Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie

Director Departament: dr.hab.,prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: Irina Cobzari

FOAIE DE OBSERVAŢIE
CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P): Plăcintă Laurențiu

Diagnosticul clinic:

Diagnosticul principal: Pneumonie pe dreapta.

Diagnostice secundare (complicaţii): Insuficiență respiratorie acută, gradul I.

Faringită acută.Bronșită acută obstructivă.

Începutul curației: 12 mai 2019

Curator: Perjeru Maria, SP 1503

2019
 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Plăcintă Laurențiu
Data naşteri: 12 septembrie 2018
Vârsta (ani, luni): 8 luni
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea: Chișinău, strada Gheorghe Cașu 20/2
Ocupaţia: neorganizat
Data şi ora spitalizării:12.05.2019
Data externării: 17.03.2019
Zile pat spitalizate: 5 zile
Trimis de (se indică instituţia de trimitere): AMU centru
Diagnosticul de trimitere: Bronșită acută obstructivă
Diagnostic la internare: Pneumonie pe dreapta.IRA gradul I.Faringită acută.Bronșită acută
obstructivă.

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare:
-febră 39,0 C
-tuse uscată chinuitoare
-fatigabilitate
-lipsa poftei de mîncare
-somnolență

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Pe data de 6 mai 2019 mama s-a adresat cu copilul la medicul de familie, întrucît copilul
prezenta următoarele acuze: febră 38,6; tuse uscată chinuitoare; lipsa poftei de mîncare,
fatigabilitate, somnolență. Medicul a pus diagnoza de ,,Bronșită acută obstructivă” și a
prescris tratament cu: Amoxicilină,Ventolin,inhalații cu Dexametazon+Respisun.Timp de 5
zile copilul a primit tratamentul prescris de medicul de familie,starea acestuia rămînînd fără
ameliorare.Pe data de 12 mai 2019 starea copilului s-a agravat,s-a intensificat tusa și
dispneea, a crescut febra pînă la 39,0,copilul a devenit apatic,
somnolent și mama a solicitat serviciul de asistență medicală urgentă.Copilul a fost
transportat la spital, unde a fost internat pentru efectuarea investigațiilor necesare, stabilirea
diagnosticului și tratament.
Concluzie:În baza acuzelor și istoricului bolii se presupune afectarea sistemului respirator.
Diagnostic prezumptiv: Pneumonie.Bronșită acută obstructivă.Insuficiență respiratorie
acută.

II. ANAMNEZA VIEŢII.

1. Date despre perioada perinatală:
- Copil născut de la sarcina a 2-a, naşterea a 2-a din sarcină gemelară.
- Evoluţia sarcinii: toxicoza în I şi al II-lea trimestru de sarcină, manifestată prin
greață,vomă,edeme.
- Patologii ale mamei în timpul sarcinii: de la 8 săptămîni de sarcină a fost diagnosticată cu
anemie gradul 1.Pe tot parcursul sarcinii a administrat Fersinol.
- Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii: echilibrată atît cantitativ cît și calitativ. Noxe
profesionale: neagă. Iminenţă de avort spontan nu a avut.
- Evoluţia naşterii: la termenul de 37 săptămîni.
Perioada neonatală:
- masa-2,900 kg; talia- 47 cm; perimetrul cranian-34 cm; perimetrul thoracic-33 cm;
 - a ţipat deodată, scor Apgar-8;
- icter neonatal nu a avut;
- traume perinatale nu a suportat;
- a fost expus la sîn la o oră de la naștere;
- s-a externat din maternitate pe data de 22 septembrie 2018 cu masa 3,050 kg;în maternitate a fost
vaccinat conform calendarului national al vaccinărilor.
- cordonul ombilical a căzut la a 3-a zi;

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

1.Dinamica creşterii masei corporale

La Luna 1 Luna 2 Luna 3 Luna 4 Luna 5 Luna 6 Luna 7 Luna 8

nastere
2,9 kg 3,5 kg 4,4 kg 5,3 kg 6,3 kg 7,0 kg 7,7 kg 8,5 kg 9,0 kg

Talia
- la naștere 47 cm;
- la 8 luni 70 cm;
Perimetrul cranian
- la naștere 34 cm;
- la 8 luni 47 cm;
Perimetrul toracic
- la naștere 33 cm;
- la 8 luni 47,5 cm.
Mama nu ține minte cu cît a crescut lunar talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic pe
parcursul a 8 luni.
2.Dezvoltarea neuro-psihică pe etape
Vârsta Motorica Statica Activitatea Vorbirea
(luni) reflectorie
condiţionată
1 Hipertonusul muscular, Fixează capul câteva Apar primele priviri La sfârşitul lunii
mişcări atetoide a clipe în poziţie scurte a mediului pronunţă unele
extremităţilor dispar la orizontală, fiind plasat înconjurător şi sunete.
sfîrşitul lunii. Reflexele pe burtă la sfârşitul concentrare acustică.
necondiţionate pronunţate. lunii.
Primele mişcări ale
capului.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + -
2 Mişcă capul în diferite Fixează capul pentru Priveşte obiectele în Pronunţă mai des
părţi. Reflexe câteva minute în poziţia mişcare, reacţionează sunete scurte.
necondiţionate treptat verticală. la sunetele externe. La
dispar. două luni apare
zâmbetul.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + +
3 Dispar majoritatea Ţine capul bine. La sunete şi lumină Pronunţă mai des
reflexelor necondiţionate. pronunţată se sunete şi mai
Se întinde după jucărie. concentreză. îndelungat.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + -
4 Apar mişcări cu scop de a În poziţie verticală se Atenţie la lumină, Frecvent şi mai
obţine jucăria, se întoarce sprijină cu picoarele. sunete, obiecte, se îndelungat
de pe spate pe burtică. învioreză la apariţia gângureşte, pronunţă
 Apar reflexe posturale. maturilor, cunoaşte mai multe sunete.
mama.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + +
5 Se întoarce de pe burtă pe Stă în picioare susţinut Reacţii clare la sunet Gângureala mai
spate, ia în mâini jucăriile de subţiori. şi lumină, apariţia pronunţată şi
propuse. maturilor, ia în gură îndelungată cu
obiectele, cunoaşte diferite sunete.
membrii familiei,
bucurie când apare alt
copil.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + -
6 Se întoarce liber de pe Primele încercări de a Reacţii mai adecvate Apare gângureala mai
spate pe burtă şi de pe şedea şi a se târâi. când apare mama, sau pronunţată,
burtă pe spate. Ţine în altor membri a bolboroseşte.
mâini timp îndelungat familiei.
jucăria şi o priveşte.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + +
7 Plasează jucăriile din mână Şede sinestătător şi se Înţelege vorbirea Bolboroseşte bine.
în mână sau le schimbă târâie bine. străină, reacţie clară la
locul. apariţia maturilor.
Face(+)
Nu face(-)
+ + + -
8 Se joacă cu jucăriile. Sinestătător se culcă, se Poate arăta cu mînile Bine bolboroseşte
aşează, se scoală. Merge „la revedere”, de
ţinându-se de cineva. bucurie bate din
palme.
Face(+)
Nu face(-)
+ + - -

Copilul nu frecventează grădinița.

Concluzie: Copilul prezintă o dezvoltare fizică bună.Dezvoltarea neuro-psihică corespunzătoare vîrstei, dar
cu reținere în dezvoltarea limbajului.

3. Alimentaţia copilului.
- Copilul a fost aplicat la sîn la o oră de la naștere.Pînă la 2 luni a fost la alimentație
mixtă, deoarece s-a născut dintr-o sarcină gemelară și mama nu avea suficient lapte
.De la 2 luni a fost alimentat doar artificial.
- Mama a început diversificarea alimentaţiei la vîrsta de 7 luni cu zeamă de casă+pîine.
- Regimul de alimentare: în intervalul orelor 07:00-24:00 la aproximativ fiecare 2 ore copilul manîncă
formula de lapte Hipp 100-150 ml.De 2 ori pe zi mama îi dă 2-3 lingurițe de mîncare(zeamă,terci din
diferite cereal pe lapte,piure de fructe cu brînză).
- În prezent este alimentat doar cu formulă de lapte.
Concluzie:
1)Diversificarea a fost începută incorect și mai tîrziu de 6 luni.
2)Regimul de alimentare incorect.
Recomandări:
Alimentație conform vîrstei: formulă de lapte Hipp 225 ml de 5 ori/zi, la fiecare 4 ore, pauza nocturnă
8 ore și diversificarea conform vîrstei.
4. Vaccinoprofilaxia.
Au fost efectuate toate vaccinările conform calendarului național al vaccinărilor obligatorii, pînă la
vîrsta de 2 luni (în primele 24 ore HepB-0;în a 5-a zi BCG1;la 2 luni – HepB-1,VPO-1,RV-1,Hib-
1,PC-1,DTP-1).
5. Vitamina D:
 De la 7 zile pînă în prezent administrează cite 400 UI în fiecare zi.

6. Patologii suportate:
La vîrsta de 5 luni a suportat o bronșită.A fost tratat la domiciliu cu antibiotic Amoxicilină, inhalații
izotonice apoi hipertonice.Evoluție ușoară, fără complicații.Alte patologii nu a suportat.

7. Anamneza alergologică.
Pînă în prezent nu a avut nici un episod de alergie.

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

Tata: vârsta-29 ani, profesia-inginer-electric, starea sănătăţii-satisfăcătoare, factori nocivi-fumător.
Mama: vârsta-30 ani, profesia-vînzătoare, starea sănătăţii-satisfăcătoare, factori nocivi-neagă.

9. Anamneza epidemiologică.
Din anamneză concluzionăm că regimul alimentar incorect atît calitativ cît și cantitativ poate
determina la copil un statut imun mai scăzut.Pe lîngă aceasta copilul a fost în contact cu sora bolnavă
de pneumonie și cu mama bolnavă de bronșită acută.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generală a copilului: gravă.
Contactează activ cu cei din jur.
Poziţia pacientului:activă;
Conştiinţa: clară;
Dispoziţia: suprimată;
Somnul: copilul doarme între orele 24:00-07:00; 12:00-14:00; 17:00-18:00.
Pofta de mâncare:scăzută.

Date antropometrice:
Greutatea – 9 kg;
Talia – 70 cm;
Perimetrul cranian – 47 cm;
Perimetrul toracic – 47,5 cm;
Concluzie:Greutatea actuală a copilului se încadrează în percentila 25-75; talia în percentila 25-75;
perimetrul cranian în percentila 75-90 iar perimetrul toracic în percentila 25-75.Copilul prezintă
somatotip mezosomatic, dezvoltare armonioasă.

Tegumentele: Pielea curata, palidă,uscată. Cianoză peri-orală, sclerele şi mucoasele vizibile curate,
unghiile la capătul falangelor, puls capilar -absent. Pielea cu elasticitatea şi turgorul păstrate.

Mucoasele: mucoasa bucală cu ușoare depuneri albicioase,faringele hiperemiat.

Ţesutul adipos subcutanat: 1cm în spaţiul Traube, repartizat uniform, induraţii şi edeme absente.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare, corespunde vârstei, tonusul și forța

musculară în normă.

Sistemul osteo-articular:
Perimetrul cranian –47 cm, fontanela mare 1/1. Suturile, fontanela mică şi cele laterale – închise. Cutia
toracică fără deformaţii globale şi locale, coloana vertebrală fără deformaţii. În toate articulaţiile
păstrat volumul deplin de mişcări; palpator edemaţiere, hipertermie locală, crepitaţii nu se determină.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
 toracici, axilari, inghinali palpator nu se determină.
Aparatul respirator:
Inspecţia:
- Frecvenţa respiraţiei pe minut - 54;
- Ritmul: respiraţie ritmică;
- Tipul respiraţiei: abdominală;
- Respiraţia nazală: dificilă;
- Tusea la momentul examinării este uscată;
- Dispneea: mixtă;
Palpaţia: Cutia toracică: simetrică, de conformaţie normostenică, fără deformări globale sau locale,
elasticitatea cutiei toracice păstrată.
Percuţia topografică:
Limitele inferioare a plămînilor

DREAPTA STÎNGA
LINIA Coasta 6
MEDIOCLAVICULARĂ
LINIA AXILARĂ MEDIE Coasta 8 Coasta 9
LINIA SCAPULARĂ Coasta 9 Coasta 10

Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Auscultaţia: în plămîni respiraţie aspră, murmurul vezicular diminuat pe dreapta, raluri uscate
sibilante,expir prelungit.Frotaţie pleurală nu se determină.
Saturația cu oxigen 95%
Aparatul cardiovascular:
- Pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor,pulsația precordială și epigastrală
nu se determină.Pulsul pe ambele artere radiale egal, FCC=124 bătăi/minut.
- Șocul apexian este situat în spațiul intercostal IV stîng, cu 2 cm exterior de linia
medioclaviculară stîngă.
- Percuţia:
Limitele matităţii relative cardiace:

Limita dreaptă Linia parasternală dreaptă

Limita stîngă 2 cm exterior de linia medioclaviculară stîngă
Limita superioară Coasta 2

Limitele matității absolute cardiace:

Limita dreaptă Aproape de linia medioclaviculară

Limita stîngă Între linia medioclaviculară și
linia parasternală
Limita superioară Coasta III
Auscultaţia:zgomotele cardiace ritmice,clare. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.

Aparatul digestiv:
- Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă,cu ușoare depuneri albicioase; istmul faringian
hiperemiat,fără depuneri; limba umedă,curată, la moment are un singur dinte(incisiv central
inferior);
- Inspecţia abdomenului: abdomenul de conformaţie obişnuită, perimetrul abdominal – 49 cm.
Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se determină, inelul ombilical dispus la mijlocul distanţei
dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană. Percutor lichid liber sau incapsulat în cavitatea
abdominală nu se determină. Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ) nu se
 determină. Palpaţia profundă fără particularităţi patologice. Ficatul 2 cm sub rebordul costal, moale,
suprafaţa netedă. Splina palpator nu se determină. Auscultativ – garguriment intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă. Scaunul este cu o frecvenţă normală (1-3 ori/zi), de consistenţă
obişnuită, culoarea fără modificări, defecaţia indoloră.Anusul nu prezintă modificări
patologice(fisuri, prurit, prolaps anal).

Aparatul reno-urinar:
- Inspecţia: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii lombare edem, eritem nu
se determină;
- Palparea: Rinichii nu se palpează.Punctele costo-vertebra (proiecția rinichiului,bazinetului și
treimea superioară a ureterului), costo-muscular (, ureteral-superior, ureteral mijlociu
nedureroase.Globul vezical nu se palpează.
- Percuţia vezicii urinare: matitate în hipogastru, cu convexitate în sus.
- Frecvenţa şi caracteristica micţiilor : micțiuni libere, nedureroase de 20-25
ori/zi.
- Urina: limpede,transparentă, culoarea galben-deschis, fără
puroi,mucus,sediment.
Sistemul nervos:

Simbol Născuţi la Prematuri

Indicii dezvoltării ul termen Gr. I Gr. II Gr. III
2500- 2000- 1500-
2000 1500 1000
Încearcă să ridice capul culcat pe burtică Mg 1 1-2 2-3 3-4
Primul zîmbet E 1 1-2 2-3 3-4
Urmăreşte după mişcarea obiectelor Av 2 2-3 3-4 4-5
Culcat pe burtă ţine capul sprijinit în antebraţ Mg 2-3 3-4 4-5 5-6
La vorbire cu el manifestă bucurie, zâmbeşte, E 3 3-4 4-5 5-6
pronunţă sunete, mişcări înviorate cu mâinele
şi picioarele
Fixează cu privirea obiectele staţionare Av 3 3-4 4-5 5-6
aflându-se în diferite poziţii
Recunoaşte mama Av 4 4,5 5,5 6
Întoarce capul în direcţia sunetului Av 4 4,5 5,5 6
Râde tare E 4 4,5 5,5 6
Se întoarce de pe spinare pe burtă Mg 4 4,5 5,5 6
Apucă jucăria suspendată Mm 4 4,5 5,5 6
Gângureşte îndelungat Vi 4 4,5 5,5 6
Deosebeşte pe ai săi de cei străini Av 5 5,5 6 6,5
Înţelege în ce ton se vorbeşte cu el Aa 5 5,5 6 6,5
Stă fără să îndoaie picioarele susţinut de Mg 5 6 6,5 7,5
subţioară
Ia jucăria care se află pe pieptul lui Mm 5 5,5 6 6,5
Se întoarce de pe spate pe burtă şi de pe burtă Mg 5-6 6-6,5 6,5-7 7-7,5
pe spate
Pronunţă unele sunete „ba”, „ma” Vi 6 6 7,5 8
Liber ia jucăria aflându-se în diferite poziţii Mm 6 6,5 7 7,5
Se târâie bine Mg 7 8,5 9 10,5
Loveşte cu o jucărie în alta, le schimbă din Mm 7 7-7,5 7,5-8 8,5
mână în mână
Pronunţă silabe, gângureşte Vi 7 9,5 10 11
La întrebarea „unde?” găseşte obiectul, Vc 7 8,5 9 10
plasat în loc anumit
Bea din cană, mănâncă cu linguriţa D 7 7-7,5 7,5-8 8,5
Sinestătător se aşează, se scoală la sprijin, se Mg 8 9-9,5 10-10,5 11-12
mişcă ţinându-se de barieră
 Timp îndelungat se joacă cu jucărelele Mm 8 8,5 9 10
La rugămintea maturului îndeplineşte „dă-mi Vc 9 9,5 10 11
pixul”, „la revedere”, „bate din palme”
Imitând maturii repetă cuvinte pronunţate de Va 9 10,5 11 12,5
el înainte
Merge sprijinit de amândouă mâini Mg 9 9,5 10,5 11,5
Ţine cana cu mâinile şi bea din ea D 9 9 10 11
Scoate, aranjează, împinge jucăriile Mm 9 9,5 10,5 11,5
Cunoaşte numele sau scoate obiectele din Vc 9 10 10,5 11,5
grămada cu jucării

Dezvoltarea normală Stările limitrofe

Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV Grupa V
1.Dezvoltarea Reţinerea în dezvoltare
accelerată Cu un termen de Cu 2 termeni de Cu 3 termeni de Cu 4 termeni şi mai
 cu 2 termeni de epicriză epicriză epicriză mult de epicriză
epicriză – a) La 1 -2 indici (25 %) – gradul I
dezvoltare înaltă b) La 3 – 4 indici (50 %) - gradul II
 cu un termen de c) La 5 – 7 indici (75 %) – gradul III
epicriză -
dezvoltare Dezvoltare Dezvoltare subarmonioasă
accelerată Nearmonioasă
2.Dezvoltare
normală

Copilul corespunde criteriilor dezvoltării neuro-psihice specifice etapei de formare cu excepția: copilul
nu pronunță silabe ( termen ,,vorbire”);la întrebarea ,,unde?” nu găsește obiectul plasat în loc anumit
( termen ,,vorbire”); nu bea din cană și nu mănîncă cu lingurița ( termen ,,deprinderi”).
Organele sensitive: fără modificări patologice sesizabile la inspecție.
Concluzie: Copilul prezintă o dezvoltare neuro-psihică normală,grupa III, reținere în dezvoltare cu 2
termeni de epicriză, gradul I, dezvoltare nearmonioasă.Se recomandă terapia educațională, implicarea
mai activă a părinților în educația și dezvoltarea copilului (formarea deprinderilor, dezvoltarea
limbajului prin comunicare/joc).Organele senzitive fără modificări patologice.
Sistemul endocrin: Modificări ale taliei ( gigantism,nanism ) și a masei corporale
(hipotrofie,obezitate) nu se determină.Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.
III. Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor anamnestice colectate –tuse uscata frecventă și chinuitoare , febră 39,0 °C, inapetenţă,
somnolență, fatigabilitate cît şi a celor obiective – creşterea frecvenţei respiraţiei la 54 resp./min, dispnee
mixtă, cianoză peri-orală, respirație nazală dificilă, istmul faringian hiperemiat, auscultativ – murmur
vezicular diminuat usor pe dreapta,respiraţie aspră cu raluri uscate sibilante și expir prelungit: se poate
presupune o infecţie respiratorie acută, pneumonie pe dreapta, faringită acută, bronșită acută obstructivă,
IRA gr. I.
IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului
Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1.Analiza generală a sîngelui.
2.Analiza generală a urinei.
3.Ultrasonografia organelor abdominale și sistemului urinar.
4.Ecografia creierului.
5.Electrocardiograma.

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

1.Analiza generală a sîngelui.
Eritrocite – 5,14 (3,5-4,8)
Hemoglobina – 132 (110-140)
Hematocrit – 0,404 (0,44-0,64)
Media volumului globulelor – 78,6 (100-112)
Media globulară a hemoglobinei – 25,7 (30-38)
Concentrația medie a hemoglobinei – 326 (320-360)
Trombocite – 393 (180-400)
Leucocite – 12 (6-12)
Neutrofile – 6,04 (6-26)
Limfocite – 4,23 (2-11)
Monocite – 1,29 (2-12)
Eozinofile – 0,14 (0,5-7)
Bazofile – 0,17 (0-1)
VSH – 41 (4-10)
Concluzie: eritrocitoză, microcitoză, hipocromie, leucocitoză, VSH crescut.
2.Analiza generală a urinei.
Cantitatea – 6 ml
Culoarea – galben-deschis
Densitate – 1.020
ph – 5
Leucocite – negativ
Nitriți – negativ
Proteine – negativ
Glucoza – norma
Corpi cetonici – 5 mg/dl
Urobilinogen – norma
Bilirubina – negativ
Eritrocite – negativ
Concluzie:cetonurie.
3.Ultrasonografia organelor abdominale și sistemului urinar.
Ficatul- contur regulat, structură omogenă, dimensiuni : lobul drept – 72 mm, lobul stîng – 32,8
mm, lobul caudat – 12,5 mm, reflectivitatea medie, căile biliare intrahepatice nu-s dilatate,
v.portă – 4,7 mm, v,splenică – 2,0 mm.
Colecistul – contur regulat, inflexiune la nivel de corp, dimensiunile și pereții în normă.
Coledocul – nu-i dilatat.
Pancreasul – contur regulat, reflectivitate medie, structură omogenă, corp – 4,8 mm, coadă – 9,5
mm.
Splina – contur regulat, structură omogenă, ecogenitate medie, dimensiuni 56 x 25 mm.
Rinichii – dispuși asimetric.Dimensiuni: rinichiul drept 59 x27 x11,4 mm; rinichiul stîng 61 x
28 11,7 mm.Raportul parenchimului către zona pielo-caliceală 2 x 1.Zona pielo-caliceală nu-I
dilatată..
Vezica urinară – cu puțină urină.
Concluzie: semne ecografice patologice absente la moment.
4.Ecografia creierului.
Structurile medii cerebrale nedeplasate, simetrice, MS = MD = 56 mm.Spațiul subarahnoidian
dilatat de 4,2 mm.Scizura longitudinală cerebrală lărgită de 2,5 mm.Ventriculii laterali:
stîng=drept, adîncimea: c.anterior – 2,5 mm, la nivel de corp – 3,5 mm, c.posterior – 4,0
mm.Lățimea la nivelul c.anterioare S=D=16,7 mm.Plexurile coroidale cu contur regulat,
omogene, S=D= 10 mm.Ventricolul III: lățimea 6,8 – 7,0 mm, adîncimea 13,0 mm.Adîncimea
cisternei magna cerebri 5,5 mm.Pulsația vaselor cerebrale crescută ușor.
 Concluzie: semne ecografice de dilatare ușoară a ventricolului III.
5.Electrocardiograma.
Concluzie:Ritm sinusal.FCC=125/min.Axa electrică a cordului verticală.

VI. Diagnosticul diferenţial

Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită
Sindrom obstructiv Absent Prezent Prezent (la nivel mai
jos)
Tiraj costal Prezent absent Absent
Respiraţia Însoţită de geamăt Aspră Grea (cu participarea
mm. Auxiliari)
Tusea Umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi
productivă productivă
Auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, raluri Respiraţie aspră, raluri
murmurului vezicular, medii şi mari, difuz, se umede de calibru mic,
raluri buloase mici, modifică după tuse crepitaţie la inspir,
localizate, crepitaţii raluri uscate sibilante
la expir.
Simptomatica locală Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă
matitate în locul de
afectare
Refuzul alimentaţiei Prezent Nu este influenţat de Nu este influenţat de
patologia dată patologia dată

Deci, pe baza datelor anamnestice colectate –tuse uscata frecventă și chinuitoare , febră 39,0 °C,
inapetenţă, somnolență, fatigabilitate cît şi a celor obiective – creşterea frecvenţei respiraţiei la 54
resp./min, dispnee mixtă, cianoză peri-orală, respirație nazală dificilă, istmul faringian hiperemiat,
auscultativ – murmur vezicular diminuat usor pe dreapta,respiraţie aspră cu raluri uscate sibilante
și expir prelungit, cît și a investigațiilor paraclinice – leucocitoză, VSH crescut, eritrocitoză și
cetonurie, diagnosticul clinic este: Pneumonie pe dreapta.Faringită acută.Bronșită acută
obstructivă.Insuficiență respiratorie acută gradul I.
Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):
Diagnosticul principal: Pneumonie pe dreapta.
Complicaţii ale patologiei de bază: IRA gradul I.Faringită acută.Bronșită acută obstructivă.

II.Etiologia şi patogenia bolii

Pneumonia bacteriană este o boală infecțioasă a plămânilor, cu rate ale morbidității și mortalității foarte
ridicate, în special în rândul pacienților cu risc crescut (vârsta și condițiile de sănătate ale pacientului).
Pneumonia poate prezenta forme clinice diferite, de la gradul mediu la sever, pe de o parte, în funcție de
specia și virulența agentului patogen și, pe de altă parte, în funcție de puterea de apărare a organismului
uman. Printre cauzele pneumoniei bacteriene, Streptococcus pneumoniae continuă să fie agentul
etiologic cel mai frecvent al infecțiilor bacteriene invazive printre copiii și adulții din întreaga lume, cu
un grad ridicat de mortalitate, dacă nu se iau din timp măsuri terapeutice. Alte microorganisme
implicate în etiologia pneumoniei bacteriene sunt: Haemophilus influenzae tip b, mai frecvent la copiii
sub 5 ani; Staphylococcus aureus, în special tulpinile meticilino-rezistente (MRSA), care determină
infecții tot mai greu de tratat din cauza rezistenței crescute la antibiotice. Alți agenți bacterieni mai rar
întâlniți sunt: germeni gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas,
Enterobacter, Serratia), Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae etc.
Pneumonia comunitară este cea mai frecventă formă de pneumonie bacteriană. Pneumonia se dezvoltă
ca rezultat al pătrunderii în plămâni a unui agent patogen foarte virulent sau a unui grup foarte mare de
germeni și/sau al unui mecanism de apărare deteriorat al organismului uman. Ca urmare a multiplicării
germenilor în plămâni, se dezvoltă un proces inflamator, cu acumulare de fluide în spațiul alveolar,
apariția hipoxemiei, hipercapniei și a altor simptome ale pneumoniei, precum febră și dureri în piept.
III.Tratamentul pacientului
1.Regim după vîrstă.
2.Dieta după vîrstă.(formulă de lapte Hipp 225 ml de 5 ori/zi, la fiecare 4 ore, pauza nocturnă 8 ore).
3.Tratament nemedicamentos:
- Hidratarea (lichid cald abundent).
- Toaleta cavității nazale.
4.Tratament medicamentos:
-Terapia etiopatogenă (Antibiotic:Cefuroximă 450 mg 2 ori/zi)
-Tratament simptomatic (în febră peste 38,5 C: paracetamol 15 mg/kg corp ;Bronhodilatatoare:
Salbutamol 2 pufuri 3 ori/zi).

I. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

12.05.2019
Starea generală a copilului gravă.Copilul manifestă tuse uscată,apatie,moleșeală, febră 39,0 C,
pofta de mîncare scăzută.Tegumentele curate,palide.Semnele meningiene negative.Dispnee
moderată cu tiraj toracic.În plămîni se auscultă respirație aspră, raluri uscate.Zgomotele
cardiace ritmice.Sufluri nu se aud.Abdomenul la palpare moale,indolor.Micțiunile libere,
indolore.Scaunul de consistență și culoare obișnuită.Tratament conform fișei de prescripție.
13.05.2019
Starea generală a copilului stabilă, fără agravare.Se manifestă acuzele precedente.Noaptea a
dormit liniștit.Hemodinamic și respirator stabil.Datele obiective precedente, fără
schimbări.Continuă tratamentul.
14.05.2019
Starea copilului se menține gravă, dar în dinamică dispnee mai puțin pronunțată.Pofta de
mîncare în continuare scăzută.Lichide bea.Tegumentele palide, cianoză periorală.În plămîni
respirație aspră, raluri umede de calibru mic, expir prelungit.Zgomotele cardiace
ritmice.Abdomenul moale,indolor.Ficatul se palpează cu 2 cm sub rebordul costal.Scaunul a
fost odată.
15.05.2019
Starea copilului e medie.Copilul e activ,mănîncă bine.Tusea e rară, productivă.Tegumentele
sunt curate, roz-pale.În plămîni se auscultă respirație aspră, raluri bronșice solitare.Zgomotele
cardiace ritmice.Abdomenul moale, indolor.Continuă tratamentul.
II. Evidența temperaturii.
12.05.2019 - 39 C
13.05.2019 - 37,8 C
14.05.2019 - 36,4 C
15.05.2019 - 36,8 C
III. Prognosticul.
Pronosticul pentru viață: pozitiv.
Pronosticul pentru activitate: pozitiv.
IV. Epicriza.
La moment copilul prelungește tratament în staționar.
Recomandări la domiciliu:
1)Regim conform vîrstei.

Nou-născut Sugar Copil mic Preșcolar Scolar

Somnul nocturn 8-10 ore 10-11 ore 9-11 ore (2130-700)
(2200-600-900) (2100-900), (2100-700)
Somnul diurn 2-3 ore x 4/zi 2-3 ore x 2-3/zi 2-3 ore x 1/zi
 Perioada de veghe 3,5-4 ore sugar mic 1 oră x 5 10-12 ore 13-14 ore 15-16 ore
sugar mare 7- 9 ore
Plimbări de la 15-20' ↑ 0,5-1,5 ore/zi 2-3 ore x 2-3 ori

2)Dieta conform vîrstei.

Formulă de lapte Hipp 225 ml de 5 ori/zi, la fiecare 4 ore, pauza nocturnă 8 ore și diversificarea conform
vîrstei.
3)Profilaxia (reluarea vaccinării peste 3 săptămîni după consultarea medicului de familie).