BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

-Colita ulcerativa
-inflamatie la nivelul mucoasei
-cuprinde colonul si rectul
-Boala Crohn
-la orice nivel al tubului digestiv
-procesul inflamtor este transmural
-Boala inflamatorie intestinala neclasificata: 10-15%

EPIDEMIOLOGIE
-In Europa domina colita ulcerativa
-In SUA domina boala Crohn
-Prevalenta crescuta in Europa pentru BII – 505/ 100.000 locuitori
-Pot aparea la orice varsta
-Incidenta bimodala, cu un varf intre 15-40 ani
-Al doilea varf intre 50-80 ani
-Repartitia pe sexe este aproximativ egala:
-usoara predominanta feminina in boala Crohn
-usoara predominanta masculina in colita ulcerativa

ETIOLOGIE
1.Factori genetici: 2.Factori de mediu:
a) Gene a) Dieta
b) Echilibrul oxidanti-antioxidanti b) Fumatul
c) Autofagia c) Factori infectiosi

1
1.FACTORII GENETICI
-sunt implicate gene
-sunt implicate sindroame genetice asociate cu BII
-Modificarile genetice singure nu pot declansa procesul inflamator in absenta
expunerii la un factor de mediu.
-Risc mai mare la rasa alba, apoi rasa neagra apoi asiatici
-Gemenii monozigoti -37% in boala Crohn
-Gemenii dizigoti – 7% in boala Crohn
-Gemenii monozigoti – 10% in colita ulcerativa
-Gemenii dizigoti – 3% in colita ulcerativa
-BII se asociaza cu sindroame genetice precum Sindromul Turner sau
Hermansky-Pudlak

a) In ce priveste genele
-Cromozomi implicati: -Genele afectate
-16q12 -CARD 15/NOD2 (b Chron)
-12q13 -CARD 9
-6p13 -CSF 2
-14q11 -EGFR
-5q -HGF
-19p -ICAM-1
-1p -IL 3, 4, 5, 13
-IRF 1
-MMP
-NRAMP2
-TCR
-TNF

2
b) Echilibrul dintre oxidanti si antioxidanti
Oxidanti: -radicali liberi oxigen (ROS)
-specii reactive nitrogen (NO)
Antioxidanti: -glutation peroxidaza
-glutation S transferaza
-Rol in mentinerea homeostaziei intestinale
-ROS: -intervin in activitatea antimicrobiana
-sinteza citochinelor inflamatorii
-semnalizarea intracelulara
-Mutatii de NOD2, CARD 9 afecteaza sinteza de ROS

c) Autofagia
-Importanta in homeostazia intracelulara
-degradarea si reciclarea diverselor componente ale citosolului
-rezistenta antimicrobiana intracelulara
-Defecte ale NOD2 duc la afectarea autofagiei si alterarea raspunsului imun
innascut.

3
2.FACTORII DE MEDIU
a)ALIMENTARI
Dieta bogata in grasimi nesaturate
Consumul scazut de fibre vegetale
Proteinele din lapte BOALA CROHN
Dulciurile rafinate

Hipersensibilitatea la proteina din lapte

Aportul de grasimi nesaturate COLITA ULCERATIVA

b) FUMATUL
-Creste riscul apartieiti bolii Crohn
-De 2 ori mai mare decat la nefumatori
-Rata mai mare de recurenta a bolii
-Nicotina si produsii de degradare prin ardere pot contribuii la declansare prin
vasoconstrictie, cresterea permeabilitatii intestinale sau declansarea
raspunsului imunologic mucosal

-Efect protectiv
-Renuntarea la fumat poate creste activitatea bolii sau duce la recaderi
-Raspuns simptomatologic a plasturilor cu nicotina
-Factori implicati:
-cresteerea stratului de mucus
-reducerea fluxului sanguin de la nivelul colonului

4
c) INFECTIOSI
-Mycobacterium paratuberculosis
-E coli invaziv
-Clostridium difificile
-Lysteria monocitogenes
-Bacteroides vulgaris
-Chlamydia
-Pseudomonas maltophilia
-Cytomegalovirus

Factorii genetici si de mediu mai sus mentionati acitioneaza ca trigger si

declanseaza raspunsul imun prin:

a) Bariera intestinala
-rol important in homeostazia intestinala
-formata din:
-Stratul de mucus (celule Paneth, goblet)
-Jonctiunea stransa a celulelor epiteliale
-Secretie de citokine cu rol in recrutarea celulelor inflamatorii (PMN, limfocite)
-Raspuns impun dobandit (limfocitele B si T)
-Distrugerea acestei bariere = dezechilibru intre secretia citochinelor
proinflamatorii si raspunsul imunologic

5
b) Microbiota intestinala
-rol in dezvoltarea sistemului imun intestinal
-rol in asigurarea necesarului de nutrienti si energei
-peste 1000 de specii si aprox 1014 bacterii gram negative si pozitive in intestin
-Exista o toleranta imuna fata de microbiomu intestinal sau specii patogene
-bariera intestinala
-stratul de mucus
-secretia de IgA
-activarea receptorilor Toll like, NOD like
-si celule imune inascute (PMN, macrofage, natural Killer T cells, celule
dendritice)
-celule adaptative (limfocitele B si T)
-Disbioza prin exces de antigene bacteriene duce la aparitia inflamatiei prin
pierderea tolerantei imune.

c) Aderarea, migrarea si invazia leucocitelor la nivelul epiteliului intestinal

-dependenta de : - integritatea barierei intestinale
-vascularizatia parietala
-moleculele de adeziune
-chemochine
-Excarbata de invaziia leucocitara mediata de IL-8,TNF alfa, factorul plachetar
si LT-B4
-Prostaglandinele sintetizate de celulele epiteliale sub actiunea COX1 si COX2
-enzime secretate in exces
-Determina:
-edem -cresterea permeabilitatii intestinale
-hiperemie

6
d) Raspunsul imunologic
-Raspuns de tip Th1 cu secretie de citochine: IL-12, interferon gama si TNF alfa
-Raspuns de tip Th2 cu secretie de IL-4, IL-5
Element trigger reprezentat de factori de mediu, antigene alimentare sau
microbiene.

MANIFESTARI CLINICE

Colita ulcerativa
-proces inflamator continuu, distribuit uniform la nivelul mucoasei
-poate evolua progresiv de la nivelul rectului pana la nivelul valvei ileocecale
-in pancolita avem modifcari inflaamtorii si la nivelul ileonului terminal (ileita
de reflux- backwash ileitis)
-debut insidios
-debutul in formele severe poate fi acut
-Manifestari clinice caracteristice:
a) Sindromul diareic:
-scaune numeroase, apoase, in cantitate mica, cu senzatie de
defecatie imperioasa
-in formele severe scaune atat diurne cat si nocturne
-in localizarea rectala -> constipatie cu rectoragii si mucus
b) Rectoragiile
-pot insoti scaunele sau pot aparea independent
-culoarea sangelui poate sugera extensia procesului inflamator
-sange rosu: afectare rectala
-sange inchis: extensia in amonte

7
 c) Tenesmele rectale
d) Durerile abdominale
-mai putin frecvente decat in boala Crohn
-in fosa iliaca si flancul stang
-apar in formele extinse sau severe de boala
-intense inaintea defecatiei
-diminuate dupa defecatie
e) In formele sevre:
-febra
-transpiratii
-greturi si varsaturi
f)Simptome si semne datorate complicatiilor

CLASIFICARE:
-Procolita ulcerativa
-25-40% din cazuri -manifestari sistemice rare
-se intinde pe 15-20 cm la nivelul -inflamatia ramane cantonata la
rectului nivelul rectului
-evolutie usoara, dominata de -in o treime din cazuri poate evolua
hematochezie ascenden
-diaree sau constipatie

-Proctosigmoidita ulcerativa
-40-50% din cazuri -tenesme
-afectarea rectului si a sigmei -eliminare de mucus
-diaree -dureri abdominale in fosa iliaca
stanga
-rectoragii

8
 -Colita stanga ulcerativa
-40% din cazuri
-diaree
-rectoragii
-tenesme
-dureri abdominale colicative in flancul si fosa iliaca stanga
-coarda colica la palpare
-in formele severe: -paloare tegumentara
-febra
-greturi, varsaturi
-Pancolita ulcerativa
-10-15% din cazuri
-scaune diareice numeroase, inclusiv nocturne
-rectoragii
-eliminare de mucus si puroi
-dureri abdominale difuze
-semne sistemica mai exprimate

-Colita acuta fulminanta

-forma rara de boala 1-2% -anemie severa -> necesita transfuzii
-severa -diaree > 10 scaune/zi
-febra -rectoragii importante
-frisoane -distensie abdominala marcata
-tahicardie

9
EXAMENUL OBIECTIV:
-sarac
-in formele extinse sau severe de boala:
-paloare tegumentra secundara anemiei
-palparea coardei colice stangi
-pacienti febrili sau tahicardici
SCORUL TRUELOVE-WITTS DE SEVERITATE
Caract Forma usoara Forma severa Forma fulminanta
Scaune/zi <4 >6 >10
Rectoragii Intermitent Frecvent Continuu
Temp Normala >37,5 >37,5
Puls Normal >90 >90
Ht Normal <75% Necesita transfuzii
VSH <30 >30 >30
Evolutie Activ normala Activ sever influentata, Stare generala profund
simptome nocturne, afectata, evolutie spre
megacolon toxic sau
semne sistemice prezente
perforatie

Sub aspect evolutiv, colita ulcerativa se imparte in:

1.Forma fulminanta
-5-15% din cazuri 2.Forma cronica 3. Forma cronica
recurenta continua
-evolutie cu puseu
rapid de activitate -cea mai frecventa: -pusee usoare
60% cu durata de peste 6
-debut brusc cu :
luni
-evolutie sub 6 luni cu
-stare generala
pusee
afetata, febra
usoare/moderate,
-diaree cu scaune separate de perioade
numeroase, rectoragii de remisiune

10
BOALA CROHN
-La oricare nivel al tubului digestiv
-Inflamatie transmurala la nivelul peretelui intestinal
-Inflamatia se distribuie neuniform si lasa zone normale de mucoasa
-Tablou clinic polimorf in functie de localiare, extensie si prezenta manifestarilor
extradigestive
-Debutul bolii este frecvent insidios
-aparitia sindromului diareic
-Debutul bolii poate fi si acut:
-complicatii reprezentate de ocluzia intestinala
-mase abdominale insotite de dureri abdominale si febra
Simptomatologie
a) Sindrom diareic +- steatoree
-simptomul principal
-scaune in cantitate mare
-aspect steatoreic in localizarea ileala
b) Scaderea in greutate
c)Dureri abdominale
-difuze
-localizate (secundare unei stenoze ileale, abces, fistula digestiva)
d) Sindrom de malabsorbtie – in localizarea ileala
-in prezenta fistulelor entero-enterale
-in cazul intestinului subtire contaminat
e) In formele severe sau extinse:
-greturi, varsaturi, febra, si alterarea starii generale
f) Simptomatologia datorata complicatiilor

11
In functie de localizare se clasifica:
BC La nivelul tubului digestiv:
-pirozis -fistule duodenale
-dureri epigstrice -icter obstructiv
-greturi -se asociaza cu extensie la
nivelul intestinului subtire sau
-varsaturi
colonului
BC ileala -La nivelul intestinului subtire
-diaree
-dureri abdominale
-malabsorbtie
-populare bacteriana
-stenoze intestinale care pot conduce la obstructie
BC ileo-colonica
-diaree
-scadere in greutate
-febra
-dureri abdominale colicative, datorata maselor abdominale rezultate din
aglutinarea anselor si stenozarea acestora
BC colonica
-simptome similare cu colita ulcerativa:
-diaree -rectul este crutat de procesul
inflamator
-rectoragii
-tenesme
BC perianala
-fistule si abcese perianale
-dureri la defecatie, secretii purulente sau sanguinolente

12
EXAMENUL OBIECTIV
-Ulceratii aftoase la nivelul cavitatii bucale
-Tegumente palide
-Mase abdominale datorate stenzozelor sau abceselor
-Fistule sau abcese perianale

SCORUL CDAI DE SEVERITATE

Nr scaune lichide/moi zilnic, timp de 7 zile x2
Dureri abdominale (scor 0-3) zilnic, timp de 7 zile x5
Stare generala zilnic, timp de 7 zile (0-buna, 4 proasta) x7
Prezenta complicatiilor: artralgii, artrite, uveite, eritem nodos, x 20
pioderma gangrenosum, fistule sau fisuri
Administrarea de opiacee sau antidiareice x 30
Prezenta maselor abdominale x 10
Hematocrit sub 47% la B, sub 42% la F x6
Procentul deviatiei greutatii corporale fata de standard x1

Scorul variaza intre 0-600

<150 = remisiune
Intre 150-400 = boala activa
>450= forma severa

13
EXPLORARI PARACLINICE
-Examinari biochimice -Endoscopia
-Hemoleucograma -Capsula endoscopica
-Examenul scaunului -Examinarile radiologice
-Markerii serologici -Examenul histopatologic

a) Examinari biochimice
-consecintele asupra organismului
b)Hemoleucograma
-anemie de tip feripriv
-anemie de tip macrocitar (def de b12)
-leucocitoza cu neutrofilie secundara complicatiilor infectioase sau
tratamentului cortizonic
-trombocitoza - > tromboze, embolie
c)Markerii inflamatori
-VSH ,PCR, alfa1, alfa 2 globuline
Sunt corelati cu severitatea inflamatiei
d)Hipopotasemie, hipocalcemie, hipomagnezemie, scaderea proteinelor si
albuminei, def de B12 sau a vitaminelor liposolubile -> MALABSORBTIE,
POPULARE BACTERIANA, PIERDERI INTESTINALE
e)Markerii fecali
-calcoproteina fecala
-lactoferina
f)Markerii serologici
-anticorpii anticitoplasma perinucleara (pANCA) – a neutrofilelor de tip IgG
-anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae de tip IgA si IgG (ASCA)
-anticoprii anti antigene bacteriene E Coli – de tip IgA (OMPc)

14
g) EXAMINAREA ENDOSCOPICA
-Principala metoda
-Ofera informatii despre:
1.Diagnostic pozitiv prin aspect macroscopic si prelevare de biopsii
2.Localizarea si extensia inflamatiei
3.Diagnostic diferential
4.Supravegherea displaziei si aparitia cancerului colorectal
5.Evaluarea stenozelor intestinale prin biopsiere si tratament
endoscopic al acestora
6.Aprecierea rezultatelor tratamentului medicamentos sau chirurgical

In colita ulcerativa in puseu: retroscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopie

totala
-rectul intotdeauna afectat
-inflamatie distribuita continuu si circumferentiar, progresiv de la ret spre
valva ileocecala.
In boala Crohn colonica si ileocolonica: colonoscopie toatala cu ileoscopie
terminala
In boala Crohn cu localizare la niv tubului digestiv proxima:
esogastroduodenoscopia
-rectul este crutat
-inflamatia este segmentara si neuniforma

15
COLITA ULCERATIVA BOALA CROHN
-eritem -eritem
-edem cu stergerea desenului -ulceratii aftoide
vascular
-ulceratii serpiginioase
-granularitate
-ulcere profunde
-friabilitate
-fisuri
-eroziuni
-piatra de pavaj
-ulceratii pleomorfe
-pseudopolipi inflamatori
-pseudopolipi inflamatori

Tehnici endoscopice noi: cu acuratete crescuta

-Cromoendoscopia
-Endoscopia in banda ingusta
-Endoscopia cu magnificatie

Colonoscopia este contraindicata in:

-megacolon toxic
-obstructie intestinala
-forma fulminanta a colitei ulcerative
-formele severe

Capsula endoscopica:
-evalueaza intestinul subtire in boala Crohn
-localizarea si extensia inflamatiei
-evaluarea rezultatelor post chirurgicale
-nu poate preleva biopsii
-nu se poate utiliza in stenoze -> risc de impactare si ocluzie
16
Radiografia abdominala simpla
-in urgenta
-pt diagnosticul megacolonului toxic (diametrul colon trasvers >6cm)
-pt diagnosticul ocluziei intestinale (nivele hidroaerice)
-pt diagnosticul perforatiei intestinale (pneumoperitoneu)
Examinare radiologica cu contrast:
-Enteroclisma
-Enterografia computer tomografica
-Enterografia prin rezonanta magnetica (entero IRM)
-Informatii despre:
-localizare si extensie
-distensibilitate si peristaltica intestinala
-lungimea si severitatea stenozelor
-existenta fistulelor, abceselor sau cancerului colonic
Enteroclisma:
-intubatie jejunala si administrarea contrastului la acest nivel
-explorare a intestinului subtire in boala Crohn
-evidenteaza ulcerele aftoide, ulcere in piatra de pavaj, fistulele,
abcesele, stenozele
Computer tomografia standard, entero CT, IRM, entero IRM
-indicatii in boala Crohn
-obiectiveaza ingustarea lumenului
-prezenta de polipi si ulceratii
-aprecieaza grosimea peretelui intestinal
-aprecieaza existenta stenozelor, fistulelor, abceselor abdominale sau
perianale

17
Irigografia:
-apreciaza lungimea stenozelor care nu pot fi depasite cu endoscopul
-cand nu se poate efectua colonoscopia
-vizualizeaza:
-granularitatea mucoasei datorata edemului
-ulceratii
-pseudopolipi
-fistule si abcese
Fistulografia:
-introducerea unui cateter in orificiul fistulos extern si injectarea unui
agent de contrast
-indicatii in leziunile perianale din boala Crohn
-obiectivaza traiectul si complexitatea fistulelor, abceselor
Ecografia abdominala de inalta rezoutie:
-costa putin, repetitiva, fara efecte secundare
-complementara endoscopiei
-apreciaza extensia inflamatiei
-apreciaza activitatea bolii
-apreciaa raspunsul la tratament
-Elemente sugestive:
-ingrosarea peretelui intestinal
-alterarea stratificatiei parietale
-adenopatii periiintstinale cu caracter inflamator
-gradul de vascularizatie al segmentului intestinal afectat
-parametrii hemodinamici ai vaselui peretelui intestinal sau
arterelor mezenterice

18
Ecografia cu agenti de contrast: SONOVUE
-apreciaza vascularizatie intraparietala si a tesuturilor din jur
-importanta in evaluarea activitatii bolii si mai ales a raspunsului la
tratament
Endoscopia endocavitara sau ecoendoscopia
-exploarea regiunii perirectale
-posibilitatea identificarii traiectelor fistuloase sau a abceselor la acest
nivel.

Examenul histopatologic:
-extrem de important pentru diagnosticul pozitiv si diferential
Caracteristica Colita ulcerativa Boala Crohn
Localizare Rect si Colon Orice segment al t. digestiv
Rect Intotdeauna afectat Crutat
Colon STANG DREPT
Ileon Rar: ileite de reflux Frecvent
Distributie Continua, circumferentiara Discontinua, asimetrica
Straturi Mucoasa Toate
Tesuturi periint. Nu Frecvent
Ulcere Ulceratii superficiale Aftoide si Profunde
Fisuri Colita fulminanta Da
Fistule Colita fulminanta Da
Piatra de pavaj Nu Prezent
Polipi inflamatori Da Rar
Stricturi Rar Frecvent

Diagnosticul histologic de colita ulcerativa:

-afectare retala si colonica -depletia de mucus
-eritem -infiltrat inflamator difuz
-granularitatea mucoasei -plasmocite sau neutrofile in faza
acuta
-ulceratii superficiale confluente
-ramif. si dezorg glandelor criptice
19
 Caracteristica Colita Boala Crohn
ulcerativa
Localizare Mucoasa Toate straturile
Glande criptice distorsionate, ramificate Prezent Rar
Infiltrat inflamator Difuz Focal
Inflamatie acuta Difuz Focal
Criptite, abcese criptice Difuz Rar
Depletie de mucus Frecvent Rar
Agregate limfoide Rar Frecvent
Granuloame Rar Frecvent
Hipertrofie musculara Rar Frecvent
Hiperplazie neuronala Rar Frecvent
Metaplazia celulelor Paneth Prezenta Rar
Colagenizare Nu Frecvent

In boala Crohn
-inflamatie la oricare nivel al -stricuturi
tubului digestiv
-agregate limfoide
-perete mult ingrosat
-granuloame
-adenopatii inflamatorii
-fisuri
-ulcere aftoide apoi profunde
-colagenizare
-fisuri
-hiperplazie neuronala
-aspect in patra de pavaj
-hipertrofie musculara
In 10-15% examenul histologic nu poate face distinctia dintre colita ulcerativa
si boala Crohn.
Aceasta forma se numeste colita nedeterminata, sau boala inflamatorie
neidentificata.
In aceasta forma avem:
-depletia celulelor calciforme -ulcere profunde
-celule inflamatorii distribuite difuz -afectare transmurala
-fisuri -granuloamele lipsesc

20
DIAGNOSTIC
Diagnoticul diferential al colitei ulcerative
-in principal prin simptomatologie
-examinare endoscopica
-histopatologic
-in special cu Boala Crohn
-Cu alte boli:
a) Colitele infectioase determinate de bacterii, paraziti
b)Diverticulita colonica
c)Tratament cronic cu AINS
d)Ulcerul rectal solitar
e)Colita ischemica, cancerul recto-colonic
-Se foloseste scorul Truelove-Witts si Scorul Mayo
0 1 2 3
Nr de scaune Normal 1-2 3-4 >5
Rectoragii Urme de Fecale cu sange Fecale cu sange Sever
sange <½ din timp > ½ din timp
Aprecierea Normal Usor Moderat Sever
severitatii
Aspect Normal Usor: eritem, Moderat: eritem Sever: eritem
sau inactiv stergerea marcat, stergerea marcat, stergerea
endoscopic desenului desenului desenului vascular,
vascular vascular, eroziuni, ulceratii, sangerare
friabilitate sponatna

Inactivitate: <2
Forme usoare: 3-5
Forme medii: 6-10
Forme severe: 11-12
-In endoscopie se foloseste scorul UCEIS

21
Diagnosticul diferential al bolii Crohn
-Prezenta sindormului diareic
-+/- scadere in greutate
-malabsorbtie
-rectoragii
-leziuni perianale
-Endoscopic se evidentiaza:
-ulcere aftoide
-ulcere profunde
-fisuri
-piatra de pavaj
-Histopatologic:
-inflitrate limfoide
-granuloame
-colagenizare
-hipertrofie musculara
-Alte boli:
-Intestinul iritabil
-Intoleranta la lactoza
-Colitele infectioase
-Tuberculoza intestinala
-Limfomul intestinal
-Apendicita

22
CLASIFICAREA VIENA si MONTREAL
VIENA MONTREAL
VARSTA A1 <40 ani <16 ani
A2 >40 ani 17-40 ani
A3 >40 ani
L1 Ileala Ileala
LOCALIZARE L2 Colonica Colonica
L3 Ileocolonica Ileocolonica
L4 Tub digestiv superior Tub digestiv superior +
B1 Non stricturant, non Non stricturant, non
penetrant penetrant
COMPORTAMENT B2 Stricturant Stricturant
B3 Penetrant Penetrant
pp Leziuni perianale la b1-b3

SCORUL CDEIS
-Ulceratii profunde (12 cand sunt prezente)
-Ulcere suprficiale (12 cand sunt prezente)
-Suprafata afectata (cm)
-Suprafata afectata de ulceratii (cm)

23
COMPLICATII

CU COMPLICATII INTESTINALE BC
Megacolon toxic
-alterarea starii generale
-reducerea zgomotelor intestinale
-abdomen destins
++ -rectoragii importante +
1-5% -hipertensiune, tahicardie
Diagnostic: CT, radiografie abdominala pe gol cu diamtrul >
6cm
Risc de perforatie colonica

++ Perforatie ++
-Sindrom de iritatie peritoneala
Stenoze
-secundare inflamatiei sau fibrozei
-Clinic: -dureri abdominale localizate
++
-borborisme intestinale
+ -sindrom Konig 1/3
-In CU: de natura inflamatorie, sau maligna
+ Ocluzie ++
-precadere in BC
-secundar stenozelor
-urgenta chirurgicala
++ HDI +
Displazie, CCR
-pierdere pt gena p53 si activarea genei src
-modificare de culoare a mucoasei
-histopatologic: - cresterea mitozelor
-modifarea nucleilor
-straficarea nucleilor
++ Cancerul colonic: -aspect polipoid +
-ulcerat sau infiltrativ
-localizare in rect si sigma in CU
-localizare la nivelul colonului in BC
-Colonoscopie anual sau la doi ani, cu biopsii si colectomie daca
se surprinde o displazie de orice grad
Fistule, abcese abdominale
-secundare fisurilor care strabat peretele intestinal
-enterocutanate
Rar ++
-entero-vezicale
-entero-vaginale 30-50%
-Diagnostic prin CT sau entero IRM

24
Rar Leziuni perianale
-Fisuri
-Fistule
-Abcese
-Stenoze
-Localizare frecvent colonica
-Clinic: -dureri perianale
-eliminarea de secretii purulente
-rectoragii
-incontenenta anala
-Diagnostic: -examen obiectiv
-ecografie perianala
-fistulografie
-Risc de aparitie a carcinomului scuamos, adenocarcinom anal
Malabsorbtie
-predilectie in BC
-localizare pe intestinul subtire
-secundar malabsorbtiei de saruri biliare, contaminarii
Rar intestinului. ++
-Clinic: -malnutritie
-tetanie
-diaree apoasa
-steatoree

25
CU MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE BC
++ Cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum ++
++ Ocular: uveite, irite, episclerite ++
++ Osoase si articulare: osteoporoza, osteopenie, artrite, spondilita ++
anchilopoietica

++ Pulmonare: bronsiectazie, bronsita cronica, sarcoidoza ++

Hepatobiliare: stenoza, hepatita cronica, hepatita auto-imuna,
colangita sclerozanta primitiva, litiaza biliara
Colangita sclerozanta primitiva: 60-80%
-inflamatia, fibroza si stricturi etajate la nivelul cailor biliare mari si
medii
-pacientii sunt asimptomatici sau acuza prurit si astenie
-poate aparea icterul, cu febra, frisoane, dureri in HD
-leziuni de grataj, icter, hepatomegalie
La probele de laborator: -sindrom de colestaza, hiperbilirubinemie
conjugata usoara, usoara crestere a transaminazelor,
hipergamaglobulinemie, IgG crescut, pANCA pozitivi, leucotiza in
angiocolita
Diagnostic: colangiografie percutanata/IRM
++ Histopatologic: +
Stadiul 1: infiltrat inflamator plasmocitar in spatiile porte,
necroza hepatocitara, proliferarea ductelor biliare
Stadiul 2: se adauga fibroze in spatiile porte si in parenchim
Stadiul 3: fibroza in punti
Stadiul 4: ciroza

Renale: litiaza renala

+ -de tip oxalic -datorata diareei si statoreei ++

-de tip uratic – prin acidoza metabolica si deshidratare

Hematologice: tromboembolism pulmonar

++ -in stari de hipercoagulabilitate ++

-in trombocitoza

26
TRATAMENT
-Se efectueaza prin tatonare
-Principale obiective ale tratamentului sunt:
-Tratamentul puseelor active
-Inducerea remisunii clinice, endoscopice, histologice
-Mentinerea remisunii si prevenirea recaderilor
-Prevenirea si tratamentul complicatiilor

DIETA
-Crutare termica, chimica si mecanica
-Excluderea:
-laptelui si a lactatelor fermetante
-a grasmililor
-fructelor si legumelor crude
-In formele severe se recurge la nutritia parenterala

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

1.Aminosalicilatii:
-efect antiinflamator
-Salazopirina: -actioneaza la nivelul colonului
-efecte secundare: greturi, varsaturi, cefalee, reactii
alergice, pneumonii, pancreatita
-Mesalazina: -mai putine reactii adverse
-sub forma de: tablete, microclisme, supozitoare
-Eliberare diferita dependenta de Ph

27
2.Corticosteroizii
-Efect antiinflamator
-Inhiba recrutarea si proliferarea celulelor inflamatorii
-Inhiba metabolismul acidului arahidonic
-Stimpuleaza apoptoza limfocitelor din peretele colonic
-Indicati in puseele de activitate, in colita fulminanta, si in megacolonul toxic.
-Administrare sub forma topica (supozitoare, microsclisma), intravenoasa.
-Efecte secundare: -reactia cushingoida
-HTA
-retentie hidrosalina
-osteoporoza
-hiperglicemie
-obezitate
-isomnie
-Utilizare limitata la perioade scurte de timp
-Renuntarea se face prin reducere progresiva a dozelor
-Regim alimentar hiposodat si suplimentare cu Calciu si Vitamina D
-BUDNESIONIDUL – actiune limitata la nivelul ileonului si colonului drept

28
3.Imunosupresoarele
-Inhiba sinteza ribonucleotidelor
-Induc apoptoza limfocitelor
-Au un efect imunomodulator
-Indicatii: -eliminarea cortizonului din tratament
-reducerea necesarului de cortizon
-formele corticorezistente sau corticodependente
-mentinerea remisiunii
AZATIOPRINA: 2-2,5 mg/zi ,6-mercaptopurina 6 MP : 1-1,5 mg/kg/zi
-Eficienta dupa 3-6 luni
-Durata tratamentului este de cativa ani.
-Reactii secundare: -supresie medulara
-hepatotoxicitate
-alergii
-diaree
-Necesita monitorizare
METOTREXATUL:
-Efect antiinflamator
-folosit in Boala Crohn
-la pacienti icare nu tolereaza azatiopirina sau 6MP
CICLOSPORINA:
-in formele refractare de colita ulcerativa
-in colita fulminanta ca terapie de salvare

29
4.Antibioticele
-Rol in reducerea florei bacteriene, a diseminarii, in tratarea microabceselor
-Indicate in: -complicatii infectioase
-colita fulminanta
-megacolonul toxic
CIPROFLOXACINA: 1g/zi
METRONIDAZOLUL: 10-20 mg/kg
RIFAXIMINA
CLARITROMICINA

5.Agentii biologici
INFLIXIMAB :5-10 mg/kg/administrare 3 doze in saptamanile 0, 2 si 6
-Tratament de mentinere la interval de 8 saptamani
1. Formele moderate sau severe de BC far araspuns la tratament
conventional
2. Formele de boala Crohn corticopdependente sau corticorefractare la
tratamentul cortizonic
3. Formele fistulizante de boala Crohn
4. Formele moderate sau severe de colita ulcerativa fara raspuns la
tratament conventional.

ADALIMUBABUL: daca nu exista raspuns la Infliximab

-160 mg in saptamana 0
-80 mg in saptamana 2
-40 mg la doua saptamani pentru tratamentul de mentinere

30
COLITA ULCERATIVA IN PUSEU
-Derivati de 5 ASA: in rectita si rectosigmoidita ulcerativa forma usoara si
moderata
-Supozitoare: 2 g/zi -actioneaza la nivel rectal
-Microclismele: 4g/zi – actioneaza la nivel rectosigmoidian
-Daca nu avem raspuns in 4-5 saptamani se trece la doza orala: 1,5-4 g/zi
-INTOLERANTA la 5ASA -> corticosteroizi pe durata limitata
-In colita stanga si pancolita, formele usoare si moderate – 5ASA pe cale orala
la care se asociaza 5ASA sau corticosteroizi pe cale topica
-Daca nu avem raspuns se adauga corticosteroizi pe cale orala:
- BUDESONID: 9 mg/zi
- PREDNISON: 40 mg/zi
-Formele severe de colita ulcerativa de la inceput corticosteroizi orali
-In lipsa raspunsului administrare intravenoasa:
-METILPREDNISON: 60 mg/zi
-HIDROCORTIZON: 300 mg/zi
-Mentinerea efectelor favorabile ale corticosteroizilor se realizeaza prin
reducerea progresiva a dozelor intr-un interval de 8-12 saptamani dupa
stabilizarea pacientului
-Formele fara raspuns terapeutic la 3-7 zile de cortizon injectabil sunt
considerate refractare si se impune introducerea ciclosporinei sau
infliximabului.
-In complicatiile infectioase, MT, CA fulminanta tratament antibiotic injectabil

COLITA ULCERATIVA IN REMISIUNE

-Se continua tratamentul cu 5 ASA pe cale topica, in formele distale de colita
-In formele extinse 5 ASA pe cale orala --DOZA: ≥ 2g/zi
-Daca nu se poate mentine remisunea cu 5ASA sau exista mai mult de 2 pusee
pe an, se recomanda introducerea azatioprinei sau mercaptopurina

31
BOALA CROHN IN PUSEU:
-Leziunile cavitatii bucale raspund la tratamentul bolii intestinale
-Afectarea gastroduodenala:
-IPP sau antagonisti de receptori H2
-in cazul lipsei de raspuns se trece la corticosteroizi sau
imunosupresoare de genul azatioprina.
-Ileita si colita moderata:
-5ASA: 2,4 – 4,8 g/zi timp de o luna
-in cazul lipsei de raspuns se asociaza un antibiotic
-absenta raspunsului la aceste masuri impune introducerea cortizonului
40-60 mg/zi pentru 4 saptamani, sau chiar administrarea imunosupresoarelor
-localizare ileala sau colonica dreapta: BUDESONIDUL 9mg/zi
-Foremele severe sau refractare de boala Crohn
-necesita spitalizare
-corticosteroizi ijectabili de la inceput
-lipsa de raspuns la cortizon -> imunosupresoare (AZATIOPRINA sau
6MERCAPTOPURINA)
-METOTREXAT daca nu sunt tolerate
-Eficienta imunosupresoarelor apare dupa 3-6 luni de tratament
-Formele moderate sau severe fara raspuns la terapia conventionala
-AGENTI BIOLOGICI, la fel ca in colita ulcerativa
-Tratamentul fistulerlor
-Antibiotice -Agenti biologici
-Imunosupresoare -Tratament chirurgical

BOALA CROHN IN REMISUNE

-5ASA 3-3,6 g/zi sau cu imunosupresoare, respectiv agenti biologici

32
TRATAMENT CHIRURGICAL
-Adeseori ultima modalitate de tratare

INDICATII IN COLITA ULCERATIVA

INDICATII DE URGENTA INDICATII ELECTIVE
1.Colita acuta fulminanta 1.Formele refractare la tratament
2.Megacolonul toxic 2.Displazia
3.Perforatia 3.Polipi adenomatosi
4.Hemoragia digestiva superioara 4.Cancer colo-rectal
5.Manifestari extraintestinale
-anemie hemolitica
-artrite
-tromboembolism
-eritem nodos
-fara raspuns la tratament

-proctocolectomie totala cu ileostoma

-proctocolectomie totala cu anastomoza ileoanala
-colectomie cu anastomoza ileo-rectala

INDICATII IN BOALA CROHN

INDICATII DE URGENTA
1.Perforatie intestinala
2.Abcese abdominale
3.Hemoragie digestiva
4.Ocluzie intestinala
INDICATII ELECTIVE
1.Stricturi fibrotice
2.Fistule intratabile
3.Cancer colonic
4.Lipsa de raspuns la tratament

-rezecti intestinale limitate la cei la care exista risc mare de recurena a bolii
post chirurgical

33
TRATAMENT ENDOSCOPIC
Pot fi tratate endoscopic, fie prin dilatari cu balonas, fie prin stentare
stricturile cu o lungime pana la 4 cm de la nivelul:
-tubului digestiv superior
-cele ileocecale
-cele postchirurgicale
-Inainte de tratament se impune excluderea naturii neoplazie a stricturilor
-Dilatarile cu balonas: -> metoda de electie in tratamentul stricturilor
-90% din cazuri
-rata de succes 50-85%
-Se poate reduce riscul de stenoza ulterior dilatarilor cu balonas prin
administrarea intralezionala a corticosteroizilor
-Stenturile metalice extractabile
-risc de migrare
-Stenturile biodegradabile
-In colita ulcerativa tratamentul endoscopic are indicatie doar dupa
excluderea malignitatii
-stenturi acoperite (rezultate bune, risc mare de migrare)

34
asdsad

35