GZ SPMS

s n tate
public i
management
sanitar
Georgeta Zanoschi
EDIT DAN
IA I, 2003
S N TATE PUBLIC
I MANAGEMENT
SANITAR
GEORGETA ZANOSCHI
EDIT DAN
Ia i, 2003
EDIT DAN este acreditat de

CONSILIUL NA
IONAL AL CERCET!RII TIIN IFICE
DIN NV! !MNTUL SUPERIOR
Referen*i +tiin*ifici:
Prof. dr. Aurel Ivan
Prof. dr. Viorica Gav t
Universitatea de Medicin +i Farmacie Gr. T. Popa Ia+i
Tehnoredactare computerizat :
Olteanu tefan
coban Ioan
ISBN
CUPRINS
CAPITOLUL 1 ................................................................................................................6
INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC . ..............................................................................6
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE .................................................................6
1.1. Defini ii date S n t ii Publice ..................................................................................6
1.2. S n tatea Public . Istoric ..........................................................................................6
1.3. S n tatea Public . Scop .............................................................................................9
1.4. S n tatea Public . Con inut (domeniile principale ale s n t ii publice).............10
CAPITOLUL 2 ..............................................................................................................12
S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI. INDICATORI DE M SURARE A
ST RII DE S N TATE A POPULA IEI ....................................................................................12
2.1. Defini ia s n t ii i a st rii de boal ......................................................................12
2.2 Factorii care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Determinan ii st rii de
s n tate a popula iei modelul Dever) ..........................................................................16
2.2.1. Stilul de via .................................................................................................................. 19
2.2.2. Consumul abuziv de alcool ............................................................................................ 21
2.2.3. Fumatul .......................................................................................................................... 21
2.2.4. Consumul de droguri...................................................................................................... 23
2.2.5. Stresul............................................................................................................................. 25
2.3. M surarea st rii de s n tate a popula iei ...............................................................26

2.3.1. Indicatori de m surare a st rii de s n tate a popula iei.................................................. 31
2.3.2. Al i indicatori utiliza i n m surarea st rii de s n tatea a popula iei.............................. 33
CAPITOLUL 3 ..............................................................................................................48
MORBIDITATEA ....................................................................................................................48
3.1. Morbiditatea defini ie, scop, tipuri de morbiditate ...............................................48
3.2. Sursa de informa ii pentru studiul morbidit ii, este reprezentat de:...................49
3.3. Inciden a ...................................................................................................................50
3.3.1. Inciden a general (anual global )................................................................................ 51
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mboln vire printr-o anumit cauz .................... 51
3.3.3. Inciden a specific poate fi calculat : ............................................................................ 51
3.3.4. Evolu ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia ............................................... 52
3.3.5. Densitatea inciden ei ...................................................................................................... 53
3.3.6. Inciden a cumulativ ...................................................................................................... 54
3.4. Prevalen a .................................................................................................................56

3.4.1. Prevalen a de moment .................................................................................................... 56
3.4.2. Prevalen a general i specific ...................................................................................... 57
3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden prevalen . .................................................. 58
3.5. Morbiditatea spitalizat ............................................................................................60

3.6. Morbiditatea individual (pe contingente) ..............................................................61
3.7. Consecin ele morbidit ii..........................................................................................62
CAPITOLUL 4 ..............................................................................................................64
STUDII EPIDEMIOLOGICE .....................................................................................................64
4.1. No iuni de baz utilizate n epidemiologie...............................................................64
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare............................................................................65
4.3. Studii epidemiologice................................................................................................66
4.3.1. Caracteristicile personale ............................................................................................... 67
4.3.2. Caracteristicile spa iale (geografice sau de loc) ............................................................. 69
4.3.3. Caracteristici temporale.................................................................................................. 69
4.4. Studii epidemiologice analitice ................................................................................69

4.4.1. Studiile de cohort (genera ii) ........................................................................................ 70
4.5. Studiile epidemiologice caz-control .........................................................................76

1
S N TATE PUBLIC
I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi
4.6. Studii de cohort
i case-control avantaje i dezavantaje ....................................79
CAPITOLUL 5 ..............................................................................................................81
STATISTICA DEMOGRAFIC .................................................................................................81
5.1 Defini ie. Importan a cunoa terii no iunilor de demografie pentru medic.............81
5.2. No iuni fundamentale utilizate n demografie ........................................................82
5.3. Surse de informa ii utilizate n studiul demografiei................................................83
5.4. Statica popula iei ......................................................................................................85
5.4.1. Volumul popula iei (num rul de locuitori) .................................................................... 85
5.4.2. Densitatea popula iei...................................................................................................... 86
5.4.3. Dispersia popula iei........................................................................................................ 87
5.4.4. Structura popula iei pe sexe ........................................................................................... 88
5.4.5. Structura popula iei pe grupe de vrst .......................................................................... 89
5.4.6. Structura popula iei dup starea civil ........................................................................... 91
5.5 Dinamica (mi carea) popula iei ................................................................................92

5.5.1 Dinamica (mi carea) natural a popula iei...................................................................... 92
5.5.1.1. Reproducerea popula iei ......................................................................................... 93
5.5.1.1.1. Natalitatea........................................................................................................ 95
5.5.1.1.2. Fertilitatea........................................................................................................ 98
5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere ............................................................................ 99
5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere.............................................................................. 99
5.5.1.1.5. Descenden a final ........................................................................................... 99
5.5.1.1.6. Descenden a medie final .............................................................................. 100
5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) ......................................................................... 102
5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup ialitate......................................................................... 102
5.5.1.1.9. Divor ialitatea ................................................................................................ 103
5.5.1.1.10. Avorturile .................................................................................................... 103
5.5.1.2. Mortalitatea popula iei .......................................................................................... 105
5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general ......... 108
5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe:................................................................. 109
5.5.1.2.3. Indicatori de structur (mortalitatea propor ional )....................................... 110
5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit ii .......................................................... 111
5.5.1.2.5. Speran a de via la na tere (durata medie a vie ii) ....................................... 112
5.5.1.2.6. Mortalitatea general n Romnia.................................................................. 114
5.5.1.2.7. Mortalitatea matern ...................................................................................... 114
5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil ..................................................................................... 117
5.5.1.2.9. Mortinatalitatea.............................................................................................. 122
5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil rii)....................................... 123
5.5.2 Dinamica (mi carea) migratorie a popula iei ................................................................ 124
CAPITOLUL 6 ............................................................................................................127
EDUCA
IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T II. MARKETINGUL SOCIAL

MODEL DE PROMOVARE A S N T II ................................................................................127
6.1. Educa ia pentru s n tate: defini ie, scopuri .........................................................127

6.1.1. Latura cognitiv a educa iei pentru s n tate ................................................................ 128
6.1.2. Latura motiva ional (psihologic ) a educa iei pentru s n tate ................................... 129
6.1.3. Latura formativ (comportamental ) a educa iei pentru s n tate ................................ 131
6.1.4. Metodele (mijloacele) educa iei pentru s n tate.......................................................... 132
6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii .......................................................................................... 132
6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere ............................................................................... 133
6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor ........................................................................ 135
6.1.5. Comunicarea n educa ia pentru s n tate ..................................................................... 135
6.1.6. Bariere n comunicare .................................................................................................. 137
6.1.7. Educa ia pentru s n tate tehnici utilizate .................................................................. 138
6.2. Promovarea s n t ii..............................................................................................139

6.2.1. Principiile promov rii s n t ii .................................................................................... 139
CUPRINS
6.2.2. Promovarea s n t ii - Obiective ................................................................................. 140
6.3. Marketingul social model de promovare a s n t ii ..........................................142

6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora) ..................................... 144
CAPITOLUL 7 ............................................................................................................147
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI VRSTNICE.........................................147
7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula ie vrstnic .......................................147
7.2 mb trnirea popula iei caracteristici demografice ............................................148
7.3. mb trnirea popula iei metode de m surare ....................................................149
7.3.1 Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei ................................ 149
7.3.2. Vrsta medie a popula iei............................................................................................. 152
7.3.3. Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor............................................. 154
7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre num rul persoanelor inactive i num rul
persoanelor de vrst activ ) .................................................................................................. 155
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula iei vrstnice din Romnia ...........157
7.5. mb trnirea popula iei consecin e medicale i psiho-sociale ..........................158
7.5.1. Consecin e medicale..................................................................................................... 158
7.5.2. Consecin e psiho-sociale.............................................................................................. 160
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor ........................................162

7.7. Propuneri de cre tere a calit ii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilor
........................................................................................................................................169
7.8. Strategii de restructurare a vie ii vrstnicilor........................................................170
CAPITOLUL 8 ............................................................................................................172
SISTEME DE S N TATE ......................................................................................................172
8.1. Defini ii. Determinan ii unui sistem de s n tate...................................................172
8.2. Componentele de baz ale unui sistem de s n tate...............................................175
8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse............................................................................ 176
8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru) .......................................................................... 176
8.2.1.2. Facilit ile sanitare................................................................................................ 177
8.2.1.3. Bunurile sanitare ................................................................................................... 178
8.2.1.4. Cuno tin ele .......................................................................................................... 178
8.2.2. Organizarea de programe ............................................................................................. 180
8.2.3. Suportul economic Finan area sistemelor de s n tate............................................... 181
8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat............................................................................. 182
8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii........................ 183
8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)...................................... 185
8.2.3.4. Finan area prin pl i directe .................................................................................. 186
8.2.3.5. Finan area comunitar ........................................................................................... 188
8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n tate)........ 188
8.2.4. Managementul.............................................................................................................. 191
8.2.5. Acordarea de servicii.................................................................................................... 191
8.3. Calit ile unui bun sistem de ngrijiri de s n tate (SIS).......................................192

8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de s n tate).........................193
8.4.1. Plata pe serviciu ........................................................................................................... 194
8.4.2. Plata pe caz................................................................................................................... 194
8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare............................................... 195
8.4.4. Bonifica ii..................................................................................................................... 195
8.4.5. Plata per capita ............................................................................................................. 195
8.4.6. Plata prin salariu........................................................................................................... 196
8.4.7. Bugetul global .............................................................................................................. 196
8.5. Sistemul na ional de s n tate tip Beveridge..........................................................197

8.5.1. Organizarea sistemului na ional de s n tate britanic ................................................... 198
8.6. Sistemul bazat pe asigur ri sociale de s n tate (obligatorii) de tip Bismarck.....200

3
S N TATE PUBLIC
8.7. Sistemul de s n tate bazat pe asigur ri de s n tate private, ntlnit n Statele

Unite ale Americii ..........................................................................................................202
CAPITOLUL 9 ............................................................................................................205
NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE.................................................................................205
MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................205
9.1. Istoric ......................................................................................................................205
9.2. Defini ie...................................................................................................................207
9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de s n tate ........................................208
9.3.1. Distribu ia echitabil .................................................................................................... 209
9.3.2. Implicarea comunit ii ................................................................................................. 210
9.3.3. Concentrarea asupra activit ii de prevenire ................................................................ 210
9.3.4.Tehnologie corespunz toare.......................................................................................... 211
9.3.5. Abordarea multisectorial ............................................................................................ 211
9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de s n tate.....................................212

9.4.1. Educa ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor ............................................. 212
9.4.2. Promovarea unei alimenta ii corecte ............................................................................ 213
9.4.3. Asigurarea cu ap potabil , n cantitate adecvat i o sanita ie de baz ....................... 214
9.4.4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial .......................................... 214
9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infec ioase majore ......................................................... 216
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor................................................... 217
9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen iale .......................................................................... 217
CAPITOLUL 10 ..........................................................................................................220
NGRIJIRILE SPITALICE TI .................................................................................................220
MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................220
10.1. Defini ia spitalului. Istoric ...................................................................................220
10.2. Organizarea spitalelor ..........................................................................................221
10.3. Clasificarea spitalelor...........................................................................................223
10.4. ngrijirile spitalice ti.............................................................................................225
10.5. Morbiditatea spitalizat ........................................................................................228
10.6. No iuni de management spitalicesc .....................................................................230
10.7. Cheltuielile spitalice ti..........................................................................................232
10.8. Finan area spitalelor ............................................................................................233
10.9. Mecanisme de plat ..............................................................................................234
10.9.1. Plata per serviciu ........................................................................................................ 234
10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG ......................................................... 235
10.9.3. Capita ia ..................................................................................................................... 236
10.9.4. Bugetul global ............................................................................................................ 237
10.9.5. Plata pe zi de spitalizare ............................................................................................. 237
10.10. Evaluarea activit ii spitalelor ...........................................................................237

10.11. Indicatori ai activit ii medicale n Romnia ....................................................242
CAPITOLUL 11 ..........................................................................................................246
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
............................................................................................................................................246
11.1. Politicile de s n tate de dup decembrie 1989 ....................................................246
11.2. Strategia de s n tate na ional a Romniei........................................................247
11.3 Principiile politicii de s n tate a MSF .................................................................249
11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical ..............................................251
11.5. Caracteristicile LASS din Romnia .....................................................................252
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate .................................................................. 252
11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f r plata contribu iei ....................................... 253
11.5.3. Drepturile asigura ilor ................................................................................................ 255
CUPRINS
11.5.4. Rolul Ministerul S n t ii i Familiei ........................................................................ 256

11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur ri Sociale de S n tate .............................................. 257
11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur ri de s n tate....................................... 258
11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten a de s n tate public ..................................264

11.6.1. Ministerul S n t ii i Familiei .................................................................................. 265
11.6.2. Direc iile de s n tate public ..................................................................................... 266
11.6.3. Institutele de s n tate public .................................................................................... 268
11.6.4. Exercitarea inspec iei sanitare de stat......................................................................... 268
11.7. Organizarea asisten ei medicale primare ............................................................269

11.7.1. Asisten a medical primar ........................................................................................ 269
11.7.2. Modalit i de plat a furnizorilor de servicii medicale n asisten a medical primar 271
11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat per capita.............................................................. 271
11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical .................................................................................... 272
11.7.3. Atribu iile furnizorilor de servicii medicale din asisten a medical primar . ............ 273
11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asisten a medical primar ............... 275
11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale .............. 276
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale primare
................................................................................................................................................ 277
11.7.7. Decontarea.................................................................................................................. 278
11.7.8. Avantaje i responsabilit i ........................................................................................ 279
11.7.9. Organizarea asisten ei medicale n ambulatoriul de specialitate................................ 280
CAPITOLUL 12 ..........................................................................................................283
MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT I .........................................................................283
12.1. Scurt istoric ...........................................................................................................283
12.2. Principiile generale ale conducerii ......................................................................285
12.3. @tiin a i arta conducerii ......................................................................................286
12.4. Sursele autorit ii n activitatea de conducere (n grup).....................................287
12.5. Lideri i tipuri de conducere .............................................................................288
12.6. Tipuri de lideri ......................................................................................................289
12.7. Stiluri de conducere............................................................................................290
12.7.1. Stiluri de management............................................................................................. 292
12.7.2. Tipuri de manageri .................................................................................................. 293
12.7.3. Stiluri de conducere ................................................................................................. 293
12.8. Calit ile unui lider autentic ................................................................................294

12.9. Func iile manageriale ..........................................................................................295
12.10. Rolurile manageriale..........................................................................................298
12.11. Aptitudinile manageriale ....................................................................................300
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................302
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC .
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE
Ca disciplin de nv
mnt medical, S1n1tatea Public1 face parte din
grupul disciplinelor cu caracter preventiv, al turi de Epidemiologie, Igien
Medicina Muncii (S n tate Ocupa ional ).
1.1. Defini4ii date S1n1t14ii Publice

Colegiul American de Medicin Preventiv o define te ca fiind:
Un domeniu specializat al practicii medicale, alc tuit din discipline distincte, care- i concentreaz disponibilit ile asupra unei anumite comunit i (popula ii), n scopul promov rii i men inerii s n t ii, a bun st rii, precum i prevenirii bolilor, incapacit ii i decesului prematur.
n defini ia O.M.S. este:
Dtiin a i arta prevenirii bolilor, prelungirii vie ii i promov rii s n t ii
prin eforturile organizate ale societ ii,
J.J. Hanlon: S n tatea Public este tiin a protej rii oamenilor i a s n t ii prin efortul organizat al societ ii
Prof. dr. Dan En chescu: S n tatea Public reprezint ansamblul cuno tin elor, deprinderilor i atitudinilor popula iei orientat spre men inerea i mbun t irea s n t ii.
1.2. S1n1tatea Public1. Istoric

Aceast disciplin a avut de-a lungul timpului diverse denumiri, i anume
6
Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1
cea de:
Igien1 Social1 (n a doua jum tate a secolului al XIX-lea nceputul secolului al XX-lea);
Organizare Sanitar1 (n U.R.S.S. i fostele ri socialiste);
Medicin1 Social1 (n rile Europei Occidentale).
n Romnia, denumirea veche de Medicin1 Social1, adoptat n 1967, a
fost schimbat n cea de S1n1tate Public1 7i Management n 1994.
Prima catedr de Medicin Social din Romnia a fost nfiin at la Bucure ti n 1942 sub conducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th.
Ilea este o alt personalitate a colii de Medicin Social bucure tene. n ar ,
Medicina Social s-a dezvoltat la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V.
Coroi).
n nv151mntul medical ie7ean, predarea Medicinii Sociale a nceput n
cadrul catedrei de Igien1, sub conducerea prof. Mihai Ciuc1, pentru ca ulterior
s1 devin1 o disciplin1 cu predare independent1 (DUDA, R.: S1n1tate Public1
7i Management Ia7i, 1996 Editura Moldotip, pp. 12-17).
n anul 1948 ia fiin la Ia i disciplina de Organizare Sanitar , condus de
conf. dr. Ion Spnu.
n perioada 1951-1966 disciplina de S n tate Public
i Management a
fost condus de prof. dr. Paul Pruteanu (avndu-i colaboratori pe dr. Miarka
Pyrozinski, dr. Paraschiva Foi or i dr. Ren Duda).
ntre anii 1967-1991, conducerea a fost preluat de prof. dr. Valeriu
Rugin (1926-2003), pentru ca, ncepnd din anul 1991 i pn n 1999, catedra
s fie condus de regretatul prof. dr. Ren Corneliu Duda.
ntemeietorul nv
mntului modern n specialitatea S n tate Public
Management n centrul universitar Ia i este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966),

autor al numeroase lucr ri de specialitate adresate studen ilor (Metodologie statistic , S n tate public ), monografii (Spitalul unificat, 1954; Dispensarizarea, 1955; Iacob Cihac, 1966), participnd al turi de prof. dr. Dumitru A.
7
S N TATE PUBLIC
Cornelson la elaborarea volumului ndreptarul medicului de circumscrip ie sanitar rural (1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i
demografiei matematice n centrul universitar Ia i. Di-a adus contribu ia, de
asemenea, n probleme de istorie a medicinii prin lucrarea (Contribu ii la istoricul spitalelor din Moldova, 1957).
ncepnd cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin , catedra a
organizat cursuri postuniversitare n probleme de biostatistic , iar din 1992, sub
conducerea prof. dr. Ren Duda, au fost organizate n cadrul catedrei de S n tate Public , cursuri postuniversitare de perfec ionare, temele abordate fiind de
management sanitar i calitate a serviciilor de s n tate, epidemiologia bolilor
cronice.
ncepnd cu anul 2002, catedra de S n tate Public organizeaz , n colaborare cu cea de Epidemiologie, cursuri de Competen
n managementul ser-
viciilor de s n tate.
n unit ile de nv
mnt medical, disciplina este predat n anul termi-
nal, atunci cnd studen ii pot aplica la nivel comunitar no iunile cu caracter preventiv acumulate.
Reziden iatul n specialitatea de S n tate Public
i Management se desf -
oar pe o perioad de patru ani, urm rind s formeze speciali ti ce vor lucra ca
manageri n unit ile spitalice ti, n Direc ia de S n tate Public , Casa de Asigur ri Sociale de S n tate, n Institutul de S n tate Public sau institu ii nonguvernamentale. Specialitatea de S n tate Public
i Management figureaz n no-
menclatorul specialit ilor medicale.

La ora actual , sfera de preocup ri la nivelul disciplinei cuprinde urm toarele direc ii:
1. Identificarea i ierarhizarea principalelor probleme de s n tate la nivel
comunitar
2. Epidemiologia, baz fundamental a s n t ii publice ce permite identificarea factorilor de risc pentru s n tate i instituirea m surilor de interven ie.
8
3. Studiul managementului sanitar i a calit ii serviciilor de s n tate.

De asemenea, disciplina de S n tate Public
i-a adus contribu ia, prin
cercet rile ntreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigur rilor Sociale de

S n tate i la elaborarea strategiei sanitare n perioada de tranzi ie.
1.3. S1n1tatea Public1. Scop

S n tatea Public are ca obiect de studiu starea de s n tate a popula iei,
corelat cu factorii care o influen eaz .
Scopul S1n1t14ii Publice este acela de a reduce la nivel popula ional:
o
disconfortul;
boala;
incapacitatea (invaliditatea i handicapul);
decesul prematur.
Obiectul S1n1t14ii Publice l reprezint grupurile umane

C ile prin care se pot realiza scopurile s n t ii publice presupun efortul
organizat al ntregii colectivit i.
S n tatea public a fost definit de Hanlon ca fiind tiin a protej rii oamenilor i a s n t ii, a promov rii i redobndirii s n t ii prin efortul organizat
al societ ii.
Aceste eforturi sunt sus inute prin legi, programe cu caracter preventiv,
institu ii i servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ i cu participarea ntregii popula ii.
Scopurile S1n1t14ii Publice:
1. Promovarea s n t ii, urm rind ca oamenii s fie tot mai s n to i, pentru a putea participa la via a social .
2. Ocrotirea s n t ii prin men inerea s n t ii i prevenirea bolilor.
3. Controlul morbidit ii prin combaterea bolilor i a consecin elor lor.
9
S N TATE PUBLIC
4. Redobndirea s n t ii prin contribu ia medicilor, a serviciilor sanitare

i sociale.
1.4. S1n1tatea Public1. Con4inut (domeniile principale ale s1n1t14ii publice)

Cunoa terea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, utiliznd no iuni de:
o
demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.);
morbiditate (inciden , prevalen , morbiditate spitalizat );
studii epidemiologice descriptive i analitice;
screening
Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n tate a popula iei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social.
No iuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpretare a datelor.
Educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii.
No iuni de management sanitar.
Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de s n tate existente n lume.
No iuni de legisla ie sanitar .
Reforma serviciilor de s n tate.
ngrijiri primare de s n tate.
ngrijiri de specialitate oferite de unit ile cu paturi i cele din ambulatoriu.
Managementul i calitatea serviciilor de s n tate
No iuni de prevenire a principalelor cauze de mboln vire prin aplicarea
programelor na ionale de s n tate.
10
Obiectivele de studiu ale S1n1t14ii publice:

Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei; identificarea nevoilor de s n tate ale comunit ii i ierarhizarea lor n func ie de priorit i;
Cunoa terea morbidit ii colective i factorii care o condi ioneaz ; promovarea unei politici care s favorizeze s n tatea i prevenirea mboln virilor;
Cunoa terea m surilor complexe care s duc la ap rarea, promovarea i
refacerea st rii de s n tate a popula iei. Supravegherea s n t ii grupurilor umane;
Evaluarea calit ii serviciilor de s n tate; asigurarea controlului s n t ii
prin efortul conjugat al ntregii colectivit i.
Metode 7i tehnici utilizate n S1n1tatea public1:
1. Metodele i tehnicile biostatisticii, statisticii sanitare i epidemiologice;
2. Studiul popula iilor umane partea de demografie;
3. Metode i tehnici de evaluare a morbidit ii cu toate formele ei de
expresie i a rela iilor de cauzalitate dintre factorii de risc i boal ;
4. Elemente de conducere tiin ific a serviciilor medicale i elaborarea de programe de s n tate n teritoriu;
5. Elemente de educa ie pentru s n tate, planificare, economie i legisla ie sanitar ;
6. Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de
s n tate a popula iei;
7. Cercetarea consumului medical al popula iei;
8. Eficien a medical
i economic a asisten ei medicale;
9. Elaborarea de planuri sanitare de preven ie a bolilor cu larg r spndire n popula ie sau pentru cre terea nivelului st rii de s n tate
a popula iei.
11
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 2
S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI.
INDICATORI DE M SURARE A ST RII DE S N TATE A
POPULA IEI
2.1. Defini4ia s1n1t14ii 7i a st1rii de boal1

Starea de s1n1tate a individului este definit de OMS ca fiind: O bun stare complet , fizic , mental
i social , care nu const numai n absen a bolii
sau a infirmit ii. Este defini ia cea mai frecvent utilizat , care prezint o serie
de caracteristici:
este acceptat de toat lumea ca o aspira ie;
realizarea ei presupune participarea comunit ii;
subliniaz latura pozitiv
i caracterul multifactorial al st rii de s n tate.
Defini ia este acceptat ca un deziderat pe lung durat .

Defini ia dat s n t ii se refer la absen a bolii sau a infirmit ii, a incapacit ii i a handicapului, s n tatea fiind privit sub aspect pozitiv, ca o stare
de bine.
Starea de bine a individului sau a grupurilor popula ionale reprezint un
aspect important, care ine de calitatea vie ii.
Starea de s n tate este influen at n sens pozitiv sau negativ de factorii
biologici, de comportamente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, culturali.
S1n1tatea ca no4iune individual1 este rezultatul interac iunii dintre zestrea biologic , genetic a omului i condi iile mediului s u de via
tate, natural i social.
12
i de activi-
Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei
S1n1tatea popula4iei reprezint un fenomen complex, biologic, psihologic, social, cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile s n t ii
membrilor comunit ii, privit n ansamblul ei.
S n tatea grupurilor umane este definit ca o sintez a s n t ilor individuale.
OMS a adoptat strategia S n tate pentru to i care cuprinde patru domenii de activitate:
Modul de via
i s n tatea
Factorii de risc ce afecteaz s n tatea i mediul

Reorientarea sistemului de ngrijiri sanitare
Factorii de sus inere politici, manageriali, tehnologici, umani i de cercetare necesari realiz rii schimb rii din primele trei domenii amintite.
n epidemiologie, definirea st rii de s n tate const n a m sura prezen a
sau absen a bolii.
n ceea ce prive te boala, M. Jenicek (1987) o define te ca fiind o neadaptare sau o deficien
a mecanismului de adaptare a organismului ca i ab-
sen a reac iilor la stimulii la care organismul este expus.

No iunea de boal ca stare obiectiv , antreneaz o modificare morfofunc ional a unui organ sau a func iilor vitale n totalitatea lor.
De asemenea, boala poate fi perceput sub aspect subiectiv ca pierderea
st rii de s n tate.
Pentru speciali ti, no iunea de boal este definit utiliznd criterii biomedicale, fiind reprezentat de semne i simptome.
A a cum diagnosticul st rii de s n tate la nivel de individ se bazeaz pe o
simptomatologie i investiga ii paraclinice, i la nivel de comunitate se poate
m sura starea de s n tate, adic s se stabileasc diagnosticul la nivel comunitar.
Etapele intermediare plecnd de la s n tate la deces sunt:
s1n1tate
disconfort
13
S N TATE PUBLIC
boal
incapacitate
invaliditate
deces.
Ra ionamentul de diagnostic al st rii de s n tate la nivel de colectivitate
este asem n tor cu cel pe care l face medicul aflat n fa a bolnavului, adic stabilind diagnosticul st rii de s n tate pentru o persoan (Tabel 2-1).
Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional prezint o serie de aspecte caracteristice, unele particularit i. Evaluarea st rii de s n tate la nivel de
colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor st rii de s n tate se realizeaz utiliznd indicatori statistici (avnd ca surs studii demografice sau epidemiologice).
Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului st1rii de s1n1tate
la nivel individual 7i de colectivitate
Diagnosticul st rii de s n tate a

individului
1
Identificarea persoanei (nume,

sex, vrst , etc.)
Anamnez1:
- examen clinic;
- examen paraclinic;
2
- informa iile ob inute se compar cu un model tiut
pentru diverse afec iuni.
Diagnosticul st rii de s n tate a colectivit14ii

Identificarea grupului (distribu ia i
valorile medii, dispersia de la valorile
medii pentru sex, vrst , alte variabile)
Se culeg informa4ii n condi ii ct mai
standardizate
- se prelucreaz datele;
- se centralizeaz ;
- se calculeaz indicii;
- se compar rezultatele cu anumite
modele de referin .
Diagnosticul (nivelului de s n tate)

Diagnosticul s n t ii comunit14ii
de boal a individului
Determinarea cauzelor probabil im4 Determinarea etiologiei bolii
plicate
Tratamentul sub forma unui program
Tratamentul etiologic sau simpto- de m suri care vizeaz factorii de risc
5
matic
sau boala a c rei prevalen a fost determinat
Controlul prin monitorizarea st rii de
6 Controlul
s n tate a colectivit ii
3
14
Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei,
sociologiei, dreptului, eticii.
1. Evaluarea st rii de s n tate a grupurilor popula ionale se bazeaz pe
principiile metodei de cercetare tiin ific , n special pe rigoare i
modalitate sistematic de abordare.
2. Tendin a actual este de a m sura starea de s n tate ntr-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n func ie de criteriile de referin .
3. S n tatea grupului uman este o sinteza a st rii de s n tate individual , toate apreciate ntr-o viziune sistemic , global .
4. Starea de s n tate a popula iilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute
sub numele de fenomene.
5. Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor.
6. Indicii utiliza i pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici calitativi. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza
i permit o viziune global , comparabil a st rii de s n tate a grupurilor popula ionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei
o cantitate mai mare de informa ie necesar pentru descrierea fenomenelor.
7. n evaluarea st rii de s n tate se mbin conceptele metodele i tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale,
sociologiei i eticii.
8. Cel mai exact, rezultatele analizei st rii de s n tate, se exprim
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic ) care poate exprima
mai exact i nivelul gravit ii (severit ii), etiologia (cauzele), pre15
S N TATE PUBLIC
cum i prognosticul problemelor eviden iate.

9. Exprimarea st rii de s n tate doar prin unul sau mai mul i indicatori
sintetici are ca efect o pierdere mare de informa ie util .
10.Interpretarea rezultatelor trebuie f cut din punct de vedere statistic,
al importan ei clinice i al importan ei pentru s n tatea public . Se
pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnifica ie
statistic corelat cu dimensiunea i calitatea e antionului.
11.Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei, precum i a prezen ei i
nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de s n tate al grupului i posibilitatea de elaborare i desf urare de programe de s n tate preventiv , profilactic , curativ
i de recuperare.
2.2 Factorii care influen4eaz1 starea de s1n1tate a popula4iei (Determinan4ii st1rii de s1n1tate a popula4iei modelul Dever)
Exist mai multe clasific ri a factorilor care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Fig. 2-1):
1. Factori endogeni
a. Sexul;
b. Rasa;
c. Vrsta;
d. Caracteristici biologice;
e. Receptivitatea la infec ii;
f. Ereditatea;
g. Constela ia hormonal ;
h. Caracteristici demografice ale popula iei
2. Factori de mediu (ambientali sau mezologici)
a) mediu fizic:
- temperatura;
- umiditatea;
- radia ii;
16
- zgomot;
b) factori geo-climatici:- altitudine;
- zon geografic ;
- la locul de munc ;
- locuin ;
- mediul nconjur tor.
c) factori chimici:
- substan e organice i anorganice din ap ,

aer, sol i alimente.
d) factori biologici:
- bacterii;
- fungi;
- parazi i;
- virusuri.
e) factorii mediului social:
- socio-culturali, PIB;
- pragul de s r cie;
- mediul de re edin ;
- stilul de via
i alimenta ie;
- condi ii de munc
i locuit;
- nivel de instruire, cultur , tradi ii,

obiceiuri
3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile
Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rndul lor sunt
condi ionate de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor.
Stilul de via41 este influen4at de:
- factorii de mediu
- experien a individual
- presiunea anturajului
- mijloace financiare disponibile
- politica economic
i social
17
S N TATE PUBLIC
Stilul de via41 include:

- obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de droguri
- fumatul
- stresul
- violen a social
- sedentarismul
- odihna
- comportamentul sexual
- comportamentul rutier
- riscuri n timpul liber, riscuri profesionale
4. Serviciile de s1n1tate (preventive, curative, recuperatorii).
MATURIZARE
DI MBLTRNIRE
SOCIAL
PSIHIC
SISTEME
INTERNE
COMPLEXE
MODTENIRE
GENETICL
BIOLOGIA
UMANL
MEDIUL
FIZIC
RISCURI
PROFESIONALE
STAREA DE
SLNLTATE
RECUPERATOR
SISTEM
SANITAR
CURATIV
PREVENTIV
COMPORTAMENTE
OBICEIURI
ALIMENTARE
DI CONSUM
RISCURI N
TIMPUL
LIBER
Fig. 2-1 Modelul epidemiologic al factorilor care determin1 starea de s1n1tate (dup1 Dever )
18
Tendin a actual este ca modelul st rii de s n tate s cuprind identificarea priorit ilor, incluznd att determinismul st rii de s n tate ct i al i factori
care influen eaz rezultatele n s n tate, care pot merge de la mbun t irea st rii
de s n tate, sc derea mortalit ii, morbidit ii, la vindecare contribuind la modific ri n ceea ce prive te calitatea vie ii.
Determinan ii st rii de s n tate pot fi modifica i prin promovarea s n t ii
i preven iei, la care se adaug implicarea comunit ii, are un rol important.
Factorii care influen eaz ngrijirile de s n tate pot fi modifica i prin diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a comunit ii.
Factorii cei mai importan i care influen eaz s n tatea r mn s r cia, stilul de via , omajul, locuin ele necorespunz toare, nivelul de educa ie al popula iei, poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel na ional, cu interven ii adecvate la nivel comunitar,
ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate resurse publice i private din comunitatea respectiv .
Cunoa terea st rii de s n tate a unei comunit i este important pentru:
identificarea problemelor de s n tate
identificarea comportamentului consumatorilor de servicii de s n tate
identificarea comportamentului furnizorilor de ngrijiri de s n tate
planificarea i alocarea resurselor.
2.2.1. Stilul de via41
Stilul de via
este un factor determinant al st rii de s n tate a unei popu-
la ii. Programul OMS S n tate pentru to i se bazeaz pe capacitatea individului de a- i cunoa te stilul de via . Stilul de via
al unei persoane poart am-
prenta modului de via al comunit ii n care aceasta s-a format.

Importan a stilului de via
rezult din ponderea lui n determinarea st rii
de s n tate a unei popula ii.

19
S N TATE PUBLIC
Din cei patru factori determinan i ai s n t ii:

- stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%.
- factorul biologic are o pondere de 20%;
- mediul ambiant are o pondere de 19%;
- sistemul de ngrijiri de s n tate 10%.
Stilul de via41 are urm1toarele componente:
- obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool;
- fumatul;
- stresul;
- utilizarea drogurilor;
- comportamentul sexual;
- comportamentul rutier;
- activitatea fizic (sedentarismul);
- riscuri n timpul liber;
- riscuri profesionale;
Stilul de via41 este influen4at de:
- factorii de mediu fizic;
- presiunea anturajului;
- dezvoltarea socio-economic a unei ri;
- nivelul de educa ie al popula iei n probleme de s n tate;
- obiceiuri d un toare s n t ii determinate de tradi ii, grad de instruire;
- mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup popula ional;
- publicitatea crescut la produse cu influen
negativ asupra st -
rii de s n tate a popula iei (de ex. industria alcoolului).

- politica economic
i social a unei
rea i consumul de bunuri cu influen
ri ce ncurajeaz producenegativ asupra st rii de s -
n tate a popula iei, precum i publicitatea la astfel de produse.
20
2.2.2. Consumul abuziv de alcool

Este cunoscut la ora actual implicarea consumului abuziv de alcool n
producerea unor afec iuni grave, cum ar fi:
- intoxica ia grav cu alcool;
- ciroza hepatic ;
- pancreatit ;
- afec iuni neuro-psihice;
- cancer al cavit ii bucale;
- cancer hepatic i esofagian, etc.;
- accidente;
- acte de violen ;
Consumul abuziv de alcool este reprezentat de autoadministrarea repetat
sau episodic de alcool etilic, care determin efecte medicale i socio-economice
importante.
Cu toat gravitatea problemelor legate de alcool, nu a existat niciodat o
politic mondial eficient privind aspectul preventiv al acestui flagel.
n ceea ce prive te consumul abuziv de alcool, exist numero i factori
predispozan i. Ace tia sunt reprezenta i de: stresul zilnic, exemplul familiei i al
anturajului, valorizarea de sine sc zut .
Consumul de alcool per capita este mai mare n
rile puternic dezvoltate,
comparativ cu cele n curs de dezvoltare.

Obiectivele S n t ii pentru to i nu pot minimaliza problemele majore
legate de consumul abuziv de alcool.
2.2.3. Fumatul
Comportament profund d un tor s n t ii, fumatul este responsabil de o
multitudine de boli grave, cum ar fi: cancerul bronho-pulmonar, afec iunile pulmonare cronice, afec iuni digestive.
La nivel mondial, fumatul este considerat prima problem de s n tate evitabil1 din lume.
21
S N TATE PUBLIC
Studii efectuate la nivel mondial, arat o propor ie crescut a fum torilor

pe glob, mai afecta i fiind cei din rile industrializate.
n medie, tabagismul ucide 6 persoane/minut, iar un fum tor din patru
moare printr-o maladie datorat fumatului.
Fumatul contribuie la sc derea speran ei de via
de circa 4 ori, dac fu-
matul a fost nceput de la 25 ani i de 8 ori dac fumatul a fost nceput de la 15

ani. (A. Jehan, 1995).
De asemenea, a crescut cre terea ratei fumatului la femeile din grupa de
vrst
tn r , astfel c , pentru unele
ri cum ar fi Spania, Italia, aceasta dep -
e te ratele nregistrate n rndul b rba ilor.

Renun area la fumat se realizeaz cu dificultate, datorit st rii de dependen indus de nicotin .
Legisla ia anti-tabac n vigoare, existent n unele ri, presupune:
pe pachetele de ig ri s fie men ionat riscul pentru s n tate;
reducerea sau interzicerea publicit ii la ig ri;
interzicerea (restric ia) fumatului la locul de munc , n locurile publice
(institu ii, coli, spitale);
prevenirea fumatului la tineri (prin interzicerea vnz rii ig rilor n coli);
elaborarea de programe anti-fumat adresate mai ales tinerilor;
sc derea produc iei de tutun;
politici fiscale i de pre cu efecte descurajante, viznd n special tinerii;
educa ia sanitar anti-tabac, f cnd cunoscute riscurile la care se supune
fum torul, pe el i pe cei din jurul s u.
Pe plan mondial s-a ajuns la un consum mondial de 6.000 miliarde de igarete, num rul fum torilor fiind de 1,1 miliarde.
Victimele tabagismului se ridic la 4 milioane decese anual, din care 3 milioane n rile industrializate i 1 milion n rile mai pu in dezvoltate, ponderea
cea mai mare nregistrndu-se n rndul b rba ilor (80%), decese evitabile prin
lansarea i aplicarea proiectelor anti-fumat de numeroase organisme interna ionale OMS, UNICEF, Banca Mondial , Comisia European pentru S n tate i
22
Protec ia Consumatorului, Institutul Na ional pentru Cancer (SUA), Centrul de

Control i Prevenire a Bolilor (SUA). Rolul proiectelor propuse este acela de a
duce o politic de control a fumatului, de reducere a fumatului pasiv cunoscut
sub acronimul de ETS (Environmental Tobacco Smoke) de a asigura un mediu
lipsit de fum de tutun la locul de munc
i n spa iile publice, de a cre te gradul
de con tientizare a riscurilor n rndul fum torilor.

ncepnd cu anul 2000, ETS a fost inclus pe lista substan elor carcinogene, fiind controlat de legea s n t ii ocupa ionale.
Rolul negativ al fumatului nu se refer doar la ac iunea sa nociv asupra
aparatului respirator, ca organ principal de impact, ci, propriu-zis, s-a demonstrat c nu exist , practic, organ sau aparat care s nu fie alterat morfo-func ional
ca urmare a acestui obicei:
aparat cardiovascular (angin pectoral , HTA);
aparat digestiv (stomatite, gingivite, alterarea smal ului dentar, cancer
de buze, de limb );
aparat reproduc tor (impoten sexual , avort, inser ii anormale de placent , metroragii).
2.2.4. Consumul de droguri
Consumul de droguri genereaz probleme de s n tate fizic , mintal , de
comportament, probleme de ordin familial, juridic, financiar, profesional, probleme greu de rezolvat atunci cnd sunt utilizate nc din adolescen .
Fenomenul traficului i consumului de droguri a cunoscut o puternic amploare dup anii 60, fiind considerat o adev rat epidemie psihosocial1.
Datele epidemiologice arat o cre tere a consumului de droguri mai ales
n rile n curs de dezvoltare, tinerii fiind cei mai afecta i.
n ultimul timp, Romnia a devenit o ar de tranzit i, par ial, pia
de
desfacere pentru droguri.

Distribuirea drogurilor n coli reprezint o realitate i n acela i timp o
preocupare important din partea statului.
23
S N TATE PUBLIC
Flagel extins la nivel mondial i care afecteaz

zate, comparativ cu
rile puternic industriali-
rile n curs de dezvoltare, interesnd toate straturile socia-
le, debutul consumului de droguri f cndu-se la orice vrst , consumul de droguri ilicite reprezint o important problem de s n tate public .
Consecin ele consumului de droguri asupra s n t ii sunt de ordin medical (transmiterea virusului HIV, SIDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu
transmitere sexual ) i social datorit tulbur rilor neuropsihice pe care le determin (nervozitate, depresie, agresivitate, astfel de persoane fiind implicate n
acte de violen , accidente, probleme familiale, la serviciu, coal , etc.).
n anii de dup revolu ie (dup anii 90), Romnia s-a confruntat cu traficul interna ional i consumul de droguri, consum care nu este, nc1, a7a de extins ca n rile vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bulgaria, Ungaria,
ara noastr fiind mai ales o ar de tranzit.
Studii referitoare la acest fenomen, efectuate n 1998 de Institutul de Management al Serviciilor de S n tate Bucure ti, au ar tat c , pe fondul unei instabilit i economice existente, n Romnia a crescut att consumul de droguri ct
i num rul re elelor de trafican i de droguri.
Cunoa terea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor potrivite care s duc la sc derea prevalen ei consumului de droguri i a consecinelor asociate.
n ara noastr , dintre drogurile cu administrare injectabil , cele mai frecvent utilizate sunt heroina, Fortral, cocain , ponderea cea mai mare reprezentnd-o grupa de vrst 14-21 ani (adolescen ii i tinerii). n acest sens, problema
distribuirii drogurilor n coli a devenit o prioritate important pentru factorii
deciden i.
Ce ar trebui f cut?
Legisla ia ar trebui formulat n a a fel nct aceasta s vin n ntmpinarea nevoilor, att ale popula iei ct i ale speciali tilor care lucreaz n acest domeniu.
Introducerea n programa colar a orelor obligatorii de prevenire a
24
consumului de droguri.
Introducerea de programe extracuriculare n coli, de ocupare a timpului liber al elevilor i de furnizare de alternative la consumul de droguri: cluburi, excursii, tabere, sport, activit i artistice.
Realizarea unor campanii prin mass-media adresate factorilor de protec ie n ceea ce prive te consumul de droguri: cre terea stimei de sine
a tinerilor, valorizarea propriei persoane, mbun t irea comunic rii n
familie.
Constituirea centrelor de prevenire i consiliere antidrog drept institu ii
cu personalitate juridic
i personal ncadrat care s asigure permanen-
a activit ilor din cadrul centrului, nfiin area de servicii telefonice

gratuite de consiliere i sprijin tip help-line, afiliate la FESAT (Funda ia European de Servicii Telefonice Antidrog).
Crearea unei re ele de servicii (ONG i OG) care s poat oferi, pentru
cei care utilizeaz droguri injectabile, plecnd de la utilizarea seringilor de unic folosin
i mergnd pn la servicii de reabilitare.
Oferirea de servicii ambulatorii consumatorilor de droguri injectabile

(nu doar prin spitalizare)
nfiin area, n marile ora e, a serviciilor de specialitate complete, care
s cuprind o sec ie de toxicologie clinic , centru Detox, centru postcur , centre de informare i consiliere a consumatorilor de droguri.
n Bucure ti func ioneaz Centrul Pilot de Tratament al Toxicomaniei n
cadrul Spitalului de Psihiatrie Obregia. De asemenea, n centrul universitar Ia i,
exist un centru Detox ce func ioneaz n cadrul Spitalului de Psihiatrie Socola.
2.2.5. Stresul
Reprezint ansamblul r spunsurilor specifice date de organism la orice solicitare.
Stresul afecteaz de la vrste fragede stilul de via al individului, prin inducerea unor st ri de boal cu grave consecin e fizice, psihice i sociale.
25
S N TATE PUBLIC
Cunoa terea problematicii stresului este important pentru evitarea factorilor de risc favorizan i i pentru adaptarea la un stil de via s n tos.
Conceptul de stres i apar ine lui Hans Selye, care recuno tea prin acesta
ac iunea de suprasolicitare a organismului de c tre o serie de factori fizici, chimici, biologici.
Orice situa ie de via
ce solicit mecanismul adaptativ genereaz stres.
Evenimentul n sine reprezint un stresor, fie c e vorba de evenimente bune sau

rele.
Se citeaz n literatura medical de specialitate asocierea care exist ntre
diferitele tipuri de personalitate (A, B, C) i anumite st ri de morbiditate. Astfel,
indivizii care apar in tipului A de personalitate, caracterizat prin: grab , ner bdare, implicare n munc , ambi ie exagerat , este predispus mai frecvent la boli
cardiovasculare i infarcte.
Tipul B de personalitate este specific persoanelor calme, organizate, eficiente.
Tipul C de personalitate este predispus mboln virii prin cancer i se caracterizeaz prin: st ri de melancolie, reprimarea emo iilor negative, interiorizarea st rilor de furie.
2.3. M1surarea st1rii de s1n1tate a popula4iei

M surarea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, preocupare de
actualitate, este un proces complex, dificil de realizat, deoarece s n tatea este o
no iune greu de cuantificat.
Unii autori (Birckner), arat c astfel de evalu ri ale st rii de s n tate comunitare se realizeaz din punctul de vedere al:
a. popula iei;
b. serviciilor de s n tate;
c. cuno tin elor medicale n domeniu;
a) Din punctul de vedere al popula iei, aceasta trebuie s fie informat n
26
leg tur cu:

propriile probleme de s n tate;
modul de prevenire al mboln virilor;
principalii factori de risc ce influen eaz s n tatea;
promovarea unui stil de via sanogen.
b) Din punctul de vedere al serviciilor de s n tate, evalu rile se refer la:
stabilirea nevoii de servicii medicale;
determinarea priorit ilor;
evaluarea calit ii serviciilor de s n tate;
c) Din punctul de vedere al cuno tin elor medicale privind:
cercetarea medical ;
evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament;
percep ia problemelor de s n tate la nivel comunitar;
Teoretic, s n tatea se situeaz ntre doi poli: zero i ideal.
Zero reprezint moarte.
Ideal reprezint s1n1tate optim1.
Omul tinde n permanen spre idealul de s n tate optim .
Dup H.G. Hoyman, rangurile i nivelurile s n t ii i ale bolii sunt reprezentate de urm toarele momente:
S n tate optim ;
S n tate;
PREVENRIE PRIMARL
Starea de bine;
Stare minor de boal ;
Stare major de boal ;
Boal grav ;
PREVENRIE SECUNDARL
PREVENRIE TERRIARL
Moarte;
27
S N TATE PUBLIC
Stadiile st rii de s n tate n func ie de gradul de autonomie social , dup

OMS, sunt:
Stare de s n tate optim ;
Socialmente activ;
Morbiditate limitat ;
Nevoia de ajutor pentru a se deplasa n exterior;
ngrijit la domiciliu;
Incapacitate de a ndeplini sarcinile menajere;
Incapacitate de a se alimenta;
Incapacitate de a se mbr ca;
Incapacitate de a merge la toalet ;
Neputin ;
Incon tien ;
Incapacitate de a primi alimente;
Com ;
Moarte.
Ast zi se vorbe te tot mai mult despre costul bolii 7i pre4ul s1n1t14ii.
(C.F.A. Winslow).
La nivel mondial se constat o cre tere a decalajului ntre nevoile de ngrijiri medicale cu caracter preventiv, curativ i de recuperare pe de o parte i
posibilit ile de rezolvare a acestora, pe de cealalt parte.
Activitatea serviciilor de s n tate implic un important consum medical
i financiar.
Consumul medical se refer la totalitatea ngrijirilor medicale i farmaceutice acordate unei persoane sau unui grup de c tre serviciile medicofarmaceutice.
28
O alt clasificare a etapelor st rii de s n tate i boal (OMS):
Fig. 2-2 Fazele unei boli 7i mijloacele de profilaxie aplicabile n func4ie de acestea
Consumul medical este utilizat de popula ie n scop preventiv, curativ i

de recuperare, fiind alc tuit din:
acte medicale propriu-zise;
bunuri materiale consumate (medicamente, materiale sanitare, reactivi, produse biologice);
29
S N TATE PUBLIC
Consumul medical este influen at de problemele de s1n1tate i nevoile

de s1n1tate existente ntr-o popula ie. No iunea de problem de s n tate difer
de cea de nevoie de s n tate.
Problema de s1n1tate corespunde unei st ri de s n tate, a a cum este ea
perceput de individ, medic, colectivitate.
Nevoia de s1n1tate
Problemele de s1n1tate duc la nevoi de s1n1tate.
Nevoia de s1n1tate este dat1 de diferen5a dintre starea de s1n1tate optim1
7i cea prezent1 (actual1), stabilit1 n acel moment.
A adar, nevoia de s n tate se refer la ceea ce ar trebui f cut pentru a rezolva problema de s n tate identificat la un moment dat n popula ie.
Nevoia de s n tate se m soar prin estimarea abaterii de la normal.
Cu ct abaterea de la normal este mai mare, cu att nevoia de s n tate este
mai mare
Nevoia de s n tate genereaz nevoi de servicii de s1n1tate i nevoi de
resurse de s1n1tate.
Tipuri de nevoi Clasificare (dup Bradshaw)
a) Nevoi resim4ite se refer la percep ia propriilor probleme de s n tate ale unei persoane sau la ceea ce i-ar dori aceasta legat de
serviciile de s n tate. Nevoile resim ite au un caracter subiectiv.
b) Nevoi exprimate se refer la cererea de servicii i ngrijiri de s n tate oferite popula iei n func ie de nevoile resim ite.
c) Nevoi normative sunt stabilite de c tre profesioni ti (medici, economi ti, sociologi, psihologi), n func ie de anumite norme, standarde considerate ca fiind idealul, situa4ia optim1.
Nevoia de ngrijiri de s1n1tate
Se refer la diferen a ntre serviciile de s n tate existente i ceea ce se a teapt de la acestea (idealul) pentru a ob ine starea de s n tate dorit (Fig. 2-3).
30
Starea de s n tate
existent
Tipul i cantitatea
de servicii produse
i utilizate
Tipul i cantitatea
de resurse existente
Nevoi de s1n1tate
Nevoia de servicii
Nevoi de resurse
Starea de s n tate
dorit (optim )
Tipul i cantitatea
de servicii necesare
ob inerii st rii dorite
Tipul i cantitatea
de resurse necesare
producerii serviciilor
Fig. 2-3 Rela4ia dintre starea de s1n1tate existent1 7i starea de s1n1tate dorit1 (dup1 R. Pineault)
2.3.1. Indicatori de m1surare a st1rii de s1n1tate a popula4iei

Exist mai multe clasific ri ale indicatorilor cu ajutorul c rora se m soar starea de s n tate a popula iei.
Clasificarea recomandat de Uniunea European (1997) cuprinde cinci
categorii de indicatori.
Astfel, ace tia se clasific n:
A. Indicatori ai st1rii de s1n1tate
1. Speran a de via
- speran a de via
la na tere i la anumite vrste (1,
15, 35, 65 ani);

- speran a de via n condi ii de s n tate;
2. Mortalitatea
- mortalitatea general ;
- mortalitatea specific pe cauze de deces;
- ratele de supravie uire;
- mortalitatea infantil ;
31
S N TATE PUBLIC
- anii poten iali de via
pierdu i (APVP sau termenul
din englez PYLL Potential Years of Lost

Life);
3. Morbiditatea
- morbiditatea specific ; inciden a i prevalen a specific pe cauze de mboln vire (grupe de boli), grupe de vrst , sexe.
- morbiditatea profesional (incapacitate, invaliditate,
handicap)
4. Calitatea vie ii
- DALY (anii de via corecta i dup incapacitate);
- al i indici: QALY (Quality Adjusted Life Years)
util n evaluarea economic de tip cost-utilitate,
combin modific rile n supravie uire cu calitatea
vie ii pacien ilor, pentru a evalua beneficiul adus
de interven ia efectuat (tratament).
B. Indicatori ai stilului de via41
1. Consumul de tutun
2. Consumul de droguri
3. Consumul de alcool
4. Dieta (alimenta ia)
C. Indicatori de caracterizare a condi4iilor de via41 7i munc1
1. Rata de angajare/ omaj;
2. Condi ii ale mediului de munc :
- propor ia persoanelor cu expunere la substan e cancerigene i alte substan e periculoase;
- frecven a accidentelor i bolilor profesionale
3. Indicatori de caracterizare a condi iilor de locuit;
4. Indicatori de caracterizare a condi iilor de mediu nconjur tor;
- poluare aer;
32
- poluare ap ;
- alte tipuri de poluare (sol, alimente) ;
- radia ii;
- expunere la substan e cancerigene sau alte substan e
d un toare n afara locului de munc ;
D. Protec4ia s1n1t14ii
1. Surse de finan are (plata direct , impozite, etc.);
2. Resurse umane;
3. Cost/bolnav internat;
4. Cost medicamente/bolnav internat;
E. Caracteristici demografice 7i sociale
1. Sex;
2. Vrst ;
3. Stare civil ;
4. Locul de reziden ;
5. Educa ie;
6. Venit;
7. Subgrupuri popula ionale defavorizate;
2.3.2. Al4i indicatori utiliza4i n m1surarea st1rii de s1n1tatea a popula4iei

Plecnd de la defini ia devenit clasic , dat s n t ii de OMS bun stare fizic , psihic
i social (prin bun stare social n elegnd aspectul economic i
cultural), pentru m surarea i evaluarea st rii de s n tate a popula iei, caracteristicile prelucrate i exprimate prin sistemul de indicatori utiliza i se refer
i la
indicatorii sociali, economici, culturali, de ecosistem, etc.

Astfel, OMS recomand1 51rilor membre utilizarea unor indicatori sintetici
care se refer1 la:
A. Condi4ii social-economice (nivelul de trai al popula4iei): 14 indica33
S N TATE PUBLIC
tori.
B. Caracteristicile st1rii de s1n1tate a popula4iei: 14 indici mp r i i
ntre indicatorii demografici i de morbiditate.
C. Indici care eviden4iaz1 gradul de asigurare a popula4iei cu servicii
profilactice 7i curative 7i activitatea institu4iilor 7i a personalului medical;
227 de indici cu urm toarele subgrupe:
activitatea profilactic
i de monitorizare;
serviciile de chirurgie i asistent medical de urgen ;

serviciile de oncologie;
activitatea curativ n industrie;
serviciile de obstetric ;
servicii curative i profilactice pentru copii;
servicii curative, de diagnostic i auxiliare;
distribu ia i utilizarea posturilor de medici i personal medical;
indici ce arat gradul de acoperire a necesit ilor de personal i nivelul de
preg tire a acestuia
Indicatorii utiliza i pentru monitorizarea programului S n tate pentru to i
pn n anul 2000 (pe scurt HFA) (OMS, 1981), sunt clasifica i dup cum
urmeaz :
Indicatori de politic sanitar :
preocuparea la cel mai nalt nivel politic pentru HFA;
alocarea resurselor adecvate pentru asisten a primar ; gradul de echitate n
distribu ia resurselor, gradul de implicare a comunit ii n HFA;
stabilirea celor mai bune m suri organizatorice i manageriale pentru strategia na ional HFA;
manifestarea practic a implic rii politice interna ionale n HFA.
34
Indicatori economici i sociali:

sporul de popula ie;
bugetul na ional sau produsul intern brut;
distribu ia veniturilor;
gradul de ocupare al for ei de munc ;
gradul de alfabetizare a popula iei adulte ;
condi iile de locuit, exprimate prin num rul de persoane pe camer ;
consumul de energie pe cap de locuitor.
Indicatori de asigurare ai ngrijirilor de s n tate:
disponibilitate;
accesibilitate fizic ;
accesibilitate economic
i cultural ;
utilizarea serviciilor;
indicatori de apreciere a calit ii ngrijirilor.
Indicatori de acoperire la nivelul asistentei primare:
nivelul de cultur medical ;
accesul la ap curent n locuin sau la mic distan de aceasta;
facilit i igienice n locuin sau n imediata apropriere a acesteia;
accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de ngrijire;
asisten a calificat la na tere;
procentul de copii vaccina i mpotriva bolilor infec ioase predominante;
accesibilitatea medicamentelor esen iale pe tot parcursul anului;
accesul la institu iile de specialitate;
procentul de popula ie, de diverse categorii, ce lucreaz n asisten a medical primara i in institu iile specializate.
35
S N TATE PUBLIC
Indicatorii st rii de s n tate:

procentul noilor n scu i cu greutatea la na tere de minim 2500 g;
procentul copiilor cu greutate corespunz toare vrstei i corespunz toare
standardelor;
indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor;
rata mortalit ii infantile;
rata mortalit ii sub vrsta de 5 ani;
rata mortalit ii la popula ia tn r ;
speran a de via la o vrst determinat ;
mortalitatea matern ;
mortalitatea specific ;
morbiditatea specific ;
nivelul de incapacitate de munc ;
indicatorii de patologie mental
i social , cum ar fi rata suicidului, de-
penden a de droguri, criminalitatea, delincven a juvenil , alcoolismul,

fumatul i consumul de tranchilizante.
Indicatori de nr ut ire, incapacitate i handicap
Clasificarea Interna ional a indicatorilor de afectare, a incapacit ii i
handicapului ca suma efectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. Incapacitatea este definit ca impactul bolii asupra capacit ii de a ndeplini diverse ac iuni n mod corespunz tor condi iei umane. Handicapul este reprezentat de
impactul primelor dou categorii asupra rolurilor individului n societate i sunt
specifice la nivel individual.
Clasificarea dimensiunilor incapacit ii include: locomo ia, atingerea i
ntinderea, dexteritatea, v zul, auzul, capacitatea de autongrijire, continen a,
comunicarea, comportamentul i func ia intelectual . Dimensiunile handicapului acoper func iile de supravie uire:orientare, independen
ocupa ie, integrare social
fizic , mobilitate,
i autosus inerea economic .
Metodele de m surare i apreciere a incapacit ii i handicapului au fost

36
descrise, de c tre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar ad ugarea unui indice de securitate clasific rii OMS. Modelul s u IDH (Impairement Disability
Handicap) ia n considerare efectele pe cinci niveluri:
nivel biologic;
nivel anatomic/fiziologic;
nivel de incapacitate;
nivel de handicap;
ponderea global a bolii.
Anii poten iali de via
pierdu i (APVP)
(Indice PYLL)
Defini5ie: Suma anilor pe care i-ar fi tr it cel decedat dac nu ar fi murit
printr-o serie de decese evitabile i naintea mplinirii vrstei de 70 ani (speran a
de via la na tere pentru Romnia).
APVP
Reprezint o selec ie pe cauze de deces care este strns legat de interven ia serviciilor de s n tate.
Indicator sensibil al st rii de s n tate al unei popula ii i un mijloc
de stabilire i de comparare n ceea ce prive te eficien a sistemelor
de s n tate.
Se refer la conceptul de mortalitate evitabil1 ca indicator al calit ii asisten ei medicale (decese evitabile)
Criteriu de evaluare a unui program de preven ie
M sur cantitativ a mortalit14ii premature
Reflect1 tendin4ele de mortalitate pentru grupele de vrst1 tinere prin luarea n considerare nu numai a cauzelor medicale de deces
ci i a grupelor de vrst (vrsta la care survine decesul)
Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool sau de tutun
Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectivi37
S N TATE PUBLIC
t i, se calculeaz ca o rat la de locuitori reflectnd impactul

decesului prematur asupra ntregii popula ii.
Este utilizat pentru a eviden ia impactul pe care l exercit APVP
asupra a cinci cauze de deces premature:
boli cardiovasculare
neoplazii
accidente
bolile aparatului digestiv
bolile aparatului respirator
Conceptul se bazeaz pe faptul c , pentru unele boli, cuno tin ele sunt att
de avansate, la fel i tehnologiile, nct ele nu trebuie s conduc la deces. Aceste decese ar putea fi complet evitate dac1 m1surile de preven4ie primar1 7i
secundar1 ar fi aplicate corect 7i la timp. n general se acord o importan
crescut ngrijirii medicale popriu-zise i mai pu in aspectului preventiv, pierznd din vedere faptul c , printr-o profilaxie eficient , s-ar putea reduce substanial mortalitatea i s-ar putea ad uga un num r important de ani la speran a de
via .
Studiile ce au ca indicator speran4a de via41 f1r1 decese evitabile s
conduc la programe de interven ie de care s beneficieze toat popula ia i mai
ales acele grupe care au avut ne ansa s se nasc
i s tr iasc n zone cu factori
de risc nal i.
Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul
rii noastre determinnd de-
cesele evitabile i num rul de ani de via care ar putea fi c tiga i prin prevenirea acestor decese.
Tabloul defavorabil al mortalit ii pe cauze de deces n Romnia n ultimii
20 ani a fost influen at de:
factori de natur socio-economic
factori de mediu nconjur tori
factori alimentari
stil de viat
38
i cultural
situa ia sistemului sanitar

Astfel s-a constatat cre terea mortalit ii prin boli infec ioase i parazitare
(f r TBC) mai ales la vrstele tinere, acest lucru reprezentnd un semnal de
alarm pentru factorii politici din domeniul sanitar.
Aten ie pentru grupa de vrst 5-10 ani (genera ii de copii n scute ntre
1985-1992) i care au ajuns la vrste ntre 5 i 10 ani n perioada 1995 - 1997.
De ce?
imunizare incomplet sau ineficient pentru diferite boli ale
copil riei (rubeola i tusea convulsiv );
deteriorarea fondului biologic;
vulnerabilitate crescut fa de o serie de factori de risc;
cauze pentru care nu avem o explica ie;
cazuri multiple de SIDA n rndul copiilor i care sunt incluse n categoria bolilor infecto-parazitare;
rate crescute de mortalitate prin bolile aparatului digestiv
pentru ambele sexe, ceea ce arat o cre tere a factorilor de
risc lega i de o diet necorespunz toare, stres, fumat, consum
de alcool i influen4a hepatitei ca factor sigur n generarea
cirozei.
Dac aceste decese nu s-ar fi produs atunci mortalitatea general ar fi fost
de 10,3 i nu de 11,6.
Ponderea crescut a deceselor este generat de e ecul n profilaxia secundar
i n aplicarea m surilor profilactico-curative.

Este vorba de e ecul m surilor, care trebuiau s vizeze evitarea consecin-
elor bolii (durat , incapacitate etc.). Controlul evolu iei bolii, prevenirea urm rilor i schimbarea cursului nefavorabil al evolu iei bolii la nivelul individului,
e ecul acestor m suri conduce la decese n propor ie crescut .
Profilaxia primar1 se adreseaz oamenilor s n to i n dorin a de a r mne s n to i, de a nu face boala i urm re te evitarea apari iei bolii prin influen area factorilor de risc ai popula iei.
39
S N TATE PUBLIC
Aprecierea rezultatelor modului n care se asigur profilaxia primar n

Romnia, duce la constatarea c ineficacitatea ei a generat la b rba i o pondere
de 6,5% a deceselor evitabile din totalul deceselor, foarte apropiat de ineficienta preven iei secundare de 6,6%.
Pentru sexul feminin, cauzele evitabile de deces prin profilaxie primar
reprezint mai pu in de dect cele ca urmare a profilaxiei secundare.
n Romnia, caren ele n asistenta medical , component principal a profilaxiei secundare, contribuie n mai mare m sur la producerea mortalit ii, dect m surile generale de profilaxie primar .
Rezult c n condi iile actuale ale Romniei, cheltuielile societ ii n direc ia cre terii calit ii asisten ei medicale sunt de cea mai mare actualitate, cu
att mai mult cu ct aceasta se g se te sub controlul profesioni tilor.
Contrastele n ceea ce prive te distribu ia spa ial a unor decese evitabile
conduc la ipoteze privitoare la caren e n: asigurarea cu servicii medicale, calitatea acestora, existen a unor factori de risc comuni care se distribuie similar i de
aici rezult o serie de proiecte ra ionale de preven ie i de combatere a mortalit ii pe grupe de boli, pe grupe de vrst
i zone, i a morbidit ii. Aceasta nu este
o utopie pentru c asemenea strategii s-au dovedit eficiente ntr-o serie de
ri
occidentale.
Cauze de deces evitabile recomandate pentru Europa Central
i de Est
A. Indicatori ai asisten4ei medicale (preven4ie secundar1)

Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortalitate crescut la anumite grupe de vrst .
Se refer la m suri care trebuie s vizeze evitarea consecin elor bolii (durat , incapacitate, cursul nefavorabil al evolu iei bolii).
TBC i efectele trzii ale TBC (5-64 ani)
Cancer de sn (15-54 ani)
Tumori maligne de col i corp uterin (15-64 ani)
Boala Hodgkin (5-64 ani)
40
Cardiopatia reumatismal cronic (5-44 ani)

Toate bolile aparatului respirator (1-14 ani)
Astm bron ic (5-44 ani)
Apendicit (5-64 ani)
Hernie abdominal (5-64 ani)
Colelitiaz
i colecistit (5-64 ani)
HTA i AVC(35-64ani)
Decese materne toate cauzele
Mortalitate perinatal
(nr. decese 0-6 zile + nr. n scu i
mor i/nr. n. vii x 1000)

B. Indicatori de politic1 sanitar1 na4ional1 (preven4ie primar1)
Se consider c o profilaxie primar ineficient poate duce la mortalitate
crescut prin:
Cancer de trahee, bronhii, pl mni (5-64 ani)
Ciroz hepatic (15-64 ani)
Accidente produse de vehicule cu motor (5-64 ani)
Factorii de risc asocia i principalelor cauze ale pierderii anilor
poten iali de via
A. Bolile inimii
Fumatul
HTA
hipercolesterolemia
diabetul
sedentarismul
comportamentele
41
S N TATE PUBLIC
B. Accidente vasculare cerebrale

HTA
C. Cancerul
fumatul
alcoolul
dieta
comportamentul sexual
radia ia solara
radia ia ionizanta
riscurile locului de munca
contaminan ii mediului
medicamente
agen i infec io i
D. Accidente de circula4ie
alcoolul
viteza
proiectarea autovehiculului
drumurile
medicamente
E. Alte accidente
alcoolul
proiectarea de produse
riscurile domestice
disponibilitatea armelor de foc
F. Sinucideri/omucideri
alcoolul
armele
droguri gre it folosite
42
stresul
G. Ciroza
alcoolul
hepatitele
H. Gripa; pneumonia
starea vaccinala
rezistenta sc zuta
fumatul
I. Diabetul
obezitatea
(Sursa: Dan En chescu, M. Gr. Marcu S1n1tate public1 7i management
sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997)
DALY anii de via
ajusta i (corecta i) dup incapacitate.
Acest indicator m soar povara global1 a bolii n popula ie.

DALY arat :
anii de via41 pierdu4i prin deces prematur;
anii tr1i4i n incapacitate.
Un DALY reprezint un an de via41 s1n1toas1 pierdut. Pentru calculul
DALY, adic pentru a determina povara bolii n popula5ie se iau n considera ie
doar dou caracteristici, vrsta i sexul, care sunt direct legate de s n tate,
ne inndu-se cont de ras , statut socio-economic sau nivel de educa ie.
Studii efectuate au ar tat c , n calculul DALY, ponderea cea mai mare o
reprezint anii care se pierd datorit mortalit ii (deceselor) i o pondere mai mic datorit morbidit ii (incapacit ii).
Estim rile care se fac, referitoare la povara bolii i factorii de risc determinan i, sunt utile n procesul de luare a deciziei.
Ca predic ii pentru anul 2020, la nivel mondial se a teapt ca primele cauze majore ale poverii bolii s fie determinate, n ordine descresc toare de: boala
ischemic , depresia unipolar , accidente de trafic, boli cerebro-vasculare,
BPOC, infec ii ale tractului respirator inferior, TBC, afec iuni cauzate de r zboa43
S N TATE PUBLIC
ie, etc., n timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor sc dea semnificativ, mai
ales datorit campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial.
Spre deosebire de modelul mondial, n Romnia, primele cauze care determin povara bolii sunt:
bolile aparatului cardiovascular;
tumori maligne;
tulbur ri mintale i de comportament;
accidente, traumatisme, otr viri;
bolile sistemului nervos central;
bolile aparatului digestiv;
bolile aparatului respirator;
bolile infec ioase;
malforma ii congenitale, etc.
Raportul OMS privind starea de s n tate n anul 2002 (World Health Report 2002) identific cei mai importan i factori de risc, n num r de 10, existen i
la nivel global i regional, n func ie de povara bolii pe care o determin , evaluat prin DALY i PYLL.
Ace ti factori sunt responsabili pentru mai mult de X din totalul deceselor
produse la nivel mondial, clasificarea lor variind n func ie de tipul de regiune
( ri puternic dezvoltate, mediu dezvoltate sau subdezvoltate).
n ordinea importan ei, ace ti factori sunt reprezenta i de:
comportamentul sexual cu risc;
hipertensiunea arterial ;
fumatul;
consumul excesiv de alcool;
lipsa apei potabile n regiune;
lipsa igienei sau a sanita iei de baz ;
deficitul de fier;
poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid;
44
colesterolul crescut;
obezitatea.
Corela ia dintre factorii de risc i primele zece afec iuni din ierarhia anilor
pierdu i datorit incapacit ii i decesului prematur DALY, este pus n eviden
prin intermediul frac iei atribuibile n popula ie care arat ponderea cu ca-
re particip un factor de risc la apari ia unei anumite boli.

De exemplu, pentru 41rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt
fumatul, hipertensiunea arterial , consumul de alcool, colesterolul crescut. iar
n ierarhia DALY, primele cauze sunt: boala coronarian , depresia unipolar ,
bolile cerebro-vasculare, alcoolismul.
Pentru 41rile mediu dezvoltate, consumul de alcool, hipertensiunea arterial , fumatul, subnutri ia, obezitatea sunt cei mai frecven i factori de risc, iar, ca
i cauze DALY, sunt precizate: tulbur rile depresive unipolare, bolile cerebrovasculare, infec ii respiratorii, traumatisme datorate accidentelor rutiere.
n 41rile subdezvoltate, ierarhizarea primilor factori de risc este reprezentat de: subnutri ie, comportament sexual cu risc (sex neprotejat), lipsa apei potabil i a igienei, poluarea cu particule solide, iar primele cauze DALY sunt reprezentate de: infec ia HIV/SIDA, infec ii ale tractului respirator inferior, boala
diareic , bolile copil riei.
Durata medie de via
s n toas sau speran a de via
s n toas
Speran a de via se refer la via a tr it f r incapacitate, sub aspect fizic

sau psihic, i f r invaliditate, adic num rul mediu de ani pe care o persoan
sper s -i tr iasc n condi iile caracteristicilor unui model de mortalitate specific pe grupe de vrst .
Este un indicator sintetic de m surare a st rii de s n tate a popula iei, care
este dependent de dezvoltarea socio-economic a unei ri.
Este influen at de mortalitatea infantil , mortalitatea juvenil
i a popula-
iei adulte de pn la 65 de ani, ca efect al cumulului unui complex de factori

negativi:
45
S N TATE PUBLIC
PIB/cap de locuitor sc zut;

bugetul alocat s n t ii sc zut;
stil de via defavorabil;
stresul;
presiunea moral ;
insatisfac iile personale i profesionale.
Exist o corela ie ntre speran a de via
s n toas
i speran a total de
via .
Speran a de via
n Romnia continu s scad , n ultimii ani situndu-se
mult sub valorile prognozate de OMS (75 ani).

Discrepan ele ntre speran a de via
i speran a de via
s n toas cresc
odat cu vrsta, pentru ambele sexe.

n Romnia, speran a de via
s n toas sau durata medie de via
s n -
toas , considerat din momentul na terii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani
pentru b rba i i 64 ani pentru femei, n timp ce speran a total de via la na tere a fost de 67,69 ani la b rba i i 74,84 ani la femei.
QALY (Quality Adjusted Life-Years)
Este o metod de m surare a calit ii vie ii util n evaluarea economic1
de tip cost-utilitate. n calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o
d o persoan propriei sale s n t i.
Aceast modalitate de a m sura calitatea vie ii ia n calcul modific rile referitoare la rata de supravie uire i calitatea vie ii pacien ilor, pentru a evalua
beneficiul pe care l aduce, de exemplu, un tratament.
n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei interven ii se raporteaz la
num rul de QALY ob inu i prin aplicarea acelei interven ii, ob inndu-se un
cost/QALY.
Analiza cost-utilitate este folosit atunci cnd:
1. Calitatea vie4ii reprezint1 principalul (unicul) rezultat
Apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de s n tate
46
aduce mbun t iri st rii de s n tate a unui pacient (fizic, psihic, func ional, integrare n via a social ).
2. Calitatea vie4ii este considerat1 un rezultat important
De ex., n evaluarea unei anumite unit i medicale, considerndu-se important1 nu numai supravie4uirea, ci i calitatea acestei supravie4uiri.
3. Cnd aplicarea unui program de s n tate are impact asupra mortalit ii
i morbidit ii dintr-un teritoriu.
Ex. Administrarea de estrogeni n menopauz mbun t e te calitatea vieii datorit faptului c :
amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul;
scade mortalitatea produs datorit fracturii de old;
cre te mortalitatea din cauza complica iilor care pot ap rea: hemoragie uterin , cancer de endometru (Wenstein, 1981)
4. Atunci cnd se compar mai multe programe de s n tate, decidentul n
s n tate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a cre te calitatea vie ii i
a putea fi finan at.
De exemplu:
programe de s n tate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imuniz ri);
extinderea unei unit i de terapie intensiv boli cardiovasculare;
program de screening pentru depistarea la nivel popula ional a cancerului de col uterin;
program privind planificarea familial
i utilizarea mijloacelor con-
traceptive.
5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja
analiza cost-utilitate
47
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 3
MORBIDITATEA
3.1. Morbiditatea defini4ie, scop, tipuri de morbiditate
M surarea st rii de s n tate la nivel popula ional se realizeaz utiliznd
indicatori pozitivi i negativi.
Din categoria indicatorilor negativi sau indirec i, fac parte morbiditatea i
mortalitatea.
Defini4ie. Morbiditatea este reprezentat de fenomenul de mas al mboln virilor care apar sau evolueaz ntr-o popula ie definit , ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic).
Scopul. Studiul morbidit ii este acela de a cunoa te frecven a bolii n popula ie, precum i tendin ele de evolu ie ale acesteia.
n literatura de specialitate, exist
i termenul de co-morbiditate care se
refer la orice combinare a dou sau mai multe boli/deficien e, ap rute la acela i individ (dup D. Ruwaard). La nivel popula ional, studiul morbidit ii este
necesar pentru:
controlul bolilor n popula ie;
analiza factorilor socio-economici n corela ie cu starea de s n tate a
popula iei;
estimarea importan ei economice a bolii;
studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii;
pentru compar ri la nivel na ional i interna ional privind propagarea
bolii n popula ie.
Tipuri de morbiditate. n literatura de specialitate sunt descrise patru tipuri de morbiditate: real , diagnosticabil , diagnosticat , resim it .
48
Morbiditatea real - se refer la toate cazurile de mboln vire exis-
Capitolul 3 Morbiditatea
tente n colectivitate i este mai mare dect morbiditatea diagnosticat ; ea poate

fi doar estimat . n morbiditatea real este inclus morbiditatea diagnosticabil ,
diagnosticat
i cea resim it .
Tendin a este de a cunoa te ct mai exact ponderea acestui tip de morbiditate (real ).
Morbiditatea diagnosticabil cuprinde cazurile de boal existente
n colectivitate, dar tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnosticului (ex.

SIDA a devenit cunoscut dup ce au fost descoperite tehnicile de diagnostic).
Morbiditatea diagnosticat se refer la toate cazurile ce pot fi di-
agnosticate prin diferite tehnici existente n perioada de referin .
Morbiditatea resim it cuprinde cele trei tipuri de morbiditate
amintite, adic cea real , diagnosticabil
i diagnosticat , fiind reprezentat de
mboln virile pe care le percepe popula ia.
3.2. Sursa de informa4ii pentru studiul morbidit14ii, este reprezentat1 de:

documenta ia medical (foi de observa ie, registru de consulta ii)
registru de boal (cancer, BCV, malforma ii congenitale)
date ob inute prin screening
date furnizate de diferite tipuri de chestionare
fi ele de declarare a bolilor transmisibile.
Morbiditatea se m soar cu ajutorul urm torilor indicatori:
rata de inciden
rata de prevalen
morbiditatea spitalizat
morbiditatea individual
morbiditatea prin incapacitate de activitate
49
S N TATE PUBLIC
3.3. Inciden4a
Inciden a reprezint fenomenul de mas ce m soar frecven a de apari ie a
cazurilor noi de boal ntr-o popula ie definit
i ntr-o anumit perioad de timp
(1 an calendaristic).
Rata de inciden include no iunea de timp (zile, luni, ani).
n cazul inciden ei, unitatea de observa ie este cazul nou de mboln1vire
(sau de boal1), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de re eaua
sanitar , indiferent de data mboln virilor sau apari iei primelor semne clinice
sau de laborator.
Cazul nou de mboln vire se nregistreaz
i se codific de regul n mo-
mentul depist rii de c tre medicul unit ii unde s-a prezentat bolnavul respectiv.
Codificarea se face n scopul u ur rii prelucr rii statistice i a interpret rii datelor.
Cazul nou de mboln vire poate fi:
caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (n acela i an
n care a fost nregistrat
i raportat );
caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii anteriori, dar care nu a fost nregistrat i raportat niciodat .
De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malforma ie congenital , diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv cnd se
prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani n urm ,
adic este caz nou statistic i, n consecin , se codific
i se raporteaz la inci-
den .
Se codific doar cazurile noi de mboln vire, dup lista de baz OMS cu
566 cazuri i 999 boli.
Cazul vechi de mboln vire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat,
iar pacientul vine n continuare pentru control i tratament.
Deoarece inciden a nregistreaz cazurile noi de mboln vire, ea este specific studiului morbidit ii pentru bolile acute.
Inciden4a se m1soar1 prin urm1torii indicatori:
50
inciden a general (anual , global )

ponderea (structura) cazurilor noi de mboln vire printr-o anumit cauz
densitatea inciden ei (indicatori descris de Last n 1988)
inciden a cumulativ .
3.3.1. Inciden4a general1 (anual1 global1).

Acest indicator ia n calcul num rul cazurilor noi de mboln vire dintr-un
an calendaristic. Popula ia de referin
este cea de la mijlocul anului respectiv,
adic 1 iulie:
Num1r cazuri noi de boal1

1000
Popula5ia la 1 iulie
Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de
locuitori. Important este s se precizeze popula ia de referin .
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mboln1vire printr-o
anumit1 cauz1.
De exemplu:
Ponderea(structura)
cazurilor noi de
mboln1vire prin BCV =
Num1r cazuri noi de mboln1vire prin BCV

100
Num1r cazuri noi de toate cauzele
3.3.3. Inciden4a specific1 poate fi calculat1:

sexe
medii de re edin
grupe de vrst
cauze de boal (grupe de boli)
Inciden a specific calculat pe sexe, grupe de vrst , medii de re edin
se exprim la 1000 de locuitori. Inciden a specific pe cauze de boal (grupe de
51
S N TATE PUBLIC
boli) se exprim la 100.000 de locuitori.

De exemplu:
Inciden5a specific1
pe boli
(grupe de boli)
Num1r cazuri noi de mboln1vire prin boala " X"

100.000
Popula5ia la 1 iulie
Inciden a specific pe grupe mari de boli cazuri noi de mboln1vire la

100.000 de locuitori n anul 2001 n Romnia a fost urm toarea:
Bolile aparatului respirator
34.146,2
Bolile aparatului digestiv
6.845,0
Bolile sistemului nervos i organelor de sim
4.198,4
Bolile genito-urinare
4.078,4
Bolile sistemului osteo-muscular
3.931,1
Bolile pielii i esutului subcutanat
3.814,8
Bolile aparatului circulator
3.376,6
Traumatisme, otr viri
1.831,8
Tumori
224,1
3.3.4. Evolu4ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia

Principalele cauze de morbiditate n Romnia, judecnd dup inciden a
bolilor, au fost i r mn cu varia ii mai mult sau mai pu in semnificative, n ordinea descresc toare a valorilor inciden ei, bolile aparatului respirator, aparatului digestiv, bolile infec ioase i parazitare, traumatismele, otr virile i bolile
cardiovasculare.
Se constat1 n ultimii ani sc derea inciden ei pentru:
afec iunile aparatului digestiv
afec iunile aparatului respirator
afec iunile aparatului cardiovascular (dup o cre tere pn n 1997)
complica iile sarcinii, na terii i lehuziei
traumatismelor i otr virilor
52
afec iunile sistemului nervos

Se men in constante valorile inciden5ei pentru:
boli de piele;
tulbur ri mentale;
tumori (cu men ionarea cre terii inciden ei cancerului bronhopulmonar, a cancerului de col uterin i de sn);
Cre terea inciden ei pentru:
afec iuni endocrine i metabolice (n special diabetul zaharat);
boli infec ioase i parazitare (cu sublinierea cre terii ngrijor toare a
inciden ei sifilisului i tuberculozei);
afec iuni osteo-musculare;
boli genito-urinare.
Cre terea sau men inerea valorilor inciden ei pentru anumite afec iuni,
arat un deficit de implementare la nivel popula ional al unor programe de s n tate, programe care s pun accent pe preven ia primar a bolii respective sau o
insuficient cunoa tere sau controlare a factorilor cauzali.
3.3.5. Densitatea inciden4ei

Acest indicator a fost descris pentru prima dat de c tre Last n 1988, fiind utilizat pentru a m sura viteza de propagare a bolii n popula ie.
Densitatea inciden5ei =
nr. cazuri noi de boal1 din perioada observat 1

10 n
nr. persoane - ani expunere (observare)
Unitatea de m sur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare

persoan din popula ia studiat este expus la risc nainte de apari ia bolii.
Perioada de expunere poate fi exprimat n luni, ani sau toat via a.
Pentru precizie, perioada de expunere se calculeaz pentru fiecare individ
din lotul studiat, apoi se determin suma anilor de expunere pentru to i subiec ii
53
S N TATE PUBLIC
din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o persoan la alta. n practic se calculeaz de la nceput suma pentru toat popula ia
expus .
10n = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane.
Aceast modalitate de calcul ia n considerare faptul c nu toate persoanele din popula ie sunt supuse aceluia i timp de expunere, pentru c unele persoane pot migra, altele pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu.
Aplica ie (Jenicek)
Se consider :
m rimea colectivit ii
60.000 femei
grupa de vrst
35 39 ani
perioada de expunere
3 ani
cazuri noi de cancer de sn din aceast perioad

S se determine densitatea inciden ei i rata de inciden
90
pentru perioada
observat .
Algoritm
Se calculeaz num rul ani de expunere /persoan
60.000 x 3 = 180.000 persoane-ani expunere
Densitatea inciden5ei =
Rata inciden5ei =
90
1.000
180.000
90
1.000
60.000
3.3.6. Inciden4a cumulativ1

Formula de calcul pentru m surarea inciden ei, cu ajutorul ratei cumulative este urm toarea:
Nr. cazuri noi de mboln1vire din perioada respectiv1

Inciden5a
=
1.000
cumulativ1
Nr. de persoane f 1r1 boal1 din
popula5ia la risc la nceputul studiului
Popula ia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare boa54
la.
Inciden a cumulativ este similar cu riscul de deces fiind reprezentat
de riscul persoanelor dintr-o popula ie dat , de a dezvolta boala n perioada definit , condi ia fiind ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie s n toase.
Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal
dect cea n rela ie cu expunerea observat . Se exprim la 1000 de persoane.
Aplica4ii:
num rul persoane de sex feminin care nu au boala la nceputul perioadei definite
120.000
perioada de studiu
6 ani
nr. cazuri noi de infarct de miocard care au ap rut n cei 6 ani
200
200
Inciden5a
=
1.000
cumulativ1 120.000
Inciden a cumulativ este util pentru a compara riscul pentru s n tate n
popula ii diferite.
Factorii care influen eaz nivelul inciden ei:
- neglijen
n ceea ce prive te nregistrarea datelor (cazuri incorect n-
registrate sau nenregistrate);

- accesibilitatea geografic a popula iei la serviciile de s n tate care s
permit depistarea bolii;
- acceptabilitatea i adresabilitatea popula iei, determinat de raportul
ce exist ntre atitudinea personalului medical i bolnavi;
- migra ia popula iei (emigr ri i imigr ri);
- apari ia de noi factori de risc sau de protec ie;
- stilul de via d un tor s n t ii (fumatul, stresul, sedentarismul);
- modificarea clasific rii bolilor i a criteriilor de diagnostic;
- evolu ia n timp a bolii;
- modific ri referitoare la structura pe grupe de vrst
i sexe a popu-
la iei (cnd ponderea tinerilor ntr-o comunitate este crescut , atunci

55
S N TATE PUBLIC
predomin bolile infecto-contagioase);

- eficacitatea programelor de preven ie primar (ex. imuniz rile);
- eficacitatea programelor na ionale;
- tehnici de diagnostic mbun t ite, prin care s se depisteze mai multe
cazuri de mboln vire.
3.4. Prevalen4a
Prevalen a reprezint frecven a cazurilor de boal existente (cazuri noi i
vechi) dintr-o popula ie definit la un moment dat - prevalen a de moment - sau
ntr-o anumit perioad de timp - prevalen a de perioad .
Dac inciden a se refer la apari5ia bolii, prevalen a se refer la prezen5a
bolii n popula ie, adic m soar povara bolii n popula ie.
Prevalen a este un indicator specific studiului morbidit ii prin boli cronice.
n cazul prevalen ei, unitatea de observa4ie este cazul nou 7i vechi de
mboln1vire (adic1 cel existent) 7i nu bolnavul.
Cazul vechi, este cazul de mboln vire diagnosticat de medic i cunoscut
deja n serviciile de s n tate.
3.4.1. Prevalen4a de moment

Arat situa ia la un moment dat, adic cte cazuri de boal (noi + vechi)
exist n popula ie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii .
Prevalen5a de moment =
Nr. cazuri noi + vechi existente la un moment dat

100
Nr. persoane examinate (investigate)
Prevalen a se poate raporta i la 100.000 de persoane investigate (examinate).

Prevalen a este un indicator de intensitate sau de frecven
7i nu de struc-
tur1, pentru c arat frecven a cazurilor de boal la 100 de persoane examinate

56
(investigate).
Prevalen5a este utilizat1 n:
evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate
planificarea serviciilor de s n tate
formularea de programe de s n tate
Prevalen5a cre7te prin:
imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi n teritoriu)
plecarea persoanelor s n toase
apari ia n teritoriu a noi cazuri de boal
num r mic de vindec ri
durata mare a bolii
mortalitate i letalitate sc zut .
Prevalen5a scade prin:
emigrare (pleac bolnavii din teritoriu r mnnd cei s n to i)
mortalitate i letalitate sc zut
sosirea persoanelor s n toase
pu ine cazuri noi depistate n teritoriu
prin deces (n sensul existen ei unei popula ii mb trnite).
3.4.2. Prevalen4a general1 7i specific1

Prevalen a general cumuleaz toate cazurile de mboln vire, iar prevalena specific poate fi calculat pe sexe, grupe de vrst , medii de re edin , grupe
de boli.
La num r tor se iau n calcul num rul cazurilor existente de mboln vire
diagnosticate n timpul investig rii, iar numitorul este reprezentat de num rul
persoanelor investigate sau examinate.
Raportarea se face la 1.000 sau 100.000 persoane examinate.
Nr. cazuri noi + vechi de mboln1vire prin BCV
Prevalen5a specific1
=
100.000
boli cardio vasculare
Nr. persoane examinate (investigate)
57
S N TATE PUBLIC
n Romnia, ultima anchet de evaluare a prevalen ei morbidit ii pentru

bolilor cronice ce a avut loc n 1997, dat la care prevalen a general a fost de
109,75 cazuri de boal la 100 persoane examinate.
Exist o supramorbiditate feminin , iar pe medii de re edin , prevalen a
din mediul rural este mai mare dect cea din mediul urban.
3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden41 prevalen41.

Prevalen a depinde de dou elemente:
inciden a
durata bolii
Atunci cnd inciden a i durata bolii sunt relativ stabile n timp, se stabile te urm toarea rela ie:
Prevalen a = Inciden a x Durata bolii
P = I x Jt
Inciden a
Prevalen a
Sunt scoase din eviden
cazurile prin:
- deces
- vindecare
- migra ie selectiv
Fig. 3-1 Rela4ia ntre inciden41 7i prevalen41
Exist un echilibru epidemiologic ntre inciden

58
i prevalen .
Nr. cazur i
Inciden a constant
600
Prevalen a crescut apare n urm toa500
Prevalenta
rele situa ii.

organism cu rezisten sc zut .
400
vindecare sc zut (n bolile cronice, pentru c prevalen a cre te, adic
300
apar cazuri noi i vechi mai multe n

teritoriu.
200
durata bolii este crescut datori-
Incidenta
t utiliz rii de medicamente cu eficaci-
100
tate sc zut .
sosirea n teritoriu a cazurilor
1992 1994 1996
1998 2000 2002

Timp (ani)
noi.
Nr.cazuri
Fig. 3-2 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41

80
70
Inciden a crescut
Prevalen a sc zut apare n urm toarele
PREVALENTA
60
situa ii:
50
rata de fatalitate este crescut da-
40
torit cre terii virulen ei bolii. Rata de
30
fatalitate
20
m soar
riscul
de
deces
printr-o anumit boal .
INCIDENTA
10
0
1992 1994 1996 1998 2000 2002
Nr. decese BCV

Rata de fatalitate = ------------------------- x 100
BCV
Nr. bolnavi cu BCV
Timp (ani)
59
S N TATE PUBLIC
- cre terea selectiv a emigr rii cazurilor (pleac bolnavii cronici din
teritoriu i atunci prevalen a scade);
-
prin aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut , ce duc la vin-
Nr. cazuri
decare i la o scurtare a duratei bolii (prevalen a este sc zut ).

80
Inciden a este ca un arc de cerc.

Prevalen a scade.
70
Prevalen a
O astfel de situa ie apare atunci cnd:
60
durata bolii este foarte scurt (pentru a

50
explica aspectul inciden ei, de arc de cerc.

rata de mortalitate este crescut
40
(sunt decese multe pentru c dispar cazu-
30
20
rile vechi).
Inciden a
10
0
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Timp (ani)
Prevalen a este utilizat n:
evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate.
planificarea serviciilor de s n tate
formularea programelor de s n tate.
3.5. Morbiditatea spitalizat1

Este o alt metod de m surare a bolii ntr-o popula ie i se refer la persoanele internate.
Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului (dup J. Berkson) pentru c intern rile depind de:
- dotarea spitalului
60
- num rul de paturi

- dorin a bolnavului de a se interna
- preg tirea i comportamentul personalului medical
- n spital se interneaz
i bolnavii din alte teritorii
- n spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal

- exist o frecven
mai mare a intern rilor la persoanele de sex femi-
nin.
Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popula ii conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui
Berkson.
3.6. Morbiditatea individual1 (pe contingente)

Unitatea de observa ie este persoana bolnav care poate prezenta una sau
mai multe boli.
Pentru morbiditatea individual , datele se ob in prin anchete medicale.
Astfel, pentru Romnia, ancheta de prevalen
efectuat n 1997 pe un
e antion reprezentativ, arat c aproape jum tate din popula ia luat n studiu,
are cel pu in o boal cronic , iar starea de s n tate a popula iei n intervalul dintre dou anchete 1989 i 1997 arat c s-a deteriorat.
Boal*
Deficien,*
Incapacitate
Handicap
Fig. 3-5 - Rela4ia boal1 7i consecin4ele ei
61
S N TATE PUBLIC
3.7. Consecin4ele morbidit14ii

Plecnd de la starea de boal se poate ajunge la deficien , incapacitate
sau handicap (fig. 3-5).
Deficien4a cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organe, membre, esuturi, ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sistemului func ional al organismului inclusiv sistemul mental de func ionare.
(Conform glosarului de termeni de s n tate public
i management, auto-
rii Adriana Vasile, Dana Galieta Minc )

Incapacitatea este restric ia sau lipsa (rezultnd dintr-o deficien ) abilit ii de a ndeplini o activitate n termenii considera i normali pentru o fiin uman .
Incapacitatea este o deviere de la performan ele individului i nu numai a
unui organ ca n cazul deficien ei, deci ce se a teapt ca activitate, comportament din partea persoanei respective.
Incapacitatea poate fi temporar sau permanent , reversibil sau ireversibil , progresiv sau regresiv .
Handicapul se caracterizeaz prin discordan a dintre performan a individului i a grupului particular al c rui membru este.
Handicapul este un fenomen social, reprezentnd consecin ele sociale i
de mediu pentru individul care se afl n discriminare, din cauza prezen ei unui
incapacit i sau deficien e care nu permite s - i ndeplineasc func ia, pe care a
avut-o anterior sau s nu poat promova conform aspira iilor sale.
Conform Organiza iei Mondiale a S n t ii consecin ele bolii sunt definite
astfel:
Deficien4a: este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau
anormalitate a structurii sau func5iei anatomice, fiziologice 7i psihologice
Incapacitatea: este orice restric5ie sau lipsa posibilit15ii de a desf17ura
o activitate ntr-o manier1 considerat1 ca fiind normal1 pentru un individ. Incapacitatea reprezint1 o deviere de la normele performan5ei obi7nuite a individu62
lui, caracterizat1 prin deficien5e ale comportamentului sau activit15ilor considerate ca fiind socialmente corespunz1toare
Handicap: este o inegalitate socio-profesional1 a unei persoane, care
limiteaz1 ndeplinirea rolului acestuia n societate (n func5ie de vrst1, sex, categorie socio-profesional1, nivel de educa5ie.
63
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 4
STUDII EPIDEMIOLOGICE
4.1. No4iuni de baz1 utilizate n epidemiologie
Epidemiologia este tiin a care se ocup de distribu ia s n t ii i a bolii,
a factorilor de risc i a celor de protec ie n popula ii umane, de dovedirea asocia iilor dintre aceste dou categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor
strategii de prevenire i combatere.
Epidemie
Apari ia unui num r de evenimente cu o frecven
superioar frecven ei
a teptate ntr-un anumit interval de timp i un anumit teritoriu.

Asocia4ia epidemiologic1
Rela ia dintre dou categorii diferite de evenimente n care o categorie este reprezentat de factorii de risc, iar cealalt , reprezentat de boal1.
Factorul de risc care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei frecven e crescute a bolii.
Factorul de protec4ie orice factor care, prin prezen a sa, determin o
stare de s n tate mai bun a popula iei.
Popula4ia la risc este popula ia expus ac iunii factorilor de risc, adic
acea popula ie susceptibil de a face boala.
n urma investiga iilor epidemiologice se trece de la particular la general,
adic se fac inferen e (generaliz ri) de tip cauzal.
Pentru ca inferen a s fie valabil , trebuie s se respecte anumite modalit i de culegere a informa iilor i de alegere a subiec ilor.
64
Capitolul 4 Studii epidemiologice
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare.
Tabel 4-1 Tipuri de studii epidemiologice
Tipul de studiu
Unitatea de observa4ie
A. Studii observa ionale

1. studii descriptive
2. studii analitice
a) de cohort (Follow-up)
Individul
b) cazuri-control (case-control)
Individul
c) de prevalen (cross-sectional)
Individul
d) studii ecologice (de corela ie)
Grupuri umane
B. Studii experimentale i opera ionale

1. Experimentul clinic controlat
Pacien i
2. Studii opera ionale (de interven ie)

a) n teren (field trials)
Grupuri umane s n toase
b) n comunitate (comunitare)
Comunitatea
Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei

n studiile descriptive, se pleac de la ipoteza privind asocierea dintre factorul de risc i efect, acesta fiind reprezentat de boal sau deces.
65
S N TATE PUBLIC
n studiile analitice, prin m surarea riscului de mboln vire, se dovede te

asocia ia dintre FR boal , FR deces.
n studiile experimentale, investigatorul intervine personal, administrnd
un factor (de ex. vaccin) lotului test i altul sau nici unul lotului martor.
Cele mai frecvente studii experimentale utilizate n s n tatea public sunt
cele de teren i comunitare.
Studiile de teren se adreseaz unor persoane s n toase dar la risc, avnd
un caracter preventiv, informa iile fiind culese din teren i nu din unit ile sanitare.
Studiile comunitare folosesc drept unitate de interven ie colectivit14i
umane care pot fi ora e, coli, etc. considerate n ntregul lor, i nu indivizii.
Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor
programe viznd modific ri n stilul de via , n comportamentele oamenilor,
precum i cele care se refer la s n tatea mediului sau cea ocupa ional .
4.3. Studii epidemiologice

Studiile epidemiologice descriptive r spund la urm toarele ntreb ri:
la cine?
cnd?
unde?
apare mai frecvent boala n popula ie?
Studiile descriptive urm resc modul de distribu ie a bolii sau a deceselor
la nivel popula ional, precum i a factorilor de risc sau a factorilor de protec ie
n func ie de o serie de caracteristici, de persoan , de timp (temporale), de spa iu
(geografice).
Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot
fi verificate. Studiile descriptive permit:
identificarea problemelor de s n tate;
ierarhizarea problemelor de s n tate n func ie de FR (factorii de risc)
existen i;
stabilirea frecven ei bolii n popula ie;
66
stabilirea gravit ii bolii la nivel popula ional;

impactul social al bolii n popula ie;
Studiile descriptive folosesc:
datele din sistemul informa ional sanitar existent:
foi de observa ie;
certificate de deces;
fi e de declarare pentru boli transmisibile;
registre de eviden special a bolilor cronice;
datele din sistemul socio-geografic:
anchete medicale;
anchete pe baz de interviu;
chestionare;
Studiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, avnd larg utilizare n
s n tatea public . Aceste studii pun n eviden
existen a, ntr-o popula ie, a
unor boli i a unor factori de risc, n acest fel ducnd la elaborarea de ipoteze
epidemiologice, dar nu permit cunoa terea existen ei la aceea i persoan att a
factorului de risc ct i a efectului, care poate fi boal sau deces.
Studiile descriptive sunt utilizate la:
evaluarea i monitorizarea st rii de s n tate a unei popula ii;
formularea de ipoteze epidemiologice;
elaborarea de programe de sc dere a mortalit ii i morbidit ii n teritoriu;
elaborarea de programe de promovare a s n t ii;
descrierea istoriei naturale a bolilor;
planificarea resurselor materiale i umane, innd cont de problemele de
s n tate existente n acea popula ie.
4.3.1. Caracteristicile personale
Descrierea distribu iei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz n func ie
67
S N TATE PUBLIC
de caracteristicile personale ale popula iei int .

Cele mai importante caracteristici personale sunt: vrsta, sexul, rasa, grupul etnic, mediul de re edin (urban/rural), starea civil , profesia, stilul de via ,
religia, variabile comportamentale (fumat, nutri ie, stres, violen , consumul de
droguri, alcool, satisfac ia anilor tr i i), categoria social .
1. Vrsta este o caracteristic important , pentru c aceasta produce
schimb ri n ceea ce prive te rezisten a organismului, producndu-se modific ri
metabolice i fenomene de uzur odat cu naintarea n vrst .
De asemenea, cauzele de morbiditate i cele de deces variaz n func ie de
grupa de vrst .
2. Sexul
Variabila sex exercit o influen
crescut asupra mortalit ii i morbi-
dit ii dintr-un teritoriu. n acest sens, este important s cunoa tem ce boli au o
frecven
crescut la femei fa
de b rba i i care este distribu ia pe sexe i pe
grupe de vrst a aceleia i boli.

Variabila sex permite calcularea indicilor de frecven
punnd n eviden supramortalitatea masculin
sau de structur ,
i supramorbiditatea feminin .
3. Rasa
Variabila ras influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate, innd cont, ns , i de stilul de via , nivelul de educa ie i de accesibilitatea la
serviciile de s n tate.
4. Status matrimonial
Rela ia ntre s n tate, boal
i statusul matrimonial este explicat astfel:
- persoanele celibatare duc o via dezordonat ;

- subiec ii care sunt bolnavi nu se c s toresc;
- s n tatea familiei este un indicator utilizat n m surarea st rii
de s n tate a unei popula ii.
5. Caracteristici sociale personale
Locul na terii, obiceiurile, categoria social propriu-zis : ocupa ia, starea
civil , nivelul de instruire influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate.
68
4.3.2. Caracteristicile spa4iale (geografice sau de loc)

Se refer la distribu ia spa ial (geografic ) a bolilor i a factorilor de risc.
n acest sens, pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate
crescut , distribu ia bolilor fiind f cut n func ie de frontierele naturale sau de
cele administrative.
Frontierele naturale sunt reprezentate de mun i, m ri, ruri. Frontierele
administrative nu reprezint bariere n calea transmiterii unor epidemii. Frontierele na ionale reprezint bariere pentru bolile transmisibile a c ror declarare este
obligatorie.
4.3.3. Caracteristici temporale

Sunt caracteristici care in de variabila timp. n func ie de aceast variabil se descriu trei tipuri de distribu ie a morbidit ii:
1) Trendul (varia ii multianuale, seculare) arat care este evolu ia n timp
a unor boli. Permit posibilitatea elabor rii de predic ii referitoare la
evolu ia n timp a morbidit ii sau a deceselor.
2) Varia ii ciclice, periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente n cazul
bolilor infec ioase. De ex. ulcerul i diabetul au o frecven
crescut
iarna.; infec iile digestive sunt mai frecvente vara.

3) Evolu ii nea teptate sau cu caracter instantaneu. Au loc n intervale
scurte de timp i indic apari ia sau modificarea factorului de risc. Sunt
specifice bolilor infec ioase, fiind considerate elemente de alarm .
4.4. Studii epidemiologice analitice

Studiile epidemiologice analitice m soar for a de asocia ie epidemiologic dintre un factor de risc i boal
i, de aici, verificarea unor ipoteze epidemio-
logice.
Ele sunt studii observa ionale i au un caracter longitudinal. R spund la
69
S N TATE PUBLIC
ntreb rile cum? i de ce? se produce boala n popula ie.

Studiile epidemiologice analitice verific , la nivelul indivizilor, existen a
sau inexisten a factorilor de risc (sau de protec ie) i a bolii.
Studiile analitice au un caracter observa ional. Sunt de mai multe tipuri.
Cea mai util este clasificarea, care se face n func ie de modul de selec ie a subiec ilor:
n func ie de expunere: studii de cohort ;
n func ie de rezultat: studii caz-control.
4.4.1. Studiile de cohort1 (genera4ii)

Studiile de cohort mai poart denumirea de studii de inciden41 (pentru
c se a teapt apari ia i ac iunea factorului de risc i, de aici, apari ia bolii),
studii de a7teptare (se a teapt s ac ioneze factorul de risc) sau studii de urm1rire (follow-up se urm re te s apar boala).
Cohorta este reprezentat de totalitatea persoanelor care, n decursul unui
interval de timp, au tr it acela i eveniment demografic (na tere, deces). Ele r spund la urm toarele ntreb ri:
- de ce s-a produs boala n popula ie?
- cum s-a produs boala n popula ie?
n studiile de cohort , direc ia de ac iune este de la FR (factorul de risc)
efect (boal , deces).
n studiile de cohort nu exist boal n popula ie, se a teapt s apar FR
i s ac ioneze i, n felul acesta, s se produc efectul (boala).
Dup momentul ac iunii FR, studiile de cohort sunt de dou tipuri:
70
1. Studiu de cohort1 de tip 1

n studiile de cohort de tip 1 se ia n studiu un e antion de subiec i s n to i care nu sunt expu i la factorul de risc i care au fost ale i aleatoriu din popula ia de referin i se a teapt s ac ioneze asupra lor factorul de risc (fig.41). Direc ia de desf urare n astfel de studii este din prezent n viitor, de la expunerea la factorul de risc urm rit, la rezultatul ob inut (boal sau deces).
n studiile de cohort tip 1, cercet torul intervine o singur dat atunci
cnd extrage din popula ia de referin
re standard mic
e antionul reprezentativ (care are o eroa-
i un num r suficient de mare de subiec i). Se a teapt s ac io-
neze FR i e antionul se automparte, n timp, n expu i i non-expu i la factorul

de risc (lotul test i lotul martor).
Pentru a demonstra c factorul implicat n apari ia bolii sau producerea
decesului este factor de risc, trebuie s g sim frecven a bolnavilor din lotul test
mai mare dect frecven a bolnavilor din lotul martor.
Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de
risc.
Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu
sunt expuse factorului de risc.
FR se a teapt s
ac ioneze
Bolnavi (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR
Non-bolnavi (b)
Popula ia de
referin
E antion
Bolnavi (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-bolnavi (d)
Prezent
TIMP
Viitor
Fig. 4-1 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 1

71
S N TATE PUBLIC
Cele dou loturi autoconstituite, f r interven ia cercet torului, vor fi urm rite pn la apari ia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara
frecven a bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor.
n astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putnd fi cea
de selectare a e antionului.
Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci cnd factorul de risc este
relativ frecvent la nivel popula ional.
2. Studiile de cohort1 de tip 2
n astfel de studiu, cercet torul selecteaz de la nceput cele dou loturi,
adic (fig. 4-2):
- lotul test, format din subiec i asupra c rora ac ioneaz factorul de risc i
- lotul martor (de comparat), format din subiec i asupra c rora nu ac ioneaz factorul de risc.
n continuare se urm resc ambele loturi i se a teapt ca frecven a bolnavilor din lotul test s o g sim mai mare dect a celor din lotul martor, pentru a
demonstra c factorul urm rit este, ntr-adev r, factor de risc.
Ac ioneaz
FR
Bolnavi (a)
(a+b), expu i FR
Non-bolnavi (b)
Lot martor (de

comparat) (c+d),
non-expu i FR
Bolnavi (c)
Non-bolnavi (d)
Fig. 4-2 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 2
n studiile de cohort , LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau cel
pu in egal cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic dect LT, am lucrat degeaba
pentru c puterea testelor statistice este mai mic .
72
Etapele de m surare a riscului n studiile de cohort tipul 1 i 2 sunt urm toarele:

1.
Datele rezultate din studiu se introduc ntr-un tabel de contingen 2 X 2, avnd 2 rnduri i 2 coloane.
2.
Se aplic testul de semnifica ie statistic [2 (chi p trat);
3.
Se calculeaz :
a. RR = riscul relativ
b. RA = riscul atribuibil,
plecnd de la R1 = riscul bolii la expu i; R0 = riscul bolii la non-expu i.

4.
Inferen a epidemiologic (generalizarea) datelor prin calcularea

intervalului de ncredere (IC). IC este intervalul care stabile te
media sau frecven a pentru ntreg fenomenul n func ie de tipul
de caracteristic utilizat (cantitativ sau calitativ )
5.
Interpretarea rezultatelor (utiliznd tabele, grafice, histograme,

etc.)
Etapele 1 i 5 apar in medicului; 2, 3, 4 apar in matematicianului.

1. Introducerea datelor n tabelul de contingen51 2 x 2(tabel 4-2)
Direc ia de studiu
Tabel 4-2 Tabel de contingen41 2x2
Efectul (boala)
Total
Factor
de risc
Total
n care:
a+b
c+d
a+c
b+d
N = a+b+c+d
a = persoanele expuse FR i care fac boala;

73
S N TATE PUBLIC
b = persoanele expuse FR i care nu fac boala;

c = persoanele nonexpuse FR i care fac boala;
d = persoanele nonexpuse FR i care nu fac boala.
a + b = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi i non-bolnavi;
c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi i non-bolnavi;
a + c = totalul bolnavilor expu i sau non-expu i FR;
b + d = totalul nonbolnavilor expu i sau non-expu i la FR.
N = a + b + c + d = num rul total de cazuri, bolnavi i non-bolnavi, expu i i
non-expu i la FR.
n studiile de cohort , n tabelul de contingen
2 x 2 se intr pe orizon-
tal . Rinnd cont de acest lucru,
R1 =
a
riscul bolii la expu i;
a+b
R0 =
c
riscul bolii la non-expu i
c+d
a
R
RR = 1 = a + b Riscul relativ RR arat de cte ori boala este mai frecvenc
R0
c+d
t n lotul test fa de lotul martor.
RA = R1
R0 Riscul atribuibil (RA), arat cu ct este mai mare riscul bolii la
expu i fa de non-expu i.
n studiile de cohort , ne intereseaz dac propor ia bolnavilor din lotul
test este mai mare, egal , sau mai mic dect cea a bolnavilor din lotul martor.
RR se interpreteaz n func ie de 1.
RA se interpreteaz n func ie de 0 (Tabel 4-3).
74
Tabel 4-3 Interpretarea riscurilor
Riscul relativ
Riscul atribuibil
Concluzia
RR > 1
RA > 0
Factor de risc
RR = 1
RA = 0
Factor indiferent
RR < 1
RA < 0
Factor de protec ie
Ghid de interpretare a RR n termeni de asocia ii (este mai pu in precis):

RR
= 0,0-0,3 factor de protec ie puternic

= 0,4-0,5 factor de protec ie moderat
= 0,6-0,9 factor de protec ie redus
= 0,9-1,1 factor indiferent
= 1,2-1,6 risc redus
= 1,7-2,5 risc moderat
= > 2,5 risc foarte mare
2. Aplicarea testului de semnifica5ie M2

Dac [2calculat > [2tabelar, atunci diferen a dintre cele dou distribu ii este
semnificativ din punct de vedere statistic. [2calculat se poate calcula n dou moduri:
2
calculat
N (ad bc) 2
=
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
sau
2
2
M calculat
N
N (ad bc)
2
=
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
n tabelul de contingen
2 x 2, pentru calculul gradelor de libertate
(GL) se folose te formula GL = (nr. rnduri - 1)(nr. coloane -1) = (2-1)(2-1) = 1.

Pentru p = 0,05, [2tabelar = 3,841.
75
S N TATE PUBLIC
4. Interpretarea rezultatelor pe baza IC (intervalului de ncredere)

Atunci cnd IC (intervalul de ncredere) cuprinde valoarea 1 pentru RR
i valoarea 0 pentru riscul atribuibil, nu este diferen semnificativ statistic (p
= 0,05).
n acest caz, ipoteza elaborat n studiul descriptiv, de asociere ntre factorul de risc presupus i boal este infirmat .
Criterii de alegere pentru studiile de cohort
1. Atunci cnd boala este frecvent n popula ie se prefer1 studiile de cohort1;
2. Avantajele i dezavantajele fiec rui tip de studiu reprezint un alt criteriu de alegere;
3. Atunci cnd intervalul de timp ntre ac iunea FR i apari ia efectului
este scurt, se prefer1 studiile de cohort1.
4. Atunci cnd FR este rar n popula ie, se prefer1 studiile de cohort1 tip
2, pentru a avea suficien i expu i.
4.5. Studiile epidemiologice caz-control

Atunci cnd boala are o frecven mic n popula ie, nu se poate realiza un
studiu de cohort pentru c , la sfr itul studiului, num rul de bolnavi din cele 2
loturi fiind mic, nu se pot prelucra i interpreta rezultatele ob inute.
n studiile caz-control, direc ia de ac iune este de la: efect (boal , deces)
FR.
n studiile caz-control se estimeaz FR care a dus la deces sau la boal .
Datele se ob in prin anamnez sau din foile de observa ie i certificatele
de deces.
n studiile caz-control, cercet torul alege, de la nceput, cele dou loturi
(fig.4-3).
Lotul test (de studiu) format din bolnavi.
Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bolnavi pentru
boala urm rit .
76
Subiec5ii din lotul martor sunt forma5i din bolnavi care s1 aib1 o alt1 boal1 comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s1 nu fie asociat1 cu FR
(factorul de risc) pe care dorim s1-l studiem.
Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor.
Selectarea subiec ilor din LM se face prin metoda perechilor, adic pentru fiecare persoan bolnav de boala X din LT, se caut un non-bolnav de
aceast boal , o pereche, foarte asem n tor din punctul de vedere al caracteristicilor personale, care ar putea influen a rezultatele studiului (sex, vrst , mediu de re edin , profesie) i care difer doar prin faptul c nu au boala pe care
noi o urm rim, din lotul martor.
Expu i (a)
(a+b), expu i FR
Non-expu i (b)
Expu i (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-expu i (d)
Trecut
TIMP
Prezent
Fig. 4-3 Studiu epidemiologic caz-control (schem1)
Lotul martor trebuie s fie de dou , trei ori mai mare dect lotul test, pentru c unei persoane din lotul test trebuie s -i corespund o persoan din lotul
martor. Atunci cnd aplic m testul [2 (chi p trat), acesta trebuie s arate c nu
exist diferen semnificativ ntre cele dou loturi.
Dac exist diferen semnificativ statistic, trebuie s alegem alt lot martor.
Cele dou loturi, LT i LM se aleg de c tre cercet tor.
77
S N TATE PUBLIC
Datele ob inute n urma efectu rii unui studiu caz-control se introduc ntrun tabel de contingen 2 x 2 (Tabel 4-4).
Tabel 4-4 Tabel de contingen41 2x2
Efectul (boala)
Total
Factor
de risc
a+b
c+d
a+c
b+d
N = a+b+c+d
Total
Citirea datelor n studiile caz-control se face pe vertical , adic pe coloane, pentru c se pleac de la efect i se caut , retrospectiv, FR sau FP (factorul
de protec ie).
a + c = lotul test
(cazurile, lotul de studiu);
b + d = lotul martor
(de comparat, de control)
Se caut a i b, adic frecven a (propor ia) expunerii n rndul bolnavilor i a non-bolnavilor, adic :
P1 =
P0 =
a
propor ia expunerii la risc n rndul bolnavilor;
a+c
b
propor ia expunerii la risc n rndul non-bolnavilor.
b+d
RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate m sura direct inciden a (cazurile noi la bolnavi i la non-bolnavi), att timp ct loturile sunt alc tuite din bolnavi i nu din persoane la care se a teapt apari ia bolii (cazuri noi).
For a asocia iei epidemiologice se m soar prin RR (risc relativ estimat)
ODDS RATIO, raportul cotelor.
78
probabilit atea expunerii la cazuri

RR = OR = probabilit atea expunerii la martori
Cnd boala este foarte rar , se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt
valori foarte mici i riscul relativ este estimat prin OR:
a
ad
OR = a + c =
b
bc
b+d
RA% =
OR 1
100
OR
Cnd RR = 1, nu exist o asocia ie epidemiologic ntre FR i boal .
RR < 1, expunerea este cu rol de protec ie

RR > 1, riscul de boal cre te odat cu cre terea expunerii la factorul respectiv.
4.6. Studii de cohort1 7i case-control avantaje 7i dezavantaje

Tabel 4-5 Studii de cohort1 7i case-control avantaje 7i dezavantaje
Cohort1
Avantaje
Caz-control
se poate urm ri direct modul n
durata mic a studiului
care ac ioneaz factorii de risc
num r mic de subiec i necesari
pe tot parcursul studiului i efec-
pentru studiu;
tul lor asupra s n t ii;
cost sc zut;
permit evaluarea direct a riscu-
aplicabil la boli rare;
lui relativ i atribuibil;
facilitatea efectu rii studiului,
exist mai pu ine riscuri de con-
permite analiza a mai mul i fac-
cluzii false sau inexacte (inexac-
tori;
tit ile datorate erorilor sistema-
permite
repetarea
studiului;
tice - denumite n mod curent cu

termenul francez "biais" - i nesistematice sunt mai frecvente n
studiile retrospective);
79
S N TATE PUBLIC
expu ii i non-expu ii la factorul

x sunt selecta i nainte de a se
cunoa te efectul M, deci m sura
riscului nu este influen at
de
c tre prezen a bolii.
Dezavantaje
durata mare - uneori dureaz
non-r spunsul care poate ine de
mai mul i ani;
dorin a persoanelor anchetate de
necesit un mare num r de su-
a colabora sau nu, de cunoa te-
biec i, dificil de urm rit timp n-
rea problemei cercetate
delungat;
memorie;
pot apare modific ri n timp ale
documentele medicale consulta-
dimensiunii si structurii loturilor
te pot fi adeseori incomplete,
(prin plecarea persoanelor din
dificultatea de a constitui un lot
localitate sau din zona de studiu,
martor acceptabil,
prin deces, prin refuzul de a mai
ancheta se adreseaz de cele mai
colabora la anchet ; aceste eve-
multe ori persoanelor n via ori
nimente nefiind egale n cele
tocmai deceda ii de boala M pe
dou loturi, la sfr itul perioadei
care o studiem au avut probabil
de studiu - mai ales dac aceasta
forme mai grave ale bolii
este lung - cele dou loturi vor
probabil, o expunere mai intens
fi att de diferite structural i
sau mai prelungit la factorul de
numeric nct nu se vor mai pu-
risc,
tea ob ine nici un fel de rezulta-
nu permit m surarea direct , ci
te).
doar estimarea prin metode ma-
costul
anchetelor
prospective
i de
i,
tematice a riscului bolii sau ris-
este de obicei foarte ridicat.
cului relativ si numai n anumite
modific ri n timp ale criteriilor
condi ii,
de diagnostic i defini ia bolilor.
erorile sistematice (biais)
dificil de repetat.
nesistematice (aleatorii) pot apa-
re mai frecvent dect n studiile

prospective (cohort ).
80
Capitolul 5 Statistica demografic1
CAPITOLUL 5
STATISTICA DEMOGRAFIC
5.1 Defini4ie. Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie
pentru medic
Demografia - provine de la grecescul demos popor i graphos - a
descrie, fiind tiin a care studiaz popula ia din dou puncte de vedere:
1. Statica (starea) popula4iei
Studiaz popula ia innd cont de:
volumul popula iei (num rul de locuitori);
dispersia (distribu ia) popula iei;
structura popula iei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vrst , stare civil , etc.);
caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).
2. Dinamica (mi7carea) popula4iei
Studiaz :
mi carea natural a popula iei;
mi carea migratorie a popula iei;
Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie pentru medic
Medicul este cel care nregistreaz principalele evenimente demografice
ce au loc ntr-o popula ie i elibereaz certificatul medical constatator al
n scutului viu, al decesului, al n scutului mort.
n sistemul de asigur ri de s n tate existent n Romnia, medicul de familie este pl tit per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind
81
S N TATE PUBLIC
reprezentat de num rul i grupa de vrst a persoanelor nscrise pe lista

sa. De aceea are importan
cunoa terea caracteristicilor demografice ale
popula iei deservite (caracteristici de persoan , stil de via , etc.).

De exemplu, structura popula iei pe grupe de vrst
i sexe are influen
asupra morbidit ii din teritoriu.

Amplasarea unit ilor medico-sanitare dintr-o zon se face n func ie de
densitatea popula iei, astfel nct s existe o distan
ct mai mic ntre aceste
unit i, m rind n felul acesta accesibilitatea popula iei la serviciile de s n tate.

Unul din obiectivele s n t ii publice este acela de m surare i evaluare a
st rii de s n tate a popula iei.
Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional este influen at de caracteristicile demografice ale acesteia.
De exemplu, cre terea num rului de persoane vrstnice arat o mb trnire a popula iei i, implicit, o cre tere a morbidit ii acestora prin boli cronice,
crescnd cerin ele pentru anumite tipuri de servicii medicale i sociale.
Indicatorii utiliza i n m surarea st rii de s n tate a popula iei au la numitor un segment de popula ie sau popula ia general .
5.2. No4iuni fundamentale utilizate n demografie

evenimentul demografic unitatea purt toare de informa ii demografice
(n scutul viu pentru natalitate, n scutul mort pentru mortinatalitate, decesul 0-1 an pentru mortalitatea infantil );
fenomenul demografic ansamblul fenomenelor demografice de un
anumit tip dintr-o popula ie: ansamblul n scu ilor vii dintr-o popula ie determin fenomenul de natalitate;
cohort1 totalitatea persoanelor care, n decursul aceluia i interval de
timp, au tr it acela i eveniment (moarte, deces);
genera4ia este un caz particular de cohort ; se refer la toate persoanele
n scute ntr-un an calendaristic;
num1rul absolut se refer la nregistrarea unui anumit tip de evenimen82
te demografice: nr. decese 0-1 an, nr. c s torii, etc. nregistrate ntr-o popula ie ntr-un anumit interval de timp.
o acesta depinde de m rimea popula iei de referin ;
o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea
acestuia (intensitatea na terilor);
o este utilizat n stabilirea activit ilor de planificare sanitar (de ex.,
necesarul de paturi ntr-o anumit sec ie).
num1rul relativ rezult din raportarea a dou m rimi (numere) absolute, ob inndu-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
indicator demografic m rime care exprim fenomenele demografice.
indicator bazat pe rat1 num rul de evenimente specifice ce apar ntr-o
popula ie definit .
M soar frecven a intensit ii unui eveniment demografic ntr-o popula ie
i ntr-o perioad de timp.
De ex.: Rata de natalitate: (nr. de n scu i)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anului n studiu) x 1000.
indicele este un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii diferite
sau n dou momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se exprim n procente.
5.3. Surse de informa4ii utilizate n studiul demografiei

1. Recens1mntul popula4iei
Are drept scop nregistrarea transversal a popula iei la un anumit moment dat, sub toate aspectele ei, n func ie de toate caracteristicile (num r de locuitori, vrst , reparti ia pe sexe, starea civil , na ionalitatea, etc.)
De regul , pentru majoritatea
rilor lumii, recens mntul popula iei se
efectueaz odat la 10 ani.

Toate nregistr rile se fac ntr-un interval scurt de timp (2-3 s pt mni),
83
S N TATE PUBLIC
dar toate se refer1 la un moment fix.

n afara recens mintelor, num rul de locuitori se stabile te prin metode
probabilistice, matematice.
2. Statistica st1rii civile
Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: na teri, decese, c s torii, divor uri.
Documentele purt toare de informa ii sunt reprezentate de:
certificatul medical constatator al n scutului viu;
certificatul medical constatator al n scutului mort;
certificatul medical constatator al decesului.
Pe baza lor se constituie actele de stare civil : certificatul de na tere, deces, c s torie, divor , care, cu excep ia divor ului, se completeaz n momentul
producerii evenimentelor.
3. Anchetele demografice
Studiaz trendul (tendin a) de evolu ie a popula iei sub toate aspectele
(statica popula iei i dinamica popula iei).
Majoritatea
rilor lumii utilizeaz modalit i moderne de prelucrare i
centralizare a datelor care se refer la demografie.

Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar n publica ii interna ionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale ONU, publica ii oferite de UNESCO sau Banca Mondial , permit aprecierea s n t ii popula iei la nivel mondial.
n compara ie cu
rile dezvoltate,
rile subdezvoltate de in date incom-
plete sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale popula iei.
84
5.4. Statica popula4iei

5.4.1. Volumul popula4iei (num1rul de locuitori)
Se stabile te prin metoda recens mntului, metod care se aplic n majoritatea rilor lumii la un interval de 10 ani, avnd drept scop nregistrarea popula iei la un moment dat (o dat fix ), sub toate aspectele care in de static
i di-
namic (nr. de locuitori, structura popula iei pe sexe, vrste, stare civil , caracteristici socio-economice, etc.).
Pentru perioada dintre dou recens minte, num rul de locuitori se estimeaz prin metode probabilistice, avnd o valoare aproximativ .
Din necesit i de ordin practic, valorile oficiale ale num rului de locuitori
se stabilesc de c tre Comisia Na ional de Statistic pentru 1 ianuarie i 1 iulie
ale fiec rui an calendaristic.
Explozia demografic1 existent n majoritatea
rilor lumii are consecin-
e sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de s n tate i protec iei sociale.
Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primului miliard de locuitori, trecerea de la miliardul nti spre al doilea s-a f cut n aproximativ 120 ani (18101927).
Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un interval
de 10 ori mai mic, 1977-1987.
La 11 iulie 1987 s-a nregistrat miliardul cu num rul cinci pentru locuitorii planetei, aceast zi fiind considerat Ziua Mondial a Popula iei.
La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu num rul ase, eveniment
nregistrat prin na terea unui b iat n ora ul iugoslav Sarajevo.
Se estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul
cu num rul opt n 2025.
Conform datelor recens mntului popula iei i al locuin elor oferite de
Comisia Na ional de Statistic , la 18 martie 2002, popula ia Romniei:
era de 21.680.974 locuitori, ocupnd locul 9 n Europa, cu o densitate
85
S N TATE PUBLIC
de 90,9 locuitori/kmp.
ponderea cea mai mare era concentrat n mediul urban, adic 52,7%.
n intervalul 1992-2002, popula ia Romniei a sc zut cu aproximativ 1
milion de persoane.
structura pe na ionalit i a popula iei Romniei arat c ponderea cea mai
mare o de in romnii (89,5%), pondere neschimbat fa
de 1992 (Tabel
5-1).
Tabel 5-1 Structura popula4iei Romniei dup1 na4ionalit14i
Na4ionalitatea
Romni
Ponderea (%)
89,5
Maghiari
6,6
Romi
2,5
Germani
0,3
Ucraineni
Turci
Ru i lipoveni
0,3
0,2
0,2
Srbi
0,1
T tari
0,1
5.4.2. Densitatea popula4iei

Este reprezentat de num rul de locuitori/km2.
Exist o densitate general1, reprezentat de raportul ntre num rul de locuitori i ntreg teritoriul.
Densitatea fiziologic1 sau specific1 este raportul ntre num rul de locuitori i suprafa a cultivat .
n Romnia, densitatea popula iei a sc zut fa
de 1992 de la 95,7 locui-
tori pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp n 2002. Comparativ cu alte ri din Europa,
Romnia se situeaz pe o pozi ie medie, avnd o densitate asem n toare cu Austria, Croa ia, Slovenia (mai redus dect n
86
ri precum Ungaria, Fran a, Portu-
galia, Danemarca, Elve ia i mai ridicat dect n Grecia, Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia).
Pe jude e, se constat o mai mare aglomerare a popula iei n Municipiul
Bucure ti, Ilfov, Prahova, Ia i, Gala i, Dmbovi a, Bra ov, Bac u, Cluj i Constan a, n fiecare dintre aceste jude e densitatea popula iei dep ind 100 locuitori
pe kmp. Aceste jude e aveau i n 1992 cele mai mari densit i ale popula iei.
Densit ile cele mai sc zute s-au nregistrat, ca i n 1992, n jude ele:
Tulcea, Cara -Severin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i
49,1 locuitori pe kmp.
Varia iile teritoriale ale densit ii se explic att prin evolu ia diferen iat
a fenomenelor demografice, ct i prin factori de natur economic
i geografi-
c .
Importan4a studiului densit14ii pentru s1n1tatea public1
Densitatea mare a popula iei favorizeaz r spndirea bolilor transmisibile, crescnd pericolul polu rii mediului.
Din perspectiva serviciilor de s n tate unit ile medico-sanitare sunt
dotate n func ie de densitatea popula iei.
5.4.3. Dispersia popula4iei

Reprezint o no iune de demografie care arat gradul de r spndire al popula iei n centre populate urbane sau rurale, municipii, ora e, comune, sate.
n Romnia, distribu ia teritorial a popula iei a cunoscut modific ri n perioada 1992 2002 datorit diferen elor regionale ale cre terii naturale i ale
fluxurilor migratorii interne i externe.
n perioada dintre cele dou recens minte, num rul popula iei a crescut
numai n dou jude e: Ia i i Ilfov, celelalte nregistrnd sc deri.
Grupate dup num rul popula iei, 16 jude e aveau sub 400 mii locuitori, 7
jude e aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrnd aproape 30%
87
S N TATE PUBLIC
din popula ia
rii, celelalte jude e cu o popula ie de 400700 mii locuitori n-
sumnd 46,7%.
5.4.4. Structura popula4iei pe sexe

Arat , de regul , o predominan
a persoanelor de sex feminin, compara-
tiv cu cele de sex masculin.

Acest fenomen este o caracteristic stabil , constant a unei popula ii.
Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate biologic , necesar supravie uirii speciei umane.
n Romnia, la recens mntul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau
50,8%, iar b rba ii 49,2% din totalul popula iei.
La recens mntul din 18 martie 2002, 51,3% din popula ia Romniei este
de sex feminin i 48,7% de sex masculin.
n profil teritorial, la recens mntul din 2002, n toate jude ele, femeile
sunt majoritare, n timp ce, n 1992, au existat 4 jude e (Alba, Gala i, Harghita i
Tulcea) unde majoritari erau b rba ii.
Indicele de masculinitate
Este reprezentat de num rul de persoane de sex masculin care revin la 100
sau la 1000 de persoane de sex feminin.
ntr-o popula ie dat , indicele de masculinitate are o anumit stabilitate.
Varia ii mari ale indicelui de masculinitate apar numai cnd exist factori
perturbatori majori (r zboaie).
Grupa de vrst influen eaz puternic indicele de masculinitate.
La na tere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constant , n jur
de 105-106.
Valoarea indicelui de masculinitate scade pe m sura naint rii n vrst ,
din cauza fenomenului de supramortalitate masculin ,
La recens mntul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La re88
cens mntul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane de sex feminin (fa
de 1034 persoane de sex feminin la recens mntul
din 1992).
5.4.5. Structura popula4iei pe grupe de vrst1
n studiile demografice, n analiza popula iei se pot utiliza
grupele de vrst cincinale (0-4; 5-9; 10-14; 80-84; 85 ani i peste);
grupele de vrst decenale (0-9; 10-19; 80 ani i peste).
grupele mari de vrst :
a. copii
0-14 ani
b. adul i
15-59 ani;
c. vrstnici
60 ani i peste.
Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speran ei de via
la
na tere, se utilizeaz tot mai mult grupele de vrst :

a. copii
0-19 ani;
b. adul4i
20-64 ani;
c. vrstnici
65 ani i peste.
Grafic, structura popula iei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este reprezentat sub forma piramidei vrstelor.
Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst , pe grupe cincinale
sau grupe decenale de vrst .
Ea const din dou diagrame n coloane, cu dispunere orizontal (histograme), n stnga pentru popula ia masculin
i n dreapta pentru popula ia fe-
minin .
Pe axa ordonatelor sau la baz1 este trecut num rul de locuitori pentru
fiecare grup de vrst .
Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute valorile grupelor de vrst . (Fig. 4-1).
Forma piramidei este influen at de nivelul natalit ii, al mortalit ii pe
89
S N TATE PUBLIC
grupe de vrst , precum i de migra ia popula iei.

Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vrstelor.
1) piramida n form1 de triunghi cu baza l rgit
i vrful ascu it este
specific pentru popula iile tinere.

Ea este specific pentru rile n curs de dezvoltare sau slab dezvoltate care au o natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci, baza piramidei
este mult l rgit ; ea se ngusteaz spre vrf pentru c mortalitatea n aceste
ri
este crescut , iar speran a de via sc zut .

Popula iile tinere au o natalitate crescut cu o pondere mare a copiilor i
tinerilor, comparativ cu popula ia vrstnic .
2) Piramida n form1 de stog este caracteristic pentru popula iile cu fertilitate crescut
i un nivel mediu de mb trnire a popula iei.
3) Piramida n form1 de urn1, unde baza este ngust din cauza natalit ii sc zute, avnd, n acela i timp, un vrf rotunjit prin cre terea ponderii populaiei vrstnice.
Se ntlne te n rile dezvoltate, care au o popula ie mb trnit .
4) Piramida n form1 de trefl1 este specific unei popula ii mb trnite, la care se constat , n ultima perioad , o cre tere a natalit ii, baza piramidei
fiind u or alungit .
Fig. 5-1 Piramida vrstelor 1992 7i 2002

90
Recens mntul din 2002 (Fig. 5-1) eviden iaz , pentru Romnia, o accentuare a procesului de mb trnire demografic prin cre terea ponderii popula iei
adulte i vrstnice, cu prec dere a celor de peste 60 de ani, paralel cu sc derea
ponderii popula iei tinere. Cre terea popula iei de peste 60 de ani este mai accentuat la popula ia de sex feminin.
La data recens mntului, s-au nregistrat n Romnia 310 persoane centenare, din care 228 erau femei.
mb trnirea demografic era mai accentuat n mediul rural comparativ
cu cel urban aproape un sfert din popula ia rural dep ind vrsta de 60 de ani.
5.4.6. Structura popula4iei dup1 starea civil1

Conform legisla iei din Romnia, starea civil poate avea mai multe aspecte:
nec s torit( )
c s torit( )
v duv( )
divor at( )
No iunea de stare civil se utilizeaz dup vrsta de 15 ani, limita inferioar de vrst la care este permis c s toria.
Fa de recens mntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor v duve i divor ate; 3,8% din popula ie tr ie te n uniune consensual , peste jum tate dintre ace tia reg sindu-se n mediu rural.
n cadrul popula4iei feminine c1s1torite, propor ia celor care se afl la
prima c s torie este de 93,9%.
Structura popula iei n func ie de diverse caracteristici (sexe, grupe de
vrst ), influen eaz starea de s n tate a popula iei.
De exemplu, structura pe grupe de vrst
i sexe influen eaz morbiditatea
i natalitatea din teritoriu.

91
S N TATE PUBLIC
Din perspectiva serviciilor de s n tate, dotarea acestora variaz n func ie

de grupele de vrst c rora li se adreseaz .
De asemenea, anumite grupe de vrst au prioritate n asisten a medical :
copii, femei de vrst fertil , popula ia aflat n activitate.
Raportul de dependen41 (propor ia ntre popula ia adult de 15-19 ani i
popula ia sub i peste aceste limite de vrst ) influen eaz via a economic
cea social .
Tendin a de cre tere a num rului de persoane vrstnice care revin la 1000
de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru adul i, care
trebuie s asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerei genera ii.
n 2002, la nivelul
rii, num rul vrstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare
dect cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o situa4ie demografic1 dezechilibrat1, n condi iile n care, n viitor, copiii de azi reprezint adul ii de mine, cei
care vor reprezenta viitoarele resurse de munc .
Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, reprezentnd
num rul de vrstnici raportat la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 de
persoane, comparativ cu 1992, cnd s-au nregistrat 722 persoane.
5.5 Dinamica (mi7carea) popula4iei

Este reprezentat de modific rile care au loc la nivel popula ional ntr-un
an calendaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: na teri, decese, schimb ri ale domiciliului stabil (imigr ri i emigr ri).
Este descris o mi7care (dinamic1) natural1 a popula iei datorat na terilor i deceselor i o mi7care (dinamic1) migratorie a popula iei rezultat din
deplasarea popula iei cu schimbarea definitiv a domiciliului stabil.
5.5.1 Dinamica (mi7carea) natural1 a popula4iei

Mi carea natural a popula iei este alc tuit din dou fenomene demografice cu caracter contrar:
92
reproducerea popula4iei determinat de cre terea num rului de locuitori;

mortalitatea popula4iei determinat de sc derea num rului de locuitori.
ntr-un an calendaristic, n medie, ntr-o popula ie intr o genera ie datorit na terilor i, n acela i an, pleac o genera ie, datorit deceselor.
5.5.1.1. Reproducerea popula iei

Reproducerea popula iei se refer la componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei i const n cre terea num rului de n scu i vii.
n sens restrns, prin reproducerea popula iei se n elege natalitatea i
fertilitatea.
Exist :
A. fenomene cu influen
pozitiv asupra reproducerii popula iei: nata-
litatea, fertilitatea general

tatea; reproducerea (net
B. fenomene cu influen
i specific pe vrste, fecunditatea, nup ialii brut ).
negativ asupra reproducerii popula iei: avor-
turile, divor ialitatea, contracep ia.

Defini4ii utilizate n studiul mi7c1rii naturale a popula4iei
Na7terea evenimentul expulz rii unui produs de concep ie dup o perioad a sarcinii mai mare de 28 s pt mni.
Rangul na7terii reprezint a cta na tere, vie sau nu, a mamei este cea n
cauz .
Rangul n1scutului arat al ctelea este n scutul, viu sau mort, n suita
celor pe care i-a n scut mama respectiv .
Intervalul protogenezic intervalul care separ c s toria de na terea primului n scut viu i a c rui valoare este de 22-23 luni.
Intervalul intergenezic perioada medie care separ na terile de rang suc93
S N TATE PUBLIC
cesiv; variaz ntre 3-3,5 ani.

N scutul viu este unitatea de observa ie utilizat n studiul natalit ii, fiind reprezentat de produsul de concep ie expulzat complet din corpul mamei i
care, indiferent de vrsta sarcinii din care provine, prezint un semn de via .
Semnele de via sunt reprezentate de: respira ie, activitatea cardiac , pulsa ii ale
cordonului ombilical, chiar dac placenta a fost sau nu expulzat , iar cordonul
ombilical a fost sau nu sec ionat.
n scopul evit rii unor varia ii interpretative, momentul luat n consideraie este cel al separ rii complete de corpul mamei.
Vrsta sarcinii, greutatea nou-n scutului sau alt criteriu sunt ignorate din
defini4ie n mod deliberat, pentru a evita orice interpretare.
N scutul mort evenimentul demografic al dispari iei semnelor de via
pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vrst este mai
mare de 28 de s pt mni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil de
realizat, se iau drept criterii suplimentare pentru definirea n scutului mort talia i
greutatea (talia mai mare de 35 de cm i o greutate mai mare de 1000 g).
N scutul mort este unitatea purt toare de informa ii demografice pentru
mortinatalitate.
Avortul absen a semnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vrst gesta ional este mai mic de 28 de s pt mni,
are o talie mai mic de 35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g. Deoarece
vrsta sarcinii nu se poate aprecia cu precizie prin anamnez , n practic se prefer utilizarea unor criterii u or m surabile (talie i greutate).
Contingent fertil cuprinde popula ia feminin
n vrst de 15-49 ani i
popula ia masculin n vrst de 18-54 de ani.

n practic , n studiul reproducerii popula iei, se ine cont de popula ia
feminin de vrst fertil , 15-49 ani.
Planificarea familial1 stabilirea, n mod con tient, de c tre un cuplu a
num rului de copii dori i, precum i spa ierea n timp a na terilor.
94
A. Fenomene cu influen41 pozitiv1 asupra reproducerii popula4iei
5.5.1.1.1. Natalitatea
Este reprezentat de frecven a n scu ilor vii nregistra i ntr-o popula ie
definit
i ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Unitatea purt toare de informa ii demografice n studiul natalit ii este

n scutul viu.
Natalitatea se m soar prin indicele sau rata de natalitate:
Indice (rata) natalitate =
nr. n1scu5i vii

1000
nr. de locuitori (1 iulie)
Natalitatea este un indice de intensitate care m soar frecven a fenomenului ntr-o popula ie.
Natalitatea este componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei, fiind
indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor mi c rii naturale a popula iei.
Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz u or, dezavantajul major
se refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde popula ia de ambele sexe, pentru toate grupele de vrst , indiferent de starea civil .
Documentele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim exactitate,
venirea pe lume a unui nou cet ean al planetei.
Astfel, n anumite zone ale
rii, n credin a conferirii unei zodii mai feri-
cite, se ntrzie n mod inten ionat zile n ir declararea oficial a unui copil, pe
cnd n China, de exemplu, ziua na terii se calculeaz cu nou luni n urm , n
momentul concep iei.
n studiul natalit ii, certificatul medical constatator al n1scutului viu
reprezint documentul oficial primar al circuitului informa ional.
Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea na terii de
c tre medicul unit ii pe teritoriul c reia s-a produs na terea i care a asistat sau
95
S N TATE PUBLIC
constatat na terea.
Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul st rii civile al
prim riei localit ii pe teritoriul c reia a avut loc na terea.
Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru n scu i vii; se
completeaz buletinul statistic de n scut viu i se elibereaz familiei certificatul
de na7tere.
Buletinul statistic de na tere se nainteaz la Comisia Jude ean de Statistic , de aici datele fiind trimise la Comisia Na ional de Statistic pentru prelucrare, centralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate jude ele rii.
Evolu4ia natalit14ii la nivel mondial
Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natalit ii este n jurul valorii de 50 n scu i vii la 1000 de locuitori ntr-un an calendaristic.
Astfel de valori crescute se nregistreaz n
ri subdezvoltate economic
din Africa: Niger (53,7), Angola (48,4); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos
(41,3), Pakistan (39), Irak (38,4), Arabia Saudit (35,1).
ncepnd din a doua jum tate a secolului al XIX-lea, n urma cre terii nivelului de trai, a industrializ rii i urbaniz rii, n
rile dezvoltate azi economic,
mortalitatea a nceput s scad , antrennd i sc derea natalit ii. (Tabel 5-2)

Tabel 5-2 Natalitatea n unele 41ri ale lumii n perioada 1975-2001
ara
Anglia
Australia
Austria
Belgia
Elve ia
Finlanda
Fran a
Germania
96
1975
12,5
16,9
12,5
12,2
12,3
13,9
14,1
9,7
Natalitatea (la 1000 de locuitori)

1980
1985
1990
1995
13,5
13,3
13,9
12,9
15,3
15,7
15,4
14,5
12,0
11,6
11,6
11,5
12,7
11,5
12,6
11,6
11,3
11,6
12,5
11,9
13,1
12,8
13,2
12,9
14,8
13,9
13,5
12,3
10,0
9,6
11,4
9,5
2001
12,0
13,4
9,8
10,2
10,8
11,2
11,6
8,8
Grecia
Japonia
Olanda
Panama
Polonia
Portugalia
Romnia
Suedia
15,7
17,2
13,0
32,3
18,9
19,1
20,7
12,6
15,4
13,7
12,8
26,8
19,5
16,4
18,0
11,7
11,7
11,9
12,3
26,2
18,2
12,8
15,8
11,8
10,2
9,9
13,3
23,9
14,3
11,8
13,6
14,5
9,9
9,9
12,7
21,7
12,5
10,7
11,0
12,8
9,6
10,2
11,6
21,9
9,7
10,6
9,8
11,7
Statele
Unite ale
Americii
14,0
16,2
15,7
16,7
15,2
14,4
Tunisia
Ungaria
36,6
18,4
35,2
13,9
31,3
12,2
25,8
12,1
22,7
11,3
20,1
10,6
Sursa: Raport OMS, 2002
Evolu4ia natalit14ii n Romnia

n Romnia, evolu ia natalit ii a fost urm toarea:
n perioada 1901-1905, nivelul natalit ii era de 39,7;
n perioada dintre 1930 i cel de-al doilea r zboi mondial, se nregistreaz
o sc dere a natalit ii: (1935 30,1; 1940 26,0).
n perioada celui de-al doilea r zboi mondial, nivelul natalit ii scade din
cauza dezorganiz rii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate i
team care exista.
Sfr itul r zboiului marcheaz o cre tere a natalit ii, ajungnd pn la valoarea de 27,6 n 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o
sc dere a natalit ii pn n 1966, cnd se nregistreaz nivelul cel mai
sc zut al acestui indice 14,3.
n condi iile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului 770/1966
i a lipsei mijloacelor contraceptive, se nregistreaz o cre tere brusc a
nivelului natalit ii, ajungnd n 1967 la 27,4.
n 1990, ca urmare a liberaliz rii avorturilor i a introducerii metodelor de
planificare familial , se nregistreaz o sc dere continu a natalit ii,
97
S N TATE PUBLIC
ajungnd n 2000 la un nivel de 10,4, 2001 9,8 (una din cele mai
sc zute valori ale fenomenului pe timp de pace).
n profil teritorial, jude ele din estul rii au o valoare mai mare a natalit ii dect media pe ar , iar jude ele din vestul
rii o valoare mai mic de-
ct media pe ar .
5.5.1.1.2. Fertilitatea
Reprezint fenomenul demografic al frecven ei n scu ilor vii raportat la
1000 de femei de vrst fertil .
n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani.
Studiul fertilit ii dintr-un an calendaristic (abordare transversal ) se m soar prin urm torii indicatori:
Rata de fertilitate general
Num1r n1scu5i vii

1000
Num1r femei 15 - 49 ani
n Romnia, pentru 2001, fertilitatea general a fost de 37,8.
Rata de fertilitate specific pe grupe de vrst cincinale a mamei (15-19;
20-24;25-29; 45-49 ani) sau decenale. De exemplu, fertilitatea specific
pentru grupa de vrst 25-29 ani se calculeaz astfel:
Num1r n1scu5i vii ai mamelor de vrst1 25 - 29 ani

1000
Num1r femei de vrst1 fertil1 25 - 29 ani
De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific n func ie de starea civil a mamei fertilitate legitim
i nelegitim
i o fertilitate n func ie de
mediul de re edin (urban, rural).

Nivelul maxim al fertilit ii specifice pe grupe de vrst se nregistreaz
pentru grupele de vrst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s scad , ajungnd
la 0,2 pentru grupa de vrst 45-49 ani.
98
n Romnia, nivelul fertilit ii generale a fost n anul 2001 de 37,8.

La recens mntul din 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani:
37,8% nu n scuser nici un copil;
49,0% n scuser unul sau doi copii;
restul de 13,2% - 3 copii i mai mul i.
5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere

Reprezint num rul mediu de descenden i de sex feminin pe care i-ar na te o femeie dintr-o genera ie de femei de vrst fertil 15-49 ani, n absen a mortalit ii specifice pe grupe de vrst .
5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere

Num rul mediu de feti e pe care le-ar aduce pe lume o femeie de vrst
fertil 15-49 ani, dintr-o anumit genera ie de femei de vrst fertil 15-49 ani,
dar a c rei genera ie a fost mic orat datorit mortalit ii specifice pe grupe de
vrst .
Pentru a asigura o genera ie urm toare, ar trebui ca fiecare femeie de vrst fertil s aduc pe lume cel pu in o feti
(indicele net i brut de reproducere
s aib valoare supraunitar ).

n condi iile sc derii natalit ii, ace tia au o valoare subunitar .
5.5.1.1.5. Descenden4a final1

Reprezentat de num rul de n scu i vii ce revin la 1000 de femei de vrst
fertil .
Datele de la recens mntul din 2002 au ar tat c :
Num rul mediu de n scu i vii care reveneau la 1000 de femei de vrst
fertil a fost de 1648, comparativ cu 1802 copii la recens mntul din
1992.
99
S N TATE PUBLIC
Num rul de n scu i vii la 100 de femei de vrst fertil este de 1,6 ori mai
mare n mediul rural dect n cel urban.
5.5.1.1.6. Descenden4a medie final1

Se refer la num rul de n scu i vii care revin la o singur femeie de vrst
fertil .
Factorii care influen eaz natalitatea i fertilitatea
1. Factori demografici
ponderea popula iei feminine de vrst fertil n cadrul popula iei totale;
structura popula iei feminine pe grupe de vrst ;
nup ialitatea o rat crescut a nup ialit ii reprezint un factor important
n cre terea fertilit ii.
divor ialitatea;
vrsta la c s torie fertilitatea are un nivel crescut pentru grupele de vrst tinere. n Romnia, vrsta medie la c s torie are o tendin de cre tere;
structura familiei nivelul fertilit ii este sc zut atunci cnd se constat
trecerea de la familia de tip tradi ional la cea de tip modern, sau nuclear ,
modificndu-se astfel raportul ntre genera ii.
mortalitatea infantil
i juvenil
- cu ct mortalitatea infantil este mai
mare, cu att fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul
de nlocuire al copilului pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit num r de copii supravie uitori, n special de un anumit sex;
2. Factorii medico-biologici
sterilitatea masculin
i feminin (primar
i secundar ) n cadrul popula-
iei;
patologia genital ;
mortalitatea fetal , cel mai frecvent de cauze genetice.
100
3. Factorii socio-economici
nivelul de instruire a femeii cre terea nivelului de instruire a femeii duce
la sc derea natalit ii;
prelungirea perioadei de colarizare (determin amnarea c s toriei);
venitul familiei;
gradul de angajare a femeilor n activit i socio-economice;
omajul, nivelul de angajare a femeilor n via a socio-economic ;
apartenen a la o anumit categorie social ;

PIB pe locuitor pe plan interna ional, paralel cu cre terea venitului
na ional, scade nivelul natalit ii;
cre terea costului implicat de cre terea i educarea unui copil;
4. Factorii legislativi
sistemul de aloca ie pentru copii;
prevederile Codului Muncii i Codului Familiei;
instituirea i generalizarea sistemelor de asigur ri sociale;
programe de protec ie adresate mamei i copilului;
politica de planificare familial , precum i legisla ia privind avorturile;
5. Factorii subiectivi
metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor);
motiva ii subiective legate de comportamentul demografic;
atitudinea fa de num rul de copii dori i i realiza i;
6. Factori locali-tradi4ionali, regionali
nivelul cultural;
obiceiuri i tradi ii;
apartenen a la o religie;
101
S N TATE PUBLIC
5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate)

Fecunditatea reprezint capacitatea femeii de a procrea, iar expresia cantitativ a fecundit ii este reprezentat de:
Num1r de sarcini
1000
Num1r de femei 15 - 49 ani
Num rul de sarcini = num r n scu i vii + num r n scu i mor i + num r
avorturi
5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup4ialitate
Num1r c1s1torii
1000
Num1r de locuitori
Fenomenul demografic al c s toriilor nregistrate ntr-o popula ie dat
ntr-o anumit perioad de timp

vrsta medie la prima c s torie (anuarul demografic al Romniei) era n
2000 de: 28,9 ani (so ) i 25,4 ani (so ie).
Datele recens mntului din 18 martie 2002, oferite de Comisia Na ional
de Statistic , arat :
n cadrul popula iei feminine c s torite, propor ia acelora care se afl la
prima c s torie este de 93,9%.
3,8% din popula ie tr ie te n uniune consensual , peste jum tate dintre
ace tia reg sindu-se n mediul rural. Pe grupe de vrst , aproape jum tate
au vrste cuprinse ntre 20-34 ani, majoritatea nec s tori i.
Fa
de recens mntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor v -
duve i divor ate.

Distribu ia popula iei dup aceast caracteristic (starea civil ) arat ca n
2002:
47,9%
102
c s torite;
39,7%
nec s torite (~ 40%);
3,7%
divor ate;
8,7%
v duve.
Aproximativ 65% din popula ia c s torit avea vrste cuprinse ntre 25 i

54 ani.
B. Fenomene cu influen41 negativ1 asupra reproducerii popula4iei
5.5.1.1.9. Divor4ialitatea
Reprezint frecven a (intensitatea) divor urilor, nregistrate ntr-o populaie definit
i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic, raportarea
f cndu-se la 1 iulie a acelui an).

Poate fi m surat n dou moduri:
Num1r de divor 5uri

1000
Num1r de locuitori la 1 iulie
Num1r de divor 5uri
100
Num1r de c1s1torii
Acest indice variaz foarte mult, n func ie de legisla ia unei ri i apartenen a religioas , avnd o influen
negativ asupra reproducerii popula iei, du-
cnd la sc derea natalit ii i a fertilit ii.

La recens mntul din 2002 s-a constatat c a crescut ponderea persoanelor
divor ate, nregistrndu-se, n acela i timp, pentru prima dat , uniunea consensual1 ca tip de aranjament marital neconven4ional.
Un num r de 828 mii persoane au declarat c tr iesc n uniune consensual .
5.5.1.1.10. Avorturile
Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou moduri:
103
S N TATE PUBLIC
Num1r de avorturi
1000
1)
Num1r de n1scu5i vii
2)
Num1r de avorturi
1000
Num1r de femei 15 - 49 ani
Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel intensitatea fenomenului.
Prima formul nu este att de sugestiv pentru c este influen at de natalitate, fenomen ce variaz de la un an la altul.
La nivel mondial, indicele de frecven
pronatalist sau antinatalist a unei
a avorturilor depinde de legisla ia
ri, de metodele contraceptive aplicate, de
metodologia de calcul aplicat .

n Romnia, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se cunoa te azi referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public.
Exist un sector privat care ofer serviciul de avort la cerere. Reglement rile care prev d raportarea de c tre sectorul privat a avorturilor la cerere
sau a celor terapeutice; n acest sens, se observ o subraportare a fenomenului.
Cre terea costului avortului n sistemul public, corelat cu sc derea accesibilit ii geografice la astfel de servicii, ne face s asist m la o sc dere a adresabilit ii femeilor, n special pentru cele care provin din grupuri defavorizate economic.
Avortul la cerere reprezint1, la ora actual1, principala metod1 de
planificare familial1 n Romnia (M. Horga).
n Romnia, n anul 2001, s-au nregistrat 1156,5 avorturi la 1000 n scu i
vii, raportul fiind de 1 avort/1 n scut viu.
Jude ele n care indicele de frecven
a avorturilor este crescut sunt: Ialo-
mi a (2864,3 avorturi la 1000 n scu i vii); municipiul Bucure ti (2626,2 avorturi

la 1000 n scu i vii); cele mai sc zute valori ale intensit ii avorturilor s-au nregistrat n jude ul Tulcea (249,1 avorturi la 1000 n scu i vii).
Datele OMS estimeaz c , la nivel mondial, un num r de 50 de milioane
de cazuri sunt reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei sarcini
104
(25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de persoane necalificate, punnd n pericol via a femeilor i crescnd cazurile de decese materne ca urmare a avortului toxico-septic.
5.5.1.2. Mortalitatea popula iei

Mortalitatea este componenta negativ a mi c rii naturale a popula iei, reprezentnd fenomenul demografic al deceselor nregistrate ntr-o popula ie dat
i un anumit interval de timp (un an calendaristic).
Unitatea de observare pentru studiul mortalit ii este decesul.
Decesul este evenimentul dispari5iei definitive a semnelor de via
n ori-
ce moment dup constatarea st rii de n scut viu.

n categoria mor5ii intr1 avortul 7i n1scutul mort, care nu sunt concomitent 7i decese.
Decesul implic , obligatoriu, trecerea prin starea de n scut viu (respira ie,
activitatea cardiac , contrac ia voluntar a unui mu chi chiar dac placenta a fost
sau nu expulzat iar cordonul ombilical a fost sau nu sec ionat), n timp ce pentru n scutul mort i avort nu exist semne de via .
Importan4a studiului mortalit14ii
indicator de m surare i evaluare a st rii de s n tate a popula iei;
are implica ii n cre terea numeric a popula iei i n structura pe grupe de
vrst a acesteia;
metodele utilizate n m surarea mortalit ii permit identificarea problemelor de s n tate, stabilirea priorit ilor, a obiectivelor n cadrul programelor
de s n tate;
studiul mortalit ii este utilizat n procesul de planificare sanitar a resurselor;
permite evaluarea eficacit ii activit ii sistemului de servicii de s n tate;
105
S N TATE PUBLIC
Documentele purt1toare de informa4ii utilizate n studiul mortalit14ii

documente medicale certificatul medical constatator al decesului;
documente statistice buletinul statistic de deces i certificatul de deces,
care sunt completate de oficiile de stare civil pe baza certificatului medical constatator al decesului.
Certificatul medical constatator al decesului
Este un act medico-legal, fiind singurul document utilizat pentru ob inerea
de date privitoare la cauza mor ii. Orice gre eal voit sau involuntar a medicului care completeaz cauza mor ii se poate solda cu sanc iuni administrative sau
penale.
nregistrarea decesului se face n termen de trei zile de la deces la oficiul
st rii civile al prim riei pe raza c reia s-a produs acesta, termen care cuprinde
att ziua n care a decedat persoana ct i ziua n care se face declararea.
La oficiul st rii civile se trece decesul n registrul de decese, se completeaz buletinul statistic de deces i se elibereaz familiei certificatul de deces i
adeverin4a de nhumare. Actul de deces se completeaz n dublu exemplar.
n urma prelucr rii i centraliz rii datelor la nivelul Direc iilor Jude ene
de Statistic
i a Comisiei Na ionale de Statistic , se asigur studiul mortalit ii
generale la nivel jude ean i na ional, elaborndu-se indicatori de mortalitate.

Cea mai important1 parte a certificatului constatator al decesului este
cea care se refer1 la cauza mor5ii pe cauze de deces.
Ea trebuie completat corect, conform instruc iunilor Ministerului S n t ii i Familiei.
Aceast parte cuprinde:
I. Cauzele propriu-zise ale mor4ii:
a. cauza direct , imediat ;
b. cauze antecedente;
c. stare morbid ini ial ;
II. Alte st1ri morbide importante
106
n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c., pentru c aceasta este cauza care se codific
i se ia n considera ie la studiul morta-
lit ii pe cauze medicale de deces.

Nu se trec mai multe cauze de deces la nici o rubric (a,b,c) din partea
I a certificatului.
Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totu i medicul trebuie s
aleag o singur cauz (sau o singur nl n uire de cauze) care a determinat decesul sau s in cont de ponderea mai mare pe care a avut-o o cauz n producerea decesului, respectnd reglement rile Ministerului S n t ii i Familiei.
Atunci cnd cauza decesului este unic
i nu exist o nl n uire de feno-
mene morbide, se va trece aceast cauz la punctul I.c. starea morbid , ini ial iar punctele a i b r mn necompletate.
Exemple c sinucidere, nec, omucidere, traumatism imediat mortal.
n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd medicul
care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moartea, se va ghida dup urm toarea regul :
se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz de craniu, omucidere, sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nso ite
de o boal grav (HTA, cardiopatie ischemic ).
urmeaz n ordine descresc toare:
accidentele grave cardiace (infarct miocardic);
boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral );
tumori maligne;
boli transmisibile cu evolu ie grav .
dac decesul a survenit dup o interven ie chirurgical ca, de exemplu,
abdomen acut se va trece la punctul c drept cauz ini ial de deces
accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a anesteziei).
simptomele nu reprezint cauz de deces;
pentru accidente, otr viri, traumatisme trebuie specificat n mod clar ca107
S N TATE PUBLIC
uza i natura lor..

Exemplu: fractur de baz de craniu prin c dere de pe scar
senilitatea, prematuritatea nu sunt cauze de deces, ci se trec la partea a
II-a a certificatului;
n anumite situa ii (asfixie, otr vire) trebuie precizat dac fenomenul s-a
petrecut accidental sau dac este vorba de sinucidere sau omucidere.
trebuie s existe o concordan ntre cauza decesului, sex i vrst .
Mortalitatea indicatori de m1surare
1. Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general
2. Ratele de mortalitate specific calculate pe:
a. grupe de vrst ;
b. mediu de re edin (U/R);
c. stare civil ;
d. sexe.
3. Indicatori de structur (mortalitatea propor ional );
a. letalitate;
b. fatalitate.
4. Metode de standardizare (corectare) a mortalit ii, raportul standardizat
al mortalit ii.
5.5.1.2.1 Rata brut1 de mortalitate general1 sau indicele de mortalitate general1
M soar frecven a (intensitatea) deceselor ntr-o anumit popula ie i o
perioad definit de timp (1 an calendaristic).
Num1r decese generale

1000
Indicele de m surare al mortalit ii generale are avantajul c este u or de
calculat; dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul mortalit ii
este influen at de structura pe grupe de vrst a popula iei, de distribu ia pe sexe,
108
etc.
Vrsta este cel mai important factor care influen eaz riscul de deces.
5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific1 pe:

grupe de vrst ;
sexe;
mediu de re edin ;
cauz medical de deces.
M soar intensitatea deceselor n subpopula ii bine definite n func ie de
un anumit criteriu (vrst , sex, ras , mediu de re edin ), etc.
Cnd se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vrst , sex, ras , nivel socio-economic, indicatorul respectiv se exprim n promile.
De exemplu, mortalitatea specific pentru grupa de vrst 60-64 ani se
calculeaz astfel:
Num1r decese generale pentru grupa de vrst1 60 - 64 ani

1000
Num1r de persoane de 60 - 64 ani
Studiul mortalit ii specifice pe sexe eviden iaz
fenomenul de
supramortalitate masculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin .

Ratele de mortalitate calculate pe cauze medicale de deces reprezint o
modalitate utilizat n aprecierea st rii de s n tate a popula iei. n acest caz, indicatorul se exprim la 100.000 de locuitori (procentimile).
De exemplu, mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) se
calculeaz astfel:
Num1r decese prin BCV

100.000
ntr-adev r, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz de
deces, dar nu ntotdeauna certificatul medical constatator al decesului se completeaz corect, tendin a fiind de a se trece prea u or, ca i cauz de deces pentru
acea persoan , o afec iune cardiovascular .
109
S N TATE PUBLIC
Principalele cauze de mortalitate specific1 pe cauze medicale, n Romnia,

n 2001, au fost reprezentate de:
Bolile aparatului cardiovascular:
701,6 0 0000 de locuitori.
Tumori
Bolile aparatului digestiv
Accidente, traumatisme
Bolile aparatului respirator
n practica medical , ratele de mortalitate specific se pot calcula utiliznd o combina ie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui indicator apare, indiferent de tipul i num rul de variabile utilizate, cauza medical1 de
deces, indicatorul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru restul variabilelor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de locuitori.
n func ie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate sunt
descrise trei modele de mortalitate:
primar specific rilor subdezvoltate;
intermediar specific rilor aflate n tranzi ie;
evoluat specific rilor dezvoltate.
Tipul primar specific
rilor subdezvoltate, unde predomin mortalita-
tea prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitatea materno-infantil este crescut .
Tipul evoluat specific
rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut prin
boli cardiovasculare, neoplazii i accidente.
5.5.1.2.3. Indicatori de structur1 (mortalitatea propor4ional1)
Letalitatea
Este un indicator de structur care m soar ponderea deceselor de un
anumit tip din totalul deceselor.
110
n cadrul indicatorului de structur , ntregul este considerat 100 i se noteaz cu N, iar n reprezentnd ponderea p r ii componente din acel ntreg,
N.
Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe
sexe, pe grupe de vrst , pe medii de reziden .
Se exprim ntotdeauna n procente.
La nivel mondial, n anul 2001, s-au nregistrat 56,5 milioane de decese,
ponderea cea mai mare fiind ntlnit la persoanele de sex masculin, 52,4%, decesele la femei reprezentnd 47,6% din totalul deceselor. Cea mai frecvent cauz de deces au reprezentat-o bolile cardiovasculare (29,3%), urmate, n ordine
descresc toare, de bolile infecto-parazitare (19,3%), neoplazii (12,6%), accidente, traumatisme (9%).
Fatalitatea
M soar riscul de deces printr-o anumit boal , din totalul bolnavilor cu
acea boal .
Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:
Num1r decese prin boli cardiovasculare

100
Num1r de bolnavi cu boli cardiovasculare
Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul fatalit ii,
sunt rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi.
5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit14ii

Metoda standardiz rii este utilizat atunci cnd se fac compara ii privind
indicatorii de mortalitate i de morbiditate ce provin din popula ii care au o
structur pe vrst sau grupe de vrst diferite.
Pentru evitarea unor influen e de acest fel, se utilizeaz mortalitatea standardizat
i raportul standardizat al mortalit ii.
Mortalitatea standardizat nu ne arat nivelul fenomenului ci numai com111
S N TATE PUBLIC
pararea lui.
Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu sunt
indici reali, ci rezult doar din calcul.
5.5.1.2.5. Speran4a de via41 la na7tere (durata medie a vie4ii)

Indicator sintetic al st rii de s n tate a popula iei, condi ionat de o multitudine de factori:
nivel de trai;
stil de via defavorabil s n t ii;
alimenta ie;
factori sociali i economici (stresul, presiunea moral , insatisfac iile personale);
Speran a de via
la na tere este reprezentat de num rul mediu de ani pe
care i-ar avea de tr it o persoan dintr-o anumit genera ie, n condi iile modelului de mortalitate specific pe grupe de vrst
i pentru o anumit perioad de
timp (un an calendaristic).

n Romnia, n intervalul 1999-2001, durata medie a vie ii a fost de 71,19
ani (67,69 ani pentru b rba i i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele mai mici
valori pentru rile din Europa.
Cele mai mici valori ale speran ei de via la na tere se nregistreaz n rile Africii sud-sahariene (40 ani).
La ora actual , na iunea cu cea mai mare longevitate este Japonia (77,9
ani pentru b rba i i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vie ii fiind de 83 ani.
n ordine descresc toare, urmeaz Australia i
rile din Europa Occiden-
tal .
n majoritatea
rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei
comparativ cu b rba ii, excep ie f cnd Zimbabwe, Bangladesh, Botswana.

La nivel european, valori crescute pentru durata medie a vie4ii ntlnim
n (sursa OMS 2001):
112
Italia 79 ani;
Austria 78 ani;
Malta 77 ani.
Valori sc1zute pentru durata medie a vie4ii:
Rusia 66 ani;
Republica Moldova 67 ani;
Ucraina 68 ani.
Durata medie a vie ii valori crescute pentru femei:
Austria 81 ani;
Slovenia 79 ani;
Grecia 75 ani;
Ucraina 73 ani.
Evolu4ia mortalit14ii generale la nivel mondial
La nivel mondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la
1000 de locuitori.
n
rile dezvoltate economic, mortalitatea general a fost de 10 decese la
1000 de locuitori, valoare explicat prin mb trnirea demografic , adic prin

cre terea speran ei de via
la na tere i deci, implicit, prin cre terea ponderii
popula iei vrstnice.

n
rile n curs de dezvoltare, mortalitatea general este de 8 decese la
1000 de locuitori.
Valori mari ale mortalit ii generale se nregistreaz n Africa (peste 20 de
decese la 1000 de locuitori).
Valori mici ale mortalit ii generale se nregistreaz n Australia (6,8 decese la 1000 de locuitori), Panama (5,1), Singapore (4,8), Tunisia (5,1).
La nivel european, mortalitatea general este de 11, cu valori diferite n
Europa Central
i de Est, unde se nregistreaz o mortalitate general de 14,

113
S N TATE PUBLIC
iar n Europa de Vest i cea de Nord, mortalitate general este de 10.

Mortalitatea este un fenomen influen at de dezvoltarea economic
i soci-
al a unei ri.
Dezvoltarea economico-social duce la sc derea mortalit ii prin cre terea
speran ei de via la na tere i, implicit, cre te calitatea vie ii.
5.5.1.2.6. Mortalitatea general1 n Romnia
Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al
mi c rii naturale a popula iei i care reac ioneaz la mbun t irea condi iilor de
via ale unei popula ii.
n ultimii 50 de ani, evolu ia mortalit ii generale a popula iei din ara
noastr a fost urm toarea:
dup o tendin
de sc dere de la 21,1 decese la 1000 de locuitori n 1932,
cnd se nregistreaz valoarea maxim a mortalit ii, probabil datorit crizei economice din anii 1929-1933, se ajunge la 8,1 n anul 1964, cel
mai sc zut nivel din istoria natural a fenomenului.
dup 1985, asist m la o cre tere continu a mortalit ii generale, fapt explicat, n parte, prin mb trnirea demografic a popula iei Romniei.
n anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6.
n profil teritorial, exist jude e care nregistreaz indici de mortalitate general a c ror valoare este mai mare dect media pe ar , cum ar fi: Tulcea
(15,9); Giurgiu (15,7).
o valoare mai mic
dect media pe ar
se nregistreaz n: Bra ov
(9,2), Ia i (9,9), Constan a (10,1), Bucure ti (10,3).
5.5.1.2.7. Mortalitatea matern1

Este fenomenul demografic al deceselor materne produse din cauza complica iilor sarcinii, na terii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia), raportat la 1000 sau la 100.000 de n scu i vii.
114
Num1r de decese materne

1000
Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie
Organiza ia Mondial a S n t ii nu consider drept mortalitate matern1
decesul matern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care nu au
leg tur cu supravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei (de
exemplu, otr viri sinucideri, accidente de circula ie, accidente de munc ).
Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al complica iilor obstetricale (ale sarcinii, na terii i lehuziei) sau al tratamentelor i
interven iilor incorect aplicate.
Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz obstetrical , rezultnd dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a ap rut n cursul sarcinii, agravat de modific rile fiziologice induse de sarcin .
Statisticile OMS arat c , n lume, mor anual aproximativ o jum tate de
milion de femei prin complica ii ale sarcinii, na terii i lehuziei, majoritatea deceselor fiind nregistrate n rile slab dezvoltate i n rile n curs de dezvoltare,
unde cele mai frecvente cauze de deces matern o constituie hemoragiile i infeciile puerperale.
n ri cu standard de via ridicat, se nregistreaz valori sc zute ale mortalit ii materne.
Unii autori arat c exist subraport ri ale fenomenului chiar dac decesele materne sunt corect nregistrate, motivul fiind clasificarea acestora drept o alt
cauz de deces.
La nivel mondial, n anul 2000, au fost nregistrate aproximativ 500.000
de decese materne, ponderea cea mai mare fiind nregistrat n Africa (41%), ri
n care num rul deceselor post-abortum este mare. Frecven a mortalit ii materne este mult crescut n
rile care au o legisla ie restrictiv referitoare la ntre-
ruperea legal a sarcinilor. Cu toate c mortalitatea matern a sc zut n Romnia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin legalizarea avortului i introducerea
metodelor contraceptive, num rul deceselor materne r mne n continuare crescut, comparativ cu cel al
rilor europene cu standard de via
ridicat. Astfel,
115
S N TATE PUBLIC
mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32, n 2001 de 0,34, cele mai multe
decese producndu-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune arterial indus de sarcin , sindrom infec ios).
Asisten a medical de specialitate n domeniul s n t ii femeii ar putea fi
mbun t it , dar nu rezolvat n totalitate doar de re eaua sanitar .
n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin:
lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu);
lipsa urm ririi active a gravidei;
temporizarea interven iei din cauza absen ei unei echipe de gard complete, format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie.
internarea n spitale f r competen
care ine de dotare, de transport, de
echipa de gard .
Ca priorit14i ale sistemului sanitar n acordarea de servicii medicale n
domeniul s1n1t14ii femeii, amintim:
educa ia general a popula iei pentru o via s n toas ;
integrarea furniz rii serviciilor de s n tate a reproducerii n asisten a primar ;
identificarea i urm rirea gravidelor, indiferent de statutul de asigurat;
regionalizarea asisten ei obstetricale i neonatale;
cre terea eficien ei r spunsului la urgen e, mai ales pentru zonele rurale;
mbun t irea infrastructurii locale, n domeniul comunica iilor i a transportului de urgen ;
preg tirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru situa iile
de urgen obstetrical ;
supravegherea st rii de s n tate a popula iei din zonele rurale n care nu
exist medic, din zonele greu accesibile din cauza particularit ilor geografice sau cu condi ii grele de munc ;
crearea unei re ele de asisten
medical comunitar pentru a interveni n
mbun t irea st rii de s n tate a grupurilor defavorizate (mam , copil), n

116
special n zonele rurale neacoperite de medicul de familie.

5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil1
Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate n
popula ia de n scu i vii ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Datorit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un aspect
particular al mortalit ii specifice pe grupe de vrst . Mortalitatea infantil este
un indicator sensibil al st rii de s n tate a popula iei, fiind influen at de factori
sociali, economici, de mediu i de factori care in de sistemul de servicii de s n tate. Estim ri f cute n Romnia n ultimii ani, arat c probabilitatea de deces n
primul an de via
este aproximativ egal cu riscul de deces pentru popula ia n
vrst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de popula ia vrstnic , unde mortalitatea
este mai greu de influen at, asupra mortalit ii infantile se poate interveni mult
mai eficient.
Unitatea statistic1 de observare este decesul 0-1 an.
Documentele purt1toare de informa4ii sunt reprezentate de:
certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;
fi ele decesului 0-1 an.
Mortalitatea infantil1 indicatori de m1surare
Se poate realiza ntr-o manier1 transversal1, adic studiind mortalitatea
infantil dintr-un an calendaristic sau ntr-o manier1 longitudinal1 cnd studiul mortalit ii infantile se face pe o genera ie de n scu i vii.
Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalit ii infantile
este cea transversal (studiul mortalit ii infantile ntr-un an calendaristic) cu
urm torii indicatori:
1. rata de mortalitate infantil ;
2. rata de mortalitate infantil calculat pe:
sexe;
pe medii de re edin (U/R), cu valori crescute n rural;
117
S N TATE PUBLIC
pe grupe de vrst (n func ie de vrsta de deces);

pe cauze medicale de deces;
1. Rata de mortalitate infantil1 (m soar frecven a deceselor 0-1 an
ntr-un an calendaristic)
Num1r decese 0 - 1 an
1000
Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie
Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculului.
Dezavantajul rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calendaristic provin din n scu i vii care apar in a dou genera ii diferite, astfel, n condiiile n care num rul de n scu i vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata
calculat nu mai corespunde realit ii, ea subestimnd sau supraestimnd intensitatea fenomenului (n aceste condi ii, se recomand ratele corectate de mortalitate infantil ; datele se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat provenien a deceselor 0,1 an dintr-un an calendaristic).
2. Rata de mortalitate infantil1 calculat1 pe:
a. sexe m soar frecven a deceselor 0-1 an n subpopula ia de n scu i vii
de sex masculin sau feminin; se descrie o supramortalitate masculin
acest segment de vrst .
b. grupe de vrst1 (n func4ie de vrsta la deces)
A. Rata de mortalitate neonatal :
Num1r decese 0 - 27 zile

1000
care cuprinde dou perioade:
1. rata de mortalitate neonatal precoce:

1000
118
i pentru
2. rata de mortalitate neonatal tardiv :

1000
B. Rata de mortalitate postneonatal :

1000
Justificarea acestor indicatori const n variabilitatea riscului de deces al
copilului sub un an, n func ie de grupa de vrst , precum i de cea a cauzelor
care determin producerea decesului la diferite vrste n intervalul 0-1 an.
Astfel, perioada neonatal este dominat de o cauzalitate endogen : afeciuni respiratorii, digestive, cardiovasculare, congenitale, prematuritate.
Pentru mortalitatea neonatal precoce, cauzele de deces sunt: hipoxie,
anoxie, malforma ii congenitale, prematuritate, leziuni obstetricale.
Mortalitatea postneonatal este dominat de o cauzalitate exogen : afec iuni respiratorii, boli infec ioase, accidente n mediul casnic, boli digestive, boli
ale sistemului nervos central, boli ale organelor de sim .
n Romnia, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc dup
prima lun de via , cea mai frecvent cauz reprezentnd-o afec iunile respiratorii, accidente n mediul casnic, multe decese producndu-se la domiciliu.
Pentru ri al c ror standard de via este ridicat, majoritatea deceselor sub
un an se produc n prima lun de via , avnd drept cauz anomaliile congenitale.
C. Rata de mortalitate perinatal :
Num1r n1scu5i mor 5i + num1r decese 0 - 6 zile

1000
D. Mortalitatea infantil pe cauze medicale de deces:
Num1r decese 0 - 1 an de cauz1 X

1000
Num1r de n1scu5i vii din acea perioad 1
119
S N TATE PUBLIC
Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile respiratorii, cauze perinatale, malforma ii congenitale, boli infecto-parazitare.
De asemenea, se poate calcula letalitatea (indice de structur ) pe cauze
medicale de deces i grupe de vrst .
Factorii de risc ai mortalit14ii infantile
Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism plurifactorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societ i. Pentru
a sc dea mortalitatea infantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie identifica i
principalii factori de risc.
Ace tia se clasific n:
1) Factori endogeni care (in de mam
vrsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani);

paritatea (risc crescut pentru primul nou-n scut);
avorturi n antecedente;
caracteristicile fizice ale mamei care se refer la talie i greutate (talia mai mic de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg);
patologie general : diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz , afec iuni respiratorii n primul trimestru de sarcin ;
patologie obstetrical toxemia gravidic ;
accidente n timpul na terii placenta praevia.
2) Factori endogeni care (in de copil
sexul masculin;
rangul n scutului;
greutatea mic la na tere;
vrsta (primul trimestru)
handicapuri biologice: malnutri ia protein-caloric , anemie, malnutri ie, rahitism, malforma ii congenitale, indice APGAR mic la na 120
tere, infec ii.

3) Factori exogeni
intoxica ii;
accidente;
factori de mediu;
asisten a medical adresat mamei i copilului.
4) Factorii care (in de familie
familia dezorganizat ;
familia cu domiciliu instabil;
starea civil a mamei (mama nec s torit );
alimenta ia incorect (calitate, cantitate);
venitul familiei;
condi ii de locuit necorespunz toare (locuin insalubr );
nivelul de educa ie sc zut al mamei;
promiscuitate;
vagabondajul;
existen a de bolnavi cronici n familie;
familia n primul an de c snicie datorit experien ei sc zute n a
cre te un copil.
5) Factori demografici
planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii

care nu sunt dori i);
varia ii n evolu ia natalit ii i a fecundit ii.
6) Factori economico-sociali +i de mediu
Se consider c n modelul de mortalitate, serviciile de s n tate intervin

121
S N TATE PUBLIC
cu o pondere de 10%.
Mortalitatea infantil1 n Romnia
Pn n 1947, nivelul mortalit ii infantile n Romnia avea valori foarte
mari 200 decese 0-1 an la 1000 de n scu i vii. Urmeaz o perioad de sc dere,
pentru ca n 1965 s ajung la cel mai sc zut nivel de pn atunci (44,1).
Datorit legisla iei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se nregistreaz dup aceast dat o cre tere a mortalit ii infantile, corelat
i cu o
cre tere a natalit ii.

ncepnd cu 1970, cnd valoarea a fost de 49,4, n evolu ia ratei de
mortalitate infantil se nregistreaz o tendin
de sc dere pentru a ajunge, n
1990, la 26,9. Tendin a de sc dere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge

n 2001 la un nivel de 18,4, nivel care situeaz Romnia pe unul din ultimele
locuri din Europa.
n profil teritorial, valori mari ale mortalit ii infantile s-au nregistrat n
jude ele: Ialomi a (29,5), Boto ani (27,4) i Ia i (25,5).
Valori ale mortalit ii infantile mai mici dect media pe ar s-au nregistrat n jude ele: Harghita (12,7), Vlcea (11,8), Cluj (11,1).
n timp ce, n Romnia, majoritatea deceselor se produc dup prima lun
de via , avnd drept cauz de deces afec iunile respiratorii, accidentele n mediul casnic, cauzele perinatale, pentru
ri cu standard ridicat de via , majorita-
tea deceselor n intervalul 0-1 an se produc n prima lun de via , cauza cea mai
frecvent reprezentnd-o malforma iile congenitale.
5.5.1.2.9. Mortinatalitatea
Este propor ia n scu ilor mor i raportat la totalul de n scu i vii + n scu i
mor i.
Num1r n1scu5i mor 5i

1000
Num1r de n1scu5i vii + n1scu5i mor 5i
122
Unitatea de observare este n1scutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de absen a semnelor de via
pentru un produs de concep ie ce provine
dintr-o sarcin a c rei vrst este mai mare de 28 s pt mni, are o talie mai mare
de 35cm i o greutate mai mare de 1000g.
n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de n scu i vii
+ mor i. (2001)
n profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au nregistrat n jude ele: Satu Mare (10,1), Mehedin i (10,1), Neam (9,4).
Valori mici ale mortinatalit ii s-au nregistrat n jude ele Br ila (1,5),
Dolj (1,4).
5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil1rii)

Decesele 1-4 ani sunt nregistrate de c tre indicatorul demografic numit
mortalitatea 1-4 ani sau mortalitatea primei copil rii i nu sunt incluse n
indicatorul de mortalitate general .
Mortalitatea 1-4 ani se calculeaz conform formulei:
Num1r de decese 1 - 4 ani

1000
Num1r de copii 1 - 4 ani
Este un indicator de evaluare a st rii de s n tate a unei popula ii.
n
rile cu un nivel sc zut al st rii de s n tate, se nregistreaz valori
crescute pentru acest segment popula ional.

Astfel, n Romnia, perioada 1990-2001 se caracterizeaz printr-o tendinde sc dere pentru aceast grup de vrst 1990 (2,4), 2001 (0,8) valoare considerat ridicat pentru o ar european , situndu-ne pe locul patru n
sens negativ n Europa, dup Austria (0,29), Grecia (0,30), Spania (0,31).
Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, n
rile
unde se nregistreaz o mortalitate sc zut a primei copil rii, o reprezint accidentele, anomaliile congenitale i tumorile. n
rile unde mortalitatea primei
copil rii este crescut , drept cauze de deces sunt citate afec iunile respiratorii i
123
S N TATE PUBLIC
accidentele.
n Romnia anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa
1-4 ani au fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatului
respirator,
anomalii
congenitale,
boli
ale
sistemului
nervos,
tumori,
nregistrndu-se o pondere crescut a deceselor 1-4 ani la copiii de sex masculin

din mediul rural, aproximativ 44% din decese producndu-se la domiciliu.
Slaba preg tire pentru meseria de p rinte, lipsa unei preocup ri serioase
din partea familiilor pentru s n tatea propriilor copii, i nu lipsa de timp este
cauza nesupravegherii acestor copii, cum s-ar p rea i, implicit, de producere a
deceselor pentru acest segment popula ional vulnerabil.
5.5.2 Dinamica (mi7carea) migratorie a popula4iei
Prin mi care migratorie a popula iei se n elege mobilitatea spa ial
i ge-
ografic a popula iei care este nso it de schimbarea definitiv a domiciliului

stabil ntre dou unit i administrativ-teritoriale bine definite.
Exist o migrare extern1 (interna4ional1) ce const n schimbarea
domiciliului stabil ntre dou
ri i o migrare intern1 ce const n schim-
b ri definitive de domiciliu realizate n cadrul aceleia i ri.

Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la ora
(din mediul rural n mediul urban).
Mi carea migratorie a popula iei const n dou fenomene cu caracter
contrar: imigrarea i emigrarea.
Indicele de imigrare
Num1r de locuitori sosi5i definitiv ntr - un an

1000
Const n stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate administrativ-teritorial .
124
Indicele de emigrare
Num1r de locuitori pleca5i definitiv ntr - un an

1000
Sporul (deficitul) migrator = Imigrare Emigrare
Sporul migrator are o valoare pozitiv atunci cnd imigrarea este mai mare dect emigrarea.
Sporul migrator are o valoare negativ atunci cnd imigrarea este mai mic1 dect emigrarea.
Sporul (deficitul) total al popula iei este sporul (deficitul) natural sporul
(deficitul) migrator al popula5iei.
Cnd mortalitatea este mai mare dect natalitatea, ntlnim un deficit de
popula ie.
Cnd mortalitatea este mai mic dect natalitatea, ntlnim un spor de popula ie.
Mi carea migratorie prezint consecin e asupra st rii de s n tate a populaiei prin modific rile care apar, legate de stilul de via , comportamentul demografic, modificarea structurii familiei, a raporturilor dintre genera ii, etc.
n Romnia, dup revolu ie, s-au nregistrat numeroase emigr ri spre statele lumii puternic dezvoltate, oferind un standard de via
ridicat (aproximativ
100.000 de persoane n 1990).

De asemenea, n Romnia au imigrat persoane provenite, n majoritatea
lor, din Orientul Apropiat.
n Romnia, deficitul total de popula iei n 2000 era de -0,9,
nregistrndu-se n profil teritorial un deficit n 27 de jude e al rii, cum ar fi:
Teleorman -6,6;
Giurgiu
-4,9;
Arad
-4,0;
Dolj
-2,4;
Vrancea
-3,9.
n jude ele din estul
rii se remarc un spor natural al popula iei, tot aici

125
S N TATE PUBLIC
nregistrndu-se i o natalitate crescut :

Ia i
1,5;
Suceava
2,4;
Vaslui
0,5;
Bac u
1,2 ;
Bistri a-N s ud
1,9.
La nivel mondial, deficit de popula iei se ntlne te n Bulgaria (-0,9);

spor popula ional fiind n:
126
Rusia
+0,2;
China
+1,0;
Japonia
+0,3;
Israel
+3,0;
Austria
+0,4;
Italia
+0,1.
Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii
CAPITOLUL 6
EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T
II.
MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVARE A

S N T
II
6.1. Educa4ia pentru s1n1tate: defini4ie, scopuri

Educa ia pentru s n tate reprezint sistemul alc tuit din urm toarele elemente:
con tiin a st rii de s n tate;
procesul de predare i de nv are;
participare.
n obiectivele programului lansat de c tre Organiza ia Mondial a S n t ii, S n tate pentru to i, educa ia pentru s n tate ocup un loc important, fiind
prima component a ngrijirilor primare de s n tate i a preven iei.
No iunea de educa4ie pentru s1n1tate difer1 de cea de educa4ie sanitar1, care se refer la nsu irea i aplicarea regulilor de igien personal .
Educa ia pentru s n tate are urm toarele scopuri:
ridicarea nivelului de cuno tin e medicale n rndul popula iei, domeniile
principale fiind cele de sanogenez , protec ia mediului i prevenirea mboln virilor;
formarea i dezvoltarea n popula ie a unor deprinderi corecte, care s
promoveze s n tatea;
crearea unei pozi ii active fa
de s n tatea individual
i fa
de proble-
mele pe care le ridic s n tatea public , n scopul implic rii active a popula iei n promovarea s n t ii.
127
S N TATE PUBLIC
Educa ia pentru s n tate reprezint o modalitate de mbun t ire a calit ii

vie ii, fiind, n acela i timp, o alternativ pentru s n tate a popula iei oferit
acesteia n scopul adopt rii, n anumite condi ii, a unui anumit tip de comportament care s influen eze stilul de via
i, implicit, s mbun t easc starea de
s n tate.
Conceptul de cultur1 sanitar1 face parte din cel de cultur1 general1 i
include o serie de componente reprezentate de: cuno tin e, opinii, interese, atitudini; deprinderi, obi nuin e, comportamente i con tiin a; obiceiuri i tradi ii;
prejudec i i supersti ii, concep iile i practicile popula iei n domeniul s n t ii.
Elementul fundamental al educa iei pentru s n tate l reprezint comunicarea, n care latura cognitiv , motiva ional
i formativ joac un rol important.
6.1.1. Latura cognitiv1 a educa4iei pentru s1n1tate

Const n comunicarea i nsu irea de cuno tin e noi; domeniul cognitiv
nseamn a 7ti, ns gradul de informare a popula iei, cuno tin ele care se refer la starea de s n tate, chiar dac sunt doar asimilate, nu induc automat obi nuin e i comportamente noi, cu influen
pozitiv asupra st rii de s n tate a indi-
vizilor.
ns , nici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza
dac nu sunt cuno tin e, adic f r existen a, n prealabil, a unei inform ri corecte a popula iei.
ntre cuno tin ele dobndite i obi nuin e, exist o rela ie direct , n sensul
c cei care sunt bine informa i adopt un comportament care este favorabil s n t ii.
Totodat , numai cuno tin ele singure, prin ele nsele, nu reprezint o motiva ie suficient de important pentru a produce modific ri n comportamentul
individului, dect atunci cnd sunt n conformitate cu nevoile i interesele de
grup.
128
Noile idei n problemele de s n tate sunt acceptate de popula ie numai dac corespund intereselor acesteia i modului de a gndi sau a tr i.
n recep ionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frecvent ntlnit este cel de conformism social, care, uneori, are o influen mai mare comparativ cu responsabilitatea individual ; astfel, exist situa ii cnd unele
p reri gre ite, chiar dac nu sunt mp rt ite personal de anumi i oameni, sunt,
totu i, nsu ite de ace tia pentru c reprezint opinia majorit ii.
n probleme de s n tate, simpla informare nu numai c nu reu e te s
produc un comportament adecvat, dar sunt situa ii cnd poate duce la un comportament cu totul opus.
De exemplu, pentru un anumit segment popula ional, cum ar fi cel al adolescen ilor, interdic ia poate produce curiozitate din partea lor, ducnd n acest
fel la o omitere inten ionat a ceea ce s-a recomandat.
n general, orice cuno tin
care este comunicat ntr-un mod inadecvat,
ac ioneaz ca un contra-motiv al comportamentului pe care, de fapt, ar trebui s l influen eze.

n anumite probleme de s n tate, exist situa ia cnd unii nu doresc s acioneze n favoarea s n t ii lor, cu toate c sunt bine informa i referitor la pericolul producerii mboln virilor prin nerespectarea sfaturilor i recomand rilor.
Acest lucru se produce datorit motiva iilor de ordin subiectiv, a rutinei obiceiurilor, pentru c , n probleme de s n tate, a 7ti nu presupune ntotdeauna a
face.
6.1.2. Latura motiva4ional1 (psihologic1) a educa4iei pentru s1n1tate

Se refer la a convinge popula ia privind necesitatea respect rii m surilor
de preven ie i combatere a bolilor, promovnd n popula ie un stil de via
sanogen.
Ceea ce un individ consider c este valoros reprezint un criteriu mult
mai puternic n dirijarea atitudinilor i comportamentului s u dect informarea
129
S N TATE PUBLIC
n sine. Aceste valori sunt culese de la familie, din grupul c ruia i apar ine i cu
care dore te s se identifice.
Dac aceste valori sunt asem n toare cu obiectivele ac iunilor educativsanitare i nu reprezint false valori care contravin intereselor reale ale individului, ele contribuie la nsu irea i aplicarea regulilor de promovare a s n t ii.
Crearea unei opinii colective favorabile n probleme de s n tate reprezint
o modalitate practic pentru ca fiecare membru al grupului s - i nsu easc cuno tin e de sanogenez .
Opinia este ceea ce se consider sau se crede c este adev rat, adic aprecierea comun , generalizat de c tre oameni a diferitelor probleme concrete de
via , de s n tate, economice, politice, etc. Opinia are un rol important n determinarea comportamentului sanogen al popula iei.
Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispozi ie dobndit sau
nv at , orientat spre ac iune.
Dispozi ia spre ac iune poate fi de aprobare sau de respingere,
modificndu-se sub influen a unor condi ii sociale n care educa ia ocup un rol
important.
Cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate arat c atitudinile n materie de s n tate se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite.
ns , a transmite cuno tin ele corecte nu implic , neap rat, i modificarea
atitudinilor respective, dect atunci cnd informarea clarific o situa ie fa
de
care persoana respectiv nu are o interpretare clar .

De exemplu, la elevi, atitudinile se modific att prin nsu irea unor cuno tin e noi, ct i sub influen a exemplului pe care l are coala, familia i anturajul.
n educa ia pentru s n tate, pentru a forma atitudini igienice este necesar
identificarea cu modelele pe care le transmite coala, familia, anturajul, comunitatea.
Atitudinea are o component intelectual
i una afectiv .
Atitudinile, ns , nu pot fi m surate i evaluate ca i cuno tin ele, neexis130
tnd o delimitare net . De aceea, n cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate, atitudinile se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite de popula ie.
6.1.3. Latura formativ1 (comportamental1) a educa4iei pentru s1n1tate

Comportamentul sanogen reprezint elementul cel mai discutat al educa iei
pentru s n tate, sub aspectul modalit ilor de influen are. Pentru individ, comportamentul este un sistem de ac iune, care cap t o anumit apreciere moral ,
reprezentnd maniera de a fi i a ac iona a omului.
La baza obi nuin elor stau deprinderile, ns elaborarea acestora nu este deloc u oar , mai ales la vrst adult . De aceea, formarea comportamentului, a
obi nuin elor igienice trebuie nceput nc din copil rie.
n nsu irea cuno tin elor privind s n tatea, un rol important l are motivaia. Motiva ia de a aplica regulile de igien n scopul ap r rii s n t ii trebuie
evitat pentru c tineretul, sim indu-se n plin tatea for elor sale, este pu in dispus s adopte deprinderi sanogenice pentru un scop ndep rtat ca cel al p str rii
st rii de s n tate. ns , no iunea de s n tate ca mijloc de a realiza anumite dorine este n eleas de tineri, dnd rezultate pozitive.
De exemplu, tinerii asociaz problema s n t ii cu concepte cum ar fi performan ele sportive sau capacitatea intelectual . De aceea, n educa ia pentru
s n tate a tinerilor nu trebuie s se vorbeasc n exces despre boli sau no iuni de
anatomie i fiziologie care s fie complexe, pentru c acestea pot sc dea interesul. Referirile ce se fac la modul de prevenire a mboln virilor trebuie s apeleze
la dorin a copiilor de a fi puternici, ap i pentru activitatea colar sau extra colar , n a a fel nct s -i determine s - i nsu easc cuno tin ele i s - i formeze
obi nuin ele necesare. Unele obiceiuri nesanogenice au o anumit semnifica ie
n sistemul de gndire i n scara valoric a individului, raportate la modelele
socio-economice concrete.
De exemplu, obiceiul fumatului la tineri este raportat cel mai frecvent la
modele care provin din mediul nconjur tor i numai prin modificarea opiniilor,
131
S N TATE PUBLIC
concep iilor i atitudinilor ntregului grup se poate realiza adoptarea, de c tre

individ, a unor obiceiuri sanogene devenite valori noi.
Materializarea comportamentului are loc atunci cnd se aplic cuno tinele i atitudinile la o situa ie concret de via . Astfel se poate vorbi despre
comportamente observabile, de exemplu cele din mediul colar, dar i despre
comportament neobservabile, care nu pot fi urm rite dect prin investiga ii speciale (de exemplu, comportamentul sexual).
6.1.4. Metodele (mijloacele) educa4iei pentru s1n1tate

Metodele educativ-sanitare se refer la modalit ile n care mesajul este
transmis de la emi tor (comunicator) la receptor.
Metodele educa iei pentru s n tate se clasific n func ie de trei criterii:
criteriul adresabilit ii;
criteriul c ilor de transmitere;
criteriul rela iei emi tor-receptor.
6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii
n func ie de acest criteriu se disting:
1) mijloace individuale: sfatul medicului, sfatul genetic, consilierea;
2) mijloace de grup: instructajul, lec ia, convorbirea de grup;
3) mijloace de larg informare: conferin a, filmul, emisiunile radio-TV,
tip riturile.
Mijloacele individuale
Se adreseaz att persoanelor s n toase ct i celor bolnave, consilierea pe
anumite probleme, sfatul genetic reprezentnd un astfel de exemple.
Mijloacele de grup
Se pot realiza cu un grup omogen n raport cu preg tirea general , cum ar
fi, de exemplu, colarii, sau cu un grup omogen n raport cu interesul fa
132
de
subiect bolnavi cu o anumit boal .

Educatorul este cel care dialogheaz cu participan ii sau participan ii dialogheaz ntre ei.
Pentru a se realiza un climat de ncredere ntre educator (lider) i grup,
trebuie respectate o serie de cerin e:
grupul trebuie s fie ct mai omogen, de preferat sub 15 persoane;
discu iile se vor desf ura acolo unde oamenii se simt bine, f r a exista
riscul de a fi ntrerup i;
ntreb rile s fie deschise, stimulnd discu ia;
chiar dac punctele de vedere sunt diferite, este recomandat s se respecte
opinia fiec ruia;
s se ncurajeze punerea de ntreb ri;
acolo unde este cazul, discu iile trebuie s aib un caracter confiden ial.
6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere

n func ie de acest criteriu, mijloacele se mpart n:
1. Mijloace auditive (verbale sau orale)
convorbirea individual ;
convorbirea de grup, conferin a, radioemisiunea, lec ia, linia telefonic (serviciul de hot-line).
2. Mijloace vizuale n care:
cu rol dominant textul: timbre, lozinca, bro ura, teletextul, formele
beletristice, pliantele, foi volante, articole, reportaje n pres , foliiretroproiector;
cu rol dominant imaginea: afi ul, harta, posterul, diapozitivul, pliantul, fotografii, expozi ia, cinematograful, internetul.
3. Mijloace audiovizuale:
filmul, emisiunea TV ,teatrul, demonstra ia practic , casete video,
seriale artistice TV.
133
S N TATE PUBLIC
Mijloacele verbale sunt cele mai r spndite i mai accesibile mijloace ale
educa iei pentru s n tate; sunt ieftine, utilizate n toate situa iile i nu necesit
un buget special.
n func ie de reac ia auditoriului, metoda verbal permite modificarea
con inutului temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifest rile ascult torului (plictiseala, nen elegerea problemei, etc.) i s - i modifice
con inutul expunerii, intona ia, vocabularul utilizat, n func ie de situa ie.
Metoda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lectorului cu auditoriul r mne limitat doar pe durata expunerii, pe cnd o bro ur , de
exemplu, poate fi recitit de cte ori este nevoie.
Mijloacele scrise 7i tip1rite reprezint literatura educativ-sanitar
i sunt
mijloace (metode) ale educa iei pentru s n tate frecvent utilizate; reprezint , de
asemenea, un mijloc de informare dintre cele mai comode.
Adresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau
la baza elabor rii materialelor educativ-sanitare i care, n raport cu preocup rile
diferitelor grupe de cititori, determin eficien a i eficacitatea mijloacelor educative de acest tip.
Mijloacele scrise sau tip rite au o accesibilitate mai mare atunci cnd limbajul utilizat este adecvat.
Mijloacele vizuale transmit cel mai bine mesajul, mai ales atunci cnd se
adreseaz unui segment popula ional cu grad sc zut de colarizare.
Pentru a transmite mesajul ct mai u or, acestea trebuie:
s nu fie prea nc rcate;
s fie clare; informa ia s fie corect , concis .
Mijloacele vizuale se clasific n:
a. forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afi ul graficul, posterul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector.
b. forme n relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, articole cu inscrip ii.
134
c. forme combinate: excursia, standul, concursul, expozi ia, col ul s n t ii, demonstra ia practic , universitatea cultural- tiin ific .
6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor

n func ie de acest criteriu, metodele (mijloacele) educativ-sanitare se mpart n:
1. Mijloace directe n care mesajul educativ-sanitar este transmis ca informa ie nemediat1 i se adreseaz popula iei s n toase i popula iei bolnave
deopotriv .
a) pentru popula ia s n toas , mijloacele directe cuprind:
- instructajul sanitar la angajare;
- coala mamei, concursuri;
- cursurile de sanminim (pentru personalul din unit ile de
frizerie, coafur , manichiur , pedichiur );
b) pentru popula ia bolnav se disting:
- sfatul medicului, diferen iat i individualizat;
- consulta ia profilactic ;
- convorbiri pe teme de alimenta ie.
2. Mijloace indirecte
Se adreseaz popula iei generale i cuprind: radioul, televiziunea, ziarele,
revistele, casete, discuri, internet.
6.1.5. Comunicarea n educa4ia pentru s1n1tate

Comunicarea reprezint un proces de transmitere a informa iilor sub forma unor mesaje simbolice, ntre dou sau mai multe persoane, unele cu rol de
emi tor, iar unele cu rol de receptor, transmiterea f cndu-se prin intermediul
unor canale specifice.
Modelul comunic rii care- i g se te aplicabilitatea i n domeniul educaiei pentru s n tate, este o rela ie de tip binom, stabilit ntre doi parteneri, unul
135
S N TATE PUBLIC
fiind emi torul (E), iar cel lalt receptorul (R). ntre cei doi poli, informa ia circul codificat sub forma unui mesaj (M) (Fig. 6-1). Comunicarea ntre cele
dou p r i presupune n4elegerea de c tre receptor a mesajului transmis de emitor. Lipsa n elegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai este recep ionat de elementul receptor.
Atunci cnd transmiterea se realizeaz numai dinspre emi tor spre receptor, comunicarea este de tip monolog.
EMIRLTOR
MESAJ
RECEPTOR
FEEDBACK
(mesaj)
Fig. 6-1 Schema comunic1rii totale
Sursa: Preluat din Managing Health Services Organizations, Rakich J.,

Longest B., Darr K.
Pentru ca randamentul educa iei pentru s n tate s creasc fluxul de informa ie, trebuie ca mesajul s circule i n sens invers, dinspre receptor (R) spre
emi tor (E), comunicarea transformndu-se n dialog; atunci cnd ntre R i E
se stabilesc rela ii noi, cei doi, R i E, devin parteneri ai comunic1rii. n receptarea mesajului comunic rii pot interveni o serie de factori: apartenen a social a
partenerilor, comportamentul psihic al celor implica i, capacitatea lor de a decodifica i integra mesajul transmis, etc.
Codificarea se poate realiza verbal sau prin simboluri (imagini, ac iuni).
Decodificarea (interpretarea) mesajelor implic evaluarea perceptual a
con inutului mesajului dar i a emi torului.
Feedbackul arat dac mesajul a fost n eles a a cum s-a dorit.
n concep ia modern , educa ia pentru s n tate este considerat cea mai
ieftin form de asisten medical .
Astfel, corela ia ntre determinan ii st rii de s n tate i alocarea cheltuieli136
lor pentru s n tate (dup R. Pineault), arat c sistemul de ngrijiri de s n tate

consum 90% din cheltuielile pentru s n tate, n timp ce cheltuielile adresate
obiceiurilor de via
i mediului ambiant, care pot fi influen ate pozitiv prin edu-
ca ia pentru s n tate, nu reprezint dect 1,5% i, respectiv, 1,6%, ns contribuie semnificativ, n propor ie de 62% la sc derea mortalit ii.
6.1.6. Bariere n comunicare

Acestea pot ine de:
deosebirea socio-cultural ntre educator i audient;
receptivitatea sc zut a audientului (bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care pacientul o d s n t ii);
atitudine negativ fa
de personalul medical (nencrederea n institu ia
respectiv );
n elegere limitat (dificult i de limb , utilizarea de jargoane, nivel de
educa ie);
mesaje contradictorii (ceea ce i spune educatorul este diferit de ceea ce
tie de la familie i coal );
nesiguran a asupra con inutului mesajului;
Metode de dep17ire a barierelor n comunicare:
educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost neles de interlocutori;
s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul transmis s fie clar i simplu;
n transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educatorului au rol important (comunicarea non-verbal );
s repete i s accentueze no iunile pe care le consider importante sau care nu au fost n elese de auditor;
limbajul utilizat trebuie s conving nu numai min ile ci i sufletele celor
care ascult ;
137
S N TATE PUBLIC
pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascultat, n eles, crezut i, abia dup aceea, urmat.
6.1.7. Educa4ia pentru s1n1tate tehnici utilizate

(dup1 Dan En1chescu)
Tehnica brainstorming urm re te s mobilizeze participan ii pentru g sirea unor solu ii noi n probleme de s n tate; pentru identificarea unor nevoi.
Tehnica brainwriting fiecare participant exprim n scris, ct mai concis,
ideile referitoare la o anumit problem de s n tate sau modalit ile de modificare a unui comportament, aducnd, n acest fel, modific ri ale stilului de via .
Tehnica grupului nominal fiecare persoan i exprim cte o idee legat
de o anumit problem de s n tate, iar educatorul grupeaz ideile comune;
Tehnica Delphi metod ce nu este folosit n mod special n educa ia
pentru s n tate, cnd exist mai multe runde de ntreb ri, rezultatele sunt preluate, iar r spunsurile sintetizate; rezultatul r spunsurilor se va trimite fiec rei persoane dup fiecare rund .
Totu i, acumularea de cuno tin e n materie de educa ie pentru s n tate nu
conduce ntotdeauna, a a cum ar fi de a teptat, la adoptarea unui stil de via
fa-
vorabil s n t ii. Printre factorii care mpiedic valorificarea metodelor i tehnicilor utilizate n educa ia pentru s n tate sunt i cei care in de popula ie, n sensul c mul i oameni se consider s n to i, ns , n realitate sunt aparent sau nc1
s n to i, majoritatea oamenilor valoriznd s n tatea atunci cnd o pierd,
neinteresndu-i m surile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui
stil de via
s n tos, atrage dup sine modific ri comportamentale la nivelul
membrilor comunit ii ce vor adopta acel stil de via .

138
Activitatea educa ional trebuie considerat un instrument pentru asigurarea unui echilibru armonios de via
i nu drept interdic ie sau sfaturi cu caracter
restrictiv.
Rela iile interpersonale sunt indispensabile pentru men inerea st rii de s n tate a unei comunit i, prin intermediul c rora se pot promova metode noi n
educa ia pentru s n tate, mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de mboln vire.
6.2. Promovarea s1n1t14ii

Promovarea s n t ii este un proces complex care d posibilitate oamenilor s foloseasc toate mijloacele prin care i pot controla propria stare de s n tate, sau o pot influen a mbun t ind-o.
Promovarea s n t ii reune te o diversitate de discipline i profesiuni care
au realizat c este necesar o schimbare radical , nu numai a stilului de via
al
oamenilor, ci i a condi iilor n care ace tia tr iesc.
6.2.1. Principiile promov1rii s1n1t14ii

Principiile promov rii s n t ii enun ate n Carta de la Ottawa (1986),
principii care acord o importan mai mare s n t ii i nu bolii, sunt:
1. Promovarea s n t ii implic popula ia ca un ntreg, nlocuind conceptul
vechi n care aten ia era ndreptat numai asupra grupurilor cu risc.
2. n promovarea s n t ii sunt folosite diferite metode educative: de comunicare, de legisla ie, m suri fiscale, deoarece s-a ajuns la concluzia c
doar sectorul sanitar singur nu poate produce modific ri ale st rii de s n tate, mbun t ind-o.
3. Promovarea s n t ii este orientat asupra determinan ilor st rii de s n tate, adic : factorii biologici, de mediu, stil de via , servicii de s n tate.
4. Promovarea s n t ii se realizeaz doar dac cuno tin ele dobndite la nivel de popula ie se transform n comportamente, adic are drept scop de139
S N TATE PUBLIC
terminarea particip rii concrete a societ ii la promovarea s n t ii

5. Rolul promov rii s n t ii este acela de a permite accesul tuturor la s n tate, s n tatea fiind o prioritate.
6.2.2. Promovarea s1n1t14ii - Obiective

Obiectivele privind S n tatea pentru to i sunt, de fapt, standarde prin
care se m soar , pe de o parte, progresele f cute n ceea ce prive te mbun t irea i protejarea s n t ii, iar pe de alt parte, m soar progresele ob inute n
sc derea factorilor de risc cu impact asupra st rii de s n tate a popula iei.
O serie de manifest ri cu caracter interna ional, cum ar fi cele care au avut
loc la Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall, au subliniat importan5a conceptului de promovare a s1n1t15ii.
Programul OMS privind S n tatea pentru to i adoptat n 1985 consider ca i priorit i s n tatea i un stil de via s n tos.
Strategia general de promovare a s n t ii a fost formulat n Carta de la
Ottawa n 1986 i cuprinde cinci principii:
1. Construirea unei politici de s n tate public
n care s n tatea ar trebui s fie elementul important pentru factorii de decizie, factori ce ar trebui s se implice n promovarea la nivel popula ional a
unor stiluri de via s n toase.
2. Crearea unui mediu favorabil s n t ii
Mediile favorabile s n t ii au att dimensiuni fizice ct i sociale. O strategie favorabil n realizarea acestor medii trebuie s aib n vedere nt rirea sistemelor sociale, ce ofer un suport important mpotriva fenomenelor ce au impact negativ ( omaj, instabilitate economic , etc.).
3. Dezvoltarea unor aptitudini personale
Se recomand adoptarea unui stil de via
s n tos, o aten ie deosebit
dndu-se reorient rii educa iei pentru s n tate, n sensul cre terii responsabilit ii individuale i a autocontrolului asupra propriei s n t i i vie i.
140
4. Implicarea comunit ii n ac iunile de promovare a s n t ii

Promovarea s n t ii se bazeaz pe dreptul fiec rei persoane de a- i alege
un stil de via
propriu, pe de o parte, iar pe de alt parte, se bazeaz pe respon-
sabilitatea pe care o are societatea fa de s n tatea propriilor semeni.

5. Reorientarea serviciilor de s n tate
Se consider c educa ia pentru s n tate reprezint o component a serviciilor oferite pacien ilor, n care preven ia joac un rol important.
Starea de s n tate a unei popula ii nu poate fi men inut doar de sectorul
sanitar, ci, n ac iunile de promovare a s n t ii, intervin mai mul i factori: sociali, politici, guvernamentali, economici.
Politica OMS S n tate pentru to i n secolul 21 pentru regiunea European i propune realizarea unui poten ial de s n tate pentru to i indivizii prin:
promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul ntregii vie i;
reducerea inciden ei suferin elor datorate principalelor boli.
De i aceste obiective coincid cu cele care exist n politica global S n tate pentru to i n secolul 21, totu i ele se adreseaz n mod special situa iei
existente n Regiunea European . Pentru acest secol s-au formulat 21 de obiective.
Pentru implementarea S n tate pentru to i n secolul 21 au fost alese 4
strategii principale de ac iune:
1. Strategii care se adreseaz determinan ilor st rii de s n tate i impactului pe care l au ace tia asupra s n t ii, strategii economice, culturale, sociale;
2. Programe ce au drept scop mbun t irea st rii de s n tate i, respectiv, a investi iilor necesare pentru a putea asigura ngrijirea bolnavilor
i, prin acest lucru, mbun t it s n tatea.
3. Existen a unui sistem integrat de ngrijiri primare, orientat spre comunitate i familie, sus inut de servicii de s n tate flexibile, care s r spund solicit rilor.
4. Implicarea parteneriatelor n procesul de promovare a s n t ii: fami141
S N TATE PUBLIC
lie, coal , societate, loc de munc , promovnd leg tura dintre luarea
deciziei n probleme de s n tate, implementarea acesteia realizndu-se
cu o responsabilitate crescut din partea societ ii. Promovarea s n t ii presupune o mai mare implicare din partea membrilor societ ii.
6.3. Marketingul social model de promovare a s1n1t14ii

Termenul de marketing social a fost folosit pentru prima dat de c tre
Kotler i Zaltman n 1971. Acesta se refer la folosirea principiilor i tehnicilor
utilizate n marketing pentru a promova o cauz social , o idee sau un comportament.
Cre terea poverii bolilor cronice i infec ioase presupune concentrarea
activit ii din domeniul s n t ii publice c tre modificarea stilului de via
ia
comportamentelor individuale, mbun t irea condi iilor economice i sociale,

reformularea politicilor sociale, adic rolul s n t ii publice este acela de a determina o schimbare social .
Cei care lucreaz n institu iile din domeniul s n t ii nu pot realiza singuri aceast schimbare pentru c trebuie ac ionat mpotriva deterior rii condi iilor socio-economice sau a factorilor de risc cu influen negativ asupra st rii de
s n tate a popula iei.
Marketingul reprezint activitatea uman1 ndreptat1 c1tre satisfacerea
nevoilor 7i dorin5elor printr-un proces de schimb.
n domeniul s n t ii, marketingul se refer la satisfacerea nevoilor i dorin elor legate de s n tate, promovnd schimbarea la nivel de individ sau schimbul de programe sociale i politici la nivel de societate. Acest lucru nseamn c ,
prin activitatea sa, educatorul din domeniul promov rii s n t ii se ocup de
marketing, acesta reprezentnd un model de promovare a s n t ii la nivel comunitar.
n educa ia pentru s n tate, ideea de la care s-a pornit a fost aceea c , dac
oamenii primesc informa ii corecte privind propriile lor probleme de s n tate,
ace tia i le vor nsu i, i vor mbun t i cuno tin ele i, n acest mod, atitudini142
le, iar comportamentul lor se va schimba.

Scopul marketingului social este acela de a induce schimbarea voluntar1
a comportamentelor.
n educa ia pentru s n tate, problema cea mai important nu este ignorana, ci cea de a avea o motiva ie atunci cnd se produce o modificare a unui comportament. Marketingul social ncearc s influen eze comportamentul unor
grupuri sau chiar al unei societ i, i nu al unor indivizi; a ap rut datorit faptului c s-a constatat c , de cele mai multe ori, campaniile publicitare de informare
a popula iei n probleme de s n tate nu aveau succes, pe cnd publicitatea care
se f cea la produsele comerciale era ncununat de succes.
Hyman i Sheatley (1947) au investigat cauzele insuccesului campaniei de
informare a popula iei, formulnd urm toarele concluzii:
1. Un grup de persoane care nu tiu nimic nu poate fi influen at numai
prin campanii de publicitate.
2. Probabilitatea existen ei unui r spuns individual cre te dac audien a
este, n prealabil, interesat de acel subiect. Atunci cnd subiectul
abordat nu este interesant, un num r mic de persoane vor r spunde
acelei solicit ri.
3. Receptivitatea la informa ii noi primite cre te, dac acestea sunt n
acord cu atitudinile lor. Oamenii evit informa iile care nu le fac pl cere.
4. Oamenii n eleg diferit informa ia pe care o primesc n func ie de valorile lor personale; pentru acela i tip de informa ii, oameni diferi i reacioneaz n mod diferit.
Publicitatea comercial are drept principiu de baz canalizarea unor atitudini i comportamente care exist cu adev rat, n mod real, n popula ie.
Marketingul are succes n vnzarea produselor. Publicitatea la produse
nocive pentru organism (ex., ig ri) a dus la efecte deosebite n ceea ce prive te
comercializarea lor.
Atunci cnd se f cea reclam la produsele nocive, promovarea s n t ii a
143
S N TATE PUBLIC
intrat n competi ie cu marketingul de tip comercial. A ap rut, n felul acesta,

nevoia de a prezenta informa ii diferite despre unul i acela i produs.
Exist diferen e ntre marketingul social i cel comercial (dup Yolande
Coombs):
1) Marketingul social nu are drept scop final ob inerea unui profit financiar;
2) Mecanismul schimb rii nu este financiar (de exemplu, nu trebuie s
pl te ti pentru a renun a la fumat);
3) Produsul marketingului social nu este un produs tangibil. n mod tradiional, produsul de marketing a fost conceput ca un produs tangibil, care are un anumit pre , apoi marketingul s-a extins, n categoria produselor intrnd i componente mai pu in tangibile, cum ar fi serviciile
oferite popula iei.
4) Produsul, n marketingul social, este heterogen (contradictoriu), adic
nu toat popula ia recep ioneaz identic acela i mesaj.
5) Marketingul comercial nu trebuie s fac fa unor mesaje contradictorii.
6) Mesajele, n marketingul social, nu sunt valide dect atunci cnd sunt
strns legate de nivelul de cuno tin e ale individului la un moment dat.
6.3.1. Componentele unui marketing social (dup1 Lefebre 7i Flora)

1. Orientarea c tre consumator
Pentru a asigura o comunicare eficient , specialistul n promovarea s n t ii trebuie s n eleag
i s vad lumea din punctul de vedere al consumatoru-
lui, s -i cunoasc comportamentul i percep iile.

2. Schimbul voluntar
Reprezint un element important al marketingului social. Atunci cnd ne
referim la marketingul comercial, prin cump rarea unui anumit produs, oamenii
144
doresc o schimbare, de exemplu o cre tere a st rii de confort. Acest lucru a reprezentat un punct slab n educa ia pentru s n tate, care oferea, de multe ori,
mesaje negative.
3. Analiza grupurilor int (segmentarea pie ii)
Se refer la definirea profilului demografic social i comportamental (distribu ia pe grupe de vrst , pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu to i indivizii au acelea i atitudini, nevoi). Analiza pie ii ofer o privire de ansamblu asupra
grupului int , dup care, acest grup este segmentat n pie5e-5int1 (grupuri-5int1)
omogene, cu caracteristici diferite i care necesit strategii diferite de comunicare i marketing.
Pentru fiecare din grupurile int , se va identifica ce dorim s1 7tie, s1 gndeasc1 sau s1 realizeze n materie de s n tate.
Profilul popula iei- int va fi definit demografic, comportamental i social, ar tnd ce comportament dorim s -l schimb m. Informa ia va fi repartizat n
func ie de dou aspecte:
cei care au adoptat comportamentul;
cei care nu l-au adoptat.
4. Cercetarea pie ii
Are rolul de a permite specialistului n promovarea s n t ii s gndeasc a a
cum gnde te popula ia c reia i se adreseaz . Metodele folosite n cercetarea
pie ii sunt studiile clasice, studiile tip focus grup.
5. Canalele de comunicare
Reprezint ac iuni ce au drept scop informarea, l murirea i motivarea pentru
introducerea schimb rilor comportamentale. Reprezint instrumentul prin care
un produs este promovat.
Se adreseaz unei audien e largi, se desf oar pe un interval mare de timp (ex.,
campania de lupt mpotriva drogurilor). Cele mai utilizate canale de comunica145
S N TATE PUBLIC
re sunt radioul, televiziunea, reviste, ziare.

6. Marketing mixt
Marketingul presupune realizarea unui produs adecvat, la un pre5 adecvat,
n locul adecvat, prezentat ntr-o manier1 adecvat1, n scopul de a satisface nevoile consumatorului.
Deci, marketingul mixt este complexul format din produs, pre5, loc, promovare.
7. Urm rirea i evaluarea procesului de marketing
Aceast parte component a marketingului ne ajut s vedem dac programul a
fost bine implementat, dac obiectivele pe care ni le-am propus au fost atinse.
8. Managementul (punerea n practic )
Are rolul de a controla dac fiecare etap a marketingului social a fost realizat ,
crendu-se condi ii, n felul acesta, de adoptare a unui produs. De exemplu,
promovarea utiliz rii prezervativelor n rndul tinerilor trebuie s fie corelat cu
existen a prezervativelor pe pia , la un pre accesibil.
Managementul n marketingul social implic mai multe aspecte.: stabilirea unui
calendar, a bugetului i alegerea furnizorilor.
146
Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice
CAPITOLUL 7
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI
VRSTNICE
7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula4ie vrstnic1

Popula ia vrstnic nregistreaz n mod continuu o cre tere absolut n
totalul resurselor umane. Procesul de mb trnire a popula iei, prezent n toate
rile dezvoltate se datoreaz , pe de o parte sc derii natalit ii i a fertilit ii, iar
pe de alt parte, sc derii mortalit ii generale dar, mai ales, a celei infantile cu
consecin e asupra deplas rilor de structur pe grupe de vrst a popula iei, n
favoarea contingentelor vrstnice.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii, denumirea de persoane de vrsta a treia este mai potrivit dect cea de persoane n vrst1 sau
b1trne, pentru c procesul de mb trnire este unul fiziologic, care ncepe n
momentul concep iei, fiind caracteristic fiec rei specii i individ de-a lungul vieii, b trne ea reprezentnd ultimul stadiu al ontogenezei.
n stabilirea limitei de vrst prin care o persoan este considerat vrstnic , se folosesc 2 criterii: cel biologic i cronologic, criteriul cronologic fiind
frecvent utilizat; ie irea la pensie reprezint debutul vie ii vrstnice, vrsta de
pensionare fiind un criteriu care variaz de la o ar la alta. Astfel, n func ie de
criteriul vrsta la pensionare, pentru b rba i, n Romnia i Italia aceasta este
de 60 de ani, pentru
rile scandinave este de 67 de ani. n Romnia, vrsta de
pensionare pentru femei este de 55 de ani, n Suedia de 65 de ani, n Elve ia de

62 de ani, n Belgia de 60 de ani.
Adunarea General ONU recomand urm toarea clasificare a popula iei
n func ie de vrst :
147
S N TATE PUBLIC
adul i
45-59 ani;
persoane vrstnice
60-64 ani;
persoane b trne
65-90 ani;
persoane foarte b trne
>
90 ani.
Indiferent de criteriile de clasificare utilizate, ONU recomand vrsta de

65 de ani drept limita de la care o persoan este considerat vrstnic .
Sunt descrise dou aspecte ale mb trnirii:
mb1trnirea individual1 proces fiziologic specific naint rii n
vrst ;
mb1trnirea unei popula4ii ce reprezint cre terea ponderii popula iei vrstnice n totalul popula iei mb1trnirea demografic1.
Importan a acordat acestui segment popula ional este motivat nu numai
de cre terea sa numeric ci i de faptul c vrstnicii reprezint o popula ie mare
consumatoare de servicii medicale costisitoare i, n consecin , este necesar
organizarea de servicii adecvate, medicale i sociale.
7.2 mb1trnirea popula4iei caracteristici demografice

La nivel mondial, num rul persoanelor n vrst de 60 de ani i peste a
crescut de la 200 de milioane, n 1953, la peste 600 de milioane n ultimii ani,
iar estim rile f cute pentru perioada urm toare arat c , n 2050, se va ajunge la
1,5 miliarde, adic la o cre tere de 70% din popula ie pentru aceast grup de
vrst .
De i propor ia vrstnicilor atinge cele mai ridicate cote n
ri ale OCDE
(Organiza ia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic ), i n fostele ri socialiste de tranzi ie, majoritatea cre terii popula iei vrstnice se va reg si n rile n
curs de dezvoltare, mai ales n cele din Asia (potrivit prognozei B ncii Mondiale).
Majoritatea vrstnicilor tr iesc n rile s race, care sunt i cele mai populate, stare care se va accentua c tre 2030, cnd, mai mult de din vrstnicii lu148
mii, se vor afla n
rile care sunt azi neindustrializate, mai mult de jum tate
reg sindu-se n Asia i mai bine de un sfert doar n China.

mb1trnirea popula4iei arat c , de fapt, o popula ie activ mai pu in
numeroas va trebui s suporte tot mai mul i b trni. mb trnirea este deja accentuat pentru rile OCDE i se a teapt ca rapoartele de dependen ale popula iei s creasc foarte mult, n mare parte n America Latin , Europa de Est,
Asia Central
i China pentru urm toarele decenii. n jurul anului 2050, doar
Africa va fi nc tn1r1.
R rile n curs de dezvoltare vor avea profiluri demografice de vrst naintat , la ni te venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar num rul vrstnicilor va fi enorm.
Cel mai b1trn continent este Europa, pentru care vrsta median a popula iei a fost i se va men ine de 1,4 ori mai mare dect cea pentru ntreaga popula ie a planetei.
Cel mai tn1r continent, cu vrsta median la jum tate din vrsta Europei, este Africa.
7.3. mb1trnirea popula4iei metode de m1surare

Sunt utilizate mai multe metode de m surare a procesului de mb trnire a
popula iei:
1. Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei;
2. Determinarea vrstei medii a popula iei;
3. Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor;
4. Indicele de dependen , reprezentat de raportul dintre num rul persoanelor inactive i num rul persoanelor de vrst activ .
7.3.1. Determinarea ponderii popula4iei vrstnice din totalul popula4iei

Ponderea persoanelor vrstnice i rata de mb trnire nu este aceea i n
toate popula iile. Astfel, pentru
rile puternic industrializate, popula ia n vrst

149
S N TATE PUBLIC
de 60 de ani i peste reprezint 20% din totalul popula iei, pe cnd pentru
rile
n curs de dezvoltare, ponderea este de aproximativ 5% (Tabel 7-1).

Mai mult, vrsta cronologic difer de vrsta func ional , adic unii oameni pot lucra productiv pn la vrsta de 70-80 de ani, n timp ce al ii devin
neproductivi mult mai devreme. O femeie de 45 de ani, de exemplu, ar putea fi
considerat b trn n Zambia, unde speran a de via la vrsta de 15 ani este de
59 de ani, dar nc tn r n Japonia, unde speran a de via pentru aceea i vrst
este de 83 de ani (Sursa: baza de date a B ncii Mondiale privind popula ia).
n procesul de mb trnire a popula iei existent la nivel global, cre terea
ponderii popula iei vrstnice joac un rol important, astfel nct, pentru
ri cu
un nivel sc zut de mortalitate i fertilitate, sporul natural al popula iei, care va fi

mic, nu va putea, singur, s sus in mult vreme cre terea popula iei.
Pentru o rat sc zut de fertilitate, sc derea mortalit ii, n mod deosebit a
mortalit ii pentru popula ia vrstnic , va fi principalul factor care va contribui
la cre terea popula iei i, implicit, la mb trnirea acesteia.
Ponderea persoanelor a c ror vrst este de 65 de ani i peste este n cre tere pentru
rile industrializate, cu tendin a clar de a dep i 20% n anul 2020
(Tabel 7-1).
De asemenea, estim rile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c
aproximativ fiecare a patra persoan are vrsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind reprezentate de femei.
Pe m sura naint rii n vrst , datorit speran ei de via
mai mare n rn-
dul femeilor, al turi de fenomenul de supramortalitate masculin , asist m la feminizarea mb1trnirii, fenomen n care ponderea popula iei feminine cre te
pe m sura naint rii n vrst , ajungndu-se ca, n
rile industrializate, raportul
s fie de 70 de b rba i la 100 de femei, iar pentru persoanele longevive, de 44 de

b rba i la 100 de femei.
Pentru
rile n curs de dezvoltare, raportul dintre num rul femeilor i cel
al b rba ilor este mai mic, fiind reprezentat, pentru grupa de vrst 60 de ani i
peste, de 92 b rba i la 100 de femei; iar pentru grupa de vrst de 80 de ani i
150
peste de 70 de b rba i la 100 de femei.
Tabel 7-1 Ponderea persoanelor cu vrsta de 65 de ani 7i peste n unele 41ri ale lumii
(2001)
Japonia
Ponderea vrstnicilor
(%)
17,24
Italia
17,69
Fran a
16,24
Bulgaria
16,02
Germania
15,88
Marea Britanie
15,77
Belarus
15,46
Ungaria
14,58
Cehoslovacia
13,77
Romnia
13,04
ara
SUA
12,43
Sursa: OMS 2002
De asemenea, va cre te ponderea popula iei de peste 60 de ani, n majoritatea zonelor lumii, valori crescute reg sindu-se n Europa.
Pentru majoritatea
rilor industrializate, se descriu valori crescute ale du-
ratei medii a via ii (speran a de via
la na tere) cu diferen e pentru cele dou
sexe (Tabel 7-2).

Pentru anul 2025 se prognozeaz o dublare a ponderii popula iei vrstnice, att pentru rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare.
Fenomenul de mb trnire demografic se evalueaz cantitativ i prin
propor ia persoanelor de 60 de ai i peste din totalul popula iei. (Tabelul 7-3)
151
S N TATE PUBLIC
Tabel 7-2 Speran4a de via41 la na7tere n 41ri industrializate (2001)
Speran4a de via41 la na7tere (ani)
ara
B1rba4i
Femei
Australia
75,9
81,8
Japonia
77,9
84,7
Canada
76,6
81,9
Italia
76,2
82,2
Fran a
75,6
82,9
Spania
75,3
82,6
Elve ia
77,3
82,8
Anglia
75,1
79,9
SUA
74,3
79,5
Austria
75,9
81,8
Belgia
74,8
81,2
Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2002, OMS
Tabel 7-3 Ponderea persoanelor cu vrsta de 60 de ani 7i peste n unele 41ri din Europa, n 2000
ara
Ponderea vrstnicilor (%)
Japonia
23,2
Ungaria
19,7
Luxemburg
19,4
Romnia
18,8
Sursa: Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2001, OMS
7.3.2. Vrsta medie a popula4iei

Structura pe vrste a popula iei din diverse ri este diferit .
Evolu ia demografic va avea ca tendin dominant mb trnirea populaiei. Acest aspect este pus n eviden
vel mondial, ct i pe zone geografice.
152
de cre7terea vrstei mediane, att la ni-
Astfel, la nivel mondial, ntre 1950-1985, vrsta median a nregistrat o

cre tere de 0,1 ani;
pentru perioada 1985-2025 se estimeaz o cre tere de 7,7 ani;
n
rile dezvoltate al lumii, vrsta median a fost cu 4,8 ani mai mare n
anul 1950, cu 9 ani mai mare n 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz
o diferen de 7,4 ani.
Pentru regiunile mai pu in dezvoltate ale lumii, datele arat o vrst median care se situeaz cu 2,2-2,7 ani sub vrsta median pentru popula ia mondial
a anului 1990, dup care apare o diminuare a acestei diferen e pn la 1,3 ani,
pentru 2025.
Pentru anul 2025, pentru popula ia Asiei se prognozeaz o vrst median
de 21,9 ani, iar pentru celelalte zone geografice, acest indicator se apropie sau
dep e te 30 de ani, iar n Europa chiar 40 de ani.
Pentru urm torii 40 de ani se apreciaz c propor ia copiilor va sc dea de la 21%
la 18%, iar a persoanelor vrstnice se va m ri la 25%.
Vrsta median a crescut pu in n intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la
33,9 ani. Pentru perioada urm toare se prevede o cre tere la 39,4 ani n anul
2010 i la 40, 8 ani n anul 2025.
n concluzie, n Europa, mb trnirea popula iei s-a datorat att cre terii
numerice a popula iei vrstnice, ct i a sc derii num rului de tineri.
n viitor, pentru regiunile dezvoltate, vrsta median va cre te la 38,6 ani
n anul 2025, iar pentru
rile mai pu in dezvoltate, poate ajunge la 30 de ani n
anul 2025.
De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cre tere a
popula iei pe intervale de 25 de ani, pe grupe de vrst cincinale n perioada
1950-2025, arat faptul c :
1. popula ia vrstnic nregistreaz , pentru toate intervalele de timp, ritmuri
mari de cre tere;
2. valorile de cre tere cele mai ridicate se nregistreaz la persoanele ce au
dep it 80 de ani, acestea fiind de 3,39 n intervalul 1950-1975, 2,75 n in153
S N TATE PUBLIC
tervalul 1975-2000 i 2,73 n intervalul 2000-2025, comparativ cu grupa

de vrst 25-29 ani, de exemplu, care, pentru intervalul 2000-2025, va
cre te cu 0,85.
3. ritmurile aferente intervalelor examinate se m resc cu trecerea timpului,
cu excep ia grupelor de vrst ce dep esc 75 de ani.
7.3.3. Raportul dintre num1rul vrstnicilor 7i num1rul copiilor

Este pus n eviden
prin piramida vrstelor care reprezint distribu ia pe
sexe i grupe de vrst a popula iei.

Procesul de mb trnire a popula iei se datoreaz , ndeosebi, sc derii natalit ii mb1trnire de baz1 unde baza piramidei vrstelor se ngusteaz , adic ponderea copiilor este mic - i mai pu in cre terii duratei medii a vie ii pentru ambele sexe mb1trnire de vrf n care piramida vrstelor este rotunjit spre vrf, din cauza num rului mare de vrstnici acumula i. Astfel, asist m
ast zi, n
rile avansate, la fenomenul spectaculos al r1sturn1rii piramidei
vrstelor. ntr-adev r, sc derea natalit ii se nregistreaz att n
rile dezvol-
tate economic ct i n cele aflate n perioada de tranzi ie, cum ar fi cele din Europa de Est. n
rile Europei de Est, cu o speran
de via
mai mic dect n
Europa Occidental , fenomenul de mb trnire a popula iei se produce prin ngustarea bazei piramidei (mb trnire de baz ).
Pentru Romnia, comparativ cu recens mntul din anul 1992, popula ia n
vrst de 0-14 ani (popula ia tn r ) a sc zut de la 22,7% la 17,6% la recens mntul din 18 martie 2002. Ponderea popula iei adulte a crescut de la 60,9% n
1992 la 63,0% n 2002. Popula ia vrstnic (60 de ani i peste) reprezint 19,4%
din totalul popula iei, comparativ cu 16,4% n 1992.
mb trnirea demografic rezultat prin reducerea num rului persoanelor
tinere, sub 15 ani, concomitent cu cre terea popula iei de peste 60 de ani, este
mai accentuat la popula ia de sex feminin (21,7%).
Ponderea femeilor vrstnice (21,7%) este mai ridicat dect cea a popula154
iei masculine de aceea i vrst (16,9%).

Fenomenul de mb trnire demografic este mai accentuat n mediul rural
dect n cel urban.
(Sursa: Recens mntul popula iei 2002 Institutul Na ional de Statistic )
7.3.4. Indicele de dependen41 (raportul dintre num1rul persoanelor

inactive 7i num1rul persoanelor de vrst1 activ1)
Modificarea raportului ntre popula ia activ
i cea pasiv determin o cre tere a
propor iei dependen ilor pe seama persoanelor adulte productive, fenomene cu

consecin e de ordin medical i socio-economic pentru familiei, comunitate i
societate.
Raportul de dependen
a crescut n Romnia de la 13 vrstnici ce reve-
neau la 100 de persoane de vrst adult n 1930, la 26% n 1990.

Recens mntul din 2002 arat c , la 1000 de persoane adulte, reveneau
586 de persoane tinere i vrstnice, fa de 642 n 1992.
Tendin a de evolu ie a raportului de dependen
arat c acesta va ajunge
n 2025 la 32%.
Efectele pe care procesul de mb trnire le are asupra desf ur rii vie ii
economice i sociale, ct i asupra perspectivelor evolu iei demografice sunt
eviden iate i de raportul de dependen51 (propor ia ntre popula ia adult (de 1559 ani) i popula ia sub i peste aceste limite de vrst ).
n anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tinere i
vrstnice, din care copiii sub 15 ani reprezentau mai pu in de jum tate (47,7%).
Tendin a de reducere n ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz sc derii
propor iei copiilor care reveneau la 1000 persoane adulte (de la 373 n 1992 la
279 copii n 2002).
n schimb, propor ia persoanelor n vrst de 60 ani i peste care reveneau
la 1000 persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a procesului de mb trnire demografic .
155
S N TATE PUBLIC
Aceast situa ie se manifest mai intens n cadrul popula iei rurale dect
n cea urban . Astfel, n 2002, n popula ia rural , la 1000 persoane adulte reveneau 434 persoane vrstnice i numai 347 persoane tinere, n timp ce n mediul
urban raportul de dependen
al popula iei tinere este aproximativ egal cu cel al
popula iei vrstnice.

Aparent, evolu ia raportului de dependen
este favorabil , prin sc derea
de la 642 persoane dependente n 1992 la 586 n 2002.

Acest lucru, ns , se datoreaz sc derii n mai mare m sur a raportului de
dependen
a popula iei tinere, ceea ce va avea n perspectiv consecin e negati-
ve, dat fiind faptul c popula ia de 014 ani va face parte n viitor din popula ia
adult , n vrst de munc .
Tendin a de cre tere a num rului persoanelor vrstnice care revin la 1000 de
persoane adulte genereaz o sarcin social sporit pentru cei adul i, care trebuie
s asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerelor genera ii.
n 2002, la nivelul
rii, num rul vrstnicilor (de 60 de ani i peste) este
mai mare dect cel al copiilor (de 014 ani), ceea ce indic o situa5ie demografic1 dezechilibrat1, n condi iile n care, n viitor, copiii vor fi cei care vor asigura
reproducerea popula iei i vor constitui viitoarele resurse de munc . Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, reprezentnd num rul de
vrstnici la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 persoane, fa
de 722 n
1992.
Aceea i situa ie se constat
i n cea mai mare parte a jude5elor, dezechi-
librul fiind mai accentuat n Teleorman (cu 1768 vrstnici la 1000 de copii),
Municipiul Bucure ti (cu 1457), Giurgiu (cu 1443), Buz u (cu 1363) i Dolj (cu
1328).
Doar n 15 jude e situa ia este invers , num rul copiilor dep indu-l pe cel
al vrstnicilor n Maramure , Ia i, Bistri a N s ud, Satu Mare, Suceava,
Constan a, Bac u, Gorj, Vaslui, Gala i, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Braov (indicele de mb trnire avnd valori cuprinse ntre 828 i 992 vrstnici la
1000 de copii).
156
n anul 2002, se constat c procesul de mb trnire a popula iei s-a accentuat i c ne confrunt m cu un dezechilibru demografic, nenregistrat n
1992, cnd att pe total, ct i n majoritatea jude5elor (mai pu in n Teleorman
i Giurgiu) num rul vrstnicilor era inferior num rului copiilor.
Cele mai mari ponderi ale copiilor n totalul popula iei le reg sim n judeele Suceava, Vaslui, Boto ani, Bistri a N s ud, Bac u i Ia i (ntre 21,6 i
20,1%), n timp ce n Municipiul Bucure ti g sim cea mai redus propor ie a
acestora (12,6%). Cea mai mare pondere a popula iei adulte (15 59 ani) se
constat n Municipiul Bucure ti, iar cele mai mici n Teleorman, Giurgiu i Boto ani (ntre 56,7 i 57,6%). n ceea ce prive te popula ia n vrst , propor ii mai
mari se observ
n jude ele Teleorman (27,7%), Giurgiu (25,1%), Buz u
(23,2%), C l ra i (22,4%), Dolj i Olt, fiecare cu cte 22,0%.
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula4iei vrstnice din

Romnia
Prin evolu ia sa demografic , popula ia Romniei se nscrie ast zi n aceste tendin e globale privind structura popula iei pe grupe de vrst .
Dac la recens mntul din 1992, n Romnia, din totalul popula iei nregistrate de 22,786 milioane locuitori, popula ia de 60 de ani i peste reprezenta
16,4%, persoanele de 85 de ani, marii longevivi, o pondere de 6,3%, num rul de
persoane centenare era de 257 de persoane, datele recente oferite de recens mntul din martie 2002, referitoare la popula ia vrstnic arat c : ponderea
vrstnicilor de 60 de ani i peste a crescut, fiind de 19,4% n 2002.
La ultimul recens mnt, din 2002, s-au nregistrat 310 persoane centenare,
din care 288 erau femei, mb trnirea demografic fiind mai accentuat n rural
dect n urban.
n plan teritorial, cel mai mare indice de mb trnire pe provincii istorice
se ntlne te n Oltenia (18,1%), urmat de Muntenia (17,6%); cel mai mic indice de mb trnire nregistrndu-se n Dobrogea (12,2%): pe grupuri etnice, evreii, armenii i grecii au ponderea cea mai mare de vrstnici, iar etniile cele mai
157
S N TATE PUBLIC
tinere sunt reprezentate de rromi i turci.

Num rul de pensionari cu asigur ri sociale de stat la 31 decembrie 2001
era de 4.512.356 locuitori.
Distribu ia popula iei pe grupe de vrst la 1 iulie 2001 era urm toarea:
60-64 ani
1.177.981 persoane
65-69 ani
1.099.482 persoane
70-74 ani
904.691 persoane
75-79 ani
626.576 persoane
80-84 ani
245.859 persoane
85 ani i peste -
177.495 persoane
7.5. mb1trnirea popula4iei consecin4e medicale 7i psiho-sociale
7.5.1. Consecin4e medicale

Persoanele n vrst reprezint un grup popula ional vulnerabil, cu risc
crescut de mboln vire, n rndul c ruia modific rile produse de vrst duc la
cre teri importante de morbiditate i invaliditate.
Importante consecin e genereaz mb trnirea popula iei n planul asistenei medicale i al protec iei sociale pentru popula ia vrstnic , grupul popula ional cel mai numeros ca adresabilitate, n rndul c ruia se face tranzi ia de la patologia infec ioas specific popula iei tinere, la o patologie cronic , degenerativ , a vrstelor naintate.
Polimorbiditatea popula iei vrstnice, dominat de boli cronice i degenerative, genereaz probleme noi i dificile privind asisten a medical
i cea socia-
l , determinnd, astfel, un consum crescut de ngrijiri medicale i sociale de specialitate, studiile efectuate ar tnd c fiecare vrstnic are, n medie, 2-3 afec iuni
cronice.
Patologia cardiovascular , urmat de cea neuro-vascular -psihic , de in
ponderea cea mai important a gero-morbidit ii, dup care urmeaz afec iunile
158
respiratorii cronice (BPOC), boli de nutri ie (diabet, obezitate), tulbur ri ale aparatului locomotor (artroze, artrite, fracturi de old, de coloan vertebral , osteoporoza care apare frecvent la aceast vrst
i care duce la cre terea riscului
producerii fracturilor prin c dere la femei (40%), comparativ cu b rba ii (13%));

estim rile f cute arat c , odat cu instalarea menopauzei, datorit modific rilor
endocrine, osteoporoza afecteaz una din trei femei. De asemenea, problemele
de incontinen , frecvente pentru aceast vrst , afecteaz calitatea vie ii vrstnicului.
n ansamblul morbidit ii generale a vrstnicului, tulbur rile neuropsihice
joac un rol important, fiind reprezentate de: demen , a c rei rat va cre te semnificativ n 2020, ajungnd la 45%, tulbur ri de anxietate, comportament, depresie, boala Alzheimer. Problemele ridicate de diagnosticarea afec iunilor pentru
aceast popula ie sunt reprezentate de:
tendin a de supra-diagnostic, ceea ce determin un consum medical crescut;
serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor
vrstnice, subevalueaz morbiditatea;
serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de s n tate al vrstnicilor, pentru c acestea depind de gradul de adresabilitate i
accesibilitate fizic (prezen a unor defecte sau incapacit i).
Dat fiind multiplele probleme medicale pe care le ridic acest segment
popula ional, se impune realizarea unui program de asisten
medical accesibil
din punct de vedere financiar, care s acopere nevoile medicale complexe ale
vrstnicilor.
Pentru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate
pentru popula ia vrstnic sunt: c deri i fracturi consecutive, tulbur ri auditive
i vizuale, demen senil , probleme legate de incontinen .
Mortalitatea persoanelor vrstnice
n rndul persoanelor vrstnice, rata de mortalitate este crescut , tiindu159
S N TATE PUBLIC
se c probabilitatea de deces cre te odat cu naintarea n vrst .

Pentru popula ia vrstnic , cauzele de deces difer de cele nregistrate n
popula ia general .
Astfel, pentru Romnia, cele mai frecvente cauze de deces n popula ia
general sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, urmate de tumori i bolile
respiratorii, iar n popula ia vrstnic , principalele cauze de deces sunt reprezentate de: bolile cerebro-vasculare, bolile circula iei pulmonare, cardiopatiile ischemice, hipertensiunea arterial , bron ita cronic . (Sursa: Dan En chescu, M.
Gr. Marcu S1n1tate public1 7i management sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997).
De asemenea, s-a constatat c singur tatea, izolarea, sentimentul de inutilitate cresc riscul de mortalitate pentru aceast grup de vrst , mai ales n primii
cinci ani dup pensionare.
7.5.2. Consecin4e psiho-sociale

Problemele pe care le ridic popula ia vrstnic nu sunt numai medicale
ci i de ordin social, psihologic, juridic, etic.
De aceea, este necesar o abordare multidisciplinar a popula iei vrstnice. Considera i frecvent un grup marginalizat social, ajutorul acordat acestora
ar trebui s reprezinte o necesitate i nu un lux, dndu-le posibilitatea de a avea
acces la o asisten medical
i social de e alon superior.
Una dintre cele mai importante probleme de ordin social o reprezint cea
a modalit ilor de asigurare a calit14ii vie4ii vrstnicului. Tendin a care se manifest ast zi n majoritatea
rilor ce se confrunt cu procesul de mb trnire
demografic este acela de a se evita, pe ct posibil, internarea vrstnicului n spital sau c mine de b trni, prin asigurarea condi iilor de via
la domiciliul aces-
tora, chiar n absen a adul ilor sus in tori, accentul punndu-se pe solidaritatea
ntre genera ii.
O alt problem social cu care se confrunt vrstnicii, o reprezint sc derea sau pierderea n totalitate a autonomiei, n a a fel nct, aceste persoane de160
venind dependente, au nevoie de ngrijiri speciale, de servicii sociale i medicale

de specialitate acordate n mod continuu, supravegherea lor devenind dificil
atunci cnd sunt singuri sau abandona i de familie.
Veniturile modeste sau absen a lor determin imposibilitatea acestor persoane de a beneficia de o asisten medical adecvat .
Gerontologii, n marea lor majoritate, sunt de acord n ceea ce prive te
vrstnicii, de faptul c ace tia trebuie p stra i ct mai mult n familie, n ambiana i anturajul n care au tr it.
Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se prefer institu iile cu caracter
mai rigid, n care putem planifica i controla dificult ile legate de subzisten
(locuin , hran , securitate, asisten
medical ) sau apel m la forma de ajutor
la domiciliu care nu are n totalitate aceste avantaje, n schimb ofer mai mult
confort psihic. O alt problem social care, n acela i timp, reprezint o realitate dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul abuziv fizic i
psihologic adresat vrstnicilor, semnalat n toate
rile, mai frecvent, ns , n
rile s race sau aflate n perioada de tranzi ie, deoarece aici, respectarea drepturilor omului i m surile de protec ie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate.
B trnii din zilele noastre devin, din ce n ce mai mult, victime ale abuzurilor semenilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antaja i, intimida i, nu li se
acord ngrijirea necesar , nu li se respect drepturile.
Cea mai intolerabil situa ie este cea a b trnilor p r si i de copiii lor, care au o bun sau suficient stare material . De multe ori, situa ia economic sau
precar a celor care ar trebui s -i ocroteasc , n primul rnd copiii, duce la privarea abuziv de bunuri personale, cel mai frecvent de locuin , urmat de abandonarea b trnului, locuin a reprezentnd o miz tot mai c utat .
Ministerul S n t ii i Familiei precum i Casa Na ional de Asigur ri
Sociale de S n tate ar trebui s analizeze c i vrstnici au fost interna i n spitale
dup ce au fost deposeda i de propriile locuin e i nu pot fi externa i pentru c
nu mai au unde se duce.
n felul acesta, spitalul se ntoarce, cel pu in n parte, la func iile sale pri161
S N TATE PUBLIC
mare, de ad post pentru s raci, la func4ia aziliar1 a spitalului.

De asemenea, este frecvent ntlnit ca form de abuz, abandonarea n
spital (fenomen ce exist n toate tipurile de spital, dar care are dimensiuni importante ntr-un spital de geriatrie). Cel mai frecvent se ntlne te refuzul extern1rii din partea familiei, bolnavul fiind uitat n spital; abuzul de neglijen41
cnd nu sunt ngriji i; semi-abandonul cnd apar in torii evit externarea i
preluarea b trnului n familie; n ultima vreme a ap rut o nou form de abandon, reprezentat de abandonul de c tre familie a persoanei decedate, fiind invocate ca i motive: rela iile tensionate ntre membrii familiei i lipsa posibilit ilor
materiale.
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor

Cre terea ponderii popula iei vrstnice n totalul popula iei pentru viitorii
ani, impune organizarea unei game variate de servicii medicale cu caracter specific. Dar serviciile medicale adresate vrstnicilor, fiind foarte costisitoare, iar
resursele lor financiare reduse, se prefer p strarea ct mai mult timp a acestora
n propriile familii.
Experien a altor
ri n domeniul ofertei de servicii destinate vrstnicilor
prezint o serie de caracteristici comune:

flexibilitatea modului de satisfacere a nevoilor sanitare pentru popula ia vrstnic ;
men inerea vrstnicului ct mai mult n spa iul propriu;
spitaliz ri la domiciliu;
diversificarea form rii personalului;
deplasarea ponderilor ngrijirilor din familie n comunitate.
Pentru rile dezvoltate economic se caut solu ii optime de mbun t ire a
calit ii vie ii vrstnicilor, o alternativ fiind aceea de a construi locuin e adecvate necesit ilor vrstnicilor, oferindu-le acestora un stil de via
ciile medicale, sociale i locuin a s se afle la distan
permite deplasarea).
162
compact (servi-
mic ntre ele, pentru a
Institu5iile specializate n ngrijirea persoanelor vrstnice se pot grupa n

dou1 categorii:
1. cu caracter permanent
c minul de b trni pentru persoanele vrstnice valide;
c mine-spital pentru persoanele dependente fizic i care se g sesc
n imposibilitatea de a se ngriji singure sau de membrii familiei c reia i apar in.
2. cu caracter temporar
Aceast categorie cuprinde institu ii de genul cluburilor de zi (centru de
zi), centru de noapte, unde persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medicale
sau cu caracter social.
3. servicii de ngrijire la domiciliu (servicii comunitare)
n prezent,
ri dezvoltate ale lumii cu bugete alocate s n t ii mult mai
mari, cultiv o alternativ a serviciilor spitalice ti - ngrijiri comunitare - definite ca fiind forme de servicii acordate la domiciliu persoanelor dependente
(vrstnici, convalescen i, bolnavi cronici, persoane cu handicap).
Factorii care stimuleaz aceast orientare sunt: evolu ia demografic a
morbidit ii i urbaniz rii, muta iile n rela iile psiho-familiale, preferin ele pentru ngrijirile la domiciliu, explozia costurilor ngrijirilor n spitale i n institu ii
de ocrotire (c min, spitale, c mine de b trni).
ngrijirile comunitare nseamn altceva dect asisten
primar cum am fi
tenta i s credem, fiind o alternativ la spitalizare i care prezint avantaje:

a) este preferat de categorii importante de pacien i:
- b trni dependen i;
- convalescen i dup boli importante - persoane cu risc social, f r suport
163
S N TATE PUBLIC
material, f r familie, tr ind n condi ii de izolare;

- cei cu boli terminale;
- cei cu handicap fizic i mental;
- alcoolici, bolnavi cu HIV/SIDA
b) studii efectuate la nivelul popula iei vrstnice, atest faptul c 75% dintre
ace tia ar dori s fie ngriji i n mediul lor firesc de via , n familie;
c) este mai pu in costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate n alte
sectoare ale asisten ei;
d) optimizeaz func ionalitatea spitalelor, diminund respitaliz rile multor bolnavi care se reinterneaz .
ngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor:
- menajer;
- infirmier;
- medical.
n acest sens apare un nou personaj - ngrijitorul la domiciliu definit de
Consiliul Interna ional al Serviciilor de ngrijiri la domiciliu fondat n Olanda n 1959.
S1 ngrijeasc1 familia, sau persoanele singure la domiciliu acestora, n
caz de boal1, incapacitate, absen5a tat1lui sau a mamei, graviditate, vrst1 sau
alte cauze.
Aceste persoane sunt ajutate s evite intern rile i institu ionaliz rile prin
favorizarea serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de c tre un personal
format n acest scop.
La noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative,
acordate n servicii intens medicalizate, structurile de ngrijire fiind ignorate i
pu in dezvoltate.
Ca urmare accentul este pus n continuare pe spital, din p cate.
164
Dou cauze sunt importante: preferin a i consecutiv presiunea medicilor

pentru asisten a pe paturi.
Pe de alt parte, sistemul de asigur ri insuficient, bazat pe gratuit i, determin ca bolnavii s raci s prefere spitalul, evitnd asisten a i ngrijirile ambulatorii prea costisitoare.
Calculele economice arat c ngrijirile la domiciliu se efectueaz cu costuri de cteva ori mai mici dect n spital.
Un alt avantaj al dezvolt rii asisten ei comunitare:
mobilizarea resurselor multiple
n
rile dezvoltate aceste servicii se realizeaz n multiparteneriat i prin
cofinan are, la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat , cea a voluntariatului.
Ace ti parteneri care ar trebui s colaboreze n structura organizatoric din
ara noastr , ar trebui s fie:
Ministerul S n t ii i Familiei, Ministerul Muncii i Protec iei Sociale, Secretariatul Social pentru Handicapa i, autorit ile locale,
organiza iile nonguvernamentale, asocia iile de voluntari.
S n d jduim c
i deciden ii no tri vor acorda mai mult serviciilor co-
munitare, l sate pn acum n seama organiza iilor nonguvernamentale i a organismelor interna ionale.
n Romnia, ngrijirile institu5ionale oferite vrstnicilor cuprind 3 forme,
i anume cele oferite de:
c mine pentru pensionari;
c mine pentru b trni;
c mine spital.
Alternative care exist1 n Romnia destinate protec5iei vrstnicilor
Dup 1990, au ap rut n Romnia numeroase organiza ii nonguvernamentale, multe dintre ele sus inute financiar de organiza ii similare din str in tate,
165
S N TATE PUBLIC
avnd drept scop nlocuirea institu ionaliz rii n unit i de profil destinate persoanelor de vrsta a treia:
Societatea Alzheimer Romnia
Fondat n 1992 din ini iativa unor membri ai Ligii Romne pentru S n tate Mintal
i cu sprijinul biroului OMS pentru Romnia, societatea Alzheimer
este o organiza ie alc tuit din medici, asisten i, psihologi, asistente, studen i n
medicin , psihologie, asisten
social , la care, treptat, au aderat i membrii de
familie.
n conformitate cu statutul i cu numele s u, Societatea i propune s
contribuie la ngrijirea vrstnicilor cu boala Alzheimer.
Finan5area principalul suport financiar primit de Societate de la nfiin are a fost din partea societ ii britanice Romnia Project UK. Cu aceste fonduri,
s-a ini iat primul program de distribuire a mesei la domiciliu
Masa pe ro5i. Cu banii primi i de la Banca Mondial , a participat la ac iunea de evaluare a vrstnicilor din Romnia.
O surs important de fonduri a fost asigurat de funda ia Help Age
International, prin Comunitatea European , prin fondul PHARE, precum i din
dona ii.
Activitatea societ15ii este concretizat n:
Masa pe ro4i reprezint primul program de ngrijire comunitar
din Romnia. i desf oar activitatea n Bucure ti i Gala i, oferindu-le b trnilor o mas cald
i consult psihologic.
Centrul de zi nfiin at n Bucure ti n 1993, ofer un pachet de

servicii complexe, medicale i psiho-sociale. n cadrul s u activeaz o echip
multidisciplinar , oferind ngrijiri bolnavilor cu Alzheimer. Centrul de zi func ioneaz pe baz de voluntariat.
Proiecte de viitor desf urate n cadrul Societ ii Alzheimer:
program de consiliere pentru apar in torii pacien ilor cu boala Alzheimer;
grupuri de suport pentru membrii familiei;
166
linii telefonice de ajutor pentru vrstnici tip help-line;

editarea de reviste cu scop informativ;
crearea unui modul de asisten
nizeaz deja asisten
medical
i social la domiciliu, care fur-
i sprijin n probleme de incontinen ;
cursuri de preg tire pentru personalul de ngrijire de tip comunitar, neinstitu ionalizat;
existen a, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap
sever fizic sau psihic;
Funda(ia ANA ASLAN
Este o organiza ie de tip nonguvernamental nfiin at n 1990 de c tre un
grup de fo ti elevi i colaboratori ai profesor doctor Ana Aslan, n vederea continu rii activit ii sale n folosul popula iei vrstnice i, mai ales, ai celor s raci
i suferinzi. Membrii acestei funda ii desf oar activit i cu caracter umanitar,
medical, social, tiin ific, cultural, educa ional adresat vrstnicilor, promovnd
un stil de via s n tos n rndul acestora.
Funda(ia ESTUAR
Este o funda ie cu activitate n domeniul s n t ii mintale, nfiin at prin
cooperarea dintre Liga Romn de S n tate Mintal
i Organiza ia PENUM-
BRA din Sco ia.

ESTUAR este prima organiza ie din Romnia ce ofer locuin e protejate pentru
persoanele care suport consecin ele sociale ale unei boli psihice ndelungate.
Funda ia organizeaz cursuri de preg tire n domeniul s n t ii mintale,
manifest ri tiin ifice i de caritate.
Spitalul Sf. Luca (Bucure+ti)
Este un spital adresat bolnavilor cronici.
Rela ia stabilit cu comunitatea s-a realizat prin crearea Centrului Medico-Social pentru asisten a geriatric ambulatorie, unitate amplasat n centrul
167
S N TATE PUBLIC
unui cartier de blocuri cu pondere relativ mare a vrstnicilor. n spa iul s u sunt
acordate consulta ii de c tre medici de diferite specialit i din spitalul Sf. Luca i
ngrijiri de tip nursing de c tre personalul unit ii (cadre medii), accesul fiind
deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani.
De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organiza ii nonguvernamentale, cum ar fi Funda5ia pentru ngrijiri paliative 7i terminale i asocia ia
B1trnii ajuta5i la domiciliu. Selec ia cazurilor c rora li se acord ngrijire se
face, n mare m sur , dintre cele recomandate de spital.
n Romnia, de i modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute,
care puteau fi vindecate, c tre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite, serviciile publice oferite n prezent sunt servicii intens medicalizate i orientate spre a vindeca i mai pu in pentru a ngriji.
Cteva solu ii alternative la serviciile oferite de institu ii pentru persoanele cu nevoi speciale, au fost oferite n Romnia de c tre organiza ii nonguvernamentale, fiecare promovnd anumite tipuri i modele de servicii pentru diverse persoane cu necesit i. n aceast categorie se nscrie i Funda ia de ngrijiri
Comunitare din Bucure ti, al c rei rol este acela de a crea o re ea de ngrijiri
medico-sociale diversificate, acordate de o echip multidisciplinar la domiciliul
beneficiarilor.
n 1995, Funda ia de ngrijiri Comunitare demareaz n Bucure ti proiectul denumit B1trni ajuta5i la domiciliu (BAD), prin care se furnizeaz ngrijiri
la domiciliu pentru persoanele dependente.
Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin re4eaua informal1, ce ofer 90% din ngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i
re4eaua formal1, alc tuit din profesioni ti ce apar in unor organiza ii de stat
nonguvernamentale sau private, care ofer servicii medicale i sociale. La ora
actual , sunt furnizate servicii de ngrijire la domiciliu n Boto ani, One ti, Satu
Mare, Bac u, Cluj, Piatra-Neam , Bistri a, Constan a.
la Boto ani i desf oar din 1997 activitatea Asocia4ia ACTIV
168
Boto7ani, ce deruleaz proiectul B1trnii ajuta5i la domiciliu.

la Cluj exist Funda4ia de Sprijinire a Vrstnicilor, ce cuprinde
activit i de recuperare i reintegrare social a persoanelor n vrst ,
n Centrul de zi, adresndu-se persoanelor n vrst care nu se pot
deplasa.
la Piatra-Neam Funda4ia de ngrijiri Comunitare PiatraNeam4. Ofer ngrijiri la domiciliu, tratament medical ambulatoriu,
tratament de recuperare i reabilitare.
Vrstnicul reprezint o resurs uman
i nu numai un consumator de re-
surse. Datorit experien ei sale de via , vrstnicul poate fi antrenat n ac iuni de

educa ie sanitar , n programe de ac iuni umanitare.
7.7. Propuneri de cre7tere a calit14ii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilor

Cuprinde urm toarele aspecte:
implicarea comunit ii n protec ia grupurilor popula ionale vulnerabile;
concentrarea la nivel primar pe servicii cu caracter preventiv pe subgrupe
de vrst ;
medicul de familie v zut drept coordonator al echipei integrative, format
din comunitate, servicii de s n tate, familie;
degrevarea familiei de origine a vrstnicului de o parte din ndatoriri i
responsabilizarea componentelor societ ii civile n scopul acoperirii
cererilor;
prim ria ar trebui s se implice mai mult, fiind coordonatorul general al
ac iunilor din colectivitatea c reia i apar ine vrstnicul;
supravegherea medical activ a vrstnicilor este ineficient , iar asisten a
medical geriatric insuficient , astfel nct o barier ce ar trebui dep it
este cea reprezentat de accesibilitatea economic . Par ial, accesibilitatea
se poate mbun t i prin solidaritatea social , prin alegerea amplas rii
unei institu ii prestatoare de servicii utiliznd criteriul oportunit ii i nu
169
S N TATE PUBLIC
dup criterii tehnice, prin reorganizarea asisten ei medicale i sociale, referitor la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a vrstnicilor,
etc.
7.8. Strategii de restructurare a vie4ii vrstnicilor

1. Re ea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu.
2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor
care pot s r mn acas , integra i n familiile lor i a celor care trebuie ngriji i
n institu ii speciale.
3. Imaginarea unor facilit i comunitare sau un ajutor suplimentar acordat
familiilor ce au n ngrijire un vrstnic cu probleme sociale.
4. Organizarea de centre de ngrijire de zi.
5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte.
6. Organizarea de institu ii de ngrijiri pe termen lung unde s se acorde
asisten
medical
i social persoanelor vrstnice cu afec iuni cronice, depen-
dente.
Datorit importan ei problematicii vrstnicilor, OMS s rb tore te pe 1 octombrie al fiec rui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vrsta a Treia, iar anul
1999 a fost Anul Interna ional al Persoanelor Vrstnice, ce a avut drept tem
A mb trni r mnnd activi s rb torit pe 7 aprilie, de Ziua Mondial a S n t ii, cnd directorul general OMS, dna Gro Haarlem Brundtland, sugera modalit ile prin care o persoan vrstnic s r mn activ , iar b trne ea s nu
reprezinte o povar .
Asigurarea unui mod de via
corespunz tor, o via
social
i de familie
proprie, favorabile persoanelor vrstnice, contribuie la bun starea lor. Politici

care s reduc inegalit ile sociale i s r cia sunt indispensabile n efortul fiec rei persoane care dore te s r mn activ pe m sur ce mb trne te.
Prin toate programele de dezvoltare pe termen lung, OMS se angajeaz n
promovarea acestei componente, A mb trni r mnnd activi, solicitnd toate
170
dimensiunile vie ii: mental , fizic , social , spiritual .

Totodat , i pentru ONU, anul 1999 a fost dedicat persoanelor de vrsta a
treia, avnd ca tem C tre o societatea pentru toate vrstele, n care mai multe
genera ii tr iesc n armonie, construind o economie dinamic , al turi de implicarea vrstnicilor n via a social a comunit ilor.
171
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 8
SISTEME DE S N TATE
8.1. Defini4ii. Determinan4ii unui sistem de s1n1tate
Organiza ia mondial a s n t ii, n Raportul asupra s n t ii n lume
2000, define te sistemul de s n tate prin totalitatea organiza iilor, institu iilor
i resurselor consacrate amelior rii s n t ii.
Sistemul de s1n1tate reprezint ansamblul elementelor independente care
influen eaz stare de s n tate att la nivel individual, ct i la nivel popula ional
(comunitar) i care include determinan ii st rii de s n tate i sistemul ngrijirilor
de s n tate (SIS).
Sistemul ngrijirilor de s1n1tate (SIS) este inclus n sistemul de s n tate,
fiind o parte component a acestuia. Sistemul ngrijirilor de s n tate (SIS) este
ansamblul resurselor umane, financiare, materiale, informa ionale utilizate pentru a produce ngrijiri i servicii cu scopul de mbun t ire sau de men inere a
st rii de s n tate a unei popula ii.
Diferen a dintre stare a de s n tate prezent
i cea ideal pe care o dorim
reprezint o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de s n tate.

Determinan4ii unui sistem de s1n1tate
Determinan ii sau factorii cu rol n formarea i evolu ia ulterioar a unui
sistem de s n tate sunt:
evolu ia istoric a rii;
ideologia politic din acea ar ;
nivelul de dezvoltare economic ;
172
Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate
factorii culturali;
factorii de mediu.
Datorit determinan ilor sistemelor de s n tate, nu exist n lume dou
modele perfect identice de sisteme de s n tate, ci fiecare are caracteristicile,
avantajele i dezavantajele sale.
Actualmente, n Europa, se descriu trei modele de sisteme de ngrijiri de
s n tate:
1. Sistemul na ional de s n tate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de
William Henry Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus n 1948
n Anglia.
Modelul imaginat de britanici func ioneaz ast zi i n Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic
are drept surs de finan are taxele generale (impozitele). Este controlat de guvern i dispune i de un buget de stat.
2. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate (SAS) tip Bismarck introdus
la sfr itul secolului al XIX-lea n Germania de Otto von Bismarck (1815-1898).
Modelul German func ioneaz
i n Austria, Belgia, Fran a, Olanda.
Sistemul german este finan at prin contribu ia obligatorie (sub form de

prime obligatorii de asigurare), pl tit att de salaria i ct i de patroni sau/ i
prin taxe generale.
Contribu ia pe care o pl te te salariatul i patronul se face n func ie de
venit i nu de starea de s n tate a persoanelor care se asigur astfel.
3. Sistemul centralizat de stat (SCS) bazat pe modelul sovietic Sema ko,
caracteristic pentru
rile din Europa Central
i de Est, foste state socialiste,
printre care ne num r m i noi:

sistem finan at de la bugetul de stat;
controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizat , fiind un sistem neperformant;
statul are monopolul serviciilor de s n tate, care sunt proprietatea
sa;
173
S N TATE PUBLIC
personalul sanitar este n ntregime salariat al statului;

nu exist sector privat;
accesul la servicii este general i gratuit pentru toat popula ia;
este un sector neproductiv, cu o prioritate social sc zut a sistemului de s n tate.
La aceste trei modele de sisteme de s n tate, specifice pentru Europa, se
adaug sistemul de asigur ri private sau voluntare de s n tate (tipic modelului
american) n care finan area se face pe baza primelor de asigurare stabilite n
func ie de starea de s n tate i de riscurile persoanelor care se asigur . Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea sc zut a popula iei
la asisten a medical
i costurile ridicate pe care le ridic . De i o pondere impor-
tant din PIB este alocat asisten ei medicale, aproximativ 15% din popula ia nu
are acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reform rii sistemului de
asisten sanitar ntre priorit ile politice.
Principalele avantaje ale asigur rilor private sunt reprezentate de:
alegerea furnizorului;
alegerea gamei de servicii oferite popula iei;
transparen a n costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul;
finan area nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen
scurt;
Dezavantajele modelului american:
lipsa echit ii n contribu ii;
slaba acoperire a popula iei cu servicii;
dificultatea n a controla total cheltuielile pentru s n tate;
La sfr itul anilor 80, schimb rile din sistemul de s n tate au c p tat o
mare amploare, cuprinznd cea mai mare parte a
rilor din Europa i din Ame-
rica.
Aceste schimb ri vizau eliminarea sau reducerea
ap rute att n
disfunc ionalit ilor
rile democratice ce aveau o economie de pia
stabil , ct i n
rile ce au avut o economie bazat pe monopolul de stat al factorilor de produc174
ie, cu un sistem de planificare rigid, centralizat i de comand .

Procesul de reformare a sistemelor de ngrijiri de s n tate s-au datorat
nemul umirilor nregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacien ii),
a furnizorilor de ngrijiri de s n tate (medici i institu ii medicale), autorit ilor
politice. Nemul umirile se refereau la cre terea cheltuielilor de s n tate ntr-un
ritm greu de suportat i care nu se reg sea n mbun t irea st rii de s n tate a
popula iei, existnd o insuficient acoperire a popula iei cu servicii, volumul
mare de munc depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a calit ii, un management defectuos, insuficien a i ineficien a elementelor de stimulare oferite medicilor.
8.2. Componentele de baz1 ale unui sistem de s1n1tate

Pentru a analiza modul de organizare i func ionare a sistemelor de s n tate, a determina care sunt avantajele i dezavantajele acestora, M. Rmer, considerat pionierul analizei comparative a sistemelor de s n tate, a fost cel care a
identificat cinci componente de baz comune oric rui sistem de s n tate. Aceste
componente sunt reprezentate de:
1. Producerea i dezvoltare de resurse
2. Organizarea de programe
3. Suportul economic finan area sistemelor de s n tate
4. Managementul
5. Acordarea de servicii.
Din cele cinci componente, modul de finan are a unui sistem de s n tate
stabile te natura sistemului de s n tate.
Finan area unui sistem de s n tate se refer la modul n care sunt colectate
fondurile necesare desf ur rii activit ii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i apoi utilizate.
Modalitatea de finan are aleas , al turi de tipul de organizare a sistemului
sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de s n tate, ct cost aceste ngrijiri, eficien a productiv
i calitatea serviciilor care sunt oferite popula iei. Ast175
S N TATE PUBLIC
fel, n func5ie finan5area sistemului de s1n1tate, deosebim:

Sistemul na ional de s n tate, bazat pe taxe i impozite;
Sistemul de asigur ri publice obligatorii;
Sistemul de asigur ri private (sistemul liberal).
8.2.1. Producerea 7i dezvoltarea de resurse
Const n participarea mai multor sisteme de la nivelul societ ii i se refer la:
A. resursele umane;
B. facilit ile sanitare;
C. bunurile sanitare;
D. cuno tin ele.
8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru)

n orice sistem de s n tate, resursele umane includ: personalul medical
(medici de diferite specialit i, farmaci ti, asisten i medicali, infirmieri, moa e)
i personalul nemedical (psihologi, sociologi, asisten i sociali, etc.).
De exemplu, n Romnia anului 2001, personalul sanitar din unit ile cu
proprietate majoritar de stat era reprezentat de: 42.339 medici, f r stomatologi, din care femei-medici 27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori
sau 529 locuitori la un medic. Personalul sanitar mediu a fost de 111.263 cadre
medii, revenind 49,7 cadre medii la 10.000 de locuitori sau 180 locuitori la un
cadru mediu; personal mediu la un medic 2,6; personal auxiliar format din
57.608 persoane, din care femei 51.348. Ace ti indicatori de personal sanitar
situeaz Romnia mult sub valorile existente n rile industrializate (Tabel 8-1).
176
Tabel 8-1 Resursele umane din domeniul s1n1t14ii pentru unele 41ri industrializate
(1991,2000)
Anul
Fran4a
Germania
Suedia
Anglia
SUA
3,5
3,5
2,5
2,7
5,2
4,5
7,3
8,1
Num1r medici/1.000 locuitori

1991
2000
2,7
3,0
3,1
3,5
2,9
3,1
Num1r asistente/1.000 locuitori

1991
2000
5,4
5,9
8,9
9,5
9,4
10,2
Ponderea personalului medical din totalul for5ei de munc1

1991
2000
6,6
-
5,8
6,4
9,9
8,5
4,6
4,5
6,6
-
Sursa: OECD Health Data, 2001.
8.2.1.2. Facilit ile sanitare

Facilit ile sanitare sunt reprezentate de unit ile medicale: spitale pentru
boli acute, spitale pentru boli cronice, centre de s n tate, centre de diagnostic i
tratament, farmacii, laboratoare, sanatorii, c mine de b trni, c mine de pensionari, centre de zi, centre de noapte, c mine-spital.
n Romnia, la sfr itul anului 2001, erau:
446 de spitale, din care 442 spitale de stat i 4 n sistem privat;
5220 cabinete medicale;
8937 cabinete medicale individuale;
106 cabinete medicale asociate;
202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de sta ionare; 12 sanatorii TBC; 116 case de na teri; 11 preventorii; 4268 farmacii.
177
S N TATE PUBLIC
8.2.1.3. Bunurile sanitare

n aceast categorie sunt incluse: medicamente, echipamente diagnostice
i terapeutice, materiale sanitare, vaccinuri.
8.2.1.4. Cuno tin ele
Sunt considerate drept elemente importante n opera iunile oric rui sistem
de s n tate.
Calitatea actului medical depinde de gradul de competen , de preg tirea
personalului medical i nemedical. Preg tirea medical continu se realizeaz
prin nv are, instruire i perfec ionare, avnd la dispozi ie multiple modalit i:
informa iile oferite de universit i, internet, reviste, tratate, manuale, cursuri de
educa ie medical continu de specialitate sau de perfec ionare, organizate de
universit ile de nv
mnt superior.
Instruirea medical se realizeaz prin:

nv15are proces de dobndire a cuno tin elor, n elegerii i normelor valorice utile pentru a ne adapta la mediul nconjur tor.
Procesul de nv are depinde de mai mul i factori: tr s turile noastre mo tenite, motiva ia n care suntem dispu i s r spundem la ocaziile de nv are;
capacitatea de a preda a celor care ncearc s ne ajute s nv
m; condi iile n
care se desf oar procesul de nv are.

instruire orice activitate destinat dobndirii de cuno tin e i aptitudini specifice exercit rii unei meserii sau realiz rii unei opera iuni. De exemplu: nevoia de a asigura eficien a i siguran a n folosirea anumitor aparate de c tre medici.
perfec5ionare (dezvoltare) care nseamn orice activitate de nv are dirijat mai mult spre nevoile viitoare dect imediate i care se
preocup mai mult de progresul n carier dect de performan a obinut imediat. De exemplu, nevoia medicilor de a putea utiliza facilit ile pe care le ofer computerul n desf urarea activit ilor.
Educa ia medical continu (EMC) reprezint o modalitate de mbun t i178
re i control a calit ii actului medical.

Con inutul EMC trebuie s r spund unor nevoi reale ce nu pot fi determinate dect de practicarea profesiunii de medic. Conform declara iei de la Dublin (1982), revizuit la Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii
ale acestei etape de formare profesional . Astfel:
EMC reprezint o obliga ie etic
i o responsabilitate individual a fiec -
rui medic n decursul ntregii sale vie i profesionale;

EMC nu reprezint un scop n sine ci ea trebuie s contribuie la asigurarea
unor servicii medicale de calitate oferite popula iei;
con inutul EMC trebuie s fie adaptat n func ie de rezultatele practicii
medicale de zi cu zi;
participarea medicului la EMC se face n interesul pacientului; de aceea
medicii au dreptul de a- i continua educa ia medical
i trebuie ajuta i n
acest sens;
EMC reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cuno tin ele dobndite prin aceast form de perfec iune trebuie s fie n beneficiul
direct al unit ilor medicale.
De asemenea, este recomandat
multimedia pentru nv
tot mai mult utilizarea facilit ilor
mntul la distan , domeniu emergent i n ara noastr .
EMC nu trebuie s se rezume doar la men inerea la zi a cuno tin elor legate de
specialitatea respectiv , ci trebuie s r spund unor nevoi resim ite n practica
modern
exercitat
informatic
medical
n sistemele publice i private, cum ar fi: no iuni de

aplicate n medicin , management, etic , legisla ie,
evaluare, comunicare, medicina bazat pe dovezi, munca n echip , colaborare

interprofesional .
La ora actual , serviciile medicale din numeroase
ri se reformeaz ,
aflndu-se n fa a unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modific ri

demografice, mb trnirea popula iei, modificarea profilului de morbiditate, apari ia de tehnologii noi, noi modele de furnizare a serviciilor medicale, accentul
care se pune pe calitatea, eficien a, eficacitatea serviciilor de s n tate, participa179
S N TATE PUBLIC
rea pacien ilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, ns , atinse
dac nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza activit i de EMC.
Tot mai frecvent ntlnit este termenul de dezvoltare profesional continu
(DPC).
DPC urm re te identificarea nevoilor individuale i g sirea celor mai eficiente mijloace de a r spunde acestor cerin e. DPC includ, pe lng dezvoltarea
cuno tin elor strict medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic ,
leadership, managementul schimb rii, no iuni de economie, tiin e sociale.
Studiile i evalu rile f cute au demonstrat c aproape orice form de EMC
are un impact pozitiv asupra activit ii medicilor. EMC nu este un scop n sine,
ci reprezint unul din mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de
calitate, n concordan cu cerin ele societ ii i ale pacien ilor.
8.2.2. Organizarea de programe

Trebuie f cut diferen a ntre proiect i program de s n tate. Programul
de s n tate cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inclus n programul de
s n tate.
Managementul unui proiect reprezint procesul prin care, prin planificare,
organizare, control, conducere se utilizeaz resursele disponibile ntr-o anumit
perioad de timp pentru a atinge, prin intermediul activit ilor i obiectivelor pe
termen scurt, obiectivul final i scopul propus. Programele de s n tate presupun,
deci, utilizarea de resurse i au drept finalitate mbun t irea st rii de s n tate a
popula iei. Finan area programelor de s n tate se poate face de c tre guvern, de
c tre organiza ii voluntare non-profit sau de organiza ii pentru profit. Propor iile diferite ntre aceste dou tipuri de programe determin caracteristica sistemului de s n tate.
n Romnia, exist programe guvernamentale care sunt finan5ate de Ministerul S1n1t15ii 7i Familiei (MSF), mpreun1 cu Casa Na5ional1 de Asigur1ri
180
Sociale de S1n1tate (CNASS), cum ar fi:

Programul Na ional de reabilitare a serviciilor de medicin integrat
dezastre (programul 23);

Programul Na ional de supraveghere i control al infec iei HIV/SIDA
(programul 4);
Programul Na ional de supraveghere i control al bolilor cu transmitere
sexual (programul 5);
i exist programe de s1n1tate care sunt finan5ate de Ministerul S1n1t15ii
7i Familiei de la bugetul de stat, cum ar fi:
Programul Na ional de imuniz ri (programul 2);
Programul Na ional de supraveghere i control al bolilor infec ioase
(programul 1).
n timp ce programele de s n tate se desf oar ntr-un interval mai mare
de timp, proiectele de s n tate au o perioad mai mic de desf urare, fiind susinute de organiza ii non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision,
Asocia ia Romn Anti-SIDA, etc.
8.2.3. Suportul economic Finan4area sistemelor de s1n1tate

Modalitatea de finan are a unui sistem de s n tate dintr-o ar influen eaz
cel mai mult sistemul de s n tate din acea ar .
Modalitatea de finan are pe care o alege o ar , mpreun cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de s n tate, ct
cost aceste ngrijiri i calitatea serviciilor de s n tate care sunt oferite popula iei.
Puterea prin care o ar reu e te s adune aceste fonduri depinde de venitul acesteia pe cap de locuitor. R rile care au un standard de via sc zut se confrunt , n ceea ce prive te colectarea fondurilor, cu economia subteran1, care
poate ajunge, conform estim rilor economi tilor, pn la 50% din PIB (produsul
intern brut). Fiecare ar dispune de mai multe surse de finan are, nu doar de una
181
S N TATE PUBLIC
singur .
Exist1 cinci modalit15i principale de finan5are a sistemelor de s1n1tate:
1. Finan area de la bugetul de stat;
2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate, care sunt obligatorii;
3. Finan area prin asigur ri private de s n tate, care sunt voluntare;
4. Finan area prin pl i directe;
5. Finan area comunitar .
8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat

Prin aceast modalitate de finan are, fondurile se adun la bugetul de stat
al unei
ri, iar de aici sunt destinate sectoarelor socio-economice, inclusiv pen-
tru s n tate.
Accesul la asisten a medical este universal, acoperirea popula iei fiind
general . Popula ia contribuie la realizarea acestor fonduri n func ie de venit i
nu de riscul individual.
n finan area ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai
multe surse:
impozite generale;
taxe cu destina ie special pentru s n tate:
- taxa pe venit;
- taxa pe valoarea ad ugat ;
- taxe de import/export (accize la cafea, ig ri, alcool).
alte venituri bugetare:
- dona iile;
- mprumuturile externe din partea unor organisme interna ionale;
Finan area de la bugetul de stat, realizat sub form de taxe i impozite,
este specific
rilor care au un sistem na ional de s n tate, reprezentnd princi-
pala surs de fonduri.

Finan area prin taxe i impozite este o resurs stabil , cu caracter univer182
sal i u or de colectat, a c rei propor ie variaz de la o ar la alta (pentru cele cu

sistem na ional de s n tate). Deci, banii ob inu i din taxe i impozite se adun
formeaz bugetul de stat al unei ri. ns , de cele mai multe ori, fondurile colectate nu reprezint o surs stabil de finan are a s n t ii deoarece, pentru unele
guverne, s n tatea nu reprezint o prioritate, politicul avnd un rol important n
distribuirea fondurilor alocate s n t ii.
Acest lucru nsemnnd c , anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite
sectoare, pot fi favorizate, iar altele nu, fenomen determinat de anumite sfere de
influen . De exemplu, programele cu caracter preventiv sunt finan ate de la bugetul de stat prin Ministerul S n t ii i Familiei.
Dona5iile 7i mprumuturile externe ce provin de la organiza ii interna ionale, cum sunt OMS, Banca Mondial , asigur sprijinul financiar destinat sectorului sanitar din
rile s race. Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la
bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de s n tate, bugetul reprezint o surs de finan are. Dar, atunci cnd ea este, ns , principala surs de finan are, vorbim despre sisteme na5ionale de s1n1tate. n
ri precum Marea Britanie, Canada, Spa-
nia, Grecia, Islanda, R rile Scandinave, Australia, Noua Zeeland func ioneaz
un sistem na ional de s n tate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o
na iune al c rei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. n realitate, numai
76% din fonduri provin de la buget, 11% din fonduri apar innd asigur rilor sociale de s n tate, 10% asigur rilor sociale i 2% provenind din pl i directe.
8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii
Asigurarea de s n tate reprezint o modalitate prin care
rile cu venituri
medii sau mari i acoper ntr-o propor ie semnificativ cheltuielile din s n tate.
Asigurarea social de s n tate se caracterizeaz prin urm toarele elemen183
S N TATE PUBLIC
te. n primul rnd are un caracter obligatoriu, adic , pentru
rile n care exist
un sistem de asigur ri sociale de s n tate (obligatorii), fiecare persoan trebuie

s pl teasc prima de asigurare corespunz toare. n al doilea rnd, prima de asigurare (cota procentual ) pe care trebuie s o pl teasc o persoan se stabile te
prin legisla ia existent n vigoare n acea ar . De exemplu, n Romnia, aceasta
este de 7% din venitul individual, att pentru unit ile din sectorul de stat ct i
cele ale sectorului privat i de 6,5% pentru omeri, pensionari.
n cadrul acestui sistem, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de
stat pentru a finan a obiective precise, care sunt suportate de asigur ri, ca de
exemplu, programe de s n tate de interes na ional, dotarea cu aparatur de nalt
performan .
Acest model de finan are se bazeaz pe solidaritate, n sensul c sumele
de bani care se ob in de la cei boga4i i sus in i pe cei cu venituri mai mici.
Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferen ele dintre sistemul asigur rii sociale de s n tate i sistemul finan rii prin fonduri guvernamentale (cele ce provin de la bugetul de stat).
Deosebirile constau n:
asigurarea social nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al acelora care i pl tesc contribu ia;
faptul c pl tesc o prim de asigurare care este obligatorie, n schimbul
serviciilor de s n tate pe care le-ar putea primi la un moment dat,
ajung s n eleag c s1n1tatea cost1;
contribu iile a c ror destina ie este fondul asigur rilor sociale de s n tate sunt separate, n felul acesta, de cele guvernamentale (de la bugetul de stat), ob inute prin taxe i impozite;
contribu iile la fondul de asigur ri se bazeaz pe capacitatea de plat ,
accesul la serviciile de s n tate depinznd de nevoile de s n tate ale
popula iei.
184
8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)

Asigurarea privat de s n tate (voluntar ), este oferit de companiile de
asigurare pentru profit sau non-profit. Aceasta este oferit pe baze individuale
sau de grup. Asigur rile private reprezint o surs suplimentar de venituri pentru s n tate. n acest tip de asigurare se ia n calcul riscul persoanei de a se mboln vi. Cei care se asigur vor pl ti primele de asigurare n func ie de serviciile
care se estimeaz c ar putea fi oferite n caz de mboln vire. Astfel, cei care fac
parte din grupurile cu risc crescut vor pl ti mai mult, iar cei cu risc mai mic vor
pl ti mai pu in. Chiar dac asigur rile private de s n tate reprezint o surs de
venit n plus pentru s n tate, totu i ridic probleme din cauza costurilor ridicate
i a problemelor de echitate.
Costurile administrative mari pentru astfel de asigur ri sunt explicate prin
costurile de marketing, ce sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigurarea ct mai multor persoane.
Singurul stat din lume care are un sistem de s n tate bazat n mod majoritar pe asigur rile private de s n tate este cel american, consecin
de grup politice. ns , chiar i aici, guvernul acord asisten
a intereselor
medical pentru
grupurile defavorizate prin intermediul a dou programe:

MEDICAID destinat persoanelor foarte s race;
MEDICARE oferit persoanelor cu handicap i vrstnicilor, program care acoper aproximativ 38 milioane de persoane; 15% din americani nu au nici o
form de asigurare medical .
De asemenea, Statele Unite ale Americii de in cel mai ridicat nivel n cea
ce prive te cheltuielile private de s n tate: 13% din PIB i 4499 $ SUA per
capita (exprimat n unit i monetare; comparativ cu Elve ia 10,7%, Germania
10,6%, Fran a 9,5%, Japonia 7,8%, Anglia 7,3%).
185
S N TATE PUBLIC
8.2.3.4. Finan area prin pl i directe

Exist mai multe tipuri de plat direct :
plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar);
co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical );
co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei);
Plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar)
plata direct prin plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar), este specific , de regul , sectorului privat, atunci cnd se solicit servicii n unit i medicale private cu care nu exist contract de asigur ri (asigurare privat );
o ntlnim, de asemenea, atunci cnd o persoan solicit , de exemplu,
un anumit serviciu medical, care nu figureaz n pachetul de baz de
ngrijiri de s n tate i care nu este considerat a fi util, fie de medicul de
familie, fie de medicul specialist din spital.
Studiile efectuate au ar tat c introducerea modalit ilor directe de plat
nu a condus la o cre tere semnificativ a fondurilor destinate s n t ii i nici la o
mbun t ire a serviciilor furnizate c tre popula ie.
Din totalul cheltuielilor destinate s n t ii, plata direct are o pondere ce
variaz mult de la o ar la alta (tabel 8-2)
Co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu prec dere n sectorul public al
furniz rii de servicii medicale. Co-plata reprezint plata suplimentar a unei sume fixe pentru fiecare vizit medical (n momentul consumului), restul din costul vizitei fiind acoperit de asigurarea medical .
Co-plata reprezint o modalitate care poate ajuta la mbun t irea eficienei serviciilor de s n tate pentru furnizorii i beneficiarii acestor servicii, deoarece ar putea fi oferit la un nivel ridicat sau sc zut, ceea ce ar descuraja utilizarea unui anumit tip de serviciu destinat mbun t irii s n t ii.
De exemplu, medicii vor fi mai aten i la prescrierea n exces sau utilizarea
nera ional a serviciilor, dac
186
tiu c pacien ii trebuie s pl teasc direct, dar,
mai cu seam , sunt interesa i atunci cnd tiu c pacien ii pot schimba medicul
de familie, iar venitul medicului de familie depinde de num rul de pacien i nscri i pe lista sa.
Tabel 8-2 Plata direct1, exprimat1 n procente, din totalul cheltuielilor destinate s1n1t14ii n unele 41ri ale lumii
ara
Plata direct1 %
Anglia
10,6
Armenia
57,7
Austria
18,6
Canada
15,5
China
60,4
Elve ia
32,8
Fran a
10,2
Germania
10,6
Grecia
36,9
Japonia
19,3
Romnia
36,2
Suedia
22,7
SUA
15,3
Sursa: Raport OMS, 2001
De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medicamentelor. Astfel, la medicamentele compensate se practic a a-numitele pre5uri de referin51, adic pre ul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre
produsele comerciale care au aceea i substan activ
i n aceea i concentra ie.
Aspectele pozitive determinate prin finan area prin pl i directe sunt date
de:
cre terea calit ii serviciilor;
att medicii ct i pacien ii au un grad mai mare de responsabilitate datorit reducerii serviciilor care nu sunt necesare.
Problemele pe care le ridic pl ile directe se refer la persoanele defavo187
S N TATE PUBLIC
rizate din punct de vedere financiar i vrstnicii, categorie de persoane care i-ar
putea reduce consumul de ngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care
nu i le pot permite.
8.2.3.5. Finan area comunitar

Se aplic comunit ilor rurale, acest lucru nsemnnd c popula ia dintr-o
comunitate trebuie s pl teasc n avans o contribu ie pentru a putea beneficia de
un pachet minim de ngrijiri medicale, atunci cnd vor fi necesare. Contribu ia
acoper o parte a costurilor, restul fiind suportat de guvern.
Finan area comunitar are drept scop acoperirea costurilor primare de s n tate, costul medicamentelor i o parte din cheltuielile de spitalizare.
8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de

s n tate)
Uwe E. Reinhardt a analizat circuitul fluxului banilor care se ntlne te n
orice sistem de ngrijiri de s n tate, parte integrant a oric rui sistem de s n tate, descriind a a-numita pia41. Astfel, pe pia a serviciilor de s n tate, circuitul
banilor se realizeaz n trei mari p r i componente (trei actori): furnizorul sau
produc torul de servicii de s n tate, beneficiarul sau consumatorul (popula ia) i
ter ul pl titor.
Dup En chescu i Marcu (1998), pia4a reprezint zona de interac iune
dintre vnz tor i cump r tor; adic pia a reprezint locul unde se ntlne te cererea cu oferta.
Oferta de ngrijiri de s1n1tate nseamn cantitatea de bunuri i servicii pe
care produc torii sunt dispu i s le ofere la un anumit pre i la un anumit moment.
Cererea de ngrijiri de s1n1tate nseamn cantitatea de bunuri sau de
servicii pe care beneficiarii (popula ia) o pot cump ra la un anumit pre i la un
moment dat.
188
Att cererea ct i oferta sunt influen ate de pre . Astfel, urm rind circuitul banilor, se descriu urm toarele tipuri de pia :
1. o pia n care beneficiarul de servicii de s n tate (utilizatorul, popula ia) face tranzac ii cu furnizorii (produc torii) de servicii de s n tate,
caracteristic fiind plata direct ;
2. o pia n care se asigur acoperirea beneficiarului (popula ia) pe baza unor contracte cu ter ii pl titori;
3. o pia n care ter ul pl titor face tranzac ii cu furnizorii (produc torii) de servicii de s n tate.
UTILIZATORI
FURNIZORI
TER PL TITOR
GUVERN;
ASIGURLRI PUBLICE
ASIGURLRI PRIVATE
Fig. 8-1 Circuitul fluxului banilor n sectorul sanitar
n cadrul unui sistem de ngrijiri de s n tate pot exista mai mul i ter i pl titori:
guvernul (Ministerul S n t ii i Familiei);
societ i de asigur ri publice de s n tate (Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate);
societ i de asigurare private de s n tate.
Modalitatea de colectare a fondurilor precum 7i calitatea ter5ului pl1titor
189
S N TATE PUBLIC
determin1 natura sistemului de s1n1tate

1) Dac ter ul pl titor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondurilor se face prin impozite generale i taxe, care vor forma bugetul,
vorbim de sistemul na ional de s n tate tip Beveridge, exemplul tipic
fiind cel oferit de Marea Britanie.
2) Dac ter ul pl titor este reprezentat de casele de asigur ri publice obligatorii non-profit vorbim de un sistem de s n tate bazat pe asigur ri
publice de tip Bismarck, exemplele tipice fiind cele oferite de Germania i Fran a.
3) Dac ter ul pl titor este reprezentat de casele de asigur ri de s n tate
pentru profit i modul de colectare a fondurilor se face prin asigur ri
private voluntare, vorbim de un sistem bazat pe asigur ri private
exemplul tipic fiind cel oferit de modelul liberal american.
Problemele care apar din cauza ter ului pl titor sunt riscul moral i selecia advers .
Riscul moral (hazardul moral) se bazeaz pe urm torul principiu: dac
pre ul unui bun este egal cu zero, atunci cererea va dep i oferta.
Riscul moral poate fi indus att de furnizorul ct i de consumatorul de
servicii de s n tate.
Riscul moral indus de furnizorul de servicii de s1n1tate este reprezentat
de urm torul aspect: atunci cnd un medic este pl tit pe act medical el va avea
tendin a de a suplimenta num rul de acte medicale, crescnd n felul acesta costurile.
Riscul moral indus de consumatorul de servicii de s1n1tate apare atunci
cnd pacien ii, odat asigura i, nu vor mai avea nici un stimul pentru a- i limita
consumul de servicii medicale din cauza neimplic rii directe la plata acestora;
atunci cnd un serviciu medical nu cost n momentul utiliz rii lui, va exista
tendin a consumatorilor (beneficiarilor de servicii de s n tate, adic popula ia)
de a folosi mai multe asemenea servicii dect ar avea nevoie.
Selec4ia advers1 este un concept care presupune c anumite grupuri po190
pula ionale nu vor mai fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile
de pacien i cu risc crescut de boal nu se vor mai asigura, pentru c primele de
asigurare pe care ar trebui s le pl teasc sunt prea mari. Totodat , vor r mne
neasigura i i cei cu anse sc zute de a se mboln vi care consider c prima de
asigurare este mai mare dect riscul mboln virii.
Selec ia advers apare atunci cnd:
1) ter ii pl titori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijiri
mai scumpe, sau cernd pl i mai mari pentru aceste grupuri.
2) medicii sunt pl ti i per capita (plat fix ), indiferent de volumul de
munc necesar ngrijirilor necesare fiec rui pacient.
Deci, n selec ia advers , se refuz asigurarea pentru acele grupuri care
sunt costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al ngrijirilor
de s n tate.
8.2.4. Managementul
Managementul reprezint procesul prin care munca este f cut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Prin intermediul s u se pot mobiliza
resursele existente n vederea realiz rii unor scopuri bine definite. n acest sens
activitatea de management se refer la:
- planificare;
- organizare;
- func ia de personal (coordonarea);
- conducere (comanda);
- controlul;
- evaluarea.
8.2.5. Acordarea de servicii

Reprezint rezultatul func ion rii celor patru componente comune unui
191
S N TATE PUBLIC
sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n tate).

1) producerea i dezvoltarea resurselor
2) organizarea programelor;
3) finan area serviciilor de s n tate;
4) managementul.
Acordarea de servicii se refer la toate formele de servicii de s n tate ce
pot fi oferite popula iei: preventive, curative, de ngrijire i de recuperare.
De asemenea, serviciile se mai pot clasifica n: servicii primare, secundare, ter iare.
8.3. Calit14ile unui bun sistem de ngrijiri de s1n1tate (SIS)

Condi iile pe care ar trebui s le ndeplineasc un SIS, condi ii care ar determina ca un sistem de s n tate s fie bun sunt:
1) Acoperirea general1 a popula4iei n sensul ca fiecare persoan s
poat beneficia de un pachet minim de servicii de s n tate.
2) Accesibilitatea prompt1 a popula4iei la ngrijiri de s n tate din
punct de vedere geografic, temporal, economic.
3) Pertinen4a fa41 de nevoi adic popula ia dintr-un anumit teritoriu s
beneficieze de servicii de s n tate care sunt n concordan
cu profilul
de mortalitate i de morbiditate din acel teritoriu. (De exemplu, ntr-o

zon minier nu vom construi mai multe cabinete de ginecologie).
4) Echitate sau accesul universal i egal al tuturor indivizilor la un pachet minim de servicii de s n tate, indiferent de caracteristicile care in
de persoan (vrst , sex, etnie, apartenen religioas , profesie, stare de
s n tate, etc.). Plata se face dup venit, dar accesul s nu fie limitat; n
fa a s n t ii, toat lumea este egal , scopul final fiind acela de ameliorare a st rii de s n tate a popula iei.
5) Posibilit14i de alegere pacientul are posibilitatea s - i aleag furnizorul de ngrijiri de s n tate pe care l dore te.
6) Eficacitate crescut1 se refer la ob inerea obiectivului de s n tate
192
dorit; eficacitatea unui sistem de s n tate se m soar prin ameliorarea

st rii de s n tate a popula iei.
7) Eficien41 crescut1 cu resurse ct mai mici s se ob in rezultate ct
mai bune, care s se reg seasc n planul s n t ii i al satisfac iei pacien ilor.
8) Acceptabilitatea social1 larg1 n ceea ce prive te gama de servicii
furnizate popula iei.
9) Responsabilitatea statului fa41 de s1n1tatea public , n sensul ca s n tatea public s reprezinte o prioritate na ional , statul implicndu-se
n ceea ce prive te pia a serviciilor de s n tate.
10)
Performan4a medical1 care se reg se te n calitatea actului medi-
cal, satisfac ia furnizorilor i a utilizatorilor de ngrijiri de s n tate.
8.4. Sistemul de plat1 a medicilor (furnizorii de servicii de s1n1tate)

Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat
i furnizarea servici-
ilor se r sfrng asupra celor implica i, fie c sunt medici, farmaci ti, pacien i,
comportamentul acestora determinnd rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Atunci cnd ntr-un sistem de s n tate finan area nu este corelat cu modalit ile de plat oferite furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cre tere rapid a
costurilor ngrijirilor, nso it de o sc dere a calit ii acestora.
De asemenea, consumul medical este puternic influen at de modalitatea de
plat a furnizorilor care lucreaz n domeniul s n t ii.
Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea pl ii pot determina alegerea medicului de a lucra ntr-un sistem public sau privat.
Fiecare metod de plat a furnizorilor ofer motiva ii, ce pot influen a
comportamentul profesional. De exemplu, veniturile mici ob inute de c tre medic l pot constrnge pe acesta s accepte pl i suplimentarea din partea pacien ilor (a a-numita plat pe sub mas ).
Principalele modalit i de plat pentru furnizorii de servicii de s n tate
193
S N TATE PUBLIC
sunt:
1) plata pe serviciu;
2) plata pe caz;
3) plata pe zi plata per diem de ngrijire, de spitalizare;
4) bonifica ii;
5) plata per capita;
6) plata prin salariu;
7) bugetul global;
8.4.1. Plata pe serviciu

Reprezint cea mai frecvent modalitate de plat a furnizorilor de ngrijiri
de s n tate, plata acestora f cndu-se n func ie de fiecare act diagnostic, act terapeutic sau produs furnizat popula iei. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de s n tate, medicilor de familie.
n general, prin acest sistem, este stimulat tendin a de a cre te veniturile
furnizorilor de ngrijiri de s n tate (furnizorul fiind pl tit propor ional cu serviciile prestate, el le poate suplimenta, n func ie de ct poate pl ti pia a n materie
de servicii de s n tate, n felul acesta existnd riscul sc derii calit ii actului
medical). Prin aceast modalitate de plat exist , de asemenea, i din partea pacientului tendin a de a abuza de aceste servicii (apare hazardul moral).
8.4.2. Plata pe caz

Aceast metod const n rezolvarea unui caz, ceea ce implic un pachet
minim de servicii medicale, de exemplu, episodul de ngrijiri pentru un bolnav,
i nu se refer doar la rezolvarea numai a unui singur act medical sau diagnostic
ca n cazul pl ii pe serviciu.
Metoda este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijire fiind bolnavul.
Plata pe caz i oblig pe furnizori s reduc durata de spitalizare, num rul
194
de servicii pe caz (acel pachet minimal de ngrijiri), s selecteze pacien ii cu

afec iuni nu foarte severe, existnd n felul acesta tendin a cre terii num rului de
cazuri tratate i raportate.
8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare

Prin aceast modalitate de plat , furnizorul de ngrijiri de s n tate prime te o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare. Metoda este folosit pentru plata
spitalelor i a centrelor de s n tate.
Evident c furnizorii vor avea tendin a s prelungeasc perioada de spitalizare, cu att mai mult cu ct ultimele zile de spitalizare sunt mai pu in costisitoare. n felul acesta, rata de utilizare a paturilor va cre te, ceea ce va duce la
apari ia unor spitale supradimensionate.
8.4.4. Bonifica4ii
Reprezint
stimulente pentru atingerea unor obiective, cum ar fi, de
exemplu, prescrierea de medicamente n num r mic.
8.4.5. Plata per capita

Este o modalitate de plat oferit furnizorilor de ngrijiri de s n tate ce
const dintr-o sum fix pe care medicul o prime te n func ie de num rul de
pacien i nscri i pe lista sa, indiferent de num rul de servicii efectuate. Suma
primit de medic pentru ngrijirile de s n tate oferite variaz n func ie de o serie de caracteristici cum ar fi vrsta, sexul, sau zona geografic unde este situat
cabinetul. De exemplu, pentru medicul ce are n ngrijire copii i vrstnici, plata
prin capita ie pentru aceste grupe de vrst va fi mai mare. Prin capita ie, medicii au tendin a s nscrie pe listele lor persoanele s n toase, n defavoarea celor
bolnave. De asemenea, num rul de servicii oferite ar putea fi mai mic dect cel
necesar, cu tendin a de a cre te competi ia ntre medici pentru a atrage ct mai
195
S N TATE PUBLIC
mul i pacien i pe lista lor.

Plata prin capita ie se utilizeaz n asisten a medical primar , cnd se dore te acoperirea popula iei cu medici.
8.4.6. Plata prin salariu

Aceast modalitate de plat se bazeaz pe stabilirea unui contract de munc n care medicul este pl tit pentru un num r fix de ore pe care le presteaz lunar, printr-un orar, indiferent de num rul de pacien i trata i sau de costul serviciilor de s n tate furnizate.
Plata pe salariu nu se calculeaz n mod diferen iat, innd cont de criteriile de performan , de exemplu, ci doar de timpul fizic (num rul de ore) n care
medicul a fost prezent n unitate.
Aceast modalitate de plat pentru furnizorii de ngrijiri de s n tate, fiind
reprezentat de o sum fix (salariul), nu ofer stimulente pentru servicii medicale de calitate.
De asemenea, prin acest mod de plat , riscul este acela ca medicul s trateze ct mai mul i pacien i.
Plata prin salariu se ntlne te n medicina de familie, cel mai frecvent n
ri cu sistem na ional de s n tate, dar i n
ri cu un sistem bazat pe asigur ri
sociale de s n tate cum ar fi Olanda, n care medicii presteaz servicii n cabinete ce apar in de municipalitate.
8.4.7. Bugetul global

Este vorba de plata unei sume (buget stabilit n avans) ce acoper costul
total al serviciilor pe o perioad dat de timp.
Furnizorul astfel pl tit poate pl ti orice, dar suport
i deficitele, dup
cum poate p stra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i
pentru centre de s n tate.
196
8.5. Sistemul na4ional de s1n1tate tip Beveridge

Sistemul na ional de s n tate (SNS) este numit i Beveridge dup numele
economistului englez William Beveridge (1879-1963) care l-a introdus n Anglia n 1948, dup al II-lea r zboi mondial.
Acest sistem este tipic pentru Marea Britanie, dar l ntlnim i n alte ri:
Canada, Australia, Noua Zeeland ,
rile scandinave, Spania, Irlanda, Grecia,
Italia, Portugalia, Suedia.

Sistemul na ional de s n tate are drept surs principal de finan are taxele
generale; finan area de la bugetul de stat realizat sub form de taxe i impozite
este specific pentru
rile care au un sistem na ional de s n tate, reprezentnd
principala surs de fonduri. Acoperirea popula iei este general , persoanele contribuind n func ie de venit i nu n func ie de riscul individual. Atunci cnd bugetul de stat reprezint principala surs de finan are, vorbim de un sistem na ional de s n tate. De asemenea, ntr-un sistem na ional de s n tate:
- sistemul este controlat de guvern;
- accesul la ngrijirile de s n tate este liber pentru to i cet enii;
- n sistem exist
i un sector privat, limitat, ce dispune de unit i medi-
cale n sistem privat i case de asigur ri private;

- conducerea sistemului se face prin autorit ile de stat;
- medicii sunt fie salaria i, fie pl ti i n func ie de num rul de pacien i nscri i pe lista lor (plata prin capita ie).
n acest sistem se practic ntr-o oarecare m sur co-pl ile de c tre cei ce
solicit ngrijiri medicale, constnd n plata unei p r i din costul unei presta ii
medicale.
- gradul de echitate depinde de forma de impozitare aleas : atunci cnd
impozitele cresc progresiv cu cre terea veniturilor, se asigur o redistribuire a
finan rii serviciilor de s n tate, adic grupurile cele mai bogate finan nd grupurile care au venituri mai mici.
Sumele care sunt destinate asisten ei medicale n astfel de sisteme sunt
stabilite i controlate de Parlament, acest lucru oferind o legitimitate democrati197
S N TATE PUBLIC
c asupra cheltuielilor de s n tate. n felul acesta, distribu ia cheltuielilor se face

n func ie de valorile sociale i resursele financiare ce exist n societate la un
moment dat. Aceste cheltuieli reprezint 7% din PIB, iar din totalul cheltuielilor
de s n tate, cele n sistem privat de in o pondere de 19%.
Nivelul cheltuielilor destinate s n t ii depinde de decizia politic
i ac-
ceptabilitatea social larg care este corelat cu valoarea pe care societatea o

acord s n t ii i, implicit, asisten ei medicale.
Astfel, n ceea ce prive te cheltuielile pentru s n tate, Anglia ocup penultimul loc, naintea Irlandei, cheltuielile pentru s n tate n Anglia n anul 2000
fiind de 1747 $ SUA per capita. Exist ns
ri, tot cu sistem na ional de s n ta-
te, n care cheltuielile destinate s n t ii au valori net superioare, un exemplu

fiind cel al Elve iei, cu 3573 $ SUA per capita.
8.5.1. Organizarea sistemului na4ional de s1n1tate britanic

n sistemul britanic de s n tate, Secretariatul de Stat pentru S n tate reprezint autoritatea central care ndepline te urm toarele roluri:
de alocare a resurselor destinate s n t ii de la nivel central c tre
cele 8 autorit i sanitare regionale, prin birourile regionale;
elaborarea politicii de s n tate;
de a coordona i monitoriza performan ele autorit ilor aflate n
subordine (autorit ile sanitare regionale);
La rndul lor, autorit ile sanitare regionale, prin birourile regionale, au
rolul:
de a stabili bugetul pentru autoritatea sanitar local
i cea de medi-
cin de familie;
de a evalua performan ele autorit ilor sanitare locale i a celor de
medicin de familie;
de a planifica necesarul de for de munc .
n teritoriu, SNS este reprezentat de autorit ile sanitare locale (familiale).
198
Rolul lor este:

de a organiza serviciile furnizate de medicii de familie, farmaci ti,
stomatologi, prin ncheierea de contracte cu ace tia;
de a evalua nevoile de ngrijiri de s n tate oferite popula iei;
de a r spunde de s n tatea public .
De asemenea, exist autoritatea public a medicilor de familie, care cump r de la medicii de familie serviciile care sunt incluse n pachetul minim de
ngrijiri de s n tate oferite popula iei.
La ora actual , n Anglia, unit ile medicale din sistemul privat pot oferi
servicii i sectorului public; n felul acesta, ei pot avea contract att cu o cas de
asigur ri n sistem public, ct i cu autorit ile sectorului privat.
Anglia este perceput la ora actual ca o na iune care se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate, ns , numai 76% din fondurile destinate s n t ii provin de la bugetul de stat, 11% din fonduri provin de la asigur rile sociale
de s n tate, 10% din asigur ri private i 2% din pl i directe.
Sistemul na ional de s n tate britanic este un sistem bun, acest lucru
reflectndu-se n indicatorii de mortalitate infantil (6) i n speran a de via
la na tere (pentru b rba i de 75,1 ani, iar pentru femei 79,9 ani) adic n indicatorii sintetici ce reflect standardul de via al unei societ i, chiar dac fondurile alocate s n t i reprezint doar 7% din PIB.
Eficien a crescut a modelului britanic este datorat medicilor de familie
(GP - general practitioner). Ace tia sunt pl ti i n func ie de num rul de pacien i
nscri i pe lista lor, la care se adaug prime suplimentare n func ie de num rul
de imuniz ri, examin ri tip screening.
Medicii speciali ti care lucreaz n spitalele de stat sunt n majoritate salaria i, iar la salariul de baz se poate ad uga un spor de merit.
Avantajele sistemului na ional britanic sunt reprezentate de: acoperirea
general a popula iei, echitatea n finan are, controlul posibil asupra cheltuielilor
totale.
Principalul dezavantaj al SNS l reprezint listele de a7teptare. Pacien ii
199
S N TATE PUBLIC
i pot alege medicul de familie dorit, ns , pentru anumite activit i medicale,

exist un grad de birocra ie (inconvenient).
Ast zi, modelul englez sprijin sistemul privat de acordare a ngrijirilor de
s n tate 10% din fonduri sunt reprezentate de asigur ri private.
Sectorul privat i dezvoltarea mecanismelor concuren iale n care autoritatea local are rolul i de cump r tor i de furnizor de servicii de s n tate, reprezint priorit i actuale ale sistemului na ional de s n tate din Anglia.
Un caz particular este cel al sistemului de s n tate canadian, numit Sistemul Na ional de Asigur ri i care a luat amploare la nceputul anilor 1960. n
realitate, sistemul canadian este tot un sistem na ional de s n tate, n care finanarea se face de la bugetul federal, precum i din contribu iile bugetare ale fiec rei provincii. Un astfel de sistem, asem n tor celui canadian, ntlnim i n Australia.
8.6. Sistemul bazat pe asigur1ri sociale de s1n1tate (obligatorii) de

tip Bismarck
Modelul Bismarck reprezint un sistem de protec ie social introdus n
Germania la sfr itul secolului al XIX-lea de Otto von Bismarck (1815-1898);
este un sistem ce are ca principal surs de finan are contribu iile obligatorii
(prime) care sunt aduse de firme sau/ i de angaja i. Primele de asigurare obligatorii depind de venitul realizat de persoana respectiv
i nu de starea de s n tate
a celor care se asigur . n sistemul de asigur ri sociale de s n tate tip Bismarck,

statul, prin institu iile sale specifice, promoveaz o via
mai bun pentru toat
popula ia (sistem de protec ie social ) prioritare fiind grupurile defavorizate.

n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara
asigurarea obligatorie pentru to i cet enii, care au libertatea de a alege ntre mai
multe fonduri de asigur ri, publice sau private. Exist
ri n care aceste fonduri
de asigur ri se numesc fonduri de boal1 i care sunt organizate de c tre marile

consor ii industriale sau de c tre sindicate.
Exemple de asigur ri sociale de s n tate de tip bismarckian ntlnim nu
200
numai n Germania, ci i n Fran a, Olanda, Belgia, Austria, Japonia i, de curnd, n Romnia.

Modelul Bismarck prezint urm toarele principii:
- orice cet ean trebuie s fie protejat, n mod obligatoriu, de c tre o
cas de asigur ri de s n tate n cazul n care se mboln ve te;
- primele de asigurare, care sunt obligatorii, depind de venitul realizat
de cet eni, ace tia participnd cu o cot procentual care este aceea i pentru ntreaga popula ie, dar a c rei valoare poate varia de la o
ar la alta; de exemplu, n Romnia, cota procentual este de
13,5% (n care 7% este pl tit de angajator i 6,5% de angajat);
- primele de s n tate care sunt obligatorii nu depind de starea de s n tate a persoanelor care se asigur ; innd cont de statutul de asigurat, orice persoan beneficiaz de ngrijiri de s n tate n func ie
de nevoi, indiferent de vrst , sex, profesie, statut socio-economic,
apartenen religioas (acoperirea universal a popula iei);
- finan area serviciilor de s n tate este mixt , astfel, pe lng fondurile de asigur ri care sunt fonduri de boal constituite din primele
de asigurare pl tite de c tre cet eni, mai exist
i alte surse: co-
plata, asigur rile private de s n tate, plata direct , impozitele.

- n modelul german, pia a singur nu poate asigura o protec ie sanitar corespunz toare; din aceast cauz ea trebuie s fie organizat
i reglementat . Acest lucru se realizeaz cu ajutorul caselor de asigur ri de s n tate, care reprezint ter ul pl titor i, n felul acesta, se
realizeaz tranzac iile (pia a) ntre furnizorul de servicii de s n tate
(medicii) i ter ul pl titor (casa de asigur ri) pe de o parte, iar pe de
alt parte ntre beneficiarul de servicii de s n tate (popula ia) i casa de asigur ri sociale de s n tate care este ter ul pl titor;
- cet enii trebuie s contribuie la plata asisten ei lor medicale n
func ie de capacitatea lor financiar , dar trebuie s aib acces la ngrijirile de s n tate n func ie de nevoile lor medicale;
201
S N TATE PUBLIC
- orice persoan care se asigur i poate alege n mod liber medicul

de familie;
- remunerarea medicilor care lucreaz n sistemul privat se face prin
plata pe serviciu; plata pe serviciu contribuie la cre terea calit ii
actului medical pe de o parte, dar pe de alt parte poate exista riscul
ca, prin acest mod de plat , medicul fiind pl tit n func ie de serviciile acordate popula iei, s le poat suplimenta, existnd, de data
aceasta, riscul sc derii calit ii actului medical.
Ca dezavantaj, plata pe serviciu i poate ncuraja pe medici s prefere serviciile imediat profitabile (de exemplu asisten a curativ ).
Avantajele acestui tip de sistem se refer la: performan ele relativ nalte,
gradul nalt de acoperire a popula iei, finan area care se face n func ie de nivelul
venitului persoanei respective.
Buna func ionare a sistemului se reflect n indicatorii st rii de s n tate:
mortalitatea infantil
i speran a de via la na tere.
Dezavantajele modelului german:

- cheltuielile pe care le implic sunt cele mai mari din Europa;
- costurile din administrarea acestui tip de sistem sunt mari, genereaz un consum crescut, cu posibilitatea de apari ie a riscului
moral (la un serviciu al c rui pre este zero, cererea dep e te ntotdeauna oferta) sau a selec iei adverse (n sensul c se refuz
asigurarea grupurilor costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al presta iilor, fondurile de asigur ri ncercnd s atrag persoanele s n toase n detrimentul celor bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor).
8.7. Sistemul de s1n1tate bazat pe asigur1ri de s1n1tate private,

ntlnit n Statele Unite ale Americii
Singura ar din lume care are un sistem de s n tate bazat majoritar pe
asigur rile de s n tate private este reprezentat de SUA. Asigurarea privat de
202
s n tate este oferit de companii de asigur ri pentru profit sau non-profit. Referitor la asigurarea privat individual , prima de asigurare se calculeaz n func ie
de riscul propriu de boal , m rimea contribu iei calculndu-se n func ie de pachetul de servicii de s n tate care va fi oferit popula iei. Asigurarea privat poate fi oferit
i unor grupuri de persoane, de obicei salaria i ai aceluia i angajator
sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de
centralizare n ceea ce prive te organizarea serviciilor de s n tate, acestea fiind
majoritar private.
Responsabilitatea implement rii politicilor de s n tate este mp r it ntre
autorit ile federale statale i locale.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii privind s n tatea la
nivel mondial, SUA ocup primul loc n ceea ce prive te cheltuielile alocate s n t ii, acestea reprezentnd 13% din PIB i sunt n cre tere, revenind aproximativ 5.000 $ SUA pe cap de locuitor (cheltuieli pentru s n tate). De asemenea, o
pondere ridicat a cheltuielilor pentru s n tate din PIB ntlnim i n
ri puter-
nic dezvoltate din punct de vedere economic: Elve ia (10,7% din PIB), Germania (10,6%), Canada (9,1%).
Finan area se face:
prin plat direct , din buzunar
25%
prin asigur ri private de s n tate 32%

de organisme filantropice 2%
de guvernele de la toate nivelurile prin programele mixte federale
Medicaid i Medicare.
Astfel, chiar i aici, guvernul asigur asisten a medical pentru grupurile
defavorizate prin intermediul programelor Medicaid i Medicare.
n felul acesta, n modelul american, de i este un sistem de s n tate majoritar privat, exist
i un sistem public, din banii publici asigurndu-se asisten a
medical a grupurilor defavorizate.

Programul Medicaid este un program mixt, federal i statal, ce se adreseaz
celor foarte s raci (7 milioane), nev z tori, persoane cu handicap.
203
S N TATE PUBLIC
Programul Medicare destinat vrstnicilor (38 milioane).

O pondere de 15% din popula ia american nu estre asigurat . De asemenea, exist
i alte programe guvernamentale care se adreseaz grupurilor popula-
ionale cu risc: educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii, s n tatea mediului, s n tatea mamei i copilului, etc.
n sistemul de s n tate american, medicii sunt pl ti i prin plata pe servicii,
pre ul fiind stabilit de furnizor.
Avantajele modelului american, bazat pe asigur1ri private de s1n1tate:
- ofer stimulente pentru cre terea eficien ei serviciilor de s n tate;
- ofer o gam larg de servicii de nalt performan ;
- pacientul beneficiaz de o alegere liber n ceea ce prive te furnizorul de servicii de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s1n1tate american
- este foarte scump, necesitnd costuri foarte mari;
- accesibilitatea popula iei este limitat , sub aspect economic, la
serviciile de s n tate;
- continuitatea sc zut a ngrijirilor de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s n tate american se reflect n indicatorii st rii de s n tate a popula iei i anume n mortalitatea infantil , care este de 7,1,
valoare ridicat pentru o ar cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu
Elve ia, de exemplu, unde este de 4,6; speran a de via la na tere 73 ani.
204
Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate
CAPITOLUL 9
NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE
Maria-Liliana Iliescu
9.1. Istoric
n 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea ngrijirilor pentru
s n tate, n Marea Britanie a fost lansat a a-numita cart alb (white paper),
referitoare la organizarea sistemului serviciilor de s n tate. n acest document
erau descrise 3 niveluri majore pentru serviciile de s n tate: centrele primare de
s n tate, centrele secundare de s n tate i spitalele universitare; de asemenea
erau specificate func iile fiec ruia i leg turile dintre acestea. Este conturat astfel ideea de organizare a unui sistem de servicii numit s r spund diferitelor
niveluri de nevoi de servicii medicale pe care le are popula ia, constituind punctul de plecare pentru reorganizarea serviciilor de s n tate n unele ri.
n perioada anilor 30, n China a fost pus n aplicare un proiect n domeniul acord rii serviciilor de s n tate. Acesta s-a desf urat n mediul rural, n
TING HSIEN, o localitate situat la aproximativ 150 km de Beijing.
Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru multe alte proiecte din
domeniul s n t ii, pe tot cuprinsul lumii.
Prin acest experiment s-a eviden iat faptul c este posibil s se asigure ngrijiri de s n tate comprehensive, la un cost rezonabil (pe care ini iatorul proiectului s
i-l poat permite), prin participarea comunit ii i prin ra ionalizarea i
demistificarea preg tirii profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fiind bazate pe principii tiin ifice.
n cadrul acestui experiment, munca a fost f cut de c tre locuitorii din domeniul s n t ii din sate, care au fost instrui i, preg ti i s asigure ngrijirile de
baz pentru comunitatea lor, accentundu-se asupra conceptului de echitate n
furnizarea ngrijirilor de s n tate.
205
S N TATE PUBLIC
n 1975, Directorul general al OMS dr. Halfdan Mahler, a lansat conceptul

S n tatea pentru to i pn n anul 2000 propunnd o ac iune urgent pentru a
realiza n cei 25 de ani ai unei genera ii ceea ce nu s-a realizat pn acum.
n 1977, Adunarea general a OMS a decis n unanimitate principalul scop
al
rilor membre, i anume: pn n anul 2000 to i oamenii lumii s ating un
nivel de s n tate care s le permit s aib o via productiv din punct de vedere social i economic.
n 1978: Declara4ia de la Alma-Ata - ntlnire interna ional organizat de
OMS i UNICEF, la care au participat reprezentan i ai 134 guverne i 670 organiza ii interna ionale.
Conferin a de la Alma-Ata a exprimat necesitatea unei ac iuni urgente din
partea tuturor guvernelor, a tuturor lucr torilor din domeniul sanitar i al comunit ii mondiale pentru promovarea s n t ii tuturor popoarelor lumii.
Declara ia de la Alma-Ata a adoptat principiile ngrijirilor primare de s n tate ca fiind elementele cheie ale dezvolt rii sistemelor de s n tate.
n 1984 Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de
obiective ale strategiei S n tate pentru to i. Ariile de interes sunt urm toarele:
1. Nevoile fundamentale de s n tate
(1 12)
2. Stilul de via sanogen
(13
17)
3. S n tatea mediului nconjur tor
(18
25)
4. ngrijiri de s n tate corespunz toare
(26
31)
5. Suportul necesar pentru sus inerea dezvolt rii s n t ii
(32 38)
Politicile na ionale trebuie s urm reasc aceste obiective i s comunice, la

fiecare trei ani, progresele ob inute. Organismele suprana ionale, a a cum este
Uniunea European , au formulat politici pornind de la s n tatea mediului nconjur tor i industrial, pn la educa ia medical
i cea legat de produsele farma-
ceutice.
Dup1 1995, n Europa, accentul, n cadrul ngrijirilor primare de s n tate se
pune pe rezultate, func ii, domenii n care realiz rile sunt critice i cerin ele manageriale.
206
Secolul XXI biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o nou strategie care vizeaz punerea n practic a filosofiei s n tatea pentru to i,
denumit S n tatea 21 S n tatea pentru to i n secolul XXI. n cadrul acesteia, activit ile sunt mp r ite pe 3 categorii mari:
1. stiluri de via favorabile s n t ii
2. schimbarea mediului nconjur tor
3. servicii preventive i curative corespunz toare
9.2. Defini4ie.
ngrijirile primare de s n tate sunt ngrijiri sanitare esen iale, bazate pe metode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, f cute s fie
accesibile n mod universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin totala lor participare, la un cost pe care comunitatea i ara poate s
i-l permit
l men in n fiecare stadiu al dezvolt rii lor, n sprijinul ncrederii n sine i al

autodetermin rii.
IPS formeaz o parte integrant a sistemului de s n tate al rii, pentru care reprezint att func ia central , ct i problema principal dar i a dezvolt rii
globale sociale i economice a comunit ii.
IPS reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie i comunitate, cu sistemul de s n tate al rii, ncercnd s apropie, pe ct posibil, activitatea din domeniul s n t ii de mediul de via
i de munc al oamenilor, constitu-
ind primul element al unui proces continuu de ngrijire a s n t ii.

ngrijirile primare de s n tate sunt activit i i servicii cu caracter preventiv, curativ, de recuperare i promovare oferite membrilor unei comunit i la un
pre la care comunitatea s
i-l poat permite i s fie accesibile tuturor, repre-
zentnd primul contact al acestora cu sistemul de ngrijiri de s n tate dintr-o ar .

Pentru a face IPS universal accesibile n comunitate, se cere din partea indivizilor i a comunit ii participarea la planificarea, organizarea i conducerea
acestora. Aceast capacitate de participare se face cel mai bine printr-o educa ie
207
S N TATE PUBLIC
corespunz toare, care s permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adev ratelor probleme de s n tate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de s n tate.
Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de s n tate au fost:
1. con tientizarea leg turilor ntre s n tate i alte sectoare, subliniindu-se
necesitatea unei abord ri integrate, intersectoriale i necesitatea echit ii accesului i furniz rii serviciilor de s n tate.
2. problematica legat de cre terea numeric a popula iei, i care sus ine
necesitatea dezvolt rii serviciilor destinate mamei i copilului.
3. abordarea tehnologic i economic a bolilor i a serviciilor medicale, care nu ia suficient n considerare aspectele sociale, economice i
politice ale vie ii.
4. realiz rile nregistrate n domeniul sanitar n unele ri, ca urmare a implic rii comunit ii n ac iunile medicale.
Conferin a de la Alma-Ata afirma c s n tatea, care este o stare complet
de bine din punct de vedere fizic, mental i social, constnd nu numai n absen a
bolii sau a infirmit ii reprezint un drept fundamental al omului i c atingerea
celui mai nalt nivel posibil de s n tate reprezint unul din obiectivele sociale
importante pe plan mondial a c rei realizare implic n afara sectorului sanitar
ac iunea i a altor sectoare (economice i sociale).
Politica privind S n tatea pentru to i reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i de care s beneficieze to i locuitorii planetei, reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i, ob inut prin aplicarea unei strategii eficiente ce se bazeaz pe experien a colectiv a
rilor din
Regiune.
9.3. Principiile de baz1 ale ngrijirilor primare de s1n1tate

Principiile de baz ale ngrijirilor primare de s n tate formulate prin declara ia de la Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt:
208
1. Distribu4ia echitabil1 serviciile de s n tate s fie n mod egal accesibile att n urban/rural ct i pentru cei boga i/s raci;
2 Implicarea comunit14ii participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate, implicnd fiecare individ n promovarea propriei s n t i;
3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire rol important l are
medicul de familie, care poate depista mai u or factorii de risc; asigur ngrijirea
bolnavilor cronici la domiciliu;
4. Tehnologie corespunz1toare acceptat , eficient din punct de vedere
al costului, ieftin
i disponibil pe plan local;
5. Abordarea multisectorial1 integrarea se face prin servicii sociale i

organiza ii nonguvernamentale; cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, educa ie, condi ii de locuit, ap potabil etc.
9.3.1. Distribu4ia echitabil1

Distribu ia echitabil la serviciile de s n tate cu caracter preventiv, curativ
i de recuperare reprezint un principiu de baz al ngrijirilor primare de s n tate, ce are drept scop accesibilitatea universal
i acoperirea corespunz toare a
celor mai importante nevoi de s n tate ale popula iei.

Furnizarea i accesul la ngrijiri primare de s n tate precum
i distribu ia
echitabil a acestora pentru membrii unei comunit i, presupune absen a restriciilor de ordin: social, geografic, economic, cultural, organiza ional sau a barierelor lingvistice. Cei care fac parte dintr-o categorie socio-economic defavorizat avnd nevoi speciale legate de s n tatea lor, ar trebui s fie proteja i pentru
a nu fi exclu i de la ngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut la serviciile
medicale.
ngrijirile primare de s n tate furnizate membrilor unei comunit i n mod
echitabil ar trebui s reduc decalajul dintre cei boga i i cei s raci, accesul la
ngrijiri de s n tate s nu depind de venit.
209
S N TATE PUBLIC
Valorile indicatorilor care marcheaz standardul de via al unei comunit i

respectiv durata medie a vie ii, indicatorii de mortalitate matern , mortalitate
infantil
i juvenil precum i cei de morbiditate ar trebui s fie echitabili pentru
toate categoriile socio-economice.
9.3.2. Implicarea comunit14ii

Const n participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate precum
i implicarea fiec rui individ n promovarea propriei s n t i. Pentru a fi eficace,
promovarea s n t ii trebuie f cut n mod continuu prin adoptarea unui stil de
via sanogen, prin implicarea individului, a familiei i a ntregii comunit i.
Sistemul de ngrijiri ar trebui s ncurajeze oamenii n luarea propriilor decizii privind starea lor de s n tate. n acest mod, furnizarea de informa ii detaliate despre s n tate i ngrijirile de s n tate (utiliznd diverse canale de comunicare) devine o responsabilitate public . Totodat implicarea comunit ii n luarea
propriilor decizii implic o mai bun implementare a programelor de s n tate la
nivel popula ional.
9.3.3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire

n activitatea de prevenire un rol important l are medicul de familie, cel care poate depista mai u or factorii de risc ce au influen asupra st rii de s n tate,
fiind cel care asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca
medicul de familie s cunoasc mediul n care tr ie te bolnavul (de acas , de la
locul de munc , mediul social i deoarece mediul s u de munc i pune amprenta, prin factorii de risc, asupra producerii i evolu iei ulterioare a bolii). n
consecin , f r a cunoa te aceste detalii, diagnosticul de boal poate fi gre it
sau inutil, utilizndu-se procedee terapeutice care nu sunt necesare, costurile fiind crescute iar problemele reale vor r mne nerezolvate.
De asemenea necesitatea ngrijirilor la domiciliu a crescut n raport cu modific rile ap rute n structura demografic a popula iei, domiciliul fiind locul
210
unde sunt furnizate n mod frecvent ngrijirile primare de s n tate. ngrijirile

primare ar trebui s se adreseze n primul rnd celor cu deficien e fizice sau acelora cu probleme de s n tate mintal , pentru a-i putea face activi n mediul de
acas
i dac este posibil chiar pe pia a muncii.

n func ie de nevoile pacien ilor ar trebui s fie accesibile ngrijirile de zi,
ngrijirile de noapte, ngrijirile de scurt

oferite la nivel de asisten
i respectiv de lung durat , care s fie
primar sau s fie n strns leg tur cu ngrijirile
primare de s n tate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i de
recuperare pentru c prevenirea de i este vital pentru rezolvarea problemelor la
nivel comunitar nu ofer un r spuns la problemele strict individuale.
9.3.4.Tehnologie corespunz1toare
Conceptul de S n tate pentru to i adoptat de OMS prin Conferin a de la
Alma-Ata n 1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de s n tate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie acceptate de popula ie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i disponibile pe plan local. No iunea de tehnologie nseamn n acela i timp, informaie, cuno tin e, aparatur medical
i echipamente utilizate n scopul ob inerii de
beneficii. Tehnologiile corespunz toare presupun o cre tere a eficacit ii actului

medical i o sc dere a costurilor. No iunea de tehnologie este un concept larg
care include: medicamente, instrumente, aparatur , proceduri (medicale i nemedicale) i sisteme de suport organiza ional, cu ajutorul c rora sunt furnizate
serviciile de ngrijire (David Banta).
9.3.5. Abordarea multisectorial1

Cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, educa ie, condi ii de locuit, ap
potabil , integrarea realizndu-se prin servicii sociale i organiza ii nonguvernamentale. Starea de s n tate este influen at att n sens pozitiv ct i n sens
211
S N TATE PUBLIC
negativ de o serie de factori cum ar fi de exemplu: condi iile de locuit, condi ii

de munc , transportul, condi ii socio-economice. Abordarea multisectorial nu
se refer doar la ngrijirile primare de s n tate ci la toate sectoarele care pot influen a bun starea global a comunit ii: industria, agricultura, comunica iile,
educa ia etc.
Sistemul de ngrijiri de s n tate ar trebui s ofere o gam larg de servicii
preventive, curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i grupurile
vulnerabile cu risc crescut de mboln vire.
9.4. Componente de baz1 ale ngrijirilor primare de s1n1tate

1. Educa4ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor;
2. Promovarea unei alimenta ii corecte;
3. Asigurarea cu ap potabil , n cantitate adecvat
i o sanita ie de baz ;
4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial;

5. Imunizarea mpotriva bolilor infec ioase majore;
6. Prevenirea i controlul bolilor endemice cu caracter zonal;
7. Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor;
8. Asigurarea cu medicamente esen iale.
9.4.1. Educa4ia pentru s1n1tate, prevenirea 7i controlul bolilor

Educa ia pentru s n tate este prima component a preven iei i ngrijirilor
primare de s n tate i n acela i timp unul din obiectivele importante ale programului Organiza iei Mondiale a S n t ii S n tatea pentru to i.
Educa ia pentru s n tate se deosebe te de educa ia sanitar , deoarece nu are
drept scop doar promovarea unor deprinderi de igien
i sanita ie ci se refer la:
ridicarea nivelului de cuno tin e medicale n rndul popula iei, mai

ales n domeniul sanogenezei, protec iei mediului i preven iei bolilor;
212
formarea unor deprinderi corecte n rndul popula iei, deprinderi care

s promoveze s n tatea.
Este recunoscut faptul c preven ia cea mai eficient se realizeaz prin politici de promovare a s n t ii ini iate la nivel popula ional. Politica S n tatea
pentru to i pentru Regiunea European a O.M.S. are drept scop realizarea unui
poten ial de s n tate complet pentru toat popula ia prin:
promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul vie ii;
sc derea inciden ei datorate principalelor grupe de boli.
Educa ia pentru s n tate ar trebui nceput nc din primii ani de coal ,
utilizndu-se no iuni corespunz toare vrstei i care s fie predat de c tre persoane competente (medici de familie, medici speciali ti, personal mediu de specialitate, profesori instrui i pe probleme de educa ie pentru s n tate) care s asigure transmiterea i dezvoltarea unor atitudini i deprinderi corecte ce au drept
scop mbun t irea st rii de s n tate.
9.4.2. Promovarea unei alimenta4ii corecte

Strategiile privind promovarea unei alimenta ii corecte se bazeaz pe implicarea comunit ii i o colaborare multisectorial n care accentul este pus pe:
evaluarea i monitorizarea st rii de nutri ie a popula iei sub aspect
cantitativ i calitativ;
protec ia consumatorului sub aspectul calit ii alimentelor;
promovarea unui stil de via s n tos;
prevenirea toxiinfec iilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutriiei protein-calorice, a deficitului n microelemente;
ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i puterea de
cump rare a alimentelor de calitate de c tre popula iei.
213
S N TATE PUBLIC
9.4.3. Asigurarea cu ap1 potabil1, n cantitate adecvat1 7i o sanita4ie

de baz1
La ora actual popula ia ar trebui s aib acces universal la cantit i suficiente de ap
i cu o calitate satisf c toare. Politicile de s n tate referitoare la pro-
tejarea resurselor de ap
i a apelor de suprafa prev d:
implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la contaminarea apei de b ut cu nitra i;

investi ii n infrastructur , n special n uzinele care trateaz apa rezidual ;
o grij deosebit fa
de reziduurile din agricultur , comunitate sau
industrie (pentru protejarea surselor de ap ); tiut fiind faptul c nu

de pu ine ori apa de b ut este contaminat cu nitra i, arsenic, pesticide, hidrocarburi policiclice aromatice consecin
a activit ilor din
industrie sau din agricultur .
9.4.4. ngrijirea mamei 7i copilului, inclusiv planningul familial

S n tatea mamei i copilului joac un rol important n politicile de s n tate
la nivel mondial deoarece:
reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de mboln vire;
s n tatea femeii n general i a mamei n special are consecin e majore asupra dezvolt rii armonioase a copiilor;
cre terea i dezvoltarea armonioas n perioada copil riei va influena starea de s n tate a viitorilor adul i.
Din aceast perspectiv , conceptul S n tatea pentru to i prevede o serie
de politici de s n tate adresate
rilor lumii ce se refer la s n tatea mamei i
copilului:
to i nou-n scu ii, copiii i pre colarii ar trebui s aib o stare de s n tate mai bun asigurndu-le n acest mod un start s n tos n via ;
214
promovarea s n t ii reproducerii prin implementarea programului

de planificare familial , accesul la servicii de planificare familial ,
informarea popula iei privind prevenirea bolii cu transmitere sexual , testarea i consilierea HIV/SIDA, distribuirea n popula ie a mijloacelor contraceptive n scopul reducerii num rului de copii nedori i;
mbun t irea accesului la asisten a primar acolo unde sunt oferite
servicii de s n tatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servicii de promovare a s n t ii copilului (imunizarea cel pu in a 95 %
din copii) i preven ie a bolilor specifice copil riei (cu instituirea
unui tratament adecvat pentru copii bolnavi);
ar trebui mic orat procentul copiilor cu o greutate mai mic de 2500
g la na tere; din acest punct de vedere ar trebui ncurajat promovarea unei alimenta ii naturale a sugarului cel pu in 6 luni de via ,
ar trebui ntreprinse ac iuni la nivel comunitar, sus inute prin m suri
legislative avnd drept scop sc derea num rului de copii abuza i,
marginaliza i sau abandona i;
promovarea de politici care s scad mortalitate infantil
i juvenil ;
politici care s scad mortalitatea i deficien ele ce se datoreaz accidentelor i violen elor la copiii sub 5 ani;
politici de s n tate care s aib drept obiectiv sc derea sarcinilor nedorite n rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n
lume n care se nregistreaz numeroase decese materne din cauza
avortului empiric sau a asisten ei deficitare la na tere.
Conform estim rilor O.M.S la nivel mondial, se nregistreaz anual un num r de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jum tate sunt
practicate n condi ii de risc crescut ce pun n pericol via a i s n tatea femeii;
pentru
rile s race num rul deceselor materne produse ca urmare a avortului
empiric se ridic la 80 mii anual.
215
S N TATE PUBLIC
9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infec4ioase majore

ntre obiectivele S n tatea pentru to i se afl
i cel care se refer la redu-
cerea bolilor transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui sc zut n mod semnificativ num rul bolilor infec ioase majore prin programe aplicate sistematic la nivel popula ional, n scopul eradic rii, elimin rii sau controlului bolilor infec ioase ce reprezint probleme majore de s n tate public . Astfel
ar trebui ntreprinse strategii de imunizare ce au n vedere eradicarea la nivel
mondial:
a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care
s
vizeze controlul difteriei, al inciden ei purt torilor de virus
hepatitic B; pentru bacilul Pertusis i boala invaziv determinat de

Haemophilus Influentzae tip B, pentru care inciden a ar trebui s scad (sub 1 la 100.000 locuitori).
pentru sifilisul congenital inciden a ar trebui s scad sub 0,01 la
1000 nou-n scu i vii;
rujeola congenital s aib o inciden mai mic de 0,01 la 1000 noun scu i vii;
pn n 2015 ar trebui ca inciden a prin malarie s aib o valoare sub
5 la 100.000 locuitori;
ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai nregistreze o mortalitate ca
are drept cauz malaria dobndit autohton;
n fiecare ar ar trebui s se nregistreze o inciden
i o mortalitate
sc zut la copil pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual , TBC,

boli acute respiratorii i digestive.
n Romnia programul na ional de imuniz rii este finan at de la bugetul de
stat prin Ministerul S n t ii i Familiei i are drept scop prevenirea prin vaccinarea major a popula iei mpotriva mai multor boli: tuberculoza, poliomielita,
hepatita B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convulsiv .
216
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente 7i v1t1m1rilor

Se realizeaz prin tehnologiile adoptate n ngrijirile de s n tate, tehnologii
care sunt reprezentate de interven iile i cuno tin ele utilizate n ngrijirile medicale.
No iunea de tehnologie reprezint un concept care include: necesarul de
medicamente, instrumente, aparatur , proceduri medicale i chirurgicale precum
i un sistem de suport organiza ional cu ajutorul c ruia sunt furnizate ngrijirile
medicale adecvate.
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate multidisciplinar ce
implic mai multe categorii de profesioni ti: medici, asisten i medicali, tehnicieni medicali radiologi, ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, speciali ti n biostatistic , economi ti, sociologi, cercet tori din domeniul eticii etc.
Tehnologia adecvat n domeniul ngrijirilor primare de s n tate se refer la
tratamentul corespunz tor al bolilor curente i al v t m rilor (traumatismelor).
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate ce ine cont de performan a tehnic , de eficacitatea teoretic
i practic , de cost-eficacitate, de si-
guran a ce o ofer popula iei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie
accesibil att pentru popula ie ct i pentru factorii de decizie), de consecin ele
sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii.
9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen4iale

Politicile de s n tate aplicate n majoritatea
rilor lumii, ncurajeaz vn-
zarea i distribuirea de produse farmaceutice care s asigure necesarul de baz n

asisten a primar la cele mai mici costuri posibile.
Asist m la ora actual la o cre tere a consumului de medicamente i implicit a cheltuielilor pentru produsele farmaceutice. Chiar dac n
rile dezvoltate
economic tr ie te un sfert din popula ia globului, consumul de medicamente reprezint 60 % din consumul mondial, restul de 40 % reg sindu-se n
rile n
217
S N TATE PUBLIC
curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre rile europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania r mne ara cu
cel mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pentru o ar dezvoltat economic cu un standard de via
crescut, consumul farma-
ceutic nu scade a a cum am a tepta s se ntmple, ci, el r mne constant sau

chiar se nregistreaz rate de cre tere ale acestuia.
Tabel 9-1 Con4inutul relativ al asisten4ei medicale primare 7i al celorlalte niveluri n ngrijire (White)
Asisten a
Asisten a
Asisten a
primar
secundar
ter iar
Problema de s1n1tate
Rar
i complicat
++++
Rar
i specific
++
++++
++
++++
++
n comunitate
++++
++
Spital general
++
++++
+++
Spital specializat
++
++++
Direct
++++
+++
Cu trimitere
+++
++++
ngrijire continu
++++
+++
ngrijire periodic
++++
ngrijire circumstan ial
++
+++
Pacientul i familia
++++
++
Baze de date (epidemiologice)
++++
+++
Baze de date (biomedicale)
++
++++
Comun
i nespecific
Locul acord1rii asisten4ei
Modalitatea de acces
Extinderea responsabilit14ii
Sursele de informa4ii
218
Tehnologia necesar1
Echipament complex/personal nalt calificat +
++
++++
Laborator cu dotare obi nuit
++++
++++
++
Preven ie/Ocrotirea s n t ii
++++
++
Diagnostic precoce/Evitarea complica iilor
+++
+++
++
Reabilitare/ngrijiri paliative
++
++
++++
Generale/Largi
++++
++
Complete/Concentrate
++
+++
++
nguste/nalt specializate
++
++++
Interes special/Orientare
Nevoi de formare
O = necaracteristic; + pn1 la ++++ = caracteristic n cre7tere
Carta de la Ljubljana a repus n centrul aten iei interesul pentru rezultate i

ameliorarea st rii de s n tate n cadrul politicii sistemelor de s n tate.
n cadrul oric rui sistem de ngrijiri de s n tate se deosebesc urm toarele
nivele:
Nivel ter4iar
supraspecializare
Nivel secundar
specialit15i
Nivel primar
MG/MF
Autongrijirea
pacientul 7i familia
219
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 10
NGRIJIRILE SPITALICE TI
Maria-Liliana Iliescu
10.1. Defini4ia spitalului. Istoric

Conform Legii privind Organizarea, Func ionarea i Finan area spitalelor,
spitalul este unitatea sanitar public sau privat , cu personalitate juridic , care
asigur servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare i
reabilitare a persoanelor n ngrijire1.
Spitalul trebuie s ndeplineasc toate condi iile de autorizare prev zute de
lege.
Primele forme organizate ale asisten ei spitalice ti n Europa, n epoca medieval , apar n cadrul m n stirilor sau pe lng biserici. nfiin ate de c tre biserici, care i-au asumat monopolul n domeniul asisten ei spitalice ti i sociale,
azilurile-spitale erau a ez minte caritabile modeste, pu in nc p toare, mai mult
sau mai pu in accesibile popula iei nevoia e, care, la nceput, ofereau ad post
bolnavilor, b trnilor i pelerinilor s raci. Cei nst ri i beneficiau de ngrijire din
partea medicilor la domiciliu2.
Datorit caracterului mixt al acestor a ez minte, xenodochium nsemna, n
acela i timp, institu ia destinat att b trnilor s raci, ct i bolnavilor lipsi i de
mijloace, fiind ntrebuin at
i denumirea de domus hospitalis3.
Izvoarele istorice amintesc c n secolul al XI-lea (1061) ar fi existat un

prim Spital medieval n cadrul m n stirii benedictine din M n stur, lng
Cluj. Benedictinii au nfiin at spitale n mai multe ri europene. Ordinul Ioani ilor i al Sfntului Duh a ridicat i n Transilvania hospitale sau xenodochii.
Dac la nceputul apari iei sale spitalul oferea mai multe ngrijiri i mai puin tratament, ast zi situa ia s-a inversat, astfel nct prin serviciile pe care le
1
Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002
Br1tescu Gh. (sub red) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981.
3
R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din
Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti, 1956.
2
220
Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti
ofer reprezint o parte component a sistemului de ngrijiri de s n tate.
10.2. Organizarea spitalelor

Spitalele pot fi organizate, innd cont de specificul patologiei, n spitale
generale sau spitale de specialitate, avnd n structur sec ii i compartimente
destinate pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afec iuni acute, afec iuni
cronice sau pentru recuperare. Sec iile sau compartimentele pentru cazurile de
bolnavi acu i sau cazurile de bolnavi cronici pot func iona n regim de spitalizare
continu sau discontinu , de zi sau s pt mn .
Spitalele pot avea n componen a lor structuri care ofer posibilitatea acord rii de servicii ambulatorii de specialitate. A a cum subliniaz dr. Tr. Ionescu,
se ia n considerare necesitatea redefinirii rolului spitalului. ntre anii 1960
1980, primul model american de planificare adoptat dup al II-lea r zboi mondial a constat n extinderea i dezvoltarea infrastructurii, fiind nsu it de
rile din
Est, ct i de cele n curs de dezvoltare, ducnd la4:

Construc ia de spitale i cre terea num rului de paturi;
Dezvoltarea spitalelor universitare;
Asigurarea unui personal medical i tehnic cu nivel nalt de competenprofesional ;
Dotarea acestor spitale cu tehnologie din ce n ce mai performant .
n consecin , s-a ajuns la cre terea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spitalelor reprezentnd 40-60% din bugetele alocate s n t ii, f r mbun t iri evidente i corespunz toare acestor eforturi financiare n starea de s n tate a popula iei.
Anii 1980-2000, marca i de crize economice reflectate n stagnarea economiilor rilor slab dezvoltate, au avut drept consecin sc derea aloca iilor bugetare destinate sectorului sanitar. Prin urmare, infrastructura spitaliceasc s-a
degradat, cantitatea i calitatea medicamentelor a sc zut, personalul a devenit
supranumerar, iar nivelul salariilor a sc zut de asemenea.
4
Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul s1n1t15ii. Via a Medical , nr. 13/2002
221
S N TATE PUBLIC
In acela i interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de s n tate, incluznd spitalul, se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economice, financiare, politice, ecologice, legislative
i tehnologice. [V.M. nr.
13/29.03.2002].
De exemplu, dup 1946, n S.U.A. evolu ia a avut urm toarele direc ii:
Construirea de noi spitale i cre terea implicit a num rului de paturi;
Dotarea spitalelor cu tehnologie modern ;
Diversificarea specialit ilor medicale cu apari ia de noi specializ ri;
Cre terea puterii de influen are exercitat de medici i de institu iile spitalice ti, n special spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare
a resurselor i a prezent rii ofertei pentru serviciile specifice.
Drept urmare acestui tip de evolu ie i dezvoltare au crescut:
Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i ter iar;
Num rul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribu ie
neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit, costurile.
Ca r spuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigur ri au reacionat prin:
nmul irea num rului de legi i reglement ri, norme i normative;
Controlul costurilor prin metode medicale i financiare;
Asigurarea cre terii rolului asisten ei de ambulatoriu n acordarea ngrijirilor de s n tate;
Favorizarea practicii de grup;
nfiin area de centre de s n tate i de organiza ii tip HMO (Health
Maintenance Organization), PPOS (Prepared Provider Organization),
IPAS (Independent Practice Associations) etc.
Interven ia medicilor practicieni i a societ ii civile n dezvoltarea
unor servicii de s n tate diversificate n alte tipuri de unit i sanitare
dect spitalul.
Prin autoreglare, dar i prin interven ii exterioare (sistemul de s n tate fiind
un sistem deschis), sistemele de s n tate se modific , rolul spitalului evolund
222
de la cel de spital izolat, la cel de organiza ie multi-institu ional , cu leg turi

spre comunitate, prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz n sistem privat institu ionalizat sau acord ngrijiri la domiciliu, n contextul informatiz rii i tehnologiz rii de vrf (Tr. Ionescu).
Dac ini ial spitalul a fost perceput ca principala modalitate de expresie a
sistemului sanitar, actualmente accentul se pune pe medicina de familie, pe ngrijirile oferite de serviciile din ambulatoriile de specialitate.
n organizarea spitalelor trebuie s existe structuri care s asigure: diagnosticul i tratamentul bolnavului n ngrijirile spitalice ti, asigurarea calit ii serviciilor de s n tate. Spitalele sunt unit i de ngrijire ce furnizeaz servicii curative
complexe i ofer asisten
de specialitate n regim de urgen
pentru cazurile
grave. Spitalele situate n centrele universitare mari, acolo unde sunt i facult i
de medicin , reprezint pentru personalul medico-sanitar, baz de formare i de
perfec ionare.
Marketingul pie ei de servicii a f cut ca n anii 1990-2000 m rimea spitalului profitabil s se stabileasc ntre 400-600 paturi, acesta oferind n acela i timp
i servicii ambulatorii n domenii cerute de pia a de servicii de s n tate.
n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede nfiinarea, organizarea i func ionarea unor compartimente de specialitate cu profil de
urgen n structura unor spitale. n consecin , structura organizatoric a spitalelor se completeaz cu un compartiment de specialitate denumit Unitate de Primire a Urgen elor (UPU), care asigur asisten a medical de urgen
calificat , n
principal pentru urgen e majore medico-chirurgicale. n func ie de necesit i,

UPU poate avea i un serviciu mobil de urgen reanimare.
UPU s-au organizat la nivelul spitalelor jude ene, spitalelor de urgen
i al
altor spitale aprobate de Ministerul S n t ii i Familiei.
10.3. Clasificarea spitalelor

Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, n raport cu competen a profesional
a personalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul S n t ii i
223
S N TATE PUBLIC
Familiei.
Criteriile de ncadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Ministerului
S n t ii i Familiei.
n lucrarea sa Economie i Administra ie Sanitar , ec. dr. Al. Popescu
precizeaz o grupare n apte tipuri de spitale5:
Tipul I Spitalul rural nediferen iat (pe specialit i), spitalul de ntreprindere nediferen iat, micro-maternitatea;
Tipul II Spitalul rural diferen iat, spitalul diferen iat de ntreprindere;
Tipul III Spitalul general unificat (integrat) cu unit ile de asisten ambulatorii din localit ile mici;
Tipul IV Spitalul general unificat (integrat) din localit ile imediat mai
mari;
Tipul V Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude ;
Tipul VI Spitalul general unificat din centrele universitare;
Tipul VII Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate.
Organiza ia Mondial a S n t ii recomand gruparea spitalelor n trei mari
categorii6:
Categoria I Spitalul general integrat diferen5iat. Spitalul de prim linie,
de prim contact cu popula ia, a a numitul The First Level Hospital, sau The
Front Line Hospital sau The Referral Hospital, care este un spital simplu,
foarte accesibil popula iei, amplasat ntr-un ora mic, moderat industrializat,
centru al unei largi popula ii i care, n descrierea de mai sus, ar grupa (nlocui)
primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten
medical
diferen iat n
cadrul celor patru specialit i elementare (de baz ): interne, chirurgie, pediatrie,
obstetric -ginecologie;
Categoria II Spitalul general din capitala de jude5, numit n terminologia
O.M.S., The Secondary Level Hospital. Este un spital bine dotat, care coordo5
Popescu Al. Al. Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Med., Bucure ti,1988
Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic
Classification,WHO. 2000
224
neaz toate ac iunile sanitare din teritoriul jude ului, care rezolv
i cazurile ce
nu pot fi rezolvate n spitalele din e alonul inferior. Acesta corespunde tipului V

din clasificarea anterioar ;
Categoria III Spitalul general situat ntr-un centru universitar The
Territory Level Hospital. Acest spital, pe lng asigurarea asisten ei medicale a
popula iei din teritoriul respectiv are datorit modului n care este realizat, volumului sau ncadr rii i dot rii lui i sarcina de a rezolva toate cazurile dificile
de pe teritoriul
rii, are sarcini didactice, de cercetare i, n general, de coordo-
nare a asisten ei medicale. Este o institu ie de prim ordin pentru toate ac iunile
pe care le ntreprinde Ministerul S n t ii. Poate fi reg sit, n clasificarea men ionat mai sus, la tipul VI.
Categoria IV Spitalul de specialitate este rezervat popula iei cu probleme
deosebite n profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie, ce rezolv
cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde tipului VII din
modelul anterior.
O alt clasificare a spitalelor este cea f cut n func ie de profilul serviciilor
oferite popula iei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. n funcie de aceste caracteristici spitalele se clasific n:
spitale pentru boli acute i boli cronice;
spitale generale i de specialitate (chirurgie, pediatrie etc.);
spitale monobloc i pavilionare;
spitale de stat n sistem public i privat pentru profit i non-profit.
10.4. ngrijirile spitalice7ti

n diversele sisteme de s n tate, cuvntul spital este deseori folosit pentru a defini ngrijirile intramurale (spitalice ti), prezentnd ns varia ii relativ
mari n func ie de natura ngrijirilor i de contextul n care acestea sunt furnizate.
Astfel, spitalul este identificat doar ca o institu ie pentru ngrijiri acute sau n
activitatea sa este inclus o propor ie mare de pacien i ce necesit ngrijiri cronice, a a cum se ntmpl n spitalele pentru bolnavii cu afec iuni psihice. n alte
225
S N TATE PUBLIC
situa ii, ngrijirile intramurale pentru convalescen i sau pentru cei afla i n faza terminal a bolii pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul instituiilor spitalice ti.
Fiecare ar are tendin a s clasifice spitalele n func ie de amplasarea lor
geografic , adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la
nivel central. n acela i timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate n
func ie de specialitate n spitale pentru boli infec ioase, spitale pentru boli renale, spitale pentru copii, spitale militare etc.
Att organiza iile guvernamentale ct i consiliile de conducere ale spitalelor ntmpin greut i n evaluarea performan elor i realizarea unei compara ii
ntre propriile spitale, datorit varia iei n conceptele opera ionale ce vizeaz
aceste institu ii. De asemenea, o grij deosebit este necesar chiar atunci cnd
se compar sistemele de s n tate ntre ele, ntruct conceptele despre ngrijirile
de s n tate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste ngrijiri precum i modul
de finan are difer foarte mult ntre
ri, astfel nct compara iile au o valoare
limitat .
Danemarca, de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i institu iile
de ngrijire pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de
s n tate, n timp ce Olanda le asimileaz ca atare. Germania include sta iunile de
tratament n sistemul de s n tate, Elve ia (par ial) de asemenea, n timp ce Olanda nu le consider parte a sistemului de s n tate.
Dac o institu ie ce furnizeaz ngrijiri de s n tate este definit sau considerat spital, depinde de tradi ie, cultur , istorie sau chiar interese (comerciale)
speciale. Considernd spitalul drept orice institu ie care are mai mult de patru
paturi, se pot aduce beneficii materiale pentru ara n care se aplic aceast defini ie.
ngrijirile de s n tate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate
n conformitate cu nevoile popula iei, avnd o durat ce poate varia de la cteva
minute pn la 24 ore pe zi.
Indiferent de diversitatea situa iilor ce necesit ngrijiri, acestea au n co226
mun no iunile de timp, complexitate 7i intensitate, care pot ac iona individual

sau n combina ie unele cu altele. Acest proces dinamic poate fi influen at de
mul i factori, ca de exemplu:
Acum 20 ani, opera iile de bypass erau cu mult mai riscante dect
ast zi, unul din 20 de pacien i decednd pe masa de opera ie. n zilele noastre, datorit dezvolt rii tiin ifice i tehnologice, a sc zut
complexitatea i intensitatea unei astfel de interven ii, problemele
chirurgicale coronariene fiind mai pu in consumatoare de timp. Dac o singur opera ie de bypass dura, de obicei 8 ore, acum poate fi
f cut n jum tate din acest timp.
n anii 70 i 80, n mod obi nuit, psihoterapia dura cel pu in un an.
De atunci, datorit schimb rilor de opinie, este la mod psihoterapia pe termen scurt, f r ca s fie afectat eficien a actului terapeutic.
Aceste exemple ilustreaz c ngrijirile de s n tate sunt procese dinamice,
care r spund constant la dezvoltarea actual .
Rinnd cont de cele de mai sus, clasificarea diferitelor tipuri de ngrijiri de
s n tate, clasificare acceptat n general n Europa, este n func ie de scopul i
natura lor.
n primul rnd, trebuie f cut diferen e dintre tratament i ngrijire, diferencare este n func ie de timpul necesar implicat i de rezultatele ob inute. Pe de
o parte, tratamentul este de obicei o activitate de durat relativ scurt , care vine
n ntmpinarea unei nevoi, n special acute. Pe de alt parte, ngrijirea sugereaz
un r spuns pe o perioad lung de timp, la o posibil
i permanent cerere.
n al doilea rnd, este diferen a dintre ngrijirea ambulatorie i cea institu ional . Distinc ia se refer la facilit ile implicate pentru asigurarea acestor ngrijiri, serviciile i tehnologiile utilizate.
ngrijirile ambulatorii necesit , de obicei, un nivel mai sc zut de complexitate i investi ii relativ modeste pentru facilit i i servicii necesare. ngrijirile
institu ionale au tendin e opuse. Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie ntre
227
S N TATE PUBLIC
ngrijirile extramurale i cele intramurale.

Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie ntre ngrijirile extramurale (ambulatorii) i cele intramurale (spitalice ti).
10.5. Morbiditatea spitalizat1

n urma analizei nregistr rilor medicale ale pacien ilor trata i n spitale se
ob in valori statistice cu importan
pentru planificarea i evaluarea serviciilor
spitalice ti7.
nregistr rile medicale con in date clinice, demografice, sociologice i privind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele importante pentru epidemiologie i s n tate public este limitat .
Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de multe ori nici n
cadrul acelea i
ri deoarece mi carea bolnavilor n spitale este n func ie de
numero i factori:
Accesibilitatea la unit ile spitalice ti;
Adresabilitatea popula iei;
Regimul de asigurare a s n t ii popula iei.
Morbiditatea spitalizat studiaz frecven a bolii n condi ii de spitalizare i
completeaz studiul morbidit ii ntr-o popula ie, utiliznd indicatori de structur :
(num rul de bolnavi cu boala x/total persoane internate) x 100
(num rul de zile de spitalizare prin boala x/total zile) x 100.
Pentru morbiditatea spitalizat informa iile se culeg mai u or (foi de observa ie), dar reflect numai vrful icebergului (J. P. Fox), fiind necesar completarea cu morbiditatea din cabinetele private, centre de s n tate, alte institu ii
medicale (morbiditate non-spitalizat ).
Foarte multe cazuri de mboln vire r mn nedepistate. Clinicianul nu cunoa te situa ia general , obiectiv a mboln virilor, activitatea lui referindu-se n
Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Edt. Medical , Bucure ti , 1989
228
special la bolnavii interna i, i multe forme clinice scap astfel intern rii8.
J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat1 nu este reprezentativ1 pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece intern rile n
spital depind de:
dotarea spitalului;
num rul de paturi;
preg tirea i comportamentul personalului;
dorin a bolnavilor de a se interna;
n spital ajung frecvent formele grave de boal ;
se interneaz
i bolnavi din alte teritorii;
frecven a mai mare a intern rii la sexul feminin.

Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popula ii conduce la rezultate eronate descrise sub denumirea de paralogismul lui
Bergson9.
Cu toate c studiul morbidit ii spitalizate, pe baza clasific rii foilor de observa ie clinic , nu ofer dect un aspect deformat al structurii i dinamicii morbidit ii reale n teritoriu, el constituie o surs important de cuno tin e tiin ifice, detaliate, precise ale bolilor care necesit spitalizarea, ale investiga iilor efectuate, tratamentelor aplicate, interven iilor chirurgicale. Datele privind morbiditatea spitalizat trebuie s fie analizate n raport cu inciden a i prevalen a cazurilor de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia gradul de spitalizare a bolilor
ce necesit sau nu internare10.
Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real deoarece nu
toate mboln virile trebuie spitalizate. n acela i timp, intervin i o serie de factori i anume:
accesibilitatea la unit ile spitalice ti (num r, distan e, capacitate);
adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al popula iei;
8
Jenicek Milos - Epidemiologie : principes , techniques , applications, Edisem Inc. , 1987

En1chescu D., Marcu M.Gr. S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Bucure ti, 1994.
En1chescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 Note 7i suporturi de curs, Bucure ti , 1992
10
Havriliuc C.A.,Vitcu Lumini4a - S1n1tate public1 7i management; Metode epidemiologicecurs, U.M.F. Ia i
1995
9
229
S N TATE PUBLIC
regimul de asigurare a s n t ii popula iei (cheltuielile de asisten ).

Morbiditatea din spitale se poate studia pe:
sexe;
grupe de vrst ;
medii;
ocupa ii i cauze concomitente.
Un aspect deosebit n cadrul mi c rii bolnavilor n spitale l reprezint decesul. Uneori exist o concordan
ntre cauza bolii i decesul bolnavilor, dar
alteori decesul survine ca urmare a unei boli concomitente.

Prelucrarea cauzelor multiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi
forma cea mai adecvat de studiu, dar metoda este dificil
i se poate aplica pe
un num r restrns de boli11.

OMS a emis cteva recomand ri privind morbiditatea spitalizat
i anume:
Stabilirea diagnosticului de baz . Dac acesta nu este cunoscut se va

men iona simptomul sau problema de s n tate care a determinat internarea.
Fi a de observa ie trebuie s cuprind
i celelalte afec iuni care au fost
studiate sau tratate cu ocazia intern rii respective.

Trebuie efectuat o clasificare i o analiz a cauzelor.
n concluzie, la diagnosticul principal se clasific bolile care au necesitat
cele mai multe sau mai importante ngrijiri medicale.
n cazul n care pentru dou sau mai multe afec iuni s-au acordat ngrijiri
similare, se clasific boala cea mai grav sau boala care corespunde sec iei n
care se afl internat pacientul respectiv.
10.6. No4iuni de management spitalicesc

Spitalele exist pentru a servi comunitatea n cadrul c reia func ioneaz , n conformitate cu nevoile de ngrijiri de s n tate.
Pn la sfr itul secolului al XIX-lea, doctorii nu au jucat un rol important
11
Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F Ia i,1996
230
n cadrul managementului spitalului. Doar recent, spitalele au fost asem nate cu

ntreprinderile industriale, iar lucr torii erau reprezenta i de medici, care i desf urau activitatea doar n propriul domeniu. Din aceste motive, medicii nu erau
implica i, i nu aveau nevoie s fie angrena i n activitatea managerial (White,
1991): La nceput, doctorii de ineau controlul total al pacientului, iar autoritatea
nu le era pus la ndoial , n cazul ngrijirii pacientului. Independen a profesional a crescut atunci cnd practica medical se desf ura la domiciliu. Pe m sura
dezvolt rii spitalului, medicii au continuat s - i p zeasc pozi ia, chiar atunci
cnd bolnavul era internat n spital. n a doua jum tate a secolului al XX-lea,
spitalul i tratamentul medical devin mai complexe. Exist un num r mare de
persoane implicate n actul terapeutic, iar organiza ia spitaliceasc cre te n m rime, independen a profesional devenind interdependen .
Binen eles c spitalele nu au fost fondate de medici, i nici conduse de
ace tia i, ca o specula ie interesant , erau institu ii foarte diferite de ceea ce
tim noi ast zi. Medicii nu f ceau parte din organizarea ini ial , de i rolul lor era
vital n cadrul spitalului, aceasta fiind explica ia faptului c medicii, cu excep ia
propriilor spitale private i a caselor de na tere, nu au de inut controlul institu iei.
Drucker (1990) consider spitalele ca f cnd parte din organiza iile nonprofit, care sunt implicate n diverse afaceri, care furnizeaz bunuri sau servicii,
sau care controleaz : O activitate i-a atins scopul atunci cnd consumatorul
cump r produsul, pl te te pentru el, i este satisf cut. Guvernul i ndepline te
func ia atunci cnd politicile sunt eficiente. Institu iile non-profit nu furnizeaz
bunuri sau servicii, i nu de in controlul. Produsul spitalelor nu este nici o pereche de pantofi, nici o lege specific . Produsul lor este o fiin
uman schimbat .
Institu iile non-profit sunt agen i ce transform oamenii.

Complexitatea spitalului, lipsa clarit ii n formularea scopurilor i conflictele de interese dintre diferite grupuri, se constituie ca bariere greu de dep it n
vederea mbun t irii eficien ei i eficacit ii, precum i a climatului de munc
(Hanlon i Gladstein, 1984).
231
S N TATE PUBLIC
Un spital nu este doar o simpl organiza ie, ci o colec ie de imperii care,

pn nu demult, erau n competi ie pentru paturi, bani, for de munc
i alte re-
surse. Administratorii erau privi i ca umili servitori ai regilor medici. Administratorii coordonau i ncercau s men in n stare func ional cl direa i personalul non-medical.
Urmnd numeroasele reorganiz ri, au ap rut noi tipuri de administratori i
func ionari, ns f r mare autoritate sau putere; erau considera i menajeri reuind cu greu s controleze (par ial) spitalul.
Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitatea implic rii medicilor n managementul resurselor.
Stadiul de parteneriat este rezultatul final al unui lung i, deseori, dificil
proces pentru ambele p r i, dar reprezint etapa cea mai u oar , ntruct managerii i medicii au fost mpreun n toate stadiile anterioare, n elegnd cu adev rat ce nseamn un management descentralizat, n beneficiul pacientului.
10.7. Cheltuielile spitalice7ti

Ast zi, spitalul este considerat, corect, cel mai mare consumator de fonduri,
ncercndu-se s se g seasc o solu ie, dac nu de optimizare, m car de mbun t ire a activit ii acestuia.
ngrijirile spitalice ti consum , n general, 45-75% din resursele alocate ngrijirilor de s n tate. Existen a alternativelor mai pu in costisitoare dect ngrijirile spitalice ti, conduc la opinia c se pot opera reduceri ulterioare la nivel de
servicii spitalice ti. Deciden ii politici se confrunt cu ntreb ri asupra rolului de
lung durat al spitalului, al viitoarei sale configura ii i al implement rii schimb rilor n sistemul spitalicesc.
La nivelul spitalelor, cel mai mult se cheltuie te n rile din centrul i estul
Europei, cu o medie de 54%. Suma cheltuit pentru medicamente din banii publici reprezint , n medie, 13%.
n compara ie cu
rile OECD, n Romnia se cheltuie te relativ mult pen-
tru medicamente, dar n cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele
mai mici din regiune, nsemnnd 14 $, comparativ cu 94 $ n Cehia, sau 83 $ n
232
Ungaria.
n anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situa ie datorat
i introducerii sistemului de asigur ri i cre terea real a fondurilor publi-
ce disponibile. Tendin a pentru
rile dezvoltate este de a reduce cheltuielile spi-
talice ti, crescnd sumele ce revin serviciilor ambulatorii.

n rile OECD, veniturile medicilor, de toate categoriile, sunt de peste 5 ori
mai mari n medie, dect venitul mediu pe economie, iar pentru asistentele medicale este dublu.
Costurile cele mai sc zute se nregistreaz n spitalele de prim linie (de
prim contact) fa
de spitalele supra specializate cu nivel crescut de competen
i unde costurile sunt foarte ridicate.
10.8. Finan4area spitalelor

Pia a banilor presupune rela ii ntre beneficiari, furnizori (individuali sau
institu ionali) i intermediari financiari (ter i pl titori). Beneficiarii sunt persoanele acoperite de un plan de ngrijiri de s n tate (reziden i ai unei unit i teritorial administrative sau asigura i). Un intermediar financiar este o organiza ie
care colecteaz sau prime te bani utiliza i pentru finan area asigur rilor de s n tate i serviciile de ngrijiri de s n tate, i pentru plata furnizorilor.
Ob inerea unor servicii de ngrijiri spitalice ti care s corespund unor
norme i indicatori statua i prin politici guvernamentale, nu se poate realiza f cnd abstrac ie de realit ile socio-economice actuale.
Este necesar abordarea intersectorial , pentru influen area principalilor determinan i ai s n t ii ca i pentru consolidarea func iilor s n t ii publice n cadrul serviciilor de s n tate. Pentru ca serviciile de s n tate s r spund
i s co-
respund acestor cerin e, fondurile destinate ngrijirilor curative ar trebui s fie

deplasate (par ial, binen eles), c tre ngrijirile curative i de la ngrijirile secundare i ter iare, c tre cele din sectorul primar. Procesul de luare a deciziilor trebuie s fie nu numai strategic, dar i aplicabil n realitate, innd cont c rezultatele presupun multe aproxim ri i compromisuri. Politicile adoptate trebuie s
233
S N TATE PUBLIC
vizeze lipsa rezultatelor financiare ce se focalizeaz n principal, ntr-o prim

etap , pe controlul costurilor, n condi iile asigur rii accesului tuturor celor ce au
nevoie de ngrijiri specializate, i a accesibilit ii financiare prin ac iunea asupra
asiguratorilor.
Finan area serviciilor spitalice ti trebuie f cut n concordan cu obiectivele i priorit ile acestora, stimulnd n acela i timp furnizorii de servicii pentru a
produce ngrijiri de calitate. M surile luate nu trebuie evaluate doar n termeni
de succes n controlul costurilor, ci i n func ie de realizarea unor obiective sociale, care includ echitatea, eficien a i c tigurile n starea de s n tate a populaiei, n condi iile unui buget limitat alocat spitalelor.
10.9. Mecanisme de plat1

Finan area spitalelor se realizeaz prin urm toarele mecanisme de plat :
plata per serviciu, plata bazat pe diagnostic experimentul DRG, plata prin capita ie, bugetul global, plata pe zi de spitalizare.
10.9.1. Plata per serviciu
Plata per serviciu reprezint un mecanism de plat prin care un furnizor de
ngrijiri de s n tate sau o organiza ie prime te o plat de fiecare dat cnd ofer
un serviciu rambursabil (consulta ii, proceduri chirurgicale, teste diagnostice).
Poate fi folosit pentru alocarea fondurilor pentru organiza ii i pentru remunerarea personalului de s n tate dintr-o organiza ie. Plata se efectueaz numai dup furnizarea serviciului, fiind direct propor ional cu num rul serviciilor furnizate.
Plata per serviciu ncurajeaz eficien a tehnic n produc ia unui serviciu,
prin minimizarea costurilor resurselor utilizate; nu ncurajeaz eficien a n privin a alegerii serviciilor i frecven ei acestora n tratarea unui pacient sau a unui
episod de boal ; este stimulat dorin a de a oferi mai multe servicii dect este
necesar.
234
10.9.2. Plata bazat1 pe diagnostic. Experimentul DRG

DIAGNOSTIC RELATED GROUPS.
Numit
i plata pe caz, reprezint un mecanism ce se bazeaz pe perfor-
man ele spitalului, adic pe num rul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea
de calcul fiind costul unui caz (diagnostic) tratat. R rile ca folosesc aceast modalitate de finan are utilizeaz ca unitate de calcul, costul unui grup de diagnostice similare sub aspectul clinic i al costurilor.
Plata bazat pe diagnostic este un mecanism n care furnizorul sau organiza ia prime te o plat fix , stabilit n prealabil, de fiecare dat cnd trateaz un
individ cu un anumit diagnostic specificat. Metoda este folosit mai mult pentru
alocarea fondurilor c tre organiza ii, dect pentru plata personalului.
Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n prealabil, fiind
egal cu costurile medii sau a teptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz
n func ie de serviciile care sunt furnizate n mod real pentru a trata un anumit
pacient.
Cnd costul serviciilor furnizate unui pacient dep e te plata fix bazat pe
diagnostic, atunci costurile n exces sunt suportate de organiza ia furnizoare de
ngrijiri; cnd costurile reale sunt mai mici, organiza ia p streaz diferen a.
Metoda a fost implementat la sfr itul anilor 60 n SUA, ca instrument de
m surare a produc iei de servicii a spitalelor, i introdus n 1983 ca instrument
de plat n cadrul programului Medicare (program de finan are a asisten ei medicale pentru vrstnici).
n Romnia, n perioada 1 octombrie 1994 31 septembrie 1995 s-a experimentat n 3 spitale (clinic Cluj-Napoca, jude ean - Ploie ti i municipal
Cmpina), sistemul DRG dup modelul din SUA.
Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare:
Crearea cadrului organiza ional al spitalului sec ii de scurt durat de
internare;
Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor n spitale;
Studiul pacien ilor spitaliza i pe cauze de boal , grupate pe clase de boli.
235
S N TATE PUBLIC
n stabilirea competen ei spitalelor se iau n calcul existen a spitalelor mai

mici, or ene ti i rurale, mult mai slab dotate i ncadrate, cu o slab eficacitate
i eficien , care totu i nu se pot desfiin a, ele avnd de multe ori un caracter de
asisten social .
Esen a metodologiei experimentului const n calculul costurilor individuale ale pacien ilor spitaliza i, separat pentru investiga ii, tratamente, medicamente, salarii, hran , consum de ap
i lumin , repara ii i construc ii.
Cota parte a elementelor men ionate se stabile te la nceput de an i se recalculeaz trimestrial n timpul anului (salarii, ap , lumin ).
Plata bazat pe diagnostic, prezint o serie de consecin e:
- o mai bun urm rire a modului n care sunt cheltui i banii;
- scade durata medie de spitalizare;
- ob inerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv
cazurile dificile dintr-o anumit zon ;
- posibilitatea de a reinterna pacien ii la scurt timp dup externarea din spital.
Deoarece spitalul va avea tendin a de a face economii uneori n detrimentul
calit ii actului medical, acest lucru poate duce la sc derea calit ii ngrijirilor
oferite popula iei.
10.9.3. Capita4ia
Capita ia este un mecanism de plat prin care furnizorul prime te o sum
fix , anterior specificat pentru fiecare interval de timp (o lun , un an) pentru
fiecare individ pentru care este responsabil n satisfacerea unor nevoi de s n tate
definite. Poate fi utilizat att pentru plata unei organiza ii, ct i pentru plata
personalului din organiza ie. Suma de bani primit pentru fiecare individ este
stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite n realitate persoanei respective. Rata capita iei este determinat evalund costurilor estimate pentru asigurarea nevoilor de ngrijiri de s n tate ale beneficiarilor acoperi i de respectiva organiza ie.
236
Capita ia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic, i

cost-eficace, pentru a oferi numai ngrijiri care sunt adecvate.
10.9.4. Bugetul global
Bugetul global este mecanismul de plat prin care o organiza ie, grup de
furnizori sau furnizor individual prime te un buget total pentru o perioad definit de timp. Bugetul global poate avea la baz anumite criterii: costuri istorice;
num r de servicii furnizate; num r i tipuri de episoade de ngrijiri (n trecutul
recent sau a teptate n viitorul apropiat); popula ia deservit .
Suma simpl a capacit ilor pentru to i indivizii pentru care o organiza ie
furnizoare accept s fie responsabil , se poate constitui ntr-un buget global.
Cnd sunt stabilite n mod prospectiv, bugetele globale au eficien
n limi-
tarea costurilor, oferind libertate n utilizarea fondurilor.

10.9.5. Plata pe zi de spitalizare
Const dintr-o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare care se multiplic
cu num rul total de zile. Este o modalitate de plat pentru spitalele din Europa
Central
i de Est, ce are ca dezavantaje: cre terea num rului de paturi din spital
i ncurajarea intern rilor prelungite.
10.10. Evaluarea activit14ii spitalelor

Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea
rilor(S.U.A., Canada, Fran a, Australia) au nfiin at organisme a c ror sarcini
este de a evalua noile tehnologii12.
Evaluarea presupune ntotdeauna o compara ie ntre o situa ie anterioar , ca
punct de plecare, i o situa ie ulterioar , ob inut dup aplicarea unei activit i
instituit n scopuri bine definite.
Activitatea i implicit performan ele unui spital depind de urm torii factori :
12
Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii. Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000
237
S N TATE PUBLIC
- mecanismele de finan are a spitalelor;

- factorii legislativi existen i n vigoare;
- factorii ce in de resursele umane (num r personal medical, gradul de
competen
i structura acestuia);
- managementul spitalului;
- dotarea cu tehnologie;
- existen a stimulentelor pentru personalul medical.
Evaluarea activit ii spitalelor se face prin urm torii indicatori:
num r de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce
arat capacitatea de a oferi ngrijiri spitalice ti);
num r de intern ri la 100 locuitori;
durata medie de spitalizare;
num r de extern ri inclusiv decesele i pacien ii r ma i interna i la sfr itul unei perioade (luna, trimestru, an);
num r de decese (mortalitatea n serviciile spitalice ti);
num r complica ii ( innd cot de vrst , sex, boli asociate afec iunii de
baz ; se calculeaz n primele 24 ore, la o zi, la dou zile);
rata infec iilor nosocomiale (arat calitatea actului medical);
zile de spitalizare la 100 locuitori;
utilizarea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 300 zile pe
an);
rulajul bolnavilor (num r zile utilizare a paturilor ntr-un an/durata medie
de spitalizare; valoare optim 35,0 37,5);
rata de ocupare;
num r de reintern ri;
durata de spitalizare pn la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie
mai mic de 72 ore pn la maxim 3 zile (pune n eviden
calitatea ac-
tului medical);
indice de concordan
ntre diagnosticul clinic, de laborator i radiologic
(indicator de eficien , ce reflect modul de ra ionament al medicului);

238
cheltuieli bugetare:
-
pentru un pat
pentru un bolnav
pentru o zi de spitalizare
pentru o boal sau grupe de boli
pe medici curan i
cheltuieli pentru medicamente (abordare medical

-
pentru un pat
pentru un bolnav
pentru o zi de spitalizare
i economic )
Num rul paturilor de spital ce revin la 1000 locuitori variaz de la o ar la

alta; astfel n anul 2000 pentru Romnia indicatorul a fost de 1,9 comparativ de
exemplu cu Elve ia unde la 1000 de locuitori revin 18,1 paturi; rata intern rilor
la 100 locuitori pentru Romnia este de 24,4; Elve ia nregistrnd 14,6 intern ri
la 100 locuitori.
n cele mai multe
ri dezvoltate, spitalele se grupeaz n cele cu durat
scurt de internare i cu durat lung , cu dot ri i ncadr ri de personal mai reduse, n unele din ele medicul vizitnd doar periodic bolnavii convalescen i, sau
pe cei cu maladii cronice n perioada neacutizat , n rest asisten a fiind asigurat
de personal mediu (Nursing-Home n Marea Britanie). n aceste condi ii se explic durata de spitalizare de 6,6 zile n spitalele din SUA, sau o durat de spitalizare de 3,8 zile n apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile n Romnia (1990).
(Al. Popescu, Asisten a i Protec ie Social ).
n continuare vom prezenta c iva indicatori de eficien a spitalelor.
1.
Durata medie de internare exprim num rul mediu de zile de
internare n unit ile de asisten
medical ce revin pe un bolnav sau persoan
internat , ntr-o anumit perioad de timp. Valoarea indicatorului variaz n

func ie de profilul sec iilor, de mijloacele tehnice de investiga ie i tratament, de
caracterul asisten ei medicale (gratuit sau cu plat ), de profilul afec iunii (acut /cronic ), de amplasarea unit ii (rural/urban), de modul de organizare a activi239
S N TATE PUBLIC
t ii.
Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
D.m.i.=
2.
Nr. de zile de internare contabile (zile efective)

Nr. de bolnavi spitaliza5i n cursul anului
Indicele de spitalizare reprezint propor ia de spitaliz ri la 100
locuitori (sau 1000) i este egal cu:
Nr. de spitaliz1ri
P
100
Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este dat
de calcularea unei medii pe ar , deoarece zonele de atrac ie sunt variabile pentru fiecare spital n parte n func ie de profil, dotare i accesibilitate.
3.
Utilizarea medie a paturilor trebuie s fie de 280-300 zile pe an,
reprezentnd 77-82%. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi influen at

de scoaterea lor din func ie pentru repara ii, dezinsec ia saloanelor, carantin etc.
Utilizarea paturilor =
4.
Nr. de zile de internare contabile (zile efective)

Nr. mediu de paturi care au func5ionat n cursul anului
Rulajul bolnavilor la un pat reprezint capacitatea unui pat de spi-
tal de a deservi un num r de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul
de spital, amplasarea acestuia n urban sau rural, i se nume te func ia patului.
Acesta se exprim prin num r de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui
an, i se calculeaz dup formula:
Rulajul bolnavilor =
Nr. de zile de utilizare a paturilor ntr - un an

Durata medie de spitalizare
Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea

medie a paturilor, de 280-300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de
35,0-37,5.
5.
Indicele de asigurare cu paturi de asisten
medical ofer o ima-
gine a capacit ii de a oferi asisten spitaliceasc , i se calculeaz dup formula:
240
Indicele de asigurare cu paturi =
Nr. paturi spital

1000
Nr. locuitori
Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura morbidit ii,

structura popula iei pe grupe de vrst
i sexe, de nivelul de dezvoltare socio-
economic a unei ri, de posibilitatea de preg tire a profesioni tilor.

n majoritatea
rilor vest-europene, num rul total al paturilor de spital a
sc zut semnificativ n perioada 1980-1993, sc dere ce a fost nso it
i de redu-
cerea duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al politicilor de control al costurilor, schimb rilor n tehnologie i al protocoalelor
terapeutice, precum i cre terea importan ei i adresabilit ii n sectorul ngrijirilor primare i sociale.
n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunit ii Statelor Independente au avut rezerve remarcabile la nivelul num rului de paturi (n asociere
cu un num r mare de intern ri i durat de spitalizare crescut ). Paturile de spital erau stabilite ca num r prin norme de planificare, iar plata serviciilor spitalice ti era n acord cu num rul de paturi.
6.
Rulajul pe pat reprezint num rul total de pacien i interna i (exter-
n ri + decese) raportat la num rul de paturi. De exemplu pentru spitalele de prim linie (de prim contact) rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitalizare mic , (pentru c perioada de internare este scurt comparativ cu spitalele de
gradul trei unde perioada de internare este mare i rulajul este mic).
7.
Rata de ocupare (utilizarea medie a paturilor) reprezint num rul
de zile de spitalizare dintr-un an calendaristic, raportat la produsul dintre 365

zile ale anului i num rul de paturi x 100.
Exist o rela ie care se stabile te ntre rulajul pe pat, durata medie de spitalizare i gradul de ocupan .
Ocupan51 =
Durata medie de spitalizare rulajul pe pat

365 de zile
Durata medie de spitalizare =
365 zile ocupan5a

Rulajul pe pat
241
S N TATE PUBLIC
Rulajul pe pat =
365 zile ocupan5a

Durata medie de spitalizare
10.11. Indicatori ai activit14ii medicale n Romnia

La sfr itul anului 2001, n Romnia existau 446 spitale din care 442 n sistem public i 4 n sistem privat; num rul paturilor fiind de 167888, revenind 7,5
paturi la 1000 locuitori. Din totalul paturilor de spital, ponderea cea mai mare o
de ine medicina intern (20,8%), urmat de chirurgie (15,2%), psihiatrie i neuropsihiatrie (10,9%), obstetric -ginecologie (9,1%) i pediatrie (7,5%).
Ca i cauze de spitalizare ponderea cea mai mare o au bolile aparatului respirator (14,9%), urmat de bolile aparatului circulator (13,2%), bolile aparatului digestiv (11,7%), bolile genito-urinare (9,5%), complica iile sarcinii, na terii
i lehuziei (7,1%), apoi tumori, traumatisme, otr viri, bolile infecto-parazitare,
bolile sistemului osteo-articular, bolile endocrine, metabolism i nutri ie, bolile
pielii i esutului subcutanat (2,1%) (Sursa: C.C.S.S.D.M., 2002).
Fiecare spital ncheie un contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n tate pentru serviciile medicale furnizate popula iei i care au fost n prealabil negociate.
Se remarc o sc dere a duratei medii de spitalizare de 8,6 zile n 2001,
comparativ cu anul 1996 (10,4 zile), fapt explicat prin rezolvarea unui num r
mare de cazuri la nivelul re elei de medicin primar n care medicul de familie
are un rol important, ajungnd n spital astfel numai cazurile care necesit investiga ii i tratamente de specialitate.
Adaptarea activit i spitalelor la presiunea crescut determinat de necesitatea limit rii costurilor, dar i de cre terea necesarului de resurse, se face printrun proces de substitu ie, de regrupare continu a resurselor n cadrul institu iilor
de ngrijire, pentru a selecta solu iile cele mai bune.
Astfel, trebuie s creasc ponderea ngrijirilor la domiciliu n locul celor
spitalice ti, n cazul ngrijirilor de lung durat . Cre terea ponderii serviciilor
242
sociale i comunitare ofer cel mai mare poten ial pentru reducerea costurilor i
oferirea unor servicii mai bune pentru pacient.
mbun t irea utiliz rii activit ii spitalelor nseamn , n esen , orientarea
c tre pacien i.
n contextul ngrijirilor de s n tate i a serviciilor oferite n cadrul institu iilor spitalice ti, pacien ii cer s li se permit s aib un cuvnt mai important de
spus n probleme cum ar fi selectarea spitalului i, n cadrul acestuia, a medicului, precum i n problemele clinice, de tipul particip rii la procesul de luare a
deciziilor medicale elective.
Re eaua spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei re ele de servicii sociale i comunitare aproape inexistente, ocupndu-se de a a-numitele cazuri sociale.
Dezvoltarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, pe lng asigurarea continuit ii ngrijirilor la domiciliu, poate induce cre terea rolului medicului de familie. n consecin , se modific structura cazurilor internate n spital, cu evitarea reintern rilor neplanificate i scurtarea duratei de spitalizare. Cre te astfel
eficien a utiliz rii i activit ii spitalelor, reflectat
i n sc derea costurilor.
n anul 2001, n Romnia erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Romniei, 2002) cu un indice de asigurare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori
i de 529 locuitori la 1 medic, de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000).
Densitatea medical nregistrat n ara noastr este apropiat de cea a Marii
Britanii (164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 locuitori). Dintre
rile europene n Spania exist cea mai mare densitate medical
(400 medici la 100.000 locuitori). n statele cu sisteme de s n tate tip Bismarck,

acest indicator are valori mai mari; iar pentru
rile occidentale cu sisteme de
s n tate de tip Beveridge (finan ate din taxe i impozite generale) densitatea
medical este moderat .
Referitor la procentul medicilor ce lucreaz n spital, acesta variaz de la
22,5% n Fran a, pn la 72,3% n Portugalia. n Romnia, ponderea acestora se
situeaz n jurul valorii de 40%, valoare comparabil cu cea a Belgiei. n ceea ce
243
S N TATE PUBLIC
prive te indicele de acoperire cu medici de spital, acesta este n Romnia de 72,3

medici la 100.000 locuitori. Valoarea maxim a densit ii medicilor se nregistreaz n municipiul Bucure ti (424,4 medici la 100.000 locuitori); valoarea minim de (67,1 medici la 100.000 locuitori) nregistrndu-se n Bistri a-N s ud.
n acest context, cnd ngrijorarea privitoare la costurile din s n tate au
crescut, spitalele au devenit inta principal
i preferat n politicile de reform .
Actualmente n spitalele din Romnia a fost implementat finan area prin

metoda bugetului global fix bazat pe istoricul costurilor cu cea de tip DRG. Metoda bugetului global fix a reprezentat pentru mult timp, modalitatea de plat
pentru toate unit ile sanitare. Limitarea consumului de resurse financiare precum i cre terea eficien ei actului medical, s-ar putea ob ine prin combinarea
bugetului global fix cu modalitatea de finan are pe caz diagnostic. Modelul DRG
introdus ini ial ntr-un num r de 23 spitale din Romnia, actualmente este extins
la majoritatea spitalelor.
Exist mai multe modalit i de spitalizare care au venit n ntmpinarea costurilor:
spitalizare par4ial1 care poate fi:
- spitalizare de zi ce const n efectuarea investiga iilor i tratamentului n timpul zilei; se utilizeaz atunci cnd pacientul poate p r si spitalul;
- spitalizare de o zi cnd se concentreaz n maxim 12 ore examin rile, investiga iile, asisten a medical rezolvnd n totalitate cazul
respectiv;
spitalizare integral1 care poate fi:
- cu caracter continuu - cnd se asigur asisten a medical , curativ
i de
recuperare n mod continuu

- cu caracter s1pt1mnal de luni pn vineri, interval n care se realizeaz
toate investiga iile i tratamentul pentru rezolvarea cazului respectiv; n
sec iile n care exist aceast modalitate de spitalizare, pentru zilele de
smb t
244
i duminic nu se desf oar nici un fel de activitate.
n sistemul de asigur ri sociale de s n tate din Romnia se acord urm toarele tipuri de servicii medicale spitalice ti:
- consulta ii
- investiga ii
- stabilirea diagnosticului
- tratament medical, chirurgical, de recuperare
- ngrijire, medicamente, materiale sanitare
- cazare i mas .
Internarea n spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de
familie sau de la medicul din ambulatoriul de specialitate (policlinic ) care a ncheiat contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n tate, la care se adaug
urgen ele medico-chirurgicale. Cnd trimiterea este f cut de un medic care nu
are contract cu CJASS necesitatea intern rii cazului respectiv o decide medicul de gard . n intervalul de 24 ore de la internare, eful de sec ie, va decide
dac persoana respectiv va r mne sau nu, mai departe n spital.
Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitalice ti este suporta de CJASS.
Pentru persoanele care aveau obliga ia s se asigure i nu pot dovedi calitatea de asigurat (plata la zi a contribu iei la asigur rile sociale de s n tate) unitatea spitaliceasc rezolv numai asisten a de urgen .
Pentru intern rile la cerere, costul serviciilor este suportat de c tre persoana ce le solicit la un pre stabilit de fiecare spital.
245
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 11
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN
ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
ncepnd cu anul 1990 i pn ast zi, sistemul de s n tate romnesc s-a
confruntat cu numeroase i importante transform ri, marcate de trecerea de la
sistemul centralizat de tip Sema ko sistem ce a caracterizat majoritatea
din Europa Central
rilor
i de Est i care a func ionat n Romnia timp de cincizeci
de ani, sistem ce era finan at de la bugetul de stat, controlat de c tre stat prin sistemul de planificare centralizat , n care accesul la ngrijiri de s n tate al popula iei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de s n tate, ce
reprezentau proprietatea sa, era subfinan at, neperformant i nu exista un sector
privat la unul descentralizat, bazat pe asigur ri sociale de s n tate. Perioada
de tranzi ie de la un sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit de dificil . Actualmente, n sistemul de s n tate romnesc, reforma sectorului sanitar, nceput
n 1990 la nivelul asisten ei medicale primare, s-a extins, cuprinznd asisten a
din ambulatoriul de specialitate i cea din spitale.
n Romnia, pn n 1997 a func ionat un sistem na ional de s n tate bazat
pe colectarea de fonduri sub form de impozite. n 1997 a fost adoptat Legea
Asigur rilor Sociale de S n tate (L.A.S.S.), moment ce a marcat trecerea la un
nou sistem care a nceput, efectiv, s func ioneze abia n 1999.
11.1. Politicile de s1n1tate de dup1 decembrie 1989

Dup 1989, noul guvern a adoptat m suri specifice prin care:
1) a fost permis specializarea medicilor;
2) au fost reintroduse colile pentru asistentele medicale;
3) a fost creat specialitatea de MG medicul de familie;
4) a fost introdus preg tirea managerial n domeniul s n t ii;
246
Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie
5) a fost introdus liberalizarea avorturilor n scopul reducerii mortalit ii materne;

6) o tr s tur caracteristic a perioadei ini iale a fost cererea timpurie din partea medicilor de cre tere a sectorului particular i de
introducere a sistemului asigur rilor sociale de s n tate;
7) legisla ia aprobat n 1995 a permis nfiin area Colegiului Medicilor.
11.2. Strategia de s1n1tate na4ional1 a Romniei

Cuprinde urm toarele recomand ri:
1. Finan area: fond prin taxe i contribu ii alocat autorit ilor locale;
n Romnia, dou sunt sursele principale de venituri pentru s n tate:
Finan area prin asigur rile sociale de s n tate;
Finan area de la bugetul de stat,
la care se adaug :
o Pl i directe ale pacien ilor c tre furnizorii de servicii medicale/clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt
decontate de c tre casele de asigur ri sociale de s n tate i
care sunt prev zute n Contractul-Cadru;
o Co-pl i;
o Contribu ii voluntare atunci cnd vor ap rea casele de asigur ri de s n tate private;
Finan5area prin asigur1ri sociale de s1n1tate
Este reglementat de LASS i const n contribu ia n procente egale de 7%
din partea angaja ilor i angajatorilor. Aceste fonduri sunt destinate pl ii furnizorilor de servicii medicale.
Finan5area de la bugetul de stat
Suplimentar, func ioneaz
i un sistem al impozit rii directe (pe venit, pe

247
S N TATE PUBLIC
profit) i indirecte (TVA, accize).

Banii de la buget care sunt aloca i pentru s n tate sunt administra i de c tre
Ministerul S n t ii i Familiei, a c rui organizare i func ionare sunt reglementate prin HG nr. 244/1997, hot rre prin care sunt stipulate i unit ile sanitare
bugetare.
Destina ia bugetului alocat s n t ii mai este prev zut
i n HG 154/1998
(privind reorganizarea i finan area unit ilor sanitare), LASS (art. 57), Legea
100/1998 (Legea s n t ii publice).
Conform LASS, sumele care provin de la buget sunt utilizate pentru:
construc ia sau repararea unit ilor sanitare;
achizi ionarea de aparatur medical ;
activitatea de diagnostic, reabilitare de importan
na ional , recupera-
rea capacit ii de munc .

credite externe (Romnia a contractat prin Ministerul S n t ii i Familiei dou mprumuturi de la Banca Mondial n anul 1992 i n anul
2000 banii fiind destina i moderniz rii asisten ei medicale de urgen
din Bucure ti i alte 20 de jude e ale rii precum i dezvolt rii asistenei medicale din rural).
Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate, n principal, de colectarea fondurilor. Casele jude ene de asigur ri sociale de s n tate ntmpin
greut i n strngerea banilor datorit datoriilor acumulate de ntreprinderile de
stat, att la bugetul de stat ct i la fondul asigur rilor sociale de s n tate.
O important surs de pierderi pentru veniturile destinate s n t ii, ce nu
trebuie minimalizat , o reprezint economia subteran .
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este legat de venitul acesteia pe
cap de locuitor; iar modul n care un sistem de s n tate este finan at determin
sumele de bani disponibile, cine controleaz fondurile, cine suport povara financiar , precum i dac infla ia costurilor poate fi controlat .
2. Descentralizarea: autorit ile locale trebuie s primeasc o mai mare responsabilitate n determinarea priorit ilor locale de s n tate i organizarea servi248
ciilor locale de s n tate.

3. Asisten a primar : s fie men inut separat de finan area spitalelor, cu acordarea unor stimulente mai mari pentru cei care ofer asisten
medical pri-
mar .
4. Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare libertate n utilizarea resurselor, mpreun cu stimulente mai mari pentru profesionali tii performan i i mecanisme pentru controlul calit ii actului medical.
5. Acreditarea: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de
acreditare a personalului i institu iilor sanitare.
11.3 Principiile politicii de s1n1tate a MSF

A. ngrijirile de s1n1tate sunt considerate un bun social colectiv i, deci,
trebuie s fie accesibile tuturor cet enilor Romniei, indiferent de capacitatea
lor de a pl ti.
B. Accesul la serviciile de s1n1tate trebuie s fie echitabil din punct de
vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural.
C. Acoperirea general1 a popula5iei este realizat n spiritul politicii europene i a tradi iilor romne ti.
D. Solidaritate de finan5are a serviciilor de s1n1tate este privit ca o solidaritate ntre genera ii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave
i cele s n toase.
E. Eficien5a macroeconomic1 va fi realizat prin alegerea serviciilor de
s n tate cele mai adecvate la nivelul unit ilor produc toare.
F. Libertatea pacientului de a-7i alege medicul s1u principiu aplicat, deocamdat , numai la asisten a medical primar (medic de familie), ulterior la cea
din ambulatoriul de specialitate i din spitale.
G. Autonomia profesional1 a profesioni7tilor
H. Colaborarea serviciilor de s1n1tate cu alte sectoare care influen eaz
starea de s n tate, autorit ile sanitare fiind con tiente de faptul c ameliorarea
st rii de s n tate nu depinde, dect ntr-o mic m sur , de sectorul medical.
249
S N TATE PUBLIC
(Sursa: Proiect de reform a serviciilor de s n tate din Romnia, M.S.,

1997).
Principiile politicii sanitare ini iate de Ministerul S n t ii reprezint o decizie a orient rii politice de trecere de la o economie centralizat , c tre una de
pia .
n reforma sectorului sanitar, un prim pas a fost acela de a stabili sistemul
care s nlocuiasc modelul Sema ko. Decizia introducerii asigur rilor sociale
de s n tate n Romnia a fost una de ordin politic, deoarece acest tip de sistem
corespundea cu tradi iile i realit ile romne ti.
Reforma sistemului de s n tate romnesc a inclus activit i n domeniul
conducerii sistemului, a asigur rii cadrului legislativ pentru func ionarea acestuia, al finan rii serviciilor de s n tate i introducerea unui model bazat pe asigur ri sociale de s n tate.
n aplicarea m surilor de reform au fost utilizate experimentele pilot iniiate n 8 jude e ale rii ce au constat n modernizarea sectorului sanitar prin introducerea unui nou model de plat pentru medicii generali ti, pe baz de contract care nlocuia retribu ia medicilor prin salariu cu un venit care era realizat n
func ie de num rul de pacien i care erau nscri i pe lista medicului de familie
plata per capita i plata pe serviciu, sistem care actualmente este extins la
ntreaga asisten
primar din Romnia. Modernizarea asisten ei medicale de
urgen , precum i mbun t irea asisten ei medicale primare s-au realizat prin
credite externe, ob inute de la Banca Mondial . Primul credit, contractat n
1992, n valoare de 150 milioane $, rambursabil de c tre guvernul romn ntr-o
perioad de 20 de ani. n anul 2000 a fost realizat al doilea mprumut, n valoare
total de 70 de milioane $, rambursabil tot n 20 de ani, restul de 30 de milioane
de $ r mnnd s fie aloca i de statul romn (Marcu M. Gr., Minc Dana).
Prin introducerea asigur rilor sociale de s n tate, fondul destinat asigur rilor sociale de s n tate este gestionat aparte de bugetul Ministerului S n t ii i
Familiei. Fondul asigur rilor sociale de s n tate se formeaz n baza art. 51 din
L.A.S.S., din contribu iile b ne ti n cote egale de 7% suportate de persoane fi250
zice i juridice. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia este de 6,5% pentru cei
care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se colecteaz de casele de asigur ri sociale de s n tate jude ene i a municipiului Bucure ti i de
Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Ordinii Publice, Ap r rii, Siguran ei
Na ionale i de Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Transporturilor, formnd
bugetul asigur rilor sociale de s n tate. n urma aplic rii L.A.S.S., Ministerul
S n t ii i Familiei are func ia de a stabili politica na ional de s n tate, formarea de personal, elaborarea i finalizarea programelor na ionale de s n tate, coordoneaz
i controleaz organizarea serviciilor de s n tate.
11.4. Reforma sistemului primar de asisten41 medical1

Reforma sistemului primar de asisten medical a nceput n 1994 i a constat dintr-o nou metod de finan are a asisten ei medicale primare efectuat n 8
jude e, urmnd a fi extins
i n celelalte jude e n perioada urm toare, proiect ce
a fost ntrerupt odat cu intrarea n vigoare a LASS la 1.01.1998 (lege votat
promulgat la 30 iulie 1997).

Noua metod de asigurare a serviciilor medicale primare a adus schimb ri
importante, cum sunt:
1.Trecerea responsabilit ii privind finan area i administrarea dispensarelor (viitoarele cabinete medicale individuale) de la spitale la DSP.
2. Stabilirea de rela ii contractuale ntre DSPJ i medicii generali ti, cu nlocuirea sistemului de plat salarial a medicilor, cu un amestec de plat pentru
servicii i plat n func ie de num rul persoanelor nscrise pe lista fiec rui medic
generalist (metod cunoscut sub numele de capita ie).
3. Schimbarea principiului de alocare a pacien ilor n func ie de locul de
munc sau zona arondat , cu libera alegere de c tre pacien i a medicului i posibilitatea de a schimba dup 3 luni medicul de familie.
4. nt rirea sistemului de trimitere, ntruct accesul la servicii clinice i de
spital pentru pacien ii neinterna i se face numai prin recomandarea medicului de
familie.
251
S N TATE PUBLIC
5. Acreditarea medicului de familie i autorizarea func ion rii unit ilor de

asisten medical primar .
Reformele din sistemul sanitar nt resc rolul medicului de familie filtru
c tre sistemul secundar i ter iar de acordare a ngrijirilor de s n tate.
n plus, se introduce un element de competi ie prin alegerea medicului de
familie de c tre pacient i noile forme diferen iate de plat .
Autoritatea DSP n finan area i managementul CMI (cabinetelor medicale
individuale) poate, de asemenea, s duc la cre terea rolului ngrijirilor de s n tate primare.
11.5. Caracteristicile LASS din Romnia

Legea Asigur rilor Sociale de S n tate Legea 145/1997 este cea care a
realizat cadrul juridic necesar pentru introducerea noului sistem de asigur ri sociale de s n tate; LASS a fost discutat n Parlamentul Romniei n 1994, fiind
votat
i promulgat la 30 iulie 1997, intrnd n vigoare la 1.01.1998. Varianta
final a LASS a fost adoptat prin Ordonan a de Urgen
a Guvernului 150/31
octombrie 2002, privind organizarea i func ionarea sistemului de asigur ri sociale de s n tate.
Ea modific structural sistemul de finan are a serviciilor de s n tate din
Romnia.
Astfel, este nlocuit modelul finan at preponderent prin impozite generale
cu un model bazat pe prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veniturile realizate, fiind pl tite n propor5ii egale de asigurat (persoana angajat ) i
patron, ca procente fixe din venitul realizat (salarii i, respectiv, fondul de salarii) 7% de patron, 7% de cel angajat. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia
este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori.
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate

252
n afara celor care realizeaz venituri prin munc , sunt asigurate i alte categorii de persoane:
1) pensionarii (care vor pl ti cu un procent din fondul de pensii);
2) cei cu ajutor social;
3) omerii;
4) cei care satisfac serviciul militar n termen i cei care execut o
pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv.
11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f1r1 plata contribu4iei

Calitatea de asigurat dar f r plata contribu iei o au:
to i copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la vrsta de 18 ani pn
la vrsta de 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studen i i dac nu
realizeaz venituri din munc ;
so ul, so ia, p rin ii f r venituri proprii, afla i n ntre inerea unei
persoane singure;
persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n grija
familiei, unul din p rin i avnd pensie de nso itor;
pensionarii de asigur ri sociale, pensionarii militari i alte categorii
de pensionari;
veterani de r zboi, persoane persecutate politic, r ni ii din timpul
Revolu iei i urma ii acestora, dac nu realizeaz alte venituri dect
cele provenite din drepturile acordate de lege;
bolnavii cu afec iuni incluse n programele na ionale de s n tate stabilite de Ministerul S n t ii i Familiei, pn la vindecarea respectivei afec iuni, dac nu realizeaz venituri din munc , pensie sau din
alte resurse;
femeile ns rcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar .
253
S N TATE PUBLIC
n afar de cei care realizeaz venituri prin munc , vor fi asigurate i alte
categorii de persoane aflate n una din urm toarele situa ii, plata contribu iei
f cndu-se din alte surse:
persoanele cu ajutor social;
cei care satisfac serviciul militar n termen;
persoanele n concediu medical, concediu pentru sarcin
i lehuzie
sau concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav, mai mic de 7

ani;
persoanele care exercit o pedeaps privativ de libertate sau sunt n

arest preventiv;
Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, urmnd ca o parte de pn la 25% din aceste fonduri
s fie redistribuite c tre fondul central al Casei Na ionale de Asigur ri.
n cadrul noului sistem, asigura4ii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare, acestea fiind prev zute n a a-numitul ContractCadru, ce cuprinde lista de servicii medicale care vor putea fi furnizate de unit ile sanitare, parametrii de calitate i eficien
a serviciilor, modul de plat al
acestora, precum i criterii privind durata spitaliz rii, internarea i externarea

bolnavilor i prescrierea medicamentelor.
Contractul-Cadru st la baza contractului ncheiat ntre casele jude ene de
asigur ri de s n tate i unit ile sanitare care furnizeaz servicii de s n tate n
jude ul respectiv spitale i ambulatoriul spitalelor, centre de diagnostic i tratament, centre de s n tate, cabinete medicale individuale.
Serviciile de prevenire i depistare precoce a bolilor vor fi rambursate din
fondul local al Caselor Jude ene de Asigur ri, n timp ce programele de s n tate
vor fi finan ate de la bugetul de stat, bugetul asigur rilor de s n tate i din alte
surse.
n cadrul pachetelor de servicii rambursate de c tre Casele Jude ene de
Asigur ri nu sunt incluse serviciile de s n tate acordate n caz de:
- risc profesional;
254
- accidente de munc ;
- boli profesionale;
- unele servicii medicale de nalt performan ;
- unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu nalt
nivel de confort. Acestea vor fi finan ate prin plata direct a pacien ilor sau prin alte modalit i de plat .
Pentru asigurarea calit ii, serviciile furnizate de unit ile sanitare vor fi
contractate de c tre Casele Jude ene de Asigur ri numai dac ndeplinesc criteriile de calitate recunoscute de Casa Na ional de Asigur ri i Colegiul Medicilor, iar controlul activit ii medicale se va face de c tre medicii din cadrul serviciului medical al Caselor Jude ene de Asigur ri mpreun cu medicii reprezentan i ai comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor.
Modalit ile de plat a furnizorilor de servicii medicale prev zute n LASS
sunt variate i ele includ:
pentru asisten5a primar1 plata pe persoan asigurat (capita ia);
plata pe serviciu medical;
pentru asisten5a secundar1, din ambulatoriu plata pe serviciu sau
salariu;
pentru sectorul spitalicesc finan area pe bugetul stabilit pe baza
unui tarif pe persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medical sau alte tipuri de tarife negociate;
11.5.3. Drepturile asigura4ilor

ngrijirile medicale ce sunt oferite asigura ilor includ:
-
servicii cu caracter preventiv de depistare precoce a bolilor,
de promovare a s n t ii;
-
servicii medicale ambulatorii;
servicii medicale spitalice ti;
servicii stomatologice;
255
S N TATE PUBLIC
servicii medicale de urgen ;
servicii medicale recuperatorii;
asisten a medical pre-, intra- i postnatal ;
ngrijirile medicale la domiciliu;
medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze;.
Persoanele care se asigur1 au urm1toarele drepturi:

s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu,
unitatea spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale; precum i
casa de s n tate la care se asigur ;
s fie nscri i pe lista unui medic de familie pe care l solicit dac
ndeplinesc condi iile prezentei legi,
suportnd cheltuielile de
transport, dac op iunea este pentru un medic din alt localitate;

pot s - i schimbe medicul de familie pe care l-au ales numai dup
ce au trecut cel pu in 3 luni de la data nscrierii pe lista acestuia;
s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare
i dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu. Asigura ii care
au peste 30 de ani au dreptul la un control anual pentru depistarea
bolilor grave, precum i pentru evaluarea st rii de s n tate.
11.5.4. Rolul Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei

Rolurile Ministerul S n t ii i Familiei sunt:
de a stabili politica na ional de personal;
de a participa la elaborarea i finan area programelor na ionale de s n tate;
aprobarea investi iilor de capital produse de DSP jude ene care vor fi
finan ate n continuare de la bugetul de stat;
De la 1 ianuarie 1999, DSJ se restructureaz pe baza Legii 100/1998 privind asisten a de s n tate public , devenind DSPJ, ce cuprind i Inspectoratele
256
de S n tate Public (fostele sanepid-uri).
11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur1ri Sociale de S1n1tate

Reforma sistemului sanitar romnesc s-a sprijinit pe recomand rile f cute
de Banca Mondial . De i Banca Mondial nu s-a implicat n mod direct n ceea
ce prive te dezvoltarea ini ial a sistemului de asigur ri de s n tate, a jucat un
rol important i dup adoptarea Legii Asigur rilor Sociale de S n tate.
Una din recomand rile B ncii Mondiale se referea la nfiin area unei singure case de asigur ri de s n tate, cu 41 de filiale jude ene, n loc de existen a a 42
de case jude ene cu autonomie i responsabilitate n strngerea i gestionarea
resurselor locale (Sursa: Romanian Health Sector Reform; Interhealth, 1998).
Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate (CNASS) este o institu ie
public cu caracter autonom, cu personalitate juridic , de interes na ional, aflat
n subordinea Ministerului S n t ii i Familiei, care administreaz
i gestionea-
z sistemul de asigur ri sociale de s n tate, n vederea aplic rii politicilor i

programelor din domeniul sanitar.
n subordinea CNASS se afl Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate (CJASS), Casa Asigur rilor de S n tate a Ministerului Lucr rilor Publice, Transporturilor i Locuin ei, Casa Asigur rilor de S n tate a Ap r rii, Ordinii Publice, Siguran ei Na ionale i Autorit ii Judec tore ti.
Potrivit LASS, furnizorii de servicii medicale i CASS se stabilesc pe baz
de contract;
Casele de asigur ri jude ene ncheie contracte anuale cu furnizorii de servicii medicale n baza Contractului-cadru.
Condi iile acord rii asisten ei medicale se public n Monitorul Oficial i
sunt obligatorii pentru asigura i, case de asigur ri de s n tate i furnizori de servicii medicale.
Atribu5iile caselor de asigur1ri de s1n1tate:
n baza Contractului-cadru, ncheie contracte anuale cu furnizorii de

257
S N TATE PUBLIC
servicii medicale;
administreaz fondul de asigur ri prin pre edintele CNASS;
prezint Ministerul S n t ii i Familiei rapoarte anuale privind execu ia bugetar ;
negociaz , mpreun cu CMR, criteriile privind acordarea asisten ei

medicale din cadrul sistemului de asigur ri sociale de s n tate;
administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu, n

condi iile legii;
evalueaz performan ele privind gestiunea fondurilor i calitatea managementului;
Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, ca reprezentan i ai persoanelor asigurate, ncheie n numele acestora contracte de furnizare a serviciilor
medicale pentru ace tia, n caz de nevoie.
Fondurile Caselor Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate se formeaz
prin contribu ii ale persoanelor fizice i juridice, subven ii de la bugetul de stat i
cel local, alte fonduri.
Din fondurile proprii, fiecare cas jude ean de asigur ri vireaz c tre casa
na ional o cot parte de pn la 25%: n felul acesta, sunt sus inute i jude ele
mai s race (25% din fonduri sunt redistribuite ntre jude e).
CNAS asigur gestionarea fondurilor; n afar de cele 41 de case jude ene
de asigur ri sociale de s n tate i CNASS, mai exist alte dou case de asigur ri: una pentru societ i din sectorul transporturilor i alta pentru ministerele i
institu iile din sistemul de securitate na ional (Ministerul de Interne, Ministerul
Ap r rii, Ministerul Justi iei, serviciile de informa ii).
11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur1ri de s1n1tate

CNASS are urm toarele organe de conducere:
a) adunarea reprezentan ilor;
b) consiliul de administra ie;
258
c) pre edintele;
d) doi vicepre edin i;
e) directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s
ndeplineasc urm toarele condi ii:
a) s fie cet eni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Romniei;
b) s aib calitatea de asigurat;
c) s nu aib cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentan ilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde:
a) reprezentan i ai asigura ilor, delega i de consiliile jude ene i de
Consiliul General al Municipiului Bucure ti;
b) 29 de membri numi i astfel: 2 de c tre Pre edintele Romniei, 3
de c tre primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i
familiei, 3 de c tre Senat, la propunerea comisiei de specialitate,
3 de c tre Camera Deputa ilor, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional, 5 de c tre organiza iile sindicale reprezentative la nivel naional, 7 reprezentan i ai ministerelor i institu iilor centrale cu
re ele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Ap r rii Na ionale, Ministerului
Justi iei, Ministerului Lucr rilor Publice, Transportului i Locuin ei, Serviciului Romn de Informa ii, Serviciului de Informa ii
Externe i Serviciului de Telecomunica ii Speciale i un reprezentant al Consiliului Na ional al Persoanelor Vrstnice.
Sunt reprezentate la nivel na ional asocia iile patronale i organiza iile sindicale care ndeplinesc condi iile prev zute de Legea nr. 130/1996, privind contractul colectiv de munc , republicat .
Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revoc rii din cauze prev zute de lege sau a decesului se numesc noi membri, ale i n acelea i condi ii,
259
S N TATE PUBLIC
pn la expirarea mandatului n curs.

Adunarea reprezentan ilor se ntrune te n edin
o dat pe an, la convoca-
rea consiliului de administra ie, sau n edin e extraordinare, la convocarea preedintelui CNAS, a consiliului de administra ie sau a unui num r de cel pu in 30
de membri ai adun rii reprezentan ilor.
Adunarea reprezentan ilor poate adopta hot rri dac sunt prezente dou
treimi din num rul membrilor. Pentru adoptarea hot rrilor este necesar votul
favorabil al majorit ii membrilor prezen i.
Adunarea reprezentan ilor are urm toarele atribu ii:
propune modificarea statutului CNAS;
i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliul de administra ie;
analizeaz repartizarea bugetului aprobat de c tre cei n drept i recomand ordonatorului principal de credite cu delega ie, luarea m surilor
necesare pentru modificarea acestuia, n condi iile legii;
analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile

acordate i tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de
baz
i recomand m surile legale pentru folosirea cu eficien
a fon-
durilor i de respectare a drepturilor asigura ilor.

Consiliul de administra ie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un
mandat pe 4 ani, dup cum urmeaz :
5 reprezentan i ai statului, dintre care unul numit de Pre edintele

Romniei i 4 de primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i familiei, a ministrului muncii i solidarit ii sociale, a
ministrului finan elor publice i a ministrului justi iei;
5 membri numi i prin consens de c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional;
5 membri numi i prin consens de c tre confedera iile sindicale

reprezentative la nivel na ional;
2 membri ale i de c tre adunarea reprezentan ilor din rndul

membrilor s i
260
Consiliul de administra ie func ioneaz n mod legal n prezen a a cel pu in

11 membri.
Hot rrile consiliului de administra ie se adopt cu votul a cel pu in dou
treimi din num rul membrilor prezen i.
Principalul rol al consiliului de administra ie este de a elabora i a realiza
strategia na ional n domeniul asigur rilor sociale de s n tate.
Pre edintele CNAS se deleag , n condi iile legii, prin ordin al ministrului
s n t ii i familiei, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i
gestionarea fondului i reprezint CNAS n rela iile cu ter ii i pe asigura i n
raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului de
asigur ri sociale de s n tate.
Conducerea executiv a CNAS este asigurat de c tre directorul general.
Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioad de
4 ani i se nume te prin ordin al ministrului s n t ii i familiei.
Organizarea concursului i criteriile de selec ie sunt stabilite de ministrul
s n t ii i familiei i de pre edintele CNAS.
Pe timpul execut rii mandatului, pre edintele i vicepre edin ii sunt numi i
pe o perioad de patru ani. Ace tia nu pot exercita, pe durata mandatului, nici o
alt func ie sau demnitate public , cu excep ia func iilor didactice din nv
mntul superior.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, pe perioada exercit rii
mandatului, nu sunt salaria i ai CNAS, cu excep ia pre edintelui i a vicepre edin ilor i nu pot ocupa func ii n structurile executive ale caselor de asigur ri.
Ace tia nu pot exercita activit i la societ i comerciale sau la alte unit i care se
afl n rela ii contractuale cu casele de asigur ri.
Salarizarea pre edintelui i a vicepre edin ilor CNAS se stabile te dup
cum urmeaz :
pentru pre edinte, la nivelul indemniza iei prev zute de lege pentru
func ia de secretar de stat;
pentru vicepre edin i, la nivelul indemniza iei prev zute de lege

261
S N TATE PUBLIC
pentru func ia de subsecretar de stat.

Aceste indemniza ii reprezint unica form de remunerare a activit ii corespunz toare func iei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea
drepturilor i obliga iilor care se determin n raport cu venitul salarial.
Salariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se
stabilesc la nivelul corespunz tor prev zut de lege pentru func ia de secretar general de minister.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, cu excep ia pre edintelui i
vicepre edin ilor, beneficiaz de o indemniza ie lunar de pn la 20% din indemniza ia pre edintelui CNAS, n condi iile prezen ei efective la edin ele consiliului de administra ie.
Consiliul de administra ie al CNAS are urm toarele atribu ii:
aprob statutul propriu al CNAS i statutul-cadru al caselor de

asigur ri;
aprob propriul regulament de organizare i func ionare;
stabile te atribu iile vicepre edin ilor, la propunerea pre edintelui;
avizeaz strategia sistemului de asigur ri sociale de s n tate cu

privire la colectarea i utilizarea fondului;
avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprob rii ordonatorului principal de credite cu delega ie, n condi iile legii;
avizeaz , n condi iile legii, repartizarea pe case de asigur ri a

bugetului fondului;
avizeaz utilizarea fondului de rezerv ;
aprob programul de investi ii;
aprob ncheierea de conven ii de cooperare i finan are de programe cu organisme interna ionale;
analizeaz semestrial stadiul derul rii contractelor i mprumuturilor;
262
avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de pre edinte-
le CNAS, contul de ncheiere a exerci iului bugetar, precum i

raportul anual de activitate;
avizeaz , n baza raportului Cur ii de Conturi, bilan ul contabil

i desc rcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS i pentru
casele de asigur ri;
avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodologice de aplicare a acestuia;
avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asigura ii cu

sau f r contribu ie personal ;
Consiliul de administra ie al caselor de asigur ri de s n tate jude ene i a

municipiului Bucure ti este alc tuit din 9 membri, desemna i dup cum urmeaz :
unul de consiliul jude ean, respectiv de Consiliul General al

Municipiului Bucure ti;
unul de prefect, la propunerea direc iei de s n tate public judeene, respectiv a Direc iei de S n tate Public a Municipiului
Bucure ti;
3 de asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional, desemna i prin consens;
3 de confedera iile sindicale reprezentative la nivel na ional, desemna i prin consens;
pre edintele, care este directorul general al casei de asigur ri.
Pre edintele consiliului de administra ie este pre edintele CNAS i ndepline te i func ia de secretar de stat n cadrul Ministerului S n t ii i Familiei.
Pre edintele CNAS este numit de primul ministru dintre membrii consiliului de
administra ie, la propunerea Ministerului S n t ii i Familiei.
Consiliul de administra ie are doi vicepre edin i ale i de consiliul de administra ie prin vot secret. Vicepre edin ii consiliului de administra ie sunt i vicepre edin ii CNAS.
Pre edintele reprezint CNAS n rela iile cu alte institu ii sau organiza ii,
263
S N TATE PUBLIC
dispunnd de alocarea resurselor financiare n cadrul CNAS i c tre Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate.
Conducerea executiv a activit ii CNAS este ndeplinit de directorul general, post ocupat prin concurs.
11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten4a de s1n1tate public1

Aprobat de Parlamentul Romniei la 26 mai 1998, Legea privind Asistena de S n tate Public , reprezint cadrul legislativ de asigurare a activit ilor care se adreseaz individului i comunit ii, n scopul prevenirii mboln virilor,
p str rii i promov rii st rii de s n tate a popula iei, precum i n scopul controlului aplic rii normelor de igien , antiepidemice i de s n tate public .
Asisten a de s n tate public este asigurat de Ministerul S n t ii i Familiei conform legii, prin unit i specializate, proprii sau private.
Asisten a medical curativ se asigur n cadrul unui sistem de asigur ri
sociale de s n tate care cuprinde:
asisten a medical primar , prin cabinetele medicale de stat sau

private;
asisten a medical de specialitate din ambulatoriu, care include:

cabinete medicale, centre de diagnostic i tratament, asisten
medical din unit ile cu paturi spitale.
Asisten a medical de urgen
se asigur la toate nivelurile de asisten ,
prin orice unitate medical , n sistem public sau privat, indiferent de tipul ei
(centre de diagnostic i tratament, cabinet medical individual, spital, precum i
prin institu iile specializate).
n capitolul II al Legii privind asisten a de s n tate public se precizeaz
care sunt autorit ile din domeniul asisten ei de s n tate public , precum i atribu iile acestora: Ministerul S n t ii, direc iile de s n tate public jude ene i a
municipiului Bucure ti, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Ministerul S n t ii (actualmente Ministerul S n t ii i Familiei).
264
11.6.1. Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei

Reprezint autoritatea central din domeniul asisten ei de s n tate public ;
este institu ia ce evalueaz starea de s n tate a popula iei, propunnd m suri de
mbun t ire a acesteia; este organul de specialitate al administra iei publice centrale.
Ministerul S n t ii i Familiei are o serie de atribu ii stabilite prin Legea
100/1997 i HG din ianuarie 2001 referitoare la organizarea i func ionarea sa.
Astfel:
organizeaz
i finan eaz programele na ionale de s n tate public ;
aprob normele tehnice cuprinse n programele na ionale de s n tate public ;

elaboreaz norme privind organizarea i func ionarea inspec iei sanitare
de stat;
mputernice te personalul sanitar care urmeaz s ndeplineasc sarcinile
de inspec ie sanitar de stat;
particip la acreditarea unit ilor sanitare care presteaz servicii pentru autorit ile din domeniul asisten ei de s n tate public ;
nfiin eaz
i desfiin eaz filiale ale institutelor din domeniul asisten ei de
s n tate public de interes na ional sau local;

organizeaz
public
sistemul informa ional din domeniul asisten ei de s n tate
i modul de raportare a datelor pentru cunoa terea st rii de s n ta-
te a popula iei;
prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea
de s n tate a popula iei rii;
fundamenteaz necesarul de resurse financiare pentru asisten a de s n tate
public ;
reprezint statul romn n rela iile cu organismele interna ionale din domeniul s n t ii publice;
Ministerul S n t ii i Familiei aplic politica Guvernului n domeniul
265
S N TATE PUBLIC
asigur rii s n t ii popula iei; intervine n reforma sectorului sanitar;

elaboreaz , coordoneaz , organizeaz promovarea s n t ii, asisten a medical la domiciliu, organizarea asisten ei de s n tate public prin unit i
de profil specializate;
intervine n elaborarea de norme privind organizarea, coordonarea inspeciei sanitare de stat;
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar este institu ia specializat a Ministerului S n t ii, finan at de la bugetul de stat, cu rol n organizarea sistemului informa ional i informatic (raportarea datelor) n scopul evalu rii
st rii de s n tate a popula iei;
evalueaz periodic indicatorii st rii de s n tate a popula iei;
stabile te criteriile de performan n unit ile sanitare;
aprob Contractul-cadru privind condi iile de acordare a asisten ei medicale n condi iile legisla iei actuale;
elaboreaz norme de organizare i de func ionare pentru unit ile n sistem
privat din ara noastr .
11.6.2. Direc4iile de s1n1tate public1
Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti sunt institu ii publice cu personalitate juridic , care i desf oar activitatea pe plan local,
n scopul realiz rii politicilor i programelor na ionale de s n tate public , a activit ii de medicin preventiv
i a inspec iei sanitare de stat, a monitoriz rii
st rii de s n tate i a organiz rii statisticii de s n tate, precum i a planific rii i

derul rii investi iilor finan ate de la bugetul de stat pentru sectorul de s n tate
Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti organizeaz
i controleaz punerea n aplicare a programelor na ionale de s n tate
public .
266
Direc iile de s n tate public organizeaz
i supravegheaz activitatea de me-
dicin preventiv din teritoriul jude ului i, respectiv, al municipiului Bucure ti,
ndeplinind urm toarele activit i:
informeaz popula ia i autorit ile administra iei publice locale despre
factorii de risc asupra s n t ii din mediul nconjur tor i despre m surile
care vor fi aplicate pentru reducerea riscurilor de mboln vire i de prevenire a unor mboln viri cauzate de factorii de mediu;
emit avize i autoriza ii sanitare de func ionare, solicitate, potrivit legii, pentru obiectivele economice sau social-culturale care urmeaz a fi amplasate,
construite sau amenajate n teritoriu, potrivit normelor aprobate de Ministerul S n t ii;
efectueaz determin ri pentru supravegherea polu rii aerului, a apei, a solului, a polu rii sonore a zonelor de locuit i a locurilor de munc ;
analizeaz morbiditatea din teritoriu cauzat de boli infec ioase i transmit
Ministerului S n t ii i Familiei rapoarte periodice, conform normelor stabilite de acesta, avnd dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului,
n cazurile n care se impune o asemenea m sur ;
organizeaz , ndrum
i controleaz activitatea de depistare, tratament i
prevenire a bolilor cu transmitere sexual , potrivit normelor stabilite de

Ministerul S n t ii;
asigur depistarea infec iilor HIV, HBV, HCV i a altor infec ii virale
transmise prin snge i controleaz aplicarea normelor legale n vigoare
pentru asisten medical
i tratament corect;
organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz , supravegheaz tratamentul bolnavilor i al contac ilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul
S n t ii i Familiei i r spund de realizarea programului de prevenire a
tuberculozei;
organizeaz , ndrum
i controleaz activitatea de depistare a bolilor profesi-
onale i supravegheaz tratamentul bolnavilor, potrivit normelor stabilite de

Ministerul S n t ii i Familiei;
267
S N TATE PUBLIC
organizeaz , potrivit normelor Ministerului S n t ii i Familiei, depistarea

precoce a tumorilor maligne, a unor boli cronice, cum sunt: diabetul zaharat,
bolile cardiovasculare, bolile psihice, bolile renale, etc., stabilite n programele na ionale de s n tate public
i r spund de realizarea m surilor cuprinse n
programe.
11.6.3. Institutele de s1n1tate public1

n continuare, Legea 100 face referire la institutele de s n tate public , o
autoritate n domeniul s n t ii publice, precum i Institutul de Management al
Serviciilor de S n tate, actualmente Institutul Na ional de Cercetare i Dezvoltare n S n tate (1 ian 2003).
Sunt unit i subordonate MSF i au urm toarele atribu ii:
asigur fundamentarea tiin ific a politicii sanitare i a strategiilor din

domeniul prevenirii mboln virilor, promov rii i ap r rii s n t ii popula iei;
efectueaz studii n domeniul s n t ii publice i al conducerii sistemului de s n tate;
asigur consultan
de specialitate i colaboreaz cu autorit ile publi-
ce, cu celelalte unit i sanitare, inclusiv de asisten

cu institu iile de nv
medical primar ,
mnt medical universitar, n domeniul asigur rii
s n t ii publice;
colaboreaz cu organiza iile i institu iile interna ionale care desf oar
activit i de s n tate public ;
particip la procesul de nv
mnt medical de specializare i perfec i-
onare n domeniul s n t ii publice i al managementului serviciilor de

s n tate.
11.6.4. Exercitarea inspec4iei sanitare de stat
Legea 100 face referire i la exercitarea inspec iei sanitare de stat, realizat
de persoane mputernicite de Ministerul S n t ii i Familiei (inspectori de stat).
268
Persoanele mputernicite de Ministerul S n t ii i Familiei pentru exercitarea inspec iei sanitare de stat au urm toarele obliga ii:
s solicite unit ilor controlate documentele i informa iile necesare

evalu rii riscurilor pentru s n tate, precum i nl turarea deficien elor
de igien constatate;
s dispun suspendarea temporar a activit ii pn la remedierea deficien elor, precum i retragerea autoriza iei sanitare de func ionare;
s opreasc sau s condi ioneze darea spre consum public a alimentelor

care nu corespund normelor de igien , precum i folosirea obiectelor, a
materialelor sau a substan elor care, prin natura sau prin modul lor de
utilizare, pericliteaz s n tatea popula iei;
s recolteze probe necesare evalu rii riscului pentru s n tate;
s opreasc folosirea preparatelor biologice, de diagnostic, profilaxie,

tratament care se dovedesc necorespunz toare sau nocive s n t ii;
s constate i s sanc ioneze contraven iile privind normele de igien

conform legii.
11.7. Organizarea asisten4ei medicale primare

Acordarea asisten ei medicale primare n sistemul asigur rilor sociale de
s n tate al
rii noastre este prezentat n Contractul Cadru i n normele meto-
dologice de aplicare a acestuia (HGR pentru aprobarea Contractului-cadru privind condi iile sistemului de asigur ri sociale de s n tate n asisten a medical
ambulatorie de specialitate, pentru specialit ile clinice, paraclinice i stomatologice i, de asemenea, Anexa acestei hot rri).
11.7.1. Asisten4a medical1 primar1

Asisten a medical primar se asigur de c tre medicul acreditat ca medic
de familie mpreun cu personalul sanitar acreditat n cabinetele medicale organizate conform Ordonan ei Guvernului nr. 124/1998, cabinete medicale care
269
S N TATE PUBLIC
func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare apar innd ministerelor cu re ele sanitare proprii autorizate i/sau acreditate potrivit dispozi iilor legale n vigoare.
Serviciile medicale acordate n baza contractelor ncheiate ntre furnizorii de servicii 7i casele de asigur1ri de s1n1tate.
Num rul minim de asigura i se stabile te pe localit i de c tre comisiile sanitare jude ene de acreditare mpreun cu directorii de S n tate Public cu excep ia celor stabilite pentru cabinetele medicale care
func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare
apar innd ministerelor cu re ele sanitare proprii.
Pentru medicii de familie, al c1ror num1r de asigura5i din lista proprie scade sub num1rul minim pentru care se poate ncheia contracte
de furnizare de servicii medicale, li se reziliaz1 contractul 7i li se retrage acreditarea pentru localitatea respectiv1.
Furnizorii de servicii medicale - medicii de familie mpreun personalul mediu sanitar din asisten a medical primar , acord servicii
medicale, cu respectarea prevederilor legale n vigoare.
Pentru ca asisten a medical s fie asigurat n mod continuu 24 de ore din
24 de ore, inclusiv smb ta, duminica i s rb torile legale, se asigur servicii
medicale n centrele de permanen organizate de direc iile de s n tate public .
Medicii de familie acredita4i acord asisten
medical pentru
persoanele asigurate nscrise pe lista proprie oferind servicii de urgen
oric rei persoane care are nevoie de ele; au obliga ia de a fur-
niza servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e negative asupra s n t ii publice: - imuniz ri, examene de bilan pentru
cazurile de depistare activ TBC, supravegherea gravidelor, supravegherea popula iei din zona stabilit
i repartizat de c tre Direc ia de
S n tate Public . Zona stabilit1 7i repartizat1 de s1n1tate public1

fiec rui medic de familie va fi adus la cuno tin a Casei de Asigur
de S n tate.
270
11.7.2. Modalit14i de plat1 a furnizorilor de servicii medicale n asisten4a medical1 primar1

Furnizorii de servicii medicale n asisten a medical primar sunt remunera i prin:
Plata per capita;
Plata prin tarif pe serviciu medical.
11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat per capita
Num rul de puncte n func ie de structura pe grupe de vrst se stabile te prin norme astfel:
Grupa de vrst
< 1 an
1 4 ani
5 59 ani
60 ani
Nr. puncte/persoan /an
14,5
12
10
12,5
n cazul n care pe lista medicului de familie sunt nscri i copii ncredin a i sau da i n plasament unui serviciu public specializat, num rul
de puncte corespunz tor acestora este:
Grupa de vrst
< 1 an
1 4 ani
5 8 ani
Nr. puncte/persoan /an
18,5
16
13
Atunci cnd pe lista medicului de familie sunt nscrise persoane institu ionalizate n centre de ngrijire i asisten
i care nu au medic, ca-
re s fie ncadrat, num rul de puncte aferent acestora este de 14,5

puncte pentru grupa de vrst 60 ani i peste.
Num rul total de puncte calculat n raport cu num rul persoanelor asigurate
i cu structura lor pe grupe de vrst care dep e te 25.000 de puncte/an se ajusteaz n sensul c punctele care dep esc acest nivel, se reduc cu 75 %.
271
S N TATE PUBLIC
Punctajul calculat prin capita ie, se majoreaz n raport cu gradul profesional, valoarea considerat de referin a presta iei medicale, fiind cea a medicului
specialist.
n cazul n care serviciile sunt furnizate de medicul primar, num rul total de
puncte se majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de
specialitate se mic oreaz cu 10 %.
Majorarea punctajului se poate face i n func ie de zona geografic , cu pn la 100 % pentru medicii ce lucreaz n condi ii grele sau foarte grele, n zone
izolate i cu un num r mic de locuitori.
11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical

Num rul de puncte n func ie de plata pe serviciu medical este stabilit de
CNAS.
Valoarea unui punct n func ie de plata pe serviciu medical, este unic pe
ar
i se calculeaz la sfr itul fiec rui trimestru.

De exemplu punctajul corespunz tor unui serviciu medical, din asisten a
primar este:
- luarea n eviden a gravidei n primul trimestru 10 puncte;
- supravegherea gravidei lunar, din a treia lun pn n luna a 9-a 8
puncte/lun ;
- bolnav TBC nou descoperit TBC activ 20 puncte/caz TBC;
- imuniz ri conform programului na ional de imunizare 4 puncte/per
inoculare/doz oral . Controlul activit ii furnizorilor de servicii medicale primare se asigur de c tre serviciile specializate din structura
CNAS, a caselor de asigur ri de s n tate, a MSF, D.S.P., mpreun cu
Colegiul Medicilor din Romnia, organizat la nivel na ional i judeean, precum i a altor organe abilitate de lege.
Pentru aplicarea acestei hot rri CNAS mpreun cu Colegiul Medicilor
din Romnia, cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Con272
tractului cadru, denumite n continuare norme. Aceste norme, cuprinse n Anex ,

sunt structurate pe urm toarele capitole:
I. Dispozi ii generale
II. Condi iile acord rii asisten ei medicale primare
III. Dispozi ii finale.
Examen de bilan copii
La externarea din maternitate
La 1 lun
2 luni
4 luni
6 luni
9 luni
12 luni
15 luni
18 luni
De la 2 ani la 7 ani, anual
Punctaj acordat
12 puncte
12 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
6 puncte
6 puncte
6 puncte
11.7.3. Atribu4iile furnizorilor de servicii medicale din asisten4a medical1 primar1.

Furnizorii de servicii medicale n asisten a medical primar au urm toarele
obliga ii:
s acorde servicii de asisten medical primar asigura ilor de pe lista proprie, respectnd criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prev zute de lege.
Calitatea de asigurat se dovede te cu carnetul de asigurat.
Serviciile medicale care se acord de medicul de familie i lista cuprinznd investiga iile paraclinice ce pot fi recomandate de c tre acesta sunt
stabilite prin norme.
s asigure n cadrul serviciilor furnizate toate activit ile care sunt
cuprinse n baremul de activit i practice obligatorii din curicula de
preg tire n specialitatea de medicin general .
273
S N TATE PUBLIC
de asemenea medicul de familie are obliga ia de a interpreta investiga iile necesare n afec iunile prev zute n tematica pe aparate i sisteme.
s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e
negative asupra s n t ii publice, popula iei din zona stabilit
i re-
partizat de c tre D.S.P i nenscrise pe lista medicilor de familie:

- imuniz ri
- examene de bilan la copii
- depistare activ TBC
- supravegherea gravidelor
s actualizeze lista proprie cuprinznd asigura ii nscri i ori de cte

ori apar modific ri n cuprinsul acesteia, n func ie de mi carea lunar a asigura ilor i s comunice aceste modific ri caselor de asigur ri
de s n tate, precum i s actualizeze lista proprie n func ie de comunic rile transmise de casele de asigur ri de s n tate cu privire la asigura ii care nu mai fac dovada calit ii de asigurat prin neplata contribu iei ce revine ca obliga ie asiguratului.
s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prev zute n Nomenclatorul de medicamente conform reglement rilor n
vigoare.
s nu refuze acordarea asisten ei medicale, n caz de urgen
medica-
l ori de cte ori i se solicit aceste servicii medicale.

s nscrie din oficiu copii care nu au fost nscri i pe lista unui medic
de familie o dat cu prima consulta ie a copilului bolnav n localitatea de re edin a acestuia.
Nou-n scutul va fi nscris pe lista medicului de familie care a ngrijit gravida, dac p rin ii nu au alt op iune.
Copiii care nu au mai fost nscri i pe lista unui medic de familie potrivit celor ar tate mai sus, vor fi nscri i cu sprijinul prim riei care a nregistrat na terea.
274
n cazul gravidelor nenscrise pe lista unui medic de familie care ndeplinesc condi iile de persoan asigurat , la prima consulta ie n localitatea de re edin a acestora, vor fi nscrise pe lista medicului de familie care asigur consulta ia.
s respecte confiden ialitatea presta iei medicale.
s factureze lunar, n vederea decont rii de c tre CAS, activitatea realizat conform contractului de furnizare de servicii medicale.
s raporteze la casele de asigur ri de s n tate public datele necesare
pentru urm rirea desf ur rii activit ii n asisten a medical primar ,
potrivit formularelor de raportare statistice prin ordin comun al preedintelui CNAS i al ministrului s n t ii i familiei.
s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccin rilor, conform prevederilor n vigoare.
s i stabileasc programul de activitate n func ie de condi iile specifice din zon , cu respectarea prevederilor prezentei hot rri i a
normelor metodologice de aplicare a acestuia. Activitatea desf urat de luni pn vineri s fie de minimum 5 ore la cabinetul medical i
2 ore la domiciliul asigura ilor dup graficul de vizite la domiciliu.
11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asisten4a medical1 primar1

n rela iile contractuale cu C.A.S furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar au urm1toarele drepturi:
1. S primeasc contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor ncheiate cu casele de asigur ri de s n tate.
2. S fie informa i permanent i din timp asupra condi iilor furniz rii
serviciilor medicale.
275
S N TATE PUBLIC
3. S cunoasc condi iile de contractare a serviciilor medicale suportate

din fondul de asigurare social de s n tate aferent asisten ei medicale
primare i decretate de casele de asigur ri de s n tate.
4. S i organizeze activitatea proprie pentru cre terea eficien ei actului
medical, cu respectarea reglement rilor n vigoare.
11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale
Modalitatea acord rii asisten ei medicale primare stabile te modul de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale.
Acesta necesit1 existen4a urm1toarelor documente:
a) certificatul de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale
b) autoriza ia sanitar pentru spa iul n care se desf oar activitatea.
c) contul deschis la trezoreria statului.
d) codul numeric personal sau codul fiscal dup caz.
e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de familie pe care l reprezint .
f) lista cuprinznd asigura ii nscri i de fiecare medic pe care l reprezint .
g) dovada asigur rii pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care l reprezint .
Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare numai n rural, n situa ia n care asigura ii de pe lista proprie a medicilor respectivi au r spndire mare n teritoriu.
Autoriza ia sanitar este obligatorie att pentru cabinetele medicale, ct i
pentru punctele sanitare ale acestora.
276
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de

servicii medicale primare
Programul de activitate al fiec rui medic de familie organizat n func ie de
condi iile specifice din zon , trebuie s asigure n medie pe zi de luni pn1 vineri minimum 5 ore cabinet plus 2 ore la domiciliul asigura ilor, conform graficului de vizite la domiciliu.
n cazul n care num rul asigura ilor nscri i pe lista proprie este mai mare
dect num rul mediu de asigura i stabilit pe total ar , respectiv de 1.700 , programul total de lucru se prelunge7te corespunz1tor acolo unde este posibil,
n func ie de num rul de servicii medicale solicitate de asigura i.
La stabilirea programului de activitate se va ine cont i de serviciile
furnizate pentru zona stabilit
i repartizat de D.S.P.
Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cuno tin a asigura ilor prin afi are ntr-un loc vizibil la cabinetul medical i se aduce la
cuno tin a CAS i DSP.
Serviciile medicale de urgen n afara programului de lucru sunt asigurate dup caz de:
a) medici asocia i din mai multe localit i sau din aceea i localitate n
centre de permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu.
b) medicul de familie cu domiciliul n localitatea respectiv , care poate
acorda servicii de urgen
n afara programului de lucru, acolo unde nu
este organizat un centru de permanen .

c) serviciile de urgen
prespitalice ti solicitate direct sau prin interme-
diul administra iei publice locale n zonele rurale dac nu este organizat
centru de permanen
sau dac nu exist medic de familie cu domiciliul
n localitatea respectiv .
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate, cabinetele medicale vor ncadra o asistent medical /1000 asigura i nscri i n lista
proprie a unui medic de familie.
277
S N TATE PUBLIC
Asistentul medical poate fi ncadrat i cu frac iune de norm , dac pe lista

medicului de familie sunt sub 1000 de asigura i.
Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere,
potrivit contractelor.
11.7.7. Decontarea.
Decontarea serviciilor medicale n asisten a medical primar pentru asigura i se realizeaz prin:
plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit n raport cu num rul de puncte calculat n func ie de num rul i de structura pe grupe de vrst ale asigura ilor nscri i pe lista proprie, ajustat
n func ie de condi iile n care se desf oar activitatea i n func ie
de gradul profesional i de valoarea unui punct stabilit prin norme.
Num rul de puncte n func ie de structura pe grupe de vrst se stabile te prin norme.
Num r de puncte acordat pentru fiecare persoan nscris corespunde
asigur rii de c tre furnizorul de servicii medicale a unui pachet de
servicii medicale pe durata unui an.
Pachetul de servicii medicale i condi iile n care se acord , se stabilesc prin norme.
Valoarea punctului este unic
i se calculeaz de CNAS.
Pentru perioadele de absen
a medicilor de familie se organizeaz
preluarea activit ii medicale de c tre un alt medic de familie.

Asigura ii n vrst de peste 30 ani au dreptul la un control medical anual,
pentru prevenirea bolilor cu consecin e majore n ceea ce prive te morbiditatea
i mortalitatea, control care se va efectua pe baza unei planific ri trimestriale,
afi at la cabinetul medicului de familie.
Casele de Asigur ri de S n tate au obliga ia s informeze asigura ii
despre obligativitatea efectu rii acestui serviciu.
278
Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, n propor ie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine diminuarea cu 10% a veniturilor aferente pl ii per capita pentru trimestrul respectiv.
CAS are obliga ia s deconteze n termen de maximum 20 zile de la ncheierea fiec rei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
n cazul n care termenul de plat nu este respectat din vina CAS, acestea
sunt obligate la plata unor major ri de ntrziere egale cu major rile care se aplic pentru ntrzierea pl ii impozitului c tre stat.
Refuzul CAS de a deconta unele presta ii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea n scris a cauzelor care au condus la acesta.
Contesta iile mpotriva acestor refuzuri se solu ioneaz de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
11.7.8. Avantaje 7i responsabilit14i

Legea asigur rilor sociale de s n tate reglementeaz o serie de avantaje i
responsabilit i pentru asigura i.
1. Astfel persoanele asigurate vor avea libertatea de a- i alege medicul i
unitatea sanitar
i se vor putea nscrie pe lista unui medic de familie pe care l
doresc, avnd posibilitatea schimb rii acestuia dup o perioad de cel pu in trei
luni, n caz de nemul umire.
2. Asigura ii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate.
3. Asigura ii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten
medical , ori de cte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, ngrijiri
la domiciliu, din partea unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate
necesare i indicate de medic, de ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invalidit ii n cazul n care nu pot s -l ngrijeasc
i nu au apar in tori legali care s -l
ajute.
279
S N TATE PUBLIC
4. Asigura ii vor fi reprezenta i de c tre institu iile de asigurare n rela ie cu

furnizorii de servicii medicale.
5. Prin contribu ia individual pe care o pl tesc, asigura ii vor avea o poziie mai puternic n raport cu sistemul serviciilor de s n tate, iar medicii i unit ile sanitare c rora se adreseaz vor avea un interes crescut s ofere ngrijiri i
servicii medicale de calitate.
6. Dar n acela i timp, asigura ii vor trebui s efectueze tratamentul prescris
de medic, s respecte indica iile medicale pentru p strarea propriei s n t i i s
pl teasc contribu ia la asigur ri. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate va
include toat popula ia.
11.7.9. Organizarea asisten4ei medicale n ambulatoriul de specialitate

n baza contractului ncheiat cu casa de asigur ri de s n tate, furnizorii de
servicii care lucreaz n unit ile din asisten a medical ambulatorie de specialitate au urm toarele obliga ii:
- de a acorda servicii de asisten
medical ambulatorie de specialitate
numai pentru asigura ii care au bilet de trimitere, excep ie f cnd urgen ele i afec iunile confirmate care permit prezentarea direct la
medicul din ambulatoriul de specialitate;
- s respecte confiden ialitatea presta iei medicale;
- s nu refuze acordarea asisten ei medicale n cazul unei urgen e, ori
de cte ori i se solicit aceste servicii medicale;
- s respecte dreptul de liber alegere de c tre asigurat a medicului de
specialitate, i a unit ii sanitare respective, n limitele de calitate impuse de activitatea medical ;
- s i stabileasc programul de activitate; s l afi eze la cabinetul
medical sau laboratorul medical, ntr-un loc vizibil;
280
- s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expediat referitor la diagnosticul i tratamentele recomandate; s transmit rezultatul investiga iilor efectuate, medicului care a solicitat
acest lucru;
- s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condi iile de prescriere
a medicamentelor nscrise n nomenclatorul de medicamente.
Pentru specialit ile clinice, cabinetele medicale de specialitate, i stabilesc
programul de activitate de luni pn smb t inclusiv/35 ore pe s pt mn .
Atunci cnd furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate acorda servicii n cazul n care
programul se prelunge te cu pn la 50 %. Dac ns programul majorat introdus nu acoper volumul de servicii medicale acordate popula iei, atunci medicul
va ntocmi pentru asigura i listele de a teptare.
Serviciile medicale n asisten a din ambulatoriul de specialitate se deconteaz astfel:
plata prin tarif exprimat n puncte pentru specialit ile clinice, ce
se stabile te n func ie de num rul de puncte pentru fiecare serviciu
medical, ajustat n func ie de condi iile n care se desf oar activitatea, de gradul profesional, de valoarea unui punct.
plata prin tarif exprimat n lei pentru serviciile acordate n specialit ile stomatologice, paraclinice, i n bazele de tratament pentru recuperare, reabilitare, care este stabilit n func ie de num rul de servicii medicale i tarifele specifice lor.
Atunci cnd un furnizor a ncheiat mai multe contracte, fiecare cas va deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate pentru persoanele asigurate
care vireaz contribu ia la aceste case.
Casele de asigur ri de s n tate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii
de specialitate pentru:
copiii ncredin a i sau afla i n plasament chiar dac nu sunt nscri i
pe lista unui medic de familie;
281
S N TATE PUBLIC
atunci cnd este necesar un tratament ambulatoriu nainte de internare i dup externarea din spital;
pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din spitale.
Persoanele care se prezint la medicul de specialitate f r s aib bilet de
trimitere, excep ie f cnd urgen ele, afec iunile confirmate care permit prezentarea direct n ambulatoriul de specialitate, pl tesc contravaloarea serviciilor medicale, afi ate la loc vizibil i la un pre stabilit de furnizor.
282
Capitolul 12 Management sanitar
CAPITOLUL 12
MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT
12.1. Scurt istoric

Managementul este un termen englezesc de origine francez , provenind
din cuvntul francez mnage care nseamn organizarea i dirijarea unei case, lordre est le traire dune maison (Jean Chevalier).
n timpul celui de al doilea r zboi mondial, perioada anilor 1930 1940
s-a pus accent pe ideea conform c reia, tiin a de a conduce poate fi dobndit
prin nv are, cercetarea punnd n eviden
atributele necesare conducerii tiin-
ifice, identificnd i stilurile de conducere.

Al. Popescu, n lucrarea saManagement i marketing sanitar Asisten
i protec ie social , arat c prin management se n elege forma care ntreprinde
totul n vederea atingerii unui obiectiv fixat. Managementul a fost dezvoltat iniial n via a ntreprinderilor.
n limba romn corespondentul semantic al managementului este de
conducere.
n ultimele decenii un rol deosebit l ocup managementul japonez care
poate fi definit prin:
adoptarea unei tehnologii de vrf
organizarea eficient
r bdarea n marketing
munca disciplinat
planificare superioar
sistemul informa ional
Nici serviciile de s n tate nu s-au sustras conducerii tiin ifice.
Prin no iunea de management se n elege procesul de proiectare i de
men inere al unor condi ii n care persoane lucrnd mpreun n grupuri, ndepli283
S N TATE PUBLIC
nesc n mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine definite.
Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organiza ie c reia i s-a ncredin at responsabilitatea realiz rii unei activit i, prin colaboratorii s i, n cadrul unei unit i ocupa ionale.
Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influen a
persoanele n subordine astfel nct s se str duiasc s ndeplineasc scopurile
grupului. Leadership-ul presupune s po i oferi angaja ilor, un ghid pentru ceea
ce trebuie/nu trebuie s fac . Func ia de conducere se refer la rela iile existente
ntre manager i subordona i i include crearea unui mediu propice motiva ional.
Dup David Gustaftson: Managementul este procesul prin care munca
este f cut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Dup al i autori managementul reprezint 70% - bun sim i 30% cuno tin e.
Managementul este att o art adic necesit calit i nn scute din partea
managerului, ct i o tiin
deci se poate dobndi (n parte) prin nv are i
educa ie.
Cele dinti referiri la management se reg sesc n Vechiul Testament.
De asemenea, n cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se reg sesc diverse sugestii n acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole i nu sunt
singulare.
Exist mai multe teorii n ceea ce prive te evolu ia gndirii manageriale,
i anume:
1. Teoria managementului tiin ific (F. Taylor)
2. Teoria modern a managementului opera ional (H. Fayol).
3. Teoria tiin elor comportamentale (E. Mayo).
4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard).
5. Alte curente moderne n management (P. Druker, A. Maslon).
Dup Taylor principiile conducerii sunt:
1.nlocuirea regulilor de bun sim , cu tiin a (cunoa terea organizat ).
2. Ob inerea armoniei n ac iunea de grup i nu a discordiei.
284
3. Realizarea cooper rii personale i nu a individualismului haotic.

4. A lucra pentru un output maximal i nu pentru output limitat.
5. Dezvoltarea tuturor lucr torilor la capacitatea maxim , pentru a ob ine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i
pentru companie.
ntemeietorul tiin ei conducerii este ns considerat inginerul francez H.
Fayol (1841-1925) care n lucrarea sa Administration industrielle et
gnrale (1916) precizeaz func iile de conducere ce au la baz urm toarele
principii:
1. Diviziunea muncii.
2. Autoritatea i responsabilitatea
3. Disciplina
4. Unitatea de comand
5. Unitatea de direc ie
6. Subordonarea interesului personal celui general
7. Remunerarea
8. Centralizarea
9. Lan ul scalar
10.Ordinea
11.Echitatea
12.Stabilirea ocup rii postului
13.Ini iativa
14.Spiritul de corp
12.2. Principiile generale ale conducerii

Sunt reprezentate de:
1. Conducerea prin obiective
285
S N TATE PUBLIC
2. nv area din experien

3. Diviziunea muncii
4. nlocuirea resurselor rare
5. Convergen a muncii
6. Func iile determin structura
7. Delegarea autorit ii
8. Conducerea prin excep ie
9. Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie
La ora actual n activitatea managerial au ap rut tendin e noi i anume:
n domeniul planific rii: alian ele strategice
n domeniul organiz rii: cultura organiza ional
n domeniul personalului: competen a, controlul stresului
n conducere: activitatea autoresponsabil desf urat n interiorul organiza iei.
n activitatea de control: mecanismele de asigurare i evaluare
a calit ii ngrijirilor de s n tate.
12.3. tiin4a 7i arta conducerii

Managementul este n acela i timp art
i tiin .
Art prin componen a sa practic .

Dtiin prin metodele, conceptele, teoriile care nt resc eficacitatea generat de art .
Leadership-ul reprezint arta sau procesul de a influen a persoanele astfel
nct acestea s se str duiasc s ndeplineasc scopurile grupului.
Importan a managementului poate fi dovedit statistic, n sensul c statele
care preg tesc mai mul i manageri au indicatori ai performan ei mai nal i.
Kreitner red formula succesului managerial:
S = A k M k O unde:
S = (succesul) este produsul dintre A (abilitatea managerial ), M (motivaia) i O (oportunitatea conducerii).
286
Formula este astfel conceput nct dac unul din termeni este zero, succesul managerial devine nul.
12.4. Sursele autorit14ii n activitatea de conducere (n grup)

n activitatea de conducere (managerial ), atributul pe care l are un conduc tor (un lider) este acela de a pretinde ascultare. Exercitarea autorit ii face
posibil luarea i executarea deciziilor i, n general, ndeplinirea obiectivelor
grupului.
Principalele surse ale autorit ii sunt:
pozi ia ierarhic , care confer autoritate administrativ (oficial ) i este legat de pozi ia pe care o ocup un lider ntr-o organiza ie; ea are ns un caracter efemer, deoarece se poate exercita numai att timp ct liderul ocup funcia de conducere n cadrul organiza iei (aceast caracteristic define te liderul
formal).
autoritatea bazat pe competen
este conferit de cuno tin ele i tehnologii-
le utilizate de un lider n activitatea de conducere. Aceast surs de autoritate

nu genereaz automat preten ia de a fi ascultat, dar un lider competent este
ascultat att timp ct acest drept i-l confer membrii grupului (aceast caracteristic este definitorie pentru liderul informal).
carisma reprezint o calitate nn scut , asociat autorit ii morale; un lider
charismatic este capabil de a motiva i de a mobiliza membrii grupului pentru
realizarea obiectivelor propuse.
Liderul (conduc torul) unui serviciu de s n tate, al unei institu ii medicale
sau stomatologice, de ine puterea institu ional deoarece a fost investit cu ea.
Dac n plus, competen a sa profesional
i de conducere este unanim acceptat
de c tre membrii grupului, acest ascendent face din el o autoritate.

Dar, personalitatea liderului - care poate exercita efecte importante asupra
evolu iei sociale, precum i a destinelor individuale - reprezint o problem deosebit de important pentru societate. De aceea, lansarea social a liderilor nu
poate fi l sat pe seama unei "selec ii naturale" (care ac ioneaz mai ales prin
287
S N TATE PUBLIC
exprimarea tendin ei unui anumit individ de a conduce, prin autopropulsare), ci

ea trebuie realizat prin exprimarea nevoii sociale de lideri autentici.
12.5. Lideri 7i tipuri de conducere

Ac iunea de conducere se caracterizeaz ntre activit ile sociale, prin posibilitatea execut rii unei anumite influen e asupra unui grup. Conceptul de conducere (management) sintetizeaz teoria i practica influen ei i a puterii (autorit ii) n grupurile organizate.
Via a social a resim it ntotdeauna nevoia unui "creier" al ac iunii de
grup, care este liderul (conduc torul).
Aceast necesitate se ntemeiaz pe dou premise importante:
a) Caracterul social al fiin ei umane, care- i desf oar via a i activitatea ntr-un cadru social organizat: familie, microgrup, grup mare,
comunitate, aflate ntr-un angrenaj de rela ii interumane;
b) Nevoia de organizare a activit ii grupului social. Cuvntul grup
provine de la groppo, care n limba italian nseamn nod, leg tur .
Un grup social este constituit dintr-o sum de con tiin e individuale, fiecare avnd caracteristicile ei specifice.
Problema social ntr-un grup uman o reprezint organizarea activit ii, prin
concentrarea i realizarea eficient a eforturilor grupului, pentru realizarea unui
scop comun. Obiectivul ei principal este acela de a-i determina pe membrii grupului s ac ioneze ntr-un anumit mod i nu altfel, n func ie de obiectivul urm rit.
Aceast ac iune se realizeaz printr-un proces de influen pe care o exercit liderul, deci prin exercitarea puterii "autorit ii".
Liderul ndepline te dou func ii sociale importante:
1. una orientat c tre eficien
i eficacitate n activit ile grupu-
lui (func ia de facilitare operatorie);

2. alta orientat c tre asigurarea satisfac iei grupului (func ia de
facilitare motiva ional ).
Principalele caracteristici ale acestor dou func ii ale liderului sunt:
288
1. Func ia de facilitare operatorie: n acest caz, liderul ac ioneaz n calitate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului
spre realizarea obiectivelor propuse. n acest sens liderul asigur :
- stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor;
- planificarea i organizarea ac iunilor, cu stabilirea responsabilit ilor individuale;
- asigurarea resurselor materiale necesare;
- stabilirea clar a normelor i controlul conformit ii grupului;
- facilitarea circuitului informa ional (decizie i feed-back).
2. Func ia de facilitare motiva ional : n acest caz, liderul ac ioneaz
n calitate de specialist n problemele socio-psihologico-afective, n care sens el
dirijeaz rela iile i climatul de grup n scopul coeziunii i conserv rii acestuia.
Aceast func ie se refer , prin urmare, la ac iuni adresate climatului de grup i
asigur rii satisfac iei personale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea conflictelor, aprecierea eforturilor deosebite depuse de anumi i membri ai grupului,
asigurarea confortului moral n interiorul grupului, cultivarea devotamentului i
a ncrederii reciproce, n elegerea problemelor personale etc.).
12.6. Tipuri de lideri

n psihologia social se utilizeaz clasificarea n lideri formali, lideri informali i lideri autentici.
Liderul formal (institu ional) este persoana investit oficial n func ia de
conducere.
Liderul informal este persoana recunoscut ca lider de c tre membrii grupului i care se afl n centrul rela iilor simpatetice ale acestora.
Liderul autentic reflect situa ia de coinciden , ca persoan , ntre liderul
formal i cel informal.
Un lider autentic, care constituie situa ia cea mai favorabil , este un centru al rela iilor i al percep iilor interpersonale, al rela iilor ocupa ionale, al co289
S N TATE PUBLIC
munic rii n cadrul grupului, fiind un punct de concentrare al informa iilor eseniale pentru activitatea grupului.
Problema liderului unei comunit i sau al unui microgrup este deosebit de
important . n principiu, persoanele ale c ror calit i sau contribu ii au o semnificaie deosebit pentru grup prezint
anse de a deveni lideri n m sura n care acestea
sunt percepute de c tre ceilal i membri ai grupului ca fiind demne de stim , ncredere i considera ie; numai n aceste condi ii ei sunt recunoscu i ca lideri. Liderul
autentic se remarc prin capacitatea de a stimula membrii grupului n a- i valorifica
plenar resursele, multiplicnd efectele contribu iilor individuale ale acestora.
Trebuie f cut o distinc ie ntre liderul formal (institu ional, oficial) i liderul informal (neoficial, neinstitu ional). Liderul formal de ine o pozi ie de
conducere care decurge dintr-o structur prestabilit , prev zut n organigrama
grupului. Autoritatea acestuia rezult nu neap rat din valoarea lui intrinsec , ci
ndeosebi din valoarea social sau comunitar a func iei cu care el este investit.
Liderul informal de ine nu o pozi ie dat , ci una c tigat n cadrul procesului
structur rii raporturilor preferen iale din interiorul grupului. Cu toate c nu de ine ntotdeauna puterea oficial n grup, liderul informal poate s ocupe o pozi ie
central din punctul de vedere al influen ei pe care o exercit asupra membrilor
grupului. Situa ia ideal este aceea n care liderul formal coincide, ca persoan ,
cu liderul informal (liderul autentic).
Calit ile unui lider sunt, n general, nn scute, de i exist
i nsu iri care
pot fi dobndite prin practic , cum ar fi: cunoa terea mentalit ii subordona ilor,
a nsu irii punctului lor de vedere etc.
12.7. Stiluri de conducere

Din interac iunea unui anumit tip de lider cu un anumit tip de grup rezult
un anumit stil de conducere.
Stilul de conducere imprimat grupului de c tre lider, dup R. White i R.
Lippitt, de la Universitatea din Iowa (S.U.A.) poate fi autoritar, democratic sau
"laissez faire". n practic
290
se poate ntlni ns un num r nelimitat de situa ii
intermediare ntre aceste trei "jaloane".

AUTORITAR
DEMOCRATIC
" LAISSEZ FAIRE"
Stilul autoritar (autocratic). Liderul stabile te singur ntreaga activitate a

grupului; el o lanseaz , el dicteaz tehnicile i etapele de lucru, el fixeaz fiec rui membru sarcinile i partenerii cu care va lucra, f r a se consulta cu membrii
grupului.
Stilul democratic (participativ). Problemele sunt discutate n comun, iar
deciziile sunt luate cu participarea ntregului grup, cu ncurajarea i ajutorul liderului care sugereaz procedurile de lucru, grupul putnd alege ntre ele. Liderul
apare ca un membru al grupului, fiind obiectiv i realist n aprecierea subordonailor, iar membrii grupului sunt liberi s - i aleag colegii de munc .
Stilul "laissez faire". Grupul i membrii s i au ntreaga libertate de decizie. Liderul nu intervine prea mult n rezolvarea problemelor, nu ia parte la activitate i nu- i impune autoritatea. El furnizeaz doar diferite materiale i informa ii dac i se solicit , d unele am nunte suplimentare, f r s participe ns la
discu ii i f r s se intereseze prea mult de mersul evenimentelor.
Necesitatea unuia sau altuia dintre stilurile de conducere depinde de sco291
S N TATE PUBLIC
pul i natura grupului, de rela iile acestuia, de condi iile activit ii etc. Exist
situa ii de pericol, cum ar fi epidemiile, calamit ile naturale, r zboaiele etc.,
care impun disciplin
i conformism. Deci, stilul de conducere trebuie s se mo-
deleze n func ie de condi iile economice, sociale i psihologice ale grupului.

n asisten a medical este vorba, de multe ori, de lupta cu pericolul (via a
uman ), de exemplu n asisten a medical de urgen
sau n cadrul echipei chi-
rurgicale, n reanimare, ceea ce impune necesitatea stilului autoritar.

Pe de alt parte, pentru cre terea calit ii procedurilor medicale i reducerea probabilit ilor de eroare uman n actul diagnostic, terapeutic, este indicat
climatul de grup, adic stilul democratic (consultul ntre speciali ti n cazuri dificile).
Plecnd de la modelul Lippitt - White, diver i autori au descris o serie de
tipuri intermediare: "autocratul absolut", sever, dur i violent; "autocratul binevoitor", asem n tor primului, dar dublat de nonconformism; "autocratul incompetent", despotic, inegal, nesigur; "pseudo-democratul", prea nesigur pentru a
avea succes, apropiat de "autocratul novice".
Recent, al i cercet tori consider ca stiluri fundamentale: "autoritar coercitiv", "autoritar persuasiv", "permisiv" (delegativ), "participativ" (democratic).
n organiza4iile cu un management eficient, stilul predominant este cel participativ.
12.7.1. Stiluri de management
n func ie de atitudinea liderului fa
de responsabilitatea proprie, stilurile
de management se clasific n: stilul repulsiv, stilul dominant i stilul indiferent.

Stilul repulsiv corespunde persoanelor care refuz promovarea lor n
func ii de conducere. Acestea manifest un respect exagerat fa de independena celorlal i membri ai grupului. Tipul acesta de manager are complexe de inferioritate i o ncredere redus n for ele proprii.
Stilul dominant se refer la managerii caracteriza i printr-un comportament orientat v dit c tre ocuparea unor posturi ct mai nalte n ierarhia organi292
za iei. Aceste persoane sunt dinamice, active, genernd n jurul lor un climat
tensionat i conflictual.
Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu manifest un interes
deosebit fa
de evolu ia lor n ierarhia organiza iei. Persoanele cu acest stil nu
sunt interesate de ocuparea unor func ii de conducere, dar odat promovate n

aceste posturi au toate ansele s devin manageri eficien i.
12.7.2. Tipuri de manageri
Dup1 criteriul comportamentului se descriu dou tipuri de manageri:
- tipul de manager care pune nainte de toate obligativitatea formal a ndeplinirii obiectivelor, d dispozi ii i traseaz sarcini, supraveghind ndeaproape rezultatul (comportamentul dictatorial);
- tipul de manager care nu apare ntotdeauna n pozi ia formal , oficial
(cum face primul tip), ci ntr-o postur prietenoas , apreciind eforturile i realiz rile subordona ilor ntr-un mod realist i mai pu in formal (comportament prietenos).
12.7.3. Stiluri de conducere
Prin combinarea lor rezult1 patru stiluri distincte de conducere:
Stilul de comand : comportament puternic dictatorial i foarte
pu in prietenos;
Stilul de negociere: comportament puternic dictatorial i foarte
prietenos;
Stilul participativ: comportament slab dictatorial i foarte prietenos;
Delegarea autorit14ii: comportament slab dictatorial i pu in
prietenos.
Factorul major n alegerea stilului de conducere este maturitatea manifestat de subordona i n ndeplinirea sarcinilor. Nivelul de maturitate este demonstrat de competen a i motiva ia membrilor grupului de a lucra bine f r a fi su293
S N TATE PUBLIC
perviza i. Prin urmare, stilul de conducere se poate modifica pe m sura schimb rii nivelului de maturitate al subordona ilor. Pe m sura cre terii performan elor
grupului, liderul reduce componenta "directiv " i cre te componenta "sus inere,
suport".
12.8. Calit14ile unui lider autentic

Conduc torul (liderul) unui grup trebuie s fie competent, corect i creativ, calit i care-i confer dreptul legitim de a conduce, de a dispune i de a lua
decizii n limitele reglement rilor legale. Autoritatea i competen a, care trebuie
s se bazeze pe cuno tin ele i calit ile sale, precum i pe experien a acumulat ,
i m resc acestuia prestigiul n fa a grupului. Capacitatea liderului de a conduce
depinde de urm toarele calit i:
- s
tie s asculte;
- s posede capacitatea de a discuta i a- i apropia colaboratorii;

- s se nconjoare de persoane unite ntr-o echip omogen
i eficient de
lucru;
- s
tie s traseze directive, mp r ind n mod echitabil sarcinile ntre
colaboratori;
- s ia deciziile cele mai adecvate, n cele mai diverse situa ii;
- s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate n conducerea activit ii i s nu favorizeze pe unii n detrimentul altora;
- s fie modest dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesionalism i comprehensiune pentru membrii grupului;
- s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea;
- s iubeasc
i s asculte oamenii, dar s nu uite c nu este nconjurat
numai de binevoitori;
- s accepte, cnd este cazul i p rerea altora din grupul de munc dar,
n acela i timp, s nu uite c responsabilitatea este personal ;
- s accepte i s favorizeze buna dispozi ie, n elegerea i colegialitatea n cadrul grupului.
294
Liderul trebuie s se consulte cu colaboratorii, motiv ce nu-i va tirbi cu

nimic autoritatea, n adoptarea celor mai adecvate decizii. n acest sens, el trebuie s organizeze scurte ntlniri s pt mnale de lucru cu membrii grupului pe
care-l conduce.
12.9. Func4iile manageriale

Sunt reprezentate de acele func ii pe care le ndeplinesc managerii pentru
a atinge obiectivele organiza iei lor.
Ceea ce face un manager poate fi clasificat n:
1. Previziunea (prognoza)
Reprezint preocuparea pe care liderul trebuie s o aib pentru a evalua
evolu ia de perspectiv a st rii de s n tate a comunit ii, a necesarului acesteia
n asisten a medical .
Previziunea st la baza planific rii sanitare, asigurnd premisele unui
plan real i eficace de calitate pentru prevenirea unor aspecte negative care s-ar
putea manifesta ulterior.
2. Planificarea, const n selectarea misiunilor, a obiectivelor i a ac iunilor necesare pentru realizarea lor.
Activitatea de planificare permite luarea unor decizii din mai multe alternative; adic planificarea presupune o alegere.
Scopul planific rii este acela de a da posibilitatea serviciilor de s n tate s
fac fa prezentului i s anticipeze viitorul.
Dup unii autori aceasta poate fi pe termen lung sau pe termen scurt. Prin
termen scurt se n elege o perioad de maximum un an de zile. De exemplu, bugetul unui spital este o planificare pe termen scurt pentru c anticipeaz viitorul
pe o perioad de aproximativ un an (M.G. Marcu i colab. S n tatea Public
Management. Editura universitar Carol Davila, Bucure ti 2002)

3.Organizarea
Este activitatea prin care se stabile te structura inten ional a institu iei i
se definesc rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente, precum i
295
S N TATE PUBLIC
rela iile dintre diferite compartimente.

Organizarea const n stabilirea rela iilor de autoritate i responsabilitate.
Scopul organiz rii este acela de a crea o structur adecvat pentru organiza ie,
astfel nct aceasta s - i poat atinge obiectivele propuse prin planificare.
Organizarea este un mijloc i nu un scop n sine.
Ea faciliteaz ndeplinirea sarcinilor i prin aceasta faciliteaz realizarea
scopurilor institu iei.
Organizarea poate fi f cut pentru a func iona pe termen lung (departamente/structuri permanente) sau pe termen scurt n cazul n care se formeaz
un grup de lucru ce se va dizolva n momentul n care sarcina a fost ndeplinit .
4. Func ia de personal (coordonare)
Aceast func ie const n activit ile care sunt legate de managementul
resurselor umane sau de administrare a personalului.
Func ia de personal include recrutarea angaja ilor, selectarea persoanelor
ce urmeaz a fi angajate, alocarea personalului n posturile desf urate n vederea ntreruperii activit ii angaja ilor din cauza pension rii, concedierii, sau a
transferurilor.
Scopul principal al acestei func ii este acela de a desemna persoanele cele
mai potrivite, posturilor de inute, adic care au calificarea descrierii postului.
Angaja ii nu trebuie s fie nici subspecializa i i nici supraspecializa i n postul
pe care l ocup .
5. Conducerea (comanda, leadership) dirijarea.
Presupune s oferi subordona ilor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce
nu trebuie s fac (C. Vl descu Managementul resurselor umane), conducerea
fiind caracterizat prin ac iune. Realizarea acestei func ii: presupune dezvoltarea
unor rela ii interpersonale favorabile ndeplinirii misiunii institu iei medicale.
Conducerea implic constituirea unui mediu de motivare, comunicare i
leadership ntre manager i subordona ii s i.
Un manager poate alege diferite stiluri de conducere n func ie de sarcina
care urmeaz s fie ndeplinit
296
i de dorin a angajatului de a aduce la bun sfr it
acest lucru.
Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, n timp ce altul s considere c o abordare mai democratic func ioneaz mai bine.
ndeplinirea unei sarcini ine i de experien a angajatului. Asta nseamn
c un angajat cu mai pu in experien va avea nevoie de o supervizare continu
chiar i pentru o sarcin simpl care ar trebui ndeplinit .
6. Control (monitorizare)
Const n monitorizarea i evaluarea performan elor ob inute. Scopul este
de mbun t ire a calit ii.
Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete ob inute cu aceste standarde.
Controlul este o opera ie continu
i dificil care impune multe eforturi,
exemplul personal al liderului fiind hot rtor pentru asigurarea disciplinei i corectitudinii activit ii pentru membrii grupului.
El nu nseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri.
Procesul de control cuprinde patru etape (Taylor):
1.
Stabilirea de standarde pentru timp, calitate, cantitate.
2.
M surarea rezultatelor.
3.
Compararea rezultatelor cu standardele.
4.
Aplicarea modific rilor necesare.
7. Evaluarea
n timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un caracter periodic i final.
Ea const n analizarea i interpretarea rezultatelor ob inute.
Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisf c toare, dac rezultatele ei nu se reflect n bunul mers al organiza iei respective.
Pentru evaluarea rezultatelor este necesar un sistem informa ional adecvat, pe baza unei eviden e primare corecte a activit ii curente, ntocmirii i inerii la zi a fi ierului medical, a eviden ei i gestion rii resurselor materiale (aparatur , instrumente, materiale i substan e consumabile), a resurselor financiare,
297
S N TATE PUBLIC
umane.
Evaluarea trebuie s determine n ce m sur au fost realizate directivele
propuse, s m soare valoarea rezultatelor n raport cu volumul resurselor consumate (raportul cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea m surilor luate, s analizeze eficien a ntregii activit i depuse. Privind retrospectiv,
ea apreciaz posteriori, activitatea desf urat
i rezultatele ob inute.
12.10. Rolurile manageriale

Un manager are autoritate i anumite responsabilit i att n cadrul organiza iei ct i n afara ei.
Aceste activit i sunt descrise ca roluri pe care le ndepline te un manager.
n analiza activit ii manageriale Mintzburg a descris 10 roluri, clasificate
n 3 categorii (dup D. En chescu, M. Gr. Marcu S n tate Public
i Mana-
gement edit. All, 1997).

I.
Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
2. Rolul de lider
3. Rolul de leg tur .
II.
Roluri informa5ionale
4.Rolul de monitor (receptor)
5. Rolul de diseminator (difuzor)
6. Rolul de purt tor de cuvnt
III.
Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor
8. Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele)
9. Rolul de distribuitor de resurse
10. Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de
persoane).
298
I.
Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
Orice manager are de ndeplinit anumite sarcini ceremoniale, care ocup
o parte din timpul unui manager.
2. Rolul de lider
Managerul trebuie s creeze un mediu de munc n a a fel nct s ncurajeze membrii grupului s ob in performan maxim .
3. Rolul de leg tur
Managerul trebuie s - i men in o re ea de rela ii cu persoanele din exteriorul organiza iei, reprezentnd o surs de informa ii pentru organiza ia sa.
O mare parte din putere este inclus n aceste roluri manageriale.
n acest sens, managerul poate s aleag ntre a transmite informa iile, le
poate schimba cu un anumit scop sau poate s re in o parte din informa ii.
II.
Roluri informa5ionale
4. Rolul de monitor (receptor)

Managerul adun informa ii despre func ionarea unei institu ii, selectndule pe cele utile.
Informa iile sunt utilizate n scop formal pentru ntlniri, conferin , pres
dar i pentru conversa ii informale (C. Vl descu - Managementul serviciilor de
s n tate Edit. Expert 2000).
5. Rolul de diseminator
Const n transferul de informa ii c tre subalterni
6. Rolul de purt tor de cuvnt
Managerul ofer informa ii despre organiza ia din care face parte, persoanelor din exteriorul ei.
III. Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor (agent de schimbare)
Este cel mai important rol decizional al managerului.
n perioada de tranzi ie, rolul de antreprenor este decisiv, managerul fiind
persoana care ini iaz schimb rile n cadrul unei organiza ii i care trebuie s
299
S N TATE PUBLIC
fac fa for elor care se opun schimb rii.

8. Mediator (Rolul persoanei care rezolv conflictele)
Managerul este persoana care trebuie s fie capabil s aplaneze conflictele
din cadrul unei organiza ii.
Managerul trebuie s cunoasc
i s aplice metodele de rezolvare a conflic-
telor.
9. Distribuitor de resurse
Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocarea resurselor,
managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz ac iunile.
Managerii trebuie s aleag cine i ct va primi din resursele limitate la care au acces. El trebuie s se bazeze pe nevoi, performan e, utilitate i nu pe informa ia politic sau prietenii.
10. Negociator
Managerul reprezint interesele organiza iei n vederea ob inerii resurselor
necesare.
Ca negociator, va ncerca s ajung la o n elegere cu persoanele de al c ror ajutor are nevoie, protejnd interesele i resursele unit ii de lucru sau ale
organiza iei.
12.11. Aptitudinile manageriale

Robert Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le deine:
A. Aptitudini tehnice
B. Aptitudini umane
C. Aptitudini conceptuale
A. Aptitudini tehnice se refer la nivelul de competen
ntr-o activitate
specific .
Ele includ metodologii i tehnici necesare activit ii ntr-un anumit domeniu, de exemplu cel medical.
Se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor apti300
tudini
Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un
raport, de a sus ine o prelegere clar
i logic etc.
B. Aptitudini umane se refer la abilitatea managerului de a lucra eficient

cu ceilal i, ca indivizi i ca grup.
Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce f r a jigni, a
nu fi de acord f r a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin .
C. Aptitudini conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a n elege rela iile i situa iile complexe, de a avea o viziune de viitor, de a vedea conexiuni
n haos.
Managerul trebuie s aib capacitatea de a vedea organiza ia pe care o
conduce i activit ile desf urate n cadrul ei ca pe un ntreg.
Aptitudinile conceptuale sunt necesare la nivelul cel mai nalt al organizaiei, deoarece interrela iile i efectele deciziilor ce privesc ntreaga organiza ie
sunt resim ite cel mai puternic. Ca oricare aptitudine i cele manageriale se pot
mbun t i prin practic .
Pe baza acestor no iuni teoretice referitoare la func iile, rolurile i aptitudinile necesare manageriale, ace tia i pot constitui propria concep ie, i pot proiecta propriul stil managerial
i i pot dezvolta propriile aptitudini.
301
S N TATE PUBLIC
BIBLIOGRAFIE
1. Androniceanu Armenia Management public, Ed. Economic , Bucure ti, 1999.
2. Balaci M. Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate.
Editura Medical , Bucure ti, 1998.
3. Batstone G.F. Educational aspects of medical audit, n British Medical
Journal 301: 326 / 328.
4. B1l1ceanu C., Stolnici C. Calitatea vie ii vrstnicilor. Analele Institutului Na ional de Cercet ri Economice, CIDE, Anul I, vol. II, Nr. 3, 1991.
5. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Bazele epidemiologiei, Ed.
All, Bucure ti, 1997.
6. Beauchamp T.L., Childress J.F. -
Principles of biomedical ethics.
Oxford University Press, New York, 1989.

7. Belloiu R. n obiectiv, spitalul. Via a Medical , nr. 13/29 martie 2002.
8. Bogdan C. Adev rata fa
a institu iilor pentru asisten a b trnilor, n:
S n tatea, Nr. 4, 1990.

9. Bogdan C. Geriatria i imperativul interdisciplinarit ii. Via a Medical , nr. 3/16 ianuarie 1998.
10. Bogdan C. ngrijirile comunitare o component a reformei. Via a Medical , nr. 11/14 martie 1997.
11. Bogdan C. Al VIII-lea Congres al Asocia iei Interna ionale de Psihogeriatrie. Via a Medical , nr. 46/14 noiembrie 1997.
12. Borcean Gh. Actul medical: respectarea normelor, tiin sau art ? Via a Medical , nr. 34/2002.
13. Bourne H., Miles C. Marketing: its place in organizational structure.
Health Service Management, vol. 89:18 20.
14. Br1tescu Gh. (sub red.) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti,
1981.
302
Bibliografie
15. Bridgman R. F. Hospital utilization. An international study. Oxford

Medical Publications, 1979.
16. Brooks R. G.- Health Status Measurement : A Perspective on Change,
Macmilian, Londra , 1995.
17. Brumboiu Irina, Boc7an I.S., Czernichow P., Herghea Delia, Pojar
Adina Studiu pilot privind implementarea metodei de clasificare n grupe omogene de bolnavi n activitatea medical din Romnia. Revista Medico-Chirurgical , Vol. 105, nr. 4/2001.
18. Burgess R. In the Field, on Introduction to Field Research, Rontledge
London & New York, 1995.
19. Camino G. - Drug abuse and illicit drug use in Puerto Rico, Amer J. of
Public Health, 1993, 83, 194-200.
20. Cndea M.Rodica, Cndea D.- Comunicarea managerial1. Concepte,
deprinderi, strategie. Ed. Expert, Bucure ti, 1996.
21. Crstea C. Reforma sanitar ntre principiile strategii i strategia implement rii. Via a Medical , nr. 29/2001.
22. Cassens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal
Publishing , 1992.
23. Cintez1 M., Gheorghe L. Vorbe despre reform , Via a Medical , nr.
16/2002.
24. Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002.
25. Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Company , 1974.
26. Cucu Alexandra S n tatea n contextul dezvolt ii durabile. Via a
Medical , nr. 37/2002.
27. Doroban4u I. Educa5ia pentru s1n1tate, Edit. Medical , Bucure ti,
1985.
28. Domnie R.S., Fyte C., Tannahill A. Health Promotion Models and
values, Oxford University Press, Oxford, Tokio, New York, 1995.
303
S N TATE PUBLIC
29. Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii.

Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000.
30. Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F
Ia i,1996.
31. Duda R .C., Vitcu Lumini4a, Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana
Accesibilitatea universal ; efecte asupra utiliz rii spitalelor clinice din
Ia i. A XXVIII-a Sesiune Dtiin ific Anual a I.S.P. Ia i, 8 10 iunie
1994.
32. Duda R.C., Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Epoca informa5iilor
7i medicina,n Filosofie, Medicin , Ecologie. Chi in u, 1999.
33. Duma Odetta Public Health, Ed. Venus, Ia i, 2002.
34. En1chescu D., Marcu M. Gr. S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Bucure ti, 1994.
35. En1chescu D., Marcu M. Gr. S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Educationall S.A., Bucure ti, 1997.
36. En1chescu D., Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 Note 7i suporturi de
curs, Bucure ti , 1992.
37. En1chescu D., Vl1descu C., Galan A. Opinia medicilor privind serviciile de s n tate din Romnia, n Buletin de Informare ARSPMS, nr.
1/1994.
38. En1chescu D., Marcu Gr. M. (COORD) Popula5ia vrstnic1, pp.118123, n S n tate public
i management sanitar, Colec ia Medicinalis,
Editura All, Bucure ti, 1995.

39. Ernst R.L., Hay J.W. The U.S. Economic and Social Costs of
Alzheimers Disease. American Journal of Public Health, vol. 84, Nr. 8,
1994, p. 1261 1264.
40. Foege W.H. Challenges to public health leadership, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.403 - 414, Oxford University
Press, 1997.
304
Bibliografie
41. Garcia Barbero M., Goicoechea J. Health care delivery profiles

and innovations in selected european countries, O.M.S., Copenhaga,
2000.
42. Gav1t Viorica, Petrariu F., Gav1t C., Azoic1i Doina Factori de risc
din mediu 7i s1n1tate, Editura Dan, Ia i, 2001.
43. Grigorescu C.C. Mecanismul de piat n sectorul sanitar, revista Medica, nr. 9/2002.
44. Grigorescu C.C. Tendin e n evolu ia popula iei mondiale. Consecin e
i politici n domeniul popula iei: Probleme de economice, CIDE, Nr. 1114, 1992.
45. Haines A. The general practitioner: an asset for health reform, in
Changing Medical Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997.
46. Havriliuc C.A., Vitcu Lumini4a - S n tate public
i management; Me-
tode epidemiologice curs, U.M.F. Ia i , 1995;

47. Heidemann E.G. The contemporary use of standards in health care,
WHO, 1993.
48. Hobbs M.S.T., Jamrozik K. Medical care and public health, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p. 211 236, Oxford
University Press, 1997.
49. Iliescu Maria Liliana Evaluarea utiliz1rii serviciilor de s1n1tate spitalice7ti n municipiul Ia7i (Tez de doctorat Coordonator Prof.dr.doc.
Gheorghe Zamfir), Ia i, 2002
50. Ion Gabriela Spitalul, prioritatea reformei n s n tate. Via a Medical ,
nr. 13/2002.
51. Ionescu Tr. Productivitate, calitate, costuri n serviciile de s n tate.
Via a Medical , nr. 48/2001.
52. Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul s n t ii. Via a Medical , nr. 13/2002.
53. Ivan A. - Medicina omului s1n1tos, Editura Medical , Bucure ti, 1992.
305
S N TATE PUBLIC
54. Ivan A. Coordonate moderne n epidemiologie 7i medicina omului s1n1tos. Editura U.M.F. Ia i, 1990.
55. Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder The relation of Raported Symptoms
to Social, Individual and Behavioral Indicators of III Health: is the
Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III
Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995.
56. Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987.
57. Jeszenszky F. Drepturile fundamentale ale pacien5ilor 7i medicilor.
Declara5ii 7i rezolu5ii comentate. Ed. Medical , Bucure ti, 1999.
58. Levey S., Looniba S.P. LongTerm Care Administration: A Managerial Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977.
59. Lewkonia R. Improvement of medical practice in social context, in
Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001.
60. Lucas O.A. Policies and strategies for the developing word, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University
Press, 1997.
61. Lupu I. Zanc I.S. Sociologie medical1. Teorie 7i aplica5ie. Editura
Polirom Ia i, 1999.
62. Malpani Aniruddha Why doctors need to prescribe information! in
Changing Medical Education and Medical Practice,WHO, nr. 13/1998.
63. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. Ghid pentru managementul programelor de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti, 2000.
64. Marcu Gr. M. S1n1tate public1 7i management Partea I. Metode 7i
practici; Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
65. Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Lumini4a Metode utilizate n
monitorizarea st1rii de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti,
2002.
66. Marcu Gr. M., Minc1 Dana Galieta S1n1tate Public1 7i Management
Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti, 2003.
306
Bibliografie
67. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia Inegalit i n decesul prematur ntre
femei i b rba i. Management n s n tate, 2000, 1, 8-10.
68. Marcu Aurelia, Vitcu Lumini4a, R1dulescu S. Anii poten iali de via ajusta i pentru incapacitate (DALY) criteriu de identificare a problemelor de s n tate la nivel de jude . Management n s n tate, 2000, 3,
21-24.
69. Mihalcea R., Androniceanu Armenia Management: fundamente, interferen5e, studii de caz, solu5ii. Ed. Economic , Bucure ti, 2000.
70. Milton A Doctors of tomorrow in the wake of health reform, in
Changing Medical Education and Practice,WHO, nr. 11/1997.
71. Minc1 Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea No5iuni de baz1 ale
managementului organiza5ional n s1n1tate. Editura Universitar Carol
Davilla, Bucure ti, 2003.
72. Minc1 Dana Gabriela Pertinen5a unor servicii medico-sociale destinate popula5iei vrstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucure ti,
1997.
73. Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and
health centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994.
74. Morgen M. Sociological investigation, in Oxford Textbook of Public
Health, 3rd, Ed. vol. 2, p. 765 782, Oxford University Press, 1997.
75. Mure7an P. Sistemul de asisten51 medical1 spitalizat1 n func5ie de
grupele de diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucure ti, 1997.
76. Mure7an P. , Petrache I. - Ancheta medical a st rii de s n tate a popula iei (1997) Via a Medical nr. 9, 27 februarie 1998.
77. Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Editura Medical , Bucure ti , 1989.
78. Nations Unies Cadre conceptuel dun programme pour prparation et
la clebration de lanne internationale des personnes ges en 1999. Raport du Secrtaire gnrale, A/50/144, 22 mars 1995.
307
S N TATE PUBLIC
79. Nistor F., Ciobanu V. Ghid n educa5ia pentru s1n1tate, Imprimeria

Mirton, Timi oara, 1994.
80. Norton R.F., Hebel JR., Mc Carter Ry.- A study Guide to
Epidemiology and Biostatistics, Aspen Publishers, Fourth Edition,
Gaithersburg Maryland, 1996.
81. Novac Lucia Este acreditarea spitalelor o prioritate n Romnia?,n
Buletin de Informare ARSPMS, nr. 2/1997.
82. Pan1 B., Du41 Irina, Chiriac Nona Delia, Moga Carmen Ghid de
comunicare 7i marketing social. Instrumente de promovare a comunic1rii
n s1n1tate. Editura Univ. Carol Davila, Bucure ti, 2003.
83. Petrescu I., Domokos Erno Management general, Ed. Hyperion, XXI,
Bucure ti, 1993.
84. Pitariu D. Managementul resurselor umane. M1surarea performan5elor profesionale, Ed. All, Bucure ti, 1994.
85. Popescu Al. Al. Management 7i marketing sanitar. Asisten51 7i protec5ie social1.Ed. Medical , Bucure ti, 1994.
86. Popescu Al. Al. Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Medical , Bucure ti, 1988.
87. Puwak H. ncetinirea Ireversibilit15ii. Eseu cercetare despre vrsta a
treia, Editura Expert, 1995.
88. R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti,
1956.
89. Rotaru A., Prodan Adriana Managementul resurselor umane. Ed.
Sedcom Libris, Ia i, 1998.
90. Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do they meet?
In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000.
91. Trebici Vl. Popula5ia Terrei. Editura Dtiin ific , Bucure ti, 1991.
92. Ursuleanu D.- S n tatea ntr-un important sondaj, Actualitatea Medical
nr.19, 1995.
308
Bibliografie
93. Vasile Adriana, Minc1 Dana Gabriela Glosar de termeni de s1n1tate

public1 7i management. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti,
2003.
94. Vl1descu C. Politica de reform1 a sistemului de s1n1tate din Romnia.O analiz1 critic1. Ed. InfoMedica, Bucure ti, 1999.
95. Vl1descu C. (coord.) Managementul serviciilor de s1n1tate. Ed. Expert, Bucure ti, 2000.
96. Vl1descu C., En1chescu D., Dragomiri7teanu Aurora Politici de
alocare a resurselor 7i de planificare a personalului medical n sistemele
de s1n1tate. Romnia n contextul interna5ional. Centrul pentru politici i
servicii de s n tate, Bucure ti, 2001.
97. Weber A., Normand Ch. Social health insurance. A guidebook for
planning. WHO,1994.
98. Weintraub Z. Implica ii teoretice i practice ale determin rii criteriului
valorii profesionale. Revista de psihologie, nr. 17, 1971, 201 210.
99. White T. Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone,
Hong Kong, 1996.
100. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and
Institutional Care, An Approach to a Generic Classification,WHO. 2000.
101. World Population 1994. Editura Departament for Ec. and. Soc.
Information and Policy Analysis. Population Diversion, United Nations,
New York, 1994
102. Zamfir C., Pop M.A., Zamfir El. Romnia 89 93. Dinamica bun st rii i protec ia social . Raportul na ional nr. 1, Editura Expert, Bucure ti, ianuarie 1993.
103. Zanoschi Georgeta, Duda R.C., Vitcu Lumini4a, Duma Odetta,
C1r1u7u Mihaela, Iliescu Liliana Reforma ngrijirilor de s1n1tate n
Romnia; opinia ale personalit15ilor din Centrul Medical Ia7i. Volum de
rezumate Bucure ti, 12 13 mai 1994. A IV-a Conferin
Na ional a
SECS.
309
S N TATE PUBLIC
104. Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Metode de evaluare statistic1 cu

larg1 utilizare n epidemiologie, n Tratat de Epidemiologie a Bolilor
Transmisibile (sub red. A.Ivan), Ed. Polirom, Ia i, 2002.
105. Zanoschi Georgeta Principii medicale 7i psiho-sociale n restructurarea asisten5ei popula5iei vrstnice n mediul urban, o abordare integratoare. Tez de doctorat, Coordonator, Prof.dr.doc. Gh. Zamfir, Ia i, 1999.
106. Zapan Gh. Cunoa7terea 7i aprecierea obiectiv1 a personalit15ii. Ed.
Dtiin ific
i Enciclopedic , Bucure ti, 1984.
107. Zarcovic G. , En1chescu Dan - Probleme privind politicile de s1n1tate

n 51rile Europei Centrale 7i de R1s1rit Evolu5ia recent1 7i perspectivele
sistemelor de s1n1tate n Romnia, Editura Infomedica , 1998.
108. Zweifel P., Bayer Fr. Health Economics. Oxford University Press,
London, 1997.
109. *** OMS Activit de LOMS- 1992 -1993. Raport biennal du
directur gnral a lassemble mondiale de la sant et aux nations units
chap 10. Protection et promotion de la sant de group de populations particulies. Sant des perssones ages, pp. 71/72, OMS, Genve, 1994.
110. ***OMS Raport sur la sant dans le monde 1995. Rduire les carts.
Raport du Directeur gnral, pp. 37-39 i 57, Organization Mondiale de la
Sant, Genve, 1995.
111. *** OMS Vieillessement et capacit de travail. Raport dun groupe
dtude de lOMS, Sree des Raports tehniques 835, pp. 5/11,
Organizations Mondiale de la Sant, Genve, 1995.
112. *** Program Na5ional pentru mbun1t15irea st1rii de s1n1tate 7i a calit15ii vie5ii vrstnicilor. (ed. Dr. A. Vr biescu), Editura Funda ia Ana
Aslan, Bucure ti, februarie 1992.
113. *** Starea de s1n1tate a popula5iei din Romnia; caracteristici, tendin5e, priorit15i , Bucure ti , 1993 .
114. *** DRG o metod
transparent de alocare a fondurilor c tre spital,
n Via a Medical nr. 10/8 martie 2002.

310
Bibliografie
115. *** Legisla ie, n Via a Medical nr. 14/5 aprilie 2002.
116. *** Medical specialization in relation to health needs, Raportul O.M.S.
Abano Terme, 1984.
117. *** Breviar de statistic1 sanitar1, Ministerul S n t ii i Familiei, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar
i Documentare Medical , 2001.
118. *** Experimentele din Romnia bazate pe sistemul DRG din SUA
(1994/1995 7i 1997/1998), C.C.S.S.D.M, Bucure ti, 2000.
119. *** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991.
120. *** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association,
Oxford University Press, New York, 1991.
121. *** Anuar de Statistic1 Sanitar1 1997 2001, C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
122. *** Anuarul Statistic al Romniei 2002, Institutul Na ional de Statistic , Bucure ti.
123. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea 7i cheltuielile bugetare n spitale, 1997 2001,
C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
124. *** Tools and methods for health system assessment: inventory and
review, WHO, 1998.
125. *** Report of the WHO working group on quality assurance, Geneva,
18-20 mai 1994.
126. *** Human resources for health, In issues in Health Services Delivery
nr. 2/2000.
127. *** Primary Health Care. Raport of the International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva,
1978.
128. *** Otwa Charter, for health promotion, International Conference on
Health Promotion, WHO, Ottawa, 1986.
129. *** Les buts de la sant pourtous, O.M.S, Regional Office for Europe,
Copenhagen, 1991.
130. *** The hospital in rural and urban.
311
S N TATE PUBLIC
131. *** Legea privind asisten a de s n tate public , Monitorul Oficial, nr.
204, 1998.
132. *** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of the
WHO Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 15 Aprilie, 1994.
133. *** Tabacoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000.
134. *** OMS Rapport sur la sant dans le monde 2000: pour un systme de
sant plus performants, OMS, Genve, 2000.
135. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor,
mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale n anul 2001, CCSSDM,
Ministerul S n t ii i Familiei, Bucure ti.
136. *** World Health Statistics, 2001.
137. *** World Health Statistics, 2002.
138. *** Anuar de statistic sanitar , 2001, CCSSDM, Ministrul S n t ii i
Familiei, Bucure ti, 2002.
139. *** Norme metodologice de aplicarea Contractului Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale n cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003.
140. *** Contractul Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale
n cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003.
141. *** Ordonan a de urgen
privind organizarea i func ionarea sistemu-
lui de asigur ri sociale de s n tate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiembrie 2002.
312

GZ SPMS

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GZ SPMS

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

s n tate

EDIT DAN este acreditat de

IONAL AL CERCET!RII TIIN IFICE

DIN NV! !MNTUL SUPERIOR

Universitatea de Medicin +i Farmacie Gr. T. Popa Ia+i

2.3. M surarea st rii de s n tate a popula iei ...............................................................26

3.4. Prevalen a .................................................................................................................56

3.5. Morbiditatea spitalizat ............................................................................................60

4.4. Studii epidemiologice analitice ................................................................................69

4.5. Studiile epidemiologice caz-control .........................................................................76

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

4.6. Studii de cohort

i case-control avantaje i dezavantaje ....................................79

5.5 Dinamica (mi carea) popula iei ................................................................................92

IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T II. MARKETINGUL SOCIAL

6.1. Educa ia pentru s n tate: defini ie, scopuri .........................................................127

6.2. Promovarea s n t ii..............................................................................................139

6.2.2. Promovarea s n t ii - Obiective ................................................................................. 140

6.3. Marketingul social model de promovare a s n t ii ..........................................142

7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor ........................................162

8.3. Calit ile unui bun sistem de ngrijiri de s n tate (SIS).......................................192

8.5. Sistemul na ional de s n tate tip Beveridge..........................................................197

8.6. Sistemul bazat pe asigur ri sociale de s n tate (obligatorii) de tip Bismarck.....200

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

8.7. Sistemul de s n tate bazat pe asigur ri de s n tate private, ntlnit n Statele

9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de s n tate.....................................212

10.10. Evaluarea activit ii spitalelor ...........................................................................237

11.5.4. Rolul Ministerul S n t ii i Familiei ........................................................................ 256

11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten a de s n tate public ..................................264

11.7. Organizarea asisten ei medicale primare ............................................................269

12.8. Calit ile unui lider autentic ................................................................................294

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

mnt medical, S1n1tatea Public1 face parte din

grupul disciplinelor cu caracter preventiv, al turi de Epidemiologie, Igien

Medicina Muncii (S n tate Ocupa ional ).

1.1. Defini4ii date S1n1t14ii Publice

1.2. S1n1tatea Public1. Istoric

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

mntului modern n specialitatea S n tate Public

Management n centrul universitar Ia i este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966),

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

mnt medical, disciplina este predat n anul termi-

i Management figureaz n no-

menclatorul specialit ilor medicale.

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

3. Studiul managementului sanitar i a calit ii serviciilor de s n tate.

i-a adus contribu ia, prin

cercet rile ntreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigur rilor Sociale de

1.3. S1n1tatea Public1. Scop

incapacitatea (invaliditatea i handicapul);

Obiectul S1n1t14ii Publice l reprezint grupurile umane

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

4. Redobndirea s n t ii prin contribu ia medicilor, a serviciilor sanitare

1.4. S1n1tatea Public1. Con4inut (domeniile principale ale s1n1t14ii publice)

demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.);

morbiditate (inciden , prevalen , morbiditate spitalizat );

studii epidemiologice descriptive i analitice;

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

Obiectivele de studiu ale S1n1t14ii publice:

i economic a asisten ei medicale;

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

2.1. Defini4ia s1n1t14ii 7i a st1rii de boal1

i social , care nu const numai n absen a bolii