TULBURARILE ANXIOS-FOBICE : AGORAFOBIA, FOBII SOCIALE, FOBII SPECIFICE

AGORAFOBIA (DSM 4)
1. Anxietatea in legatura cu a te afla in locuri/situatii din care scaparea este dificila(sau
jenanta);nu este accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panica; frica de a te
afla singur in afara casei,inaltime/a sta la rand, pe un pod, calatoria cu autobuzul,
trenul.
2. Situatiile sunt evitate sau indurate cu o detresa marcata ori cu anxietatea de a nu avea un
atac de panica; necesita prezenta unui companion pentru a confrunta problema;
3. Nu e explicate mai bine de fobia sociala, fobia specifica, TOC, stresul posttraumatic,
anxietate de separare:
Este mai frecventa la femei, debutul este precoce in viata adulta. Se poate asocia cu depresie,
obsesii, fobii sociale, depersonalizare dar acestea nu domina tb.clinic. Atacurile de panica se pot
asocia sau nu cu agorafobie.ESTE CEA MAI INVALIDANTA.
ICD 10
1.Simptomele psihologice/vegetative trebuie sa fie manifestari primare ale agorafobiei si nu
secundare altor simptome primare ale delirurilor sau ganduri obsessive;
2. Agorafobia trebuie sa fie limitata sau sa apara mai des in cel putin de 2 din urmatoarele
situatii : multimi, locuri publice, plimbari in afara casei, calatorie solitara.
3. Evitarea situatiei fobice trebuie sa fie sau a fost o trasatura proeminenta.
Unii agorafobi traiesc o anxietate redusa deoarece sunt capabili sa evite situatiile fobice; daca
depresia pare prima ea are intaietate la dg.
Diagnostic diferential:
1. Panica cu agorafobie = exista un atac complet de panica; agorafobia rezulta din frica de
incapacitate datorata simptomelor similar panicii, subite, imprevizibile;
2. Fobia sociala- indivizii evita situatiile sociale;
3. Fobia specifica-evita obiectul/situatia specifica tematica;
4. Tulb depresiva majora- evita sa plece de acasa din cauza apatiei, pierderii energiei si
anhedoniei;
5. Tulb deliranta de persecutie;
6. TOC- frica de contaminare;
7. Anxietatea de separare- copiii evita situatiile care ii duc departe de cei dragi;

1
 8. Indivizi cu cond medicale generale- le este frica sa nu devina incapacitanti (lesinul la
pacientii cu AIT)
Frica de a nu aparea simptomele atacului de panica !

FOBIA SOCIALA Se mai numeste antropofobia=nevroza sociala.

Elem de diagnostic:
a. Frica persistenta si marcata de situatii sociale/performanta in care pot surveni o punere in
dificultate: in fata unor oameni nonfamiliari; se teme ca va actiona intr-un mod jenant; la
copii trebuie sa existe proba capacitatii de relatii sociale corespunzatoare etatii—fobia
sociala trebuie sa apara in relatiile cu semenii si nu doar cu adultii.
b. Expunerea provoaca aproape constant un raspuns anxios imediat (atac de panica limitat
situational sau predispus situational); la copii – exclamatii, accese coleroase, stupefactie,
retragere;
c. Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata; la copii este absenta
recunoasterea;
d. Situatia sociala/de performanta este evitata/indurata cu o anxietate/detresa intense;
e. Evitarea, anticiparea anxioasa, detresa sociala sau performanta temuta interfereaza
semnificativ cu rutina normal, functionarea profesionala, relatiile sociale sau exista o
detresa marcata in legatura cu faptul de a avea fobia;
f. Indivizii sub 18 ani simptomele trebuie sa persiste mai mult de 6 luni;
g. Frica/evitarea nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante, cond medicale
generale si nu este explicata mai bine de alta tulb mentala(panica, anxietate de separare,
tulb dismorfica corporala, tulb de dezv pervasive, tulb de pers schizoid)
h. Daca exista o cond medicala generala/ alta tulb mentala, frica este fara legatura cu
acestea (balbism, Parkinson,anorexie nervoasa)
- Se tem ca altii ii vor considera anxiosi, debili, nebuni, stupizi;
- Se tem sa vorbeasca in public ca ceilalti sa nu remarce tremorul vocii, mainile sau frica ca
vor parea incoerenti—pot evita sa manance, bea, scrie in public;
- Au simptome de anxietate pana la atac de panica
- Diagnosticul nu va fi pus daca exista context de stimuli (frica de a nu fi strigat la lectie cand
nu este pregatit)
- De obicei evita dar unii se forteaza sa o indure cu pretul unei anxietati intense;

2
- Poate exista o anxietate anticipatorie cu mult timp inainte de aparitia situatiilor
sociale/publice (teama in fiecare zi, timp de cateva sapt, inainte de a avea loc un eveniment
social)
- Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie—cognitie aprehensiva, simptome
anxioase—functionare redusa—incomodare—creste anxietatea;
- Anxietatea/evitarea sociala tranzitorie este extreme de frecventa in copilarie si adolescenta;
Frecventa este egala la barbati si femei. Poate duce pana la izolare sociala totala. Se poate referii
la situatii izolate sau difuze.

FOBIA SPECIFICA
1. Frica marcata si persistenta de obiecte/ situatii circumscrise recunoscute clar;
2. Expunerea la stimulul fobic det raspuns anxios imediat: AP circumscris situational/AP
predispus situational;
3. Adultii recunosc ca frica este excesiva sau nejustificata (nu si copiii); frecvent stimulul
este evitat; uneori este indurat cu teama;
4. Evitarea, frica sau anticiparea anxioasa interfera cu rutina cotidiana;
5. Sub 18 ani simptomele trebuie sa fi persistat mai mult de 6 luni;
6. Anxietatea, AP, evitarea fobica nu sunt explicate mai bine de o alta tulb mentala (TOC,
stress posttraumatic)
Frica :

 centrata pe prejudiciu anticipat (nu merg cu avionul pt ca se prabuseste)

 centrata pe pierderea controlului situatiei ( cresterea frecv cardiace, lesin, scurtarea

respiratiei)

 anxietatea este simtita imediat dupa confruntarea cu stimulul;

Nivelul anxietatii: in functie de gradul de apropiere de stimul; in functie de gradul in care e

limitata scaparea;poate sa nu fie intotdeauna in raport predictibil cu stimulul fobic.
Atacurile de panica autentice sunt experimentate in special cand persoana trebuie sa ramana in
situatia anxiogena sau cand crede ca scaparea este imposibila;
Indivizii recunosc ca fobia este excesiva/nejustificata!
SUBTIPURI:
1. De animale (are in general debut in copilarie)
2. De mediul natural – furtuni, inaltimi, apa – debut in copilarie
3
 3. De sange, injectii, plagi – diferentiat intre vederea sangelui sau adm injectiilor;
4. De situatii – transport public, tuneluri, poduri, zbor, ascensoare
5. Alt tip – stimuli care pot include frica/evitarea situatiilor care pot duce la sufocare,
voma: fobia de spatiu, frica copiilor de sunete puternice
- Daca exista o fobie de un subtip specific tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta
fobie din cadrul aceluiasi subtip;
Elemente si tulburari asociate:
Fobia specifica poate duce la un stil de viata restrains;
Fobia specifica apare concomitant cu alte tulb anxioase, afective sau in leg cu o substanta (50-
80%);
Ajung comorbiditatile altor afectiuni;
Examinarea somatica: raspuns vasovagal, creste frecv cardiac, creste TA
Elemente specific culturii, varstei, sexului:
- Frica de magie/spirite;
- Mai frecvente la straturile socio-economice inferioare;
- Copii: anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, accese coleroase, stupefactie, agatare
de ceva; nu recunosc ca frica e excesiva si relateaza rar; frecvent creste frica de
animale/obiecte din mediul natural; trebuie sa se deterioreze semnificativ ;
- Barbati:femei=2:1
- Femei: animale, mediu natural,situational, sange, injectii,plagi;
EVOLUTIE: cronica,netratate se pot agrava sau extinde (generaliza);
Factori predispozanti:
- Evenimente traumatizante
- Atacuri de panica inopinante in situatii de temut –acute
- Observarea unora care sufera un traumatism sau care arata ca le este frica;
- Observatii transmise(tv, radio)
-fobiile de origine traumatica nu au o varsta;
- fobiile care persita in viata adulta se remit rar aprox 20%;
Diagnostic diferential:

4
Fobiile specifice difera de celelalte tulb anxioase prin nivelele de anxietate intercurenta.
1. Panica cu agorafobie: exista anxietate pervaziva, nu limitata la o situatie concreta; in
fobia specifica poate aparea o anticipare anxioasa; exista initial debutul AP inopinante si
ulterior evitarea situatiilor declansate (in fobia specifica exista evitarea situationala in
absenta AP inopinante).
- Ptr diag diferential corect se cauta focarul fricii, tipul si nr atacurilor de panica, nr
situatiilor evitate, nivelul de anxietate intercurenta;
2. Fobia sociala: in functie de focarul fricilor (daca are temeri cu privire la apreciere
reactive—fobie sociala);
3. Stresul posttraumatic- a existat un stresor amenintator de viata si exista o retraire a
trecutului;
4. TOC – evitarea este asociata cu continutul obsesiei;
5. Anxietate de separare;
6. Hipocondrie – evitarea situatiilor care pot duce la contractarea unei maladii ( fobie
specifica)
7. Anorexie/bulimie nervoasa;
8. Schizofrenie/tulb psihotica – individul nu recunoaste ca frica sa este excesiva sau
nejustificata
9. Tulb bipolara I – in cursul episodului maniacal poate sa apara anxietate excesiva;
10. Fobii de rani sangerande- reactia cu bradicardie si sincopa.
ICD 10: fobii limitate situational +/- AP+/- evitare+/- teama ramane fixa la obiect
1. Simptome psihologice/vegetative trebuie sa fie manifesari primare de anxietate si nu
secundare delirului/gandurilor;
2. Atacul trebuie sa fie limitat la prezenta situatiilor /obiectelor particulare;
3. Comportament evitant.

ATACUL DE PANICA
Elemente de diagnostic :

5
O perioada distincta de frica intensa sau de discomfort in care cel putin 4 din 13 simptome apar
brusc si ating intensitatea max in decurs de 10 min:
1. Palpitatii, batai puternice ale inimii sau accelerarea ritmului
2. Transpiratii
3. Tremor/trepidatie
4. Senzatia de scurtare a respiratiei sau strangulare
5. Sufocare
6. Durere/discomfort precordial
7. Greata sau discomfort abdominal
8. Ameteala, dezechilibru, vertij, lesin
9. Derealizare, depersonalizare
10. Frica de pierdere a controlului sau de a innebuni
11. Frica de moarte
12. Parestezii
13. Frisoane, valuri de caldura
Debut brusc cu escaladare rapida pana la intensitate maxima(10 min) acompaniata de
sentimentul de pericol/moarte iminenta si de dorinta de a scapa.
-Natura paroxistica
-Severitate de regula mare
-Daca exista mai putin de 4/13 simptome somatice/cognitive=atacuri cu simptome limitate;
Tipuri caracteristice
1. Atacuri inopinante(nesemnalizate): apar din senin; individual nu asociaza debutul cu un
factor declansator intern/extern;
2. Atacuri circumscrise situationale(semnalizate): survine invariabil la expunerea sau la
anticiparea expunerii la semnal (ex fobie sociala)
3. Atacuri predispuse situational: similar cu cele circumscrise, dar nu sunt associate
invariabil cu semnale si nu survin obligatoriu, imediat dupa expunere.
Pacientii descriu frica intensa, senzatia ca sunt pe punctul de a muri, ca ar putea avea un atac de
cord, ca innebunesc impreuna cu dorinta imperioasa de a fugi;

6
Cele inopinante devin cu timpul circumscrise (fobie sociala, fobii specifice)/predispuse
situational (survin in anxietate generalizata, stresul posttraumatic); ambele pot surveni si in
contextual altor boli anxioase;
Atacurile de panica inopinante recurente sunt necesare pt diagnosticul de panica;
Diag de panica necesita ca cel putin unele dintre atacurile de panica sa fie inopinante, dar si
atacuri circumscrise si predispuse situational;
Trebuie luat in considerare foarte atent focarul anxietatii asociate cu atacul de panica.
TULBURARE DE PANICA =ANXIETATE PAROXISTICA EPISODICA
Atacuri de panica care NU SUNT LIMITATE la nici o situatie particulara sau la vreun set de
circumstante, sunt IMPREVIZIBILE.
Criterii de dg ICD
Mai multe atacuri severe intr-o luna.
In circumstante in care nu exista pericol obiectiv.
Atacurile nu se datoreaza unor situatii cunoscute/previzibile.
Intre atacuri trebuie sa existe INTERVALE LIBERE de simptome anxioase.
Tulburarea de panica este dg numai IN ABSENTA ORICAREI FOBII altfel atacul de panica
este expresia severitatii fobiei.
ANXIETATEA GENERALIZATA
Elemente de diagnostic DSM 4
1. Anxietate si preocupare survenind mai multe zile, decat sunt absente, cel putin 6 luni, in
legatura cu un nr de evenimente/activitati;
2. Persoana considera ca ii este greu sa-si controleze teama.
3. 3 din urmatoarele 6 simptome in ultimele luni: neliniste, iritabilitate, tensiune
musculara, perturbarea somnului, usor fatigabil, dificultati de
concentrare/”dispare totul din minte”;
4. Anxietatea si preocuparea nu sunt focalizate pe elementele ale tulburarilor de pe axa I:
cum ar fi tulburarea de panica , fobie sociala, TOC, anorexie nervoasa, anxietate de
separare, tulb de somatizare, hipocondrie, stress posttraumatic;
5. Anxietatea, preocuparea, acuzele somatice cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in
plan social, professional, alte domenii;
6. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante/cond medicale
generale, nu survine exclusiv in cursul unei tulb afective, tulb psihotice, tulb de dezv
pervaziva;
7
 Intensitatea, durata, frecventa anxietatii si preocuparii sunt disproportionate fata de
probabilitatea afectiva/ impactul evenimentului;
Adultii: circumstantele vietii rutiniere, sanatatea familiei, nefericirea copiilor, subiecte minore;
Copii: preocupati excesiv de competenta sau de calitatea performantei lor;
Criterii (ICD – 10)
Simptomele primare ale anxietatii sunt prezente mai multe zile cel putin cateva saptamani in
sir.
Aprehensiune – temeri legate de viitoare nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea prapastiei,
deficultati de concentrare.
Tensiune motorie – framantare permanenta ,cefalee tip tensiune,tremuraturi,incapacitate de
relaxare.
Hiperactivitate vegetativa- ameteli, tahicardie, transpiratii, tahipnee discomfort gastric. La
copii nevoia de protectie si acuzele somatice pot fi proeminente.
Tulb asociate: tulb depresiva majora, distimica, tulb anxioase, tulb legate de substante, alte
conditii associate cu stresul(colon iritabil);
Elemente specific culturii, varstei , sexului:
- Copii si adolescenti: preocupari legate de performanta/competenta scolara, sportive;
preocupare excesiva legata de punctualitate; evenimente catrastofice; sunt extreme de
conformist, perfectionisti, nesiguri de ei, zelosi in a cauta aprobare; necesita reasigurare
excesiva in legatura cu eficienta; trebuie cautate si alte tulb anxioase;
-2/3 ptr femei;
Evolutie (s-au simtit anxiosi si nervosi toata viata lor): copil/adolescent—frecventa crescuta la
20 ani—cronic fluctuant—se inrautateste in perioadele de stress.
Diagnostic diferential
1. Tulb anxioasa legata de o cond medicala generala (feocromocitom, hipertiroidism)
2. Tulb anxioasa indusa de o substanta (cafea)
3. Alte tulb anxioase (AP, fobie sociala, TOC, anorexie nervoasa, hipocondrism,
somatizare, separare)
4. Stress posttraumatic;
5. Tulb de adaptare: cand nu sunt excluse toate celelalte tulb anxioase, inclusive cea
generalizata; anxietatea survine ca raspuns la un stressor de viata si nu persista mai mult
de 6 luni dupa terminarea stresorului sau consecintelor
6. Tulb afective, psihotice: anxietatea generalizata este un element asociat comun
8
Tulburarea anxioasa datorata unei cond med generale
Elemente de diagnostic
1. Anxietate notabila: anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii/compulsii datorate
unei conditii medicale generale
2. Rezulta din istoric, examen somatic, date de laborator
3. Nu e explicata mai bine de o alta tulb mentala
4. Perturbarea nu survine exclusive in cursul unui delirium
5. Cauzeaza o detresa/dedeteriorare semnificativa clinic in plan social, professional sau alte
domenii
De specificat cu anxietate generalizata, cu atacuri de panica, cu simptome obsesiv-
compulsive;
Clinicianul trebuie sa demonstreze prezenta conditie medicale generale, relatia anxietatii cu
conditia medicala generala.
Criterii de stabilire a relatiei intre anxietate si CMG:
a. Asociere temporala debut / exacerbare / remisiune;
b. Elemente atipice pt o anxietate primara: varsta la debut, evolutia atipica, absenta unui
istoric;
c. Date din literatura
d. Excluderea unei tulb anxioase primare sau indusa de o substanta.
Se codifica: ex. Tulb anxioasa datorata tireotoxicozei cu anxietate generalizata.
Conditii medicale generale:
1. Endocrine: hiper sau hipotiroidism, feocromocitom, hipoglicemie, hiperadrenocorticism
2. Cardio-vasculare: insuf cardiac, embolism pulmonar, aritmii
3. Respiratorii: BPOC, pneumonia, hiperventilatia
4. Metabolice: carenta vit B1, porfiria
5. Neurologice: disfunctionalitati vestibulare, encefalite
6. Neoplasme

9
 Diagnostic diferential:
1. Daca apare odata cu deliriumul: nu se pune diagnostic separate
2. Daca apare odata cu dementa: se poate pune diagnostic separat dc e consecinta directa;
3. Tulb anxioasa indusa de o substanta: sange , urina—date de laborator; daca simptomele
apar in decursul sau la scurt timp (4 sapt) de la uz;
4. Tulb anxioasa primara: AP, anxietate generalizata, TOC
5. Tulb de adaptare cu anxietate
6. Tulb mixta anxioasa si depresiva: se verifica etatea la debut, istoricul familial sau
personal
7. Alte tulb: schizofrenie, anorexie nervoasa
8. Tulb anxioasa fara alta specificatie: nu se poate face dovada

Tulburarea anxioasa fara specificatie

1. Tulb mixta anxioasa si depresiva=simptomele anxioase si depressive semnificative clinic,
dar nu se satisfac criteriile nici ptr una nici ptr cealalta; trebuie sa existe simptome
vegetative: tremor, palpitatii, gura uscata, agitatie stomacala; daca nu exista simptome
vegetative ci doar hiperprocupare nu se codeaza.
2. Fobie sociala fara legatura cu impactul social de a avea o cond medicala generala/tulb
mentala: maladie Parkinson, conditii dermatologice, balbism, anorexie nervoasa, tulb
dismorfica corporala;
3. Se justificadiag de tulburare anxioasa, dar pacientul nu este in stare sa relateze suficiente
simptome;
4. Clinicianul este incapabil sa exprime tipul tulburarii.

Tulburarea anxioasa indusa de o substanta

A. Simptome anxioase proeminente considerate a fi efectele fiziologice directe ale unei
substante: anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii-compulsii;
B. Din istoric, examen somatic si de laborator rezulta: 1. Simptomele apar in cursul/decurs
de o luna de la intoxicatie/abstinenta; 2. Etiologie clara

10
 C. Nu e explicata mai bine de o alta tulb anxioasa:
Proba pt restul tulb anxioase:
1. Simptomele preced debutul uzului de substante;
2. Simptomele persista o perioada de timp(o luna) dupa incetarea uzului sau abstinentei
severe sau sunt in exces dat fiind tipul si cantitatea;
3. Exista proba existentei unei alte tulb anxioase;
D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium
E. Cauzeaza o deteriorare in domeniul social, professional
De specificat cu anxietate generalizata, cu atacuri de panica, cu siptome obsesiv-
compulsive////cu debut in cursul intoxicatiei; cu debut in cursul abstinentei;
Se ia in calcul debutul, evolutia, alti factori care sunt atipici.
Starea de abstinenta pt unele benzodiazepine poate fi relativ prelungita astfel debutul anxietatii
poate fi la aprox 4 sapt de la incetarea uzului;
Un debut al panicii peste 45 ani este rar si trebuie sa ridice semne de intrebare
Simptome atipice intr-un AP: vertij veritabil cu pierderea echilibrului; pierderea cunostintei;
pierderea controlului vezicii urinare; cefalee, amnezie . Aceste manifestari ridica semne de
intrebare;
Codare: Tulb anxioasa indusa de cofeina, cu AP cu debut in cursul intoxicatiei
Substante specifice
Intoxicatie: alcool, amphetamine, cafeina, cannabis, cocaine, halucinogene, inhalante,
fenilciclidina.
Abstinenta: alcool, cocaine, sedative, hipnotice, anxiolitice
Simptome anxioase pot fi date de medicamente ca anestezice, analgezice, simpatomimetice
(bronhodilatatoare), anticolinergice, insulina, preparate de hormoni tiroidieni, anticonceptionale
orale, antihistaminice, antiparkinsoniene, corticosteroizi, antihipertensive, anticonvulsivante,
carbonat de litiu, antipsihotice, antidepresive, metale grele si toxice.
Diagnostic diferential:
1. daca mai exista si o tulburare anxioasa, simptomele trebuie sa fie in exces, severe
2. Daca apar exclusiv in delirium,nu se codifica separate;
3. Tulb anxioasa primara: nu exista consum de substanta

11
 4. Tulb anxioasa aparuta in cursul unui tratament: trebuie sa se faca dovada ca debutul
anxietatii odata cu initierea tratamentului- se remit la intreruperea tratamentului (zile—
sapt—o luna); daca persista peste 4 sapt—trebuie sa se ia in considerare alte cauze de
anxietate;
5. Tulb anxioasa datorata unei conditii medicale generale : pe baza istoricului;
6. Tulb anxioasa fara alta specificatie: cand exista date insuficiente;

TULBURAREA MIXTA ANXIOASA SI DEPRESIVA

Simptomele anxietatii si depresiei sunt ambele prezente dar luate separat nu sunt suficiente pt
diagnostic. Nu se foloseste cand sunt prezente numai ingrijorarea, hiperpreocuparea, fara
simptome vegetative – pentru ca nu e vorba de anxietate :).

Daca modificarile apar in legatura cu o modificare/ schimbare de viata semnificativa dg este de

tulburare de adaptare.

Tratament
Unele tulburari anxioase cum ar fi tulburarea de stres post traumatic se trateaza in primul rand
prin psihoterapie, restul necesita o conbinatie de farmacoterapie si psihoterapie.
Farmacoterapia
Benzodiazepine diazepam, alprazolam pana la 6-8 mg/zi ?, clonazepam
SSRI
Triciclice Imipramina 50-75mg initial pana la 150-300mg/zi , Clomipramina 150-300mg/zi
Buspiron 5mg x 2 /zi pana la 15-60 mg in 2 prize
IMAO
Betablocante Propanolol , 10mg x 2 /zi sau 20-40 mg cu jumatate de ora inaintea situatiei
fobice.
Venlafaxina desi indicatia majora este depresia, medicamentul in doze de 150 mg /zi este indicat
si in tulburarile anxioase.
Psihoterapia
Psihoterapia suportiva – sunt incurajate si intarite defensele adaptative si cele maladaptative
sunt descurajate .
Psihoterapia orientata catre constientizare pentru a favoriza cresterea constientizarii
12
Terapia comportamentala – se produce schimbare fara dezvoltarea constientizarii
Terapia cognitiva- se bazeaza pe premisa caracterului secundar al comportamentului
maladaptativ fata de distorsiunile modului in care oamenii se percep pe ei insisi de ex.
Terapia de grup fie suportiva fie centrata pe inlaturarea unor simptome specifice.

13