ARSURILE

DR.C.STINGU

ARSURA


Trauma majora:
Terapie intensiva  Tehnici chirurgicale  Nutritie  Psihologie  Suport social TERAPIA interventie oportuna - controlul mecanismelor patogenice


EPIDEMIOLOGIE
 

 

SUA 2 milioane persoane, 25% internate National Center for Health Statistics 5053 decese prin arsura, 750 politrauma cu arsura Romania 5000 copii si 12000 adulti internati anual 17-30 ani cea mai afectata categorie de virsta Predominanta masculina

EPIDEMIOLOGIE
        

Grad redus de civilizatie si dezvoltare Infrastructura minima Educatie precara Saracie Exces de alcool Abuz de droguri Afectiuni psihiatrice Mediul industrial pondere in scadere Incendii 5% arsuri, 15% decese

ETIOPATOGENIE


CLASIFICARE


  

Termice flacara, lichide fierbinti, vapori fierbinti, contact cu obiecte incandescente Electrice electrocutii sau flama electrica Chimice Radiatii

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII

PIELEA: 1,7m, 15% din greutatea corporala

EPIDERM DERM SUPERFICIAL

DERM PROFUND

EPIDERM


Strat extern cornos turnover controlat de keratinocite

Strat profund membrana bazala

DERM
   

Tesut conjunctiv Vase sanguine Nervi cutanati Anexe epidermale glande sudoripare, sebacee, foliculi pilosi

FIZIOLOGIA PIELII
     

Protectie Bariera (fluide) Imunologic celulele Langerhans Integrare Vitamina D UV - melanocite

Arsura altereaza structura si functia

     

Stratul cornos penetrare bacteriana Celulele Langerhans protectie imuna Pierderi lichidiene Vindecare modificata, cicatrici vicioase Afectarea mobilitatii articulare Abolirea functiilor senzoriale

RASPUNSUL LOCAL IN ARSURA

   

Efecte cauzate de caldura per se si fenomene inflamatorii asociate Incalzirea tesuturilor pina la un nivel critic Denaturarea proteinelor Depinde de:
  

Cantitatea de caldura Durata expunerii Conductivitatea termica tisulara

PLAGA ARSA


Suprafata pielii

STRUCTURA TRIDIMENSIONALA SI DINAMICA

Histologic 3 zone
  

Aria de coagulare Aria de staza Aria de hiperemie

Tesut celular subcutan

necroza

Aria de staza


Alterare endoteliala, cresterea permeabilitatii vasculare EDEM Reducerea perfuziei tisulare no re-flow phenomenon, ischemie 12-24 ore Cresterea adezivitatii plachetare si marginarea leucocitara progresia necrozelor celulare Perioada tardiva cu rata de perfuzie si metabolice crescute

RASPUNSUL SISTEMIC IN ARSURA



Arsura majora (peste 30%) Mediatorii inflamatiei eliberati in circulatie

Raspuns inflamator sistemic

INJURIA TERMICA


Activeaza sisteme de mediatori ai inflamatiei:

   

Cascada acidului arahidonic Cascada kalikrein bradikininei Complementul Cascada coagulare/fibrinoliza

ACTIVAREA EXCESIVA A FACTORULUI HAGEMAN

CASCADA ACIDULUI ARAHIDONIC

ACID ARAHIDONIC

ENDOPEROXIZI

HIDROPEROXIZI

LIPOXINE

PG2
TROMBOXAN A2

PGE2 PGF2
LEUCOTRIENA C4

Vasodilatatie si chemotaxie
LEUCOTRIENA B4

PROSTACICLINA

Vasoconstrictie si proagregare Vasodilatatie si antiagregare Vasodilatatie PGE2 Vasoconstrictie PGF2

Permeabilitate vasculara Adezivitate si chemotaxie

SISTEMUL KININIC
     

Bradikinina produs Puternic mediator vasoactiv Dilatatie venulara Cresterea permeabilitatii microvasculare Contractia musculaturii netede durere

SISTEMUL COMPLEMENT
 

Activarea fagocitelor Opsonizarea microorganismelor si a complexelor imune Liza celulelor tinta

Consumul elementelor complementului are loc relativ precoce dup injuria termal , concomitent cu reducerea activit ii serice opsonizante

CASCADA COAGULARE/FIBRINOLIZA


Plasminogen Plasmina Fibrina Fibrinopeptide Inhibitia fibrinolizei

Vasodilatatie

ALTI MEDIATORI AI INFLAMATIEI

 

Substanta P vasodilatatie Histamina si serotonina vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare Citokine modularea raspunsului inflamator, rol regulator in rezistenta la infectii

Citokine

Produse de sistemul imun Macrofage, limfocite B

Produse de alte celule Celule endoteliale Fibrobla ti

Celulele int predilecte Limfocite T,B Macrofage, celule endoteliale i tisulare Limfocite T

Func ii principale

IL-1

Activarea limfocitelor i macrofagelor, favorizeaz adezivitatea leucocitar

IL-2 IL-6 IL-8 TNF-alfa

Factorul de necroz tumoral Este considerat ca fiind mediatorul primar al r spunsului inflamator sistemic i al disfunc iei multiple de organe

Limfocite T Limfocite T iB Monocite Macrofage Limfocite Mastocite Fibrobla ti

Activarea limfocitelor i macrofagelor Proliferarea i diferen ierea celulelor T Diferen ierea limfocitelor B Inducerea proteinelor de faz acut chemotaxie Activarea macrofagelor, granulocitelor i celulelor citotoxice. Adezivitatea leucocitelor la endoteliu Ca exie i pirexie angiogenez Activarea macrofagelor Adezivitatea leucocitar la endoteliul vascular

Limfocite B Hepatocite PMN Bazofile Macrofage Granulocite Celule tisulare

Interferonul

Limfocite T

Celule epiteliale Fibrobla ti

Leucocite Celule tisulare

RADICALII LIBERI DE OXIGEN

  

Detectarea in vivo imposibila instabili Perodixarea lipidica si superoxiddismutaza Produsi prin:

   

Reducerea oxigenului in fagocitoza Hipoxie Methemoglobina radicali liberi de oxigen Mitocondriile celulelor afectate de trauma

Studiile recente sugereaz implicarea radicalilor liberi de oxigen n distruc ia celular , apari ia ocului i a disfunc iei majore de organe.

INFLAMATIA


Reactia organismului la:

  

Injuria tisulara Invazia bacteriana Provocare antigenica

Elementele sistemului imun sunt directionate la nivelul sediului traumei

SECVENTELE SIRS


1


Vasoconstrictie Vasodilatatie si hiperemie EDEM

SECVENTELE SIRS


2
   

Activarea sistemului coagularii Activarea trombocitelor Matrice de fibrina resturi celulare si bacteriene Citokine Macrofage si fibroblaste activate

SECVENTELE SIRS


3
 

Complement Histamina, serotonina, produsii acidului arahidonic, radicalii liberi de oxigen Vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare Factorul de necroza tumorala si interleukinele Chemotaxie, stimularea receptorilor de adezivitate celulara ai PMN si celulelor endoteliale

SECVENTELE SIRS


4
 

Factorii chemotaxici atrag PMN PMN adera la endoteliu, migreaza in tesut, se degranuleaza Proteaze si radicali liberi de oxigen
  

Peroxidarea lipidelor din membrana celulara Alterarea pompei de Na Edem, liza si moarte celulara

SECVENTELE SIRS


5
  

PMN sunt inlocuite gradual cu macrofage Citokine Vindecarea plagii

Injuria termic provoac r spunsul tuturor celulelor sistemului imun iar citokinele care provin din activarea acestor celule pot ac iona fie benefic pentru cre terea rezisten ei organismului-gazd , fie nefast prin depresia organismuluifunc iei organelor int i provocarea inflama iei sistemice. Efectul unui la nivel sistemic al mecanismelor fiziopatologice descrise mai sus se poate solda cu apari ia unui r spuns inflamator sistemic stabilizat care poate evolua c tre disfunc ia multipl de organe i deces.

ARSURA MAJORA
INJURIE TISULARA SI MOARTE CELULARA

INFECTIE PLAGA SI SEPSIS

TRATAMENT LOCAL SI CHIRURGIE

INFLAMATIE
MEDIATORI CHIMICI POPULATII LEUCOCITARE IMUNOSUPRESIE SUSCEPTIBILATII LA INFECTIE

ARDS SIRS

MODS

VINDECARE

MODS PROGRESIV SI DECES

SIRS


Prezenta a doua sau mai multe criterii clinice:

   

Temperatura peste 38C sau sub 36,5C Frecventa cardiaca peste 90/min. FR peste 20/min., pCO2 mai mica de 32mmHg Leucocite peste 12000/mm sau sub 4000/mm sau peste 10% forme imature

Modific rile fiziopatologice sistemice din injuria termic explic apari ia n arsurile extensive a unui r spuns clinic care poate fi denumit ca fiind un veritabil sindrom de arsur .

SINDROMUL DE ARSURA


 

IMBALANTA FLUIDICA SI ELECTROLITICA TULBURARI METABOLICE IMUNOSUPRESIE SI SUSCEPTIBILITATE CRESCUTA PENTRU SEPSIS AFECTAREA ORGANELOR INTERNE

IMBALANTA FLUIDICA
       

Extravazare in spatiul extracelular Pierderi masive de plasma Hipovolemie Hipoproteinemie Hemoconcentratie Imbalanta electrolitica Acidoza Scadere peste 25%, scade debitul cardiac, creste rezistenta periferica, se elibereaza catecolamine, angiotensina, vasopresina Necompensarea pierderilor SOC HIPOVOLEMIC

TULBURARI METABOLICE
   

Hipermetabolism Cresterea metabolismului bazal de 3 ori Catabolism Pierderi de azot proteic

IMUNOSUPRESIE
   

 

Pierderi proteice imunoglobulinele serice Alterarea chemotaxiei si a functiei PMN Alterarea proliferarii si a raspunsului limfocitelor T Epuizarea complementului Colonizarea bacteriana a plagii

AFECTAREA ORGANELOR INTERNE

 

 

TNF afecteaza direct miocardul Bronhoconstrictie determinata de histamina, serotonina, tromboxan A2; scaderea compliantei pulmonare Hipoperfuzia si precipitare de mioglobina si hemoglobina in tubii renali Alterarea structurala a mucoasei intestinale; translocatia bacteriana

EVALUAREA GRAVITATII ARSURII



2 PARAMETRI:
 

Profunzimea Suprafata

Virsta, comorbiditati, leziunea inhalatorie

PROFUNZIMEA ARSURII
  

Gradul I Gradul II a, b Gradul III

ARSURI DE GRADUL I SUPERFICIALE

   

 

Epidermul superficial Pielea rosie, uscata Durere majora Raspuns sistemic minim la suprafete mari Risc de infectie nul Vindecare fara sechele cicatriceale

ARSURILE DE GRADUL II PARTIALE

  

IIa, partial superficiale IIb, partial profunde Epidermul distrus in totalitate Dermul afectat in proportii variabile

GRADUL II a PARTIAL SUPERFICIALE

     

Dermul superficial Culoare rosie Edematoase Dureroase Flictene umplute cu lichid clar Vindecare in 7-10 zile sub control local riguros

GRADUL II b PARTIAL PROFUNDE

  

   

Afecteaza si dermul profund Polimorfism Derm alb-cenusiu, edematiat, cu umplere capilara lenta Durere variabila Edem important Cicatrici Vindecare in 21 zile sau peste

GRADUL III - PROFUNDE

 

    

Toata grosimea dermului full thickness Escara alba-cenusie sau bruna Consistenta dura Exsudat minim Insensibile Nu se vindeca spontan Indicatie chirurgicala

Arsuri profunde gr III ambe gambe

Gr II b trunchi lateral, III spate

ARSURILE DE GRADUL IV
    

Depasesc nivelul dermului Afecteaza structuri profunde Carbonizare Escara neagra, dura, cartonata Articulatiile in flexie fixa

IIb, III, IV

MINA CARBONIZATA

DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII ARSURILOR

 

Dificil Se apreciaza in dinamica Leziuni aparent superficiale se pot aprofunda Indicatia chirurgicala

SUPRAFATA ARSURII
    

Procente de suprafata corporala Element esential de apreciere a gravitatii Arsurile de gradul I nu se includ Se evita subevaluarile Doi practicieni

REGULA LUI 9 - WALLACE

     

cap i gt 9% trunchi anterior 18% trunchi posterior 18% membru superior 9% membru inferior 18% regiunea genital i perineul 1%.

LUND-BROWDER SAU POSTNIKOV

 

Acuratete Se insera in foaia de observatie

REGULA PALMEI


Arsuri limitate Palma reprezinta 1% s.c. Estimare rapida

COPII 0-5 ANI

 

Regula 9 nu se mai aplica Suprafata corporala mare raportata la capul 19% greutate gt 2% trunchi anterior 13% Berkow
trunchi posterior 13% fesa 2,5% membru superior f r mn 7% mna 2,5% coapsa 5,5% gamba 5% piciorul 3,5%.

CLASIFICARE
Arsuri minore: arsuri par iale mai mici de 15% la adult i mai mici de 10% la copil (de i la copilul 1-3 ani orice arsur este considerat ca avnd poten ial de gravitate) Arsuri moderate: arsuri par iale 15-25% la adult i 1020% la copil, arsuri profunde (totale) 2-10% f r afectarea unor por iuni anatomice cu risc de gravitate. Arsuri majore: arsuri par iale mai mari de 25% la adult i 10-20% la copil, arsuri profunde 2-10% cu afectarea unor por iuni anatomice cu risc de gravitate regiunea facial , palmele i plantele, perineul sau arsuri care apar n context politraumatic, leziuni provocate sau asociere de comorbidit i importante

CRITERIILE ABA PENTRU INTERNARE

        

Arsurile de gradul II i III peste 10% la pacien ii sub 10 ani i peste 50 de ani Arsurile de gradul II i III peste 20% la celelalte grupe de vrst Arsurile de gradul III peste 5% la orice grup de vrst Arsurile de gradul II i III care afecteaz regiunea facial , minile, picioarele, organele genitale, perineul sau regiunile articulare Arsurile electrice Arsurile chimice cu r sunet func ional, estetic sau sistemic Arsurile asociate cu leziuni inhalatorii Arsuri limitate la pacien i cu comorbidit i importante arsura poate precipita complica ii sau decompens ri ale bolii de baz Politraumatisme care includ arsuri

LEZIUNEA INHALATORIE
 

   

Factor agravant Scade supravietuirea la orice suprafata arsa Aspiratia gazelor supraincalzite Vapori fierbinti Produsi nocivi de combustie Leziune mixta termica si chimica

LEZIUNEA INHALATORIE


edemul c ilor respiratorii detres respiratorie acut Intoxica ie CO

SEMNELE LEZIUNII INHALATORII



   

suspiciunea de leziune inhalatorie apare la arsuri prin flac r -explozie n spa ii nchise sau n ma ini incendiate in accidente arsurile faciale au o probabilitate crescut de asociere cu leziuni inhalatorii arsura vibrizelor nazale, arsuri corneoconjunctivale disfonie, stridor sput carbonacee

EDEMUL CAILOR RESPIRATORII

     

Progresiv Duce la obstructie completa a cailor aeriene Se instaleaza rapid Eritem asociat Dureaza 4-5 zile Intubatie oro-traheala si asistare ventilatorie

DETRESA RESPIRATORIE ACUTA

   

Inundare alveolara Permeabilitate capilara Pneumonie chimica Apare la citeva ore

INTOXICATIA CU CO
 

Afinitate excesiva pentru hemoglobina Semnele sunt in directa corelatie cu procentajul CO in hemoglobina
    

0-10% - nici un simptom 10-20% - cefalee, confuzie 20-40% - oboseal , dezorientare, grea , tulbur ri vizuale 40-60% - halucina ii, areactivitate, oc, com > 60% - posibil deces, mortalitatea depa e te 50%.

MORBIDITATEA L I
 

    

disfunc ia pulmonar persistent snger ri din mucoasa bron ic prin decaparea necrozelor stenoza c ilor aeriene superioare ventila ie prelungit risc major de suprainfec ie pulmonar evolu ie c tre disfunc ia multipl de organe 10-20% l.i., 70% mortalitate

TRATAMENTUL L I
 

  

administrarea de oxigen 100% intuba ie oro-traheal i suport ventilator indica ie bazat pe o supraveghere atent a evolu iei clinice i parametrilor biologici administrarea profilactic de antibiotice i steroizi nu este justificat Traheostomia in cazuri selectate Suplimentarea reanimarii lichidiene

MANAGEMENTUL ARSURILOR
    

primul ajutor ABC suportul metabolic tratamentul local tratamentul chirurgical

PRIMUL AJUTOR MAYO arsuri limitate

 

indep rtarea agentului etiologic r cirea zonei arse prin expunerea la ap rece de la robinet timp de 5 minute sau r cirea zonei cu comprese umede, reci sau imersia extremit ii afectate ntr-un vas cu ap rece. NU se recomand contactul direct cu ghea a, riscul unei deger turi asociate fiind mare. R cirea zonei afectate de arsur reduce edemul i inflama ia local prin extragerea c ldurii din esuturi. Arsura se panseaz cu comprese de tifon sterile, fa a aplicndu-se f r compresie excesiv . NU se aplic topice i se evit folosirea vatei care are propriet i adezive de plag . NU se decapeaz flictenele (risc de infec ie). Se administreaz antalgice de tipul ibuprofenului sau acetaminofenului

PRIMUL AJUTOR arsuri majore



   

ndep rtarea subiectului de la sursa de c ldur , stingerea hainelor cu ajutorul p turilor. NU se stinge mbr c mintea cu ap , vaporii degaja i fiind sursa unor leziuni suplimentare i a aprofund rii pl gilor. Apelarea serviciului de urgen 112 Verificarea rapid a semnelor vitale absen a lor fiind indica ie pentru manevrele de resuscitare cardiorespiratorie Nu se practic imersiunea n ap rece n cazul arsurilor extensive, riscul de hipotermie fiind major Nu se ndep rteaz hainele arse, ariile expuse se acoper cu pansamente sterile (dac acestea sunt disponibile)

ABC


 

Permeabilitatea cailor aeriene; intubatie in arsuri extensive; profilactica Leziunea inhalatorie Linii venoase periferice; controlul surselor de singerare

CIRCULATION


   

Compensarea volemica in arsurile peste 20-30% Initiere precoce Refacerea volumului circulant efectiv Evitarea ischemiei periferice Mentinerea functiilor vitale

RESUSCITAREA LICHIDIANA


REPERE
  

Greutatea pacientului Suprafata arsa Parkland

PARKLAND
 

n primele 24 de ore postarsur , pacientul prime te 4 ml/kg/%suprafa ars Ringer lactat (solu ie cristaloid cu concentra ia de 130mEq/l). Jum tate din cantitatea estimat se administreaz n primele 8 ore de la accident iar cealalt jum tate se administreaz n urm toarele 16 ore. Dac pacientul este adus n serviciul specializat, de exemplu, la 3 ore de la accident, n urm toarele 5 ore se administreaz jum tate din cantitatea estimat pentru 24 de ore, astfel nct primele 8 ore s fie acoperite. n urm toarele 24 ore, cantit ile de lichide sunt administrate n func ie de parametri de monitorizare i avnd n minte ideea c pierderile evaporative prin plaga de arsur sunt compensate cu 1 ml/kg/%suprafa ars .

REANIMARE PEDIATRICA
 

La copii, formula Parkland subestimeaz necesarul lichidian din arsurile extensive datorit diferen elor men ionate la raportul dintre suprafa a corpului i greutate. Formula de resuscitare pentru primele 24 ore la copil este formula Galveston 5000 ml/m suprafa ars + 2000 ml/m suprafa corporal Ringer lactat i glucoz 5% iar pentru urm toarele 24 de ore se poate aplica o formul cu o cantitate redus 3750 ml/m suprafa ars + 1500/m suprafa corporal . Suprafa a corporal a copilului mic se calculeaz pe baza unor nomograme care includ vrsta i greutatea i care sunt disponibile n serviciile de terapie intensiv pediatrice.

RESUSCITAREA FLUIDICA


 

Administrarea de albumin 5% dup primele 24 de ore este justificat , presupunndu-se c faza de permeabilitate capilar a fost compensat de administr rile lichidiene iar albumina este apt s men in echilibrul osmotic dintre spa iul intravascular i cel extracelular. n mod ideal, nivelul seric al albuminei trebuie men inut peste valoarea de 2,5 g/100 ml. Se poate administra n bolus de 25 g la pacien ii peste 40 kg. n cazuri selectate, administrarea de dopamin 35g/kg/minut pentru p strarea debitului renal. supliment rile de Na se realizeaz n corela ie cu nivelele serice.

TEHNICI DE RESUSCITARE


 

Administrarea de formule bazate pe coloizi este folosit n practic (pot sc dea necesarul lichidian i contribui la diminuarea edemului postarsur ) dar este limitat din cauza controverselor legate de aceast manier de resuscitare risc de edem pulmonar Alte formule folosesc solu iile hipertone (3% NaCl) sau hipertone coloidale (7,5% NaCl n 6% dextran) cre terea inciden ei insuficien ei renale de 4 ori la pacien ii care primesc solu ii hipertone.

RESUSCITAREA FLUIDICA
   

  

Perioada de resuscitare lichidian dureaz 24-72 ore postarsur . Toate formulele propuse au numai un rol de ghid terapeutic aplicarea lor trebuie adaptat toleran ei fiziologice a pacientului i parametrilor monitoriz rii. Suplimentarea necesarului de lichide cu 15-25% din valoarea estimat este indicat n leziunile inhalatorii, arsurile electrice, traume asociate, pacien i la care resuscitarea lichidian a debutat tardiv. Cel mai important parametru de monitorizare a resuscit rii lichidiene i de apreciere a eficacit ii sale este diureza. O resuscitare eficient trebuie s ob in o diurez de cel pu in 30ml/or la adult (0,5ml/kg/or ) i de 1 ml/kg/or la copil. diureticele nu sunt indicate n perioada resuscit rii.

MONITORIZARE
   

puls capilar periferic prezent alura ventricular starea de con tien normal . Datele de laborator trebuie urm rite n dinamic iar eventualele dezechilibre trebuie corectate: hematocrit, electroli i, glucoza, albumina seric . Persisten a acidozei metabolice n determin rile gazelor sanguine poate semnala hipoperfuzie tisular i resuscitare lichidian inadecvat . Monitorizarea cu ajutorul cateterelor de arter pulmonar Swan-Gantz este limitat la cazuri selectate:
   

r spuns inadecvat la resuscitarea lichidian , extremele de vrst (cu precau ie la copilul mic) afectare cardiac preexistent depresia acestei func ii induse de arsur Leziune inhalatorie.

ESCAROTOMIILE
 

  

incizii de decompresiune arsurile circumferen iale ale extremit ilor superioare i inferioare, arsurile toracelui i regiunii cervicale. Absen a pulsului periferic cre terea presiunii intracompartimentale peste 40 mmHg sc derea complian ei pulmonare

ESCAROTOMIILE

SUPORT METABOLIC
  

Arsuri peste 30% s.c. R spuns hipermetabolic cre terea ratei metabolice bazale cu pn la 100200% fa de rata fiziologic de 35-40 kcal/ms.c./or (rat calculat la adultul mediu) pierderi de c ldur prin plaga ars ( de exemplu, dac printr-o plag ars se pierd 350 ml/or pierderile consecutive de c ldur pot ajunge pn la 3500 kcal/zi).

SUPORT METABOLIC


  

pierderile urinare de azot proteic de circa 25-30 g/m/s.c./zi datorate consumului proteinelor endogene n procesele de gluconeogenez deficien a de insulin cre terea rezisten ei la insulin accentuarea lipolizei.

HIPERMETABOLISM
    

Durere inflama ie anxietate temperatura mediului ambiant sc zut sepsis.

SUPORT METABOLIC
 

  

suportul nutri ional temperatura ambiental adecvat n salon i n sala de opera ii controlul durerii prevenirea sepsisului vindecarea (nchiderea) ct mai rapid a pl gilor.

SUPORTUL NUTRITIONAL


Necesarul caloric al pacientului ars se poate evalua cu ajutorul formulei Curreri care pentru intervalul de vrst 16-59 ani este 25kcal/kg + 40 kcal/%suprafa ars O alt metod este calorimetria indirect care m soar consumul de energie n repaus la care se adaug circa 20% din valorile estimate pentru a determina necesarul caloric corect

SUPORTUL NUTRITIONAL


Necesit ile proteice pot fi calculate prin formula DaviesLilhedahl:



Necesarul proteic = 1g/kg + 3g/%suprafa ars . Administrarea a 2g/kg/zi de proteine este ideal cu men inerea unei balan e azotate pozitive ntre 2 i 4 grame.

Balan a azotat = (g proteine/zi : 6,25) pierderi de azot unde pierderile de azot sunt reprezentate de ecua ia: (uree urinar : 0,8) + pierderi gastrointestinale (2-4 g/zi) + pierderi cutanate (pn la 4 grame/zi) Se remarc dificultatea estim rii pierderilor de azot la pacientul ars din cauza impreciziei estim rii acestora pe ariile tegumentare afectate de arsur

NUTRITIA
  

  

Precoce Nutri ia enteral . factor de men inere a integrit ii mucoasei tubului digestiv mpiedicnd ulcerul de stres i transloca ia bacterian , factori decisivi n precipitarea sepsisului sistemic. tub enteral polimerice sau elementale. Dietele polimerice con in proteine integrale, uleiuri, sirop de porumb, sucroz i acoper necesarul caloric la pacien ii cu motilitate gastrointestinal i absorb ie normale. Dietele elementale con in aminoacizi sau peptide cu lan scurt, oligozaharide sau monozaharide i trigliceride cu lan lung i mediu i sunt indicate la pacien ii cu interven ii chirurgicale majore, sepsis, perioade de resuscitare, pancreatit i n afec iunile tubului digestiv.

SUPORTUL NUTRITIONAL
 

Lipidele reprezint 25-30% din necesar i nu se administreaz mai mult de 4g/kg/zi din cauza inabilit ii ficatului de a le metaboliza. Glucidele reprezint 50% din necesarul caloric. Administrarea excesiv de glucoz este detrimental pentru pacien ii ar i a c ror abilitate de a utiliza glucoza este limitat la circa 6 mg/kg/minut. Glucoza administrat n exces se transform n lipide la nivelul ficatului iar produ ii de metabolism determin efecte nedorite: apa provoac supranc rcare lichidian iar CO2 are efecte nefaste asupra perfuziei tisulare i func iei pulmonare. Formulele nutri ionale trebuie suplimentate cu: glutamin 0,5 g/kg/zi, arginin (poten eaz sistemul imun i este substrat pentru oxidul nitric), acizi gra i omega-3 (cu rol n modificarea r spunsului inflamator) i oligoelemente fier, zinc, cupru, crom, seleniu (indispensabili pentru procesele enzimatice).

CONTROLUL AMBIENTAL


reducerea intensit ii tulbur rilor termoreglatorii i a tendin ei de hipotermie din arsurile extensive. Temperatura din salon i din sala de opera ii trebuie sa fie ntre 29-33C reduc pierderile de c ldur provocate de evaporarea prin plaga ars .

CONTROLUL DURERII
     

principalul simptom al arsurii suferin , anxietate, r spunsul hipermetabolic vindecare i nchidere ct mai rapid a pl gilor Sedative narcotice anestezie generala (este obligatorie la pansamentele marilor ar i) un puternic suport emo ional i psihologic.

TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURI



Ulei, albu de ou, iaurt, coji de cartofi, foi de varz spray-uri (Bioxiteracor, Oximed, spray cu bacitracin )

TRATAMENT LOCAL
  

debridarea i toaleta pl gii aplicarea de topice antibacteriene pansament

TRATAMENT LOCAL
     

Indep rtarea esuturilor necrotice, a flictenelor rupte i a detritusurilor tisulare Multe protocoale sugereaz decaparea i debridarea flictenelor indemne Plaga se toaleteaz cu s pun, i/sau Betadine, clorhexidin Lavaj abundent cu ap steril sau ser fiziologic. Dup toalet se aplic un topic antimicrobian care are rolul de a inhiba colonizarea bacterian i a preveni sepsisul local Plaga se panseaz zilnic pn cnd se ob ine vindecarea sau pn n momentul operator

METODE OCLUZIVE
  

arsuri par iale nu mai vechi de 24 ore men ine mediul umed necesar vindec rii pl gilor, diminueaza durerea, creste confortul pacientului Nitrat de argint


inabilitatea de a penetra escara, pierderi masive de electroli i (Na, Ca, Cl), risc de methemoglobinemie, decolorarea pielii nearse i mascarea evolu iei pl gii

 

pansamente biosintetice Biobrane care este alc tuit dintr-un strat siliconic i un strat colagenic sau Transcyte format din culturi de allofibrobla ti pe suport de membran sintetic semipermeabil de nylon.

ARSURA GRAD I
FARA TRATAMENT LOCAL

GRAD II
GRAD II a GRAD II b

GRAD III

VINDECARE 3-5 ZILE

Topice antibiotic

ocluziv

sulfadiazina

mafenide

Vindecare 7-14 zile

Vindecare 16-21 zile

Absenta vindecarii la 21 zile Plaga granulara

EXCIZIE-GREFARE PRECOCE. ZONELE NEEXCIZATE SE PANSEAZA CU FLAMAZINE

Escara ramolita

grefare

debridare

PLAGA GRANULARA

TOPICE ANTIBACTERIENE
        

Sulfadiazina argentic 1% (Flamazine, Dermazine) Flammacerium argint n esuturi risc de supresie medular cu neutropenie (statistic n 15% din cazuri) dovezi de rezisten a Enterobacter cloaccae i a unor specii de Pseudomonas ntrzierea deta rii escarei i a apari iei patului de granula ie mafenidul acetat (Sulfamylon) durerea lancinant care apare dup aplicare i care dureaz timp de circa 30 de minute risc de inducere a acidozei metabolice.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 

Arsuri profunde Arsuri partiale aprofundate, fara semne de vindecare spontana Arsuri infectate

TRATAMENTUL CHIRURGICAL


EXCIZIE (DEBRIDARE) INCHIDERE

DEBRIDAREA CHIRURGICALA


EXCIZIA TANGENTIALA EXCIZIA SUPRAFASCIALA

EXCIZIA TANGENTIALA
    

Arsuri profunde si partial profunde Gr IIb; gr III Indepartarea dermului ars Pat viabil hemoragie punctata Fara expunerea stratului grasos

EXCIZIA TANGENTIALA

EXCIZIA SUPRAFASCIALA
    

Arsuri gr III Escare dure Convertirea exciziei tangentiale Deformitati de contur Limfedem membre

EXCIZIA SUPRAFASCIALA

STRATEGIA CHIRURGICALA
  

EXCIZIE-GREFARE PRECOCE EXCIZIE SECVENTIALA EXCIZIE TOTALA - SHRINERS

CHIRURGIE ARSURI - REPERE



pacientul func ie pulmonar men inut , stabil hemodinamic sala de opera ii mediu ambiental cu temperatur peste 37C durata interven iei nu trebuie s dep easc 2 ore.

ACOPERIREA PLAGILOR
 

 

IMEDIATA Autogrefe de piele libera despicata Homogrefe Substituenti sintetici de piele

ACOPERIREA PLAGILOR
    

Pansamente biologice allogrefa de piele Arsuri peste 40% Se comporta ca autogrefele Dupa 14-21 zile apare rejetul Demling - sandwich

SUBSTITUENTI DE PIELE
      

compatibilitate tisular antigenicitate nul sau minim non toxicitate local sau sistemic impenetrabilitate la microorganisme permeabilitate la vaporii de ap aderen rapid i ferm la suprafa a pl gii maleabilitate i elasticitate

SUBSTITUENTI PIELE


BIOLOGICI culturi celulare SINTETICI

CULTURI CELULARE
    

Keratinocite pe suport de fibroblaste Rezultate inconstante Fragilitatea grefei Costuri importante Inaccesibil in Romania

SUBSTITUENTI SINTETICI
 

INTEGRA un bistrat , cel dermal fiind o matrice poroas de colagen bovin i glicozaminoglican iar cel epidermal un strat de silicon de 0,1 mm (polimer de polisiloxane) cu rol de control i mpiedicare a pierderilor lichidiene acoperire dermal definitiv , anse de priz a autogrefelor crescute, vindecarea i posibilitatea refolosirii zonelor donatoare de autogrefe

INTEGRA

COMPLICATIILE CHIRURGIEI
     

PIERDEREA GREFELOR Precoce Tardiva Hematoame Seroame infectie

INFECTIILE IN ARSURI

GERMENI
    

Staphylococcus aureus 75% Pseudomonas aeruginosa 25% Streptococcus pyogenes 20% Bacili coliformi 5% Sepsisul pl gii arse este definit prin prezen a a peste 105 organisme/gram de esut. Detectarea acestora se realizeaz prin dou metode:
 

calitativ cantitativ biopsie din plag

FACTORI DE RISC - PACIENT

     

suprafa a si profunzimea (arsurile de grad IIb i III) vrsta (copiii i adul ii peste 60 de ani) boli preexistente temperatura crescut a pl gii afectarea fluxului sanguin oc, escar groas acidoza (pH sc zut n plag ).

FACTORI DE RISC MICROBIENI

   

num rul de organisme virulen a motilitatea produsele extracelulare proteaze, colagenaze, hialuronidaze rezisten a.

DIAGNOSTICUL CLINIC SEPSIS

         

infec ia pl gii (peste 105 organisme/gram de esut) cu dovada clinic i histologic a invaziei trombocitopenie (sub 50000/mm sau sc dere rapid ) leucocitoz sau leucopenie (peste 20000/mm sau sub 3000/mm) hipoxie, acidoz sau hiper/hipoglicemie f r o cauz evident ileus paralitic prelungit hipo sau hipertermie (peste 39C sau sub 36,5C) culturi pozitive n snge infec ie a cateterelor sau pulmonar (sput ) alterarea statusului mental insuficien renal progresiv sau disfunc ie pulmonar .

RESURSE DE PREVENTIE SI TRATAMENT

     

izolarea pacientului resuscitare fluidic adecvat suport nutri ional chirurgicalizare precoce a arsurilor personal de ngrijire calificat centru de arsuri dotat cu circuite func ionale

ARSURILE ELECTRICE


 

Arsura electric se produce prin convertirea curentului electric care traverseaz esuturile n c ldur . (Hunt). 2% din intern rile anuale din centrele de arsuri, aproximativ 15% din ace ti pacien i prezentnd leziuni asociate FLAMA ELECTRICA ELECTROCUTIE

FLAMA ELECTRICA

ELECTROCUTII
 

Arsurile nu depasesc 15-20% Punct intrare, punct iesire Urini hipercrome

ATITUDINE TERAPEUTICA
 

resuscitarea fluidic trebuie administrat astfel nct la formula Parkland se adaug 25-50% din necesarul calculat. n electrocu ii, diureza trebuie men inut la valori de 100-125 ml/or . afectarea muscular la nivelul membrelor provoac invariabil cre terea presiunii intracompartimentale cu sc derea perfuziei tisulare. n primele 24 de ore de la injurie se monitorizeaz cu aten ie perfuzia periferic a extremit ilor. Atitudinea chirurgical este reprezentat de practicarea de rutin a inciziilor de decompresiune cu fasciotomii. Vizualizarea atent a maselor musculare impune excizia f r concesie a esuturilor necrotice. De multe ori, repetarea debrid rii chirurgicale este necesar n urm toarele 24-48 de ore. acoperirea precoce a pl gilor cu grefe de piele, homogrefe sau substituen i. n cazul n care, debridarea chirurgical expune elemente anatomice nobile, vase, nervi, tendoane, os, organe interne, etc. se impune acoperirea acestora cu lambouri locale, de la distan sau lambouri libere. suport cardiorespirator i metabolic.

ARSURI CHIMICE
 

 

irigarea abundent cu ap (la o temperatur ct mai apropiat de cea a corpului, pentru a evita hipotermia) a ariei lezate timp de 15 pn la 30 de minute. Se evit neutralizarea agentului chimic direct n plag (nu se aplic acizi pe leziuni produse de baze sau baze pe leziuni produse de acizi). O men iune special trebuie acordat arsurii produse de acidul fluorhidric, care reprezint o urgen major prin deple ia de Ca pe care o poate produce la nivel sistemic. Asemenea pacien i trebuie transfera i rapid ntr-un centru de arsuri. ngrijirea pl gilor respect principiile enun ate anterior Chirurgicalizarea leziunilor nu este infrecvent .