SINDROAMELE

TUBULUI DIGESTIV
INFERIOR

DIAREEA SI CONSTIPATIA

Inervatia intestinului
Intrinseca (sist. nervos enteric): plexuri
mienteric (motilitate), submucos (secretie,
absorbtie, flux sanguin), mucos.
Neurotransmitatori: VIP, Acetilcolina, opioizi,
Serotonina, Noradrenalina, NO
Extrinseca- moduleaza functiile motorie si
secretorie
Parasimpatic (vag)- actiune excitatorie.
Neurotransmitatori: ach, substanta P
Simpatic- actiune excitatorie pe sfinctere,
relaxanta in rest

 Motilitatea colonului

Contractii segmentare, de scurta durata

Contractii propulsive, de amplitudine inalta
Contractiile in masa (apar de cateva ori pe
zi)

 Mecanismele defecatiei
Controlata de parasimpatic (nn pelvieni si
rusinosi)
Relaxarea muschiului puborectal --
indreptarea unghiului rectoanal
Relaxarea sfincterului anal intern (reflex)
Relaxarea voluntara a sfincterului anal
extern

CONSTIPATIA
Definitie
frecventa si consistenta scaunelor
efortul la defecatie
senzatia de evacuare incompleta sau de
obstructie.

Afecteaza 2-20% din populatia occidentala

Mai frecventa la femei, copii, varstnici,
sedentari

Clasificare
Constipatia primara
Constipatia cu tranzit lent
Tulburarile de evacuare
Sindrom de intestin iritabil

Constipatia secundara
Boli endocrine si metabolice
Boli neurologice
Boli recto-anale
Iatrogenic
Dieta

Constipatia cu tranzit lent

Mai frecventa la femei tinere
Alterari ale inervatiei colonice sau
ale musculaturii intrinseci colonice

Tulburarile de evacuare
Dificultatea sau inabilitatea evacuarii
materiilor fecale din rect
Consecinta unei tulburari functionale
(disfunctia de planseu pelvin) sau
organice (rectocel, prolaps rectal ,
maladie Hirschprung)
Lipsa coordonarii muschilor abdominali,
rectoanali si ai planseului pelvin

Constipatia secundara
Medicamente (opiacee, anticolinergice,
antidepresive, calciu, antiparkinsoniene)
Boli colo- si anorectale (neoplasm colonic,
stricturi, fisuri anale)
Boli metabolice (diabet, hipotiroidie,
hipercalcemie, hipopotasemie, uremie)
Neuro- si miopatii (Parkinson, amiloidoza,
scleroza multipla, sclerodermie, traume/
tumori spinale)
Dieta

Evaluare
Istoric, ex. fizic
Teste de laborator- probe de sange,
irigografie, endoscopie
Examinare fiziologica- manometrie,
defecografie, timp de tranzit colonic, test
de expulzie a balonului

DIAREEA

>3 scaune/ zi
scaune moi
>200 gr materii fecale/zi
Cronica- peste 4 saptamani
Trebuie diferentiata de incontinenta si de
pseudodiaree (volume mici de materii fecale)
Prevalenta- 5% (in tarile vestice)
Cauza importanta de mortalitate in tarile
subdezvoltate

Diaree secretorie
Datorata tulburarilor de transport al
electrolitilor
De obicei prin reducerea absorbtiei Na si
prin cresterea secretiei HCO3 si Cl
Nu se remite la stoparea ingestiei de
alimente

Cauze
Infectii- prin enterotoxine (preformate
sau formate ulterior)
Infectii virale/ parazitare
Tumori endocrine- secretie VIP,
calcitonina, serotonina, prostaglandine;
mastocitoza
Scaderea suprafetei absorbtive- rezectii,
sprue, IBD (si mec. osmotic)
Motilitate anormala- diabet, vagotomie,
sclerodermie, IBD (si mec. osmotic)

 Laxative- fenolftaleina, bisacodyl,

antrachinone (senna), alte
medicamente sau toxice
Absenta pompelor de ioni (sindroame
congenitale- clorhidroree congenitala)
Suprapopulare bacteriana
Polipi vilosi/ neoplasm colonic
Malabsorbtie de acizi biliari
Ischemie- ateroscleroza, iradiere

Medicamente si toxice asociate cu

diareea

Antibiotice
Citostatice
Prostaglandine
AINS
Beta blocanti, chinidina, miofilin
Preparate din plante
Colchicina
Diuretice (furosemid)
Metformin
Metale grele, organofosforice
Intoxicatii cu ciuperci, toxine din alimente de origine
marina

Diareea osmotica
Apare in cazul ingestiei in exces de
substante osmotic active sau in absenta
unui echipament enzimatic necesar
digestiei zaharurilor
Se remite la intreruperea alimentatiei
orale

Cauze
Ingestia de substante slab absorbitemagneziu, manitol, laxative osmotice
(polietilenglicol, lactuloza)
Deficit de dizaharidaze (lactaza)dobandita sau congenitala
Insuficienta pancreatica
Fistule digestive
Diaree de cauza virala

Cauze frecvente de diaree

Diaree acuta
Infectii- bacterii, virusuri, paraziti
Intoxicatii
Medicamente

Diaree cronica
1. Diaree apoasa
Diaree osmotica
Diaree secretorie

Infectii: E Coli enteropatogen, Vibrio Cholerae,

rotavirus, HIV, Norwalk, Giardia
IBD, diverticulita
Medicamente si toxice
Tulburari de motilitate- vagotomie, neuropatie
diabetica, intestin iritabil
Sindroame congenitale
Boli endocrine- Addison, hipertiroidie, tumori
Neoplasm colonic

2. Diaree inflamatorie

IBD
Infectii bacteriene si parazitare invazive- TBC,
Yersinia, amibiaza, E Coli enteroinvaziv, Shigella
Ulceratii virale- CMV, herpes simplex
Colita ischemica
Colita de iradiere
Limfom si cancer intestinal (ulcerate)

3. Steatoree

Malabsorbtie- boli ale mucoasei (sprue, Whipple),

sindrom de intestin scurt, suprapopulare bacteriana,
ischemie
Maldigestie- boli pancreatice

Istoric

Modul de debut, durata simptomelor

Caracter continuu/ intermitent, severitate
Context epidemiologic
Aspectul scaunului
Sange- IBD, neoplasm, infectii cu germeni
invazivi
Apos
Particule de grasime sau alimentemalabsorbtie, maldigestie, tranzit rapid
Caracter diurn sau nocturn
Incontinenta

 Simptome asociate- durere (IBS, IBD, ischemie),

febra (infectii, neoplasm, IBD), balonare
(malabsorbtie carbohidrati), scadere ponderala
(neoplasm, malabsorbtie, ischemie)
Istoric de interventii chirurgicale, radioterapie
Ingestie de medicamente, carbohidrati, laxative
Simptome extradigestive- hipertiroidie, Whipple,
diabet, tumori, TBC, IBD

 Diaree functionala (IBS)

durata lunga a simptomelor
absenta scaderii ponderale
absenta scaunelor nocturne
ameliorarea durerii abdominale dupa
defecatie
alternanta cu constipatia
exacerbarea simptomelor in perioade de
stress psihic

 Afectiune organica
Durata <3 luni
Debut brusc
Scaune nocturne
Scadere ponderala
Prezenta de sange in fecale (macroscopic
sau ocult)
Anemie
Hipoalbuminemie
VSH crescut
Volum de materii fecale> 4-500 ml/zi

Examen fizic
Severitate- semne de deshidratare
Examenul abdomenului- sensibilitate, zgomote
hidroaerice, mase palpabile
Examenul regiunii perianale
Febra- infectii, IBD
Modificari cutanate- dermatita herpetiforma (sprue
celiac), urticaria pigmentosa (mastocitoza),
hiperpigmentare (Addison), eritem necrolitic
migrator (glucagonom), flush (carcinoid), pioderma
gangrenosum(IBD)

 Nodul tiroidian, adenopatii

laterocervicale- carcinom medular
tiroidian
Semne de hipertiroidie
Artrita- IBD, Whipple, artrita reactiva
(Yersinia)
Adenopatii- SIDA, limfom
Ateroscleroza sistemica- ischemie
mezenterica
Boala hepatica cronica (colangita
sclerozanta)- asociere cu IBD

Explorare paraclinica
Examenul scaunului- leucocite,
grasimi, bacterii, paraziti,
osmolaritate, laxative, sange
Teste sanguine uzuale
Explorari radiologice si endoscopice
Teste sanguine specifice

HEMORAGIA DIGESTIVA
INFERIOARA
Sursa hemoragiei este distal de unghiul
Treitz
1/3 din cazuri- sediul este intestinul
subtire
Se poate manifesta ca melena,
hematochezie (rectoragie)
10% dintre pacientii cu hematochezie
au HDS

 Cauze
Diverticuloza
Malformatii arteriovenoase
Colita (IBD, ischemica, radica,
infectii)
Tumori benigne/ maligne
Boli anorectale benigne
Diverticul Meckel
Varice rectale

 La varstnici predomina diverticulii,

neoplasmul si ectaziile vasculare
La tineri- boli infectioase si
inflamatorii
SIDA- colita CMV
Sangerare majora- diverticuli,
angiodisplazie
Examen fizic- stabilirea severitatii
HDI (TA, AV)

 Diverticuli
Predomina pe colonul stang
Sangerare indolora
Apare la 5% din pacientii cu diverticuloza

Angiodisplazie
Leziuni mai frecvente pe colonul drept
Sangerare indolora
Asociere cu IRC

Neoplazii
Sangerare redusa cantitativ

Hemoroizi
Cantitate mica de sange, neamestecat cu scaunul
Cea mai comuna cauza de hemoragie minora

 Diverticul Meckel

Cea mai comuna cauza de

hemoragie la pacienti sub 30 de
ani
Sangerare acuta si indolora
Colita ischemica

Hemoragie redusa cantitativ,

insotita de dureri abdominale

SINDROMUL DE INTESTIN
IRITABIL
Sensibilitate viscerala exagerata
Tulburari de motilitate
Infectii
Alterari ale axului SNC- intestin
Factori psihosociali

 Criterii de diagnostic- Roma III

Cel putin 3 zile pe luna in ultimele 3
luni cu dureri sau disconfort abdominal
asociind cel putin doua din urmatoarele 3
caracteristici

Durere ameliorata de defecatie

Debut asociat cu o schimbare in
frecventa scaunelor
Debut asociat cu o schimbare in
caracterul scaunelor
Debut cu cel putin 6 luni in urma

 Mai frecvent la femei (2:1)

Incidenta maxima in jurul varstei de 30
de ani
Debut >50 ani- rar
Simptome frecvente
>3 scaune/zi sau <3 scaune/saptamana
Consistenta anormala a scaunului
Senzatie de evacuare incompleta, defecatie
imperioasa
Eliminare de mucus
Meteorism

DIVERTICULOZA COLONICA
Protruzie saculara a mucoasei prin
peretele colonului in ariile slabe ale
acestuia (locurile de penetrare a
vaselor)
Prevalenta- 5% la 40 de ani, 65% la 80
de ani. Diferentele intre prevalenta la
barbati si femei sunt mici
Boala e mai frecventa in tarile
dezvoltate

 Localizarea pe colonul sigmoid si

descendent este mai frecventa in
Occident, in Asia este mai comuna
localizarea pe colonul drept
In 95% din cazuri este afectat
sigmoidul (65% exclusiv)
Cauze- regim sarac in fibre,
hipertonie, alterari ale colagenului

 75-80% nu devin simptomatici niciodata

In boala necomplicata pot apare dureri
abdominale (etaj inferior, ameliorate dupa
defecatie), meteorism, tulburari de tranzit
Diverticulita- durere abdominala(>90%), de
regula in cadranul inferior stang, febra, greata,
voma, constipatie, diaree, disurie. Examen
clinic- sensibilitate la palpare, masa palpabila
(flegmon)
Diverticulita se poate complica cu abces,
fistulizare, peritonita

BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALA IDIOPATICA
Boala Crohn, rectocolita ulcerativa,
colita microscopica
Crohn- inflamatie transmurala, afectare
discontinua, localizare la orice segment
al tubului digestiv, tendinta la stenoze si
fistule
RCUH- inflamatia mucoasei, leziuni
continue, afecteaza doar colonul

 Prevalenta cea mai mare- America de

Nord, NV Europa
Varf de incidenta la 15-30 de ani
Etiologie necunoscuta- interactiune intre
factori genetici, de mediu
(microoorganisme, antigene alimentare)
si componenta autoimuna

Boala Crohn
Simptome principale- durere
abdominala, diaree cronica, scadere
ponderala, HDI, febra
Localizare- ileocolonica 40-45%,
doar intestin subtire 30-35%, doar
colon 20-25%. Afectare perianala50%. Tract digestiv superior 1-5%.

 Afectare enterala
Diaree: 5-6 scaune/zi, cu sange si
puroi. Afectare ileon- diaree apoasa
(malabsorbtie saruri biliare) sau
steatoree (malabsorbtie grasimi)
Durere abdominala: colicativa sau
persistenta, predomina in cadranul
drept inferior
Scadere ponderala

 Afectare colonica
Diaree: scaune de volum redus,
tenesme in cazul afectarii rectului
HDI
Durere abdominala
Afectare perianala: leziuni cutanate
(ulcere, abcese), fisuri anale, stenoze,
fistule perianale
Afectare digestiva superioara- greata,
voma, odinofagie, disfagie, sindrom
ulceros

 Fistule
Colocolice, enterocolice, enteroenteralefrecvent asimptomatice, posibil
malabsorbtie
Coloduodenale, cologastrice- varsaturi
fecaloide
Colovaginale- secretii vaginale
Enterovezicale, colovezicale- disurie,
infectii, pneumaturie, fecalurie
Enterocutanate

 Afectare extraintestinala
Musculoscheletala: artrita
pauciarticulara (6%), poliartrita (4%),
spondilita, sacroileita, osteoporoza
Mucocutanata: pyoderma gangrenosum
eritem nodos , afte bucale
Oculara: (epi)sclerita, uveita- 6%
Hepatobiliara: litiaza 25%, colangita
sclerozanta 4%
Renala: calculi oxalat si urat
Tromboze

Colita ulcerativa
Diaree- scaune numeroase, de volum
redus. In rectita poate lipsi. Forme
severe- sange+puroi+materii fecale
Hemoragie digestiva inferioara- sange
separat sau amestecat cu materiile
fecale in functie de extensia bolii
Durere- fosa iliaca stanga, periombilical,
intensitate redusa

 Forme severe: deshidratare, paloare,

febra, edeme (hipoproteinemie), dureri
intense, abdomen destins, timpanism la
percutie
Afectare extraintestinala
Cutanata- eritem nodos , pyoderma
gangrenosum
Oculara- 5-8%
Hepatica- colangita sclerozanta 3%
Tromboze

 Articulara
afectare asimetrica a articulatiilor
mari 5-10%, apare in pusee
Articulatii mici-afectare simetrica,
nedeformanta, nelegata de pusee5%
Sacroileita- radiologic apare la 15%
Spondilita ankilopoietica- 1-2%

NEOPLASMUL COLONIC
10% din cazurile de cancer
Incidenta 3-35/0000
Rect 20%, rectosigmoid 10%,
sigmoid 25%, descendent 5%,
transvers 15%, ascendent 25%
Se dezvolta din polipi adenomatosi
(95%)

 Cancer colorectal sporadic 75%

Cancer colorectal ereditar
In cadrul sindroamelor polipozice1%
Cancer ereditar nonpolipozic
(Lynch) 5%
Familial- istoric familial de cancer
colonic, fara model de transmisie
genetica- 20%

Sindroame polipozice
gastrointestinale
1. Ereditare
a) Polipi adenomatosi- FAP, Gardner, Turcot
b) Polipi hamartomatosi- Peutz- Jeghers,
polipoza juvenila

2. Nonereditare
a) Cronkhite Canada
b) Polipoza hiperplastica

 Tabloul clinic al CRC

Colon proximal- simptome tardivelegate de anemie (dispnee, astenie),
HDI, disconfort abdominal, masa
palpabila
Colon stang- durere colicativa,
tulburari de tranzit (constipatie,
diaree falsa), rectoragii. Tardivdurere perineala sau sacrala