FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE

ANAMNEZA
motivele internrii;
antecedente familiare (boli ale frailor, surorilor, prinilor);
sarcina i istoricul perinatal;
istoricul vaccinrilor;
istoricul nutriional;
profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D
antecedente privind dezvolatrea;
istoricul medical (boli, alergii i medicamente);
istoricul bolii actuale;
*antecedentele sociale sunt de asemenea importante (informaii
privind o desprire recent, un deces, o criz familial, prieteni).

EXAMENUL FIZIC A UNUI COPIL

GENERALITI
* observarea atent a intregului corp a copilului la nceputul
examinrii;
* copilul trebuie s fie complet dezbrcat;
starea de contien, atitudinea atunci cnd este treaz,
comportamentul general;
simetria de pri ale corpului i ale micrilor;
starea nutriional i hidratarea;
culoarea tegumentelor;
toate semnele de suferin clinic (ex: respiratorie).

TEMPERATURA: de la 36.5 la 37.5 oC

TALIA
talia la natere: 49-52 cm;
n primul an copilul crete 20 cm: 4,3,3,2,1,1,1,1,1,1,1,1
cm/lun, la vrsta de 1 an are o talie de 70-72 cm;
dup vrsta de 2 ani, se aplic formula de calcul T = 5n+80 (n
= vrsta exprimat n ani).
GREUTATEA
greutatea medie la natere: 3000g (2800-4500);
n primele zile de via (4-5 zile) exist o scdere fiziologic n
greutate pn la 10% datorit pierderilor (meconiu, ap) i
aportului insuficient de lichide;
n primul an, creterea ponderal este de
750 g/lun (lunile I-IV);
500 g/lun (lunile V-VIII);
250 g/lun (lunile IX-XII);
greutatea se tripleaz la 1 an;
ntre 1-2 ani: 3 kg/an;
dup 2 ani: 2 kg/an sau G = 2n+9 (n = vrsta exprimat n ani).

PERMETRUL CRANIAN (PC)

la natere = 35 cm;
la vrsta de 1 an = 45 cm;
formula n primul an: PC = T/2+710.
PERIMETRUL TORACIC
la natere = 33-34 cm;
la vrsta de 1 an = 45 cm;
*suprafaa corporal = 0,92xT2
EXAMINAREA TEGUMENTELOR I MUCOASELOR
Inspecia i palparea
 culoarea: paloarea este asociat cu un nivel sczut al
hemoglobinei, cianoza este asociat cu hipoxemia, pletora
(roeaa anormal) este asociat cu poliglobulia, icterul este
asociat cu un nivel crescut al bilirubinei;
temperatura, textura, pliul cutanat;
uscciunea sau umiditatea;
descuamarea;
pigmentaia;
vascularitate (eritem, vene anormale);
pete acromice sau hiperpigmentate ( caf au lait-
neurofibromatoza Recklinghausen);
erupii cutanate;
leziuni dermatologice:
cicatrici recente sau definitive;
echimoze, peteii;
edem (decliv, facial);

Fig. 1 Edeme declive

http://geoffreye-reedlife.blogspot.ro/2011/02/edema.html

induraiile (ferme la palpare);

leziuni izolate (culoare, tip, texur, distribuie);
mucoase (ex: umiditate, leziuni);
*Principalele tipuri de leziuni cutanate
leziunile tegumentelor i mucoaselor sunt caracterizate prin
nalimea lor, relieful lor, coninutul lor i culoarea lor;
 leziuni care msoar mai puin de 1 cm:
- macula leziune plat la nivelul tegumentelor sau
mucoaselor, circumscris, avnd o culoare anormal;
- papula leziune proeminent pe tegumente sau
mucoase;
- vezicula leziune a tegumentelor sau mucoaselor,
coninnd o serozitate, proeminente;
leziune care msoar mai mult de 1 cm:
- pata plan i circumscris, avnd o culoare anormal,
la nivelul tegumentelor sau mucoaselor;
- placa leziune complet care pe tegumente sau
mucoase;
- nodulul leziune complet care apare pe piele sau pe
mucoase, mai profund dect papula, dar care msoar
cel puin 1 cm;
- tumora leziune complet care apare pe tegumente
sau pe mucoase, mai profund n esuturi;
- bula leziune superficial umplut cu lichid, care se
extinde la nivelul tegumentelor sau mucoaselor;
leziuni cutanate de diferite mrimi
- papula edematoas leziune cu form neregulat,
solid, schimbtoare i fugace la nivelul tegumentelor
i mucoaselor, cauzat de un edem cutanat;
- pustula vezicule sau blistere care conin puroi, mai
degrab dect lichid transparent;
- telangiectazia linii roii fine, de multe ori neregulate,
produse de dilatarea unui capilar care este n mod
normal invizibil.
EXAMINAREA ESUTULUI SUBCUTANAT
- are rol n izolaia termic i n depozitarea trigliceridelor;
- nou-nscutul are grsime localizat interscapular, n jurul muchilor
feei, n jurul rinichilor, glandelor suprarenale i pancreasului;
- evaluarea clinic a strii de nutriie a copilului se face prin msurarea
grosimii pliului cutanat de la nivelul toracelui (normal 1 1,5 cm) i
abdomenului (normal 1,5 2 cm) i prin prezena turgescenei;
- turgescena este proprietatea tuturor esuturilor elastice vii, iar noi o
apreciem prin rezistena perceptibil la presiune, prinznd ntre indice
i police faa intern a copasei.

EXAMINAREA GANGLIONILOR LIMFATICI

- adenopatiile superficiale, fie izolate sau multiple sunt frecvente la
copii;
- ganglionii cervicali, axilari i inghinali sunt mai uori palpabili la
copii, fr a fi obligatoriu cu caracter patologic;
- de cele mai multe ori, adenopatiile reprezint un rspuns tranzitoriu
la o infecie local sau sistemic;
- aproape toate bolile infecioase ale copiilor implic o augumentare a
ganglionilor.

Inspecia i palparea
- locul;
- numrul;
- nlimea;
- consistena;
- mobilitatea/aderena;
- bilateralitatea/simetria;
- examinarea teritoriului drenat de adenopatie.
 Fig.2 Ganglionii limfatici ai capului i gtului
http://www.iconshut.com/the-below-image-indicates-location-of-lymph-
nodes-in-head
*Adenopatiile cervicale
- infecii ORL, oro-dentare, cutanate;
- infecii virale: rubeola, rujeola, toxoplasmoza, mononucleoza
infecioas, HIV;
- tuberculoza i micobacterii;
- boala zgrieturii de pisic;
- hemopatii maligne: boala Hodgkin i limfomul malign non-Hodgkin;
*Adenopatiile axilare i inghinale
- ar trebui s adugm cauze periferice: infecii banale, paronichia,
plci infectate;
*Adenopatiile generalizate
- boli virale: adenovirus sau citomegalovirus, rubeola, rujeola,
varicela, toxoplasmoza, mononucleoza infecioas;
- reumatismul articular acut;
- leucemia (limfoid acut), boala Hodgkin, limfomul malign non-
hogkin, neuroblastomul;
- colagenozele.
Diagnosticul impune explorri complementare: formula sanguin cu
frotiu, dozarea CRP, serologie specific, ecografie i alte explorri
imagistice pentru adenopatiile profunde, biopsie (excizional).
EXAMINAREA APARATULUI LOCOMOTOR
Simptome
- durere;
- tumefacie;
- roea;
- cldur;
- rigiditate;
- limitarea micrilor;
- modificarea mersului (ex: claudicaie);
- deformri;
- semne extra-articulare (ex: erupii);
- traumatisme (descrierea exact a mecanismului de rnire);
- durere, slbiciune sau atrofie muscular;
- parestezie sau paralizie.

Inspecia
Comparai articulaiile i oasele corespunztoare celor dou pri
ale corpului!
- incapacitatea sau refuzul de a utiliza un membru sau de a suporta
greutatea;
- mobilitatea i utilizarea ajutoarelor la mobilizare;
- mersul i postura;
- capacitatea de a efectua activiti ale vieii cotidiene (ex: s se aeze,
s se ridice, s mearg, s se mbrace, s se joace);
- tumefacia: articulaiilor (semn posibil de artrit: cronic, acut sau
infecioas), oaselor (semn posibil de traumatism, fractur sau
tumor);
- sau a esuturilor moi (semn posibil de traumatism sau infecie);
- roeaa: evoc un proces inflamator sau o infecie;
- erupia cutanat.

Palparea
- tumefacia i induraia articulaiilor;
- cldura evoc un proces inflamator sau o infecie (n cazul n care o
regiune pare cald la palpare, se compar cu articulaiile sau zonele de
piele neatinse);
- noduli subcutanai;
- o crepitaie este adesea palpabil la mobilizarea articulaiei sau n
esuturile moi de deasupra fracturilor osoase;
- mobilizarea activ i pasiv a articulaiilor (amplitudinea micrilor,
rezisten sau durere la mobilizarea articulaiei).

EXAMINAREA APARATULUI RESPIRATOR

Abordarea IPPA:
- I (inspecie);
- P (palpare);
- P (percuie);
- A (ascultaie).

* De reinut c palparea i percuia sunt dificil de utilizat n cazul

sugarilor sau copiilor foarte mici!

Inspecia
- frecvena respiratorie: 30-60/min (nou-nscui), 30-40/min (sugar),
20/min (copilul de 6 ani), 16/min (adolescentul);
- bti ale aripilor nazale;
- geamt respirator;
- sialoree (poate indica epiglotita i utilizarea muchilor
sternocleidomastoidieni);
- etapa de expir prelungit = wheezing (poate indica astm sau o
broniolit, de asemenea, mobilizarea muchilor intercostali sau
muchilor abdominali);
- simetria micrilor toracice;
- se consemneaz scoliozele, cifozele, lordozele;
 Fig.3 Deformri ale coloanei vertebrale
http://busaca.com/search/images&search=cifosis&type=images

- distensia toracic (torace n butoi).

Palparea
- nu este util la copiii sub 3 ani (ei trebuie s spun 33);
- permite evaluarea mai precis a micrilor diafragmatice i
transmiterea vibraiilor vocale.

Percuia
- nu este util la copiii sub 2 ani;
- matitatea la percuie: pneumonie lobar, pleurezie sau colabarea
parenchimului pulmonar;
- hipersonoritate: broniolit, astm, obstrucia plmnului de ctre un
corp strin;

Ascultaia
n cazul sugarilor i copiilor mici, sunetele se transmit uor i prin
urmare, este dificil s fie localizate. Zgomotele respiratorii par uneori
mai puternice n cazul copiilor, din cauza grosimii peretelui toracic.
- reducerea zgomotelor respiratorii: pneumonie, parenchim pulmonar
colabat, pleurezie, pneumotorax;
- crepitante difuze: pneumonie, broniolit (i insuficiena cardiac
congestiv);
* crepitantele care dispar dup un puseu de tuse nu sunt de obicei
grave;
* se cere copilului s respire profund pentru a auzi ralurile crepitante;
- wheezing (n inspir sau expir): astm sau broniolit;
- frectura pleural: evoc o pleurezie.

EXAMINAREA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Simptome la sugar: cianoz, intoleran la efort (alimentaie lent,

fatigabilitate anormal), dificultate respiratorie, transpiraie excesiv,
retard ponderal, infecii respiratorii frecvente; la copil: cretere lent,
infecii respiratorii, intoleran la efort, dureri toracice, palpitaii.
*antecedente medicale semnificative: prematuritatea, sindromul
Down, o faringit streptococic sau un sindrom legat de grip.

Inspecia
- cianoz;

Fig.4 Cianoz perioral i la extremiti

http://www.nytimes.com/health/guides/disease/cyanotic-heart-
disease/overview.html

- hipocratism digital;
- bti cardiace vizibile n regiunea precordial;
- edeme.
Palparea
- ocul apexian la sugari este situat n al IV-lea spaiu intercostal, pe
linia medio-clavicular (n al V-lea spaiu intercostal la copiii mari);
- o deplasare lateral a ocului apexian denot o cardiomegalie;
- freamt la palparea cutiei toracice;
- pulsul: brahial, radial, femural, popliteu, tibial posterior, pedios;
*pulsul inegal i sacadat n cazul persistenei de canal arterial i absent
la nivel femural n cazul coartaiei de aort;
- edeme cu godeu;
- hepatomegalie.

Ascultaia
- trebuie ascultat valva mitral n al V-lea spaiu intercostal pe linia
medio-clavicular, valva tricuspid la apendicele xifoid, valva aortic
n al II-lea spaiu intercostal drept, i valva pulmonar n al II-lea
spaiu intercostal stng;
*frecvena cardiac (de multe ori foarte variabil i deseori
oscilatorie):
la natere = 160 bti/minut;
1 lun = 140 bti/minut;
1 an = 100-120 bti/minut;
> 1 an = 100 bti/minut;
10 ani = 90 bti/minut.
- zgomotele inimii: Z1 (nchiderea valvelor mitral i tricuspidian) i
Z2 (nchiderea valvelor aortic i pulmonar);
- zgomote suplimentare: Z3 i Z4;
- sufluri: se determin locul, iradierea, durata, intensitatea i calitatea
acestora (murmur, huruit, zgomot metalic);
Caracteristicile suflurilor:
I. Foarte uor, abia audibil
II. Uor dar audibil
III. Freamt audibil
IV. Freamt palpabil, suflu uor de auzit;
V. Freamt palpabil i suflu zgomotos, audibil cu
stetoscopl plasat pe piept;
 VI. Freamt palpabil i suflu foarte puternic audibil cu
stetoscopul plasat la nivelul peretelui toracic.
*suflurile sistolice pot aprea dup Z1 i nu sunt ntodeauna anormale;
suflurile holosistolice se termin cu al doilea zgomot i sunt adesea
asociate cu o comunicareinterventricular;
*suflurile diastolice ncep cu Z2 i sunt ntodeauna anormale;
*se ascult de asemena carotidele, aorta abdominal i arterele renale.

Presiunea arterial

Tabel 1: Valorile presiunii arteriale n funcie de vrst (modificat

dup 4,7)
Presiunea sistolic Presiunea diastolic
Vrsta
(mmHg) (mmHg)
0-6 luni 80-110 45-60
3 ani 95-112 64-80
5 ani 97-115 65-84
10 ani 110-130 70-92
15 ani 116-138 70-95

EXAMINAREA APARATULUI DIGESTIV

Anamneza poate releva anumite simptome: apetit, obiceiuri

alimentare, disfagie, durere abdominal (localizare, frecven, durat,
natur, iradiere, apariia brusc sau treptat), vrsturi sau regurgitaii
(relaia cu aportul alimentar, frecvena, volumul, fora, coninutul,
hematemeza).

Inspecia
- forma i conturul abdomenului;
- distensia sau asimetria;
- undele peristaltice;
- mase vizibile.

Fig.5 Hernie ombilical

https://www.scripps.org/articles/346-umbilical-hernia
Palparea
Copilul este n decubit dorsal, cu abdomenul complet gol. Palparea
ncepe cu zonele nedureroase i se termin cu zonele dureroase. O
palpare superficial trebuie s fie urmat de o palpare profund. Se
examineaz cele patru cadrane. Observai expresiile faciale ale
copilului!

Fig.6 mprirea topografic a abdomenului

http://chirurgiagenerala.ro/download/cursuri/ABDOMENUL%20ACUT.pdf

Palparea superficial determin sensibilitatea la atingere, aprarea

muscular i masele superficiale; palparea profund caut mase,
apreciaz dimensiunea lor i consistena organelor (ficat, splin,
vezic urinar i rinichi) i pune n eviden durerea la decompresia
brusc, semn de iritaie peritoneal.
! Orice mas abdominal palpabil la sugar i copilul mic este, cel
mai probabil, de origine renal.
Examenul rectal este util pentru a verifica permeabilitatea anusului
(la nou-nscut), tonusul sfincterului, fisurile, prezena sngelui.

Percuia
- timpanism ntr-un abdomen destins (poate indica o ocluzie, o
perforaie sau un ileus);
- matitatea cu distensia abdomenului indic prezena lichidului;
- marginea superioar a ficatului se gsete pe linia medio-clavicular,
ntre al IV-lea i al VI-lea spaiu intercostal.

Ascultaia
- Lipsa zgomotelor intestinale evoc ileus, care poate fi cauzat de o
infecie sau de o iritaie peritoneal.

APARATUL GENITO-URINAR

Simptomele cele mai frecvente n infeciile tractului urinar la copil

sunt febra, plns inexplicabil, enurezis, disurie, miciuni imperioase,
schimbarea culorii urinei, durere abdominal i dorsal; n sindromul
nefrotic i n glomerulonefrite: edeme, hematurie, reducerea
debitului urinar.
*Trebuie puse ntrebri legate de deprinderea igienei, o constipaie,
durere de scrot sau a zonei inghinale, pierderi vaginale sau activitate
sexual (la adolesceni).

Inspecia
- o distensie abdominal este semn de ascit;
- mase sau asimetrii ale abdomenului.

Percuia
- sensibilitatea unghiului costovertebral (semnul lui Giordano),

Palparea
- plasai o mn la spatele copilului, iar cealalt pe abdomen pentru
palparea rinichilor.

Organele genitale masculine: poziia uretrei (ex: epispadia,

hipospadias), inflamarea prepuului sau a glandului (semn de
balanit), incapacitatea de retracie a prepuului (fimoz) sau de
rabatare a prepuului n poziie normal (parafimoz), hidrocel,
varicocel, absena reflexului cremasterian n caz de torsiune
testicular; trebuie determinat dimensiunea, consistena, forma i
coborrea testiculelor n scrot, sensibilitatea testiculelor (torsiune sau
epididimit) i tumefacia canalului inghinal (hernie sau un hidrocel al
cordonului spermatic).
Organele genitale feminine: iritaii ale vulvei, eritem, pierderi
vaginale, hemoragie (poate evoca o vaginit sau abuz sexual).

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

- se observ starea de contiin, starea mental i de comunicare a

copilului;
- se observ ochii: pupilele egale i rotunde, reacia la lumin i
acomodare, micri anormale;
*reflexul pupilar: contracia pupilei care este provocat de ptrunderea
unui fascicul de lumin care o traverseaz sau de viziunea unui obiect
care se apropie;
- se observ atent principalele repere ale dezvoltrii copilului pentru
vrsta sa (ex: trtul, mersul, jocul cu jucrii);

Principalele achiziii ale copilului sunt distribuite n patru clase:

motricitatea global, motricitatea fin, limbajul i contactul social.
Cteva repere cronologice sunt importante de reinut:
- 0 3 luni: zmbete rspunde, urmrete obiecte n cele dou
direcii ale spaiului, ine capul, deschide minile.
- 3 6 luni: interes pentru obiecte, zmbete, gngurete; evoluia
tonusului axial i periferic se continu n conformitate cu un gradient
cefalo-caudal.
- 6 9 luni: sugarul duce obiecte sau o prjitur la gur, manipuleaz
cuburi dintr-o mn n alta, rostete cuvine cu dou silabe (ba-ba, ta-
ta, pa-pa), st aeazat fr suport.
- 9 12 luni: evoluia apucrii pentru prinderea obiectelor mici sau
monedelor. nelegerea verbal evolueaz mai mult dect limbajul.
Copilul nelege unele secvene legate de o situaie (la revedere, bravo,
fcut), spune tata,mama ntr-un mod relaxat.
- 12 18 luni: apare limbajul: prima dat sub form de cuvine
separate mama. Ulterior, cuvintele sunt grupate dou cte dou.
Dezvoltarea autonomiei n anumite gesturi (butul din sticl, folosirea
linguriei, ), achiziionarea mersului. Copilul descoper trupul
su:i place s priveasc imaginea lui n oglind i poate arta nasul,
gura sa la cerere.
- 18 luni 2 ani: progresul achiziionrii de autonomie, ascult
ordine simple, abilitile cresc n realizarea unui turn de cuburi,
nva cum s scoat pastila dintr-o sticl i s o returneze.
- 2 3 ani: copilul este acum foarte autonom n deplasrile sale, se
dezbrac singur i ncepe s-i aleag hainele. Achiziia de curenie
zilnic. ncepe s utilizeze un creion. Limbajul se mbogete, face
fraze scurte, eu apare spre 3 ani;
- se observ etapele copilului;
- forma taliei i a capului; ngrori ale fontanelei i suturilor;
- dismorfie facial (poate fi asociat un sindrom genetic);
- nevi (poate indica o afeciune neurocutanat precum sindromul
Recklinghausen);
- tonicitatea, fora i reflexele membrelor;
*reflexul Moro, reflexul automat de mers (de pire) i reflexul de
ntindere de cretere sunt cele mai semnificative la nou-nscut;
*reflexele osteo-tendinoase:
Pentru membrele superioare:
- bicipital: cutm prin plasarea policelui pe faa intern a cotului, la
nivelul tendonului bicipital i percutm policele flexia antebraului
pe bra;
- stilo-radial: percutm stiloida radial, lsnd antebraul flexat i
relaxat;
- tricipital: cutm lsnd atrnat antebraul i percutnd tendonul
tricipital situat deasupra cotului, la nivelul olecraniului.

Pentru membrele inferioare:

- rotulian: genunchiul trebuie flectat i muchii coapsei relaxai.
Percuia tendonului rotulian extensia gambei prin contracia
cvadricepsului;
- achilian: se obine percutnd tendonul lui Achille, pacientul fiind
poziionat n genunchi contracia muchiului triceps sural (extensia
piciorului).

- semnul Chwostek: semn care apare n tetania latent (spasmofilie),

se obine prin percuie la jumtatea distanei dintre comisura bucal i
lobul urechii:
gradul I contractur a orbicularului buzelor;
gradul II orbicularul buzelor i aripa nazal;
gradul III contracura hemifaciesului.

- semnele meningiene: redoarea cefei, semnul Kernig (durere la

extinderea pasiv a genunchiului i flexia oldurilor), semnul
Brudzinski (flexia pasiv a cefei provoac flexia oldurilor).
 Fig.7 Semnul Kernig i semnul Brudzinski
https://www.pinterest.com/pin/63613413462839263/

Bibliografie
1. Tara L. Rosenberg, Abby R. Nolder. Pediatric Cervical
Lymphadenopathy. Otolaryngol Clin N Am 47.2014;721731.
2. Green Corkins K. Nutrition-focused physical examination in
pediatric patients. Nutr Clin Pract. 2015;30(2):203-9.
3. Hiremath G, Kamat D. Diagnostic considerations in infants and
children with cyanosis. Pediatr Ann. 2015;44(2):76-80.