Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MUREŞ
DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ V
GERIATARIE ŞI
GERONTOLOGIE
NOTE DE CURS
pentru
îngrijirea Persoanelor Vârstnice
I. INTRODUCERE
1.1. DEFINIŢIE
Gerontologia:
-ştiinţa care se ocupă cu studierea vârstnicilor şi a procesului de îmbătrânire.
Ea cuprinde:
-studierea modificărilor somatice, psihice (mentale) şi sociale a populaţiei pe măsură ce
aceasta îmbătrâneşte;
-evaluează efectele îmbătrânirii populaţiei asupra societăţii
Geriatria:
-ramura medicinei care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilor şi problemelor
specifice vârstnicilor.
Cuvantul “geriatrie” provine din cuvintele greceşti: geron= bătran şi iateria= tratament.
Scopurile în geriatrie:
-îngrijire versus vindecare
-îmbunătăţirea sau menţinerea funcţionalităţii şi a calităţii vieţii
-prevenţia
-îngrijirea terminală.
Geriatria este este cunoscută ca specialitate datorită unor cauze determinante reprezentate
de îmbătrânirea demografică a populaţiei. Îmbătrânirea demografică reprezintă creşterea numărului
şi proporţiei persoanelor de peste 60 de ani în totalul populaţiei.
Populaţia globului a depăşit 6 miliarde de persoane la sfârşitul secolului XX şi a deşăşit
6,5 miliarde în 2005.
Creşterea medie este de 1,2% pe an.
Cel de al şaselea miliard a fost adăugat în 12 ani, mai exact între 1987 şi 1999, care este
de altfel şi cea mai scurtă perioadă în care s-a adăugat un miliard de persoane.
Adăugarea celui de al şaptelea miliard se preconizează a se produce în 13 ani.
Populaţia globului se preconizează a creşte cu 2,6 miliarde în următorii 45 ani,ajungând la
9,1 miliarde în 2050.
Îmbătrânirea populaţiei
In secolul XX, proporţia persoanelor vârstnice (peste 60 ani) a crescut continuu, creştere
care continuă şi în secolul XXI.
Proporţia vârstnicilor era de 8% (600 milioane) în 1950 şi este de 10 % în 2005,
estimându-se a ajunge la 22% (2 miliarde) la mijlocul secolului.
Populaţia vârstnică îmbătrâneşte şi ea. Proporţia celor peste 80 ani, va creşte de la 1% în
prezent, la 4% în 2050, cu o rată de 4,2% pe an.
La nivel mondial, populaţia vârstnică creşte cu 2% pe an, cu mult mai rapid decât
populaţia generală, proces care se pare că va continua încă 25 ani.
Rata de creştere a populaţiei vârstnici se estimează că va ajunge la 3,1% pe an în perioada
2010-2015.
acelaşi timp are loc o creştere exponenţială a vulnerabilităţii la majoritatea bolilor şi chiar a riscului
de instalare a decesului.
Influenţa îmbătrânirii asupra stării de sănătate şi a calităţii vieţii depăşeşte cu mult efectele
oricărei afecţiuni cunoscute, deoarece vârsta în sine reprezintă principalul factor de risc pentru
marea majoritate a bolilor grave. Din această perspectivă se poate afirma că posibilitatea de a
modifica viteza de îmbătrânire la oameni, ar avea efecte mult mai bune decît eradicarea
neoplaziilor, a afecţiunilor cardiovasculare şi a diabetului zaharat luate împreună.
Mecanismele acestui proces sunt deocamdată puţin descifrate. Rămîn încă necunoscute
procesele fundamentale care stau la baza vitezei diferite de îmbătrânire la fiecare individ uman
precum şi mecanismele prin care îmbătrânirea conduce la apariţia bolilor specifice vârstei a treia.
În faza actuală suntem doar la nivelul elaborării unor teorii.
Sugerează că în timp pot apărea proteine modificate, care duc la apariţia celulelor
disfuncţionale. Cu timpul, în sinteza ADN-ului apar erori ce pot afecta funcţia biologică.
Teoria programată teoria ceasului biologic - prin care se presupune că ar exista stocarea
unei anumite informaţii genetice privitoare la durata de viaţă a celulelor organismului sau a
întegului organism.
Baza acestei teorii constă în faptul că nici o componentă a corpului uman nu poate acţiona
izolată de sistemul nervos şi de cel endocrin.
Adepţii acestei teorii susţin rolul profund al neurohormonilor în reglarea schimbărilor
legate de vârstă.
Pierderea de neuroni monoaminergici asociată cu scăderi ale funcţiilor motorii şi cognitive
are loc în special în locus coeruleus şi substantia nigra, iar a celor colinergici în hipocampus,
nucleus caudatus, putamen şi cortexul cerebral.
Pierderea de hormoni steroizi la menopauză poate duce la apariţia de condiţii favorizante
pentru osteoporoză.
Denklas are anumite date care ar putea sugera existenţa unui "hormon al morţii".
Totuşi, având în vedere că nu toate organismele care îmbătrânesc au sisteme
neuroendocrine, această teorie îşi pierde universalitatea.
Acumularea de corpusculi materiali a fost observată în multe celule ale animalelor bătrâne,
dar mai ales în neuroni, în muşchiul scheletic şi cel cardiac. Aceşti corpusculi sunt agregate
moleculare ale unor compuşi chimici ce rezultă din metabolism şi care nu mai pot fi catabolizaţi în
continuare din diferite motive.
Prin acumularea lor, se produce îngreunarea funcţiei celulare şi favorizarea procesului de
îmbătrânire. Acest lucru are efecte dezastruoase în special în cazul neuronilor. Aceşti compuşi sunt
în general coloraţi (pigmenţi). Pigmenţii asociaţi cu procesul de îmbătrânire au o structură chimică
complexă şi sunt numiţi generic lipofuscină. Distribuţia lor în celulă, precum şi provenienţa şi
funcţia lor sunt deocamdată chestiuni controversate.
Datorită unor factori diverşi: metabolici (intrinseci), externi şi a reacţiilor biochimice, pot
apare legături chimice încrucişate în cadrul structurilor moleculare ale substanţelor intra- şi extra-
celulare. De aceea teoria legării încrucişate ("cross linkage") a îmbătrânirii s-a constituit ca o altă
teorie menită să reunească aspectele comune şi secundare (efectul asupra îmbătrânirii nu este direct,
ci prin intermediul compuşilor legaţi încrucişat) ale tuturor factorilor primari de producere a
îmbătrânirii.
Legarea încrucişată se produce între două sau mai multe macromolecule prin legarea
covalentă sau prin punţi de hidrogen. Legăturile, deşi reversibile, se pot acumula în timp.
Se produce o agregare moleculară, o creştere a imobilizării compuşilor celulari şi o
scădere a catabolizării produşilor cu funcţionabilitate deficitară.
În cazul ADN-ului, încrucişarea duce la mutaţii şi moarte celulară.
cavităţii bucale,
calitatea
alimentelor)
SISTEM MODIFIĂRI LEGATE EFECTE CONSECINŢE
DE VÂRSTĂ
Simţul Tactil Pielea la nivelul Creşterea Creşterea
Receptorii palmelor şi al altor toleranţei la probabilităţii de a
tactili zone glabre devine durere prezenta leziuni
îşi pierd o mai puţin sensibilă Scăderea traumatice
parte capacităţii de a cutanate
din capacitate recunoaşte
obiecte fine sau
cu textură aspră
Tegumentul Scăderea cantităţii de Pielea devine Pierderea ţesutului
colagen şi ţesut adipos încreţită, cu adipos la nivelul
subcutanat descuamare feţei şi a
furfuracee şi dă membrelor;
impresia că creşterea
atîrnă; scade depozitelor
turgorul adipoase la niv.
tegumentar abdomen şi
Scăderea numărului, coapse
dimensiunilor şi a
funcţiei Incapacitatea de
glandelor sudoripare a asigura Diminuarea
termoraglarea sudoraţiei;
incapacitatea de a
Scăderea numărului menţine
de capilare temperatura
Vasele sanguine de Piele palidă corporală;
calibru mai mare
ajung la suprafaţă Purpură Aspect anemic
Apar echimoze cu
uşurinţă
Părul Foliculii produc mai Albirea părului Fără
puţină
melanină
Păr facial grosier Fără
Sunt produşi perinazal şi la
androgeni supra- nivelul bărbiei la
relanieni care nu mai femei
sunt contracaraţi (peri testoizi)
Unghiile Diminuarea aportului Unghii mate, Acumularea de
vascular la nivelul friabile, reziduuri
patului unghial groase, dure sub unghii
neregulată a
unghiilor
Respirator Creşterea diametrului Torace “în butoi” Hipersonoritate la
anteroposterior sau percuţie
al toracelui emfizem senil
fibre mobilităţii,
musculare, apare Scăderea masei forţei, rezistenţei
atrofie musculare
musculară Mers clătinat cu
baza
Creşte cantitatea de Creşte ţesutul îngustă la femei,
ţesut gras la nivelul gras mers cu baza
muşchilor subcutanat lărgită la bărbaţi
Rigidizarea şi
uşoara flexie a
Se reduc depozitele de Pierderea articulaţiilor
glicogen elasticităţii (coxofemu-rale,
ligamentelor, genunchi, coate,
tendoanelor şi a radio-carpiene), a
membranei coloanei
sinoviale vertebrale (mai
ales
cervical)
Se deteriorează
cartilajul articular, Simptome locale
rezultînd formarea de Artroză de
os nou la durere, rigiditate;
niv.suprafeţelor hipertrofie
articulare articulară
1. Polipatologia – la persoanele in vârstă apare frecvent o asociere de mai multe boli (4-5
boli). Bolile pot fi datorate fie unei afecţiuni primare, fie datorita unor afecţiuni secundare.
7. Prognostic sever
- ateroscleroza sistemică ;
- cardiopatia ischemică cronică ;
- hipertensiunea arterială ;
- tulburările de ritm şi de conducere ;
- boli hematologice (anemia Biermer- lipsa vitaminei B12, leucemia limfatică cronică) ;
-15-
Unele afecţiuni ale vârstnicilor sunt specifice acestui tip de boală –cronic, degenerativ.
Iată o listă de afecţiuni care se întâlnesc numai la vîrsta a III-a:
-polimialgia reumatică
-arterita cu celule gigante (boala Horton)
-escarele de decubit
-artroza
-boala Paget a oaselor
-mielomul multiplu
-leucemia limfatică cronică
-cancerul de prostată
-AVC ischemic
-boala Parkinson
-incontinenţa de urină
-cataracta
Aceste aspecte au determinat modificări în conceptele privitoare la natura bolilor, în special
o scoatere în evidenţă a existenţei factorilor predispozanţi multipli.
Un alt concept tot mai des invocat în medicina modernă şi de importanţă crescîndă este
acela de “boală cu determinism genetic”.
-17-
La persoanele vârstnice bolile să se manifestă tîrziu şi într-un stadiu avansat. Factorii care
contribuie la nerecunoaşterea prezenţei unor boli ţin de:
a).pacient;
b)medicul curant.
-pot interpreta greşit unele semne şi simptome, mai ales că ele pot apare atît de frecvent
încît importanţa lor diagnostică să fie subestimată (de ex. nicturia);
-pot considera că eforturile diagnostice intense nu sunt justificate;
-19-
Toate bolile, indiferent de vârsta pacientului, încep cu o perioadă variabilă în care nu este
prezent nici un semn sau simptom.
Nu există dovezi că această etapă ar fi semnificativ mai lungă la vârstnici. Prin
“manifestarea silenţioasă” a bolilor la vârsta a treia se înţelege absenţa sau atenuarea manifestărilor
tipice, ca de exemplu:
-infarctul miocardic fără durere;
-peritonita fără durere;
-perforarea indoloră a viscerelor abdominale;
-infecţii afebrile;
-tirotoxicoza apatică.
Evaluarea Geriatrică (EG) este un termen cu înţeles larg care se referă la evaluarea stării
de sănătate a pacienţilor vârstnici
Presupune o abordare diferită comparativ cu evaluarea medicală standard.
Are la bază recunoaşterea faptului că starea de sănătate a persoanelor vârstnice depinde de
factori care depăşesc simpla manifestare a bolilor de care suferă
Printre aceştia sunt factori:
-sociali
-psihologici
-care ţin de sănătatea mintală
-de mediu
În plus, EG scoate în evidenţă statusul funcţional, atât ca dimensiune care necesită
evaluarea, cât şi ca rezultat final care trebuie fie îmbunătăţit sau menţinut.
Deşi în sensul său cel mai strict EG este un proces diagnostic, mulţi autori folosesc
termenul pentru a include atît:
-evaluarea diagnostică, cât şi
-abordarea terapeutică (evaluarea răspunsului terapeutic).
Uneori termenul de EG este utilizat pentru a desemna evaluarea efectuată de către un
singur clinician, iar alteori se face referire la procesul complex, interdisciplinar, denumit Evaluare
Geriatrică Globală (Comprehensivă - EGG).
a. În spital – evaluarea este de obicei orientată spre problema medicală acută care a
precipitat internarea.
-pe măsură ce pacientul se reface şi se iniţiază planurile pentru externare, alte
componente (sprijinul social, mediul fizic de existenţă) devin mai importante în evaluare.
În spital evaluarea geriatrică poate fi problematică datorită schimbării rapide a stării.
De exemplu, statusul funcţional al unui pacient este “total dependent” atunci cînd
pacientul are o boală în faza acută şi poate deveni “independent” când pacientul se ameliorează
progresiv înainte de externare;
Deoarece pacienţii au tendinţa de a-şi supraestima statusul funcţional bazîndu-se pe
nivelul lor anterior de funcţionare, pot fi necesare metode alternative, mai corecte de evaluare (de
ex. cele efectuate de către asistentele medicale şi fizioterapeuţi).
La fel, potenţialul complet al pacientului de a participa la programul de recuperare poate
să nu fie cunoscut decît doar în apropierea externării.
Metoda standard de screening este optotipul Snellen: pacientul trebuie să stea la 6 metri
distanţă de optotip şi să citească litere, utilizînd lentile corectoare.
Este printre cele mai obişnuite probleme medicale menţionate de pacienţii vârstnici: se
întîlneşte la 1/3 dintre persoanele peste 65 ani.
Utilizarea protezelor auditive a condus la îmbunătăţirea statusului funcţional şi a calităţii
vieţii la mulţi vârstnici
Malnutriţia este un termen global care cuprinde multe probleme nutriţionale diferite şi care
la rîndul lor sunt asociate cu diverse consecinţe asupra stării de sănătate
Ambele extreme ale greutăţii corporale (obezitatea şi subponderalitatea) constituie risc.
Printre vârstnicii care trăiesc în comunitate, cea mai frecventă tulburare nutriţională este
obezitatea.
Un mic procent dintre vârstnici (la noi în ţară mult mai mult decât în ţările dezvoltate
economic) au subnutriţie energetică sau protein-energetică. Aceasta îi plasează la risc pentru: deces
şi declin funcţional
Subnutriţia protein-energetică (protein-calorică) – reprezintă prezenţa unor dovezi
clinice (semne fizice de slăbire, un index de masă corporală scăzut) şi biochimice (albumina sau alte
proteine ) de aport insuficient.
A fost demonstrată importanţa scăderii:
-albuminei serice
-colesterolului -ca factori de prognostic pentru mortalitatea la vîrstnici.
Colesterolul scăzut este un indicator de prognostic sever la toate categoriile de vârstnici:
atât cei care trăiesc în comunitate, cât şi cei care sunt spitalizaţi, precum şi cei care trăiesc în cămine
de bătrâni.
Deşi nivelele scăzute de colesterol întîlnite în aceste condiţii par a fi legate mai mult de
prezenţa inflamaţiei decît de malnutriţie, nivelele colesterolului seric pot fi un marker foarte util
pentru vârstnicii aflaţi la risc pentru diverse evenimente nefavorabile.
La prima vizită efectuată la cabinetul medical – pacienţii pot fi întrebaţi despre existenţa
unor pierderi ponderale în cele 6 luni precedente, iar toţi pacienţii trebuie cîntăriţi la fiecare vizită
ulterioară la cabinetul medical.
Trebuie măsurată şi înălţimea cu ocazia vizitei iniţiale, pentru a permite calcularea
indexului de masă corporală:
IMC sub 18,5 - Risc pentru sănătate: ridicat. Este prea mic pentru o sănătate optimă.
IMC 18,5-24,9 - Risc pentru sănătate: minim/scăzut
IMC 25-29,9 - Risc pentru sănătate: scăzut/moderat
IMC 30-34,9 - Risc pentru sănătate: moderat/ridicat. Trebuie schimbată dieta !
IMC peste 35 - Risc pentru sănătate: ridicat Obezitatea afectează sănătatea !
La nivelul spitalelor – cînd necesităţile nutriţionale sunt mai ridicate, ingestia energetică şi
de proteine trebuie atent monitorizate.
Indicatorii folosiţi în spitale pentru aprecierea malnutriţiei sunt:
a. Albumina serică
- această proteină are un timp de înjumătăţire lung: circa 18 zile
-de aceea obţinerea nivelului seric al albuminei la internare poate oferi o estimare a
statusului nutriţional bazal al pacientului.
Trebuie ţinut cont şi de faptul că nivelele serice de albumină pot scădea acut în timpul:
-unor afecţiuni inflamatorii acute
-stress-uri fiziologice
-ca răspuns la traumatisme sau intervenţii chirurgicale.
b. Prealbumina
- are un timp de înjumătăţire mult mai scurt (circa 2 zile);
- poate fi o metodă mai bună de monitorizarea răspunsului la tratamentul nutriţional
c. Colesterolul seric poate reprezenta un mod util de monitorizare a pacienţilor internaţi-
scăderea lui a fost asociată cu o creştere a morbidităţii şi a mortalităţii
La nivelul spitalelor, cînd necesităţile nutriţionale sunt mai ridicate, ingestia energetică şi
de proteine trebuie atent monitorizate.
Incontinenţa urinară este o problemă frecvent întîlnită, mai ales în rîndul femeilor
vârstnice care trăiesc în comunitate. Este diagnostică destul de rar datorită mai multor cauze:
- femeile se jenează să deschidă acest subiect, în special dacă medicul este de sex masculin
- ele pot considera această manifestare drept un aspect normal al înaintării în vârstă şi care
poate fi cel mai bine controlat prin intermediul unor tampoane;
Screening-ul pentru incontinenţă poate fi efectuat printr-un chestionar care va fi
administrat înainte de vizita la cabinetul medical, chestionar cu 2 întrebări:
1.Aţi pierdut vreodată urină şi v-aţi udat lenjeria în ultimul an?
- dacă răspunsul este DA, atunci pacientul va fi întrebat:
2.Aţi pierdut urina în cel puţin şase zile diferite?
S-a constat că pacienţii care au răspuns afirmativ la ambele întrebări au avut cea mai mare
frecvenţă a incontinenţei urinare confirmată ulterior de medic (79% pentru femei şi 76% pentru
bărbaţi).
Cea mai frecventă afecţiune cronică a vârstnicilor este artroza – localizată cel mai adesea
la :
-genunchi (gonartroza)
-articulaţia coxo-femurală (coxartroza)
- discurile intervertebrale (spondilartroza)
De asemenea, persoanele vârstnice prezintă adesea afecţiuni neurologice cu impact negativ
asupra:
-percepţiei senzoriale (ex. neuropatiile)
-funcţiei motorii (ex. AVC)
-echlibrului
Mersul şi echilibrul pot fi afectate şi de sechele ale unor căderi anterioare (ex. fracturi,
inegalitatea membrelor inferioare, teama de o nouă cădere).
Fiecare dintre aceste probleme, individual sau în combinaţie, pot precipita afectarea
mobilităţii. La rîndul ei, mobilitatea afectată poate conduce la căderi şi/sau reducere pe mai departe
a funcţionalităţii.
Riscul de cădere poate fi evaluat prin testarea:
-echilibrului
-mersului
-forţei membrului inferior
-evidenţierea unor căderi anterioare (prin întrebări)
-evaluarea acestor componente poate ajuta la identificarea metodelor de a ameliora
funcţionalitatea pacientului dincolo de simpla reducere a riscului de cădere
Medicii ar trebui să întrebe în mod obligatoriu pe toţi pacienţii vârstnici cu privire la
căderi. Un răspuns pozitiv la întrebarea: “în timpul ultimelor 12 luni aţi căzut vreodată la podea sau
aţi căzut şi aţi lovit un scaun sau v-aţi lovit de scară?” trebuie să fie urmat de întrebări care să
evalueze probabilitatea de căderi urmate de leziuni (de ex.: pierdera conştienţei, căderi frecvente,
sau rămînerea la sol, după o cădere, timp de 5 minute sau mai mult).
Tulburările de mers şi de echilibru sunt cel mai bine evaluate prin urmărirea pacientului în
timp ce efectuează anumite activităţi.
Pot fi efectuate rapid cîteva teste asupra echilibrului sau mobilităţii şi anume:
a. capacitatea de a menţine o poziţie în tandem sau în semitandem timp de 10 secunde;
b. rezistenţa la împingere bruscă
c. capacitatea de a se întoarce 360o .
-25-
Prevalenţa bolii Alzheimer şi a altor tipuri de demenţe este în creştere odată cu înaintarea
în vârstă. De aceea cele mai bune rezultate ale screening-ului pentru afectări cognitive se întîlneşte
peste 85 de ani
Cel mai utilizat test de screening este “Mini-Mental State Examination” (MMSE)
(Evaluarea Minimală a Statusului Mental) – alcătuit din 30 de elemente, test pe care-l aplică
examinatorul pe bază de interviu.
Există şi alte teste:
-capacitatea de a-şi aminti 3 noţiuni după 1 minut
-testul de desenare a unui ceas
-testul seriei de şapte (se scade numărul 7 din 100 de 5 ori)
Aceste teste NU pun diagnosticul de demenţă, nici normalitatea lor nu înseamnă cu
certitudine absenţa demenţei.
La fiecare pacient vârstnic este importantă întrebarea dacă religia sau spiritualitatea sunt
importante pentru el.
Date recente arată că spiritualitatea individuală, fie sub formă de activităţi religioase sau
nereligioase, elemente intangibile, are o importanţă deosebită în starea de sănătate.
Participarea frecventă la servicii religioase este asociată cu o mortalitate redusă.
În spital este importantă implicarea pastorală care poate oferi sprijin pacientului şi ehipei
medicale pentru a ajunge la o decizie în îngrijirea vârstnicului.
Definiţie: Osteoporoza este o atrofie osoasă, afectând egal cele două componente ale
osului (substanţa organică şi cea minerală) şi constând în rarefierea osului.
Când apar fracturi şi tulburări posturale (deformaţii invalidante), se vorbeşte despre
osteoporoza boală.
Cazurile de osteoporoză cresc cu vârsta: La vârstele foarte înaintate ea devine mai severă
şi mai frecventă . Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent şi mai sever.
Cauzele osteoporozei:
- factorul hormonal: la femei scăderea nivelului estrogenic, post-menopauză; la
bărbaţi scăderea funcţiei testiculare.
- restrângerea activităţii fizice.
- factorii nutriţionali: carenţe proteice, calorice, vitaminice.
- un rol important îl deţin tulburările circulatorii
- fumatul, alcoolul, excesul de cofeină.
Diagnosticul este întotdeauna tardiv.
Radiologia standard sugerează diagnosticul de osteoporoză doar în stadii avansate
(imaginile evidente apar dupa pierderea a 30 - 40% din masa osoasa). Poate fi utilă in diagnosticul
diferenţial. Evidenţiază şi monitorizează fracturile osteoporotice.
Densitometria osoasă
Reprezintă măsurarea cantitativă a densităţii minerale osoase prin absorbţiometrie duală
cu raze X (DXA), la nivelul scheletului central (coloana, şold). Constituie metoda de diagnostic
standard a osteoporozei primare, recomandată în prezent de OMS.
-28-
6.2. FRACTURILE
-29-
Fractura de şold
La nivelul membrelor inferioare căderile determină cedarea osului în zona cea mai
spongioasă – colul femural. Fracturile de col femural apar cel mai frecvent la batrânul cu
osteoporoză.
Între 50-60 de ani apare o frecvenţă crescută a fracturilor la femei datorită osteoporozei
postmenopauză.
Peste 75 de ani apare o importantă creştere a numărului fracturilor, astfel încât 75% din
totalul fracturilor de col femural sunt la această vârstă.
Fracturile de col femural la vârstnici au o importanţă deosebită:
- Dacă la adult în urma fracturilor este în joc prognosticul funcţional, la bătrâni în joc este
prognosticul vital:
- Mortalitatea crescută apare din cauza imobilizării prelungite, cu toate consecinţele ei
in principal tromboflebita cu embolie.
- Fractrile dau frecvent necroza aseptică a capului femural.
- Fractura poate decompensa şi alte afecţiuni ale bătrânului.
- Fractura la bătrân are drept consecinţă pseudartroza.
Vârstnicii care în urma unui accident se aleg cu o fractură de şold prezintă un risc de cinci
până la opt ori mai mare de a muri în primele 3 luni de la accident.
În timp ce femeile prezintă un risc cu 50% mai mare de a muri în primele 3 luni de după
fractură, în cazul bărbaţilor acest risc ajunge chiar până la 80%, fiind chiar mai mare pe măsura
trecerii anilor.
2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul fracturilor presupune tratament conservator şi tratament chirurgical.
Există mai multe variante de tratament conservator:
a. metoda ortopedică pură, cea mai frecvent folosită, prin care fractura este redusă de către
medicul ortoped şi apoi este imobilizată cu ajutorul aparatului gipsat; dupa scoaterea aparatului
gipsat este indicată kinetoterapia;
b. metoda extensiei continue
c. metoda tratamentului funcţional – este utilizată adesea la vârstnici.
Tratamentul chirurgical în fracturi vizează restabilirea continuităţii osului fracturat prin
fixare cu ajutorul unor implante metalice (material de osteosinteză). Materialele de osteosinteză
sunt de diferite tipuri în functie de osul fracturat, tipul de fractură şi pot fi: şuruburi şi plăci
înşurubate, tije centro-medulare, lame plăci, fixator extern.
Tehnici chirurgicale :
a. Fixarea fracturii de col femural prin două şuruburi este preferată pentru a evita orice
risc de deplasare. Aceasta atitudine este cea mai răspândită.
b. Proteza de şold de tip Moore (proteză parţială)
c. Proteza de şold bipolară (proteză parţială);
d. Proteza totală de şold.
Avantajele protezei parţiale :
pacientul se dă jos din pat la 10 zile sau mai repede de la operaţie ;
după o lună poate merge în cârje sau cadru metalic ;
după alte 2-3 săptămâni poate merge cu spijin în baston.
Proteza totală de şold
-31-
Proteza totală de şold înlocuieşte ambele componente ale articulaţiei, nu numai partea
femurală. De obicei, această proteză se foloseşte dacă pacientul prezintă o artroză dinaintea fracturi
de col femural, ceea ce face utilizarea primelor două proteze menţionate anterior contraindicată.
Tabloul clinic:
- fenomene psihice: anxietate, depresie, dezorientare, dezinteres, negativism, mutism,
plâns, insomnie, stări revendicative
- atrofie musculară,
- redori articulare,
- dureri articulare şi musculare la primele tentative de mobilizare
- leziuni cutanate: ulcerele de presiune - escare, care pot apare în unele cazuri la câteva
ore;
- complicaţii urinare: infecţii, incontinenţa urinară,
- tulburări circulatorii: hipotensiunea arterială, hipertensiunea arterială, agravarea bolii
cardiace preexistentă.
- constipaţie,
- embolii pulmonare,
-32-
Tratament
Mobilizarea precoce- de la primele ore după intevenţie chirurgicală, fractură repusă, etc.
- mişcări active ale membrelor inferioare
- masaj pasiv (de către altă persoană) a membrelor inferioare, suparioare, torace;
- schimbarea deasă a poziţiei în pat: întoarcerea pe o parte şi pe cealată la 3-4 ore.
Etapele mobilizării:
a. Mobilizare la pat: se spală pe faţă, pe mâini, serveşte singur masa la pat.
b. Mobilizarea în fotoliu
c. Mobilizarea în salon/cameră
d. Mobilizarea în afara casei.
Definiţie: Escara este o necroză ischemică a ţesuturilor cuprinsă între planul osos şi
structura de susţinere şi planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului).
Frecvente înainte în spitalele de neurologie, de geriatrie şi în căminele spital, escarele în
prezent sunt tot mai des întâlnite în spitalele de ortopedie, de acuţi, de chirurgie, traumatologie,
reanimare.
Zona cea mai afectată este proeminenţa sacrală în poziţia culcat pe spate, trohanterul mare
în poziţia culcat pe o parte şi tuberozitatea ischionului în poziţia şezândă.
Mai afectează şi călcâile, maleolele, spinele iliace şi rotula în poziţia de decubit ventral
Cauzele escarei:
- imobilizări prelungite prin boli grave mai ales neurologice;
- imobilizări prin terapii cu neuroleptice şi tranchilizante;
- aparate ghipsate;
- factori care diminuă presiunea arterială şi împiedică aportul de oxigen (hipotensiune,
hipovolumie, colaps),
- stări hipoxemice: şocul, anemia, febra, insuficienţa cardiacă gravă etc.
Tabloul clinic
Fazele evolutive ale escarei:
Fazele distructive:
1. Eritemul
2. Flictena
3. Dezepidermizarea
4. Placa de necroză
-33-
Fazele reparatorii:
5. Faza de granulaţie
6. Faza de epitelizare
Consecinţele escarelor:
La nivel fiziologic:
-creşterea spasticităţii
-creşterea durerii neurologice
-persistenţa retracţiilor musculo-tendinoase
-dezechilibrul vezico-sfincterian
-apariţia de complicaţii asociate diagnosticului iniţial datorate imobilizării lungi
- septicemia şi şocul toxico-septic
La nivel psiho-social
-întreruperea şi prelungirea procesului de recuperare şi readaptare a bolnavului
respectiv
-repercursiuni pe plan economic, psihic şi social.
Prevenirea escarelor:
A. În pat
Zone predispuse: trohanterele, zona sacrală, şoldurile, genunchii şi gleznele.
-Folosirea în somn a decubitului lateral alternat cu decubit dorsal şi cu decubit ventral la
fiecare 4 ore.
-Schimbarea poziţiei în pat la fiecare 20 de minute.
-Folosirea unei saltele potrivite şi schimbarea acesteia atunci când se deteriorează (arcuri
rupte, denivelări).
-Atenţie la lenjeria de pat (cearşaful şi plicul) să nu se strângă sub corp şi să creeze cute.
-Schimbarea imediată a cearşeafului şi/sau a saltelei în cazul în care se udă, întrucât pielea
umezită este mult mai uşor de rănit.
-Gambele vor fi aşezate pe un rulou, astfel încât călcâiele să stea în aer, evitându-se astfel
contracturile şi escarele la acest nivel.
- Se îngrijeşte meticulos pielea: tegumentele se spală de mai multe ori pe zi cu săpun şi
apă caldă, şi se usucă. Se aplică creme sau loţiuni, se pune pudră fină de talc în zonele umede, după
uscare etc.
- Se practică zilnic frecţii şi masaje uşoare
Alimentaţia va fi completă.
Se adaugă transfuzii, vitamine, anitanemice, anabolizante.
-34-
B. În baie
-Colacul de w.c. şi scaunul de duş trebuie să fie căptuşite.
-Folosirea unei perne în cadă in momentul băii corporale.
-Atenţie la posibilitatea alunecării şi rănirii in momentul în care persoana este udă;
-Verificarea întotdeauna a temperaturii apei înainte de a intra în cadă sau sub duş (cu un
termometru în cazul tetraplegicilor); nu se adaugă apă fierbinte după aceea.
C. Vestimentaţia
Vizează calitatea lenjeriei, menţinerea acesteia uscată prin schimbare frecventă, îndepărtarea
cutelor şi firimiturilor de pâine;
-Nu se recomandă umplerea buzunarelor, deoarece aceasta poate exercita presiune în
anumite puncte.
-Este utilă evitarea pantalonilor strâmţi şi indepartarea butoanelor, capselor de la bluejeans,
pantaloni sau haine.
-Şosetele şi pantofii să nu fie prea strâmţi.
-Evitarea purtării hainelor din nylon sau din alte materiale sintetice, dacă acestea induc
transpiraţie.
D. Alte reguli
-Unghiile de la picioare trebuie să fie mereu tăiate.
-Dacă se folosesc pungi de colectare a urinii- trebuie avut grijă să nu fie prea strânse pe
picior.
- Daca prezervativele pentru derivarea urinii sunt prea strânse, acest lucru poate conduce la
formarea unor escare pe penis.
- Salteaua medicinală
- Colacul pentru zona sacrală (în decubit dorsal în pat, în timpul şezutului)
- Pansamente cu antibiotice şi epitelizante
- Unguente epitelizante
-Tratament chirurgical:
- debridare, îndepărtarea ţesuturilor necrozante, dezinfectare, prafuri epitelizante
-35-
- chirurgie plastică: acoperirea excarei cu piele sănătoasă prelevată dintr-o altă regiune
(transplant autolog).
Somnul reprezintă una din funcţiile fiziologice cele mai modificate la vârstnic în raport cu
adultul.
Dacă la adult durata normala a somnului este de 7-8 ore/zi, la bătrân durata normală este de
aproximativ 6 ore/zi. Această durată poate fi subiectivă, fie că bătrânii mai dorm şi ziua, fie că
trezirile din cursul nopţii sunt de durată mai scurtă.
Efectul placebo este foarte important la vârstnic. S-a constatat că aproximativ 60% din
bătrâni adorm folosind un produs placebo, faţă de 40% din bătrâni care adorm cu produse active de
inducere a somnului.
- 70% din bătrâni folosesc tranchilizante.
7.2. DEPRESIA
Depresia este considerată ca cea mai frecventă afecţiune psihică, mergând până la 15% în
cadrul populaţiei vârstnice.
- idei de negaţie;
- idei ipohondrice (boli închipuite);
- senzaţii cenestopate- mimarea oricărei boli;
- sentimente de culpabilitate;
- lamentări exagerate;
- forma gravă de manifestare: suicidul.
7.3. DEMENŢELE
Definiţie:
Alzheimer Alois a fost neurolog si psihiatru german (1864-1915).
Anatomopatologic
Boala se caracterizează prin diminuarea numărului de neuroni, cu atrofie cerebrală, leziuni
ale hipocampului şi dilatarea ventriculilor cerebrali.
Tratament
Actualmente nu există vre-un tratament specific al bolii Alzheimer, dar pot fi avute în
vedere întotdeauna îngrijiri paleative care să diminueze simptomele.
-39-
7.4. SINUCIDERILE
Ca expresie a depresiei, sinuciderile la vârstnici sunt frecvente (25 - 35% din totalul
sinuciderilor la toate vârstele).
Suicidul la vârstnici este mai frecvent decât se crede.
Definiţie:
-40-
Constituie o reacţie acută confuzională, ce durează ore sau zile, este reversibilă spontan
sau terapeutic.
Se instalează mai mult sau mai puţin brutal şi alterează global conştiinţa, comportamentul
mental şi relaţional.
Apare de obicei seara sau noaptea.
Cauze:
a. Factori declanşatori:
- Boli cardiovasculare, metabolice (uremie, hiperglicemie etc), boli infecţioase,
respiratorii sau urinare, boli cerebrale (accidente vasculare, traumatisme, tumori etc).
- Mai intervin şi cauze medicamentoase (iatrogene): medicamente antidepresive,
antiparkinsoniene, neuroleptice, sedative, tranchilizante, hipnotice, corticoizi.
b. Factori psihosociali: care au fost deja prezentaţi anterior (la cauzele depresiei).
Manifestări clinice:
Semnalul de alarmă este schimbarea bruscă de comportament, apărută în ore sau în zile.
Astfel apare:
- obnubilarea conştiinţei (pierde capacitatea de deplasare, concentrare, atenţie),
- iluzii,
- halucinaţii,
- dezorientare
- agresivităţi, etc.
Tratamentul stărilor confuzionale acute:
Familia trebuie lămurită cu răbdare asupra evoluţiei şi liniştită asupra riscului vital.
Se va menţine permanent dialogul cu bolnavul. Se acceptă divagaţiile bolnavului: nu este
contrazis, nu este imobilizat, nu se luminează camera.
Dacă agitaţia e mare şi dacă suntem convinşi că în cauză nu este un medicament, se
administrează un tranchilizant anxiolitic (Haloperidol oral sau injectabil) sau Benzadiazepină
(Diazepam).
Definiţie:
Reprezintă pierderea involuntară de urină.
Este una din marele probleme ale asistenţei geriatrice, alături de incontinenţa anală, de
imobilizare, escare şi demenţă.
Este foarte frecvent întâlnită şi creşte cu înaintarea în vârstă. De obicei la bolnavii aflaţi la
domiciliu, incontinenţa urinară se întâlneşte în 10 - 15% din cazuri, în timp ce la bolnavii spitalizaţi
se întâlneşte în 30 - 40% din cazuri.
La domiciliu este şi mai greu de stabilit, deoarece bătrânul sau familia, ascund această
suferinţă din pudoare. Examenul prostatei la bărbat şi examenul ginecologic la femei este
obligatoriu.
Cauze:
-41-
La bărbaţi:
- afecţiunile prostatei - adenomul de prostate;
- afecţiunile uretrei- manifestate sub forma de stricturi sau infecţii;
- complicaii dupa hernia inghinala.
La femei :
- naşteri multiple;
- graviditatea;
- boli infecţioase genitale;
- infecţii şi malformaţii uretrale.
La ambele sexe :
- stresul;
- obezitatea;
- factori ereditari;
- ţesut conjunctiv slab;
- fumatul;
- efortul fizic intens;
- ortostatism prelungit.
Forme de manifestare
a. Incontinenţa de de efort: pierderea involuntară, după un efort de tuse, râs, strănut etc.
Este mai frecventă la femei şi prognosticul este benign.
b. Incontinenţa tranzitorie, apare ca reacţie fie la o afecţiune acută (infecţie urinară,
pneumonie, febră, stări confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologică
(spitalizare, pierderea independenţei etc). Repausul prelungit la pat o favorizează.
Alteori apare datorită faptului că unii bătrâni, nu reuşesc să amâne declanşarea voluntară a
micţiunii până ce ajung la toaletă.
c. Incontinenţa definitivă: este de obicei neurogenă şi rareori cauzată de un adenom de
prostată sau de o retenţie de urină cu micţiuni prin "prea plin".
Alteori poate apare în tabes dorsal (lues), diabet cu neuropatie, boala Parkinson etc.
Recuperarea funcţională
Obiectivele recuperării :
1. reeducarea respiraţiei;
2. corectarea posturii prin alinierea coloanei vertebrale şi a pelvisului;
3. tonifierea musculaturii pervi-perineale;
4. ameliorarea coordonării musculare;
5. relaxarea generală şi segmentară.
Metode de recuperare :
A. Balneo-fizioterapia cu următoarele mijloace :
a. ape minerale;
b. nămoluri;
c. climatul;
d. electroterapia;
C. Masajul are la bază legături existente între organele profunde şi tegument. Se pun în
acţiune reflexele viscero-cutanate şi cutaneo-viscerale.
Se poate folosi fie masajul regional, fie masajul direct sau local, având ca efect activarea
circulaţiei sistemice, creşterea tonusului musculaturii abdominale, creşterea elasticităţii pielii şi prin
efectul masajului reflex activitatea organelor pelvine.
Tratamentul medicamentos
Medicaţia este săracă şi puţin eficace: parasimpaticolitice (Beladona, Atropină) pentru
inhibarea reflexului de micţiune, cateterizarea vezicii etc.
Sunt bolile cele mai frecvent întâlnite la persoanele vârstnice (20% dintre femei şi 10%
dintre bărbaţi, după 65 ani).
Adeseori sunt latente, asimptomatice.
Cauze
Golirea incompletă a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical
la femeie, unei hipertrofii de prostată la bărbat.
Imobilizarea la pat, deteriorarea psihică şi incontinenţa urinară contribuie la apariţia
acestei boli.
Escherichia coli este cel mai des germen întâlnit în infecţiile urinare la vârstnici. Dintre
ceilalţi germeni Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas şi Enterococul.
Tabloul clinic
Ca simptome apar rareori: arsuri vezicale, micţiuni frecvente, febră, dureri lombare,
alterarea stării generale.
Examenul de urină: Macroscopic urina este tulbure.
Microscopic se constată: puroi (piurie), leucocite (leucociturie).
Urocultura: prezenţa a peste 100 000 germeni pe mm, în urina matinală, certifică infecţia
urinară. Este foarte importantă efectuarea antibiogramei.
Purtătorii de sonde, prezintă aproape obligatoriu infecţie urinară, de obicei polimicrobiană.
Diagnosticul se pune însă de obicei tardiv, medicul fiind consultat în stadii avansate.
Micţiunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale.
Lentoarea jetului este semnificativă.
Anxietatea este prezentă în special în caz de retenţie de urină.
Consultul urologic (tuşeu rectal, echografie, examen de urină, urocultură, determinările
PSA) este esenţial.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt: infecţia urinară, retenţia de urină şi incontinenţa
urinară.
Singurul tratament corect este cura chirurgicală, pe care mulţi pacienţi o evită.
Există şi tratement conservator, medicamentos.
Definiţie:
Reprezintă necroza ţesutului miocardic datorată obstrucţiei unei artere coronare.
Etiologie:
La bolnavul vârstnic, scade numărul factorilor de risc, frecvenţa acestora fiind în ordine:
1. hipertensiunea arterială,
2. diabetul zahart
3. angina pectorală,
Spre deosebire de bolnavii nevârstnici unde pe primul plan se situează
1. obezitatea,
2. fumatul şi
3. hiperlipidemia.
O altă caracteristică este frecvenţa infarctelor miocardice mute, descoperite întâmplător, pe
traseele ECG, şi la examenele necroptice.
Tabloul clinic:
La bătrâni simptomul principal nu este durerea precordială -ci dispneea, sau aspecte
atipice şi simptomatologie de împrumut.
Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care
creează mari dificultăţi de diagnostic.
Alteori apar tablori nesemnificative, care sugerează o suferinţă minoră: algii toracice,
articulare, creşterea febrei, viroze respiratorii etc.
-44-
Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenţioase.
Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternală, cu
anxietate, cu iradieri precise, fără răspuns la nitriţi, cu durată de peste 30 de minute), este rar
întâlnită la vârstnic. Absenţa durerii s-ar datora scăderii sensibilităţii.
Alteori infarctul debutează sub forma unui accident vascular cerebral. Când apare,
durerea este atipică, are caracter de jenă sau disconfort, alteori este intricată, în special coronaro-
osteo-articulară, sau are localizare epigastrică.
Prognosticul:
Mortalitatea în infarctul miocardic acut la vârstnic, se datoreşte insuficienţei cardiace,
rupturii de miocard, blocului A - V, şocului cardiogen şi edemului pulmonar acut.
Mortalitatea este mai mare la femei după 60 de ani, în special în primele 7 zile.
Tratament:
-antialgice, vasodilatatoare de tipul blocanţilor de enzimă de conversie, beta blocante. .
Şi la vârstnic este foarte eficientă angioplastia cu balon şi implantarea de stent, dar
aceasta trebuie efectuată în primele 4-6 ore de la debut, altfel se instituie necroza miocardică
ireversibilă.
Definiţie:
HTA reprezintă creşterea valorilor TA peste 140/90 mmHg (OMS).
Etiologie
a. Hipertensiunea arterială esenţială
Majoritatea vârstnicilor, au presiunea sistolică superioară valorii de 160 mm Hg, şi cea
diasolică inferioară valorii de 90 mm Hg. De aici s-a impus termenul de tensiunea arterială
sistolică, sau HTA de tip aterosclerotic.
Hipertensiunea la vârstnici creşte la femei cu precădere. La bătrâni se întâlneşte obişnuit
hipertensiunea arterială sistolică dar se întâlnesc şi forme esenţiale (sistolo-diastolice). Cu înaintarea
în vârstă, creşte frecvenţa hipertensiunii sistolice.
Atunci când este prezentă hipertensiunea esenţială (sistolo-diastolică), aceasta arată
hipertensivi care au supravieţuit şi au ajuns la vârsta a treia.
Hipertensiunea este principalul factor de risc la vârstnic, crescând incidenţa accidentelor
vasculare cerebrale şi coronariene.
Tabloul clinic
Simptomatologia la vârstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particularităţi:
- uneori se întâlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fără semne clinice
- simptomatologia este de obicei nezgomotoasă.
- apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaţii, tulburări de vedere,
nicturie)
-45-
Complicaţiile
Complicaţiile sunt cardiace, cerebrale şi renale, şi ţin de modificările aterosclerotice..Apar
frecvent accidente coronariene şi cerebrale. Evoluţia este benignă.
Tratamentul
Se urmăreşte scăderea valorilor tensionale în limite normale.
Nu se prescriu abuziv calmante şi repaus.
Nu se prescrie un regim desodat strict, sever.
Tratamentul trebuie să fie blând şi continuu, urmărind scăderea treptată a valorilor
tensionale.
Nu se scade valoarea sistolică la vârstnici sub 130 mmHG, pentru a nu induce
hipotensiunea ortostatică sau tulburările de irigaţie cerebrală (insuficienţa circulatorie carotidiană
sau vertebro-bazilară).
Se începe tratamentul cu diuretice, în doze mici şi blânde (Furosemidul se prescrie numai
în situaţii particulare).
Blocanţii calciului (Nifedipina, Amlodipina) şi vasodilatatoarele (blocanţii de enzimă de
conversie sau blocanţii receptorilor de angiotensină-sartanii) dau rezultate superioare.
Ulterior se pot asocia, tot în doze mici, clonidina, alfa-metil-dopa (bine tolerată dar cu
riscuri de depresii) în formele rezistente.
Betablocantele, dacă nu sunt contraindicate (BPOC, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat),
pot fi utile.
Definiţie:
Hipotensiunea arterială este definită prin scăderea valorilor sistolice sub 100mmHg şi a
celor diastolice sub 65 mmHg .
Prin Hipotensiune arterială ortostatică se înţelege scăderea presiunii sistolice cu mai mult
de 20 mm Hg, în trecerea de la decubit la ortostatism.
Frecvenţa creşte cu vârsta.
Cauze:
Se datorează aterosclerozei sistemice la vârstnici, deshidratării, insuficienţei cardiace,
medicamentelor hipnotice şi antidepresive. Se însoţeşte adesea de insuficienţă circulatorie vertebro-
bazilară datorită aterosclerozei arterelor cerebrale.
Frecvent se datorează varicelor extinse ale membrelor inferioare, şi se ameliorează prin
purtarea de ciorapi elastici.
Cel mai frecvent se datorează tratamentului intempestiv cu hipotensoare.
Medicii şi personalul mediu trebuie să reţină că la vârstnici, TA sistolică nu trebuie
scăzută sub 130 mmHg- altfel apare hipotensiunea arterială ortostatică, cu complicaţii grave !
-46-
Se descriu tablouri clinice caracteristice, după acumularea leziunilor în anumite zone ale
creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotică (cu semne psihice numeroase şi semne neurologice
şterse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroame parkinsoniene
arteriosclerotice şi demenţe arteriosclerotice.
Se manifestă prin tremurături ale membrelor superioare, apoi ale capului, mers lent,
nesigur.
Tabloul clinic:
- Debutează brusc;
- Este de obicei minor, fără pierdere de cunoştinţă şi durează câteva minute sau ore.
De obicei diagnosticul se pune pe anamneza bolnavului, pe vârstă şi semnele de
ateroscleroză cerebrală şi sistemică.
Afectează două teritorii cerebrale: carotidian şi vertebro- bazilar.
a. Când afectează teritoriul carotidian, apare o amauroză fugace (diminuarea sau pierderea
vederii), o hemipareză care prinde şi semifaţa, şi care durează minute sau ore.
b. În varianta vertebro bazilară, apare vertij, instabilitate în ortastatism sau mers,
tulburări de vedere, de vorbire, de deglutiţie şi chiar tulburări motorii şi senzitive.
Pot apărea crize de cădere, (ictus amnezic tranzitor), agitaţie, dezorientare.
Totul revine la normal în câteva ore.
Definiţie:
Este o boală metabolică cronică, care are drept cauză principală deficitul absolut sau relativ
de insulină şi se caracterizează prin perturbarea predominantă a metabolismului glucidic, cu
hiperglicemie, glicemii pe nemâncate ce depăşesc 120 mg%, prezenţa de glucoză în urină, alături de
afectarea şi a celorlalte metabolisme (lipidic şi protidic).
Clasificare
-49-
Clinic se deosebeşte:
a. Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, care se echilibrează numai prin tratament
cu insulină.
Se întâlneşte la 15 - 20% din cazuri. Apare la copil (diabetul juvenil), la adolescent, la
adultul tânăr, dar adeseori şi la vârstnici peste 60 - 65 ani (diabetul senil).
b. Diabetul zaharat de tip II, insulino-independent, care apare în genere după 40 de ani,
la persoanele obeze.
Din această categorie face parte şi diabetul care apare după 65 - 70 de ani, care se
datoreşte aterosclerozei vaselor pancreatice. Este cel mai frecvent întâlnit.
La vârstnici, diabetul zaharat este relativ frecvent (4 - 10% din populaţia de peste 65 de
ani): Apare în special la femei. Lipseşte caracterul ereditar; domină ateroscleroza pancreatică;
debutul este insidios- este descoperit cu prilejul unui episod infecţios intercurent.
Evoluţia este lentă.
Tabloul clinic
Clinic se manifestă prin triada clasică:
- poliurie,
- polifagie,
- polidipsie.
Investigaţia de bază este glicemia, care are valori de peste 130 mg%. Glicemia normală
este sub 110 mg%. Se admit valori normale de până la 120 mg% pe nemâncate. Postprandial
glicemie creşte, dar depăşirea valorii de 200 mg%, sau persistenţa ei la peste 120 mg% la peste 2
ore după mâncare certifică diabetul zaharat.
Utilă pentru diagnostic este şi hemoglobina glicozilată, care reflectă media valorilor
glicemiei în ultimele 3 luni.
Evoluţie:
Cu înaintare în vârstă, scade toleranţa la glucide.
Tratamentul:
Include dieta şi medicaţia hipoglicemiantă.
Dieta trebuie să asigure glucide 30 - 35% din raţia calorică (150 - 200 g/zi), proteine 15
-20% (1,25 - 1,50 g/kg greutate/zi), şi grăsimi 30 - 35% din raţia calorică, (40 - 60 g/zi).
Aportul de lichide trebuie să fie suficient, mai ales vara, iar sărurile minerale şi vitaminele
administrate în cantitate normală.
Mesele trebuie să fie mai frecvente şi la ore regulate.
Combaterea obezităţii este obligatorie, iar exerciţiul fizic necesar.
Medicaţia: 40% dintre pacienţi se tratează numai cu dietă, iar restul cu insulină sau
antidiabetice orale.
-50-
În concluzie trebuie bine cunoscute la vârstnici reacţiile adverse. Dozele vor fi reduse la
jumătate faţă de adult, vor fi administrate pe perioade scurte şi se va controla întotdeauna
respectarea indicaţiilor.
Terapia ocupaţională, deşi pare mai puţin obişnuită, îşi găseşte locul între terapeuticele
nemedicamentoase acordate bolnavului vârstnic. Justificarea sa o dau stresurile psihosociale ale
bătrânului: însingurarea socio-familială, dezinserţia socială, şocul pensionării, crizele de adaptare,
regresia psihomotorie, pierderea autonomiei, etc.
Alături de terapiile medicamentoase, de fizio- şi kinetoterapie, psihoterapie, recuperarea
complexă a vârstnicului cuprinde şi terapia ocupaţională (ergoterapia). Aceasta urmăreşte
recuperarea motricitatii, reluarea activităţilor cotidiene, adică redobândirea autonomiei şi
reintegrarea psihosocială (reluarea relaţiilor cu mediul psihosocial).
Există o terapie ocupaţională de funcţie, aplicată în stările mai grave, în care bolnavul a
pierdut şi obişnuinţele primare, instinctuale, pe care trebuie să le recapete (alimentaţie, toaletă
zilnică).
Alteori se urmăreşte consolidarea rezultatelor obţinute. Aici intră activităţi recreative,
hobbi-terapia, activităţi de utilitate practică, grădinărit, bricolaj etc.
Vor fi luate în consideraţie ideile şi preferinţele bolnavilor, experienţa personală. Pe
măsura posibilităţilor, bolnavii vor fi dirijaţi către activităţi noi. Vor fi evitate activităţile grele.
Noile ocupaţii se vor întinde de la activităţi personale (reînvăţate): la toaleta personală, echipare -
dezechipare, lectură, audiţii muzicale, spectacole, floricultură, grădinărit, ţesătorie, împletituri,
tricotaje, broderie, pictură, artizanat, pirogravură, traforaj etc.
Persoanele care au avut preocupări extraprofesionale, îşi menţin un echilibru mai bun. La
fel şi persoanele cărora li se permite prin profesie, activitate şi dincolo de vârsta de pensionare
(creatorii din cultură, artă, ştiinţă).
La bărbaţi stressul pensionării este mai mare, mai grav decât la femei, acestea având şi
preocupări casnice. Bărbaţii fac adeseori o nevroză a pensionării, care poate merge până la moartea
psihică, moartea profesională.
Atitudinea faţă de cei care urmează a fi pensionaţi, trebuie să fie individuală. Există la
aceştia reacţii echilibrate, optimiste şi pesimiste, chiar catastrofice. Pensionarea însemnează
pierderea statuturilor, rolurilor şi a demnităţii personale. La femei apar probleme mai deosebite,
înainte de pensionare, legate de înaintarea în vârstă, conincizând cu perioada climacterică.
Un factor important este profesia şi mediul. De aceea în mediul rural, şocul nu este grav,
deoarece încetarea activităţii nu este completă şi bruscă. Persoanele foarte active, mai ales cele din
mediul urban, dacă nu-şi găsesc alte preocupări şi activităţi, suportă foarte greu pensionarea.
Iată de ce prevenirea patologiei pensionării, trebuie făcută din timp, prin cursuri de
preretragere, integrarea în colectivităţi de muncă, etc.
Pregătirea psihologică este esenţială. Este indispensabilă combaterea sentimentului de
inutilitate. Se va cultiva mişcarea fizică şi exerciţiul intelectual, se va organiza timpul liber, se vor
organiza posibilităţi de integrare în activităţi de comunitare, culturale, sportive, gospodăreşti,
artizanale etc.
Pentru bătrâni, familia constituie factorul vital fundamental. De aceea resursele familiei
trebuiesc valorificate întotdeauna. Conflictul dintre generaţii există, dar nu este o regulă.
Fenomenele de respingere şi violenţele faţă de vârstnic trebuie cunoscute, combătute în măsura
posibilităţilor. Spitalizarea, în multe cazuri este nefavorabilă vârstnicului. Stressul de mutare este o
realitate. În general, din partea familiei se pot delimita comportamente variate: cooperare,
hiperprotecţie, culpabilitate, angoasă, dar uneori şi abandon şi respingere.
-53-
Când nu mai există altă posibilitate, când bolnavul este singur, când viaţa în familie este
imposibilă, medicul şi echipa pe care o conduce trebuie să preia toate funcţiile familiei normale:
răbdare, afecţiune şi susţinere morală.
Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea speranţei de viaţă, astăzi,
moartea este mai puţin prezentă în viaţa cotidiană. Există o tendinţă nemărturisită tot mai frecventă,
de a îndepărta moartea din familie, de a o muta în instituţii medicale.
Tratamentul paliativ
Poate ameliora o serie de simptome legate de boală, ca greaţa sau dispneea.. Durerea şi
controlul simptomelor este o parte importantă a tratamentului bolii şi a îmbunătăţirii calităţii vieţii.
Durerea asociată morţii poate fi uşor controlată. Orice durere trebuie comunicată
medicului. Multe medicamente şi metode alternative (ca masajul) sunt disponibile pentru
tratamentul durerii. În cazul în care afecţiunea împiedică pacientul să comunice cu medicul, se
recomandă ca acesta să comunice cu persoanele apropiate. Există pacienţi care vor să-si protejeze
-54-
familia în legătură cu suferinţa lor. Cu toate acestea, este indicat ca aceştia să comunice gradul de
tolerabilitate al durerii, pentru a putea fi informat medicul curant.
13.2. EUTANASIA
13.2.1. Definiţie:
Eutanasia este o practică (acţiune sau omisiune) care vizează provocarea – de către un
medic sau sub directul său control - a decesului unui individ atins de o boală incurabilă, care îi
induce suferinţe morale şi/sau fizice afirmativ intolerabile.
Definiţia nu insistă asupra mijlocului prin care se produce eutanasierea persoanei, cum ar
fi o injecţie letală, sau, simplu, prin omisiunea unor gesturi privind îngrijirea fundamentală, cum ar
fi alimentaţia artificială. Ceea ce caracterizează eutanasia este intenţionalitatea: provocarea
decesului unui individ în circumstanţe precise: boala fără speranţă de vindecare şi suferinţele
intolerabile.
13.2.2. Accelerarea sfârşitului vieţii poate cuprinde mai multe diferite forme:
Primii paşi în vederea legalizării eutanasiei i-a făcut Olanda, unde, din anii '70, eutanasia
n-a mai fost pedepsită. Printr-o lege din 1993, confirmată în anul următor, li se permite medicilor să
practice liber eutanasia. Curios, eutanasia rămâne interzisă, dar noua lege declară că „cine o comite
nu e urmărit penal”. Numărul cazurilor de eutanasie a crescut în Olanda vertiginos de la an la an.
Dacă în 1990 erau 454 de cazuri recunoscute de medici, în 1991 erau 3700 după cifrele date de o
comisie de stat. La ora actuală se presupune că 15% dintre olandezi mor prin eutanasie.
-55-
BIBLIOGRAFIE
1. The Merk Manual of Geriatrics, Ed. Merck & comp., Whitehouse Station N.J.,2000,
Ediţia a X-a.
2. Bălăceanu Stolnici C.; „Geriatrie Practică”, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.
4. Romoşan I., Spiru L, Caraba Al., Timar L: „Geriatrie”, vol.I, Ed. Solness, Timişoara,
2002.
CUPRINS
I. INTRODUCERE ........................................................................................................................ 3
1.1. Definiţie ........................................................................................................................... 3
1.2. Clasificarea vârstei a treia ............................................................................................. 3
1.1.1. Clasificarea vârstei a treia ......................................................................................... 3
1.1.2. Date demografice ...................................................................................................... 4
II. TEORIILE ÎMBĂTRÂNIRII ................................................................................................. 5
2.1. Teoria erorilor ............................................................................................................... 6
2.2. Teoria programată ......................................................................................................... 6
2.3. Teoria imunologică ....................................................................................................... 6
2.4. Teoria neuroendocrină .................................................................................................. 7
2.5. Teoria ţesutului conjunctiv ........................................................................................... 7
2.6. Teoria acumulării de produşi reziduali ......................................................................... 7
2.7. Teoria radicalilor liberi ................................................................................................. 7
2.8. Teoria factorilor externi ................................................................................................ 8
2.9. Teoria legării încrucişate ............................................................................................... 8
III. MODIFICĂRI NORMALE LEGATE DE VÂRSTĂ ....................................................... 8
IV. SPECIFICUL PATOLOGIEI GERIATRICE .......................................................................12
4.1. Particularităţile bolilor la vârsta a treia .............................................................................12
4.2. Afecţiunile cele mai frecvente şi mai rare la bătrâni ....................................................... 13
4.2.1. Afecţiuni frecvente la vârsta a III-a ............................................................................ 13
4.2.2. Afecţiuni rare la vârsta a III-a ................................................................................... 14
4.2.4. Particularităţi ale metodologiei exerciţiului fizic la vârstnici .....................................14
4.3. Natura bolilor la bătrâni ................................................................................................... 14
4.3.1. Bolile degenerative .................................................................................................... 14
4.3.2. Bolile cu determinism genetic .................................................................................... 15
4.4. Manifestarea atipică a bolilor la bătrâni ........................... ...............................................16
4.5. Manifestarea târzie a bolilor la bătrâni ............................................................................ 17
-59-