Catedra 2 Chirurgie USMF « Nicolae Testemitanu »

PROBLEME DE SITUAŢIE

1. Pacienta C., 52 ani,s-a internat in sectia chirurgi având o formaţiune tumorală în regiunea
cervicală, antero-laterală pe stângă. Debutul a fost insidios, formaţiunea fiind depistată de
pacientă de câţiva ani, iniţial a avut dimensiuni mici, ulterior crescând treptat în dimensiuni
a devenit evidentă la inspecţia personala.Practicând puncţia ecoghidată a formaţiunii cu
evacuarea a 70 ml de lichid sero-hematic,s-a obţinut dispariţia completă a formaţiunii.
Examenul citologic al lichidului nu a evidenţiat celule maligne sau tiroidiene.După
aproximativ 2 luni de la puncţie, formaţiunea a reapărut, crescând din nou în dimensiuni. La
examenul clinic al regiunii cervicale, s-a constatat o formaţiune tumorală antero-laterală pe
stângă de 6 × 3 cm, bine delimitată, elastică, nedureroasă şi mobilă la deglutiţie.Laringoscopia
indirectă a evidenţiat corzi vocale cu mobilitate simetrică bilateral in actul de respiratie şi
fonaţie. Indicii analizelor de laborator aveau valori normale, cu excepţia unui grad de anemie
(Hb–11,2 g/dL).Radiografia cervico-mediastinală a evidenţiat o discretă deviere a traheii spre
dreapta, în porţiunea cervico-toracică, părţi moi opace de 4 × 4 cm. Examenul ecografic
cervical a constatat următoarele: lob tiroidian drept (LTD) – dimensiuni şi structură normale;
adiacent lobului tiroidian stâng (LTS) se constată o formaţiune lichidiană neomogenă de 69 ×
54 mm, fără semnal Doppler interior.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
 Ce tratament consideraţi că este util în acest caz clinic ?
 Ce măsuri terapeutice se impun în cadrul pregătirii preoperatorii ?
 Care este abordul chirurgical şi volumul intervenţiei chirurgicale ?
 Care pot fi complicatiile intra-si postoperatori ?
2. Pacientul E., 59 ani, s-a adresat la chirurg, spitalul raional, cu acuze la dureri in membrele
inferioare peste fiecare 50 m, senzaţie de frig şi furnicături la ambele plante. Se consideră
bolnav timp de 2 ani, de când a observat oboseala rapidă a membrelor inferioare şi necesitatea
de a se opri la distanţă mai mare de 1 km. În ultimele 3 luni durerile au progresat, fapt ce l-a
determinat să se adreseze dupa ajutor medical.În anamneză neagă altă patologie. Fumează de
25 de ani.
Examenul obiectiv evidenţiază hipotrofia muşchilor şi a ţesuturilor moi la ambele gambe şi
plante, alopecie la nivelul genunchilor din ambele părţi, temperatura pielii scăzută în treimea
superioară a gambelor şi paliditate pronunţată a ambelor gambe şi plante. Simptomele Opell,
Goldlame, Pancenco, Samuels sunt pozitive bilateral. Pulsul este păstrat numai la a. femurală
şi diminuat la a. poplitee stângă. La membrul inferior drept pulsul la arterele periferice nu se
determină. Se determină suflul sistolic pronunţat în proiecţia arterelor iliace bilateral şi în
regiunea bifurcaţiei aortei.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientului cu indicaţia metodelor de examinare,care
joacă rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic
 Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu alte maladii vasculare ale membrelor inferioare.
 Explicaţi mecanismul apariţiei acuzelor şi semnelor clinice appreciate
 Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală , care anume şi care sunt
indicaţiile pentru tratamentul chirurgical ?

2
3. Pacienta F., 27 ani, s-a îmbolnăvit brusc cu 2 săptămâni în urmă după încălcarea dietei. A
observat apariţia scaunelor lichide (15–20 de ori pe zi) cu sânge şi mucozităţi. Adresându-se
la medic a fost investigată în condiţiile spitalului de boli infecţioase cu suspecţie la dizenterie
acută. După ce au fost excluse infecţii intestinale acute, bolnava a fost orientată si spitalizata
în sectia chirurgicala colorectala.
Examenul obiectiv: constituţie normostenică, nutriţie redusă. Tegumentele roz-palide. Limba
uscată, cu depozit alb-cafeniu. În pulmoni respiraţie veziculară. Zgomotele cardiace ritmice.
Pulsul 96 bătăi pe minut, de tensiune şi plenitudine satisfăcătoare. Presiunea arterială 100/60
mm col. Hg. Abdomenul balonat, participă in actul de respiraţie, palpator dolor pe tot traseul
colonului. Semnele peritoneale absente. Splina şi ficatul nu sunt mărite. Diureza normală.
Semnul Djordano negativ bilateral. Scaunul lichid cu sânge şi mucozităţi, de 20 de ori pe zi.
Temperatura corpului +38,40C. Hemograma: Er. – 2,8×1012/l, Hb – 70 g/l, indicele de
culoare – 0,7, Leuc. – 14,5×109/l, nesegm. – 12%, segm. – 64%, Limf. – 20%, Mon. – 4%,
Eoz. – 3%, VSH – 26 mm/oră, Ht – 27%. Tuşeul rectal: canalul anal spasmat, foarte dureros
la examinare, pe mănuşă urme de sânge proaspăt şi mucozităţi.Rectoromanoscopia: mucoasa
rectului şi sigmoidului hiperemiată, foarte vulnerabilă, granulomatoasă, hemoragie de contact
pronunţată la atingere. Pe toată această arie se observă eroziuni multiple şi ulceraţii confluente
de forme iregulare, acoperite cu mase necrotice, mucozităţi şi puroi.Irigografia: umplerea şi
eliberarea rapidă a porţiunilor stângi ale colonului cu masă baritată. Lumenul colonului
transvers uşor îngustat, haustraţiile aplatisate, mucoasa apare cu multiple defecte
(microdepozite cu bariu).Fibrocolonoscopia: hiperemie şi edem marcat al mucoasei
colonului, pliurile mucoasei denivelate, desen vascular submucos absent, multiple eroziuni şi
ulceraţii confluente iregulate cu mase necrotice în centru, acoperite cu microtrombi, sânge şi
puroi. Hemoragie de contact marcantă.

Sarcini.
 Formulati diagnosticul prezumtiv .
 Din rezultatele investigaţiilor bolnavului prezentate,alegeţi cele mai informative pentru
confirmarea diagnosticului clinic, analizaţi-le şi formulaţi concluzii asupra fiecăruia în
parte. Mai sunt necesare şi alte explorări paraclinice ?
 Cu care alte patologii este necesar de a realiza diagnosticul diferenţial? Formulaţi
diagnosticul clinic.
 Explicaţi mecanismele apariţiei acuzelor bolnavului şi ale altor simptome, depistate la
examenul obiectiv.
 Determinaţi tactica de conduită a bolnavului, indicaţi tratamentul complex.

3
4. Pacientul F., 54 ani, a fost internat în secţia Chirurgie vasculară cu acuze la dureri surde
abdominale in regiunea mezogastrică cu iradiere în spate, regiunea lombară şi sacrală, prezenta
unei formaţiuni pulsative în regiunea epimezogastrică, slabiciune generalizată moderată,
fatifabilitate, constipaţie. După 50-80 m de mers, apare claudicaţie intermetentă senzaţie de
frig la ambele gambe şi plante. Se considera bolnav timp de 3 luni, când pe fundal de stare
generală satisfăcătoare au apărut acuzele susnumite, durerile devenind permanente şi
formaţiunea pulsativă în acesta regiune cu creştere lentă în dinamică.Examenul obiectiv la
palpaţiea abdomenul în regiunea mezogastrica, pe linia mediana se determină o
formaţiune moderat dureroasă, pulsativa de formă ovala 8x10 cm,asupra căreia auscultativ
se atesta prezenţa unui suflu sistolic.Scaunul este o data la 4-5 zile.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv .
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientului cu indicaţia metodelor de examinare, care
joacă rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic.
 Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu alte maladii vasculare si organelor cavitatii
abdominale.
 Explicaţi mecanismul apariţiei acuzelor şi semnelor clinice apreciate
 Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală care anume şi care sunt indicaţiile
pentru tratamentul chirurgical.

4
5. Pacienta M., 35 ani,este internată în secţia de Otorinolaringologie cu o suferinta cronica a
esofagului, după o combustie chimică. După o dilatare primara realizata cu bujii ghidate sub
controlul endoscopic au apărut dureri retrosternale, jenă la deglutiţie, stare de rău, temperatură
corpului 38,7, leucocitoză 17x109.

Sarcini.
 Prezentaţi diagnosticul prezumtiv .
 Ce complicaţii au survenit ?
 Ce investigaţii instrumentale sunt necesare pentru precizarea complicatiilor recente ?
 Care va fi tactica curativă in cazul acestui pacient ?
 Care alte complicatii postoperatorii sunt posibile la acest pacient ?

5
6. Pacienta K., 38 ani, stare după rezecţie gastrică procedeul Hofmeister-Finsterer, pentru ulcer
duodenal complicat Timp de 3 ani după intervenţia chirurgicală pacienta s-a simţit bine;
aproximativ cu 5 luni în urmă au apărut dureri epigastrale violente postprandiale şi nocturne
cu iradiere în regiunea lombară stângă, perozis şi periodic vome. Pe parcursul ultimilor 6 luni
a avut două pusee de hemoragie digestivă superioară tratate conservativ şi endoscopic, în secţia
chirurgie a spitalului raional. La momentul actual al internării este de reţinut: stare generală
satisfăcătoare, tegumentele şi mucoasele vizibile roz-pale. Abdomenul moale, dolor la palpare
în etajul superior abdominale. Semne peritoneale negative.

Sarcini.
 Formulati diagnosticul prezumtiv. Numiti semnele clinice din anamneză importante
pentru diagnosticul prezumtiv.
 Desenaţi schema operaţiei suportate anterior, procedeul Hofmeister-Finsterer.
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientei cu indicaţia metodelor de examinare, care joacă
rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic
 Ce tratament este indicat: chirurgical sau terapeutic? Argumentaţi.
 Este necesară pregătirea preoperatorie? Dacă da,care sunt principiile şi tactica pregatirii
preoperatorii ?

6
7. Pacienta L ., 43 ani,cu 3 ani în urmă a suportat rezecţia gastrică procedeul Hofmeister-
Finsterer pentru ulcer duodenal complicat. Evoluţie postoperatorie simpla, asimptomatică
timp de 18 luni, după care, din nou au apărut dureri în regiunea epigastrica cu caracter
permanent, perozis,vome periodice. Starea generală a pacientei s-a agravat de o 1 lună , când
au apărut eructaţii cu miros fetid, greţuri, vome, scaune diareice cu resturi alimentare
nedigerate, recent consumate, pierdere ponderală 18 kg.
Examenul obiectiv la internare: stare generală gravă, pacienta adinamică, istovită, membrele
inferior edemaţiate. Tegumentele palide, limba cu depuneri albicioase,T/A-100/70 mm Hg,
puls 86 băt./min. În plămâni murmur vezicular. Tonurile cardiace diminuate. Abdomenul
moale, indolor. La palpare în regiunea epi-mezogastrică se determină un conglomerat fără
limite clare. Ficatul plus 1–2 cm de sub rebordul costal drept. Hb – 94 g/l, Er. – 2,9×1012/l,
Leuc. – 10,32×109/l, proteina generală – 53g/l, albumina – 28 g/l, globulina – 35 g/1, a/g – 8,
ureea – 10,3 mmol/l, .

Sarcini.
 Formulati diagnosticul prezumtiv
 Ce investigaţii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului clinic?
 Este indicat tratamentul chirurgical? Desenaţi schema operaţiei.
 Este necesară pregătirea preoperatorie? Argumentaţi răspunsul.
 Elaboraţi planul pregătirii preoperatorii şi stabiliţi durata şi principiile corectiilor
metabolice.

7
8. Pacienta A., 26 ani ,s-a adresat la medicul de familie din cauza durerilor severe la vârfurile
degetelor. Suferă ultimii 3 ani. Durerile apar la frig şi la contactul cu soluţii reci; ultimii câţiva
ani a observat paliditatea degetelor şi senzaţie de furnicături la frig.
Examenul obiectiv determină paliditatea pronunţată a tuturor falangelor fără cianoză, sărăcirea
pronunţată a fluxului capilar subunghial. Dermografismul degetelor este brusc scăzut.
Schimbări trofice în regiunea pavelioanelor urechilor şi a degetelor nu sunt atestate. Pulsul la
a. radialis la ambele membre superioare este satisfăcător. Suflul sistolic la arterele
extremităţilor superioare şi inferioare nu se depistează. Din anamneză nu a suferit de alte
maladii. Munceşte la construcţii mai mult de 7 ani.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientei cu indicaţia metodelor de examinare, care joacă
rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic.
 Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu alte maladii vasculare.
 Explicaţi mecanismul apariţiei acuzelor şi semnelor clinice apreciate
 Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală care anume şi care sunt indicaţiile
pentru tratamentul chirurgical ?

8
 9. Pacienta T., 44 ani ,după o colecistectomie efectuată în urmă cu 2 ani pentru litiază
veziculară, consultă medicul acuzând un sindrom, care se manifestă prin accese de dureri
surde abdominale cu iradiere dorsală, epigastru şi în hipocondrul drept, însoţite de prurită,
subictericitatea sclerelor, greţuri şi vome. Accesele apar la intervale neregulate, se prelungesc
de obicei 20–25 de ore şi încetează spontan.Bolnava a efectuat diverse tratamente medical-
conservatoare (metoclopramid, antispastice, regim alimentar), care s-au dovedit a fi ineficace
la momentul examinării.
Examenul obiectiv:Stare generală satisfacatoare, abdomenul este suplu, nedureros, ficatul nu
se palpează, rezultatele explorărilor rutine de laborator sunt normale. Bilirubina şi enzimele
hepatice (fosfataza alcalină, aminotransferazele) indică valori moderat crescute numai în
timpul episoadelor dureroase.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul preventiv
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientei cu indicaţia metodelor paraclinice de
examinare care joacă rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic
 Cu care alte patologii este necesar de a realiza diagnosticul diferenţial
 Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală care anume şi care sunt indicaţiile
pentru metodă chirurgicala?
 Ce masuri se impun în cadrul pregătirii preoperatorii ?

9
10.Pacientul V., 53 ani la a 10 zi după apendicectomie efectuată pentru apendicită distructivă,
este internat în stare gravă septica cu febră, frisoane, transpiraţii profuze, astenie, anorexie,
dureri permanente în hipocondrul drept.
Examenul clinic relevă: prezenţa icterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros la palpare
preponderent in epigastru şi hipocondrul drept hepatomegalie netedă şi dureroasă. Febră –
39,2°C.Examen laborator: eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 18
000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia, fosfataza alcalină şi
transaminazele moderat crescute. La examenul fizic se constată matitate la baza hemitoracelui
drept şi deminuarea murmurului vezicular. Examenul ecografic atesta un abces hepatic în
lobul drept.
Sarcini.
 Diagnosticul prezumtiv cel mai probabil în cazul acestei complicatii postoperatorii ?
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientei cu indicaţia metodelor de examinare, care joacă
rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic
 Care este mecanismul de producere al abcesului hepatic?
 Ce măsuri de ordin terapeutic se impun în acest caz clinic?
 Enumeraţi posibilele complicaţii evolutive. Care va fi prognosticul ?

10
 11. Pacientul L., 36 ani consultă medicul pentru disconfort abdominal şi durere surdă în
epigastru şi hipocondrul drept, însoţite uneori de fenomene dispeptice- greţuri, vărsături
bilioase . Clinic se constată deformarea regiunii subrebordului costal pe dreapta şi prezenţa
unei formaţiuni de volum. Starea generală a pacientului este satisfacatoare, constantele
biologice au valori normale cu excepţia eozinofiliei. Testele rologice (imunoelectroforeza,
imunofluorescenţa) s-au dovedit a fi pozitive. Ecografia abdominală şi tomografia
computerizată evidenţiază prezenţa unei formatiuni de volum hepatice (S7–8) cu cavitatea
neregulată (diametrul 10,0×9,5 cm), pereţii îngroşaţi cu conţinut lichidian neomogen.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul preventiv
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientei cu indicaţia metodelor de examinare, care joacă
rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic
 Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală care anume şi care sunt indicaţiile
pentru metodă chirurgicala.
 Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu alte maladii hepatice.
Enumeraţi posibilele complicaţii evolutive hepatice
 Ce preparate vor fi incluse în tratamentul profilactic postoperator ?

11
12.Pacientul L., 43 ani, consumator de alcool, suferă de dureri epigastrice intense cu iradiere
dorsală. Suferinta durează de aproximativ 4 ani. Durerea, inconstantă şi moderată la început,
a devenit cu timpul tot mai accentuată,cu intervalele de acalmie mai scurte, si crize dureroase
îndelungate. În ultimul timp, durerea abdominală surdă şi rebelă cu exacerbări la alcool şi
alimente, in deosebi la cele grase, este resimţită permanent şi determină pacientul la poziţie
antalgică. De câteva luni are scaune diareice, abundente, nedigerate. Din cauza durerilor
bolnavul recurge la restricţii alimentare.Se atesta scadere ponderala pana la 10 kg. Abdomenul
este suplu, sensibil la palpare în regiunea epi- mezogastrica.
Investigatii biologice: Er.= 4 000 000/mm3, Hb = 12 g%, leuc. = 6 800/mm3, bilirubina totală
= 2 mg%, fosfataza alcalină = 3,5 U/I, amilazemia = 120 U/I, glucoza plasmatică = 110 mg%,
curba de hiperglicemie provocată este rapid ascendentă (diabet latent), glicozuria – absentă.

Sarcini.

 Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Cu ce investigaţie veţi începe explorările pentru

precizarea diagnosticului clinic?
 Ce complicaţii sunt posibile în evoluţia acestei boli?
 Care dintre manifestările maladiei, observate în cazul luat în discuţie, consideraţi că
reprezintă cea mai frecventă indicaţie chirurgicală?
 Care sunt procedeele chirurgicale posibile în acest caz ?
 Ce preparate vor fi incluse în tratamentul conservator postoperator ?

12
13.Pacientul B., 54 ani, internat pentru pancreatită cronică cu dureri epigastrice şi deficit
ponderal, disfunctii endocrine. Intraoperator se constată: pancreasul mărit în volum, dur,
boselat, aderent la organele adiacente, dilatare moderată a căii biliare principale.
Wirsungografia efectuată în perioada preoperatorie arată canalul glandei pancreatice cu
stenoze şi dilataţii ale canalului, contine concrementi.

Sarcini.

 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.

 Determinaţi tactica curativă, dacă este chirurgicală care anume şi care sunt indicaţiile
pentru tratamentul chirurgical.
 În ce situaţii consideraţi că rezecţia glandei în pancreatita cronică ar
constitui atitudinea adecvată?
 Care este riscul major al acestei maladii?
 Ce preparate vor fi incluse în scheme de tratament postoperator cu scop de profilaxie a
insuficienţei anastomozei pancreatico-jejunale ?

13
14. Pacientul L., 48 ani la 4 săptămâni după un episod de pancreatită acută cu o evoluţie
favorabilă sub tratament conservator, acuza la dureri persistente cu localizare epigastrică şi
iradiere posterioară, anorexie şi pierdere ponderală, temperatură subfebrilă, tahicardie. În
regiunea abdominală superioară se atesta o formaţiune tumorală sensibilă la palpare.
Concentraţia amilazei serice = 280 U/I. Examenul computertomografic descoperă o
formatiune de volum, localizat în regiunea cozii pancreasului.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul preventiv .
 Ce complicaţii pot surveni în evoluţia pseudochistului pancreatic ?
 De ce va depinde tactica curativă ?
 În ce cazuri este indicată intervenţie chirurgicală de urgenta ?
 În cazurile favorabile peste cât timp de la debut este optimal de efectuat intervenţia
chirurgicală ?

14
 15.Pacientul M., 45 ani este internat în mod planic cu discomfort anorectal, eliminări
purulente locale în cantităţi neimportante.Din anamneză: acum 2 ani în regiunea perianală s-a
instalat o formaţiune de volum foarte doloră ce s-a erupt in regiunea perianala în decurs de 6
-7 zile.

Sarcini.

 Formulaţi diagnosticul prezumtiv

 Ce forme clinice ale patologiei cunoaşteţi
 Determinaţi tactica curativă şi indicaţiile pentru tatamentul chirurgical
 Care este procedeul chirurgical de elecţie în acest caz?
 Care este riscul major a acestei maladii ?

15
16. Pacientul M., 55 ani acuză slăbiciune generala , fatigabilitate, somnolenţă vome
repetate cu sange schimbant(100-150ml) Anamneza bolnavului evidenţiază prezenţa
senzaţiei de corp străin si zgârieturi în gât, hipersalivaţie şi disfagie în decursul ultimilor 3
ani. După alimentaţie uneori pacienta remarca o bombare a suprafeţei laterale a gâtului pe
stânga, de consistenţă moale-elastică aparentă la adducţia capului pe spateş la palpaţie se
micşorează şi se atesta garguiment. Periodic apare miros putid din cvitatea bucala, durere în
regiunea gâtului, cu iradiere retrosternala, eructaţii cu alimente discompuse . S-a tratat
fregvent pentru afectiuni respiratorii acute.În decursul ultimelor 2 săptămâni manifestarile
clinice s-au agravat, a apărut subfebrilitate, pierdere ponderală ≈4 kg.
Date obiective: starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Constituţie normostenică,
nutriţie satisfăcătoare. Tegumentele pale, sclerele
Curate, conştient, la întrebări răspunde adecvat, respiraţia nazală liberă. Pe tota aria
pulmonara se atesta respiraţie veziculară. Zgomotele cardiace uşor atenuate, ritmice.
Frecvenţa pulsului 100 băt./min., mai jos de calităţile satisfăcătoare. Presiunea arterială 110/60
mm col. Hg. Limba umedă, cu depozit alb. Abdomenul de formă obişnuită, participă inactul
de respiraţie. La palpaţie abdomenul este moale, indolor. Ficatul la nivelul grilajului costal.
Splina nu se palpează. Micţiunea fără particularităţi. La tuşeul rectal pe mănuşă urme de
scaun tip melena.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv Care este cauza verosimilă a vomei cu sânge?
Alcătuiţi programul de investigaţii suplimentare ale bolnavului.
 Concretizaţi diagnosticul clinic. Determinaţi tactica de tratament.
 Indicaţi scopul şi apreciaţi volumul tratamentului conservator preconizat de D-stră.
 Tratamentul chirurgical – indicaţii, termene optime,şi volumul operaţiei.
 Particularităţile conduitei postoperatorii după operaţie, orientate la prevenirea
complicaţiilor posibile.

16
17. Pacientul С., 68 ani, în decursul ultimilor 3 ani suferă de dureri surde abdominale,
accentuate pe dreapta, care apar la 1,5–2 ore după alimentaţie, pirozis, eructaţii acide. Starea
generală a bolnavului cu agravare primăvara şi toamna. În baza rezultatelor radioscopiei şi
radiografiei stomacului, analizei sucului gastric, a fost stabilit diagnosticul – gastrită cronică
hiperacidă, hipersecretorie. A fost indicat tratament complex: dietă curativă, antiacide,
blocatori ai cholinoreceptorilor şi H2-histaminoreceptorilor, spasmolitice. Tratamentul a avut
efect periodic. Cu 2 zile în urmă a intervenit acutizarea bolii. Noaptea nu a dormit din cauza
durerilor acute în epigastru cu iradiere în regiunea lombara.. Spre ora 5 dimineaţa sindromul
algic a cedat evident în intensitate, dar a apărut discomfort în regiunea epigastrică, greaţă,
slăbiciune generală. La încercarea de a se scula din pat au apărut ameţeli, pierderea cunoştinţei
de scurtă durată. A chemat echipa medicală de urgenţă. Medicul a constatat următoarele:
conştient,obnubilat, prezintă acuze de slăbiciune şi fatigabilitate pronunţată, greaţă, senzaţie
de greutate în epigastru.
Date obiective: nutriţie sporită, tegumentele palide, cianoză a buzelor. Zgomotele cardiace
atenuate. Pulsul 110 băt./min., ritmic, de tensiune şi plenitudine redusă. Presiunea arterială
90/60 mm col.Hg. Abdomenul la palpaţie moale, uşor dolor în regiunea epigastrală. Semnele
de excitare a peritoneului lipsesc. Auscultativ se determină peristaltismul accentuat al
intestinelor. A fost suspectată hemoragie gastrointestinală. Înainte de a fi transportat în
chirurgia de gardă, bolnavului i s-a administrat adrenalină 0,1%–1,0 ml subcutanat, vikasol.
1%–4,0 ml intramuscular şi clorură de calciu 10%–10 ml intravenos. In acest interval de timp
a avut vomă repetata cu sânge schimbat – „zaţ de cafea” şi cheaguri. La ora 8 dimineaţa
bolnavul a fost spitalizat în chirurgia de urgenta, starea generală fiind apreciată ca gravă:
conştient, obnubilat, somnolent;tegumentele palide, cianoza buzelor, transpiraţie rece.
Zgomotele cardiace atenuate. Pulsul 130 băt./min.ritmic, de tensiune şi plenitudine micşorată.
Presiunea arterială 80/40 mm col. Hg. Abdomenul la palpaţie moale, uşor dureros în epigastru.
Semnele peritoneale lipsesc. Scaun nu a avut. Greutatea bolnavului 88 kg.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv . Explicaţi mecanismul apariţiei acuzelor şi
simptomelor menţionate susnumite.
 Alcătuiţi programul de acţiuni neamânate şi consecutivitatea îndeplinirii lor. Ce greşeli
au fost comise la etapa spitalicească?
 Alcătuiţi programul consecutiv de explorări ale bolnavului (de laboratoriu,
instrumentale) şi argumentaţi-le.
 Cu ce patologii, în opinia D-stră, este necesar de a realiza diagnosticul diferenţial?
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul clinic.
 Determinaţi tactica curativă cu evidenţa variantelor posibile de evoluţie:
a) hemoragia a fost controlată prin măsuri conservatoare;
b) hemoragia continuă.

17
18. Pacientul R., 27 ani, prezinta acuze de tuse permanenta cu sputa muco-purulenta. Evolutia
maladiei timp de 8 ani deruleaza cu acutizari periodice ce se manifesta prin stare generala
alterata,febrilitate,majorarea volumului de sputa eliminata(circa 200 ml/24 ore).Sputa are un
caracter muco-purulent, care la o expozitie in vas se separa in straturi( cel inferior reprezinta
puroiul,mediu-lichid seros,superior mucos).Uneori expectoratiile contin striuri
sangvinolente.Eliminarile predomina dimineata.La examenul fizic se apreciaza raluri la
nivelul lobilor inferiori.Radiologic-opacitate la nivelul lobilor inferiori
pulmonari.Bronhografia a stabilit multiple dilatari cilindrice ale ar borelui bronsic in sectoarele
susnumite.

Sarcini.
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
 Elaboraţi planul investigaţiei pacientului cu indicaţia metodelor de examinare, care
joacă rolul principal în stabilirea diagnosticului clinic
 Clasificarea maladiei după stadiu.
 Care sunt principalele semne clinice ale maladiei, explicaţi cauza apariţiei acestora.
 Determinaţi tactica curativă, indicaţiile către tratamentul chirurgical. Ce intervenţie va
fi îndeplinită?

18
 19. Pacientul B., 53 ani ,cu antecedente de alcoolism cronic se internează de urgenţă pentru
hematemeze cu anemie secundară moderată. În timpul internării bolnavul exteriorizează o
nouă hemoragie prin hematemeze cu alterarea parametrilor hemodinamicii. Examenul clinic
descoperă malnutriţie, eritroză palmară, caput medusae şi splenomegalie. Biologic se
constată: gl. roşii = 2800000/mmc, Hb = 9%, gl. albe = 3200/mmc, trombocite =
130000/mmc, albumină = 3,2 g%, bilirubinemie totală = 1,6 mg%. După măsurile imediate
care în astfel de situaţii prevăd spălături gastrice şi redresarea volemică şi tensională cu masă
eritrocitară, şi plasmă proaspătă congelată, se intenţionează explorări menite să identifice
sursa hemoragiei.

Sarcini
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
 Cea mai potrivită explorare pentru rezolvarea acestei probleme de diagnostic este:
 Care este cel mai util procedeu pentru oprirea rapidă a sângerării în astfel de cazuri ?
 Ce tratament definitiv consideraţi că ar fi cel mai bun pentru a preveni recidivele
hemoragice pe viitor ?
 Prognosticul?

19
 20.Pacientul G., 69 ani, se internează de urgenţă pentru durere violentă persistentă în
regiunea periombilicală, greaţă şi vărsături alimentare apărute brusc în urmă cu 5 ore.
Patologia este marcată de asemenea de oprirea tranzitului intestinal care a fost precedată de
1-2 scaune diareice. Examenul clinic la prezentare găseşte: stare generală gravă, paloare
tegumentară, puls rapid, mic şi fugace, abdomen imobil, uşor meteorizat, nedureros şi suplu
la palpare, absenţa zgomotelor intestinale, sensibilitatea fundului de sac Douglas la tuşeul
rectal. T.A. = 100/60 mm Hg, puls = 120 min, febra = 37,8º C, gl. roşii = 5800000/mmc,
Hb = 17 g %, Ht = 49 %, leucocitoza = 22000/mmc. Concentraţia serică a enzimelor tisulare
(amilaza, fosfataza alcalină, dehidrogenaza lactică) uşor ridicată. De circa 3 ani suferă de
durere abdominală pasageră postalimentară ,scadere ponderala ,periodic scaune diaerice.

Sarcini
 Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
 Explorarea în măsură să furnizeze cele mai preţioase informaţii pentru emiterea
diagnosticului în acest caz este
 Explorarea angiografica arata ca ischemia intestinala acuta la acest bolnav este
determinata de tromboza arterei mezenterice superioare.Care vor fi actiunele d- voastra
in continuare?
 În următorul caz de ischemie acută intestinală, veche de peste 6 ore, la examenul clinic
se constată semne de iritaţie peritoneală. Angiografia descoperă embolia arterei
mezenterice superioare. Determinaţi tactica curativă .
 Complicatii postoperatorii posibile?

20