Virusurile hepatitice

 Apartin unor familii distincte

 Caracteristici diferite (genom, replicare,
evolutie a infectiei, cai de transmitere)
 Comun-tropism principal pentru hepatocite

Toate aceste virusuri determină

hepatita.
 Se cunosc 7 virusuri hepatice, notate de la
A – G.
... Virusuri hepatitice identificate până în prezent
Familie Transmitere Debut Incubaţie Severitate în Mortalitate Cronicizare
Virus Genom infecţia acută în faza
acută
A Picornaviridae fecal-orală acut 20-50 medie sub 0,5% NU
ARN zile
B Hepadnaviridae -parenterală acut sau 45-160 uneori 1-2% DA
ADN -sexuală insidios zile ridicată
- verticală
- intrafamilială
C Flaviviridae -parenterală variabil 14-180 de obicei 05-1% DA
ARN -sexuală zile forme
-verticală subclinice
D viroid-like -parenterală variabil 15-60 variabilă ridicată DA
ARN -sexuală zile
E neîncadrat fecal-orală acut 15-50 medie sau 1-2% NU
ARN zile severă Gravide :
(la gravide) 20%
F neîncadrat non-parenterală acut ? ? ? ?
ADN
G Flaviviridae parenterală ? ? ? ? posibilă ?
(GB) ARN
TT Paracircoviridae parenterală ? ? variabilă ? DA
(propunere) (transfuzii)
PM Circoviridae ? ? ? ? ?
(propunere)
 Definitie: hepatita virala acuta este o boala infectioasa
transmisibila, aparand sub forma de epidemii sau
chiar pandemii.
 Este provocata de un virus filtrabil specific, care -
introdus in organism pe cale digestiva sau accidental,
pe cale parenterala - provoaca o imbolnavire a
intregului organism si in mod deosebit a
parenchimului hepatic.
 Boala se manifesta prin semne de infectie generala si
prin simptome digestive si hepatice, insotite sau nu de
icter.
Fam. Picornaviridae
Gen Heparnavirus
  Virusul hepatitic A
 patrunde in organism in mod obisnuit pe cale orala, insa poate fi inoculat si
parenteral.
 Perioada de incubatie dureaza intre 2 si 6 saptamani.
 in cursul bolii, virusul A poate fi gasit in sange, in sucul duodenal si in
materiile fecale.
 Poate fi decelat in materiile fecale si la 18 luni dupa boala.
 Contaminarea se realizeaza cel mai frecvent pe cale digestiva, vectorul
obisnuit fiind apa.
 Boala poate sa apara sporadic, dar deseori in focare epidemice, care
intereseaza colectivitati cu sursa de apa comuna: familie, internate, camine,
scoli, cazarmi, in timpul razboaielor sau al calamitatilor naturale, cand se
produc aglomerari de populatie cu conditii de igiena deficitara, izbucnirile
epidemice, ale bolii cuprind mari mese de oameni.
 Infectia cu virus A confera o imunitate homoloaga.
 Evidenţierea AC serici specifici IgM anti-HAV
(+ de la debutul fazei icterice )
 Dupa faza acuta, AC anti-HAV din clasa Ig G
un timp nedefinit(pacientii cu anticorpi serici
anti-HAV –imuni la reinfectie)
 Nespecifică : Măsuri igieno-sanitare
 Specifică :
- Imunizarea pasivă cu gama- globuline
polivalente
- Imunizarea activă cu vaccin viral
inactivat (im)
 Virusul hepatitic B
 patrunde in organism numai pe cale parenterala.
 sursa de virus este reprezentata de serul de om
contaminat (aflat in faza de incubatie, in perioada
manifesta a bolii, in convalescenta, un fost bolnav sau
un purtator sanatos), care ramane contagios timp
indelungat, pana la ani de zile.
 Incubatia cu virus B variaza intre 6 saptamani si 6
luni.
Debutul- variabil
1. - tulburari dispeptice, inapetenta, greturi, uneori varsaturi, balonari
postprandiale, modificari de scaun (constipatie sau diaree), de multe ori
dureri epigastrice cu aspect de colica biliara.
2. - debut cu aspect „gripal": cefalee, curbatura, fenomene catarale ale cailor
respiratorii superioare.
3. - in alte cazuri, debutul se manifesta prin artralgii, mialgii, lombalgii,
uneori tumefieri articulare, febra, imbracand un aspect „reumatismal".
4. - toate aceste aspecte pot sa lipseasca, primul simptom care atrage atentia
bolnavului fiind icterul.
 Hepatita virala acuta evolueaza de obicei in trei faze: preicterica, icterica si
de rezolutie.
1. Faza preicterica are o durata de 3 - 4 zile pana la 2 saptamani, rar pana la 4
saptamani si se manifesta cu unele din semnele aratate mai sus, uneori cu
intricarea lor.
- stare generala alterata:
-astenie,
-insomnie,
-cefalee,
-stare subfebrila (37,2 - 37,5°);
-dureri in hipocondrul drept sau fosa iliaca dreapta.
-alte manifestari: urticarie, herpes zoster, iritatii meningiene.
La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie moderata, cu
ficatul usor sensibil, eventual si o splenomegalie discreta.
Examenele de laborator arata urobilinogenurie, cresterea transaminazelor.
In unele cazuri boala se opreste in aceasta faza, fara a mai urma aparitia
icterului.
 Examenul obiectiv: hepatomegalie moderata, cu ficatul usor
sensibil, eventual si o splenomegalie discreta.

 Examenele de laborator: arata urobilinogenurie, cresterea

transaminazelor. In unele cazuri boala se opreste in aceasta
faza, fara a mai urma aparitia icterului.
 Faza icterica dureaza in mod obisnuit 2-3 saptamani, uneori o perioada mai
scurta; alteori se poate prelungi pana la 6 - 8 saptamani.
 Simptomele obiective din faza preicterica se atenueaza sau dispar, apetitul
revine, starea subfebrila dispare. Icterul se instaleaza repede, atingand
maximul de intensitate in 3 - 4 zile. Coloratia este galbena-roscata. Urina
este hipercroma (colurica), iar scaunele usor decolorate (hipocolice).
Diureza scade sub 1 000 ml, putand ajunge la 500 ml. Pruritul si
bradicardia - semnele de crestere a sarurilor biliare in sange - sunt
moderate, si ele persita doar daca este vorba de o forma de icter prelungit,
colangiolitic.
La examenul obiecitv, in afara de coloratia caracteristica, se mai poate
constata o sensibilitate a ficatului.
Examenele de laborator pun in evidenta o bilirubinemie crescuta 10-30 mg
% (raportul bilirubina indirecta/bilirubina totala este 10 - 25%); in urina
exista bilirubina si saruri biliare; reactia cu timol se pozitiveaza; cresc g-
globulinele: transaminazele sunt crescute;
1. Sindrom de hepatocitoliza:-cresterea transaminazelor serice:
- ALAT/GPT-alanil-aminotransferaza/glutamo-piruvat-transferaza;
- ASAT/GOT- aspartat-aminotarnsferaza/glutamo-oxaloacetat-transferaza;
- raportul de Rittis: ASAT/ALAT V. N. >1,3
scade in hepatita virala acuta;
2. Sindrom hepatopriv: - disfunctia capacitatii hepatice de sinteza, detoxifiere
si metabolizare;
- scaderea colesterolului;
- scaderea sintezei proteice (hipoalbuminemie)
- prelungirea timpilor de coagulare ( Timp QuicK)
3. Sindrom de colestaza: - cresterea bilirubinei, preponderent a celei directe;
V.N. Bilirubina totala- 0,1-1 mg%, din care >70% B indirecta
- cresterea enzimelor de colestaza (fosfataza alcalina,
gama GT (gama-glutamil-transpeptidaza);
4. Sindrom inflamator mezenchimal:
- cresterea VSH, proteina C reactiva;
- cresterea globulinelor cu modificarea
raportului albumine/globuline
 Faza de rezolutie se caracterizeaza, in primul rand, prin disparitia icterului.
 Starea generala se imbunatateste si astenia dispare.
 Tulburarile dispeptice sunt atenuate, insa pot persista mai multe luni.
 La examenul clinic, ficatul apare normal.
Laboratorul indica normalizarea bilirubinemiei si a urobilinogenuriei.
Reactia cu timol poate ramane pozitiva timp indelungat (spatamani, luni).
 Probele indicatoare de hepatocitoliza se normalizeaza.
 Bolnavul este considerat vindecat in urmatoarele conditii:
- disparitia semnelor subiective (cu exceptia unui sindrom dispeptic
bilioduodenal),
- normalizarea morfologica a ficatului si disparitia hepatolgiei de efort,
- normalizarea bilirubinemiei si disparitia urobilinogenuriei, cu revenirea
capacitatii de munca.
 Hepatita virala acuta evolueaza spre vindecare completa in 4/5 din cazuri
intr-un interval de 3 - 4 saptamani.
Formele care trec de 3 - 4 luni au tendinta la permanentizare.
O parte din bolnavi ramane cu suferinte extrahepatice, iar altii trec spre
hepatita cronica, ca urmare directa a hepatitei acute.
Aproximativ 10% dintre bolnavii de hepatita epidemica raman in stadiul
preicteric, cazuri desemnate sub denumirea de hepatita anicterica.
In situatiile in care faza icterica se prelungeste la 6 saptamani si mai mult,
vorbim de forme prelungite, cu ficat mai mare, adesea cu splenomegalie si
cu revenirea unor perioade subfebrile; in aceste forme pot surveni si
recaderi icterice, la intervale de cateva zile sau saptamani.
Daca icterul revine dupa trei luni de la disparitie, se considera ca este vorba
de o noua imbolnavire.
 O parte dintre bolnavi ramane cu o suferinta asociata a duodenului sau a
cailor biliare, suferinta care nu trebuie interpretata ca o hepatita cronica.
 Alti bolnavi, cu un teren neuropsihic mai labil, pot prezenta in continuare
tulburari de tip obsesiv-anxios, preocupati fiind de grija de vindecare.
 O proportie de 10% din bolnavi nu se vindeca, ci trec spre hepatita cronica
- fie direct, fie dupa o perioada de latenta, mai rar dupa o forma severa a
distrofiei hepatice.
 Hepatita tip A - cea mai frecventa.
 Incidenta maxima este in copilarie si adolescenta. Infectiile inaparente sunt
de 20 - 30 ori mai frecvente decat cele mani­feste (60 - 80% din populatia de
peste 50 ani, are anticorpi specifici).
 Nu prezinta antigen Australia (Ag HBs).
 Incubatia este in medie 4 saptamani.
 Debuteaza relativ brusc cu sindrom infectios general si manifestari
digestive, mai rar pseudogripare sau tip boala serului (eruptie urticariana,
poliartralgii, caracteristice formei B).
 Evolueaza aproape totdeauna spre vindecare chiar in formele prelungite.
Recrudescentele si recaderile sunt rare.
 Prognosticul este bun.
 In concluzie bolnavul este un copil sau tanar, cu sindrom hepatitic clinic
icteric sau anicteric si cu sindrom de laborator, cu lipsa antigenului
Australia, cu prezenta eventuala a focarului si cu evolutie benigna.
 Hepatita tip B (serica, de seringa, posttransfuzionala etc.) este transmisa
parenteral sau neparanteral, cu tendinta la persistenta infectiei si
cronicizarea bolii.
 Izvorul de infectie este bolnavul acut sau cronic si purtatorul.
 De obicei transmiterea este parenterala.
 Aceasta forma prezinta antigen Australia.
 Are o incubatie de 40 - 80 zile, cu o medie de 60 de zile.
 Afecteaza cu predilectie adultii si varstnici.
 Faza preicterica este mai lunga, tulburarile digestive mai reduse, uneori
sunt prezente semne de boala serului (urticarie, poliartralgii, edeme, artrite,
pleurezie, purpura vasculara, sau glomerulonefrita cu sindrom nefrotic
trecator).
 Evolutia este severa si prelungita.
 Cronicizarea apare 10% din cazuri, cu evolutie catre hepatita cronica
progresiva si ciroza hepatica, uneori chiar carcinomul hepatic.
 TRATAMENT
 Tratamentul este igieno-dietetic si medicamentos.
Repausul fizic si intelectual este obligatoriu.
 De la debutul bolii si pana la disparitia icterului, repausul va fi la pat, apoi, in
perioada de convalescenta, va fi relativ (10 - 12 ore culcat), timp de 2 - 3 luni.
 Bolnavul de hepatita, o data considerat vindecat, va putea sa-si reia activitatea abia
dupa 2-3 luni, cu program de munca redus.
 Se recomanda sa fie dispensarizat timp de cel putin 2 ani, controlandu-i-se starea de
sanatate la intervale de 2 - 3 luni.
 Dieta va tine seama de faptul ca la hepatita virala acuta exista o
hipofermentie gastrica, biliara si pancreatica si deci sa nu ceara un efort
digestiv prea mare.
 in regimul alimentar, baza va fi constituita de glucide usor digerabile, cu
proteine si vitamine suficiente si cu o cantitate moderata de grasimi.

Medicamente: pentru tulburarile dispeptice se prefera fermentii pancreatici,

si colagoge usoare.
 Tratamentul medicamentos.
 Greturile si varsaturile se trateaza cu metoclopramida. Corticoterapia este
indicata doar in formele severe, prelungite. Se administreaza prednison 1
mg/kg corp,
 Glucoza, vitaminele, aminoacizii, medicatia hepatotropa, nu influenteaza
evolutia, dar sunt utile mai ales in formele grave.
 in caz de varsaturi, se fac perfuzii intravenoase cu solutii glucozate sau
saline.
 Definitie

 Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic cu etiologii

multiple caracterizat prin necro-inflamatie asociata cu un grad
variabil de fibroza, ce evolueaza continuu in parenchimul hepatic
timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii.
 Etiologie
Hepatite cronice cu afectare primitiv hepatocelulara
Hepatita autoimuna
Hepatita cronica VHB
Hepatita cronica VHD
Hepatita cronica VHC
Hepatita cronica cu etiologie virala mixta/autoimuna
Hepatita cronica medicamentoasa (drog-indusa)
Afectiuni cronice hepatice primitiv biliare
Ciroza biliara primitiva
Colangita sclerozanta primitiva
Afectiuni cronice hepatice cu etiologie ereditar-metabolica
Boala Wilson
Deficitul de 1 antitripsina
Hepatita cronica criptogenica
 Hepatita cronica VHB
Agentul etiologic

 VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-

virusurilor descoperit in 1960 in serul pacientilor cu hepatita si
denumit “Antigen Australia”
 Magnitudinea infectiei VHB

Problema globala de sanatate publica in lume prin frecventa,

morbiditate, mortalitate si costul interventiilor destinate
profilaxiei/tratamentului:

 ~2 miliarde de persoane (1/3 din populatia globului) prezinta markeri

de expunere la VHB
 350 milioane de persoane (5% din populatia globului) prezinta
infectie cronica VHB caracterizata prin prezenta AgHBs
 15-40% dezvolta complicatii specifice (hepatita cronica, ciroza
hepatica, carcinom hepatocelular)
 ~1 milion decese anual ca urmare a infectiei VHB
 Epidemiologia infectiei VHB

Rata de portaj VHB in lume : 0.1-20%

arii cu prevalenta crescuta (8-20%): Asia
SE, Africa, China
arii cu prevalenta intermediara (3-8%):
Europa de Est, bazinul mediteranian,
Asia Centrala, America Latina,
Japonia, Orientul Mijlociu
arii cu prevalenta scazuta (0.1-2%):
SUA, Canada, Europa de Vest,
Australia
 Modalitati de transmitere a VHB

 Transfuzii (screening AgHBs, Ac antiHBc)

 Inoculare percutanata (instrumentar nesteril, administrare iv de
droguri, tatuaje, acupunctura etc.)
 Ruta sexuala (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate;
corelata cu comportamentul sexual cu risc)
 Transmitere perinatala (ruta importanta, ~90%, in ariile cu
prevalenta mare) - vaccinarea universala a nou nascutilor si
administrarea de HBIg
 Prin proceduri medicale/in institutii medicale
 Transplantul de organe, tesuturi si lichide biologice
 Alte modalitati (transmitere orizontala, insecte hematofage, secretii -
saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igiena elementara)
 Istoria naturala a infectiei VHB
Infectie acuta VHB
adult imunocompetent
Eradicare Infectie cronica
95% 5%
50% 50%
Purtatori sanatosi Hepatita cronica

15-20%
Ciroza hepatica

2% / an
Carcinom
hepatocelular
Hepatita cronica VHB
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Simptome si semne clinice
 Numai 30-50% au un episod HAV in antecedente
 Numerosi pacienti sunt asimptomatici sau au simptome nespecifice,
subtile
 Cele mai frecvente simptome:
 astenie fizica
 dureri in hipocondrul drept
 In puseele replicative severe: stare generala alterata, fatigabilitate,
anorexie, greata, icter, stare subfebrila
 Prezenta hepato-splenomegaliei, eritemului palmar, angioamelor
stelate - denota progresia in stadiul de ciroza hepatica
 Manifestari extrahepatice (10-20%) - mediate de complexe imune
circulante: poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, crioglobulinemie
mixta esentiala, anemie aplastica
Hepatita cronica VHB
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Diagnosticul biochimic

 Aminotrasferazele (ALT ,AST) sunt, de regula, crescute, pana la 5x

normalul, iar in puseele replicative pana la 50x normalul

 Testele ce releva insuficienta de sinteza hepatica (albumina, testele

de coagulare, bilirubina), scaderea leucocitelor, trombocitelor,
cresterea AFP - markeaza evolutia catre ciroza
Hepatita cronica VHB
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Diagnosticul serologic

Ag HBs
 “semnatura” serologica a infectiei cronice VHB
 apare in ser la 1-10 sapt de la infectia acuta si cu 2-6 sapt
anterior debutului clinic si cresterii transaminazelor
 dispare la 4-6 luni de la infectia acuta
 persistenta > 6 luni = infectie cronica
Ac antiHBs
 marcheaza eradicarea infectiei acute
 singurul Ac protector indus de vaccinurile disponibile
 persista toata viata conferind imunitate pe termen lung
 !

Semnificatie Ag HBs: infectie cronica VHB

Semnificatie Ac anti-HBs: imunitate solida post-infectie

Hepatita cronica VHB
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Profilaxie

Masuri generale

 Vaccinare anti-hepatita B
 Majoritatea vaccinurilor disponibile sunt proteine Ag HBs
preparate prin tehnici recombinate
 Eficienta de ~90% in asigurarea unei imunizari eficiente
(Anti HBs > 100 UI/ml) dupa aplicarea a trei doze
 Indicata: personalului sanitar, institutii de asistenta,
comportament sexual cu risc, consumatori de droguri iv, arii
endemice, sanitatie deficitara, copii nascuti din mame ADN+
 Selectia pacientilor pentru tratament

 Transaminaze >1.5-2xN  Transaminaze normale

 AND VHB>105 copii/ml  AND VHB<103 copii/ml
 Necroinflamatie moderata/severa  Necroinflamatie usoara
 Stadiu precirotic (preferabil) –

indicatie
terapeutica monitorizare
 Cum tratam hepatita cronica VHB?
Agenti terapeutici consacrati (aprobati) 2006
 Imunomodulatori:
 α-interferon standard
 Interferon pegylat α-2a (Pegasys)

 Antivirale:
 Lamivudina
 Adefovir dipivoxil
 Entecavir

Lok ASF et al, Hepatology 2001; 34: 1225

EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatology 2003; 38: 533
LiawYF et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: an update. J
Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 239
 Hepatita cronica VHC
Agentul etiologic

 Agentul etiologic al “hepatitei post-transfuzionale

non-A non-B” a fost descoperit in 1989 (Choo QL)
 virus ARN din familia flaviviridelor
 genomul ARN este alcatuit din ~10 000 nucleotide 4 5
codificand proteine structurale (c, E1, E2) si
nestructurale (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) 2 6
 caracterizat printr-o replicare rapida si fidelitate 3
1
redusa - o ampla variabilitate nucleotidica sub
presiune imunologica; aceasta constituie baza
diversitatii genetice (6 genotipuri, subtipuri si
quasispecii)
 Prevalenta globala a infectiei VHC

 70 mil persoane
infectate (3%
populatia globului)
 Prevalenta infectiei
VHC este cuprinsa
intre 0.5-3% pe
 Aceleasi rute de
transmitere a
infectiei <1 %
1-2,4 %
2,5-4,9 %
5-10 %
> 10 %
Nu există date disponibile

WHO Wkly Epidemiol Rec. 2000; 75:18-19.

 Hepatita cronica VHC
Istoria naturala
Infectie acuta VHC

Eradicare Infectie cronica

15-30%
Hepatita cronica
85-70%
blanda moderata severa
Ciroza
10-20%/10-30 ani

Stadii terminale HCC

20%/10 ani 1-5%/20 ani; 1-4%/an
Infectie recurenta LTx
20% HCV+ dezvolta CH/5
ani
Deces
Hepatita cronica VHC
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Simptome si semne clinice
 Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici
 Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt nespecifice
 astenie fizica, fatigabilitate
 dureri in hipocondrul drept, intermitente, pozitionale/vesperale
 inapetenta, greata
 artralgii, mialgii
 prurit
 Examenul obiectiv este normal/sarac (hepatomegalie usoara) sau
poate releva stigmate de ciroza (hepato-splenomegalie, eritem
palmar, angioame stelate)
Hepatita cronica VHC
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Diagnostic biochimic

 Majoritatea pacientilor prezinta o crestere usoara/moderata a AT

(1.5-2x normalul), permanent sau intermitent

 Valorile transaminazelor nu se coreleaza cu titrul ARN VHC,

leziunile histologice sau raspunsul la tratament
Hepatita cronica VHC
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Hepatita cronica VHC
Diagnostic serologic
 Teste serologice: detectia Ac anti-VHC:
 Teste moleculare:
 Calitative: confirma replicarea virala
 Cantitative (real-time PCR) (limita de detectie: 10-50
UI/ml)
 Identificarea genotipului
Hepatita cronica VHC
Diagnostic

 Clinic
 Biochimic
 Serologic
 Histopatologic
 Hepatita cronica VHC
Diagnostic histopatologic

 confirmarea diagnosticului
 evaluarea severitatii (A, F)
 consideratii prognostice
 evaluarea raspunsului terapeutic
 excluderea altor afectiuni
 Hepatita periportala (de
interfata)
 Elemente caracteristice:
 steatoza
 agregatele limfoide
 leziunile biliare
 Hepatita cronica VHC
Evaluarea raspunsului terapeutic

Raspuns viral sustinut

ARN nedetectabil la 6 luni de la finele tratamentului prin tehnici
sensibile
(se asociaza cu o durabilitate a raspunsului >95% dupa 10 ani de
urmarire)
 Hepatita cronica VHC
Regim terapeutic standard

IFN 3 MU x 3/sapt + RBV 1000-1200 mg/zi, 48 saptamani

IFN pegylat 2a (Pegasys) 180 g/sapt + RBV 800-1200 mg/zi

IFN pegylat 2b (PegIntron) 1.5 g/kgc/sapt + RBV 800-1200
mg/zi (>10.6 mg/kgc/zi) 48 sapt

 Pegylare=atasarea unei molecule inerte, non-toxice de PEG ce are ca efect modificarea

proprietatilor farmacokineticesi clinico-terapeutice
 Concentratie terapeutica
 reducerea fluctuatiilor serice
 crestere eficientei
 administrare saptamanala compliantei