie a acestora nefiind degradată într-un grad care să contraindice anestezia generală. Această funcţie a fost evaluată prin spirometrie în Ambulatorul Spitalului de Pneoumo-Ftiziologie.

Un aspect interesant l-a prezentat unul dintre pacienţi la care radiografia toracică preoperatorie nu a evidenţiat modificări patologice la nivelul pulmonului. Examenul anatomopatologic al ganglionilor extirpaţi a evidenţiat, însă la o treime dintre ei, modificări tipice de tuberculoză. Repetarea examenului radiografic şi efectuarea seriată şi spaţiată în timp a mai multor lavaje bronşice au permis însă diagnosticarea tuberculozei pulmonare abia la 4 luni postoperator, moment când a şi fost început tratamentul de specialitate.

O particularitate a acestor pacienţi a fost reprezentată de prezenţa la un număr mic dintre cazuri a anemiei – doar la 3 pacienţi. Practic, toţi pacienţii s-au prezentat cu un grad mai mult sau mai redus de denutriţie datorită dificultăţilor de a se alimenta pe de o parte, pe de altă parte datorită consumului cronic de alcool şi tutun. În acelaşi timp, de la nivelul formaţiunilor tumorale, s-au produs frecvent microhemoragii.

CONTRIBUŢII PERSONALE

CONTRIBUŢII PERSONALE Explicaţia proporţiei reduse a celor cu nivel scăzut al hemoglobinei are drept explicaţie chiar

Explicaţia proporţiei reduse a celor cu nivel scăzut al hemoglobinei are drept explicaţie chiar prezenţa afeţiunilor pulmonare cronice care stimulează apariţia poliglobuliei. Pe de altă parte, în ciuda unui nivel al hemoglobinei care sugera un bun nivel al nutriţiei, 9 dintre pacienţi erau hipoproteici, iar la alţi 12 existau diverse tulburări electrolitice care au evidenţiat statusul real al pacienţilor. In acelaşi timp, şi un anumit grad de deshidratare a contribuit la un nivel artificial crescut al hematocritului. Dacă în cazul nivelului proteinelor nu au fost luate masuri suplimentare, exceptând faptul că a fost realizată o rezervă suplimentară de plasmă, preoperator s-a realizat echilibrarea electroliţilor. Cum disecţia lamboului fascial este însoţită de o pierdere mare de sânge, la toţi pacienţii, preoperator a fost realizată o rezervă de sânge, de minim 2 unităţi în fiecare caz, în funcţie de amploarea prevăzută a intervenţiei chirurgicale, a nivelului hemoglobinei, dar şi de afecţiunile asociate, şi în special de cele cardiace, considerându-se prudent ca postoperator să nu existe anemie care să le dezechilibreze. Urmărirea evoluţiei acestor cazuri clinice a variat între 6 luni şi 10 ani. Durata mare de urmărire postoperatorie este dată de pacientul cu a 2-a localizare care era operat prima dată cu 3 ani înainte şi era în evidenţele Clinicii de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială din Iaşi.

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ TRIGONUL RETROMOLAR Cum trigonul retromolar reprezinta indica ția principala de utilizare intraorală a

TRIGONUL RETROMOLAR

Cum trigonul retromolar reprezinta indicația principala de utilizare intraorală a lamboului fascial temporoparietal, voi prezenta amanunțit acest sit.

Trigonul retromolar este o regiune mucozală triunghiulară care acoperă ramul vertical mandibular şi care este ataşată la muşchii masticatori. Această zonă începe posterior de molarul trei mandibular, se extinde cranial până la tuberozitatea maxilară (HAO - 2006) şi se continuă cu mucoasa jugală, fibromucoasa gingivală superioară şi inferioară, tuberozitatea maxilară, pilierul amigdalian anterior, vălul palatin şi cu planşeul bucal (AYAD - 2005). Au fost incluşi în prezentul studiu un număr de 14 pacienţi la care formaţiunea tumorală a fost localizată la nivelul trigonului retromolar. La aceşti pacienţi s-a adăugat şi cel la care formaţiunea tumorală a fost localizată la nivelul pilierului amigdalian anterior. Consider ca putem trata ambele localizări în acelaşi capitol deoarece defectul rezultat este asemănător, problemele de reconstrucţie şi de evoluţie postoperatorie fiind similare.

40

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Doar un singur pacient a efectuat preoperator radioterapie, cel care s- a prezentat cu

Doar un singur pacient a efectuat preoperator radioterapie, cel care s-

a prezentat cu recidivă locală. Postoperator a fost efectuată radioterapia la

toţi pacienţii cu metastaze ganglionare evidenţiate prin examen anatomopatologic, la trei dintre ei fiind asociată şi chimioterapia. Pe de altă parte, unul dintre pacienţi s-a prezentat cu un carcinom scuamocelular de trigon retromolar, ca o a doua leziune primară, prima fiind un carcinom scuamocelular gingivoalveolar de la nivelul fibromucoasei gingivale maxilare drepte. Prima intervenţie chirurgicală care

a fost realizată cu 4 ani anterior noii localizări a constat în rezecţia subtotală

a maxilarului stâng, fără semne de recidivă tumorală consecutivă. Pentru a putea obţine rezultate funcţionale cât mai bune, postoperator toţi pacienţii au efectuat mecanoterapie energică. Rolul ei a fost de a permite o cicatrizare astfel încât să nu existe limitări în deschiderea gurii, aspect esenţial în cazul deglutiţiei, a masticaţiei şi, nu în ultimul rând al fonaţiei. Caracteristic pentru această localizare este prezentarea tardivă la medic, BARBOSA (1959) găsind o medie de 5,1 luni de la prima manifestare intraorală sesizată şi până la adresarea la un serviciu de specialitate. O medie asemănătoare am găsit şi în statistica noastă, durata medie de prezentare la medic fiind chiar mai mare, de 6,2 luni.

În consecinţă, pacienţii vin cu structurile vecine invadate, fie singure fie în diverse combinaţii: vălul palatin, mucoasa jugală ori baza limbii în 73.7% - 84.5% din cazuri (BYERS – 1984, HUANG – 2001), cel mai frecvent fiind implicat pilierul amigdalian anterior (80 % din cazuri –

41

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ AYAD – 2005). Nu reprezintă o raritate nici invazia fibromucoasei gingivale inferioare, acelei

AYAD – 2005). Nu reprezintă o raritate nici invazia fibromucoasei gingivale inferioare, acelei superioare, a palatului dur ori chiar a mucoasei planşeului bucal (KOWALSKI – 1993). Într-unul dintre cazurile incluse în studiu, a fost necesar să rezecăm atât osul alveolar mandibular cât şi cel maxilar, la nivelul tuberozităţii maxilare. In situaţia în care sunt implicate mai multe regiuni anatomice, este dificil de evaluat cu precizie în care dintre situaţii punctul de plecare este din trigonul retromolar (AYAUD - 2006). Dacă este invadat şi palatul moale, l-am considerat ca punct de plecare, în situaţia în care extensia tumorală se realizează predominant în suprafaţă invadând mai multe structuri vecine. Când această extensie este mai limitată în suprafaţă şi mai importantă în profunzime, atunci debutul este la nivelul trigonului retromolar, aspect subliniat şi de HAO (2006). Din cauza invaziei muşchiului maseter ori a celui pterigoidian, un număr mare de pacienţi au trismus încă din faze incipiente ale bolii. Astfel, 7 dintre pacienţii cu carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar, reprezentând au avut trismus (fig. nr. II.5.a.3.) - prezenţa trismusului a făcut, de altfel, dificilă obţinerea unor documente fotografice de bună calitate. De altfel, unul dintre principalele rezultatele pozitive obţinute în urma tratamentului chirurgical a constat în diminuarea importantă a trismusului (fig. nr. II.5.a.4.), cu impact semnificativ asupra vieţii pacientului.

42

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.1. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stâng
PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.1. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stâng

Fig. nr. II.5.a.1. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stâng

Numeroasele structuri nervoase din vecinătate face ca, frecvent, motivul adresării la medic să fie reprezentat de durerile intense cauzate de invazia nervoasă. Astfel, în cazuistica noastră, în 6 cazuri, pacienţii au avut dureri intense, nu întotdeauna acesta fiind şi motivul pentru care s-au adresat unui serviciu medical (ci doar 4 dintre ei).

43

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.2. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stâng
PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.2. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stâng

Fig. nr. II.5.a.2. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stâng ce a invadat pilierul amigdalian anterior şi vălul palatin

Prezenţa aceloraşi nervi în vecinătatea trigonului retromolar face ca rezecţia tumorii în ţesut sănătos să facă obligatorie lezarea acestor structuri nervoase, cu consecinţe funcţionale uneori foarte deranjante pentru pacient (GOLDIE, 2006). Astfel, poate fi afectată sensibilitatea intraorală cu influenţe directe asupra înghiţirii, dicţiei precum şi a mobilităţii linguale, dar şi în apariţia unor leziuni traumatice cronice la nivelul limbii ori a mucoasei jugale, care se pot infecta şi al căror tratament este extrem de dificil datorită absenţei sensibilităţii în anumite regiuni ale mucoasei orale.

44

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.3. Limitarea deschiderii gurii datorită unui carcinom spinocelular localizat la nivelul
PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.3. Limitarea deschiderii gurii datorită unui carcinom spinocelular localizat la nivelul

Fig. nr. II.5.a.3. Limitarea deschiderii gurii datorită unui carcinom spinocelular localizat la nivelul trigonului retromolar stâng ce a invadat pilierul amigdalian anterior şi vălul palatin

SMOKER (1996) consideră că de la nivelul trigonului retromolar extensia tumorii se realizează cu uşurinţă în spaţiul pterigomandibular şi la nervului trigemen, de-a lungul pachetului vasculo-nervos respectiv putând urca pînă în sinusul cavernos. Este bine să se ţină cont de acest aspect, ori de câte ori este invadat clinic nervul trigemen.

Diversele studii (POGREL 1995, BEHNIA 2000) au evidenţiat că nu este posibil de făcut o predicţie exactă asupra traiectului nervului lingual la nivelul celui de al treilea molar. In consecinţă, este uşor de lezat această structură în momentul în care este extirpată o formaţiune tumorală de la

45

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ nivelul trigonului retromolar. Am considerat însă că esenţială este extirparea în limite de secu

nivelul trigonului retromolar. Am considerat însă că esenţială este extirparea în limite de securitate oncologică, chiar dacă la 9 dintre pacienţi, postoperator, a apărut anestezia jumătăţii omolaterale a limbii şi planşeului bucal.

jumătăţii omolaterale a limbii şi planşeului bucal. Fig. nr. II.5.a.4. Aspectul postoperator precoce al

Fig. nr. II.5.a.4. Aspectul postoperator precoce al carcinomului localizat la nivelul trigonului retromolar stâng ce a invadat pilierul amigdalian anterior şi vălul palatin; aspect tipic al lamboului fascial, cu apariţia ţesutului de granulaţie asociat cu fenomene inflamatorii în alte zone ale lamboului

46

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ La 5 dintre ei această sensibilitate nu a mai revenit, în 3 parţial iar

La 5 dintre ei această sensibilitate nu a mai revenit, în 3 parţial iar în ultimul, practic a revenit în totalitate. Refacerea funcţiei nervoase este mult îngreunată pe de o parte de efectuarea radioterapiei în toate cazurile la care a fost afectată funcţia nervului lingual (deci, la care a fost necesară o extirpare extinsă a tumorii), iar pe de altă parte de limitarea posibilităţilor de administrare a neourotonicelor, ştiut fiind faptul că unele dintre ele sunt contraindicate la pacienţii neoplazici, datorită riscului crescut de favorizare a apariţiei diseminărilor la distanţă ale bolii. Utilizarea unor lambouri foarte subţiri, ca cel fascial temporoparietal poate evita, pe de o parte limitarea mobilităţii limbii iar, pe de altă parte, grosimea redusă face ca noua mucoasă ce va rezulta la nivelul zonei receptoare să fie mai uşor resensibilizată din profunzime. O altă structură anatomică la care există un risc crescut de lezare este canalul Wharton (GOLDIE - 2006). Acest lucru însă reprezintă o falsă problemă în opinia mea. În situaţia în care necesitatea de a extirpa tumora în ţesut sănătos plasează limita de excizie dincolo de traiectului canalului de excreţie al galndei submandibulare dimensiunea formaţiunii tumorale face obligatorie evidarea ganglionară omolaterală. In acest fel, postoperator glanda submnandibulară este absentă şi ca urmare suprimarea canalului Wharton nu are consecinţe funcţionale. Pe de altă parte, nu este necesară evidarea ganglionară (deci glanda submandibulară cu canalul Wharton rămâne pe loc) în situaţia în care

47

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ dimensiunea tum orii este redusă, deci in situaţia în care oricum , în mod

dimensiunea tumorii este redusă, deci in situaţia în care oricum, în mod normal, nu sunt lezate structurile vecine. De asemeni, frecvent este invadat şi osul mandibular subjacent, cu o rată care variază în funcţie de studiu, între 12 % şi 75% ( BROWN – 1994, LANE – 2000, ANTONIADES – 2003). Reconstrucţia defectelor consecutive extirpării unor formaţiuni tumorale de la acest nivel poate fi relativ uşoară în cazul de dimensiuni reduse ori a căror profunzime nu depăşeşte periostul putând fi făcută prin sutură directă, cicatrizare secundară ori prin grefare cu grefă de piele liberă despicată (GENDEN - 2001). Refacerea unor defecte mai importante este însă mult mai dificilă, fiind propuse mai multe soluţii, cea mai populară fiind cea care foloseşte un lambou musculomucozal de limbă (KOMISAR - 1985, GOGĂLNICEANU - 2007). Cum utilizarea acestei tehnici are consecinţe funcţionale importante, există autori care au preferat alte soluţii terapeutice: lambouri mucozale jugale (LICAMELI - 1998), lambouri musculare din muşchiul temporal (BRADLEY - 1981), lambouri frontale (KOMISAR - 1985), ori lambouri fasciocutanate antebrahiale liber tranferate (LVOFF - 1998). Leziunile fibromucoasei gingivale, care este aderentă la os, sunt fixate la mandibulă de unde şi marea dilemă: dacă şi cât de mult trebuie rezecat din mandibulă pentru a fi în limite oncologice (BROCKENBROUGH - 2003). Chirurgii erei Halstead preferau rezecţiile segmentare mandibulare. Acest lucru era justificat de faptul că exista

48

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ convingerea că limfaticele din cavitatea orală t rec prin osul mandibular pentru a ajunge

convingerea că limfaticele din cavitatea orală trec prin osul mandibular pentru a ajunge la limfaticele cervicale. MARCHETTA (1964), prin analize anatomice şi histologice a demonstrat că tumorile maligne ale mucoasei orală invadează osul mandibular prin extensie directă şi nu prin intermediul vaselor limfatice. Pe de altă parte, periostul se constituie într-o barieră pentru invazia tumorală; invazia osului se produce dinspre rebordul alveolar. In consecinţă, rezecţia segmentară mandibulară nu mai este indicată la toţi pacienţii cu cancer oral, nici măcar la cei cu tumori situate în apropierea osului (MARCHETTA -

1971).

Ca şi BYERS (1984) şi PETRUZZELLI (2003), am considerat totuşi că este cel mai prudent de efectuat rezecţia marginală alveolară chiar şi în cazurile în care nu a existat invazia clinică ori paraclinică a osului mandibular. Trigonul retromolar se găseşte la intersecţia mai multor regiuni anatomice, caracteristica lor comună fiind reprezentată de faptul că osteotomia mandibulară anterioară, cu rotaţia laterală a hemimandibulei de partea afectată. Am preferat ca realizarea osteotomiei să fie plasată între canin şi premolar, în faţa găurii mentoniere (fig. nr. II.5.a.4.). Această cale de abord, urmată de decolarea periostului de pe faţa linguală a mandibulei păstrează întreaga vascularizaţei a feţei externe a mandibulei. În plus, prin acest abort, nu sunt afectate inserţiile musculare de pe apofizele genii mandibulare, fiind astfel conservată inserţia anterioară a limbii cu consecinţe

49

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ postoperatorii importante. In acelaşi timp, este păstrată şi vascularizaţi a de la nivelul

postoperatorii importante. In acelaşi timp, este păstrată şi vascularizaţia de la nivelul planşeului bucal anterior.

Pe de altă parte, această localizare determină doar contuzia nervului alveolar inferior, a cărui sensibilitate revine la scur timp postoperator, cu creşterea consecutivă a calităţii vieţii acestor pacienţi.

consecutivă a calităţii vieţii acestor pacienţi. Fig. nr. II.5.a.5. Osteotomia mandibulară realizată

Fig. nr. II.5.a.5. Osteotomia mandibulară realizată între nivelul dinţilor 33/34 şi anterior de gaura mentonieră

Un alt motiv pentru care am preferat această osteotomie a fost şi plasarea ei, în general, în afara câmpului supus iradierii. Cum această

50

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ iradiere este de dorit să aibă loc cât mai precoce, poate conduce la numeroase

iradiere este de dorit să aibă loc cât mai precoce, poate conduce la numeroase complicaţii dacă ar fi aplicată la nivelul osteotomiei. Este permisă în acest mod o deplasare laterală a mandibulei care reprezintă o cale de abord ideală, fie că tumora este localizată în cavitatea orală (SPIRO - 1981), în orofaringe (SPIRO - 1985) ori în spaţiul parafaringian (CARRAU - 1990) (fig. nr. II.5.a.6.)

spaţi ul parafaringian (CARRAU - 1990) (fig. nr. II.5.a.6.) Fig. nr. II.5.a.6. Accesul foarte bun după

Fig. nr. II.5.a.6. Accesul foarte bun după osteotomia mandibulară anterioară, atât pentru tumorile cavităţii orale, dar şi a celor faringiene ori parafaringiene

51

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ In numeroase cazuri însă, este necesară realizarea osteotomiei mandibulare marginale, ceea ce va

In numeroase cazuri însă, este necesară realizarea osteotomiei mandibulare marginale, ceea ce va afecta vascularizaţia hemimandibulei homolaterale tumorii, în situaţia în care a fost realizată şi osteotomia de abord. Consider că acesta este şi motivul pentru care a fost favorizată apariţia osteoradionecrozei la unul dintre pacienţi la care localizarea şi extensia tumorii a făcut necesară, pe de o parte, secţionarea paramediană a mandibule, pentru îmbunătăţirea abordului la tumoră a cărei extirpare a necesitat osteotomia alveolară mandibulară, postoperator fiind efectuate 30 de şedinţe de radioterapie (fig. nr. II.5.a.7.). În această situaţie pacientul a fost tratat prin sechestrectomia limitată a osului mandibular necrozat precum şi prin îndepărtarea materialului de osteosinteză. Forma histopatologică a carcinoamelor de la acest nivel a fost în toate cazurile de carcinom spinocelular cheratinizat. Nu este surprinzător, având în vedere faptul că acest tip histopatologic este şi cel mai frecvent (MARTIN - 1941, LUTCAVAGE - 1993, SCULLY - 2000). Locul de inserţie al pedicului vascular al lambourilor fasciale a fost situat deasupra nivelului la care a fost făcută reconstrucţia pierderii de substanţă. Acest lucru este deosebit de important deoarece este evitată apariţie unor „funduri de sac” în care să fie retenţionate resturi alimentare interprandial. Ori acesta este principalul dezavantaj al lambourilor cu inserţia pediculului inferior nivelului zonei receptoare, şi în special al celor miocutanate pediculate, la care forţa gravitaţională favorizează apariţia acestor complicaţii. Aceeaşi fortă gravitaţională face ca la nivelul liniilor de

52

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ sutură tensiunea să fie crescută, favorizând dehiscenţa lor, situaţie foarte rar întâlnită în

sutură tensiunea să fie crescută, favorizând dehiscenţa lor, situaţie foarte rar întâlnită în cazul utilizării lambourilor fasciale temporoparietale.

în cazul utilizării lambourilor fasciale temporoparietale. Fig. nr. II.5.a.7 . Osteoradionecroză la un pacient la care

Fig. nr. II.5.a.7. Osteoradionecroză la un pacient la care a fost efectuată osteotomie mandibulară pentru facilitarea accesului la formaţiunea tumorală

GOLDIE (2006 – primul) consideră că tulburările funcţionale postoperatorii (fonaţie, deglutiţie) sunt în directă relaţie cu dimensiunea formaţiunii tumorale. Experienţa noastră arată însă că un alt factor deosebit de important în privinţa prognosticului funcţional îl reprezintă metoda

53

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ aleasă pentru reconstrucţia defectului postexcizional, la care se poate adăuga, uneori şi calea de

aleasă pentru reconstrucţia defectului postexcizional, la care se poate adăuga, uneori şi calea de abord a formaţiunii tumorale. Dintre cei 14 pacienţi prezentaţi în acest capitol, 6 pacienţi nu au prezentat clinic adenopatie metastatică, 2 au prezentat adenopatie submandibulară homolaterală, iar 3 adenopatie metastatică submandibulară şi laterocervicală homolaterală. SHOAIB (2005) arată că în cazul carcinoamelor scuamocelulare localizate la nivelul trigonului retromolar ganglionul santinelă este reprezentat în 85% dintre cazuri la nivelul ganglionului subdigastric. Observaţiile noastre confirmă acesată observaţie, în 8 dintre cazuri ganglionul menţionat fiind afectat, chiar dacă la 6 pacienţi afectarea nu era sesizabilă clinic. În consecinţă, considerăm justificată atitudinea de a face minimum evidare ganglionară supraomohioidiană chiar şi în cazurile cu ganglioni nepalpabili. Pe de altă parte, apropiata vecinătate de baza limbii face ca metastazele contralaterale supraomohioidiene să nu fie excepţionale.

Într-un caz la care carcinomul de trigon retromolar era extins în nivelul vălului palatin şi a pilierului amigdalian anterior, la care clinic nu au existat metastaze ganglionare, a fost efectuată doar omolateral evidare ganglionară cervicală radicală modificată cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muşchiului sternocleidomastoidian şi a venei jugulare interne. Examenul anatomopatologic a infirmat existenţa metastazelor ganglionare. Cum extirparea formaţiunii tumorale a fost efectuată în ţesut sănătos, comisia oncologică a considerat suficientă doar dispensarizarea pacientului.

54

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ La 1 an postoperator acesta a revenit fără semne de evoluţie tumorală locală ori

La 1 an postoperator acesta a revenit fără semne de evoluţie tumorală locală ori locoregională omolaterală.

În schimb, a prezentat adenopatie metastatică supraomohioidiană contralaterală (fig. nr. II.5.a.8.).

S-a realizat evidare ganglionară cervicală radicală urmată de radioterapie, după care pacientul nu a mai revenit la control. Din considerentele susmenţionate, am considerat că în cazul pacienţilor cu carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar, chiar şi în absenţa metastazelor ganglionare decelabile clinic trebuie efectuată, cel puţin evidare ganglionară supraomohioidiană bilateral.

55

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.8 . Adenopatie supraomohioidiană contralaterală la 1 an postoperator Astfel încât,
PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.8 . Adenopatie supraomohioidiană contralaterală la 1 an postoperator Astfel încât,

Fig. nr. II.5.a.8. Adenopatie supraomohioidiană contralaterală la 1 an postoperator

Astfel

încât,

la

pacienţii

din

cazuistica

noastră

evidarea

ganglionară a fost efectuată (grafic nr. II.5.a.3.) după cum urmează:

- un caz de evidare ganglionară supraomohioidiană unilateral

56

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ - un caz evidare ganglionară cervicală radicală modificată, cu conservarea nervului spinal

- un caz evidare ganglionară cervicală radicală modificată, cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muşchiului sternocleidomastoidian şi a venei jugulare interne

- un caz de evidare ganglionară radicală homolaterală şi supraomohioidiană contralaterală

- în 4 cazuri evidare ganglionară supraomohioidiană bilateral

- în 4 cazuri evidare ganglionară cervicală radicală modificată, cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muşchiului sternocleidomastoidian şi a venei jugulare interne homolateral şi supraomohioidian contralateral.

În urma evidărilor ganglionare, examenul anatomopatologic a evidenţiat existenţa, în 8 dintre cazuri a metastazelor ganglionare la nivelul ganglionului subdigastric omolateral, la doi dintre pacienţi, preoperator, nu existau ganglioni palpabili. Doar în trei dintre cazuri ganglionii submandibulari au prezentat metastaze tumorale. În 2 dintre cazuri, deşi clinic nedecelabile, au fost găsite diseminări locoregionale la nivelul ganglionilor supraomohioidieni contralaterali.

57

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Grafic II.5.a.1. Tipuri de evidare ganglionară efectuată Un caz particular l- a constituit unul
PARTE PERSONALĂ Grafic II.5.a.1. Tipuri de evidare ganglionară efectuată Un caz particular l- a constituit unul

Grafic II.5.a.1. Tipuri de evidare ganglionară efectuată

Un caz particular l-a constituit unul dintre pacienţi, cu un carcinom de trigon retromolar extins în vălul palatin, cu o adenopatie laterocervicală situată în 1/3 superioară, fixată pe structurile superficiale şi pe cele profunde (fig. nr. II.5.a.9.); de asemenea a pezentat adenopatie clinică de mici dimensiuni la nivelul ganglionilor submandibulari homolaterali. Extirparea formaţiunii tumorale, cu rezecţia marginală a mandibulei a fost însoţită de evidare ganglionară cervicală radicală homolaterală precum şi de evidare ganglionară supraomohioidiană contralaterală. Decizia de intervenţie chirurgicală a putut fi luată numai după ce examenul RMN a evidenţiat existenţa unui plan de separaţie între adenopatie şi artea carotidă internă (fig. nr. II.5.a.10.).

58

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.9. Adenopatie l aterocervicală dreaptă aderentă la straturile profunde Deşi venele
PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.9. Adenopatie l aterocervicală dreaptă aderentă la straturile profunde Deşi venele

Fig. nr. II.5.a.9. Adenopatie laterocervicală dreaptă aderentă la straturile profunde

Deşi venele jugulare internă şi externă au fost ligaturate şi îndepărtate în piesa de rezecţie cervicală, am utilizat totuşi pentru acoperirea defectului intraoral un lambou fascial temporoparietal. Am considerat că acest lucru este posibil deoarece există numeroase anastomoze venoase la nivel

59

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ cervical care să suplinească returul venos realizat prin reţeaua obişnuită (fig. nr. II.5.a.11.), a

cervical care să suplinească returul venos realizat prin reţeaua obişnuită (fig. nr. II.5.a.11.), a existat o mică dehiscenţă a plăgii operatorii, pe creasta gingivală, anterior de lambou. Oricum, rezultatul postoperator a fost excelent, cu absenţa limitării deschiderii gurii şi cu o mucoasă la nivelul defectului ce nu a mai putut fi deosebită histologic de mucoasa orală înconjurătoare (fig. nr. II.5.a.12.).

de mucoasa orală în conjurătoare (fig. nr. II.5.a.12 .). Fig. nr. II.5.a.10 . Examenul axial RMN

Fig. nr. II.5.a.10. Examenul axial RMN a evidenţiat existenţa unui plan de separaţie între adenopatie şi artera carotidă internă

60

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.11. Aspectul lamboului, tipic pentru a 10 –a zi postoperator Evoluţia postoperatorie
PARTE PERSONALĂ Fig. nr. II.5.a.11. Aspectul lamboului, tipic pentru a 10 –a zi postoperator Evoluţia postoperatorie

Fig. nr. II.5.a.11. Aspectul lamboului, tipic pentru a 10 –a zi postoperator

Evoluţia postoperatorie a dovedit că existenţa venelor jugulare nu este obligatorie. O explicaţie suplimentară pentru faptul că nu a apărut congestia lamboului o constituie faptul ca adenopatia a exercitat o presiune asupra sistemului venos care a facilitat deschiderea de anastomoze venoase.

Pe de altă parte, nu am utilizat nici un lambou temporoparietal în cazul în care a fost necesară sacrificarea arterei carotide externe deoarece am considerat că este mai dificil de suplinit aportul sangvin arterial de mare

61

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ debit din artera susmenţionată prin anastomozele arteriale existente la nivelul capului. Din a cest
PARTE PERSONALĂ debit din artera susmenţionată prin anastomozele arteriale existente la nivelul capului. Din a cest

debit din artera susmenţionată prin anastomozele arteriale existente la nivelul capului. Din acest motiv, considerăm că posibilitatea ca artera Fig. nr. II.5.a.12. Aspectul intraoral, cu refacerea şanţului paralingual drept şi cu o mucoasă orală de calitate excelentă

carotidă externă să fie invadată de procesul tumoral primar ori de către adenopatiile metastatice contraindică utilizarea unor lambouri pediculate axate pe vasele temporale superficiale.

62

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ caz a reprezentat-o examenul anatomopatologic al blocului ganglionar care a pus în evidenţă trei

caz a reprezentat-o examenul

anatomopatologic al blocului ganglionar care a pus în evidenţă trei tipuri de ganglioni:

O

particularitate

a

acestui

- invadaţi de un carcinom scuamocelular slab diferenţiat

- cu leziuni tipice de tuberculoză ganglionară

- antracozici.

Radiografia toracică pulmonară preoperatorie şi imediat postoperatorie precum şi lavajul bronşic au infirmat iniţial diagnosticul de tuberculoză pulmonară. La o lună postoperator repetarea celor două examene paraclinice au confirmat diagnosticul de tuberculoză. Din acest motiv, a fost contraindicată radioterapia, pacientul urmând un tratament specific într-un sanatoriu TBC. La 9 luni pacientul a revenit cu recidivă locoregională ganglionară dreaptă pentru care a fost nevoie de o nouă intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea noului bloc ganglionar, fiind necesară sacrificarea nervului vag drept. Consecinţele funcţionale postoperatorii au constat în disfagie pentru solide şi în tulburări de fonaţie. Postoperator pacientul a urmat radioterapie, dar la 13 luni postoperator a decedat consecutiv unor complicaţii date de tuberculoza pulmonară. La toţi pacienţii, extiraprea formaţiunii tumorale a fost însoţită şi de rezecţia marginii mandibulare a osului mandibular pe o lungime variabilă, dar întotdeauna centrată pe trigonul retromolar. Am considerat că prezenţa unei suprafeţe osoase, dure, chiar dacă regularizată cu ajutorul frezelor

63

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ sferice mari, nu reprezintă un „pat” corepunzător pentru un lambou fascial. Din acest motiv

sferice mari, nu reprezintă un „pat” corepunzător pentru un lambou fascial. Din acest motiv am realizat un lambou muscular din maseter, prin secţionarea parţială a acestuia, trecerea acestui lambou pe deasupra osului mandibular şi fixarea lui la periostul de pe faţa linguală a mandibulei. Peste acest muşchi am aplicat apoi lamboul fascial. In toate cazurile evoluţia postoperatorie a fost bună şi foarte bună, iar deficitul funcţional postoperator masticator a fost nesemnificativ în comparaţie cu alte tehnici de refacere a unui defect consecutiv extirpării unui carcinom de la nivelul trigonului retromolar, tehnică la care nu am utilizat lamboul muscular de maseter. De altfel, dezinserţia muşchiului maseter are şi rolul de a diminua trismusul, care este prezent în cele mai multe dintre aceste cazuri, şi reprezintă, cred eu, unul dintre elementele care contribuie în mod esenţial la dispariţia limitării postoperatorii a deschiderii gurii. Acest muşchi are rolul nu numai de amortiza eventuala traumatizare a fasciei temporoparietale, dar şi de submucoasă, care să asigure un pat vascular de foarte bună calitate. Acest aspect este deosebit de important şi, am considerat, va contribui la îmbunătăţirea rezultatelor funcţionale postoperatorii. Această tehnică a fost utilizată şi la un pacient care s-a prezentat cu o a doua leziune primară localizată la nivelul trigonului retromolar drept. Prima leziune, diagnosticată în urmă cu 10 ani, a fost situată la nivelul fibromucoasei gingivale superioare dreaptă, tratamentul constând în rezecţie de maxilar drept urmată de radioterapie.

64

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ La 3 ani postoperator pacientul nu a prezentat semne de evoluţie tumorală locală însă

La 3 ani postoperator pacientul nu a prezentat semne de evoluţie tumorală locală însă s-a prezentat cu o nouă leziune primară la nivelul trigonului retromolar drept (fig. nr. II.5.a.13.).

nivelul trigonului retromolar drept (fig. nr. II.5.a.13.). Fig. nr. II.5.a.13. Defectul postoperator de la nivelul

Fig. nr. II.5.a.13. Defectul postoperator de la nivelul maxilarului drept (vârf săgeată) şi a doua leziune primară localizată la nivelul trigonului retromolar drept (săgeată)

Tratamentul chirurgical al pacientului a constat în extirparea formaţiunii tumorale şi rezecţia marginală a mandibulei. Ca o altă particularitate a acestui caz a fost dimensiunea relativ redusă a formaţiunii

65

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ tumorale, absenţa adenopatiei metastatice dar şi terenul iradi at care au făcut ca abordul

tumorale, absenţa adenopatiei metastatice dar şi terenul iradiat care au făcut ca abordul formaţiunii tumorale să poată fi realizat printr-un lambou genian detaşat de pe faţa externă a mandibulei (fig. nr. II.5.a.14.).

de pe faţa externă a mandibulei (fig. nr. II.5.a.14.). Fig. nr. II.5.a.14. Aspect intraoperator, după extirparea

Fig. nr. II.5.a.14. Aspect intraoperator, după extirparea tumorii prin rezecţia marginală mandibulară

Reconstrucţia defectului a fost realizată cu un lambou fascial temporoparietal adus la nivelul defectului pe deasupra arcadei zigomatice. (fig. nr. II.5.a.14.). Osul mandibular a fost acoperit cu ajutorul unui lambou muscular din muşchiul maseter, desprins de pe marginea inferioară a mandibulei şi adus peste osul mandibular, pe deasupra defectului (fig. nr.

II.5.a.16.).

66

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Po stoperator, pacietul a efectuat şi radioterapie asociată cu chimioterapia. Rezultatul postoperator

Postoperator, pacietul a efectuat şi radioterapie asociată cu chimioterapia. Rezultatul postoperator este unul foarte bun la 10 ani de la prima intervenţie chirurgicală şi la 7 ani de la a doua intervenţie chirurgicală, cu o discretă limitare a deschiderii gurii (care este oricum superioară celei preoperatorii) (fig. nr. II.5.a.17.).

superioară celei preoperatorii) (fig. nr. II.5.a.17.). Fig. nr. II.5.a.15. Lamboul fascial temporoparietal adus la

Fig. nr. II.5.a.15. Lamboul fascial temporoparietal adus la nivelul defectului

În acord cu GOLDIE 2 (2006) am constat ca există o înrăutăţire semnificativă a degluţiţiei, masticaţiei, dicţiei, consecutivă extirpării formaţiunilor tumorale de la nivelul trigonul retromolar. Acest lucru este

67

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ dependent de dimensiunea tumorii şi, nu în ultimul rând de sensul extensiei tumorale. Sunt,

dependent de dimensiunea tumorii şi, nu în ultimul rând de sensul extensiei tumorale. Sunt, în consecinţă, deosebit de importante în această evoluţie,

onsecinţă, deosebit de importante în această evoluţie, Fig. nr. II.5.a.16. Lamboul fascial suturat deasupra

Fig. nr. II.5.a.16. Lamboul fascial suturat deasupra lamboului muscular maseterin

structurile a căror extirpare a fost necesară. Un alt factor pe care îl considerăm important, îl reprezintă suprafaţa defectului rezultat, uneori mai important decât profunzimea ei, fapt ce va determina modificări în tehnica de reconstrucţie ce va fi utilizată. Astfel, am constatat că, în situaţiile în care suprafaţa defectului ne-a obligat să utilizăm pentru reconstrucţie un lambou fasciocutanat antebrahial

68

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ liber transferat, rezultatele funcţionale au fost inferioare faţă de situaţia în care am utilizat

liber transferat, rezultatele funcţionale au fost inferioare faţă de situaţia în care am utilizat lamboul facial temporoparietal.

în care am utilizat lamboul facial temporoparietal. Fig. nr. II.5.a. 17. Deschiderea gurii după 7 ani

Fig. nr. II.5.a.17. Deschiderea gurii după 7 ani

Acest aspect a fost valabil în egală măsură, indiferent de regiunile anatomice refăcute: baza limbii, regiunea jugală ori vălul palatin. Lamboul radial rămâne însă o alternativă în situaţiile în care suprafaţa lamboului este mai mare comparativ cu suprafaţa maximă disponibilă a lamboului fascial şi de asemenea, în situaţiile în care a fost necesar sacrificul arterei carotide externe, deoarece există posibilitatea realizării

69

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ anastomozei microvasculare la vasele de pe part ea opusă formaţiunii tumorale. Una dintre

anastomozei microvasculare la vasele de pe partea opusă formaţiunii tumorale. Una dintre contraindicaţiile pe care le-am considerat absolute ale utilizării lambourilor fasciale temporo-parietale a fost reprezentată de existenţa adenopatiilor metastatice aderente la artera carotidă externă. În această situaţie am considerat că riscul apariţiei insuficienţei arteriale la nivelul lamboului este prea mare şi, în consecinţă am preferat utilizarea lambourilor fasciocutanate deltoperctorale. In afară de dezavantajul reprezentat de necesitatea unor intervenţii chirurgicale în 2 timpi, în plus, plasarea acestor lambouri sub nivelul defectului de reconstruit coroborat cu prezenţa (în prima etapă) a pediculului, conduce la apariţia unor funduri de sac la nivelul zonelor reconstruite. Favorizată şi de anestezia locală care se intalează, interprandial la nivelul acestor recesusuri se acumulează alimente. În cazurile în care există o adenopatie metastatică laterocervicală care invadează vena jugulară internă (fig. nr. II.5.a.9., fig. nr. II.5.a.10.) şi care face necesară o evidare ganglionară cervicală radicală, acest gest chirurgical nu contraindică utilizarea lambourilor temporoparietale, existînd numeroase colaterale la nivel facial pentru a putea fi compensat drenajul prin vena jugulară internă. Există însă situaţii în care dimensiunile blocului adenopatic şi invazia structurilor vecine de către acesta, fac necesară o evidare ganglionară radicală lărgită. In consecinţă, la nivel cervical rămâne un defect de mari dimensiuni, în plus există un risc crescut de traumatizare postoperatorie a

70

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ arterei car otide interne ori chiar externe. In aceste situaţii consider că este oportună

arterei carotide interne ori chiar externe. In aceste situaţii consider că este oportună utilizarea unor lambouri musculocutanate din marele pectoral, pediculul lamboului avînd rolul de a umple defectele în volum, tridimensionale de la nivel cervical. Greutatea crescută a lamboului, plasarea originii sub nivelul defectului precum şi numeroasele complicaţii obişnuite în evoluţia acestui lambou au condus la limitarea indicaţiilor operatorii pentru lamboul musculo-cutanat din marele pectoral. În plus, aşa cum a rezultat şi din studiul comparativ privind refacerea sensibilităţii de la nivelul regiunii reconstruite precum şi impactul ei asupra rezultatelor funcţionale, această tehnică este urmată de cele mai proaste rezultate.

71

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ CONCLUZII Lamboul pediculat fascial temporoparietal este unul polivalent şi s- a dovedit a fi

CONCLUZII

Lamboul pediculat fascial temporoparietal este unul polivalent şi s-a dovedit a fi un instrument extrem de util pentru reconstrucţia defectelor în suprafaţă de la nivelul cavității orale.

Calităţile excepţionale ale fasciei – cu o „rigiditate – elastică” (CARIOU - 1994) permit acoperirea unor suprafeţe întinse, cu forme complexe, permiţând o refacere fidelă a formelor care se doreşte să fie reconstruite. Recoltarea ca lambouri senzoriale la care se asociază grosimea lor redusă favorizează redobândirea unei sensibilităţi la nivelul zonelor receptoare cu proprietăţi asemănătoare celei a mucoasei de pe partea contralaterală a cavităţii orale.

Această refacere a sensibilităţii permite, pe de o parte, evitarea leziunilor traumatice favorizate de anestezie. Proprietăţile elastice vin să se suprapună peste această evoluţie şi să conducă la rezultate funcţionale incomparabile oricărei alte metode utilizate pentru plastia unor defecte similare.

Cea mai importantă însă este reducerea complicaţiilor la nivelul regiunilor reconstruite, nu numai imediat în postoperator – având meritul de a reduce durata de spitalizare a acestor pacienţi, dar şi de a permite

72

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ începerea cu promptitudine a tratamentelor complementare. De asemeni au fost reduse semnificativ

începerea cu promptitudine a tratamentelor complementare. De asemeni au fost reduse semnificativ complicaţiile tratamentului asociat şi în special ale radioterapiei, astfel că într-un singur caz a fost descrisă apariţia osteoradionecrozei, dar şi atunci la nivelul osteotomiei de abord mandinbular şi nu al rezecţiei marginale mandibulare.

Este necesară efectuarea unui examen clinic riguros înaintea intervenţiei chirurgicale pentru a putea stabili cât mai fidel traiectul vaselor sangvine distribuite în regiunea temporală şi în cea parietală. Există numeroase variaţii anatomice nu numai de la un individ la altul dar chiar şi de pe o parte a scalpului pe cealaltă.

O stabilire atentă a indicaţiei operatorii permite utilizarea în condiţii optime lamboul temporoparietal, chiar în prezenţa unor variante anatomice mult diferite faţă de cele obişnuite, cu condiţia unei planificări riguroase a dispoziţiei lamboului.

Vascularizaţia excelentă permite utilizarea fasciei temporoparietale nu numai ca portgrefă pentru diverse ţesuturi (os, cartilaj) dar şi crearea unor lambouri fasciocutanate insulare, cu calităţi excelente pentru refacerea comisurii bucale şi mai puţin pentru refacerea unor defecte intraorale.

O atenţie specială trebuie acordată reconstrucţiei defectelor consecutive extirpării unor formaţiuni tumorale de la nivelul trigonului retromolar.

Caracteristic pentru aceste leziuni este faptul că, în general, se extind în suprafată interesând mai multe regiuni anatomice, defectele

73

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ consecutive extir pării chirurgicale având în consecinţă o formă

consecutive

extirpării

chirurgicale

având

în

consecinţă

o

formă

complexă.

Pentru acest tip de defecte, consider că utilizarea lamboului fascial temporoparietal reprezintă indicaţia de elecţie.

În acelaşi timp, tumori cu punct de plecare în apropierea trigonului retromolar dar care au o extensie locală asemănătoare, prezintă indicaţii similare de utilizare a lamboului studiat. Intre aceste localizări, putem enumera: pilierul amigdalian anterior, comisura intermaxilară, fibromucoasa gingivală de la nivelul tuberozităţii maxilare ori planşeul bucal lateral, în treimea posterioară.

Exită două limitări, absolute, în folosirea acestui lambou care este axat pe artera temporală superficială:

- prezenţa unei adenopatii matastatice laterocervicale homolaterale fixate la planurile profunce, ceea ce indică faptul că există posibilitatea invaziei arterei carotide externe, cu necesitatea de extirpare ligaturare şi deci de întrerupere a fluxului sangvin la acest nivel. Consider că este riscantă utilizarea unui lambou bazat pe ramul terminal al arterei carotide externe, bazându-ne doar pe anastomozele de la nivel facial.

- existanţa unor traumatisme la nivelul regiunilor temporale ori parietale care să compromită, pe de o parte vascularizaţia lamboului, iar pe de altă parte, în cazul unor traumatisme craniene importante în antecedente, există chiar riscul de apariţie a unor complicaţii neurochirurgicale.

74

PARTE PERSONALĂ

PARTE PERSONALĂ Un inconvenient al acestei tenhnici este disecţia foarte sângerândă între fascie şi derm, o

Un inconvenient al acestei tenhnici este disecţia foarte sângerândă între fascie şi derm, o veritabilă „rapsodie albastră” (Cariou, 1994). Pierderea de sânge nu poate fi evitată cu uşurinţă deoarece o hemostază riguroasă riscă să compromită vascularizaţia lamboului. În consecinţă, indiferent de complexitatea intervenţiei chirurgicale pe partea de extirpare tumorală şi eventual a evidării ganglionare, este necesară o rezervă de sânge de minim 2 unităţi, cu atât mai mult cu cât o proporţie mare dintre pacienţii care au indicaţie operatorie, au afecţiuni cardicace care pot fi cu uşurinţă decompensate de apariţia brutală a unei anemii postoperatorii.

Grosimea redusă a lamboului fascial face ca acesta să nu poată fi utilizat intraoral pentru umplerea unor defecte, oricât de redus ar fi volumul acestora. În situaţiile în care acest lucru este imperios necesar, se va apela la lambouri mai voluminoase, de tipul celor musculocutanate din marele pectoral ori din latissimus dorsi, acesta din urmă putând fi recoltat fie liber fie pediculat.

Rezultatele finale ale utilizarii lamboului fascial temporoparietal sunt excelente, în condiţiile în care sechelele postoperatorii de la nivelul zonei donoare sunt minimale.

Această tehnică are un rol deosebit de important în creşterea calităţii vieţii pacienţilor, prin rezultatele funcţionale postoperatorii. Dispariţia trismusului, reluarea unei alimentaţii apropiată de cea normală dar şi fonaţia inteligibilă sunt aspecte deosebit de importante pentru confortul pacienţilor.

75

BIBLIOGRAFIE

1. Abul-Hassan HS, Ascher GV, Acland RD. Surgical anatomy and blood

supply of the fascial layer of the temporal region. Plast. Reconstr. Surg. 1986; 77: 17 - 28

2. Antoniades K, Lazaridis N, Vahtsevanos K, et al. Treatment of squamous cell carcinoma of the anterior faucial pillar – retromolar trigone. Oral Oncol. 2003; 39: 680 – 686

3. Ayad T, Gélinas M, Guertin L, et al. Retromolar trigone carcinoma treated by primary radiation therapy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 131: 576 – 582

4. Ayad T. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar trigone. Letters to the editor. Laryngoscope, 2006; 116: 1940 Barbosa J. Cancer of the retromolar area. Arch. Otolaryngol. 1959; 69: 119 – 130

5. Baudet J, Lemaire JM, Legroux P, Vidal L, Sargos P, de Conninck L, Goumain AJ. Transfert par micro-anastomoses d’un lambeau de cuir chevelu dans un cas d’alopecie cicatriceale. Ann. Chir. Plast. 1974;19:

313 – 320

6. Băciuţ Gr, Popa M, Rotaru A, Câmpan R. Lambouri fasciocutanate şi fasciale utilizate în reconstrucţia maxilo-facială. Rev. Nat. Stomatol. 1998; 1: 45 - 49

7. Byers RM, Anderson B, Schwarz EA, Fields RS, Meoz R. Treatment of squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am. J. Clin. Oncol. 1984; 7: 647 – 652

8. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An anatomic study of the lingual

nerve in the third molar region. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58: 649 –

651

9. Biswas G, Lohani I, Chari PS. The sandwich temporoparietal free fascial flap for tendon gliding. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1639 - 1645

10. Bradley P, Brockbank J. The temporalis muscle flap in oral reconstruction: a cadaveric, animal and clinical study. J. Maxillofac. Surg. 1981; 9: 139 – 145 11. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts

covered by axial random and free flaps of temporo-parietal fascia. Plast. Reconstr. Surg., 1983: 72 : 141-152

12. Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM. A comparison of different

imaging modalities and direct inspection after periosteal stripping in predicting the invasion of the mandible by oral squamous cell carcinoma. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994; 32: 347 – 359 13. Byers RM, Anderson B, Schwarz EA, Fields RS, Meoz R. Treatment of squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am. J. Clin. Oncol. 1984; 7: 647 – 652 14. Cariou JL, Payement G, Rochebiliére A, Lambert F, Bellavoir A. Le Fascia superficialis temporalis en chirurgie reconstructrice faciale. Apropos de 35 cas. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994; 39:106 - 118

15. Carrau RL, Myers EN, Johnson JT. Management of tumors arising in the

paraphayrngeal space. Laryngoscope 1990; 100: 583 – 589 16. Cesteleyn L, Smith RG, Akuamoa-Boateng E, et al: Current diagnosis and

therapy of parotid tumours. Acta. Stomatol. Belg. 1991 4: 157 – 170 17. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001; 127: 837 – 841

18. Dunham, T. A method for obtaining a skin-flap from the scalp and a permanent buried vascular pedicle for covering defects of the face. Ann. Surg. 1893; 17: 677 – 679 19. Ellis DS, Toth BA, Stewart WA. Temporoparietal fascial flap for orbital and eyelid reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1992; 89: 606 – 612 20. Fabrizio T, Donati V, Nava M. Repair of the pharyngocutaneous fistula with a fasciocutaneous island flap pedicled on the superficial temporalis artery. Plast. Reconstr. Surg. 2000;106:1573 - 1576

21. Fox JW, Edgerton MT. The fan flap: An adjunct to ear reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1976; 58: 663 – 667 22. Gogalniceanu D, Vicol C, Costan VV, Trandafir D, Trandafir V, Lupu-Bratiloveanu P. 15 ani de experienţă în utilizarea lamboului musculo-mucozal lingual. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. - Iasi, 2007; 111: 232 - 237 23. Goldie S, Jackson M, Soutar D, Shaw-Dunn J. The functional intraoral Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 - 746 24. Goldie SJ, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The effect of surgical resection in the region of the retromolar trigone. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59:1263 – 1268 25. Goldie SJ, Jackson MS, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The functional intraoral Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 -746 26. Hao SP, Tsang NM, Chang KP, et al. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar trigone. Laryngoscope, 2006; 116: 916 – 920

27. Harii K, Omori K, Omori S. Hair transplantation with free scalp flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1974;53: 410 – 413

28. Huang CJ, Clifford Chao KS, Tai J, et al. Cancer of retromolar trigone:

long-term radiation therapy outcome. Head Neck. 2001; 23: 758 – 763 29. Komisar A, Lawson W. A compendium of intraoral flaps. Head Neck Surg. 1985; 8: 91 - 99 30. Kowalski LP, Hashimoto I, Magrin J. End results of 114 extended commando operations for retromolar trigone carcinoma. Am. J. Surg. 1993; 166: 374 - 379 31. Lane AP, Buckmire RA, Mukherji SK, Pillsbury HC III, Meredith SD. Use of computed tomography in the assessment of mandibular invasion in carcinoma of the retromolar trigone. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122: 673 – 677 32. Letterman GS Harding RL. The management of the hairline in ear reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1956; 18: 199 - 207

33. Licameli GR Dolan R. Buccinator musculomucosal flap. Applications in intraoral reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124:

69 – 72 34. Lutcavage GJ, Schaberg SJ, Fulbright DK, et al. Retromolar trigone mass. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1993; 51:1024 - 1029 35. Lvoff G, O'Brien CJ, Cope C, Lee KK. Sensory Recovery in Noninnervated Radial Forearm Free Flaps in Oral and Oropharyngeal Reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 1206 –

1208

36. Marchetta FC, Sako K, Badillo J. Periosteal lymphatics of the mandible and intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1964; 108: 505 – 507 37. Marchetta FC, Sako K, Murphy JB. The periosteum of the mandible and

intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1971; 122: 711 – 713 38. Martin H. Cancer of the gums. Am. J. Surg. 1941; 54: 765 – 806

39. Monks, G. H. The restoration of a lower eyelid by a new method. Boston Med. Surg. J. 1898; 139: 385 40. Nayak VK, Deschler DG. Pedicled temporoparietal fascial flap

reconstruction of select intraoral defects. Laryngoscope. 2004;114: 1545 -

1548

41. Olson KL, Manolidis S. The pedicled superficial fascial flap: a new method for reconstruction in otologic surgery. Otolatyngol. Head Neck Surg. 2002; 126: 538 – 547 42. Parbiscar A, Har-El G, Turk JB, Abramson DL. Temporoparietal osteofascial flap for head and neck reconstruction. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2002; 60: 619 - 622 43. Park C. Modification of two - flap method and framework construction for reconstruction of atypical congenital auricular deformities. Plast. Reconstr. Surg. 1997; 99: 1846 - 1857 44. Park C, Suk Roh T. Total ear reconstruction in the devascularized temporoparietal region: I. Use of the contralateral temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1145 - 1153

45. Park, C, Lew DH, Lew DH, Yoo WM. An analysis of 123 temporoparietal fascial flaps: Anatomic and clinical considerations in total auricular reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.1999; 104: 1295 - 1306 46. Petruzzelli GJ, Knight FK, Vandevender D, Clark JI, Emami B. Posterior marginal mandibulectomy in the management of cancer of the oral cavity and oropharynx. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129: 713 – 719 47. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, et al. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 53: 1178 – 1181

48. Rogachefsky R, Ouellette EA, Mendietta CG, Galpin P. Free temporoparietal fascial flap for coverage of a large palmar forearm wound after hand replantation. J. Recon. Microsurg. 2001; 6: 421 - 423 49. Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with temporoparietal fascia flap interposition. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 125: 808 – 811 50. Sandre J, Legre R, Jallut Y,et al. Utilisation du lambeau libre de fascia temporal superficiel. A propos de 14 cas. Ann. Chir. Plast. Esthét. 1987; 32: 333 - 343 51. Scully C, Porter S. Oral Cancer. BMJ 2000; 321: 97 – 100 52. Shoaib T, Soutar DS, Macdonald DG, Gray HW, Ross GL. The nodal neck level of sentinel lymph nodes in mucosal head and neck cancer. Br. J. Plast. Surg. 2005; 58: 790 – 794 53. Smoker WRK. Oral cavity. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and Neck Imaging. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1996: 488–544 54. Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular “swing” approach for oral and oropharyngeal tumors. Head. Neck Surg. 1981; 3: 371 – 378 55. Spiro RH, Gerol FP, Shah JP, et al. Mandibulotomy approach to oropharyngeal tumors. Am. J. Surg. 1985; 150: 466 – 469 56. White MF, Rubin LR, Walden RH. Total ear reconstruction : a three stage procedure, with special reference to scalp roll. Plast. Reconstr. Surg. 1956; 18: 117 - 126 57. Zanaret M, Gras R, Lègre R, Cannoni M, Pech A. Le lambeau pedicule de fascia temporal superficiel. Applications en chirurgie cervico-faciale. A propos de 20 cas. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1989;106: 527 -

535