CHESTIONAR

DATE PERSONALE
Vârsta Sex M F
Nume:
DATE MEDICALE
Patologie: Insuficiență
HTA Diabet Dislipidemie
cardiacă

Altă boală

Număr de medicamente pe zi

MMAS-8
Se întâmplă uneori să uitați să vă luați
medicamentele? DA NU

În ultimele 2 săptămâni au fost zile în

care nu ați luat medicamentele? DA NU

S-a întâmplat vreodată să reduceți doza

sau sa opriți tratamentul fără să anunțați
medicul deoarece v-ați simțit mai rău DA NU
când ați luat medicamentele prescrise?

Când călătoriți sau plecți de acasă, se

întâmplă uneori să uitați să luați DA NU
medicamentele cu dumneavoastră?

V-ați luat medicamentele ieri? DA NU

Când simțiți că simptomele bolii sunt

controlate, se întâmplă să încetați să DA NU
luați medicamentele?

Vă simțiți vreodată deranjat/ă când

încercați să vă respectați schema de DA NU
tratament?

Tot timpul De obicei Uneori Câteodată Niciodată/rar

Cât de des ați avut dificultăți în a vă
aminti să vă luați toate medicamentele?