CAPITOLUL VIII

DIAGNOSTICUL TUBARA

PARACLINIC

DE

STERILITATE

Investigatiile folosite pentru stabilirea diagnosticului de sterilitate au fost etapizate si particularizate pe fiecare caz in parte. In investigatia utero-tubara trebuie sa se urmareasca anumite etape si sa se respecte o serie de principii. Inflamatiile utero-anexiale acute si subacute trebuiesc depistate si necesita tratamente repetate si complexe pana la vindecarea completa clinica si biologica. Testarea utero-tubara se face dupa cel putin 3 cicluri menstruale. Inflamatiile cervico-vaginale si leziunile cervicale necesita tratament specific, explorarea poate fi efectuata numai in al doilea ciclu menstrual dupa obtinerea vindecarii. Nerespectarea acestor etape poate duce la difuzarea inflamatiilor, la agravarea leziunilor cervicale si la obtinerea unor false obstructii tubare determinate de edemul mucoasei si de iritabilitatea crescuta a musculaturii utero-tubare. Depistarea leziunilor cicatriceale cervicale si tratarea lor (sinechiile de col si rupturile care pot impiedica uneori explorarea utero-tubara ascendenta prin imposibilitatea etanseizarii canulei la col). Explorarea s-a inceput de obicei cu Histerosalpingografia (HSG). Histerosalpingografia arata: forma si volumul cavitatii uterine, leziunile la nivelul endometrului, sinechii uterine, testeaza permeabilitatea tubara si aspectele patologice la nivelul peretilor tubari. Histerosalpingografia a fost efectuata pe un lot format din 525 de paciente (69% din totalul cazurilor de sterilitae). Inaintea efectuarii HSG, toate pacientele au fost examinate genital si am obtinut umatoarele rezultate: - salpingita cronica 289 de cazuri (55%); - chist de ovar 79 de cazuri (15%); - cervicita 21 de cazuri (4%). Pacientele cu salpingita si cele cu chist de ovar au urmat un tratament cu antibiotice si anti-inflamatori pentru o perioada de 3 luni. HSG au fost efectuate numai dupa vindecarea completa a pacientelor in prima jumatate a ciclului. Pacientelor cu cervicita li s-au efectuat colposcopia care a aratat ectopii intinse in 21 de cazuri si li s-au facut diatermocoagularea colului uterin dupa menstra. HSG au fost efectuate numai dupa vindecarea colului.
- 87 -

De asemenea, in 85 cazuri, s-a efectuat examenul citobacteriologic care a pus in evidenta in 20 de cazuri Trichomonas Vaginalis si in 16 cazuri Candida Albicans. In toate cazurile ambii parteneri au fost tratati. Toate pacintele au fost testate pentru sensibilitate la iod si penicilina . In 7 cazuri testul a fost pozitiv la iod si in 13 cazuri testul a fost pozitiv la penicilina. HSG a aratat urmatoarele modificari de talie ale uterului: - talie mica in 92 de cazuri (17,5%); - talie mare in 39 de cazuri (7,43%); - uter deformat in 47 de cazuri (8,95%). HSG a aratat urmatoarele modificari de pozitie ale uterului: - hiperanteflexie in 45 de cazuri (8,57%); - retroflexie in 61 de cazuri (11,6%); - laterodeviat in 88 de cazuri (16,77%). HSG a pus in evidenta urmatoarele malformatii uterine: - uter septat in 7 cazuri (1,33%); - uter bicorn in 5 cazuri (0,95%); - uter unicor in 2 cazuri (0,38%); - absenta uterului in 6 cazuri (1,15%); - uter cu corn rudimentar in 3 cazuri (0,57%). HSG a pus in evidenta in 25 de cazuri diagnosticul de sinechie uterina (4,76%) si in competenta cervico-istmica in 52 de cazuri (9,9%). HSG a evidentiat atat modificarile parietale cat si obstructiile tubare. Aspectele patologice sunt prezentate in figura 35. Fig. 35 - Aspecte patologice evidentiate de HSG pe 1050 cazuri

40 35 30
Procente

38 27 19.5 15.5
Obstructie distala Tube filiforme Obstructie proximala Tube cu cuduri

25 20 15 10 5 0

- 88 -

Se observa ca predomina tubele filiforme (27%) si obstructiile distale (38%) din totalul leziunilor tubare. Din totalul celor 7 paciente cu TBC, 2 cazuri au fost diagnosticate cu TBC utero-tubar, diagnosticul radiografic fiind confirmat ulterior prin biopsie de endometru. Radiologic, aspectele intalnite au fost: - lumen obturat in maciuca sau crosa; - lumen cu traiect angular; - trompe rigide, filiforme in forma de sarma; - traiect de lumen scurtat, rigid. Verificarea permeabilitatii tubare se face printr-o radiografie de control (proba Cotte). Cand este pozitiva, indica prezenta de substanta in contrast in cavitatea pelviana. Datele obtinute in urma probei Cotte sunt prezentate in tabelul 9. Tabel 9 Procente (%) 42,5 57,5

REZULTATUL PROBEI Pozitiv, partial si slab pozitiv Negativ

Nr. cazuri 447 603

HSG a aratat forma si volumul cavitatii uterine, leziunile la nivelul endometrului, sinechii uteriene, testeaza permeabilitatea tubara si aspectele patologice la nivelul peretelui tubar. Au fost efectuate 525 de histerosalpingografii, ceea ce reprezinta 69% din totalul cazurilor de sterilitate. Se observa importanta HSG in evidentierea modificarilor parietale si obstructiile tubare, astfel modificarile parietale sunt prezente in 447 de cazuri (72,5%). Obstructiile tubare sunt prezente in 603 cazuri (57,5%). Au predominat obstructiile distale si sunt prezente in 399 de cazuri (38%) iar obstructiile poximale sunt prezente in 204 cazuri (19,5%). Obstructiile distale au un prognostic mai favorabil decat cele proximale. De asemenea HSG a depistat si alte cauze importante in determinarea sterilitatii si anume: - sinechie uterina in 25 de cazuri (4,76%); - incompetenta cervico-istmica in 52 de cazuri (9,9%); - malformatii uterine in 23 de cazuri (4,38%); - modificari de talie uterina in 178 de cazuri (33,9%); - modificari de pozitie uterina in 194 de cazuri (36,9%). A doua metoda de explorare este: insuflatia utero-tubara kimografica (IUTK) care consta in injectarea de bioxid de carbon prin canalul cervical in uter si trompe, la un debit constant (40 cm3/minut). Se efectueaza in zilele 8 11
- 89 -

ale ciclului, la minimum 3 zile de la incetarea oricarei singerari si cu 2 3 zile inainte de data probabila a ovulatiei. Se folosesc: aparatul Bonnet, aparatul Pangynor, aparatul Grollet. Durata insuflatiei este de maximum 3 minute, iar debitul nu trebuie sa depaseasca la inceput 40 cm3/minut pentru a evita aparitia spasmelor reflexe. IUTK a fost efectuata la 220 de paciente si am obtinut urmatoarele tipuri de trasee: - traseu normal cu permeabilitate in 8 cazuri (3,6%); - traseu cu curba de spasm initial in 9 cazuri (4%); - traseu de obstructie proximala in 49 de cazuri (22,3%); - traseu de obstructie distala in 87 de cazuri (39,5%); - traseu de stenoza stransa in 15 cazuri (7%); - traseu de stenoza medie in 13 cazuri (5,9%); - traseu atipic in 12 cazuri (5,5%); - traseu de obstructie in canalul cervical in 6 cazuri (2,7%); - traseu de dezobstruare in 20 de cazuri (9%). IUTK da informatii asupra permeabilitatii si cineticii, nepermitand evidentierea unor modificari anatomice sau patologice la nivelul uterului si al trompelor, precum si aprecierea starii pavilioanelor tubare. De asemenea, IUTK nu arata gradul de stenozare al calibrului tubar. DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC Au fost efectuate 110 laparoscopii exploratorii (27,5%), din totalul laparoscopiilor si 291 laparoscopii operatorii (72,5%).

Fig. 36 - Diagnosticul laparoscopic (401 cazuri)

27.5

72.5
- 90 -

Laparoscopii exploratorii Laparoscopii operatorii

Indicatiile laparoscopiei exploratorii in sterilitatea feminina: - sterilitate fara cauza aparenta; - sterilitatea de cauza tubara diagnosticata prin alte metode: HSG si IUTK; - control dupa interventii chirurgicale pentru sterilitate; - suspiciune de endometrioza; - diagnosticul diferential al sarcinii tubare; - corp galben hemoragic; - diagnosticul diferential al malformatiilor uterine; - diagnosticul diferential intre uterul bicorn si uterul septat in vederea stabilirii indicatiei operatorii; - amenoreea; - diagnosticul diferential intre tumora de ovar, tumefectie anexiala si miom; - malformatii genitale; - controlul laparoscopic in timpul ultimei interventii histeroscopice; - aprecierea indicatiei operatorii in sterilitatea de cauza tubara dupa sterilizarea chirurgicala; - controlul focarelor de endometrioza dupa tratament hormonal sau dupa electrocoagulare. Indicatiile laparoscopice eploratorii cu probe asociate sau prelevari - sterilitatea tubara: proba cu albastru de metilen; - sterilitatea ovariana: biopsie de ovar; - punctie foliculara pentru citologic sau pentru recoltare de ovocit pentru FIV; - suspiciune de TBC genital: biopsie de trompa; - instilarea de medicamente. Pacientele cu sterilitate la care s-a efectuat laparoscopie, au fost pregatite ca pentru orice interventie chirurgicala: bilanti clinico-biologici, dieta, clisma evacuatorie, premedicatie, sedative. Anestezia practicata a fost in toate cazurile de tip anestezie generala cu intubatie orotraheala. S-a folosit aparatul WOLF. Laparoscopiile au fost efectuate respectandu-se tehnica si timpii operatori. In cele 230 de cazuri nu s-a inregistrat nici un accidentat grav, incidentele mai frecvente fiind reprezentate de: - vizualizarea dificila a pelvisului datorita aderentelor in 15 cazuri (6,52%). In 5 cazuri s-a efectuat o bresa in perdeaua de aderente pentru a se vizualiza cavitatea pelviana; - prezenta de sange proaspat in cavitatea peritoneala, provenit de la nivelul peretelui abdominal in momentul strapungerii cu trocarul in 4 cazuri (1,73%); - sangerarea importanta la practicarea biopsiei ovariene in 4 cazuri (1,73%), oprita prin diatermocoagulare. Patologia relevata prin laparoscopie, a fost clasificata in 5 grupe:
- 91 -

1. Patologia trompei. 2. Patologia uterina. 3. Patologia ovariana. 4. Aderentele pelviene. 5. Endometrioza. 1. Patologia tubara relevata la laparoscopie este prezenta in tabelul 10. Tabel 10 DENUMIREA AFECTIUNII Obstructie bilaterala Obstructie unilaterala Hidrosalpinx bilateral Hidrosalpinx unilateral Sarcina ectropica Piosalpinx Hematosalpinx Scleroza peretelui tubar Hematocel peritubar TOTAL NR. CAZURI 39 12 62 39 8 6 4 5 3 178 % 9,29 2,85 14,76 9,26 1,9 1,43 0,95 1,19 0,17 42,38

Se observa ca patologia tubara a reprezentat 42,38% din totalul cazurilor de sterilitate. Patologia obstructiva ocupa primul loc in determinarea sterilitatii. Obstructia proximala se intalneste in 51 de cazuri (12,14%) din totalul cazurilor. Obstructia distala se intalneste in 101 cazuri ceea ce reprezinta 24,04% din totalul cazurilor de sterilitate. 2. Patologia uterina relevata laparoscopie este reprezentata in tabelul 11. Tabel 11 % 4,29 1,43 0,48 1,19 1,19 0,48 9,04

DENUMIREA AFECTIUNII Fibromatoza uterina Sindrom Rokitanscki Uter hipoplazic Uter septat Uter bicorn Uter unicorn TOTAL

NR. CAZURI 18 6 2 5 5 2 38

- 92 -

Se observa ca patologia uterina reprezinta 9,04% din totalul cazurilor de sterilitate. Malformatiile uterine reprezinta 4,76% si se intalnesc in 20 de cazuri. Fibromatoza uterina se intalneste in 18 cazuri (4,29%). 3. Patologia ovariana relevata laparoscopic este prezentata in tabelul 12. Tabel 12 % 4,76 4,05 0,72 0,72 5,95 0,72 0,83 2,14 0,24 0,24 1,67 22,14

DENUMIREA AFECTIUNII Chist ovarian seros Chist ovarian endometriozic Chist ovarian dermoid Chist ovarian hematic Ovare polichistice Ovarita chistica Tumora de ovar Sindrom Stein-Leventhal Testicul feminizat Sindrom Turner Hipoplazie de ovar TOTAL

NR. CAZURI 20 17 3 3 25 3 4 9 1 1 7 93

4. Aderentele pelviene sunt prezentate in tabelul 13. DENUMIREA AFECTIUNII Aderente tubo-peritoneale Aderente tubo-ovariene Aderente in Douglas Aderente vechi, scleroase TOTAL NR. CAZURI 26 34 14 28 102 Tabel 13 % 6,19 8,10 3,33 6,66 24,29

Se observa frecventa crescuta a cazurilor cu aderente pelvine, 102 cazuri (24,29%) din totalul cazurilor de sterilitate. Aderentele pelvine pot constitui o cauza de-sine-statatoare in etiologia sterilitatii sau se asociaza diferitelor tipuri de patologie tubara, agravand prognosticul terapeutic si mai ales postoperator. Mecanismul de producere a aderentelor este complex. Acestea apar ca urmare a lezarii peritoneale, mecanic, chimic, sau infectios. Aceasta agresiune este urmata de o reactie inflamatorie caracterizata prin congestie, diapedeza si exudatie bogata in fibrogen, care se transforma in fibrina. Se formeaza aderente fibrinoase, care dispar in 2 3 zile in urma unui proces de fibrinoliza locala. Daca fibrinoliza nu are loc, in urmatoarea saptamana
- 93 -

la nivelul aderentelor fibrinoase apar fibrobasti care le transforma in aderente fibroase. Aderentele intervin in mai multe feluri: - incapsuleaza complet ovarul, blocheaza ponta foliculara si determina tulburari trofice ovariene (ovarul micropolichistic); - cudeaza trompa si ii modifica motilitate, impiedicand captarea ovocitului si migrarea spermatica sau favorizand aparitia sarcinii ectopice; - inconjoara complet pavilionul, creand un baraj mecanic in captarea ovocitului (fimoza pavilionara); - fixeaza trompa la polul inferior al ovarului, imobilizand-o si scazand astfel sansele de captare a ovocitului. 5. Endometrioza este intalnita in 9 cazuri (2,15%) si este prezentata in tabelul 14. Tabel 14 DENUMIREA AFECTIUNII NR. CAZURI % Endometrioza tubara 5 1,19 Endometrioza peritoneala 4 0,96 TOTAL 9 2,15 Endometrioza tubara joaca un rol important, aceasta putand determina stenoza sau obstructia tubara si se localizeaza de obicei la nivelul coarnelor uterine, in zona istmica sau medio-tubara. Endometriozele afecteaza cel mai frecvent peritoneul pelvin in apropierea ovarelor, inclusiv ligamentele uterosacrate, fosa peritoneala ovariana si peritoneul din fundul de sac si a fost intalnita in 4 cazuri.
Fig. 37 - Patologia relevata prin laparoscopie
2.15 24.29 42.38

22.14 9.04

Patologia trompei Patologia uterina Patologia ovariana Aderentele pelvine Endometrioza

- 94 -

Diagnosticul endometriozelor peritoneale prin laparoscopie este frecvent realizat prin observarea leziunilor tipice pigmentate. Pe parcursul ultimilor ani numeroase studii au descris pe langa leziunile tipice de endometrioza si alte leziuni, frecvent nepigmentate care au fost diagnosticate ca endometrioze la biopsie de catre Jansen si Russel in 1986. Leziunile tipice peritoneale rezulta din sangerarea tesuturilor si retentia pigmentilor sanguini ce produc colorarea in maro a tesuturilor. Leziunile negre sunt atat o combinatie de glande, stroma, cicatrici si fragmente intraluminale. Uneori, leziunile fine endometriotice pot fi unicele leziuni vazute la laparoscopie. Aceste forme fine sunt mai frecvente si pot fi mai active si mai importante decat leziunile negre. Leziunile endometriotice peritoneale nepigmentate includ: 1. Opacifieri albe ale peritoneului care apar ca false cicatrici peritoneale sau ca pete circumscrise, adesea complicate si uneori reliefate. Histologic, peritoneul alb opacifiat este datorat prezentei structurilor glandulare retroperitoneale rare si stromei reduse inconjurate de tesut fibrotic sau tesut de legatura. 2. Leziuni rosii in flacara ale peritoneului sau excrescente veziculare rosii care afecteaza mai frecvent ligamentul larg si ligamentul utero-sacrat. Histologic, leziunile rosii si excrescentele veziculare sunt datorate prezentei endometriozei active inconjurate in stroma. Aceste leziuni trebuiesc diferentiate de excrescentele veziculare care reprezinta o reactie peritoneala de corp strain la baza uleioasa a substantei de contrast folosite pentru histero-salpingografie. 3. Excrescente glandulare ale suprafetei peritoneale care in culoare transparenta si consistenta se aseamana mult cu suprafata mucoasa a endometrului vazut la histeroscopie sau dupa histerectomie. Biopsia arata prezenta a numeroase glande endometriale. 4. Adeziuni subovariene sau aderente intre ovar si peritoneul fosei ovariene care sunt diferite de adeziunile caracteristice salpingitelor sau peritonitelor. Histologic se gaseste tesut de lagatura cu rare glande endometriale. 5. Pete peritoneale galben-maronii care afecteaza fundul de sac si ligamentul larg. Caracteristicile histologice sunt similare cu cele de la opacifierile albe avand in plus hemosiderina pentru celulele stromei, aceasta determinand culoarea de cafea cu lapte. 6. Defectele peritoneale circulare descrise de Chatman. Este un defect in peritoneul pelvic pe ligamentul utero-sacrat sau pe ligamentul larg. Sectiunile seriate permit descoperirea glandelor endometriale in mai mult de 50% din cazuri. 7. Zonele de peritoneu cu petesii sau zonele de hipervascularizatie au fost diagnosticate ca endometrioze in studiile recente. Goldstein descrie endometriozele cu petesii sau cu aspect sanguinolent ca unicele
- 95 -

modificari la 20% din pacientele sale. Histologic, celulele rosii sanguine sunt numeroase, iar glandele endometriale sunt foarte rare. O leziune endometriotica este considerata activa cand epiteliul glandular tipic apare frecvent poliferativ sau fara raspuns la hormon, cu stroma tipica. Coloratia neagra si maro pare sa fie rezultatul sumei dintre hemosiderina intraluminala si fragmentele celulare pe parcursul ultimei decade, unii autori au indicat o varietate de aspecte particulare posibile pentru endometrioze. Unii dintre ei presupun posibilitatea unei continuitati biologice intre leziunile endometriotice pigmentate si nepigmentate. In unele cazuri ei si-au dovedit ipotezele printr-o laparoscopie second look: leziunile nepigmentate, netratate pe parcursul primei laparoscopii au evoluat spre stigmate endometriotice tipice pigmentate pe parcursul a 6 pana la 24 de luni. Este un argument in favoarea teoriei metaplaziei seroase combinata cu teoria implantarii a lui Simpson in etiologia endometriozelor peritoneale. Laserul in tratamentul endometriozelor: Laserul are efecte: termice (singurele utile in ginecologie), mecanice, fotochimice, fotoablative. Efectele asupra tesuturilor variaza cu temperatura: - hipertermie intre 42-45 0C; - coagulare intre 45-99 0C; - vaporizare peste 100 0C. Laserii incercati pana in prezent in microchirurgie si endoscopie operatorie sunt: CO2; Nd YAG (Neodymium yttrium aluminium garnett); Argon; KTP (Potassium titanyl phosphate). Laserul cu CO2 n tratamentul endometriozelor peritoneale: Sunt trei avantaje ale folosirii laserului prin laparoscopie fata de laparoscopie operatorie conventionala: - distrugerea precisa a tesutului afectat; - sangerare minima; - leziuni minime pe tesutul adiacent normal. In general se utilizeaza o densitate de putere intre 2500 5000 W/cm2. Se urilizeaza modul continuu. Daca leziunea afecteaza o structura vitala ca uterul, vezica urinara, colon, vase mari, se utilizeaza modul intermitent singular sau repetat cu durata de o secunda pentru a permite o vaporizare sigura a leziunilor. Aceasta durata permite o adancime a vaporizatiei de 100 200 micrometrii. Vaporizarea implantului endometriotic provoaca barbotarea sangelui vechi, urmata de formarea de material alb inchegat ce reprezinta vaporizarea stratului de stroma. Dupa ce intreaga leziune a fost vaporizata, se intalneste grasimea retroperitoneala si aparitia zgomotului de barbotare de apa confirma vaporizarea completa a leziunii.
- 96 -

Absortia laserului CO2 de catre apa previne penetrarea profunda a razei laser pentru cateva secunde dupa distrugerea completa a implantului. Irigarea cu ser fiziologic sau solutie Ringer lactat este indicata pentru a indeparta bridele formate de raza laser. Laserul CO2 in tratamentul endometriozelor ovariene: Endometriozele ovariene sunt tratate la prima laparoscopie daca sunt mai mici de 3 cm in diametru si n-au penetrarea in ovar mai mare de 3 cm. Implantele mici (diametrul mai mic de 1 cm): sunt vaporizate pana se intalnesc focili ce contin lichid si nu se mai vede tesut pigmentat. Endometriozele mici (diametrul mai mic de 3 cm): sunt distruse astfel: se exerciteaza o portiune de 3 4 mm de la varful chistului, materialul colorat in ciocolatiu este aspirat si chistul este spalat cu lichid de irigatie. Dupa spalare, peretele intern al chistului este examinat cu atentie pentru a confirma absenta oricarei leziuni suspecte intrachistice. Se utilizeaza o putere de 25 30 W in modul continu de peretele interior al chistului pentru a distruge peretele mucos al chistului. Vaporizarea continua pana nu se mai vede pigment. Dupa o irigare abundenta ovarul este lasat deschis. Endometriozele ovariene mai mari de 4 cm in diametru: sunt spalate cu lichid de irigatie. Apoi se da tratament cu agonisti Cn-RH pentru 15 saptamani. Dupa acest interval se face o laparoscopie second look. Daca diametrul chistului rezidual este mai mic de 3 cm, peretele interior al chistului este vaporizat cum am descris anterior. Daca diametrul este mai mare de 3 am, o portiune a chistului este indepartata printr-o sectiune circulara la nivelul partii proeminente a chistului folosind laserul CO2. Se realizeaza astfel o chistectomie partiala. Chistul rezidual este apoi vaporizat. Ovarul nu se lasa deschis, pentru a preveni aderentele postoperatorii. La sfarsitul interventiei se face o irigare abundenta a partii pelviene, pentru a indeparta depozitele de carbon care por fi iritante pentru peritoneu. Dupa ce se indeparteaza sangele din fundul de sac, se introduc 100 200 ml Dextram 70, 32% in cavitatea peritonala. Avantajele laparoscopiei exploratorii sunt reprezentate de o vizualizare directa a zonei afectate, cu posibilitati de explorare a zonelor care pot ramane necunoscute prin alte metode de diagnostic. Un alt avantaj major al laparoscopiei exploratorii este posibilitatea de efectuare a unor manevre simple chirurgicale care: - pot completa diagnosticul (verificarea permeabilitatii tubare) sau - pot rezolva afectiunea care a determinat internarea pacientei (adezioliza, punctie si aspirarea unor chisturi ovariene). A fost verificata permeabilitatea tubelor prin testarea ascendenta pentru 110 de paciente si am obtinut urmatoarele rezultate:
- 97 -

- in 72 de cazuri (65,45%), testarea ascendenta a fost negativa bilateral; - in 18 cazuri (16,36%), testarea ascendenta a fost negativa in dreapta in 12 cazuri (10,91%) si negativa in stanga in 6 cazuri(5,45%); - in 6 cazuri (5,45%) trompele sunt permeabil bilateral; - in 14 cazuri (12,73%), testarea este pozitiva in dreapta in 6 cazuri (5,45%) si pozitiva in stanga in 8 cazuri (7,27%). Biopsia ovariana s-a efectuat in 35 de cazuri (8,86%). In 4 cazuri s-a produs o sangerare importanta oprita prin diatermocoagulare. In functie de situatia locala se poate trece la o interventie laparoscopica in scop terapeutic: - fimbrioplastie in caz de obstructie tubara prin fimoza pavilionara; - chistectomie pentru diverse chiste ovariene; - decorticare ovariana in caz de ovare polichistice; - neostomii terminale de diferite tipuri in caz de hidrosalpinx; - salpingectomie cu evacuarea sarcinii ectropice tubare. In cazurile in care sunt depasite posibilitatile de interventie per laparoscopic se poate trece imediat la laparotomie fara a mai supune bolnavul unui alt soc chirurgical si anestezic. Alte investigatii efectuate la pacientele cu sterilitate au fost: Colposcopia: a fost practicata in 21 de cazuri (7,37%) si a relevat urmatoarele aspecte: tabel 15. DENUMIREA AFECTIUNII Ectopie periorificiala Cervicita Discreta remaniere cu insule ectropice Chist cervico-istmic TOTAL NR. CAZURI 15 3 2 1 21 Tabel 15 % 5,26 1,05 0,7 0,35 7,36

De asemenea dozarile hormonale in 29 de cazuri (10,18%) au evidentiat urmatoarele patologii: tabel 16. DENUMIREA AFECTIUNII Hiperandrogenism Insuficienta luteala TOTAL
- 98 -

NR. CAZURI 17 12 29

Tabel 16 % 5,96 4,21 10,17

Examenul anatomopatologic: a fost efectuat la 181 de paciente (63,5% din totalul pacientelor operate) si a precizat diagnosticul: DIAGNOSTICU A-P Salpingita istmica nodoasa Endometrioza tubara Endometrioza peritoneala Salpingita cronica hipertrofica sclerogena Salpingita purulenta Salpingita cronica cicatriciala Salpingita TBC Chist endometriotic de ovar Endometrita cronica giganto-foliculara NR. CAZURI 34 5 4 46 6 35 1 15 1 Tabel 17 % 18,8 2,76 2,2 25,4 3,31 19,34 0,55 8,29 0,55

Diagnosticul anatomopatologic permite stabilirea prognosticului functional. Leziunile tubare pot fi distrofice (salpingioze) sau inflamatorii (salpingitele specifice si nespecifice). Salpingiozele predomina in leziunile proximale si medio-tubare, factorii inflamatori nespecifici in leziunile distale si medio-tubare, iar inflamatiile specifice modifica in totalitate lumenul tubar cu sechele grave. De asemenea au fost efectuate 35 de biopsii ovarhiene, examenul anatomopatologic a aratat prezenta stigmatele ovulatiei in 13 cazuri (7,18%) si absenta stigmatele ovulatiei in 22 de cazuri (12,15%). Examene anatomo-patologice: din fragmente tubare si ovariene. - fragment tubar prezintind in zona istmica o obstructie totala a lumenului, cu atrofie fibroscleroasa si coalescenta pliurilor mucoasei. Proximal se constata o relativa dilatare a lumenului istmic, cu hiperplazia tunicilor musculo-cojunctive (13 cazuri 7,18%); - portiunea proximala tubara prezintind hiperplazie musculo-conjunctive si insule de endometrioza intraperitoneala. Discreta inflamatie cronica la nivelul mucoasei (4 cazuri 2,2%); - fragment tubat prezintind salpingita istmica nodoasa, cu cavitati tapetate de un epiteliu cilindreic, inconjurate de fascicule hiperplazice si de tesut conjunctiv (21 cazuri 11,6%); - fragment tubar prezintind insule de endometrioza in tunica musculara a portiunii interstitiale si istmice (5 cazuri 2,76%). Lumenul portiunii istmice apare mult ingustat cu epiteliul mucoasei partial distrus post-inflamator;
- 99 -

- fragment tubar prezintind salpingita cronica hipertrofica sclerogena cu distrugere partiala a mucoasei. In tunica musculara si in serosa se constata: inflamatie cronica nespecifica in focar (27 cazuri 14,92%); - fragment tubar prezintind salpingita purulenta, cu infiltrat polimorfonuclear intins in stroma cu distrugerea mucoasei si continut purulent tubar (6 cazuri 3,31%); - fragment tubar prezintind salpingita sclero-inflamatorie, stroma ingrosata, contine numeroase fibre de scleroza adulte, fibroblasti, rare celule inflamatorii (19 cazuri 10,5%); - fragment tubar prezintind salpingita cronica cicatriciala, cu stroma fibrozata, fara semne de inflamatie, straturile musculare sunt atrofiate si desociate de scleroza si o intensa perisalpingita scleroasa (35 cazuri 19,33%); - fragment tubar prezintind inflamatie cronica tuberculoasa giganto-foliculara (1 caz 0,55%); - fragment de corticala ovariana cu albugineea in limite normale. Rari folicul primordial, foliculi primari, chist folicular seros, corp galben pe cale de transformare in corp albicans (4 cazuri 2,2%); - fragment de corticala ovariana cu albugineea subtire, folicul primordiali, corp albicans, corp galben hemoragic pe cale de transformare (6 cazuri 3,31%); - fragment de corticala ovariana cu albugineea ingrosata si colagenizata si o portiune redusa de stroma fibroase (5 cazuri 2,76%); - fragment de corticala ovariana cu albugineea subtire. Foliculi primordial si primar, folicul atrezic, chist folicular seros. Sunt absente stigmatele ovulatiei (17 cazuri 9,4%); - fragment de endometru: endometrita cronica giganto-foliculara (1 caz 0,55%); - chist endometriotic de ovar (15 cazuri 8,29%).

- 100 -