Fisa de evaluare a sugarului la 3 luni

Date de identitate
Numele sugarului Sex Data nasterii
Domiciliul
Evaluarea dezvoltarii somatice
Greutatea Lungimea Circumferinta craniului Fontanela
Circumferinta toracelui Cavitatea bucala
Evaluarea dezvoltarii psihomotorii
Se poate capta atentia DA NU

Somnul este linistit DA NU

Este plangaret si foarte agitat DA NU

Se poate linisti usor de catre mama DA NU

Este somnolent DA NU

Este atent cand i se vorbeste DA NU

Fata prezinta semne de zambet DA NU

Daca i se pune in mana o jucarie, o prinde DA NU

Sta frecvent intr-o pozitie asimetrica DA NU

Misca usor membrele inferioare DA NU

Ridicat de ambele maini in sezut, isi tine capul DA NU

Se intoarce pe spate din decubit lateral DA NU

Evaluarea vederii si auzului

Se observa modificari la ochiul drept DA NU

Se observa modificari la ochiul stang DA NU

Se observa semne de inflamatie la ochi DA NU

Urmareste fata mamei de la o distanta de 25-30 cm DA NU

Isi priveste mainile DA NU

Intoarce capul in directie vocii mamei DA NU

Tresare din somn la zgomot DA NU

Daca plange, se linisteste cand aude vocea mamei DA NU

Gangureste DA NU

Constatari si recomandari
Data Am preluat un exemplar din evaluarea AMC
Semnatura AMC Semnatura mamei