04.mai 2017 - Pancreatita Cronica

PANCREATITA CRONIC:
ABORDRI ACTUALE N DIAGNOSTIC

I TRATAMENT
Dr. Liudmila Tofan-Scutaru

04 Mai 2017
PANCREATITA CRONIC - ACTUALITATE
Pancreatita cronic (PC) afeciune grav care poate avea un impact sever asupra calitii vieii
PC - sechelele pe termen lung care amenin viaa.
Pe lng durere, insuficiena exocrin pancreatic (PEI) poate duce la malnutriie - la o populaie apt s-i
neglijeze nutriia.
Determin complicaii pe termen lung: diabetul zaharat i cancerul pancreatic.
Incidena n rile europene variaz de la 5 la 10 / 100.000 de locuitori.
Cu o supravieuire medie de 20 de ani, prevalena calculat este de aproximativ 120/10000 locuitori.
Stabilirea diagnosticului formal este departe de a fi o rutin binecunoscut.
Implicai medici de diferite specialitpi: gastroenterolog sau chirurg medicii generaliti sau de diabetologi.
PC - DEFINIIE
PC este o afeciune a pancreasului n care episoadele
inflamatorii recurente au ca rezultat nlocuirea parenchimului
pancreatic cu esut conjunctiv fibros i aceast reorganizare
fibrotic a pancreasului duce la insuficien pancreatic
exocrin i endocrin progresiv.

PC - DEFINIIE
PC este o afeciune inflamatorie continu a pancreasului,
ceea ce duce la nlocuirea esutului pancreatic cu esut
fibros. n consecin, se poate dezvolta insuficien
endocrin i / sau exocrin.

PC - DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este stabilit prin modaliti de imagistic de nalt calitate, care permit
identificarea urmtoarelor semne: densitatea crescut a parenchimului, atrofia glandei,
calcificarea, pseudochisturile i neregulile ductului pancreatic principal i ramurile sale
laterale.
Diagnosticul trebuie s se bazeze pe imagistica efectuat la pacieni simptomatici

prezentnd indicatori sugestivi pentru boala pancreatic.
COMPLICAIILE CP
Stricturile ductului pancreatic i / sau a canalelor biliare
Pseudochistele
Pancreaticolitiaz
Senoz duodenal
Malnutriie
Complicaii vasculare
Dureri recurente sau persistente

Deoarece nu exist simptome patognomonice pentru PC, diagnosticul trebuie
s se bazeze pe criterii obiective precum imagistica n seciune transversal.
Cerinele minime sugerate privind imagistica sunt detaliate att pentru
tomografia computerizat (CT), ct i pentru imagistica prin rezonan
magnetic (RMN) n orientrile italiene 6 i sunt specificate mai jos.
Exist un continuu al bolii de la pancreatit acut pn la cronic 16 i un procent
semnificativ care progreseaz la PC.
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie fcut pentru a defini etiologia PC la

pacienii aduli?
Se recomand efectuarea unui ansamblu medical
complet, a evalurii de laborator i studii de

imagistic la pacienii cu PC. (Gradul 2C, acord
puternic)
Abuzul
de alcool - cretere logaritmic a riscului, dei tipul de alcool
consumat este irelevant.
Cantitatea i durata consumului de alcool : cel puin 80 g / zi pentru o
perioad de cel puin ase ani.
Fumatul este un factor de risc independent.
Pancreatita autoimun (AIP) trebuie exclus n conformitate cu
liniile directoare actuale de consens i atunci cnd nu se poate gsi o
alt etiologie la pacieni.
Dac nu se poate identifica factorul etiologic, se poate oferi
screening genetic pentru variantele predispozante.
Ce factori etiologici ar trebui investigai la copii i adolesceni cu PC?
Fibroza chistic trebuie exclus prin ionoforeza clorului, (cauzele genetice - mai
importante la copii dect la aduli). Evaluarea de laborator trebuie s includ
concentraiile de Ca2 + i trigliceride. Modelele imaginare recomandate sunt
ecografia abdominal sau cholangiopancreatografia prin rezonan magnetic
(MRCP). (Gradul 2C, acord puternic).
10-15% dintre pacienii cu fibroz chistic cu suficien pancreatic (1-2% din toi
pacienii cu fibroz chistic) prezint clinic atacuri recurente de pancreatit.
Ce factori etiologici ar trebui investigai la copii i adolesceni cu PC?
Testele genetice ar trebui s fie oferite pacienilor cu istoric familial pozitiv, precum i
pacienilor pediatrici fr un factor etiologic identificat.
Testarea trebuie s includ PRSS1 (secvenierea exonului 2 i 3 pentru a acoperi n principal

p.A16V, p.N29I i p.R122H), SPINK1 (toi cei patru exoni, n principal p.N34S i IVS3 2T> C n
exonul 3 i intronul 3) , CPA1 (mai multe variante, n principal n exonii 7, 8 i 10), CTRC (n
special exonul 7), CEL (numai alela hibrid) i pot include screening pentru variante n CFTR.
La care pacieni cu PC ar trebui s excludem fibroza chistic (FC)?
FC trebuie exclus la toi pacienii cu debutul PC sub 20 de ani, precum i n PC "idiopatic"

(indiferent de vrsta de debut). (Gradul 1B, acord puternic)
Cercetrile nu implic o secveniere complet a genei CFTR, ci doar a variantelor hotspot

cunoscute.
Dac nu sunt alte semne clinice de FC (de ex., fr simptome pulmonare/infertilitate

masculin), diagnosticului ar trebui s fie limitat la ionoforeza clorurii din transpiraie.
Ar trebui exclus diagnosticul de P autoimin (AIP) la toi pacienii cu pancreatit?
Dac nu se poate identifica o alt etiologie a PC la un pacient, atunci ar trebui exclus un diagnostic de
AIP. (Gradul 2C, acord puternic)

Aproximativ 5% dintre pacienii cu PC au, de asemenea, AIP.
nainte de a eticheta un pac . cu dc de CrP de exclus AIP. Pn la 5% dintre pacienii cu adenocarcinom
pancreatic suspectat sunt diagnosticai n cele din urm ca avnd AIP.

Pancreatita cronic autoimun (PAI)
n prezent se disting dou tipuri de PAI.
Tipul 1 PAI corespunde " pancreatitei sclerozante limfoplasmocitare; sau
PAI fr leziuni granulocitare.
Tipul 2 PAI caracterizat prin termenii: " pancreatit cronic idiopatic

ductocentric, " pancreatit non-alcoolic cu distrucie ductal,
ductocentric sau
PAI cu leziune epitelial granulocitar.
(Chari, Kloeppel et al. 2010).

Pancreatita cronic autoimun (PAI)
Clinic, pacienii cu PCA de obicei se prezent cu:
Icter
Dureri abdominale
Pierdere n greutate
Clinic, tipul 1 i tipul 2 de PAI sunt imposibil de distins la prezentarea
iniial. Ambele tipuri de obicei se prezent cu icter i durere
abdominal.
Se remarc diferene n ceea ce privete vrsta, sexul,
boli asociate i follow-up / recurena.
Imagistic dezvluie formarea de schimbri (mrire) n capul
pancreasului. Pot mima adenocarcinomul ductal pancreatic.
Pancreatita cronic autoimun tip I
Vrsta medie 62 ani (Sah, Chari et al. 2010).
Raportul brbai / femei este de aproximativ 60/40 (Zamboni, Luttges et al. 2004).
Mai frecvent n Asia dect n Europa i Statele Unite ale Americii.
Boli extrapancreatice mediate imun sunt gsite n aproximativ jumtate din cazuri (SAH, Chari et al.
2010):
diabetul zaharat n 19%,
fibroz retroperitoneale i sialadenit fiecare n 14%,
tiroidita n 10%,
nefrit interstiial i pneumonie interstiial fiecare n 5% (Shimosegawa, Chari et al. 2011).
In cele mai multe cazuri, aceste leziunile extrapancreatice (cu excepia DZ) sunt de asemenea,
caracterizate prin infiltrate limfoplasmocitare, ce conin un numr mare de celulele plasmatice IgG4-
pozitive (Kamisawa i Okamoto 2006).
Pancreatita cronic autoimun tip I
Colangita sclerozante -LgG4 pozitiv este unul dintre principalele manifestri extrapancreatice ale tipului
1 de PAI, n care simptomul iniial major este icter obstructiv cauzat de stenoz a coledocului, aprut n
80% din cazuri (Kamisawa, Anjiki i colab. 2009).
Datorit apariiei frecvente de colangita n PAI legat de lgG4, primar colangita sclerozant reprezint
important
Interesant, ambele boli au o predominan de sex masculin (Webster, Pereira et al. 2009).
Din cauza multitudinii de manifestri extrapancreatice n tip 1 dePAI, a fost promovat conceptul de PAI, ca
parte a unei entiti clinicopathologice generalizate, care a fost numita boala sistemica asociat cu lgG4 .
Leziunile similare colangitei i, probabil, c ar putea apare de asemenea, n aort, rinichi, prostata.
(Kamisawa i Okamoto 2006). Recent, cancerul pancreatic, a fost raportat apariia fie simultan sau in
timpul follow-up n asociere cu
PAI. Riscul de cancer este nc necunoscut, dar a fost n principal gsit la tipul 1 de PAI (Ghazale i Chari
2007).
Pancreatita cronic autoimun tip II
Vrsta medie: 48 ani
B/F = 48/52
n majoritatea cazurilor IgG4 seric nu este elevat.
Infiltrarea cu celulele -IgG4 pozitive foarte rar (sau lipsesc).
GELs = Leziuni epitheliale granulocytice numeroase.
Boli extrapancreatice care sunt asociate n 15 - 20% dintre pacienii cu tipul 2 PAI sunt
colita ulceroas i, mai puin frecvent, boala Crohn (Sah, Chari i colab. 2010;
Shimosegawa, Chari et al. 2011).
Manifestri extrapancreatice care sunt observate n tipul 1 de PAI nu sunt, de obicei,
observate n tipul 2 de PAI.
Maipuin se tie despre rezultatul clinic al tratamentului conservator (Detlefsen,
Lohr colab. 2011).
Repartiia pacienilor cu PC autoimun, tip 1 n grupuri n funcie de
probabilitatea diagnosticului n conformitate cu criteriile HISORT
(Histology, Imaging, Serology, Other rgan involvement, Response to steroid Therapy). (Clinica Mayo, SUA)
Grupa A: diagnostic confirmat histologic. Avnd unul sau ambele criterii: :
Infiltrare limfoplasmocitar cu fenomene de flebit obliterant i fibroz a parenchimului.
Prezena doar de infiltrat limfoplasmocitar nu este un criteriu de diagnostic pentru PC autoimun.
10 celule-lgG4 pozitive n cmpul de vedere n studiul imunohistologic al infiltratului
limfoplasmocitar
Grupa B: Date tipice ale metodelor imagistice + serologie. Prezena tuturor criteriilor enumerate:
TC sau RMN relev extinderea difuz a pancreasului, contrastare lent i frontier tip capsula cu
tesutul din jur
La CPGRE ductul Virsung modificat neuniform
Nivel crescut al IgG4 n ser
Grupa C: rspunsul la terapia cu steroizi. Prezente toate aceste criterii:
Boala inexplicabil a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscut, inclusiv a
cancerului de pancreas Creterea IgG4 n snge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenei
de infiltrare a lor cu celule IgG4 +
Rezoluia de simptome (pancreatice i / sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativ dup
utilizarea de steroizi.
PC - clasificare
Exist un sistem de clasificare recomandat care s fie folosit la definirea etiologiei?
Nu exist un sistem de clasificare preferat pentru definirea etiologiei PC, deoarece sistemele
de clasificare disponibile trebuie evaluate n studiile prospective randomizate cu puncte de
morbiditate i mortalitate. Numai n acest mod se poate face o recomandare cu privire la ce
sistem s se utilizeze n viitor. (Gradul 2C, acord puternic).
Sistemele de clasificare sunt importante pentru ghidarea strategiilor de management,

deoarece strategiile de tratament nu se pot baza doar pe tipul i gradul modificrilor
morfologice ale pancreasului, ci trebuie s includ i constatri clinice, funcionale i
imagistice.
SISTEMELE DE CLASIFICARE UTILIZATE PENTRU PC
1. Clasificarea Manchester
2. Clasificarea ABC
3. M-ANNHEIM
4. TIGAR-O
5. Clasificarea Rosemont.
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE
Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice
PC cert se stabilete n prezena unui sau a mai multe din criteriile

indicate:
Calcificri ale pancreasului
Leziuni moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic (conform

clasificrii Cambridge).
Insuficien exocrin marcat sau persistent exprimat prin steatoree.
Modificri histologice specifice.

PC probabil se stabilete n prezena unui sau a mai multe din criteriile

indicate:
Modificri ductale moderate (conform clasificrii Cambridge)
Pseudochisturi recurente sau persistente
Teste pozitive funcionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 n

materiile fecale, testul cu secretin, Testul secretin-pancreozimin)
Insuficien endocrin (testul toleranei la glucoz modificat)

PC de limit" este stabilit, cnd este prezent o anamnez specific bolii, dar
lipsesc criteriile specifice PC certe i PC probabile. De asemenea este stabilit ca
prim episod al pancreatitei acute cu sau fr anamnez familial de PC sau
prezena factorilor de risc M-ANNHEIM.
Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesit prezena urmtorilor indici
suplimentar la criteriile menionate pentru PC cert, probabil i cea de limit:
Consumul n exces de alcool n anamnez (> 80 g/zi la brbai i cantiti mai
mici la femei pe parcursul ctorva ani) sau
Consumul crescut de alcool n anamnez (20 - 80 g/zi pe parcurs de civa ani)
sau
Consumul moderat de alcool n anamnez (< 20 g/zi pe parcurs de civa ani).
CLASIFICAREA CAMBRIDGE A MODIFICRILOR IMAGISTICE DIN PANCREAS N PC
Gradul Colangiopancreatografia retrograd Ultrasonografia sau
endoscopic tomografia computerizat
Normal Ductul pancreatic principal (DPP) i ramificaiile Dimensiuni normale i contur clar al pancreasului
ductale normale Parenhimul pancreasului omogen
DPP < 2 mm
Echivoc DPP normal, ramificaiile ductale < 3 modificate Unul dintre urmtoarele aspecte:
DPP = 2 - 4 mm
Ducturi neregulate
Ecogenitate crescut a pereilor DPP
Dimensiunile pancreasului n limitele a 1 - 2 norme
Parenchimul pancreasului neomogen
Contur neregulat al capului i trunchiului pancreasului
Caviti mici < 10 mm
Uor DPP normal, 3 ramificaii ductale modificate Dou sau mai multe din aspectele susnumite
Moderat Modificarea DPP i a > 3 ramificaii ductale Modificri identice celor menionate pentru gradul uor
Sever DPP modificat cu minimum unul dintre urmtoarele Identic gradului precedent, cu unul sau mai multe dintre aspectele:
aspecte: Chisturi mari > 10 mm
Chisturi mari >10 mm Pancreas mrit n dimensiuni (> 2 x normal)
Defecte intraductale de umplere Defecte intraductale de umplere sau calculi
Obstrucie, stricturi sau neregularitatea DPP Obstrucia, neregularitatea DPP
Dilatare marcat a DPP Afectarea organelor adiacente
Dilatare sau neregularitate sever a > 3 ram.duc.
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc:
A. Consumul de alcool: E. Factorii ductului pancreatic eferent
Consum excesiv (> 80 g/zi) Pancreas divisum
Consum crescut (20 80 g/zi) Pancreas anular i alte anomalii congenitale ale
Consum moderat (< 20 g/zi) pancreasului
N. Consumul de nicotin: Obstrucii ale ductului pancreatic
(la fumtorii de igri: descrierea consumului de Cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic
nicotin n pachete/an) Disfuncii ale sfincterului Oddi
N. Factorii nutriionali: I. Factori imunologici:
Alimentaia (bogat n grsimi i proteine) Pancreatitele autoimune
Hiperlipidemia Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
H. Factorii ereditari: Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita
Pancreatit ereditar primar sclerozant, ciroza biliar primar
Pancreatita familial M. Diferii (Miscellaneous) factori rar ntlnii i
Pancreatit idiopatic instalat precoce (dup metabolici:
Whitcomb) Hipercalciemia i hiperparatireoidismul
Pancreatit idiopatic instalat tardiv (dup Whitcomb) Patologia renal cronic
Pancreatitele tropicale Droguri
(mutaii posibile n genele CFTR , PRSS1, SPINK1) Toxine
Sistemul de punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severitii PC
Caracteristicile PC Punctaj
Durerea
Durerea absent n lipsa Nu este necesitate de medicamente pentru sindrom algic 0
tratamentului
PA recurent ntre episoadele PA durerea lipsete 1
Durerea dispare n administrarea Durerea dispare n administrarea analgezicelor i/sau dup efectuarea 2
tratamentului tratamentului endoscopic
Perioade de absen a durerii indiferent de prezena sau lipsa 3
Durere intermitent tratamentului medicamentos; sunt posibile episoade de PA
Pacienii acuz durere continu indiferent de tipul tratamentului; posibile 4
accese de PA
Controlul durerii
Nu este necesitate de medicamente 0
Necesitate de medicamente analgezice nenarcotice sau narcotice slabe 1
Necesitate de analgezice puternice opioide sau de intervenie endoscopic 2
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical la pancreas pentru orice indicaii 4
Sistemul punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severitii PC (continuare)
nsuficiena pancreatic exocrin Punctaj
Absent 0
Prezent: uoar, moderat sau neestimat, care nu necesit tratament enzimatic 1
de substituie (n aceast categorie se includ i pacienii care prezint diaree
periodic).
Prezent: stabilit prin teste funcionale sau sever, care este confirmat prin 2
cercetarea cantitativ a steatoreei n mat. fecale (> 7 g lipide /24 h), i
manifestrile acestei insuficiene dispar sau sunt foarte reduse atunci cnd se iau
preparatele enzimatice
nsuficiena pancreatic endocrin
Absena diabetului zaharat 0
Prezena diabetului zaharat 4
Sistemul punctaj estimativ M-ANNHEIM pentru evaluarea severitii PC (continuare)
Schimbrile structurale ale pancreasului, conform cercetrilor imagistice (evaluarea Punctaj
este realizat de clasificarea )
Norma 0
Echivoc 1
Uor 2
Moderat 3
Sever 4
Complicaii severe din partea organelor interne (nu sunt incluse in calsificarea
Cambridge)
Lipsa complicaiilor 0
Complicaii reversibile 2
INDICELE DE SEVERITATE A PC DUP M-ANNHEIM
Indicele de severitate Gradul corespunztor de severitate Punctaj
M-ANNHEIM A Minimal 05
M-ANNHEIM B Moderat 6 10
M-ANNHEIM C Mediu 11 15
M-ANNHEIM D Pronunat 16 20
M-ANNHEIM E Grav 20 25
CLASIFICARE ETIOLOGIC japonez TIGAR-O
Alcoolic
T Toxico- Fumatul de tutun
Hipercalcemie
metabolic: Hiperlipidemie
Insuficin renal cronic
Medicaia (abuz de Fenacetin)
Toxine (compui organici)
I Idiopatic Debut precoce

Debut tardiv
Tropical (calcificare tropical i diabet pancreatic
fibrocalculos)
Alte
G Genetic Autosomal dominant

Autosomal recesiv
A Autoimun PC autoimun izolat

PC asociat patologiei autoimune
Postnecrotic (pancreatita acut sever)
R Recurent, Pancreatita acut recurent
Boli vasculare ischemice
acut i sever Afectare prin radiaie
Pancreas divisum
O Obstructiv Patologie a sfincterului Oddi
Obstrucie canalar (de exemplu, tumoare)
Chisturi periampulare la nivel duodenal
Cicatrici pancreatice ductale post-traumatice
Clasificarea Rosemont pentru diagnosticul PC
Criteriile prin ultrasonografia endoscopic (EUS)
Constatri parenchimale: Constatri ductale:
1. Focare hiperecogene cu umbrire (criteriu de

1. Calculi n duct pancreatic principal (DPP)
baz A)
(criteriu de baz A)
2. Lobularitate cu celularitate (crit. de baz
2. Ducturi dilatate 3,5 mm +
B)
3. Lobularitate fr celularitate + 3. Contur iregular al DPP +
4.Chisturi + 4. Ducturi laterale dilatate 1 mm +
5. Toroane (strands) + 5. Insuficien endocrin +
6. Focare hiperecogene fr umbrire + 6. Perete DPP hiperecogen +

Probabilitatea PC conform rezultatelor EUS
Criteriile Rosemont
PC cert
1 criteriu de baz A + 3 criterii suplimentare
1 criteriu de baz A + 1 criteriu de baz B
2 criterii de baz A
PC probabil (ipotetic )
1 criteriu de baz A + mai puin de 3 criterii suplimentare
1 criteriu de baz B + mai mult de 3 criterii suplimentare
mai mult de 5 criterii suplimentare
PC de limit
3 - 4 criterii suplimentare
Doar 1 criteriu de baz B sau n combinare cu mai puin de 3 criterii suplimentare

Normal
mai puin de 3 criterii suplimentare, absente criteriile de baz
PC evoluie
Exist diferite cursuri ale bolii?
n funcie de etiologie, PC are diferite cursuri de boal i complicaii pe termen lung. (GRADUL 1 B
acord puternic).
Cursul bolii i riscul de a dezvolta cancer pancreatic variaz considerabil ntre diferitele etiologii.
Calcificrile i insuficiena exocrin i endocrin se dezvolt dup o perioad mai scurt de timp n
cazul pacienilor cu alcool etilic n comparaie cu alii Etiologii.
ntreruperea consumului de alcool poate reduce rata progresiei, reduce durerea pancreatic i poate
restabili parial funcia exocrin pancreatic.
Fumatul a fost recunoscut ca un factor de risc independent pentru PC

La care pacieni cu PC ar trebui s fie efectuat screening genetic i care gene trebuie investigate?
Toi pacienii cu istoric familial de PC sau cu debut precoce (<20 ani) ar trebui s fie testai genetic pentru
variantele asociate. (Gradul 2C, puternic acord).
Screening-ul genetic pentru fiecare pacient CP nu poate fi recomandat deoarece abuzul de alcool este cauza
predominant a bolii n pn la 60% din cazurile adulte.
La pacienii cu CP cu debut precoce, screeningul genetic poate fi oferit dup consimmntul informat.
Rezultatele testelor genetice nu vor schimba nici tratamentul medical oferit pacientului, nici nu vor schimba cursul
bolii.
Posibil ca unii pacieni s neleag mai bine boala lor i ar putea chiar s influeneze planificarea familial.
Variantele n SPINK1 i CTRC i, ntr-o mai mic msur, polimorfisme comune unice de nucleotide (SNP) n locurile
PRSS1 i CLDN2-MORC4, sunt asociate cu CP alcoolic.

Diagnosticarea imagistic a PC
Care este cea mai bun modalitate general de imagistic pentru stabilirea unui
diagnostic de PC?
EUS, RMN i CT sunt cele mai bune metode imagistice pentru stabilirea unui
diagnostic de PC. (Gradul 1C, acord puternic).
EUS, ERCP, RMN i CT - toate au o precizie de diagnosticare ridicat comparabil n
diagnosticul iniial al PC.
EUS i ERCP depesc celelalte tehnici imagistice, iar ecografia transabdominal este
cel mai puin exacte.
ERCP nu mai este considerat un test de diagnosticare pentru PC.

Ce metod este cea mai potrivit pentru identificarea calcificrilor pancreatice?
Examinarea prin CT este metoda cea mai potrivit pentru identificarea calcificrilor
pancreatice, i pentru calcificri foarte mici se prefer CT fr contrast (Gradul 2C,

acord puternic).
Prezena calcificrilor ductale pancreatice este patognomonic pentru PC i CT are
sensibilitate moderat i o specificitate foarte mare (aproape 100%).
Calcificrile foarte mici pot fi ascunse prin creterea contrastului parenchimei P

Este oare suficient utilizarea MRI / MRCP pentru a diagnostica PC ( prin evaluarea
modificrilor din ductul pancreatic principal, a stricturilor i dilataiilor n ramurile
laterale) ?
Prezena constatrilor tipice de imagistic pentru PC prin RMN / MRCP este suficient
pentru diagnosticare. Cu toate acestea, un rezultat normal MRI / MRCP nu poate
exclude prezena unor forme uoare ale bolii. (Gradul 1C, acord puternic).
Corelaie foarte bun ntre constatrile ERCP i MRCP la pacienii cu pancreatit i a

constatat c RMCP poate s evite necesitatea ERCP.
Ce avantaj ofer sMRCP: administrarea intravenoas (IV) a secretinei n timpul examenului
MRCP pentru evaluarea PC?
Utilizarea secretinei IV crete potenialul de diagnostic al MRCP n evaluarea pacienilor cu PC

cunoscut / suspectat. (Gradul 1C, acord puternic).
mbuntete vizualizarea CPP i a ramurilor anormale.
Afieaz stricturile sau dilatrile anormale.
Ea poate cuantifica functia exocrina. Cuantificarea functiei exocrine a fost revizuita in multe
studii si rezultatele se coreleaza bine cu severitatea pancreatitei.
s-MRCP ar putea fi de ajutor n diagnosticul diferenial al neoplasmului mucinar papilar

intraductal al pancreasului.
Care este definiia unui cap pancreatic mrit?
Un cap normal al pancreasului variaz considerabil n dimensiune, dei un
diametru de> 4 cm pe imagistica CT sau RMN este de obicei considerat ca fiind

mrit. (Gradul 1C, acord)
Un diametru> 35 - 40 mm este adoptat pe scar larg.
Acest diametru trebuie msurat n direcia antero-posterioar a imaginii
transversale.
Care este definiia unei conducte principale dilatate?
La pacienii aduli, un diametru al ductului principal de 5 mm n corpul
pancreatic pare a fi supus drenajului ductal pentru majoritatea chirurgilor
pancreatici. Prin urmare, acest prag de 5 mm este propus ca definire a
unui "canal principal dilatat ". (GRADE: 1C, acord).

Care este rolul ultrasonografiei abdominale (US) n PC suspectat ?
US poate fi folosit doar pentru a diagnostica PC ntr-un stadiu avansat. (Gradul 1A, acord
puternic).
Prezena calcificrilor pancreatice i / sau intraductale este patognomonic pentru PC. Calcificrile se
gsesc n 40% dintre pacieni cu PC avansat.
Calcificrile care depesc un diametru de 2 mm sunt vizualizate ca focare hiperechoice cu umbre

posterioare.
Utilizarea Doppler color poate facilita detectarea de calcificri pancreatice mici, care pot fi identificate
de prezena unor artefacte care clipesc.
Alte semne sonografice tipice ale PC sunt anomalii ale ductelor pancreatice, adic un canal pancreatic
dilatat i neregulat.
Modificrile dimensiunilor pancreasului sunt nespecifice.

Care este rolul US n PC recunoscut ?
US poate fi aplicat la pacienii cu suspiciuni de complicaii ale PC
(GRADE2C, acord puternic)
US poate fi folosit pentru a vizualiza complicaiile PC, cum ar fi chisturi,
pseudochisturi, apariia puseurilor acute de PC i a pseudoaneurismelor.
US poate fi utilizat pentru intervenii diagnostice i terapeutice
pancreatice ghidate ecografic.

Care sunt indicaiile pentru ultrasonografia cu contrast (CUS) ?
CUS crete precizia diagnosticului n PC cu leziuni pancreatice chistice i solide. (Gradul 1C,
acord puternic)
CUS mbuntete acurateea atunci cnd caracterizeaz leziunile focale pancreatice.
Agenii de contrast (Sonovue) permit caracterizarea n timp real a perfuziei pancreatice.
CUS a pancreasului este mai puin utilizat. Un adenocarcinom ductal este de obicei hipoecoic
n faza arterial datorit vascularizrii sale sczute.
Diferenierea tumorilor neuroendocrine care sunt foarte vascularizate.
Diferenierea dintre detritul avascular i nodulii vascularizai n leziunile chistice.

Care este rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS) la pacienii cu PC suspectat ?
EUS este cea mai sensibil tehnic de diagnosticare imagistic a PC, n special n
primele stadii ale bolii, iar specificitatea acesteia crete odat cu creterea criteriilor
de diagnosticare. (Gradul 1B, acord puternic).
O problem pentru validarea EUS a fost a fost standardul de aur: atunci cnd se
compar EUS cu ERCP i testul secretin, acordul este de 100% pentru formele severe
de PC (> 5 criterii), 50% pentru formele moderate (3-5 criterii) i 13% pentru formele de
Boala uoar (0-2 criterii).
Care este rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS) la pacienii cu PC
suspectat ?
Aproape 25% dintre pacienii cu teste normale de secretin-cerulein
prezint anomalii ale EUS sugestive pentru PC.
n comparaie cu histologia ca standard de aur, sensibilitatea EUS pentru
diagnosticul PC depete 80%, cu o specificitate de 100% .
Corelaie excelent ntre numrul de criterii EUS prezente i severitatea
histolog. PC.
Care este rolul EUS n urmrirea pacienilor cu PC cunoscut, pentru depistarea (precoce) a
malignitii?
EUS are un rol potenial n urmrirea pacienilor cu PC n detectarea complicaiilor, n

principal datorit capacitii sale de a detecta malignitatea pancreatic. (Gradul 2B, acord
puternic).
Acuratea EUS n evaluarea att a parenchimului pancreatic, ct i a sistemului ductal.
Util pentru detectarea complicaiilor legate de PC, cum ar fi cancerul pancreatic.
Recomandat ca un program de screening pentru pacienii din grupul cu risc ridicat, adic cei
cu PC ereditar.
Care este rolul EUS (plus biopsie cu ac fin) n diagnosticul diferenial al maselor pancreatice solide (PC
cu formare de mase solide vs cancer pancreatic ?)
EUS este un instrument esenial n diagnosticul diferenial al PC cu alte mase pancreatice sau leziuni
chistice.
Biopsia cu ac fin, ghidat prin EUS poate fi considerat ca cea mai fiabil procedur pentru detectarea
malignitii.
Noi tehnici de imagistic EUS, cum ar fi elastografia i EUS, EUS + contrast (CEH-EUS).
Elastografia ghidat de EUS a demonstrat un nivel ridicat de precizie n stabilirea malignitii n

leziunile pancreatice solide i a fost demonstrat ca fiind util n pentru a face distincia ntre PC care
formeaz masa, inclusiv AIP i cancerul pancreatic, cu sensibilitate de 80-95% i specificitatea de 40-90%
Diagnosticarea insuficienei exocrine pancreatice (PEI) din PC
Cum este definit PEI?
PEI se refer la o secreie insuficient a enzimelor pancreatice
(funcia acinar) i / sau a bicarbonatului de sodiu (funcia

ductal). (Gradul 1A, acord puternic)
Care sunt consecinele clinice ale diferitelor grade de insuficien pancr. ?
Datorit capacitii mari de rezerv a pancreasului, insuficiena exocrin
"uoar" pn la "moderat" poate fi compensat i nu se ateapt

steatoree vizibil dect dac secreia de lipaz pancreatic este redus la
<10% din normal ("sever" / Insuficien decompensat). Cu toate acestea,
pacienii cu PEI "compensat" au, de asemenea, un risc crescut de
deficiene nutriionale (n special, de vitamine liposolubile cu consecine
clinice respective). (Gradul 1B, acord puternic).
PEI uoar este definit ca secreia redus a uneia sau mai multor enzime
cu concentraie normal de bicarbonat n sucul duodenal i excreie

normal de materii fecale.
PEI moderat este definit ca avnd o concentraie redus de enzime i o
concentraie redus de bicarbonat, dar o excreie normal a materiilor

fecale.
PEI sever are o reducere a producerii de enzime i a concentraie de
bicarbonat de plus steatorrhoea.

Steatorea i azotorhea apare n cazul PEI severe atunci cnd funcia
pancreatic exocrin (n principal lipaza i tripsina) este redus cu> 90% .
Pacienii cu steatoree raport n mod tipic scdere n greutate i o
cretere a micrilor intestinale zilnic, cu scaune grase i voluminoase

dup mesele bogate n grsimi.
Simptomele clinice i semnele deficienelor micronutrienilor datorate
absorbiei insuficiente a vitaminelor lipidice solubile includ:
deficit de vitamina K - echimoze datorate der. coagulare;
Deficit de vitamina E - ataxie, neuropatie periferic;
Deficit de vitamina A - vedere de noapte afectat, xeroftalmie;
Deficit de vitamina D - contracie sau spasme musculare, osteomalacie i
osteoporoz.
Consecinele clinice ulterioare ale PEI pot includ:
hiperoxalurie, pietre / oxalai urinar,
insuficien renal,
afectarea funcionrii cognitive,
capacitatea de lucru redus
calitatea global a vieii - redus (QoL) .

Absorbie redus a vitaminelor liposolubile chiar i la pacienii cu insuficien
exocrin uoar pn la moderat.
Foarte important, dup excluderea pacienilor cu steatoree, sa constatat c

nivelurile reduse semnificativ de elastaz a fecalelor se coreleaz bine cu
nivelurile sczute de vitamin D3 la pacienii cu fractur osteoporotic.
n consecin, insuficiena exocrin uoar pn la moderat pare, de

asemenea, relevant clinic.
Care sunt principalele cauze ale PEI?
Principalele cauze ale PEI sunt:
pierderea parenchimului pancreatic,
obstrucia canalului pancreatice principal,
scderea stimulrii exocrine a pancreasului
inactivarea enzimelor pancreatice.
(Gradul 1B, acord puternic).

Cnd se dezvolt PEI n cursul PC?
PC este o boal progresiv, iar funcia exocrin scade treptat n cursul bolii. (Gradul
1B, acord puternic).
Depinde de cauza bolii i ali factori.
n PC alcoolic, PEI sever cu steatoree apare de obicei la ~ 10-15 ani dup diagn.
La pacienii cu PC idiopatic cu debut precoce sau cu o form ereditar a bolii,
insuficiena exocrin adesea nu se manifest dect pn la sfritul bolii, n ciuda
distrugerii esutului pancreatic n stadiile incipiente ale bolii. Acest debut trziu se
datoreaz capacitii mari de rezerv funcional a pancreasului.
Cu toate acestea, dup cum se arat ntr-un mare studiu de cohort retrospectiv,
aproximativ 10% dintre pacieni prezint steatoree la momentul diagnosticrii.
Poate fi diagnosticat PEI sau exclus folosind tehnici de imagistic (teste morfologice)?
Semnele PC (modificri morfologice) i tulburrile funcionale se dezvolt de obicei n paralel, dar

acest lucru nu este ntotdeauna. (Gradul 1B, acord puternic).
n PC exist o corelaie ntre amploarea modificrilor morfologice i funcionale.
Constatrile morfologice normale (EUS) nu sunt ntotdeauna echivalente cu funcia pancreatic.
ntr-un studiu n care rezultatele EUS i testului cu secretin au fost comparate cu rezultatele
histologice ca referin, sensibilitatea EUS pentru diagnosticul de PC a fost de 84%, iar cea a testului
secretinic a fost de 86%, n timp ce o combinaie a celor dou metode a produs un nivel de sensibilitate
de 100% .
Fie deteriorarea morfologic sau fie cea funcional - pot fi singurul semn al PC.
Poate fi diagnosticat PEI sau exclus folosind tehnici de imagistic (teste

morfologice)?
Tehnica s-MRCP relev modificri morfologice ductale i ofer n acelai
timp informaii semi-cantitative asupra schimbrilor funcionale. (Gradul

1C, acord)
s-MRCP este probabil cel mai potrivit test morfologic pentru evaluarea
funciei exocrine pancreatice.

Poate fi diagnosticat PEI sau exclus folosind tehnici de imagistic (teste morfologice)?
Tehnica secretin-MRCP
Extinderea secreiei de lichid pancreatic poate fi clasificat

utiliznd scorul umplerii duodenale (DF) descris de Matos, n
1997.
gradul 0: semnal n duoden,
gradul 1: fluid limitat la bulbul duodenal,
gradul 2: umplerea cu fluid pn la genu inferius,
gradul 3: DF dincolo de genul inferius.
Funcia exocrin pancreatic este considerat redus

atunci cnd scorul DF este mai mic dect gradul 3.
Ce test este indicat clinic pentru diagnosticarea insuficienei pancreatice exocrine?
ntr-un cadru clinic, trebuie efectuat un test non-invaziv al funciei pancreatice
(PFT).
1. Testul de dozarea n fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil i disponibil pe scar

larg i este cel mai frecvent utilizat.
2. Testul de respiraie 13C-MTG-BT combinat cu 13C ofer o alternativ.
3. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al PEI, dar ofer doar
date semi-cantitative (Gradul 1B, acord).
FE-1 este un test foarte simplu pentru evaluarea indirect i neinvaziv a secreiei
pancreatice. A fost utilizat un prag de < 200mg / g .
Cu ct concentraia FE-1 este mai mic, cu att probabilitatea PEI este mai mare.
Testul FE-1 nu este capabil s exclud PEI uoar pn la moderat.
Valorile ridicate de FE-1 (> 500mg / g ) permit clinicianului s exclud PEI.
Rezultatelor false pozitive datorate dilurii scaunelor ncaz de diaree.
Testul FE-1 monoclonal mai specific dect testul policlonal FE-1.

Coeficientul de absorbie a lipidelor (CAL) - standard de aur pentru diagnosticul
steatoreei, care este caracteristic pentru PEI sever.
Este singurul test acceptat de ctre american FDA i EMA pentru indicarea i
monitorizarea terapiei de substituie cu enzime pancreatice (TSEP) n studiile clinice.
CAL cere o diet strict care s conin 100 g de grsimi pe zi n decurs de 5 zile i s
colecteze cantitatea total de fecale excretate n ultimele 3 zile ale acestei perioade
de cinci zile.
Se face dozare a steatoreei metoda van de Kamer. Coninutul lipidelor - n g la 100 g
fecale /24 h. Valori normale: < 6 g/24 ore.
Un CAL <93% este considerat patologic.
n afar de detectarea doar a PEI sever, testul are limitri n ceea ce privete
specificitatea (rezultate fals pozitive n malabsorbia non-pancreatic a lipidelor),
disponibilitatea, conformitatea pacienilor i manipularea probelor de fecale n
laborator . CAL nu mai este folosit n unele ri europene.
Testul de respiraie 13C-MTG-BT combinat cu 13C - att pentru diagnosticul PEI
ct i pentru evaluarea eficacitii TSEP n practica clinic.
Modificrile testului pot permite detectarea PEI uoar pn la moderat.
Testul are limitri n ceea ce privete specificitatea (rezultate fals pozitive n

malabsorbia non-pancreatic a lipidelor) i nu este nc disponibil pe scar
larg.
Se administreaz per os grsimi marcate cu izotopul stabil 13C. Sub aciunea
lipazei i colesterolesterazei lanurile acizilor grai se hidrolizeaz pn la
glicerol, care se absoarbe n intestinul subire i nimerete n ficat, unde se
metabolizeaz pn la 13CO2. Se determin cantitatea 13CO2 n aerul expirat.
Substraturi 13C- marcate, etichetate pentru teste de respiraie
care evalueaz funcia exocrin pancreatic:
Rational pentru utilizarea testului de respiratie
este ca substratul marcat cu izotopul stabil 13C,
administrat oral, ajunge n duoden unde se
hidrolizeaz de enzima pancreatic specific n
metabolii 13C-marcai, care sunt absorbii prin
intestin i oxidai n 13CO2 n ficat. 13CO2,
absorbit n fluxul sanguin, ajunge la plmni i

este eliminat cu aerul expirat.
Msurarea de 13CO2 n aerul expirat, prin

spectrometrie sau analiz n infrarou, este o
msur indirect de digestie pancreatic.
Testele directe care necesit colectarea sucului duodenal ca rspuns la un stimul
hormonal, cum ar fi secretina i / sau un analog de colecistokinin (CCC), permit
cuantificarea secreiei exocrine pancreatice i detectarea fiabil a PEI uoar -
moderat. Acestea au fost acceptate ca standard de referin.
n mod convenional, aceste teste au fost efectuate prin introducerea unui tub naso-
duodenal, dar au fost de asemenea dezvoltate variaii endoscopice, sunt n prezent
favorizate n SUA i sunt din ce n ce mai des folosite n unele ri europene.
Independent de metoda precis de colectare a sucului duodenal, examenul este

invaziv, intensiv i scump i astfel de teste sunt limitate la centrele specializate.
Este necesar un test cu evaluarea funciei pancreatice pentru diagnosticarea PC?
Da! Este necesar un test funcional pentru diagnostic PC. (Gradul 2B, acord puternic).
Sistemele morfologice de clasificare au capcane att n ceea ce privete
senzitivitatea, ct i specificitatea i sa demonstrat c fie o insuficien morfologic
sau funcional poate fi unicul semn al PC dovedit histologic.
Astfel, un diagnostic de PC depinde de o combinaie de date clinice, histologice,
imagistice i funcionale.
Dovada deprecierii funciei exocrine prin utilizarea testelor funcionale este
necesar n mod special pentru diagnosticul la pacienii cu constatri morfologice
neconcludente. n plus, mai multe sisteme de diagnostic i clasificare iau n
considerare funcia exocrin.
Ar trebui efectuat un test al funciei pancreatice la momentul diagnosticrii?
Fiecare pacient cu un diagnostic primar de PC ar trebui s fie testat pentru PEI.
(Gradul 1A, puternic acord).
Testarea iniial a funciei pancreatice poate oferi o baz pentru diagnosticarea PC.
Detectarea i tratamentul insuficienei exocrine are implicaii asupra rezultatului i
urmririi pacientului.
Scderea funciei exocrine poate fi prezent chiar i atunci cnd constatrile
morfologice sunt absente sau minime, investigaiile morfologice singure nu permit
evaluarea funciei exocrine.
Chiar i cu constatri morfologice clare ale CP, simptomele clinice ale insuficienei
exocrine nu sunt ntotdeauna evidente n momentul diagnosticului i lipsa
simptomelor nu permite excluderea sigur a insuficienei exocrine, chiar dac este
sever i asociat cu steatoreea .
Ar trebui efectuat un test de funcie pancreatic n timpul monitorizrii, dac apar
simptome de malabsorbie / deteriorare?
Pentru a detecta maldigestia inaintea aparitiei simptomelor clinice evidente,
prezenta PEI trebuie evaluata anual la pacientii cu PC. n afar de aceasta, testele de
funcii ar trebui repetate dac sunt anterior normale atunci cnd simptomele apar
sau se pot deteriora i pot fi atribuite PEI. (Gradul 1B, acord puternic)
FE-1, ca test cel mai frecvent utilizat, are doar 54-75% sensibilitate n IEP uoar pn
la moderat.
Testele trebuie repetate pentru a diagnostica PEI progresiv. Absena PEI sever cu
steatorea sau normalizarea acesteia dup TSEP nu exclude posibilitatea de
complicaii ale PEI, cum ar fi pierderea densitii osoase i malabsorbia vitaminelor
liposolubile s se poat dezvolta. Astfel pot fi necesare teste mai sensibile.
Ar trebui efectuat un test al funciei pancreatice pentru monitorizarea
tratamentului de substituie enzimatic (TSEP)?
Pentru a evalua eficacitatea TSEP, este suficient, n majoritatea cazurilor,

s se verifice normalizarea parametrilor nutriionali i ameliorarea
simptomatic. Atunci cnd simptomele insuficienei exocrine persist n
ciuda TSEP adecvate, se recomand efectuarea testelor funcionale (13C-
MTG-BT, testul steatocrit acid i dozarea lipidelor fecale) pentru a evalua
eficacitatea tratamentului. (Gradul 2B, acord puternic).
Steatocritul este o msur a cantitii de grsime din materiile fecale.
Coninutul de grsime este exprimat ca procent, derivat din volumul stratului gras prin volumul de
strat fecal fr lichide dup centrifugare.
Este o alternativ mai convenabil la testul de fecale de 72 de ore, deoarece necesit doar o singur
prob de scaun.
Exist o corelaie rezonabil ntre msurtorile de steatocrit i cele de lipide fecale n 72h, iar
steatocritul sa dovedit a fi un test de screening fiabil pentru steatorea.
Copiii sugari prezint valori ale steatocritului foarte mari i foarte variabile n primele 6 luni de via
("steatoree fiziologic"). La sugarilor hrnii cu lapte uman scad mai devreme dect copiii hrnii
artificial. n prima lun de via, steatocritul poate da valori foarte mari (de exemplu chiar pn la 80-
100%) fr diferene ntre regimul de hrnire.
Este de preferat ca pacienii s fi beneficiat de o diet care s conin 70-100g grsimi
pe zi timp de cel puin 3 zile nainte i n ziua colectrii probelor
Valori de referin pentru steatocrit:
Vrsta > 6 luni
<10% normal
10-20% echivoc
>20% anormal (Steaotrea)
Exist recomandri speciale pentru anumite grupuri de pacieni?
O atenie deosebit este necesar n cazul screening-ului pentru PEI la pacienii cu PC i

diabet zaharat, carcinom pancreatic sau dup rezecii pancreatice sau rezecii gastrice.
Diabetul zaharat, carcinomul pancreatic i rezeciile pancreatice sunt complicaii

poteniale ale PC. Chiar i n absena PC, aceste boli pot fi asociate cu PEI.
Probabilitatea de PEI este n continuare crescut la pacienii cu PC i una dintre aceste

afeciuni. n urma rezeciilor gastrice - deteriorarea n continuare a digestiei nutritive i
a absorbiei fr a afecta n mod direct capacitatea secretorie pancreatic.
Care sunt parametrii de snge pentru msurarea malnutriiei?
S-au stabilit parametrii din snge pentru determinarea malnutriiei (Gradul 2C, acord
puternic) :
prealbumina,
proteina care leag retinolul,
25-OH colecalciferol (vitamina D)
mineralele / oligoelementele (inclusiv fierul seric, zincul i magneziul)
Malnutriia care rezult din PEI nu se deosebete de malnutriie de alte etiologii.

n consecin, pot fi msurai aceiai parametri.
Evaluarea nutriional n PC
1. Stil de viat /diet
2. Simptome: anorexie, nausea, vom, durere, diaree
3. Compoziia organismului:
Antropometric: greutate corporal, IMC, pliu cutanat triceps
Teste sangvine:
proteine serice (albumina, pre-albumina, RBP - proteina ce leag retinolul,

transferina);
vitamine liposolubile: vit. D (25-OH colecalciferol )
Fe, Mg, zinc;
Hb, competen imun: numr de limfocite

SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A
PANCREASULUI - consecine clinice
Malnutriie: Cretere a mortalitii -morbiditii

Niveluri sczute circulante de: prin:
aminoacizi eseniali,
complicaii determinate de
acizi grai,
malnutriie,
micronutrieni i
vitamine liposolubile evenimente cardiovasculare
Niveluri sczute de:

HDL-colesterol,
apolipoproteina A-1
lipoproteina A
SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A PANCREASULUI - consecine clinice
Malnutriie:
Statut nutriional deficient n PC asociat cu:
Creterea mortalitii
Evenimente CV
Risc de fracturi
Risc infecii
Mai multe epizoade dolore cu creterea internri

SINDROMUL INSUFICIENEI EXOCRINE A PANCREASULUI - consecine clinice
PC cauzele malnutriiei
Etiologie: alcoolism, alimentaie necorespunztoare
Complicaii: stenoz duodenal, stenoz de duct biliar, relaps
acut PC
Insuficien pancr, exocrin: maldigestie, malabsorbie

PC malnutriia
Malnutriia complicaie frecvent a PC, ce determin risc vital
Cauzele malnutriiei n PC:
consum deficient de nutrieni i alcoolism,
insuficien pancreatic exocrin.
Necesitatea evalurii nutriionale
Tratament
Tratamentul pancreatitei cronice
La pacienii cu simptome de durere n PC, trebuie efectuat endoscopia
sau intervenia chirurgical?
Chirurgia este superioar endoscopiei n ceea ce privete ameliorarea
durerii pe termen mediu i lung la pacienii cu PC dureroas. (Gradul 2B,
acord)
Care este calendarul optim pentru terapia chirurgical n PC?
Pentru a obine o ameliorare optim a durerii pe termen lung la pacienii care sufer
de PC, intervenia chirurgical precoce este favorizat dect cea ntr-un stadiu mai
avansat al bolii (Gradul 2B, acord slab).
Riscul de a dezvolta PEI este mai mic dup intervenia chirurgical precoce pentru PC
dect dup intervenia chirurgical efectuat la un stadiu avansat al bolii. Tehnicile
de rezecie pancreatic au un risc mai mare de PEI dect tehnicile de drenaj. (Gradul
2C, acord slab).
. Nu se poate deduce nici o recomandare privind dovezile privind efectul interveniei
chirurgicale precoce asupra dezvoltrii funciei pancreatice endocrine n timpul
urmririi, deoarece exist puine studii i acelea care fac contradicii. (Gradul 2C,
acord puternic).
Durata QoL pe termen lung este mbuntit dup intervenia chirurgical timpurie
(<3 ani de la debut) comparativ cu intervenia chirurgical la un stadiu mai avansat de
boal. (Gradul 2C, acord).
Cnd trebuie s fie luat n considerare o pancreatectomie total n PC?
O pancreatectomie total trebuie luat n considerare la pacienii fr
dilatare a sistemului ductal, care sunt rezisteni la tratamentul chirurgical,
convenional medical, endoscopic i anterior i care sufer de dureri
severe. (Gradul 1C, acord)

Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medical pentru insuficiena pancreatic exocrin
Care sunt indicaiile pentru terapia de
substituie cu enzime pancreatice (TSEP) n PC?
TSEP este indicat pentru pacienii cu PC i

PEI n prezena simptomelor clinice sau a
semnelor de laborator de malabsorbie.
Se recomand o evaluare nutriional adecvat

pentru a detecta semnele de malabsorbie.
(Gradul 1A, acord puternic)

Care sunt indicaiile pentru terapia de substituie cu enzime pancreatice (TSEP) n PC?
PEI n PC este asociat n mod constant cu semnele biochimice de malnutriie.
Indicaia pentru TSEP este stabilit clasic pentru steatorea cu excreie de materii
fecale de peste 15 g / zi.
Deoarece msurarea cantitativ a grsimilor fecale este adesea omis, TSEP se indic
i la un test patologic funcional al pancreasului n combinaie cu semne clinice de
malabsorbie sau semne antropometrice i / sau biochimice ale malnutriiei.
Care sunt indicaiile pentru terapia de substituie cu enzime pancreatice (TSEP) n PC?
Simptomele malnutriiei includ:
Scderea n greutate
Diaree
Meteorism sever i flatulen
Dureri abdominale cu dispepsie.
Valorile nutriionale anormal de sczute asociate cu PEI includ: vitamine solubile n

grsimi, prealbumin, protein care leag retiniolul i magneziul.
Terapia empiric cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 sptmni poate fi de
asemenea benefic dac simptomele sunt neclare.
Care sunt preparatele enzimatice alese?
Enzimoterapia de elecie - n form de capsule, care conin
minimicrosfere cu d<2 mm, acoperite cu membran enterosolubil.
Micro-sau mini-tablete de dimensiuni de 2,2-2,5 mm pot fi de asemenea
eficiente, dei dovezile tiinifice n contextul PC sunt mai limitate.
Studiile clinice comparative cu diferite preparate enzimatice lipsesc.
(Gradul 1B, acord puternic)

Preparatele de enzimatice pancreatice sunt formulate ca mini-microsfere sensibile la pH-uri, cu
membran enterosolubil, care protejeaz enzimele de aciditatea gastric i le permit s se
dezintegreze rapid la pH 5,5 n duoden pentru eliberarea enzimelor.
Eficacitatea enzimelor sensibile la pH, enterosolubile a fost demonstrat n mai multe studii recente.
Preparatele cu acoperire enteric - mai eficace dect preparatele convenionale neacoperite.
Microsferele acoperite enteric au eficacitate mai mare comparativ cu comprimatele cu acoperire

enteric.
Sa demonstrat c microsferele cu diametru de 1,0-1,2 mm sunt golite simultan cu himusul i sunt

asociate cu o eficacitate terapeutic mai mare comparativ cu microsferele de 1.82.0 mm care nc
funcioneaz satisfctor.
Cum ar trebui s se administreze enzimele pancreatice?
Enzimele pancreatice orale trebuie distribuite mpreun cu mesele i gustrile.

(Gradul 1A, acord puternic)
Eficacitatea suplimentelor de enzime pancreatice presupune amestecarea enzimelor

i chimus.
Astfel, preparatele enzimatice trebuie luate cu mese.
Dac trebuie luat mai mult de o capsul / comprimat pe mas, poate fi benefic
administrarea unei pri din doz la nceput, restul fiind distribuit n timpul mesei.
Care este doza optim de enzime pancreatice pentru insuficiena pancreatic exocrin
n PC?
O doz minim de lipaz de 40.000-50.000 PhU este recomandat n cazul meselor
principale i jumtate din aceast doz cu gustri. (Gradul 1A, acord puternic)
Dei preparatele enzimatice includ o mare varietate de enzime pancreatice pentru
digestie, doza TEPS se bazeaz pe activitatea lipazei.
Doza iniial recomandat este de aproximativ 10% din doza de lipaz secretat
fiziologic n duoden dup o mas normal.
Aceasta nseamn c este necesar o activitate minim de 30.000 IU de lipaz pentru
digestia unei mese normale. Deoarece 1UU de lipaz este egal cu 3 PhU, cantitatea
minim de lipaz necesar pentru digestia unei mese normale este de 90.000 PhU
(secreie enzimatic endogen i enzime administrate oral).
Cum ar trebui s fie evaluat eficacitatea TSEP?
Eficacitatea TEPS poate fi evaluat n mod adecvat prin ameliorarea
simptomelor legate de maldigestie (de exemplu, steatoreea, pierderea

n greutate, flatulena) i normalizarea strii nutriionale a pacienilor. La
pacienii care nu rspund, utilizarea testelor funciei pancreatice (CFA
sau 13C-MTG-BT) cu enzime orale poate fi de ajutor. (Gradul 1B, acord
puternic)
Cum ar trebui s fie evaluat eficacitatea TSEP?
Demonstrat c ameliorarea simptomelor nu este asociat n mod constant cu normalizarea strii

nutriionale.
Normalizare a parametrilor nutriionali (att antropometrici, ct i biochimici) ca modalitate optim

de a evalua eficacitatea TSEP.
Testele de respiraie cu lipide marcate cu 13C indic o bun msur a digestiei lipidelor i dozarea
excreie lipidelor n materii fecale sunt adecvate pentru monitorizarea eficacitii TSEP.
Succesul terapiei de substituie nu poate fi evaluat prin msurarea concentraiei fecale a elastazei-1 n
mf.
Trebuie de controlat compliana la tratament !

Ce trebuie fcut n cazurile de rspuns clinic
nesatisfctor?
n cazurile de rspuns clinic nesatisfctor, doza de enzim
trebuie crescut (dublat sau triplat) sau trebuie utilizat un
inhibitor al pompei de protoni (IPP). Dac aceste strategii

nu reuesc, ar trebui cutat o alt cauz a maldigestiei.
(Gradul 2B, acord puternic)

Ce trebuie fcut n cazurile de rspuns clinic nesatisfctor?
1. Doza iniial recomandat de 10% din activitatea lipazei secretate

cumulativ n duoden dup o mas normal ar trebui s fie suficient
pentru a preveni malabsorbia i steatoreea la mai mult de jumtate
dintre pacienii tratai.
Experiena clinic arat c dublarea sau triplarea dozei de enzime este
necesar i util la unii pacieni.

2. Inhibarea secreiei de acid gastric, fie prin IPP

sau H2-blocante, este de ajutor la pacienii cu un
rspuns insuficient la doza iniial de enzime.
Ambele strategii ar trebui considerate adecvate.
Dac secreia acidului gastric este suprimat, atunci poate

fi utilizat pancrelipaza neacoperit n cazurile de rspuns
clinic insuficient.
Pacienii cu PC au frecvent colonizare intestinal bacterian anormal.
Aceasta poate fi considerat o cauz posibil a simptomelor
persistente i a altor tulburri dac msurile menionate mai sus nu au
reuit.
Ar trebui adugate IPP la suplimentele de
enzime pancreatice n tratamentul PEI n PC?
Adugarea unui IPP la enzimele

pancreatice orale este de ajutor la pacienii
cu un rspuns nesatisfctor la TSEP.
(Gradul 1B, puternic acord)

Supresia suplimentar a
aciditii poate mbunti
efectul terapiei de substituie Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J, Iglesias-

Rey M, et al.
cu enzime pancreatice Optimising the therapy of exocrine pancreatic

insufficiency by the association of a proton pump
inhibitor to enteric coated pancreatic extracts.
comparativ cu pancreatina. Gut 2006; 55: 10561057.
Adugarea unui IPP duce la o
mbuntire semnificativ i
chiar la normalizarea
digestiei grsimilor la Sander-Struckmeier S, Beckmann K, Janssen-van
Solingen G, et al.
Retrospective analysis to investigate the effect of
pacienii cu PEI i rspuns concomitant use of gastric acid-suppressing
drugs on the efficacy and safety of
pancrelipase/pancreatin
incomplet la terapia cu (CREON(R)) in patients with pancreatic exocrine
insufficiency. Pancreas 2013; 42: 983989.
substituie enzimatic.
Durerea pancreatic
Care este istoricul natural al durerii n
pancreatita cronic ?
Durerea este prima prezentare a PC la
majoritatea pacienilor.
Durerea cronic abdominal specific este

semnul clinic cardinal, poate fi unicul simptom
al PC.
Durerea pancreatic
Care este istoricul natural al durerii n PC?
S-a sugerat c durerea are probabil o origine

neuropatic n PC.
Astfel, poate exista o evoluie a modelului de
durere de-a lungul timpului din etapele

iniiale, cnd sunt dominate de "durere
visceral adevrat" spre dureri neuropatice
cu sensibilizarea central ireversibil.
Durerea pancreatic
Chiar dac unele studii au constatat c o

proporie substanial (5-50%) dintre
pacieni nu raporteaz durerea, cele mai
recente studii arat c durerea
intermitent sau constant cu severitate
variabil este prezent la majoritatea
pacienilor.
Durerea cu timpul, peste ani poate

diminua .
Durerea pancreatic
Nu exist dovezi c simptomele durerii scad " la toi pacienii cu PC n desfurare. (Gradul
2C, acord moderat).
S-a presupus c, datorit inflamaiei continue, distrugerea parenchimului pancreatic va duce
n cele din urm la o scdere a simptomelor durerii ("burn-out"), n special la pacienii cu PC
alcoolic.
Cu toate acestea, studii mai recente nu au reprodus aceste date i au constatat c durerea la
majoritatea pacienilor nu se rezolv n timp.
Mullady DK, Yadav D, Amann ST, et al.
Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in
chronic pancreatitis: A prospective cohort study.
Gut 2011; 60: 7784.
Durerea pancreatic
Nu exist dovezi convingtoare c insuficiena pancreatic endocrin i

exocrin sunt asociate cu ameliorarea durerii. (Gradul 2C, acord
moderat).
Afeciunile pancreatice endocrine i exocrine erau asociate cu ameliorarea durerii.
Studiile au artat c pacienii care au devenit lipsii de durere au avut o insuficien
pancreatic mai mare dect pacienii cu durere.
Alte studii au artat c dezvoltarea insuficienei pancreatice nu a influenat n mod

semnificativ cursul durerii.
Durerea pancreatic
Ce tipuri i cauze de durere trebuie investigate n PC?
Complicaiile pancreatice i extra-pancreatice pot

contribui la durerea la fiecare pacient i trebuie
investigate temeinic la momentul diagnosticrii i dac
simptomele durerii se nrutesc. (Gradul 1B, acord
puternic).
Durerea n PC trebuie evaluat utiliznd o abordare

multidimensional, incluznd evaluarea intensitii
durerii, a modelului durerii i a impactului asupra
funciei zilnice i a calitii vieii. (Gradul 1B, acord
puternic)
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatic
Abandonarea fumatului i a alcoolului

influeneaz durerea n PC?
ncetarea alcoolului i, eventual,
fumatul, amelioreaz durerea n PC.
(Gradul 1B, acord moderat)

Suplimentele de enzime pancreatice influeneaz durerea n PC?
Suplimentarea cu enzime pancreatice nu este recomandat pentru
tratamentul durerii n PC.
(Gradul 1B, acord moderat).
Tratamentul cu antioxidanti influenteaza durerea in PC?
Antioxidanii nu sunt recomandai pentru tratamentul durerii n PC.
(Gradul 1B, acord moderat)

Ce analgezice sunt recomandate pentru durerea n PC?
Orientarea standard pentru terapia analgezic medical n PC
respect principiile "scrii de ameliorare a durerii" oferit de World

Health Organizaie (OMS).
Principiul se bazeaz pe introducerea secvenial a medicamentelor
cu poten analgezic cresctoare, titrat pn la dispariia durerii.

RECOMANDRILE OMS N TRATAMENTUL DURERII DIN PC
Nivelul Analgezicele i rem. Preparatele
suplimentare
I. Durere moderat Analgezice periferice Paracetamol
II. Durere pronunat Analgezice periferice + Paracetamol, Metamizol +

(primul pas neefectiv) analgezice cu aciune Pentazocin (Fortral,
central Fortvin)
IIIa. Durere mai intens Opioide uoare Tramadol (Tramal), Tilidin

(al doilea pas neefectiv)
IIIb*. Durere mai intens Neuroleptice i/sau Levomepromazin,
(pasul III a neefectiv) antidepresante Clomipramin
IV. Durere extrem de intens, Opioizi Buprenorfin (Bupronal),

insuportabil (pasul IIIb Morfin**
neefectiv)
Paracetamolul este analgezicul preferat la nivelului I datorit
efectelor secundare limitate, n timp ce medicamentele

antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie s fie evitate din
cauza toxicitii lor gastro-intestinale.
Dac este necesar, IPP-urile ar trebui utilizate la pacienii cu PC

care prezint un risc crescut de apariie a ulcerului peptic.
Tramadolul este analgezicul preferat al nivelului II i sa dovedit a fi
superior morfinei la pacienii cu PC, cu mai puine efecte secundare

gastro-intestinale pentru acelai nivel de analgezie.
Dei speculativ, aceasta se poate referi la numeroasele aciuni

periferice i centrale ale acestui medicament comparativ cu
opioidele tradiionale.
http://americanpainsociety.org/ uploads/education/guidelines/chronic-opioid-therapycncp.pdf.
Nivelul III analgezie cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi morfina. Potenialul de dependen i
efectele secundare este ridicat, dar, din pcate, nu exist alte analgezice puternice.
Metabolizarea multor opioide depinde de funcia ficatului i intestinului.
Exist diferene majore n efectele pozitive i negative ale opiaceelor.
Se sugereaz c unele medicamente, cum ar fi oxicodona, pot fi mai eficace pentru atenuarea durerii viscerale,
inclusiv a durerii n PC. Acest lucru ar trebui luat n considerare pentru unii pacieni care nu tolereaz opioidele.
Raional esteu rotaia opioidelor i poate fi avantajos la pacieni cu stri dificile.
La pn la 50% dintre pacienii cu durere cronic opioidele nu atenueaz durerea i tratamentul trebuie oprit.
Disfuncia intestinal indus de opioide poate determina nu numai constipaia

, dar i o varietate de simptome, cum ar fi refluxul, balonare i distensie
abdominal, care pot fi ele nsele dureroase.
S-a estimat c pn la 5% dintre pacienii supui terapiei cu opioide pot

dezvolta sindromul intestinului narcotic, ceea ce reprezint o cretere
paradoxal a durerii abdominale atunci cnd doza de opioid este crescut.
Analgezice adjuvante sunt un grup heterogen de droguri iniial dezvoltat pentru
indicaii, altele dect durerea i includ:
antidepresive,
anticonvulsivante (inclusiv gabapentinoide: Gabapentin, pregabalin)
anxiolitice.
Dei analgezicele adjuvante au fost utilizate pe scar larg n clinic pentru a trata
durerea la PC, numai gabapentinoidul, pregabalinul, a fost investigat ntr-un studiu
randomizat controlat cu placebo i sa constatat c determin ameliorarea moderat
a durerii cu efecte secundare relativ limitate.
Tratamentul n durerea pancreatic
Pacienii selectai pot primi medicamente antidepresive n doze mici, ca
o recomandate i, n special, pot fi preferate medicamentele cu inhibare

a recaptrii serotoninei-noradrenalinei datorit profilului redus al
efectului advers.
La pacienii cu un model de durere sever i debilitant, se recomand o

abordare mai agresiv de sus n jos, care utilizeaz opioide combinate cu
analgezice adjuvante ca terapie de prim linie, pentru a controla
durerea.
Mulumesc pentru atenie!

04.mai 2017 - Pancreatita Cronica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

04.mai 2017 - Pancreatita Cronica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PANCREATITA CRONIC:

ABORDRI ACTUALE N DIAGNOSTIC

Dr. Liudmila Tofan-Scutaru

PC - sechelele pe termen lung care amenin viaa.

Determin complicaii pe termen lung: diabetul zaharat i cancerul pancreatic.

Incidena n rile europene variaz de la 5 la 10 / 100.000 de locuitori.

Cu o supravieuire medie de 20 de ani, prevalena calculat este de aproximativ 120/10000 locuitori.

Stabilirea diagnosticului formal este departe de a fi o rutin binecunoscut.

PC este o afeciune a pancreasului n care episoadele

inflamatorii recurente au ca rezultat nlocuirea parenchimului

pancreatic cu esut conjunctiv fibros i aceast reorganizare

fibrotic a pancreasului duce la insuficien pancreatic

exocrin i endocrin progresiv.

PC este o afeciune inflamatorie continu a pancreasului,

ceea ce duce la nlocuirea esutului pancreatic cu esut

fibros. n consecin, se poate dezvolta insuficien

endocrin i / sau exocrin.

Diagnosticul trebuie s se bazeze pe imagistica efectuat la pacieni simptomatici

Dureri recurente sau persistente

Ce trebuie fcut pentru a defini etiologia PC la

Se recomand efectuarea unui ansamblu medical

complet, a evalurii de laborator i studii de

Testarea trebuie s includ PRSS1 (secvenierea exonului 2 i 3 pentru a acoperi n principal

FC trebuie exclus la toi pacienii cu debutul PC sub 20 de ani, precum i n PC "idiopatic"

Cercetrile nu implic o secveniere complet a genei CFTR, ci doar a variantelor hotspot

Dac nu sunt alte semne clinice de FC (de ex., fr simptome pulmonare/infertilitate

AIP. (Gradul 2C, acord puternic)

nainte de a eticheta un pac . cu dc de CrP de exclus AIP. Pn la 5% dintre pacienii cu adenocarcinom

pancreatic suspectat sunt diagnosticai n cele din urm ca avnd AIP.

Tipul 2 PAI caracterizat prin termenii: " pancreatit cronic idiopatic

(Chari, Kloeppel et al. 2010).

fibroz retroperitoneale i sialadenit fiecare n 14%,

nefrit interstiial i pneumonie interstiial fiecare n 5% (Shimosegawa, Chari et al. 2011).

n majoritatea cazurilor IgG4 seric nu este elevat.

Infiltrarea cu celulele -IgG4 pozitive foarte rar (sau lipsesc).

GELs = Leziuni epitheliale granulocytice numeroase.

Sistemele de clasificare sunt importante pentru ghidarea strategiilor de management,

PC cert se stabilete n prezena unui sau a mai multe din criteriile

Calcificri ale pancreasului

Leziuni moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic (conform

Insuficien exocrin marcat sau persistent exprimat prin steatoree.

Modificri histologice specifice.

PC probabil se stabilete n prezena unui sau a mai multe din criteriile

Modificri ductale moderate (conform clasificrii Cambridge)

Pseudochisturi recurente sau persistente

Teste pozitive funcionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 n

Insuficien endocrin (testul toleranei la glucoz modificat)

este realizat de clasificarea )

Indicele de severitate Gradul corespunztor de severitate Punctaj

I Idiopatic Debut precoce

G Genetic Autosomal dominant

A Autoimun PC autoimun izolat

1. Focare hiperecogene cu umbrire (criteriu de

3. Lobularitate fr celularitate + 3. Contur iregular al DPP +

4.Chisturi + 4. Ducturi laterale dilatate 1 mm +

5. Toroane (strands) + 5. Insuficien endocrin +

6. Focare hiperecogene fr umbrire + 6. Perete DPP hiperecogen +

Doar 1 criteriu de baz B sau n combinare cu mai puin de 3 criterii suplimentare

Fumatul a fost recunoscut ca un factor de risc independent pentru PC

predominant a bolii n pn la 60% din cazurile adulte.

PRSS1 i CLDN2-MORC4, sunt asociate cu CP alcoolic.

diagnostic de PC. (Gradul 1C, acord puternic).

EUS, ERCP, RMN i CT - toate au o precizie de diagnosticare ridicat comparabil n