Boli infecțioase cu transmitere digestivă

virale: hepatita acută tip A şi tip E;

HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ A
Etiologie. Virusul hepatitei A (VHA) este un virus ARN, cu genom monocatenar, care
determină o infecţie autolimitantă asociată unei inflamaţii hepatice acute.
Fiind un virus cu transmitere enterală, prezintă o replicare iniţială în hepatocite, după care este
secretat în canaliculii biliari, iar de aici în tractul intestinal. Absenţa învelişului lipidic este un
factor important pentru virusurile cu transmitere fecal orală (VHA şi VHE), acestea nefiind
inactivate de bilă.
VHA este clasificat ca fiind unicul membru al genului Hepatovirus, familia Picornaviridae.
Epidemiologie. Virusul hepatitei A poate supravieţui perioade îndelungate în mediul
înconjurător, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principală a izbucnirilor
epidemice. Transmiterea VHA se poate produce şi prin produse de sânge, dar situaţia aceasta
este rar întâlnită.
Cantităţi mari de virus circulă în sânge timp de 2-3 săptămâni, şi, concomitent, poate fi găsit
în salivă.
La persoanele care dezvoltă boala clinic aparentă, excreţia unor cantităţi importante de virus
în materiile fecale începe cu 2-3 săptămâni anterior debutului şi poate continua timp de câteva
săptămâni după instalarea icterului (dar la titruri scăzute).
Manifestări clinice. Incubaţia este de 2-6 săptămâni.
Perioada preicterică (prodromală) are o durată de 1-2 săptămâni, fiind caracterizată prin
următoarele sindroame:
Sindromul digestiv - frecvent întâlnit (70-90%) - se manifestă prin: anorexie, greţuri,
vărsături, dureri intermitente în hipocondrul drept şi epigastru, balonări abdominale, dezgust
pentru fumat, diaree (întâlnită la copii - în 20% din cazuri);
Sindromul neuropsihic: astenie marcată, cefalee, vertij, irascibilitate;
Sindromul pseudogripal: febră, cefalee, mialgii, catar respirator;
Sindromul pseudoreumatismal constă în artralgii care afectează articulaţiile mari şi care
cedează odată cu instalarea icterului;
Sindromul eruptiv: erupţii de tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform, sau purpuric;
Alte tipuri de debut: pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut sau direct cu icter.
Perioada icterică (de stare):
Icterul sclerotegumentar, precedat de urini hipercrome, se extinde de la mucoase la
tegumente în 1-3 zile. Odată cu apariţia icterului fenomenele digestive regresează progresiv.
Icterul durează 7-17 zile la copii şi 10-28 zile la adulţi fiind însoţit uneori de prurit.
Icterul se asociază cu urini hipercrome şi scaune decolorate.
La examenul fizic se constată hepatomegalie de consistenţă normală sau discret crescută,
sensibilă la palpare sau spontan. Revenirea la normal a dimensiunilor ficatului se face, în
medie, în 4 săptămâni.
Splenomegalia este prezentă la aproximativ o treime din cazuri, iar adenomegalia este
inconstantă.

Diagnostic. Diagnosticul clinic este sugerat de:

Vârsta pacientului (copiii, adolescenţii şi adulţii tineri);
Noţiunea de contact sau provenienţa din focar;
Debutul digestive;
Aspectul benign al bolii.
Diagnostic de laborator
I. Teste funcţionale hepatice
I.1. Teste de citoliză: Alaninaminotransferaza (ALT), enzimă cu o mare specificitate pentru
afectarea hepatică, prezintă creşteri de 20-50 ori valoarea normală. Încep să crească în faza
prodromală, precedînd debutul icterului.
Scăderea treptată se asociază cu ameliorarea clinică, în timp ce scăderea bruscă caracterizează
deteriorarea stării clinice.
I.2. Teste de insuficienţă hepatocelulară
Timpul de protrombină (10-12 s) - poate fi prelungit Indicele Quik scade puţin în forma
obişnuită (50-80%), valoarea sub 30% fiind întâlnită în forma fulminantă.
Albumina serică este normală sau puţin scăzută în infecţia cu VHA. Teste de retenţie biliară
(colestază)
Bilirubina neconjugată şi conjugata cresc datorită afectării captării de către hepatocite,
afectării conjugării şi excreţiei biliare a bilirubinei conjugate.
Bilirubina apare în urină în faza prodromală şi scade progresiv în convalescenţă.
Urobilinogenul urinar - normal numai urme, este crescut când producerea bilirubinei este
crescută.
Fosfataza alcalină - 40-120 U/l la adult, 40-400U/l la copii. Creşterea FA serice este un
indicator sensibil de colestază atât intra cât şi extrahepatică, de orice cauză.
Gamaglutamitranspeptidaza (3-59 U/l). Creşteri ale acestei enzime sunt întâlnite în diferite
boli hepatice, obstrucţii ale tractului biliar, în situaţia unui abuz de medicamente sau de
alcool.
I.4. Teste de inflamaţie (disproteinemie)
Ionograma – imunoglobulinele de tip M evoluează paralel cu necroza hepatică.
II. Examene de laborator specifice. Anticorpii IgM anti VHA certifică diagnosticul de
hepatită acută. Vârful titrului IgM anti VHA este atins în faza acută a bolii sau în faza precoce
a convalescenţei după care scade. Aceşti anticorpi pot persista > 6 luni la > 25% din pacienţi.
Anticorpii VHA-IgG antiVPO, VP1 şI VP3 sunt responsabili de imunitatea pe termen lung.
În caz de excreţie prelungită fecală de VHA-RNA se poate utiliza ca metodă de detecţie RT-
PCR.
Tratament
Regim igieno-dietetic
Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului nutriţional.
Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi scăderea
transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 săptămâni).
Pe toată perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat (poziţia
şezîndă scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual şi a traumelor
emoţionale.
În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.
Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000- 3000 calorii /zi.
În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci verzi, alune etc) sub
formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopidă, castraveţi, varză,
vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se adaugă brânza de vaci şi uleiul crud.
Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de pasăre, vită, peşte
(grătar sau fiartă).
După dispariţia icterului se pot introduce ouăle şi smântâna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de grăsimi prăjite, conservele,
sosurile şi alcoolul.
Tratament simptomatic. Combaterea vărsăturilor, administrarea de soluţii perfuzabile de
glucoză 10% la cei cu intoleranţă alimentară, vitamine.
Pacientul va fi urmărit clinic şi biologic după externarea din spital, la o lună, la 3 luni şi la 6
luni.
Profilaxia. Măsurile igieno dietetice rămân pe primul plan, dar, profilaxia se
poate realiza cu vaccin anti virus hepatitic A (sub formă de monovaccin sau de vaccin
combinat cu cel anti virus hepatitic B- Twinrix).
Virusul hepatitei E a fost recunoscut în 1983 ca fiind responsabil de epidemii importante de
hepatită ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A.
Etiologie. Virusul hepatitei E (VHE) este un virus ARN, mic, de aspect sferic, cu diametrul
de 27-34 nm, prezentînd spiculi pe suprafaţa sa. Este lipsit de înveliş viral. A fost clasificat ca
făcând parte din familia Caliciviridae.
Epidemiologie. Rezervorul de virus este uman şi probabil animal (porc, şobolan, pui).
Virusul este excretat în materiile fecale, unde prezenţa sa precede primele simptome cu cel
puţin 4 zile, persistă în cursul perioadei icterice (aproximativ 12 zile), fiind detectat în
materiile fecale încă aproximativ 50 de zile după debutul icterului.
Principalul mod de transmitere al VHE este cel indirect, pe cale fecal-orală, prin ingestia de
apă sau alimente contaminate.
Transmiterea interumană directă ese posibilă, dar foarte rară.
Transmiterea verticală este responsabilă de o mortalitate şi o morbiditate deloc neglijabilă
la copil. Decesele fetale şi avorturile sunt observate cu o frecvenţă anormal de mare la gravida
contaminată cu VHE, chiar şi în absenţa unei evoluţii fulminante.
Manifestări clinice
Perioada de incubaţie variază între 15 şi 75 zile cu o medie de 36 zile.
Faza prodromală poate fi foarte scurtă (sau absentă) sau poate dura şi peste 2 săptămâni. Ca
şi în hepatita cu virus A, manifestările sunt variate, mai frecventă fiind asocierea unui sindrom
infecţios cu alură gripală la manifestările digestive (dureri hepatice sau abdominale, greţuri,
vărsături).
Perioada de stare. Simptomele perioadei precedente persistă uneori câteva zile
în cursul fazei icterice. Exantemul a fost notat în 5% din cazuri. Splenomegalia este rară.
Diagnostic de laborator:
IgM VHE dispar în prima parte a perioadei de convalescenţă;
IgG VHE persistă perioade de timp încă necunoscute;
RT-PCR decelează virusul în materii fecale şi ser.
Evoluţia este de regulă benignă.
Perioada de regresie a icterului este aceeaşi ca şi în cazul HAV.
Normalizarea ALAT se produce, în medie, mai rapid decât în HAV.
Deşi s-au descris forme prelungite, nu se poate vorbi de cronicizare.
Boala la gravide se caracterizează prin frecvenţa mare a formelor fulminante
cu o rată a mortalităţii de 15-25%.

Boli infecțioase cu transmitere preponderent parenterală:

hepatite acute virale tip B, C;

INFECŢIA CU VIRUSUL HEPATITIC B

Virusul hepatitei B afectează în prezent 300 milioane de persoane în întreaga lume; 2 miliarde
avînd markeri serologici ce indică trecerea prin boală.
Anual, hepatita acută şi cea cronică cu virus B sunt răspunzatoare de un milion de decese,
ceea ce face ca VHB să fie considerată una dintre cauzele majore de morbiditate şi
mortalitate, reprezentînd o importantă problemă de sănătate publică.
Modalităţi de transmitere
Transmiterea parenterală. Sursa de infecţie este reprezentată de: sânge şi produsele de
sânge, ace contaminate, echipament dentar sau alte echipamente medicale.
Infecţia poate fi transmisă în cursul efectuării de tatuaje, manopere dentare, prin
penetrarea pielii sau mucoaselor cu un obiect infectatat. Datorită unui titru infecţios
foarte mare, de >108 /ml de ser, VHB poate fi transmis chiar şi prin intermediul unor cantităţi
foarte mici de ser sau a altor fluide biologice (salivă, spermă, secreţii vaginale) care pot
conţine un titru VHB de>106 /ml. Rata de transmitere prin ace infectate este de 7-30%.
Transmiterea orizontală se realizează prin intermediul unor mici cantităţi
de sânge la nivelul soluţiilor minime de continuitate (leziuni de impetigo, scabie eczeme etc).
Transmiterea perinatală.
Riscul transmiterii variază în funcţie de markerii serologici de infectivitate şi de momentul
debutului bolii în cursul sarcinii
.
Transmiterea sexuală - riscul transmiterii creşte în situaţia unui număr mare de parteneri
sau a prezenţei unor afecţiuni cu transmitere sexuală. S-a estimat că 16-40% din partenerii
sexuali ai persoanelor infectate cu VHB se pot infecta la rândul lor.
Caracteristici virusologice. VHB aparţine unei familii de virusuri înrudite,
denumite hepadnaviridae, virusuri întâlnite atât la păsări cât şi la mamifere. Toate
hepadnvirusurile sunt hepatotrope determinind o infecţie persistentă şi, frecvent, şi
carcinom hepatocelular.
Virionul, sau particula Dane, este o structură sferică, de 42 nm. Aceasta
prezintă:
- un înveliş viral (AgHBs), de natură glicoproteică; materialul de înveliş,
sub formă cilindrică sau sferică se găseşte în exces în circulaţie. Acesta conţine trei proteine
distincte: S, preS1 si preS2, ultimele două reprezentînd cele mai imunogenice structuri ale
AgHBs;
- o nucleocapsidă care conţine antigenul central (core) (AgHBc), din care se desprinde
antigenul HBe (AgHBe);
- un genom viral care este un lanţ circular de ADN, dublu catenar, constituit din 3200
nucleotide perechi dispuse în patru gene.
Manifestări clinice ale VHB. Evoluţia hepatitei B pote îmbrăca forme din cele mai diverse.
Perioada de incubaţie: 45-180 zile (variabilă în funcţie de modalităţile de contaminare,
mărimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
Hepatita cu virus B poate avea o evoluţie simptomatică sau asimptomatică.
I. Hepatita acuta simptomatică. Această formă se clasifică la rândul ei în:
anicterică şi icterică. Icterul este prezent doar la aproximativ 25% din adulţii cu infecţie VHB
simptomatică.
Perioada prodromală - are o durată de aproximativ o săptămână. 10% din pacienţi au un
prodrom cu durata de >4săptămâni.
Debutul este de regulă insidios cu:
- simptome gastrointestinale – anorexie, greţuri vărsături, dureri abdominale ,
- simptome pseudogripale – febră moderată mialgii,
- astenie,
- sindrom boala-serului - like:
poliartrită (simetrică, migratorie, implică numeroase articulaţii simultan)
periarterită nodoasă,
urticarie,
glomerulonefrită ( hematurie, proteinurie)
acrodermatita papuloasă (sindromul Gianotti-Crosti) - erupţie maculopapuloasă,
eritematoasă, nepruriginoaă pe faţă şi extremităţi.
Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu câteva zile până la 4 săptămâni, sau pot fi
unica manifestare a VHB.
Perioada icterică. Icterul este precedat cu câteva zile de apariţia urinilor hipercrome şi a
scaunelor decolorate. Icterul persistă 2-3 săptămâni.
De regulă, simptomele perioadei prodromale retrocedează rapid odată cu instalarea icterului.
În general, durata perioadei icterice este mai mare în hepatita B decât în cea cu virus A.
II. Hepatita asimptomatică. Formele asimptomatice se întâlnesc la 60-70% din persoanele cu
hepatită B, această evoluţie fiind tipică nou-născuţilor şi copiilor mici.
Diagnosticul de laborator. Datele biochimice nu permit diferenţierea între diferite virusuri
hepatitice.
Valoarea ALT reprezintă un indicator al afectării hepatocitelor.
Acestea cresc la sfârşitul fazei prodromale, atingând nivele maxime imediat înaintea instalării
icterului.
AgHBs este primul marker identificabil (ELISA, RIA);
ADN VHB reprezintă cel mai bun indicator al replicării virale (detectat prin metode de
hibridizare, PCR).
- este utilizat pentru aprecierea răspunsului la terapie.
Ac anti-HBc sunt detectaţi la toţi pacienţii care au fost expuşi la VHB (la cei cu VHB
persistentă şi la persoanele vindecate).
IgM anti-HBc reprezintă cel mai sensibil test pentru infecţia acută; persistă 4- 8 luni de la
infecţia acută.
Ac anti-HBs conferă protecţie imunitară, - sunt detectabili după declinul AgHBs;
- pot fi decelaţi la persoanele vindecate/imunizate prin vaccin;
- scad în perioada de convalescenţă tardivă;
- sunt detectabili zeci de ani.
Terapia hepatitei acute cu VHB
Criterii de includere în tratament:
biochimic: valori ale ALT de 5 ori valoarea normală;
virusologic: AgHBs pozitiv; IgM antiHBc pozitiv; AgHBe pozitiv sau negativ; IgG
antiVHD negativ; ADN-VHB pozitiv.
Schema de tratament. Entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea
ADN-VHB la 12 săptămâni precum şi urmărirea seroconversiei Ag/Ac Hbe şi
respectiv Ag/Ac HBs. Dacă AcHBs nu apar până la 6 luni de zile de terapie, atunci
pacientul se va evalua ca pentru o hepatită cronică.
Evoluţia posibilă a infecţiei cu VHB:
1. Vindecarea completă – poate fi afirmată atunci când ALT ajung la valori
normale/cvasinormale, iar AgHBs dispare din ser.
2. Insuficienţa hepatică acută.
3. Viremie persistentă asimptomatică.
4. Purtător cronic sănătos de AgHBs, cu genom VHB latent care prin
reactivare ar putea conduce la viremie persistentă asimptomatică sau la hepatită cronică.
5. Hepatita cronică, ciroză, carcinom hepatocelular.

INFECŢIA CU VIRUSUL HEPATITIC C

Virusul hepatitic C (VHC) este principala cauză a afecţiunilor hepatice cronice peste tot în
lume. Estimativ, 3% din populaţia globului (170 milioane persoane) este
cronic infectată cu VHC; infecţia cu VHC este responsabilă de aproximativ 20% din
hepatitele acute şi de 70% din hepatitele cronice. Mai mult decât atât, stadiile finale ale
hepatitei cu VHC reprezintă principala cauză a transplantelor hepatice.
Etiologie.
VHC este membru al familiei Flaviviridae care include flavivirusurile, pestivirusurile şi
hepacivirusurile.
Acesta are cel puţin 6 genotipuri şi peste 50 de subtipuri.
.
Manifestări clinice. Incubaţia variază intre 14-120 zile (în medie 50 zile).
Evoluează frecvent asimptomatic sau cu simptome nespecifice: astenie, greţuri, anorexie. Un
număr mai mic de 15-25% din persoanele cu infecţie acută VHC sunt simptomatice. Din
punct de vedere clinic nu se poate face distincţia între VHC şi hepatitele acute de altă
etiologie.
Formele icterice sunt rare.
Unii pacienţi dezvoltă rash, urticarie şi artralgii care dispar odată cu apariţia icterului.
Pacienţii care au dezvoltat icter au o probabilitate mai mică de a evolua spre hepatită cronică.
Hepatita fulminantă apare într-o proporţie mică din cazuri (3%). Prezenţa ARN-ului HCV este
frecventă în cazurile de hepatită fulminantă AgHBs-pozitive (20%). Anti-HCV sunt absenţi în
această situaţie.
Valorile ALT sunt în general moderate comparativ cu cele din hepatita cu virus B.

Diagnosticul de laborator. Clonarea genomului VHC şi analiza secvenţială a

dus la evidenţirerea a numeroase antigene şi peptide sintetice utilizate în testele
imune pentru detectarea anticorpilor anti VHC.
I. Detectarea anticorpilor. Testele utilizate sunt:
- ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assays) - utilizat ca test de primo
intenţie;
- RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assays) - test de confirmare.
II. Detectarea ARN VHC în ser. Testele utilizate sunt clasificate în cantitative şi calitative.
Testele cantitative de detectare a ARN VHC se bazează pe tehnici PCR şi au o limită de
detecţie de 600 UI/ml (RocheAmplicor) sau 15 UI/ml (Taq Mann).
Acestea sunt testele de elecţie pentru confirmarea viremiei şi evaluarea răspunsului la
tratament.
Testul PCR calitativ ar trebui utilizat la pacienţii cu test imuno-enzimatic negativ dar la care
se suspectează infecţia, la pacienţii cu hepatită de cauză neidentificată şi la cei care au motive
cunoscute pentru rezultate fals negative în ELISA.
După infecţie, ARN-HCV este detectabil în ser după câteva zile până la 8 săptămîni.
Detectarea ARN-VHC ser prin PCR este indicată în următoarele situaţii:
 Serologie VHC discordantă
 Serologie VHC pozitivă:
- ALAT normale
- ALAT crescute dar de altă cauză
Tratamentul cu peginterferon şi ribavirină iniţiat la 3 luni de la debutul
infecţiei VHC acute a determinat obţinerea unui răspuns virusologic susţinut la aproximativ
80% dintre pacienţi. Dacă au fost trataţi doar pacienţii ce au rămas ARNVHC
pozitiv după 3 luni de la debutul infecţiei acute, terapia de inducţie cu IFN-alfa a
permis obţinerea unei rate globale a clearence-ului de aproximativ 91% (clearence viral
spontan şi cel indus de tratament).
Hepatita cronică cu VHC
Investigaţii anterior introducerii terapiei:
 Serologie VHC, eventual confirmare printr-un test calitativ de detectare serică a ARN-VHC;
 Excluderea pacienţilor ce prezintă contraindicaţii pentru tratament:
- sarcina
- afecţiuni cardiace şi renale severe
- afecţiuni hepatice decompensate
- disfuncţii ale SNC/epilepsia
- hepatita autoimună
- anemii severe, hemoglobinopatii
- leucopenia (L<1500/mmc, PN<750/mmc)
- trombocitopenia (T<50000/mmc)
 Evaluarea datelor histologice;
 Determinarea genotipului viral.
Recomandări pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus C la adult
Tratamentul se recomandă în următoarele situaţii:
- ARN-VHC detectabil în ser;
- ALT peste limita superioară a normalului/chiar ALT normale;
- absenţa contraindicaţiilor;
- la examenul anatomo-patologic se evidenţiază fibroză stadiu  2 (scor Ishak,
18 8
Metavir) şi inflamaţie în curs de constituire, sau fibroză stadiul 1 şi un grad de
inflamaţie  2.
.
Interferonul alfa este o citokină cu funcţii importante în răspunsul imun
înnăscut antiviral. Interferonul alfa a fost aprobat pentru terapia VHC în 1991.