Acidoza lactica

Acidoza metabolica este definita ca un status de pH sistemic scazut rezultind printro crestere
primara a ionilor de hidrogen sau o reducere a bicarbonatului. In faza acuta compensarea
respiratorie a acidozei apare prin hiperventilatie cu reducerea relativa a PaCO2. Acidoza apare prin
cresterea producerii de acizi, o pierdere de alcali sau o excretie scazuta de acizi. Etiologia de fond a
acidozei metabolice este clasificata in acidoza cu gaura GAP si fara gaura GAP. Acidoza lactica,
identificata prin status acidotic si cresterea lactatului in plasma este un tip de acidoza GAP si poate fi
rezultatul multor conditii.
Concentratia normala de lactat a singelui la pacientii nestresati este de 1-0. 5 mmol/l. Pacientii cu
afectiuni critice pot fi considerati a avea concentratii normale de lactat sub 2 mmol/l. Hiperlactatemia
este definita ca o crestere persistenta usor-moderata in singe a lactatului 2-5 mmol/l fara acidoza
metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata prin cresterea persistenta a nivelului de
lactat in singe, peste 4-5 mmol/l in asociere cu acidoza metabolica.

Lactatul un produs la metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat cu lactic
dehidrogenaza. Piruvatul este metabolizat aerobic normal la apa si dioxid de carbon in mitocondrii in
gluconeogeneza. Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, in anumite conditii lactatul putind fi
supraprodus. Acidoza lactica rezulta prin cresterea nivelului de acid lactic in singe cind producerea
de acid lactic depaseste consumul iar sistemele tampon ale corpului nu pot face fata. Aceste
fenomene apar cind oxigenarea este neadecvata pentru a satisface necesitatile metabolice ale
corpului prin hipoperfuzie sau hipoxie.
Acidoza lactica este asociata cu diabetul zaharat, ischemia intestinala, anemia feripriva, bolile hepatice,
cetoacidoza alcoolica, pancreatita, neoplasmele, infectiile, insuficienta renala, convulsiile, atacul
cerebral, feocromocitomul. Anumite medicamente si toxice pot determina acidoza lactica: etanolul,
metanolul, etilenglicolul, terapia antiretrovirala, betaadrenergicele, cocaina, biguanidele, fierul, bauturile
dulci, stricnina.

Pacientii care prezinta o conditie cu acidoza lactica sunt la risc semnificativ de a dezvolta insuficienta
multipla de organ. Pacientii cu lactat arterial peste 5 mmol. l si pH sub 7. 35 sunt sever bolnavi si au un
prognostic negativ. Studiile arata o rata de deces de 75% la acesti pacienti. La persoanele sanatoase
acidoza lactica apare in timpul excesului de munca fizica, dar fara consecinte. Semnele si simptomele
clinice asociate cu acidoza lactica sunt dependente de etiologia de fond. Nu exista caracteristici
distinctive pentru acidemia lactica.
Acidoza metabolica severa cu pH arterial sub 7. 2 este asociata cu alterarea functiei contractile
cardiace si raspuns suboptimal la catecolaminele exogene. Cresterea lactatului seric are efecte
inotropice negative independent de pH-ul seric.

Terapia este directionata spre corectarea cauzei de fond si optimizarea perfuziei tisulare cu oxigen.
Terapia alcalina nu a dovedit efecte benefice, aceasta putind chiar inrautati starea pacientului. Pacientii
sunt tahipenici si necesita suport respirator. Colapsul cardiovascular necesita reinlocuire lichidiana,
cu solutie de ser fiziologic. Se va evita folosirea medicamentelor vasoconstrictoare pentru a nu agrava
ischemia. Terapia cuprinde administrarea de antibiotice, drenajul si debridarea unui focar septic,
chimioterapia afectiunilor maligne, intreruperea medicamentelor favorizante si modificari ale
dietei in anumite tipuri de acidoza lactica congenitala.

Patogenia acidozei lactice

Hemostaza acidului lactic in organism.
Hiperlactatemia este definita ca o crestere persistenta usor-moderata in singe a lactatului 2-5 mmol/l fara
acidoza metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata prin cresterea persistenta a nivelului de
lactat in singe, peste 4-5 mmol/l in asociere cu acidoza metabolica.
Concentratia normala de lactat a singelui la pacientii nestresati este de 1-0. 5 mmol/l. Pacientii cu
afectiuni critice pot fi considerati a avea concentratii normale de lactat sub 2 mmol/l.
Lactatul un produs la metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat cu lactic
dehidrogenaza. Piruvatul este metabolizat aerobic normal la apa si dioxid de carbon in mitocondrii in
gluconeogeneza.
Patofiziologia acidului lactic.
Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, in anumite conditii lactatul putind fi supraprodus. Acidoza lactica
rezulta prin cresterea nivelului de acid lactic in singe cind producerea de acid lactic depaseste consumul
iar sistemele tampon ale corpului nu pot face fata. Aceste fenomene apar cind oxigenarea este neadecvata
pentru a satisface necesitatile metabolice ale corpului prin hipoperfuzie sau hipohie.
Lactatul este eliminat din singe mai ales prin ficat si rinichi-20% si muschii scheletici la un grad mai
redus. Insuficienta cardiopulmonara, sepsisul, trauma, deficitul de tiamina, efectele adverse ale unor
medicamente, patologia oncologica si diferite afectiuni congenitale conduc la acidemie lactica.

Cauze si factori de risc pentru acidoza lactica

Tipuri de acidoza lactica.
Clasic acidoza lactica este impartita in doua categorii:
Tipul A apare cind ATP tisular este scazut in perfuzia negativa tisulara sau lipsa oxigenarii:
-apare prin supraproductie-afectiuni circulatorii, ale hemoglobinei, pulmonare
-lipsa utilizarii acidului lactic-boli hepatice, inhibitia gluconeogenezei, deficit de tiamina.
Tipul B de acidoza lactica este definit prin lipsa evidentei oxigenarii si a perfuzie anormale tisulare.
Tipul B este subimpartit in 3 categorii:
-B1-in asociere cu boli sistemice precum insuficienta renala, insuficienta hepatica, diabet, neoplasme
-tipul B2-determinat de toxice si medicamente: fier, biguanide, alcool, salicilati, izoniazida
-tipul B3-prin erori congenitale ale metabolismului.

Acidoza lactica exista in doua forme: L-lactat si D-lactat:

-L-lactat este nivelul cel mai masurat si unica forma produsa de metabolismul uman
-D-lactat este un produs al metabolismului bacterian si se poate acumula la pacientii cu sindrom de
intestin scurt, bypass gastric sau rezectie de intestin subtire.