NUME PRENUME SEX DATA NATERII Beneficiai n acest moment de tratament medical?.............................................................

.. Numele medicului (de familie sau al specialistului ).. Adresa i telefonul medicului respectiv .. Data Semntura pacientului ADRES. TELEFON. GREUTATE. INALIME OCUPAIE DATA PREZENTRII. Va rugm s completai urmtorul formular: 1. Avei dureri dentare in acest moment? 2. V este teama de tratamentul stomatologic? 4. Ai fost internat in ultimii 2 ani? 5. Ai fost sub observaie medical in ultimii 2 ani? 6. Ati efectuat in ultimii 2 ani analize medicale de rutina? 7. Beneficiai de tratamente medicamentoase ? Antibiotice Da Nu Da Da Nu Nu Nu Da Da Da Da Nu Nu Nu Nu Nitroglicerina Da Nu

3. Ati avut experiene neplcute in cabinetul dentar? Da

In cazul n care luati medicamente, specificati numele acestora Antihipertensive Da Nu Digitalice Da Nu Antihistaminice Da Nu Aspirina Da Nu Anticoagulante Da Nu Tranchilizante Da Nu Sedative Da Nu Insulina/alte antidiabetice Da Nu Hormoni tiroidieni Da Nu Anticonceptionale Da Nu Antialgice Da Nu Alte medicamente Da Nu Mentionati care sunt acestea : 7. Suntei alergic? Da Nu Specificai tipul alergiei alimentara nealimentara ( praf, polen, intepaturi insecte, latex) medicamentoasa Penicilina Aspirina Eritromicina Codeina 8. Suferii de epilepsie? Da Nu 1 Sulfamide Alte antibiotice Anestezice ( Xilocaina, Novocaina) Alte substante

In cazul unei alergii, descrieti reactiile avute

9. Ati suferit sau suferii de afeciuni precum : Nevralgii Da Nu astm rinit traumatism ? Psihoza Da Nu Nevroz Da Da Da Nu pneumonie Nu amigdalit Nu Schizofrenie Da Nu 10. Ati suferit sau suferii de boli respiratorii? bronita sinuzit Da TBC adenoidit Nu Nu Da Nu leucemie Da trombocitopenie Nu Nu Ce tip?................ agranulocitoz 11. Ati suferit sau suferii de afeciuni ORL?

12. Ati sangerat vreodata mai mult sau un timp mai indelungat in urma unei interventii chirurgicale sau a unui 13. Aveti probleme de coagulare a sangelui? Da 14. Suferiti de diabet? Da anemie hemofilie 15. Ati suferit sau suferiti de boli hematologice?

16. Ati suferit sau suferii de boli cardiace sau afeciuni circulatorii? insuficiena cardiac Pace-Maker Hipertensiune arteriala Hepatit tip A Da Nu SIDA Da Nu Ai efectuat testul HIV n ultimele 6 luni? 18. Ati suferit sau sufeii de boli hepatice? ciroza gastrita icter Da Nu colit Da nefrit Nu Nu Nu Nu Nu ulcer dializ colecistit cistit Da Da Da 19. Ati avut sau aveti probleme digestive? Da Da Nu Nu angin pectoral infarct Malformaii cardiace congenitale Hipotensiune arteriala Nu tip B Da Nu

tulburri de ritm cardiac Protez valvular ischemie cerebrala-AVC tip C Da Nu

17. Ati suferit sau suferii de boli infecioase? Da

pancreatita boli cu transmitere sexual

20. Ati suferit sau sueriti de afeciuni uro-genitale? insuficien renal 21. Ati suferit sau suferiti de osteoporoz? 23. Ati avut sau aveti probleme hormonale? 24. Ati avut sau avei afeciuni tumorale?

Nu

22. Ati suferit sau suferiti de artrit reumatoid? Da Dac da, de ce fel?...................................................... Dac da, de ce fel?...................................................... 25. Ai beneficiat de tratamente chirurgicale? Da

Dac da, de ce fel?.....................................

26. Ati urmat sau urmati tratament radioterapeutic? Da Nu 2

27. Ati urmat sau urmati tratament chimioterapeutic? Da Nu 28. Pentru femei Suntei nsrcinat? Da Nu Daca da, in ce luna.. Obstetrician.. Nu Nu Momentul instalrii acesteia Cte nateri ai avut?................................. Suntei la menopauz? Da 29.Suntei sau ati fost dependent de droguri? Da

Dac da, ce fel?.......................................................... 30. Ai mai urmat tratamente stomatologice? Da Nu

Cnd?....................................................................................... Din ce motiv?......................................................................................................................................................

31. Cunoatei riscurile anesteziei dentare? Da

Nu

( Leziuni vasculare, Leziuni nervoase, Necroza mucoasei, Fracturi ale acului, nghiirea sau aspirarea acului, Intoxicaii sistemice, Reacii de hipersensibilitate sau alergice, Reacii adverse date de vasoconstrictor) 32. Cunoatei riscurile tratamentului endodontic? Da Nu

( Anestezia incomplet, Perforaii ale camerei pulpare, Perforaii radiculare, Perforaii n timpul pregtirii pentru RCR, Obstruarea canalelor radiculare, Reacii advere la diverse substane, Iritaii tisulare locale, Reacii neurotoxice, Obturaii de canal incomplete, Obturaii de canal cu depire, Fracturi radiculare ) Dac nu v sunt cunoscute aceste riscuri, v rugm s cerei medicului informaii amnunite despre acestea.

Declar toate aceste date corespunztoare realitii i sunt de acord cu efectuarea tratamentului stomatologic. In caz ca apar modificari in privinta starii mele de sanatate sau a medicatiei ma oblig sa informez medicul stomatolog. Semntura pacient Data