FOAIA DE OBSERVAŢIE IN PEDIATRIE

ANAMNEZA
- motivele internării;
- antecedentele familiale (boli ale fraţilor, surorilor, părinţilor);
- sarcina şi istoricul perinatal;
- istoricul vaccinărilor;
- istoricul nutriţional;
- profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D
- antecedente privind dezvoltarea;
- istoricul medical (boli, alergii şi medicamente);
- istoricul bolii actuale;
*antecedentele sociale sunt de asemenea importante (informaţii
privind o criză familială, o despărţire recentă, un deces).

EXAMENUL FIZIC AL COPILULUI

GENERALITĂŢI
* observarea atentă a intregului corp al copilului la inceputul
examinării;
* copilul trebuie să fie complet dezbrăcat;
- starea de conştienţă, atitudinea atunci cand este treaz,
comportamentul general;
- simetria părţilor corpului şi a mişcărilor;
- starea nutriţională şi hidratarea;
- culoarea tegumentelor;
- orice semne de suferinţă clinică (ex: respiratorie).

TEMPERATURA:de la 36.5 la 37.5 oC

TALIA
- talia la naştere: 49-52 cm;
- in primul an copilul creşte 20 cm: 4,3,3,2,1,1,1,1,1,1,1,1 cm/lună,
la varsta de 1 an are o talie de 70-72 cm;
- după varsta de doi ani, se aplică formula de calcul T = 5n+80 (n =
varsta exprimată in ani).

GREUTATEA
- greutatea medie la naştere: 3000g (2800-4500);
- in primele zile de viaţă (4-5 zile) există o scădere fiziologică in
greutate pană la 10% datorită pierderilor (meconiu, apă) şi
aportului insuficient de lichide;
- in primul an, creşterea ponderală este de:
750 g/lună (lunile I-IV);
500 g/lună (lunile V-VIII);
250 g/lună (lunile IX-XII);
- greutatea se triplează la 1 an;
- intre 1-2 ani: 3 kg/an;
- după 2 ani: 2 kg/an sau G = 2n+9 (n = varsta exprimată in ani).

PERMETRUL CRANIAN (PC)

- la naştere = 35 cm;
- la varsta de un an = 45 cm;
- formula in primul an: PC = T/2+7…10.

PERIMETRUL TORACIC
- la naştere = 33-34 cm;
- la varsta de un an = 45 cm;
*suprafaţa corporală = 0,92xT2

EXAMINAREA TEGUMENTELOR ŞI MUCOASELOR

Inspecţia şi palparea
- culoarea: paloarea este asociată cu un nivel scăzut al hemoglobinei,
cianoza este asociată cu hipoxemia, pletora (roşeaţa anormală) este
asociată cu poliglobulia, icterul (culoarea galbenă) este asociat cu
un nivel crescut al bilirubinei;
- temperatura, textura, pliul cutanat;
- uscăciunea sau umiditatea;
- descuamarea;
- pigmentaţia;
- vascularizaţia (eritem, vene anormale);
- pete acromice sau hiperpigmentate („cafe au lait”- neurofibromatoza
Recklinghausen);
- erupţii cutanate;
- leziuni dermatologice:
- cicatrici recente sau definitive;
- echimoze, peteşii;
- edem (decliv, facial);
- induraţiile (ferme la palpare);
- leziuni izolate (culoare, tip, texură, distribuţie);
- mucoase (ex:gradul de hidratare, leziuni).
*Principalele tipuri de leziuni cutanate
- leziunile tegumentelor şi mucoaselor sunt caracterizate prin
dimensiunea, relieful, conţinutul şi culoarea lor;
- leziuni care măsoară mai puţin de un cm:
macula – leziune plată la nivelul tegumentelor sau mucoaselor,
circumscrisă, avand o culoare anormală;
papula – leziune proeminentă pe tegumente sau mucoase;
vezicula – leziune proeminentă a tegumentelor sau mucoaselor
conţinand o serozitate;
- leziune care măsoară mai mult de 1 cm:
pata – plană şi circumscrisă avand o culoare anormală situată
la nivelul tegumentelor sau mucoaselor;
placa – leziune completă pe tegumente sau mucoase;
nodulul – leziune completă care apare pe piele sau pe mucoase
mai profundă decat papula dar care măsoară cel puţin un cm;
tumoră – masă de ţesut nou formată care apare pe tegumente şi
pe mucoase, sau mai profund in ţesuturi;
bula – leziune superficială umplută cu lichid care se extinde la
nivelul tegumentelor sau mucoaselor;
- leziuni cutanate de diferite mărimi:
papula edematoasă – leziune cu formă neregulată, solidă,
schimbătoare şi fugace la nivelul tegumentelor şi mucoaselor
cauzată de un edem cutanat;
pustula – vezicule sau blistere care conţin in general puroi;
telangiectazia – linii roşii fine, de multe ori neregulate,
produse de dilatarea unui capilar care este in mod normal
invizibil.

EXAMINAREA ŢESUTULUI SUBCUTANAT

- are rol in izolaţia termică şi in depozitarea trigliceridelor;
- nou-născutul are grăsime localizată interscapular, in jurul
muşchilor feţei, in jurul rinichilor, glandelor suprarenale şi
pancreasului;

- evaluarea clinică a stării de nutriţie a copilului se face prin

măsurarea grosimii pliului cutanat de la nivelul toracelui (normal
1–1,5 cm) şi abdomenului (normal 1,5–2 cm) şi prin prezenţa
turgorului;
- turgorul poate fi apreciat prin rezistenţa perceptibilă la presiune,
prinzand intre indice şi police faţa internă a coapsei.

EXAMINAREA GANGLIONILOR LIMFATICI

- adenopatiile superficiale, izolate sau multiple, sunt frecvente la
copii;
- la copii ganglionii cervicali, axilari şi inghinali sunt mai uşor
palpabili, fără a avea obligatoriu un caracter patologic;
- adenopatiile reprezintă de cele mai multe ori un răspuns tranzitoriu
la o infecţie locală sau sistemică;
- aproape toate bolile infecţioase ale copiilor implică o mărire de
volum a ganglionilor.
Inspecţia şi palparea
- localizarea;
- numărul;
- dimensiunea;
- consistenţa;
- mobilitatea/aderenţa;
- bilateralitatea/simetria;
- examinarea teritoriului drenat de adenopatie.

*Adenopatiile cervicale
- infecţii ORL, oro-dentare, cutanate;
- infecţii virale: rubeola, rujeola, toxoplasmoza, mononucleoza
infecţioasă, HIV;
- tuberculoza şi micobacteriile;
- boala zgarieturii de pisică;
- hemopatii maligne: boala Hodgkin şi limfomul malign non-Hodgkin;

*Adenopatiile axilare şi inghinale

- se pot adauga cauze periferice: infecţii banale, paronichia, plăgi
infectate;

*Adenopatiile generalizate
- boli virale: adenovirus sau citomegalovirus, rubeola, rujeola,
varicela, toxoplasmoza, mononucleoza infecţioasă;
- reumatismul articular acut;
- leucemia (limfatică acută), boala Hodgkin, limfomul malign non-
Hodgkin, neuroblastomul;
- colagenozele.
Diagnosticul impune explorări complementare: formula sanguină cu
frotiu, dozarea CRP, serologie specifică, ecografie şi alte explorări
imagistice pentru adenopatiile profunde; se recomanda biopsie
excizională.
EXAMINAREA APARATULUI OSTEOARTICULAR
Simptome
- durere;
- tumefacţie;
- roşeaţă;
- căldură;
- rigiditate articulară;
- limitarea mişcărilor;
- modificarea mersului (ex: claudicaţie);
- deformări;
- semne extra-articulare (ex: erupţii);

- traumatisme (descrierea exactă a mecanismului prin care s-au

produs acestea);
- durere, slăbiciune sau atrofie musculară;
- parestezii sau pareze.

Inspecţia

Comparaţi articulaţiile şi oasele corespunzătoare în mod simetric!

- incapacitatea sau refuzul de a utiliza unul dintre membre sau de a
suporta greutatea acestuia;
- mobilitatea şi utilizarea ajutoarelor la mobilizare;
- mersul şi postura;
- capacitatea de a efectua activităţi cotidiene (ex: să se aşeze, să se
ridice, să meargă, să se imbrace, să se joace);
- tumefacţia: articulaţiilor (semn posibil de artrită: cronică, acută
sau infecţioasă), oaselor (semn posibil de traumatism, fractură sau
tumoră);
- tumefacţia ţesuturilor moi (semn posibil de traumatism sau
infecţie);
- roşeaţa: evocă un proces inflamator sau o infecţie;
- erupţia cutanată.
Palparea
- tumefacţia şi induraţia articulaţiilor;
- căldura evocă un proces inflamator sau o infecţie (in cazul in care
o regiune pare caldă la palpare, se compară cu articulaţiile sau
zonele de tegument neafectate);
- noduli subcutanaţi;
- o crepitaţie este adesea palpabilă la mobilizarea articulaţiei sau in
ţesuturile moi de deasupra fracturilor osoase;
- mobilizarea activă şi pasivă a articulaţiilor (amplitudinea
mişcărilor, rezistenţă sau durere la mobilizarea articulaţiei).

EXAMINAREA APARATULUI RESPIRATOR

Abordarea IPPA:
- I (inspecţie);
- P (palpare);
- P (percuţie);
- A (ascultaţie).
* De reţinut că palparea şi percuţia sunt dificil de utilizat în cazul
sugarilor sau copiilor foarte mici!

Inspecţia
- frecvenţa respiratorie: 30-60/min (nou-născuţi), 30-40/min (sugar),
20/min (copilul de 6 ani), 16/min (adolescentul);
- bătăi ale aripilor nazale;
- geamăt respirator;
- sialoree (poate indica epiglotita şi utilizarea muşchilor
sternocleidomastoidieni);
- etapa de expir prelungit = wheezing (poate indica o criză de astm
sau o bronşiolită, se insoţeşte de mobilizarea muşchilor intercostali
sau abdominali);
- simetria mişcărilor toracice;
- se consemnează scoliozele, cifozele, lordozele;
- distensia toracică (“torace in butoi”).

Palparea
- nu este utilă la copiii sub trei ani (trebuie să spună “33”);
- permite evaluarea mai precisă a mişcărilor diafragmatice şi
transmiterea vibraţiilor vocale.
Percuţia
- dificilă la copiii sub doi ani;

- matitatea la percuţie: pneumonie lobară, pleurezie sau colabarea

parenchimului pulmonar;
- hipersonoritate: bronşiolită, astm, corpi străini traheobronşici;

Ascultaţia
In cazul sugarilor şi copiilor mici, sunetele se transmit uşor şi - prin
urmare - este dificil să fie localizate. Zgomotele respiratorii par uneori
mai puternice in cazul copiilor, din cauza grosimii peretelui toracic.
- reducerea zgomotelor respiratorii: pneumonie, atelectazie,
pleurezie, pneumotorax;
- crepitante difuze: pneumonie, bronşiolită (şi insuficienţӑ cardiacă
congestivă);
* crepitantele care dispar după un puseu de tuse nu sunt de obicei
grave;
* se cere copilului să respire profund pentru a auzi ralurile crepitante;
- sibilante;
- frecătura pleurală: evocă o pleurezie.

EXAMINAREA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Simptome la sugar: cianoză, intoleranţă la efort (alimentaţie lentă,
fatigabilitate anormală), dificultate respiratorie, transpiraţie excesivă,
retard ponderal, infecţii respiratorii frecvente; la copil: incetinirea
creşterii, infecţii respiratorii, intoleranţă la efort, dureri toracice, palpitaţii.
*antecedente medicale semnificative: prematuritatea, sindromul
Down, faringita streptococică sau o virozӑ respiratorie.
Inspecţia
- cianoză;
- hipocratism digital;
- bătăi cardiace vizibile in regiunea precordială;
- edeme.
Palparea
- şocul apexian la sugari este situat in al IV-lea spaţiu intercostal, pe
linia medio-claviculară (in al V-lea spaţiu intercostal la copiii mari);
- o deplasare laterală a şocului apexian denotă o cardiomegalie;
- freamăt la palparea cutiei toracice;
- pulsul: brahial, radial, femural, popliteu, tibial posterior, pedios;
*pulsul neregulat in cazul persistenţei de canal arterial şi absent la
nivel femural in cazul coartaţiei de aortă;
- edeme cu godeu;
- hepatomegalie.
Ascultaţia
- se ascultă valva mitrală in al V-lea spaţiu intercostal pe linia
medioclaviculară, valva tricuspidă la nivelul apendicelui xifoid,
valva aortică in al II-lea spaţiu intercostal drept şi valva pulmonară in
al doilea spaţiu intercostal stang;
*frecvenţa cardiacă (de multe ori foarte variabilă şi deseori
oscilatorie):
la naştere = 160 bătăi/minut;
1 lună = 140 bătăi/minut;
1 an = 100-120 bătăi/minut;
> 1 an = 100 bătăi/minut;
10 ani = 90 bătăi/minut.
- zgomotele inimii: Z1 (inchiderea valvelor mitrală şi tricuspidiană)
şi Z2 (inchiderea valvelor aortică şi pulmonară);
- zgomote suplimentare: Z3 şi Z4;
- sufluri: se determină locul, iradierea, durata, intensitatea şi calitatea
acestora (murmur, huruit, zgomot metalic);

Caracteristicile suflurilor:
I. Foarte uşor, abia audibil
II. Uşor dar audibil
III. Freamăt audibil
IV. Freamăt palpabil, suflu uşor de auzit;
V. Freamăt palpabil şi suflu zgomotos, audibil cu
stetoscopul plasat pe piept;
VI. Freamăt palpabil şi suflu foarte puternic audibil cu
stetoscopul plasat la nivelul peretelui toracic.
*suflurile sistolice pot apărea după Z1 şi nu sunt intotdeauna
anormale - pot fi funcţionale; suflurile holosistolice se termină la Z2
şi sunt adesea asociate cu o comunicare interventriculară;
*suflurile diastolice incep cu Z2 şi sunt intotdeauna anormale;
*se ascultă de asemenea carotidele, aorta abdominală şi arterele
renale.

Presiunea arterială
Varsta
Presiunea sistolică
(mmHg)
Presiunea diastolică
(mmHg)
0-6 luni 80-110 45-60
3 ani 95-112 64-80
5 ani 97-115 65-84
10 ani 110-130 70-92
15 ani 116-138 70-95

EXAMINAREA APARATULUI DIGESTIV

Anamneza poate releva apetitul, obiceiurile alimentare sau anumite
simptome: disfagie, durere abdominală (localizare, frecvenţă, durată,
natură, iradiere, apariţia bruscă sau treptată), vărsături sau regurgitaţii
(relaţia cu aportul alimentar, frecvenţa, volumul, forţa, conţinutul),
prezenţa hematemezei.
Inspecţia
- forma şi conturul abdomenului;
- distensia (ascită), excavarea sau asimetria;
- undele peristaltice;
- mase vizibile.
Palparea
Copilul este in decubit dorsal, cu abdomenul complet gol. Palparea
incepe cu zonele nedureroase şi se termină cu zonele dureroase. O
palpare superficială trebuie să fie urmată de o palpare profundă. Se
examinează cele patru cadrane. Observaţi mimica feţei copilului!
Palparea superficială determină sensibilitatea la atingere, apărarea
musculară şi prezenţa unor mase superficiale; palparea profundă
aduce informaţii despre consistenţa diverselor organe (ficat, splină,
vezică urinară şi rinichi) sau existenţa şi dimensiunile unor mase; de
asemenea pune in evidenţă durerea la decompresia bruscă, semn de
iritaţie peritoneală.
! Orice masă abdominală palpabilă la sugar şi copilul mic este cel
mai probabil de origine renală.
Examenul rectal este util pentru a verifica permeabilitatea anusului
(la nou-născut), tonusul sfincterului, fisurile, prezenţa sangelui.
Percuţia
- timpanism intr-un abdomen destins (poate indica o ocluzie, o
perforaţie sau un ileus);
- matitatea cu distensia abdomenului indică prezenţa lichidului liber
in cavitatea peritoneală;
- prin percuţie se poate determina şi marginea superioară a ficatului,
care se găseşte pe linia medio-claviculară, intre al IV-lea şi al VIlea
spaţiu intercostal.
Ascultaţia
- lipsa zgomotelor intestinale evocă un eventual ileus care poate fi
cauzat de o infecţie sau de o iritaţie peritoneală.

EXAMINAREA APARATULUI GENITO-URINAR

Simptomele cele mai frecvente in infecţiile tractului urinar la
copil sunt febra, plansul inexplicabil, enurezisul, disuria, micţiunile
imperioase, schimbarea culorii urinii, durerea abdominală şi lombară;
in sindromul nefrotic şi in glomerulonefrite se constată edeme,
hematurie, reducerea debitului urinar.
*Trebuie puse intrebări legate de deprinderile igienice ca şi despre
existenţa constipaţiei, a unor dureri scrotale sau in zona inghinală, a
unor scurgeri vaginale sau despre existenţa activităţii sexuale (la
adolescenţi).
Inspecţia
- distensia abdominală;
- mase sau asimetrii ale abdomenului.

Percuţia
- sensibilitatea unghiului costo-vertebral (semnul lui Giordano).
Palparea
- plasaţi o mană in regiunea lombară iar cealaltă pe abdomen pentru
palparea rinichilor.
Organele genitale masculine: poziţia uretrei (ex: epispadiasul,
hipospadiasul), inflamarea prepuţului sau a glandului (semn de
balanopostită), incapacitatea de retractare a prepuţului (fimoză) sau
retracţia parţială a acestuia (parafimoză), hidrocel, varicocel, absenţa
reflexului cremasterian in caz de torsiune testiculară; trebuie
determinată dimensiunea, consistenţa, forma şi coborarea testiculelor
in scrot, sensibilitatea testiculelor (torsiune sau epididimită) şi
tumefacţia canalului inghinal (hernie sau hidrocel al cordonului
spermatic).
Organele genitale feminine: iritaţii ale vulvei, eritem, scurgeri
vaginale, hemoragie (poate evoca o vaginită sau un abuz sexual).

EXAMINAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

- se observă starea de conştienţă, statusul mental şi capacitatea de
comunicare a copilului;
- se observă ochii: pupilele egale şi rotunde, reacţia la lumină şi
acomodare, mişcări anormale;
*reflexul pupilar: contracţia pupilei care este provocată fie de
pătrunderea unui fascicul de lumină fie de viziunea unui obiect care
se apropie;
- se observă atent principalele repere ale dezvoltării copilului pentru
varsta sa (ex: taratul, mersul, jocul cu jucării);
Principalele achiziţii ale copilului sunt distribuite în patru clase:
motricitatea globală, motricitatea fină, limbajul şi contactul social.

Câteva repere cronologice sunt important de reţinut:

- 0 – 3 luni: zâmbeşte – răspunde, urmăreşte obiecte, ţine capul, se
joacă cu mâinile.
16
- 3 – 6 luni: interes pentru obiecte, zâmbeşte, gângureşte; evoluţia
tonusului axial şi periferic continuă în sens cefalo-caudal.
- 6 – 9 luni: sugarul duce obiecte sau mâncare la gură, manipulează
cuburi dintr-o mână în alta, rosteşte cuvine cu două silabe („ba-ba”,
„ta-ta”, „pa-pa”), stă aşezat fără suport.
- 9 – 12 luni: dezvoltă prinderea obiectelor mici sau monedelor.
Înţelegerea verbală evoluează mai mult decât limbajul. Copilul
înţelege unele secvenţe legate de o situaţie (la revedere, bravo,
făcut), spune cu usurinţă “tata”,”mama”.
- 12 – 18 luni: apare limbajul: prima dată sub formă de cuvinte
separate “mama”. Ulterior, cuvintele sunt grupate două câte două.
Dezvoltarea autonomiei în anumite gesturi (băutul din sticlă,
folosirea linguriţei), achiziţionarea mersului. Copilul descoperă
trupul său: îi place să privească imaginea lui în oglindă şi poate
arăta nasul sau gura sa la cerere.
- 18 luni – 2 ani: progresul autonomiei, ascultă ordine simple, poate
construi un turn de cuburi, învaţă cum să scoată un obiect dintr-o
sticlă şi să îl returneze.
- 2 – 3 ani: copilul se deplasează singur. Se obişnuieşte cu curăţenia
zilnică, se dezbracă singur şi începe să-şi aleagă hainele. Începe să
utilizeze instrumente de scris. Limbajul se îmbogăţeşte, alcătuieşte
fraze scurte, pronumele“eu” apare spre trei ani;
- se notează etapele dezvoltării copilului;
- forma taliei şi a capului; inchiderea fontanelei şi ingroşări ale
suturilor;
- dismorfie facială (poate asocia un sindrom genetic);
- nevi (pot indica sindromul von Recklinghausen);
- tonicitatea, forţa şi reflexele membrelor;
*reflexul Moro, reflexul automat de mers (păşire) şi reflexul de
apucare sunt cele mai semnificative la nou-născut;

*reflexele osteotendinoase:
Pentru membrele superioare:
- reflexul bicipital se realizează prin percuţia tendonului muşchiului
biceps brahial la nivelul plicii cotului, antebraţul pacientului fiind uşor
flectat pe braţ; în urma percuţiei tendonului apare flexia antebraţului pe
braţ datorită contracţiei bicepsului; modificarea reflexului poate fi
determinată de o afectare medulară la nivelul C5,C6;
- reflexul tricipital se realizează prin percuţia tendonului muşchiului
triceps la nivelul olecranului, pacientul având antebraţul în unghi de
90 de grade, mâna fiind orientată în jos şi susţinută de examinator;
în urma percuţiei tendonului apare extensia antebraţului pe braţ
prin contracţia tricepsului brachial; modificarea reflexului apare în
atingeri ale coloanei la nivelul C5, C6 şi C7;
- stiloradial: se percută apofiza stiloidă radială, pacientul având
antebraţul flexat şi relaxat şi se obţine contracţia lungului supinator
cu flexia antebraţului pe braţ;

Pentru membrele inferioare:

-reflexul rotulian – pacientul fiind în decubit dorsal cu genunchii
uşor flectaţi, medicul susţine ambele membre la nivelul spaţiului
popliteu şi percută tendonul rotulei imediat dedesubtul acesteia.
Dacă pacientul stă pe scaun se face aceeaşi manevră. În mod normal
se produce contracţia cvadricepsului şi extensia gambei pe coapse.
Apar modificări în caz de afectare a coloanei lombare.
- reflexul achilian se poate efectua în două moduri: percutarea
tendonului ahilian, subiectul fiind în decubit ventral, cu gamba
flectată pe coapsă şi piciorul flectat pe gambă, examinatorul
susţinând gamba sau în poziţie în genunchi la marginea patului. Se
percută tendonul lui Achile şi se produce flexia plantară din
articulaţia tibio-tarsiană. Apar modificări în caz de afectare a
coloanei la nivel S1, S2;
- reflexele abdominale se efectuează cu un beţişor învelit în vată
atingând abdomenul deasupra şi dedesubtul ombilicului, simetric,
urmărind contracţia musculaturii. Pot apărea modificări, în sensul
abolirii lor în caz de afectarea neuronilor motori centrali sau
periferici (T8, T9, T10 şi T10, T11, T12);
- reflexul plantar – se trasează cu o cheie o linie curbă pe faţa
plantară a piciorului; de la călcâi spre haluce; normal apare flexia
halucelui. în caz de leziuni ale neuronului central, în come sau după
crize comiţiale, apare extensia halucelui şi desfacerea degetelor „în
evantai”, semn numit Babinski.
*semnul Chwostek: apare în tetania latentă (spasmofilie), se obţine
prin percuţie la jumătatea distanţei dintre comisura bucală şi lobul
urechii:
gradul I – contractură a orbicularului buzelor;
gradul II – orbicularul buzelor şi aripa nazală;
gradul III – contractura hemifaciesului sau a hemifaciesului
controlateral
*semnele meningeene: redoarea cefei, semnul Kernig (durere la
extinderea pasivă a genunchiului şi flexia şoldurilor), semnul
Brudzinski (flexia pasivă a cefei provoacă flexia involuntară a
coapselor şi genunchilor).