Curs 7.

Recuperarea pacientului cu hemiplegie/hemiparez

Hemiplegia
Prin termenul de hemiplegi- se intelege pierderea motilitatii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o
parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidala), la nivelul
creierului sau in segmental superior medular (rar), leziunea avand la baza o etiologie vasculara (cel mai des
intalnita), una traumatica sau o etiologie tumorala (ocupatoare de spatiu ). Deci pacientul cu hemiplegie
perezinta o perturbare tonico-motorie consecutiv unei leziuni unilaterale a cii piramidale la nivelul
neuronului motor central, antrennd tulburri controlaterale cnd leziunea cauzat este situat deasupra
decusaiei bulbare i ipsilateral cnd leziunea este sub acest nivel. Aceast definiie se remarc prin fap tul c
aduce n prim plan activitatea motorie ca ansamblu, indivizibila, responsabila de executarea micrilor,
meninerea posturii i atitudinii corpului.
Accidentul vascular cerebral rezult din restricia sanguin ctre creier i cauzeaz leziunea neuronilor.
Deficitul motor controlateral, rezultat dup accident vascular cerebral este caracterizat de paralizie ,
hemiplegie sau scderea parial de for, hemipareza, i este ituat pe partea corpului opus sediului leziunii
cerebrale.
Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr stare de com. Cu ct leziunea cerebral este mai
ntins i atacul a fost mai brutal, cu att mai puternic i mai ntins este paralizia. n prim faz se instaleaz
flascitatea, manifestata prin lipsa total a tonusului muscular i a miscarilor active.
Hemiplegia spasmodic apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin prezenta forei
musculare, de obicei diminuat mult, contractura i reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sinkinezii.
Din punct de vedere al evalurii i al evoluiei afeciunii, al restabilirii funciilor afectate la un bolnav
hemiplegic, si luind in considerare cele doua stari specifice evolutiei bolnavului hemiplegic-flasciditatea,
caracteristica stadiului acut, si spasticitatea, specifica, partial, stadiului post acut, si care devine caracteristica
stadiilor de covalescenta si cronic, sau sechelar,-si aspectele clinice specifice fiecarui stadiu de evolutiei
bolnavului hemiplegic, este necesara etapizarea si impartirea acesteia in etape de evolutie denumite stadii dupa
cum urmeaza:
1. stadiul I acut
2. stadiul II - post acut
3. stadiul III - de covalescenta
4. stadiul IV - cronic sau sechelar
Tabloul clinic, care apare cel mai frecvent dup accidentul vascular cerebral necesit un program de reabilitare special, care va fi instituit precoce. Dintre cauzele mai des ntlnite sunt semnalate:
- tromboza cerebral, prezentnd un tablou clinic care se instituie n mai multe ore sau zile, survenind adesea
dup perioade de inactivitate, cum ar fi matinal, la trezire, cnd pacientul sesizeaz tulburri motorii ntinse, asociate sau nu cu tulburri de orientare temporo-spaial
- hemoragia intracerebral sau subarahnoidian, se instaleaz de obicei brutal i legat de solicitare fizic sau
alte categorii de stres, asociind frecvent valori crescute ale tensiunii arteriale; tabloul clinic se completeaz prin
cefalee intens, senzaie de grea i vrsturi
- trombembolismul sau alte cauze de embolie, se instaleaz de obicei brutal
1

Dintre aceste categorii etiologice, accidentul vascular hemoragic are cel mai mare risc de mortalitate n
prima lun. Factorul de risc cel mai frecvent care contribuie nefavorabil la evoluia AVC este hipertensiunea
arterial. Riscul de infarct cerebral crete cu circa 30% la fiecare 10 mmHg de cretere diastolic i sistolic a
tensiunii arteriale, cu att mai mult dac pacientul prezint i o suferin cardio-vascular. Dintre ceilali factori
asociai frecvent cu AVC se menioneaz hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat i obezitatea - factori
care ar putea fi controlai i corectai prin educarea populaiei, corectarea dietei i un program corespunztor de
kineto-profilaxie i terapie antistres.
Odat cu dezvoltarea accidentului vascular se instaleaz o disfuncie temporar sau definitiv n aria
dependent de zona motorie afectat; se menioneaz apariia unui edem periferic dificil de controlat iniial,
care se retrage progresiv n urmtoarele 3-6 luni, spontan. Evoluia favorabil clinico-funcional este obinut
mai rapid sub aciunea tratamentului mixt medicamentos i fizical-kinetic. Secvenele de recuperare urmresc
antrenarea pacientului pentru utilizarea restantului funcional i nvarea unor tehnici adaptative pentru a compensa i a diminua disfuncia neurologic instalat; exemplu: pacientul nva s-i desfoare activitile cu o
mn, sau schimb mna dominant.
Concomitent cu afectarea motorie i direct legat de aspectele de reabilitare pentru aceasta, la ace ti
pacieni se bilaneaz nivelul psiho-afectiv i nivelul de integrare cortical. Astfel, accidentul vascular stng
determin hemiplegie dreapt, poate fi urmat de afectarea vorbirii i limbajului, prezentnd afazie (scderea
capacitii de a interpreta sau a formula limbajul). Este o suferin care poate afecta toate formele de comunicare, respectiv nelegerea materialului verbal, vorbirea, cititul i scrisul. n acest sens n programul de
reabilitare se vor folosi alte modaliti de comunicare i de renvare a secvenelor pierdute. Accidentul
vascular drept determin probleme vizuale i de integrare spaial, pierzndu-se disponibilitile relaionale
normale. Pacientul nu este capabil s vad dect anumite secvene din realitatea nconjurtoare. Deficitul de
vizual sau spaial prezint un mare handicap pentru recuperarea independenei n gestica personal.
Programele de recuperare vor fi organizate n funcie de cauza AVC i topografia leziunilor neurologice.
Astfel, n cazul unui AVC hemoragic, pe fundalul unei hipertensiuni arteriale, se realizeaz controlul hipertensiunii arteriale i progresiv se instituie programul de reabilitare, iniial, de ntreinere somatic de tip pasiv
(posturri, mobilizri pasive, orteze), cu implicarea treptat a pacientului, prin programe asistate, apoi active,
supravegheate, cu solicitare fizic variabil.
Programul de recuperare impune evaluarea clinico-funcional a pacientului i a potenialului de rspuns
la obiectivele generale. Aceste obiective trebuie stabilite realist, flexibil n funcie de dinamica evoluiei i n realizarea lor este necesar att participarea familiei, ct i a grupului socio-profesional din care provine pacientul. Pentru a stimula potenialul pacientului la programul de reabilitare, n bilanul clinico-funcional se va ine
cont de urmtorii parametrii:
1) tolerana la exerciii, n funcie de rspunsul fa de medicaie i fa de solicitarea la efort (adaptarea cardiorespiratorie)
2) motivaia corelat cu starea emoional, posibilitile de comunicare, nivelul de integrare cortical i de
memorizare
3) deficitul motor, apreciind gradul de deficit motor, modificrile fiziopatologice de tipul spasticitate, contractur, retractur, sincinezii etc.
4) deficitul senzitiv, analiznd modificrile n sfera proprioceptiv (mai ales aspectele discriminatorii), tulburrile de auz i vz, integrarea cortical
5) controlul postural, testnd pacientul n diferite poziii adoptate (poziia seznd, ortostatism, etc) sau n mers apreciindu-se controlul echilibrului i capacitatea de coordonare
Este de reinut c reaciile emoionale ale hemiplegicului influeneaz controlul motor. Nivelul de depresie, teama, frustrarea, furia sau ostilitatea modific gradul de cooperare i de nvare a programului de reabilitare.
Din punct de vedere al evalurii i al evoluiei afeciunii, al restabilirii funciilor afectate la un bolnav
hemiplegic, i lund n considerare cele dou stari specifice evoluiei bolnavului hemiplegic (flasciditatea 2

caracteristic stadiului acut i spasticitatea - specific parial stadiului post acut i care devine caracteristic
stadiilor de covalescen i cronic/sechelar) i aspectele clinice specifice fiecrui stadiu de evolu ie a bolnavului
hemiplegic, este necesar etapizarea n 4 stadii dup cum urmeaz:
5. Stadiul I - acut (primele 0 - 15-30 zile)
Stadiul Iniial - flasc
6. Stadiul II - post acut (subacut) (urmtoarele 30 - 45 zile)
Stadiul Mediu - de spasticitate
7. Stadiul III - de covalescen
Stadiul Avansat (de refacere) - tonus muscular aproape normal

Perioada de reabilitare precoce

(de la 0 - la 6 luni)

Perioada de reabilitare tardiv

(de la 6 luni - 1-2 ani)

8. Stadiul IV - cronic sau sechelar (ncepe din momentul n care nu se mai remarc nici un progres)

Complicaii dup AVC

a) Faza precoce:
- staza de decubit
- retenia/incontinena urinar sau fecal
- infecia de tract urinar
- tromboza venoas profund
- atelectazia pulmonar/pneumonia
- tulburri de vorbire, depresie
- hipotone, flasciditate, hipotrofie
b) Faza tardiv:
- spasticitate/contractur muscular
- sindromul umr - mn
- durerea de tip central
- tulburri de focar (epilepsie)
I. Reabilitarea de faz precoce
Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient, incapabil de cooperare, dependent. Aceast faz are
n prim plan ca obiective:
- ngrijirea tegumentului
- meninerea troficittii structurilor somatice
- combaterea stazei de decubit
- ntreinerea mobilitii articulare
- combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i retracturilor
Particulariti clinice i aspecte ale terapiei de recuperare n faza flasc hemiplegiei, stadiul acut
i post acut:
3

Aceast etap ridic severe probleme funcionale i de recuperare, deoarece pacientul nu poate sta n
poziie vertical (nici n picioare, nici n ezut), ns, din fericire, dup cteva sptmni sau chiar dup numai
cteva zile, ncepe s apar spasticitatea.Trebuie menionat faptul c, n foarte multe cazuri, paralizia este
nsoit i de tulburri de percepie tempo-spaiale, de echilibru .a. n primul rnd, pacientul nu mai este
contient de prezena prii din corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind perceput ca o persoan strin, ca
un intrus care trebuie ignorat. Anumite gesturi de care un om sntos nici mcar nu este contient, acestea
fiind fcute n mod reflex (mersul, aezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc), pentru
pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie s le nvee. Deoarece creierul este
afectat i nu mai recunoate aciunile pe care trebuie s le fac, terapia aplicat bolnavului urmrete
stimularea apariiei unei reacii de rspuns la nite senzaii, care vor fi apoi asociate micrilor sau gesturilor
aferente.
Imobilizarea prelungit la pat prin deficit motor de tip hemiplegie conduce la tulburri trofice cutanate,
bronhopneumonia, tromboflebita membrului inferior, infecia urinar.
Tulburri de tranzit digestiv i urinar
ntruct infeciile de tract urinar complic evoluia pacientului i, n aceeai msur paraziteaz programul de reabilitare, trebuie luate toate msurile de prevenire a acestui tip de infecie. Dac pacientul are
incontinen urinar i dac sfincterul vezical este flasc, se folosete un cateter extern uretral, schimbat zilnic la
brbat i sptmnal la femei. Dac exist retenie de urin (glob vezical), se realizeaz cateterizare intermitent
de 4 ori pe zi, urmrindu-se urocultura repetat sptmnal. Aportul sczut lichidian (mai puin de 1,5 l/zi) poate favoriza infecia urinar. n cazul constipaiei, pentru stimularea colonului, se pot folosi asociat factori medicamentoi, diet cu fibre bogate n fibre vegetale i factori terapeutici fizici (termoterapie local, masaj stimulativ pe cadrul colic).
Tromboflebita profund
Dintre pacienii hemiplegici exist un procent semnificativ care au teren favorabil pentru suferinele
vas-culare periferice i n condiiile de A.V.C. risc crescut de coagulare, dezvoltnd tromboflebita profund,
pato-logie cu implicaii importante att local, ct i cu prognostic sever prin riscul embolie cardiovascular sau
ce-rebral. La pacienii cu un astfel de tablou clinic, se administreaz tratament anticoagulant, iniial injectabil
(5000 U/12 h heparin) apoi peroral; se asociaz posturi antideclive, compresa stimulent Priessnitz local i apoi ciorap elastic.
ngrijirea respiratorie
Repausul prelungit la pat n faza iniial i poziia din decubit dorsal prelungit, datorit dependenei
bolnavului de personalul din jur i n multe dintre situaii dificultiilor reale de a mobiliza pacientul la pat din
lipsa unei instruiri prealabile, pot induce pierderea micrilor respiratorii profunde. Modificarea mecanicii
ventilatorii favorizeaz acumularea de secreii n alveole, cu riscul dezvoltrii proceselor bronho-pulmonare i a
atelectaziei pulmonare. Pentru combaterea acestor situaii se poate utiliza drenajul postural respirator, masaj i
tapotaj toracal, kinetoterapie respiratorie.
Vorbirea, labilitatea emoional i integrarea psihic n mediu

Tulburrile de comunicare de tip dizartrie care fac exprimarea dificil, sau de tip afazie (cel mai frecvent
de tip motor), prin care nu se poate nelege i realiza limbajul i starea psihic critic a pacientului fac relaia
dintre bolnav cu mediu, extrem de dificil. Pentru aceste secvene fiziopatologice se apeleaz la un program
combinat ntre logoped, psiholog i specialistul de reabilitare.

Obiectivele recuperrii n aceaste etape sunt:

pentru stadiul acut:
a. prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, escarele de decubit;
b. meninerea mobilitii i supleii articulare n amplitudini complete;
c. prevenirea instalrii retractiilor musculo-tendinoase i a contracturilor musculare
pentru stadiul post-acut:
a. reeducarea hipotensiunii de ortostatism
b. verticalizarea; reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul rulant
a. Prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, escarele de decubit
La un bolnav culcat n decubit dorsal, suprafeele care suport greutatea corpului sunt, n primul rnd,
fesele, clciele, regiunea omoplailor i occiputul. O imobilizare prelungit conduce la tulburri ale circulaiei
venoase i limfatice, cu deosebire pe teritoriul arterelor musculo-cutanate ce traverseaz fesele i irig
esuturile adipoase, aponevrozele de inserie i reeaua intradermic. Muchii rezist, n general bine, la
compresiune, ns esutul adipos agonizeaz pe toat suprafaa sa de contact. Numai pielea, ce poate fi alimentat prin colaterale rezist mai bine, rspunznd tardiv tulburrilor profunde deja constituite. esutul
adipos sufer o hipovascularizaie prin staz venoas ireductibil, pe o ntindere mai mare dect cea de la suprafaa pielii, el reprezentnd, de altfel, i substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta i extinde
infecia.
Tulburrile trofice cutanate, escarele de decubit, debuteaz, aproape n toate cazurile, la nivelul zonei
sacrate, unde apare la nivelul de maxim compresiune o pat roz roiatic, care, n cteva zile, evolueaz spre
stadiul de flicten, n jurul creia apar nite pete negre, ce nu traduc nimic altceva dect degradarea dermului i
epidermului, care ulterior vor evolua n zone de esut necrozat. n cazul unei compresiuni totale i prelungite,
escarele apar exploziv, semnele premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile dect pe parcursul a cteva ore
naintea infarctizrii prilor moi. La nivelul clciului, date fiind aria redus de compresiune i lipsa unui strat
de panicul adipos de protecie, escara intereseaz aproape de la nceput esuturile pn la os. n regiunea
trohanterian i ischiatic semnele de alarm preced cu 24-48 de ore apariia escarelor. Cunoaterea tuturor
acestor mecanisme au fcut poibile att msurile de prevenire, ct i cele terapeutice. Practic ns, tratamentul
tulburrilor trofice cutanate, a escarelor n principal, rmne mereu n actualitate, dei profilaxia lor pare
extrem de simpl.
Mijloacele folosite n profilaxia escarelor sunt:
- Masajul;
- Posturile;
- Conditiile de igiena; pacient i pat.
Masajul
Se va aplica pe suprafeele tegumentare care sunt predispuse apariiei escarelor de decubit. Manevrele
de masaj, netezirea circular, energic, executat cu podul palmei se vor aplica n jurul zonei interesate. n
prealabil este bine s se foloseasc o soluie de alcool mentolat cu care se badijoneaz zona, iar pentru masaj se
va foloi pudra de talc mentolata, care prin efectul vasodilatator contribuie la creterea vascularizaiei locale.
Durata edintei de masaj este de 2-3 minute.
Posturile
5

De baz, n profilaxia escarelor de decubit, rmne preocuparea de a schimba pacientul la cca. 2-3 ore n
timpul zilei i la 4 ore noaptea. Se asociaz terapia postural pentru combaterea stazei declive, ameliorarea
circulaiei de ntoarcere sau dezvoltarea unor poziii vicioase, cum ar fi flexum de cot sau degete, sau retracie
de tendon ahilian. Se pot folosi urmtoarele tipuri de posturi:
- bolnavul n decubit dorsal, cu pern sub cap, pern sub trohanterian, n zona oldului hemiplegie, iar pentru
membrul superior, pern n axil cu braul n abducie la 60-90, mna plasat mai sus dect cotul, pe o pern
- bolnavul n decubit lateral, cu piciorul mai sus dect genunchiul. Poziia de decubit a hemiplegicului n aa fel
nct zonele supuse compresiunii pe planul patului s alterneze; decubit dorsal-decubit lateral stnga-decubit
dorsal-decubit lateral dreapta, amd.
Condiiile de igien; pacient i pat
Sunt primordiale n profilaxia escarelor de decubit datorit complicaiilor majore pe care le pot genera dac nu
sunt respectate. n acest context, lenjeria patului trebuie s fie curat, bine ntins, n aa fel nct s nu formeze
cute sau denivelri. Se va avea grij s nu conin resturi alimentare, n special firmituri, care pot mri
compresiunea, punctiform, pe zonele menionate, i s fie uscat pentru a nu permite macerarea tegumetului.
Din aceast cauz, pentru a pstra aternutul uscat, unor pacieni, n funcie de gravitatea i amploarea leziunii,
li se aplica sonde urinare, chiar i celor crora reflexele de miciune nu au fost afectate sau se rcomanda
purtarea pempersilor pe durata imobilizarii la pat. Aceste modaliti terapeutice aparent banale, relativ simple
de executat, asociind i mobilizrile articu-lare segmentare, determin o stimulare neuromuscular, ncercnd s
refac schemele de micare, i pregtesc astfel terenul pentru programele specifice de reabilitare. Cnd se
constat apariia unor retracturi, cum ar fi re-tracia palmar (n reflexul de apucare) se utilizeaz orteza de
repaus pentru mn, care faciliteaz ntreinerea balanei musculare prin ntindere prelungit, urmrind scderea
tonusului flexorilor palmari. Se mai pot adopta posturi speciale folosind sprijinul pernei pentru bra, picior i
genunchi.
b. Meninerea mobilitii i supleii articulare n amplitudini complete;
Exerciiile de mobilizare n faza iniial
Se folosete mobilizarea pasiv, efectuat la nceput de kinetoterapeut, nvat de pacient i ulterior executat de o manier autopasiv. Prin mobilizarea pasiv se urmrete prevenirea redorii articulare, combaterea contracturilor musculare i ntreinerea schemei de micare. Cnd membrul superior este important afectat,
cu scderea marcat a forei musculare, indirect este interesat i articulaia gleno-humeral. Secundar afectrii
musculare i tulburrilor n coiful rotatorilor se dezvolt subluxatia capului numeral. Membrul superior trebuie
susinut prin atel, antidecliv, care previne sau corecteaz subluxatia gleno-humeral, asociindu-se i mobilizrile pasive pentru ntreinerea complexului articular al umrului dar n mod special a articulaiei scapulo-humerale, cel mai sever afectat.
c. Prevenirea instalrii retraciilor musculo-tendinoase i a contracturilor musculare
Aparatul locomotor aduce n prim plan tulburri mult mai importate dect apar la prima vedere,
interesnd n egal msur musculatura, articulaiile i osul. Musculatura, consecutiv anacinezeei prelungite,
sufer o amiotrofie important, n special cvadricepsul. Mai grave sunt ns retraciile musculo-tendinoase ce se
instaleaz prin permanentizarea poziiilor vicioase ale membrelor plegice, cel superior fixindu-se n
pronoflexie, iar cel inferior n supinoextenie. Rapiditatea cu care se instaleaz aceste retracii este destul de
mare, fiind suficiente 4-6 sptmni pentru a se ajunge la ituaii nu totdeauna reveribile.
Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariiei unor procese inflamatorii datorit crora se fixeaz
n poziii vicioase membrele plegice, ca urmare a proceselor de fibrozare, ce se pun n eviden nc din prima
sptmn de imobilism. Relevant n acest proces este faptul c, n timp ce la nivelul articulaiei scapulohumerale se remarc o distenie net, ce permite o adevrat subluxaie inferioar a capului humeral, la nivelul
6

tuturor celorlalte articulaii este manifest retracia ce limiteaz sever motilitatea n toate axele i planurilor
funcionale de micare.
Tot n acest stadiu, poziionarea bolnavului n pat poate influena, n oarecare msur, i gradul
spasticitii ce se va dezvolta n stadiile urmatoare de evoluie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abductia
forat a policelui, extenia pumnului i doriflexia plantar sunt elementele cheie ale posturrii bolnavului
hemiplegic.
Posturarea bolnavului n decubit lateral, pe partea bolnav, aigur o informare continu a SNC cu
stimuli extero i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se menine integritatea schemei corporale.
Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l
constituie posturarea corect n poziie funcional a membrelor.
Membrul superior va fi meninut cu braul n abducie la 45 grade (o pern n axil), antebraul n flexie
lejer pe bra sau n extenie, semipronaie, pumnul n uoar extenie, degetele n semiflexie i policele n
abducie (prin aplicarea unei atele imple).
n poziiile verticale ale trunchiului, eznd i stnd, la nivelul articulaiei scapulo-humerale, datorit
hipotoniei deltoidului i aciunii gravitaionale asupra membrului superior humerusul tinde, prin distenia
capsulei articulare, se permite apariia unei adevrate subluxaii inferioare a capului humeral. Acest aspect poate
duce la elongarea plexului brahial, rezultnd un indrom algic i la dezechilibre ce pot apare n timpul mersului,
datorit balansrii necontrolate a membrului superior. Fixarea membrului superior ntr-o bandelet ce permite
sprijinul sub cot i fixarea lui n pronoflexie, reduce mult riscul apariiei disteniei capsulo ligamentare la
nivelul articulaiei scapulo humerale i echilibreaz corpul n mers datorit meninerii minii lng torace.
Pe lng tratamentul postural, kinetoterapia pasiv joac rolul principal n conservarea supleei
articulare i elasticitii musculare. Micrile paive trebuie efectuate n amplitudine complet. Uneori apariia
durerii la mobilizare (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Trebuie respectat ntotdeauna
pragul durerii, preferndu-se o mobilizare articular mai limitat, dar eficient, unei mobilizri brutale ce
declaneaz stimuli nociceptivi i aprare muscular reflex. Pentru membrul superior, o metod bun de
ntreinere articular o constituie mobilizarea autopaiv, prin care nu se depete pragul durerii, ea putnd fi
repetat de mai multe ori pe zi. nvarea bolnavului s in mna plegic sub cap, n timpul repausului n
decubit dorsal, previne limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie i rotaie extern, cele mai
periclitate. Concomitent cu mobilizarea pasiv, se fac i stimulri tactile i proprioceptive gradate, din poziiile
de facilitare. Stimularea senzorial este foloit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora
nedorite. Se practic tapotamentul muchilor, asociat cu preiuni uoare, compresiuni uoare ale articulaiilor, n
alternan rapid.
Membrul inferior va fi posturat n extensie, nepermind nici un grad de flexie sau rotaie a oldului: se
caleaz membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de niip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut
n extenie, iar piciorul n unghi drept pe gamb, talpa sprijinit pe tablia patului. Aceast postur oblig
articulaiile oldului i genunchiului s se fixeze n extenie, prevenind fixarea genunchiului n flexie, datorit
retraciei musculo-tendinoase a ischio-gambierilor, i a articulaiei tibio-tarsiene n flexie, postur ce permite
alungirea tendonului ahilian evitndu-se varusul equin.
La membrul inferior, kinetoterapia paiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a
oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului, insistndu-se pe micrile pasive de abducie,
extensie i rotaie intern a oldului, extenia genunchiului i dorsi-flexia piciorului, pentru a preveni retracia
tendonului ahilian.

2. Stadiul Post-Acut:
a. reeducarea hipotensiunii de ortostatism
b. verticalizarea; reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul rulant
7

2.a. Hipotensiunea de ortostatism este o forma clinic insoit de lipotimii, uneori de sincope, care
apar cu ocazia trecerii de la clinostatism la ortostatism. Exist forme eseniale, ntlnite la bolnavii nali i
slabi, i forme simptomatice, observate n boli grave casectizante, n unele afeciuni neurologice, n insuficiena
suprarenal etc. Se consider c hipotensiunea ortostatic se datorete insuficienei reflexelor vasoconstrictoare,
care face ca sngele s se acumuleze n vasele membrelor inferioare, rezultnd o ischemie cerebral trectoare.
Trecerea de la clinostatism la ortostatism se nsoete de o scdere a tensiunii arteriale cu peste 20mm Hg.
Pulsul scade i apar ameeli, lipotimii sau chiar sincope.Tulburrile survin la cteva minute dup schimbarea
poziiei.Vorbim de hipotensiune arterial ortostatic numai cnd maxima scade, in ortostatism, cu cel puin
20mm Hg. Cifrele cele mai obinuite de scdere a maximei sunt ntre 4080mm Hg. Scderea tensiunii este
brusc sau progresiv i intereseaz n general att maxima ct i minima. Scderile tensiunii arteriale n
ortostatism pot aparea la orice valori provocnd aceeai simptomatologie, chiar i la persoane care au valori
peste cele normale n poziie culcat.
Manifestri clinice:
- ameeal
- tulburri de echilibru
- tulburri de vedere cu vedere inceoat i intunecat
- slabiciune
- fatigabilitate
- grea
- disconfort resimit la nivelul capului sau gatului
- tegumente reci i umede
- cefalee
- lein.
2.b. Verticalizarea. Reeducarea poziiei eznd la marginea patului i transferul n fotoliul rulant
Verticalizarea.
Trecerea bolnavului hemiplegic la staiunea ortostatic se va face treptat, trecnd obligatoriu prin
poziiile de eznd n pat (eznd alungit), apoi la marginea patului (eznd scurtat) pe care bolnavul le va
menine progresiv, de la 2-3 minute pn la 20-30 de minute i chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat n
picioare lng pat, tot progresiv; att poziia eznd, ct i cea ortostatic, ridic o problem de baz si anume
capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzaia de simetrie). Rectigarea balansului
este un obiectiv important n recuperare.
Pentru aceasta, bolnavul va exersa:
- trecerea greutii corpului de pe jumtatea sntoas pe cea paralizat din poziiile eznd alungit, eznd
scurtat i n picioare;
- balansul se poate face cu i fr sprijin lateral pe bra, n funcie de stadiul la care se afl bolnavul la acel
moment;
- din eznd cu braele n spate sprijinite pe pat (banchet), se balanseaz trunchiul n lateral cu ncrcare, cnd
pe o parte, cnd pe cealalt, apoi balans anteroposterior ncrcnd alternative braele i bazinul;
- bolnavul ncearc s deplaseze trunchiul n poziia eznd prin balansul bazinului;
- antrenarea la poziia picior peste picior din eznd este de asemenea recomandat;
Ridicarea din culcat lateral in asezat la marginea patului
8

Pacientul este culcat lateral pe partea afectat (hemiplegic) la marginea patului, cu genunchii scoi n
afara patului, laba piciorului sntos plasat sub glezna piciorului hemiplegic. Pacientul aeaz mna paralizat
pe umrul kinetoterapeutului, iar cealalt mn cu palma desfcut o aeaz pe pat naintea picioarelor ndoite
(n dreptul abdomenului).
Kinetoterapeutul, plasat n faa pacientului n fandare lateral, cuprinde cu o mn umrul hemiplegic,
ct mai adnc posibil (pn la nivelul omoplatului), cu cealalt apucnd coaps pacientului aproape de spaiul
popliteu.
La comanda i pacientul deplaseaz picioarele n afara patului, concomitent cu mpingerea n mna
sntoas pentru a veni n aezat la marginea patului.
La ridicarea pacientului n ezut apare paloarea, n speciala la extremitile cefalice: nas i urechi,
tegumentele extremitilor se decoloreaz, semn al instalrii ischemiei.
n a doua etap apare transpiraia peribucal i frontal. Este momentul cnd se impune reaezarea
pacientului n decubit. Aceste simptome se pot instala la cteva secunde sau minute de la ridicarea n ezut.
A treia etap este marcat de apariia midriazei optice, care trebuie evitat deoarece prezint semne
clare de ischemie cerebral.
Transferul de pe pat n fotoliu rulant
Pacientul este aezat la marginea patului, braele asigurnd meninerea corpului pe vertical.
Kinetoterapeutul aduce fotoliul rulant n dreptul patului i l aeaz parelel cu acesta, blocheaz frnele i se
plaseaz n lateral, pregtit pentru a oferi ajutor, daca este necesar.
Aciunea se desfoar n trei timpi:
- n primul timp pacientul prinde cu o mn marginea ndeprtat a fotoliului rulant, meninnd bazinul
n contact cu marginea patului i apropiind concomitent braul liber de bazin;
- n timpul doi, trage de braul avansat (cel ce a apucat marginea fotoliului); apleac trunchiul uor
nainte i se rsucete pentru a veni ntre marginile de sprijin ale fotoliului o data cu ducerea minii de pe pat pe
marginea fotoliului;
- n timpul trei au loc echilibrarea i aezarea lent n fotoliu.

II. Reabilitarea n faza tardiv

Programul de reabilitare ncepe n momentul n care pacientul este capabil s participe mai activ la programul kinetic i de terapie ocupaional, continundu-se i programul de logopedie i psihoterapie, dac este
necesar. n cadrul programului de recuperare, structurile somatice afectate vor fi stimulate i activate utiliznd
posturi corecte i micri iniial pasive, apoi active, n programe de solicitare repetat n timpul zilei.
Programul de solicitare n pat va continua prin exerciii de ntoarcere, rostogolire, ridicare n ezut,
exerciii de balansare i reechilibrare; va fi completat de mobilizri repetate la marginea patului, verticalizare i
mers, utiliznd diferite direcii i sensuri.
Programul de solicitare trebuie s fie un program de tip activ, n care se asociaz mobilizrile pasive i
active, cu un anumit ritm i durat, executate corect, i posturi de corecie.
Ca particularitate, datorit spasticitii, pacientul va fi posturat n acele poziii care scad, sau inhib
spas-ticitatea. Exerciiile pasive i apoi active n teritoriul afectat motor (hemiplegie, hemiparez) trebuie
introduse precoce nc din faza iniial i continuate n faza cronic.
9

Micrile pasive i active ncep la nivelul trunchiului i capului, continu cu umrul i oldul, efectundu-se gradat ca solicitare (pentru a nu accentua spasticitatea), cu direcia proximo-distal. Programul urmrete
refacerea corect pentru: reaciile de mobilizare, de echilibrare i de adaptare postural antigravitaional.
Tehnicile de stimulare neuro-muscular proprioceptiv faciliteaz dezvoltarea capacitii de micare,
nuannd-o, stimulnd concomitent controlul voluntar motor.
Reabilitarea funcional a membrului superior
Cuprinde urmtoarele etape: faza precoce, faza post-acut i faz tardiv.
n faza precoce, perioada flasc se indic:
- posturarea corect a membrului superior: braul n abducie la 45, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul
n extensie, degetele II-V n uoar fexie cu policele n abducie
- mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului superior, priza fiind aplicat la extremitatea segmentului
de mobilizat
- stimulri tactile i proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorial avnd drept scop modularea rspunsurilor
motorii, prin tapotaj uor, compresiuni articulare, vibraie etc.
n faza post-acut, cnd pacientul se poate ridica n ezut se indic:
- exerciii de redresare i echilibru, prin mpingeri uoare ale trunchiului; tendina la dezechilibrare iniiaz contracii musculare n membrul superior (Bobath)
- exerciii de antrenare a simetriei corpului, prin activiti bilaterale, unilaterale alternative i/sau reciproce
- ameliorarea i controlul spasticitii, corectnd reflexele tonice anormale prin folosirea punctelor cheie (gtul,
coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele) i a tehnicilor de facilitare (Kabat)
- exerciii de ntreinere a mobilitii articulare, prin ntinderi blnde, progresive, n ax
Hemiplegia nu antreneaz un simplu deficit motor ci o tulburare complex a comenzii voluntare, ce asociaz deficitul motor predominant pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, sincineziile. Spasticitatea plus deficitul motor au ca rezultat un grav dezechilibru al minii hemiplegice cu antrenarea flexiei pumnului
i degetelor, flexia i adducia policelui". Prognosticul recuperrii minii este legat de topografia leziunilor i de
prezena tulburrilor de sensibilitate profund. Astfel, recuperarea pumnului i minii hemiplegice reprezint o
problem de recuperare extrem de dificil de soluionat n multe dintre cazuri. Realizarea penselor, a prehensiunii, a controlului motor i a coordonrii, n cazul minii se va face de o manier grosier, micrile de finee
neputnd fi recuperate.
Reabilitarea membrului inferior i a mersului
n cazul membrului inferior, obiectivele de recuperare sunt:
- corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului
- echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste
Bilanul clinico-funcional al membrului inferior evideniaz:
- deficitul motor, cei mai afectai sunt: psoas, abductorii i rotatorii interni ai oldului, flexorii genunchiului,
dorsiflexorii plantari; muchii care rmn deficitari sunt fesierul mjlociu i mic, extensorul comun al degetelor,
peronierii; sunt parial respectai muchii ischiogambieri
- repartiia i intensitatea spasticitii, care debuteaz la muchii adductori ai coapsei i cvadriceps
- sincineziile.
n faza acut, flasc, urmrind aspectele funcionale se instituie: terapie postural, ortezare, mobilizri
pasive att pentru ntreinerea structurilor articulare i periarticulare, ct i pentru combaterea redorilor tipice,
cu apariia de flexum de old i genunchi i var equin plantar.
n faza post-acut, odat cu instalarea spasticitii pacientul este verticalizat i se rectig echilibrul
vertical. Pentru aceasta se utilizeaz exerciii de schimbare a poziiei, din decubit n semieznd, cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor labirintice, urmate de contracia musculaturii gtului, pstrnd poziia corect
10

a capului. Pentru controlul spasticitii i ameliorarea deficitului motor se folosete tehnica Kabat, adaptat, respectiv diagonalele pentru membrele inferioare sau stimularea de tip bio-feedback.
Stadiile de recuperare ale mersului (METODOLOGIA RECUPERARII
MERSULUI
LA
HEMIPLEGIC), care sunt standardizate, se desfoar astfel:
- stadiul I - Recuperarea mersului incepe prin ridicarea pacientului in ortostatism ntre bare
paralele.
- stadiul II - Dupa obtinere ortostatismului se incepe reducarea mersului ntre bare paralele
- stadiul III - mers fr bare paralele. Reeducarea echilibrului in timpul sprijinului in baston,
reeducarea mersului cu ajutorul bastonului apoi mersul independent fara ajutor
- stadiul IV - urcat-cobort scrile. Urcatul si coboratul sacarilor cu bastonul sau independent.
Trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie, se face n funcie de caz, unii dintre pacieni de la
mersul ntre bare paralele, trec la mersul cu baston; aceste situaii in de posibilitatea motorie a bolnavului i de
tehnica recuperatorului.
Dup unii autori (Kottke) este foarte important pentru un hemiplegic s mearg, aa cum poate, chiar cu
o schem srac, dar care se poate ameliora n timp.
Un model de reabilitare bazat pe cele 4 stadii de evoluie a hemiplegiei poate fi urmtorul:
Stadiul I - acut
Obiective
1. Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase, deposturrilor.

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

4. Creterea funciilor fibrelor musculare restante sntoase

5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie

6. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n
posturile de baz

Mijloace
- posturri n poziie funcional prin folosirea de atele
simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri,
benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate
- elemente de facilitare (att extero- ct i proprioceptive) tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru
meninerea imaginii kinestezice, biofeedback
- posturarea antidecliv, ortezare, mnu, bandaj,
ciorap elastic
- mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la
captul micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea uoar, contactul manual)
- tehnici FNP: IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de
facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie i
extensie pentru membrele superioare aplicate n
funcie de tipul leziunii)
- mobilizri active i active cu rezisten
- electrostimulare, biofeedback
- exerciii active pe toat amplitudinea de micare,
exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten
- exerciii i tehnici de nsuire iniial a controlului, a
echilibrului, a coordonrii i a pattern-urilor corecte n
aciunile motrice
- exerciii de reeducare a balansului n posturile de
baz
11

- exerciii de reeducare a controlului i echilibrului

static n posturile de baz
- exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral n eznd, din
eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile, din eznd n
ortostatism

7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate

Stadiul II - subacut
Obiective
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea

Mijloace
- exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe
amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu
opriri succesive
- exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii,
exerciii cu contracie concomitent a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracie
- exerciii n lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe
articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/descrcare de greutate, cu modificri de ritm i vitez de
reacie-repetiie-execuie
- exerciii n lan kinetic deschis, ntr-una sau mai
multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri
de ritm-vitez, nvare-consolidare-perfecionare a
secvenialitii normale a micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/inutile
- educarea/ reeducarea ambidextriei
- mbuntirea preciziei pentru micri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului

- stabilitate
- mobilitate controlat

- abilitate

2. Recuperarea sindromului umrului dureros prin:

- obinerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice,
antalgice); creterea elasticitii (ntinderea) esutului
contractil; creterea elasticitii (ntinderea) esutului
necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare; creterea amplitudinii micrilor artrokinematice (alunecare, rotaie, ridicare/coborre, anteducie/retroducie); creterea forei musculare de
cocontracie periarticular de tip izometric, izoton
(concentric, excentric, izokinetic, pliometric), auxoton
- pe toat amplitudinea sau n zonele scurt/medie/lung amuchiului.
3. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n
posturile complexe
12

- mobilizri pasive
- relaxri postizometrice
- exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe
amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu
opriri succesive
- exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii,
exerciii cu contracie concomitent a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracie
- tehnici FNP
- exerciii de reeducare a balansului n posturile complexe
- exerciii de reeducare a controlului i echilibrului

4. nsuirea tehnicilor de transfer independente

5. Reeducarea mersului

Stadiul III - de covalescen

Obiective
1. Consolidarea i perfecionarea controlului postural, a echilibrului, a coordonrii i a pattern-urilor
corecte n aciunile motrice
2. mbuntirea controlului muscular prin formarea/
perfecionarea imaginii corecte a micrii
3. Meninerea mobilitii, troficitii musculare i
combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat

4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului

locomotor
5. Consolidarea abilitii
6. Consolidarea mersului
7. Automatizarea micrilor uzuale
Stadiul IV - cronic/sechelar
Obiective

static n posturile complexe

- exerciii de reeducare a orientrii i stabilitii posturale
- exerciii de reeducare a controlului i echilibrului dinamic
- tehnici de biofeedback
- exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral n eznd, din
eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile, din eznd n
ortostatism
- exerciii cu sprijin unipodal
- exerciii cu balans de pe un picior pe altul
- exerciii pentru reeducarea strategiei umerilor, oldurilor, genunchilor, pailor mici
- exerciii pentru controlul oldului i genunchiului la
membrul afectat
- exerciii pentru ajustarea dorsiflexiei plantare
afectate
- exerciii pentru reeducarea fazelor de mers
- exerciii de nsuirea mersului cu baston
- urcarea-coborrea scrilor

Mijloace
- exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n executarea activitilor motrice
- exerciii i tehnici de dezechilibrare postural
- tehnici de biofeedback
- tehnici de biofeedback (activ i pasiv)
- mobilizri pasive i active
- posturri de corecie
- diagonalele Kabat, manon de fixare
- exerciii cu alternana agonist-antagonist
- exerciii pe amplitudini de micare diferite, tehnici
de micare cu opriri succesive
- mobilizri pasive
- posturri de corecie
- orteze
- exerciii complexe i combinate cu cteva sarcini
concomitente
- variante de mers, mers cu obstacole, urcarea/coborrea scrilor
- exerciii funcionale variative prin metoda circuitului
Mijloace
13

1. Profilaxie secundar a deposturrilor

2. Profilaxia teriar a deficienelor
3. Corectarea pattern-ului de mers

- posturri corective, tehnici FNP, mobilizri pasive

- ortezri, mobilizri pasive, stretching
- exerciii analitice de corecie a fazelor de mers
- variante de mers
4. Meninerea/ creterea antrenamentului la efort
- exerciii libere
- mers pe distane variate
- variante de mers
- bicicleta ergometric
- exerciii de respiraie
- exerciii prin circuit
Un alt model de Fi de bilan funcional al hemiplegilor - ce poate fi folosit i ca program terapeutic
n hemiplegie sau n orice alt tip de afectare neurologic este urmtorul:

Parametrii

Etapa I
Trunchi i ridicare
1. din culcat pe spate:
flexia capului
ntoarcere pe o parte
ntoarcere cu faa-n jos
ntoarcerea pe partea cealalt
2. culcat cu faa-n jos: ridicarea capului
3. aezare cu ajutorul minilor
4. stnd: aezare pe scaun
5. eznd:
- nclinarea spre dreapta
- nclinarea spre stnga
- ridicare din stnd
Membre inferioare, poziia stnd
- din stnd ntre bare:
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu tocul
4. flexia genunchiului cu coapsa ntins
5. sprijin unilateral cu genunchiul ntins
6. blocarea i deblocarea genunchiului
7. atitudinea general fr sprijin
8. sprijin unilateral fr sprijin manual
Membrele superioare, prehensiunea
- din eznd pe scaun:
1. mna pe clavicula de aceeai parte
2. mna pe genunchiul opus
14

Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul = 0, minim = 1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniial Intermediar Final

Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul = 0, minim = 1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniial Intermediar Final

Parametrii

3. mna la gur
4. antepulsia orizontal cu cotul ntins
5. ridicarea braului la vertical cu cotul ntins
6. mna dus la spate
7. supinaia
8. pronaia
9. prehensiunea global
10. apucarea i lsarea
11. deschiderea minilor
12. clete, police - arttor, lateral
13. clete, police - arttor, distal
Scorul
Etapa II - nu se efectueaz dect dac bolnavul a obinut notaii de 3
i 4 la prima etap !!
Redresare - echilibru - din culcat pe spate:
1. aezare fr ajutorul minilor
2. eznd: rezisten la cderea ntr-o parte
3. eznd: ndreptarea genunchilor
4. pe genunchi: rezisten la cderea nainte
5. pe genunchi: ridicarea n stnd cu bastonul
6. stnd: culcare la orizontal fr baston
7. culcat: ridicare din stnd fr baston
Mers pe teren plat - cu bastonul simplu:
1. atacul cu tocul
2. sprijin unilateral
3. desprinderea tlpii
4. pasul posterior
5. poziia la vertical a piciorului
6. pasul anterior
Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu
1. mers cu pas mare
2. pire peste un obstacol cu piciorul drept
3. pire peste un obstacol cu piciorul stng
4. mers rapid
5. coborrea scrii, atac cu piciorul drept
6. coborrea scrii, atac cu piciorul stng
7. coborrea scrii, secven normal
8. urcarea scrii, atac cu piciorul drept
9. urcarea scrii, atac cu piciorul stng
15

Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul = 0, minim = 1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniial Intermediar Final

Parametrii

10. urcarea scrii, secven normal

11. mers fr baston.
12. mers cu 15 kg pe umr
Etapa III - Membrul superior: se efectueaz din stnd n picioare
i numai dac bolnavul a putut executa bine micrile
cu membrul superior !!
1. stnd fr sprijin manual
2. mna la gur n supinaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
3. mna la gur n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
4. antepulsie, cotul extins n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
5. antepulsie, cotul extins n supinaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
6. ridicare, cotul extins n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
7. ridicare, cotul extins n supinaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
8. mna la spate n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
Scorul final (media aritmetic)

Particulariti clinice i aspecte ale terapiei de recuperare n stadiu spastic a AVC - stadiul de
convalescen i sechelar.
16

Reeducarea membrului superior ncepe cu posturarea corect a braului n abducie, mobilizri paive
sau paivo-active ale umrului (se inist pe abducie i rotaie extern, ritmul fiind lent), n caz de subluxaie purtarea unei chingi" de susinere a umrului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizeaz schimbarea
poziiei punctelor cheie: gt, coloan vertebral, centura scapular, degetele minilor (poziii reflex inhibitorii
ce sunt corectate de cte ori este cazul).
n ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentueaz. Din decubit, bolnavul poate mobiliza
mult mai uor membrul brahial, pe toat amplitudinea de micare; se va utiliza clinostatismul pentru a menine
prin exerciii libere mobilitatea articular a membrelor spastice.
n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n flexie i pronaie. La nivelul
cotului, se pot utiliza atele dinamice cu ncrcare uoar, continu, crescnd sau atele gipsate. La nivelul
pumnului i minii, hemiplegia antreneaz o tulburare complex a comenzii voluntare ce asociaz defictul
motor predominat pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, incineziilor; rezult un grav dezechilibru
funcional, cu antrenarea flexiei pumnului i degetelor, a flexiei i adduciei policelui.
Aceast atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase i agraveaz spasticitatea, dnd retracii
musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate perista o neutilizare a minii, cu toate c motricitatea este
recuperat (aceasta se explic prin tulburrile de senibilitate profund datorit interesrii cilor ascendente
senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne). Un rol
important revine evitrii edemului minii, ce apare izolat, fie n cadrul unui indrom algoneurodistrofic bipolar
umr-mn. Posturarea antidecliv a antebraului i minii se realizeaz prin utilizarea unei perne pentru
membrul superior (n clinostatism); n fotoliu se utilizeaz un suport, antebraul i mna fiind mai ridicate.
Mna hemiplegic neceit de cele mai multe ori o atel simpl care ine degetele extinse i abduse,
cu policele n abducie i opoziie, pumnul uor extins. Sunt utile:
-posturile antideclive, n earf pentru combaterea edemului;
-posturile de repaus nocturne pe orteze de corecie sau de repaus;
-posturile seriate pentru meninerea ctigului de amplitudine pe atele;
-posturile preventive pentru eventualele deformaii, pe orteze de corecie;
-posturi facilitatorii pentru creterea mobilitii.
Ortezele de repaus menin pumnul n poziie neutr, articulaiile MCF i IF uor flectate, cu degetele
abduse.
Ortezele de corecie sau de postur i ortezele seriate urmresc corecia deviaiilor sau deformrilor, cu
pstrarea ctigului de amplitudine pentru micarea deficitar. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce
permit anumite micri, foloind fora de contracie muscular generat de muchii indemni sau de arcuri, benzi
elastice; pot fi coniderate o form particular de manipulare articular. Ortezele dinamice acioneaz asupra
motilitii prin modiifcarea amplitudinilor de micare articular i a forei de contracie muscular. n alegerea
tipului de ortez se pornete de la poibilitatea meninerii poziiei funcionale n repaus: doriflexia pumnului la
15 - 30 grade, poziia neutr sau uoar nclinare cubital a minii, flexia parial a MCF, IFP a degetelor II-V i
abducia cu semiopoziia policelui.
La nivelul oldului, se constat creterea spasticitii pe extensori, adductori i rotatori externi, deficitul
muscular predominnd pe psoas iliac, abductori, rotatori interni. n abordarea hemiplegicului, oldul este un
punct cheie de control, alturi de ceaf, coloan i umr. n acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflexinhibitorii care, chiar dac reduc spasticitatea, fac impoibil micarea activ i normal, mpiedicnd
redobndirea controlului motor. Se folosesc scheme de micare reflex-inhibitorii, ce inhib reaciile posturale
anormale i faciliteaz micrile active automate i voluntare. oldul este parte a principalei scheme reflexinhibitorii a spasticitii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducie, rotaie extern i extenie
de old i genunchi.
Se utilizeaz decubitul dorsal, cu oldul uor flectat, genunchiul aezat pe o pern,cu saci de niip
lateral (pentru a preveni rotaia extern); decubitul lateral pe partea sntoas - cu flexia uoar a oldului
17

bolnav, decubitul lateral pe partea paralizat. De la poziia de decubit cu oldurile i genunchii flectai, se va
face trecerea la poziia de pod", pentru antrenarea stabilitii membrului inferior.
Se utilizeaz mobilizri paive, paivo-active (predominant pe flexie i abducie); n cazul spasticitii
adductorilor, se folosete o pern din material spongios. n cursul evoluiei, deficitul se modific, primii muchi
ce ii recapt controlul voluntar fiind abductorii, apoi feierul mare. Pentru controlul micrilor de abducieadducie i rotaie intern-extern, se folosete banda pelvin. Limitarea exteniei oldului prin blocaj posterior
este utilizat cnd e necesar substituirea activitii flexorilor oldului.
La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debuteaz concomitent cu cea a adductorilor
coapsei, deficitul motor fiind nregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaiilor genunchiului n var, n valg sau
recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplic proximal la 3 cm
deasupra rotulei i distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaz n special pentru prevenirea deviaiei n
recurvatum a genunchiului. Contrarezistena posterioar se aplic pe regiunea poplitee, astfel nct s nu
limiteze flexia genunchiului n timpul mersului i a poziiei aezat; aceast ortez amelioreaz i stabilitatea
lateral a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are foloirea
stretchingului paiv.
La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari i supinatori (picior var-equin), deficitul
muscular nregistrndu-se la nivelul doriflexorilor.
n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistena la
ntinderea paiv a acestuia apare la 110-120 grade, fa de 70 grade, cum era normal. Exist un prag al
lungimii muchiului, peste care orice ncercare de ntindere suplimentar ntmpin o rezisten foarte mare,
prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificri structurale sau prin neutralizarea muchiului).
Adductorii coapsei i ischiogambierii reprezint, alturi de tricepsul sural, muchii cei mai susceptibili de a
dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireveribil de posturi vicioase.
Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului.
Reeducarea mersului la bolnavul hemiplegic adult
Mersul
Unul dintre cei mai importanti factori ai evolutiei umane este mersul rectiliniu biped, caracteristica ce
deosebeste rasa umana de restul mamiferelor.
Directia de deplasare este data de pozitionarea labei piciorului,aceasta pozitionarea labei piciorului
este asigurata de articulatiagleznei.
Deosebit de important este faptul ca articulatiile membrului pelvin devin o structura favorabila staticii
sii mersului. Articulatiile au un grad marede libertate pe directia de deplasare nainte, n timp ce celelalte
articulatii au o libertate mai restrnsa de mobilitate si miscare.
Mersul uman reprezinta o miscare locomotorie ciclica, care serealizeaza prin pozitionarea succesiva a
unui membru pelvin naintea celuilalt, fiecare din cele doua membre inferioare avnd pe rndfunctia de

18

propulsor

si

de

sprijin

Stabilitatea corpului uman in timpul mersului este esentiala deoareceea trebuie sa sustina echilibrul in
timpul accelerarii, decelerarii si oscilatiilor care se produc in timpul efectuarii fiecarui pas.
Mobilitatea este indispensabila dirijarii diferitelor segmente ale corpului uman pe traictoria mers, fiind
rezultata coordonarii activitii musculare, a gravitatiei si a inertiei sistemelor de prghii osteo-musculare.
Pasul simplu este distanta dintre calciul piciorului de contact cu solul si vrful piciorului de propulsie,
lungimea pasului simplu este mai mare la barbati dect la femei, la barbati este de aproximativ 0,60

19

centimetriiar

la

femei

este

de

circa

0,50

de

centimetri.

Numarul de pasi executati intr-un minut reprezinta cadenta pasilor si se numette cadenta sau frecventa.
Cadenta normala de pasi pe minut ar fi de circa 110-120 de pasi simpli.
Mersul este declansat de aplecarea trunchiului spre nainte, care ducela proiectia centrului de greutate
corporal naintea bazei de sustinere acorpului.
Unul dintre membrele inferioare intra in extensie iar celalalt membru inferior devine pendulant parasind
solul pentru a fi proiectat nainte, urmnd a fi din nou fixat pe sol naintea membrului de sprijin.
Unitatea de baza a mersului este data de un ciclu de pasi. Acest ciclu este format dintr-un pas dublu
care este reprezentat de intervalul de timp care se scurge intre doua atingeri ale solului de calciul aceluiasi
membru inferior. Durata fiecarei faze in care membrul inferior este pilon de sprijin sau element pendulant, este
dependenta de viteza dedeplasare
.
20

21

Mersul

normal

Functia de sprijin se imparte in trei faze:

1-asezarea calciului pe sol si se ncheie cnd halucele este in contact cu solul, aceasta
faza reprezinta 12% din faza de sprijin;
2 -contactul complet al labei piciorului cu solul si dureaz a 40% din totalul fazei;
3 -aceasta faza ncepe cu ridicarea c alciului de pe sol si se finalizeaza cu desprinderea
degetelor labei piciorului de sol, acesta dureaza 48% din totalul fazei de sprijin

22

Biomecanica mersului
Gamba piciorului de sprijin se nclina nainte, in sensul unei flexii dorsale a labei piciorului, astfel ca
prin nclinarea gambei anterior, ntreg corpul, la fel ca si centrul de greutate sunt deplasate in directia de mers.
In timpul contactului integral cu solul degetele labei piciorului se afla ntr o pozitie neutrala.
Desprinderea calcaiului de pe sol determina extensia pasiva a degetelor, mai ales a halucelui. Desprinderea
degetelor de pe sol se realizeaza prin flexia plantara a lor.
Articulatia soldului este este flectata in timpul plasarii calcaiului pe sol genunchiul este in extensie sau
usor flectat. In momentul de contact integral a labei piciorului cu solul, soldul si genunchiul sunt in
extensie.Extensia acestora atinge maximum de amplitudine in momentuldesprinderii plantei de pe sol.
Analiza centrului de greutate n timpul mersului
Centrul de greutate descrie n timpul mersului o miscare sinusoidala att pe verticala ct si pe orizontala
Centrul de greutate al corpului se afla n dreptul vertebrei a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Miscarea
lui este n mod normal cam de 5 cm pe axul vertical si tot de 5 cm pe cel orizontal.
23

n momentul dublului sprijin, centrul de gravitate este pe mijloc n punctual cel mai de jos.
In sprijin pe un picior el se urca n punctul cel mai de sus si cel mai lateralizat (miscarea pe orizontala).

Analiza secventelor mersului din punct de vedere biomecanic

Pozitia medie de sprijin (sprijin unilateral)
-membrul de sprijin este blocat cu soldul si genunchiul n hiperextensie, datorita muschilor
fesieri, ischiogambieri, biceps femoral, cvadriceps
-tricepsul sural, gambierul anterior, controleaza miscarea de rulare a talpii pe sol
-capul, trunchiul, verticale
-bratele apropiate de axa corpului
-bazinul rotat foarte usor anterior
24

Desprinderea de sol a piciorului urmeaza dupa momentul verticalei, constituind att o faza de sprijin ct si de propulsie a
corpului nainte si n sus.
- atacul cu talonul se realizeaza cu M.I s p r i j i n i t a n t e r i o r :
-piciorul in unghi drept cu gamba
-genunchiul extins
-coapsa la 30fata de verticala
-capul, trunchiul verticale, bratul opus proiectat nainte

25

-bazinul

realizeaza

rotatie

anterioara

Propulsia se realizeaza prin:

-extensia soldului, genunchiului, piciorului
-intrarean actiune a lantului triplei extensii; urmata de usoara flexie a soldului si genunchiului
-metatarse extinse din MTF
-trunchiul, capul verticale
-bratul homolateral usor napoia axului corpului,celalalt brat naintea axului corpului.

26

Mersul la hemiplegic
Pentru a se putea deplasa hemiplegicul foloseste la maximum fortele musculare restante, ceea ce nsa atrage dupa
sine modificarea n totalitate a structurii pasului.
Afectarea fazei de sprijin si fazei de balans se datoreaza urmatoarelor fenomene:

27

Reactia pozitiva de suport

Hemiplegicul spastic, ataca solul cu metatarsul (nu cu calciul), iar stimulul exteroceptiv declansat de
contactul piciorului cu solul,declanseaza contractia simultana a flexorilor si a extensorilor, provocnd astfel
rigiditatea M.I. plegic. De asemenea, si un stimul proprioceptiv produs de tensiunea musculara provocata prin
flexia dorsala a piciorului contribuie la rigiditate. Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte:
-suporta greutatea bolnavului, dar nu permite mobilitatea articulatiilor, precum si a ajustarilor fine
posturale a muschilor M.I.;
-datorita suprafetei de sprijin reduse, si a lipsei de control dinamic al piciorului creste dificultatea
mentinerii echilibrului, fenomen compensat de ctre trunchi, M.S. de partea hemicorpului sanatos.
Rspunsul static se termin o data cu disparitia stimulilor prezentati, adica atunci cnd M.I. este ridicat de
pe
sol
28

.
Reactia negativa
Reprezinta procesul contrar al reactiei pozitive de suport.
La spastici ridicarea de pe sol a M.I. plegic n timpul fazei de balans nu produce relaxarea reflexa completa a muschilor
extensori, astfel reactia pozitiva de suport nu este niciodata total inhibata, inducnd un grad de contractie al extensorilor, ce nu

29

permite

bolnavului

sa-si

ridice

planta

de

pe

sol

timpul

mersului

Reflexul de extensie ncrucisat

Reprezinta un reflex medular ce consta n tripla flexie a membrului ce este excitat, concomitant cu
extensia membrului opus. Efectul lui asupra hemiplegicului este urmatorul: ridicarea de pe sol a M.I. sanatos
provoaca exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea plegica,transformnd M.I. afectat ntr-un pilon
rigid. Astfel bolnavul si pierde echilibrul, evita caderea pe spate prin flexia soldului si plasndu-si M.I. sanatos
naintea celuilalt, astfel hemicorpul bolnav ramne n urma.
Forta reflexului de extensie ncrucisat, ntarit de reactie pozitiva de suport are ca rezultat mersul
caracteristic hemiplegicului.
n faza de sprijin pe M.I. afectat apar urmatoarele probleme majore:
-absenta dorsiflexiei piciorului precum si a extensiei soldului
-absenta controlului de flexie \ extensie a genunchiului pe arcul de 0-15
30

-excesiva deplasare lateral-orizontala a pelvisului de partea afectata concomitent cu excesiva nclinare n jos a
pelvisului de partea intacta.
n faza de balans pe M.I. afectat apar problemele urmatoare:
-absenta flexiei genunchiului la desprinderea vrfului piciorului de pe sol, producnd abductia M.I. ce da
nastere mersului n circumductie (cosit)
-absenta flexiei soldului
-absenta extensiei genunchiului concomitent cu dorsiflexia piciorului la contactul calciului cu solul
n timpul mersului, M.I. paralizat este proiectat nainte printr-o miscare de balans a bazinului, se
mentine rigid si descrie o miscare de circumductie. Piciorul sanatos este dus pna la nivelul piciorului paralizat.
In concluzie putem spune ca membrul paralizat executa numai semipasul anterior iar membrul sanatos
numai semipasul posterior.

31

32

33

34