Sunteți pe pagina 1din 127

ARSURILE

DR.C.STINGU

ARSURA

Trauma majora:
Terapie intensiva
Tehnici chirurgicale
Nutritie
Psihologie
Suport social
TERAPIA interventie oportuna
- controlul mecanismelor patogenice

EPIDEMIOLOGIE

SUA 2 milioane persoane, 25% internate


National Center for Health Statistics 5053
decese prin arsura, 750 politrauma cu arsura
Romania 5000 copii si 12000 adulti internati
anual
17-30 ani cea mai afectata categorie de virsta
Predominanta masculina

EPIDEMIOLOGIE

Grad redus de civilizatie si dezvoltare


Infrastructura minima
Educatie precara
Saracie
Exces de alcool
Abuz de droguri
Afectiuni psihiatrice
Mediul industrial pondere in scadere
Incendii 5% arsuri, 15% decese

ETIOPATOGENIE

CLASIFICARE

Termice flacara, lichide fierbinti, vapori fierbinti,


contact cu obiecte incandescente
Electrice electrocutii sau flama electrica
Chimice
Radiatii

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII


PIELEA: 1,7m, 15% din
greutatea corporala

EPIDERM
DERM SUPERFICIAL

DERM PROFUND

EPIDERM

Strat extern cornos turnover controlat de


keratinocite

Strat profund membrana bazala

DERM

Tesut conjunctiv
Vase sanguine
Nervi cutanati
Anexe epidermale
glande sudoripare,
sebacee, foliculi pilosi

FIZIOLOGIA PIELII

Protectie
Bariera (fluide)
Imunologic celulele Langerhans
Integrare
Vitamina D
UV - melanocite

Arsura altereaza structura si functia

Stratul cornos penetrare bacteriana


Celulele Langerhans protectie imuna
Pierderi lichidiene
Vindecare modificata, cicatrici vicioase
Afectarea mobilitatii articulare
Abolirea functiilor senzoriale

RASPUNSUL LOCAL IN ARSURA

Efecte cauzate de caldura per se si


fenomene inflamatorii asociate
Incalzirea tesuturilor pina la un nivel critic
Denaturarea proteinelor
Depinde de:

Cantitatea de caldura
Durata expunerii
Conductivitatea termica tisulara

PLAGA ARSA

STRUCTURA
TRIDIMENSIONALA
SI DINAMICA

Histologic 3
zone

Suprafata pielii

Aria de coagulare
Aria de staza
Aria de hiperemie
Tesut celular subcutan

necroza

Aria de staza

Alterare endoteliala, cresterea permeabilitatii


vasculare EDEM

Reducerea perfuziei tisulare no re-flow


phenomenon, ischemie 12-24 ore

Cresterea adezivitatii plachetare si marginarea


leucocitara progresia necrozelor celulare

Perioada tardiva cu rata de perfuzie si metabolice


crescute

RASPUNSUL SISTEMIC IN ARSURA

Arsura majora (peste 30%)

Mediatorii inflamatiei eliberati in circulatie

Raspuns inflamator sistemic

INJURIA TERMICA

Activeaza sisteme de mediatori ai


inflamatiei:

Cascada acidului arahidonic


Cascada kalikrein bradikininei
Complementul
Cascada coagulare/fibrinoliza
ACTIVAREA EXCESIVA A FACTORULUI HAGEMAN

CASCADA ACIDULUI ARAHIDONIC


ACID ARAHIDONIC

LIPOXINE

HIDROPEROXIZI

ENDOPEROXIZI

PG2

Vasodilatatie si
chemotaxie

PGE2

TROMBOXAN A2

PGF2

LEUCOTRIENA C4

LEUCOTRIENA B4

PROSTACICLINA

Vasoconstrictie si proagregare
Vasodilatatie si antiagregare
Vasodilatatie PGE2
Vasoconstrictie PGF2

Permeabilitate vasculara
Adezivitate si chemotaxie

SISTEMUL KININIC

Bradikinina produs
Puternic mediator vasoactiv
Dilatatie venulara
Cresterea permeabilitatii microvasculare
Contractia musculaturii netede
durere

SISTEMUL COMPLEMENT

Activarea fagocitelor
Opsonizarea microorganismelor si a
complexelor imune
Liza celulelor tinta
Consumul elementelor
complementului are loc relativ
precoce dup injuria termal,
concomitent cu reducerea
activitii serice opsonizante

CASCADA COAGULARE/FIBRINOLIZA

Plasminogen

Plasmina

Fibrina

Vasodilatatie

Fibrinopeptide
Inhibitia fibrinolizei

ALTI MEDIATORI AI INFLAMATIEI

Substanta P vasodilatatie
Histamina si serotonina vasodilatatie si
cresterea permeabilitatii vasculare
Citokine modularea raspunsului
inflamator, rol regulator in rezistenta la
infectii

Citokine

Produse de
sistemul
imun

Produse de
alte celule

Celulele
int
predilecte

Funcii principale

IL-1

Macrofage,
limfocite B

Celule
endoteliale
Fibroblati

Limfocite
T,B
Macrofage,
celule
endoteliale
i tisulare

Activarea limfocitelor i macrofagelor,


favorizeaz adezivitatea leucocitar

IL-2

Limfocite T

Limfocite T

Activarea limfocitelor i macrofagelor


Proliferarea i diferenierea celulelor T

IL-6

Limfocite T
i B

Limfocite B
Hepatocite

Diferenierea limfocitelor B
Inducerea proteinelor de faz acut

IL-8

Monocite

PMN
Bazofile

chemotaxie

TNF-alfa

Macrofage
Limfocite
Mastocite

Macrofage
Granulocite
Celule
tisulare

Activarea macrofagelor, granulocitelor i


celulelor citotoxice.
Adezivitatea leucocitelor la endoteliu
Caexie i pirexie
angiogenez

Leucocite
Celule
tisulare

Activarea macrofagelor
Adezivitatea leucocitar la endoteliul
vascular

Factorul de necroz tumoral


Este considerat ca fiind mediatorul primar al
rspunsului inflamator sistemic i al disfunciei multiple
de organe

Interferonul

Limfocite T

Fibroblati

Celule
epiteliale
Fibroblati

RADICALII LIBERI DE OXIGEN

Detectarea in vivo imposibila instabili


Perodixarea lipidica si superoxiddismutaza
Produsi prin:

Reducerea oxigenului in fagocitoza


Hipoxie
Methemoglobina radicali liberi de oxigen
Mitocondriile celulelor afectate de trauma

Studiile recente sugereaz implicarea radicalilor liberi de oxigen n distrucia


celular, apariia ocului i a disfunciei majore de organe.

INFLAMATIA

Reactia organismului la:

Injuria tisulara
Invazia bacteriana
Provocare antigenica

Elementele sistemului imun sunt directionate la


nivelul sediului traumei

SECVENTELE SIRS

Vasoconstrictie

Vasodilatatie si hiperemie

EDEM

SECVENTELE SIRS

Activarea sistemului coagularii


Activarea trombocitelor
Matrice de fibrina resturi celulare si bacteriene
Citokine

Macrofage si fibroblaste activate

SECVENTELE SIRS

Complement
Histamina, serotonina, produsii acidului arahidonic, radicalii
liberi de oxigen

Vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare

Factorul de necroza tumorala si interleukinele

Chemotaxie, stimularea receptorilor de adezivitate celulara


ai PMN si celulelor endoteliale

SECVENTELE SIRS

Factorii chemotaxici atrag PMN


PMN adera la endoteliu, migreaza in tesut, se
degranuleaza
Proteaze si radicali liberi de oxigen

Peroxidarea lipidelor din membrana celulara


Alterarea pompei de Na
Edem, liza si moarte celulara

SECVENTELE SIRS

PMN sunt inlocuite gradual cu macrofage


Citokine
Vindecarea plagii

Injuria termic provoac rspunsul tuturor


celulelor sistemului imun iar citokinele care
provin din activarea acestor celule pot aciona
fie benefic pentru creterea rezistenei
organismului-gazd, fie nefast prin depresia
funciei organelor int i provocarea inflamaiei
sistemice.
Efectul unui la nivel sistemic al mecanismelor
fiziopatologice descrise mai sus se poate solda cu
apariia unui rspuns inflamator sistemic stabilizat
care poate evolua ctre disfuncia multipl de
organe i deces.

ARSURA MAJORA
INJURIE TISULARA SI
MOARTE CELULARA

INFECTIE PLAGA SI
SEPSIS

TRATAMENT LOCAL SI
CHIRURGIE

INFLAMATIE
MEDIATORI CHIMICI
POPULATII LEUCOCITARE
IMUNOSUPRESIE
SUSCEPTIBILATII LA INFECTIE

ARDS

MODS
SIRS

VINDECARE

MODS PROGRESIV
SI DECES

SIRS

Prezenta a doua sau mai multe criterii


clinice:

Temperatura peste 38C sau sub 36,5C


Frecventa cardiaca peste 90/min.
FR peste 20/min., pCO2 mai mica de 32mmHg
Leucocite peste 12000/mm sau sub 4000/mm
sau peste 10% forme imature

Modificrile
fiziopatologice
sistemice din injuria termic
explic apariia n arsurile
extensive a unui rspuns
clinic care poate fi denumit ca
fiind un veritabil sindrom de
arsur.

SINDROMUL DE ARSURA

IMBALANTA FLUIDICA SI
ELECTROLITICA
TULBURARI METABOLICE
IMUNOSUPRESIE SI SUSCEPTIBILITATE
CRESCUTA PENTRU SEPSIS
AFECTAREA ORGANELOR INTERNE

IMBALANTA FLUIDICA

Extravazare in spatiul extracelular


Pierderi masive de plasma
Hipovolemie
Hipoproteinemie
Hemoconcentratie
Imbalanta electrolitica
Acidoza
Scadere peste 25%, scade debitul cardiac, creste rezistenta
periferica, se elibereaza catecolamine, angiotensina,
vasopresina
Necompensarea pierderilor SOC HIPOVOLEMIC

TULBURARI METABOLICE

Hipermetabolism
Cresterea metabolismului bazal de 3 ori
Catabolism
Pierderi de azot proteic

IMUNOSUPRESIE

Pierderi proteice
imunoglobulinele serice
Alterarea chemotaxiei si a functiei PMN
Alterarea proliferarii si a raspunsului
limfocitelor T
Epuizarea complementului
Colonizarea bacteriana a plagii

AFECTAREA ORGANELOR INTERNE

TNF afecteaza direct miocardul


Bronhoconstrictie determinata de
histamina, serotonina, tromboxan A2;
scaderea compliantei pulmonare
Hipoperfuzia si precipitare de mioglobina si
hemoglobina in tubii renali
Alterarea structurala a mucoasei
intestinale; translocatia bacteriana

EVALUAREA GRAVITATII
ARSURII

2 PARAMETRI:

Profunzimea
Suprafata

Virsta, comorbiditati, leziunea inhalatorie

PROFUNZIMEA ARSURII

Gradul I
Gradul II a, b
Gradul III

ARSURI DE GRADUL I SUPERFICIALE

Epidermul superficial
Pielea rosie, uscata
Durere majora
Raspuns sistemic
minim la suprafete
mari
Risc de infectie nul
Vindecare fara
sechele cicatriceale

ARSURILE DE GRADUL II PARTIALE

IIa, partial superficiale


IIb, partial profunde
Epidermul distrus in
totalitate
Dermul afectat in
proportii variabile

GRADUL II a PARTIAL
SUPERFICIALE

Dermul superficial
Culoare rosie
Edematoase
Dureroase
Flictene umplute cu
lichid clar
Vindecare in 7-10 zile
sub control local
riguros

GRADUL II b PARTIAL
PROFUNDE

Afecteaza si dermul
profund
Polimorfism
Derm alb-cenusiu,
edematiat, cu umplere
capilara lenta
Durere variabila
Edem important
Cicatrici
Vindecare in 21 zile sau
peste

GRADUL III - PROFUNDE

Toata grosimea dermului


full thickness
Escara alba-cenusie sau
bruna
Consistenta dura
Exsudat minim
Insensibile
Nu se vindeca spontan
Indicatie chirurgicala

Arsuri profunde gr III ambe gambe

Gr II b trunchi lateral, III spate

ARSURILE DE GRADUL IV

Depasesc nivelul
dermului
Afecteaza structuri
profunde
Carbonizare
Escara neagra, dura,
cartonata
Articulatiile in flexie
fixa

IIb, III, IV

MINA CARBONIZATA

DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII
ARSURILOR

Dificil
Se apreciaza in
dinamica
Leziuni aparent
superficiale se pot
aprofunda
Indicatia chirurgicala

SUPRAFATA ARSURII

Procente de suprafata corporala


Element esential de apreciere a gravitatii
Arsurile de gradul I nu se includ
Se evita subevaluarile
Doi practicieni

REGULA LUI 9 - WALLACE

cap i gt 9%
trunchi anterior 18%
trunchi posterior 18%
membru superior 9%
membru inferior 18%
regiunea genital i perineul 1%.

LUND-BROWDER SAU
POSTNIKOV

Acuratete
Se insera in foaia de
observatie

REGULA PALMEI

Arsuri limitate

Palma reprezinta 1% s.c.

Estimare rapida

COPII 0-5 ANI

Regula 9 nu se mai aplica


Suprafata corporala mare raportata la
capul 19%
greutate
gt 2%
trunchi anterior 13%
Berkow
trunchi posterior 13%
fesa 2,5%
membru superior fr mn
7%
mna 2,5%
coapsa 5,5%
gamba 5%
piciorul 3,5%.

CLASIFICARE
Arsuri minore: arsuri pariale mai mici de 15% la adult i
mai mici de 10% la copil (dei la copilul 1-3 ani orice arsur
este considerat ca avnd potenial de gravitate)
Arsuri moderate: arsuri pariale 15-25% la adult i 1020% la copil, arsuri profunde (totale) 2-10% fr afectarea
unor poriuni anatomice cu risc de gravitate.
Arsuri majore: arsuri pariale mai mari de 25% la adult i
10-20% la copil, arsuri profunde 2-10% cu afectarea unor
poriuni anatomice cu risc de gravitate regiunea facial,
palmele i plantele, perineul sau arsuri care apar n context
politraumatic, leziuni provocate sau asociere de
comorbiditi importante

CRITERIILE ABA PENTRU


INTERNARE

Arsurile de gradul II i III peste 10% la pacienii sub 10 ani i


peste 50 de ani
Arsurile de gradul II i III peste 20% la celelalte grupe de vrst
Arsurile de gradul III peste 5% la orice grup de vrst
Arsurile de gradul II i III care afecteaz regiunea facial, minile,
picioarele, organele genitale, perineul sau regiunile articulare
Arsurile electrice
Arsurile chimice cu rsunet funcional, estetic sau sistemic
Arsurile asociate cu leziuni inhalatorii
Arsuri limitate la pacieni cu comorbiditi importante arsura
poate precipita complicaii sau decompensri ale bolii de baz
Politraumatisme care includ arsuri

LEZIUNEA INHALATORIE

Factor agravant
Scade supravietuirea la orice suprafata
arsa
Aspiratia gazelor supraincalzite
Vapori fierbinti
Produsi nocivi de combustie
Leziune mixta termica si chimica

LEZIUNEA INHALATORIE

edemul cilor respiratorii

detres respiratorie acut

Intoxicaie CO

SEMNELE LEZIUNII
INHALATORII

suspiciunea de leziune inhalatorie apare la arsuri


prin flacr-explozie n spaii nchise sau n
maini incendiate in accidente
arsurile faciale au o probabilitate crescut de
asociere cu leziuni inhalatorii
arsura vibrizelor nazale, arsuri corneoconjunctivale
disfonie, stridor
sput carbonacee

EDEMUL CAILOR RESPIRATORII

Progresiv
Duce la obstructie completa a cailor
aeriene
Se instaleaza rapid
Eritem asociat
Dureaza 4-5 zile
Intubatie oro-traheala si asistare ventilatorie

DETRESA RESPIRATORIE ACUTA

Inundare alveolara
Permeabilitate capilara
Pneumonie chimica
Apare la citeva ore

INTOXICATIA CU CO

Afinitate excesiva pentru hemoglobina


Semnele sunt in directa corelatie cu procentajul
CO in hemoglobina

0-10% - nici un simptom


10-20% - cefalee, confuzie
20-40% - oboseal, dezorientare, grea, tulburri vizuale
40-60% - halucinaii, areactivitate, oc, com
> 60% - posibil deces, mortalitatea depaete 50%.

MORBIDITATEA L I

disfuncia pulmonar persistent


sngerri din mucoasa bronic prin decaparea
necrozelor
stenoza cilor aeriene superioare
ventilaie prelungit
risc major de suprainfecie pulmonar
evoluie ctre disfuncia multipl de organe
10-20% l.i., 70% mortalitate

TRATAMENTUL L I

administrarea de oxigen 100%


intubaie oro-traheal i suport ventilator
indicaie bazat pe o supraveghere atent
a evoluiei clinice i parametrilor biologici
administrarea profilactic de antibiotice i
steroizi nu este justificat
Traheostomia in cazuri selectate
Suplimentarea reanimarii lichidiene

MANAGEMENTUL ARSURILOR

primul ajutor
ABC
suportul metabolic
tratamentul local
tratamentul chirurgical

PRIMUL AJUTOR MAYO


arsuri limitate

indeprtarea agentului etiologic


rcirea zonei arse prin expunerea la ap rece de la robinet timp de
5 minute sau rcirea zonei cu comprese umede, reci sau imersia
extremitii afectate ntr-un vas cu ap rece. NU se recomand
contactul direct cu gheaa, riscul unei degerturi asociate fiind
mare. Rcirea zonei afectate de arsur reduce edemul i inflamaia
local prin extragerea cldurii din esuturi.
Arsura se panseaz cu comprese de tifon sterile, faa aplicndu-se
fr compresie excesiv. NU se aplic topice i se evit folosirea
vatei care are proprieti adezive de plag. NU se decapeaz
flictenele (risc de infecie).
Se administreaz antalgice de tipul ibuprofenului sau
acetaminofenului

PRIMUL AJUTOR arsuri majore

ndeprtarea subiectului de la sursa de cldur, stingerea


hainelor cu ajutorul pturilor. NU se stinge mbrcmintea cu
ap, vaporii degajai fiind sursa unor leziuni suplimentare i a
aprofundrii plgilor.
Apelarea serviciului de urgen 112
Verificarea rapid a semnelor vitale absena lor fiind
indicaie pentru manevrele de resuscitare cardiorespiratorie
Nu se practic imersiunea n ap rece n cazul arsurilor
extensive, riscul de hipotermie fiind major
Nu se ndeprteaz hainele arse, ariile expuse se acoper cu
pansamente sterile (dac acestea sunt disponibile)

ABC

Permeabilitatea cailor aeriene; intubatie in


arsuri extensive; profilactica
Leziunea inhalatorie
Linii venoase periferice; controlul surselor
de singerare

CIRCULATION

Compensarea volemica in arsurile peste


20-30%
Initiere precoce
Refacerea volumului circulant efectiv
Evitarea ischemiei periferice
Mentinerea functiilor vitale

RESUSCITAREA LICHIDIANA

REPERE

Greutatea pacientului
Suprafata arsa
Parkland

PARKLAND

n primele 24 de ore postarsur, pacientul primete 4 ml/kg/


%suprafa ars Ringer lactat (soluie cristaloid cu
concentraia de 130mEq/l).
Jumtate din cantitatea estimat se administreaz n primele
8 ore de la accident iar cealalt jumtate se administreaz n
urmtoarele 16 ore. Dac pacientul este adus n serviciul
specializat, de exemplu, la 3 ore de la accident, n
urmtoarele 5 ore se administreaz jumtate din cantitatea
estimat pentru 24 de ore, astfel nct primele 8 ore s fie
acoperite.
n urmtoarele 24 ore, cantitile de lichide sunt administrate
n funcie de parametri de monitorizare i avnd n minte
ideea c pierderile evaporative prin plaga de arsur sunt
compensate cu 1 ml/kg/%suprafa ars.

REANIMARE PEDIATRICA

La copii, formula Parkland subestimeaz necesarul lichidian


din arsurile extensive datorit diferenelor menionate la
raportul dintre suprafaa corpului i greutate.
Formula de resuscitare pentru primele 24 ore la copil este
formula Galveston 5000 ml/m suprafa ars + 2000 ml/m
suprafa corporal Ringer lactat i glucoz 5% iar pentru
urmtoarele 24 de ore se poate aplica o formul cu o
cantitate redus 3750 ml/m suprafa ars + 1500/m
suprafa corporal.
Suprafaa corporal a copilului mic se calculeaz pe baza
unor nomograme care includ vrsta i greutatea i care sunt
disponibile n serviciile de terapie intensiv pediatrice.

RESUSCITAREA FLUIDICA

Administrarea de albumin 5% dup primele 24 de ore este


justificat, presupunndu-se c faza de permeabilitate
capilar a fost compensat de administrrile lichidiene iar
albumina este apt s menin echilibrul osmotic dintre
spaiul intravascular i cel extracelular.
n mod ideal, nivelul seric al albuminei trebuie meninut
peste valoarea de 2,5 g/100 ml. Se poate administra n bolus
de 25 g la pacienii peste 40 kg.
n cazuri selectate, administrarea de dopamin 35g/kg/minut pentru pstrarea debitului renal.
suplimentrile de Na se realizeaz n corelaie cu nivelele
serice.

TEHNICI DE RESUSCITARE

Administrarea de formule bazate pe coloizi este


folosit n practic (pot scdea necesarul lichidian
i contribui la diminuarea edemului postarsur)
dar este limitat din cauza controverselor legate
de aceast manier de resuscitare
risc de edem pulmonar
Alte formule folosesc soluiile hipertone (3% NaCl)
sau hipertone coloidale (7,5% NaCl n 6%
dextran)
creterea incidenei insuficienei renale de 4 ori la
pacienii care primesc soluii hipertone.

RESUSCITAREA FLUIDICA

Perioada de resuscitare lichidian dureaz 24-72 ore postarsur.


Toate formulele propuse au numai un rol de ghid terapeutic
aplicarea lor trebuie adaptat toleranei fiziologice a pacientului i
parametrilor monitorizrii.
Suplimentarea necesarului de lichide cu 15-25% din valoarea
estimat este indicat n leziunile inhalatorii, arsurile electrice,
traume asociate, pacieni la care resuscitarea lichidian a debutat
tardiv.
Cel mai important parametru de monitorizare a resuscitrii
lichidiene i de apreciere a eficacitii sale este diureza.
O resuscitare eficient trebuie s obin o diurez de cel puin
30ml/or la adult (0,5ml/kg/or) i de 1 ml/kg/or la copil.
diureticele nu sunt indicate n perioada resuscitrii.

MONITORIZARE

puls capilar periferic prezent


alura ventricular
starea de contien normal.
Datele de laborator trebuie urmrite n dinamic iar eventualele
dezechilibre trebuie corectate: hematocrit, electrolii, glucoza,
albumina seric.
Persistena acidozei metabolice n determinrile gazelor sanguine
poate semnala hipoperfuzie tisular i resuscitare lichidian
inadecvat.
Monitorizarea cu ajutorul cateterelor de arter pulmonar Swan-Gantz
este limitat la cazuri selectate:

rspuns inadecvat la resuscitarea lichidian, extremele de vrst (cu precauie


la copilul mic)
afectare cardiac preexistent
depresia acestei funcii induse de arsur
Leziune inhalatorie.

ESCAROTOMIILE

incizii de decompresiune
arsurile circumfereniale ale extremitilor
superioare i inferioare, arsurile toracelui i
regiunii cervicale.
Absena pulsului periferic
creterea presiunii intracompartimentale
peste 40 mmHg
scderea complianei pulmonare

ESCAROTOMIILE

SUPORT METABOLIC

Arsuri peste 30% s.c.


Rspuns hipermetabolic
creterea ratei metabolice bazale cu pn la 100200% fa de rata fiziologic de 35-40
kcal/ms.c./or (rat calculat la adultul mediu)
pierderi de cldur prin plaga ars ( de exemplu,
dac printr-o plag ars se pierd 350 ml/or
pierderile consecutive de cldur pot ajunge pn
la 3500 kcal/zi).

SUPORT METABOLIC

pierderile urinare de azot proteic de circa


25-30 g/m/s.c./zi datorate consumului
proteinelor endogene n procesele de
gluconeogenez
deficiena de insulin
creterea rezistenei la insulin
accentuarea lipolizei.

HIPERMETABOLISM

Durere
inflamaie
anxietate
temperatura mediului ambiant sczut
sepsis.

SUPORT METABOLIC

suportul nutriional
temperatura ambiental adecvat n
salon i n sala de operaii
controlul durerii
prevenirea sepsisului
vindecarea (nchiderea) ct mai rapid a
plgilor.

SUPORTUL NUTRITIONAL

Necesarul caloric al pacientului ars se poate


evalua cu ajutorul formulei Curreri care
pentru intervalul de vrst 16-59 ani este
25kcal/kg + 40 kcal/%suprafa ars
O alt metod este calorimetria indirect
care msoar consumul de energie n
repaus la care se adaug circa 20% din
valorile estimate pentru a determina
necesarul caloric corect

SUPORTUL NUTRITIONAL

Necesitile proteice pot fi calculate prin formula DaviesLilhedahl:

Necesarul proteic = 1g/kg + 3g/%suprafa ars. Administrarea


a 2g/kg/zi de proteine este ideal cu meninerea unei balane
azotate pozitive ntre 2 i 4 grame.

Balana azotat = (g proteine/zi : 6,25) pierderi de azot


unde pierderile de azot sunt reprezentate de ecuaia: (uree
urinar : 0,8) + pierderi gastrointestinale (2-4 g/zi) + pierderi
cutanate (pn la 4 grame/zi)
Se remarc dificultatea estimrii pierderilor de azot la
pacientul ars din cauza impreciziei estimrii acestora pe ariile
tegumentare afectate de arsur

NUTRITIA

Precoce
Nutriia enteral.
factor de meninere a integritii mucoasei tubului digestiv
mpiedicnd ulcerul de stres i translocaia bacterian, factori
decisivi n precipitarea sepsisului sistemic.
tub enteral
polimerice sau elementale.
Dietele polimerice conin proteine integrale, uleiuri, sirop de
porumb, sucroz i acoper necesarul caloric la pacienii cu
motilitate gastrointestinal i absorbie normale.
Dietele elementale conin aminoacizi sau peptide cu lan scurt,
oligozaharide sau monozaharide i trigliceride cu lan lung i mediu
i sunt indicate la pacienii cu intervenii chirurgicale majore, sepsis,
perioade de resuscitare, pancreatit i n afeciunile tubului digestiv.

SUPORTUL NUTRITIONAL

Lipidele reprezint 25-30% din necesar i nu se administreaz mai


mult de 4g/kg/zi din cauza inabilitii ficatului de a le metaboliza.
Glucidele reprezint 50% din necesarul caloric. Administrarea
excesiv de glucoz este detrimental pentru pacienii ari a cror
abilitate de a utiliza glucoza este limitat la circa 6 mg/kg/minut.
Glucoza administrat n exces se transform n lipide la nivelul
ficatului iar produii de metabolism determin efecte nedorite: apa
provoac suprancrcare lichidian iar CO2 are efecte nefaste
asupra perfuziei tisulare i funciei pulmonare.
Formulele nutriionale trebuie suplimentate cu: glutamin 0,5
g/kg/zi, arginin (poteneaz sistemul imun i este substrat pentru
oxidul nitric), acizi grai omega-3 (cu rol n modificarea rspunsului
inflamator) i oligoelemente fier, zinc, cupru, crom, seleniu
(indispensabili pentru procesele enzimatice).

CONTROLUL AMBIENTAL

reducerea intensitii tulburrilor


termoreglatorii i a tendinei de hipotermie
din arsurile extensive.
Temperatura din salon i din sala de
operaii trebuie sa fie ntre 29-33C
reduc pierderile de cldur provocate de
evaporarea prin plaga ars.

CONTROLUL DURERII

principalul simptom al arsurii


suferin, anxietate,rspunsul hipermetabolic
vindecare i nchidere ct mai rapid a plgilor
Sedative
narcotice
anestezie generala (este obligatorie la
pansamentele marilor ari)
un puternic suport emoional i psihologic.

TRATAMENTUL LOCAL IN
ARSURI

Ulei, albu de ou,


iaurt, coji de cartofi, foi
de varz
spray-uri (Bioxiteracor,
Oximed, spray cu
bacitracin)

TRATAMENT LOCAL

debridarea i toaleta plgii


aplicarea de topice antibacteriene
pansament

TRATAMENT LOCAL

Indeprtarea esuturilor necrotice, a flictenelor rupte i a


detritusurilor tisulare
Multe protocoale sugereaz decaparea i debridarea
flictenelor indemne
Plaga se toaleteaz cu spun, i/sau Betadine, clorhexidin
Lavaj abundent cu ap steril sau ser fiziologic.
Dup toalet se aplic un topic antimicrobian care are rolul
de a inhiba colonizarea bacterian i a preveni sepsisul local
Plaga se panseaz zilnic pn cnd se obine vindecarea
sau pn n momentul operator

METODE OCLUZIVE

arsuri pariale nu mai vechi de 24 ore


menine mediul umed necesar vindecrii plgilor, diminueaza
durerea, creste confortul pacientului
Nitrat de argint

inabilitatea de a penetra escara, pierderi masive de electrolii


(Na, Ca, Cl), risc de methemoglobinemie, decolorarea pielii
nearse i mascarea evoluiei plgii

pansamente biosintetice
Biobrane care este alctuit dintr-un strat siliconic i un strat
colagenic sau Transcyte format din culturi de allo-fibroblati
pe suport de membran sintetic semipermeabil de nylon.

ARSURA
GRAD I
FARA
TRATAMENT
LOCAL

VINDECARE
3-5 ZILE

GRAD II

GRAD II a

Topice
antibiotic

GRAD III

GRAD II b

ocluziv

Vindecare 7-14
zile

sulfadiazina

mafenide

Vindecare 16-21
zile

Absenta vindecarii
la 21 zile
Plaga
granulara

grefare

Escara ramolita

debridare

EXCIZIE-GREFARE
PRECOCE.
ZONELE
NEEXCIZATE SE
PANSEAZA CU
FLAMAZINE

PLAGA GRANULARA

TOPICE ANTIBACTERIENE

Sulfadiazina argentic 1% (Flamazine, Dermazine)


Flammacerium
argint n esuturi
risc de supresie medular cu neutropenie (statistic n 15%
din cazuri)
dovezi de rezisten a Enterobacter cloaccae i a unor specii
de Pseudomonas
ntrzierea detarii escarei i a apariiei patului de granulaie
mafenidul acetat (Sulfamylon)
durerea lancinant care apare dup aplicare i care dureaz
timp de circa 30 de minute
risc de inducere a acidozei metabolice.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Arsuri profunde
Arsuri partiale aprofundate, fara semne de
vindecare spontana
Arsuri infectate

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

EXCIZIE (DEBRIDARE)

INCHIDERE

DEBRIDAREA CHIRURGICALA

EXCIZIA TANGENTIALA

EXCIZIA SUPRAFASCIALA

EXCIZIA TANGENTIALA

Arsuri profunde si partial profunde


Gr IIb; gr III
Indepartarea dermului ars
Pat viabil hemoragie punctata
Fara expunerea stratului grasos

EXCIZIA TANGENTIALA

EXCIZIA SUPRAFASCIALA

Arsuri gr III
Escare dure
Convertirea exciziei tangentiale
Deformitati de contur
Limfedem membre

EXCIZIA SUPRAFASCIALA

STRATEGIA CHIRURGICALA

EXCIZIE-GREFARE PRECOCE
EXCIZIE SECVENTIALA
EXCIZIE TOTALA - SHRINERS

CHIRURGIE ARSURI - REPERE

pacientul funcie pulmonar meninut,


stabil hemodinamic
sala de operaii mediu ambiental cu
temperatur peste 37C
durata interveniei nu trebuie s
depeasc 2 ore.

ACOPERIREA PLAGILOR

IMEDIATA
Autogrefe de piele
libera despicata
Homogrefe
Substituenti sintetici
de piele

ACOPERIREA PLAGILOR

Pansamente biologice allogrefa de piele


Arsuri peste 40%
Se comporta ca autogrefele
Dupa 14-21 zile apare rejetul
Demling - sandwich

SUBSTITUENTI DE PIELE

compatibilitate tisular
antigenicitate nul sau minim
non toxicitate local sau sistemic
impenetrabilitate la microorganisme
permeabilitate la vaporii de ap
aderen rapid i ferm la suprafaa plgii
maleabilitate i elasticitate

SUBSTITUENTI PIELE

BIOLOGICI culturi celulare

SINTETICI

CULTURI CELULARE

Keratinocite pe suport de fibroblaste


Rezultate inconstante
Fragilitatea grefei
Costuri importante
Inaccesibil in Romania

SUBSTITUENTI SINTETICI

INTEGRA
un bistrat , cel dermal fiind o matrice poroas de
colagen bovin i glicozaminoglican iar cel
epidermal un strat de silicon de 0,1 mm (polimer
de polisiloxane) cu rol de control i mpiedicare a
pierderilor lichidiene
acoperire dermal definitiv, anse de priz a
autogrefelor crescute, vindecarea i posibilitatea
refolosirii zonelor donatoare de autogrefe

INTEGRA

COMPLICATIILE CHIRURGIEI

PIERDEREA GREFELOR
Precoce
Tardiva
Hematoame
Seroame
infectie

INFECTIILE IN ARSURI

GERMENI

Staphylococcus aureus 75%


Pseudomonas aeruginosa 25%
Streptococcus pyogenes 20%
Bacili coliformi 5%
Sepsisul plgii arse este definit prin prezena a
peste 105 organisme/gram de esut. Detectarea
acestora se realizeaz prin dou metode:

calitativ
cantitativ biopsie din plag

FACTORI DE RISC - PACIENT

suprafaa si profunzimea (arsurile de grad


IIb i III)
vrsta (copiii i adulii peste 60 de ani)
boli preexistente
temperatura crescut a plgii
afectarea fluxului sanguin oc, escar
groas
acidoza (pH sczut n plag).

FACTORI DE RISC MICROBIENI

numrul de organisme
virulena
motilitatea
produsele extracelulare proteaze,
colagenaze, hialuronidaze
rezistena.

DIAGNOSTICUL CLINIC SEPSIS

infecia plgii (peste 105 organisme/gram de esut) cu dovada


clinic i histologic a invaziei
trombocitopenie (sub 50000/mm sau scdere rapid)
leucocitoz sau leucopenie (peste 20000/mm sau sub
3000/mm)
hipoxie, acidoz sau hiper/hipoglicemie fr o cauz evident
ileus paralitic prelungit
hipo sau hipertermie (peste 39C sau sub 36,5C)
culturi pozitive n snge
infecie a cateterelor sau pulmonar (sput)
alterarea statusului mental
insuficien renal progresiv sau disfuncie pulmonar.

RESURSE DE PREVENTIE SI
TRATAMENT

izolarea pacientului
resuscitare fluidic adecvat
suport nutriional
chirurgicalizare precoce a arsurilor
personal de ngrijire calificat
centru de arsuri dotat cu circuite funcionale

ARSURILE ELECTRICE

Arsura electric se produce prin convertirea


curentului electric care traverseaz
esuturile n cldur. (Hunt).
2% din internrile anuale din centrele de
arsuri, aproximativ 15% din aceti pacieni
prezentnd leziuni asociate
FLAMA ELECTRICA
ELECTROCUTIE

FLAMA ELECTRICA

ELECTROCUTII

Arsurile nu depasesc
15-20%
Punct intrare, punct
iesire
Urini hipercrome

ATITUDINE TERAPEUTICA

resuscitarea fluidic trebuie administrat astfel nct la formula Parkland


se adaug 25-50% din necesarul calculat. n electrocuii, diureza trebuie
meninut la valori de 100-125 ml/or.
afectarea muscular la nivelul membrelor provoac invariabil creterea
presiunii intracompartimentale cu scderea perfuziei tisulare. n primele
24 de ore de la injurie se monitorizeaz cu atenie perfuzia periferic a
extremitilor. Atitudinea chirurgical este reprezentat de practicarea de
rutin a inciziilor de decompresiune cu fasciotomii. Vizualizarea atent a
maselor musculare impune excizia fr concesie a esuturilor necrotice.
De multe ori, repetarea debridrii chirurgicale este necesar n
urmtoarele 24-48 de ore.
acoperirea precoce a plgilor cu grefe de piele, homogrefe sau
substitueni. n cazul n care, debridarea chirurgical expune elemente
anatomice nobile, vase, nervi, tendoane, os, organe interne, etc. se
impune acoperirea acestora cu lambouri locale, de la distan sau
lambouri libere.
suport cardiorespirator i metabolic.

ARSURI CHIMICE

irigarea abundent cu ap (la o temperatur ct mai


apropiat de cea a corpului, pentru a evita hipotermia) a ariei
lezate timp de 15 pn la 30 de minute.
Se evit neutralizarea agentului chimic direct n plag (nu
se aplic acizi pe leziuni produse de baze sau baze pe
leziuni produse de acizi).
O meniune special trebuie acordat arsurii produse de
acidul fluorhidric, care reprezint o urgen major prin
depleia de Ca pe care o poate produce la nivel sistemic.
Asemenea pacieni trebuie transferai rapid ntr-un centru de
arsuri.
ngrijirea plgilor respect principiile enunate anterior
Chirurgicalizarea leziunilor nu este infrecvent.