Arteriola eferentă

Arteriola aferentă Membrana de filtrare

glomerulară Tub renal
Capsula Bowman

Epiteliu parietal

Spaţiu filtrare

Epiteliu visceral

Ghem capilar
Nefropatii glomerulare

1.Nefropatii glomerulare
Nefropatii tubulare
(glomerulonefrite)
Nefropatii vasculare
2.Nefropatii tubulo-
interstiţiale (pielonefrite)
3.Nefropatii vasculare

Nefropatii interstiţiale
 Infecţiile acute ale tractului urinar pot
surveni împreună sau independent şi se
clasifică în două categorii anatomice
principale:
1. infecţii ale tractului inferior (uretrite,
cistite si prostatite) si
2. infecţii ale tractului superior
(pielonefrite acute, abcese intrarenale
şi perinefretice).
 Clinic  Evolutie
Asimptomatice Acute
Simptomatice Cronice
 Topografic  Numar de episoade
Joase (uretrite, cistite si
prostatite) Unice
Inalte(pielonefrite Recurente
acute, abcese ▪ Recadere
intrarenale şi ▪ Reinfectie
perinefretice)
Prezenta complicatiilor
Necomplicate
Complicate
 Din punct de vedere microbiologic, se consideră
infecţie a tractului urinar detectarea
microorganismelor patogene în urină, uretră, vezică
urinară, rinichi sau prostată.

Dezvoltarea a mai mult de 10⁵ microorganisme per

mililitrul de urină dintr-o probă recoltată corect, din
mijlocul jetului, („recoltare curată") indică infecţia.
 Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara
simptome
 Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie semnificativa
fara simptomatologie ( detectata prin examinari
screening sau accidental la populatie sanatoasa)
 Din punct de vedere epidemiologic, infecţiile tractului urinar pot fi:
infecţii asociate cateterizărilor (sau nosocomiale) şi infecţii
neasociate cateterizărilor (sau dobândite în comunitate), în fiecare
categorie, infecţiile pot fi simptomatice sau asimptomatice.
 Infecţiile acute sunt foarte frecvente la pacienţii necateterizaţi,
predominând la sexul feminin.
 Aceste infecţii apar la 1-3% din fetele de vârstă şcolară; ulterior
incidenţa creşte mult o dată cu începerea vieţii sexuale, în
adolescenţă.
 Marea majoritate a infecţiilor simptomatice acute apar la femeile
tinere.
 Infecţiile urinare acute simptomatice sunt neobişnuite la bărbaţii
sub 50 de ani.
 bacilii gram-negativi: Escherichia coli (80%),
Proteus şi Klebsiella
 Cocii gram-pozitivi: Staphylococcus
saprophyticus- infecţiile acute simptomatice ale
tractului urinar la femeile tinere, Staphylococcus
aureus determină infecţii la pacienţii cu calculi
renali sau manevre instrumentale anterioare ,
 Mycoplasme: Ureaplasma urealyticum
 Adenovirusurile: cistită acută hemoragică la
copii şi la unii adulţi tineri, deseori în epidemii;
 Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli
▪ Pacienti in ambulator: 90%
▪ Pacienti spitalizati: 50%
 ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti
1. Modificarea florei intestinale
2. Instrumentarea tractului urinar
3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
 Pacienti spitalizati
▪ Tratamente antibiotice prelungite
▪ Expunere la flora de spital
▪ Manevre instrumentare
 Marea majoritate a infecţiilor tractului urinar
bacteriile dobândesc acces la vezică pe calea
uretrei (calea ascendentă).
 Calea hematogenă (calea descendentă)
survine cel mai frecvent la pacienţii debilitaţi,
care fie au o boală cronică, fie primesc un
tratament imunosupresiv.
 1. Sexul feminin şi activitatea sexuală
 2. Sarcina - predispoziţia pentru infecţii de tract urinar
superior în timpul sarcinii poate fi explicată prin:
reducerea tonusului ureteral, scăderea
peristaltismului ureteral şi disfuncţia temporară a
valvelor vezicoureterale.
 3. Obstrucţia - tumoră, strictură, calcul sau hipertrofie
prostatică
 4. Disfuncţia neurogenă a vezicii apare în afecţiunile
măduvei spinării, tabesul dorsal, scleroza multiplă,
diabet.
 5. Refluxul vezico-ureteral este frecvent la copiii cu
anomalii anatomice ale tractului urinar.
 Majoritatea tulpinilor care determină infecţii urinare
simptomatice la pacienţi necateterizaţi aparţin unui număr mic
de serogrupuri specifice O, K şi H, care au în comun anumite alte
proprietăţi „uropatogene".

 Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

 Aderenta la celulele uroepiteliale:

▪ Fimbrii - anexe proteice de suprafaţă care seamănă cu firele de păr si
care mediază ataşarea bacteriilor la receptorii specifici de pe celulele
epiteliale.
▪ Adezine
 Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului
 Simptomele de disurie, senzaţie de  Diagnostic diferential:
micţiune imperioasă şi polakiurie,
neacompaniate de bacteriurie Vaginita:
semnificativă, au fost denumite  Leucoree, dispareunie, prurit
sindrom uretral acut.
vaginal
 Clinic: disurie, polakiurie  Etio: Candida albicans
 Etiologie:
 Infectioasa: 70% Trichomonas vaginalis
▪ Asociaza: – piurie Gardnerella vaginalis
– bacteriurie (sub prag)
▪ Germeni: Chlamidia trachomatis
Neisseria gonorrhee
E. coli
 Neinfectioasa: 30%
▪ Cauze:- traumatisme locale
- iritatie, alergie
 Cistita

-pacienţii cu disurie, micţiuni frecvente şi imperioase şi durere

suprapubiană au de obicei cistită.
-Urina devine deseori foarte opacă, urât mirositoare şi în 30%
din cazuri hematurică.
-Leucocitele şi bacteriile pot să fie prezente la examinarea urinii
necentrifugate la majoritatea pacienţilor.
-Manifestările sistemice predominante, cum sunt temperatura
> 38,3°C, greaţa, voma şi sensibilitatea unghiului
costovertebral indică infecţia renală concomitentă.
 Inflamatia rinichiului si bazinetului
 Afectarea rinichiului datorata invaziei
bacteriene
Patogeneza

- Calea hematogena

- Calea ascendenta
 Anatomie patologica
 Macro:
▪ rinichi mariti de volum
▪ Abcese capsulare, corticomedulare

 Micro:
▪ Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
▪ Tubi: necroza, infiltrat inflamator
 Clinic:
 Semne generale: febra, stare generala
alterata, agitatie
 Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
 Extrarenale: digestive, cardiace

Simptomele de pielonefrită acută se dezvoltă rapid în

decurs de câteva ore sau o zi şi includ temperatura >
39,4°C, frisoane, greaţă, vomă şi diaree. Simptomele
de cistită pot fi prezente sau nu, în asociere cu
tahicardie şi sensibilitate musculară generalizată.
Examenul fizic arată o sensibilitate marcată la
presiune profundă în unul sau ambele puncte
costovertebrale sau costomusculare.
 Paraclinic:
 Sd. Inflamator: VSH , PCR
 Hemoleucograma:
▪ Leucocitoza cu deviere la stg. a formulei leucocitare
 Uree, creatinina serica:
▪ Normale
▪ Crestere (in formele severe se poate instala IRA)

▪ Hemoculturi pozitive
 Paraclinic:
 Examen de urina:
▪ Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
▪ Leucociturie / piurie
▪ Hematurie
▪ Bacteriurie
 Urocultura + antibiograma
 Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
echografia pune in evidenta zone hipodense, triunghiulare.
PBR pune in evidenta leziunile daca se preleveaza un
fragment dintr-o zona bolnava.
 Se pune pe:
- simptomatologie: - dureri lombare
- febra, frisoane
- sindrom cistitic
- obiectiv: - lombe sensibile la palpare si
percutie
- puncte ureterale dureroase
- examen de urina: sugestiv, uroculturi
pozitive;
 Evoluţia şi prognosticul PNA

Tratată corect PNA ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate

vindeca spontan, dar în acest caz există riscul cronicizării. Se va îndepărta
orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit 1-2 ani prin examene de
urină periodice.
 Complicaţiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor corticale
prin capsulă în atmosfera perirenală.
- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă
clinică.
- Septicemia, care apare prin deversarea masivă a germenilor în
circulaţie.
- Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele severe de
PNA.
 Tratamentul ITU

1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)

- aport lichidian peste 2l/zi
- micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
- reglarea tranzitului intestinal
- evitarea instrumentării tractului urinar
- corectarea chirurgicală a obstrucţiilor tractului urinar
 Scheme de antibioterapie
Terapia în doză unică
- indicată în ITU joase necomplicate
- nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi
evaluate post-tratament
- medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g;
nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg
- rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb)
- necesită uroculturi de control
Terapia de scurtă durată (3-5 zile)
- indicată în ITU joase necomplicate
- pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare
(1-2/an)
- medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele
menţionate

- necesită urocultură de control (la 7-10 zile)

Terapia de atac uzuală (10-14 zile)
- indicată în ITU recurente cu recăderi precoce
- indicată în PNA necomplicată
- poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în
caz de recăderi precoce după o primă terapie de 10-14 zile
- medicamente: unul dintre antibioticele menţionate
(po sau parenteral)
Terapia de lungă durată
- indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni)
- indicată în PNC
- metode:
- discontinuu câte 10 zile/lună în doze de atac, alternând

antibioticele - 6-8 luni

- profilactic continuu cu doză de întreţinere - 3-6 luni
(până la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol
1 cp/zi, seara la culcare
 Tratamentul pielonefritelor acute
Măsuri generale de tratament
Principii esenţiale de terapie a PNA
- Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor,
se va administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la
terapia ţintită conform antibiogramei, timp de câteva
săptămâni.
- Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon,
cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure
sau in combinaţii
- În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a
antibioticelor pentru a realiza concentraţii sanguine
ridicate.
- tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu
acţiune prelungită.
În PNA recidivantă există două atitudini posibile:
- tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
- tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină
3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continuă cu unul din
preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin – dimineaţa şi seara.
- Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două
antibiotice: ampicilină 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicină
80mg la 8 ore x 10 zile.
 PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza:
ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar
furantoinul cu mari rezerve.
 Sunt contraindicate:
 tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau IRA), şi
pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii dentari)
 sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice şi
teratogene a trimetoprimului
 streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai
fătului
 rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină
 quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a opta;
acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei
 cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru făt şi mamă
Definiţie.
Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată
cu inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul
renal şi secundare în tubi.
Epidemiologie.
PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie: vezi PNA
 Generale  Digestive:
 febră, frisoane  anorexie, vomismente
 astenie, adinamie  limbă saburală
 scădere ponderală  hepatosplenomegalie
 cefalee, migrenă  Osoase:
 Cutanate
 osteopatie
 pigmentare pseudo-
 Nefro-urinare:
addisoniana
 lombalgii
 Cardio-vasculare
 HTA  colici nefretice
 hipertrofie ventricul stâng  polakiurie
 disurie
 hipertrofie cardiacă globală  urini tulburi, urât
 pericardită mirositoare
Simptomatologia PNC.
Investigaţii paraclinice.
 Examen de urină:
 hipo-izo-subizostenurie
 osmolaritate urinară scăzută
 leucociturie, piurie
 celule Sternheimer-Malbin
 cilindri leucocitari
 hematurie microscopică
 bacteriurie
 Examen biochimic:
 diselectrolitemie
 acidoză
 azotemie
 Explorarea funcţională
renală:
 clearance-urile scăzute
 natriureză
 probă de concentrare
deficitară
 acidoză hipercloremică
 Hematologic:
 anemie moderată, leucocitoză
 VSH crescută
 Radiologic:
 rinichi mici asimetrici
 contur neregulat
 indice parenchimatos redus
 deformări caliceale
 Explorări izotopice +
sonografia:
 inegalitate morfologică şi
funcţională între rinichi
 zone de hipocaptare
 Biopsie renală:
 infiltrat inflamator şi zone de
scleroză în interstiţiu,
alternând cu zone sănătoase
 tubi deformaţi, îngroşaţi cu
aspect pseudotiroidian
 Anomalii ale parenchimului renal
- reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie între ei (unul fiind cu peste 1,5
cm mai mic decât celălalt)
- contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a cicatricelor renale
- atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară)
- distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos) este redusă datorită atrofiei corticale
- calcificări: litiază, nefrocalcinoză
 Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar remaniate)
 calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur păstrat
 evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite”
 papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă”
 necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab”
 bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat
 ureterele sunt hipotone
 Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei: hidronefroză,
hidroureter, reziduu vezical
 Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral
 Principii:
 tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
 tratarea hipertensiunii arteriale;
 corectarea factorilor care favorizează infecţia parenchimului renal -
tratament urologic;
 corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi
simptomatic.
 Măsuri generale
 Tratamentul antibiotic - imperativ:
 identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia;
 înlăturarea factorilor favorizanţi
 tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel
puţin două uroculturi şi o hemocultură
 administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4 săptămâni,
urmate de un tratament de lungă durată care poate fi aplicat continuu
în doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau intermitent 7-
10 zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.
 În alegerea medicamentului antiinfecţios
trebuie respectate câteva principii:
 să aibă un spectru cât mai limitat la agentul infecţios
izolat din urină;
 să se elimine predominant prin urină sub formă de
metaboliţi activi;
 să nu precipite în urină, indiferent de pH;
 să fie bine tolerat;
 să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.