Kinetoterapia În Afecţiuni Neurologice PDF

Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului
Universitatea din Bacu

Departamentul pentru nvmnt la Distan i nvmnt cu Frecven Redus
Adresa: Str. Mreti Nr.157, Bacu, Romnia
Tel./Fax: (+4) 0234/517.715 web: www.ub.ro
FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII,

SPORTULUI I SNTII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE I MOTRICITATE SPECIAL
KINETOTERAPIA N AFECIUNI
NEUROLOGICE
AUTOR:
CONF. UNIV. DR. GABRIELA OCHIAN
Curs pentru studenii anului III

OBIECTIVELE DISCIPLINEI
1. Evaluarea clinic primar (funcional), diagnoza interveniei

kinetoterapeutice i realizarea programelor de intervenie
kinetoterapeutic n scop recuperator.
2. nsuirea noiunilor teoretice necesare pentru nelegerea
mecanismelor neuro-fiziologice i formarea capacitii de a
argumenta conduita terapeutic
3. Cunoaterea i aplicarea evalurii specifice a bolnavului cu
afeciune neurologic
4. Formarea abilitilor practice necesare selectrii i aplicrii
mijloacelor, tehnicilor, procedeelor i metodelor specifice pentru
recuperarea bolnavului neurologic
COMPETENE ASIGURATE PRIN

PARCURGEREA DISCIPLINEI
1. Evaluarea clinic primar (funcional) i diagnoza nevoilor de

intervenie kinetoterapeutic.
2. Realizarea programelor de intervenie kinetoterapeutic, cu
caracter profilactic, curativ sau de recuperare
3. Realizarea unui algoritm de evaluare i diagnoz a nevoilor de
intervenie kinetoterapeutic ale clienilor, care s demonstreze
integrarea perspectivei teoretice i aplicative.
4. Alctuirea, aplicarea i monitorizarea unui program kinetic, cu
scopuri i obiective bine precizate, utilizndu-se tehnici i metode
adecvate.
FOND DE TIMP ALOCAT, FORME DE
ACTIVITATE, FORME DE VERIFICARE,
CREDITE
Forma de activitate Numr ore Numr credite

semestru
Lucrri practice/seminar 28 3
Studiu individual 97 2
Verificare final Examen Validare total credite: 5
STABILIREA NOTEI FINALE
Forma de verificare (Examen, Colocviu, Examen

Verificare pe parcurs)
Modalitatea de susinere (Scris i Oral, Oral, Scris Puncte sau
Test gril, etc.) procentaj
Rspunsurile la examen/colocviu/lucrari practice 5 (50%)
NOTARE
Activitati aplicative atestate /laborator/lucrri practice/proiect etc 2(20 %)

Teste pe parcursul semestrului 1 (10%)
Teme de control 2 (20%)
TOTAL PUNCTE SAU PROCENTE 10 (100%)
TIMP MEDIU NECESAR PENTRU ASIMILAREA

FIECRUI MODUL
Nr. Timp mediu necesar

Denumire modul
Crt. SI LP Total
1 1.Examenul clinic i funcional al 10 4 18
bolnavului neurologic
1.1. Examenul atitudinii
1.2. Examenul echilibrului
1.3. Examenul motricitii
1.4. Examenul tonusului muscular i
al troficitii
1.5. Examenul reflexelor
1.6. Examenul coordonrii
1.7. Examenul sensibilitii
1.8. Examenul limbajului
1.9. Examenul ADL urilor
1.10. Examenul funciilor nervoase
superioare
2 2.Paralizia nervilor membrului 35 10 24
superior i a nervilor membrului
inferior
2.1.Paralizia de plex brachial
2.2. Paralizia de nerv circumflex
2.3. Paralizia de nerv radial
2.4. Paralizia de nerv median
2.5. Paralizia de nerv cubital
2.6. Paralizia de nerv crural
2.7. Paralizia de nerv sciatic
3 3.Patologia medular / Paraplegia - 24 6 23
caracteristici clinice i funcionale i
posibiliti de intervenie
kinetoterapeutic
4 4.Boala Parkinson caracteristici 14 4 20
clinico-funcionale i strategia de
intervenie kinetoterapeutic
5 5.Scleroza n plci - caracteristici 4 2 20
clinico-funcionale i strategia de
intervenie kinetoterapeutic
6. 6.Patologia vascular cerebral - 10 2 20
caracteristici clinico-funcionale i
strategia de intervenie
kinetoterapeutic
Timp total necesar 97 28 125
INSTRUCIUNI PENTRU PARCURGEREA
RESURSEI DE NVMNT
Prezenta resurs de nvare conine toate informaiile necesare
nsuirii cunotinelor teoretice i practice referitoare la strategia de aplicare a
mijloacelor specifice kinetoterapiei pentru recuperarea diferitelor afeciuni
respiratorii
Coninutul este structurat n module, n cadrul fiecrui modul
regsindu-se unul sau mai multe uniti de studiu, n aa fel nct s ealoneze
i s faciliteze parcurgerea materialului i nsuirea sa.
Pentru parcurgerea resursei de nvmnt se recomand urmtoarea
succesiune:
1. Citirea, cu atenie, a fiecrei uniti de studiu i, consultarea
recomandrilor bibliografice n legtur cu aceasta.
2. Parcurgerea rezumatului fiecrei uniti de studiu.
3. Rezolvarea temelor de autoevaluare (pentru fiecare unitate de studiu).
4. Rezolvarea testului de autoevaluare (pentru fiecare modul).
Kinetoterapia n afeciuni neurologice
Cuprins:
MODULUL I. EXAMENUL CLINIC I FUNCIONAL AL BOLNAVULUI

NEUROLOGIC ............................................................................................ 6
Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI, MOTRICITII I A

TONUSULUI MUSCULAR ........................................................................................................6
I.1.1. Examenul atitudinii.........................................................................................................6
I.1.1.1. n sindroamele piramidale ..........................................................................................6
I.1.1.2. n sindroamele extrapiramidale ..................................................................................7
I.1.2. Examenul echilibrului.....................................................................................................8
I.1.2.1. Echilibrul static ..........................................................................................................8
I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)......................................................................9
I.1.3. Examenul motricitii (voluntar i involuntar)......................................................... 11
I.1.3.1. Motricitatea voluntar.............................................................................................. 11
I.1.3.2. Motricitatea involuntar........................................................................................... 12
I.1.4. Examenul tonusului muscular i al troficitii.............................................................. 13
I.1.4.1. Hipotoniile musculare............................................................................................... 14
I.1.4.2. Hipertoniile musculare ............................................................................................. 15
I.1.4.3. Troficitatea muscular.............................................................................................. 16
Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITII, REFLEXELOR, COORDONRII,

TULBURRILOR DE LIMBAJ I COMUNICARE, FUNCIILOR NERVOASE
SUPERIOARE I ADL-urilor...................................................................................................16
I.2.1. Examenul sensibilitii..................................................................................................16
I.2.1.1. Sensibilitatea subiectiv............................................................................................ 17
I.2.1.2. Sensibilitatea obiectiv ............................................................................................. 18
I.2.1.3. Topografia tulburrilor de sensibilitate.....................................................................20
I.2.2. Examenul reflexelor ......................................................................................................22
I.2.2.1. Reflexele superficiale (cutanate) ...............................................................................23
I.2.2.2. Reflexele osteotendinoase ......................................................................................... 25
I.2.2.3. Reflexele de postur..................................................................................................26
I.2.2.4. Reflexele patologice..................................................................................................26
I.2.3. Examenul coordonrii...................................................................................................27
I.2.4. Examenul tulburrilor de limbaj i comunicare .......................................................... 28
I.2.5. Examenul funciilor nervoase superioare.....................................................................29
I.2.5.1. Apraxia ....................................................................................................................29
I.2.5.2. Agnozia ....................................................................................................................29
I.2.6. Examenul ADL-urilor...................................................................................................30
Rezumatul unitii de studiu .......................................................................................... 30
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul I....................................................... 30
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 33
MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR I A

NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR ....................................................... 35
Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL I BRAHIAL........................... 35
3
Conf.univ.dr. Ochian Gabriela
II.1.1. Paralizia de plex cervical............................................................................................. 35

II.1.2. Paralizia de plex brahial ............................................................................................. 37
Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX I RADIAL....................... 47

II.2.1. Paralizia de nerv circumflex ....................................................................................... 47
II.2.2. Paralizia de nerv radial............................................................................................... 50
Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN I CUBITAL............................... 57

II.3.1. Paralizia de nerv median............................................................................................. 57
II.3.2. Paralizia de nerv cubital ............................................................................................. 61
Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR..................................................... 66
Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT ..................................................... 70

II.5.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)........................................................... 72
II.5.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) ............................................................ 73
Rezumatul unitii de studiu.......................................................................................... 75
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul II..................................................... 75
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 78
MODULUL III. PARAPLEGIE ..................................................................81
Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE DEFINIIE, CLASIFICARE ........................... 81

III.1.1. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central (NMC).................................. 82
III.1.1.1. Paraplegia prin leziune encefalic, astfel:.............................................................. 82
III.1.1.2. Paraplegia prin leziune medular (spinal)............................................................ 82
III.1.2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP)................................ 83
Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL...................................... 85
Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC N

PARAPLEGIE........................................................................................................................... 86
III.3.1. Strategia de intervenie kinetoterapeutic a paraplegicului n stadiul de imobilizare
la pat ...................................................................................................................................... 88
III.3.2. Intervenia kinetoterapeutic a paraplegicului n poziia eznd ............................. 91
III.3.3. Intervenia kinetoterapeutic a paraplegicului n ortostatism i mers ................... 101
Rezumatul unitii de studiu........................................................................................ 103
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul III ................................................. 104
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 107
MODULUL IV. PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL...........110
Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE ANATOMO-

FUNCIONALE ..................................................................................................................... 110
Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC N

BOALA PARKINSON ............................................................................................................ 112
IV.2.1. Obiective .................................................................................................................. 112
IV.2.2. Principii specifice ..................................................................................................... 112
4
IV.2.3. Tehnici, procedee i metode folosite......................................................................... 114

Rezumatul unitii de studiu ........................................................................................ 121
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul IV.................................................. 121
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 123
MODULUL V. SCLEROZA MULTIPL.................................................. 125
Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPL-DEFINIRE, CLASIFICARE,

SIMPTOMATOLOGIE........................................................................................................... 125
Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC ........ 127

V.2.1. Principii specifice....................................................................................................... 127
V.2.2. Obiectivele i coninutul interveniei kinetoterapeutice............................................ 127
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul V ................................................... 130
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 132
MODULUL VI. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.................... 134
Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (AVC) - DEFINIRE I

CLASIFICARE........................................................................................................................ 134
VI.1.1. Ischemia cerebral ................................................................................................... 134
VI.1.2. Hemoragiile cerebrale .............................................................................................. 137
Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC N

HEMIPLEGIE/HEMIPAREZ.............................................................................................. 137
VI.2.1. Obiective................................................................................................................... 138
VI.2.2. Principii specifice ..................................................................................................... 138
VI.2.3. Tehnici, procedee i metode folosite n hemiplegie .................................................. 139
VI.2.4. Tehnici, procedee i metode folosite n hemiparez................................................. 139
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul VI.................................................. 142
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 144
5
MODULUL I. EXAMENUL CLINIC I

FUNCIONAL AL BOLNAVULUI
NEUROLOGIC
Scopul modulului:
Cunoaterea etapizat a evalurii unui bolnav neurologic cu
realizarea unor corelaii dintre semnele clinice prezente i evaluarea
deficitului funcional
Obiective operaionale:
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
S cunoasc modalitatea de evaluare complet a unui bolnav
neurologic;
S cunoasc terminologia specific semnelor i simptomelor
neurologice;
S poat structura un diagnostic funcional pe baza unei evaluri
complexe.
Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI,

MOTRICITII I A TONUSULUI MUSCULAR
Atitudinea este dictat de paralizie i modificrile de tonus muscular.
I.1.1. Examenul atitudinii
I.1.1.1. n sindroamele piramidale

n hemiplegia flasc - membrele paralizate sunt inerte, iar
bolnavul nu mic dect membrele de partea sntoas. n faza
spastic, atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal care
predomin la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferior
pe extensori. n acest caz membrul superior este cu braul n uoar
abducie, antebraul flectat pe bra cu uoar pronaie, iar pumnul i
degetele flectate peste police. Membrul inferior este n extensie,
adducie, rotaie intern, cu piciorul n flexie plantar, degetele
flectate cu excepia halucelui care poate fi uneori n extensie
6
pronunat (semnul Babinski spontan). La fa se observ o

asimetrie facial cu tergerea pliurilor i anurilor din jumtatea
inferioar a hemifaciesului de partea paraliziei i devierea gurii de
partea sntoas (paralizie facial de tip central). n leziunile
protuberaniale, paralizia facial este de partea leziunii, altern fa
de cea a membrelor i intereseaz ntreaga hemifa (paralizie
facial de tip periferic).
n paraplegia spastic - hipertonia de tip piramidal duce la
extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale
mduvei, cnd se permanentizeaz reflexul de automatism medular
de tripl flexie (piciorul flectat pe gamb, gamba pe coaps, coapsa
pe abdomen) atunci paraplegia este n flexie.
Maladia Little - prezint o atitudine de contractur intens a
musculaturii membrelor inferioare cu adducia, rotaia intern i
semiflexia coapselor pe bazin, semiflexia gambelor pe coaps
precum i hiperflexia plantar a piciorului.(10)
I.1.1.2. n sindroamele extrapiramidale

Atitudinea este determinat de micrile involuntare i modificrile de
tonus muscular.
n boala Parkinson, din cauza hipertoniei de tip extrapiramidal
care este generalizat (cu predominen uor pe flexori), bolnavul
are o atitudine rigid, corpul uor anteflectat, capul, antebraele,
genunchii uor flectai, ceea ce d aspectul de "semn de ntrebare".
Faciesul este inexpresiv, privirea fix, clipitul foarte rar; apar
tremurturi ale membrelor, brbiei i limbii.
n coree - bolnavul este animat continuu de micri involuntare
brute i dezordonate care dau o instabilitate n atitudine, diverse
grimase i gesturi bizare.
n leziunile nervilor periferici - atitudinea este dat de paralizia
care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau
rdcina respectiv (n paralizia de nerv radial atitudinea este de
"mn n gt de lebd", n cea de nerv cubital de "grif cubital",
n sindromul Aran-Duchenne "mn simian", n monoplegia
brahial membrul superior atrn inert pe lng corp, umrul este
cobort, "picior balant " n paralizia de nerv sciatic popliteu extern
etc.
7
I.1.2. Examenul echilibrului
I.1.2.1. Echilibrul static

Staiunea vertical se realizeaz prin aciunea antigravitaional a unor
grupe musculare ale trunchiului n raport cu poziia capului n spaiu. Aceasta
rezult dintr-o activitate coordonat a sistemului nervos central cu diferite sisteme
i aparate: sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incotient,
sistemul extrapiramidal i analizatorul vizual. Lezarea acestor formaiuni determin
tulburri de echilibru astfel:
n sindromul vestibular - cnd leziunea este grav, staiunea
vertical nu este posibil. Orice schimbare a poziiei capului duce
la senzaii neplcute, ameeli, greuri i chiar vrsturi. Dac
leziunea este mai uoar, bolnavul menine ortostatismul, cu
membrele inferioare deprtate i cu tendina de cdere de aceeai
parte cu leziunea - cnd aceasta este distructiv i de partea opus -
cnd leziunea este iritativ. Tulburrile se accentueaz cu ochii
nchii.
Tulburrile de echilibru de tip cerebelos - se ntlnesc n leziuni ale
cerebelului i cilor cerebeloase. Ortostatismul nu este posibil n
formele accentuate. n leziuni mai uoare staiunea este posibil
dar cu baz mare de susinere, echilibrul este instabil, bolnavul
prezint oscilaii ale corpului. n leziuni cerebeloase unilaterale,
bolnavul tinde s cad de partea leziunii iar n leziuni ale
vermisului, cderea se face n plan antero-posterior. nchiderea
ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru ca n tabes sau
sindromul vestibular.
n tabes - cnd tulburrile sunt accentuate, meninerea echilibrului
static nu este posibil. Dac leziunea permite staiunea vertical,
tabeticul st cu picioarele deprtate i -i controleaz cu privirea
membrele inferioare. Este suficient ca acesta s priveasc n alt
parte sau s nchid ochii ca s-i piard imediat echilibrul.
Tulburrile de echilibru de tip tabetic se ntlnesc n tabes i n alte
afeciuni cu lezarea cilor sensibilitii profunde contiente:
polinevrite i poliradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedreich,
scleroze combinate, tabes combinat.
Tulburri de echilibru pot fi ntlnite i n leziuni ale sistemului
extrapiramidal respectiv n boala Parkinson unde bolnavul prezint
antepulsii sau retropulsii, determinate de hipertonia (contractura)
muchilor abdominali sau lombari. n acest moment pentru a nu-i
pierde echilibrul bolnavul este nevoit s fac civa pai n direcia
respectiv. (10).
8
PROBA ROMBERG se aeaz bolnavul n poziie vertical, cu

picioarele apropiate, cu vrfurile i clcele lipite. Dac bolnavul
menine aceast poziie cu ochii deschii, se trece la examinarea
echilibrului static cu ochii nchii (proba Romberg).
n caz de leziuni ale cilor sensibilitii profunde contiente (tabes)
sau leziuni vestibulare, bolnavul nu poate menine aceast poziie
cu ochii nchii, iar proba Romberg este pozitiv.
Rombergul tabetic, apare imediat ce bolnavul a nchis ochii, acesta
oscileaz i cade brusc. Cderea se face indiferent, n orice parte i
nu este influenat de modificrile de poziie ale capului.
Rombergul vestibular, apare lent, este tardiv, bolnavul tinde s
cad de partea leziunii (latero-pulsie). Modificri ale poziiei
capului duc la modificarea sensului cderii; n sindromul vestibular
stng, cderea se face spre stnga cnd bolnavul privete nainte;
dac rotim capul cu 900 spre stnga, bolnavul cade pe spate. n
sindromul vestibular central cderea nu este obligatorie de partea
leziunii, iar modificrile poziiei capului nu duc la modificarea
sensului cderii.
n leziuni uoare, tabetice i vestibulare proba Romberg se poate sensibiliza
- Romberg sensibilizat. Cerem bolnavului s stea cu un picior naintea celuilalt sau
ntr-un singur picior, cu ochii nchii. (9)
n leziunile cerebeloase, nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de
echilibru.
Aceast prob nu se va cerceta la bolnavii cu deficit motor la membrele
inferioare, deficit care nu permite meninerea n bune condiii a echilibrului static
cu ochii deschii!
I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)

Mersul este un act complex, n efectuarea cruia particip mai muli factori:
calea piramidal, sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea
profund, sistemul muscular. Lezarea unuia dintre ei duce la o tulburare de mers
caracteristic.
n sindroamele piramidale:
Bolnavul cu hemiplegie spastic are mersul cosit: duce lateral
membrul inferior bolnav, descriind un semicerc. Acest fapt este
determinat pe de o parte de hipertonia muscular care predomin
pe extensori la membrul inferior i pe de alt parte prin aceea c
bolnavul nu flecteaz piciorul i nici gamba, ceea ce face ca
membrul inferior s par mai lung.
n paraplegia spastic - mersul este ncet, greoi, eapn (spastic).
Bolnavul detaeaz cu greu piciorul de pe sol, nu flecteaz piciorul
i genunchii din cauza hipertoniei musculare a extensorilor
9
membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind

imobilizat la pat.
n maladia Little - hipertonia la membrele inferioare duce la o
poziie caracteristic cu genunchii semiflecai i addui fa n fa,
coapsele n rotaie intern i adducie. Mersul este "forfecat"
genunchii se freac n mers, piciorul racleaz solul.
n paralizia nervului sciatic popliteu extern - mersul este stepat din
cauza paraliziei muchior din loja antero-extern a gambei,
piciorul cade balant, bolnavul trebuie s flecteze mult gamba pe
coaps i coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vrful
degetelor. Acest tip de mers se mai ntlnete n amiotrofia
Charchot-Marie, polinevrite, poliradiculonevrite.
n leziunile extrapiramidale - tulburrile de mers apar datorit
modificrilor de tonus i micrilor involuntare.
n boala Parkinson - mersul este dificil, cu pai mici, corpul rigid i
uor aplecat nainte dnd impresia c bolnavul fuge dup centrul
su de greutate. Acesta nu se poate opri brusc ci mai face civa
pai. Micrile de asociaie ale membrelor superioare lipsesc. n
anumite situaii (spaim, furie, etc.), acesta, care n mod obinuit
este bradikinetic; fuge, urc repede o scar, face micri rapide ale
membrelor superioare ("kinezie paradoxal"). n timpul mersului
se pot observa antero-retro sau latero-pulsii, determinate de
contarcii musculare pe anumite grupe de muchi.
n coree - datorit micrilor involuntare, brute, ilogice,
dezordonate, mersul este dansant, opit.
n sindromul vestibular - bolnavul deviaz n mers de partea
leziunii, tulburrile se accentueaz cu ochii nchii. n formele
grave mersul este imposibil.
n tabes - mersul este caracteristic talonat. Bolnavul prezint o
dimensionare greit a micrilor, ridic membrul inferior mai sus
i-l fixeaz pe sol cu clciul; el se controleaz cu privirea
"merge cu ochii" - nchiderea ochilor accentund mult tulburrile,
mersul devenind imposibil.
n sindromul cerebelos - mersul este cu baza de susinere lrgit,
nesigur, mers pe dou crri, n zig-zag, ebrios cu membrele
superioare deprtate de corp. Bolnavul oscileaz, se clatin cnd pe
o parte cnd pe alta, titubeaz.
n miopatia primitiv - mersul este legnat (de ra) din cauza
atrofiilor musculare localizate la nivelul centurii pelvine i
musculaturii lombare. n stadiile avansate a bolii mersul este pe
vrfuri (mers galinaceu) din cauza retraciei tendonului achilian.
10
Leziuni care intereseaz n acelai timp calea piramidal i cile

cerebeloase, cum ar fi scleroza multipl, duc la un mers nesigur, cu
baza de susinere lrgit, spastic mers cerebelo-spasmodic.
n sindromul pseudobulbar unde ntlnim i leziuni piramudale i
extrapiramidale mersul se face cu pai mici, ncet-ezitant
bolnavul desprinde cu greu piciorul de pe sol.
n boala Friedreich unde este o asociere ntre un sindrom
piramidal, un sindrom cerebelos i un sindrom tabetic, bolnavul
merge greu, nesigur, cu picioarele deprtate, taloneaz: tulburrile
de mers se accentueaz cu ochii nchii (10).
I.1.3. Examenul motricitii (voluntar i involuntar)
I.1.3.1. Motricitatea voluntar

Micrile voluntare sunt micri pe care le execut individul n mod
contient. Efectuarea micrii necesit doi neuroni: motoneuronul central (celula
Betz din scoara cerebral), motoneuronul periferic (cornul anterior medular) i
organul efector (muchiul).
Activitatea celor doi neuroni este modulat pentru ca micarea s fie
continu i reglat prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de mai
multe formaiuni nervoase ale sistemului nervos: cerebelul, formaiuni ale
sensibilitii profunde contiente, formaiuni vestibulare, vizuale, formaiunea
reticulat. Un loc aparte l ocup sistemul extrapiramidal (nucleii striai) avnd un
rol important n: micarea automat, tonusul muscular, inhibarea micrilor
involuntare care pot parazita micarea voluntar.
Paralizia este o tulburare a motricitii voluntare care poate s survin sub
aspect cantitativ prin reducerea parametrilor micrii for, amplitudine, vitez.
Pentru a diagnostica paralizia se elimin nti factorul durere, redoare, anchiloz.
n examinarea forei musculare folosim scala 0 5; bolnavul va fi rugat s
efectueze activ diferite micri. Dac fora muscular este sczut total avem de-a
face cu o plegie, iar dac este sczut parial este parez. (2)
Probe care pun n eviden deficitul paretic:
1. Pentru membrele superioare:
Proba braelor ntinse (anteduse la 900). De partea afectat cade
mai repede braul, mna sau numai degetele.
2. Pentru membrele inferioare:
Proba Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal va avea membrele
inferioare n tripl flexie, fiind rugat s le menin - membrul
paretic va cdea primul de partea n care exist un deficit
piramidal.
Proba Barre: aezm bolnavul n decubit ventral cu gambele
flectate n unghi drept pe coaps. O leziune piramidal uoar face
11
ca gamba respectiv s oscileze, apoi s cad dup un timp

oarecare n raport cu intensitatea leziunii. n mod normal
meninerea gambelor este posibil aproximativ 10 minute.
Proba Vasilescu: cerem bolnavului aflat n decubit dorsal s
flecteze rapid membrele inferioare. De partea unde exist un
deficit, membrul inferior va rmne n urm.
n funcie de distribuia paraliziei la nivelul membrelor se ntlnesc
urmtorii termeni:
monoplegie /monoparez = este interesat un singur membru;
hemiplegie/hemiparez = sunt interesate dou membre de aceeai
parte;
paraplegie/paraparez = sunt afectate membrele inferioare;
tetraplegie/tetraparez = toate cele patru membre sunt afectate.
I.1.3.2. Motricitatea involuntar

Micrile involuntate (diskineziile) sunt micri anormale ce apar
independent de voina bolnavului. Dup aspectul lor pot fi clasificate astfel:
1. Tremurturi (tremor) sunt micri involuntare ce deplaseaz
segmentul afectat n jurul axului su de echilibru. Clinic se cunosc:
tremor fiziologic cauzat de oboseal, emoii, frig etc. i dispare
odat cu dispariia cauzei;
tremor extrapiramidal din boala Parkinson, apare n repaus i
dispare n micrile voluntare, este lent 4-5 cicli/sec. i este
exagerat de emoii, oboseal etc. Iniial apare la police i degetele
minii, este ritmic i se manifest astfel: la mn - "numratul
banilor", la picior micarea de pendulare, la cap micri de
afirmaie/negaie;
tremorul cerebelos este intenional, apare n timpul micrilor
voluntare i se evideniaz prin probele "indice-nas", "clci-
genunchi", cu o frecven de 8-12 cicli/sec;
tremor esenial se motenete ereditar;
tremorul din intoxicaii alcool, cofein, tabagism, avnd
frecvena de 8-12 cicli/sec.
2. Micri coreice sunt micri involuntare nsoite de hipotonie care
apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la fa, trunchi i
membre. Sunt accentuate de micri voluntare, de emoii, de stri de concentrare i
dispar n somn. Apar n leziuni de neostriat iar micrile mpiedic mbrcarea,
scrisul, alimentarea etc. aa cum se ntmpl n coreea acut Sydenham, coreea
gravidic, encefalopatiile infantile etc.
3. Micri atetozice sunt micri lente, neregulate, aritmice de
amplitudine mic predominnd la membrele superioare distal (degete) cu aspect
12
tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoii, diminu n repaus, dispar n somn i

uneori pot fi oprite voluntar. Apar n bolile: encefalopatia infantil, leziuni ale
sistemului extrapiramidal, n accidente vasculare cerebrale (AVC) etc.
4. Miocloniile sunt contracii musculare brute involuntare care
schieaz cu sau fr deplasarea segmentului; ntlnite la membre, fa. Persist i
n somn i apar n encefalopatii, tumori, demielinizri.
5. Fasciculaiile sunt contracii scurte, aritmice, limitate la un fascicul de
muchi, nu deplaseaz segmentul, se vd pe sub piele. Apar n leziunea, iritarea
neuronului motor periferic din cornul anterior medular. Se ntlnete n:
poliomielita anterioar cronic, polinevrite, scleroza lateral amiotrofic, compresii
medulare.
6. Ticurile sunt micri contiente, stereotipe ce imit unele gesturi
obinuite, au caracter intenional sau pot fi ntrziate voluntar. Se produc
intermitent i dispar n somn, apar la persoanele cu stare psihic particular - fobii,
oboseal, dezechilibru psihic. Au localizare variabil iar ca exemplu este boala
ticurilor ( Gilles de la Toutette) la copii.
7. Convulsiile sunt contracii brute, intermitente, involuntare ce duc la
deplasri ale segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de dou tipuri:
tonice, cu imobilizarea segmentelor ca n: tetanos, tetanie,
epilepsie;
clonice, rapide i ritmice, care scad n intensiate i frecven pn
la dispariie. Apar n epilepsie, spasmofilie, intoxicaii cu strinin,
plumb, alcool.
8. Sincineziile sau micrile asociate sunt micri involuntare asociate
micrilor voluntare. Patologic apar n leziuni ale cii piramidale sub form de
micri involuntare la membrele paralizate concomitent cu alte micri.
Sincineziile sunt: globale, de imitaie i de coordonare(8).
I.1.4. Examenul tonusului muscular i al troficitii

Tonusul muscular este o stare de contracie involuntar permanent a
muchiului n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor
periferic, controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii bazali i
sistemul vestibular.
1. Tonusul de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei
muchiului, a extensibilitii i a rezistenei la micri pasive. Pentru consisten se
palpeaz comparativ aceleai grupe musculare, simetric pe ambele pri.
Extensibilitatea este cea mai mare lungime atins de muchi prin ntindere
comparativ de o parte i de cealalt iar rezistena la micri pasive se testeaz
mobiliznd de mai multe ori i cu viteze variabile un segment de membru n raport
cu segmentul adiacent meninut fix (de exemplu bra-antebra).
13
2. Tonusul postural este declanat de nevoia meninerii unei anumite

posturi (ex. musculatura antigravitaional n ortosattism). Tonusul postural se
studiaz prin cercetarea unor reflexe cum ar fi:
a. Reflexele tonice cervicale (RTC): - extensia capului provoac
extensia membrelor superioare i flexia membrelor inferioare i
invers (RTC simetrice), iar rotaia capului provoac extensia
membrelor spre care se ndreapt mentorul i flexia celor de partea
opus (RTC asimetrice). Aceste reflexe sunt vizibile n special la
copii n primii ani de via i la cei aduli cu leziuni cerebrale;
b. Reaciile de adaptare postural care se examineaz clinic prin mai
multe probe:
subiectul n ortosatism, se mpinge n piept n direcia dinainte-
napoi iar n mod normal apare o tensiune la nivelul tendonului
gambierului anterior;
proba poziiei ghemuite (n genuflexiune): n mod normal cele
dou plante decoleaz de pe sol trase de tricepsul sural.
c. Reflexul de postur reprezint contracia ce survine ntr-un muchi
dup oprirea unei micri pasive a acestuia. Tendina de revenire n
poziia iniial produce o contracie ce nu determin micare ci
numai cretera tonusului muscular.(Cf. Robnescu2001)
Starea tonusului se modific n raport cu sediul leziunii: o leziune care
intereseaz arcul reflex tonigen cile i centrii supramedulari cu aciune ntritoare
asupra tonusului muscular duce la scderea tonusului muscular hipotonie
muscular. Cnd leziunea intereseaz centrii i cile cu aciune moderatoare, se
produce eliberarea arcului reflex tonigen i consecutiv creterea tonusului muscular
hipertonie muscular.
I.1.4.1. Hipotoniile musculare

Hipotoniile musculare apar prin:
1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferent fie pe cea eferent
sau a efectorului (muchiul).
a. leziunea componentei aferente se ntlnete n: polinevrite,
poliradiculonevrite, tabes;
b. leziunea componentei eferente ca n: leziuni ale rdcinii,
trunchiului, plexurilor, nervilor (sindrom de neuron motor periferic
etc.);
c. leziunea muchiului striat n: distrofii musculare, paralizii, n
hipokaliemii etc.
2. Leziuni ale cerebelului i a neostriatului etc.;
3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu ocul
cerebral sau diaschizis dup accidente vasculare cerebrale (AVC) i ocul medular
dup traumatisme medulare.
14
I.1.4.2. Hipertoniile musculare

Se cunosc mai multe tipuri:
1. Contractura piramidal sau spasticitatea ce apare n leziunile cii
piramidale. Mobiliznd pasiv o articulaie cu o anumit vitez se constat o
rezisten pe arcul micrii (fenomenul lamei de briceag) care cedeaz la
continuarea micrii. Spasticitatea este elastic i distribuit pe anumii muchi la
un membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori la membrul superior i pe
extensori la membrul inferior). Contractura piramidal se nsoete de exagerarea
reflexelor osteo-tendinoase, clonus al rotulei i piciorului, diminuarea reflexelor
cutanate abdominale i prezena semnului Babinschi precum i apariia
sincineziilor (16).
Semnul Babinschi se pune n eviden astfel: prin exitarea zonei plantare
antero-laterale, se realizeaz extensia halucelui cu abducia degetelor = pozitiv.
Sincineziile se prezint sub trei aspecte: globale, de coordonare i de
imitaie.
a. Sincineziile globale constau n micri de flexie a membrului
superior i extensie a celui inferior de partea afectat, ce apar n
timpul unui efort (ridicarea din decubit n eznd), strnut, tuse,
cscat.
b. Sincineziile de coordonare sunt micri involuntare ce apar ntr-un
grup muscular cu ocazia micrilor voluntare ale altor grupe cu care
are legturi funcionale; de exemplu flexia voluntar a gambei pe
coaps poate determina flexia piciorului pe gamb, micare care nu
se poate face izolat, n mod voluntar fenomenul Strumpell). La
membrul superior, ridicarea voluntar a braului de partea afectat
poate determina extensia i abducia degetelor fenomenul
Souques.
c. Sincineziile de imitaie se traduc prin reproducerea involuntar la
nivelul membrelor hipertonice a micrilor voluntare executate de
partea sntoas. De exemplu dac bolnavul flecteaz gamba pe
coaps pe partea sntoas, aceeai micare apare i de partea
bolnav, unde n mod voluntar nu poate face micare.
Spasticitatea diminueaz n somn i sub anestezie general i este exagerat
de micri voluntare, la stimuli cutanai i viscerali, la emoii, infecii etc.
2. Rigiditatea apare n sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este dispus
uniform pe flexori i extensori. La mobilizarea pasiv, rigiditatea cedeaz sacadat
(fenomenul roii dinate) sau apare plasticitatea (fenomenul "evii de plumb").
Proba lui Noica pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior
concomitent cu mobilizarea pasiv a pumnului de aceeai parte, acesta blocndu-se
la un moment dat, semn care evideniaz rigiditatea ca n boala Parkinson.(9)
3. Alte tipuri de hipertonii sunt torticolisul adic contractura sterno-
cleido-mastoidianului cu rotaia capului i spasmul de torsiune al musculaturii
lombare cu rsucirea trunchiului.
15
I.1.4.3. Troficitatea muscular

Troficitatea este meninut de celula neuronului motor periferic a crui
suferin duce la atrofie muscular - amiotrofie. Atrofia muscular se manifest
clinic prin diminuarea de volum a muchiului cu dispariia reliefului i deformarea
regiunii respective. Examenul troficitii musculare se face prin inspecie,
comparnd regiunile atrofiate cu cele sntoase. La membre ne vom folosi de
msurtori cu banda metric a circumferinelor diverselor segmente de membre la
diferite niveluri i se compar cu partea sntoas. Atrofiile musculare pot fi
determinate de leziunea neuronului motor periferic (atrofii neurogene) cum se
ntmpl n poliomielit sau prin leziuni primitive ale muchiului (miopatii
primitive) cum este distrofia muscular tip Duchenne.(32)
Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITII, REFLEXELOR,

COORDONRII, TULBURRILOR DE LIMBAJ I COMUNICARE,
FUNCIILOR NERVOASE SUPERIOARE I ADL-urilor
I.2.1. Examenul sensibilitii
Fig. nr. 1 Trus de examen neurologic (www.calipers, www.wincol_com-hammer)
Trusa de examen neurologic este format din:

A. Wartenberg Pinwheel pentru testarea sensibilitii discriminative
B. Babinski Hammer ciocnel pentru testarea semnului Babinski
C. Taylor Hammer - ciocnel pentru testarea ROT
D. Buck Hammer pentrru testarea ROT
E. Diapazoane pentru testarea sensibilitii profunde, osoase
16
Sensibilitatea se mparte n dou categorii: subiectiv i obiectiv.
I.2.1.1. Sensibilitatea subiectiv

Este cea pe care o descrie bolnavul. Tulburrile de sensibilitate subiectiv se
traduc prin senzaii anormale, neplcute, dureroase. n examenul acesteia se va ine
cont de: caracterul senzaiilor, intensitatea lor, dac sunt continui sau intermitente,
localizarea lor i ali factori asociai (reacii motorii, vasculare). Din cadrul acestor
tulburri fac parte paresteziile i durerile.
4. Paresteziile (disesteziile) sunt senzaii anormale percepute de
bolnav, ca: amoreli, nepturi, furnicturi i se ntlnesc n leziuni
ale nervilor periferici (nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite), n
perioada de debut a leziunilor nervoase, n leziuni medulare (n faza
incipient), n scleroza multipl, n nevroze, arterite obliterante.
5. Durerea este o senzaie neplcut, penibil i reprezint un simptom
important n stabilirea diagnosticului de sediu al leziunii.
Dup localizare, durerea poate fi de:
tip nevralgic (pe traiectul unui nerv);
dureri radiculare;
polinevritice;
cordonale;
talamice;
viscerale;
cefaleea.
Dup modul de apariie, durerile sunt:
spontane cnd apar de la sine<
provocate prin anumite tehnici (compresiunea maselor musculare
i a nervilor, tehnici de elongaie).
6. Nevralgia este durerea pe traiectul unui nerv. Denumirea nevralgiei
este n raport cu nervul n teritoriul cruia se localizeaz durerea cum
ar fi : nevralgie intercostal, sciatic, facial etc. Nevralgiile pot fi ca
unicul simptom sau se pot asocia cu tulburri motorii, abolirea
reflexelor osteotendinoase, atrofii musculare, tulburri de
sensibilitate obiectiv - cnd vorbim de o nevrit.
7. Cauzalgia este o varietate a nevralgiei n care durerea se percepe ca o
senzaie de arsur; cel mai frecvent se ntlnete n afeciunile
traumatice ale nervilor: median (regiunea palmar), sciatic (regiunea
plantar) i trigemen (regiunea feei). Durerea este continu,
insuportabil, iradiind spre rdcina membrului, se calmeaz la
comprese reci i se accentueaz cu atingerea regiunii respective,
diverse micri, emoii. Cauzalgia se poate nsoi de tulburri trofice:
pielea devine uned, lucioas, cald, roie. Aceasta se datorete unei
17
leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii ale

acestor nervi.
8. Durerile radiculare se propag de-a lungul unui nerv de la rdcin
ctre periferie, urmnd teritoriul dermatoamelor (la membre de-a
lungul membrului, la trunchi n centur). Unele dureri cum sunt cele
de sciatic, se accentueaz prin manevre de elongaie.
Tehnica Lasegue se face o flexie pe abdomen a membrului inferior cu
genunchiul extins. n sciatic, durerea se accentueaz mult prin aceast manevr.
Tehnica Bonnet flexia gambei pe coaps, urmat de o abducie brusc a
coapsei produce o durere vie.
9. Durerile polinevritice apar ca senzaii mai mult sau mai puin
penibile, localizate n membre cu maximum de intensitate la bra i
gambe i sunt accentuate de palparea maselor musculare i a
nervilor.
10. Durerile cordonale sunt determinate de leziuni ale fascicolului spino-
talamic din mduv i trunchiul cerebral. Ele se prezint ca dureri cu
un caracter surd, neprecis, sunt nsoite de diverse parestezii i apar
pe teritoriul tulburrilor obiective de sensibilitate. Faptul c uneori
sediul leziunii este deprtat de teritoriul unde se propag durerea,
duce la erori de diagnostic.
11. Durerea talamic are un caracter special, apare n jumtatea corpului
opus leziunii, de cele mai multe ori la membrul superior. Durerile
sunt spontane, cu caracter cauzalgic i se nsoesc de hiperpatie
accentuat: orice exitant dureros aplicat pe tegumentul minii
declaneaz o senzaie insuportabil, care difuzeaz de-a lungul
membrului i mai ales ctre rdcina lui. Durerea este accentuat de
stri afective plcute sau neplcute. Este rezistent la tratamentul
medicamentos; originea ei este n talamus i apare frecvent n
accidentele vasculare cerebrale.(10)
I.2.1.2. Sensibilitatea obiectiv

Formele de sensibiliate care se testeaz sunt: exterocepriv, proprioceptiv
i epicritic.
1. Sensibilitatea exteroceptiv este de mai multe feluri: dureroas, tactil
i termic.
a. sensibilitatea dureroas se testeaz astfel: cu un ac se neap
simetric tegumentul bolnavului avnd ochii nchii, dup care el
trebuie s identifice locul nepturii;
b. sensibilitatea tactil se procedeaz la fel, numai c se folosete un
tampon de vat;
c. sensibilitatea termic se examineaz folosind dou eprubete, una
cald i una rece.
18
Aceast sensibilitate se testeaz fie pe dermatoame (cnd leziunea este la

nivelul mduvei sau a rdcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici
cnd sunt afectai acetia (pentru c cele dou zone de pe tegument nu corespund ci
numai se pot intersecta).
2. Sensibilitatea proprioceptiv (profund) receptorii sunt
situai la nivelul tendoanelor, muchilor, articulaiilor. Se mparte n:
a. kinestezic - se examineaz astfel: bolnavului cu ochii nchii i se
imprim micri n diverse articulaii iar bolnavul va fi ntrebat de
poziia n spaiu a segmentului mobilizat;
b. vibratorie un diapazon este pus pe eminenele osoase: tibie,
maleole, clavicule; pacientul va afirma dac simte vibraii.
3. Sensibilitatea epicritic (sintetic, difereniat)
a. Simul discriminrii tactile i dureroase reprezint capacitatea de
a diferenia dou excitaii tactile i dureroase la diferite distane.
Normal diferena la degete este de 2-4 mm, la palm 1 cm, partea
dorsal a trunchiului 3-4 cm.
Tabel nr. 1 Evaluare sensibilitii discriminative (dup Costa&colab.2002)
*2 PD (two-point discrimination) - acesta msoara distana dintre doua ace la care pacientul poate
determina diferena dintre a fi atins de unul sau doua ace. Acele pot fi plasate simplu (static) sau
lovite de deget (n micare)
Figura nr. 2. Roat dinat (Pinwheel) - pentru testarea sensibilitii discriminative

(www.justmed.eu)
19
b. Simul localizrii tactile i dureroase (topognozie) cu ochii

nchii bolnavul arat locul unde a avut loc Excitaia tactil
sau dureroas. Absena acestui sim se numete atopognozie.
c. Simul dermolexic const n recunoaterea unei cifre sau
litere scrise n palm.
d. Simul stereognozic const n recunoaterea cu ochii nchii
a unui obiect pus n mn dup forma, mrimea, consistena,
natura materialului, greutatea sa. Absena se numete
astereognozie.
Modificri ale sensibilitii

Hiperestezia este perceperea exagerat a excitaiilor exteroceptive.
Hipoestezia este perceperea diminuat a excitaiilor exteroceptive.
Anestezia este lipsa perceperii.(4)
I.2.1.3. Topografia tulburrilor de sensibilitate

Este determinat de sediul leziunii i are o valoare de localizare a procesului
patologic. Din punct de vedere topografic distingem:
tipul nevritic;
radicular;
polinevritic;
paraplegic;
tipul Brown-Sequard;
tipul hemiplegic;
tipul isteric.
Tipul nevritic tulburrile de sensibilitate prin interesarea izolat a unui
nerv se caracterizeaz prin abolirea sensibilitii n teritoriul de distribuie a
nervului respectiv (median, cubital, radial, sciatic, crural etc.).
Tipul radicular se traduce prin tulburri de sensibilitate dispuse n benzi
longitudinale la membre i transversale pentru trunchi. Ele corespund distribuiei
metamerice a sensibilitii urmnd dermatoamele. Prin dermatom se nelege
regiunea cutanat inervat de o pereche de rdcini, ce vin de la un segment
medular corespunztor.
Tipul polinevritic tulburrile de sensibilitate cuprind membrele ctre
extremitile distale i se accentueaz cu ct ne apropiem de vrful degetelor.
Tulburrile sunt bilaterale, simetrice, intereseaz toate modalitile de sensibilitate
i n special cea superficial. Cnd tulburrile de sensibilitate profund sunt pe
primul plan polinevrita ia aspectul pseudotabetic.
Tipul paraplegic este realizat printr-o leziune medular (compresiune
medular, mielit transvers etc.). Tulburrile de sensibiliate nsoesc de obicei o
paraplegie sau o tetraplegie (dac leziunea este deasupra lui D2). Limita superioar
20
a tulburrior de sensibilitate corespunde limitei superioare a leziunii. n

compresiunile medulare, determinarea sediului leziunii medulare n raport cu
coloana vertebral se face innd seama de faptul c n regiunea cervical i dorsal
superioar la numrul vertebrei trebuie adugat 1 n regiunea dorsal inferioar 2,
rdcinile lombare nasc la nivelul celei de-a XI i a XII vertebr dorsal iar
rdcinile sacrate la I-a i a II-a vertebr lobar. Tulburrile intereseaz toate
modalitile de sensibilitate: deseori cnd compresiunea este marcat, anestezia este
incomplet sau disociat n diverse moduri.
Tipul Brown- Sequard apare n hemiseciunea medular. Se caracterizeaz
clinic prin sindrom neurologic determinat de leziuni ale fibrelor lungi senzitive
(fasciculele Goll i Burdach) i motorii (fasciculul piramidal) de aceeai parte cu
leziunea i tulburrile sensibilitii superficiale (termic i dureroas) de partea
opus leziunii. n raport cu sediul leziunii ntlnim urmtoarele simptome, de
aceeai parte cu leziunea: o hemiplegie (leziune deasupra lui C5) sau o monoplegie
crural (sub D2) cu toate semnele caracteristice unui sindrom piramidal; tulburri
de sensibilitate profund i hiperemie cu paralizia vasomotorie marcat pentru
gamb i picior datorit leziunii centrilor vasomotori centromedulari iar de partea
opus leziunii o anestezie superficial interesnd sensibilitatea termic i
dureroas. Sensibilitatea tactil poate fi interesat sau nu. Cnd hemiseciunea
interseaz i cornul posterior, gsim de aceeai parte cu leziunea o band de
anestezie superficial. La nivelul umflturilor cervicale i lombare se asociaz i un
sindrom de neuron motor central, de aceeai parte cu leziunea, prin interesarea
cornului anterior medular la nivelul respectiv.
Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecina unei leziuni unilaterale ce
intereseaz cile sensibilitii de la nivelul mduvei cervicale superioare pn la
scoara cerebral parietal.
Leziunile unilaterale medulare n segmentul cervical superior mbrac
aspectul sindromului Brown-Sequard.
Leziunile trunchiului cerebral conduc la hemianestezii opuse cu tulburri de
sensibilitate ale feei de aceeai parte cu leziunea (sindromul senzitiv altern) n
sindroamele bulbare i protuberaniale inferioare (prin atingerea trigemenului). n
sindroamele protuberaniale nalte i pedunculare, tulburrile de sensibilitate sunt
de partea opus leziunii, att pentru corp ct i pentru fa. Leziunile laterale ale
trunchiului cerebral determin hemianestezia opus cu disociaie tabetic. Aici
tulburrile de sensibilitate sunt asociate cu o leziune piramidal (hemiplegie) de
aceeai parte, n plus gsim tulburi de sensibilitate a feei, care lipsesc n leziunile
medulare cu excepia primelor segmente cervicale.
Leziunile talamice determin o hemianestezie opus cu interesarea n mai
mare msur a sensibilitii profunde contiente. Sindromul se asociaz de obicei
cu dureri mari n membrele opuse, cu fenomene cerebeloase, extrapiramidale,
discret hemiparez i hemianopsie opus.
Leziunile parietale pot da o hemihipoestezie opus interesnd n primul rnd
sensibilitatea profund i tactil discriminativ. Tulburrile de sensibilitate se
21
limiteaz adesea la un segment i se nsoesc de criza jacksonian senzitiv,

topografia lor fiind n raport cu teritoriul cortical interesat: pot interesa deasemeni
stereognozia, discriminarea tactil. Cnd leziunea este n cortexul parietal stng
sindromul se poate asocia cu afazie sau apraxie.
Tipul isteric - ntlnim tulburri de sensibilitate cu topografie ce nu
corespunde niciuneia din cele descrise mai sus. Acestea sunt de obicei n manet
la membre, alteori cuprind o jumtate de corp, mbrcnd aspectul hemiplegic sau
paraplegic avnd ns limite variate de la un examen la altul, nu gsim semne
clinice obiective la examenul neurologic, iar de cele mai multe ori gsim cauza care
a provocat inhibiia parial cortical.
Exist dou tipuri de disociaii senzitive ntlnite n diferite entiti
patologice:
a. disociaia de tip seringomielic care apare tipic n
seringomielie (cavitate n mduva spinrii) caracterizat prin:
pstrarea sensibilitii profunde i abolirea sensibilitii
termice i dureroase (termo-algic).
b. disociaia de tip tabetic (sifilis stadiul III) n care este abolit
sensibilitatea profund i pstrat sensibilitatea exteroceptiv
(superficial).(10)
I.2.2. Examenul reflexelor
Figura nr. 3 Diverse ciocnele

pentru reflexe
(www.wincol_com_hammer)
B
A. Taylor Hammer
B. Buck Neurological Hammer
C. Queen's Square Hammer
(Babinski Hammer)
Reflexul reprezint o form de activitate nnscut a organismului care se

realizeaz prin intermediul sistemului nervos i const dintr-un rspuns motor sau
secretor la un stimul adecvat. Substratul fiziologic const din arcul reflex care este
format din minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv i unul
22
motor. De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au

neuroni intercalai ntre neuronul senzitiv i cel motor (reflexe polisinaptice).
Reflexele pot fi:
1. Superfeciale (cutanate);
2. Osteotendinoase (ROT);
3. De postur;
4. Patologice.
I.2.2.1. Reflexele superficiale (cutanate)

Constau n contracii involuntare ale unui muchi sau grup muscular,
provocate prin excitaia tegumentului. Acestea pot fi:
Reflexul corneean (V;VIII);
Reflexul velopalatin (IX; X);
Reflexul faringian (IX; X);
Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se exit
tegumentul de la nivelul eminenei tenare iar n mod patologic se
obine contracia muchilor brbiei homolateral. Acesta poate fi
prezent n stare normal la vrstnici iar n mod patologic se
ntlnete n sindromul pseudobulbar i n scleroza lateral
amiotrofic;
Reflexul palmar cutanat (C8 D1) se comprim puternic
tegumentul din regiunea pisiformului; ca rspuns se produce
contracia palmarului cutanat cu apariia pliurilor cutanate
transversale pe eminena hipotenar.
Reflexul cutanat abdominal:
o superior D6, D7 se obine exitnd tegumentul sub
rebordul costal;
o mijlociu D8, D9 exitarea tegumentului la nivelul
ombilicului;
o inferior D10, D12 Excitaia deasupra plicii inghinale.
Se excit tegumentele dinspre lateral spre median, iar reacia de rspuns
const ntr-o contracie a musculaturii abdominale corespunztoare.
Reflexul cutanat plantar (S1,S2) se stimuleaz cu un ac marginea
extern a plantei de la clci spre degete i reacia const ntr-o
flexie plantar a degetelor i contracia fasciei lata. O leziune
piramidal determin modificarea profund a acestui reflex,
rspunsul fiind extensia degetului mare. Acesta este un semn
deosebit pentru semiologia cii piramidale i se numete semnul
Babinski. n raport cu intensitatea leziunii cii piramidale, semnul
Babinski se poate nsoi de abducia degetelor n evantai sau de un
23
reflex de tripl flexie. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski)

poate fi obinut i prin alte tehnici:
o fricionarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos
(manevra Oppenheim);
o compresia puternic a maselor musculare din regiunea
posterioar a gambei manevra Gordon);
o ciupirea puternic a tendonului Achile manevra
Schaeffer;
o flexia puternic a degetelor piciorului manevra
Grigorescu;
Reflexele cremasteriene (L1,L2) excitarea tegumentului la
nivelul feei supero-interne a coapsei va declana ridicarea
testiculului unilateral;
Reflexul fesier (S1) Excitaia pe linie vertical a tegumentului
din regiunea fesier i subfesier duce la contracia muchiului
mare fesier;
Reflexul anal extern (S3) Excitaia cu vat a tegumentelor din
apropierea anusului, are ca rspuns o contracie a sfincterului anal.
Tabel nr. 1. Reflexe cutanate specifice

Rspunsul
Locul de aplicare a
Denumirea reflexului (normal = pozitiv, Localizarea
excitantului
patologic = negativ)
Presiunea tegumentului la Contracia flexorului
Reflexul palmar C8 D1
nivelul pisiformului cubital a carpului
Excitaia tegumentului Contracia muchilor
Reflexul cutanat
abdomenului pe o linie abdominali n poriunea D6 D7
abdominal superior
paralel cu rebordul costal superioar
Excitaia tegumentului
Contracia muchilor
Reflexul cutanat abdomenului pe o linie
abdominali n poriunea D8 D9
abdominal mijlociu orizontal n dreptul
mijlocie
ombilicului
Excitaia tegumentului
Reflexul cutanat Contracia muchilor
abdomenului n poriunea D10 D11
abdominal inferior abdominali
inferioar
Excitaia tegumentului n Contracia muchiului
Reflexul cremasterian regiunea superioar i cremaster cu ridicarea L1 L2
intern a coapsei testiculului
Normal flexia degetelor.
Excitaia tegumentului n leziunile piramidale
Reflexul cutanat
plantei pe marginea semnnul Babinski L5 S1
plantar extern
extern (extensia tonic a
degetullui mare)
Reflexul fesier Excitaia tegumentului Contracia muchiului S1
24
regiunii fesiere mare fesier

Excitaia tegumentului Contracia sfincterului
Reflexul anal S1
marginii anusului anal
I.2.2.2. Reflexele osteotendinoase

Cercetarea reflexelor osteotendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de
reflexe n form de L sau T. Se percut tendonul i ca rspuns se produce o
contracie a muchiului respectiv
Tabel nr. 3. Reflexe osteotendinoase
Rspunsul
Denumirea Locul de aplicare a
(normal = pozitiv, Localizarea
reflexului exitantului
patologic = negativ)
Contracia muchiului lung
Percuia apofizei stiloide
Reflexul stiloradial supinator; Flexia C5 C6
radiale
antebraului pe bra
Contracia bicepsului
Percuia tendonului
Reflexul bicipital brahial; Flexia antebraului C5 C6
inferior al bicepsului
pe bra
Percuia tendonului Extensia antebraului pe bra
Reflexul tricipital tricepsului prin contracia muchiului C7 C8
supraolecranian triceps
Reflexul Percuia apofizei stiloide
Pronaia antebraului C7-C8-D1
cubitopronator a cubitusului
Contracia muchilor
Reflexul D8-D12-L1-
Percuia simfizei pubiene abdominali i abductorilor
mediopubian L2
coapselor
Percuia tendonului Contracia cvadricepsului cu
Reflexul rotulian L2-L3-L4
rotulian extensia gambei pe coaps
Reflexul tibio- Percuia condilului intern Contracia abductorilor
L2-L3-L4
femural posterior al femurului coapsei
Contracia tricepsului sural
Percuia tendonului
Reflexul achilian cu flexia plantar a S1 S2
Achile
piciorului
Contracia tricepsului sural
Reflexul Percuia plantei n
cu flexia plantar a S1 S2
medioplantar scobitur
piciorului
Reflexul cuboidian Percuia feei dorsale a Normal = absent, n leziuni
(Bechterew- piciorului n regiunea piramidale duce la flexia S1
Mendel) cuboidian ultimelor 4 degete
Normal = absent, n leziuni
Percuia interliniei
Reflexul Rossolino piramidale duce la flexia S1
articulare digitiplantare
ultimelor 4 degete
Simbolurile reprezint nivelele medulare sau ale rdcinilor arcului reflex

respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor cum ar fi:
25
exagerarea sau hiper-reflectivitatea n: leziunile cilor piramidale

n care apare i o form particular, clonusul rotulei sau al
piciorului care este o succesiune de micri trepidante. Hiper-
reflectivitatea mai apare n: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism,
copii pn la vrsta de 1-2 ani;
diminuarea sau abolirea ROT, apare n leziuni ce afecteaz NMP
cum ar fi n cornul anterior medular (polimielita), rdcinile
(hernia de disc), plexurile nervoase (compresia lor) nervi
(traumatisme, compresii).
I.2.2.3. Reflexele de postur

Sunt generale. Bolnavul n ortostatism fiind mpins napoi provoac
contracia musculaturii extensoare a membrelor inferioare i muchilor abdominali,
iar mpingerea nainte, contracia flexorilor membrelor inferioare. Exagerarea
reflexelor de postur apare n leziunea sistemului extrapiramidal.
I.2.2.4. Reflexele patologice

n afar de modificrile reflexe descrise n leziunile piramidale, apar o
serie de reflexe patologice.
La membrele superioare:
1. Semnul Hoffman se apuc vrful mediusului ntre dou degete i se
exercit o brusc ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetele bolnavului s
scape dintre degetele examinatorului. n leziunile piramidale se produce o flexie
reflex a ultimei falange a policelui.
2. Reflexul palmo-mentonier apare n leziunile superioare ale cii
piramidale, n leziunile asociate piramido-extrapiramidale, ateroscleroza cerebral
la vrstnici. Se zgrie cu un ac regiunea tenar i se observ contracii ale
mentonului.
La membrele inferioare:
1. Semnul Babinski evideniat prin excitarea cu un obiect ascuit a
marginii externe a plantei de la clci la degete, duce la extensia halucelui asociat
uneori cu rsfirarea degetelor.
2. Semnul Rossolimo (reflex tendinos S1) percuia interliniei articulare
digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor 4 degete, n leziunile
piramidale.
3. Semnul Bechterew Mendel (reflex osos S1) percuia cuboidului
duce n leziunile piramidale la flexia plantar a ultimelor 4 degete.
4. Clonusul piciorului i a rotulei reprezint expresia exagerrii patologice
a reflexului de ntindere i const ntr-un rspuns mutiplu, n secuse clonice, la
extinderea brusc a tendonului achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia
piciorului, respctiv prin micarea pasiv brusc de coborre a rotulei i meninerea
26
ei n aceast poziie aprnd astfel o serie de contracii ale cvadricepsului (clonusul

rotulian)
5. Reflexele de automatism medular sunt reflexe patologice i apar n
leziuni grave ale NMC. Se disting:
Reflexul de scurtare (de tripl flexie) excitarea prii dorsale a
piciorului sau flexia puternic a degetelor (manevra Pierre-Marie-
Saint) de la picior determin o tripl flexie a membrului inferior
respectiv. Zona reflexogen este mai larg i variaz n raport cu
nlimea leziunii. n compresiunile medulare, limita superioar de
la care aplicarea exitantului mai determin producerea reflexului
de automatism medular, corespunde limitei inferioare a leziunii
medulare. n leziunile medulare bilaterale accentuate, reflexul de
scurtare se permanentizeaz ducnd la paraplegie n flexie.
Reflexul de mas este un reflex de tripl flexie nsoit de miciune,
defecaie i transpiraie n urma aplicrii de excitaii dereroase
cutanate (ciupirea tegumentului), la bolnavii cu leziuni medulare
grave n faza de automatism medular accentuat. Reflexul este
datorat difuziunii exitaiei att n neuronii somatici ct i n cei
vegetativi.
Reflexul de alungire (de extensie) este ntlnit mai rar i const
ntr-o extensie a membrului inferior, la aplicarea unei excitaii la
nivelul coapsei sau abdomenului.
Reflexul de extensie ncruciat const ntr-o extensie a membrului
inferior opus celui la care se aplic Excitaia i la care se realizeaz
scurtarea.(8)
I.2.3. Examenul coordonrii

Coordonarea micrii este o combinaie a unor elemente ce const n:
Gradarea precis a forei i vitezei;
Pstrarea direciei;
Existena unui moment precis de ncepere i terminare a micrii;
Existena sinergiei ntre contracia diferiilor muchi care particip
la efectuarea micrii.
Tulburrile de coordonare apar n leziuni ale cilor sensibilitii profunde
(proprioceptive) contiente, ale cilor cerebeloase, n leziuni cerebrale n zona
frontal, temporal etc. Aceste tulburri de coordonare se numesc ataxii. Examenul
probelor segmentare de ataxie cerebeloas se face dac pacientul nu are deficit
motor important. Dintre acestea amintim:
1. Hipermetria care se caracterizeaz printr-o amplitudine exagerat a
micrii ce devine mai aparent cnd aciunea este executat mai rapid. (4)
Probe de evideniere:
27
Proba indice-nas bolnavul depete inta i atinge cu bruschee

obrazul;
Proba prehensiunii mna este deschis exagerat cnd bolnavul
vrea s prind un obiect;
Proba clci genunchi cu aceeai interpretare ca prima prob;
Proba mersului flexia coapsei este mai ampl de partea
sindromului cerebelos i n consecin piciorul este ridicat prea sus
i apoi lovit puternic de sol.
2. Asimetria se cere bolnavului s ridice membrele superioare i s le
opreasc brusc n poziie orizontal; intrarea tardiv n aciune a antagonitilor face
ca de partea sindromului cerebelos mna s se ridice mai sus.
3. Proba Holmes Steward la flexia antebraului pacientului contrat
de examinator, acesta elibereaz brusc antebraul pacientului, pumnul izbind
umrul sau toracele acestuia n cazul unui sindrom cerebelos.
4. Adiadocokinezia pierderea ndemnrii de a executa rapid micri
voluntare succesive cum sunt:
Testul marionetelor constnd n alternarea rapid a micrilor de
pronaie-supinaie ale minilor;
Proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului.
5. Asinergia - n ortostatism se evideniaz prin proba aplecrii pe spate.
La individul sntos n timpul aplecrii pe spate se flecteaz sinergic genunchii,
echilibrul pstrndu-se, iar la carebelos lipsa acestei sinergii duce la cderea pe
spate.
Mersul - n ataxia cerebeloas se face n zig-zag.
Astazia - n ortostatism cerebelosul st cu picioarele deprtate braele n
abducie i prezint oscilaii n toate direciile.
Tremorul cerebelos.
I.2.4. Examenul tulburrilor de limbaj i comunicare

Centrul limbajului este situat pentru dreptaci n emisferul stng lobul
temporal (emisferul dominant). Limbajul este alctuit din patru funcii:
vorbirea;
nelegerea sau comprehensiunea auditorie;
citirea;
scrierea.
Afectarea limbajului se numete afazie i pentru fiecare din funciile
componente ia urmtoarele denumiri:
alexie bolnavul nu descifreaz scrisul;
agrafie bolnavul nu poate s scrie;
dizartrie bolnavul nu poate pronuna, articula cuvinte;
surditate verbal (incomprehensiune auditorie) bolnavul nu
nelege cuvintele auzite.
28
n esen sunt urmtoarele tipuri de afazie:

1. Afazia senzorial (Wernicke), fluent, caracterizat prin nenelegerea
ordinii cuvintelor vorbite adic surditate verbal, agrafie, tulburri de calcul, desen,
uitarea noiunilor profesionale dar fr dizartrie;
2. Afazie motorie (Broca, non fluent) const n tulburarea exprimrii
orale sau grafice, deci cu dizartrie i agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a
cuvintelor conservate;
3. Afazie global conine elemente din cele dou descrise anterior.(10)
I.2.5. Examenul funciilor nervoase superioare
I.2.5.1. Apraxia
Reprezint o tulburare n executarea unor aciuni sau gesturi la un individ
ale crui aparate efectorii ale aciunii sunt intacte i care posed o cunoatere
deplin a actului ce trebuie ndeplinit. Spre exemplu: nu pot realiza inelul dublu sau
n opt sau dac i cerem bolnavului s-i sufle nasul, el nu reuete s execute
gestul la ordin, dar l poate realiza corect i spontan cnd are guturai (apraxia ideo-
motorie). Exist i alte tipuri de apraxii:
Apraxia ideatorie const n incapacitatea de a stabili lanul
aciunii pentru gesturile complexe (de ex. aprinderea unui chibrit);
Apraxia constructiv - figurile simple geometrice nu pot fi
realizate;
Apraxia mbrcrii are intensiti variate, probele mai dificile
pun n eviden deficitul practic (de ex, efectuarea nodului la
cravat). Apraxiile apar n leziuni ale lobului parietal, ntlnite la
urmtoarele boli: AVC, ateroscleroza cerebral, demen senil.(8)
I.2.5.2. Agnozia
Reprezint o tulburare de recunoatere senzorial n absena deficitelor
senzitivo-senzoriale i a tulburrilor psihice, de tip confuzie, demen. Exist mai
multe aspecte ale agnoziilor cum sunt:
Agnozia tactil sau astereognozia = imposibilitatea de a recunoate
i denumi un obiect palpat cu ochii nchii;
Agnozia vizual - vedere bun dar deficit de recunoatere vizual;
Agnozia spaial - mai frecvent este indiferena pentru un
hemispaiu vizual, de obicei stng i uneori i fa de stimuli
auditivi i tactili din aceeai regiune (stng) de exemplu ca la
hemiplegici (pe partea hemiplegic)
Agnozia corporal sau asomatognozia, se manifest ca o tulburare
de recunoatere a segmentelor corporale, bolnavii nu-i recunosc
membrele, declar c le lipsesc, nu au contiina lor, le atribuie
29
altor persoane, neag realitatea paraliziei (anosognozie). Au

senzaia de modificare a formei sau volumului membrelor de
partea afectat. Agnozia apare frecvent n demene senile,
traumatisme cranio-cerebrale i n leziuni parietale ale emisferului
drept. Agnozia, i apraxia reprezint tulburri ale funciilor
nervoase superioare aflate la intersecia neurologico-psihiatric.(8)
Examenul funciilor de autongrijire (ADL-urile), examenul deglutiiei, a
funciilor sfincteriene, vor fi amintite n cadrul tratamentului kinetoterapeutic a
diferitelor boli neurologice.
I.2.6. Examenul ADL-urilor

Ex ADL-uri - se va discuta la patologia care va fi studiat ulterior, fiind
adaptat la deficitul funcional prezent.
Rezumatul unitii de studiu

Scopul acestui capitol este de a dezvolta capacitatea de nelegere i de
aplicare practic a evalurii complete i complexe a unui bolnav neurologic.
Evaluarea clinic i funcional a unui bolnav cu afeciune neurologic este
esenial pentru stabilirea unui diagnostic funcional; care este punctul de plecare a
unui kinetoterapeut n conduitta terapeutic adecvat. Realizarea acestei evaluri
este etapizat, fiecare examen n parte reprezint o corelaie dintre semnele clinice
prezente, zona afectat i testele folosite.
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul I

1. Atitudinea unui bolnav cu hemiparez este:
a. cu membrul superior i inferior n flexie;
b. cu membrul superior n poziie de flexie a cotului, pumnului
i degetelor iar membrul inferior n extensie din genunchi i
flexie plantar;
c. musculatura de la nivelul membrului superior i inferior este
hipoton, bolnavul este imobilizat la pat
2. Atitudinea unui pacient cu boala Parkinson este:
a. poziia de semn de ntrebare;
b. spate rotund cu flexia capulu i a oldului, genu-recurvatum;
c. spate plan, hiper-extensia capului i flexum de genunchi
3. Atitudinea unui pacient cu maladia Little este:
a. Flexum la nivelul oldului i genunchilor;
b. Flexia i adducia coapsei, i genu-valgum i genu-flexum;
c. Flexum la nivelul oldului i genu-recurvatum.
4. n sindromul vestibular:
30
a. cnd leziunea este grav, staiunea vertical nu este posibil;

b. orice schimbare a poziiei capului duce la senzaii neplcute,
ameeli, greuri i chiar vrsturi;
c. Tulburrile se accentueaz cu ochii nchii.
5. Proba Romberg este folosit pentru:
a. evaluarea spasticitii musculare;
b. evaluarea stabilitii;
c. evaluarea mersului.
6. n paraplegia spastic mersul este:
a. greoi, eapn (spastic);
b. galinaceu;
c. legnat.
7. Paralizia este:
a. tulburare a motricitii voluntare;
b. dac fora muscular este sczut total = plegie;
c. dac fora este sczut parial = parez.
8. Tremorul cerebelos este:
a. intenional;
b. neintenional;
c. are o frecven de 8-12 cicli/sec.
9. Sincineziile sunt:
a. micri involuntare asociate micrilor voluntare;
b. apar n leziuni ale cii piramidale;
c. pot fi globale, de imitaie i de coordonare.
10. Semnul Babinschi;
a. este caracteristic pentru leziunea neuronului motor central;
b. se pune n eviden prin exitarea zonei plantare antero-
laterale;
c. este pozitiv dac se realizeaz extensia halucelui cu abducia
degetelor
11. Rigiditatea:
a. apare n sindromul extrapiramidal;
b. este dispus uniform pe flexori i extensori;
c. cedeaz sacadat (fenomenul roii dinate) sau apare
plasticitatea (fenomenul "evii de plumb")
12. Contractura piramidal sau spasticitatea:
a. apare n leziunile cii piramidale;
b. mobiliznd pasiv o articulaie cu o anumit vitez se constat
o rezisten pe arcul micrii (fenomenul lamei de briceag);
c. este elastic i distribuit pe anumii muchi (de exemplu la
hemiplegici pe flexori la membrul superior i pe extensori la
membrul inferior).
31
13. Simul stereognozic const n:

a. recunoaterea cu ochii nchii a unui obiect pus n mn dup
forma, mrimea, consistena, natura materialului, greutatea
sa;
b. recunoaterea unei cifre/litere scrise n palm;
c. diferenierea distanei dintre dou excitaii.
14. Reflexul cutanat abdominal superior se obine prin:
a. excitarea tegumentului la nivelul ombilicului;
b. excitaia deasupra plicii inghinale;
c. excitnd tegumentul sub rebordul costal.
15. Reflexul Achilian:
a. se obine prin percuia tendonului tricepsului brahial;
b. ca rspuns se realizeaz flexia plantar;
c. este abolit n leziunile de neuron motor periferic.
16. Semnul Hoffman:
a. se obine astfel: se apuc vrful mediusului ntre dou degete
i se exercit o brusc ciupire asupra ultimei falange, astfel
ca degetele bolnavului s scape dintre degetele
examinatorului;
b. n leziunile piramidale se produce o flexie reflex a ultimei
falange a policelui;
c. este prezent n leziunile de neuron motor central.
17. Adiadocokinezia reprezint:
a. pierderea ndemnrii de a executa rapid micri voluntare
succesive;
b. imposibilitatea de a realiza micri cu rezisten;
c. dificultate n realizarea pronaiei/supinaiei.
18. Ataxiile:
a. sunt tulburri de coordonare;
b. apar n leziuni ale cilor sensibilitii profunde
(proprioceptive) contiente ale cilor cerebeloase;
c. sunt tulburri senzoriale.
19. Afazia senzorial (Wernicke) se caracterizat prin:
a. neelegerea ordinii cuvintelor vorbite;
b. surditate verbal;
c. dizartrie.
20. Afazie motorie (Broca) const n:
a. tulburarea exprimrii orale sau grafice;
b. dizartrie i agrafie;
c. comprehensiunea auditorie.
21. Apraxia:
a. reprezint o tulburare de percepie spaio-temporal;
32
b. reprezint o tulburare n executarea unor aciuni sau gesturi

la un individ ale crui aparate efectorii ale aciunii sunt
intacte i care posed o cunoatere deplin a actului ce
trebuie ndeplinit;
c. este o afectare a discriminrii tactile.
22. Agnozia:
a. este o tulburare determinat de leziunea unui nerv periferic;
b. apare frecvent la bolnavii cu boala Parkinson;
c. reprezint o tulburare de recunoatere senzorial n absena
deficitelor senzitivo-senzoriale i a tulburrilor psihice, de tip
confuzie, demen
23. Asomatognozia:
a. este o tulburare de recunoatere a segmentelor corporale;
b. bolnavii declar c le lipsesc membrele, nu au contiina lor;
c. au senzaia de modificare a formei sau volumului membrelor
de partea afectat.
24. Reflexul palmo-mentonier
a. apare n leziunile asociate piramido-extrapiramidale;
b. prezent n ateroscleroza cerebral la vrstnici;
c. se zgrie cu un ac regiunea tenar i se observ contracii ale
mentonului de aceeai parte
25. Disociaia de tip seringomielic:
a. apare tipic n seringomielie;
b. caracterizat prin pstrarea sensibilitii profunde;
c. este abolit sensibilitatea termic i dureroas.
BIBLIOGRAFIE
1. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-
kinetice - partea a III -a, Editura Medical, Bucureti
2. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical, Editura
Medical, Bucureti
3. Costa, M., & colab.,(2002), Chirurgia degetelor mainii - Tehnici de
reconstrucie n amputaii
4. Mrgrit M., Mrgrit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice n bolile
neurologice, Editura Universitii din Oradea
5. Mrgrit M., Mrgrit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperrii
bolnavului neurologic, Editura Universitii din Oradea,
6. Moet, D., (2009), Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 1, Editura
Semne, Bucureti
7. Moet, D., (2010), Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 2, Editura
Semne, Bucureti
33
8. Nisipeanu, P. & colab.,(1976), Neurologie pediatric, Editura Didactic

i Pedagogic, Bucureti
9. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practic, Editura Contact, Iai
10. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de
Medicin i Farmacie Iai, Clinica Neurologic
11. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activ Exerciii
terapeutice, traducere de Botoineanu, L., Editura Polirom
12. www.justmed.eu
13. www.calipers
14. www.wincol_com_hammer
34
MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR

MEMBRULUI SUPERIOR I A NERVILOR
MEMBRULUI INFERIOR
Scopul modulului:
Cunoaterea plexului cervical, brahial, lombar, sacral i a ramurilor
sale periferice, a manifestrile clinice i funcionale prezente n
cazul parezei/paraliziei acestora precum i a strategiei de intervenie
kinetoterapeutic.
S cunoasc etiologia, inervaia motorie, senzitiv i deficitul

funcional determinat de paralizia/pareza plexului cervical, brahial,
lombar, sacral i a ramurilor periferice;
S poat stabili diagnosticul funcional ca urmare a evalurii
deficitului prezent;
S cunoasc strategia adecvat de intervenie kinetoterapeutic n
funcie de tipul de leziune al nervului (neurotmesis, neuropraxie,
axonotmesis);
S fie capabili de a structura un program de recuperare cu folosirea
celor mai eficiente mijloace, tehnici, procedee i metode.
Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL I

BRAHIAL
II.1.1. Paralizia de plex cervical

Exist 31 perechi de nervi rahidieni: 8 cervicali; 12 toracali; 5 lombari; 5
sacrai; 1 coccigian.
Ramurile cervicale, lombare i sacro-coccigiene formeaz 4 plexuri:
cervical; brahial; lombar; sacrat.
Este format din ramurile anterioare a primelor 4 rdcini cervicale. Din
punct de vedere motor asigur inervaia muchilor:
marele i micul drept anterior al gtului;
dreptul lateral;
lungul gtului;
muchii scaleni.
35
Aciunea acostor muchi este de flexie i nclinare lateral a capului i

gtului. Rdcina C3 C5 formeaz nervul frenic pentru hemidiafragmul
corespunztor.
Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia zonei antero-laterale a
gtului.(28)
Rdcinile posterioare ale primelor 4 rdcini asigur inervaia motorie

pentru muchii:
marele i micul posterior;
marele i micul oblic al capului;
musculatura cervico-nucal.
Aciunea lor este de extensie, nclinare lateral i rotaie.
Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia tegumentului din zona
cervico-nucal i a celui occipital pn la vertex Nervul Arnold.
Clinic leziune primelor 4 rdcini cervicale determin: limitarea micrii
de flexie, extensie, rotaie i nclinare lateral a capului i gtului; amiotrofii;
tulburrile de sensibilitate sunt n regiunea antero-lateral cervical i occipital.
Nevralgia Arnold determin:
dureri occipito-nucale cu iradieri spre vertex;
se pot asocia fenomene vegetative importante spasme vasculare
(cefalee pulsatil, vertij, acufene, tulburri de vedere);
presiunea regiunii nucale determin accentuarea durerii (la 2 cm.
infero-laterali de protuberana occipital extern).(27)
Figura nr. 4. Plexul cervical schematic

(http//www.netterimage.com)
36
Etiopatogenie, cervicartroza, artrita reumatoid, TBC osos, spondilite

microbiene, traumatismele coloanei cervicale.
Figura nr. 9. Dermatoamele capului i gtului

II.1.2. Paralizia de plex brahial
Figura nr. 10. Plexul brahial schematic (http//www.netterimage.com)
37
Figura nr. 11. Axila disecie plexul brahial n pachetul vasculo-nervos

Figura nr. 12 ,13. Inervaia senzitiv a membrului superior (http//www.netterimage.com)
38
Figura nr. 14. Inervaia cutanat a minii vedere palmar

Figura nr. 15. Inervaia cutanat a minii vedere dorsal

39
Figura nr. 16. Dermatoamele membrului superior vedere anterioar

Figura nr. 17. Dermatoamele membrului superior vedere posterioar

Dup Pendefunda, L., plexul brahial este format din ramurile anterioare
ale ultimelor 4 perechi de nervi cervicali i prima dorsal, la care se adaug filete
de la C4 i D2. Prin unirea rdcinii anterioare C5, C6 cu un filet din C7 se
40
formeaz trunchiul primar superior. Rdcina C7 formeaz trunchiul primar

mijlociu. Rdcina C8 - D1 formeaz trunchiul primar inferior. Secundar, fiecare
din aceste trunchiuri primare se divid n dou ramuri, una anterioar i una
posterioar, a cror anastomoz formeaz trei trunchiuri secundare:
Antero-extern, format din reunirea ramurilor anterioare superioare
i mijlocii a trunchiului primar superior (se formeaz nervul
musculocutanat i ramul extern al nervului median);
Antero-intern, care urmeaz ramurile anterioare inferioare ale
trunchiului primar inferior (se formeaz ramul intern al nervului
median, nervul brahial cutanat intern i accesor i nervul cubital);
Trunchiul secundar posterior, format din reunirea ramurilor
posterioare a celor trei trunchiuri primare (iau natere radialul i
circumflexul);
Din plexul brahial se desprind o serie de ramuri terminale i un numr de
colaterale.
Tabelul nr. 2 Formarea plexului brahial
Nivel
Trunchiuri primare Trunchiri secundare Nervi
medular
C4 filete Antero-extern Musculocutanat
C5 Anterior Ram ext. MEDIAN
Superior
C6 Posterior Ram int. MEDIAN
Anterior Brahial cutanat intern
C7 Mijlociu Antero-intern
Posterior i accesor
C8 Anterior CUBITAL
Inferior
D1 Posterior RADIAL
Posterior
D2 filete CIRCUMFLEX
Din plexul brahial se desprin numeroase ramuri colaterale care se

distribuie muchilor centurii scapulare:
nervul mare dinat asigur fixarea omoplatului, bascularea i
ridicarea umrului;
nervii pectorali realizeaz ridicarea umrului, adducia i
anteducia braului;
nervul romboidului i unghiularului asigur fixarea omoplatului;
nervul supra i substapularului realizeaz abducia i rotaia
extern a braului, respectiv adducia i rotaia intern i retroducia
braului;
nervul toraco-dorsal realizeaz retroducia, adducie i rotaie
intern.(28)
41
Etiologie
Se descriu trei tipuri etiologice: paraliziile traumatice, paraliziile medicale
i cele obstetricale.(34)
1. Paraliziile traumatice, apar dup un traumatism direct sau mai
frecvent n urma unui traumatism indirect.
a. Traumatismele directe sunt consecutive unor plgi
supraclaviculare, prin glonte sau instrumente tioase i
intereseaz i mai frecvent trunchiul superior i mijlociu.
Plgile supraclaviculare lezeaz trunchiurile secundare i
ramurile lor. Plexul poate fi lezat n cazul unei intervenii
chirurgicale pentru flegmoane, tumori, adenopatii latero-
cervicale sau axilare. Un tip special este paralizia consecutiv
compresiunii prelungite n regiunea axilar, prin crj
(paralizia crjelor), ce afecteaz n special trunchiul secundar
posterior radio-circumflex paralizia fiind mai frecvent n
domeniul nervului radial.
b. Traumatismele indirecte sunt consecutive unei fracturi de
clavicul, luxaii ale umrului ce determin o paralizie de tip
Duchene-Erb, de tip superior. Majoritatea cazurilor
paraliziile se pot produce prin elongarea sau smulgerea
rdcinilor. Traumatismele care coboar brusc umrul
lezeaz rdcinile superioare. Ridicarea brusc a braului cu
abducie exercit o tensiune pe C8 D1. n accidente grave
se produce o paralizie total de plex brahial.
Figura nr. 18. Paralizie posttraumatic de plex brahial stng (www.mymed.ro)
2. Paraliziile medicale, pot fi determinate de diferite infecii i

intoxicaii. Un tip special de paralizie n constituie paralizia de plex brahial
42
postterapic, n care simptomele predomin pe plexul brahial superior, cu dureri

scapulare, paralizia deltoidului, bicepsului i marelui dinat. Se mai pot ntlni
paralizii prin compresiuni la nivelul gtului sau axilei, prin gue anormal
dezvoltate, adenopatii, T.B.C. sau cancere, boala lui Hodgkin, tumori ale gtului
sau anevrisme, precum i n cancerul de vrf de plmn. Paralizia mai poate fi
determinat de coasta cervcal prin compresiune. Tulburrile sunt unilaterale
constnd dintr-un sindrom radicular algic, C7, C8, D1 (tulburri motorii cu
amiotrofii, dureri i tulburri de sensibilitate obiectiv) asociate cu tulburri
circulatorii (diminuarea sau absena pulsului, modificri oscilometrice).(34)
3. Paraliziile obstetricale, se ntlnesc la nou nscut, fiind provocate prin
traumatisme n timpul naterii. O traciune puternic determin ruperea rdcinilor
i chiar smulgerea lor din inseria de pe mduv.
Paralizia plexului brahial poate prezenta 4 tipuri topo-clinice:

tipul total;
tipul superior (Duchenne - Erb);
tipul mijlociu (Remak);
tipul inferior (Dejerine - Klumpke).
1. Tipul total (lezarea ntregului plex) - se aracterizeaz prin paralizia
ntregului membru superior.
Aspect clinic:
membrul superior este: flasc, hipoton, atrn pe lng corp, imobil;
reflexele osteo-tendinoase sunt abolite;
tulburrile de sensibilitate intereseaz ntregul membru;
n timp se instaleaz tulburrile vasculo-trofice cu: amiotrofii,
subierea pielii, edeme distale, hiperhidroz, coloraia violacee a
tegumentului (algoneurodistrofia relfex sau sindromul umr-
mn).
2. Tipul superior este cel mai frecvent ntlnit i determin paralizia
muchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; precum i pareza:
supraspinosului, subspinosului, marelui dinat, marelui dorsal, romboidului,
subscapularului, marelui i micului pectoral (parial) i a tricepsului.(28)
Aspect clinic:
umrul este ridicat datorit trapezului (inervat de ramul spinal al
accesorului) i hipoton, braul este rotat intern, antebraul pronat; la
umr nu se poate face nici o micare, dect cea de ridicare
efectuat de trapez;
este afectat flexia antebraului pe bra;
sunt abolite reflexele bicipital i stilo-radial;
atrofiile intereseaz musculatura centurii scapulare i loja
anterioar a braului;
43
tulburrile de sensibilitate intereseaz regiunea extern a braului i

antebraului.
3. Tipul mijlociu se evideniaz prin paralizia tricepsului, ptratului i
rotundului pronator, extensorilor lungi ai minii i degetelor, atitudinea fiind de
flexie a antebraului i minii.
Aspect clinic:
deficitul motor intereseaz extensia antebraului, extensia minii i
a primei falange;
este abolit reflexul tricipital;
tulburrile de sensibilitate sunt minime i intereseaz faa extern a
minii;
amiotrofii prezente n loja posterioar a braului i antebraului.
4. Tipul inferior determin paralizia flexorilor degetelor, muchilor
intrinseci, muchilor tenari i hipotenari.
Aspect clinic:
aspectul caracteristic e de "mn n grif medio-cubital", cu
policele n acelai plan cu restul degetelor (mna simian sau de
maimu) (extensia primei falange i flexia celorlalte dou);
deficitul motor intereseaz micarea de flexie a pumnului, adducia
i abducia policelui, adducia i abducia degetelor, extensia
falangei a doua i a treia;
tulburrile de sensibilitate intereseaz faa palmar a minii i
marginea intern (cubital a antebraului);
amiotrofiile se gsesc n regiunea anterioar a antebraului i la
muchii mici ai minii;
tulburri vasomotorii i sudorale.
n cazul paraliziei nervilor periferici, ntlnim trei situaii: neurotmesisul
(lezarea nervului n totalitate), axonotmesis (interesarea axonului) i neuropraxia
(compresiunea nervului).
Neurotmesisul beneficiaz mai nti de intervenie chirurgical pentru
sutura nervului, apoi de tratament kinetoterapeutic, n timp ce celelalte dou forme
sunt de apanajul tratamentului recuperator.
Prognosticul
Depinde de etiologia i forma clinic. Paraliziile traumatice, n general, i
n special prin elongaie au un prognostic mai sever, dnd un grad sever de
invaliditate. n paralizia total de plex brahial, incapacitatea de munc este de 70-
80%. Cea mai sever este forma de tip inferior, iar n cazul celor obstetricale
copilul poate rmne cu infirmitate permanent.(34)
Tratamentul
Medicamentos: const n aplicarea de vitamine din grupul B, stricnin,
vitamina E, fofsobion pentru tulburrile trofice.
Kinetoterapeutic:
44
Programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice

Dup efectuarea unui examen clinic i funcional atent care va cuprinde:
date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; n funcie de care se va
stabili diagnosticul funcional, ne vom structura programul de recuperare prin
mijloace kinetoterapeutice.
Etapizarea:
1. Etapa I va fi reprezentat fie de intervenia chirurgical, cu repaus n
poziie funcional (n cazul traumatismelor deschise), sau de poziionare corectiv,
n cazul traumatismelor nchise.
2. n aceast etap, tratamentul kinetoterapeutic se va adresa segmentelor
neafectate, respectiv membrului superior opus sau integru.
3. Etapa a II-a este perioada dup ndeprtarea aparatului gipsat i
nceperea tratamentului de recuperare prorpiu-zis, a crei durat poate varia de la 1
la 3 luni, pn ce muchii ajung la F1.
4. Etapa a III-a - ncepe n momentul n care muchii au for 1 pn
ajung la F3.
5. Etapa a IV-a este reprezentat de perioada n care muchii afectai
recupereaz, pe ct posibil, toat fora muscular.
Obiectivele tratamentului kientoterapeutic vor fi adaptate specific n
funcie de tipul de parez sau paralizie, etapa de tratament i evoluia recuperrii.
Obiective generale:
1. Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale;
2. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate;
3. Meninerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
4. Meninerea troficitii musculaturii paralizate;
5. Meninerea mobilitii articulare;
6. Prevenirea i tratarea tulburrilor vasculo-trofice;
7. Educarea - reeducarea sensibilitii;
8. Rectigarea coordonrii i abilitii;
Tehnici, procedee, i metode folosite pentru atingerea obiectivelor
propuse:
1. Posturri prin:
orteze pentru umr-cot-mn n poziii funcionale (nu antalgice) i
anume: umr (abducie 60-900; flexie 450); cot (flexie 90 - 1000);
antebra (n pronaie uoar de 100 ); pumn (extensie 30-450);
police (n semiflexie, abducie, i uoar rotaie); degete (n flexie
MCF 600; IFP 250; IFD 300; de la index la degetul mic flexia va
crete cu cte 50).
posturri alternante active libere pe care le realizeaz pacientul cu
ms sntos.
2. Aplicaii de cldur.
3. Hidro-kineto-terapia -mobilizri pasive i auto-pasive n ap cald.
4. Electroterapia - folosirea curenilor stimulo-motori.
45
5. Masaj tonifiant al ntregii musculaturi paralizate folosind toate

procedeele i tehnicile cunoscute.
6. Stretching pe musculatura antagonist celei paralizate (minim 20-30
secunde).
7. Strech-reflexul pentru musculatura afectat.
8. Mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor membrului superior
(degete, pumn, cot, umr, scapul) n toate planurile i axele normale, pe toat
amplitudinea normal.
9. Scripetoterapia - mobilizri autopasive.
10. Tehnici de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv - se va ncepe
cu: "contraciile repetate "(CR), "micarea activ de relaxare-opunere"(MARO);
trecndu-se apoi la "inversarea lent"(IL), "inversarea lent cu opunere"(ILO),
"izometria alternant" (IzA), "secvenialitatea pentru ntrire"(S). Aceste tehnici se
execut fie analitic, pe grupe musculare, fie n scheme de integrare motorie
(diagonale Kabat).
11. Diagonalele Kabat, efectuate pasiv pentru membrul superior afectat i
cu rezisten pe membrul superior sntos.
12. Exerciii "imaginative", n care pacientul i imagineaz concentrativ o
anumit micare, care practic nu poate fi executat datorit paraliziei musculaturii
respective.
13. Exerciii pentru celelalte segmete (cap i gt, trunchi, membre
inferioare), efectuate n faa oglinzii.
14. Exerciii de respiraie liber i asociate cu micri ale membrelor
superioare i membrelor inferioare.
15. Exerciii cu obiecte i aparate portative.
16. Exerciii la aparate.
17. Exerciii pentru reeducarea sensibilitii, a stereognoziei. Pe msur ce
apar contracii musculare, semn al reapariiei reinervrii, se introduc:
Exerciii pasivo-active , apoi active asistate urmate de exerciii
active fr gravitaie apoi antigravitaionale.
Exerciii pentru educarea - reeducarea prizelor i a poziionrii
minii n toate planurile i la diferite distane de corp pentru
executarea diferitelor activiti.
Exerciii pentru educarea - reeducarea activitii combinate a celor
dou mini.
18. Terapia ocupaional.
edina de kinetoterapie va fi structurat astfel:

1. Partea introductiv ce va fi alctuit din exerciii de nclzire a tuturor
segmentelor i a ntregului organism; efectuate n faa oglinzii cu autocontrol vizual
timp de 8-10 min. Se va ncepe cu capul i gtul, apoi se va continua cu nembrele
superioare, trunchiul i se va ncheia cu membrele inferioare
46
2. Partea fundamental care se adreseaz segmentului interesat; avnd o

durat variabil n funcie de particularitile individuale, va ncepe cu nclzirea
musculaturii paralizate (cldur local, electroterapie, masaj), urmat de tehnici de
ntindere pasiv a musculaturii (strech-reflexul) repetate pn la obinerea
contraciei musculare (n general 4-5 ntinderi), utilizarea elementelor facilitatorii
(periaj, calup cu ghea), mobilizri pasive ale segmentelor paralizate i active ale
celor integre apoi micri active cu rezisten, tehnicile de facilitare neuro-
muscular i proprioceptiv (CR, MARO, IL, ILO, IzA, S) pe diagonalele Kabat la
nceput unilateral apoi bilateral asimetric i simetric, exerciii pentru reeducarea
sensibilitii, exerciii imaginative, exerciii cu obiecte i aparate portative,
educarea prizelor.
3. Partea de ncheiere care va folosi exerciii de revenire a organismului la
parametrii funcionali normali i const din mers nsoit de miscri ale membrelor
superioare asociate cu exerciii de respiraie i exerciii de respiraie libere - 8-10
min.
Atenie: n cazul n care avem de-a face cu un bolnav cardiac; naintea
edinei de recuperare se va nregistra T.A. i frecvena cardiac; precum i dup
terminarea acesteia iar contraciile izometrice vor fi recomandate cu pruden.
Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX I

RADIAL
II.2.1. Paralizia de nerv circumflex

Nervul circumflex are originea n trunchiul secundar posterior (primete
filete din rdcina C5 - C6).
Etiologie
Mononeuropatia troncular a nervului circumflex, de obicei traumatic
(prin luxaia capului humeral i fracturi de col chirurgical al humerusului). Mai
poate fi produs prin: compresiunea prin crje, nevrite virale, toxice.
Inervaia motorie: muchiul mic rotund ce realizeaz rotaia extern a
braului i muchiul deltoid ce este abductor, flexor al braului (ridic braul pn la
orizontal) i extensor. (34)
Inervaia senzitiv - tegumentul antero-extern al umrului.
Clinic
Atitudinea de umr czut "n epolet", braul flasc i balant. Nu se poate
face ridicarea cu abducie a braului. Tulburrile de sensibilitate la nivelul regiunii
antero-externe a umrului "n rachet".
Evoluie
Funcionalitatea umrului revine n 4-6 sptmni cnd nu mai este
necesar rotaia extern a braului pentru iniierea abduciei (se creaz un nou
47
stereotip de comand i micare). n paraliziile definitive incapacitatea pentru

membrul superior activ este de 25-40%.
Tratament
Principiul de baz este folosirea micrilor trucate, prin substituia
micrilor absente, de ctre muchii integri.
n momentul n care reapare controlul motor n segmentul interesat
micrile vor fi executate de ctre muchii afectai deoarece organismul nu permite
dou scheme de micare, de acelai gen, n acelai timp.
Recuperarea se execut cu pacientul n decubit dorsal cu braul n rotaie
extern maxim iar kinetoterapeutul va susine braul (sau este susinut prin
ching), dup care ncepe reeducarea propriu-zis.
n cazul neuropraxiei (ntreruperea funcional a conducerii nervoase ) i
n cazul axonotmesisului (lezarea parial a nervului), cnd exist reale sperane de
recuperare funcional, programul de reeducare de va adresa direct muchiului
deltoid, avnd ca obiective:
Evitarea cderii umrului (umr n epolet), prin atrofia muchiului
deltoid, care se realizeaz prin meninerea braului cu o ching
trecut pe sub cot.
Evitarea instalrii retraciei capsulo-ligamentare (umr blocat) prin
poziionarea n abducie a braului (cu o pern sub axil); ca i prin
executarea de micri pasive pe toat amplitudinea posibil.
Evitarea ridicrii umrului prin contracia trapezului, micare
absolut inutil i care creeaz un stereotip fals de micare cu efecte
negative n reeducarea micrilor corecte din articulaia scapulo -
humeral.
n lucru analitic asupra musculaturii interesate terapeutul se opune
tendinei de ridicare a umrului i va ajuta pacientul s contientizeze ordinea
corect de intrare n aciune a muchilor: biceps brahial i triceps, pectoralul,
dinatul; braul se menine n rotaie extern maxim.
Antrenarea propriu - zis a muchiului deltoid se realizeaz prin:
posturarea n poziie funcional (abducie);
exerciii controlaterale de promovare a activitii acestui muchi;
exerciii din cadrul tehnicilor de facilitare: inversarea lent (I L),
contraciile repetate (CR), secvenialitatea pentru ntrire (S) i
apoi micarea activ de relaxare - opunere (MARO);
introducerea activitii deltoidului n schemele Kabat pentru
promovarea flexiei, abduciei i extensiei.
Iniial se urmrete promovarea unei singure componente ca n diagonala
D2F (flexie-adducie-rotaie extern) i n D1E (extensie-adducie-rotaie intern),
fcndu-se trecerea la D1F (flexie-abducie-rotaie extern) i D2E (extensie-
abducie-rotaie intern);
48
exerciii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului crora

li se sporete gradul de dificultate, pe msur ce se dobndete un
plus de for;
hidro-kineto-terapia utiliznd la nceput capacitatea de facilitare a
apei i apoi rezistena opus de aceasta;
masaj stimulator a muchiului deltoid;
electroterapia(cureni stimulo-motori);
exerciii imaginative (pentru micrile de abducie, flexie i
extensie a umrului);
exerciii cu obiecte i aparate portative i la aparate;
scripetoterapia (mobilizri autopasive) i suspensoterapia;
terapia ocupaional.
Integrarea deltoidului refcut total sau parial n lanurile kinetice nchis i
deschis ale membrului superior respectiv precum i rectigarea micrii controlate
i a abilitii - este un obiectiv foarte important.
Pe perioada de recuperare a muchiului deltoid programul kinetic va
cuprinde i exerciii pentru:
mobilitatea i tonifierea global a umrului;
mobilitatea i tonifierea coloanei cervicale;
mobilizarea celorlalte articulaii ale membrului respectiv.
n cazul n care paralizia este rezultatul ntreruperii totale a conducerii
nervoase - neurotmesis - se va urmri antrenarea musculaturii accesoare, deci a
micrilor de abducie-flexie-extensie a braului; aceast suplinire fiind educat i
nicidecum neglijat, nefiind considerat o micare trucat. Flexia fiind promovat
prin antrenarea brahialului anterior, a bicepsului i a marelui pectoral; extensia de
marele dorsal i marele rotund iar abducia va fi promovat cu oarecare grad de
trucaj prin: activarea supraspinosului (braul fiind n prealabil rotat extern de
subspinos) ajutat de capetele lungi ale bicepsuluii tricepsului iar de la 70 de grade
i de marele pectoral prin fibrele sale claviculare, iar depirea orizontalei o va
realiza dinatul anterior prin ascensionarea omoplatului.(16)
Programul de exerciii presupune i o reeducare funcional kinetic. n
anumite situaii chiar cnd leziunea circumflexului este reversibil dup un anumit
timp se poate opta pentru un program de obinere rapid a micrilor din umr i nu
de reantrenare a deltoidului.
n momentul n care se produce o reinervare a deltoidului progresul
realizat prin promovarea suplinirilor diminu, drept dovad c organismul nu
permite existena a dou scheme de micare de acelai gen i-n acelai timp.
Reeducarea sensibilitii se realizeaz aa cum este descris n examinarea
sensibilitii (vezi examenul bolnavului neurologic).
Terapia ocupaional:
este foarte important n recuperarea minii marcnd o etap n
reintegrarea socio-profesional;
49
n unele servicii de kinetoterapie exist departamente speciale

pentru terapia ocupaional;
se aplic nc din faza paraliziei i se amplific pe msura
reinervrii;
ntr-o prim faz este necesar utilizarea ortezelor active pentru
executarea anumitor micri;
exist particulariti ale terapiei ocupaionale n funcie de nervul
paralizat;
activiti recomandate n paralizia de nerv circumflex sunt:
lustruitul mobilei, tersul geamului, frmntarea i rularea
aluatului,
II.2.2. Paralizia de nerv radial
Figura nr. 19. Nervul radial traiect

Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior, primind filete

de la C5-C6-C7-C8.-T1.
50
Traiectul nervului: din vrful axilei unde este situat posterior de pachetul
vasculo-nervos trece n loja posterioar a braului, n anul de torsiune al
humerusului (dinuntru n afar), ajunge n anul bicipital extern unde se divide n
dou ramuri: anterioar senzitiv i posterioar motorie.
Figura nr. 20. Nervul radial inervaie senzitiv cutanat

Etiologie
Cauzelel paraliziei radiale sunt: traumatismele, compresiunile, intoxicaiile
i infeciile.
Prin poziia sa relativ superficial, radialul este expus traumatismelor
(fracturi de humerus sau radius), compresiunea asupra radialului poate fi
determinar prin purtarea de crje, prin anevrisme sau tumori axiale, includerea
nervului ntr-un calus, prin sprijinirea capului pe bra n timpul somnului, mai ales
dup ingerarea de alcool (paralizia de duminic diminea, sau paralizia "de
weekend"). Radialulu poate fi lezat la nivelul capului radiusului n procese
patologice locale, inflamaii ale burselor tendinoase, lipoame. Se descriu paralizii
de nerv radial dup poziii ndelungate incomode, cu o compresiune pe nerv, pe
masa de operaie n timpul narcozei. ntoxicaia saturnin provoac uneori o nevrit
radial bilateral, respectnd lungul supinator. Injeciile locale n regiunea
posterioar a braului, aplicarea n timp ndelungat a unui garou pot constitui
factori iatrogeni n determinarea paraliziei radiale. Nevrita radial se observ
51
cteodat dup vaccino- i seroterapie (antitetanic), unele infecii (sifilis, viroz,

poliartrit reumatoid) pot determina mai rar paralizii ale radialului. Paralizii de
radial mai pot aprea n tumori nervoase situate periferic sau n metastaze. (34)
Cauza cea mai frecvent a paraliziei, este cea traumatic. O paralizie total
apare n cazul leziunilor de la nivelul axilei iar leziunile la nivel distal determin
paralizii pariale, astfel:
n 1/3 medie a braului, vor fi respectai muchii triceps i anconeu
(extensia braului fiind posibil);
n 1/3 inferioar a braului, rmne intact i lungul supinator;
la nivelul gtului radiusului se poate executa i extensia pumnului.
De la nivelul axilei nervul radial se aeaz dorsal de pachetul vasculo-
nervos al axilei, trece n loja posterioar a braului unde se aeaz n anul de
torsiune al humerusului, pe care -l strbate dinuntru nafar i dinapoi nainte i
ajunge n anul bicipital.
Radialul este nerv motor pentru muchii: triceps brahial, anconeu, lungul
supinator, scurtul supinator, primul i al doilea radial, cubitalul posterior,
extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului, scurt
i lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui.
Ca nerv senzitiv asigur inervaia feei posterioare a braului, antebraului
i minii; dar se suprapune cu inervaia senzitiv a altor nervi periferici; zona
inervat n exclusivitate de radial este "tabachera anatomic".
Acest nerv conine puine fibre vegetative; de aceea tulburrile vasculo-
trofice sunt rare n acest gen de paralizie.(16)
Aspectul clinic: - atitudine de "mn n gt de lebd" cu antebraul uor
flectat pe bra, mna n hiperflexie i pronaie, degetele uor flectate, police n
adducie i uor flectat.
Figura nr. 21. Mna n gt de lebd Paralizia de nerv radial

(www.mymed.ro)
52
Deficitul motor intereseaz: - extensia antebraului pe bra, flexia dorsal a

minii, extensia primei falange, abducia cu extensia minii i supinaia. Mai sunt
diminuate: flexia antebraului pe bra datorit interesrii lungului supinator i flexia
degetelor, deoarece poziia util de flexie a minii este cu pumnul n extensie.
Teste diagnostice: - pacientul nu poate face: testul jurmntului, testul
salutului militar, testul de evideniere a tendonului extensorilor (prin hiperextensia
degetelor), testul viputii.
Reflexele interesate sunt: tricipital i stilo-radial.
Amiotrofiile intereseaz loja posterioar a braului i antebraului i lungul
supinator.
Tulburrile de sensibilitate sunt reduse i prezente pe faa dorsal a
policelui, marginea radial a minii.
Mna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "micri
trucate", care pe de o parte nu trebuie s ncurce diagnosticul, iar pe de alt parte
trebuie evitate cu grij n timpul reeducrii motorii. n leziunile definitive ele sunt
promovate, putnd reprezenta o soluie de supliere. (34) Micrile trucate sunt:
dup flexia puternic a pumnului i minii, relaxarea poate da
impresia extensiei pumnului (dei extensorii sunt paralizai).
Dispariia acestei micri trucate este un prim semn c a nceput
reinervarea. Un alt prim semn este vizualizarea sau palparea pe
partea dorsal a pumnului, a extensorilor cnd mna apuc un
obiect de pe mas;
extensia n MCF (meta-carpo-falangiene) se poate realiza datorit
interosoilor. Dac cerem pacientului s extind MCF, vom
observa de fapt o flexie datorat contraciei muchilor intrinseci
(interosoii) pentru a realiza extensia. Dac meninem MCF
aproape extinse i solicitm extensia degetelor, observm c ea se
produce din articulaiile IF (datorit interosoilor), dar n acelai
timp MCF se flecteaz. Aceast extensie a degetelor cu flectarea
MCF este o alt micare trucat. Cel mai precoce semn al apariiei
reinervrii este dispariia micrii trucate.
dei scurtul i lungul extensor al policelui sunt paralizai, totui
pacientul poate executa extensia ultimei falange (micare trucat),
dar numai cnd policele este abdus i puin flectat. Explicaie:
scurtul abductor i scurtul flexor al policelui au o inserie n
expansiunea extensorilor. Dispariia acestui "trucaj" este primul
semn c lungul extensor al policelui ncepe s fie reinervat.
Prognostic
Este n raport cu cauza, intensitatea i vechimea leziunii. Examenul
electric, importana atrofiilor musculare i prezena tulburrilor de sensibilitate ne
arat intensitatea atingerii nervului. Vindecarea este rapid n paraliziile toxice.
Paraliziile prin compresiuni sunt mai puin grave i au o durat medie de 2-3 luni.
53
Formele definitive, antreneaz o impoten considerabil, prin imposibilitatea

extensiei minii i a prehensiunii ducnd la o incapacitate de 50% pentru mna
activ.
Fiind sinergic n prehensiunea minii se apreciaz refacerea prin acest test.
Cnd se reface cubitalul posterior i extensorul comun al degetelor, prehensiunea
ajunge la 60-70% din normal.(16)
Tratament
n caz de compresiuni se va suprima factorul cauzal, reducerea rapid a
luxaiei umrului, fracturii humerusului sau eliberarea nervului cnd este nglobat
ntr-un calus. Dac paralizia este definitiv, aa cum se ntmpl dup unele
traumatisme grave, se recomand purtarea unei proteze care mpiedic alungirea
extensorilor paralizai i face posibil prehensiunea, meninnd mna n extensie.
Uneori se poate face o intervenie chirurgical cu implantaii tendinoase pentru
recuperarea parial a minii.
Tratamentul medicamentos const din administrarea de vitamine din
grupul B, fosfobion, stricnin n doze crescnd (4-6 mmg / 24 ore).
Dup efectuarea unui examen clinic i funcional atent care va cuprinde:
date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; n funcie de care se va
stabili diagnosticul funcional; ne vom structura programul de recuperare prin
mijloace kinetoterapeutice.
Principii de tratament kinetoterapeutic:

n faza de paralizie se pune accent pe micrile pasive cu
amplitudine maxim permis de articulaie, iar la captul excursiei
se face 2-3 ntinderi;
membrul superior va fi poziionat cu antebraul n semipronaie i
mna sprijinit pe mas cu marginea cubital pentru a facilita
extensia degetelor i minii i supinaia antebraului (poziia fr
gravitaie);
n aceeai faz kinetoterapeutul va menine pumnul pacientului cu
o mn n extensie iar cu cealalt pacientul va efectua exerciii de
flexie continu sau intermitent a degetelor, etc.;
Reeducarea neuromotorie propriu-zis:

n momentul reinervrii se lucreaz cu fiecare muchi n parte:
brahioradialul (lungul supinator) poziia este cu antebraul n
semipronaie, se cere bolnavului ridicarea pumnului de pe mas,
apoi se flecteaz cotul (activ, apoi cu rezisten);
primul i al doilea radial (extensorii minii) kinetoterapeutul
susine mna i pacientul execut extensia cu abducia pumnului
(liber, activ, cu rezisten); din aceast poziie de extensie cu
abducie se execut micri de deschidere a pumnului (stimulare a
54
sinergitilor); cu pumnul n extensie maxim se execut contracii

izometrice ale lungului supinator; cu antebraul n semipronaie i
pumnul extins se execut flexia pumnului urmat de extensia lui
fr pauz ntre repetri (micarea de ntindere pentru stimularea
proprioceptiv);
cubitalul posterior se antreneaz micarea de extensie cu
adducia pumnului i flexia primei falange a auricularului urmat
de abducia lui;
extensor comun degete mna cu palma sprijinit pe mas,
degetele flectate se va ncerca abducia i hiperextensia degetelor;
mna sntoas menine n extensie pumnul afectat i se fac
extensii ale degetelor; cnd se ncep exerciiile cu rezisten se va
lucra pe falanga proximal, apoi a II-a i a III-a; activitatea
sinergic este de abducie i adducie a degetelor care se fac iniial
liber, apoi cu rezisten;
lungul i scurtul extensor police poziia de plecare este cu
extensia primei falange i flexia falangei a doua; se efectueaz
extensia falangei distale; cu antebraul sprijinit pe mas n
semipronaie se fac micri de extensie a policelui din articulaia
carpometacarpian, din MCF i IF; pens n "O" police index;
abductor lung al policelui se execut aceleai micri dar cu
policele n abducie; abducie contrarezistenei police-police; mna
cu faa dorsal pe mas, se execut abducia policelui, mna cu
palma pe mas, se ridic aceasta cu toate articulaiile n extensie
(pumn, degete, police) meninndu-se paralel cu masa (se
stimuleaz toi extensorii stimulai de radial).(28)
Tehnici, procedee i metode folosite pentru atingerea obiectivelor

propuse.
Posturare n poziie funcional, folosind "orteza pentru mna
czut".
Aplicaii de cldur.
Hidro-kineto-terapia (mobilizri pasive i autopasive n ap cald).
Electroterapia - folosirea curenilor stimulo-motori.
Masaj tonifiant al ntregii musculaturi flasce folosind toate
procedeele i tehnicile cunoscute.
Stretching pentru antagonitii muchilor paralizai.
Tehnici de ntindere pasiv a musculaturii paralizate de scurt
durat pentru declanarea contraciei musculare ("strech-reflexul").
Exerciii analitice n ordinea: triceps i anconeu, lungul supinator,
primul i al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior,
55
extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung i scurt ai policelui,

ca i lungul abductor al policelui.
Scripetoterapia - mobilizri autopasive.
Tehnici de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv ca: CR, S,
IL; mrind n acelai timp efectul lor prin asocierea elementelor
facilitatorii ( vibraii, atingerea cu calupul de ghea, periajul etc.)
Mobilizarea ntregului membru superior pe schemele D1E i D2E.
Exerciii de tip controlateral pentru promovarea extensorilor
cotului, pumnului, degetelor.
Exerciii pentru celelalte segmente (cap i gt, trunchi, membre
inferioare), efectuate n faa oglinzii.
Exerciii de respiraie liber i asociate cu micri ale membrelor
superioare i membrelor inferioare.
Exerciii cu obiecte i aparate portative.
Exerciii la aparate.
Exerciii pentru educarea-reeducarea sensibilitii, a stereognoziei.
Pe msur ce apar contracii musculare, semn al reapariiei reinervrii,

se introduc:
exerciii pasivo-active, apoi active asistate urmate de exerciii
active fr gravitaie apoi antigravitaionale.
Exerciii pentru educarea-reeducarea prizelor i a poziionrii
minii n toate planurile i la diferite distane de corp pentru
executarea diverselor activiti.
Exerciii pentru educarea-reeducarea activitii combinate a celor
dou mini.
Terapia ocupaional: se folosesc orteze pentru meninerea
extensiei degetelor (dei se limiteaz folosirea maxim a minii i
pumnului). n primele dou sptmni se execut activiti uoare.
Se va urmri ca fora arcurilor ortezei s nu depeasc fora
flexorilor degetelor, deoarece pacientul va i tentat s foloseasc
compensator flexia pumnului i ulterior va fi greu de corectat acest
stereotip format (flexie pumn i apoi flexie degete). n primele
sptmni se recomand: mpletitul, tricotaj, modelaje din argil,
lucrul cu rzboiul (se lucreaz n aa fel nct gravitaia s ajute
extensia), croitorie, goblen, grdinrit, construcie, etc. Dup
reinervare se renun la ortez i se folosesc micri n care flexia
degetelor este urmat de extensie (jocul de dame, cu piese
magnetice i plac vertical, vopsit cu pensula).(30)
Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/zi; iar timpul de
recuperare n caz de paralizie este de aproximativ 1an i 6 luni.
56
Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN I CUBITAL
II.3.1. Paralizia de nerv median
Nervul median este format prin unirea a dou ramuri din trunchiul
secundar antero-extern i cu un ram din trunchiul secundar antero-intern; primete
filete de la C6 - C7 - C8 - D1. De la axil merge pe partea antero-intern a braului
mpreun cu artera humeral, nervul brahial cutanat intern i nervul cubital. La
antebra se aeaz ntre flexorul superficial (profund) degete i muchiul flexor
propriu degete.(34)
Figura nr. 23. Nervul median - traiect i inervaie senzitiv la palm

Etiologie
Paralizia nervului median poate fi cauzat de traumatisme directe, de
copresiuni; leziunile n partea nalt fiind asociate frecvent cu lezarea nervului
cubital. Ex. prin anevrisme ale arterei humerale, nglobarea nervului ntr-un esut
cicatricial. Aceasta mai poate fi dat de compresiunea exercitat de ligamentul
anterior al carpului (sindrom de "canal carpian"). n unele profesii croitori,
stomatologi se pot provoca paralizii de nerv median prin compresii. Unii factori
iatrogeni, cum ar fi compresia prin garou sau compresia pe marginea mesei de
operaie, pot provoca paralizii. La plica cotului medianul poate fi lezat prin
57
aciunea neurolitic a unor substane medicamentoase introduse paravenos. (clorur

de calciu).
Din punct de vedere motor inerveaz urmtorii muchi: rotundul pronator,
ptratul pronator, marele i micul palmar, flexor superficial al degetelor, flexor
profund al degetelor (fascicolul extern) ce realizeaz flexia falangei II pe III, flexor
lung al policelui, captul extern al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al
policelui, opozant al policelui, primul i al doilea lombrical (ce fac flexia primei
falange cu extensia celorlalte dou).
Clinic deficitul motor intereseaz: pronaia i flexia pumnului, flexia
policelui, abducia acestuia i opozabilitatea lui ceea ce ne d aspectul de "mn
simian". Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor dou
falange i nici pensa bidigital police-index, police-auricular; pensa tricipital i
cea de for digitopalmar.(16)
Ca urmare a acestui deficit, antebraul este n supinaie, pumnul n
extensie, policele extins i abdus. n ncercarea de a face flexia pumnului i a
degetelor vom observa dou atitudini tipice:
"gheara medianului", cnd indexul nu se flecteaz deloc, degetul
mijlociu doar parial (fr flexia n MCF), degetele IV i V se
flecteaz complet.
policele nu acoper indexul, ci rmne extins.
Senzitiv inerveaz 1/2 extern a feei palmare a minii primul, al doilea i
al treilea deget n totalitate i 1/2 din cel de-al patrulea deget. Tulburrile de
sensibilitate particip la invaliditatea minii. Acestea mbrac aspectul de
"cauzalgie "; bolnavul descrie o durere intens cu caracter de arsur, datorit
numrului mare de fibre vegetative pe care le conine. Se mai ntlnesc i tulburri
vasculo-trofice, durerea este exacerbat de orice micare, de modificri de
temperatur, se instaleaz amiotrofii la nivelul eminenei tenare i mai rar n loja
anterioar a antebraului. Tulburrile trofice accentuate determin subierea pielii,
hipercheratoz i pot aprea chiar flictene i ulceraii la index i medius.
Lezarea fibrelor vegetative se traduce clinic prin cauzalgie - un sindrom
dureros sub form de arsuri, nsoit de tulburri vasomotorii, secretorii i trofice.
Cauzalgia apare la 10-15 zile dup traumatizarea nervului, alteori sup cteva luni.
Durerea are un caracter particular cu aspect de arsur, senzaia c "un fier rou arde
pielea". Fenomenele dureroase se localizeaz n regiunea palmar depind
teritoriul medianului. Orice excitaie aplicat pe suprafaa cutanat respectiv
produce exacerbarea durerii ceea ce determin ca bolnavul s evite efectuarea de
activiti obinuite de mbrcare sau alimentare. Aplicarea de comprese reci are un
efect sedativ dar care produce ulceraii extinse ale pielii. Tulburrile vasomotorii i
trofice care nsoesc cauzalgia constau din: piele neted, roie, cald i
hipersudoraie sau dimpotriv o piele uscat i pigmentat. Unghiile cresc repede,
devin friabile i ncurbate. Uneori, se instaleaz n timp fibroze periarticulare cu
contracturi permanente. Cauzalgia s-ar explica printr-o dilataie a arteriorelor i o
constricie a capilarelor, fenomene provocate de un reflex cu punct de plecare de la
58
nivelul leziunii trunchiului nervos. Compresiunea arterei humerale poate suprima

cauzalgia prin dilatarea capilarelor. Dei cile arcului reflec a crei iritare duce la
fenomene dureroase sunt puin cunoscute, se presupune c impulsurile periferice
venite de la nervul lezat creaz o stare de excitaie a neuronilor intercalari din
substana cenuie, care la rndul lor dau impulsuri aferente ce produc tulburri
trofice i vasomotorii.
Un aspect paticular l reprezint sindromul de tunel carpian care se
produce prin compresiunea nervului median prin hipertrofia ligamentului transvers
al carpului, favorizat de muncile manuale (femei peste 40 ani), hipotiroidie,
tenosinovite. Clinic se caracterizeaz prin: dureri i acroparestezii accentuate de
flexia i extensia pumnului, amiotrofii a eminenei tenare.(27)
Figura nr. 24. Paralizie bilateral de median prin compresiunea de canal carpian
(www.mymed.ro)
Reaciile electrice constau n modificri de excitabilitate ce merg pn la

reacii de degenerare, n raport cu intensitatea leziunii.
Teste clinice:
pensa police index se face n cioc de ra;
grataj cu primele trei degete - nu se poate efectua, nu se poate
scrpina, nu poate ncheia nasturii (pentru c nu se face flexia
falangelor).
nchiderea pumnului;
ncheierea nasturilor;
formarea unui cocolo de pine.
Prognostic
Paralizia nervului median duce la pierderea capacitii de munc n leziuni
definitive pn la 40 % pentru membrul activ i 30 % pentru cellalt membru. n
formele n care se asociaz leziunile nevritice cu fenomenele de iritaia, n special
cauzalgie, invaliditatea fiind de 80% - munca fiind practic imposibil. Leziunile
59
uoare sau pariale duc la ameliorare i chiar vindecare n 2-3 luni. Diagnosticul de
vindecare se pune prin proba Pitres: mna aezat cu faa palmar pe mas, poate
zgria suprafaa mesei cu degeteul arttor. Refacerea se apreciaz prin revenirea
scurtului flexor al policelui n 70-90 zile i scurt abductor al policelui n 72-140
zile. n general, refacerea motorie este parial; la 2 ani jumtate din cazuri ajung la
for 4. Sensibilitatea revine n aceleai etape ca la cubital i este mai bun dect
evoluia deficitului motor. ntre 6 luni i 2 ani are loc recuperarea complet a
deficitului senzitiv.(34)
Tratamentul
Medicamentos - n formele nsoite de cauzalgie se vor recomanda
infiltraiile cu novocain 1% pe trunchiul nervos, tranchilizante majore, aplicarea
local de pansamente umede i reci.
Tratamentul kinetoterapeutic
Dup efectuarea examenului clinic i funcional (somatoscopie), a
goniometriei i a testingului muscular analitic, se stabilete diagnosticul funcional,
apoi se structureaz programul de recuperare cu obiective, tehnici, procedee i
metode folosite, asemntoare ca la paralizia de nerv radial.
Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca tehnici, procedee i
metode urmtoarele:
orteze pentru conservarea poziiei funcionale;
aplicaii de cldur local;
electroterapia (cureni stimulo-motori);
masajul tonifiant al musculaturii flasce i relaxator a celei
contracturate;
stretching pentru musculatura integr, antagonist celei paralizate;
tehnici de ntindere pasiv de scurt durat stretch reflexul;
mobilizri pasive analitice;
diagonalele Kabat n care se promoveaz activarea flexorilor;
folosind diagonalele D1F i D2E;
tehnici de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv: CR,
MARO, S, IL, ILO, IzA;
exerciii globale ale membrelor superioare se efectueaz pe tripla
flexie;
exerciii imaginative;
exerciii de respiraie liber asociate cu micri ale membrelor
superioare i membrelor inferioare;
exerciii cu obiecte i aparate portative;
exerciii la aparate;
exerciii pentru educarea-reeducarea sensibilitii i stereognoziei;
scripetoterapia;
exerciii controlaterale;
60
hidrokinetoterapia;
terapia ocupaional, activitile uoare ncep din sptmna a II-a
a IV-a, pentru corectarea pensei tripulpare (police-index-medius)
se folosesc scrisul, cusutul, desenatul. Acestea sunt activiti
statice care fixeaz postural cele trei degete determinnd tulburri
circulatorii cu edem. Se mai fac exerciii de pens digital n "O" -
n pens se prinde un inel de care se atrn diverse greuti. Dup 5
sptmni se trece la activiti de for crescut alternate cu
exerciii uoare: mpletituri din nuiele, broderie, scrmnat ln,
esut la rzboi, olrit, nnodat deznodat, traforaj, lucru n piele,
tmplrie, dactilografie.
Jocuri: ah, moar, titirez, aruncatul greutii, gol, badminton,
volei.
Reeducarea neutomotorie urmrete refacerea analitic a muchilor:
abductor scurt a policelui, mna n semipronaie, cu marginea
cubital pe mas, se ncearc abducia policelui, activ apoi cu
rezisten; pensa police-index n "O", contra rezistenei;
flexor scurt police, police cu flexie din MCF i extensie din IF, se
realizeaz flexia forat a policelui ctre degetul mic; policele n
abducie i opoziie fa de index, urc de la falanga proximal spre
cea distal;
Pe msur ce apare reinervarea se introduc exerciiile pasivo-active, apoi
cele active conduse, urmate de cele active apoi active cu rezisten.
Viteza de refacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea
sensibilitii se anun printr-o senzaie greu de definit: bolnavul simte c mna
este din nou a lui, dei testele de sensibilitate sunt negative. Apar apoi furnicturile
i durerile. Sensibilitatea la neptura de ac apare la 6 sptmni, la 3 luni apare
sensibilitatea tactil i n final cea termic. Aproximativ ntr-un an sensibilitatea
global revine la normal.(16)
II.3.2. Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital i are originea n trunchiul secundar antero-intern; din
rdcina C8-D1; inerveaz muchii antebraului i ai minii, fiind considerat ca
nervul care comand micrile fine ale minii.
Traiectul: dup un traiect axilar comun cu nervul median, artera i vena
axilar, nervul perforeaz septul aponevrotic intern i trece n loja muscular a
braului; ajunge n anul epitrohleo-olecranian, apoi nconjoar diafiza cubital i
trece n loja anterioar a antebraului fiind situat alturi de artera cubital. La
nivelul pumnului se situiaz pe faa anterioar a osului pisiform unde se mparte n
dou ramuri terminale: senzitiv i motorie.
61
Figura nr. 25. Nervul cubital - traiect i inervaiei senzitiv

Etiologia
n regiunea olecranian, cubitalul este expus compresiunilor externe.
Ramura profund a cubitalului poate fi lezat la nivelul minii n unele profesii
(tmplar, cizmar, sculptor, brutar). La bicicliti, prin extensia i abducia prelungit
a minii, nervul se gsete comprimat ntre gidonul bicicletei i osul pisiform, ceea
ce n timp, poate determina o paralizie. Poate aprea nevrita de cubital prin vibraii
la muncitorii perforatori. Nervul mai poate fi expus la microtraumatisme n toate
afeciunile cotului (artroza exuberant, condromatoza sinovial). n cursul strilor
comatoase cubitalul poate fi comprimat n anul epitrohlean pe planul patullui.
Rnirile, fracturile apofizei distale a humerusului sau a cubitalului pot cauza
paralizia lui.
Acest nerv inerveaz din punct de vedere motor muchii: cubitalul
anterior, flexorul profund al degetelor fascicolul intern (care execut flexia
falangelor distale de la degetele III, IV i V, cci pentru degetele II i III inervaia
flexorului profund provine din nervul median), interosoii palmari i dorsali (care
particip la flexia MCF i fac adducia respectiv abducia degetelor), lombricalii
interni (III i IV), flexorul scurt- fascicolul intern - i adductorul policelui, toi
muchii eminenei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al auricularului,
adductor al auricularului). Asigur motricitatea de finee a minii.
Teritoriul senzitiv: 1/2cubital a feei palmare a minii, auricularul, i 1/2
inelarului i faa dorsal a minii, auricularul, 1/2 din inelar.(27)
62
Tulburrile vasomotorii sunt accentuate. Pielea devine uscat, secreia

sudoral este sczut. Se constat o tendin la hipercheratoz.
Reaciile electrice constau n modificri de excitabilitate ce merg pn la
reacii de degenerare, n raport cu intensitatea leziunii.
Clinic: atitudinea caracteristic este de grif cubital, datorit aciunii
preponderente a extensorului comun i a flexorului comun superficial; ultimele 2
degete au prima falang extins iar celelalte dou sunt flectate, policele este abdus
i extins.
Figura nr. 26. Grifa cubital n paralizia de nerv cubital

(www.mymed.ro)
Deficitul motor intereseaz:

flexia i adducia minii (limitate);
micrile auricularului sunt complet abolite;
nu se poate face pensa police-auricular;
adducia policelui imposibil;
adducia i abducia celorlalte degete;
este diminuat flexia ultimelor dou degete;
sunt afectate: scrisul, numratul banilor, folosirea viorii.
Teste de evideniere a deficitului:
pensa police-auricular - nu se realizeaz;
evantaerea degetelor - absent;
gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizeaz;
nu se pot ncrucia degetele.
63
Paralizia se asociaz cu tulburri trofice i vaso-motorii importante: prin

atrofia lombricalilor i interosoilor, mna se subiaz i ia un aspect scheletic, se
adncete primul spaiu interosos; se aplatizeaz eminena hipotenar, pielea devine
uscat i subire, pot aprea ulceraii.(34)
Mna cubital poate executa unele micri trucate, care pot deruta n
aprecierea corect nu numai a capacitii funcionale, ci chiar a diagnosticului.
Micri trucate:
Extensia IF (inter-falangianei) devine posibil (dei interosoii sunt
paralizai) prin aciunea extensorului comun cnd MCF (meta-
carpo-falangianele) sunt n flexie ori dac aceste articulaii se
susin cu o atel sau cu cealalt mn.
Abducia degetelor este abolit, dar extensorul comun poate face o
uoar abducie cnd MCF sunt extinse, iar cnd se flecteaz uor
apare adducia (ajustat de lungul flexor).
Adducia policelui este trucat de aciunea lungului extensor i prin
flectarea primei falange.
Prognostic
Este n raport cu forma clinic i intensitatea leziunii. Paralizia
adductorului policelui constituie o invaliditate serioas. O paralizie cubital duce la
o tulburare funcional cu att mai mare cu ct ghiara este mai accentuat. n
formele severe capacitatea de munc este mult sczut pn la 50% pentru mna
activ. Se consider o paralizie cubital pe deplin vindecat cnd mna ntins pe
mas, cu degetele rsfirate, poate executa micarea de lateralitate a mediusului i
micarea de zgriere a mesei cu degetul mic, fr mobilizarea minii ntregi.
Prima micare care se reface este abducia degetelor iar primul semn de
reinervare apare la 80 de zile cnd leziunea este joas sau la 140-170 de zile pentru
leziunile de la nivelulu antebraului. Rata de regenerare este de 2,5 cm pe lun.
Inial muchii se comport la nivelul de for 1 ca inergiti iar la trei sptmni
(F1) ca agoniti. Dac pacientul urmeaz un program de recuperare corespunztor
la 40 de zile muchii vor avea for 2, la 120 de zile for 3. Pentru o flexie MCF cu
extensie IF sunt necesare 140 de zile. Revenirea complet a abduciei-adduciei
degetelor se realizeaz la 150-200 de zile. Dup 2 ani 40% din funciile motorii
recupereaz pn la F5, 40% pn la F4 i 20% pierdere definitiv.(34)
Din punct de vedere senzitiv apar la nceput furnicturi, dureri;
sensibilitatea la neptura acului revine la 6 sptmni, senzaia tactil la 3 luni,
apoi sensibilitatea pentru cald i rece.
Tratament
Medicamentos vitamina B1, B6, B12, stricnin. Pentru atrofiile
musculare se va da glicocol, vitamina E, fosfobion, iar n cazurile mai vechi se vor
asocia anabolizante. n cazul n care ghiara este accentuat i persistent se
folosete orteza sau se secioneaz inseriile interosoilor pe tendoanele
extenxorilor i expansiunile tendinoase care fixeaz tendoanele extensorilor de
baza primei falange.
64
Kinetoterapia
Recuperarea motorie propriu-zis:
flexorul comun al degetelor din poziia cu pumnul n extensie se
face flexia pumnului i flexia falangei distale la degetele IV V;
cubitalulu anterior se ncepe reeducarea pentru poziia de
deviaie cubital apoi cu pumnul flectat;
muchii eminenei hipotenare se realizeaz flexia degetelor cu
pumnul n deviaie cubital iar metacarpienele IV i V sunt
susinute de kinetoterapeut; se realizeaz pensa police-auricular
contrarezisten; se prinde un baston n mini, antebraul n
supinaie i se trage treptat bastonul care are form de trunchi de
con (subiindu-se treptat ceea ce va favoriza flexia ultimelor 2
degete);
adductor police se introduce un obiect ntre police i index iar
bolnavul se va opune tragerii lui (obiectul va fi din ce n ce mai
subire);
interosoii cu palma pe mas se ridic fiecare deget i se fac
micri de abducie-adducie (iniial se poate ridica mna de pe
mas n momentul exerciiului); se prinde un carton ntre degete i
se ncearc scoaterea lui; se ncearc trecerea unui deget peste sau
pe sub cel de alturi; se pun articulaiile IF n flexie i se nceac
extensia rapid cu rsfirarea degetelor;
lombricalii palma la marginea mesei cu MCF flectate la 900 i IF
n extensie, se ncearc extensia MCF; se face mna cu i apoi se
extind brusc degetele; pensa digital presnd ct mai mult; micri
de presiuni pe o minge.(4)
Tehnici, procedee i metode folosite:
orteze pentru conservarea poziiei funcionale;
aplicaii de cldur la nivelul musculaturii paralizate;
electroterapia (cureni stimulo-motori pe muchii afectai);
masajul tonifiant al musculaturii afectate i relaxator al celei
contracturate;
stretching pentru musculatura normal inervat;
tehnici de ntindere pasiv de scurt durat pentru muchii afectai,
pn la obinerea unui rspuns adecvat (contracia muscular);
mobilizri pasive analitice;
diagonalele Kabat n care se promoveaz activarea flexorilor;
folosind diagonalele D1F i D2E;
exerciii globale ale membrului superior - se efectueaz pe tripla
flexie;
tehnici de facilitare neuro- muscular i priprioceptiv (CR,
MARO, IL, ILO, SI, IzA);
65
exerciii imaginative ale micrilor absente;

exerciii de respiraie liber asociate cu micri ale membrelor
superioare ;
exerciii cu obiecte i aparate portative;
exerciii la aparate;
exerciii pentru reeducarea sensibilitii i a stereognoziei;
scripetoterapia - mobilizri autopasive;
exerciii contralaterale;
hidrokinetoterapia;
terapia ocupaional: Se recomand: lefuitul, olritul, brodatul,
dactilografierea, traforajul, cntatul la pian, alctuirea de
mozaicuri, jocuri de dame cu piese de diferite dimensiuni i
greuti, bandbinton i criket.
Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR
Figura nr. 27. Dermatoamele membrului inferior - vedere anterioar (stnga) i posterioar
(dreapta) (http//www.netterimage.com)
66
Figura nr. 28. Plexul lombosacrat i coccigian

Figura nr. 29. Plexul lombar - pe viu

67
Figura nr. 30. Plexul lombar schematizat

Origine:
ia natere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 rdcini
lombare;
prima rdcin primete un ram anastootic din rdcina T12 i d
natere nervului marele i mic abdomino-genital;
a doua rdcin primete un ram anastomotic din L1 i constituie
originea nervilor femuro-cutanat i genito-crural;
a treia rdcin primete ramuri anastomotice din L2 i L4 i formeaz
nervul crural cel mai important trunchi;
a patra rdcin formeaz nervul obturator. (27)
Inervaie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor
inerveaz:
marele drept abdominal;
micul i marele oblic;
transversul;
piramidalul.
Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia tegumentului din partea
antero-inferioar a abdomenului i faa anterointern a coapsei precum i regiunea
pubian.
68
Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervaia motorie se distribuie

muchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inerveaz regiunea
inghinal, regiunea genital i regiunea antero-superioar a coapsei.
Nervul obturator este un nerv motor i inerveas muchii adductori ai
coapsei, muchiul drept intern (este adductor al coapsei cnd gamba este n
extensie, iar cnd gamba este n flexie este flexor al gambei i rotator intern al
coapsei), muchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, i menine capul
femural n cavitatea cotiloid). Din punct de vedere senzitiv asigur inervaia feei
interne a coapsei.
Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv i asigur inervaia poriunii
antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezic Roth).
Nervul crural este nerv motor pentru muchii: psopas iliac, croitor,
pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaz faa
antero-intern a coapsei i faa intern a gambei, asigur reflexul rotulian. (34)
Figura nr. 31. Inervaia segmentar i micrile memebrului inferior

Etiologia paraliziilor de plex lobar - sunt rare deoarece plexul este situat
n profunzimea muchiului psoas i protejat de acesta.
procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale,
tumori vertebrale);
procese inflamatorii i tumorale n micul bazin;
exemplu - dermita livedoid - prin injectarea unor substane n regiunea
fesier (bismut), ptrunderea intraarterial cu embolizarea arterei fesiere determin
dermit livedoid i paralizie de plex lombar prin afectarea vascular.(28)
Clinic:
deficit motor interesnd: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe
coaps, adducia coapsei;
69
tulburri de sensibilitate pe faa anterioar i intern a coapsei i a

gambei i regiunea genital;
abolirea reflexului rotulian i cremasterian;
Exist sindroame iritative ale diverselor rdcini a nervului femuro-
cutanat, abdomino-genital, genito-crural;
Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT

Plexul sacrat se formeaz prin unirea rdcinilor anterioare de la nivelul
L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. (34) Ramuri
colaterale:
nervul mic sciatic;
nervul hemoroidal;
nervul ruinos intern;
nervul obturator intern;
nervul fesier superior( ce inerveaz muchiul tensor al fasciei lata);
nervul micului i mijlociului fesier;
nervul ridictor anal
Figura nr. 36. Nervii oldului i fesei

70
.
Figura nr. 37. Traiectul nervului sciatic
Figura nr. 38. Inervaie senzitiv a nervului sciatic

71
Prin aceste ramuri colaterale plexul asigur: extensia coapsei pe bazin,

abducia coapsei, rotaia intern i extern acoapsei i ridicarea bazinului cu rol n
mers. Contracia bilateral a marelui fesier asigur staiunea biped, iar tensorul
fasciei lata are rolul de a menine rectitudinea bazinului i a corpului.
Paralizia de nerv mic sciatic determin: dificultate n abducia i rotaia
extern a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul i
ortostatismul, bazinul e nclinat de partea bolnav iar coloana de partea opus,
mersul este legnat. Cnd leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta n
ortostatism.
Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu
anastomoze din L4 i S3. Prsete bazinul prin marea scobitur ischitiatic i
ajunge la nivelul fesei unde este situat n apropierea arterei ischiatice a nervului i
arterei ruinoase, ajunge n partea posterioar a coapsei iar la nivelul spaiului
popliteu se mparte n nervul sciatic popliteu intern i sciatic popliteu extern.(28)
II.5.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)

Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiunii poplitee,
nconjoar capul peronierului i se mparte n 2 ramuri terminale:
nervul musculo-cutanat pentru lungul i scurtul peronier care
efectueaz flexia dorsal, abducia i rotaia extern a piciorului. Senzitiv inerveaz
faa dorsal a piciorului cu excepia marginii externe i a ultimei falange a
degetelor.(27)
nervul musculo-cutanat ce inerveaz muchiul gambier anterior,
extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui i pediosul; care efectueaz
flexia dorsal, adducia, rotaia intern a piciorului i extensia degetelor. Ramurile
colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern i cutanat peronier care asigur
inervaia senzitiv n regiunea antero-extern a gambei.
n ansamblu, SPE asigur:
extensia piciorului cu poziionarea pe clci;
extensia primei falange a degetelor;
abducia plantei, rotaia extern a acesteia i asigur bolta plantar.
Aspectul clinic:
piciorul este czut, balant, rotat intern, addus;
hipotonie n loja antero-extern a gambei;
n mers bolnavul stepeaz, adic flecteaz exagerat gamba i coapsa
datorit imposibilitii de flexie dorsal a piciorului ;
bolnavul nu poate efectua flexia dorsal a piciorului (nu st pe clci),
ridicarea marginii externe, abducia piciorului;
nu poate bate tactul cu vrful piciorului;
apar tulburri trofice pe faa antero-extern a gambei i faa dorsal a
piciorului, cu excepia marginii externe a piciorului.
72
II.5.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI)

Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe faa posterioar a gambei
i are un ram terminal- nervul tibial posterior- i un ram colateral- nervul accesor
safen intern. SPI inerveaz muchii: tricepsul sural (flexor i adductor al piciorului,
flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor i rotator intern, flexor
comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muchiul plantar subire, muchiul
scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al
degetelor, muchii interosoi. SPI asigur: flexia plantei (ridicarea pe vrfuri),
flexia, abducia i adducia degetelor,adducia plantei.(34)
Aspectul clinic:
atitudine cu picior n valgus i degete n ciocan;
deficitul motor intereseaz flexia plantar i adducia;
nu poate sta pe vrfuri, n mers se sprijin pe clci i mijlocul plantei-
mers talonat-;
nu poate efectua abducia i adducia degetelor;
reflexul Achilian este abolit;
apare o durere cu caracter cauzalgic;
tulburrile vasculo-trofice sunt importante, se ntlnete atrofia lojei
posterioare a gambei, piciorul este scobit, edemaiat, cianozat. Putem vorbi despre
ulcer perforant plantar - datorit interesrii filetelor vegetative.
Tulburrile de sensibilitate intereseaz faa posterioar a gambei, regiunea
plantar i marginea extern a feei dorsale a piciorului.
Programul de recuperare va urmri ca obiective, urmtoarele:
1. Prevenirea deviaiilor piciorului, mai ales cea n equin prin retractura
tendonului achilian n paralizia SPE. Se va menine poziia de unghi drept al
piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi nclat
cu o gheat cu carmb dur. n paralizia de SPI prbuirea bolii este regul, motiv
pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar.
2. Meninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor, mai ales n
paralizia de SPE. Micrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n
articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, meninerea tonusului i
creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin:
aplicarea ntinderilor de scurt durat pentru declanarea contraciei
musculare (4-5 ntinderi;)
folosirea tehnicilor de facilitare, IL, S, CR la nivelul membrului
interesat;
exerciii imaginative pentru micrile abolite'
se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibraia, atingerea
cu calupul de ghea);
73
exerciii contralaterale pentru promovarea induciei pozitive n

musculatura paralizat;
exerciii de activare muscular n cadrul diagonalelor Kabat;
exerciii analitice pentru fiecare micare, ncepnd cu cele pasive i
active asistate, apoi active i active cu rezisten progresiv, exerciii izometrice
etc.
4. Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul kineticii de mers i
stabilitii ortostatice. n acest scop se execut:
exerciii n lan kinetic nchis i deschis ;
ca i felurite exerciii de mers pe teren variat.
n ambele tipuri de paralizii se va acorda o atenie deosebit flexiei
degetelor, funcie de mare importan pentru ortostatism i mers.
5. Ortezarea invaliditii n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de
paralizia de SPE, pentru care se confecionaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru
ridicarea piciorului n mers).
Pentru pareze este suficient aplicarea unui toc mai nalt i a unui pantof
sau a unei ghete cu carmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare,
fiind n general bine suportat.
Figura nr. 39. Paralizia de sciatic cu pstrarea inervaiei pe ischiogambieri

(www.mymed.ro)
74
Figura nr. 40. Tulburri trofice n urma paraliziei de sciatic

(www.mymed.ro)

n aceast unitate de curs sunt prezentate noiunile teoretice cu privire la
paralizia de plex cervical, brahial, precum i a ramurilor sale periferice, respectiv:
pareza/paralizia de nerv circumflex, radial, musculocutanat, median, cubital, crural,
sciatic popliteu intern i sciatic popliteu extern. Pentru o nelegere a strategiei de
intervenie kinetoterapeutic sunt prezentate: originea, traseul nervului, inervaia
motorie, inervaia senzitiv, testele care se efectueaz pentru evidenierea
deficitului, precum i deficitul funcional. Coninutul programului de recuperare
este prezentat etapizat i adaptat stadiului de evoluie a paraliziei/parezei.
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul II

1. Exist 31 perechi de nervi rahidieni, astfel:
a. 7 cervicali;
b. 12 toracali;
c. 5 lombari;
d. 6 sacrai;
e. 1 coccigian.
2. Nervii rahidieni se grupeaz i formeaz 4 plexuri:

a. cervical;
b. brahial;
c. lombar;
d. crural;
3.Plexul brahial, are:

a. 3 trunchiuri primare;
b. 4 trunchiuri secundare;
c. 6 nervi periferici.
75
4.Din plexul brahial se desprind numeroase ramuri colaterale:

a. nervii pectoralo;
b. nervul romboidului;
c. nervul mare dinat;
d. nervul abdomino-crural.
5. Paralizia de plex brahial de tip superior se caracterizeaz prin:

a. paralizia muchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator;
b. sunt abolite reflexele bicipital i stilo-radial;
c. atrofiile intereseaz musculatura din loja posterioar a
braului.
6. Paralizia de plex brahial de tip inferior se caracterizeaz prin:

a. paralizia flexorilor degetelor, muchilor intrinseci, muchilor
tenari i hipotenari;
b. reflexul cubitopronator este abolit;
c. aspectul caracteristic e de "mn n grif medio-cubital",
7. Compresiunea nervului se numete:

a. neurotmesis;
b. neuropraxie;
c. axonotmesis.
8.Radialul este nerv motor pentru muchii:

a. triceps brahial, anconeu, lungul supinator, scurtul supinator;
b. primul i al doilea radial, cubitalul posterior i cubital
anterior;
c. extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al
indexului, al inelarului;
d. scurt i lung extensor al policelui, lungul abductor al
policelui.
9. Aspectul clinic n paraliyia de nerv radial este de:

a. mn n gt de lebd;
b. mn simian;
c. grif cubital.
10. Refacerea sensibilitii n paralizia de nerv median se realizeaz n

ordinea:
a. apar furnicturile i durerile;
b. sensibilitatea la neptur;
c. sensibilitatea termic;
d. sensibilitatea tactil.
76
11. Deficitul motor din paralizia de nerv cubital intereseaz:

a. flexia i adducia minii (limitate);
b. micrile auricularului sunt complet abolite;
c. adducia policelui imposibil;
d. adducia i abducia celorlalte degete;
12. Teste de evideniere a deficitului din paralizia de nerv cubital:

a. pensa police-auricular - nu se realizeaz;
b. evantaerea degetelor - absent;
c. gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizeaz;
d. nu se pot ncrucia degetele.
13.Nervul crural inerveaz muchii:

a. psopas iliac;
b. croitor;
c. pectineu;
d. adductor mijlociu;
e. cvadriceps;
f. ptratul lombar.
14. Nervul crural are urmtoarele ramuri terminale:

a. nervul musculo-cutanat extern;
b. nervul musculo-cutanat intern;
c. nervul cvadricepsului;
d. nervul peronier.
15. Semnele clinice din paralizia de nerv crural sunt:

a. deficitul motor intereseaz flexia coapsei pe bazin i extensia
gambei pe coaps;
b. ortostatismul i mersul sunt ngreuiate, bolnavul trte
membrul inferior i adduce piciorul bolnav lng cel sntos;
c. nu poate urca scrile, la cea mai mic ncercare de flexie a
genunchiului cade.
16. Ramurile colaterale ale plexului sacrat sunt:

a. nervul hemoroidal;
b. nervul ruinos intern;
c. nervul obturator intern;
d. nervul micului i mijlociului fesier;
e. nervul cobortor anal
77
17. Nervul sciatic popliteu extern:

a. are 2 ramuri terminale: nervul musculo-cutanat i nervul
musculo-cutanat;
b. are 2 ramuri colaterale: accesor safen extern i cutanat
peronier;
c. se distribuie pe partea postrrioar a gambei i pe plant.
18. Aspectul clinic n paralizia de scitic popliteu extern este:

a. piciorul este czut, balant, rotat intern, addus;
b. n mers bolnavul stepeaz;
c. nu poate bate tactul cu vrful piciorului.
19. Nerv sciatic popliteu intern:

a. are un ram terminal - nervul tibial posterior;
b. are un ram colateral- nervul accesor safen intern;
c. merge pe faa antero-extern a gambei i piciorului;
20. Nervul sciatic popliteu intern inerveaz muchii:

a. tricepsul sural;
b. gambierul posterior;
c. flexor comun al degetelor;
d. flexor propriu al halucelui;
e. muchii interosoi.
21. Aspectul clinic n paralizia de nerv sciatic popliteu intern este:
a. atitudine cu picior n valgus i degete n ciocan;
b. deficitul motor intereseaz flexia plantar i adducia;
c. nu poate sta pe vrfuri;
d. mers talonat.
22. n cazul invaliditii definiteive poziionarea piciorului n pareza de

sciatic popliteu extern este:
a. meninerea sau purtarea unei ghete care s menin un unghi
de 90 grade picior glezn;
b. folosirea unui toc nalt sau a unei nclminte cu toc
ortopedic;
c. folosirea unei ortezecruro-gambiere.
BIBLIOGRAFIE
1. Albu, C., Vlad, T.L. Albu, A., (2004), Kinetoterapia pasiv, Editura
Polirom, Iai
78
2. Arseni, C., (1998), Tratat de patologie chirurgical vol. III, Editura

Medical, Bucureti
3. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical
therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association,
Alexandria
4. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for
intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore
5. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in
Neurology, Cambridge University Press, Cambridge
6. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition),
Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia
7. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in
health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
8. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From
Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London
9. Campion, M.R. (Edit.), (1997), Hydrotherapy: principles and practice,
Butterworth-Heinemann
10. Costa, M., & colab.,(2002), Chirurgia degetelor mainii - Tehnici de
reconstrucie n amputaii
11. Cordun, M., (1999), Kinetologie Medical, Editura Axa, Bucureti
12. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and
practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia
13. Gersh, M.R., (1992), Electrotherapy in rehabilitation, F.A. Davis,
Philadelphia
14. Ionescu, A., (1994), Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti
kinetice - partea a III-a, Editura Medical, Bucureti
Medical, Bucureti
17. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation, Hobler Harper Book, London
18. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura
Universitii din Oradea
21. Michlovitz, S.L. (Edit.), (1996), Thermal agents in rehabilitation (3rd.
ed.), F.A. Davis, Philadelphia
22. Mrza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacu
23. Mrza, D., Mr, C., (2001), Masaj clasic, note de curs, Universitatea
din Bacu
79
24. Nisipeanu, P. & colab.,(1976), Neurologie pediatric, Editura Didactic

i Pedagogic, Bucureti
25. Ochian, G., (2006), Kinetoterapia n afeciuni neurologice I Curs
pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iai
26. Pasztai, Z., (2001), Kinetoterapia n recuperarea funcional
posttraumatic, Editura Universitii din Oradea
30. Popescu, Al., (1993), Terapia ocupaional i ergoterapia, Editura
Cerna, Bucureti
31. Rdulescu, A., (2002), Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie,
Editura Medical, Bucureti
32. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei,
33. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice
ale membrelor, Editura Medical, Bucureti
34. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactic, terapeutic i de
recuperarei, Editura Medical, Bucureti
35. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medical la domiciliul bolnavului,
36. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de
medicin Neurologie traducere dup ediia a treia, coordonator Apostol, V.,
Editura Tehnic, Bucureti
37. http//www.netterimage.com
38. http//www.mymed.ro
80
MODULUL III.PARAPLEGIE
Scopul modulului:
Cunoaterea cauzelor i a semnelor clinice caracteristice paraplegiei
determinat de leziunea neuronului motor central i periferic, a
stabilirii nivelului funcional medular precum i structurarea unei
strategii de intervenie kinetoterapeutic adecvat fiecrui stadiu.
S cunoasc simptomatologia prezent n paraplegie, precum i
caracteristicile sindroamelor medulare prin leziune complet sau
incomplet;
S poat stabili nivelul funcional medular prin cunoaterea
nivelului motor i senzitiv;
S cunoasc deficitele funcionale prezente n legtur cu nivelul
lezional medular;
etapa de imoilizare la pat, n poziia eznd, ortostatism i mers.
Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE DEFINIIE,

CLASIFICARE
Dup Sbenghe, T., 1986, paraplegia se definete ca "deficitul de for
muscular a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul total sau parial
al trunchiului. Cnd n procesul paretic sunt cuprinse i membrele superioare,
vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru, deoarece mai exist i
alte afeciuni care prezint clinic impoten funcional, dar fr s aib la baz
deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare,
artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul.
Paraplegia poate avea la baz att leziunea neuronului motor central, ct i
a celui periferic.
81
III.1.1. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central

(NMC)
Afectarea neuronului motor central se poate realiza prin leziune la nivelul
encefalului sau al mduvei.(24)
III.1.1.1. Paraplegia prin leziune encefalic, astfel:

leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a
membrelor inferioare). Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei
cerebrale anterioare bilateral, traumatisme de vertex;
leziuni bilateral pontine (piciorul punii) prin interferarea cilor
piramidale; cauza este vascular;
leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubl hemiparez);
n encefalopatiile infantile.
Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalic are la baz:
prezena semnelor piramidale + semne de ASC avansat +/- crize comiiale +
episoade de ictus cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex
cremasterian).
III.1.1.2. Paraplegia prin leziune medular (spinal)

Este mult mai frecvent dect cea encefalic. Paraplegia spinal prin
leziune de NMC poate aprea:
brusc (traumatism medular, infecii) sau
lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice,
leziuni degenerative medulare, mielite).
n primul caz, paraplegia ncepe prin a fi flasc (stadiul de oc medular)
evolund apoi spre spasticitate. Paraplegia instalat lent este de la nceput spastic
evolund luni i ani de zile.
Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizeaz
prin prezena sindromului piramidal cu:
hiper-reflectivitate;
clonus;
reflex Babinschi;
reflexe cutanate abdominale abolite;
prezena tulburrilor de sensibilitate este fie de la absena acestora pn
la formele severe;
tulburrile sfincteriene i genitale, cu intensiti variabile completeaz
tabloul clinic.
pareza intereseaz n special musculatura flexoare a coapsei, gambei,
flexorii dorsali ai piciorului, extensorii avnd un tonus mai bun.
Deseori dificultatea la mers nu este determinat de parez ci de
spasticitate, care determin 2 forme clinice de paraplegie:
82
n flexie, foarte sever sub raport funcional, ntlnit n stadiile finale

la btrnii cu ASC, n leziunile cerebrale;
n extensie, mai funcional, de obicei n leziuni pariale.
III.1.2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic

(NMP)
Absena semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor
inferioare, ne orienteaz spre:
1. leziune medular (de pericarion);
2. radicular (sindromul cozii de cal) sau
3. de nerv periferic (polineuropatii).
Examenul clinic, evideniaz semnele clasice ale interesrii NMP:
paralizie flasc;
reflexe osteo-tendinoase abolite;
atrofii musculare;
tulburri de sensibilitate (sau nu);
tulburril sfincteriene (sau nu).
1. Paraplegia prin lezarea pericarionului se ntlnete n: polimielite,
traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezint tulburri sfincteriene i
nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.
2. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi:
complet cu interesarea rdcinilor L2-S5, sau
incomplet cu interesarea doar a unor rdcini i apare n: compresii prin
tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite.
Din punct de vedere clinic, se ntlnesc:
tulburri de sensibilitate cu topografie radicular;
tulburri sfincteriene i genitale de intensiti diferite;
paraplegie flasc;
amiotrofii i
areflexie.
3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite), determinat
de: etilism, intoxicaii (arsenic, thaliu), tulburri metabolice (diabet), procese
inflamatoare (poliradiculonevrite), infecioase (virale), procese heredo-
degenerative (boala Charcot-Marie).
Din punct de vedere clinic:
toate caracteristicile sindromului de NMP;
tulburri de sensibilitete de diverse tipuri i intensiti mai accentuate
distal;
Nu exist tulburri sfincteriene.
83
Deficitul funcional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergnd de

la o schi de parez bilateral a sciaticului popliteu intern, care afecteaz prea
puin locomoia, pn la invaliditate total i deplasare n scaun cu rotile.(24)
Avnd la baz analiza funciei neurologice s-a alctuit o clasificare a
gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Naional Britanic al
Traumatismelor Medulare), astfel:
A. Complet: leziune complet cu interesare senzitivo-motorie total sub
nivelul segmentului medular lezat ;
B. Incomplet: interesare motorie total, prezerv parial sensibilitatea;
C. Incomplet: funcia motorie prezent, dar fr a putea fi practic
utilizat (fora mai mic dect 3);
D. Incomplet: prezerv funcie motorie voluntar utilizabil (pacienii
pot chiar merge) - fora mai mare dect 3;
E. Vindecat: fr semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene;
eventual reflexele pot rmne abolite.
La examenul unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu s se stabileasc
nivelul funcional medular, fiind mai important dect nivelul lezional. Exprimarea
acestui nivel trebuie fcut deci prin aprecierea nivelului funcional afectat. Astfel,
o exprimare ca: paraplegie senzo-motorie D12 nseamn c nivelul D12 este
ultimul segment indemn, afectarea fiind sub acest nivel. Delimitarea acestui nivel
nu este deloc simpl, deoarece n general leziunea medular se ntinde pe mai multe
metamere. Din acest motiv ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca
definirea nivelului funcional s fie fixat acolo unde musculatura tributar prezint
for de gradul 3 i peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic.
Determinnd astfel fora diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul
funcional.
Exemple de nivele funcionale inferioare:
Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcioneaz): clinic
constatm c toi muchii toracelui, abdomenului i lombei se contract activ. De la
aceti muchi n jos este paralizie n diferite grade i de la acest nivel n sus totul
este normal;
Nivel L4 - funcioneaz flexorii coxo-femurali i extensorii
genunchiului, (inclusiv toi muchii oldului, doar flexorii avnd for normal), cu
for parial flexia genunchiului i micrile gleznei i piciorului;
Nivel S3-S5 toi muchii sunt intaci (nu avem paraparez); nregistrm
doar afectarea celor 3 mari funcii sacrate: vezico-sfincterian, ano-rectal, genito-
sexual.
Un diagnostic rapid al nivelului funcional se poate face prin testarea
muchilor cheie. (Cf. Sbenghe, T. 1996)
Sunt 5 muchi cheie pentru membrele superioare i 5 pentru membrele
inferioare, aa cum reiese din tabelul nr. 5
84
Tabelul nr. 5 Muchii cheie ai membrelor superioare i inferioare

(dup Sbenghe, T., 1996)
Nr. Nivelul Muchii cheie membrele superioare i inferioare
Crt. medular
1. C5 flexori cot
2. C6 extensori pumn
3. C7 extensori cot
4. C8 flexori medius
5. T1 abducia auricularului (deget V)
6. L2 flexorii oldului ( iliopsoas)
7. L3 extensorii genunchiului (cvadriceps )
8. L4 dorsiflexorii piciorului ( tibialul anterior )
9. L5 lungul extensor al degetelor ( lungul extensor haluce)
10. S1 flexorii plantari ( tricepsul sural )
S2-S5 se utilizeaz nivelul senzitiv i sfincterul anal
n concluzie, se poate afirma c n lezarea medular dorsal, mersul nu va

fi posibil dect cu aparat cruro-gambier, n timp ce n lezarea lombo-sacrat, mersul
este posibil fr ortezare.
Marea majoritate a paraplegiilor au la baz leziunea medular, iar ca
etiologie traumatismul vertebro-medular. n cazul unei seciuni, ntreruperea
funcional este definitiv, dar evolueaz n 2 faze:
1. faza iniial sau faza de oc medular - sub nivelul lezional este abolit
ntreaga sensibilitate i motricitate;
2. faza ulterioar (dup ore-zile), perioad n care segmentul medular
distal leziunii (dac nu a fost distrus prin traumatism) i reia activitatea autonom,
activitatea reflex (care n mod normal este prea puin legat de encefal); astfel
apar reflexele perineale (anal i bulbo-cavernos), cel vezical, de tripl flexie,
reflexele osteo-tendinoase.
Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL

Definiiile redate sunt dup ASIA (Asociaia American a Traumatismelor
Vertebro - Medulare) dup cum urmeaz:
Tetraplegia - diminuarea sau pierderea funcional motorie i/sau
senzitiv n segmentele cervicale ale mduvei spinrii datorate leziunii elementelor
neurale nuntrul canalului rahidian. Tetraplegia const n diminuarea funciei
membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului i a organelor pelvine. Nu
include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici n afara canalului rahidian.
Paraplegia - diminuarea sau pierderea funciei motorii i/sau senzitive n
segmentele: toracic, lombar sau sacral al mduvei spinrii, secundar leziunii
elementelor rahidiene. n paraplegie funcia MS este menajat, dar n funcie de
nivelul leziunii pot fi afectate trunchiul, MI i organele pelvine. Termenul poate fi
folosit i n leziunile cozii de cal i conului medular dar nu i a plexului lombo-
sacrat ori afectarea nervilor periferici n afara canalului rahidian.
85
Nivelul senzitiv - este cel mai distal segment al mduvei cu funcie

senzitiv normal n ambele pri ale corpului. Exist 28 dermatoame de fiecare
parte, stnga-dreapta (vezi harta dermatoamelor). Se noteaz cu: 0 - absent; 1 -
deteriorat; 2 - normal; NT - netestabil.
Nivelul motor - se stabilete prin testarea a zece muchi cheie de fiecare
parte, stnga-dreapta, cinci pentru membre superioare i cinci pentru membre
inferioare. Muchiul gsit cu valoare 3, cu condiia ca cel de deasupra s aib
valoare normal (4-5) iar cel sub nivelul leziunii (0-2), reprezint nivelul motor
deoarece a rmas inervat doar de o rdcin.(24)
Muchii cheie pentru membrele superioare i inferioare sunt prezentai n
tabelul nr.5.
Prin testarea muchilor respiratori intercostali (T2- T12) i abdominali (T6
- T12) nu se poate stabili cu exactitate nivelul motor dac leziunea este la nivelul
mduvei toracice.
Important!! Nu trebuie omis c nivelul medular nu corespunde cu vertebra
corespunztoare ca numr dect la nivel cervical, mduva fiind mai scurt i
terminndu-se la nivelul vertebrei L1. Restul canalului rahidian conine "coada de
cal".
Exist dou tipuri de leziune medular:
1. Complet - absena sensibilitii i funciei motorii n cel mai de jos
segment sacral (S4-S5). Seciunea total a mduvei deasupra mduvei lombare
duce la un sindrom de NMP la nivelul leziunii (distrugerea motoneuronilor din
coarnele anterioare) i la un sindrom de NMC (paralizie spastic) la membrele
inferioare datorit conservrii arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Cnd este
afectat mduva lombar, n general n fracturi (T11-T12-L1) paraplegia este flasc
(vezi muchii cheie la membrele inferioare). Sub nivelul leziunii exist anestezie i
paralizie total.
2. Incomplet - se ntlnete atunci cnd este o conservare parial a
funciei senzitive i/sau motorii sub nivelul neurologic i include cel mai de jos
segment sacral (S4-S5). Segmentul sacral include dermatomul jonciunii muco-
cutanate anale iar din punct de vedere motor prezena contraciei voluntare a
sfincterului anal extern.
Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI

KINETOTERAPEUTIC N PARAPLEGIE
Lezarea mduvei spinrii, n funcie de nivelul la care se produce,
determin paralizia membrelor inferioare, tulburri de sensibilitate i tulburri
sfincteriene - toate aceste trei sindroame ntr-o mare varietate clinic sub raportul
intensitii fenomenelor - de la formele grave ca urmare a ntreruperii totale
medulare, pn la cele cu parapareze fruste.(Cf. Sbenghe, T., 1997)
86
Paraplegia poate aprea att prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de

neuron motor central) ct i prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flasc
sau spastic.
Etiologia este multipl dar influeneaz mai puin alctuirea unui program
kinetic de recuperare.
Paraplegia reprezint examenul cel mai complet pe care l susine un
kinetoterapeut n faa unui pacient, cci trebuie s dea dovad nu numai de solide
cunotine teoretice i practice, ci i de o imens rbdare i bunvoin. n planul de
recuperare a paraplegicului se descriu n general patru stadii:
Stadiul I - perioada de oc medular, cnd deficitul este total i se pun
mai ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea
drenajului bronic i a respiraiei diafragmatice). Din punctul de vedere al
kinetoterapiei se indic realizarea unor posturi corecte ale corpului i membrelor
inferioare i efectuarea din dou n dou ore a unor micri pasive ample ale tuturor
segmentelor membrelor.
Stadiul II - perioada de independen la pat, cnd se ncepe intensiv
programul kinetoterapeutic la pat sau n sala de gimnastic i care are drept
obiectiv redobndirea poziiei n eznd- moment cu care ncepe stadiul III.
Stadiul III - de independen n scaun (cu rotile) - urmrete pregtirea
pentru a ajunge la poziia de ortostatism i mers, moment n care se trece la stadiul
urmtor.
Stadiul IV - de reeducare a mersului - la nceput protezat, apoi
deplasare fr sprijin.
Scopurile majore ale recuperrii sunt orientate pe trei direcii principale:
1.Reeducarea vezicii i intestinului.
2.Reeducarea neuro - motorie.
3. Reeducarea sensibilitii.
Primul, dei de importan maxim, este de apanajul cadrelor sanitare, iar
reeducarea neuro-motorie i reeducarea sensibilitii este realizat de
kinetoterapeui. n general se pune accent pe reeducarea motorie, reeducarea
sensibilitii se poate realiza i n paralel cu cea motorie, dar i n edine scurte de
5 7 minute
Evaluarea funcional cuprinde:
testarea muchilor cheie pentru stabilirea nivelului funciona medular;
testarea sensibilitii tactile, termice, dureroase la nivelul
dermatoamelor i a kinesteziei;
testingul muscular dup scala 0 5;
exprimarea cantitativ a forei (ce greutate - n kg - poate fi deplasat,
ct poate fi deplasat sau micat un segment etc.).
gradul de spasticitate muscular sau de hipotonie;
testingul articular;
testarea gradului de independen funcional (GIF).
87
Dup evaluarea funcional se stabilete diagnosticul funcional, n funcie

de care se va stabili strategia de intervenie kinetoterapeutic.
Evaluarea se va repeta sptmnal, iar programul de lucru se va stabili
dup fiecare testare, n funcie de rezultatele obinute.
III.3.1. Strategia de intervenie kinetoterapeutic a paraplegicului

n stadiul de imobilizare la pat
Reeducarea la pat se realizeaz n primele dou stadii menionate mai sus,
respectnd trecerea progresiv din poziia decubit dorsal, decubit lateral dreapta,
stnga, apoi decubit ventral i cuprinde urmtoarele obiective:
1.Prevenirea retracturilor i a poziiilor vicioase
Se vor folosi posturrile trunchiului i a membrelor inferioare. Muchii
flexori i adductori ai oldului sunt primii care pot fi afectai de contractur, motiv
pentru care membrul inferior se va poziiona cu piciorul n flexie dorsal, genunchi
i old extinse, coapsele n uoar abducie (30 450) i rotaie neutr.
Foto nr. 1, 2 Posturarea paraplegicului
2. Meninerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate

Se vor folosi mobilizrile pasive ale segmentelor paralizate care se execut
localizat, progresiv, articulaie dup articulaie, pe toat amplitudinea posibil, cu
blndee din poziia decubit dorsal, apoi decubit lateral i ulterior ventral. Fiecare
membru este antrenat timp de 15 minute pn la 1 or, de dou ori pe zi n primele
6 sptmni, apoi o dat pe zi, astfel:
decubit dorsal mobilizri pasive ale degetelor piciorului (flexie-
extensie, abducie-adducie), kinetoterapeutul blocnd cu mna antepiciorul;
decubit dorsal, kinetoterapeutul mobilizeaz piciorul n inversie-
eversie, flexie-extensie i circumducii;
decubit dorsal mobilizarea rotulei n sus, n jos lateral i oblic;
88
in decubit dorsal, kinetoterapeutul execut flexii-extensii ale

genunchiului, apoi flexia extensia, abducia adducia, rotaia intern i rotaia
extern din articulaia coxo-femural;
Din decubit lateral, kinetoterapeutul realizeaz flexii-extensii, abducii
adducii i rotaii din articulaia coxo-femural;
Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dac nu a fost
fractur vertebral), pentru a ntinde musculatura extensoare a acestuia precum i
ischiogambierii care au tendin la retractur;
Din decubit ventral se pot realiza aceleai exerciii la nivelul piciorului,
genunchiului i oldului.
3. Favorizarea apariiei rspunsului motor la nivelul musculaturii
paralizate, prin folosirea:
stretch-reflexului, respectiv ntinderi rapide de scurt durat (pn la 1
sec.) pentru stimularea reflexului miotatic i declanarea contraciei musculare. Se
realizeaz mai multe repetri (4-8), pentru toate grupele musculare, important
fiind poziia segmentului cu excluderea gravitaiei.
4. Meninerea unei bune circulaii sanguine la nivelul membrelor
inferioare
Masajul i mobilizrile pasive au rolul de a favoriza circulaia de
ntoarcere venoas i limfatic.
5. Meninerea i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a
trunchiului superior, astfel:
se folosesc extensoare prinse la capul patului, precum i mici haltere
pentru tonifierea musculaturii;
se utilizeaz diagonalele Kabat ale membrului superior astfel:
o D1F - pentru dinatul anterior, deltoidul mijlociu, marele
pectoral (captul clavicular), flexorii pumnului;
o D2F - pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai
pumnului;
o D1E - pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare,
extensorii radiali ai pumnului;
o D2E - pentru marele pectoral (captul sternal), flexorii
pumnului.
se folosesc tehnicile de facilitare: S, CR, ILO, IA, att la nivelul
membrelor superioare, ct i la nivelul trunchiului;
se acord o atenie deosebit marelui dorsal - singurul muchi care face
legtura ntre membrul superior i bazin, adductor i extensor al braului care intr
n aciune la sprijinul n crje sau la barele paralele (cnd ia punct fix superior);
ridictor al hemibazinului homolateral, antreneaz i membrul inferior respectiv,
permind mersul n 4 timpi. Antrenarea lui se face din:
89
o decubit lateral, ridicnd hemibazinul mpotriva rezistenei

opuse de kinetoterapeut (concentric) sau izometrie n zona
scurtat (CIS);
o se antreneaz n schema D1E n zona scurtat, mpreun cu
ptratul lombar sau opunndu-se rezisten la extensia-flexia
lateral- rotaia trunchiului (CIS).
6. Ameliorarea mobilitii controlate i tonifierea trunchiului inferior
- metodologia urmrete promovarea influxului nervos de la musculatura puternic
a trunchiului superior spre musculatura slab a trunchiului inferior, utiliznd
cunoscutele tehnici de "despicare" ("chop") sau de "ridicare ("lifting") (vezi foto nr.
3,4,5), care se vor executa din decubit, din semieznd i din eznd. Cu o priz la
nivelul minilor distal i cu alta la nivelul frunii i cefei se opune rezisten,
realiznd IL, ILO. Efectele constau n tonifierea musculaturii abdominale, ca i a
extensorilor trunchiului inferior.
Foto nr. 3,4,5, Chopingul i liftingul pentru membrele superioare i trunchiul superior
7. Modificarea voluntar a poziiei n pat - se realizeaz prin

rostogolire, cu sau fr ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat n
vederea pstrrii pentru un anumit timp a oricrei poziii luate n pat, inclusiv
decubit ventral.
90
8. Educarea/reeducarea musculaturii respiratorii

Exerciiile respiratorii vizeaz antrenarea respiraiei toracice i
abdominale, precum i promovarea evacurii secreiilor bronice. Iniial pacienii
sunt nvai cum s respire corect toracic i abdominal, apoi se folosesc vibraiile
sau tapotamentul pentru desprinderea i eliminarea secreiilor.
9. Readaptarea la verticalitate
Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina
lipotimii la trecerea n poziie vertical. Din acest motiv, trecerea spre aceast
poziie se pregtete treptat. n acest scop exist o mas special - verticalizator -
care se nclin dup dorin i pe care pacientul rmne culcat cte 30 minute la
nclinri tot mai mari. Aplicarea unui bru strns n jurul abdomemului, ca i a unor
fee elastice pe membrele inferioare grbete apariia autoreglrii aparatului
circulator la verticalitate.
Pe msur ce reapare controlul motor se continu cu mobilizri pasivo-
active, active asistate ale membrului inferior. Se execut din poziii fr gravitaie,
n suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripei. Se pot executa deasemenea n
bazinul cu ap, utiliznd fora hidrostatic a acesteia.
Dup Sbenghe, T., trebuie neles c apariia micrilor voluntare este un
fenomen spontan, exerciiile nefcnd altceva dect s-l ajute i s grbeasc
refacerea ct mai complet.
III.3.2. Intervenia kinetoterapeutic a paraplegicului n poziia

eznd
A. O prim etap este de pregtire i nvare a trecerii de la poziia
decubit la cea eznd, la nceput cu membrele inferioare extinse eznd
alungit, apoi n eznd, cu membrele inferioare atrnnd eznd scurtat.
Obiectivele urmrite n aceast etap sunt:
1. Relaxarea spasmului muscular i a musculaturii scurtate
Pentru aceasta se folosesc urmtoarele tehnici, procedee i metode:
Mobilizrile pasive care se aplic n acelai mod, ca i n stadiul
anterior;
Iniierea ritmic la nivelul membrelor inferioare, pe micarea de flexie-
extensie din articulaia coxo-femural, abducie-adducie i circumducie;(vezi foto
nr. 6,7)
Rotaiile ritmice n articulaia oldului din decubit dorsal i ventral, cu
genunchiul extins sau flectat; (vezi foto nr. 8, 9)
91
Foto nr. 6,7 Iniierea ritmic la MI
Foto nr. 8,9 Rotaiile ritmice la MI
Metoda Miotensive care const n contracie izometric 6 secunde (cu

muchiul mai scurtat dect poziia lui de repaus), relaxare 6 secunde, ntindere
lent a muchiului. Se repet de 4-5 ori;
Stretchingul musculaturii spastice, realiznd ntinderea pasiv lent a
muchiului cu meninerea acesteia minim 20-30 secunde i se repet de cteva ori
ntr-o edin. Relaxarea spasticitii care urmeaz poate s dureze de la 30 minute
la cteva ore, interval n care se profit pentru alte tipuri de exerciii.
Reducerea spasticitii ischio-gambierilor este important i se realizeau
astfel: se ridic membrul inferior cu gamba pe umrul kinetoterapeutului, care face
priz deasupra genunchiului, pe faa anterioara coapsei; (vezi foto nr. 10,11) sau
trunchiul este ajutat s se flecteze mult peste coapse, minile prind gleznele,
genunchii rmnnd perfect extini. Eventuala spasticitate a cvadricepsului o
menajm, cci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea
piciorului, a flexorilor plantari va trebui deasemeni redus cnd se va pune
problema intrrii n stadiul de ortostatism i mers.
92
Foto nr. 10,11 Stretching pentru ischiogambieri
2. Creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare la nivelul

muchilor cobortoril i adductori ai umerilor (marele dorsal, marele rotund,
marele dinat, marele pectoral), precum i a tricepsului brahial - muchi absolut
necesari sprijinului pe mini pentru ridicarea bazinului de pe pat, n vederea
transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unor exerciii
izometrice, a tehnicilor de facilitare (IL, ILO, IzA, CIS, SR) etc.
Pentru tonifierea marelui dorsal se realizeaz exerciii de ridicare a
bazinului din poziia eznd alungit, cu sprijini pe palme, lateral de marele
trohanter: se execut izometria, solicitnd pacientului s-i menin aceast poziie
cteva secunde.
Foto nr.12,13 Tonifierea marelui dorsal
93
Foto nr.14,15 CIS pentru marele dorsal

O variant a acestui exerciiu este: minile se sprijin pe dou cri sau
sculei ceea ce oblig la o ridicare mai mare a bazinului i ofer posibiliti de
mobilizare a trunchiului inferior mai mare. (vezi foto nr. 12,13) Din poziia cu
bazinul n sprijin pe mini se execut micri de lateralitate, rotaii antero-
posterioare ale pelvisului. Ulterior, se execut acelai exerciiu din poziia ezd
scurtat, cu picioarele atrnate la marginea patului. n final, o mn se sprijin pe
pat, cealalt pe bara scaunului cu rotile i se execut ridicarea bazinului i tranferul
corpului n scaun. Aceast performan este ns pregtit de o serie de alte
exerciii care au drept scop meninerea trunchiului la verticalitate n postura eznd
alungit.
3. Meninerea stabilitii i echilibrului trunchiului din poziia eznd
alungit
Pentru stabilitatea trunchiului se menine sprijinul pe mini n partea
posterioar a corpului. Poziionarea posterioar a braelor mrete baza de
susinere, fiind mai uor de meninut. Minile n lateral scad baza de susinere,
fiind poziia cea mai dificil. Pentru a o uura, se apleac mult capul i n acest fel
centrul de greutate cade n interiorul bazei de susinere. Din aceast poziie se
realizeaz transferul greutii lateral dreapta-stnga, apoi n fa i spate, precum i
n poziie oblic dreapta-fa, stnga-spate. Ulterior, se opune rezisten la aceste
micri, realiznd tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv n
ordinea: IL, ILO, CIS, IzA, SR. (vezi foto 16 21)
Foto nr. 16,17,18 Realizarea tehnicii IL din eznd alungit antero-posterior

94
Foto nr. 19,20,21 Realizarea tehnicii ILO din eznd alungit pe direcie oblic
Pentru antrenarea echilibrului sunt benefice exerciiile cu mingea,

bastonul, gymball-ul, benzile elastice.
4. Deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd

alungit
Se urmrete deplasarea greutii corpului asrfel: se las corpul n sprijin
pe o mn, ridicnd bazinul opus, rotnd trunchiul i ncercnd o trre nainte sau
napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior corespondent. Se face apoi
balans cu sprijin pe cealalt mn. Ca tehnic de facilitare se folosete PR.
Mai trziu se realizeaz deplasarea nainte-napoi prin mpingerea
bazinului i membrelor inferioare din poziia ridicat pe mini.(vezi foto 22, 23)
Acest balans antero-posterior necesit un bun control al mobilitii; astfel, pacientul
nva s-i mite membrele inferioare prin micrile bazinului.
Foto nr. 22, 23 Deplasarea dn poziia eznd alungit
5. Promovarea activitii motorii la nivelul musculaturii membrelor

inferioare
Se vor utiliza urmtoarele tehnici de facilitare:
IL i ILO la nivelul diagonalelor bilaterale asimetrice ale membrelor
superioare i trunchiului superior;
95
S pentru musculatura slab de la nivelul membrelor inferioare,

folosind musculatura cu for normal;
CIS pentru ptratul lombar i marele dorsal;
IzA i SR pentru musculatura trunchiului din poziia eznd scurtat i
eznd alungit.
CR pentru musculatura hipoton din poziiile fr gravitaie.
6. Realizarea transferului i adaptarea pacientului la scaunul cu rotile -

este un obiectiv important dar i o etap intermediar pentru unii pacieni, n timp
ce pentru alii este o etap final; deplasarea cu scaunul cu rotile rmnnd
definitiv. Dup ce i s-a artat pacientului cum s realizeze transferul i s-a antrenat
pentru realizareaa transferului din pat n crucior i invers activ(vezi foto 24-31)
antrenamentul se complic prin nvarea trecerii din crucior n maini adaptate,
pe un scaun obinuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea. Concomitent se
urmsingurrete dobndirea unei independene ct mai mari a pacientului prin
antrenarea unor abiliti cerute de viaa obinuit, de executarea unor activiti
utile, chiar profesionale, ba chiar de participare la activiti recreative i sportive.
Foto nr. 24, 25, 26, 27 Transferul paraplegicului n scaun rulant ajutat
96
Foto nr. 28, 29, 30, 31 Transferul paraplegicului n scaun rulant activ
B. A doua etap a acestui stadiu este pregtirea pentru ortostatism i

mers.
Chiar dac pacienii vor rmne definitiv n scaunul cu rotile, muli sunt
antrenai pentru un ortostatism chiar foarte limitat i numai protezat.
Obiectivele urmrite sunt:
7. Creterea activitii voluntare a musculaturii membrelor inferioare
pentru psoas-iliac i tibialul anterior utilizm schema D2F, iar pentru
fesierul mare i tibialul posterior, schema D2E;
cvadricepsul este antrenat, n funcie de poziia genunchiului, n cadrul
ambelor scheme.
8. Mersul din poziia eznd alungit
este un important exerciiu de pregtire a ortostatismului utiliznd o
pereche de crje scurte de lungimea membrelor superioare, cu care se ridic bazinul
i se mpinge nainte corpul;
se folosete ulterior tehnica PR pentru stabilitate i abilitate.
9. Trecerea din poziia decubit ventral n patrupedie se vor realiza:
in decubit ventral, kinetoterapeutul cu priz la nivelul umerilor va
stimula adoptarea poziiei n sprijin pe antebrae (postura ppuii joase), apoi n
97
sprijin pe palme (postura ppuii nalte). Din aceste poziii se va realiza balansul
lateral dreapta-stnga, cu ncrcarea alternativ a unui hemicorp;
din postura ppuii nalte, Kinetoterapeutul lateral de pacient, cu
membrul inferior din fa n genunchi, iar cu cellalt, flectat 90 gr. din coxo-
femural, genunchi i glezn, cu talpa sprijinit n partea opus a coapsei
pacientului, minile la nivelul umerilor, va realiza trecerea n patrupedie, Kt.
sprijin bazinul pacientului pe coaps.(foto 32 35)
Foto 32, 33, 34, 35 Trecerea din decubit ventral n patrupedie
10.Creterea stabilitii i echilibrului din patrupedie se vor efectua:

realizarea balansului antero-posterior, lateral i oblic, apoi se trece
progresiv la IL, ILO, CIS, IzA, SR pe direciile amintite anterior; fiecare tehnic se
execut de 3-5 ori;
pentru a mbunti controlul n balans al trunchiului, se ridic
alternativ cte un membru superior, transfernd propria greutate pe cealalt
jumtate a corpului; apoi se va ridica membrul superior opus; kinetoterapeutul
susine bazinul, ajutnd balansul, iar apoi contrnd uor acest balans.
mai trziu se efectueaz exerciii de trre: pacientul se las pe o parte,
flectnd cotul, n timp ce membrul superior opus pete nainte, trgnd
98
hemicorpul i hemibazinul respectiv i antrennd astfel i membrul inferior; apoi se

inverseaz.(foto 36-44)
Patrupedia i trrea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomoie

pentru paraplegic.
Foto 36, 37,38 Aplicarea IL i ILO din patrupedie, antero-posterior
Foto 39, 40, 41 Aplicarea CIS i IzA din patrupedie, lateral dreapta-stnga
99
Foto 42, 43, 44 Aplicarea IL, ILO, IzA, SR din patrupedie pe direcie oblic
11. Trecerea din patrupedie n poziia pe genunchi i cavaler servant i

creterea stabilitii i echilibrului din aceste poziii
poziia Kt. este aceeai ca la patrupedie, dar cu transferul greutii n
plan posterior, apoi cu priza la nivelul umerilor se va ajunge n poziia pe genunchi;
realizarea balansului antero-posterior, lateral i oblic, apoi tehnicile de
facilitare n ordinea: IL, ILO, IzA, SR;
din poziia pe genunchi se realizeaz trecerea n poziia cavaler servant,
astfel: Kt. cu priza la nivelul bazinului, va realiza descrcarea membrului care va fi
ridicat, apoi cu priz pe glezn, va realiza o abducie, apoi flexia din coxo-
femural, genunchi i glezn, cu sprijinul plantei pe sol.(foto 45-49)
din pe genunchi se efectueaz exerciii co obiecte: mingi, bastoane,
gantere, etc.(foto 50-53)
100
Foto 45 49 Trecerea din patrupedie n cavaler servant
Foto 50 53 Exerciii cu mingea medicinal din poziia pe genunchi
III.3.3. Intervenia kinetoterapeutic a paraplegicului n

ortostatism i mers
Aa-zisul criteriu Guttman prevede c n momentul n care paraplegicul i
menine echilibrul n eznd, cu ochii nchii i cu membrele superioare anteduse,
101
se poate ncepe reeducarea paraplegicului n ortostatism i mers.(Cf. Sbenghe,

2006)
n unele cazuri (cnd leziunea medular este complet), ridicarea n
ortostatism a paraplegicului necesit aplicarea unor orteze de la treimea superioar
a coapsei pn la picior. Orteza trebuie s asigure rigiditatea membrului inferior iar
la nivelul genunchilor s prezinte o balama, care s permit flectarea acestora cnd
pacientul st pe scaun. Dac musculatura abdominal i sacro-lombar este
deficitar, se adaug un corset ortopedic de susinere. Cu sau fr ortezarea
membrelor inferioare, pacientul va utiliza cadrul sau crjele pentru mers.
Dei, muli paraplegici i vor organiza viaa i profesiunea ca dependeni
de scaunul cu rotile, se indic s se depun toate eforturile n exersarea ambulaiei,
chiar dac aceasta nu va nsemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului.
Ambulaia (mersul paraplegicului) este necesar pentru c:
reduce spasticitatea i previne contracturile;
pune n aciune toat musculatura voluntar capabil s rspund;
previne osteoporoza i pierderea calcic (fragilizarea oaselor);
evit formarea calculozei urinare;
previne osificarea reflex a esuturior moi;
este benefic pentru drenajul urinar, intestinal i peristaltica intestinal;
Ambulaia necesit un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela
pe care l are alergarea fa de mersul obinuit la un individ sntos. Intensitatea
cheltuelilor energetice este mai mare la pacienii spastici.
Ambulaia este mai uor de realizat la cazurile cu paralizii flasce (nivel
lezional jos) dect cele cu paralizii spastice (nivel lezional nalt).
n afar de spasticitate, pierderea sensibilitii este un alt factor care
solicit un efort crescut pentru muchi de a menine echilibrul, iar obezitatea este o
alt cauz de cretere a consumului energetic n ambulaie.
Primele exerciii de ambulaie se fac n cadrul de mers cu rotile i frn,
apoi se trece ntre barele paralele de mers.
Obiectivele urmrite sunt:
1. Creterea forei musculare la nivelul trunchiului superior
se continu exerciiile cu gantere, benzi elastice, extensoare pentru
membrele superioare i trunchiul superior cu greuti progresiv crescnde;
antrenarea marelui dorsal i a centurii scapulare se face i ntre barele
paralele cu o instalaie simpl de scripei. Pacientul se ajut de brae i trage de
pelvis nainte; treptat se mrete greutatea de pe scripete.
2 Creterea stabilitii i echilibrului n ortostatism - pacientul i va
exersa echilibrul n ortostatism, astfel:
cu spatele la spalier, sprijinit de crje, deplasnd cte o crj n lateral,
apoi nainte;
apoi, n sprijin pe crje, i va ridica picioarele de pe sol;
102
va nva s se ridice de pe scaun i chiar de pe sol, ajutndu-se de

crje.
la barele paralele, se ridic la nceput cte o mn de pe bara respectiv,
alternativ, apoi ambele mini;
se realizeaz ridicarea corpului n sprijin pe barele paralele;
se ridic un picior, se duce nainte apoi se revine;
se fac nclinri laterale, rotaii de trunchi, slbind mereu sprijinul n
brae;
apoi se fac primii pai, ncepnd mersul.
3. Reeducarea mersului
Mersul poate ncepe cnd muchii cobortori i adductori ai umrului pot
ridica o greutate de cel puin 15 kg (pentru mersul n crje) sau cnd cvadricepsul
este n posesia unei fore de ridicare de 30-35kg (pentru mersul fr protezare-
ortezare).
Exist 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu crjele:
1. Mersul cu pai alternani: poate fi n 4 timpi, n suita crja stng -
picior drept - crja dreapt - picior stng. Sau n 2 timpi, n suia crj stng +
picior drept - crj dreapt + picior stng. Mersul alternant n 4 timpi este mai
stabil, cci pe sol se gsesc n permanen cel puin 3 puncte de sprijin,
concomitent.
2. Mersul cu pai tri: se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau
pe rnd), apoi se trsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar puin n
faa lor. Este de asemenea un mers cu stabilitate mare i chiar mai puin obositor
dect cel de mai sus.
3. Mersul cu pendulare: se duc ambele crje nainte, greutatea corpului
transferndu-se prin intermediul braelor pe ele; apoi, prin balans ambele membre
inferioare sunt aruncate naintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul -
este un mers cu mai mic stabilitate, dar este mai rapid.

n aceast unitate de curs este prezentat paraplegia determinat de
afectarea neuronului motor central i periferic, cu accent pe etiologie, manifestri
clinice, evoluie i posibiliti de intervenie kinetoterapeutic. Testarea muchilor
cheie i a sensibilitii pe dermatoame, este util pentru a stabili nivelul funcional
motor i senzitiv care este mai important pentru kinetoterapeut dect nivelul
lezional. Strategia de intervenie terapeutic este prezentat pe stadiile de evoluie
ale paraplegicului cu accent pe obiectivele urmrite i prezentarea mijloacelor n
ordinea progresivitii lor.
103
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul III

1. Paraplegia prin leziune encefalic, este determinat de::
a.leziuni bilaterale ale lobului paracentral;
b.leziuni bilateral pontine (piciorul punii) prin interferarea cilor
piramidale;
c.leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubl hemiparez);
d. n encefalopatiile infantile;
e. leziuni ale cilor extrapiramidale.
2. Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalic are la baz:

a.prezena semnelor piramidale;
b.semne de ASC avansat;
c.crize comiiale;
d.episoade de ictus cerebral;
e.semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex cremasterian).
3. Paraplegia spinal prin leziune de NMC poate aprea:

a.brusc prin traumatism medular sau infecii;
b.lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice,
leziuni degenerative medulare, mielite);
c.nu este prezent.
4. Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizeaz prin:
a.hiper-reflectivitate OT;
b.clonus;
c.reflex Babinschi;
d.reflexe cutanate abdominale abolite;
e.prezena tulburrilor de sensibilitate este fie de la absena acestora pn la
formele severe;
f.tulburrile sfincteriene i genitale, cu intensiti variabile completeaz
tabloul clinic.
5. Paraplegia prin lezarea pericarionului se ntlnete n:

a.polimielite, traumatisme medulare, tumori lombosacrate;
b.nu prezint tulburri sfincteriene i nici senzitive;
c. tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.
6. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi:

a.complet cu interesarea rdcinilor L2-S5;
b.incomplet cu interesarea doar a unor rdcini;
c.total;
104
c.apare n: compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme

vertebrale, arahnoidite.
7.Paraplegia din sindromul cozii de cal determin din punct de vedere clinic:
a.tulburri de sensibilitate cu topografie radicular;
b.tulburri sfincteriene i genitale de intensiti diferite;
c.paraplegie flasc;
4.amiotrofii
5.areflexie;
6.spasm muscular.
8. Paraplegia din lezarea nervilor periferici determin din punct de vedere clinic:
a.toate caracteristicile sindromului de NMP;
b.tulburri de sensibilitete de diverse tipuri i intensiti mai accentuate
distal;
c.nu exist tulburri sfincteriene.
9. American Spinal Injury Association)a propus ca definirea nivelului funcional s

fie fixat acolo unde:
a. musculatura tributar prezint for de gradul 3 i peste;
b. musculatura prezint for 2;
c.musculatura prezint for 4.
10. Muchii chepe de la nivelul membrelor superioare sunt:
a.C5 extensori puma;
b.C6 flexori cot;
c.C7 flexori medius;
d.C8 extensori cot.
11.Muchii chepe de la nivelul membrelor inferioare sunt:

a. L2 extensori genunchi;
b. L3 flexori dorsali picior;
c. L4 lung extensor haluce;
d. L5 flexori plantari.
12. Sindromul medular central:

a. exclusiv se ntmpl n leziunile din regiunea cervical la btrni cu canal
vertebral ngust;
b.este caracterizat prin scderea forei musculare mai mare n membrele
superioare dect n membrele inferioare;
c. se nsoete de tulburri de propriocepie.
13. Sindrom Brown-Sequard (hemiseciune), se caracterizeaz prin:

a. homolateral apare paralizie i pierderea sensibilitii proprioceptive;
105
b. homolateral apare pierderea sensibilitii tactile;

c.contralateral pierderea sensibilitii termo-algice.
14. Sindroamele de coad de cal i de con medular duc la:

a.areflexie vezical, intestinal;
b.areflexie osteotendinoas;
c. paralizie flasc.
15. Deficitele funcionale care sunt prezente n caz de leziune de nivel medular C5,
sunt:
a. pacientul poate folosi: deltoidul, bicepsul, rotaia extern a umrului;
b.se pot folosi orteze balansoare pentru a susine cotul i umrul i un sistem
de scripei cu suport deasupra capului care s-l ajute n ADL-uri;
c.pentru deplasare se folosesc crucioare electrice prin deplasarea butonului
cu antebraul nainte sau napoi;
d.se pot hrni singuri cu instrumente adaptative;
e.necesit ajutor pentru transferuri i chiar un lift hidraulic pentru transferul
din crucior n pat;
f. splatul i pieptnatul se face fr echipament adaptativ i ajutor parial.
16. Deficitele funcionale care sunt prezente n caz de leziune de nivel medular L4 -
L5, sunt:
a. au flexorii oldului i extensorii genunchiului puternici;
b. muchii fesieri i flexorii genunchiului sunt slabi;
c.au un mers stepat i o legnare laborioas.
d.ambulaia este ajutat de orteze glezn-picior (AFO - akle foot orthosis) i
crje orteze baston;
e. poate urca singur scrile.
17.n planul de recuperare a paraplegicului se descriu urmtoarele stadii:

a. perioada de oc medular;
b. perioada de independen la pat;
c. stadiul de independen n scaun cu rotile;
d. stadiul de independen n ortostatism;
e. stadiul de reeducare a mersului.
18. Verticalizarea reprezint:

a. trecerea la poziia semieznd din decubit;
b. trecerea progresiv la poziia eznd alungit din decubit dorsal;
c.trecerea n ortostatism din decubit.
19. Muchii care realizeaz legtura dintre membrele superioare i bazin sunt:
a. dreptul abdominal;.
106
b. marele dorsal;
c. ptratul lombar;
d. trapez
20. Etapele controlului motor sunt:
a. mobilitate;
b. stabilitate;
c.mobilitate contolat;
d. echilibru;
e. abilitate.
21. Criteriu Guttman se refer la:

a. cnd pacientul are stabilitate n eznd scurtat se poate reeduca mersul;
b.n momentul n care paraplegicul i menine echilibrul n eznd, cu ochii
nchii i cu membrele superioare anteduse, se poate ncepe reeducarea
paraplegicului n ortostatism i mers;
c.dac paraplegicul are leziune de nivel L4-L5, se poate reeduca echilibrul
n ortostatism.
22. Ambulaia (mersul paraplegicului) este necesar pentru c:

a.reduce spasticitatea i previne contracturile;
b.pune n aciune toat musculatura voluntar capabil s rspund;
c.previne osteoporoza i pierderea calcic (fragilizarea oaselor);
d.favorizeaz formarea calculozei urinare;
e.previne osificarea reflex a esuturior moi;
f.este benefic pentru drenajul urinar, intestinal i peristaltica intestinal
23. Mersul cu pai alternani poate fi:

a. n 4 timpi cu crja;
b. n 2 timpi cu crja;
c. n 3 timpi cu crja.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
107

8. Ionescu, A., (1994), Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti
Medical, Bucureti
16. Ochian, G., (2006), Kinetoterapia n afeciuni neurologice I Curs
pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iai
17. Ochian, G.,(1998), Kinetoterapia n paraplegia posttraumatic de nivel
lezional T12 L1, n Studii i cercetri tiinifice e educaie fizic i sport, Bacu
recuperare, Editura Medical, Bucureti
108
26. ***Kinesitherapie Scientifique, Trataiment kinesitherapeutique aplique

a une paraplegie D12, fevrier, 1997
27. ***Kinesitherapie Scientifique, Le reeducation proprioceptive au
quotidienne, mars, 1998
109
MODULUL IV.PATOLOGIA SISTEMULUI

EXTRAPIRAMIDAL
Scopul modulului:
Cunoaterea datelor anatomo-fiziologice ale sistemului
extrapiramidal, a manifestrilor clinice i a strategiei de intervenie
terapeutic n cazul bolilor pe care le determin: boala Parkinson,
coreea i sindromul atetozic
S stpneasc datele anatomice i fiziologice ale sistemului
extrapiramidal;
S cunoasc simptomatologia clinic specific bolii Parkinson,
coreei i sindroamelor atetozice;
S fie capabili s structureze un program de recuperare specific n
Parkinson, coree i sindromul atetozic.
Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE

ANATOMO-FUNCIONALE
Conceptul de sistem extrapiramidal reprezint n principal o entitate
funcional i nu anatomic. n componena sa intr unele:
arii corticale cu funcie extrapiramidal;
ariile frontale anterioare 45,6;
ariile somatosenzitive;
parietale
aria 5 - somato-gnozic
aria 19 occipital;
corpii striai: nucleul caudat, nucleul lenticular/putamen/globus palidus,
nucleul subtalamic, zona incert, nucleul rou - situat la limita dintre etajul
subtalamic i cel peduncular, substana neagr - n pedunculul cerebral desprind
piciorul de calota pedunculului, oliva bulbar.
Diferitele structuri care intr n componena sistemului extrapiramidal
stabilesc conexiuni att ntre ele i cu alte structuri cortico-subcorticale (cortex
motor, nucleii talamici i neuronii alfa i gama motori medulari). Prin intermediul
acestor circuite sistemul extrapiramidal exercit trei funcii:
110
1. Coordonarea reflexelor de extensie proprioceptive antigravitaionale

pentru meninerea staiunii verticale;
2. Modularea activitii tonice fundamentale peste care se suprapune
activitatea fazic. Funcia normal a sistemului extrapiramidal asigur echilibrul
permanent dintre sistemul gama-static i cel gama-dinamic, absolut necesar pentru
desfurarea corespunztoare a actului motor. Afectarea produce o lips de
corelaie ntre sistemul alfa i gama. Astfel o cretere a tonusului n sistemul gama-
static determin hipertonie muscular. Creterea tonusului n sistemul gama
dinamic determin apariia hiperkineziilor.
3. Acioneaz asupra cortexului motor contribuind la iniierea micrilor
voluntare i la adaptarea automat a gesturilor care o nsoesc (mimic, limbaj):
sistemul piramidal i extrapiramidal sunt dependente unul de altul
acionnd sinergic;
aceast sinergie funcional se realizeaz prin intermediul mediatorilor
chimici (dopamina i acetilcolina).
Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul i mduva spinrii, iar
dintre structurile extrapiramidale care intervin n motilitate, nucleul caudat este
sediul origine al activitii motorii automate i pstreaz la om funcia de demaror
al micrii voluntare.
n executarea unei micri active se combin trei parametri:
4. Stabilirea micrii este conferit de raportul existent n timpul micrii
ntre tonusul muchilor agoniti i antagoniti ce intervin n micarea respectiv.
5. Viteza de execuie care este imprimat de raportul existent la nceputul
i la sfritul micrii ntre tensiunea fibrelor musculare i a fusurilor musculare;
6. Direcia i precizia traiectoriei balistice a actului motor.
Primii doi parametri sunt imprimai de structurile extrapiramidale dar la
rndul lor sunt sub controlul executat de cerebel. Acestea poate fi asemnat cu un
microprocesor pus n derivaie pe calea motorie acionnd continuu asupra
tonusului i vitezei (cei doi parametri) asigurnd n acest mod direcia i precizia
optim a micrii active cu rol de modelator al micrii active.
Sistemul piramidal intervine n iniierea i oprirea micrii, el avnd un
control voluntar asupra actului motor, integrarea celor trei sisteme: piramidal,
extrapiramidal i cerebelos, fcndu-se la nivelul cortexului frontal motor.
Biochimic la baza activitii sistemului extrapiramidal stau o serie de
substane cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina i serotonina.
Raportul fiziologic ntre secreia de acetilcolin i dopamin este direct
proporional.
n cazuri patologice, acest raport devine invers proporional rezultnd

dou sindroame:
1. Sindrom hiperton-hipokinetic n care secreia de acetilcolin este
crescut iar de dopamin este sczut, aa cum se ntmpl n boala Parkinson;
111
2. Sindrom hipoton-hiperkinetic cu cretere secreiei de dopamin i

scderea celei de acetilcolin, aa cum se ntmpl n coree.
Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENIE

KINETOTERAPEUTIC N BOALA PARKINSON
Diagnosticul funcional se va stabili dup o evaluare clinic i funcional
atent care va cuprinde:
evaluarea atitudinii;
evaluarea motricitii voluntare (scala 0 -5) i involuntare (tremurturi);
evaluarea mobilitii articulare (goniometrie);
evaluarea coordonrii;
evaluarea echilibrului static i dinamic;
evaluarea ADL-urilor (testul GIF);
IV.2.1. Obiective
Prevenirea atitudinilor vicioase i a poziiilor disfuncionale;
Inducerea relaxrii musculare i generale;
Meninerea/creterea mobilitii articulare;
Prevenirea atrofiilor musculare;
Reeducarea unei respiraii corecte toracice i abdominale;
Reeducarea mimicii;
Meninerea funcionalitii n ADL-uri i creterea vitezei de execuie;
Reeducarea unui mers stabil i echilibrat;
Educarea/reeducarea limbajului;
IV.2.2. Principii specifice

Exerciiile vor fi atent dozate intercalate cu pauze de odihn pentru ca
pacientul s nu ajung la faza de oboseal;
Se recomand ca edinele de kinetoterapie s fie scurte i realizate de 2
ori/zi;
Sunt utilizate exerciii de relaxare, precum: balansri uoare, tehnici
ritmice care stimuleaz aparatul vestibular pentru obinerii relaxrii generalizate a
musculaturii corpului ;
balansoarul, rostogolirile ritmice, lente pe saltea reduc tonusul
muscular i scade rigiditatea ;
decubit ventral pe un gym-bal, determin relaxarea general prin
activarea sinusului carotidian i depresiei centrilor medulari (durat mic pentru a
nu crete presiunea intracranian);
112
Exerciiile respiratorii sunt utile pentru creterea mobilitii toracice i

diafragmatice, i scderea rigiditii;
Mobilizrile active i pasive se efectueaz de mai multe ori pe zi;
Se recomand tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv:
Iniierea ritmic (bradikinezie), contracie-relaxare, rotaii ritmice, strechingul
pasiv;
Exerciiile trebuiesc legate de funciile de autongrijire deoarece cresc
motivaia i reduc apatia i depresia;
Diagonalele Kabat ale extremitilor sunt eficiente pentru antrenarea
rotaiei, component care este tipic pierdut n boala Parkinson;
Exerciiile de respiraie vor fi folosite pentru creterea mobilitii
toracice i diafragmatice i vor fi combinate cu micri ale membrelor superioare i
trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica
presiuni manuale;
Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru ritmizarea
micrilor i creterea vitezei de execuie;
Pot fi folosite atele/orteze intermitente pentru prevenirea retracturilor
musculo-tendinoase;
Stimulrile auditive i verbale ajut la creterea contiinei micrii
(comenzile verbale, muzica, btutul din palme, marul) iar oglinzile, marcajele pe
podea sunt de mare ajutor;
Pentru mbuntirea ritmului de mers se folosete un metronom sau
chiar numrarea pailor. Pantofii cu talpa ngroat la vrf pot diminua mersul
propulsiv;
Pacientul i familia trebuie s neleag c tratamentul kinetoterapeutic
trebuie realizat permanent, evitndu-se perioadele lungi de inactivitate. Programul
kinetoterapeutic poate fi nvat de membrii familiei iar exerciiile trebuiesc
efectuate dimineaa pentru a reduce rigiditatea;
Patul bolnavului trebuie s fie tare, scaunul nlat i tare iar un
balansoar este de mare ajutor. Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci uor
mpins de la spate.
Alimentaia trebuie fcut n eznd cu capul i gtul n poziie corect;
Micrile faciale cum ar fi: zmbitul, grimasele vor fi efectuate n faa
oglinzii pentru realizarea feed-back-ului vizual;
Facilitarea muchilor hioidieni i a limbii se realizeaz folosind
streching-ul, contactele manuale, a rezistenei, comenzilor verbale; micri de
deschidere-nchidere a gurii i mestecare combinate cu stabilizarea gtului n
poziie neutr sunt eficace;
Se poate aplica ghea pe limb, pe fa, pe muchii hioidieni pentru a
facilita funcia acestora.
113
IV.2.3. Tehnici, procedee i metode folosite

Posturi corective ale pacientului:
Decubit dorsal fr pern, cu un rulou mic la nivel cervical, cu
membrele superioare abduse 30-450, n rotaie extern, coatele extinse, antebraele
n supinaie, pumnul i degetele extinse, membrele inferioare abduse 450 cu un
triunghi ntre ele, n rotaie intermediar, genunchii extini, picioarele n flexie
dorsal 900. La nevoie se pot folosi sculei de nisip la nivelul coapselor sau
gleznelor pentru corectarea flexumului de genunchi.
Decubit lateral, cu capul sprijinit pe o pern mic (cu meninerea
rectitudinii coloanei cervicale), membrul superior de pe partea de sprijin flectat
500, extins din cot i pumn, supinaie antebra iar membrul inferior uor flectat din
genunchi (fr flexie din articulaia coxo-femural); membrul superior opus celui
de sprijin flectat 50-600 pe un suport, cotul extins, antebra n prono-supinaie,
membrul inferior cu 3-50 flexie din genunchi. Se pot folosi rulouri la nivelul
spatelui pentru meninerea poziiei.
Decubit ventral fr pern, capul n rotaie dreapta sau stnga,
membrele superioare abduse 30-450, coatele extinse, membrele inferioare abduse
450 cu un triunghi ntre ele, picioarele n flexie dorsal. Se pot folosi sculei de
nisip la nivelul zonei toracale i la nivelul gleznei.
Din decubit dorsal
Pentru relaxarea musculaturii membrelor superioare se folosete
tehnica Iniiere ritmic astfel: cu o priz la nivelul minii i cealalt la nivelul
braului, se realizeaz pasiv flexia i rotaia extern a membrului superior cu
extensie i rotaie intern, ritmic, nsoit de comanda verbal de stai relaxat, las-
m sa fac micarea! se repet de 4-5 ori, apoi se cere pacientului s participe la
micare activ asistat, dup care se opune uoar rezisten, iar n final pacientul
execut singur micarea. Se realizeaz urmtoarea succesiune: micare pasiv
activ asistat activ cu rezisten i activ (Iniierea ritmic modificat = IRM).
Din decubit dorsal Iniierea ritmic pe diagonala D1F/D1E, apoi
D2F/D2E;(foto 54-59)
114
Foto 54 57 Realizarea Iniierii ritmice pe diagonale

Realizarea Iniierii ritmice pe diagonala bilateral simetric D2F la
nivelul membrelor superioare;(foto 58,59)
Foto 58,59 IR pe diagonala bilateral simetric a MS
Din decubit dorsal Rotaii ritmice (pentru relaxare) pentru membrul

superior, realizate cu cotul extins sau flectat;(foto 62, 63)
115
Foto 60 63 IR pe diagonal i RR cu cotul flectat
Dac nu s-a obinut relaxarea prin cele dou tehnici (iniiere ritmic i
rotaii ritmice) se poate folosi stret-chingul pasiv pentru muchii scurtai;
nvarea respiraiei toracice i abdominale cu plasarea minilor pe
torace i abdomen;
Din aceeai poziie se realizeaz iniierea ritmic pentru membrele

inferioare pe micarea de tripl flexie i extensie a acestora, pe micarea de
abducie-adducie cu genunchiul extins;(foto 64-65, 68-69, 70 -72)
Foto 64 67 IR i RR la nivelul membrelor inferioare
116
Foto 68, 69 IR la nivelul MI pe abducie-adducie
Rotaii ritmice pentru membrele inferioare cu genunchiul extins sau

flectat;(foto 64, 65)
Foto 70 - 72 Iniierea ritmic la MI
Decubit dorsal, cu gamba pe umrul kinetoteapeutului, stretching pasiv

sau Miotensive pentu ischiogambieri;
Cu plantele pe sol, genunchii flectai i apropiai se realizeaz
disocierea (desolidarizarea) centurilor, ritmic;(foto 73-78)
Foto 73-75 Disocierea centurilor unilateral
117
Foto 76-78 Disocierea centurilor bilateral
Realizarea D1E la nivelul membrului inferior cu genunchiul extins;
Din decubit lateral

Se realizeaz ridicarea i coborrea umerilor, abducia i adducia
omoplailor, iniial pasiv, apoi activ;
Din aceeai poziie contracia izometric n zona scurtat pentru
romboizi;
Decubit lateral, realizarea diagonalei D2F la nivelul membrului
superior cu varianta pentru cot;(foto 78,80)
Foto 78, 80 Diagonala Kabat din decubit lateral
Aceeai poziie, realizarea tehnicii Inversare lent pe diagonal;

Din aceeai poziie, realizarea stretchingului pasiv i/sau a metodei
Miotensive pentru psoas iliac i adductori la nivelul membrului inferior cu
genunchiul flectat;
Decubit lateral, realizarea Contraciei izometrice n zona scurtat pentru
fesieri i abductori old;
Din decubit ventral
Palmele lateral la nivelul umerilor, se realizeaz extensia capului i a
coatelor cu sprijin pe palme i meninere 20 secunde minim;
118
Decubit ventral, flexia i extensia genunchilor, precum i micri la

nivelul gleznei din toate planurile i axele de micare;
Din patrupedie
Transferul greutii sub form de legnare n plan antero-posterior,
lateral i oblic;
Aezat pe un gym-baal din patrupedie, rularea acestuia;
Aplicarea tehnicii Izometrie alternant din patrupedie, apoi stabilizare
ritmic cu rezisten medie pentru a preveni apariia rigiditii;
Din aceeai poziie se realizeaz flexia unui membru superior
alternativ, apoi a cte unui membru inferior;
Poziia pe genunchi
Cu un baston n mini, flexia membrelor superioare cu extensia
trunchiului, abducia orizontal a bastonului;
Din eznd
La marginea patului, pacientul va realiza legnri laterale ritmice,
anterior-posterior, pentru relaxare;(foto 81-87)
Foto 81 83 Legnri laterale ritmice
Foto 84 85 Legnri fa-spate
119
Foto 86 87 Legnri oblic
Aplicarea tehnicii Izometrie alternant i Stabilizare ritmic cu

rezisten medie;
Se va antrena echilibrul din eznd prin folosirea unei mingi, a unui
baston etc.;
Se va exersa ridicarea i aezarea pe pat n poziie corect;
Se poate folosi un balansoar sau un hamac pentru inducerea relaxrii
musculare;
n ortostatism
Se realizeaz exerciii de mers au drept scop creterea lungimii pasului,
lrgirea bazei de susinere, balansul membrelor superioare folosindu-se marcaje
pe sol, linii, obstacole de nlime mic (5 -7) cm pentru a mpiedica trtul
picioarelor. Cu dou bastoane inute n mini de ctre kinetoterapeut (n spate) i
pacient se va facilita balansul membrelor n timpul mersului (prin intermediul
bastoanelor kinetoterapeutul i imprim pacientului micarea de balans a
membrelor alternativ membrul superior de o parte i inferior de partea opus);(foto
88 - 90)
Foto (88 90)Facilitarea mersului cu balansul membrelor superioare
120
Exerciii pentru echilibru din ortostatism, stopri, schimbri de direcie,

precum i educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol (pacientul cade
frecvent);
Exerciii la aparate (biciclet ergometric, covor rulant, stepper, cadru
de mers, spalier);
Exerciii cu obiecte: mingi de diferite mrimi, benzi elastice, bastoane,
gantere etc

n acest capitol sunt prezentate date de anatomie i fiziologie a sistemului
extrapiramidal, precum i clinica boi Parkinson, a coreei cronice i a sindromului
coreo-atetozic. Strategia de intervenie kinetoterapeutic a bolii Parkinson este
prezentat n dinamic, cu trecerea progresiv din decubit dorsal pn la
ortostatism i mers.
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul IV

1. Sistem extrapiramidal are n componena:
a.arii corticale cu funcie extrapiramidal;
b.ariile frontale anterioare 45,6;
c.ariile somatosenzitive;
d.aria 7 - somato-gnozic
e.aria 20 occipital;
f. corpii striai: nucleul caudat.
2. Sindroamele prezente n cazul afectrii sistemului extrapiramidal sunt:

a. sindromul hiperton-hipokinetic;
b. sindromul hiperton-hiperkinetic;
c. sindromul hipoton-hiperkinetic.
3. Boala Parkinson se caracterizeaz clinic prin:

a. tremorul lent de 4-7 cicli/s;
b.rigiditatea;
c. akinezia bradichinezia;
d. ataxia;
e. acatisia.
4. Rigiditatea din boala Parkinson, are urmtoarele caracteristici;

a. intereseaz toate grupele musculare predominnd la rdcina membrelor
i n musculatura antigravitaional;
121
b.exagerarea tonusului att pe flexori ct i pe extensori determin

caracterul plastic, ceros al hipertoniei;
c.dup o micare pasiv segmentele mobilizate tind s pstreze noua postur
imprimat;
d.pe acest fond omogen de contractur la micrile pasive succesive se
percep scurte ntrerupreri ale contracturii ce dau deplasrii un caracter sacadat -
fenomenul roii dinate;
5. Acatisia reprezint:
a. blocarea bolnavului;
b.necesitatea de schimbare permanent a poziiei bolnavului;
c.agitaie psihic asociat cu agitaia membrelor inferioare,;
d.tropit pe loc.
6. Micri involuntare de tip coreic care au urmtoarele caracteristici:

a.micri brute, ilogice, involuntare, care paraziteaz o micare voluntar;
b.bruscheea i amplitudinea sunt mai accentuate la nivelul gtului i a
membrelor superioare;
c.diminu n repaus i n somn; sunt inhibate de voin pentru scurt timp;
d.sunt accentuate la nivelul feei determinnd grimase diverse care sunt
concordante cu starea psihic a bolnavului;
e apar i la nivelul limbii, laringelui, faringelui, diafragmului determinnd
tulburri de vorbire - debit verbal neregulat (accelerare alternnd cu ncetinire),
voce bitonal, zgomote care paraziteaz vorbirea;
f.mersul este caracteristic - titubant la nceput, devine apoi cu baz mare de
susinere.
7.Sindroamele atetozice pretint urmtoarele caracteristici:

a.se manifest prin hiperkinezii lente, localizate la extremiti - aspect
ondulant, erpuitor (dau aspecte bizare minii);
b.hiperkineziile apar i la nivelul feei - grimase bizare i a piciorului -
picior n flexie plantar;
c.micrile involuntare pot interesa i musculatura fonatorie voce stins,
articulaie lent, explozii vocale;
8.Pentru obinerea relaxrii din boala Parkinson pot fi folosite:

a.iniierea ritmic;
b. rotaii ritmice;
c. balansoarul i gymball-ul;
d. rostogoliri ritmice.
9. Pentru a crete viteza de execuie a micrilor se pot folosi:

a. comenzile verbale ferme, ritmate;
122
b. btaia din palme;

c. muzica ritmat;
d. muzica lent.
10. Pentru a facilita funcia muchilor hioidieni, se pot folosi:

a.atingeri cu ghea la nivelul limbii, pe fa;
b. apnee dup expir;
c. atingeri cu ghea la nivelul muchilor hioidieni.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
Medical, Bucureti
123

124
MODULUL V.SCLEROZA MULTIPL
Scopul modulului:
Cunoaterea simptomatologiei caracteristice sclerozei n plci, a
formelor clinice, precum i a strategiei de intervenie
kinetoterapeutic.
S cunoasc simptomatologia, formele clinico - evolutive, precum i
modalitatea de manifestare a acestora;
S stabileasc deficitul funcional determinat afectarea mielinei de
la diferite etaje ale nevraxului;
S poat stabili diagnosticul funcional ca urmare a evalurii;
funcie de forma clinico-evolutiv;
Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPL-DEFINIRE,

CLASIFICARE, SIMPTOMATOLOGIE
Boala demielinizant a sistemului nervos central (SNC), scleroza multipl

(SM) este caracterizat prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielin ale
fibrelor nervoase, care apar n diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de
mielin, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv
a impulsurilor i la apariia rapid a oboselii.
Temperatura crescut blocheaz conductibilitatea n fibra nervoas, dup
cum pH-ul crescut, scderea Ca2+ i creterea fosfatului seric amelioreaz
conductibilitatea. (Cf. Sbenghe, 1996)
Boala este cronic, evolund cu remisiuni i acutizri de intensitate i
durat variabile. De obicei debuteaz n tineree, simptomele sunt variabile i
neltoare. Dintre cele principale i mai constante, amintim:
Tulburri de vedere (diplopie, scotoame, scderea acuitii vizuale,
voalarea vederii), la care se adaug pareze extraoculare, nistagmus;
125
Scderea forei, pn la pareze, n membrele inferioare (n special) i

superioare;
Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stngcie n micri,
tremurtur intenional la membrele superioare, mers spastic- ataxic (spasticitatea
este un semn aproape constant);
Parestezii la una sau la toate extremitile;
Tulburri urinare (miciuni frecvente sau imperioase);
Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi
pozitiv);
Tulburri de sensibilitate de toate tipurile;
Ameeli, vertij;
Tulburri cerebrale.
Se poate vorbi despre o asociere de trei sindroame n scleroza n plci,
fiecare avnd semne clinice variabile, cu predominanta unuia sau altuia, astfel:
1. Sindrom piramidal cu toate semnele caracteristice cu prezena de
obicei a hemiparezei;
2. Sindrom cerebelos cu tulburri de coordonare (tremur intenional),
prezena ataxiei i mers caracteristic;
3. Sindrom vestibular cu tulburri de echilibru caracteristice, greuri,
vrsturi.
n funcie de simptomatologie, bolii i se recunosc cteva forme clinice,
depinznd de zonele nevraxului lezate cu precdere. Astfel se poate vorbi de o
form spinal, de una cerebral, troncular-cerebeloas sau de o form mixt. Cea
mai comun este cea spinal, care se prezint ca o paraparez spastic, motiv
pentru care SM este abordat de kinetoterapie.
Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme:
1. Forma alternant, n care remisiunile alterneaz cu reapariia semnelor
de boal. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durat, iar remisiunea dup un
puseu poate fi total sau parial;
2. Forma progresiv, care evolueaz treptat spre agravare;
3. Forma acut, fulminant, care ntr-un singur puseu poate determina un
tablou clinic grav sau chiar exitus;
4. Forma staionar, care dup puseul iniial rmne nemodificat fr
exacerbri.
Recuperarea se adreseaz formelor alternant i staionar.
Kurtze a imaginat o scal de la 0 la 10 de apreciere a disfuncionalitii n
SM, n care:
0 = examen neurologic normal
1 = fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv, semne
premonitorii ataxiei, scderea sensibilitii la vibraie);
2 = deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate, uoar tulburare a
mersului, nendemnara, tulburti uoare vizuale);
126
3 = disfuncie moderat (monoparez, hemiparez, tulburri urinare

moderate i oculare, mici disfuncii combinate);
4 = disfuncie relativ sever, nempiedecnd ns posibilitatea de a munci
sau de a duce o via relativ normal;
5 = disfuncie sever care face mersul dificil, dar fr sprijin;
6 = disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau a crjelor;
7 = disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu
mobilizarea lui de ctre pacient i cu posibilitatea de a se aeza i ridica singur;
8 = disfuncie care oblig la rmnerea n pat, pacientul putnd ns utiliza
membrele superioare;
9 = disfuncie total, fr vreo posibilitate de autoajutorare - dependen
total;
10 = exitus prin SM.
Tratamentul acestei boli este pn n prezent descurajant. Corticoterapia n
puseu i programele de fizio-kinetoterapie ntre puseuri sunt cei doi piloni de baz
ai asistenei medicale pentru bolnavii cu SM.
Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENIE

KINETOTERAPEUTIC
V.2.1. Principii specifice

programul de recuperare funcional se orienteaz spre deficitul motor,
mai ales spre cel piramidal, dar i spre cel senzitiv;
datorit demielinizrii, oboseala muscular apare deosebit de repede,
motiv pentru care se va acorda o atenie deosebit dozrii efortului pentru evitarea
apariiei oboselii bolnavului;
electrostimularea se aplic doar pe musculatura flasc;
crioterapia este benefic pentru c amelioreaz conductibilitatea
nervoas (comprese cu ghea, pungi cu ghea, bi reci la 15-180);
evitarea expunerii la soare sau a folosirii cldurii sub diverse forme;
n funcie de forma de manifestare i semnele clinice prezente se vor
selecta mijloacele cele mai eficiente;
dac forma de manifestare este hemipareza, strategia de abordare va fi
asemntoare cu cea de la accidentele vasculare cerebrale;
dac pacientul prezint paraparez/tetraparez se vor folosi mijloacele
prezentate la paraplegie.
V.2.2. Obiectivele i coninutul interveniei kinetoterapeutice

1.Inducerea activitii motorii voluntare;
2.Ameliorarea feed-backului senzorial;
127
3.Inhibarea schemelor motorii nedorite;

4.Ameliorarea coordonrii;
5.Prevenirea i tratarea redorilor articulare i retracturii musculare;
6.Ameliorarea tulburrilor cerebeloase.
1. Inducerea activitii motorii voluntare
Musculatura paretic flasc poate aprea i n stadiile iniiale, chiar nainte
de a se instala spasticitatea antagonitilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de
promovare a activitii motorii: strech-reflexul, mobilizrile pasivo-active asociate
cu elementele de facilitare (periaj, vibraie, atingerea cu calupul de ghea pe pielea
de deasupra muchiului), tehnicile de facilitare: inversarea lent, contraciile
repetate, secvenialitatea pentru ntrire, diagonalele Kabat unidirecionale pentru
inducia pozitiv de la musculatura normal, exerciii contralaterale pentru
influenarea musculaturii afectate, reflexele labirintice i ale poziiei capului.
Pe msur ce activitatea muscular crete, se introduce izometria i
mobilizrile cu rezisten progresiv crescnd de intensitate medie pentru evitarea
apariiei incoordonrii. Hidrokinetoterapia i scripetoterapia va fi larg utilizat.
2. Ameliorarea feed-back-ului senzorial
Pierderea sensibilitii agraveaz pierderea controlului motor i
coordonrii. Ne referim la pierderea sensibilitii proprioceptive, n primul rnd,
frecvent n scleroza multipl. Vizualizarea micrii va suplini doar parial aceast
pierdere. Cea mai bun metod de reantrenare a propriocepiei este utilizarea bio-
feed-back-ului cu semnalizare vizual i acustic.
3. Inhibarea schemelor motorii nedorite
La pacienii cu scleroz n plci, efortul intens aprut n tractul
corticospinal n ncercarea de realizare a unei scheme motorii determin iradierea
exitaiei spre ali muchi ai unei scheme similare sau controlaterale, situaie care
determin micri nedorite, incoordonare, agravnd deficitul funcional. De fapt,
acesta este i motivul pentru care micrile active nu trebuie s fie prea solicitante,
efortul muscular trebuie evitat, pentru ca micarea s se fac n cadrul schemei
fiziologice.
Spasticitatea este de asemenea o cauz a schemelor nedorite de micare,
trebuind combtut. Efectele cele mai bune se obin prin exerciiile i tehnicile
propuse de Bobath.
4. Ameliorarea coordonrii
Coordonarea este programat n tractul extrapiramidal. Inactivitatea
determin repede pierderea coordonrii, cci aceasta necesit pentru formare i
ntreinere repetiia frecvent a unei scheme de mobilizare, eliminnd astfel treptat
orice alt micare parazitar. Coordonarea diminu cnd schemei de mobilizare i se
opune o rezisten prea mare, cci apare iradierea exitaiei.
Concluzia evident care se degaj este c pentru aceti bolnavi
ameliorarea coordonrii reprezint un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor
face exerciii libere fr efort, pe schemele dorite, repetndu-se de mai multe ori n
cadrul unei edine de lucru, iar edinele se vor repeta i ele n cursul unei zile.
128
Treptat se va crete viteza de execuie, ca i rezistena aplicat, avnd grij ca

schema s se execute corect; s nu se ajung la oboseal!
5.Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturilor musculare
Destul de frecvent, mai ales n cazul bolnavilor obligai s rmn la pat,
apar redori articulare, mai ales n flexie. oldul i genunchiul sunt cele mai
predispuse s se fixeze n flexie prin incitarea schemei de flexie n poziia corpului
n decubit lateral, stimulii senzoriali pornind de la cearceaf i poziia capului pe
pern. Mai exist i pericolul fixrii piciorului n varus equin. Att flexia coxo-
femuralei i genunchiului, ct i flexia plantar a piciorului equin vor determina
contractur-retractur muscular, mpiedicnd mobilizarea segmentelor respective.
La membrul superior de obicei se produce rotaia intern a braului i
flexia pumnului i degetelor. Aceste tendine trebuie prevenite, cci tratarea lor e
mult mai dificil. Poziionarea preventiv simpl sau cu ajutorul unor atele poate fi
suficient. La primele semne de apariie a redorii se adaug mobilizrile pasive
lente i mobilizrile active concomitent cu aplicarea gheii (masaj cu ghea, pungi
cu ghea).
6. Ameliorarea tulburrilor cerebeloase (ataxiei)
Disfuncia cerebeloas se traduce prin apariia ataxiei, dismetriei,
tremurturilor intenionale, adiadococineziei. La baza acestor tulburri stau
slbiciunea, hipotonia, incoordonarea, respectiv asincronismul n contracia i
fixarea muscular a agonitilor i sinergitilor i n relaxarea antagonitilor.
Ataxia este frecvent ntlnit n scleroza multipl, iar recuperarea
funcional trebuie s se ndrepte obligatoriu spre aceast disfuncionalitate.
Programul de recuperare funcional n cazul ataxiei va avea n vedere urmtoarele
aspecte:
1. Pentru a se putea concentra asupra unei anumite micri, pacientul
va trebui s suspende orice alt micare, s-i stabilizeze restul corpului, ca i
segmentul care intr n micare.
2. Informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie
maxim, astfel nct:
micarea se va executa n faa oglinzii (feed-back vizual);
la extremitatea membrului n micare se va plasa o greutate (1/2-1 i
1/2kg) (feed-back proprioceptiv).
3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii:
stabilizarea ritmic i izometria alternant.
Ataxia locomotorie din scleroza multipl se datorete propriocepiei,
motiv pentru care exerciiile imaginate de Frenkel reprezint programul de elecie.
Ele se fac din poziiile: eznd, decubit, ortostatism i mers. Pacientul i va
concentra toat atenia asupra executrii lor; micrile vor fi lente i se vor repeta
de mai multe ori.
Exerciiile propuse de Frenkel sunt:
decubit dorsal: flexia-extensia din coxo-femural i genunchi; abducia-
adducia din old cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins;
129
flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea clciului de pe

pat;
flexia genunchiului i punerea clciului pe o anumit zon de pe
membrul inferior opus (pe gamb, pe rotul); apoi se schimb zonele, clciul
punndu-se cnd pe o una cnd pe alta;
flexia genunchiului - clciul plasat pentru nceput pe rotula opus,
alunec apoi de-a lungul gambei pn la glezn (opus) i napoi;
flexia-extensia concomitent a membrelor inferioare (gleznele i
genunchii lipii);
flexia-extensia unui membru inferior, n timp ce membrul opus execut
abducia-adducia. Cnd acest exerciii ncepe s se execute cu uurin, se vor
continua aceleai micri, dar cu ochii nchii.
din poziia eznd se ncearc s se pun clciul n mna
kinetoterapeutului, folosind un stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri locuri
de sprijin pentru clci. Stelajul este translat ntr-o parte sau alta pentru a se
schimba orientarea locurilor pentru clci;
se menine pentru cteva minute poziia eznd cu spatele drept;
din eznd, cu piciorul pe sol, se deseneaz conturul piciorului, se
ridic genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol n cadrul conturului.
subiectul se ridic de pe scaun, apoi se reaeaz pe scaun; genunchii
lipii unul de altul;
n ortostatism, se aeaz picioarele unul naintea celuilalt pe aceeai
linie; apoi se merge n acest mod pe o linie n zig-zag ;
mers ntre dou linii paralele.
mers cu plasarea fiecrui picior pe nite semne trasate pe podea, care s
oblige la o uoar adducie a membrelor inferioare.
Exerciiile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru
promovarea cilor de facilitare proprioceptiv i de evitare a schemelor de
substituie.

n acest capitol sunt prezentate semnele clinice din scleroza n plci,
formele clinico-evolutive, precum i strategie de intervenie kinetoterapeutic cu
principii specifice, obiective i tehnici, procedee i metode folosite.
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul V
1.Scleroza multipl se mai numete:

a. scleroza n plci;
b. leuconevraxita;
130
c. scleroza bilateral a scoarei cerebrale.
2.Scleroza multipl cuprinde o asociere de mai multe sindroame, astfel:

a. sindromul piramidal;
b. sindromul cerebelos;
c. sindromul extrapiramidal;
d. sindromul vestibular
3. Semnele clinice prezente n scleroza n plci sunt:
a. diplopie;
b. pareze la membrele inferioare i superioare;
c. incoordonare sub aspectul ataxiei mers spastic ataxic;
d. parestezii la una sau la toate extremitile;
e. absena tulburrilor urinare;
4. Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise formele:

a. forma alternant ;
b. forma fulminant ;
c. forma staionar ;
d. forma remisiv.
5. Pentru a evidenia disfuncionalitatea din scleroza n plci se poate folosi:

a. scala Frenkel;
b. scala Kurtze;
c. testul gradului de independen funcional.
6. Pentru ameliorarea ataxiei cerebeloase din scleroza multipl se au n vedere

urmtoarele aspecte:
a. suspendarea oricrei micri i stabilizarea segmentului ce trebuie
antrenat;
b. Informaia senzorial asupra micrii trebuie s fie maxim prin folosirea
feed-back vizual i a unei greuti la extremitatea segmentului;
c. tonifierea musculaturii stabilizatoare.
7.Cele mai eficiente exerciii pentru refacerea propriocepiei den scleroza multipl
sunt:
a. exerciiile propuse de Brunstronn;
b. diagonalele kabat;
c. exerciiile propuse de Frenkel.
8.Principii specifice pentru recuperarea unui pacient cu scleroz n plci:

a. evitarea apariiei oboselii musculare;
b. crioterapia este benefic pentru c amelioreaz conductibilitatea
nervoas;
131
c. evitarea expunerii la soare sau a folosirii cldurii sub diverse forme;

d. evitarea folosirii electroterapiei.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
Medical, Bucureti
132

133
MODULUL VI.ACCIDENTE VASCULARE

CEREBRALE
Scopul modulului:
Cunoaterea semnelor clinice prezente n accidentele vasculare
ischemice, hemoragice i atacurile ischemice tranzitorii, precum i
stpnirea strategiei de intervenie kinetoterapeutic n hemiplegie i
hemiparez.
S cunoasc etiologia i semnele clinice din accidentele vasculare
ischemice i hemoragice, precum i stadiile de evoluie;
S poat stabili diagnosticul funcional ca urmare a evalurii
complexe;
hemiparez i hemiplegie;
Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

(AVC) - DEFINIRE I CLASIFICARE
Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determin
tulburri masive ale circulaiei ntr-un teritoriu arterial important cu aspect
ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensiv).
VI.1.1. Ischemia cerebral

Ischemia cerebral - apare ca urmare a perturbrii funcionale i/sau
anatomice a parenchimului cerebral datorit diminurii sau ntreruperii circulaiei
cerebrale ntr-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte n funcie
de gravitatea i durata procesului patologic:
Atac ischemic complet infarctul cerebral;
Atac ischemic progresiv;
Atac ischemic regresiv;
Atac ischemic tranzitoriu (A.I.T.)
134
1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) este necroza esutului

cerebral consecutiv unei ocluzii arteriale trombotic sau embolic.
Ca factori de risc avem: hipertensiunea arterial, fibrilaia atrial, diabetul
zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea i abuzuri alimentare, etilismul,
fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, traume psihice, contraceptivele
orale.
Etiologia A.V.C. trombotice:
ateroscleroza, hipertensiunea arterial, hipotensiunea arterial, scderea
activiii fibrinolitice nocturne;
arterite infecioase: luetice, tifice;
arteriopatii: trombangeita obliterant;
boli de sange: anemie, coagualopatii;
alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malformaii intracraniene,
graviditate, etc.
Etiologia A.V.C. embolice:
de origine cardiac: stenoza mitral, fibrilaia atrial, infarctul de
miocard, endocardite bacteriene, boli congenitale ale inimii i complicaii ale
chirurgiei cardiace;
de origine extracardiac: ateroscleroza aortei i a arterelor carotide,
trombi din venele pulmonare, embolii grsoase dup fracturi, embolii gazoase,
embolii tumorale.
n producerea infarctului cerebral pe lang embolie i tromboz, intervin i
alte elemente: spasmul cerebral, insuficiena circulatorie cerebral i staza
vascular cerebral.
Simptomatologie
Tromboza cerebral - debutul este mai lent i precedat de semne
premonitori ca: ameeli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei
hemiplegii flasce. Coma lipsete n general, dar n leziunile ntinse se poate asocia
o stare comatoas cu instalare lent.
Embolia cerebral - debutul este brusc, uneori dramatic n raport cu
mrimea embolusului, lipsesc semnele premonitorii i se nsoesc n 1/3 din cazuri
cu tulburri de contiin. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee,
vrsturi, vertij iar convulsiile sunt rar ntalnite. De cele mai multe ori emboliile se
produc n cursul zilei, cnd bolnavul este n activitate (prin detaarea trombilor
determinai de contraciile mai energice ale inimii). Uneori, hemiplegia masiv de
la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului ntr-o ramur mai mic,
neimportant.
Emboliile grsoase apar dup 24-48 de ore de la producerea fracturilor cu:
obnubilare progresiv, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigiditii prin
decerebrare cu instalare rapid a unei come i semne de focar. Tetrada clinic
caracteristic este:
135
micarea de torsiune i pronaie a membrelor superioare la ciupirea

segmentelor;
tulburri nervoase;
peteii cutaneo-mucoase;
tulburri respiratorii (polipnee nsoit de cianoz).
Dup localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de
sindroame topografice:
a. Sindromul arterei cerebrale anterioare determin
simptome diferite n raport cu localizarea procesului oclusiv
distal sau proximal:
n sindromul oclusiv proximal apare o hemiparez contralateral
predominent faciobrahial, dizartrie i tulburri psihice;
sindromul oclusiv distal prezint o hemiparez contralateral
predominent crural, cu tulburri de sensibilitate, afazie motorie, apraxia mersului,
incontinen urinar.
b. Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviane) sunt cele
mai frecvente i se disting:
ramolisment total: hemiplegie total opus, hemianestezie,
hemianopsie, afazie global, deviaia conjugat a globilor oculari i capului urmat
de com apoi exitus;
ramolismentul superficial: hemiplegie predominent facio-brahial,
tulburri de sensibilitate (stereognozie i sensibilitatea discriminativ), afazie
predominent motorie (emisferul dominant), fenomene apraxo-agnozive (emisferul
nedominan);
ramolismentul profund: hemiplegie sau hemiparez predominent distal
i afazie total (emisferul dominant).
c. Sindromul arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic,
hemianopsie omonim, tulburri afazice cu alexie i uneori
agnozie vizual.
d. Sindroamele ocluzive ale ramurilor trunchiului vertebro-
bazilar: sindroame alterne cu interesarea nervilor cranieni de
aceeai parte cu leziunea i hemiplegie sau modificri
cerebeloase i senzitive de partea opus.
e. Ocluzia arterei carotide interne: este precedat de
fenomene tranzitorii de hemiparez, afazie sau ambliopie,
alteori se instaleaz hemiplegia masiv ca prim manifestare.
Evoluie - accidentul vascular cerebral ischemic complet determin
moartea n primele 4 sptmani. Formele mai uoare pot avea o evoluie favorabil
cu recuperare n cateva luni.
2. Atacul ischemic tranzitoriu A.I.T. se caracterizeaz prin
simptomatologia descris la ischemie dar cu o durat de la 15-20 minute la cteva
ore, dup care bolnavul i revine total. Atacul ischemic tranzitoriu se pot repeta i
136
reprezint un semnal de alarm, n sensul c se pot transforma n accidente

vasculare cerebrale constituite.
VI.1.2. Hemoragiile cerebrale

Hemoragiile cerebrale se caracterizeaz prin prezena de focare
hemoragice difuze ce infiltreaz parenchimul cerebral.
Etiologie: hipertensiunea arterial, ateroscleroza, anevrismele, boli
sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolaii, stri septice,
intoxicaii, tumori cerebrale.
Factori favorizani: vrsta ntre 40 60 ani, obezitatea, eforturi fizice i
intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice.
Simptomatologie debutul este brusc asociat cu pierderea contiinei. Se
pot semnala de scurt durat: cefalee, vertij, greuri i vrsturi, dup care se
instaleaz fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de com.
n perioada de stare - bolnavul e n com profund, stertoroas, febr,
T.A. crescut.
Examenul neurologic evideniaz o hemiplegie opus, facies vultuos
asimetric prin prezena unei paralizii faciale de tip central, Babinski prezent,
hipotonie muscular de partea paraliziei, reflexe osteo-tendinoase abolite, tulburri
sfincteriene.
Evoluie 70 80% din cazuri au sfrit letal. n hemoragiile mai limitate
prognosticul este mai puin sever, n 2-3 zile bolnavul i revine din com i rmne
cu o hemiplegie flasc de partea opus, care dup 3-8 sptmni se transform n
hemiplegie flasco-spasmodic cu reflexe osteo-tendinoase exagerate i hipotonie
muscular, apoi urmeaz stadiul spastic cu hipertonie.
Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENIE

KINETOTERAPEUTIC N HEMIPLEGIE/HEMIPAREZ
Diagnosticul funcional se va stabili dup o evaluare funcional care va
cuprinde:
evaluarea atitudinii;
evaluarea motricitii voluntare i involuntare (sincinezii);
evaluarea spasmului muscular;
evaluarea sensibilitii;
evaluarea mobilitii articulare (goniometrie);
evaluarea controlului postural
evaluarea coordonrii;
evaluarea echilibrului static i dinamic;
evaluarea limbajului;
evaluarea ADL-urilor (testul GIF);
137
VI.2.1. Obiective
Prevenirea poziiilor disfuncionale la nivelul hemicorpului afectat;
Relaxarea spasmului muscular;
Inducerea activitii motorii voluntare la nivelul musculaturii afectate;
Meninerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
Favorizarea apariiei rspunsului motor;
Meninerea mobilitii articulare;
Prevenirea atrofiei musculare i a tulburrilor vasculo-trofice;
Reeducarea sensibilitii exteroceptive i a propriocepiei;
Ameliorarea coordonrii i abilitii prin antrenarea bilateral a celor
dou membre;
Reeducarea stabilitii i echilibrului n poziiile: eznd, patrupedie, pe
genunchi, cavaler servant i ortostatism;
Reeducarea unui mers corect i echilibrat;
Educarea/reeducarea respiraiei toracice i abdominale la nivelul
hemitoracelui afectat;
Creterea capacitii de efort a organismului
VI.2.2. Principii specifice

n stadiul de hemiplegie cnd musculatura este hipoton, se folosesc
mobilizrile pasive pentru meninerea imaginii kinestezice a musculaturii
paralizate, apoi stretch-reflexul pentru stimularea rspunsului motor pe toat
musculatura afectat a membrului superior i inferior;
n perioada n care este prezent spasmul muscular (hemiparez) la
nceputul programului se urmrete obinerea relaxrii musculare folosind
mobilizrile pasive ritmice, iniierea ritmic, rotaiile ritmice sau poziiile reflex-
inhibitorii (dup Bobath);
Este de preferat s se nceap relaxarea din poziia decubit lateral pe
partea sntoas cu relaxarea musculaturii umrului (romboizi, pectorali) i a
oldului (flexori, adductori);
Dup relaxarea spasmului, se realizeaz trecerea progresiv de la
mobilizri pasive, pasivo-active, active asistate la mobilizri active cu control
vizual;
Este benefic s se abordeze iniial antrenarea global a musculaturii
membrelor, pe diagonale, apoi se pot folosi i micrile analitice pe segmente;
Este necesar o dozarea atent a efortului pentru prevenirea apariiei
oboselii i a spasmului muscular;
Feed-back-ul vizual i participarea voluntar la realizarea micrilor
sunt eseniale pentru facilitarea apariiei controlului motor voluntar.
138
VI.2.3. Tehnici, procedee i metode folosite n hemiplegie

Posturi corective:
o Decubit dorsal, cu membrul superior afectat abdus 600, rotat
extern, cotul extins, antebraul n supinaie, mna i degetele
extinse; membrul inferior abdus 450, genunchiul flectat 30,
piciorul n flexie dorsal, un scule de nisip n partea lateral
a piciorului pentru prevenirea rotaiei externe a oldului ;
o Decubit lateral pe partea sntoas cu membrul superior
afectat flectat 600, sprijinit pe un suport, cotul extins, iar
membrul inferior sprijinit pe un suport (triunghi ntre
membre), 3-50 flexie din genunchi i flexie dorsal picior;
o Decubit lateral pe partea afectat, cu membrul superior
flectat 600, cotul extins, antebraul n supinaie, mna n
flexie dorsal, degetele extinse iar membrul inferior flectat
30 din genunchi, flexie dorsal picior.
Masaj stimulativ la nivelul musculaturii hemicorpului afectat;
Mobilizri pasive pentru toate articulaiile n toate planurile de micare;
Stretch-reflex pentru toate grupele musculare de la nivelul membrelor
superioare ii inferioare cu feed-back vizual;
Reeducarea unei respiraii toracice i abdominale astfel: decubit dorsal,
plantele pe pat,o mn pe torace, alta pe abdomen, se va inspira, mna de pe torace
se ridic iar cea de pe abdomen preseaz (pentru respiraia toracic), apoi, inspir,
mna de pe torace face presiune, cea de pe abdomen se ridic, solicitnd bombarea
acestui, (pentru respiraia abdominal);
Schimbarea poziiei la minim 2 ore (decubit dorsal, lateral dreapta
/stnga) iar adoptarea poziiei eznd se realizeaz progresiv.
VI.2.4. Tehnici, procedee i metode folosite n hemiparez

Posturi corective prin folosirea de orteze intermitente pentru membrul
superior (mn i antebra i picior)
Membrul superior - din decubit lateral pe partea sntoas,
kinetoterapeutul n spatele pacientului, cu o priz la nivelul umrului i cealalt la
nivelul scapulei, va realiza iniierea ritmic pentru relaxarea musculaturii pe
micarea de ridicare-coborre a umrului, abducia-adducia acestuia;
Din aceeai poziie i cu aceleai prize, va realiza rotaia ritmic pentru
obinerea relaxrii;
Aceeai poziie, realizarea iniierii ritmice pe diagonala D1F, apoi D2F;
Rotaii ritmice la nivelul umrului cu membrul superior extins din cot,
apoi flectat;
139
La membrul inferior, din decubit lateral, ridicarea i coborrea

hemibazinului afectat cu genunchiul flectat iniierea ritmic, apoi realizarea
micrii activ, apoi cu rezisten i n final contracia izometric n zona scurtat;
Din aceeai poziie, genunchiul flectat, se va realiza stretching pentru
psoas-iliac i adductori, sau folosirea metodei miotensive, o priz la nivelul
bazinului, cealalt la nivelul 1/3 inferioare a coapsei, gamba sub axil pentru
relaxare;
Din aceeai poziie se va realiza tonifierea fesierilor i a abductorilor
coapsei prin folosirea contraciei izometrice n zona scurtat;
Decubit lateral - realizarea secvenialitii pentru ntrire pentru
cvadriceps i flexorii dorsali folosind flexorii oldului;
Aceeai poziie inversarea lent pentru flexorii i extensorii
genunchiului, kinetoterapeutul n spatele pacientului;
Decubit lateral, stretching pentru relaxarea tricepsului sural (20-30
sec.),apoi stretch-reflex pentru flexorii dorsali, urmate de contracii repetate
(varianta pentru for 0-1, n ordinea: stretch-reflex, micarea cu rezisten n
funcie de fora muchiului, contracie izometric la final, revenire la poziia
iniial);
Decubit dorsal membrul superior Iniiere ritmic pe diagonala D1F,
urmat de inversare lent, apoi inversare lent cu opunere;
Inducerea relaxrii prin folosirea poziiei reflex-inhibitorii (membrul
superior abdus, cotul extins va facilita extensia pumnului i degetelor);
Aceeai poziie - rotaii ritmice cu cotul extins sau flectat;
Inversarea agonistic pentru flexorii cotului sau miotensive/stretching;
Stretching /iniiere ritmic pentru pumn i degete pentru obinerea
relaxrii;
Realizarea diagonalelor bilaterale asimetrice la nivelul membrelor
superioare (choping i lifting), iniial pasiv, apoi pasivo-activ, activ i n final cu
rezisten opus la nivelul minilor i capului;
Disocierea centurilor (desolidarizarea centurilor), prin abducia
orizontal a membrelor superioare pasiv, pasivo-activ i cu rezisten;
Genunchii flectai, sprijin pe plante, se realizeaz abducia membrelor
inferioare n dreapta-stnga;
Aceeai poziie membrele inferioare abduse n dreapta, iar cele
superioare abduse n stnga;
Din aceeai poziie abducia-adducia coapselor, pasivo-activ, activ,
apoi inversarea lent i inversarea lent cu opunere;
Aceeai poziie, ridicarea bazinului pasiv, pasivo-activ, apoi cu
rezisten n cadrul inversrii lente;
Decubit dorsal, abducia-adducia membrelor inferioare cu genunchii
extini activ i cu rezisten;
140
Decubit ventral cu membrul superior afectat la marginea mesei, flexia

i extensia n cadrul iniierii ritmice pn la 1800 , cu palma sprijinit pe mas;
Rotaia intern i extern din coxo-femural cu genunchiul flectat 900
pasiv iniierea ritmic;
Flexia i extensia genunchiului afectat pasiv, pasivo-activ, apoi activ
apoi realizarea bilateral a flexiei/extensiei;
Stretching/miotensive pentru tricepsul sural;
Flexia-extensia, inversia-eversia, circumducia piciorului cu genunchiul
flectat;
Patrupedie trecerea se realizeaz progresiv din decubit ventral cu
sprijin pe antebrae, apoi sprijin pe palme, patrupedie, kinetoterapeutul st de
partea afectat;
Din aceast poziie se realizeaz ncrcarea prii afectate prin
transferul greutii anterior-posterior, lateral dreapta-stnga i pe direcie oblic;
Din patrupedie se aplic tehnica inversare lent, inversare lent cu
opunere, izometrie alternant i stabilizare ritmic pe direciile amintite anterior;
Aceeai poziie, se realizeaz flexia membrului superior, apoi a
membrului inferior afectat, iar ulterior cu membrele sntoase i ntr-o etap mai
avansat se realizeaz flexia sau abducia cu membrul superior i inferior opus;
Mers alternativ din patrupedie iniial normal, apoi mers cu spatele i
lateral;
Din poziia pe genunchi, se folosesc aceleai tehnici ca n patrupedie,
inclusiv mersul, dar se pot folosi i exerciii cu bastonul, mingea, gymball-ul pentru
stabilitate i echilibru;
Trecerea n poziia cavaler servant se poate realiza cu ajutorul
kinetoterapeutului cu sprijin la spalier sau fr sprijin, apoi progresiv trecerea n
ortostatism;
eznd, la marginea mesei/patului, kinetoterapeutul n faa pacientului,
se realizeaz exerciii de ridicare i revenire n eznd, plantele sprijinite pe sol;
Din aceast poziie se poate antrena stabilitatea, echilibrul prin
folosirea tehnicilor izometrie alternant i stabilizare ritmic, dar i prin folosirea
unei mingi, baston etc.;
Din ortostatism cu sprijinul membrelor superioare la spalier, se
realizeaz ncrcarea i transferul greutii pe planta afectat urmrind echilibrarea
bazinului i extensia genunchiului;
Din aceeai poziie se realizeaz pasul anterior i revenire cu ambele
membre, pentru realizarea corect a mersului;
Mers normal cu pstrarea distanei dintre pai i alternarea membrelor
superioare;
Mers lateral, cu spatele, peste obstacole, urcatul i cobortul scrilor;
Pentru coordonare, abilitate i realizarea prehensiunii, pacientul va fi n
poziia eznd la o mas, kinetoterapeutul n faa lui, se vor realiza mobilizri
141
pasive, iniierea ritmic, stretching-ul pentru relaxarea spasmului, apoi stretch-

reflexul pentru facilitarea contraciei musculare, urmat de contracii repetate atunci
cnd muchii au for 1-2 -3;
Realizarea de exerciii combinate cu membrul superior sntos,
exerciii cu benzi elastice, baston, rulou, etc.;

n acest capitol sunt prezentate date clinice despre accidentele vasculare
cerebrale, cauzele care determin instalarea lor, evoluia. Importana recuperrii
prin mijloace kinetoterapeutice este major, motiv pentru care strategia de
intervenie kinetoterapeutic cu accent pe cele mai eficiente tehnici, procedee i
metode folosite este prezentat mai detaliat. Sunt amintite doar o parte din
multitudinea de mijloace ce pot fi utilizate pentru reapariia controlului voluntar al
micrii n cazul interesrii ariei motorii primare.
Test de autoevaluare a cunotinelor din modulul VI
1.Accidentele vasculare cerebrale sunt determinate de:

a. ntreruperea circulaiei la nivel cerebral;
b. tulburri masive ale circulaiei cerebrale ntr-un teritoriu arterial
important;
c. ntreruperea circulaiei la nivel coronarian.
2. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) reprezint:

a.necroza esutului cerebral consecutiv unei ocluzii arteriale trombotic;
b. necroza esutului cerebral consecutiv unei ocluzii arteriale embolic;
c. afectarea sistemului nervos central n totalitate.
3.n producerea infarctului cerebral intervin i alte elemente cum sunt:

a. spasmul cerebral;
b.insuficiena circulatorie cerebral;
c.staza vascular cerebral.
4.Tromboza cerebral caracteristici:

a.debutul este mai lent;
b.debut precedat de semne premonitori ca: ameeli, cefalee, parestezii,
hemianopsii;
c.instalarea unei hemiplegii flasce;
d. n leziunile ntinse se poate asocia o stare comatoas cu instalare lent.
142
5. Embolia cerebral caracteristici:

a. debutul este brusc, uneori dramatic n raport cu mrimea embolusului;
b.lipsesc semnele premonitorii;
c.se nsoesc n 1/3 din cazuri cu tulburri de contiin.
d.emboliile se produc n cursul zilei, cnd bolnavul este n activitate (prin
detaarea trombilor determinai de contraciile mai energice ale inimii).
6.Sindromul oclusiv proximal al arterei cerebrale anterioare prezint:

a.o hemiparez contralateral predominent faciobrahial;
b. dizartrie i hemianopsie;
c.afazie motorie i tulburri psihice;
7.Ramolisment total din sindromul arterei cerebrale mijlocii, determin::

a.hemiplegie total opus;
b. hemianestezie;
c.hemianopsie;
d. afazie global;
e.deviaia conjugat a globilor oculari i capului urmat de com apoi exitus
8. Hemoragia cerebral simptomatologie:

a.debutul este brusc asociat cu pierderea contiinei;
b.se pot semnala de scurt durat: cefalee, vertij, greuri i vrsturi, dup
care se instaleaz fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de
com;
c.n perioada de stare - bolnavul e n com profund, stertoroas, febr,
T.A. crescut.
9. Examenul neurologic din hemoragia cerebral evideniaz:

a. o hemiplegie opus;
b.facies vultuos asimetric prin prezena unei paralizii faciale de tip central;
c. Babinski prezent;
d.hipotonie muscular de partea paraliziei;
e.reflexe osteo-tendinoase abolite
f. absena tulburrilor sfincteriene.
10.n hemiplegie se pot folosi pentru recuperare urmtoarele tehnici:

a. masaj stimulativ;
b. strech-reflexul pe musculatura paralizat;
c. stretching-ul;
d.mobilizri pasive;
11.n hemiparez se pot folosi pentru recuperare urmtoarele tehnici, procedee i

metode:
143
a. stretching pentru musculatura spastic;

b. stretch-reflexul pentru musculatura hipoton;
c. poziiiile reflex-inhibitorii dup Bobath;
d. diagonalele Kabat cu rezisten;
e. tehnicile de facilitare: iniiere ritmic, rotaii ritmice, inversare lent i
stabilizare ritmic.
12. Mersul se poate ncepe:

a. cnd pacientul este n stadiul de hemiplegie;
b. cnd este prezent spasmul muscular pe muchiul cvadriceps;
c.cnd este prezent spasmul muscular pe ischio-gambieri;
d. cnd pacientul are stabilitate i echilibru n ortostatism.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
Medical, Bucureti
144
145

Kinetoterapia În Afecţiuni Neurologice PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia În Afecţiuni Neurologice PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Educaiei, Cercetrii i Tineretului

Universitatea din Bacu

FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII,

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE I MOTRICITATE SPECIAL

Curs pentru studenii anului III

1. Evaluarea clinic primar (funcional), diagnoza interveniei

COMPETENE ASIGURATE PRIN

1. Evaluarea clinic primar (funcional) i diagnoza nevoilor de

Forma de activitate Numr ore Numr credite

STABILIREA NOTEI FINALE

Forma de verificare (Examen, Colocviu, Examen

Activitati aplicative atestate /laborator/lucrri practice/proiect etc 2(20 %)

TIMP MEDIU NECESAR PENTRU ASIMILAREA

Nr. Timp mediu necesar

MODULUL I. EXAMENUL CLINIC I FUNCIONAL AL BOLNAVULUI

Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI, MOTRICITII I A

Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITII, REFLEXELOR, COORDONRII,

MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR I A

Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL I BRAHIAL........................... 35

II.1.1. Paralizia de plex cervical............................................................................................. 35

Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX I RADIAL....................... 47

Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN I CUBITAL............................... 57

Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR..................................................... 66

Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT ..................................................... 70

MODULUL III. PARAPLEGIE ..................................................................81

Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE DEFINIIE, CLASIFICARE ........................... 81

Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL...................................... 85

Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC N

MODULUL IV. PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL...........110

Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE ANATOMO-

Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC N

IV.2.3. Tehnici, procedee i metode folosite......................................................................... 114

MODULUL V. SCLEROZA MULTIPL.................................................. 125

Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPL-DEFINIRE, CLASIFICARE,

Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC ........ 127

MODULUL VI. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.................... 134

Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (AVC) - DEFINIRE I

Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC N

MODULUL I. EXAMENUL CLINIC I

Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI,

I.1.1. Examenul atitudinii

I.1.1.1. n sindroamele piramidale

pronunat (semnul Babinski spontan). La fa se observ o

I.1.1.2. n sindroamele extrapiramidale

I.1.2. Examenul echilibrului

I.1.2.1. Echilibrul static

PROBA ROMBERG se aeaz bolnavul n poziie vertical, cu

I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)

membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind

Leziuni care intereseaz n acelai timp calea piramidal i cile

I.1.3. Examenul motricitii (voluntar i involuntar)

I.1.3.1. Motricitatea voluntar

ca gamba respectiv s oscileze, apoi s cad dup un timp

I.1.3.2. Motricitatea involuntar

tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoii, diminu n repaus, dispar n somn i

I.1.4. Examenul tonusului muscular i al troficitii

2. Tonusul postural este declanat de nevoia meninerii unei anumite

I.1.4.1. Hipotoniile musculare

I.1.4.2. Hipertoniile musculare

I.1.4.3. Troficitatea muscular

Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITII, REFLEXELOR,

I.2.1. Examenul sensibilitii

Fig. nr. 1 Trus de examen neurologic (www.calipers, www.wincol_com-hammer)