Sunteți pe pagina 1din 12

INTESTINUL SUBIRE

(Intestinum tenue)

Intestinul subire este poriunea canalului alimentar cuprins ntre stomac i intestinul gros.
Aici se face digestia intestinal. Aceasta se efectueaz cu participarea sucului pancreatic, a bilei i a
sucului enteric propriu-zis i se petrece mai ales n prima jumtate a intestinului subire. Este faza cea
mai important a ntregii digestii i singura indispensabil.
Limitele intestinului subire sunt reprezentate prin dou valvule: valvula piloric i valvula
ileocecal.
Dimensiuni. Datele privind lungimea intestinului subire la omul viu difer destul de mult de
la un autor la altul (ntre 2,5 m i 910 m). Lungimea medie se situeaz n jurul cifrei de 56 m i
depinde de starea de contracie a stratului longitudinal al tunicii musculare. La cadavru, dup pierderea
tonusului musculaturii sale, lungimea ajunge la 89 m sau chiar mai mult. Calibrul su este de 34
cm la origine i de 23 cm la terminare. n regnul animal, dimensiunile intestinului subire, n special
lungimea, sunt condiionate de natura alimentaiei: el e mai lung la ierbivore dect la carnivore.
Diviziune. Intestinul subire este mprit n trei segmente: duoden, jejun i ileon. Duodenul
este poriunea fix, jejunul i ileonul constituie mpreun poriunea mobil.
Intestinul subire are un important rol funcional. Aici, coninutul intestinal sufer aciunea
sucurilor pancreatic i intestinal, precum i a bilei. Tot la acest nivel se efectueaz absorbia. Aceste
funciuni i imprim anumite caractere morfologice: lungimea lui considerabil i adaptarea mucoasei
la realizarea absorbiei (plicaturarea ei i prezena vilozitilor).

DUODENUL
(Duodenum)
Duodenul este prima poriune a intestinului subire i se deosebete de jejunileon prin faptul c
este fixat de peretele abdominal posterior.
El este situat profund i are importante relaii cu ductul coledoc i cu ductul pancreatic.
Aderena duodenului la peretele abdominal posterior nu e primar, ci dobndit secundar, n
prima etap a dezvoltrii ontogenetice, duodenul este legat de peretele abdominal printr-un mezou
(mezoduodenul).
Forma duodenului se aseamn cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoav, cu con-
cavitatea orientat n sus i spre stng. In concavitatea potcoavei duodenale ptrunde capul
pancreasului.
Limite. Separaia dintre duoden i stomac este dat de anul duodenopiloric (la nivelul cruia
urc vena prepiloric); limita dintre duoden i jejun este marcat de flexura duodenojejunal.
Direcie i diviziune. n drumul su, duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi.
Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se ndreapt n sus, spre dreapta i napoi,
pn la colul vezicii biliare. Aici cotete brusc formnd flexura duodenal superioar (Flexura
duodeni superior). Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor
lombare doi i trei, pn la extremitatea inferioar rinichiului drept, unde se recurbeaz din nou
formnd flexura duodenal inferioar (Flexura duodeni inferior). De aici, duodenul se ndreapt
transversal peste coloana vertebral (vertebra lombar a 4-a); dup care cotete din nou urcnd pe
flancul stng al vertebrei a 2-a lombare, sub mezocolonul transvers, unde formeaz un ultim unghi
ascuit, este flexura duodenojejunal (Flexura duodenojejunalis ).
Prin schimbrile de direcie, duodenul este mprit n patru poriuni:
1) prima poriune sau poriunea superioar - (Pars superior), ine de la anul
duodenopiloric pn la colul vezicii biliare, ea este mai larg dect restul duodenului i din cauza
aspectului su radiologie este frecvent numit bulbul duodenal (al anatomitilor);
2) poriunea a doua sau poriunea descendent (Pars descendens), ajunge pn la extremitatea
inferioar a rinichiului drept;
3) poriunea a treia, poriunea orizontal sau inferioar (Pars horizontalis sau inferior) se
ntinde pn pe flancul stng al coloanei vertebrale;
4) poriunea a patra, poriunea ascendent (Pars ascendens) urc pe flancul stng al vertebrei
a 2~a lombare.
n felul acesta, duodenul deseneaz segmentul de cerc caracteristic, tinznd s se napoieze la
locul de plecare. Raportat la coloana vertebral, se poate spune c att extremitatea iniial ct i cea
terminal se gsesc n vecintatea vertebrelor l-a i a 2-a lombare.
Fa de aspectul mai comun, forma asemntoare literei U majuscul, duodenul poate avea
diferite alte forme. Amintim pe cea n V majuscul, sau cea inelar. n primul caz (forma n V)
1
poriunea orizontal lipsete sau este foarte redus; n forma inelar flexurile sunt terse, foarte dulci.
Dimensiuni. Lungimea duodenului se consider c este de 12 limi de degete, adic a-
proximativ 25 cm. Din acetia 5 cm revin pentru poriunea superioar, 8 cm pentru poriunea
descendent i cte 6 cm pentru poriunile orizontal i ascendent. Diametrul este de 3,54 cm i
este mai mare dect cel al jejunileonului.
Pentru unii autori lungimea duodenului ar fi mai mare, pn la 30 cm. Lungimea de 25 de cm
ar ajunge doar pn la intersecia cu vasele mezenterice superioare, care pentru vechii anatomiti
reprezenta limita distal a duodenului.
n linie general calibrul diferitelor poriuni ale duodenului nu este egal. Mai larg n poriunea
iniial, el se ngusteaz progresiv spre trecerea la jejun. Villemin a descris pe poriunea descendent o
ngustare situat deasupra ampulei hepatopancreatice (a lui Vater) i a numit-o strmtoarea
supravaterian. Ea ar mpri duodenul n dou poriuni: una superioar, mai dilatat, alta inferioar,
care ia toate caracterele jejunileonului (prezena plicelor circulare).
Imaginea radiologic se obine prin ingerarea unei mase radioopace i ne arat o umbr
duodenal asemntoare cu cea descris anterior ia forma organului. Se distinge poriunea superioar,
bulbul duodenal al radiologilor i cadrul sau potcoava duodenal.
Bulbul radiologilor are o form caracteristic, de bulb de ceap, de aici numele lui, sau de fla-
cr de lumnare. El ocup aproximativ jumtate (3 cm) din poriunea superioar a duodenului, d o
imagine de sine stttoare i se aseamn cu un stomac n miniatur. Bulbul difer de restul duodenu-
lui nu numai morfologic, ci i funcional. Dinamica sa este extrem de important. Bulbul expulzeaz
coninutul prin contracii sistolice ale pereilor si. Mucoasa bulbului nu are plice circulare Kerkring.
Cnd bulbul e plin, mucoasa sa e neted i conturul su net; cnd bulbul e contractat, mucoasa lui se
ncreete i arat unele plice longitudinale, ntre vrful bulbului duodenal i restul poriunii superioare
radiologii descriu un sfincter numit bulboduodenal care de altfel i determin forma ascuit a
bulbului.
Cadrul sau potcoava duodenal are conturul dinat, lumenul su nu se umple complet, aa c
plicele mucoasei apar dispuse circular, transversal. Radiologii mai descriu un sfincter medioduodenal
(Kapandji) situat n partea mijlocie a poriunii descendente i sfincterul lui Ochsner situat la 4 cm
dedesubtul ampulei hepatopancreatice Vater, de obicei imediat dup flexura inferioar.
Tranzitul prin cadrul duodenal e relativ rapid (20 secunde) i nu se face ntr-un ritm uniform.
Mai rapid n partea superioar, el sufer o uoar oprire la nivelul flexurii inferioare i a poriunii
orizontale. Imaginea radiologic prezint numeroase variaii individuale n funcie de vrsta,
constituia subiectului, poziia sa (culcat sau n ortostatism). n afar de acestea mai depinde de starea
de plenitudine a organelor nvecinate (stomac, intestin) i de micrile respiratorii.
Examenul radiologic ne arat c la subiectul n staiune vertical, duodenul e mai cobort
(ntre vertebrei a 2-a i a 5-a lombare), iar n decubit ia situaia de la cadavru (ntre vertebrele lombare
l-a i a 4-a).
Duodenul se ridic n expiraie i coboar n inspiraie. La omul viu n decubit dorsal, prima
poriune a duodenului poate ajunge n expiraie pn la a 12-a vertebr toracal; la acelai subiect n
staiune vertical, aceast poriune poate cobor n inspiraie pn la a 3-a lombar.
Din cele expuse rezult c duodenul nu este absolut fix, ci se poate deplasa pe o ntindere
apreciabil, pn la dou vertebre.
La btrni duodenul coboar.
Situaie. Duodenul este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebral. El se gsete n
parte deasupra mezocolonului transvers, n parte dedesubtul lui. Datorit acestui fapt el se afl situat
att n etajul superior ct i n cel inferior al abdomenului. Raportat la zonele de topografie clinic,
duodenul se proiecteaz n epigastru i n zona ombilical.
Regiunea duodenal. Proiecia duodenului la suprafaa corpului are urmtoarele delimitri: n
sus, un plan orizontal oare trece prin extremitile anterioare ale coastelor 8; n jos, un plan orizontal
ce trece prin ombilic; la stnga, un plan sagital ce trece la dou laturi de degete de linia median; la
dreapta, un plan sagital care trece la 34 laturi de degete de linia median.
Mijloace de fixare. La fel ca toate viscerele abdominale, i duodenul este meninut n situaia
sa prin presa abdominal. Acestui mijloc funcional i se adaug o serie de dispozitive anatomice:
peritoneul, mezocolonul transvers i coledocul i ductele pancreatice, vasele i nervii, muchiul
suspensor al abdomenului.
Cu toate c se consider c este un organ fix, am vzut c duodenul prezint o oarecare
mobilitate, uor evideniabil la examenul radiologie. In afar de mobilitatea ntregului organ, unele
segmente ale sale dispun de o mobilitate mai deosebit: poriunea superioar este foarte mobil, ea se
deplaseaz mpreun cu stomacul (faptul e folosit de chirurgi n caz de gastrectomie, pentru apropierea
i suturarea duodenului la bontul stomacal). Oarecare mobilitate are i segmentul supramezocolic al
poriunii descendente.
2
Se pot ntlni mprejurri n care duodenul prezint o mobilitate mai mare dect cea normal
(parial sau chiar total). Faptul se datorete meninerii unei dispoziii embrionare: persistena
mezoului dorsal al duodenului.

RAPORTURILE DUODENULUI
nainte de a analiza raporturile fiecrei poriuni n parte, artm cteva din raporturile
generale, eseniale, ale duodenului:
Duodenul nconjoar capul pancreasului;
Duodenul, pancreasul i ductul coledoc, formeaz un complex de organe cu strnse relaii
anatomice i funcionale;
Toate aceste trei organe vin n raport posterior cu fascia de coalescen
retroduodenopancreatic Treitz;
Mezocolonul transvers ntretaie poriunea descendent a duodenului, astfel c o parte a
organului este supramezocolic iar alta submezocolic;
Cu excepia primei poriuni, duodenul este extraperitoneal, fiind acoperit pe faa anterioar de
peritoneul parietal.

Poriunea superioar, este acoperit nainte i n sus de ficat i vezica biliar; faa anterioar
privete n cavitatea peritoneal mare. Posterior, prima poriune vine n raport cu ductul coledoc, vena
port i artera gastroduodenal. n jos, vine n raport cu capul pancreasului.
Raporturile feelor acestei poriuni sunt urmtoarele:
Faa anterioar vine n raport cu ficatul (lobul ptrat) i cu colul vezicii biliare. Aceasta
explic aderenele vezicii cu duodenul n colecistite i formarea uneori a fistulelor ntre cele dou
organe (cu posibilitatea migrrii unor calculi din vezic n duoden). Aceast fa privete liber n
marea cavitate peritoneal, de aceea perforarea unui ulcer poate determina o peritonit grav.
Faa posterioar. In poriunea juxtapiloric se insinueaz vestibulul bursei omentale. n rest,
lateral, faa este ncruciat perpendicular de ductul coledoc, vena port i artera gastroduodenal. Un
ulcer perforant al feei posterioare poate eroda aceste vase i s determine hemoragii redutabile.
Pe faa superioar se inser omentul mic (ligamentul hepatoduodenal); aceast fa
delimiteaz n jos orificiul epiploic (hiatul lui Winslow).
Faa inferioar vine n raport cu capul pancreasului i cu omentul mare (ligamentul
duodenocolic, care prelungete spre dreapta ligamentul gastrocolic).

Poriunea descendent.
Faa anterioar a ei este ncruciat la jumtate de inseria mezocolonului transvers.
Segmentul supramezocolic vine n raport nainte i n sus cu faa visceral a ficatului i cu
vezica biliar de care adeseori e legat printr-o formaiune peritoneal numit ligamentul
cisticoduodenocolic. Dedesubtul vezicii biliare vine n raport cu extremitatea dreapt a colonului
transvers.
Segmentul submezocolic vine n raport cu ansele jejunale.
napoi poriunea descendent contract raporturi cu faa anterioar a rinichiului drept, cu
pediculul renal (arter, ven, pelvis renal i partea superioar a ureterului) i cu vena cav inferioar.
Intre duoden i aceste organe se interpune fascia retroduodenopancreatic Treitz.
Medial, prin faa stng, vine n contact intim cu capul pancreasului. La acest nivel, ptrund n
peretele duodenal ductele excretoare ale pancreasului i ficatului.
Lateral, prin faa dreapt, are raporturi similare cu faa anterioar: segmentul supramezocolic
cu ficatul, pe care las o amprent (impresiunea duodenal); n segmentul submezocolic, cu colonul
ascendent.

Poriunea orizontal, este ncruciat pe faa anterioar de inseria mezenterului i de vasele


mezenterice superioare. napoi (prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz) vine n raport
cu coloana vertebral pe care se afl aorta i vena cav inferioar. In sus se gsete capul pancreasului,
iar n jos ansele intestinului subire. Am artat c naintea poriunii orizontale trec vasele mezenterice
superioare. Uneori aceste vase pot comprima duodenul i s provoace chiar oprirea tranzitului.

Poriunea ascendent i flexura duodenojejunal se gsesc dedesubtul mezocolonului


transvers, iar prin intermediul acestuia i a bursei omentale vin n raport cu peretele posterior al
stomacului. La stnga sunt n raport la distan cu rinichiul stng.
Unghiul duodenoiejunal are o mare importan n chirurgie pentru identificarea anselor
intestinale.
Poriunea ascendent are urmtoarele raporturi:
3
Faa anterioar este acoperit de mezocolonul transvers. Prin intermediul acestuia, i separat
de ctre bursa omental, ea vine n raport cu faa posterioar a corpului stomacului i cu antrul piloric.
Faa posterioar acoper vasele renale i cele testiculare (sau ovariene) drepte.
Faa medial sau dreapt, e alturat aortei, procesului uncinat al pancreasului, i rdcinii
mezenterului.
Faa lateral sau stng este situat la o distan variabil de marginea medial a rinichiului
stng. ntre cele dou organe se formeaz arcul vascular Treitz (vena mezenteric inferioar i artera
colic stng).
Flexura duodenojejunal este situat imediat sub rdcina mezocolonului transvers i sub faa
inferioar a corpului pancreasului; la stng se gsete rinichiul de care e separat prin arcul vascular
Treitz; la dreapta coloana vertebral (vertebra lombar l-a); napoi stlpul stng al diafragmei.
Muchiul suspensor al duodenului al lui Treitz (M. suspensorius duodeni) este un fascicul de
fibre musculare netede care suspend flexura duodenojejunal la stlpul stng al diafragmei (i la
esutul conjunctiv din jurul trunchiului celiac i al arterei mezenterice superioare). Prin aceasta flexura
duodenojejunal este aproape imobil i constituie unul din segmentele cele mai fixe ale duodenului.
Fascia retroduodenopancreatic Treitz este o lam de esut conjunctiv, o fascie de coalescen
ntre organele care i dau numele i peretele abdominal posterior. Are importan chirurgical, cci
permite decolarea sau dezlipirea duodenopancreatic.
Iniial, n perioada embrionar, duodenul a fost mobil, prevzut cu un mezou dorsal.
Duodenul urmeaz apoi rotaia spre dreapta a stomacului,_ iar mezoul su se aplic peste peritoneul
primar parietal i ulterior vor fuziona. n felul acesta ia natere fascia de coalescen
retroduodenopancreatic, iar duodenul dobndete situaia sa retroperitoneal secundar de organ fix.
Pentru efectuarea decolrii duodenopancreatice, chirurgii secioneaz peritoneul parietal de-a
lungul marginii drepte a poriunii descendente a duodenului i apoi cu degetele se ptrunde napoia
duodenului i a capului pancreasului, n planul de clivaj dintre foiele primare ale fasciei Treitz. In
felul acesta explorarea i accesul chirurgical asupra duodenului, capului pancreasului i a coledocului
retropancreatic devin uoare i cu riscuri sczute.
Anomaliile duodenului se refer n primul rnd la situaia sa i la gradul lui de mobilitate.
Acestea se datoresc unor tulburri n rotaia i fixarea duodenului. Uneori duodenul pstreaz
dispoziia embrionar, adic are un mezou, care i confer o mobilitate analoag cu cea a
jejunileonului. Dac survine un defect n procesul de coalescen (coalescen incomplet) a
mezoduodenului, vom avea grade variabile de mobilitate a organului. Alteori rotaia ansei duodenale
se execut n sens invers; atunci duodenul va avea concavitatea orientat spre dreapta (n situs
inversus).
Duodenul mai poate prezenta i diverticuli, adic pungi anormale dezvoltate mai frecvent la
nivelul poriunii descendente.

CONFORMAIA INTERIOARA
n duoden vom ntlni plice circulare Kerkring i viloziti intestinale, ambele caracteristice
pentru ntreg intestinul subire. Le vom studia mpreun cu cele ale jejunileonului. Menionm c
plicele circulare lipsesc n partea superioar a duodenului; ele apar n poriunea descendent, dar nu
sunt bine vizibile dect ncepnd de la strmtoarea supravaterian n jos.
n partea medial a peretelui posterior a poriunii descendente se gsete o cut longitudinal a
mucoasei, dispus perpendicular pe plicele circulare. Se numete plic longitudinal a duodenului
(Plic longitudinalis duodeni) i e determinat de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc i
a ductului pancreatic.
La extremitatea inferioar a plicei se afl o proeminen, papila duodenal mare (Papilla
duodeni major), pe care se deschid mpreun ductul coledoc i ductul pancreatic.
Aproximativ cu 3 cm mai sus pe plic longitudinal, se gsete aproape constant, papila
duodenal mic (Papilla duodeni minor). Pe ea se deschide ductul pancreatic accesor.

STRUCTUR
n structura duodenului intr cele patru tunici caracteristice ale organelor tubului digestiv
abdominal: tunica seroas, tunica muscular, stratul submucos, tunica mucoas.
Tunica seroas sau peritoneul duodenului se va studia n cadrul capitolului rezervat peritoneului.
Acum menionm unele particulariti mai deosebite ale sale:
Prima jumtate a poriunii superioare este nvelit n ntregime de peritoneu; n rest, duodenul
este extraperitoneal, fiind acoperit de seroas numai pe faa anterioar,
Rdcina mezocolonului transvers ntretaie poriunea descendent, iar rdcina mezenterului
poriunea orizontal ale duodenului,
Peritoneul din vecintatea duodenului formeaz un numr de recesuri sau fosete: recesul
4
duodenal superior, duodenal inferior, paraduodenal, retroduodenal.
Ca i n celelalte segmente ale canalului alimentar abdominal, peritoneul este dublat pe faa sa
profund de o ptur de esut conjunctiv lax care constituie stratul subseros (Teta subserosa).
Celelalte tunici le vom studia la jejunileon.
Subliniem faptul c n submucoas se gsesc glandele duodenale Brunner (Gandulae
duodenales), caracteristice pentru acest segment al intestinului.
Glandele Brunner constituie caracterul histologic esenial al duodenului. Ele sunt situate n
submucoasa duodenului, dar se afl n numr mai redus i n poriunea piloric a stomacului. Se gsesc
mal cu seam n poriunile superioare i descendent, pn la papila mare, de aici numrul lor
descrete. Ele ajung la 3 mm dimensiune i pot fi vzute cu ochiul liber. Sunt glande tubulo-alveolare
puternic ramificate, grupate n pachete, formate din celule mucoase. Ele au un canal excretor lung care
strbate ntreaga mucoas i se deschide de obicei ntr-o gland (cript) Lieberkuhn. n canalul
excretor se deschid o serie de tubi secretori ramificai i ncolcii. Secreia lor este continu, mucoid
i alcalin.
n duoden se gsesc i glande intestinale Lieberkuhn.
Coninutul stomacal ajuns n duoden este supus aciunii sucului secretat de propriile sale
glande, a sucului pancreatic i a bilei, aciune care va fi continuat i desvrit n jejunileon.
Duodenul dispune i de un aparat motor activ, reprezentat de tunica muscular. Activitatea sa
motorie va fi studiat mpreun cu cea a jejunileonului.

VASE I NERVI
Duodenul i capul pancreasului au raporturi foarte intime, ceea ce face ca i vascularizaia lor
sanguin s aib relaii strnse.
Arterele duodenului au n general o dispoziie variabil.
Ele provin din artera gastroduodenal (ramur a hepaticei) i din artera mezenteric superioa-
r. Din gastroduodenal pleac dou artere pancreaticoduodenale superioare, iar din mezenteric supe-
rioar dou pancreaticoduodenale. inferioare. Aceste patru vase formeaz dou arcade n jurul capului
pancreasului, din care se desprind o serie de ramuri pentru duoden i pancreas.
Poriunea superioar a duodenului are o irigaie arterial mai srac; ea primete snge prin
arterele supraduodenale i retroduodenale, ramuri subiri ale gastroduodenalei.

Drenajul venos al duodenopancreasului urmeaz n general dispozitivul arterial. Venele


pancreaticoduodenale se vars fie n vena mezenteric superioar, fie direct n vena port. In afar de
acestea, mai gsim o serie de vene mai mici, tributare ale trunchiurilor precedente. Dintre ele amintim
vena prepiloric, despre care tim c marcheaz limita dintre stomac i duoden.

Limfaticele se ndreapt spre nodurile hepatice i celiace.

Nervii poriunii superioare provin din nervii destinai ficatului. Celelalte poriuni primesc
filete nervoase care provin din plexul celiac. Filetele nervoase ptrund n peretele duodenului i
formeaz cele dou plexuri, mienteric i submucos.

Anatomie aplicat. Duodenitele sunt afeciuni inflamatoare. acute sau cronice, ale mucoasei
duodenale. Rareori izolate, ele sunt adesea asociate cu o gastrit.
Prima poriune a duodenului este de obicei mai mult interesat de procesele patologice. Aici se
dezvolt mai frecvent ulcerele i cancerul duodenal. Despre consecinele perforaiilor acestor ulcere s-
a vorbit la raporturile duodenului.
Se mai ntlnesc stenoze duodenale datorate unor compresiuni extrinseci (periduodenite,
tumori ale organelor vecine, .a.) sau unor obstacole intrinseci (cicatrici consecutive unor ulcere).
Stenozele sunt cauzele cele mai frecvente ale stazei duodenale.
In duoden se localizeaz uneori un parazit, lamblia.
Explorare i ci de acces.
Explorarea clinic se face prin palpare (n cazuri de tumori), tubaj duodenal (cu sonda
Einhorn) i prin examen radiologie.
Explorarea chirurgical se face prin laparotomie median paraombilical dreapt sau stng.
Pentru evidenierea poriunii supramezocolice se ridic ficatul i se coboar colonul transvers.
Poriunea submezocolic se exploreaz dup ridicarea colonului transvers i a omentului mare. Prin
rsturnarea spre stnga a masei anselor intestinale se evideniaz cadranul infero-drept al duodenului,
iar prin rsturnarea ei spre dreapta, cadranul infero-stng.

5
JEJUNUL I ILEONUL
(Jejunum; Ileum)
Jejun-ileonul este poriunea intestinului subire cuprins ntre flexura duodenojejunal i valva
ileocecal. Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter, motiv pentru care este numit i
intestin mezenterial.
Se deosebete de duoden prin lungime, prin numrul mai mare al curburilor, al anselor care l
compun, i prin mobilitate. Ultimul caracter i-a atras i denumirea de intestin mobil.
Din punct de vedere funcional, jejun-ileonul secret sucul intestinal; aici se complecteaz
digestia i se efectueaz absorbia.
Intestinul mezenterial are o form cilindroid, uor turtit, cu dou margini, una liber, alta
aderent la mezenter i dou fee: acestea difer dup orientarea i situaia anselor.
Jejun-ileonul descrie un numr de 1416 curburi, de semicercuri, numite anse intestinale.
Primele anse sunt orizontale, ultimele sunt verticale.
De la flexura duodenojejunal intestinul se ndreapt nainte i spre stnga; mai rareori
coboar vertical de-a lungul poriunii ascendente a duodenului. Primele anse, pn la nivelul vertebrei
a 5-a lombare, se suprapun n sens orizontal; de la acest nivel, ansele se succed mai ales n sens
vertical. Ultima ans este din nou orizontal.
Fiecare ans este format din dou ramuri sensibil egale i paralele ntre ele, ncadrnd o
poriune de mezenter. Un segment al ansei se numete aferent (orientat spre flexura duodenojejunal)
i altul eferent (orientat spre valva ileoceoal). Fiecare ramur a unei anse poate prezenta sinuoziti
secundare neregulate, care formeaz anse secundare. nceputul ramurii aferente i sfritul celei
eferente constituie piciorul ansei.
Dimensiuni. Jejun-ileonul are o lungime variabil, n medie de 56 m. Diametrul su este de
3 cm n medie n poriunea iniial i de 2,5 cm n poriunea terminal.
Limita ntre jejun i ileon nu este net. Se admite c jejunul cuprinde dou cincimi, iar ileonul
trei cincimi din lungimea intestinului mezenterial. Exist totui unele elemente difereniale ntre cele
dou segmente. Jejunul are plice circulare numeroase, dese; n schimb i lipsesc plcile Peyer. La ileon
situaia se inverseaz plicele circulare sunt mai puin numeroase iar plcile Peyer sunt prezente. Je-
junul are o irigaie mai bogat; la ileon arcadele vasculare sunt mai rare i mai joase. Musculatura
jejunului e mai puternic dect a ileonului.
Imaginea radiologic. Jejun-ileonul poate fi examinat n continuarea unui examen cu sub-
stan de contrast a segmentelor superioare: (esofag, stomac, duoden).
Dup opacifiere, imaginea lui se aseamn cu cea a ultimelor trei poriuni ale duodenului. Se
distinge flexura duodenojejunal i ansele intestinale: cele jejunale sunt situate mai ales n stng
coloanei vertebrale i au orientare orizontal; cele ileale coboar n bazin i au o direcie adesea
vertical. Dac ansele sunt pline cu substan radioopac, ele apar cu un contur dinat; n semi umplere
imaginile de bun calitate permit radiologului s identifice relieful fin al mucoasei, format de ctre
plicele circulare Kerkring, perpendiculare pe axul lung al intestinului.
Diverticulul ileonului sau diverticulul Meckel este un apendice care se gsete uneori (1
2o/ 0 ) pe poriunea terminal a ileonului (la 80100 cm de valva ileocecal). Este un rest al ductului
omfaloenteric. Se poate inflama simulnd o apendicit, sau poate determina anumite forme de ileus.
Situaie. Intestinul mezenterial ocup cea mai mare parte a etajului submezocolic i a
pelvisului. Se proiecteaz la suprafaa abdomenului ntre dou linii orizontale: una superioar, trece la
patru limi de deget deasupra ombilicului; a doua, inferioar, prin marginea superioar a simfizei
pubiene. Corespunde zonelor ombilical, hipogastrului, flancurilor i foselor iliace, de topografie
clinic a peretelui anterior al abdomenului. 40o/ 0 a anselor sale se gsesc latero-vertebral n stng;
40% n pelvis i numai 20% au o situaie laterovertebral dreapt. Rezult c jejun-ileonul ocup cea
mai mare parte a abdomenului. Leziunile sale constituie cea mai mare parte a plgilor abdominale.
Mijloacele de fixare a anselor intestinale sunt reprezentate de mezenter cu vasele sale i de
presa abdominal. Mezenterul suspend masa intestinal de peretele abdominal posterior. O alungire
cu relaxarea mezenterului poate fi cauza descinderii ntregii mase intestinale, enteroptoza.
Presa abdominal acioneaz prin raportul care se stabilete ntre tonusul muchilor antero-
laterali ai abdomenului i tensiunea gazelor din intestin. n mod obinuit, cele dou fore se
echilibreaz, n cazul unei plgi abdominale perforate, ansele vor tinde s se exteriorizeze prin orificiul
de perforaie. De asemenea, dac peretele abdominal i pierde tonicitatea (sarcini multiple, vrst,
cauze morbide generale), ansele vor fora anumite puncte slabe ale peretelui i consecutiv se vor
instala hernii sau chiar eventraii.
6
Ansele intestinale au o mobilitate n mas. dar ele dispun i de o mobilitate individual. Cele
mai mobile sunt cele care au ramurile mai lungi i faldul mezenteric mai nalt. Mobilitatea anselor are
o foarte mare importan chirurgical, deoarece uureaz explorarea etajului submezocolic i al
pelvisului; n plus permite explorarea intestinului subire, prin derulare ans dup ans i exteriorizarea
ntregii mase intestinale.

RAPORTURI. Masa intestinal n ansamblul su are urmtoarele raporturi:


Anterior: cu peretele abdominal anterior, de care sunt separate prin omentul mare.
Posterior: cu peretele abdominal posterior (coloana vertebral lombar, muchiul ptrat al
lombelor i iliopsoas) i organele aplicate pe acest perete (duodenul, rinichii, ureterele, vasele mari).
Raportul cu coloana vertebral explic posibilitatea ca n cazul unei contuzii abdominale, una sau mai
multe anse s fie cuprinse ntre corpul contondent i coloan i s plesneasc.
Posterior, n spaiul mezenterico-colic drept, ansele vin n raport cu segmentul submezocolic, cu
flexura inferioar i cu poriunea orizontal ale duodenului; cu capul pancreasului i cu extremitatea
inferioar a rinichiului stng. Prin intermediul peritoneului parietal, ansele vin n raport cu vasele co-
lice, cu vasele genitale i cu ureterul drept.
Posterior, n spaiul mezenterico-colic stng ansele intestinului stabilesc raporturi cu: poriunea
ascendent a duodenului, flexura splenic a colonului i cu aorta. Prin intermediul peritoneului parietal
posterior, raporturile sunt cu: vasele mezenterice inferioare; vasele colice stngi i vasele genitale;
ureterul stng.
Superior: mezocolonul transvers (acesta separ ansele de organele din etajul supramezocolic).
Lateral, n dreapta i n stng: poriunile ascendent, respectiv descendent ale colonului.
n jos: coboar pn n fosele iliace i n bazin (n pelvis vin n contact cu vezica, rectul,
uterul).
Prezena anselor intestinale n fosele iliace explic posibilitatea ca ele s foreze peretele
posterior al canalului inghinal i s dea o hernie inghinal, sau inelul femural i s dea o hernie
femural.
Prezena anselor n bazin, explic, mai ales la femeie, posibilitatea formrii unor aderene ntre
ele i organele pelviene (uter, anexe), consecutive unor inflamaii sau intervenii chirurgicale (anexite,
bonturi operatorii neperitonizate).

CONFORMAIA INTERIOARA
Suprafaa interioar a intestinului prezint urmtoarele elemente de mare importan func-
ional: plicele circulare i vilozitile intestinale.
Plicele circulare (Plicae circulares) sau valvulele conivente Kerkring, sunt o serie de cute
transversale permanente ale mucoasei. Absente n prima poriune a duodenului, ele apar n poriunea
descendent i devin foarte numeroase distal de papila mare n duoden i jejun. In ileon numrul lor
descrete, nlimea lor scade i dispar aproximativ cu un metru nainte de valva ileoceoal. Aceste
plice sunt dispuse transversal, perpendicular pe axul longitudinal al intestinului. Unele formeaz inele
complete; cele mai multe descriu doar un segment de cerc. Plicele au o nlime de 78 mm. Sunt
formate dintr-o cut a mucoasei i sunt permanente, nu se terg cnd intestinul e plin. Rolul lor este s
mreasc suprafaa de absorbie a intestinului. Sunt n numr de 800 900 pe tot intestinul.
Flecare plic circular prezint: o margine liber, o margine aderent, o fa axial i o fa
parietal. Fiecare plic este format dintr-o plic a mucoasei, deci e constituit din dou lame
mucoase, ntre care se afl o ptur de esut conjunctiv provenit din submucoas.
Datorit plicelor circulare suprafaa interioar a intestinului subire se mrete cu aproximativ 35%; ea
atinge, fr a include relieful vilozitar, circa 0,61 m ptrat i 13 m lungime.
Vilozitile intestinale (Vilii intestinales) sunt numeroase mici proeminene cilindrice sau
conice, care acoper suprafaa liber a mucoasei (att plicele circulare ct i depresiunile dintre ele) de
la valvula piloric pn la valva ileocecal. nlimea lor este 0,31,5 mm i datorit numrului mare
(510 milioane pe toat ntinderea intestinului), dau mucoasei un aspect catifelat. Vilozitile sunt
mai numeroase, mai nalte i mai largi, n poriunea superioar a intestinului subire (duoden i jejun),
dect n cea inferioar (ileon).
Dup form, se disting viloziti lameliforme, conice sau cilindrice i creste viloase. _
In privina numrului se gsesc aproximativ 12 viloziti pe 1 mm ptrat; 1000 pe 1 cm ptrat
i 510 milioane pe toat ntinderea intestinului subire. Prin acest numr att de mare al vilozitilor,
suprafaa interioar crete cu aproximativ 600%, ajungnd la circa 4 m ptrai. Fr viloziti, intesti-
nul ar trebui s aib 3040 m lungime, pentru a realiza o suprafaa interioar egal.
Vilozitile sunt formaiuni ale mucoasei adaptate pentru ndeplinirea funciei de absorbie,
principala atribuie a intestinului subire.
Relieful interior al mucoasei este influenat i de prezena n grosimea peretelui intestinal a
7
unor formaiuni limfoide (foliculi limfoizi), despre care se va vorbi mai detaliat la structura
intestinului.

STRUCTURA INTESTINULUI SUBIRE


Peretele intestinului subire, att al duodenului ct i al jejun-ileonului, este relativ subire i
este constituit din cele patru tunici cunoscute nou: seroasa, musculara, subseroasa i mucoasa.
Din ntreaga grosime a peretelui, o treime este reprezentat de etajul vilozitilor, o alt
treime de mucoasa propriu-zis i abia ultima treime revine celorlalte tunici.
Structura intestinului subire este adaptat funciunilor sale. In peretele su gsim un aparat
motor alctuit din tunica muscular i un aparat secretor i de resorbie, format din mucoasa
intestinului. Tunica seroas, peritoneul, mbrac ntreg tubul intestinal i i uureaz micrile.
Tunica seroas (Tunica serosa) este format din peritoneul visceral. Am vzut unele carac-
tere mai importante al setoasei duodenale. La nivelul jejun-ileonului, seroasa l nvelete aproape
complet i se continu cu mezenterul. Pe marginea mezenterial a jejun-ileonului, ntre cele dou foie
ale mezenterului, rmne o zon neperitonizat pe unde vasele i nervii abordeaz intestinul.
Peritoneul se aplic pe tunica muscular prin intermediul unei lame de esut conjunctiv: ptura
subseroas (Tela subserosa).
Mezenterul (Mesenterium) va fi descris n detaliu la peritoneu. Acum menionm doar c
mezenterul e format din dou foie peritoneale, ntre care se gsesc vasele, nervii i nodurile limfatice
ale jejun-ileonului. Am vzut c cele dou foie se separ la nivelul intestinului pentru a-1 nveli i
apoi se separ din nou la nivelul peretelui abdominal posterior devenind peritoneu parietal. Mezenterul
se fixeaz prin rdcina sa la peretele posterior de-a lungul unei linii oblice, care pleac de pe flancul
sting al vertebrei lombare a 2-a i ajunge n fosa iliac dreapt.
Tunica muscular (Tunica muscularis) reprezint aparatul motor activ al intestinului subire.
Prin micrile pe care le efectueaz pereii si, se asigur contactul intim i amestecarea coninutului
intestinal (chimul) cu sucurile intestinale precum i progresiunea acestei mase pe lungul traiect al
canalului digestiv.
Tunica muscular este alctuit din dou straturi musculare netede: unul exterior, mai subire,
format din fibre longitudinale (Stratum longitudinale); altul interior, mai puternic, format din fibre
circulare (Stratum circulare).
De fapt ambele straturi au o dispoziie helicoidal, spiralat. Stratul circular e format din inele
spiralate foarte strnse de fibre musculare. Aceste spirale descriu o rotaie complet pe o distan de
0,51 mm. Unii autori descriu o ngroare cu valoare de sfincter, a stratului circular cu civa
centimetri naintea valvei ileocecale. Stratul longitudinal are fibrele dispuse sub forma a dou spirale
care se desfoar n sens invers (una n sensul acelor de ceasornic cealalt n sens invers). Aceste
spirale descriu o rotaie complet pe o distan de 3050 cm. ntre stratul circular i cel longitudinal
se gsete o ptur subire de esut conjunctiv; cu toate acestea cele dou straturi musculare i trimit
puni de legtur. Schematic, se poate spune c aciunea independent a celor dou straturi musculare
este antagonist: contracia fibrelor longitudinale scurteaz segmentul de intestin i i lrgete lumenul;
contracia fibrelor circulare l ngusteaz i l alungete. n realitate, aciunea celor dou straturi
musculare se mbin, astfel c intestinul subire efectueaz micri complexe. Acestea sunt micri: de
amestecare sau de segmentare, pendulare, tonice i peristaltice.
Micrile de segmentare sau de amestecare se datoresc contraciei energice i rapide a
musculaturii circulare atunci cnd un segment intestinal este destins de coninutul su. Se produc astfel
strangulri simultane n puncte diferite ale unui segment de intestin; apoi n timp ce aceste strangulri
sunt pe cale de dispariie, altele apar n puncte intermediare ale aceluiai segment.
Micrile pendulare sunt unde de contracie care parcurg n sus i n jos un segment de
intestin (de circa 5 om). Sunt produse prin scurtarea stratului longitudinal ntr-un segment limitat,
urmat de relaxarea lui pasiv.
Prin asocierea micrilor pendulare i de amestecare se asigur frmiarea de circa 400500
ori a unei poriuni de coninut intestinal.
Micrile tonice constau n oscilaii intermitente, neperiodice, ale tonusului intestinal. Se
produc pe toat ntinderea intestinului i favorizeaz realizarea unui contact ct mai intim ntre
viloziti i chim; ele contribuie n oarecare msur la progresarea coninutului.
Micrile peristaltice sunt cele care produc progresiunea coninutului intestinal i sunt
realizate prin aciunea celor dou straturi musculare. Excitantul natural al peristaltismului este
reprezentat de distensia intestinului de ctre coninutul su. Dac se produce o distensie ntr-un punct
al intestinului, atunci fibrele circulare ale segmentului supraiacent se contract, iar fibrele circulare ale
segmentului subiacent se relaxeaz. Concomitent se produce contracia fibrelor longitudinale cu
scurtarea intestinului. Inelele dilatate i contractate se succed ritmic de-a lungul tubului intestinal,
realiznd unda peristaltic (ea progreseaz cu 12 cm pe secund).
8
Dispoziia helicoidal a fibrelor musculare n spire strnse la nivelul stratului circular i n
spire lungi la nivelul stratului longitudinal, face ca unda peristaltic s aib ntotdeauna inelul de
contracie situat proximal fa de inelul de dilataie. Excitaia aplicat ntr-un punct oarecare asupra
ambelor straturi de spire musculare, progreseaz pe o distan mai mic prin spirele dese ale stratului
circular dect prin spirele lungi, cu pasul mare, ale stratului longitudinal.
n afara aparatului motor activ, reprezentat prin celulele netede ale tunicii musculare, mai
distingem i un aparat motor pasiv. El este reprezentat printr-o estur de fibre conjunctive i elastice
care formeaz dou reele spiralate: una n submucoas, alta n subseroas. Ele i coreleaz aciunea
cu cea a musculaturii; se pare c orientarea lor mpiedic efectuarea micrilor antiperistaltice.
Tunica submucoas (Tunica submucosa) este constituit din esut conjunctivo-elastic lax,
care permite alunecarea mucoasei pe muscular. Formeaz suportul, axul conjunctiv, al plicelor
circulare. n grosimea submucoasei se gsesc vase sanguine, limfatice, nervi, plexul Meissner i
foliculi limfoizi. Amintim c n submucoasa duodenului ptrund glandele lui Brunner.
Tunica mucoas (Tunica mucosa) constituie dou treimi din grosimea peretelui intestinal. Ea
are o culoare cenuie-roiatic n perioadele de repaus; devine roie n timpul digestiei. Am vzut
formaiunile pe care le prezint, odat cu descrierea aspectului interior al intestinului, plicele circulare
i vilozitile intestinale. Prin complexitatea structurii sale i mai ales prin rolul deosebit de important
pe care l are n absorbie mucoasa constituie componenta esenial a intestinului. Pentru ndeplinirea
funciei de absorbie, suprafaa pe care se efectueaz acest fenomen este mrit prin prezena unor
formaiuni caracteristice: plicele circulare, la nivel macroscopic; vilozitile intestinale, la nivelul de
vizibilitate cu lupa i cu microscopul optic; micro vilozitile celulelor epiteliale de absorbie, la nivel
electronomicroscopic.
Mucoasa constituie o structur complex i este format dintr-o component epitelial i un
corion (lamina propria).
Componenta epitelial la rndul su, este. reprezentat printr-un epiteliu de suprafa i prin
aparatul glandular (glandele intestinale Lieberkuhn, comune ntregului intestin).
Corionul este format din esut conjunctiv reticular i lax. El conine numeroase limfocite dis-
puse difuz, sau grupate n foliculi limfoizi, solitari i agregai, precum i alte celule aparinnd
sistemului imunitar.
Epiteliul de nveli acoper vilozitile i la baza lor se nfund n corion constituind glandele
intestinale Lieberkuhn.
Epiteliul de suprafa este de tip simplu (unistratificat) i este format din dou tipuri
fundamentale de celule: enterocitele sau celulele absorbante i celulele caliciforme sau mucoase.
Printre acestea se gsesc celule endocrine productoare de hormoni tisulari i celule de nlocuire.
Enterocitele (celule absorbante sau celule cu platou striat) sunt nalte, cu structura adaptat ab-
sorbiei, prelucrrii i trecerii substanelor spre plasma interstiial i apoi spre reeaua vascular.
Caracterul lor esenial este dat de prezena la polul apical al microvilozitilor, platoul striat, ca
expresie a activitii de absorbie. Platoul striat conine i enzime, deci particip i la procesul de di-
gestie.
Celulele caliciforme sunt rspndite printre enterocite, au semnificaia unor glande unicelulare
i produc mucus care contribuie la lubrifierea coninutului intestinal i protejeaz mucoasa. Ele sunt
mai numeroase n pereii glandelor.
Celulele endocrine (argentafine i argirofile) au unele caracteristici structurale comune cu cele
din stomac. Le vom gsi i n pereii glandelor, n duoden sunt celule argirofile S (smaller) care ela-
boreaz enteroglucagon i secretin, conin serotonin; n duoden i mai ales n ileon se afl celule
argirofile, L (larger) care secret colecistochinin-pancreozimin.
Aparatul glandular este reprezentat prin glandele intestinale Lieberkuhn comune ntregului intestin,
inclusiv celui gros, i prin glandele Brunner. Acestea din urm au fost descrise la structura duodenului,
ca fiind caracteristice acelui segment.
Glandele intestinale (Glandulae intestinales) sau criptele lui Lieberkuhn provin din
invaginarea epiteliului de suprafa i sunt de tip tubular, simple; sunt situate n corion i ajung pn la
musculara mucoasei. Peretele lor arat un mare polimorfism celular:
1) numeroase celule caliciforme, productoare de mucus;
2) celule absorbante sau simple, n segmentele profunde ale criptelor;
3) celule endocrine, mai numeroase dect la nivelul epiteliului de suprafa;
4) celule Paneth, sunt elementele secretorii specifice ale glandelor intestinale. Grupate n
numr de cte 58, ele sunt dispuse n regiunea profund a glandelor. Sunt asemntoare cu celulele
parietale ale glandelor gastrice, ele fiind elemente sero-zimogenice. Natura i funcia secreiei
celulelor Paneth nu este cunoscut n mod sigur. Celulele prezint granule mari, acidofile, n
citoplasm, iar investigaiile histochimice au evideniat existena unor peptidaze.
Regenerarea att a epiteliului de suprafa ct i a celui glandular se face la mai puin de dou
9
zile interval, prin celule de nlocuire situate n poriunea mijlocie i superficial a glandelor.
Corionul mucoasei ocup spaiul dintre epiteliul de suprafa i musculara mucoasei. El
conine glandele intestinale i ptrunde n viloziti, crora le formeaz un ax conjunctivo-elastic. n
corion se gsesc arteriole, capilare, venule, vase limfatice i fibre nervoase provenite din plexul
submucos. Componenta celular a corionului este bogat i polimorf. Dintre variatele categorii
celulare, gsim n mod constant numeroase limfocite dispuse difuz sau grupate n foliculi.
Foliculii limfatici solitari sau izolai (Foliculi lymphatici solitarii) au aspectul unor corpusculi
albicioi, hemisferici sau ovoidali. Au diametrul ntre 0,52 mm i sunt uneori vizibili cu ochiul liber.
Abseni n duoden (i n stomac), ei sunt rspndii pe toat suprafaa mucoasei intestinului me-
zenterial fiind de obicei mai numeroi n poriunea terminal a ileonului. n dreptul foliculilor,
vilozitile sunt mai rare sau chiar lipsesc. Sunt formai din esut limfatic dens i sunt nconjurai de un
sistem de vase limfatice. Se afl situai strict n mucoas (numai rareori ptrund i n submucoas).
Foliculii limfatici agregai sau aglomerai (Foliculi lymphatici aggregati), cunoscui mai ales
sub numele de plcile Peyer, sunt formai dintr-un numr de foliculi izolai alturai, aglutinai. Sunt
situai n corion dar ptrund i n submucoas. Au forme variabile: circulari sau eliptici, cu axul mare
n lungul intestinului. De asemenea i dimensiunile lor sunt variabile; lungimea oscileaz de la 1 cm
pn la 12 cm, iar limea ntre 0,81 cm.
Foliculii agregai n numr de 2030, se gsesc n ileonul terminal i ocup marginea liber i
feele intestinului (niciodat marginea mezenteric!). La nivelul plcilor, mucoasa este uneori neted,
alteori cutat. Vilozitile pot fi reduse. Plcile Peyer sunt sediul leziunilor caracteristice din febra
tifoid (pericol de perforaie!).
n corion se gsete un infiltrat bogat de granulocite i mai ales de limfocite, care reprezint o
reacie inflamatorie cronic; aceasta se dezvolt progresiv dup natere i este determinat de
coninutul intestinal infectat n mod constant.
Structurile limfoide ale intestinului formeaz limfocite timus, independente care reprezint
substratul celular al imunitii umorale (anticorpi circulani).
Corionul este separat de submucoas printr-o ptur de musculatur neted, musculara mu-
coasei. Fibrele musculare ale acestui strat au aceeai dispoziie de dubl spiral, una rsucit spre
dreapta, alta spre stnga, ca i fibrele stratului longitudinal. Ele se ancoreaz n mucoas i prin aceasta
intervin n modificrile reliefului fin, interior, al tubului intestinal. n acest fel, mucoasa se adapteaz
mereu la coninutul su, contribuie la amestecarea lui i pune n contact intim chimul cu suprafaa
activ intestinal.
Vilozitile intestinale sunt formaiuni ale mucoasei intestinale adaptate funciei de absorbie,
un fel de organe ale absorbiei". O vilozitate este format dintr-un ax central conjunctivo-vascular
provenit din corion, acoperit de epiteliul de suprafa.
Epiteliul vilozitii este format mai cu seam din enterocite; celelalte tipuri de celule
(caliciforme, endocrine) sunt foarte rare, practic absente.
Stroma vilozitii este format dintr-o reea de reticulin, fibre colagene i elastice, n ochiurile
creia se gsete o bogat i polimorf populaie celular. n stroma vilozitii se afl un aparat
vascular". Acesta e format din una sau dou artere, care se ridic de la baza pn la vrful vilozitii,
fr s emit ramificaii. Aici, arteriolele dau dou categorii de ramificaii. Unele, sunt canalele
prefereniale (Sperrarterien), care se incurbeaz ca un arc la nivelul vrfului vilozitii, formeaz nite
bucle marginale, i se continu cu venele vilozitii, care la rndul lor se vars n plexul din corionul
subiacent. Celelalte ramificaii dau natere unei reele capilare adevrate. Aceasta e situat subepitelial
i se deschide i ea n venele vilozitii. In timpul perioadelor de digestie-absorbie, canalele
prefereniale sunt nchise i sngele este dirijat prin reeaua capilar; n perioadele de repaus lucrurile
se petrec invers
In axul vilozitii se gsete un vas limfatic (uneori 23 vase n vilozitile largi ale
duodenului), numit vaschi1ifer sau sinusul vilozitii. Vasele chilifere culeg limfa intestinului sau
chilul i o conduc n plexul submucos; de aici este drenat n vasele chilifere mezenteriale (acestea iau
o culoare albicioas, lactescent, n urma absorbiei grsimilor emulsionate). In strom se gsesc i
fibre musculare netede provenite din musculara mucoasei (muchiul lui Brucke) orientate mai ales n
lungul vilozitii, ele determin prin contracia lor ritmic o scurtare a vilozitii cu expulzarea
sngelui din aparatul vascular" i a limfei din chiliferul central. Relaxarea fibrelor musculare este
urmat de alungirea vilozitii cu mrirea suprafeei de absorbie, iar sngele umple reeaua vascular.
In felul acesta, dispozitivul muscular realizeaz un aparat propulsor sau pompa vilozitii".
Totodat prin activitatea muchilor vilozitilor, acestea bat ritmic coninutul intestinal, favoriznd
amestecarea chimului.

VASELE I NERVII JEJUN-ILEONULUI


Artere. Arterele provin din artera mezenteric superioar. Ea descrie n grosimea me-
10
zenterului o curb cu convexitatea ndreptat la stnga. Irig tot intestinul subire i partea dreapt a
intestinului gros (cec, colon ascendent).
Arterele jejunale i ileale n numr de 1218, nasc din marginea convex a arterei
mezenterice. Fiecare ramur se bifurc n dou ramuri, una ascendent, alta descendent. Aceste
ramuri se anastomozeaz cu bifurcaiile ramurii nvecinate, formnd arcade vasculare. Din aceste
arcade primare pleac alte ramuri mai mici, care anastomozndu-se n mod similar formeaz arcade de
ordinul al doilea. Dispoziia n arcade se continu i cu arteriolele nscute din aceste arcade secundare;
se formeaz arcade teriare i cuaternare. La cele dou extremiti ale jejun-ileonului se gsete doar
cte un singur rnd de arcade. Din ultimele arcade nasc vase terminale, arteriole drepte Dwight (Vasa
recta), care irig intestinul. Poriunea de intestin dintre foiele mezenterului este hrnit de artere
retrograde, ramuri din arterele drepte. n intestin arteriolele irig tunica muscular, apoi formeaz o
reea submucoas i o reea mucoas din care pleac ramuri foarte fine pentru toate structurile
intestinului (plice circulare, viloziti, foliculi etc.). Ligatura vaselor drepte mpiedic nutriia poriunii
respective a ansei intestinale i n consecin provoac o necroz a ansei. Particularitile dispozitivu-
lui vascular au o mare importan n chirurgia intestinului subire.

Vene. Venele plecate de la mucoasa intestinal se adun i formeaz o prim i larg reea
submucoas. Venele plecate din aceast reea submucoas strbat tunica muscular i formeaz o reea
subseroas. Ajunse la nivelul marginii aderente, venulele provenite din aceast reea sunt colectate de
venele jejunale i ileale, tributare ale venei mezenterice superioare. Cele dou reele venoase,
submucoas i subseroas, au o mare capacitate i pot cuprinde un mare volum de snge (exemplu n
decursul digestiei i absorbiei).

Limfatice. Limfaticele pleac din chiliferele centrale ale vilozitilor. Ele ajung n corion
unde formeaz o reea mucoas. Din aceast reea pleac vase limfatice oare strbat submucoasa,
pentru ca s formeze n partea profund a submucoasei reeaua submucoas. Cele dou reele stabilesc
conexiuni cu formaiunile limfoide ale intestinului (foliculi izolai i agregai). Vasele urmtoare
strbat primul strat muscular i edific o reea intramuscular, din care pornesc alte limfatice, care
strbat stratul superficial muscular, formnd o reea subseroas. De aici vasele se colecteaz ctre
marginea mezenteric a intestinului, de unde pornesc vasele limfatice ale mezenterului, cunoscute sub
numele de chilifere. Aceste vase strbat succesiv staiile de noduri limfatice (100200) rspndite n
mezenter, se strng n nodurile mezenterice superioare situate n rdcina mezenterului i prin
trunchiurile intestinale se vars n cisterna chilului Pecquet.
In tuberculoza intestinal nodurile limfatice intestinale sunt i ele prinse de procesul patologic.

Nervii. Inervaia intestinului subire e de natur vegetativ i provine din plexul celiac. Din
partea inferioar a acestuia se desprinde plexul mezenteric superior oare nconjoar artera omonim.
Pe traiectul ramurilor arterei, filetele nervoase ajung la intestin, ptrund n pereii lui i formeaz cele
dou plexuri intramurale: mienteric Auerbach, situat ntre stratul circular i cel longitudinal al tunicii
musculare i submucos Meissner. Fiecare dintre plexuri conine mici ganglioni nervoi. Cele dou
plexuri sunt unite prin anastomoze. Din plexul submucos iau natere fibrele care asigur inervaia
mucoasei i a formaiunilor sale (glande, viloziti, musculara mucoasei), iar din cel mienteric fibrele
care controleaz motilitatea intestinului.
Fibrele din componena plexului mezenteric superior sunt:
1) postganglionare (simpatice); ele au fcut sinaps n ganglionii lanului simpatic
laterovertebral sau n ganglionii celiaci i mezenterici superiori (centrii simpatici medulari
corespunztori se gsesc ntre toracala a 6-a i lombara a 2-a);
2) preganglionare (parasimpatice) provenite preponderent din trunchiul vagal posterior, fr
s fac sinaps n ganglionii celiaci;
3) aferente sau senzitive, unele sunt vagale, altele spinale (pe calea nervilor splanhnici).
Ca aciune, parasimpaticul este excitomotor i relaxeaz sfincterele; simpaticul inhib
peristaltismul i contract sfincterele.
Factorii psihici pot influena motilitatea intestinal (emoiile, teama, provoac hipermotilitate,
diarei).

Anatomie aplicat. Coninutul intestinal este format din: substanele alimentare care au
suferit aciunea sucurilor digestive; gaze rezultate din fermentarea acestor substane sub influena
diferiilor germeni dintre care cei mai importani sunt coli.
Din aceasta se nelege gravitatea perforaiilor intestinale. Coninutul intestinal fiind septic se
produce infecia peritoneului, adic o peritonit adeseori foarte grav.
Intestinul este deseori afectat clinic. Se nelege prin enterit, inflamaia mucoasei intestinale
11
(poate fi acut sau cronic).
Pe jejun-ileon se poate localiza tuberculoza, sifilisul, cancerul, sau se pot dezvolta ulcere.
Ocluzia intestinal (impropriu numit ileus) este un tablou clinic produs de cauze diverse i
care se caracterizat prin oprirea complet i de lung durat a tranzitului intestinal (att a chimului
intestinal ct i a gazelor). Ocluzia poate fi mecanic i dinamic. Ocluzia mecanic este datorat unor
cauze anatomice: cicatrici, bride peritoneale, tumori, calculi, corpi strini; se mai pot produce
invaginri i rsuciri ale anselor (volvulus). La nivelul obstacolului poate avea loc o constricie a ansei
intestinale, mpiedicndu-se circulaia sanguin la acest nivel. Consecutiv, se poate produce o necroz
a ansei, o perforaie cu revrsarea coninutului intestinal (septic) n peritoneu i deci o peritonit grav.
Simptomele ocluziei sunt similare cu ale herniei strangulate: dureri, vrsturi, retenia materiilor fecale
i a gazelor, meteorism. Ocluzia dinamic sau funcional este dat de o dereglare a aparatului nervos
intramural, care produce fie paralizia intestinului, fie un spasm puternic la un anumit nivel.

Explorarea jejun-ileonului se face prin palpare, auscultaie, examen radiologie.


n timpul interveniilor chirurgicale e nevoie adesea s se stabileasc aproximativ la ce
distan se gsete o ans de duoden sau de cec. Pentru aceasta se marcheaz ansa vizat printr-un fir
de a, apoi se deruleaz, se desfoar metodic, ans dup ans spre cele dou extremiti ale
intestinului. Stabilirea nivelului unei anse se mai poate face pe baza aspectului anselor intestinale, al
mezenterului, al arcadelor vasculare, care sunt destul de caracteristice pentru diferitele poriuni.

Ci de acces. Avnd n vedere spaiul ntins pe care jejun-ileonul l ocup n cavitatea


abdominal, el poate fi abordat, dup mprejurri, printr-o laparotomie median (supra, sau
subombilical).
Operaiile fundamentale care se execut asupra intestinului sunt multiple. Am vzut ce sunt
gastroenteroanastomozele.
Enterorafia const n sutura plgilor i a perforaiilor (spontane sau accidentale) ale
intestinului.
Enterostomia este crearea unei guri prin deschiderea i suturarea la piele a unei anse.
Enterectomia const n rezecia unei poriuni de intestin. Se pot rezeca fr pericol vital, pn
la 3 m. de intestin. Enterectomia trebuie urmat de restabilirea continuitii tubului intestinal. Aceasta
se face prin anastomoz termino-terminal (adic prin unirea direct a extremitilor segmentelor
rmase), anastomoz latero-lateral sau termino-lateral (extremitatea distal se nchide. n ea se
implanteaz lateral extremitatea proximal).

12