Sunteți pe pagina 1din 56

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Neoplasmul de col uterin- analiza comparativă a statisticilor naționale cu cazuistica clinicii OG I Craiova în perioada 2012-2013

Coordonator ştiinţific,

Prof. Univ. Dr. Cernea Nicolae

Îndrumător,

Asist. Univ. Dr. Căpitănescu Răzvan Grigoraș

Absolvent, Cătănescu Maria Violeta

2014

INTRODUCERE

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I HISTOLOGIA ŞI INFRASTRUCTURA COLULUI UTERIN

Capitolul II

CIN

pg.3

pg.5

pg.17

Capitolul III GENERALITĂȚI CU PRIVIRE LA ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICUL ŞI EVOLUȚIA LEZIUNILOR NEOPLAZICE CERVICALE pg.24

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul I SCOPUL LUCRĂRII

pg.41

Capitolul II MATERIAL ŞI METODĂ

pg.42

Capitolul III REZULTATELE CERCETĂRII

pg.43

Capitolul IV CONCLUZII

pg.51

BIBLIOGRAFIE

pg.53

2

INTRODUCERE

Neoplazia cervicală a comportat dintotdeauna o deosebită importanţă, ce rezidă atât din agresivitatea sa, cât şi prin frecvenţa în cadrul populaţiei, fiind considerat al doilea tip de cancer care afectează femeile din întreaga lume, cu o incidenţă de circa 20-25 /100.000, şi principala formă de malignitate la femei în ţările în curs de dezvoltare. Pentru limitarea sau chiar diminuarea frecventei în populatia feminina şi-au dat concursul specialitati precum ginecologia, anatomia patologică, epidemiologia, imunologia, biologia moleculară; datele de epidemiologie moleculară au indicat în mod neechivoc faptul că virusurile papiloma umane (HPV) constituie agentul etiologic al cancerului de col uterin, aşadar profilaxia cancerului de col uterin trebuie să privească infecţia genitală cu HPV mai putin ca o maladie cu transmitere sexuală, cât mai degrabă ca un puternic factor de risc ce predispune la dezvoltarea cancerului cervical. Diagnosticul şi tratamentul precoce al cancerului cervical reprezintă o provocare extrem de delicată a societăţii, atât prin cunoştinţele medicale şi consecvenţa necesare atât pentru medicului ginecolog, cât şi pentru pacientă, care trebuie să manifeste o deosebită complianţă, atât în ceea ce priveşte profilaxia primară, cât şi în legatura cu tratamentul leziunilor constituite şi al complicațiilor acestora.

3

PARTEA GENERALĂ

4

CAPITOLUL I. HISTOLOGIA ŞI INFRASTRUCTURA COLULUI UTERIN

Embriologie

Există încă divergenţe de opinii asupra dezvoltării embrionare a colului uterin, anumiţi autori citând în lucrările lor două posibilităţi de dezvoltare embriologică [56]:

* Teoria clasică susţine că începând din săptămâna a 12-a a dezvoltării

embrionare are loc alipirea pe linia mediană, apoi fuzionarea canalelor Müller şi formarea în sens craniocaudal a canalului utero-vaginal; acesta împinge înainte şi în jos peretele dorsal al sinusului urogenital dând naştere tuberculilor Müller. Din cadrul acestei teorii rezultă că epiteliul vaginal şi exocervical sunt exclusiv de origine mülleriană, deci mezodermică. Se consideră că numai 4/5 superioară ale vaginului sunt

de origine mülleriană, dar că 1/5 inferioară ar proveni din tuberculii sinovaginali, de origine sinusală, deci de origine endodermică.

* O altă teorie consideră că vaginul este în întregime de origine

endodermală, iar uterul şi o parte imprecis delimitată a colului uterin, de origine mülleriană. Astfel pornind de la nivelul tuberculilor Müller începe un intens proces proliferativ care progresează cranial şi realizează un cordon celular compact, alungit - lama epitelială - care împinge în sens cranio-dorsal canalele Müller. Permeabilizarea acestui cordon celular duce la formarea lumenului vaginal. Joncţiunea dintre epiteliul provenit din proliferarea sinusului urogenital şi cel müllerian se produce în regiunea colului uterin în timpul săptămânii a 20-a a ontogenezei. Celulele provenite din epiteliul sinusului uro-genital dau naştere unui epiteliu stratificat pavimentos. Epiteliul derivat din canalele Müller va fi cilindric, muco-secretor. Joncţiunea dintre cele două epitelii este bine definită după cum susţin Davies şi Kusama după săptămâna a 28-a, dar are o localizare variabilă posterior de orificiul extern al colului uterin. Uneori,unirea celor două epitelii are loc în canalul cervical sau în exterior de orificiul extern. La nivelul regiunii de întâlnire a celor doua tipuri epiteliale, stratul bazal al epiteliului pavimentos se

5

poate întrerupe brusc, astfel că straturile intermediare sunt cele care realizează continuitatea cu epiteliul de provenienţă mülleriană care este pseudostratificat sau direct, simplu cilindric. Celulele subcilindrice de la nivelul zonei de joncţiune sunt interpretate ca celule de rezervă. Metaplazia celulei de rezervă embrionară poate de naştere tuturor categoriilor de epiteliu care tapetează sistemul canalicular genital:

epiteliul pseudostratificat tubar, epiteliul de tip endometrial, secretor sau ciliar, epiteliul muco-secretant endocervical şi chiar epiteliul pavimentos. Situaţia embriologică considerată a fi o “anomalie” a joncţiunii celor două epitelii poate fi denumită ectopie congenitală (colposcopic), fenomen de o importanţă majoră în cursul vieţii fertile.

Organogeneza

Canalele paramezonefrotice reunite pe linia mediană vin în contact cu sinusul uro-genital prin capătul terminal reprezentând porţiunea caudală a primordiului uterovaginal sau tuberculul Müller. Aceasta situaţie se întâlneşte la embrionul uman de 8 săptămâni. Epiteliul porţiunii inferioare a canalului uterovaginal proliferează şi ocluzionează complet canalul; în jurul canalului se organizează ţesut mezenchimal din care va deriva stroma şi musculatura uterului şi a vaginului [56]. În ultimul trimestru de sarcină are loc o creştere accelerată a mucoasei endocervicale, aceasta se plicaturează transversal realizând aspectul caracteristic palmat şi criptele endocervicale ce încep să secrete mucus sub influenţă hormonală placentară - hormoni steroizi placentari. Mucoasa endocervixului, cilindrică , se extinde şi pe porţiunea endovaginala a colului uterin, rezultând ectopia congenitală care poate

cuprinde bolta vaginului în unele cazuri, observându-se joncţiunea scuamo-cilindrică [7]. S-au descris următoarele tipuri de col uterin [56]:

* Cervix tip I (guler cervical). Se constată un şanţ circular pe suprafaţa

părţii intravaginale a colului care împarte colul în două zone:

-centrală, între şanţ şi orificiul extern al colului, şi -externă, între şanţ şi joncţiunea cervico-vaginală. Şanţul poate fi complet sau parţial, îngust sau larg, slab schiţat sau profund. Zona centrală poate apare colposcopic ca o

6

ectopie (acoperită de epiteliul cilindric), iar cea laterală acoperită de epiteliul pavimentos.

* Cervix tip II (orificiul extern în pâlnie). Se caracterizează printr-o zonă

deprimată în jurul orificiului extern, care apare înfundat. Depresiunea conţine, de regulă,

epiteliul cilindric unistratificat, dar poate apare şi o metaplazie pavimentoasă. Restul colului este de aspect normal, uneori se poate observa colposcopic o zonă de ectopie.

* Cervix tip III (ectopie întinsă). Se caracterizează printr-o acoperire totală cu epiteliu cilindric endocervical, cu corespondent colposcopic ectopia.

* Protuberanţa cervicală anterioară (tip creastă de cocoş). La nivelul buzei

anterioare a colului poate fi observată o proeminenţă cu dimensiuni 0,5 cm- 1,5 cm, unică, rareori dublă, cu marginile neregulate, tip creastă de cocoş, rugoasă, acoperită de epiteliu cilindric, uneori metaplazic combinat. În unele cazuri, protuberanţa îmbracă

aspect chistic, iar epiteliul de acoperire este pavimentos.

* Pseudopolipul este o formaţiune hipertrofică derivată din epiteliul

endocervical, cu localizare frecventă la nivelul extern al colului uterin, acoperită de epiteliul cilindric endocervical. Sunt menţionate toate aceste posibilităţi pentru că deseori variantele descrise anterior au avut un final oncologic. Originea epiteliului scuamos vaginal şi exocervical este din placa vaginală; pentru epiteliul cilindric exocervical există mai multe teorii privind originea lui. S-a descris originea lui din epiteliul scuamos derivat al plăcii vaginale, care la nivel endocervical se transformă în epiteliul cilindric. S-a emis ipoteza că acest tip de epiteliu endocervical provine din metaplazia celulelor stromale de la acest nivel. Alte variante susţin originea mezonefrotică a acestuia, 1% din colurile examinate prezentând resturi de canale mezonefrotice în pereţii laterali cervicali. La nou-născută colul uterin reprezintă 2/3 din lungimea uterului, proporţie care se reduce progresiv, în perioada peripubertală raportul col-uter fiind relativ egal, pentru ca după pubertate raportul devine egal cu al femeii adulte nulipare [56].

7

Structura mucoasei colului uterin

Colul uterin prezintă două feluri de mucoasă: exocervicală şi endocervicală, pe care le vom descrie în continuare. Atât exo- cât şi endocolul prezintă la nivelul

mucoasei următoarele structuri: epiteliu şi corion vasculo-conjunctiv delimitate de o membrană bazală. Epiteliul exocolului este pavimentos stratificat, iar cel al endocolului este cilindric unistratificat. Actualmente se descriu trei tipuri de epitelii la nivelul colului: cilindric, scuamos originar şi metaplazie normală sau pavimentos originar, cilindric originar şi cel de-al treilea asemănător cu cel pavimentos care apare în cursul înlocuirii şi pe care se formează chiste Naboth, insule de ectopie şi congestie cu vase tipice. Epiteliul de înlocuire se formează prin două mecanisme [6]:

1. epitelizare scuamoasă

2. metaplazie scuamoasă.

La femeia adultă, datorită multiplelor modificări ale microclimatului vaginal (PH modificat, infecţii, traume), zona anterior descrisă de metaplazie treptat este înlocuită de un epiteliu pavimentos originar similar cu cel al vaginului şi exocolului. Porţiunea aceasta se numeşte zonă de transformare normală şi reprezintă aria măturată de dinamica epiteliului metaplazic. Când epiteliul metaplazic se maturează şi produce glicogen este numit zonă de transformare vindecată, care este relativ rezistentă la stimului oncogeni [7].

Epiteliul pavimentos

Epiteliul exocolului este , din punct de vedere structural, similar cu cel al vaginului, de tip pavimentos stratificat şi un fin receptor al variaţiilor hormonilor ovarieni şi suprarenali, percepând modificările ritmice ale acestora. Epiteliul scuamos originar al exocolului are patru straturi. Iniţial s-au descris 3 straturi: bazal, mijlociu şi superficial. Stratul bazal avea funcţie de regenerare continuă a epiteliului; cel mijlociu, cel mai bogat celular funcţie de apărare; iar cel superficial, descuamativ.

8

Cele patru straturi descrise în literatura de specialitate la momentul actual sunt:

Primul strat stratul bazal, stratul cilindric, bazal profund, germinativ; este

constituit dintr-un singur rând de celule imature, cilindrice sau ovalare, orientate perpendicular pe membrana bazală, cu nuclei rotunzi sau ovalari, voluminoşi, iar citoplasma este intens bazofilă. Aceste celule au dimensiuni cuprinse între 12 şi 20 de microni, nucleul lor fiind mare, hipercromatic, raportul nucleo-citoplasmatic este ridicat. Pe frotiu, aceste celule se întâlnesc, de aspect mic, sunt de 2-3 ori mai mari decât polimorfonuclearele şi sunt rotunde, pierzându-şi forma cilindrică.

Al doilea strat stratul parabazal, spinos profund , bazal superior, zona

întunecată a lui Traut este format din mai multe rânduri de celule (3-5) rotunde sau ovalare unite între ele prin punţi intercelulare (spini - de unde şi denumirea de strat spinos profund). Aceste celule sunt imature cu mitoze normale ce înlocuiesc celulele stratului subiacent. Celulele devin mai evidente în straturile superioare, dimensiunile lor fiind mai mari decât cele ale stratului bazal, 15-20 microni, cu nucleu mare, ovalar cu cromatină fin strcturată, reticulară, rari nucleoli. Aceste celule au o citoplasmă bazofilă, cu halou clar, perinuclear. Intensitatea cromatinei nucleare conferă acestui strat aspectul întunecat. Pe frotiu aceste celule iau diverse forme, citoplasma lor fiind mai puţin bazofilă decât a celor din stratul anterior; celulele parabazale predomină în frotiurile prepuberale sau atrofice de menopauză, dar şi la femeile cu insuficienţă foliculinică. În perioada de activitate genitală apar, de obicei, în procese inflamatorii, eroziuni mecanice, când lipsesc straturile superficiale ale epiteliului. De la acest nivel se pun în evidenţă granule fine de glicogen.

Al treilea, stratul intermediar, spinos extern, spinos superficial, zona luminoasă

Traut, este cel mai bine reprezentat strat din acest epiteliu format din 6-12 rânduri de

celule mari şi, mai nou, din 4-6 rânduri de celule, cu dimensiuni cuprinse între 25-30 microni, bogate în citoplasmă, cu formă poliedrică, separate de un spaţiu intercelular. Forma lor poliedrică prezintă o tendinţă de aplatizare sau de transformare fusiformă. Dinspre profunzime spre suprafaţă, poziţia celulelor se schimbă din perpendiculară pe membrana bazală în paralelă cu aceasta. Tot în acest sens, spre suprafaţă citoplasma îşi modifică discret tinctorialitatea, în sensul scăderii ei; citoplasma îşi transformă culoarea din albastru-verzui în profunzime, în albastru pal, chiar gălbui în rândurile

9

superficiale. În straturile superioare nucleii devin din mari şi sferici în picnotici, modificându-se şi raportul nucleo-citoplasmatic în avantajul citoplasmei. Nucleii îşi păstrează aspectul veziculos. Acest strat reprezintă, în totalitatea lui, piesa de rezistenţă a epiteliului, pentru femeia activă genital, de aceea în afara acestei perioade epiteliul se subţiază şi ajunge la 2-4 straturi. Pe frotiu celulele stratului intermediar sunt poligonale, cu tendinţă de alungire, dar se diferenţiază de celelalte straturi prin nucleul mare şi veziculos; se întâlnesc în frotiurile recoltate perimenstrual şi în sarcină (fără să fie specifice celulele naviculare prezintă o caracteristică a gestaţiei) precum şi în hipofoliculinemii şi menopauză. Punţile intercelulare, unde apar diferenţele de producţie de glicogen, se identifică prin microscopie optică.

Ultimul, stratul superficial cornos, stratul cornos după Papanicolau, stratul funcţional după Dierks, este format din 5-8 rânduri de celule mari plate, poligonale, cu dimensiuni între 50-60 microni şi care se aplatizează către suprafaţă. Nucleul este mic, picnotic, inconstant prezent, iar în straturile de suprafaţă lipseşte. Pe frotiu, celulele acestui strat sunt, pe departe, cele mai frecvente şi sunt caracteristice datorită nucleului mic, formei poligonale, marginilor plicaturate, şi citoplasmei transparente, clare, fără vacuole, eozinofilă cel mai frecvent. Ocazional în hiperkeratoze ca în leucoplazii sau prolapsuri apar celule eozinofile anucleate ca urmare a procesului de kariorexis si karioliză [56]. Dierks mai descrie şi un al 5-lea strat (anterior celui descris ca fiind ultimul), numit stratul superficial precornos, stratul granulos, zona intraepitelială, zona de densificare Stemshorn, zona de cornificare Dierks, este foarte subţire formată din 2-3 rânduri de celule condensate, compacte. Celulele sunt aplatizate în care nucleii, încă prezenţi, precum şi citoplasma conferă acestui strat un aspect întunecat. Rolul acestui strat se presupune că ar fi de cornificare. Citoplasma este încă slab bazofilă sau chiar eozinofilă, iar nucleii sunt prepicnotici sau picnotici. Se descrie frecvent un al şaselea strat, stratul descuamativ, dar, mai nou, acesta ar fi un strat ipotetic, practic el fiind constituit din celulele moarte de la toate nivelurile. Dinamica epiteliului pavimentos stratificat este asigurată de mitoze, care scad dinspre stratul bazal spre cel superficial, concomitent cu dimensiunile şi raportul nucleo/citoplasmatic. Celulele bazale posedă fosforilază şi 1-6 aminoglicozidază,

10

enzime care produc glicogen. Legătura intercelulară este asigurată de punţi intercelulare. Cliclul prin care o celulă bazală ajunge la stadiul de celulă superficială este de 4-5 zile. Datorită rolului lor de receptor hormonal, aceste celule au o creştere accelerată de hormoni estrogeni. Femeile gravide nu au celule superficiale ci doar naviculare. La femeia în menopauză se întâlnesc celule superficiale numai după un tratament prealabil cu hormoni estrogeni, efectuat în scopul unei evaluări cât mai reale a atmosferei intravaginale. Uneori, în epiteliul pavimentos stratificat pot să apară şi un alt tip de celule, care nu sunt prezente în mod constant:

Mastocite, probabil migrate de la nivelul corionului subiacent întâlnite mai ales în faza proliferativă a ciclului menstrual. Rolul acestora este puţin delimitat, şi le-ar fi atribuită o acţiune antiproliferativă mediată de efectul inhibitor al heparinei asupra fosfatazelor. Celulele dendritic-like identificate prin impregnare cu aur sau electrono-optic, sunt celule clare, fără punţi intercelulare, găsindu-se, mai ales în stratul bazal şi parabazal, corespunzând celulelor descrise de Langerhans la nivel epidermic. Alţi autori le descriu ca melanocite şi presupun apartenenţa lor la sistemul APUD, iar alţii le consideră adevărate macrofage, datorită conţinutului crescut în hialuronidază. S-au descris următoarele tipuri de legături intercelulare [56]:

* desmozomii (macula adherens) sunt tipici pentru epiteliile de protecţie şi

sunt dispuşi într-o zonă în care membranele celulare sunt uşor distanţate 200 Ĺ. În

spaţiul dintre 2 celule apare o lamelă centrală, electrono-densă, spre care converg filamente fine ce solidarizează membranele celulelor adiacente;

* joncţiunile strânse (tight jonctions, zonula ocludens) constau în alipirea şi

cimentarea strânsă a straturilor externe ale membranelor celulare implicate în legătură.

Se realizează o cuplare solidă care face imposibile transferurile moleculare;

* joncţiunea intermediară (zonula adherens) presupune alipirea

membranelor a 2 celule adiacente, dar nu este foarte strânsă, lăsând loc unui spaţiu intercelular, iar citoplasma din vecinătate apare mai densă.

* “gap” jonctions (nexus jonctions) este o altă formă de legătură intercelulară cu important rol metabolic.

11

* hemidesmozomii crează aderenţa celulelor bazale la membrana bazală şi

constau dintr-un evantai de tonofilamente ce se aglomerează în direcţia membranei celulare crescând densitatea electrono-optică. Celulele care alcătuiesc epiteliul mucoasei cervicale se află într-un permanent proces de reînnoire, acest proces având la bază păstrarea echilibrului dintre regenerarea celulară şi apoptoza celulară. Ciclul celular este parcurs în timp şi spaţiu de la apariţia unei noi celule la baza epiteliului până la senescenţă şi descuamare în suprafaţa epiteliului. Se descriu mai multe faze ale procesului menţionat anterior:

Diviziunea celulară ce aparţine celulelor mai puţin diferenţiate din primele două straturi bazale;

Diferenţierea celulară, ce presupune modificări de volum şi formă a celulelor şi pregătirea lor pentru a îndeplini o anumită funcţie;

Perioada funcţională sau metabolică a celulei mature ce constă în acţiunea de

protecţie şi se realizează prin solidarizarea celulelor prin complexul desmosomal;

Perioada de senescenţă şi descuamaţie reprezentând afuncţionalitatea celulei

şi, în consecinţă, moartea ei. Perioada de timp necesară celulelor unui ţesut de a trece prin toate aceste faze se numeşte timp de reînnoire sau turnover. Acest turnover variază de la epiteliu la epiteliu şi depinde de factorii hormonali: funcţia ovariană normală, postmenopauză sau climax cu stimulare estrogenică. S-a stabilit durata în ore a ciclului celular ţinând cont de deplasarea celulelor din stratul profund spre superficial:

 

Funcţia ovariană normală – stratul bazal 790 ore, stratul parabazal aproximativ

60

ore;

Postmenopauză – strat bazal 640 ore, stratul parabazal 85 ore;

Postmenopauză stimulată estrogenic – stratul bazal 273 ore, stratul parabazal

40

ore.

Durata unui ciclu celular ar fi în medie de până la 80 de ore, iar durata medie a migrării de 96 de ore. Timpul de tranzit nu este modificat de influenţele hormonale, ceea ce, de exemplu, s-ar putea descrie în situaţia în care, deşi, estrogenii micşorează

12

durata ciclului celular (adică ritmul de reînnoire creşte), ei determină şi îngroşarea epiteliului, astfel că celulele parcurg un drum mai lung, deci fenomenele se echilibrează. Când o celulă se divide, cele două fiice rezultate necesită un spaţiu dublu faţă de celula mamă, ele nu încap în rândul în care s-au născut deoarece membrana bazală împiedică deplasarea lor în această direcţie, ele se pot deplasa în direcţia suprafaţei epiteliale, unde spaţiile intercelulare sunt mai mari. Tranzitarea epiteliului de la bază spre suprafaţă nu se reduce la o simplă deplasare mecanică, acestă idee pe faptul că punţile intercelulare se pot rupe uşor, dar se şi refac uşor, desmozomii fiind într-un continuu proces de conectare-deconectare. Corionul mucoasei exocervicale este format din ţesut conjunctiv fibros cu fibre de colagen care urmăresc conturul papilelor, reprezentând zona papilară. La nivelul papilelor ţesutul conjunctiv conţine numeroşi fibroblaşti dispuşi, cu predilecţie, în profunzimea acestuia. Subiacent zonei papilare apar fibrele de colagen dispuse orizontal în mănunchiuri intercalate de fibră de elastină mai ales perivascular. Acest corion prezintă o vascularizaţie bogată, vase ce se găsesc sub formă de ax capilar papilar cu corespondent venos o reţea subpapilară. Vasele apar la examenul colposcopic sub două forme:

1. formă papilară – când se evidenţiază axul conjunctivo-vascular prin

transparenţa epiteliului şi

2. reţeaua colectoare, subpapilară, în caz de atrofie a acestui epiteliu.

În corionul epiteliului exocervical, cu predilecţie în zona subpapilară, se găsesc plasmocite şi limfocite. Cele din urmă pot forma nodului limfoizi, ovalari sau rotunzi, cu

un pedicul vascular în hil ce conţine vase limfatice şi sangvine eferente la periferie.

Zona de transformare

Trecerea de la epiteliul pavimentos la cel cilindric se face printr-o zonă numită epiteliu metaplazic şi are ca limite: externă – joncţiunea scuamo-cilindrică dinamică şi internă, spre endocol – joncţiunea scuamo-cilindrică fixă. JSC, în funcţie de statusul femeii, este dinamică şi prezintă celule metaplazice susceptibile la stimuli oncogeni, rezultând focare de cili. S-a sugerează [7] că CIN se declanşează mai ales în timpul

13

menarhăi sau după naştere, când fenomenul metaplazic este maxim ca intensitate. Acest epiteliu este evidenţiat la nivelul JSC şi ia naştere la nivelul celulei de rezervă subcilindrică. Consecinţă a stimulării de către aciditatea vaginală, celulele de rezervă proliferează, ridicând epiteliul cilindric. Aceste celule au origine mezodermică şi păstrează capacitatea de regenerare şi metaplazie, drept pentru care, li se acordă un rol în constituirea CIN-ului [7]. Celula de rezervă este o celulă primitivă ce apare sub stratul bazal sau între celulele bazale şi membrana bazală. Nucleul acesteia este mare în raport cu citoplasma, având formă rotundă sau ovală, iar în totalitate celula este mai mică sau asemănătoare cu cea ciliată cu diferenţa că are un contur imprecis. Celulele metaplazice, imature, au nuclei mari şi conţinut redus în citoplasmă, fără glicogen. Pe măsură ce se produce maturarea normală a acestor celule, ele vor produce glicogen

[15].

Procesul metaplazic începe la extremitatea superioară a vilozităţilor cilindrice şi pe măsură ce acesta progresează capilaritatea centrală a vilozităţilor regresează, epiteliul se turteşte, noul epiteliu având propria reţea vasculară tipică. Metaplazia avansează de la joncţiunea scuamocilindrică (JSC) iniţială către interior, spre orificiul extern, depăşind vilozităţile cilindrice. Dinamica acestui fenomen mătură o zonă numită zonă de transformare. Zona de transformare va căpăta aspect similar cu cel al epiteliului scuamos original şi se întinde de la JSC iniţială la JSC activă fiziologic. Când această zonă produce glicogenul capătă rezistenţă crescută la stimuli oncogeni şi se numeşte zonă de transformare vindecată. Joncţiunea scuoamo-cilindrică reprezintă limita dintre epiteliu exocervical şi endocervical, iar în varianta clasică se consideră corespunzătoare orificiului extern al colului uterin. Se descriu, ca fiind general acceptate, patru variante anatomice ale joncţiunii [56]:

joncţiune situată la nivelul orificiului extern;

joncţiune situată în afară orificiului extern, în epiteliul exocolului;

joncţiunea din canalul cervical, în apropierea orificiului extern;

joncţiunea din canalul cervical la o distanţă apreciabilă de orificiu extern.

14

Studiul variaţiilor topografice ale joncţiuni pavimentoase-cilindrice, executat de Ober, ilustrează nouă raporturi posibile, dintre care numai şase se întălnesc în mod obişnuit, alternând în funcţie de vârstă. Tranziţia dintre epiteliul pavimentos şi cel cilindric se face, general acceptat, în apropierea orificiului extern şi nu în totdeauna brusc.

Epiteliul cilindric

Epiteliul cilindric este format dintr-un strat de celule cilindrice care secretă mucus în partea lor superioară şi prezintă un nucleu rotund spre bază. Într-o primă fază mucusul formează nişte canalicule paralele, iar apoi o reţea glicoproteică. Este situat pe o membrană infundibulară în toate planurile rezultând nişte invaginaţii acoperite de epiteliul cilindric, formând pseudoglande cu dispoziţie pseudoinvazivă, adică apare o glandă în ţesut conjunctiv. Acest epiteliu se distribuie în ţesut conjunctiv cu o adâncime variabilă şi este alcătuit din creste, scizuri, pliuri interne, iar când e acoperit de metaplazie scuamoasă are aspect de deschideri la nivelul glandei. Practic, endocolul nu e glandă dar se citează ca fiind folosit termenul de „deschideri ale glandei”. Epiteliul unistratificat cilindric aparţine endocolului este supus, prin constituţie şi localizare unor factori de stres intrinseci-hormonali şi extrinseci-chimici, fizici, biologici, drept pentru care abordarea lui din punct de vedere clinic este dificilă. În epiteliul cilindric este simplu, tapetează lungimea întregului canal cervical, de la istmul uterin până la orificiul extern, unde se continuă cu epiteliul pavimentos pluristratificat. Zona de trecere de la epiteliul unistratificat la cel pluristratificat se numeşte zonă de joncţiune şi reprezintă punctul de minimă rezistenţă la factorii de agresiune implicaţi în etiologia neoplaziilor intraepiteliale ale colului uterin. Suprafaţa epiteliului cilindric este mult mărită de numeroase cripte şi valuri, aspect conferit de strctura glandulară. Epiteliul cilindric ce tapetează suprafaţa glandelor cervicale este reprezentat de două tipuri celulare:

celule de acoperire; ciliate, mai nalte, înguste, poliedrice, de dimensiuni cuprinse între 30-50 de microni, cu citoplasma clară şi cu un nucleu bazal, vezicular

15

celule mucipare, acestea fiind, de fapt, două stări funcţionale ale aceleiaşi

celule. Acelaşi tip de celule tapetează toate crestele şi şanţurile, deci formaţiunile glandulare, mai adânci şi mai bogat ramificate în 2/3 superioare ale canalului cervical. Acestea sunt, de fapt, două stări funcţionale ale aceleiaşi celule. Dinamica epiteliului cilindric a fost studiată de mai mulţi autori care au confirmat o sinteză mai scăzută de ADN, ceea ce ar pleda pentru o activitate mitotică foarte redusă, anumite infecţii stimulând sinteza ADN-lui. S-a demonstrat că ciclul celular al celulelor ciliate este de 10-20 ori mai mare ca cel al celulelor pavimentoase. Corionul epiteliului cilindric se caracterizează prin bogăţia de fibre colagene şi raritatea celulară. Acesta este similar cu cel al epiteliului pavimentos şi, teoretic, este chiar mai bine vizualizabil datorită unicului strat de celule cilindrice. Practic, este mai greu vizualizabil din cauza faptului că epiteliul cilindric tapetează endocolul. Dispoziţia papilară realizează colposcopic aspectul de „bob de strugure”. Substratul aspectului anterior descris este un ax conjunctivo-vascular şi arborescenţa vaselor colectoare subpapilare.

Membrana bazală

Membrana bazală este subţire, din material dens, omogen, fin granular care se impregnează la nitrat de argint amoniacal şi este PAS pozitivă. Este constituită din mai multe straturi ce fac legătura între celulele profunde ale stratului epitelial şi corion:

membrana reticulară bazală;

lamela (lamina) bazală

un spaţiu liber de aprtoximativ 200 Å;

membrana celulară a celulelor din stratul bazal.

Substanţa constitutivă amorfă a membranei bazale este o condensare de mucopolizaharide polimerizate, produse chiar de celulele epiteliale. Ea are aspect papilar vălurit la nivelul epiteliului cilindric, iar la nivelul epiteliului pavimentos se

insinuează sub formă de creste în depresiunile interpapilare, aici epiteliul având grosimea cea mai mare [7].

16

CAPITOLUL II CIN

Factori intrinseci

1. Factori endocrini. S-a discutat posibila influenţă a estrogenilor mai ales ţinând cont de vârsta la care CIN-ul are maxim de incidenţă: pentru CIN I-II incidenţa maximă

sub 30 ani, pentru CIN III 40-50 de ani. Trecere de la un grad la altul de CIN se face lent, în funcţie şi de ceilalţi factori favorizanţi. Atât pentru CIN I cât şi pentru CIN II factorul estrogenic este prezent, în perioada activă genital şi perimenopauzală (ciclurile anovulatorii dau un exces foliculinic mai ales în menopauză) [56].

2. Factori genetici. S-a descris un factor familial dar a fost imprecis conturat, mai

ales un factor suspect de mutaţii genetice sub influenţa unui stimul carcinogenic. De asemenea, s-a descoperit prezenţa unui antigen din clasa HLA, şi anume HLA -B44 mai ales la femeile cu grad de CIN avansat. S-a demonstrat că creşterea ADN-ului este în relaţie directă cu gradul de severitate al CIN-ului şi apoi cu invazia. De asemenea, a fost izolată pe cromozomii 13 şi 23 o genă RB implicată în mai multe forme de cancer

[7].

3. Vârsta. CIN creşte maxim în jurul vârstei de 25-29 ani şi chiar până la 34 de

ani, apoi descreşte rapid până la 49 ani, CIN având un maxim la 60-64 de ani.

4. Factori rasiali. A fost sesizată o incidenţă crescută de 2,24 ori în CIN la

negrese. Cancerul de col este mai scăzut la asiatice faţă de caucazieni şi negri datorită probabil factorilor genetici şi a maturării precoce a aparatului genital [56].

Factori extrinseci

1. Factori de mediu. Preponderent ar fi cel urban, probabil legat de vârsta la prima naştere, practici sexuale.

2. Igiena sexuală şi genitală, alături de factori smegmatici, spermatici (rolul

protector al circumciziei) şi sexualizarea precoce sunt implicaţi în geneza CIN. Într-o

anumită fază, celulele joncţionale active eliberează o cantitate de ADN nuclear în citoplasma celulei, care apoi migrează spre superficial ce formează ADN de sondaj care preia informaţia, prin spermină şi spermidină cu aviditate mare pentru ADN, din ADN-ul

17

pur spermatic rezultând ADN îmbogăţit care generează mutaţii celulare. Se defineşte astfel o categorie de bărbaţii numiţi ”de risc” [7].

3. Sexualizarea poate interveni în geneza CIN-ului prin carcinogeneză generată

de poluare sexuală, parteneri multipli şi contracepţie chimică şi hormonală fără

discernământ. S-a lansat în ultimii ani afirmaţia că CIN-ul este o boală transmisibilă sexual [56].

4. Factori virali, bacterieni, parazitari implicaţi în formarea CIN-ului sunt : Virus

Simplex 2, Papilloma Virus, Citomegalovirusuri, Chlamydia Trachomatis, Mychoplasme,

Trichomonas, Lues, Gonococul. Aceştia pot fi întâlniţi singuri sau asociaţi, dar, cu cât numărul lor în antecedentele femeii este mai mare, cu atât riscul de a dezvolta o leziune preneoplazică a colului este mai mare [56].

5. Endocrini: administrarea la femei gravide de dietilstilbestrol poate da patologie

cervicală la feţi de sex feminin.

6. Fumatul: La nivelul glerei cervicale, la femeile fumătoare, s-a detectat o

concentraţie crescută de nicotină ce ar acţiona, probabil, prin deprimarea imunităţii locale permiţând astfel acţiunea factorilor agresionali.

Histogeneza CIN

S-au formulat două teorii:

1.Teoria pluricentrică (a câmpului) care susţine că pe o metaplazie pavimentoasă are loc o transformare neoplazică [56]; 2.Teoria clonală care susţine că originea CIN este într-un locus de 10-15 celule ce cresc centrifug [7]. În cadrul oricăreia dintre ele, în histogeneza CIN-ului apar diferite etape ale aceluiaşi epiteliu şi anume: epiteliu normal, epiteliu atipic, epiteliu atipic agravat, carcinom invaziv. Un examen citologic poate decela un CIN de la prima diskarioză sau nu, dar, după clasificarea Papanicolau, are acurateţe pentru identificarea substratului histologic al leziunilor cervicale de 92-94 procente, în timp ce, TBS lansează teoria că diagnosticul CIN este un diagnostic citologic care doar necesită o confirmare histopatologică în vederea stabilirii atitudinii terapeutice ulterioare [56].

18

Etape şi mijloace de diagnostic în CIN

1. EXAMEN CLINIC subiectiv şi obiectiv.

Cel subiectiv presupune: anamneză, vârstă, antecedente personale fiziologice (număr de naşteri, avorturi), antecedente personale patologice în sfera genitală cum ar fi infecţii genitale, avorturi spontane. În cadrul aceluiaşi examen, pacienta se poate prezenta la medic pentru următoarele simptome: leucoree purulentă, fetidă, hemoragii postcoitale. Examenul obiectiv presupune un examen genital uzual examen cu valve ce vizualizează colul şi vaginul, colul lezional şi leziuni de vagin, ce se poate extinde, dacă condiţiile locale găsite permit acest lucru, la prelevări pentru cultură cu antibiogramă din endocol, la recoltarea examenului citologic complet şi la un examen simplu de secreţie vaginală. Tuşeul vaginal apreciază supleţea vaginului, integritatea lui, consistenţa colului, orificiul extern deschis sau închis, fundurile de sac şi hipertrofia de col .

2. EXAMENE PARACLINICE

Examen citologic, Babeş-Papanicolau, cu cele cinci clase ale lui care are 95% fiabilitate şi poate merge până la aprecierea gradului de CIN :

CIN

CIN II celule atipice bazale 20%

CIN III celule atipice bazale >30% [56]

I celule atipice bazale 10%

Examen citologic, clasificare Bethesda

ASCUS caracterizează orice modificare atipică de la nivelul epiteliului pavimentos stratificat, greu de clasat, dar sugestive pentru CIN şi infecţie HPV

AGUS caracterizează orice anomalie a celulelor epiteliale glandulare de la nivelul epiteliului cilindric.

19

Examenul colposcopic, cu un grad de acurateţe de 96%, ţinteşte locul biopsiei, urmăreşte leziunea în evoluţie şi elucidează cazuri ce nu concordă citologic. Această metodă reprezintă pivotul diagnosticului de CIN consecutiv stabilirii leziunii cervicale anormale [6]. Bethesda prezintă trei tablouri colposcopice:

ZTN - zona de transformare normală;

TAG I - transformare atipică gradul I, caracteristică este absenţa glicogenului, apărând zona iod negativă netă; corespunde, în general, leziunilor de grad jos.

a

TAGII

epiteliului malpighian; corespunde, în general, leziunilor de grad înalt.

Colpomicroscopia - măreşte de 200 de ori după o prealabilă coloraţie cu albastru EVANS; evaluează densitatea anomaliilor nucleare şi urmărirea leziunilor fără biopsie.

screening-ul enzimatic - 6 PGD, betaglicuronidază, alfamonoxidază, fosfatază acidă, dehidrogenază succinică;

transformare

atipică

gradul

II

apare

o

transformare

-

screening-ul genetic - determinări de cariotip:

o

tip diploid sau hipotetraploid în displazii

o

tip aneoploid în carcinoame

microspectrofotometria ce evaluează conţinutul de ADN din celula atipică cu un laser

Testul cu acid acetic 5% şi testul Lham-Schiller completează colposcopia şi stabilesc, cu mai mare exactitate decât o colposcopie simplă, zona de ţesut, din care, ulterior, se va recolta proba pentru examenul histopatologic şi imunohistochimic. Proba cu acid acetic are la bază evidenţierea ţesuturilor bogate în proteine, rezultând epiteliul aceto-alb, primul marker de anormalitate în leziunile preinvazive ale colului. Testul Lahm-Schiller se efectuează cu soluţie iod iodurat şi fixează substanţa acolo unde există glicogen în celule [6].

20

Clasificări CIN

Epiteliul pavimentos prezintă două mari categorii de leziuni şi anume diskarioza cu modificarea citoarhitectonicii şi leziuni ce interesează epiteliul în grad variabil, dar niciodată tot, leziunile începând de la baza epiteliului. Clasic, CIN-ul se clasifică astfel [60]:

1. CIN I similar cu displazie uşoară ce prezintă celule atipice din toate straturile

superficiale şi intermediare şi 10% din stratul bazal; epiteliul este neliniştit sau atipic,

leziunile ocupă o zonă bazală.

2. CIN II similar cu displazie medie şi prezintă celule atipice 10-20% din stratul

bazal; epiteliul este neliniştit sau atipic, cuprinde 1/2 din grosimea epiteliului bazal, mitozele sunt mai numeroase.

3. CIN III similar cu displazie agravată, stadiul 0, EIE, CIE, cu celule atipice peste

30% din stratul bazal. Se perturbă arhitectura epiteliului în toată grosimea, celulele canceroase au diferite grade de anomalie. Această fază include EIE sau stadiul O. Leziunile de debut au loc la nivelul joncţiunii scuamo-cillindrice şi sunt mici (hiperplazie a celulelor de rezervă), această leziune creşte şi se poate transforma în CIN I, în clasificarea TBS are drept corespondent ASCUS şi L-SIL, în vecinătatea epiteliului pavimentos şi se transformă în CIN II - III (H-SIL) în vecinătatea epiteliului cilindric. Leziunile apar simultan în diferite grade [6]. Dacă stimulul acţionează pe epiteliul cilindric (apariţia în cadrul clasificării Bethesda a categoriei AGUS) va rezulta o hiperplazie a celulelor de rezervă (AGUS posibil AIS) ce va degenera în cancer invaziv cu celule mici. Dacă stimulul acţionează la nivelul epiteliului pavimentos apare o hiperplazie a stratului bazal ce poate deveni atipică şi apoi CIN şi carcinom invaziv keratinizat. Dacă stimulul acţionează în zona de metaplazie pavimentoasă apare o transformare imatură ce va genera metaplazie atipică şi în final carcinomul invaziv cu celule mari care este cel mai frecvent . Carcinomul intraepitelial se clasifică astfel [56]:

1. Anaplazic cu celule mici: se dezvoltă din celula de rezervă, nu are keratinizare, precede carcinomul invaziv slab diferenţiat;

21

2.

Keratinizat are origine în exocol, unde are loc keratinizarea, are un grad de

diferenţiere şi stratificare la suprafaţă, evoluează spre bolta vaginală, precursor al

carcinomului invaziv pavimentos;

3. Moderat diferenţiat cu celule mari, tipul intermediar se dezvoltă în interiorul

joncţiunii scuamo-cilindrice şi evoluează spre endo şi exocol, stratificarea este profund perturbată, persistă un grad de diferenţiere şi chiar keratinizare, este precursorul carcinomului invaziv relativ bine diferenţiat în care celule izolate prezintă un grad de keratinizare.

Modificări histopatologice caracteristice CIN

Fenomenele histopatologice întâlnite în CIN presupun modificarea entităţii epiteliale şi interesează celulele (în funcţie de gradul CIN), toate componentele celulare ale acestora precum şi liantul intercelular. În principal se pot descrie modificări corespunzătoare cu termenul de anizokariocrometrie (modificări de formă, tinctorialitate, volum în special ale nucleului). Gradul de activitate mitotică, de proliferare a celulelor imature şi a anomaliilor nucleare determină gradul neoplaziei. 1. inhibiţia maturării- cel mai puţin caracteristică apare în inflamaţii, traumatisme, remanieri; celulele epiteliale sunt de tip imatur, bazale şi ocupă peste o treime din grosimea epiteliului cervical, apare şi în cancer. 2. creşterea proliferării - mitoze tipice şi atipice pe toată grosimea epiteliului. 3. pleiomorfism celular- variaţiile dimensiunilor celulelor, formă, culoare, nuclei, atipiile nucleare fiind cel mai important element de diagnostic al celulei neoplazice.

4. pierderea polarităţii celulare; dispare în totalitate arhitectonica epitelială [20].

Diagnosticul diferenţial al CIN-ului

Diagnosticul

diferenţial

al

CIN-ului

se

va

face

cu

diverse

modificări

histopatologice ce apar în situaţii similare uneori :

22

fenomene regenerative postraumatice în care apare inhibiţia maturaţiei şi mitoze, dar normale în situaţia aceasta ;

procese inflamatorii specifice, în principal factori infecţioşi generaţi de HPV, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas, etc. Apar, în această situaţie, la nivelul epiteliului, o serie de atipii celulare iar la nivelul stromei un infiltrat inflamator;

hiperplazia celulelor de rezervă de la gravide şi femei ce au consumat contraceptive orale şi presupune o creştere în palisadă a celulelor bazale cu polaritate păstrată.

Evoluţie, prognostic CIN

CIN-ul este o leziune care poate regresa spontan în absenţa tratamentului, dar în procent relativ egal poate evolua către carcinom invaziv. Astfel, se poate spune că regresia poate fi spontană, după tratamente nespecifice, biopsii, conizaţie, sau nimic. Un alt mod de evoluţie este stagnarea în sine a leziunilor precanceroase ale colului, dar, mai nou, este de preferat o atitudine terapeutică graduală [7]. De obicei, CIN-ul apare şi evoluează destul de rapid după naştere şi avort, când este foarte posibil ca depleţia imunitară, în această situaţie, să fie cel mai important factor favorizant; netratat corespunzător CIN-ul poate evolua rapid către carcinom invaziv. Când, în timpul sarcinii, se diagnostichează orice formă de CIN sau chiar CIS, este destul de probabil ca, după întreruperea sarcinii prin avort sau după naştere, acesta să regreseze spontan [7]. Fenomenele histopatologice de CIN III sunt reversibile. Ireversibilitatea se instituie începând cu CIS [7, 56,]. Cancerul de interval este CIN-ul apărut între două controale ginecologice efectuate la un interval de 1-3 ani, primul control fiind negativ iar al doilea pozitiv. Unele CIN-uri apar spre membrana bazală şi progresează în sensul invadării ei, mergând direct spre carcinom invaziv şi reprezintă 10-15% din cancerele colului numindu-se Spray carcinoma care evoluează grav şi are debut unifazic.

23

CAPITOLUL III

GENERALITĂȚI CU PRIVIRE LA ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICUL ŞI EVOLUȚIA LEZIUNILOR NEOPLAZICE CERVICALE

I.1. FRECVENŢA CANCERULUI DE COL UTERIN

O cincime din cancerele genitale la femei, respectiv 4% din toate formele de cancer la femei sunt reprezentate de cancere cervicale. Această maladie apare apare în stadiul invaziv cel mai frecvent în intervalul 40-49 de ani; vârsta medie a femeilor cu cancer preinvaziv fiind de 35 de ani. Circumstanţele care potenţează incidenţa cancerului cervical sunt reprezentate la femeile active sexual care îşi încep viaţa sexuală înainte de 20 de ani, în special în primii ani de adolescenţă şi care au avut parteneri sexuali multipli. Din fericire resursele materiale umane şi materiale investite în lupta cu această maladie au dat rezultate, iar mortalitatea acestui răspândit neoplasm a scăzut cu peste 70% în ultimii 40 de ani prin controalele regulate de sănătate, frotiu Papanicolaou anual şi tratamentul leziunilor precanceroase.

I.2. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Factorii de risc cei mai importanţi sunt reprezentaţi de: vârsta de debut a vieţii sexuale, numărul de parteneri, istoricul de BTS. Virusul uman papilloma (HPV) şi virusul herpex simplex tip II (HSV-2) au fost identificaţi ca fiind posibili agenţi cauzatori. Leziunile intraepiteliale pavimentoase apar exclusiv la femeile active sexual. A fost demonstrat rolul primordial al virusului papilloma uman în etiologie, care infectează celulele metaplazice şi determină mutaţii care, mai ales în contextul unei imunităţi deficitare, duc la dezvoltarea unei neoplazii.

24

Au fost identificate circa 100 de genotipuri de virusuri papyloma (HPV), 40 dintre acestea infectând tractul genital. În cadrul acestei mari familii de virusuri HPV, au fost recunoscute tipuri cu oncogenitate înaltă (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68), medie (54, 70), mică (6, 11, 40, 42, 43, 44, 61,72, 74 , 81), necunoscută

(34,57,83).

I.2.1. Bazele genetice ale teoriilor etio-patologice virale

Oncogenele virale E6 şi E7 din ADN-ul HPV conferă risc înalt, fiind responsabile de inducerea transformării atipice şi persistenţa sa în celulele cervicale canceroase, în principal prin abrogarea controlului ciclului celular şi a mecanismelor de inducere a apoptozei. Interacţiile E6-p53 şi E7-pRB par a compromite mitoza. Mai mult, activarea telomerazei de către E6 (pe o cale independentă de legarea la p53), ca şi inducerea duplicaţiilor anormale ale cromozomilor de către E7 (printr-un mecanism independent de inactivarea pRB şi a membrilor acestei familii) contribuie la manifestarea proprietăţilor transformante ale acestor oncoproteine. În timp ce keratinocitele normale au o durată de viaţă limitată, cele infectate cu HPV, prin exprimarea E6 şi E7 pot fi imortalizate. Trecerea peste bariera senescenţei este dată de interferenţa oncogenelor virale cu proteinele tumorsupresoare p53, respectiv pRB.

bariera senescenţei este dată de interferenţa oncogenelor virale cu proteinele tumo rsupresoare p53, respectiv pRB. 25

25

I.2.2. Persistenţa şi evoluţia virală

La femeile tinere, cu status imunitar bun, infecţia cu HPV este frecvent întâlnită, dar se vindecă spontan. Se presupune că anumite alele ale HLA de clasa I şi II, ca şi genele KIR (killer immunoglobulin-like receptor), singure sau în combinaţie, pot conferi protecţie sau susceptibilitate în persistenţa virală. Pe de altă parte, persistenţa virală îşi are originea în infecţia primară a celulelor proliferative din stratul bazal al epiteliului scuamos. Deci, în dezvoltarea leziunilor spre CIN, pot juca un rol atât background-ul genetic, cât şi natura celulei ţintă infectate.

I.3. DIAGNOSTICUL ÎN CANCERUL DE COL UTERIN

Depistare:

Test screening:

o Cancerul de col uterin este precedat de CIN, aşadar poate fi uşor depistat

prin examenul citotumoral înainte ca leziunea să devină vizibilă macroscopic. În ţările în care există programe de depistare sistematică, rata mortalităţii datorate cancerului de col a fost redusă de la 30 la 5 la 100.000 în mai puţin de 40 ani.

Periodicitate:

o S-a demonstrat ştiinţific că rata de mortalitate prin cancer de col nu este

modificată semnificativ dacă examenul citotumoral este efectuat anual sau la 2-3 ani. Astfel, recomandarea actuală este de efectuare la 3 ani, pentru un raport cât mai bun

cost/eficienţă.

Vârsta de la care se demarează screening-ul: după opiniile exprimate de diverse şcoli, depistarea trebuie începută de la 18 - 25 ani, sau din anul / anii (3 - 5) care urmează debutului relaţiilor sexuale.

26

Teste adjuvante: datorită ratei de rezultate fals-negative ale examenului citotumoral (15-20%), se mai utilizează în depistarea precoce a cancerului de col colpo-cervicoscopia şi tipajul HPV.

Două

clasificări

sunt

larg

utilizate

în

examenului citotumoral :

nomenclatura

şi

clasificarea

rezultatelor

RICHART

CIN 1 displazie uşoară CIN 2 displazie moderată sau medie CIN 3 displazie severă sau gravă sau carcinom in situ (CIS)

 

Leziune intraepitelială:

BETHESDA

De grad scăzut:

LSIL (corespunde CIN 1) HSIL (corespunde CIN2, CIN3, CIS)

De grad înalt:

CIN depistate prin examenul citotumoral sunt diagnosticate prin efectuarea examenului histo-patologic (H.P.) al piesei obţinută prin biopsie dirijată colposcopic. Evidenţierea de zone aceto-albe (leucoplazii), punctaţii, mozaic, vase atipice, ne permite dirijarea biopsiei ţintit către zonele afectate. Grade de neoplazie cervicală intra-epitelială observate la examenul H.P.:

CIN I

Celulele neoplazice nediferenţiate ocupă treimea inferioară a epiteliului

Displazie uşoară

CIN II

Celulele neoplastice nediferenţiate ocupă cele două treimi inferioare ale epiteliului

Displazie moderată

CIN III

Celulele neoplastice nediferenţiate ocupă toată grosimea epiteliului

Displazie gravă cancer in situ

Cum tratamentul CIN diferă substanţial de cel al cancerului invaziv, colposcopistul trebuie să se asigure că toate posibilităţile de invazie neoplazică sunt eliminate. Dacă examenul colposcopic nu este satisfăcător sau dacă apare o discordanţă importantă între citologie, colposcopie şi biopsie, o conizaţie diagnostică a colului uterin trebuie efectuată, după cum se observă şi în protocolul schematizat de diagnostic al leziunilor cervicale:

27

În cancerul de col uterin este depăşită membrana bazală a epiteliului, iar stroma este invadată.

În cancerul de col uterin este depăşită membrana bazală a epiteliului, iar stroma este invadată. Stadiile cancerului invadant, adoptate în 1987 de Federatia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică (FIGO) sunt:

Stadiul 0

Carcinom in situ, cazurile de carcinom intraepitelial de grad 0 nu trebuie incluse în nici o statistică terapeutică pentru carcinom invaziv

Stadiul I

Carcinomul este strict limitat la cervix

Stadiul IA1

Carcinoamele cervixului diagnosticate doar prin microscopie

Stadiul IA2

Leziunile detectate la microscop care pot fi măsurate. Limita superioară a măsurătorii nu trebuie să arate o adâncime de invadare mai mare de 5mm, de la baza epiteliului, de suprafaţă sau glandular, din care îşi are originea, iar o a doua dimensiune, extinderea orizontală, nu trebuie să depăşească 7mm.

Stadiul IB

Leziunile mai mari decât cele din stadiul IA2, indiferent dacă sunt observate clinic sau nu. Implicarea spaţiului preformat nu trebuie

28

 

să schimbe stadiul, dar trebuie să fie înregistrată exact pentru a determina dacă va afecta deciziile legate de tratament în viitor.

Stadiul II

Carcinomul se extinde dincolo de cervix, dar nu s-a extins la peretele pelvian. Carcinomul implică vaginul, dar nu treimea inferioară.

Stadiul IIA

Nici o afectare parametrială evidentă

Stadiul IIB

Afectare parametrială evidentă

Stadiul III

Carcinomul s-a extins la peretele pelvian. La examinarea rectală, nu există spaţiu fără cancer între tumoră şi peretele pelvian. Tumora invadează treimea inferioară a vaginului. Toate cazurile cu o hidronefroză sau un rinichi care nu funcţionează trebuie incluse, cu excepţia altor cauze.

Stadiul IIIA

Extindere la peretele vaginal.

Stadiul IIIB

Extindere la peretele pelvin şi/sau hidronefroză.

Stadiul IV

Carcinomul s-a extins dincolo de pelvis sau a afectat clinic mucoasa vezicii sau a rectului.

Stadiul IVA

Extinderea tumorii la organe adiacente

Stadiul IVB

Extinderea la organe aflate la distanţă

În cazul în care cancerul invaziv al cervixului este diagnosticat, se pot recomanda proceduri adiționale de diagnosticare: cistoscopia - pentru a verifica dacă este afectată vezica şi uretra, urografia intravenoasă - pentru a determina prezenţa obstrucţionării uretrale, irigografia şi rectoscopia - pentru a detecta afectarea rectală. Tomografia computerizată (CT) sau limfangiografia sunt folosite pentru a evalua afectarea ficatului şi a nodulilor limfatici. Se poate efectua examinarea sub anestezie pentru a observa şi a palpa extinderea bolii în cavitatea abdominală.

29

Examenul citotumoral

EXAMENUL BABEŞ-PAPANICOLAU se efectuează pe trei frotiuri, funduri de sac vaginale, endocol, şi exocol şi urmăreşte prezenţa celulelor de descuamaţie în mod

normal, a celulelor inflamatorii în cazul unor leziuni cervicale simple precum şi prezenţa diskariozelor în leziunile cervicale suspecte sau pozitive. Clasic, Babeş şi Papanicolau clasifică citologia exfoliativă a colului uterin în cinci categorii:

1. Clasa I : celule normale,

2. Clasa II : celule cu modificări atipice benigne (celule inflamatorii),

3. Clasa III: citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate sau frotiu suspect (rare celule diskariotice, izolate),

4. Clasa IV: citologie puternic sugestivă pentru malignitate (celule diskariotice izolate sau grupate în insule mici),

5. Clasa V: citologie concludentă pentru malignitate (placarde de celule

diskariotice). Toate aceste clase au la bază prezenţa celulei diskariotice care generează suspiciune de malignitate intraepitelială. Celula diskariotică este o celulă epitelială modificată în sensul intensificării şi vizualizării mitozelor, uneori multinucleată sau pseudomultinucleată prin apariţia monstruozităţilor nucleare, hipercromazie nucleară, citoplasmă redusă, multiple vacuolizări citoplasmatice neîncadrabile în aspectul normal

[40].

Mai nou, examenul citologic se recoltează doar în două lame: exocol şi endocol. Cea de-a treia, din fundul de sac vaginal posterior se recoltează numai în condiţiile de citologie suspectă în antecedente sau posthisterectomie din tranşa vaginală, atunci când operaţia s-a efectuat şi pentru o patologie de col. O altă tehnică a examenului citologic constă în recoltarea simultană (cu Cervix Brush) a celulelor din endocol şi exocol care se vor etala fie pe aceeaşi lamă împărţită în două, fie pe două lame separate, urmând a fi colorate cu coloraţia Papanicolau. Această coloraţie, eventual după o fixare, în preleabil, cu o soluţie de alcool 96%, studiază ţesutul descuamat, iar după anul 1991, când a apărut clasificarea Bethesda reactualizată în 2001, reeşalonează clasele citologice .

30

National Cancer Institut stabileşte, în 1988, dezvoltarea unei terminologii uniforme a diagnosticului descriptiv pentru citologia cervico-vaginală şi anume The Bethesda System (TBS) [47].

SISTEMUL BETHESDA 2001 se foloseşte pentru raportarea diagnosticelor citologice cervico-vaginale într-o manieră extinsă, cuprinzând şi modificările citologice induse de infecţiile genitale specifice sau nespecifice ce nu se regăseau în examenul anterior şi statusul hormonal. În cadrul sistemului Bethesda 2001 s-au creat următoarele categorii de frotiuri de evaluare citologică [6]:

Adecvarea frotiurilor

Frotiul satisfăcător în care se întâlnesc celule epiteliale în peste 10% din

suprafaţa lamei, apar celule endocervicale sau joncţionale şi în care se menţionează

atât datele clinice cât şi ultima menstruaţie.

Frotiul satisfăcător dar limitat de: absenţa celulelor endocervicale sau

joncţionale, paucicelularitate, citoliză marcată şi lipsa datelor clinice.

Frotiu nesatisfăcător din cauza existenţei unui număr foarte mare de polimorfonucleare neutrofile şi hematii

Caracterizare generală

Presupune stabilirea clasei frotiului care poate fi:

în limite normale

modificări celulare benigne (din diagnosticul descriptiv)

anomalii celulare epiteliale(din diagnosticul descriptiv)

31

Diagnosticul descriptiv

Modificări celulare benigne:

a. infecţii – fungi (Candida), protozoare (Trichomonas), bacterii (cocobacili -

Gardnerella, Actynomices), virusuri (Herpes simplex), altele

b. sugerând modificări reactive asociate cu: inflamaţia, atrofie cu inflamaţie,

iradiere, dispozitive intrauterine, etc.

Anomalii ale celulelor epiteliale:

c. Celule pavimentoase (scuamoase)

1. ASCUS (athypical scuamous cells of undetermined significance)

ASCUS-H (echivoc H-SIL)

ASCUS-NOS (no other specification)

2. L-SIL (low grade scuamous intraepithelial lesion) HPV, displazie

uşoară (CIN I)

3. H-SIL (high scuamous intraepithelial lesion) – displazie moderată (CIN

II), displazie severă (CIN III), carcinom în situ (CIN III)

4. Carcinom epidermoid (scuamos)

d. Celule glandulare (ciliate)

1. prezenţa de celule endometriale benigne în climax

2. AGUS (athypical glandular cells) ; AGUS- probabil AIS (adenocarcinoma in-situ)

3. adenocarcinom endocervical (AIS), endometrial, extrauterin

4. alte adenocarcinoame

Alte proliferări maligne (Sarcom, melanom, limfom)

Evaluare hormonală

1. model hormonal compatibil cu vârsta şi istoricul

2. model hormonal incompatibil cu vârsta şi istoricul pentru că … (se menţionează cauza)

32

3.

evaluare hormonală imposibilă din cauza … (se menţionează cauza)

Recomandări făcute de către citolog, eventual repetarea analizei după

tratament, refacerea frotiului din diverse cauze, mesaj către ginecolog.

S-au descris o serie de avantaje ale TBS cum ar fi:

oferă o terminologie uniformă pentru diagnostic, ceea ce îmbunătăţeşte

comunicarea între citopatolog şi clinician, precum şi între citopatologi;

terminologia este bazată pe înţelegerea patogeniei şi biologiei neoplaziei

cervicale;

formatul cuprinde evaluarea adecvabilităţii frotiului ca parte integrantă a

raportului;

elimină clasele Papanicolau.

În cadrul caracterizării generale se descriu mai multe tipuri de celule epiteliale întâlnite pe frotiurile cervico-vaginale şi anume [28]:

1. Celule superficiale scuamoase. Sunt mari, poligonale, dispuse predominant

izolat, atingând maximum 60 microni, având nucleul mic (6 microni), cu cromatină condensată şi citoplasmă roz palid (coloraţie MGG) sau orange sau verde-albăstrui în funcţie de starea de maturare (coloraţie Papanicolau). Uneori apar forme diferite ale maturării şi diferenţierii celulelor scuamoase numite scuame epiteliale anucleate,

regăsite, patologic, în inflamaţii, prolaps uterin, prezenţa dispozitivelor intrauterine, infecţii cu HPV şi leucoplazie, carcinoame de col.

2. Celule pavimentoase intermediare. Acestea sunt celule mature cu forme

variabile şi dimensiuni de maxim 35 microni, care în coloraţia MGG prezintă citoplasma eozinofilă, iar în coloraţia Papanicolau, caracteristic apar marginile celulei ce sunt intens bazofile faţă de zona perinucleară clară. Se găsesc în grupuri, iar nucleul lor (maxim 10 microni) prezintă 1-2 nucleoli mici; raportul dintre citoplasmă şi nucleu este aproximativ 6/1. Din aceeaşi categorie fac parte şi celulele naviculare, alungite, în formă de barcă, ce apar ca rezultat al unui metabolism glicogenic crescut cauzat de prezenţa în cantitate mare a progesteronului. Celulele naviculare sunt de două feluri: pre- şi

33

postmenstruale şi de sarcină; cele din urmă au margini intens colorate şi apar după administrarea estrogenilor sau creşterea lor în sarcină, hiperfoliculinemie şi postpartum. Un alt tip de celule intermediare sunt cele de “lactaţie” (caracteristic prezintă numeroase vacuole la nivelul citoplasmei) şi de tip androgenic (prezintă citoplasmă tipic bazofilă, cu vacuole mari).

3. Celule pavimentoase parabazale. Sunt mai mici decât cele intermediare,

rotunde sau ovale şi au un raport între nucleu şi citoplasmă de 1/4-1/5. Aceste celule predomină înainte de apariţia ciclurilor menstruale şi după terminarea acestora, iar patologic în traumatisme, leziuni generate de inflamaţii sau insuficienţă ovariană.

4. Celule pavimentoase bazale. Sunt mici, cu nucleu mare, iar raportul

nucleocitoplasmatic este de 1/2,5. Acestea caracterizează mucoasa atrofică din menopauza avansată fiziologică sau chirurgicală, tratamente hormonale, traumatisme

inflamatorii.

5. Celule epiteliale endocervicale. Sunt de aspect alungit, cilindric după

recoltare, dar pot să apară şi sub formă rotundă în condiţiile exfolierii spontane; aspectul lor este de “fagure de miere” şi sunt de aproximativ două ori mai mari decât cele endometriale. De obicei, acest tip de celule, sunt uninucleate, dar se pot găsi şi sub formă de celule multinucleate în fenomene regenerative sau inflamatorii cronice. Se

pot întâlni pe frotiu sub două forme: celule cilindrice ciliate cu numeroşi cili roşii-violeţi la polul opus nucleului şi celule cilindrice secretorii în care predomină vacuolizarea citoplasmatică.

6. Celule endometriale. Acestea sunt de două tipuri: celule epiteliale

endometriale, dispuse în lambouri, cu o zonă periferică de celule secretorii şi una centrală de celule stromale; şi celule stromale cu descuamare izolată dar şi în grupuri, care prezintă nucleu ovoid, fără limite distincte şi sunt de dimensiuni mici. În mod normal, aceste tipuri apar pe frotiu începând din prima zi a menstruaţiei până cel mult a

12-a zi, iar prezenţa lor trebuie menţionată în cazul menopauzei deoarece poate avea o semnificaţie hiperestrogenică.

7. Alte celule. Se mai întâlnesc uneori limfocite şi plasmocite în inflamaţii;

macrofage care normal sunt caracteristice menstrei şi după sarcină, iar patologic, în

34

cancer genital şi după iradiere; polimorfonuclearele neutrofile ce nu sunt în mod obligatoriu apanajul infecţiilor, dar se întâlnesc frecvent în faza secretorie. Modificările celulare benigne sunt de obicei asociate cu fenomene inflamatorii şi infecţioase, astfel încât, se va urmări evidenţierea agentului patogen, răspunsul celulelor epiteliale la inflamaţie şi aprecierea fenomenului inflamator. În cadrul procesului inflamator apar:numeroase polimorfonucleare neutrofile integre, în inflamaţia acută; polimorfonucleare modificate alături de limfocite şi plasmocite, în inflamaţia subacută; limfocite mature şi imature alături de histiocite, în inflamaţia cronică. În aceeaşi categorie intră şi identificarea agentului patogen, ce se constituie într- un examen citobacteriologic complex. Lactobacilii, în coloraţia Papanicolau, sunt germeni gram pozitivi şi apar sub formă de beţişoare mici, uşor curbate, situaţi pe fondul lamei, dar şi pe celule. Se colorează în roşu sau albastru în coloraţia Papanicolau sau roz în coloraţia MGG. Ei produc citoliza celulelor epiteliale intermediare. Între agenţii patogeni identificaţi prin tehnica TBS se numără:

Gardnerella Vaginalis, ce are drept corespondent citologic “clue cells”, adică

celule scuamoase cu margini “flu”, ce se găsesc sub formă de diplococi mici, gram pozitivi sau negativi în funcţie de starea de maturitate [18].

Trichomonas Vaginalis, are ca semn indirect pentru manifestarea infecţiei

falsă eozinofilie a celulelor epiteliale intermediare şi parabazale şi prezintă vacuolizări intracitoplasmatice. Este un protozoar neflagelat, piriform sau ovalar, cu nucleu mic, elipsoidal, excentric. Se găseşte în asociaţie sau nu cu cocii gram pozitivi.

Neisseria Gonorheae este un diplococ gram negativ intracelular aşezat în

perechi în citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile sau pe suprafaţa celulelor

epiteliale intermediare şi parabazale [24].

Chlamydia Trachomatis este un microorganism intracelular gram negativ cu

comportament dual de virus şi bacterie, conţinând ADN şi ARN. Generează la nivelul celulelor epiteliale incluziunile citoplasmatice caracteristice lui. Formeză două tipuri de

incluzii sau corpi elementari şi reticulaţi. Corpii elementari sunt nişte granulaţii fine dispersate într-o citoplasmă vacuolară sau cu localizare perinucleară. Corpii reticulaţi sunt de dimensiuni mai mari, cu delimitare netă iar localizarea lor în apropierea

35

nucleului le dă aspectul de “target like”. Se mai descriu şi un al treilea tip de corpi generaţi de Chlamydie, corpii agregaţi prezentând două tipuri: corpii agregaţi nespecifici ce sunt incluziuni granulare grosolane cu localizare intravacuolară care duc la modificări ale formei nucleului şi distensia citoplasmatică; şi corpii agregaţi nebuloşi, ce se găsesc sub formă de incluziuni granulare fine, intravacuolare, care păstrează forma nucleului şi a citoplasmei, dar sunt întâlniţi foarte rar şi prezintă specificitate foarte mare. Expresia citologică a infecţiei cu Chlamydia se face, în principal, prin identificarea corpilor agregaţi şi reticulaţi [24, 48, 64].

Citomegalovirusul are drept expresie citologică celulele epiteliale gigante

izolate cu nucleu intens hipercromatic în interiorul căruia se găseşte o unică incluziune mare, ovală, înconjurată de un halou clar numită “ochi de bufniţă”. La nivelul citoplasmei se găsesc mici incluziuni bazofile [24, 6].

Virusul Herpes Simplex parazitează, cu predilecţie, celulele pavimentoase

metaplzice sau normale şi prezintă patru etape de dezvoltare a ciclului viral:

o Faza 1 – în centrul nucleului mărit apar granulaţiile β

o Faza 2 – evidenţiază granulaţiile β şi un halou perinuclear clar, numit şi “ochi de peşte”

o

Faza 3 – nucleul este granular “în geam mat”

o

Faza 4 – apar granulaţiile α cu aspect de “teanc de farfurii”.

Human Papillomavirus este un agent cauzal important în leziuni de tip

proliferativ condiloame – şi în cele degenerative din celulele epiteliale. Pe frotiuri, ca expresie a infestării celulelor cu acest virus, apar trei tipuri de celule scuamoase

modificate, şi anume: koilocitele, diskeratocitele şi celule parabazale atipice sau condilomatoase.

o Koilocitele sunt celule PAS negative, bi sau multinucleate, cu nuclei

hipertrofici, hipercromi, cu membrană nucleară neregulată, cromatină densă sau macrogranulară, fără nucleoli şi prezintă un halou clar perinuclear. Sunt celule epiteliale modificate, mai ales din stratul intermediar şi superficial.

o Diskeratocitele sunt celule mici, ovale sau alungite, cu nuclei picnotici

şi citoplasmă strălucitoare orange. Prezintă deseori atipii nucleare, lipsind,

36

însă, diateza tumorală. Ele se exfoliază în celule izolate sau grupate, tridimensionale. o Celulele parabazale atipice sunt celule mici ce posedă un nucleu hipercrom de talie mare, uneori binucleate cu cromatină granulară şi halou perinuclear [57]. Modificările celulare reactive asociate cu atrofia corespund descrierii celulelor intermediare dar cu nuclei picnotici. Nucleul lor este hipertrofic generând aşa zisele celule parabazal-like. În această situaţie se întâlneşte fenomenul de autoliză a citoplasmei ce generează nuclei denudaţi, iar fondul frotiului este murdar din cauza tinctorialităţii bazofile şi granulaţiilor “blue blobs” (adică celule parabazale degenerate sau mucus condensat). Modificările celulare regenerative, caracteristice postiradiere sau prin purtare de dispozitive intrauterine, se caracterizează prin modificarea celulelor pavimentoase intermediare care-şi măresc nucleul de aproape trei ori cu anizonucleoză – caracteristică regenerării atipice – dispuse în placarde intime. Citoplasma este bazofilă, iar fondul frotiului, cu sau fără reacţie inflamatorie, este curat. În cazul folosirii prelungite a steriletelor modificările antrenează şi celulele endometriale, metaplazice, endocervicale şi chiar stromale [6]. Anomalii ale celulelor apiteliale scuamoase

ASCUS (athypical scuamous cells of undetermined significance) reprezintă

modificări anormale ale celulelor epiteliale scuamoase, mai importante decât cele atribuite fenomenelor reactive şi care nu pot defini concret un diagnostic clar de SIL (scuamos intraepithelial lesion). Aceste modificări constau în hipertrofia nucleului de până la trei ori faţă de nucleul normal şi o creştere a raportului nucleo-citoplasmatic, uneori binucleaţie şi variaţie în forma şi dimensiunea nucleelor. Conturul nucleului este

neted şi cromatina distribuită uniform.

SIL (scuamos intraepithelial lesion) sau leziunile celulelor intraepiteliale

scuamoase reprezintă expresia citologică a displaziei uşoare şi modificări asociate cu HPV pentru L-SIL şi displazie moderată, severă şi CIS pentru H-SIL [6, 36]

o L-SIL – prezintă următoarele criterii citologice de diagnosticare:

celulele se exfoliază izolat dar şi grupate, apar anomalii la nivelul celulelor

37

epiteliale pavimentoase superficiale şi intermediare, nucleul prezintă un contur uşor neregulat, uneori multinucleat, cromatina apare condensată în cazul infecţiei cu HPV alături de celelalte modificări caracteristice iar nucleolii sunt de cele mai multe ori absenţi sau foarte discret vizibili.

o H-SIL – se caracterizează prin apariţia celulelor dispuse în placarde

sinciţial-like, cu pierderea polarităţii, apariţia anomaliilor nucleare în celulele mici, cromatina uniform distribuită, membrană nucleară îngroşată şi neregulată, nucleoli absenţi, citoplasmă puţină, bazofilă, grupuri celulare hipercromatice.

CIS – se caracterizează citologic prin apariţia în exclusivitate a celulelor

epiteliale ce se exfoliază în placarde sinciţial-like, cu limite citoplasmatice slab delimitate; aceste celule sunt mici, imature, cu un raport crescut nucleo-citoplasmatic, hipertrofie şi hipercromazie nucleară importante, cromatină grunjoasă şi neomogenă, pierderea polarităţii nucleare în cadrul lambourilor exfoliate, absenţa diatezei tumorale

[59].

Carcinomul scuamos invaziv (CIS) are drept criterii citologice de

diagnosticare nucleul de formă rotundă, ovală sau neregulată, mărit de 2-10 ori faţă de cel al celulelor scuamoase normale şi hipercromazie, raport nucleo-citoplasmatic crescut, contur nuclear discontinuu, membrană nucleară îngroşată. Cromatina este în grunji mari, neregulaţi sau arii de hipercromazie alternând cu arii de clarefiere anormală, nucleolii sunt adesea mari, unici sau multipli, cu anizonucleoză, citoplasma mai abundentă decât în CIS. Apare diateza tumorală. Aceasta constă în apariţia pe frotiu a celulelor inflamatorii, hematii, fibrină, detritus celular şi depozit proteinaceu eozinofilic granular [6].

AGUS – este un diagnostic citologic care permite aprecierea prezenţelor

atipiilor celulare la nivelul celulelor glandulare, lansându-se chiar teoria displaziei acestora. S-a sugerat că displazia glandulară nu trebuie folosită ca diagnostic din cauza cunoştinţelor limitate despre semnificaţia reproductibilităţii celulelor epiteliale

cilindrice. Se caracterizează prin atipii nucleare cum ar fi hiperplazia nucleului, hipercromazia, pleiomorfism şi cromatină anormală, cu o creştere a ratei mitotice şi o arhitectură anormală din cauza depleţiei de mucus.

38

AIS (adenocarcinoma in-situ) – se diagnostichează citologic prin prezenţa celulelor epiteliale glandulare găsite în grupuri tridimensionale, cu nucleu hipercromatic, polaritate nucleară alterată intens, creştere mare a raportului nucleo-citoplasmatic şi diateză turmorală [6]. Ca numitor comun între cele două metode citologice – Papanicolau şi TBS – apar modificările celulare benigne, caracterizate de infecţii, corespunzătoare unei clase Papanicolau tip II, pe când cele reactive asociate cu inflamaţia şi atrofia ar caracteriza o clasă citologică Papanicolau tip II/III. Anomaliile celulare ale epiteliului scuamos corespunzătoare clasei ASCUS şi L-SIL ar corespunde, în clasificarea clasică, cu Papanicolau tip III. Clasa IV de Papanicolau şi clasa V prezintă, citologic, similitudini cu H-SIL şi carcinom epidermoid scuamos. La nivelul endocolului, în mod particular, apariţia AGUS are drept corespondent în vechea clasificare cu Papanicolau tip III, iar AGUS-posibil AIS cu Papanicolau tip III/IV şi IV.

39

PARTEA PERSONALĂ

40

SCOPUL LUCRĂRII

Cancerul de col uterin (CCU) ocupă locul doi în lume dintre tumorile maligne ale organelor genitale la femei şi cedează locul doar cancerului glandei mamare. Anual, sunt diagnosticate aproximativ 500 mii de cazuri noi de CCU, cifră ce constituie 14,2% dintre toate neoformaţiunile maligne la femei. Estimativ se consideră că pe viitor incidenţa acestuia va creşte, de exemplu către anul 2050, anual vor fi diagnosticate mai mult de un milion de cazuri noi. Cancerul de col uterin (CCU) este cauza principală de deces (80%) la femeile în ţările în curs de dezvoltare. Studiile din ultimii ani arată şi o întinerire a cancerului cervical, astfel încât în perioada 2008-2011 vârsta medie a pacientelor diagnosticate a constituit 51,2 ani, pe când în 2012 – 50,5 ani. Dinamica este şi mai proastă în cazul leziunilor precanceroase:

vârsta medie pentru 2009 este de 32 de ani faţă de 2005, când acest indice constituia 41 ani.

Scopul acestei lucrări este acela de a realiza o evaluare a contextului epidemiologic în care se dezvoltă leziunile neoplazice ale colului uterin, importantă problemă care acompaniază perioada reproductivă a femeii şi cu implicaţii majore în buna evoluţie a sănătăţii femeii şi a reproducerii.

41

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea a fost efectuată în Clinica I Obstetrică - Ginecologie a Spitalului Clinic

Judeţean de Urgenţă Craiova, cu date culese pe o perioadă care a totalizat 2 ani,între

ianuarie 2012 și decembrie 2013, de la 86 paciente, diagnosticate în cadrul clinicii cu

ocazia internării.

Metodele de diagnostic au fost reprezentate de examen clinic, biopsie cu

examen histopatologic, computer tomograf, cistoscopie.

Fişa de screening cervical, protocolul standard de evaluare a pacientelor cu col

lezional în clinică, cuprinde urmatoarele:

Date personale:

NUME, PRENUME, VÂRSTA, STAREA CIVILĂ căsătorită(c)/ necăsătorită(n)/ divorţată/ văduvă(v),

DOMICILIU, TELEFON, ŞCOLARIZARE fără(0)/ primară(p)/ gimnaziu(g)/ liceu(l)/ şcoală postliceală(ş)/ fac.(f) PROFESIE: şomeră/ casnică/ muncitoare/ agricultoare/ medic/ inginer/ cadru didactic/ servicii/ altele, CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

normale / alcool / cafea / toxice profesionale / fumat……

/zi……

ani,

Număr parteneri sexuali………Căsătorii multiple……… Partenerul actual:- Nr.căsătorii - Ocupaţia- Infecţii genitale- Alcoolism - Alte partenere

Antecedente:

FAMILIALE(Cancer col sau alte cancere), PERSONALE menarha, debutul activităţii sexuale, vârsta la prima căsătorie OBSTETRICALE:

nr. naşteri, vârsta la prima naştere, nr. avorturi, vârsta la primul avort GINECOLOGICE:

infecţii vaginale, vârsta când au debutat; leziuni cervicale diagnosticate, tratamente urmate;

condilomatoză în antecedente, tipajul hpv

ex. citologice anterioare, biopsii col + ex. ap.;

boală inflamatorie pelvină contracepţie.

nu / da;

da / nu, alte afecţiuni ale aparatului genital;

Rezultatele obținute au fost comparate cu datele naționale din aceeași perioadă

42

REZULTATE ȘI DISCUȚII

1. Incidența cancerului de col uterin la pacientele internate în Clinica de Obstetrică

și Ginecologie I în perioada studiată

Incidența CCU la pacientele internate în perioada studiată

1568
1568

87- 5,54%

total internăriIncidența CCU la pacientele internate în perioada studiată 1568 87- 5,54% paciente cu CCU

paciente cu CCUIncidența CCU la pacientele internate în perioada studiată 1568 87- 5,54% total internări

Incidența poate părea mare, dar trebuie avut în vedere că studiul este efectuat la paciente care s-au prezentat pentru probleme ginecologice și procentajul nu se referă la incidența în populația generală. La nivel național incidența cancerului de col uterin se situează în aceeși perioadă la 29/0000 în populația feminină neselecționată. Totodată trebuie menționat că odată cu implementarea programului național de screening pentru cancerul de col uterin a crescut numărul de paciente trimise pentru diagnostic din teritoriu ( astfel incidența în perioada 2008-2011 a fost de 3,71%).

43

2.

Repartiția pacientelor diagnosticate cu CCU după mediul de proveniență.

Repartiția pacientelor cu CCU în funcție de mediul de proveniență

urban

rural

49 38- 43,67%
49
38- 43,67%

0

10

20

30

40

50

Analizând lotul de studiu din punct de vedere al mediului de provenienţă constatăm o ușoară predominență a pacientelor ce provin din mediul urban (aproximativ 56%). Această distribuţie poate fi explicată prin accesul mai mare la instituţii medicale a pacientelor din mediul urban precum şi de o adresabilitate crescută din partea acestora, cel mai probabil datorită unei educaţii sanitare superioare şi a accesului mai facil la informaţie. La nivel național datele relevă de asemenea un procent ușor mai crescut al pacientelor din mediul urban.

44

3.

Repartiția pacientelor cu CCU pe grupe de vârstă.

60

50

40

30

20

10

0

8
8
49
49

29

1
1

<30

30-40

40-50

>50

Se remarcă incidența maximă a cazurilor diagnosticate cu CCU în grupa de vârstă 40-50 de ani cu un procent de 56%. Deși rezultatele se aliniază celor de la nivelul registrelor naționale totuși se remarcă o scăderea a intervalului de vârstă pentru diagnosticul cancerului de col uterin, interval care se încadra între 51-55 de ani înainte de 2008.

45

4.

Studiul antecedentelor obstetricale la pacientele diagnosticate cu CCU.

antecedente obstetricale 40 35 36 30 30 25 20 21 15 10 5 0 0-1
antecedente obstetricale
40
35
36
30
30
25
20
21
15
10
5
0
0-1 avort
2 avorturi
3 sau mai multe

Din studiul antecedentelor obstetricale ale pacientelor incluse în lotul studiat reiese că peste 2 treimi au avut 2 sau mai multe avorturi la cerere în antecedente. Comparând datele din studiul nostru cu registrele regionale observam o incidență similară a antecedentelor obstetricale de tip avort la cerere la nivel național. Așa cum a fost subliniat în partea generală, un istoric obstetrical încărcat, grevat de un număr mare de avorturi (manipulări și traumatizări ale colului uterin) reprezintă un factor de risc în apariția neoplasmului de col uterin.

46

5.

Simptomatologia dominantă care a determinat prezentarea la medic.

Simptomatologia dominantă la internare

8 10 11 58
8
10
11
58

sângerareSimptomatologia dominantă la internare 8 10 11 58 dureri pelvine difuze leucoree scădere ponderală

dureri pelvine difuzeSimptomatologia dominantă la internare 8 10 11 58 sângerare leucoree scădere ponderală

leucoreeSimptomatologia dominantă la internare 8 10 11 58 sângerare dureri pelvine difuze scădere ponderală

scădere ponderalăSimptomatologia dominantă la internare 8 10 11 58 sângerare dureri pelvine difuze leucoree

Hemoragia este cel mai important simptom ce sugerează o neoplazie cervicală (mai ales în postmenopauză) şi care joacă dublu rol:

(mai ales în postmenopauză) şi care joacă dublu rol: pentru examene de specialitate. Pe cazuistica studiată

pentru examene de specialitate. Pe cazuistica studiată pacientele cu sângerare la toaleta locală au prezentat şi sângerare la contact sexual, astfel încât ponderea pacientelor cu hemoragie ca simptom dominant la internare a fost de 66,6%. Alte simptome au fost reprezentate în ordinea frecvenței de dureri pelvine difuze, leucoree și scădere ponderală. Analiza registrelor naționale relevă prezența hemorgiei intermenstruale, postcoitale sau postmenopauzale cu o frecvență de aproximativ 54% ca unic simptom sau asociată cu simptomatologie nespecifică.

47

6.

Repartiția cazurilor din lotul studiat în funcție de forma microscopică

a tumorii

(examen histopatologic din piesa de biopsie)

Formele histopatologice ale CCU în lotul studiat

adenocarcinom

carcinom epidermoid SD

carcinom epidermoid MD

carcinom epidermoid SD

10 29 32 16
10
29
32
16

0

5

10

15

20

25

30

35

În ceea ce privește formele anatomo-patologice, s-a constatat predominanța covârșitoare a carcinomului epidermoid în proporție de aproximativ 89%, cu variantele moderat diferențiat și slab diferențiat reprezentând peste 2 treimi din cazuri ( prognostic infaust la pacientele cu grad scăzut de diferențiere). Similar statisticilor naționale, incidența adenocarcinomului a fost de aproximativ 10%.

48

7.

Repartiția lotului studiat în funcție de stadiul leziunii în momentul diagnosticului

Stadiul clinic în momentul diagnosticării

35

30

25

20

15

10

5

0

14
14
30
30

19

18
18
6
6

CIS

I

II

III

IV

Cel mai frecvent, în cadrul lotului studiat, stadiul clinic în momentul diagnosticului a fost II ( în speță IIa) în proporție de 34%. Comparativ cu statisticile naționale se remarcă un procent semnificativ de cazuri diagnosticate în stadiul 0 (CIS) în proporție de aproximativ 7%, stadiu cu rată de supraviețuire de 100% după aplicarea tratamentului chirurgical cu viză curativă. Totuși peste o treime din pacientele din lotul studiat s-au prezentat cu un stadiu clinic avansat IIIb sau IV.

49

8.

Managementul terapeutic la pacientele din lotul studiat

Managementul terapeutic la lotul studiat

40

35

30

25

20

15

10

5

0

38 29 20
38
29
20

chirurgie cu viză curativă

radioterapie + chirurgie

tratament oncologic paleativ

Majoritatea cazurilor din lotul studiat au fost tratate după schema radioterapie- chirurgie cu viză curativă.

50

CONCLUZII

1. Incidența CCU în perioada 2012-2013 a fost 5,54%, dar trebuie avut în vedere că

studiul este efectuat la paciente care s-au prezentat pentru probleme ginecologice și procentajul nu se referă la incidența în populația generală. La nivel național incidența cancerului de col uterin se situează în aceeși perioadă la 29/0000 în populația feminină neselecționată.

2. Analizând lotul de studiu din punct de vedere al mediului de provenienţă

constatăm o ușoară predominență a pacientelor ce provin din mediul urban (aproximativ 56%). Această distribuţie poate fi explicată prin accesul mai mare la instituţii medicale a

pacientelor din mediul urban precum şi de o adresabilitate crescută din partea acestora, cel mai probabil datorită unei educaţii sanitare superioare şi a accesului mai facil la informaţie.

3. Se remarcă incidența maximă a cazurilor diagnosticate cu CCU în grupa de

vârstă 40-50 de ani cu un procent de 56%. Deși rezultatele se aliniază celor de la nivelul registrelor naționale totuși se remarcă o scăderea a intervalului de vârstă pentru diagnosticul cancerului de col uterin, interval care se încadra între 51-55 de ani înainte de 2008.

4. Din studiul antecedentelor obstetricale ale pacientelor incluse în lotul studiat

reiese că peste 2 treimi au avut 2 sau mai multe avorturi la cerere în antecedente. Comparând datele din studiul nostru cu registrele regionale observam o incidență similară a antecedentelor obstetricale de tip avort la cerere la nivel național. Așa cum a fost subliniat în partea generală, un istoric obstetrical încărcat, grevat de un număr mare de avorturi (manipulări și traumatizări ale colului uterin) reprezintă un factor de risc în apariția neoplasmului de col uterin.

5. Pe cazuistica studiată pacientele cu sângerare la toaleta locală au prezentat şi

sângerare la contact sexual, astfel încât ponderea pacientelor cu hemoragie ca

51

simptom dominant la internare a fost de 66,6%. Alte simptome au fost reprezentate în ordinea frecvenței de dureri pelvine difuze, leucoree și scădere ponderală. Analiza registrelor naționale relevă prezența hemorgiei intermenstruale, postcoitale sau postmenopauzale cu o frecvență de aproximativ 54% ca unic simptom sau asociată cu simptomatologie nespecifică.

6. În ceea ce privește formele anatomo-patologice, s-a constatat predominanța

covârșitoare a carcinomului epidermoid în proporție de aproximativ 89%, cu variantele moderat diferențiat și slab diferențiat reprezentând peste 2 treimi din cazuri ( prognostic

infaust la pacientele cu grad scăzut de diferențiere). Similar statisticilor naționale, incidența adenocarcinomului a fost de aproximativ 10%.

7. Cel mai frecvent, în cadrul lotului studiat, stadiul clinic în momentul diagnosticului

a fost II ( în speță Iia ) în proporție de 34%. Comparativ cu statisticile naționale se remarcă un procent semnificativ de cazuri diagnosticate în stadiul 0 (CIS) în proporție de aproximativ 7%, stadiu cu rată de supraviețuire de 100% după aplicarea tratamentului chirurgical cu viză curativă. Totuși peste o treime din pacientele din lotul studiat s-au prezentat cu un stadiu clinic avansat IIIb sau IV.

52

BIBLIOGRAFIE

1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening in

adolescents. Obstet Gynecol 2004, 104: 885.

2. ACOG Practice Bulletin No. 109: Cervical cytology screening.

Obstetr & Gynec, 2009, 114(6): 1409-1420.

3. ACOG Committee Opinion No. 463: Cervical cancer in adolescents:

screening, evaluation, and management. Obstet Gynecol 2010;116:4

6972.

4. Crauciuc E, Doina Iancu, Pricop Florentina. 2000. Cervical cancer

and the importance of the cytological investigation. The first national congress of oncology, Chişinău, Collection of articles and theses, 58-

61.

5. Crauciuc E, Doina Iancu, Pricop Florentina. 2000. Pregnancy

associated with cervical neoplasia. Elements of diagnosis andi treatment, Bul Perinatol, Chişinău, 3: 9-11.

6. Crauciuc E, Doina Iancu, Pricop Florentina. 2001. Cervical neoplasia

associated with pregnancy. Etiological and clinico-statistical study. The practical and scientific conference dedicated to the 40 years of activity jubilee for the Municipal Clinical Hospital no.1, Chişinău,

279-285.

7. Crauciuc E, Pricop Fl, Masheh O. 1999: The value of the cytological

examinations in the diagnostic of cervical cancer. Br. J. Fam. Plann (ed. Lb. Rom.), 4(1): 3-5.

8. Iancu Doina, Crauciuc E, Pricop Florentina. 2001. Cervical neoplasia

and the early debut of the sexual life. Bul Perinatol, Chişinău, 4: 17-20.

9. Iancu Doina, Eduard Crauciuc, Ovidiu Toma, Dragos Crauciuc.

2010. Histopathologic diagnostic of the cervix neoplasma. Scientific

Annals of Alexandru Ioan Cuza University, Department of Genetics and Molecular Biology, XI(1): 55-61.

10. Iancu Doina, Eduard Crauciuc, Ovidiu Toma, Dragos Crauciuc.

2010. The cytological diagnostic of the cervical cancer. Scientific

Annals of Alexandru Ioan Cuza University, Department of Genetics and Molecular Biology, XI(1): 49-55.48

11. Iancu Doina. 2009. General aspects of cervical cancer, Junimea

Publisjing House Iaşi; ISBN 978-973-37-1374-6.

12. Inoue M, Okamura M, Hashimoto S, Tango M, Ukita T. Adoption of

HPV testing as an adjunct to conventional cytology in cervical

cancer screening in Japan. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Aug 11.

53

13.

Insinga RP, Dasbach EJ, Elbasha HE. Epidemiologic natural history and

clinical management of Human Papillomavirus (HPV) Disease: a critical and systematic review of the literature in the development of an HPV dynamic transmission model. BMC Infect Dis, 2009, 9: 119.

14. Kang WD, Oh MJ, Kim SM, et al. Significance of human

papillomavirus genotyping with high-grade cervical intraepithelial

neoplasia treated by a loop electrosurgical excision procedure. Am J Obstet Gynecol, 2010; 203: 72.e1-6.

15. RCOG. Scientific Advisory Committee Opinion Paper 7 - Progress

in Cervical Screening in the UK, June 2010.

16. RCOG. Scientific Advisory Committee Opinion Paper 7 - Progress

in Cervical Screening in the UK, June 2010.

17. Rodríguez AC, Schiffman M, Herrero R. Longitudinal study of

human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial

neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst, 2010, 102(5): 315-324.

18. Schiffman M, Wentzensen N. From human papillomavirus to cervical

cancer. Obstetr Gynecol, 2010, 116(1): 177-185.

19. SOGR, Colegiul Medicilor din România. Cancerul de col uterin.

Ghidul 32/Revizia O, 02.12.2007. Buzău, Alpha MDN, 2010.

20. Sundström K, Eloranta S, Sparén P. Prospective study of HPV types,

HPV persistence and risk of squamous cell carcinoma of the cervix.

Cancer Epidem Biomark Prev, 2010, 29.

21. Tota J, Mahmud SM, Ferenczy A, Coutlée F, Franco EL. Promising

strategies for cervical cancer screening in the post-human papillomavirus vaccination era. Sex Health, 2010, 7(3): 376-382.

22. Wang S, Lang JH, Cheng XM. Cytologic regression in women with

atypical squamous cells of unknown significance and negative human

papillomavirus test. Am J Obstet Gynecol 2009, 201: 569.e1-6.

23. Wright TC. Natural history of HPV infections. J Fam Pract, 2009,

59(9): S3-7.

24.http://www.iocn.ro/Centrul-de-prevenire-si-control-al-cancerului/Registrul-

regional-de-cancer/Cancerul-in-Regiunea-de-NordVest-a-Romaniei-in-anul-

2013.html

25. Guo L, Wilkinson N, Buckley CH şi colab.: Proliferating cell nuclear antigen

(PCNA) immunoreactivity in ovarian serous and mucinous neoplasms: diagnostic and prognostic value, Intl J Gynecol Cancer, 3 391-394, 1993.

26. Hagensel M E Diagnostic tests of chlamydia and other organisms;

Foster Betler, Thirteenth Meeting of the International Society for Sexually

Transmitted Diseases Research, July 11-14, 1999, Denver, Colorado

54

27.

Hock Y L, Ramaian E S, Marrisa M, Marston L, Marshall Y, Kendall K,

Teale A Outcome of women with inadequate cervical smears followed up for five years, J. Clin. Pathol 2003; 56: 592-595

28. Hudson H. B., Coleman D. V., Brown C. L. The 1998 Bethesda System for

reporting cervical-vaginal diagnosis, Acta Cytol. 34:902, 1990

29. Iglesias E A, Alderman E, Fox A Use of Wet Smear to screen for Sexually

transmitted dieases, Infect Med, 17(3); 173-185, 2000

30. Jasani B, Scmid KW: Imunocytochemistry in diagnostic histopathology, Ed.

Churchill Livingstone: 140-153, 1993

31. Johnson R A Diagnosis and threatment of common sexually transmitted

diseases in women, Excerpta Medica Inc, 2000, 1-11

32. Johnson S, Sidebottom D, Bruckner F, Collins D Identifications of

Mycoplasma fermentans in the synovial fluid samples from arthritis patients with

inflamatory diseases, Journ. Of Clinical Microbiol., 2000; vol. 38, iss. 1, 90-3

33. Keating JT, Ince T, Crum CP: Surrogate biomarkers of HPV infection in

cervical neoplasia screening and diagnosis, Advances in Anatomin Pathology 8:

83-92, 2001

34. Klebanoff SJ, Hillier SL, Eschenbach DA, Waltersdorph AM Control

of the microbial flora of the vagina by H2O2 generating lactobacilli. J Infect Dis 1991; 164: 94-100.

35. Koss L. G. Diagnostic Cytology and itDiagnostic Cytology and it’s

histopathologic base, 2nd edition, Edit. Lippincott, Philad., 1968

36. Koss L. G. The new Bethesda System for reporting results of smears of the

uterin cervix, J. Stat Cancer Ins. 82, 988, 1990

37. Kurki P, Vanderlaan M, Dolbeare F şi colab.: Expression of proliferating

cell nuclear antigen (PCNA/ciclin) during cell cycle, Exp Cell Res, 166: 209-219,

1986.

38.

Lepargneur J-P, Rousseau V. Rôle protecteur de la flore de Doderleïn, în

Journal de Obstetrique et Gynecologie et biologie de la reproduction, nr. 5, vol. 31,

sept. 2002, p. 485-494.

39. Leroy J L, Boman F Vers un depistage optimal des cancers et précancers

du col uterin par frottis cervicaux, La Presse Médicale 2003; 32: 174-9.

40. Malkasian G. D. Cytopathological interpretation and medical

consultation, JAMA 262: 942, 1989

41. Marshall R A The Detection of Precancerous Cervical Lesions Can be

Significantly Increased, Arch. Pathol. Lab. Med 2003; 127: 143-145

42. Mogoanţă, L, Georgescu C V, Popescu C F s.a., Ghid de tehnici de

histologie, citologie şi imunohistochimie, edit. Medicală Universitară, Craiova,

2003

55

43.

Monif G - Classification and patogenesis of vulvovaginalis candidosis,

Amer. J. Obst. Gynaec., 1985; 152

44. Monsonego J. , Dépistage du cancer du col: cibler les populations à risque,

Impact médicine 2003; 36:25 p. 34.

45. Montero AY, Larkin JA, Houston HS, Toney J: Examining the complex

relationship of Human Papilloma Virus to cervical dyspasia and carcinoma, Medscape Womwn Health 2(6), 1997

46. Nagy E., Froman G., Mardh P., Fibronectin binding of lactobacillus

species isolated from women with and without bacterial vaginosis, J Med Microbiol 1992; 37: 38-42.

47. National Canen Institute Workshop The Revised Bethesda System for the

1991 Bethesda Workshop, Acta Cytol 36: 273, 1992

48. Orfila J., Diagnostic dDiagnostic d’un infection à Chlamydia, Rev.

Laborama, nr. 32, Juillet 1991

49. Paitici D P Unele corelaţii între intervenţia factorilor de risc şi infecţiile

la col în incidenţa şi evoluţia neoplasmului de col uterin, Teză de doctorat, Craiova, 1998, p. 135.

50. Peeling R, Brunhamm R Chlamydial as Pathogens: New species and New

Issues, 1997; 307-319

51. Pop A, Lupu N G Microflora vaginală normală şi vaginoza bacteriană,

Rev. Laborator Clinic – Tehnică medicală, no. 1, 1999, p. 28

52. Poulouin L., Gallet O., Imhoff J. - La fibronectine: propriétés et fonctions

de la molécule native et de ses fragments, Med Sciences 1997: 369-81.

53. Prasad CY, Sheets E Seling AM, et al: The binucleate squamous

intraepithelial lesions, Med Pathol, 6: 313-317, 1993

54. Qiuinn CM, Wright NA: The usefulness of clinical measurements of cell

proliferation in gynecological cancer, Int J Gynecol Pathol, 11: 131-143, 1992.

55. Raab S S Human Papillomavirus Reporting. Impact on Bethesda Cytology

Reports, Arch. Pathol. Lab. Med 2003, 127: 969-972

56.

Rădulescu C– Ginecologie, vol. II, Edit. Medicală, Bucureşti, 1985, p. 193-

206.

57.

Reid R, Camion HJ - HPV associated lesions of cervix. Biology and

colposcopic features, in Obstet Gyecol 1989; 32 (1): 157-180

58. Reynes J Les résistance aux antifongiques, La revue du practicien, no 16,

Paris, 1997, 47:1748-51

59. Richart R. M. A modified terminology for cervical intraepithelial

neoplasia, Obstet Gynecol, 75: 131, 1990

60. Richart R. M. Cervical intraepithelial neoplasia, Edit. Appleton Century

Crafts, New-York, 1973

56