Sunteți pe pagina 1din 10

Fobia specilică 199

un individ care se teme de sâ nge ref uză să meargă 1a medic), dar uneori este ma i pu țin
eviden t (e.g., un individ care se teme c4e șerpi refuză să privească imagini care se aseamă nă
cu forma sa u mă rimea unu i șarpe). Mulți indivizi cu fobii specifice de lungă durată (ani) și-
au naod ificat condițiile de viață astfel încîat să evite pe câ t posibil obiectul sau situația fobică
(c.g., un individ diagnosticat cu fobie specifică de animale se mută pentru a locui într-o zonă
din care lipseşte animalul de care se teme). Ca urmare, aceste persoane nu mai prezintă frică
sau anxietate în viața de zi cu zi. ln astfel de cazuri, comportamenhil de evitare sau refuzul
constant de a se implica în activ ități care ar putea presupune expunerea la obiecte1 sa
u situatia iobică (e.g., refu zul repetat de a accepta din loc de m uncă în care trebu ie să
că lă torească , din cauza fricii de zbor) poate fi util pentru a confirma diagnosticul în absen! '
anxietă ții sau panici i manifeste.
Frica sau an xietatea este disproporționată față de pericolul pe care obiectul sau si tuația
îl presupune, sau naai imensă decâ t se presupune cia ar fi necesar (Criteriul D). Deși indivizii
cu lcibie specifică recunosc deseori că reacția lor este d isproporționată , au tendința de a
supraevalua pericolul situa țiilor de care se tem, și de aceea medicul este cel care trebuie să
aprecieze dacă reacția este dispropor ționată . De asemenea, trebuie luat în considerare
contextiil socio-ctiltural a1 inc4 ividului. Spre exem plu, frica de intuneric poate fi explicabilă
în contextul violen ței permanente, iar frica de insecte poate fi mai severă în zonele în care se
consumă insecte în alimenta ție. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă , cu durată în
mod obişnuit de cel pu țin 6 luni (Criteriul E), element ce poate fi util pentru diferențierea
1 lbu ră ri i c4e irica tranzitorie care apare frecvent în popu la ție, în special la copi i. Totuși,
criteriul de c4 urată trebuie utilizat doar ca recomand are generală , fiind permis un anumit
grad dc flexibilitate. Fobia speciiică trebuie să cauzeze disconfort sau deficit în domeniile
social, profesiona 1 sa u în alte ani ina portante de funcționare pentru a fi stabilit acest
diagnc›stic (Criteriul F).

Elemente asociate care susțin diagnosticul


lndivixii cu fobii specifice prezintă în mod obişnuit o creştere a st‹arii dc excitație liziologică
alnci cîand anticipează expunerea la un obiect sau situație fobică sau pe parcursul expunerii.
Totuși, ră spunsul fiziologic la situația sau obiectiv 1 anxiogen variază . In timp ce indivizii cu
iobii specifice situaționale, de mediu natu ral și de animale prezintă , mai probabil,
hiperreactivitate a sistemu lui nervos simpatic, indivizii cu fobie specifică de sâ nge-injecție-
leziuni manitestă o reacție vaso-vagală de sincopă sau iminență dc sincopă , caracterizată
prin accelerarea inițială de scurtă durată a frecvenței cardiace și creșterea tensiinaii arteriale,
armate de scă derea acestora. Modelele actuale ale sistemelor neuronale au evidențiat rolul
important aI amigdalei cerebrale și structu rilor asociate în fobia specifică , la fel ca și în alte
tu lbură ri anxioase.

Prevalență
i 0 Sta{t le Unite ale Americii, prevalen ța estimată în comunitate la 12 luni a fobiei specifice
este dc aprox imativ 7-9*fi. Rata prevalenței în ță rile europene este foarte asem ă nă toare cu
C8â d in SUA (e.g., aproximativ 6“/›), c4ar în general este mai scăzută în ță rile din Asia, Africa
și A merica Latină (2-4%). Rata prevalenței este de aprox iniativ 5“Ă la copii și de aprox imati v
6% la vâ rste între 13 și 17 ani. La indivizii mai în v3rstă rata prevalenței este mai scă zută
(aproxim ativ 3-5"?›), ceea cc sugerează probabil diminuarea severită ții la un nivel subclinic.
Femeile sunt afectate mai frecvent decâ t bă rbații, raportul iiind de aproximativ 2:1, deși
t6portu 1 variază în funcție de stimulul fobic. Astfel, fobiile specifice de animale, mediu
flatti ral 5i situa ționa le afecteazJa mai des femeile, in timp ce fobia de s3nge-injecții-leziuni
apare aproape în mod egal la ambele sexe.

Debut și evoluție
Fobiile specifice apar uneori în urma unui eveniment tratunatizant (e.g., du pă ce individul
200 Tulbură rile anxioase

este atacat de un animal sau ră mâ ne blocat în lift), c4upă ce vede altc persoane trecâ nd printr-
un astfel de everfiment (e.g., asistă la înecul cuiva), după un atac dc panică apă rut într-o
situație care va deveni fobică (e.g., uri atac de panic‹a inaprevizibil, ap‹arut în timpu1 călătoriei
cu metroul), sau după transmiterea unei infornaații (e.g., comentarea foarte anaă nunțită de
că tre mass-media a pră bușirii unui avion). Totuși, majoritatea indivizilor cu tobie specitică
rui-și pot aminti motiv ul particular al debutu lui fobiei. Fobia speci iică apare de obicei
precoce în copilă rie, majoritatea avâ nd debu tul înaintea v?arstei de 10 ani. Vâ rsta medie la
debutul bolii este cuprinsă intre 7 și 11 ani, cu media la aproximativ 10 ani. Fobiile specifice
situaționale tind să debuteze la vâ rste mai avansate decă t tobiile specifice de mediu natural,
animale sau sânge-injecții-rănî. Fobiile specifice care se dezvoltă în copil ărie și adolescență
au evoluție cu remisiitni și exacerbă ri în această perioad ă . Totuși, fobiile care persistă la
vâ rsta de adult au o probabilitate redusă de a se renaite la majoritatea acestor indivizi.
Câ nd fobia specifică este diagnosticată în copilă rie, trebuie avu te în vedere două aspecte.
În primu1 râ nd, copiii mici își pot exprina a frica și anxietatea prin plâ ns, accese
colerice, perplexitate sau agățare de cineva. In al doilea rând, copiii de această vâ rstă rru sunt
capabili să înțeleagă conceptul de ex'itare. Din acest motiv, medicu 1 trebuie să obțină infoma
ții suplimentare de la pă rinți, profesori sau de la alte persoane care cunosc bine copilul. Frica
excesivă este destul de f recventă la copiii mici, dar dc obicei este tranzitorie și are un impact
minor asupra funcționă rii, fiind considerată adecvată stadiului de dezvoltare. In astfel dc
cazuri nu se va stabili diagnosticu I dc tobie specifică . Atunci câ nd se are în vedere
diagnosticu l de fobie specifică la un copil este important să se eva lueze gradul de afectare,
durata f rici i, anxietă ții sa u evită rii, precum și dacă aceasta este caracteristică stad iu lui
particular de dezvoltare a copilului.
Deși prevalența fobiei specifice este mai scă zută la populația în vâ rstă , ră mâ ne totuși una
dintre cele mai frecvente tu lbură r î ale perioadei tâ rzii a vieții. Atunci câ nc4 se stabilește
diagnostjcu l de fobie specifică la popula ția vâ rstnică trebu ie avute în vedere ma i nui fie
aspecte. In primu1 rând, persoanele în vâ rsță prezintă mai frecvent fobii specifice legate
de mediul natural precum și fobi a de că dere. In al doilea râ nd, la persoanele în vâ rstă fobiile
specifice (precum și toate tulbură rile anxioase) au tendința de a se asocia cu prcocu p‹arilc
de natură medicală , printre care boala coronariaoă boala pulnaonar ă obstructivă cronică .
In al treilea râ nd, acești indivizi au o tendință mai mare de a atribui simptomele anxioase
unor afecțiurti medicale. In al patrulea rfind, la indivizii în vâ rstă anxietatea se manifest/a
mai f recvent într-uri mod atipic (e.g., im plicâ nd atâ t simptome de anxietate câ t și dc
depresie) ceea ce va conduce, cu O probab ilitate ma i mare, la diagnosticul de tulbu ram
anxîoasă nespecificată . În plus, prezența fobîei specifice la adulți i vâ rstnici este asocîată cu
scă derea calită ții vieții și reprezintă un factor de risc pentru tulbu rarea neurocognitiv/a
majoră .
Deși fobiile cele mai specifice se dezvoltă în copilă rie și adolescență , fobia specifică se
poate dezvolta la orice vâ rstă , deseori ca rezultat al unor experiențe trauma Fizante. Spre
exemplu, fobia de sufocare apare aproape întotdeauna în urma unuî evenî ment care a
condus la iminența de sufocare, survenit la orice vâ rstă .

Factori de risc și prognostic


Factori de temperament. Factorii de risc legați de temperament pentru fobii specifice, cum
ar fi afecti vitatea negativă (caracterul nevrotic) sau inhibiția comportamentală reprezintă
factori de risc și pentru alte tulbură ri anxioase.
Factori de mediu. Factorii de risc legați de mediu pentru fobii specifice, cum ar fi protecția
parentală excesivă , pierderea și despă rțirea pă rinților, precum și abuzul fizic și sexual prezic,
de asemenea, alte tu lbu rări anxioase. Așa cum s-a men ționat mai devreme, experiența
trau matizantă sau negativă cu obiectul sau situa ția anxiogenă precede uneori (dar nu
întotdeauna) dezvoltarea fobiei specifice.
Factori genetici și fiziologici. Poate exista o susceptibilitate genetică fa ță de o anumită
categorie de fobii specifice (e.g., un individ cu o rudă de gradul întâ i care prezintă fobie
specifică de animale are o probabilitate semnificativ mai mare de a dezvolta aceeaşi fobic
Fobia specificà 201

specifică decâ t alte categorii de fobii). Indivizii cu fobie de sâ nge-injecție-ră ni prezintă o


teiidință particular ă de a suferi sincopă vaso-vagală (leşin) in prezența stimulului fobic.

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural


În Statele Unite ale A mericii, asiaticii şi latino-americanii raportează , cu o frecvență
semniiicativ mai redusă , fobii specifice comparativ cu albii care nu aparțin populației latino-
americane, afro-americane şi amerindiene. Ală turi de prevalența ma i redusä a fobiilor
specifice, in unele ță ri din afara Statelor Unite, în special cele din Asia și Africa, se observă
tipuri c4 iferite de fobii, precum și altă vâ rstă de debut şi raport pe sexe.

Riscul de suicid
łndivizii cu fobie specifică prezintă o probabilitate en pâ nă la 60% mai ridicată de tentativă
de suicid comparativ cu indivizii care nu an acest diagnostic. Totuşi, este posibil ca acest
procent ridicat să îie determinat, in principal, de comoroiditatea cu tulbură rile de
personalitate și cu alte tulbură ri anxioase.

Consecințe funcționale ale fobiilor specifice


lncì ivizii cu fobie specifică prezintă un model similar de afectare a funcționă rii psihosociale
și de scă dere ‹a ca lită ții vieții ca şi indivizii en alte tulbură ri anxioase Şi cu tulbură ri ale
consumului de alcool și substanțe, inclusiv deficite ale funcționă rii in sfera profesională și
intcrpc•rsonală . La adulții mai in vâ rstă , afectarea devine evidentă în îngrijirea personalñ şi
activită țile voluntare. De asemenea, la adu lții in vâ rstă , frica de că dere poate conduce la
reducerea mobilită ții şi la scă derea funcționă rii fizice și sociale și poate determina necesitatea
instituirii ajutorului formal sau informal la domiciliu. Disconfortul și deficitul canzate de
fobiile specifice au tendința să crească in funcție de numă rul obiectelor și situațiilor fobogene.
Ast(e1, un individ care se teme de patrti obiecte sau situații, are o probabilitate mai mare să
prczinte un deficit mai ridicat in funcționarea profesională şi socială și o calitate mai scă zută
a vieții comparativ cu tin individ care se teme numai de un obiect sau sitiia ție. Indivizii cu
fob re specifică de sâ nge-injecții-ră ni se feresc sa solicite ajutor medical cliiar şi atunci câ nd
suspectează prezența unei afecțiuni medicale. In pt us, teama de a vomita sau de sufocare
poate rec4 uce substan!ii člportul alimentar.

Diagnostic diferențial
Agorafobia. Fobia specifică situațională se poate asemă na cu agoraf‹rbia in ceea c• priveşte
tabloul clinic datori tă elementelor comune care apar in situațiile fobice (e.g., zbor, spa ții
inchise, lift). Dacă ind ividul se teme doar de una din situațiile agorafobice, se va stabili ú -
i0gnosticu 1 de fobie specifică situațională . Dacă se teme de două sau mai multe astfel de Sİfua!ii.
•• jLlS tifică mai degrabă diagnosticu 1 de agorafobie. De exemplu, un indiv id care se teme de
avioane şi lifturi (care se suprapun in cadru1 situației agorafobice ”transport
pUblic”), dar nu se teme de alte si tiia ții agorafobice, va fi diagnosticat cu fobie specifică
Sittlaționalã , in timp ce un individ care se teme de avioane, lif turi şi mulțime (care se
SUprapun cu două situați i agorafobice: ”utilizarea transportului public” și ”statul la râ nd
Sä U in mu lțime”) va fi diagnosticat cu agorafobie. Criteriul B al agorafobiei (situațiile devin
anxiogene sau sunt evitate ”din cauza gâ ndurilor că scă parea ar putea fi dificilă sau ajutorul
ar pu tea să nu fie disponibil dacă ar suieri simptome de panică sau alte simptome care
determină incapacitate sau jenă ”) poate fi de asemenea util pentru diferențierea agorafobiei
de fobia specifică . Dacă situațiile sunt anxiogene din alt motiv, cum ar fi teama de a fi ră nit
direct de obiect sau sitiiație (e.g., frica de prăbuşire a av ionulu i, frica de muşcă tura de
d rl l T a|), diagnosticul de fobie specifică poate fi mai adecvat.

TUlburarea anxioasă socială . Dacă situabile provoacă frică din catiza evaluă rii negative, se
Va stabilİ mai curâ nd diagnosticul de tulburare anxioasă socială decâ t cel de fobie specifică .
202 Tulbură rile anxioase

Tulburarea anxioasă de separate. Dacă situa ț iile sunt a nx iogene c4 in can za separ‹a rii de
persoana ca re il îng rijește salt de persoana de ataşa ment, se va stabili diagnosticul c4e
tulburare anx ioasă de separare şi nu de fobie specifică .
Tulburarea de panică . Indiv izi i en Íobie specifică pot siiferi atacu ri de panică atunci câ nd
se confruntä cu situația sau obiectul fobogen. Se va stabili diagnosticul de fobie speciÎ’ică
dacă atacurile de panică an sur ven it doar ca ră spuns la obicctul sau sitria ți. specitică , in
timp ce diagnosticul de tulburare do panică se stabileşte dacă individul a suferit și atacuri
de panică imprevizibile (i.e., nu doar ca ră spuns la obiec hil saii situa ția fobogenJa specified).
Tulburarea obsesiv-compulsivă . Dacă frica sau anxietatea principolču a individului de un
obiect sau si ma ție este reztiltatul unei obsesi i (e.g., f rica de sâ nge d in cau z•i gâ ndu rilor
obsesi e privind contaminarea cu agenți patogeni cu transmitere sanguină [i.e., HIV]; t r icn
de a conduce din cauza imaginilor obsesive că provoacă un accident) 5i dacă sunt îndeplinite
și alte criterii de diagnostic pentru tiilburarea obsesiv-comp ulsivă, se va stabili diagnosticul
cle tulburare obsesi -conapulsivă .
Tulbură rile asociate traumei și factorilor de stres. Dacă iobia se dezvoltă ca urmare a unui
eveniment trau ma tizan t, se va a vea in vedere diagnosticu I de fu lbu rare de stres
posttrau matic (TSPT). Totuşi evenimen tele traumatizante pot preceda atå t debu In1
TSPT că t și al unei iobii specifice. In acest caz, se va stabili diagnosticul de fobie specitică
doar dacã nu sunt îrdeplinite toate crî ter î ile pentru TSPT.
Tulbură rile de comportament alimentar. Nu se va stabili diagnosticul c4e fobie specifică dacă
comportamentu 1 ev itant se lim itează exclusiv la refu zu1 alimentelor sau la evita
rc‹a subiectelor pe teme a limentare, in acest caz avfind u-se in vedere diagnosticul dc ønorcx iü
sau bu limie nem•oasă .
Tulbură rile din spectral schizofreniei și alte tulbură ri psihotice. Atunci câ nc4 frica și evitarea
sunt cau zate de gà nd irea delirantă (așa en m se întå rn plă in schizof renie sa u a lte tulbu ră ri
din spectrul schizof reniei și in alte tulbur ă ri psihotice) nu se justi fică diag nosticul de fobie
specifică .

Comorbidități
Fobia specified este ra r întâ lnită in institu țiile clinice med icale in absența unei alte
psihopatolog i i, fi ind mai frecventă in institu ți ile de să nă tate ruintală nemedicale. Fobia
specifică se asocia ză d eseori cu diferite a lie tu lbu ră ri, in special cu depresia la adul ți i
vârstnici. Datorită debutului precoce, fobia specifică este de obicei prima tulburare din punct
de vedere cronologic. Indivizii cu fobie specifică prezintča un risc mai mare de a dezvolta
al te In lbură ri printre care: alte tulbură ri anxioase, tulbur3ri ciepresi ve șì bipola re, tulbură ri
legate de consumul de substanțe, tu lbu rarea cu simptome somatice isi tu lbur ă ri înrudite, și
tu lburä ri de personalitate (in special In lbu rarea de personalitate dependentă ).

Tulburarea anxioasă socială (fobia socială)


Criteria de diagnostic 300.23 (F40.10)
A. Frică sau anxietate marcată privind una sau mai multe situații sociale in care individul ar
putea fi expus evaluării de către ceiIal{i. Astfel de exemple sunt interac{iunile sociale (e.g.,
să susțină o conversație, să întâlnească persoane necunoscute), să fie observat (e.g., in
timp ce mănâncă sau bea) sau să apară in fața unui public (e.g., să țină un discurs).
Notă: La copii anxietatea trebuie să fie prezentă și in înteracțiunea cu copiii, nu doar in
interac{iunea cu adul|ii.
B. lndividul se teme că ar putea ac|iona într-un mod sau ar putea fi evidente simptomele
anxioase iar acestea vor fi apreciate negativ (i.e., va fi umilit sau pus in dificultate; va
Tulburarea anxioasà socială (fobia socială )
203
conduce la respingere sau ii va irita pe ceilalți).
C. Situațiile sociale provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.
Notă: La copii frica sau anxietatea se poate exprima prin plâns, crize de nervi,
perplexitate, agățare de părinți, ghemuire sau incapacitatea de a vorbi in public.
D. Situațiile sociale sunt evitate sau suportate cu frică sau anxietate intensă .
E. Frica sau anxietatea sunt disproporționate fațš de pericolul reprezentat de situația socială
şi față de contextul socio-cultural.
F. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, şi durează de regulă cel puțin 6 luni.
G. Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificativ clinic in
domeniile social, profesional sau in alte arii importante de funcționare.
H. Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe
(e.g., drog de abuz, medicament) sau unei afecțiuni medicale.
I. Frica, anxietatea sau evitarea nu este mai bine explicată de simptomele altei tulbură ri
mintale, cum ar fi tulburarea de panică , tulburarea dismorfică corporală sau tulbură ri din
spectrul autist.
J. Dacă este prezentă o altă condiție medicală (e.g., boala Parkinson, obezitate, desfigurare
ca urmare a arsurilor sau leziunilor) frica, anxietatea sau evitarea trebuie să fie evident
lipsită de legătură cu afecțiunea sau să fie excesivă.
A se speciłica dacă:
Forma asociată doar discursului in public: Dacă frica este limitată doar la susținerea unui
discuss sau a unei prezentă ri in public.

Specificatori
Indivizilor en tuIbnrare anx ioasă socia lă doar la apa riția in public le este fricã de
interpretarile in public. In mod caracteristic, aceasta afectează in special viața profesională
(e.g., muzicieni, c4 aiasatori, interpreți, atleți) sau rolurile care presupun susținerea regulată
a unor discursuri publice. Frica de interpretare se poate marú festa și la locul de muncă , la
școală sau facultate, unde sunt necesare apariții publice regulate. Indivizii en acest tip de
tu lburare an xioasă socialà nu se tern și nu evit‹a situațiile sociale care nu presupun
interpretarea in public.

Elemente de diagnostic
Elemental principal de diagnostic al tulbu ră rii anxioase sociale constă in frica sau anxietatea
marcată sau intensă de situațiile sociale in care individul ar putea fi evaluat de ceilalți. La
copii, frica sau anxietatea trebuie să apară și in interacțiunile cu copiii, nu doar in
interact iunile cu adulții (Criteria I A). Atunci câ nd este expus la astfel de situații sociale,
individul se teme că va ii apreciat negativ. Individul este îngrijorat că va ii considerat anx ios,
Slab, nebun, stupid, plictisitor, timid, ener vant sau respingător. Se teme că va acționa sau va
pă rea într-un anume tel, sau că va manifesto simptome anxioase precum eritem facial, tremor,
transpirații, balbism sau hx s rea privirii, care vor fi apreciate negativ de că tre ceilalți (Criteriul
B). Unìi indivizi se tern că i-ar putea irita pe ceilalți sau că , din acest motiv, vor fi respinși.
Frica de a-i jigni pe ceilalți - de exemplu printr-o țnrivire sau prin maniÍestarea simptomelor
a nxioase - poate reprezenła frica dorn inantă la indivizii proveniți din medii culturale en
puternică orientare colectivistă. Un individ care se teme cča i-ar putea tremura naâna, vn evita
să bea, să mă nâ nce, să scrie sau să indice ceva in public; individul care se teme că ar putea
transpira va evita strâ ngerea mâ inii sau consumul alimentelor condimentate; iar un individ
care se teme că ar putea roși va evita aparițiile în public, lumina intensă sau discuțiile despre
SL \ biecte intime. Unii indivizi se tern şi evită să urineze in toalete publice când sunt prezenți
Șİ ãlți indivizi (i.e., paruresis sau ”sindromt:I vezicii urinare ruşinoase”).
Situahile sociale provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate (Criteria I C). Astfel,
İFldi V idul care devine anx ios doar ocazional in situații sociale nu va fi diagnosticat cu
tulburare anxioasă socială. Cu toate acestea, gradul și tipu1 de frică şi anxietate pot varia
204 Tulbură rile anxioase

(e.g., an.x ietate anticipativă , a tac de panică ) ni diterite ocazii. Anx ietatea anticipativ‹a poate
apă rea uneori cu mull timp inainte c4e a se petrece un cveniment (c.p., îngrijtirarca zilnică
limp de mai mu1 te să p t/amâ ni înaintea desfă şu ră rii unu i cveninaent social, repetarea unrti
discu rs cu m ulte zile îna inte). La copii, Îrica sau an xietatea de situ‹a ții s-ociale se pos te
exprima prin plä ns, ți pete, perplexitate, agă țare de pú rin ți sau ghem u ire. Indi v idul v.u evita
deseori sihia ți ile sociale am iogene. Alfiel, aceste situaț ii sunt su portate cu it ică sau anx ietate
intensă (Criteria1 D). Ev itarea poate fi evidentă (e.g., inc4 iv idu1 nu se duce la pctreceri, refuză
să meargă la școalá ) sau subtil ă (e.g., pregă teşte exa gerat textul unu i d iscurs, abate atenți‹a
că tre al ții, contact v izual lîm î tat).
Frica sau anxietatea este considers tó disproporționat.o to țú de riscul real de a fi evalua t
nega tiv sa u fa ță de consecin țele unei astiel de aprecieri negative (Critcriul E). Uneori
anx relatea nu este considerată excesivă deoarece este asociatča unui pericol real (e.$., sú tic
in timid at sau tortiirat de a lții). Totuși, indivizii cu tulburare anxi‹aasă soci.alča supraevalricazča
de obicei consecin țele negative ale si tu a țiifor sociale și, in aceste cazu ri, aprec îerea
caracteru lui excesiv va fi fă cu tă de medic. Atunci câ nd se face această aț reciere trebuie avut
in vedere con tex InI socio-cu ltu ral a1 individu lu i. De exemplu, în an u rnite cu1 tu ri,
un comportament care de obicei este considerat ca anx ietate socia lă , poa te să lie priv it ca fiind
corespunzà tor sitiiației sociale (e.g., poate fi privit ca semn de respect).
Durata per tiirbã rii este de obicei de ceI pu țin 6 luni (Criteriu 1 F). Acest pray de du rată
ajută la diferențierea th lbiiră rii anxioase sociale de irica socială trartzitorie care este obişiui it.a,
in special lø copi i și in com unita te. Totuşi criteriul de dura tă trebu ie priv it era o recomandare
generală , perm i țà nd un anu mit grad de flex ibilitate. Frica, anxietatea sau cv itare‹4 trcbu re
să interfere semnificativ cu obiceiu rile zilnice a le individ rilui, en funcțion‹area prc›fesiona Ha
sau școla ră , sau cu activ ită țile socia le sau rela ți ile inc4 ivid ulu i, sa u trebuie st cauzcxe
disconfort semn ficativ clinic sau deficit în doment ile social, profesional sa u in alte arii
importante de funcționare (Criteri ul G). Spre exemplu, un individ care se teme s3 vorbească
in publi c nu va primi diagnosticul de tuIbn rare aux ioasă socială dacă această acliv itate nu
este intà lnită de ru tină la ser viciu sau in a ctivită țile școlare şi dacă int4 iv idu1 nu este
deranjat semnificativ de aceastà teamă . Totuşi, dacă ind ivid u1 evi tă sau renun ță la un loc
de muncú sau la studii pe care și le dorește cu adevă rat d in ca uza sî mptomel or an xioase
sociale, Criteriu I G este îndepl init.

Elemente asociate care susțin diagnosticul


Indiv izii en InIbnrare a.nxioasă socia lă pot fi inadecvat de încreză tori sau excesiv de docilî
sau, mai rar, doresc in mod exagerat să controleze conversația. Pot avea o postură prea rigidă
a corpul ui sau u n contact vizual inadecvat sau vorbesc cu voce foarte joasă . Aceşti indivizi
pot fi ti mizi sau retraşi, fi ind mai pu țin deschiși in conversație și dezvă lu re pu ține lucruri
despre ei. Caută de obicei să se angajeze pe postiiri care nu necesită contact social, acest
lucru nefi ind valabil pentru indivizii cu tu lburare anxioasă socialča doar la apari ția in public.
Petrec acasă mai mult timp. Bă rbați i se că să toresc şi își întemeia ză o familie mai tâ rziu, in
timp ce femeile care și-ar fi dorit să I ucreze in afara casei trú iesc o viata de gospodine şi
mame. A cești ind iv izi îşi a uto-ad m inistrează di verse substanțe ca med ice ție (e.g., beau
îna inte de a pleca la o petrecere). Anx ietatea socială la ind iv izí i ma i in v â rstă se poate
manifesta prin exacerbarea simptomelor afec țiunilor medicale, cu m ar fi am plificarea
tremoru 1 ui sau a tahicard iei. Inroșirea (eritem ul facial) reprezintă ră spunsul fiziologic
specific in tulbu rarea anxioasă socială .

Prevalență
Prevalența estimată la 12 luni a tulbu rã rii anxioase sociale in SUA este de aprox imativ 7“ź.
Valori mai mici ale prevalenței estimate la 12 luni se întâ lnesc in ma i multe zone ale lurniÍ
care utilizează același instrument de d iagnostic, gru pâ ndu-se in jurul valorii de 0,5-2,0"ś›;
prevalența medie in Europa este de 2,3“ú . Rata prevalen ței la 12 1 Mini pen tru copi i şi
adolescenți este comparabilă cu cea de la adulți. Rata prevalenței scade cu vâ rsta. Prevalența
la 12 luni la adu lții v â rstnici se situează între 2 şi 5%. In general, in populaț ia generală
frecvența It lbu ră rii anx ioase sociale este mai mare la femei decâ t la bă rba ți (ra portul
situâ ndu-se între 1,5 şi 2,2), iar diferen ța de prevalen ță în funcție de sex este ma i pronunțat•n
Tulburarea anxioasă socială (fobia socială) 205

la adolescenți şi adulții tinerì. Raportul pe sexe este echivalent sau uşor mai mare în favoarea
bă rba ților pe eşantioanele clinice, şi se presupune că rolul social al bă rbatului și așteptă rile
sociale explică de ce bă rbații caută ajutor medical mai frecvent decû t femeile. Prevalența in
SUA este mai mare la anaerindieni şi mai scă ztită la persoanele originate din Asia, America
Latinã , la afro-americani şi afro-caraibieni comparativ cu albii non-hispanici.

Debut yi evoluție
’ćà rsta medic la debutul tulbură rii anxioase sociale in Statele Unite ale Americii este de 13
ani, tar 75“ú din indivîzi an vâ rsta la debut cuprinsă între 8 şi 15 ani. În stu diile din SUA și
Europa s-a pus in evidență că , uneori, tulburarea apare pe fondul unui istoric de inhibiție
social‹a sau timic4 itate in copilărie. Debutu1 poate avea loc şi in copilăria timpurie.
Debutul tulbu ră ri i anx ioase sociale poate fi urmarea unei experiențe stresante sau umilitoare
(e.g., după ce individul a lost brutalizat, după ce a vomitat in timpul unui discurs public),
sau poate fi insidios, dezvoltâ ndu-se lent. Debutul in perioada de adult este relati v rar și
apare en probabilitate mai mare după un eveniment stresant sau umilitor sau după schimbă ri
în viață care implică roluri sociale noi (e.g., căsă toria en o persoană aparținâ nd unei clase sociale
diferite, o promovare la locul de muncă ). Tulburarea anxioasă socială se poate ameliora după
ce un indi vid care se teme de întâlniri romantice se căsătoreşte, şi poate reapä rea dupä
d ivorț. La indi v izii care se prezintă la medic pentru consultație, tu lburarea are tendința de
a fi persîstentča.
Adolescenții prezintă un tipar ma i larg de Irică şi evitare, inclusiv frica de întâ l niri
romantice, comparativ cu copiii mai mici. Ad ulții mai in vû rstă au un nivel mai red us de
anxietate social ă dar aceasta se mani festă într-un numă r ma i mare de situații, in timp ce
aclulții mai tineri exprîmă un nivel mai ridicat de anxietate socială in situații particulare. La
adul ții naai in vâ rstă , anxietatea socială poate fi asociat ă dizabilità ții cauzate de declinul
funcți ilor senzoriale (a uz, vă z), sau jenei legate de aspect (e.g., tremorul ca simptom al bolii
Parkinson), sau limitã rilor provocate de a fecțiuni medicale, incontinență sau deficit cognitiv
(e.g., ui tarea numelor persoanelor). În com uni tate, aprox imativ 30% din indiviz ii cu
tulbur‹a re a nxioasă socială prezintă remisiunea siinptomelor in decurs de un an, tar
aproximati v -50"?› in decurs de câ țiva ant. La aprox imativ 60% din ind ivizii fă ră tratament
specific pentru ace•astă titlburare evolu ția durează câ ți va ani sau mai na u lt.
Detectarea tiilbură rii anx ioase sociale la adu !ii i** V â rstă poate fi o provocare deoarece
intervin mai mulți factori, printre care: concentrarea asupr•a simptomelor somatice, prezența
afecțiunilor medicale comorbide, conștientizare limitată , modifică rile mediului social sau
ale rot ului social care pot ascunde deficitele apă ru te in func! iO narea socială , sau reticen!a
privind descrierea suferințelor psihologice.

Factori de risc și prognostic


factori de temperament. Tră să turile de fond care predispun indiviz ii la tulbu rare anxioasă
socială cu prind comportamentul inhibat și Irica de apreciere negativă .
Factori de mediu. Frecvența crescută a maltratării in copilărie sau a altor adversități psihosociale
cut debut precoce nu an un rol cauzal in dezvoltarea tulburärii anxioase sociale. Cu toate acestea,
<altratarea şi dificultă țile in copilă rie reprezintă factori de risc pentru această tulburare.
Factori genetici și fiziologici. Tră să turile care predispun indivizii la tulburare anxioasă
SOCİã la, cum ar fi com portamentul inhibat, su nt pu ternic inflnew țate genetic. Influen ța
genetici reprezintă rezultatiil interacțiunii genă -mediu; astfel, copiii cu comportament in tens
n.hibat Sunt mai susceptibili la influențele din mediu, cum ar fi modelul de anxietate socială
pă rinților. De asemenea, anxietatea social ă este moştenită (mai puțin anxietatea legată
dOflr cie apart ția in public). Rudele de gradul inta i prezintă o probabilitate de douà pâ nă la
Ș 8Se Ori mai mare de a avea tu lburare anxioasă socială , responsabilă pentru tulburare fiind
in teracțiun ea dintre iactorii genetici specifici tulbură rii (e.g., frica de apreciere negativă ) și
cei ncspeciiici (e.g., caracterul nevrotic).
206 Tulburările anxioase

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural


Sindromul łaiyiii k\¡ofúsho (e.g., in Japonia și Coreea) este deseori caracterizat prin temeri
priv ind aprecierea social ă , care îndeplinesc criteriile pentru tulburarea an xioasfi social‹a
asociate cu team a că ind ividul face she persoane să se simtă neplă cti t (e.g., ”Privirea niea îi
supă ră pe ceilal ți şi de aceea se uitä in altă parte și mă evită ”), aceastä frică fiind uneori tră ită
cu intensitate delirantă . Acest simptom poate fi întâ lriit şi in regiuni din a fara Asiei. Alte
manifestă ri ale łoijin ofuslio pot îndeplini criteriile pentru tulburarea dismoriică corporală
sau tulburarea delirantă . Statutul de em igrant este asociat en o frecven țä semni ficativ maî
scă zută a tu lbură ri i anxioase sociale la grupurile de a lbi de oripine latină și de alte orig ini.
Rata preva lenței pentru tulburarea anx ioasă socia lă poate să nu coincici ă cw nivel uI de
anx ietate socială auto-declarată pentru aceeaşi cultură - cu alte cuvinte, societă țile cm
orientare puterrtic populistă pot declara un nivel ridicat de anxietate social‹a c4ar prevalență
redusă a tulbură rii anxioase sociale.

Elemente de diagnostic dependente de gen


Femeile cu tulburare anxioasă socială declară un numă r mai mare de forme de Irică socială
şi tulburare depresivă , bipolară şi tulbură ri anx ioase comorbide, in tim p ce bă rbaț ii au o
probab ilitate mai mare să se team ă de întčalniri, s3 prezinte InIbn rare de opoziție şi
com portament sfidă tor sau tu Ibn rare de condu ită și să consu me a lcool și d roguri ilicite
pentru a anul a simptomele tulbură rii. Paru resis este mai frecvent la bă rbați.

Consecințe funcționale ale tulburării anxioase sociale


Tulburarea anxioasă socială este asociatà cu o frecvențä ridicată de abandon şcolar și cu o
scădere a stă rii de bine, a ocupă rii unui loc de muncă , a productivită ții la locu l de muncă , a
statusulu i socio-economic și a calită ți i v ieț i i. Tulburarea aux ioasã socială se mai asociază en
singurä tatea, starea civilă de necă sã torit sau divorțat şi cu lipsa copiilor, in special la bă rbați.
La adul ții in vâ rstă pot fi afectate acliv ită țile de îng rijire şi voluntare. Această InIbn rare
împiedică , de asemenea, implicarea in activită ți plă cute. In ciuda intensită ții disconfortului
și a deficitul ui social, asociate en to Ibn rarea anx ioasă socială , in societă țile vestice doar
aproximativ jumă tate din aceşti indivizi solicită la un moment dat tratament, iar acest lucru
se întâ mpl ä doar după 15-20 de ani de mani festare a simptomelor. Statu tul de neangajat
reprezintă un predictor puternic pentru persistența tulbură rii anx ioase sociale.

Diagnostic diferențial
Timiditatea normală . Timiditatea (i.e., reticența social ă ) reprez intă o tră să tură de
personalitate obișnuită şi nu este prin ea însă şi patologică . In unele societă ți, timiditatea este
chiar apreciată pozitiv. Totuși, atunci câ nd aceasta are un impact negativ semnificativ asupra
domeniilor social, profesional sau a altor arii importante de funcționare, se va avea in vedere
diagnostics l de tulburare anxioasă socială , iar dacă sunt îndeplinite toate criteriile acesteia
se va stabili diagnostics I de Inlburare anxioasă socială . In SUA, doar un numă r redus (12"/›)
din indivizii care se consider ă timizi prezintă simptome care îndeplinesc criteriile de
diagnostic pentru In lburarea anxioasă socială .
Agorafobia. Indivizii en agoraíobie se tern de situațiile sociale şi le evită (e.g., să meargă la
film) deoarece poate fi dificil să scape sau ajutorul poate să nu fie disponibil in eventualîtatea
unor simptome de panică sau care determină incapacitate, in timp ce indivizii cu tulburare
anxioasă social ă se tern să fie priviți. Mai mult, indivizii en tulburare anxioasă socialà sunt de
obicei calmi dacă sunt complet singu ri, ceea ce nu se întâ mplă in agorafobie.
Tulburarea de panică . Indivizii en tulburare anxioasă socială pot prezenta atacuri de panică ,
dar subiectul îngrijoră ri i este frica de aprecierea negativă , in timp ce in tuburarea de partiCă
teama este de atacul de panică in sine.
Tulburarea anxioasă generalizată . Preocu pă rile sociale sunt frecvente in tulburarea
anxioasă generalizată , dar subiectul acestora este mai mult legat de natura relațiilor existente
Tulburarea anxioasă socială (fobia socială ) 207

dcc‹at frica de apreciere negativă . Indivizii cu tulburare anxioasă generalizată , în special


copiii, sunt preocupați excesiv de calitatea performa=!•i lor sociale, dar aceste preocupă ri
se extind și asupra performanțelor din afara domeniu lui social și sunt prezente și atunci
câ nc4 indivizii nu sunt eval ua ți de alte persoane. In tulburarea anxioasă socială , preocupă rile
se coiacentrează asupra performan!ei sociale șî a aprecierii din partea celorlalți.
Tulburarea anxioasă de separare. Indiviz ii cu tu lburare anxioasă de separare pot evita
lonirile publice (inclusiv refuz școlar ) din cauza preocupă rii legate de separarea de persoana
de atașament sau, în cazu1 copiilor, solicită prezența unui pă rinte deși acest lucru nu
corespunde stadiulu i de dezvoltare. Inc4 ivizii cu tulburare anxioasă ele separare se simt de
obicei confortabil în locuri publice dacă persoana de atașament este prezentă sau dacă sunt
acasă , în timp ce indivizii cu tulburare anxioasă socială nu se simt confortabil dacă intervin
situații sociale acas/a sau în prezen ța persoanelor de atașament.
Fobiile specifice. Indivizii cu fobii specifice se pot teme de situații stâ njenitoare sau
umilitoare (e.g., stâ njenea la legată de sincopă atunci câ nd li se recoltează sâ nge), dar în
general nu se tem de aprecierea negativă în alte situații sociale'.
Mutismul selectiv. Indivizii cu mu tism selectiv pot fi incapabili să vorbească din cauza fricii
dc apreciere negativă , dar nu se tem de această apreciere în situațiile sociale în care nu li se
cere să voi beascîa (e.g., joacn în tă cere).
Tulburarea depresivă majoră . lndiv iz.ii cu tulburare depresiv ă majoră se pot teme de
eva Iti area negativă din partea celorlal ți deoarece se consideră ră i sau că nu merită să fie
aprecia!i Spre deosebire dc aceştia, indivizii cci tulburare anxioasă socială sunt îng rijora ți
de aprecierea negativă în cazul a pariției anumitor tipuri de comportament social sau
simptome somatice.
Tulburarea dismorfică corporală . Indivizii cu tulburare dismorfică corporală sunt
preocupați ele unul sau mai multe defecte sau im perfecțiuni ale aspectulu i fizic pe care cred
că le au, dar pe care ceilalți nu le observ ă sau care sunt foarte ușoare; această preocu pare
cauxează deseori al4xietate și retragere socia lă. Dac‹a frica și evitarea comunită ții sunt cauzate
doar de con v ingerile legate ele aspecte l iizic, nu se jristifică u n cliagnostic separat de
tulburare anxioasă scicială .
Tulburarea delirantă . Ind iv izi i cu tii lbu rare c1elirant/a pot prexenta iclei delirante și/sau
ha lucin•!i i nebizare, legate de tema delirantă care se concentrează asupra respingerii
de că tre ceilalți sau a jignirii acestora. Deși gradul de conștientizare a convingerilor privind
situațiile sociale variază , mul ți indivizi cu tulburare anxioasă socială conștientizează corect
faptul că aceste con vingeri sunt disproporționate fa!a de pericolu 1 pe care îl reprezintă
situațio socială respectivă .
Tulburarea din spectrul autismului. Anxietatea socială și deficitele de comunicare socială
reprezintă caracteristicile tulbură rii din spectrul autismului. Ind ivizii cu tulburare anxioasă
SOCia lă prezintă în mod tipic relații sociale aclecvate vâ rstei și capacitate de comunicare
Socială , deși par să prezinte deficit în aceste domenii atunci câ nd vin pentru prima dată în
Contact cu persoane ele aceeaşi vâ rstîa sau cu ad ulți pe care nei-i cunosc.
Tulbură rile de personalitate. Datorită debutului frecvent în copilă rie și a persistenței pe
parcursul vieții de adult, tulburarea anxioasă socială se poate asemă na cu o tulbut’are de
personalitate. Cea mai evidentă sripra punere este cu tulbri rarea de personalitate evitantă ,
in care ind iviz îi prezîntă un tipar de evitare mai larg decâ t cel din tulburarea anxioasă
SOCÎală. Cu tom te acestea, tulbur8rea anxioasă socială este, în mod caracteristic, comorbid ă
CLt tu lbu rarea ele personalitate evitantă ma i f recvent decâ t cu oriCe altă tulbu rare de
personalitate, iar tulburarea dc personalitate ev itantă este mai des comorbid ă cu tulbu rarea
drlXioasă socială comparativ cu celelalte tulbu ră ri anxioase.
Alte tulburări mintale. În cadrul schizofreniei se pot manifesta frica și disconfort il în contactele
SOci8Ie, dar în acest caz dc obicei sunt prezente simptome psihotice evidente. La indivizii cu
0 fLllbttrare dc comportament alimentar, înainte dc a stabili diagnosticul de tulburare anxioasă
SOCifllă este important să se determine dacă frica dc aprecierea negativă a simptomelor sau
*omportamentului din cadrul acestei tulbură ri (e.g., purgația sau vă rsă turile) nu reprezintă
208 Tulburările anxioase

singurul motiv al anxietă ții sociale. La ie1, tulburarea obsesiv-compulsivă pc ate ii asociat‹a cu
anxietate socială , dar acest d îagnostic su Alimentar se u tiIizeaz‹a doar c4 acă Îrîca și cx itarea
contactului social sunt inde endente de tema obsesiilor și compulsi ilor.
Alte afecțiuni medicale. Afecțiunile mec5icale provoacă uneori simptome care pot ii
deranjante (e.g., tremorul din boala Parkinson). Atunci cfind frica dc 8 ii apreciat negativ ca
urmare a unei afecțiuni medicale este excesivă , se va avea în vedere diagnosticul c4e tulburare
anx ioas3 socială .
Tulburarea de opoziție și comportament sfidător. Refuzul de a x•orhi din cauza
negativismuliii față de persoanele cu ail toritate trebuie diierențiat dc incapacitatea de a vorbi
cauzată de frica c4e apreciere negativă .

Comorbidități
Tulburarea cx ioasă socială este deseori comorbid5 cu alte tulburări anxioase, cu tulburarea
depresivă majoră și cu tulburări ale consumulu i de substanțe, iar debutul său îl precede în
general pe cel al celorlalte tulbură ri, cu excepția rob iei specifice și a tulbtir/arii anxioase dc
separare. Izolarea socială cronică din tulburarea anxioasă socială poate conduce la tulburare
depresiv ă. Comorb iditatea cu depresia este mare și la adu !i i vâ rstnici. Individ u1 poate
utiliza substan țe ca a uto-med ica ție pentru irica de contactele sociale, dar sim ptomele
intoxicației sau sevrajului la substan țe, cum ar ii tremorul, pot reprexenta la rândul lor sursa
fricii sociale (u lterioare). Tulburarea anx ioasă socială este frecvent comorbid?a cu tulburarea
b ipolară sau cu tulburarea d ismorfică corporală; de exemplu, un individ prezintă tulburarc
dismorfică corpora lă, obîectu I preocu pă rii fiinc5 o ușciară ne regularitate a nasu lui, dar și
tulburare a nxioasă socială din cauza fricii intense de a părea lipsit dc inteligentă. Forma moi
generalizată ‹o tulburării anxioase sociale, nu și cea asociată doar discursul ui în public, este
deseori comorbid ă cu tulburarea de personalitate evitantă. La copii, comorbid itatea cu
autismul cu nivel ridicat de funcționare și cu mutismul selectiv este frecvent‹a.

Tulburarea de panică
Criterii de diagnostic 300.01 (F41.0)
A. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă aparitia bruscă a unei
frici intense sau a unui disconfort intens care atinge un punct culminant în decurs de câteva
minute, iar în acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din următoarele simptome:
Notă: Manifestarea bruscă poate apărea fie pe fondul unei stări de calm, fie anxioase.
1. Palpita{ii, bătăi puternice ale inimii, sau accelerarea frecven(ei cardiace.
2. Transpirații.
3. Tremor sau frisoane.
4. Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare.
5. Senza{ie de asfixie.
6. Dureri seu disconfort precordial.
7 Greață sau disconfort abdominal.
8. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie.
9. Senzație de frig sau de căldură.
10. Parestezii (senzații de amort,eală sau furnicături).
11. Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașarea de sine).
12. Frica de a pierde controlul sau de a Ӕnnebuni"
13. Frica de moarte.
Notă: Pot fi prezente simptome specifice culturii (e.g., tinitus, durere cervicală, cefalee,
țipete sau plâns necontrolat). Astfel de simptome nu vor fi considerate ca unul din cele
patru simptome necesare pentru diagnostic.
B. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una
sau ambele din următoarele: