Diagnosticul de fobie specifică necesită ca toate

cele şase din următoarele criterii să fie îndeplinite:

1.Prezenţa sau anticiparea unui obiect sau situaţie
specifică evocă o frică excesivă, nerezonabilă, marcantă
şi persistentă copilului;
2.Expunerea la stimulul fobie provoacă copilului
invariabil un răspuns imediat de anxietate, cum ar fi
panica, plânsul, crizele de nervi, blocarea sau
balansarea;
 3.Copilul evită situaţia sau obiectul fobie sau
manifestă anxietate sau distres atunci când nu poate fi
evitat contactul cu acesta. Părinţii pot facilita evitarea
stimulului sau situaţiei fobice de către copil;
4.Evitarea pe care o manifestă copilul,
anticiparea anxioasă, sau distresul în situaţia temută
cauzează distres semnificativ clinic sau duce la evitarea
activităţilor asociate cu anxietatea sau teama.
Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau
familiei şi/sau dezvoltarea copilului;
 5.Anxietatea sau evitarea fobică nu este mai bine
explicată de diagnosticul DSM-IV-TR de tulburare
obsesiv-compulsivă sau de tulburarea de stres
posttraumatic (de exemplu, evitarea stimulilor asociaţi
cu trauma), anxietatea de separare (de exemplu,
evitarea grădiniţei) sau fobia socială (de exemplu,
evitarea interacţiunilor sociale);
6.Tulburarea durează de cel puţin 4 luni.
 Forme clinice
Fobiile variază în funcţie de vârstă, sex şi de
contextul familial şi cultura în care evoluează copilul.
Ajuriaguerra (1974) consideră că ar exista o cronologie în
apariţia fobiilor
Copiii foarte mici (în vârstă de 2 ani) prezintă
fobia de a fi muşcat, mâncat sau alungat de animale
indiferent de mărimea şi de forma lor. Fobia de zonele
întunecate poate fi prezentă, de asemenea, la această
vârstă, asociată cu pericolul reprezentat de creaturile
imaginare. Obscuritatea contribuie din plin la
dezvoltarea unui mare număr de fobii simple şi a
angoasei de separare
Fobia de contact (atingere) cu animale mici considerate
respingătoare se manifesta în jurul vârstei de 3 ani.
La 4-5 ani se observă fobiile faţă de o rănire posibilă prin
scufundare în apă, expunere la foc şi prin accident de
circulaţie.
Unii adolescenţi acuză fobie de avion, de examen sau de
sânge.
 Au fost semnalate şi unele fobii simple, mai
puţin frecvente la copii: astfel, Connell et al. (1987)
raportează o fobie de somn la 6 copii (3 fete şi 3 băieţi)
cu vârste între 10-11 ani, acest refuz de a merge la
culcare fiind în relaţie cu teama de moarte.
Osborn (1986) descrie fobia de apă caldă la un
copil de 6 ani, a cărui reacţie de teamă a apărut după ce
a suferit o arsură.
 Fobia de deglutiţie este puţin cunoscută la copil.
Ea apare în general după un accident petrecut în
momentul înghiţirii hranei sau cu o unei deglutiţii
accidentale a unei jucării, de exemplu. După acest
eveniment, adeseori minor în ceea ce priveşte
consecinţele sale somatice, tinerii pacienţi refuză
alimentele solide şi uneori pe cele lichide.
Teama de sufocare şi de moarte care apare după
astfel de accidente reprezintă factorul determinant în
cazul refuzului alimentar.
 Contextul cultural determină, de asemenea, tipul
de fobii, exemplu, căpcăunul din poveştile pentru copii,
sinteză mitică a străinului şi a fiinţei devoratoare, îşi
împarte în prezent spaţiul anxio cu „păpuşile ucigaşe”,
temă vehiculată de filme şi benzi desenate. Fobia de
rechini şi, în consecinţă, refuzul de a înota în mare sunt
favorizate de o serie de filme în care rechinul devorează
„cu plăcere copii şi adolescenţi.
Tema rechinului ucigaş contribuie, de asemenea
conform observaţiilor noastre, la dezvoltarea unor
comportamente fobo-obsesionale.
 Se observă, în general, o diminuare cu vârsta a
fobiilor simple şi, adesea, acestea dispar spontan fără a fi
înlocuite cu alte fobii, cu excepţia fobiei de sânge şi de
răni corporale care persistă de multe ori până la vârsta
adultă.
La copil, fobiile simple sunt instabile - apar fără o cauză
evidentă şi dispar la fel de misterios. De exemplu, când
este bolnav, copilul poate regresa şi pot reapărea vechi
fobii, dar atunci când îşi recapătă sănătatea, ele dispar
din nou.
La adult, fobiile simple au mai multă stabilitate
Evaluare
Evaluarea cu ajutorul chestionarelor de anxietate, de
fobie şi de depresie se dovedesc a fi indispensabile .
Evaluarea şi convorbirea se desfăşoară în următoarele
etape :
-diagnostic psihiatric (DSM-IV-R) şi cognitiv-
comportamental;
-analiză funcţională: surse de informare diverse
(chestionare, convorbiri cu părinţii, filme realizate de către
familie în care copilul este observat etc), evaluare a
capacităţilor de autoobservare ale copilului (i se propune să
se observe pe sine însuşi în situaţii precise).
Copilul trebuie să descrie cu precizie ceea ce-şi imaginează
atunci când spune că este îngrozit (rană, teamă de a fi
surprins etc). De exemplu, dacă este vorba despre un
monstru: culoare, dimensiune, are ochi...?
 -contract terapeutic elaborat împreună cu
copilul şi părinţii, dacă acesta este prea mic şi are
nevoie de părinţi pentru a îndeplini sarcinile la
domiciliu. Rol activ al copilului în dezvoltarea
proiectului.
Analiza cognitiv-comportamentală descrie cu
precizie comprtamentul(ele) fobic(e): frecvenţă,
durată, intensitate, fluctuaţii, forme de declanşare.
Analiza cognitiv comportamentală trebuie să ţină cont
de asemenea, de spaimele normale în relaţie cu nivelul
de dezvoltare şi cu fobiile.
 Structurarea unei convorbiri destinate să
răspundă următoarelor întrebări:
-care sunt cogniţiile ce însoţesc spaimele copilului ? La
ce se gândeşte copilul atunci când se confruntă sau
când îşi imaginează că s-ar putea confrunta cu sursa
fobică (fantomă, hoţ, şarpe etc.)?
-cum suportă copilul spaimele sale ?
-care este valoarea adaptativă a unor spaime ?
-ce strategii utilizează părinţii şi copilul pentru a depăşi
spaimele ?
-în ce măsură sunt declanşate şi întărite spaimele de
către copil însuşi ? Uneori teama poate avea o conotaţie
excitantă: „ca şi cum mi-ar plăcea să mă sperii” spun
unii copii;
-în ce măsură sunt declanşate spaimele de către un
factor exterior ?
-care este rolul competenţelor sociale în dezvoltarea şi
menţinere spaimelor ?
-în ce mod se relaţionează spaimele copilului cu alte
probleme psihologice?
Tratament

Desensibilizarea sistematică
Desensibilizarea sistematică face parte din
ansamblul metodelor terapeutice care vizează
reducerea intensităţii unei reacţii de anxietate faţă de
unii stimuli deveniţi anxiogeni.
Desensibilizarea sistematică face parte dintre
metodele terapeutice de expunere la stimulii
anxiogeni. Acest ansamblu poate fi grupat după
diferite criterii referitoare la modalitatea de realizare a
expunerii (în funcţie de progresivitate, de durată, de
context, de tipul de patologie etc).
Construirea ierarhiei
Este vorba despre alcătuirea unei liste de stimuli
centrate pe aceeaşi temă. Stimulii sunt ordonaţi în
funcţie de cantitatea în procente a anxietăţii pe care o
provoacă.
Construcţia acestei liste impune antrenarea
copilului în vederea evaluării subiective a nivelului său
de anxietate (de obicei se utilizează evaluarea în
procente). În general, construirea ierarhiilor necesită
participarea la mai multe. şedinţe.
Pacientului i se vor pune întrebări precise şi
directe în legătura cu nivelul de anxietate atins în
situaţia anxiogenă. I se va explica faptul că lista de
stimuli şi procentul de anxietate asociat stimulilor pot
modificate pe parcursul tratamentului.
Temele fobice
În general, există mai multe teme anxiogene
(mai multe spaime acelaşi pacient). În desensibilizarea
sistematică vom trata o singură temă, încercând să
identificăm un punct comun.
Pentru desensibilizarea sistematică, tema trebuie să
provoace anxietate în imaginaţie.
 Faza activă a desensibilizării sistematice
Această fază se descompune astfel:
realizarea relaxării;
pe parcursul învăţării relaxării: construirea ierarhiilor;
după realizarea relaxării, prezentarea unor itemi
anxiogeni cât timp aceştia provoacă anxietate.
Pe parcursul unei şedinţe de 45 de minute se vor
prezenta 1 sau 2 itemi din ierarhie.
În general, prezentarea itemilor este
accelerată pe parcursul şedinţelor.
 Ipoteze privind senzaţiile trăite de copii în timpul
desensibilizării sistematice
Copilul învaţă să facă „cunoştinţă cu obiectul
evitat”. Datorită evitării copilul dezvoltă idei false în
legătură cu obiectul care îi produce teamă deoarece, în
general, îi va atribui proprietăţi anxiogene.
El revine asupra consecinţelor unui
comportament de non-evitare (consecinţe pozitive şi
deci motivante).
Subiectul ar fi propriul său model, ceea ce
amplifică un sentiment mai intens de eficienţă
personală.
Expunerea in vivo

Cu ajutorul acestei tehnici copilul este expus

progresiv la situaţia fobică (vezi capitolul precedent).
Expunerea in vivo adaptată copilului se face în general
în asociaţie cu tehnica de modeling în apropierea
obiectului fobogen.
Terapeutul se apropie progresiv de obiectul fobogen şi
demonstrează în mod ostentativ absenţa pericolului.
Discursul anxios va fi verbalizat cu voce tare.
Expunerea masivă

În cadrul acestei tehnici, pacientul este pregătit

prin convorbiri prealabile pentru o confruntare
prelungită, fără pauză, cu obiectul fobogen. Această
tehnică se pretează în special la fobiile specifice, cum ar
fi fobia de contact cu foaia de hârtie, fobia de un
aliment anume sau chiar, exemplu, fobia de o culoare. I
se cere copilului aflat în faţa obiectului să spună tot ceea
ce resimte, tot ce gândeşte şi tot ce i-ar plăcea să facă
pentru a evita situaţia.
Terapeutul va insista pe cogniţiile asociate acestei
confruntări.
Realitatea virtuală
Această formă de terapie poate fi practicată într-
un cabinet echipat cu instrumentele necesare, iar
prezenţa terapeutului alături de subiect este
indispensabilă. Realitatea virtuală este un instrument
de terapie comportamentală care permite realizarea
unei expuneri într-un mediu virtual generat de un
computer. Acest mediu virtual poate fi modificat în
timp real de către terapeutul care conduce şedinţa.
Atunci când pacientul este scufundat în lumea virtuală,
acesta poate fi expus în mod sistematic stimulului
anxiogen specific într-un context adaptat. Aceasta poate
reprezenta o alternativă convenabilă la expunerea în
imaginaţie, pe care unii pacienţi au dificultăţi în a o
realiza, şi la expunerea in vivo.