rn

ing

lea

EUM

SARCINA ECTOPIC

Ia
s

Ia
s

DEFINIIE

E-

lea

rn
ing

Sarcina ectopic
definete o noiune
mai larg, cu referire
la nidaia n afara
endometrului,
incluznd i
localizrile uterine la
col sau n grosimea
miometrului.

UM

Sarcina ectopic reprezint implantarea oului n

afara celor 2/3 superioare ale corpului uterin.

Ia
s

FRECVEN

E-

lea

rn
ing

UM

Sarcinile ectopice reprezint 0,3-0,5% din totalul

sarcinilor ce evolueaz la termen.
Incidena nu poate fi apreciat fidel datorit
complicaiilor precoce (liz, avort).
Teoretic, nidaia ectopic poate sa aib loc de la
menarh pan la menopauz, cu frecvena
maxim n domeniul al treilea de via, aprnd
cu precdere la femeile infertile, cu condiii
socio-economice precare, cu sarcin ectopic n
antecedente, procese inflamatorii anexiale,
plastii tubare sau purttoare de sterilet.
Statistic, se constat o frecven mai mare a
sarcinii ectopice la rasa neagr.

Ia
s

IMPORTANA PROBLEMEI

E-

lea

rn
ing

UM

Frecvena sarcinii ectopice este n cretere.

Chiar n rile occidentale aceast patologie
reprezint a 3-a cauz de deces matern.
Un aspect ngrijortor l constituie i faptul c n
25% din situaii sarcina ectopic este recurent.
Astfel, diagnosticul precoce este foarte
important, evitnd apariia sau agravarea
hemoragiei interne si fcnd posibile metode de
tratament cu conservarea potenialului
reproductiv.

Ia
s

ETIOLOGIE

rn
ing

UM

Factorii etiologici pot fi grupai n 3

categorii:

E-

lea

1. anomalii ale oului;

2. ntrzieri n captarea oului;
3. tulburri de migrare.

Ia
s

ETIOLOGIE - anomalii ale oului

E-

lea

rn
ing

UM

Ipotezele mai vechi luau n discuie

volumul excesiv al oului.
Opinii noi discut ipoteza anomaliilor n
stadiul preembrionar i eventualitatea
implicrii factorilor genetici (creterea
frecvenei cariotipurilor anormale explicat
prin oxigenare insuficient).

Ia
s

ETIOLOGIE - ntrzieri n
captarea oului

E-

lea

rn
ing

UM

Oul poate cltori spre trompa opus

ovarului n care a avut loc ovulaia, poate
penetra n cavitatea peritoneal sau poate
rmne pe suprafaa ovarului (intra sau
extrafolicular), rezultatul fiind captarea
tardiv, sarcina ovarian sau sarcina
abdominal primitiv.

Ia
s

ETIOLOGIE - tulburri de migrare

E-

lea

rn
ing

UM

Tulburrile n migrarea oului sunt cele

mai frecvent implicate n etiologia sarcinii
ectopice.
Ele sunt consecina unor multipli factori
congenitali sau dobndii ce determin
reducerea lumenului tubar.

Ia
s

ETIOLOGIE - tulburri de migrare

E-

lea

rn
ing

UM

Sechelele inflamatorii tubare explic

50% din cazurile de sarcina ectopic.
Bolile cu transmitere sexual (infeciile
cu Chlamydia trachomatis si gonococ)
sunt foarte frecvent responsabile de
obstrucia tubar (parial sau complet).
Infecia gonococic responsabil de
apariia formelor diverticulare de
salpingit.

Ia
s

ETIOLOGIE - tulburri de migrare

E-

lea

rn
ing

UM

Afectarea celulelor ciliate, consecutiv

proceselor inflamatorii (scderea
numrului cililor, degenerarea epiteliului
tubar, reducerea motilitii ciliare) este
deosebit de important, decilierea fiind
permanent.
Salpingita istmic nodoas poate
reprezenta un aspect congenital sau poate
fi rezultatul unui proces inflamator cronic.

Ia
s

ETIOLOGIE - tulburri de migrare

E-

lea

rn
ing

UM

Modificrile anatomice de tip cicatricial

restante chirurgiei plastice tubare
(ngustarea sau anularea lumenului tubar)
Avorturile numeroase prin componenta
inflamatorie.
Anomalii congenitale tubare (hiperplazii
polipoide, diverticuli, septuri, anomalii de
lungime, hipoplazii).

Ia
s

ETIOLOGIE - tulburri de migrare

E-

lea

rn
ing

UM

Endometrioza tubar, localizat cel mai

frecvent n poriunea interstiial a trompei,
reprezint un potenial factor de risc.
Compresiunile externe asupra trompelor
(tumori de vecintate, bride, aderene)
modific traiectul i lumenul tubar.
Procedeele de sterilizare chirurgical
apariia unor sarcini ectopice explicate prin
fistule tubo-tubare sau utero-peritoneale.

Ia
s

ETIOLOGIE - tulburri de migrare

E-

lea

rn
ing

UM

Contraceptia indelungata cu DIU, terapia cu

inductori de ovulatie, metode de transfer
intrauterin al oului sau zigotului sunt factori
de risc.
Perturbrile hormonilor creterea P,
scderea E, PG, catecolaminelor.
Spasmul tubar distonii vegetativeobstrucii
temporare.
Refluxul oului din cavitatea uterin n tromp
sub influene hormonale anormale (flux
pseudomenstrual).

Ia
s

LOCALIZARE

E-

lea

rn
ing

UM

Localizrile ectopice pot fi mprite n

mai multe categorii:
1. Tubar : - istmic
- ampular
- pavilionar
- interstiial
- bilateral

Ia
s

LOCALIZARE

E-

lea

rn
ing

UM

2. Uterin :
- cornual (n cornul uterului malformat)
- angular (nidaia oului la jonciunea dintre
cavitatea uterin i traiectul interstiial al
trompei)
- n diverticulul uterin
- n saculaia uterin
- n cornul rudimentar
- intramural
3. Cervical
4. Intraligamentar

Ia
s

LOCALIZARE

E-

lea

rn
ing

UM

5. Ovarian : - intrafolicular
- extrafolicular
6. Abdominal : - primar
- secundar
- abdomino-ovarian
- tubo-ovarian
7. Sarcina ectopic dup histerectomie subtotal
sau total (foarte rar): tubar, n spaiul vezicovaginal, pe colul restant.
8. Sarcina concomitent intra i extrauterin.

rn
ing

lea

EUM

Ia
s

LOCALIZARE

Ia
s

PATOGENIE

E-

lea

rn
ing

UM

Oul localizat ectopic este de cele mai multe ori

normal, ns vilozitile sunt n contact cu
esuturi inapte pentru participarea la placentaie.
Nu exist capaciti locale de limitare a invaziei.
Se produc hemoragii care ntrerup evoluia
sarcinii.
La nivelul uterului se produc fenomene de
hiperplazie i hipertrofie a miometrului, precum
i reacie decidual endometrial.

Ia
s

PATOGENIE

E-

lea

rn
ing

UM

Decolarea oului se nsoete de hemoragii:

- hematosalpinx
- metroragii
- hemoragie intraperitoneal medie cu
constituirea unui hematocel peritubar
(cheaguri ce nglobeaz trompa)
- hematocel retrouterin (snge i
cheaguri ce se acumuleaz n fundul
de sac Douglas)

Ia
s

PATOGENIE

E-

lea

rn
ing

UM

Trompa afectat se rupe datorit perforaiei

peretelui tubar de ctre esutul trofoblastic
(datorit distensiei).
Hemoragia intraperitoneal poate fi abundent
determinnd inundaia peritoneal.
Evoluia unei sarcini ectopice este de scurt
durat, ea se complic de obicei n primul
trimestrul. Dup lunile III-IV evoluia unei sarcini
ectopice este excepional i se insoete de
anomalii de tipul: oligoamnios, inseria placentei
pe ansele intestinale sau pe vasele mari,
malformaii ale produsului de concepie.

Ia
s

DIAGNOSTICUL CLINIC

E-

lea

rn
ing

UM

Nu exist semne clinice sau simptome

patognomonice pentru sarcina ectopic,
dar anumite combinaii pot fi sugestive,
elementul esenial este suspiciunea.
n sarcina ectopic necomplicat, triada
simptomatic (dureri, metroragii, mas
latero-uterin) este prezent doar n circa
45% din cazuri.
Anamneza atent este extrem de util !

Ia
s

DIAGNOSTICUL CLINIC

E-

lea

rn
ing

UM

Amenoreea de scurt durat.

Simptomele neurovegetative de sarcin de prim
trimestru pot fi manifeste.
Durerea pelvin poate fi resimit ca o senzaie de
jen, greutate, apsare pelvin, ca durere de tip
colicativ sau ca durere paroxistic nsoit de lipotimie.
Durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru sau
umr.
Metroragiile survin dup o perioad de amenoree, cu
snge nchis la culoare, n cantitate redus, trenante
sau ca sngerri neregulate i au valoare diagnostic.
La palparea abdominal se constat o zon sensibil
ntr-o fos iliac.

Ia
s

DIAGNOSTICUL CLINIC

E-

lea

rn
ing

UM

EVD combinat cu palparea abdominal

furnizeaz urmtoarele date :
- colul uterin de volum i consisten normale;
- uterul uor mrit de volum (fr concordan
cu durata amenoreei);
- formaiune latero-uterin dureroas la palpare,
cu contur imprecis, oblong (ca un police);
- fundul de sac Douglas nu este sensibil dect
dac exist snge n peritoneu.

6. fibromiomul uterin,
laterouterin, pediculat,
eventual complicat
7. hidrosalpinx, piosalpinx
8. hemoragii disfuncionale

E-

lea

rn
ing

UM

1. avortul spontan
2. anexita
3. distrofiile chistice
ovariene
4. sarcina angular
5. apendicita (pentru
localizrile pe partea
dreapt)

Ia
s

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

9. sarcina molar

Ia
s

EXAMENE PARACLINICE

UM

Determinarea n plasm (metoda RIA) a

fraciunii beta-HCG

E-

lea

rn
ing

- test cu sensibilitate precoce i fidelitate

superioar.
- beta-HCG apare n plasm la aproximativ 9 zile
dup peak-ul ovulator al LH, deci poate fi dozat
n plasm foarte precoce.
- rezultatul negativ la determinarea RIA a betaHCG exclude sarcina.

Ia
s

EXAMENE PARACLINICE

E-

lea

rn
ing

UM

Ultrasonografia, n special cu sond

intravaginal, permite vizualizarea sarcinii n
salpinge, de la 7 sptmni de amenoree.
Celioscopia este o modalitate util de
diagnostic (eventual i tratament) a sarcinii
ectopice. n sarcina ectopic necomplicat ,
celioscopia permite vizualizarea trompei ce
gzduiete sarcina i conduita conservatoare.

Ia
s

COMPLICAII

E-

lea

rn
ing

UM

Hematosalpinxul
- reprezint acumularea sngelui n tromp
(rezultat din decolarea parial a oului) cu
constituirea unui hematom intratubar
- la EVD combinat cu palparea abdominal
se identific o mas latero-uterin
dureroas de consisten renitent

Ia
s

COMPLICAII
Hematocelul

E-

lea

rn
ing

UM

- reprezint acumularea sngelui n fundul de sac Douglas.

- are un debut imprecis prin dureri abdominale, metroragie,
tenesme, greuri, vrsturi, alterarea progresiv a strii
generale.
- la palparea abdominal se poate constata aprare
muscular n etajul subombilical.
- EVD combinat cu palparea abdominal identific o
formaiune pelvin imprecis delimitat, sensibil; fundul de
sac posterior este extrem de dureros la presiune (,,iptul
Douglas-ului); la acest nivel se pot percepe crepitaii.
- Puncia n fundul de sac Douglas (culdocenteza) este
indicat n suspiciunea de sarcin ectopic complicat.

Inundaia peritoneal

Ia
s

COMPLICAII

E-

lea

rn
ing

UM

- este complicaia cea mai grav a sarcinii ectopice

- debutul este brutal, manifestat prin dureri abdominale cu
iradiere n lombe, epigastru sau n umr
- starea general se altereaz rapid, aprnd semnele de
hemoragie intern (paloare, tahicardie, extremititi reci,
transpiraii, hipotensiune arterial, lipotimie)
- periombilical se evideniaz o coloraie violacee (semnul
Cullen)
- EVD este dificil de realizat datorit sensibilitii extreme
- uterul este greu identificabil sau d senzaia c ,,plutete
(semnul Mondor).

Ia
s

TRATAMENTUL

E-

lea

rn
ing

UM

Tratamentul chirurgical este de elecie.

Interveniile pot fi:
- radicale : salpingectomia total
- conservatoare : salpingotomia, rezecia
tubar parial cu anastomoz terminoterminal sau utero-tubar

Ia
s

TRATAMENTUL

E-

lea

rn
ing

UM

Tratamentul medical este posibil la unele

cazuri cu sarcin ectopic (tubar n
special) necomplicate, diagnosticate
precoce.
Methotrexat :
- agent antineoplazic, antagonist al acidului
folic
- ci de administrare : parenteral 50mg/m2
(doz unic sau n regimuri diferite), per
os sau local (administrarea prin puncie pe
cale vaginal, sub control ecografic)

Ia
s

TRATAMENTUL
COMPLICAIILOR

E-

lea

rn
ing

UM

Cura hematocelului este dificil datorit

aderenelor multiple care, uneori, nglobeaz i
ovarul i impun sacrificarea acestuia. n
hematocelul infectat se prefer colpotomia i
drenajul coleciei pe cale vaginal, sub
protecie de antibiotice.
n inundaia peritoneal, dup laparotomie se
evacueaz sngele, se identific trompa
afectat, se practic salpingectomia i se
dreneaz cu un tub plasat n fundul de sac
Douglas.