Obezitatea reprezinta o problema de sanatate publica care afecteaza tot mai multe tari dezvoltate sau in curs de dezvoltare.

Incidenta in crestere are caracteristici de pandemie si necesita atentie speciala urgenta datorita potentialei mortalitati si morbiditati asociate. Obezitatea se caracterizeaza printrodepozitare in exces a grasimii corporale.Termenul de supraponderal defineste omasa ponderala (greutate corporala) care nu corespunde inaltimei persoanei. Din aceasta masa corporala (masa grasa si musculara) barbatii prezinta un procent de grasime de 15-20% iar femeile 25-30%, astfel explicindu-se predominanta afectarii feminine. In functie de aceste limite, obezitatea poate fi definita ca peste 25% tesut adipos la barbat, cu limite intre 21-25% si peste 33% la femei, cu limite intre 31-33%. Indexul de masa corporala (IMC) , cunoscut si ca indexul Quetelet este mult mai folosit in practica medicala decit procentul de grasime corporala pentru a defini obezitatea. IMC-ul este strins corelat cu gradul de acumulare de tesut adipos din corp. Obezitatea are multiple cauze. Contribuie dezechilibrul intre aportul de calorii si consumul acestora, variind de la persoana la persoana, sexul, virsta, ereditatea, implicarea psihologica si numerosi factori de mediu. Unele conditii patologice pot determina instalarea obezitatii: hipotiroidismul, sindromul Cushing, depresia, corticosteroizii, antidepresivele, anticonceptionalele, sindromul Prader-Willi, sindromul ovarelor polichistice. Pentru majoritatea persoanelor afectate cea mai sigura si eficienta metoda de a slabi este consumul moderat de alimente care predispun la ingrasare si exercitiile fizice.Tratamentul medical se orienteaza pe modificarea stilului de viata si aplicarea pentru unele medicamente care promoveaza scaderea in greutate. Acestea actioneaza prin scaderea apetitului. Chirurgia de corectie a obezitatii, cunoscuta si drept chirurgia bariatrica este o solutie pentru unii obezi care nu raspund la alte terapii sau asociaza probleme medicale severe. In general interventiile chirurgicale sunt recomandate pentru obezitatea morbida (IMC peste 40), adica barbatii peste 120 de kg greutate si femeile cu peste 100 kg greutate. Cele doua tipuri de chirurgie bariatrica sunt cea malabsorbtiva si cea restrictiva. Procedurile malabsorbtive scad absorbtia intestinala a alimentelor prin ocolirea unei portiuni a tractului digestiv, astfel o mare cantitate de alimente va fi eliminata nedigerata. Procedurile restrictive scad cantitatea de alimente ingerate prin diminuarea dimensiunilor stomacului.

Ambele strategii chirurgicale modifica modul de procesare a alimentelor. Sunt eficiente pentru unele persoane, dar determina efecte adverse, cum ar fi crampele abdominale, diareea. Asocierea intre obezitate si morbiditate este certa. Studiile arata relatia intre obezitate si patologia cardiovasculara precum si cresterea riscului de deces cardiac. Pentru o persoana cu IMC-ul peste 25-29 kg/m2, riscul relativ de boala coronariana arteriala este de 1. 72. Acesta creste progresiv cu cresterea IMCului. Astfel un IMC peste 33 kg/m2 prezinta un risc relativ de 3. 44. Se estimeaza ca obezitatea creste riscul de mortalitate cardiovasculara de 4 ori, iar pe cea prin cancer de 2 ori.

Clasificarea obezitatii Cea mai folosita clasificare a obezitatii este cea care utilizeaza IMC-ul: Subponderal (slab), <18. 5, risc de comorbiditati asociate obezitatii scazut, risc crescut pentru alte afectiuni, sub 53. 5-60 kg. Greutate normala, 18. 5-24. 9, 60-81 kg. Supraponderal, >25. 0, Stadiul pre-obez (supraponderal) , 25-29. 9, risc de comorbiditati crescut, 81-97 kg. Obez clasa I (obez), 30. 0-34. 9, risc de comorbiditati moderat crescut, 97-113 kg. Obez clasa II (obez), 35. 0-39. 9, risc de comorbiditati sever, 113-130 kg. Obez clasa III (obezitatea morbida) , >40. 0, risc de comorbiditati foarte sever, >130 kg. Indicele de masa corporala (IMC) sau indicele Quetelet reprezinta o masuratoare statistica care compara greutatea si inaltimea unei persoane. Desi nu masoara procentul de tesut adipos este util pentru a estima greutatea corporala normala in functie de cit de inalta este persoana. Datorita usurintei calcularii si a masurarii sale IMC-ul este cea mai folosita metoda de diagnostic a problemelor de greutate dintro populatie, incluzind:subponderabilitatea, supraponderabilitatea si obezitatea. Se poate calcula dupa o formula: greutatea in kg/inaltimea in m2 sau dupa o harta care cuprinde linii orizontale corespunzatoare greutatii si linii verticale corespunzatoare inaltimii si linii conturate pentru diferitele valori ale IMC. Pentru copii IMC-ul se calculeaza la fel dar este comparat cu valorile tipice pentru virsta respectiva.

Distributia tesutului adipos in corp. Distributia grasimii corporale este identificata dupa doua tipuri de obezitate, ceaandroida si cea ginoida. Tipul android de obezitate este legat de forma ca de mar a corpului. Este tipul masculin in care umerii, bratele, gitul, pieptul si abdomenul superior sunt marite de volum. Acest tip de obezitate poate afecta femeile si barbatii, si este intilnita in anumite sindroame. La aceste persoane organele interne cele mai afectate sunt inima, ficatul, rinichii si plaminii. Apare la femeile in premenopauza prin tulburarea functiei tiroidiene, dupa nasteri sau dupa tratamente hormonale pentru tulburari ale ciclului menstrual. Tipul android de obezitate are un risc crescut de afectare pulmonara si cardiaca prin nivelul inalt de colesterol. Tipul ginoid de obezitate este cel caracterizat de forma ca de para a corpului, in care grasimea se depoziteaza mai ales in partea inferioara a corpului. Este intilnit la ambele sexe dar cele mai afectate sunt femeile. Grasimea se acumuleaza in abdomenul inferior, pe coapse, fese si gambe. Fata si gitul au un aspect normal. La unele persoane si obrajii pot fi mariti de volum. Organele cele mai afectate sunt rinichii, uterul, intestinele, vezica urinara si colonul. Al treilea tip de obezitate. Unele persoane nu se incadreaza nici in tipul android si nici in cel ginoid de obezitate. Intregul corp de la cap pina la picioare este marit de volum prin depunere de grasimi. Optiunile terapeutice ale obezitatii Pentru o scadere in greutate eficienta pacientul trebuie sa urmeze trei faze in cadrul unui program special: -includerea intr-un test de screening pentru obezitate -un program de scadere in grutate definitiv -o faza de mentinere care de obicei va fi abordata toata viata pacientului si care trebuie sa fie acceptata pentru cel putin 2 ani dupa ce programul de scadere in greutate este incheiat. Cauzele obezitatii Etiologia obezitatii este multifactoriala. Aceasta cuprinde urmatoarele afectiuni care predispun la obezitate si supraponderabilitate: -factori metabolici, factori genetici -sedentarismul, stilul de viata

-factori endocrini, rasa, sexul, virsta -factori etnici si culturali, statusul socioeconomic -obiceiuri alimentare, renuntarea la fumat -sarcina si menopauza, factori psihologici -diabetul gestational, alaptatul la sin. Cauze secundare cuprind: -sindromul Cushing, hipotiroidismul -insulinomul, obezitatea hipotalamica -sindromul de ovare polichistice -sindroamele genetice (Prader-Willi, Alstrom, Bardet-Biedl, Cohen, BorjesonForssman-Lehmann, Frohlich) -deficienta de hormoni de crestere -consumul de contraceptive orale -obezitatea legata de consumul de medicamente (fenotiazine, valproat de sodiu, carbamazepina, antidepresivele triciclice, litiul, glucocorticosteroizi, acetat megestrol, thiazolidine diones, sulfoniluree, insulina, antagonistii adrenergici, antagonistii serotoninici) -tulburarile de alimentatie (bulimia nervoasa, tulburarile de alimentatie perin excesul alimentar de sarbatori si cel nocturn) -hipogonadismul, pseudohipoparatiroidismul, obezitatea prin alimentarea la tub. Anatomie si fiziologie Anatomia si fiziologia tesutului adipos. Adipocitul este o celula complexa si metabolic activa care sta la baza dezvoltarii obezitatii. Astazi adipocitul este vazut ca o glanda endocrina cu anumite peptide si metaboliti care sunt importanti pentru controlul greutatii corporale. Printre enzimele importante implicate in metabolismul adipocitelor se numara si lipaza lipoproteica derivata din endoteliu (are rol in stocarea lipidelor), lipaza hormon-sensitiva (are rol in elaborarea de lipide si eliberarea acestora din depozitele adipocitare), acetilcoenzima A, sintetazele (rol in sinteza acizilor grasi) si o cascada de enzime cu rol in beta-oxidare si metabolismul acizilor grasi. Fiziologia alimentatiei. Controlul alimentatiei prin factori de mediu. Sistemul nervos central primeste numeroase semnale neurale privitor la ingestia de alimente. Acestea cuprind semnalele vizuale, auditive, olfactive, care sunt procesate inaintea ingestiei. Aceastea contribuie la faza cefalica a ingestiei alimentare, care consta in cresterea secretiei de saliva si hormoni gastrointestinali. In aceasta faza au fost observate modificari intre o persoana obeza si una

sanatoasa, cum ar fi cresterea secretiei salivare si hormonale. Semnale ale satietatii din tractul gastrointestinal. In timpul ingestiei si digestiei alimentelor creierul primeste informatii de la receptorii mecanici si chemosensitivi care se gasesc pe mucoasa intestinala. Acestia controleaza senzatia de satietate in functie de cantitatea de alimente ingerata si compozitia acestora in lipide, proteine si glucide. Cantitatea mare de alimente din stomac si timpul de digestie prelungit la obezi modifica proprietatile acestor receptori. Rolul hormonilor pancreatici in controlul aportului energetic. Functia principala a insulinei si glucagonului este homeostazia glucozei si controlul aportului energetic nutritional. Acumularea de grasime pe viscere reduce sensibilitatea insulinei in muschii scheletici, ficat si tesutul adipos ducind la aparitia rezistentei insulinice, care predispune la intoleranta la glucoza si hipertrigliceridemie. Controlul determinat de depozitele energetice ale corpului asupra aportului de energie calorica. Pentru a egala eficient aportul de energie cu consumul energetic si pentru a mentine depozitele organismului de energie, centrii hipotalamici monitorizeaza cantitatea de energie stocata in tesutul adipos. Leptina este un hormon secretat de tesutul adipos care aduce aceasta informatie creierului. Leptina este crescuta la femei fata de barbati si creste la persoanele obeze o data cu cresterea masei adipoase. Factori aditionali care controleaza aportul de alimente. Exista un numar de hormoni care au rol in controlul aportului de alimente, desi acesta nu este considerat rolul lor principal. Glucocorticoizii actioneaza asupra creierului pentru a stimula aportul de glucide si grasimi. Hormonii tiroidieni influenteaza aportul de alimente pentru a mentine echilibrul nutrientilor. In contrast aportul energetic scade inhipotiroidism. Somatostatina eliberata de celulele delta din pancreas inhiba motilitatea gastrointestinala. Secretia endocrina si exocrina si scade aportul alimentar. Hormonii de crestere si liberinele acestora cresc aportul de alimente. Estradiolul este asociat cu reducerea aportului alimentar la oameni iar ovarectomia la animale creste aportul energetic. Progesteronul in combinatie cu estrogenul creste aportul de alimente. Prolactina creste ingestia de alimente. Controlul aportului alimentar prin nutrienti. S-a demonstrat ca modificarile glucozei din singe sunt semnale pentru

satietate.Hipoglicemia sau inhibarea metabolismului glucidic cresc aportul alimentar. Infuzia de lipide in intestinul subtire incetineste golirea gastrica si reduce aportul alimentar. Contrar, inhibarea oxidarii acizilor grasi creste ingestia de alimente. Proprietatile satioase ale grasimii se presupun a fi datorate senzatiei placute de lipide din cavitatea bucala si densitatii crescute de calorii din grasimi, care pot conduce la supraalimentatie. Proteinele scad aportul energetic la oameni, prin implicarea receptorilor somatosenzitivi si a gustului pentru a identifica compozitia dietei. Scaderea proteinelor alimentare este mediata prin efectele directe ale aminoacizilor cerebrali circulanti. Controlul consumului energetic al organismului. Datele sugereaza ca anormalitatile din consumul energetic al corpului contribuie la dezvoltarea obezitatii. Se cistiga in greutate daca exista un dezechilibru intre aportul si consumul energetic. Energia poate fi consumata prin activitate fizica, functionarea normala a organelor si prin termogeneza adaptativa, care creste consumul energetic in dietele impuse si la expunerea la frig. Consumul de energie este controlat de catre creier care detecteaza modificarile temperaturii din mediul inconjurator si activeaza cai care controleaza termogeneza. Tulburarile alimentatiei Tulburarile alimentatiei din timpul sarbatorilor si posturile alimentare. In timpul sarbatorilor religioase si laice s-a observat consumul de cantitati impresionante de alimente bogate in grasimi si cu densitate energetica crescuta. Acest consum brusc de alimente grase este mai daunator persoanelor care au tinut post anterior decit celor care au urmat o dieta calorica constanta. Organismul nu poate face fata cantitatii excesive de alimente de procesat determinind depozitatrea acestora in tesutul adipos si declansind un cerc vicios al metabolismului anabolic al grasimilor care duce in final la instalarea obezitatii. Sindromul alimentatiei nocturne. Acest sindrom consta in anorexia de dimineata, hiperfagia de seara si insomnie. Aproximativ 25-50% din aportul de alimente este nocturn la aceste persoane. 10% dintre persoanele obeze prezinta acest sindrom. Bulimia nervoasa. Este caracterizata de episoade recurente de consum excesiv alimentar urmate de un comportament compensator excesiv cum ar fi inducerea varsaturilor, consumul de diuretice sau laxative sau postul total alaturi de mersul la sala de cel putin 2 ori pe saptamina pe o perioada de 3 luni. Bulimia nervoasa afecteaza 1. 6% dintre

adolescenti si femeile tinere si 0. 5% dintre barbati. Persoanele afectate sunt preocupate obsesiv de aspectul exterior, forma corpului si greutate. Patogenia obezitatii Etiologia obezitatii este foarte complexa implicind genetica si mediul inconjurator, aportul si consumul energetic, comportamentul personal si factorii sociali. Genele joaca un rol important in determinarea dezvoltarii sau nu a obezitatii. Exista gene care confera organismului rezistenta la obezitate. Implicarea psihologiei in declansarea obezitatii. Pentru omul preistoric depozitarea grasimilor si a energiei calorice era esentiala pentru supravietuire, avind in vedere ca acesta trebuia sa vineze pentru a se hrani. Oamenii au dezvoltat o bariera psihologica impotriva pierderii in grutate care astazi nu mai este utila deoarece procurarea de alimente nu mai este o problema majora pentru majoritatea populatiei umane. In istoria umana nu s-a mai descoperit evidenta unei alte perioade de obezitate epidemica decit cea din zilele noastre. Se presupune ca cistigul in grutate observat pe intreg globul este un fenomen relativ nou atribuit schimbarii factorilor de mediu care dispun de surse alimentare constante, precum si reducerea necesitatii pentru activitate fizica in scopul de a supravietui. La oamenii preistorici exista necesitatea vinarii in conditii periculoase a hranei, la oamenii antici hrana era cultivata iar activitatea fizica era parte substantiala a cursului normal al unei zile de lucru, astazi la oamenii contemporani locurile de munca de birou-sedentare si sursele de hrana disponibile determina cresterea depozitelor de grasime in lipsa activitatii si fara a dezvolta mecanisme de restrictie alimentara. Factorii care cresc aportul alimentar energetic cuprind: -dimensiunile portiei de hrana -alimentele bogate in grasime/cu densitate energetica crescuta -alimentele hiperglucidice -bauturile dulci, zaharul, mesele rapide -gustarile cu continut mare in grasime -scaderea aportului de calciu -disponibilitatea si accesibilitatea la alimente -pretul scazut al alimentelor -gustul placut al alimentelor si varietatea acestora. Factorii care scad activitatea fizica cuprind:

-reducerea necesitatii de activitate fizica in cele mai multe medii de lucru -lipsa activitatii fizice obligatorii in mediile de scolarizare -reducerea activitatii fizice necesare activitatilor casnice prin tehnologia avansata -competitia pentru activitati sedentare placue: televizorul, video/DV, computerul, jocurile, internetul. Efectele obezitatii asupra sanatatii Persoanele cu obezitate prezinta un risc crescut de a dezvolta mai multe conditii patologice care pot determina scaderea calitatii vietii si deces prematur. Obezitatea este asociata cu peste 30 de afectiuni, iar evidentele stiintifice au stabilit o relatie strinsa intre cel putin 15 dintre acestea. Scaderea in greutate cu peste 10% pentru persoanele cu obezitate poate imbunatati unele afectiuni relationate cu aceasta incluzind diabetul sihipertensiunea. Complicatiile acute ale obezitatii cuprind: -diabetul zaharat de tip II, hipertensiunea, hiperlipidemia -accelerarea cresterii si maturarii osoase la copii -hiperandrogenismul ovarian si ginecomastia -colecistita, pancreatita, psudotumori cerebri -ficatul gras cu ciroza si boala renala-glomeruloe0. scleroza focala -apneea de somn si tulburarile respiratiei in timpul somnului sunt intilnite mai ales la copii, acompaniata de disfunctii neurocognitive -genu valgum, tibia vara sunt observate mai frecvent la copii obezi. Sechelele emotionale si psihosociale sunt larg raspindite. Datele arata ca obezitatea este frecventa la copii deprimati. Prejudecata si discriminarea fata de persoanele obeze sunt larg intilnite. Obezitatea este asociata cu un numar de factori de risc cardiovascular, incluzindhiperinsulinismul si rezistenta la insulina, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, nivele reduse de HDL (lipidele bune) si hipertensiune. Un element caracteristic al rezistentei la insulina este acanthosis nigricans a carei prezenta indica un risc crescut dediabet zaharat de tip II. Adolescentele si femeile tinere cu obezitate prezinta un profil hiperandrogenic, caracterizat de concentratii crescute serice ale androstendionului, dihidroepiandrosterone-sulfat si testosteronului, precum si reducerea globulinei de transport a hormonilor sexuali. Clinic se manifesta prin ovare polichistice.

Sindromul de hipoventilatie si consecintele pulmonare ale obezitatii. Obezitatea, apneea de somn, tulburarile respiratorii in timpul somnului si hipercarbia in timpul somunului profund sunt elemente caracteristice ale sindromului hipoventilatie-obezitate. Alte elemente mai includ somnolenta diurna excesiva, hipoactivitate, scaderea performantei intelectuale cu alterarea memoriei, hipoxie si semne ale cordului pulmonar. La adulti, sexul masculin si obezitatea sunt factori de risc pentru apneea de somn obstructiva. Apneea, sforaitul si somnolenta diurna sunt manifestarile sindromului. Sindromul metabolic si obezitatea. Sindromul metabolic este caracterizat de un grup de factori de risc metabolic care includ: -obezitatea abdominala, dislipidemia aterogenica -hipertensiune arteriala, rezistenta la insulina sau toleranta la glucoza -status protrombotic (nivele crescute ale fibrinogenului si ale inhibitorului plasminogenului activat) -status proinflamator (proteina C reactiva crescuta) . Factorii de risc pentru acest sindrom sunt obezitatea abdominala si rezistenta la insulina, alaturi de sedentarism, inaintarea in virsta, dezechilibrul hormonal si predispozitia genetica. Persoanele cu sindrom metabolic sunt la risc crescut de a dezvoltainfarct miocardic, boala coronariana arteriala si alte afectiuni legate de formarea placilor de aterom, precum si a diabetului zaharat de tip II. Bolile cardiovasculare si obezitatea. Impactul cardiovasular asupra masei crescute de tesut adipos. Tesutul adipos este inconjurat de o retea vasculara bogata. Obezitatea produce o cresterea a fluxului de singe total si a debitului cardiac prin cresterea crererii metabolice induse de catre greutatea corporala in exces. Obezii au un debit cardiac crescut si o rezistenta periferica scazuta. Apare dilatatia ventriculara cu cresterea stresului peretilor cardiaci care predispune la hipertrofie cardiaca stinga. Consecintele includ fibrilatia atriala, hipertensiunea pulmonara, apneea de somn si hipoventilatia sau tromboembolismul pulmonar recurent. Cardiomiopatia obeza reprezinta un proces infiltrativ in care grasimea se depune in structura miocardului cu degenerare miocitara si tulburari de conducere electrica. Insuficienta venoasa este o consecinta a presiunii de umplere crescute a

ventriculului sting precum si datorita cresterii volumului intravscular caracteristic persoanelor obeza prin lipsa mobilitatii, cu reflux venos in venele piciorului si insuficienta valvulara venoasa. Tromboza venoasa si embolismul pulmonar alaturi de alterarea endoteliala sunt anormalitati asociate cu obezitatea. Hipertensiunea arteriala. Majoritatea hipertensivilor sunt obezi. Cresterea volumului sanguin este mai semnificativa in obezitatea abdominala. Factorii care leaga obezitatea de hipertensiune sunt cresterea debitului cardiac si rezistenta vasculara periferica scazuta. Obezitatea este asociata si cu cresterea cererii de oxigen produsa de catre tesutul adipos in exces. Apneea de somn determinata de obezitate. Obezii prezinta o cerere crescuta pentru ventilatie si incarcare respiratorie, ineficienta musculaturii respiratorii, scaderea rezervei functionale respiratorii si a volumului respirator de rezerva, precum si lipsa functionalitatii unitatilor pulmonare periferice. Apneea de somn este definita prin episoade repetate de apnee obstructiva si hipopnee in timpul somunlui, alaturi de somnolenta diurna si insomii. Atacul cerebral acut si infarctul miocardic acut. Numeroase studii au raportat asociarea dintre IMC, raportul talie/coapse si trombozele cerebrale sau coronare. Obezitatea este considerata o cauza modificabila pentru tromboembolism, dar interdependenta intre colesterol, hipertensiune si diabet a fost descoperita abia recent. Insuficienta cardiaca congestiva si aritmiile. Cardiomiopatia obeza si boala cardiaca dreapta sunt observate la pacientii obezi cu hipoxemie severa sau moderata prelungita. Pacientii cu insuficienta cardiaca si/sau tulburari ale somunului prezinta risc crescut dearitmii fatale si moarte cardiaca subita. Rezistenta la insulina, diabetul zaharat tip II si asocierea cu obezitatea. Studiile din ultimele doua decenii au condus la recunosterea rolului adipokinelor in medierea relatiei intre obezitate si disfunctia metabolica glucidica. Acesti produsi de secretie a tesutului adipos au efecte directe si indirecte in reglarea apetitului, glucozei, lipidelor si metabolismului proteinelor, precum si in declansarea unui status inflamator. Productia de adipokine este scazuta in normalizarea grutatii. Productia adipocitelor de TNF-alfa, leptina si hormoni steroidici contribuie la rezistenta insulinica progresiva. In plus nivelurile crescute de acizi grasi liberi circulanti si depozitarea ectopica intracelulara de lipide exacerbeaza disfunctia metabolica, inflamatia, altereaza celulele beta-pancreatice.

Rezistenta la insulina este o conditie in care o cantitate data de insulina produce efecte biologice diminuate fata de cele normale. Ea joaca un rol semnificativ in dezvoltarea sindromului metabolic X care include: -hiperinsulinemie, diabet tip II sau intoleranta la glucoza -obezitate centrala, hipertensiune, dislipidemie -nivele reduse de HDL-C, hipercoagulabilitate. Hiperandrogenismul la femei si obezitatea. Ovarele polichistice. Sindromul ovarelor polichistice este cea mai frecventa endocrinopatologie feminina si afecteaza 10% dintre femei. Multe femei afectate sunt obeze. Chiar si o scadere in greutate diminuata imbunatateste semnificativ simptomele hiperandrogenismului si functia ovulatorie. Obezitatea abdominala determina rezistenta la insulina si consecintele acesteia asupra sintezei in exces a androgenilor ovarieni. Factorii aditionali care sunt implicati in sindromul ovarelor polichistice cuprind: supraproductia de estrogen, cresterea activitatii sistemului opioid si a axei hipotalamo-hipofizare, scaderea globulinei de transport a hormonilor sexuali si consumul crescut de lipide. Cresterea incidentei cancerelor asociata cu obezitatea. Cancerul la sin. Femeile in postmenopauza obeze prezinta un risc crescut de dezvoltare a cancerului la sin. Femeile care se ingrasa cu peste 65 de kg dupa virsta de 18 ani sunt de 2 ori mai predispuse la cancerul de sin dupa menopauza. IMC-ul crescut a fost asociat cu o cresterea a riscului de cancer la sin. Femeile in premenopauza diagnosticate cu cancer la sin care sunt supraponderale par a avea o speranta de viata mai mica decit cele cu greutate normala. Riscul de cancer la sin este crescut si la barbatii obezi datorita ginecomastiei. Cancerul endometrial. Femeile obeze au un risc de 4 ori mai crescut de cancer endometrial decit cele cu greutate normala. Femeile cu diabet si obeze prezinta o crestere de 4 ori a riscului de cancer endometrial fata de femeile care sunt doar obeze. Alte cancere la risc in obezitate cuprind cancerul esofagian, cel gastric si renal. Sindromul de tunel carpian declansat de obezitate. Sau neuropatia mediana a incheieturii miinii este o conditie medicala in care nervul median este compresat la nivelul incheieturii conducind la perestezii, slabiciune musculara si pareze ale miinii. Incidenta afectiunii este crescuta de 4 ori la persoanele obeze fata de cele non-obeze.

Consecintele psihologice si sociale ale obezitatii. Supraponderabilitatea si obezitatea poate determina scaderea respectului de sine, depresii, anxietate, bulimie si anorexie. Obezitatea este o boala cronica stigmatizanta. Perceptia generala este ca persoanele obeze sunt lenese si maninca mult. Se crede ca obezii sunt lipsiti de vointa si nu se pot abtine de la mesele copioase. Copii devin constienti de statusul lor corporal la nivele de supraponderabilitate relativ mici. In copilaria de mijloc copii realizeaza impactul obezitatii fata de aspectul lor exterior si abilitatile atletice, abia in adolescenta constientizeaza importanta incompetentei sociale sau locul sau in comunitate. La copiii si adultii obezi consecintele variaza de la lipsa integrarii in comunitate, mediile de scolarizare si cele de lucru pina la fortarea mutarii domiciulului, sau intrarea in stari de depresie si suicid. Obezii sunt blamati pentru aspectul lor fizic si pentru lipsa de vointa de a se abtine de la consumul de alimente. Alte consecinte ale obezitatii cuprind: -malformatiile congenitale-obezitatea materna este asociata cu incidenta crescuta a defectelor tubului neural -artrita reumatoida si osteoartrita miinii, coapsei, lombara si a genunghiului -boala renala in stadiu final prin glomeruloscleroza -litiaza biliara, colecistita, guta (prin scaderea eliminarii acidului uric si cresterea productiei sale) -alterarea raspunsului imun-scaderea apararii organismului prin scaderea activitatii celulelor scavenger care distrug organismele straine -obezitatea este asociata cu cresterea incidentei infectarii plagilor -steatoza hepatica, hepatita acuta si ciroza hepatica -afectiunile ginecologice si obtetrice-travalii prelungite, nasteri laborioase care necesita cezariana, hemoragii abundente, infectia operatiei, cresterea riscului de endometrite, a infectiilor tractului urinar si incontinentei urinare. Simptome si diagnostic Parametrii antropometrici. Masuratorile antropometrice si examinarea standard sunt necesare pentru persoanele cu afectiuni multisistemice cum este obezitatea. Circumferinta taliei si cea a coapselor pot estima grasimea viscerala.

Circumferinta gitului este predictiva pentru aprecierea riscului apneei de somn, iar masurarea acesteia seriata estimeaza stratificarea riscului. Raportul talie/coapse se calculeaza prin masurarea circumferintei taliei impartita la valoarea circumferintei coapselor. Valorile normale pentru femei si barbati sunt de 0. 7 si respectiv 0. 9, fiind corelate strins cu starea de sanatate generala si fertilitatea. Femeile cu valoarea 0. 7 prezinta nivele optime de estrogen si sunt mai putin succeptibile la boli majore precum diabetul, afectiunile cardiovasculare si cancerul ovarian. Barbatii cu valoarea 0. 9 au un risc mai scazut de cancer la prostata si cancer testicular. Diametrul abdominal sagital. Masoara obezitatea viscerala si reprezinta distanta dintre spate si abdomenul superior la nivelul ombilicului. Se masoara in pozitie de supinatie. Indexul volumului corporal. Este o alternativa la indexul masei corporale. In timp ce IMC-ul calculeaza masa corporala totala, fara localizarea acesteia, indexul volumului corporal se bazeaza pe relatia dintre masa si distributia corporala. Este o aplicatie care poate fi folosita la un scaner 3D corporal in timp ce un hardware va folosi informatii optice luminoase pentru a determina riscul individual de obezitate. Programul poate diferentia intre persoanele cu acelasi IMC dar care au o forma corporala diferita si o distributie a grasimii diferita. Un dispozitiv va scana suprafata corporala a persoanei determinind un model 3D care este utilizat de calculator pentru a calcula volumele diferitelor parti ale corpului si compozitia diferita a acestora. Metoda pliului cutanat. Se bazeaza pe masurarea pliului cutanat in anumite zone ale corpului pentru a determina grosimea stratului de grasime subcutanata. Valorile sunt convertite pentru a estima procente de grasime printro ecuatie. Tehnologii aplicate pentru masurarea grasimii corporale. Procentul de grasime corporala reprezinta cantitatea totala a grasimii persoanei impartita la greutatea acesteia reflectind grasimea esentiala si cea de depozitare. Grasimea esentiala este cea necesara pentru mentinerea vietii si a functiei reproductive. Acest procent este mai mare la femei decit la barbati, datorita cererilor maternitatii. Grasimea esentiala este 2-3% la barbati si 10-13% la femei. Grasimea de depozitare reprezinta acumularea grasimii in tesutul adipos care protezeaza organele interne.

Cantitatea exacta de grasime in procente a unei persoane poate fi estimata prin: Testarea la infrarosu prin care se transmite o lumina infrarosie in muschiul biceps, aceasta este reflectata si absorbita de catre grasime. Metoda este rapida si usor de folosit. Absorbtiometria cu raze X (DEXA) este metoda standard de testare a compozitiei corporale. Doua tipuri diferite de raze X scaneaza corpul, una care detecteaza toate tesuturile si cealalta care nu detecteaza grasimea. Un computer va substrage doar fractia de tesut adipos. Masurarea mediei densitatii corporale. Inainte de adoptarea DEXA cea mai folosita metoda de a estima procentul de grasime era densitatea totala corporala si aplicarea unei formule pentru a converti valoarea in procente de grasime. Deoarece tesutul gras are o densitate scazuta fata de muschi di oase se poate estima continutul in grasime. Se folosesc apoi una dintre formulele Brozek sau Siri pentru a calcula procentul de grasime. Analiza prin impedanta bioelectrica. Aceasta metoda este mai disponibila dar mai putin sensibila in estimarea procentului de grasime. Principiul actiunii sale presupune aplicarea a doi conductori pe corp si trimiterea unui curent electric prin corp. Rezistenta dintre conductori va permite masurarea grasimii corporale, deoarece rezistenta electricitatii variaza intre tesutul adipos, muscular si scheletic. Tesuturile fara grasime sunt bune conducatoare de electricitate, deoarece contin apa multa fata de cele grase care sunt anhidre si nu conduc electricitatea bine. Diagnostic diferential Obezitatea prin tulburari ale alimentatiei (cea mai frecventa) trebuie diferentiata de alte cauze ale acesteia cum ar fi cele farmacologice, acromegalia, sindromul Cushing,insulinomul, hipotiroidismul, bulimia, lipodistrofia, hiperlipidemia, deficienta de hormon de crestere. Dietele alimentare Postul alimentar reprezinta aportul caloric sub 200 kcal/d si nu este indicat terapeutic. Infometarea este potential periculoasa si poate conduce la cetoza semnificativa, dezechilibre electrolitice, deficite ale vitaminelor, micronutrientilor si mineralelor, alaturi de un risc marcat al mortalitatii si morbiditatii.

Infometarea reprezinta aportul a doar 50% din cantitatea de grasimi necesara corpului pe zi, astfel acesta va folosi propriile rezerve pentru a-si satisface nevoia de energie. Aceste rezerve nu reprezinta grasimea depusa in exces ci si alte compartimente nutritionale. Glicogenul este forma de depozitare a glucozei. Depozitul de glicogen este mic, astfel aceasta sursa de energie este terminata in prima zi de infometare. Cind se metabolizeaza glicogenul se elimina apa care creste greutatea corporala. Cea mai intilnita problema rezultata din dietele de infometare este reprezentata de recistigul in greutate. Se revine la starea de obezitate deoarece nu s-a modificat stilul de viata care a condus initial la conditia patologica. Desi prin dieta de infometare se pierde si masa musculara, dupa incetarea dietei cistigul va fi doar prin grasime. Astfel procentul de grasime corporala dupa o dieta de infometare va fi mai crescut decit anterior acesteia. Pentru a ajuta pacientul sa intrerupa acest ciclu de infometare-cistig in greutate acesta trebuie sa modifice stilul de viata. Astfel sunt indicate mesele mici principale si adaugarea altor 4-6 gustari pe parcursul zilei. Este importanta asocierea exercitiilor fizice pentru a reface masa musculara pierduta. De asemeni pacientul trebuie sa fie realist asupra posibilitatii scaderii in greutate intro anumita perioada de timp. Nu trebuie sa se depaseasca 10% din greutatea initiala intro perioada de 6 luni. Dupa cele 6 luni este importanta mentinerea greutatii obtinute pentru citeva luni inainte de a incepe un nou program de slabire. Dietele cu minim de calorii utilizeaza de obicei formule alimentare pre-preparate disponibile comercial care promoveaza scaderea in greutate rapida pentru obezi. Aceste constau in bauturi sau batoane care inlocuiesc aportul alimentar total pentru citeva saptamini sau luni. Formulele contin nivele optime de vitamine si micornitrienti. Unii medici recomanda formulele bazate pe un singur tip de proteina, cum ar fi cea de pasare sau peste. Pacientii care opteaza pentru aceste diete consuma sub 800 calorii pe zi. Dietele cu calorii putine sunt destinate sa produca o scadere in grutate rapida la pacientii cu IMC >30 si comorbiditati semnificative. Utilizarea acestora de catre pacientii cu IMC-ul intre 27-30 trebuie rezervata celor care prezinta afectiuni medicale secundare obezitatii, cum ar fi hipertensiunea. Pacientii trebuie sa asocieze si modificarea stilului de viata, pierzind in medie 15-25% din greutatea initiala in primele 3-6 luni. Efectele adverse ale dietelor cu minim de calorii. Majoritatea pacientilor care au

folosit dietele pentru 4-16 saptamini raporteaza efecte adverse minore, cum ar fi oboseala,constipatia, diareea, greata. Acestea se amelioreaza dupa citeva saptamini si rar impiedica pacientul sa duca la sfirsit programul. Complicatia cea mai frecventa estelitiaza biliara, mai ales la femei care se dezvolta dupa o scadere in grutate majora. Studiile arata cresterea nivelului de colesterol in vezicula biliara si diminuarea capacitatii de contractie a acesteia. Alte efecte adverse sunt: subtierea pielii, caderea parului, hipotermia. Dietele conventionale. Acestea se clasifica in: -echilibrate-diete cu calorii putine (sau reducerea dimensiunii portiilor de alimente) -dietele fara grasimi -dietele fara carbohidrati -dietele intermediare (cele in care macronutrientii majori: grasimile, proteinele, carbohidratii sunt in cantitati egale de 30-40%) -dietele speciale. Dietele echilibrate, cu proteine putine sau reducerea portiei de alimente consumate la o masa este tipul de dieta cel mai recomandat. Se imparte necesarul de calorii in trei mese principale pe zi. Mesele sunt bazate pe alimente consumate in mod normal, bauturi si batoane care inlocuiesc gustarile, gustarile reci. Deoarece alcoolul, sucul de fructe, sucurile carbogazoase si dulciurile sunt bogate in calorii si contin putini nutrienti sunt interzise. Dietele fara carbohidrati (sau dieta Atkins) sunt programe alimentare care restrictioneaza consumul de carbohidrati la 20% din aportul caloric zilnic. Alimentele bogate in carbohidrati, pastele, piinea sunt inlocuite cu cele care contin un procent mai mare de proteine si grasimi, carnea, soia, vegetalele. Efectele adverse ale acestora cuprind cetoza si supraproductia de insulina. Controversele asupra acestei diete au avut drept baza efectul negativ al grasimilor crescute asupra inimii si vaselor, efectele negative ale excesului de insulina asupra depozitarii grasimii si cistigului in grutate, stressul aditional asupra ficatului prin cetoza, precum si promovarea distructiei muculare. De asemeni se discuta efectele dietei fata de pierderea de apa din organism si retinerea acesteia prin excesul de insulina, efect advers de scurta durata, unii critici acuza dieta de impiedicarea efectuarii exercitiilor fizice necesare prin slabiciunea musculara determinata. Unele variante ale dietei implica scaderea aportului de fibre vegetale cu constipatie si deficite vitaminice.

Dieta fara grasimi consta in eliminarea colesterolului si a grasimilor saturate, care conduc la afectiuni cardiace. Este important de stiut ca unele grasimi sunt imperios necesare fiziologiei umane: acizii grasi esentiali, grasimile pentru depozitele energetice, pentru a ajuta la absorbtia unor vitamine liposolubile: A, D, E, K. Modificarea stilului de viata Modificarea stilului de viata Aceste modificari cuprind: -consumul de mese mici, activitatea fizica -mentinerea unei diete sanatoase si dupa scaderea in greutate -inscrierea in grupuri de sustinere pentru persoanele obeze pentru suprotul psihic si motivare -alimentarea la sin a nou-nascutilor -consumul de fructe si legume proaspete sau preparate -eliminarea grasimilor saturate si alimentelor bogate in colesterol -consumul de cereale -echilibrarea aportului de calorii cu consumul acestora -eliminarea meselor frugale, pastrarea unei ore exacte la care se i-a masa -luarea mesei in bucatarie, fara televizor -scaderea apetitului prin consumul unui pahar de apa cu 30 de minute inainte de masa. Programele de exercitii fizice Inainte de a opta pentru un program de exercitii, pacientul trebuie sa faca un control pentru sistemul respirator si cel cardiovascular. Orice anomalie clinica semnificativa descoperita necesita investigare medicala. Exercitiile cu valoarea terapeutica cea mai importanta pentru obezi sunt cele anaerobice izometrice. Scopul este lucrul fizic pentru 30-60 de minute continuu de 5-7 ori pe saptamina. Exercitiile sunt vitale pentru orice program de control al greutatii deoarece ajuta la refacerea masei musculare, creste activitatea metabolica in toata masa corporala. Ajuta de asemenea la reducerea proprtiilor de grasime corporala si scade cantitatea de masa musculara pierduta compensator. Nu in ultimul rind este importanta pentru o functie cardio-respiratorie buna. Terapia farmacologica Categoriile principale de medicamente folosite cuprind: -medicamentele care actioneaza central prin scadere aportului alimentar -medicamente care actioneaza periferic prin blocarea absorbtiei alimentare -medicamente care cresc consumul energetic.

Daca dieta si exercitiile nu sunt eficiente, medicamentele pot fi o optiune. Orlistat reduce absorbtia de grasime in intestine prin inhibarea lipazei pancreatice. Poate cauza frecvent steatoree, incontinenta fecala, flatulenta, unele studii au aratat cresterea incidentei cancerului la sin. Contraindicatiile cuprind: malabsorbtie, colecistectomie, sarcina si alaptare, afectiuni pancreatice. Orlistat trebuie suplimentat cu vitamina A, D, K, E si beta-caroten. Sibutramina este un supresant al apetitului sau anorectic care reduce dorinta de a minca. Este contraindicat in: bulimie nervoasa, depresii, manii, alcoolici, hipertensiune pulmonara, hipertensiune arteriala care nu poate fi controlata, aritmii, afectiuni valvulare cardiace, insuficienta cardiaca, atac cerebral, hipertiroidism, glaucom in unghi inchis, epilepsie, feocromocitom, in sarcina sau alaptare. Efectele adverse cuprind: mucoase uscate, cresterea parodoxala a apetitului, greata, constipatie, tulburari ale somnului, ameteli, crampe menstruale, durere articulara, cefalee. Metformin este prima optiune terapeutica la persoanele cu diabet tip II si obezitate, la persoanele cu functie renala pastrata, si pentru bolnavii cu sindrom polichistic ovarian. Efectele adverse cuprind: acidoza lactica la cei cu insuficienta hepatica sau renala,diaree, crampe abdominale, greata, varsaturi si flatulenta. Exenatide este un analog al hormonului GLP-1 secretat de catre intestine ca raspuns la ingestia de alimente. GLP-1 intirzie golirea gastrica si determina senzatia de satietate. Este recomandat pacientilor cu diabet tip II. Efectele edverse sunt gastrointestinale: hiperaciditate, greata si varsaturi. Poate accentua hipoglicemia. Efedrina si cafeina sunt optiuni de linia a doua in tratamentul obezitatii. Actioneaza prin cresterea consumului energetic, dar sunt asociate cu riscul de tahicardie, hipertensiune sipalpitatii. Scaderea in greutate apare prin activarea termogenezei si prin scaderea apetitului. Dronabinol si rimonabant sunt anorectice si agonisti inversi pentru receptorul canabinoid CB1. Este indicat la persoanele cu IMC peste 30, sau cei peste 27 si cu diabet tip II sau dislipidemie. Efectele adverse sunt severe: depresii, dezvoltarea bolilor neurodegenerative: scleroza multipla, Alzhaimer, scleroza amiotrofica laterala,Parkinson, boala Huntington (prin efectele similare cu canabisul) .

Medicamente cu administrare de scurta durata si efecte adverse severe: -diethylpropion-este un simpatomimetic cu actiune supresanta a apetitului -fendimetrazina-efecte supresive asupra apetitului -benzfetamina-amina simpatomimetica, anorectica -fenilpropanolamina-agonist alfa-adrenergic, determina atac cerebral la virstnici si persoanele cu ateroscleroza. Substituientii de grasimi Una dintre strategiile de a preveni obezitatea explorata de catre industria dietelor alimentare implica substituire grasimilor. Olestra a fost aprobata pentru tratament. Prezinta o valoare calorica de 0 kcal/kg. Are o structura perea mare pentru a putea fi hidrolizata intestinal. Sitostanol este un stanol ester vegetal asemanator margarinei. Blocheaza absorbtia colesterolului in intestin. Pilula cu hidrogel este formata dintrun hidrogel, component asemanator gelatinei cu proprietati absorbative si variate aplicatii medicale. Administrarea pilulei cu un pahar de apa determina expandarea hidrogelului in stomac si senzatia de satietate. Efectele adverse apar la abuzul de pilule care poate determina blocaje intestinale. Terapia chirurgicala Denumita si chirurgia bariatrica reprezinta una dintre optiunile terapeutice asociate cu scaderea in greutate semnificativa si sustinuta la persoanele cu obezitate morbida asociata cu comorbiditati. Prezenta comorbiditatilor nu reprezinta o contraindicatie. Aceste proceduri sunt indicate doar la pacientii cu IMC >40 kg/m2 si o greutate mai mare cu 45 kg peste greutatea ideala. Printre comorbiditatile ameliorate dupa operatie se numara diabetul tip II, , hipertensiunea, insuficienta cardiaca, edemul periferic, insuficienta respiratorie, astmul, dislipidemia, esofagita, pseudotumor cerebri, tulburarile de somn, asteoartroza, tromboembolismul, incontinenta urinara. Procedurile standard includ: -gastroplastia orizontala -by-pass-ul gastric Roux-en-Y -bypass-ul biliopancreatic -ligaturarea gastrica cu silicon -ligaturarea gastrica ajustabila

-procedurile de by-pass jejunoileal -by-pass-ul biliopancreatic. Alte proceduri ajutatoare care pot fi efectuate dar care au o utilitate neclara includ: -eliminarea grasimii viscerale, omentectomia -paniculectomia grasimii subcutanate, liposuctia. Gastroplastia cu banda verticala Numita si procedura Manson consta in legarea permanenta unei parti a stomacului pentru a micsora dimensiunile acestuia. Este mai eficienta in combinatie cu tehnicile demalabsorbtie, in care o portiune a tractului digestiv este ocolita (bypass), reducind cantitatea de nutrienti absorbita. Combinatia se numeste by-pass gastric, in care operatia Roux-en-Y este cea mai folosita. Aceasta presupune ligaturarea portiunii superioare a stomacului si ocolirea celei inferioare. Portiunea superioara va fi conectata cu duodenul si prima portiune jejunala. Avantaje: -nu determina sindromul Dumping -nu determina deficite nutritionale/malabsorbtie. Dezavantaje: -necesita o dieta stricta, alimentele bogate in fibre sunt greu de digerat -necesita mentinerea in continuare a stilului de viata sanatos adoptat -indepartarea benzii de ligaturare este indicata doar in complicatii severe -varsaturi si discomfort abdominal daca alimentele nu sunt mestecate adecvat -nu este ajustabila -necesita suplimentarea calciului si a vitaminei B12. Ligaturarea gastrica ajustabila Este o procedura laparoscopica prin care se implanteaza un dispozitiv care restrictioneaza dimensiunea gastrica. Se plaseaza o banda de silicon in portiunea superioara a stomacului, lasind portiunea inferioara inutilizabila. Este o masura drastica care asociaza durere si riscuri interventionale. Unii pacienti vor pierde in

greutate pina la 60% din masa corporala in exces. Fata de pacientii cu by-pass gastric, pierderea in greutate este mai mica in primii 3. 5 ani. Plasarea benzii formeaza o stoma sau un mic buzunar in partea superioara a stomacului care va contine doar 110-220 grame alimente la fiecare masa. O data ce partea superioara a stomacului este plina mesajul catre creier este de umplere completa a stomacului. Banda este ajustata/inflata printrun punct de acces mic sub piele cu solutie salina. Avantaje: -nu este rezecata nici o portiune a stomacului -banda este ajustabila si usor de inlocuit -nu se raporteaza deficite nutritionale -nu sunt necesare suplimentarea vitaminei B12 si a calciului -nu apare sindromul de dumping. Dezavantaje si complicatii: -regurgitarea alimentelor non-acida -portiunea inferioara a stomacului se poate bloca cu un aliment nedigerat adecvat -ulcerarea, gastrita, eroziunile prin infundarea benzii -alunecarea benzii, spitalizarea scurta. Gastrectomia Sleeve cu reorientarea duodenala Este o varianta a diversiunii biliopancreatice. Portiunea stomacului cu marea curbura este rezecata. Stomacul este tubularizat cu un volum rezidual de 150 ml. Este anatomic si functional ireversibila. Stomacul este apoi deconectat de la duoden si reconectat la pertea distala a intestinului subtire. Duodenul si portiunea superioara intestinala sunt reatasate la 100 cm de colon. By-pass-ul jejunoileal Este o procedura in care 30-45 cm din intestin sunt inlaturati din traiectul alimentelor. Complicatiile sunt determinate de suprapopularea bacteriana prin sindromul de ansa oarba. Complicatii: -dezechilibre electrolitice si minerale, osteoporoza, osteomalacie -caderea parului, anemie, edeme, depletia vitaminica

-colelitiaza, distensie abdominala, diaree, flatulenta, -psudo-obstructie colonica, obstructie si volvulus -artrita, afectare hepatica, eritema nodosum, hiperoxalurie renala, nefrita, insuficienta renala -nuoropatie periferica, pericardita, pleurita, anemie hemolitica, neutropenie. Implantarea de stimulator gastric Este o procedura in care se implanteaza un dispozitiv similar cu pacemakerul cardiac care trimite semnale electrice la suprafata externa a stomacului. Se crede ca stimularea electrica modifica activitatea sistemului nervos enteric al stomacului care este interpretata de catre creier ca o senzatie de satietate. Alimentatia dupa operatia bariatrica Imediat dupa operatie pacientul va avea o dieta lichida cu supe de legume, sucuri de fructe clare sau deserturi din gelatina fara zahar. Aceasta dieta continua pina la restabilirea functiei digestive. Stadiul urmator consta in administrarea de alimente mixate fara zahar pentru cel putin 2 saptamini. Eficienta operatiei bariatrice. In general procedurile malabsorbtive conduc la o scadere in greutate mai crescuta decit cele restrictive, astfel un studiu realizat pe 36 de luni cuprinde: -diversiunea biliopancreatica-scadere cu 53 kg -by-pass Roux-en-Y-41 kg -ligaturarea gastrica ajustabila-35 kg -gastroplastia verticala-32 kg. Efecte adverse ale operatiei. Cele mai intilnite efecte severe si complicatii cuprind sindromul dumping gastric, diareea dupa alimentatie, necesitatea fractionarii meselor, dehiscenta plagii, hernia incizionala, infectia si pneumonia. Mortalitatea este de 0. 2%.