1.

EVALUAREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE (VG)

Vârsta gestaţională (VG) se defineşte ca perioada de timp scursă din prima zi a ultimului
ciclu menstrual normal până la data naşterii.
Prin maturitate pentru o vârstă gestaţională (VG) se înţelege gradul de dezvoltare
somatică şi funcţională în raport cu standardele acceptate pentru acea VG. Stabilirea VG este
necesară pentru aprecierea creşterii şi dezvoltării fetale în anumite momente ale evoluţiei sarcinii
şi la naştere, fiind deosebit de utilă în anticiparea şi aprecierea riscurilor fetale şi neonatale.
Evaluarea vârstei gestaţionale se realizează după:
6.1. Criterii obstetricale
 data ultimei menstruaţii (DUM). Pentru estimarea datei probabile a naşterii se foloseşte
regula lui Nägele (obstetrician german): se scad 3 luni din prima zi a ultimului ciclu
menstrual normal şi se adaugă la această dată un an şi 7 zile
 primele mişcări fetale (PMF): sunt decelate în săptămâna 16-18
 măsurarea înălţimii fundului uterin (IFU): la nivelul simfizei pubiene la 12 săptămâni, la
½ distanţei simfiză-ombilic la 24 săptămâni, la nivelul ombilicului la 28 săptămâni, la ½
distanţei ombilic-apendice xifoid la 34 săptămâni
 criterii ecografice: aprecierea diametrului biparietal, a lungimii femurului, a perimetrului
cranian şi abdominal, estimarea greutăţii
6.2. Criterii neonatale
Mulţi nou-născuţi provin din sarcini pentru cu dispensarizare incorectă, la care nu se
cunoaşte cu certitudine data ultimei menstruaţii, singura posibilitate de estimare corectă a VG
fiind examinarea postnatală..
 criterii morfologice (de maturitate fizică)
 criterii neurologice (de maturitate neurologică)
Acestea sunt însumate într-o serie de scoruri (Finström, Dubowitz, Ballard) care
evaluează vârsta gestaţională cu o acurateţe de ± 2 săptămâni. Noul Scor Ballard este cel mai
utilizat pentru evaluarea V.G, fiind o variantă prescurtată a scorului Dubowitz.
Scorul Ballard trebuie evaluat în primele 48 ore după naştere (preferabil 24 ore), metoda
fiind imprecisă în cazul nou-născutului cu greutate extrem de mică la naştere şi a nou-născutului
bolnav. Informaţii suplimentare pot fi aduse de datele clinice, biologice sau ecografice care se
corelează cu VG (mărimea uterului, estriolul plasmatic şi urinar, diametrul biparietal). Scorul
Ballard este alcătuit dintr-un scor fizic care evaluează maturitatea morfologică (7 criterii fizice)
şi un scor neurologic care evaluează maturitatea neurologică (5 criterii neurologice).
6.2.1. Criteriile de maturitate fizică
Evaluarea maturităţii fizice se bazează mai ales pe examinarea tegumentelor, a pliurilor şi
crestelor palmare şi plantare, a pavilionului urechii (fermitate), a glandei mamare, a organelor
genitale. Pentru fiecare variabilă urmărită se acordă un punctaj de la 0 la 5 în funcţie de gradul de
maturare, care se însumează obţinându-se scorul fizic.

Tabelul 6. Maturitatea fizică în cadrul scorului Ballard

 SEMNE DE
MATURITATE -1 0 1 2 3 4 5
FIZICĂ
descuamare
gelatinoasă, roşie, superficială fisuri, zone pergamentosă, fisuri,
netedă, roz,
Piele friabilă, gelatinoasă, şi/sau eritem, palide, vene fisuri adânci, piele
vene vi zibile
transparentă translucidă câteva vene puţine vene absente zbârcită
puţin vizibile
majoritatea
Lanugo absent puţin abundent subţire zone fără zonelor fără
lanugo
lanugo
distanţa
distanţa călcâi-haluce Creste Creste
Creste plantare
Suprafaţa călcâi-haluce >50 mm slabe linii plantare doar plantare pe
pe toată
plantară 40-50 mm: -1 creste roşii în regiunea 2/3
suprafaţa
<40 mm: -2 plantare anterioară anterioare
absente
areola
areola
evidentă, areola plină
Glanda abia plană, areolă conturată,
imperceptibilă mugur mugur mamar
mamară perceptibilă invizibilă mugur mamar
de 1-2 mm mamar de de 5-10 mm
3-4 mm
pavilion
pleoape
moale, slab pavilion bine pavilion ferm,
deschise,
pleoape lipite curbat, cu curbat, moale, cu revenire cartilaj gros,
Ochi/Ureche vag: -1 pavilionul dar revine instantanee pavilion ferm,
recul lent
urechii plat,
bine: -2 dacă este ferm dacă dacă este rigid
rămâne îndoit
îndoit este îndoit îndoit

testicoli în
Organe scrot plat, canalul testicoli care testicoli în testicoli
Scrot gol,
genitale neted superior, coboară, scrot, pliuri pendulanţi, pliuri
fără pliuri
masculine rare pliuri câteva pliuri prezente adânci

clitoris
clitoris labiile mari labiile mari
Organe clitoris proeminent, labii mari şi
proeminent, acoperă acoperă total pe
genitale proeminent, labii mici de mici egale,
labii mici parţial pe cele mici şi
feminine labii mici plate dimensiuni proeminente
scăzute mărite cele mici clitorisul

Se evidenţiază tegumentele foarte friabile, eritematoase, extrem de subţiri sub VG de 27

săptămâni, unghiile ating pulpa degetelor şi crestele plantare apar la VG de 32 săptămâni,
cartilajele pavilionului urechii apar la VG de 33 săptămâni, iar ţesutul mamar se palpează la VG
de 36 săptămâni.
6.2.2. Criteriile de maturitate neurologică
Evaluarea neurologică respectă aceleaşi principii, obţinându-se scorul neurologic. Se
apreciază postura şi tonusul pasiv, unghiul de flexie al mâinii, unghiul de flexie al antebraţului,
unghiul popliteal, semnul eşarfei, manevra călcâi-ureche.
Tabelul 7. Maturitatea neurologică în cadrul scorului Ballard
 SEMNE DE
MATURITATE NEURO-
-1 0 1 2 3 4 5
MUSCULARĂ

Postură

Unghiul mână-
antebraţ
Reculul
antebraţului pe
braţ

Unghiul popliteal

Semnul eşarfei

Manevra călcâi-
ureche

Tonusul pasiv reprezintă rezistenţa muşchiului la întindere şi la o mişcare pasivă.

Tonusul pasiv demonstrează starea muschilor flexori, respectiv rezistenţa opusă la extensie
(extensibilitatea). Pentru membre tonusul pasiv se exprimă prin unghiuri formate de diferite
segmente (unghiul adductorilor, unghiul popliteu, dorsoflexia piciorului) sau prin deplasarea
pasivă a membrelor faţă de un punct de referinţă (manevra fularului, manevra călcâi-ureche).
Creşterea tonusului pasiv are loc în sens caudo-cranial, ascendent (membre inferioare →
membre superioare), de la VG de 28 săptămâni la 40 săptămâni. Astfel, se face trecerea de la
hipotonia prematurului la postura în flexie a nou-născutului la termen. Relaxarea tonusului pasiv,
respectiv a muşchilor flexori se face în sens invers, descendent, de la muşchii gâtului → membru
superior→ trunchi→ membru inferior, pe măsura maturării sistemului piramidal (cortical).
Relaxarea muşchilor flexori este esenţială pentru instalarea tonusului activ şi pentru achiziţiile
motorii din primul an de viaţă.
Tonusul activ este răspunsul muscular activ al copilului (voluntar), este rezultatul unui
răspuns echilibrat flexori-extensori, care permite achiziţiile motorii din primul an de viaţă
(controlul capului, poziţia şezând, ridicarea în picioare, mersul). Tonusul activ se află sub control
piramidal (cortical) şi se maturează descendent (cap – membre inferioare) pe parcursul primului
an de viaţă.
6.3. Clasificarea nou-născutului
6.3.1. după VG:
 nou-născut la termen, matur: VG între 37 săptămâni împlinite şi 41 săptămâni
 nou-născut prematur cu VG sub 37 săptămâni. Limita viabilităţii a fost stabilită de către
OMS la 22 săptămâni VG şi greutate de 500g.
 nou-născut postmatur cu VG peste 42 săptămâni gestaţionale
6.3.2. după raportarea greutăţii la VG :
 cu greutate normală pentru vârsta de gestaţie - AGA - apropiate for gestational age
 cu greutate mică pentru vârsta de gestaţie - SGA - small for gestational age
 cu greutate mare pentru vârsta de gestaţie - LGA - large for gestational age
Figura 23. Repartiţia nou-născuţilor după greutatea la naştere

Raportarea greutăţii la VG se face după curbele de creştere intrauterină (Lubchenco).

Acestea reprezintă reprezentarea grafică a unor valori standard obţinute prin studii efectuate pe
grupe de copii cu VG cunoscută şi în condiţii geografice similare (curbele variază de la o regiune
geografică la alta). Pe aceste curbe de creştere între percentilul 10 şi 90 se încadrează nou-
născuţii cu greutate normală pentru VG. Deasupra percentilului 90 se situează copiii cu greutate
mare pentru VG, iar sub percentilul 10 se situează copiii cu greutate mică pentru VG. Curbe de
creştere intrauterină au fost stabilite şi pentru lungime (L) şi perimetrul cranian (PC), atât pentru
fete cât şi pentru băieţi.
6.3.3. după relaţia între greutate şi lungime (indice ponderal)
Relaţia între greutatea la naştere şi talie se defineşte prin indicele ponderal.
Tabelul 8. Clasificarea nou-născutului după indicele ponderal

6.3.4. după greutatea la naştere:

 nou-născut macrosom cu greutatea peste 4000g

 nou-născut cu greutatea normală între 2500-3999g
 nou-născut cu greutate mică sub 2500g (low birth weight – LBW)
 nou-născut cu greutate foarte mică: sub 1500g (very low birth weight - VLBW)
 nou-născut cu greutate extrem de mică: sub 1000g (extremely low birth weight -
ELBW)
Bibliografie selectivă
1. Allen MC: Assessment of gestational age and neuromaturation, Mental retardation and Developmental
Disabilities Research Reviews, Apr 2005, vol 11, 1, 21-33.
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: The Apgar Score., Pediatrics, Vol.
117, No. 4, April 2006, 1444-1447, (doi:10.1542/peds.2006-0325)
3. Asociaţia de Neonatologie din România. Colegiul Medicilor din România, Comisia de Obstetrică şi
Ginecologie, Ministerul Sănătăţii, Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie. Determinarea
vârstei de gestaţie la nou-născut. Ghid naţional, 2011. ISBN 978-973-632-708-7
4. Avery B. G, Fletcher M.A, MacDonald M.G: Evaluation and Care of the Normal Newborn. In: Avery’s
Diseases of the Newborn, 8th ed, Philadelpia, J.B. Lipicott Comp, 2005, 301-349.
5. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature
infants., J Pediatrics, 1991, 119, 417-423.
6. Da Silva ES, Lahorgue NM: The influence of gestational age and birth weight in the clinical assesment
of the muscle tone of healthy term and preterm newborns, Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2005, vol. 63,
4, 956-962.
7. Emmet GA: Newborn and infant Growth and Development Charts. In: Field Guide to the Normal
Newborn, 2004, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 17, 87-95.
8. Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange 2009; 23-30
9. Groom KM, Poppe KK, North RA: Small-for-gestational-age infants classified by customized or
population birthweight centiles: impact of gestational age at delivery, BJOG, September 2007, Volume
197, Issue 3, 239.e1-239.e5
10. Karlsen K. A.: The S.T.A.B.L.E Programm: Gestational Age Assessment of the Newborn, 2006
11. Lee KG: Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, postmaturity,
large for gestational age and small for gestational age infants. In Cloherthy JP, Eichenwald EC, Stark
AR: Manual of Neonatal Care. Lippincott Williams and Willkins Philadelphia 2008; 41-58