VALVULOPATII DOBNDITE

VALVULOPATII MITRALE
Valva mitral: - inel fibros necoplanar
- 2 cuspe
- anterioar
- posterioar
- suprafaa 4-6 cm2
STENOZA MITRAL
Definiie: ngustarea orificiului mitral sub 2,5-3 cm2, cu dificultatea umplerii VS
Etiologie:
reumatismal (peste 90%)
congenital (sub 1%)
infiltrare neoplazic
LES, PR
mucopolizaharidoze
amiloidoz
Stenoz mitral asociat cu insuficiena mitral = boal mitral
Stenoz mitral reumatismal asociat cu DSA congenital = Sindrom Lutembacher
Anatomie patologic:
- fibrozarea i ngroarea marginii libere i foielor mitrale
- fuzionarea comisurilor
- scurtarea, ngroarea, fuzionarea cordajelor tendinoase
- calcificri ale foielor
- noduli Aschoff n miocard
- aparatul valvular mitral devine o plnie rigid
Fiziopatologie: stenozarea valvei mitrale se produce foarte lent (ani, decenii)
hemodinamica i clinica sunt dependente de:
- severitatea stenozei
- fluxul transmitral
- frecvena cardiac
- modificri ale circulaiei pulmonare
ngustarea orificiului mitral
golirea incomplet a AS creterea presiunii telediastolice n AS i dilatarea AS creterea presiunii n
venele pulmonare HPT venocapilar
creterea suplimentar a presiunii capilare pulmonare (efort, hipervolemie) peste 30 mmHg duce la
transudat alveolar (edem pulmonar acut)
creterea presiunii venoase pulmonare la valori de 18-20 mmHg determin staz interstiial i peribronhovascular
staza venoas pulmonar este responsabil de dispnee, hemoptizii, bronit de staz
vasoconstricie arteriolar pulmonar reflex HTP arterial pulmonar, iniial reversibil, apoi fix,
anatomic
HTP arterial pulmonar duce la HVD apoi la decompensare cardiac dreapt
debitul btaie al VS sczut, apare tahicardia reflex
semne de hipoperfuzie tisular, tulburri de cretere (nanism mitral)
Clinica: - boal dispneizant, hemoptoizant, embolizant
1

Simptome:
- dispnee de efort, progresiv
- edem pulmonar acut precipitat de efort, sarcin, aritmii
- tuse seac de efort
- hemoptizie de efort
- palpitaii (Fia - cea mai frecvent aritmie n SM)
- embolii sistemice (cerebrale, mezenterice, splenice, periferice, renale, etc)
Examen obiectiv:
- facies mitral sau masc mitral
- cianoz
- jugulare turgescente
- edeme
- palpare: Semn Harzer, freamt diastolic apexian, pulsaie sistolic pulmonar
- auscultaie:
Zg.I accentuat, pocnit la vrf
Zg.II dedublat la pulmonar (HTP)
clacment de deschiderea mitralei
uruitur diastolic n protodiastol cu suflu presistolic dat de contracia atrial
+ suflu sistolic de insuficien tricuspidian
+ suflu diastolic de insuficien pulmonar funcional Graham Steel
cnd apare Fia dispare suflul presistolic
cnd valva este imobil Zg.I este foarte atenuat
uruitura diastolic se aude mai bine n decubit lateral stng i dup efort
Diagnosticul diferenial cu:
- mixom atrial
- pseudouruitura Austin-Flint din IAo sever
- stenoza tricuspidian
- DSA
Explorarea paraclinic:
EKG - hipertrofie AS: P mitral
- hipertrofie VD
- deviaie axial dreapt
- Fia
Radiografia pulmonar
- configuraia mitral-stenotic cu dilatare de AS, auricul stng, dilatare de arter pulmonar,
HVD
- calcificri de inel sau valv mitral
- semne de staz pulmonar venocapilar, liniile Kerley B i A
- clarificarea cmpurilor pulmonare periferice cu hiluri mari n HTP arterial
- n EPA: opaciti parahilare bilaterale, n cmpurile pulmonare mijlocii i superioare, rapid
regresibile
- opaciti triunghiulare cu reacie lichidian infarct pulmonar
- hemosideroz (dup EPA repetate)
Ecocardiografia:
- aprecierea severitii stenozei (msurarea orificiului mitral, gradientul transvalvular)
- evaluarea HTP
2

- leziuni asociate
- complicaii (tromboz, endocardit, etc)
Angiografia i cateterismul cardiac:
- explorri invazive obligatorii nainte de intervenia chirurgical
Complicaiile:
- progresia stenozei
- Fia
- tromboz atrial
- embolii sistemice
- tromboz pulmonar in situ
- endocardit bacterian
- bronit de staz
- EPA
- insuficien cardiac dreapt
- hemosideroz
INSUFICIENA MITRAL
Definiie: Valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului mitral urmat de regurgitarea
unui volum de snge din VS n AS
Clasificare: - acut
- cronic
Insuficiena mitral cronic
Etiologie:
- boli inflamatorii: RAA, LES, sclerodermie
- boli degenerative: degenerescen mixomatoas, calcificri de inel i valv, amiloidoz, Sd.Marfan,
Sd.Ehlers-Danlos
- boli infecioase: endocardita
- modificri structurale: ruptur de cordaje, ruptur sau disfuncie de muchi papilari, dilatare de inel
mitral, CMHO
- modificri ischemice: - modificri congenitale: cleft de VM, VM n paraut, absena unui muchi papilar
Fiziopatologie:
- regurgitarea unui volum de snge din VS n AS n timpul sistolei
- volumul regurgitat depinde de:
mrimea orificiului de regurgitare
gradientul de presiune VS-AS
- suprancrcare volemic AS dilataie excesiv i creterea presiunii n AS
- creterea presiunii nu este paralel cu creterea de volum datorit complianei crescute a AS, deci
HTP va aprea tardiv
- suprancrcare volemic VS (volum atrial + volum regurgitat) duce la hipertrofie excentric de VS
(cu dilataie), funcia sistolic a VS rmne normal timp ndelungat. Scderea FE sub 40% duce la creterea
presiunii n AS i staz pulmonar, HTP pulmonar
- dilatarea de inel mitral agraveaz IM
Tabloul clinic:
- pacient complet asimptomatic o lung perioad de timp
- evoluia mai blnd dect a SM
3

- complicaii mai puine i mai tardive

- fatigabilitate i/sau dispnee
- cnd FE a VS apar rapid dispneea, palpitaiile, tusea nocturn
Examen fizic:
- n IM uoar i moderat suflul holosistolic la F mitral cu iradiere axilar i Zg.I diminuat
- n IM sever oc pe suprafa mare, cobort i deplatat lateral, cardiomegalie, suflu holosistolic
gr.IV-VI cu freamt, Zg.I ters, galop, dedublare de Zg.II la focarul pulmonar (HTP), raluri de staz
pulmonar, semne de insuficien cardiac global
Paraclinic:
EKG - hipertrofie atrial stng (P mitral), apoi biatrial
- HVS sau hipertrofie biventricular
- Fia, tulburri de conducere intraventriculare
Rx.cord pulmon - dilatare de AS, auricul stng i VS
- dilatarea conului arterei pulmonare
- staz pulmonar venocapilar
- EPA
Ecocardiografia
- examen Doppler evideniaz jetul de regurgitare, anomalii ale structurii valvulare sau inelului
mitral, gradul de dilatare a AS i VS, funcia VS, permite evaluarea HTP, prezena vegetaiilor, tromboza
atrial, etc
Diagnostic diferenial
- Stenoza aortic
- DSV
- Insuficien tricuspidian
Complicaii:
- endocardita bacterian
- aritmii
- complicaii tromboembolice (mai rar ca n SM)
- IVS, EPA
- insuficien cardiac global
Insuficiena mitral acut
Etiologie:
- necroz, ruptur de muchi papilar n IMA
- endocardit cu ruptur de valv sau cordaj
- traumatism toracic
- dezinserie de protez mitral
- ruptur spontan de cordaje
Fiziopatologie:
- regurgitarea brusc a unui volum variabil de snge din VS n AS necompliant, nedilatat care sufer
o suprancrcare acut de presiune ce se repercut imediat n circulaia pulmonar crescnd brusc presiunea
venocapilar pulmonar cu instalarea edemului pulmonar acut
- VS nu are timp s se dilate
- mecanismele compensatorii: tahicardie, hipercontractilitate, sunt rapid depite
Clinica:
- dispnee brusc instalat cu ortopnee, EPA
4

- simptome de hipoperfuzie periferic (paloare, extremiti reci, transpiraii, puls rapid, TA sczut,
debit urinar sczut, hipoperfuzie cerebral)
Examen obiectiv:
- puls carotidian slab i rapid
- oc apexian hiperdinamic, eventual freamt sistolic
- tahicardie cu galop
- suflu sistolic cu maxim n protosistol, apoi descresctor, rugos, iradiat pe toat aria precordial, n
axil i posterior
- raluri de staz pe ambele cmpuri pulmonare
Paraclinic:
EKG
Rx.cord pulmon
- VS nedilatat
- staz pulmonar, EPA
Eco - VS i AS nedilatate, VS hiperkinetc, regurgitare mitral
- ruptur de muchi papilar, cordaj, dezinserie de protez
Prolaps de valv mitral (Sd.Barlow)
Definiie: Balonizarea, protruzia uneia sau ambelor foie mitrale n AS n timpul sistolei cu sau fr
regurgitare mitral
Poate fi:
- primar (degenerescen mixomatoas a VM, mai frecvent afectat VMP)
- secundar (Sd.Marfan, Sd.Ehlers-Danlos, distrofie muscular, boli de colagen, DSA)
Clinic: palpitaii, sincope, lipotimii, dispnee, astenie, dureri precordiale atipice
Obiectiv: femei longilin astenice cu anomalii scheletice (scolioz, torace n plnie)
auscultator click mezotelesistolic i suflu telesistolic

Stenoza aortic
- valva aortic tricusp, 2 cuspe coronare anterioare drept i stng corespunztoare celor 2 sinusuri
Valsalva i o cusp necoronarian posterioar
- suprafaa valvei aortice 2,5-3 cm2, fr cordaje, fr muchi papilari, nchiderea n forma de Y
Definiie: ngustarea orificiului aortic sub 2 cm2 obstacol mecanic n calea ejeciei din VS n Ao, urmat de
creterea presiunii sistolice n VS
Asocierea cu insuficiena aortic boal aortic
Etiologie: - congenital (bicuspidia aortic sau valv aortic unicusp) - cea mai frecvent etiologie la copii
i adolesceni
- reumatismal (fuzionarea comisurilor, retracia valvei, ngustarea orificiului care devine stelat,
calcificare)
cea mai frecvent etiologie la adulii tineri
- degenerativ (prin calcificri ale sigmoidelor aterosclerotice) la persoane peste 65 ani
Fiziopatologie
creterea presiunii n VS duce la:
apariia unui gradient de presiune sistolic ventriculo-aortic
apariia unei suprasarcini de presiune asupra VS
gradientul transvalvular depinde de gradul stenozei
gradientul transvalvular de 50 mmHg este critic (apar simptomele)
suprasarcina de presiune duce la HVS concentric
5

 AS se hipertrofiaz i menine funcia de pomp atrial care asigur umplerea mai bun a VS
necompliant i previne HTP; cnd se instaleaz Fia apare decompensarea cardiac
suprasolicitarea cordului genereaz simptome la bolnavul cu gradient critic: angina de efort,
sincopa de efort, EPA
tardiv (10-20 ani) crete presiunea telediastolic a VS cu dilataia cavitilor stngi i
insuficien cardiac global
Tablou clinic:
- Boal asimptomatic timp de 10-15 ani
- Simptomele i semnele apar cnd suprafaa orificiului aortic scade sub 1 cm 2, gradientul mediu
crete peste 40 mmHg iar cel maxim peste 50 mmHg
- dispnee de efort, EPA
- angin de efort
- sincop de efort
Obiectiv:
- oc apexian puternic, globulos sau oc dublu (pulsaia presistolic a AS hipertrofiat)
- freamt sistolic n focarul aortic
- puls cu amplitudine sczut, ntrziat (tardus et parvus)
- suflu holosistolic aspru, rugos, cresctor, descresctor (rombic), iradiat pe vasele gtului
- click de ejecie, dedublare paradoxal de Zg.II
- galop presistolic i/sau protodiastolic
Explorarea paraclinic
EKG
- HAS, HVS cu modificri secundare de faz terminal
Radiologic
- calcificri de valv i de aort toracic
- bombarea arcului inferior stng
- dilataie post stenotic a aortei ascendente
- tardiv dilatarea VS i semne de staz pulmonar
Ecocardiografie
- dimensiunile AS, VS
- gradientul ventriculo-aortic
- msurarea suprafeei orificiului aortic
- leziuni asociate
Diagnosticul diferenial
- CMHO
- coarctaia de aort
- insuficiena mitral
- stenoza pulmonar
- DSV
- DSA
Complicaii
- insuficiena cardiac
- endocardita bacterian
- embolii calcare
- aritmii
- moarte subit aritmic
- tulburri de conducere a-v
6

Insuficiena aortic (IA)

Definiie: nchiderea incomplet a orificiului aortic n diastol urmat de regurgitarea unei pri din volumul
ejectat din aort n VS
Insuficiena aortic - acut
- cronic
Insuficiena aortic cronic
Etiologie - leziuni valvulare: RAA, endocardit bacterian, PR, SA, LED, leziuni traumatice
- leziuni congenitale: - bicuspidie, DSV membranos
- degenerescen mixomatoas
- boli ale inelului aortic: aortita luetic, SA, PR, Sd.Marfan
- boala anulo-ectaziant aortic
- dilataia idiopatic de inel aortic la btrni
- disecia de aort ascendent
Fiziopatologie:
- regurgitarea aortic cronic duce la suprasarcina de volum VS cu creterea VTD al VS i o cretere
mai mic a PTD a VS
- volumul regurgitat este variabil (10 60%) i depinde de mrirmea defectului i gradientul
presional Ao VS
- apare HVS excentric cu creterea debitului sistolic i a TA sistolice
- apare sindrom hiperkinetic compensator
- TA diastolic este sczut
- TA diferenial este mare
- funcia sistolic a VS se menine timp ndelungat
- tardiv crete PTD a VS i VTS al VS, scade compliana VS i apare insuficiena ventricular
stng, apoi insuficiena cardiac global
Clinica:
- pacient asimptomatic 10-15 ani
- sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune, ameeli, anxietate, palpitaii)
- angin pectoral deobicei atipic (n repaus)
- dispnee
- ameeli, sincope
Obiectiv:
- hiperpulsatilitate: dans arterial, hiperpulsatilitatea capului, luetei, amigdalelor, hippus pupilar, puls
capilar, etc
- oc n dom deplasat lateral i inferior, freamt diastolic
- puls altus et celler
- matitate cardiac mrit
- suflu diastolic fin aspirativ n focarul aortic sau focarul erb descresctor, situat n protomezodiastol, accentuat n ortostatism
- Zg.I normal sau uor diminuat
- Zg.II normal sau nglobat n suflu n insuficiena aortic sever
- Galop protodiastolic n insuficiena cardiac
- suflu sistolic de nsoire (ejecie volum crescut)
- pseudouruitura Austin-Flint
- dublu suflu Duroziez i dublu ton Traube pe artera femural
Paraclinic:
7

EKG - HVS, HAS, modificri nespecifice ST-T, tulburri de conducere intraventriculare

Radiologic - dilatare VS, derulare de buton aortic, dilatare anevrismal de aort toracic, accentuarea
golfului cardiac, staz pulmonar
Ecografia - evidenierea regurgitrii
- evaluarea severitii
- dimensiunile VS i FeVS
- dimensiunile aortei la inel i aortei ascendente
- modificri ale valvelor: bicuspidie, prolaps
Diagnostic diferenial:
- IA acut
- IP
- SM
- PCA
- Anevrism perforat de sinus Valsalva
Complicaii:
- Insuficiena cardiac
- Endocardita bacterian
- Aritmii: Fia, TV, bradiaritmii, tulburri de conducere
- tromboembolice
Insuficiena aortic acut
Etiologie: rupturi, perforaii de valve n endocardita bacterian
ruptur de sinus Valsalva
dezinserie de protez
disecie acut de aort
traumatism toracic
Fiziopatologie
- regurgitarea acut ntr-un VS nedilatat duce la creterea brusc a VTD al VS i a PTD, urmat de
nchiderea precoce a VM, creterea presiunii n AS, circulaia pulmonar cu instalarea rapid a EPA
- prbiirea rapid a Fe a VS cu fenomene compensatorii: tahicardie, nchiderea precoce a VM cu
scurtarea diastolei
Clinica:
- simptome i semne ale bolii cauzale: endocardit, disecie de aort, traumatism, etc
- TA prbuit
- lipsesc semnele periferice ale IA
Auscultaia: tahicardie, galop protodiastolic, suflu diastolic descresctor, uneori cu timbru muzical (ipt
de pescru)
- subcrepitante i crepitante la bazele pulmonare
STENOZA TRICUSPIDIAN
Definiie - obstrucia fluxului sanguin transtricuspidian n cursul umplerii diastolice a VD, cu instalarea
unui gradient presional transvalvular diastolic
Etiologie
RAA
Atrezie congenital de valv tricuspid
Sindrom carcinoid
8

 Tumori AD
Fibroza endomiocardic
Vegetaii VT
Lupusul eritematos sistemic
Tablou clinic
debit cardiac : astenie, fatigabilitate
discomfort abdominal i anorexie secundare congestiei viscerale, hepatomegaliei de staz i
revrsatului peritoneal
Examen obiectiv
edeme refractare
ascit
hepatomegalie de staz + ciroz + icter
vene jugulare turgescente
caexie
Ascultaia cordului:
uruitura diastolic (semnul Carvalo)
CDT
Examene paraclinice
ECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Ecocardiografie

Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaii paraclinice
Tratament
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Indicaii: gradient presional diastolic transtricuspidian > 4-5 mm Hg
Metode: protezarea cu valv biologic
Profilaxia EI
INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
Definiie: prezena unui flux sanguin sistolic retrograd din VD n AD, ca urmare a incompetenei aparatului
valvular tricuspidian
9

Etiologie
Funcional
Cauze rare:
- EI (utilizatorii de narcotice pe cale i.v.)
- prolapsul valvular tricuspidian
- RAA
- disfuncia ischemic sau ruptura pilierilor n cadrul IM
- traumatismele toracice cu ruptura structurilor valvulare
- malformaii congenitale (b.Ebstein, defectul septal atrial)
- carcinoidul malign
- boli ale esutului conjunctiv
Examen obiectiv
semne de congestie venoas sistemic:
- vene jugulare turgescente
- hepatomegalie de staz
- reflux hepatojugular pozitiv
- pulsaii sistolice ale ficatului
- edeme declive masive
- ascit
fibrilaia atrial
Ascultaia cordului:
suflul holosistolic de RT
(suflul amplificat n inspir = semnul Carvallo)
Examene paraclinice
ECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaii paraclinice
Tratament
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Profilaxia EI
VALVULOPATII PULMONARE
Stenoza pulmonar
- congenital
- reumatismal - extrem de rar
tabloul clinic al celorlalte valvulopatii reumatismale asociate
Tratament
- Tratament medicamentos
- Valvuloplastie percutan
- Tratament chirurgical
- Profilaxia EI
10

Insuficiena pulmonar
funcional
tablou clinic dominat de afeciunea primar
Examene paraclinice
ECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Cateterism cardiac
Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaii paraclinice
Tratament
Tratamentul afeciunii primare
PROTEZE VALVULARE
Mecanice
Biologice
PROTEZE MECANICE
Avantaje:
- durat lung
Dezavantaje:
- anticoagulare
- permanent
- eficient
Indicaii:
- pacieni < 65 70 ani
- pacieni care necesit tratament anticoagulant
- pacieni cu insuficien renal cronic
Clasificare
Autograft
Autolog (autogen)
Homograft (alograft)
Heterograft (xenograft)
Operaia Ross: Valv pulmonar poziie aortic
PROTEZE BIOLOGICE
Avantaje:
- hemodinamic apropiat de cea normal
- Nu anticoagulare
Dezavantaje:
- degenereaz (durat medie 6-7 ani)
Indicaii:
- vrstnici
- femei tinere ce doresc sarcin
- contraindicaii de tratament anticoagulant
- necomplian la tratament anticoagulant
- protezarea valvei tricuspide
11

DISFUNCII DE PROTEZ
I. Disfuncii hemodinamice:
A. Proteze mecanice:
1. Mismatch
2. Tromboza de protez
3. Leak-uri paravalvulare
4. Alte complicaii
B. Proteze biologice:
degenerescen n timp stenoz / insuficien
II. Trombembolism
III. Hemoragii majore
IV. Endocardita
V. Anemia hemolitic

12