Indicatiile by-passului aorto-coronarian.

Beneficiile majore ale acestei

tehnici este la pacientii cu risc crescut definit prin angina severa, leziuni multiple
coronariene si disfunctie sistolica a ventriculului stang. Este general acceptat
avantajul acestei tehnici la pacientii cu boala de trunchi coronar stang si leziuni
tricoronariene.
Paraclinic: Sunt necesare o evaluare radiologica toraco-pulmonara pentru a
omite prezenta unui neoplasm active sau a unei infectii pulmonare precum si a
coronarografie in vederea detectarii sediului leziunilor coronariene. Leziunile
coronariene semnificative reduc fluxul de sange in arterele coronare rezultand
ischemia miocardica. O reducere de 75% a lumenului coronarian este corelata cu
pierderea a 50% din diametrul arterei rezultand ischemia muschiului deservit. In
general, leziunile cu un astefel de grad de stenoza au indicatie de by-pass. Analize
de laborator: HLG, functia renala, hepatica, glicemie, Coagulograma,.
Desfasurarea operatiei. Se stabileste un abord venos periferic si central
(vena jugulara interna) inaintea inductiei anestezice. Pe langa acestea se
cateterizeaza, de preferat, artera radial pentru monitorizarea continua a tensiunii
arteriale. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu mainile pe langa corp.
Incizia. Se practica o incizie mediosternala de la nivelul furculitei sternale la
apendicele xifoid. Se sectioneaza tesuturile pana la nivelul sternului folosindu-se
bisturiul electric. Se sectioneaza pe linie mediana apendicele xifoid cu o foarfeca si
apoi se practica sternotomia mediana cu ajutorul sternotomului. Dupa sectionarea
sternului se trece la recoltarea grafturilor arteriale si venoase.

Tehnica recoltarii autogrefonului de vena safena interna. Vena safena interna se recolteaza la
nivelul gambei, de la originea acesteia (maleola interna) pana la nivelul coapsei prin tehnica la
vedere pentru limitarea traumatizarii graftului. O disectie minutioasa este utilizata pentru a
elibera vena de tesuturile inconjuratoare si pentru a se ligatura venele colaterale. Vena se
canuleaza la capatul distal si este spalata intraluminal cu solutie salina heparinizata. Recoltarea
arterei mamara stangi prin tehnica scheletizarii. Aceasta tehnica presupune recoltarea arterei
mamare interne, ligaturarea colateralelor sale, lasand pe loc plexul venos thoracic intern.
Canularea si initierea circulatiei extracorporeale. Pericardul este sectionat longitudinal pana
la diaphragm. Se diseca tesutul timic remanent si grasimea pericardica pana la identificarea
trunchiului brahio-cefalic venos stang sau vena nenumita. Se fixeaza pericardul cu doua fire de o
parte si de alta la nivelul marginilor sternului sectionat pentru o mai buna expunere a cordului. Se
inspecteaza si se palpeaza aorta ascendenta in vederea depistarii zonelor non aterosclerotice
potrivite pentru canulare si clampare. Se adminisreaza heparina nefractionata 300-400 U/kg.
Inaintea canularii aortei ascendente presiunea sistolica a sangelui trebuie redusa sub 100mmHg
pentru a evita riscul disectiei de aorta. Se realizeaza bursa canulei aortice cu ajutorul a doua fire
3-0 monofilament montate circular la stanga si sub originea trunchiului arterial brahio-cefalic. In
aceasta bursa se va fixa canula aortica a CEC. Se procedeaza asemanator la nivelul urechiusei

drepte si se introduce aici canula venoasa dublu fenestrate care va prelua sangele venos din
cordul drept. La 2 cm, deasupra bulbului aortic se mai realizeaza o bursa care va fixa canula de
cardioplegie prin care se va administra solutia de cardioplegie care va opri cordul. Se initiaza
pornirea circulatiei extracorporeale si se va administra cardioplegie care va avea ca efect oprirea
completa a cordului si se va clampa artera aorta by-passandu-se astfel inima.
Anastomoza distala a grafturilor. Se identifica si se diseca segmentul de artera coronara
unde se va realize anastomoza distala a grafturilor. Aici se va realiza in montaj termino-lateral
sutura graftului conform imaginii de mai jos. Anastomoza proximala a graftului. Dupa
localizarea locului pentru aortotomie, se realizeaza cu ajutorul unui instrument special o
aortotomie circular unde se va anastomoza graftul.
Repornirea cordului, asistarea si decanularea. Dupa realizarea tuturor anastomozelor
pacientul este pregatit pentru trecerea de la circulatia suportiva la circulatia native. Pacientul este
reancalzit si dezechilibrele acido-bazic si electrolytic sunt corectate. Se declampeaza aorta, se
controleaza permeabilitatea anastomozelor si se urmareste reluarea contractilitatii normale a
miocardului. Se asista circulator timp de 20 min apoi se hotaraste oprirea CEC si indepartarea
canulelor venoase si arteriale. Se controleaza hemostaza la nivelul anastomozelor si burselor si
apoi se monteaza tuburi de drenaj. Se apropie sternul folosind sarme de otel oxidabil, capitonajul
tesuturilor presternale si sutura pielii.
Rezultate. Postoperator pacientii sunt monitorizati permanent hemodynamic, respirator si
din punct de vedere al constantelor biologice sanguine. Mobilizarea pacientilor se face devreme
si in mod gradat din a doua zi postoperatorie. Cele mai frecvente complicatii pot fi sangerarea,
complicatiile infectioase la nivelul plagii, aparitia afectiunilor pulmonare si a insuficientei
multiple de organe cel mai frecvent aparute in cazul operatiilor complexe, de lunga durata.