CAPITOLUL 2

REABILITAREA ORALĂ A SENIORILOR

Carmen Todea, Mariana Miron
Introducere
Epidemiologie
De-a lungul ultimelor decenii, proiecţiile populaţiilor au indicat accelerarea îmbătrânirii populaţiei,
ridicând astfel semnale de alarmă privind consecinţele acestui proces. Îmbătrânirea populației este o
tendință pe termen lung, care a început cu câteva decenii în urmă în Europa. Această tendință este
vizibilă la nivelul transformărilor structurii de vârstă a populației și se reflectă într-o pondere în
creștere a persoanelor în vârstă, cuplată cu o pondere în scădere a persoanelor în vârstă de muncă,
raportată la populația totală.
Cei trei factori demografici determinanți ai procesului de îmbătrânire a populației, creșterea
speranței de viață, indicele conjunctural al fertilității și rata de mortalitate, au suferit și ei modificări
importante. Speranţa de viaţă este în creştere, indicele conjunctural al fertilității a scăzut (spre
exemplu, în România la 1,3 copii la o femeie), iar generaţiile născute în perioadele de maximă
fertilitate sunt pe cale de a ieşi din activitate, urmând să mărească, în viitorul apropiat, numărul
pensionarilor. În ceea ce privește mortalitatea populației, considerat factorul demografic cel mai
complex, s-a evidențiat o creștere a mortalității generale dar o scădere a mortalității populației
vârstnice, cu efect imediat asupra îmbătrânirii demografice. Îmbătrânirea demografică, realitate
incontestabilă mai ales în țările dezvoltate, reprezintă în esenţă un joc de ponderi în ceea ce priveşte
compoziţia unei populaţii pe cele 3 grupe mari de vârstă: „tânără”, „adultă” şi „vârstnică”.
În încercarea de a analiza tendințele viitoare ale îmbatrânirii populației, cele mai recente proiecții
privind populația, elaborate de Eurostat (EUROPOP2015) au acoperit perioada 2015-2080. În
cadrul EUROPOP2015, populația UE-28, care la 1 ianuarie 2016 a fost estimată la 510,3 milioane,
este proiectată ca înregistrând o creștere până la valoarea maximă de 528,6 milioane în jurul anului
2050, urmând ca apoi să descrească treptat până la 518,8 milioane până în 2080.
La 1 ianuarie 2016, tinerii (între 0 și 14 ani) au reprezentat 15,6 % din populația UE-28 (Anexa 1),
în timp ce persoanele considerate a fi în vârstă de muncă (între 15 și 64 de ani) au reprezentat 65,3
% din populație. Persoanele mai în vârsta (65 de ani sau peste) au avut o pondere de 19,2 % (o
creștere de 0,3 % în comparație cu anul precedent și cu 2,4 % în comparație cu 10 ani în urmă).
Compararea piramidelor demografice pentru 2015 și 2080 (Anexa 2) arată că se anticipează că
populația UE-28 va continua să îmbătrânească. În urmatoarele decenii, numărul mare de
reprezentanți ai generației „baby-boom” vor îngroșa numărul persoanelor vârstnice. Totuși, până în
2080, piramida va lua tot mai mult forma unui bloc, îngustându-se considerabil la mijloc (în jurul
vârstei de 45-54 de ani). Ponderea persoanelor în vârsta de 80 de ani sau peste, raportată la
populația UE-28 este estimată să crească de peste doua ori în perioada 2016-2080, de la 5,4 % la
12,7 %.
În același timp, ca urmare a migrației populației între diferitele grupe de vârstă, se estimează că rata
de dependență a persoanelor vârstnice în UE-28 aproape se va dubla, de la 29,3 % în 2016 la 52,3
% pâna în 2080. Se anticipează că rata totală de dependență va crește de la 53,2 % în 2016 la 79,7
% pâna în 2080. Aceste rate sunt exprimate în funcție de dimensiunea relativă a populațiilor mai
tinere și/sau mai în vârstă, raportată la populația în vârstă de muncă. Combinația ratei de
dependență a persoanelor vârstnice și a celor tinere, dă rata totală de dependență (calculate ca
raportul dintre persoanele dependente, tinere și batrâne, și populația considerată a fi în vârstă de
muncă, cu alte cuvinte între 15 și 64 de ani), care în 2016 era de 53,2 % în UE-28. Acest rezultat
132
indică că existau aproximativ doua persoane cu vârsta de muncă pentru fiecare persoană
dependentă.
În fapt, îmbătrânirea demografică este o reuşită a politicilor de sănătate publică, a dezvoltării
economice şi sociale şi reprezintă una din cele mai mari victorii ale umanităţii, precum şi una din
cele mai mari provocări cu care omenirea se confruntă în prezent. La începutul secolului XXI,
îmbătrânirea mondială impunea soluţii economice şi sociale în toate ţările, ridicând numeroase
chestiuni de fond responsabililor politici. Exemple: Cum ar trebui ajutate persoanele vârstnice să
rămână independente şi active? Cum sunt intensificate politicile de promovare a sănătăţii şi
prevenire a maladiilor, în special a celor care afectează persoanele vârstnice? Durata vieţii a
crescut, dar cum se poate ameliora calitatea vieţii pe parcursul bătrâneţii? Numărul, în continuă
creştere, al persoanelor vârstnice „va falimenta” sistemele de sănătate sau de securitate socială?
Cum se poate obţine un echilibru optim între familie şi societate, atunci când e nevoie de îngrijirea
persoanelor vârstnice care au nevoie de ajutor? Cum recunoaştem rolul esenţial pe care îl avem
ajutând persoanele în vârstă şi ce sprijin le putem furniza? Pe de altă parte, persoanele vârstnice
constituie o resursă importantă, dar adeseori necunoscută şi neexploatată, care îşi poate aduce
contribuţia în societate.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că ţările îşi pot permite să îmbătrânească, dacă
guvernele, organismele internaţionale şi societatea civilă ar adopta politici şi programe care să ajute
să „îmbătrânim şi să rămânem activi”, adică să favorizeze sănătatea, participarea şi securitatea
cetăţenilor vârstnici. Aceste politici şi programe trebuie să se bazeze pe drepturile, nevoile,
preferinţele şi capacităţile persoanelor vârstnice. Pretutindeni, dar mai ales în ţările în curs de
dezvoltare, măsurile ce privesc ajutorarea persoanelor vârstnice să rămână în bună sănătate şi active
economic sunt o necesitate, nu un lux.
Încă din 1988, O.M.S. a inclus problemele îmbătrânirii printre primele cinci probleme de sănătate
ale lumii, alături de inimă, cancer, SIDA şi alcool. Iată de ce, cunoştinţele de gerontologie şi de
geriatrie sunt o necesitate.

Noţiuni generale
Expresia „îmbătrâneşte şi rămâi activ” a fost adoptată de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii la
finele anilor ’90 şi iniţial a vrut să transmită un mesaj mai complet şi anume că „îmbătrâneşte
sănătos” include, în afară de îngrijiri şi sănătate, factori suplimentari care influenţează modul în
care îmbătrâneşte individul şi populaţia. Acest concept a fost precedat de recunoaşterea drepturilor
persoanelor vârstnice şi a Principiilor Naţiunilor Unite aplicabile persoanelor vârstnice.
Pe măsură ce persoanele vârstnice îmbătrânesc, maladiile non-transmisibile devin principala cauză
a morbidităţii, a incapacităţii şi a mortalităţii în toate regiunile lumii. Maladiile non-transmisibile,
care sunt în mod esenţial maladiile bătrâneţii (şi se agravează pe măsură ce se avansează în vârstă),
sunt costisitoare pentru individ, familie şi finanţele publice. Este oricând posibilă evitarea sau
întârzierea apariţiei numeroaselor maladii non-transmisibile. Dacă nu se face nimic pentru a preveni
sau depăşi dezvoltarea acestor maladii, ele vor genera costuri umane şi sociale enorme, care vor
absorbi o cantitate disproporţionată de resurse, care ar putea fi utilizate pentru rezolvarea
problemelor de sănătate pentru alte grupe de vârstă. Printre principalele maladii non-transmisibile
care afectează persoanele în vârstă, sunt: maladiile cardio-vasculare, hipertensiunea, accidentele
vasculare cerebrale, diabet, cancer, bronho-pneumonie cronică obstructivă, afecţiuni osteo-
musculare şi deficienţele de vedere. Printre factorii de risc ce apar la vârsta adultă, se regăsesc:

133
consumul de tutun, lipsa exerciţiului fizic, alimentaţia dezechilibrată etc., aceştia determinând un
risc mai mare de a contracta o maladie non-transmisibilă, la o vârstă avansată.
Gerontologia, ramură a medicinei, studiază fenomenul îmbătrânirii, procesele fiziopatologice care
conduc la aceasta şi infirmităţile pe care le produce. În 1989, Societatea de Gerontologie a definit
gerontologia ca pe o ramură a ştiinţelor medicale, care se ocupă de acele situaţii şi schimbări ale
organismului inerente trecerii timpului, ce se referă în particular la perioada de după maturizarea
completă a organismului. Aşadar, această ramură a ştiinţelor medicale se ocupă de tratamentul şi
problematica persoanelor vârstnice. Pacienţii de vârsta a III-a creează frecvent probleme, datorită
importantelor schimbări ce au loc în funcţionalitatea organismului, impun îngrijiri şi determină
chiar situaţii particulare de inadaptare la schimbările din societate. Pentru a obţine o reabilitare
eficientă a seniorilor, trebuie subliniat rolul deosebit al capacităţii de comunicare cu pacientul.
Prin reabilitare se înţelege, în general, tratamentul care urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat
biologic, motor şi psihologic, într-o viaţă activă, potrivit activităţilor la care are acces.
Prin reeducare se urmăreşte redobândirea posibilităţilor psihomotorii, care să ofere bolnavului
autonomie.
Deci, Gerontologia, ca termen, se defineşte ca ştiinţa proceselor de îmbătrânire, iar Geriatria, drept
o ramură a medicinii care cercetează aspectele patologice ale îmbătrânirii. Se apreciază că
denumirile de persoane de vârsta a III-a sau persoane vârstnice sunt mai potrivite decât aceea de
persoane în vârstă (O.M.S.), deoarece evocă sectorul populaţiei care a depăşit mijlocul
vieţii.Gerontostomatologia, care și în țara noastră se definește din ce în ce mai clar ca o specialitate
aparte, îmbină cunoştinţe cu privire la modificările fiziologice, psihice şi patologice ale stării
generale ale pacientului, cu starea locală a aparatului dento-maxilar.

Conform OMS, persoanele vârstnice se clasifică din punct de vedere cronologic, astfel:
– între 65 (60) - 75 de ani, perioada de vârstnic (trecerea spre bătrâneţe);
– între 75 - 85 (90) de ani, perioada de bătrân;
– peste 85 (90) de ani, marea bătrâneţe sau perioada de longeviv.

Din punct de vedere medical, se pot distinge:

– „îmbătrânire fiziologică”, armonioasă, în care vârsta cronologică se identifică cu cea
biologică;
– „îmbătrânirea nefiziologică”, care poate fi:
– prematură, când începe de timpuriu
– accelerată, când ritmul de îmbătrânire se accelerează, la un moment dat.
Principiile Naţiunilor Unite pentru persoanele de vârsta a III-a sunt: independenţa, participarea,
îngrijirea, auto-realizarea şi demnitatea.

2.1. PERCEPŢIA PACIENŢILOR DE VÂRSTA A III-A

Pacientul vârstnic poate fi caracterizat, conform stereotipului clasic, ca fiind neajutorat,
bradikinetic, cu vedere şi auz diminuate, dezorientat, neîncrezător (anxios), cu dificultăţi de
memorie și tulburări de echilibru, ce pot determina întârzieri iremediabile ale diferitelor activităţi
zilnice.
Procesul fiziologic de îmbătrânire şi de diminuare progresivă a acuităţii celor cinci simţuri este un
fapt real, dar ritmul cu care se produce arată variaţii foarte mari: unii pacienţi pot prezenta semne

134
de demenţă la 50 ani, alţii îşi menţin capacitatea de creativitate până la sfârşitul vieţii, la o vârstă
foarte înaintată.
Pentru a avea o discuţie cu un astfel de pacient, trebuie luate în considerare următoarele trei aspecte
principale:
– atitudinea stomatologului;
– necesităţile şi caracteristicile pacienţilor vârstnici;
– atitudinea adoptată în situaţia de „confruntare” directă medic - pacient vârstnic.

2.1.1. Atitudinea medicului dentist

Stabilirea unei relaţii sigure și eficiente între medicul dentist şi pacient este un proces complex, ce
include aspecte variate. Relația terapeutică este unul dintre factorii comuni ai oricărei forme de
terapie ce implică un specialist și pacientul său. În cadrul unei bune relații terapeutice, pacientul se
simte în siguranță și are încredere în deciziile și acțiunile terapeutice ale medicului dentist. Pe de
alta parte, medicul, ținând cont de propria personalitate, trebuie să cunoască pacientul ca un întreg,
să conștientizeze istoricul medical, temperamentul pacientului, să-i înțeleagă sentimentele, emoțiile,
prejudecățile, așteptările legate de tratamentul stomatologic. Prin urmare, în cadrul interacțiunii cu
pacientul ar trebui luate în considerare următoarele aspecte:
Prejudecăţi şi nelinişti ale medicului (cunoscute sub termenul de fenomen de contratransfer) pot
apărea în diferite situaţii:
• persoană dificilă, care ar putea să-i amintească medicului dentist de un eventual părinte
certăreţ, cu care a avut mereu conflicte şi i-a insuflat starea de anxietate. Astfel, aceste
sentimente neplăcute ar putea influenţa tratamentul;
• un pacient ce miroase a alcool poate provoca iritabilitate sau chiar furie unui medic ce are
un soţ sau un părinte alcoolic;
• unii medici dentiști pot deveni excesiv de iritaţi când sunt criticaţi. Un pacient de vârsta a
III-a ce critică manopera unui doctor îi poate reactualiza acestuia amintiri și declanșa emoții
legate de copilărie, când era mereu criticat de părinţi perfecţionişti. Astfel, între medic şi
pacient se pot instala relaţii ostile, ce pot influenţa calitatea tratamentului;
• prejudecăţiile rasiale combinate cu dificultăţile de limbă ale imigranţilor pot constitui surse
de dificultăți și tensiune în activitatea de specialitate;
• pacienţii vârstnici, ce-şi manifestă nevoia de confirmare a sexualității prin confidenţe
exagerate, pot determina neatenţia medicului dentist şi chiar iritarea lui;
• uneori, medicul se confruntă cu pacienţi bolnavi în faze terminale. Trebuie acordată o
atenţie specială comportamentului faţă de ei.

Temperamentul medicului
În relațiile cu ceilalți ne manifestăm, temperamental, în mod invariabil trăsăturile de personalitate
specifice. În consecință, medicul trebuie să acorde multă atenție comportamentului său şi să ştie că,
atât superficialtatea, cât şi perfecţionismul pot fi derutante, determinând nelinişte şi confuzie. O
atitudine de blândeţe şi optimism prietenos sunt de preferat uneia posomorâte, morocănoase. De
asemenea, apropierea fizică de genul unei strângeri de mână sau o mână pusă pe umăr, este de
preferat unei politeţi formale şi distante.
Fiecare dintre medici posedă un temperament particular, ce îl reprezintă, dar trebuie să recunoaştem
şi să încercăm să evităm un impact nepotrivit al acestui temperament asupra pacienţilor vârstnici.

135
Atitudinea faţă de „timp” (randamentul maxim)
După cum bine se ştie, timpul înseamnă bani. Cu toate acestea, consultaţia trebuie efectuată fără
grabă, iar pacientul trebuie să simtă că suntem suficient de atenți pentru ai asculta şi înţelege în
totalitate dificultăţile. Trebuie să avem priceperea de a asculta şi analiza toate informaţiile primite
de la pacient, astfel încât să realizăm un plan de tratament care să răspundă nevoilor pacientului și
să reabiliteze funcțiile aparatului dento-maxilar.

Securitatea personală şi evitarea lozincilor „orice problemă se rezolvă”

Nu putem afirma totdeauna că putem rezolva fără probleme orice situaţie clinică. În anumite cazuri,
suntem confruntaţi cu afecţiuni dureroase, parestezii, dureri trigeminale de cauză incertă şi care
produc pacientului dureri insuportabile. În asemenea situaţii, se impune o atitudine mai rezervată,
cu manopere şi indicaţii de tratament de atenuare a durerii şi nu se indică intervenţii disperate, ce
pot produce efecte dezastruoase.

Referitor la limitele de vârstă până la care se poate practica profesia de medic

dentist, acestea sunt determinate de procesul de involuţie fiziologică individuală, dar în mod
evident, capacitatea de a practica această profesie, ce implică o activitate clinică atât de complexă,
se diminuează cu vârsta. Dacă acest fapt nu se recunoaşte, atunci standardul profesional se
prăbuşeşte. Vârsta şi experienţa impun, deseori, o atitudine mai conservatoare faţă de tratamentul
chirurgical sau odontal şi, în consecinţă, operaţiile complexe şi ambiţioase pot fi abandonate în
favoarea unora elementare, mai simple. Această judecată matură, responsabilă, nu este însă
totdeauna în interesul pacientului.

2.1.2. Caracteristicile şi necesităţile pacienţilor vârstnici

Atitudinea rigidă şi memoria deficitară
Concepţia pacientului despre tratamentul stomatologic se formează în tinereţe şi foarte greu poate fi
revizuită. Deseori, există ideea că activitatea medicului dentist se reduce la extracţii şi proteze
totale. În plus, primul contact cu medicul dentist poate fi o experiență dureroasă şi este foarte dificil
apoi să convingi pacientul că manoperele stomatologice nu sunt neapărat asociate cu durere. De
aceea, consultația trebuie efectuată corect şi fără grabă, pacientul trebuind să înţeleagă semnificația
și importanţa tratamentului stomatologic pentru sănătatea sa.

„Prea târziu pentru a se mai deranja”

Pentru vârstnici, gura este uneori o oglindă a stării de sănătate, în general. O boală cronică poate
conduce la neglijarea cavităţii bucale, din cauza depresiei sau a lipsei de energie. De aceea
instrucţiunile trebuie să fie complete şi repetate, iar pacientul încurajat să discute şi cu alte persoane
aflate în aceeaşi situaţie.

Prezentarea cu întârziere și/sau incomplete a unor simptome poate conduce la

descoperirea tardivă a unor tumori maligne ale cavităţii bucale. De aceea, pacienţii vârstnici trebuie
consultaţi cu atenţie şi răbdare, pentru a putea descoperi diferite afecţiuni ale căror simptome sunt
neglijate pentru că nu produc un disconfort major pacientului în exercitarea funcțiilor ADM..

Pierderea dinţilor şi alte pierderi

136
Persoanele de vârsta a III-a pot prezenta simptome grave de depresie din cauza „pierderilor” – a
rudelor şi prietenilor prin deces, diminuării câştigului, pierderea statutului social, a proprietăţilor şi
mutarea într-un cadru mai restrâns unde trebuie să se reacomodeze, pierderea independenţei
financiare și/sau locomotorii. Uneori, din cauza unor accidente, se pierd şi diferite părţi ale
organismului. De aceea se poate crea o relație suportivă dacă medicul este empatic, ascultă cu grijă
pacientul şi face câteva remarci pozitive la adresa acestuia, de genul: „Ce bine arătaţi încă”, „într-
adevăr, nu vă arătaţi vârsta”.

Importanţa sexualităţii
În general, persoanele vârstnice simt că şi-au pierdut din puterea de atracţie, ca femeie sau ca
bărbat. Este important ca acest aspect să fie recunoscut şi apreciat de stomatolog prin complimente
sincere fără a intra în ridicol, pentru că pacientul va sesiza acest lucru datorită sensibilităţii
deosebite caracteristice vârstei.

Capacităţi diminuate
Înaintarea în vârstă este urmată în mod obişnuit de o diminuare a capacităţilor fizice şi mentale. În
aceste situaţii, tratamentele ce urmează a se efectua trebuie explicate pacientului rar şi într-o formă
simplă, lăsând timp pacientului chiar să urmărească buzele stomatologului. În anumite situaţii (auz
deficitar), este necesară chiar comunicarea cu pacientul prin scris sau prin intermediul persoanelor
care-l însoţesc.

Rezistenţa scăzută a pacientului supus unei acţiuni chirurgicale sau tratament medicamentos
Capacitatea unor persoane vârstnice de a rezista la orice fel de stres este foarte redusă. Şedinţele
mai lungi, bine suportate în tinereţe, nu mai sunt bine tolerate la o vârstă înaintată. De asemenea,
trebuie acordată o mare atenţie pacienţilor care urmează anumite tratamente medicamentoase, din
cauza unor afecţiuni generale. În aceste situaţii este necesară o anamneză riguroasă.

Intoleranţa unui tratament forţat sau în grabă

Pentru un pacient de vârsta a III-a, orice vizită, discuţie, problemă la care se gândeşte reprezintă o
solicitare fizică şi intelectuală. Frecvent, acest gen de pacienţi repetă de mai multe ori afirmaţiile
făcute, de aceea tratamentul stomatologic efectuat într-o zi foarte aglomerată (pentru stomatolog)
poate reprezenta un eşec. Pacienţii vârstnici nu suportă să fie grăbiţi sau forţaţi. De aceea, situaţiile
neplăcute pot fi eliminate dacă medicul abordează cu calm şedinţa de tratament a unui pacient
senior, oferindu-i toate explicaţiile necesare.

Accentuarea dorinţei de confort în alimentaţie

Persoanele vârstnice care locuiesc singure, au tendinţa de a-şi restrânge dieta alimentară dacă
prezintă un disconfort la masticaţie, până când această dietă poate conduce la subnutriţie. Bucuria
de a mânca poate rămâne una dintre puţinele surse majore de plăcere şi mulţumire la vârste
înaintate. Pentru a beneficia de această plăcere însă, este nevoie de o lucrare protetică confortabilă
şi cu o eficienţă acceptabilă.

„Nimeni nu ascultă/nu înţelege ce spun”

Unele persoane vârstnice prezintă dificultăţi în articularea sunetelor, nu doar datorită lentorii în
gândire, ci şi din cauza unor lucrări protetice greşit efectuate şi a lipsei dinţilor. Claritatea în
vorbire este foarte importantă pentru apartenenţa la un grup social. În alte situaţii, pacientul vârstnic
se poate exprima dificil şi datorită unui accident cerebral în antecedente şi devine foarte frustrat
dacă nu i se dă timp să se exprime.
137
Astfel, accentuăm modul în care trebuie executată examinarea clinică a unui vârstnic, fără grabă şi
cu atenţie.

2.1.3. Confruntarea directă, ”face-to-face”

Abordarea pacientului ca o individualitate
Orice pacient necesită din partea medicului atenție şi respect, indiferent de poziţia socială,
îmbrăcăminte, aspect, stare de sănătate. Capacitatea de comunicare cu pacientul va fi diminuată
dacă medicul întârzie, dacă este ocupat cu notarea datelor ultimului pacient, dacă vorbeşte la telefon
sau este ocupat să se spele pe mâini, fiind cu spatele la pacient. Este de dorit să se adreseze
pacientului utilizându-i numele şi privindu-l direct în ochi, binevenite fiind şi gesturile de apropiere
fizică, de exemplu, o strângere de mână, ceea ce ar permite o apropiere faţă de persoana vârstnică.

Conversaţia cu pacientul
Există situaţii clinice (afecţiuni grave) în care soluţiile de tratament, cum ar fi intervenţiile
chirurgicale, nu sunt tocmai cele agreate de pacientul de vârsta a III-a. Chiar dacă este dificilă, nu
trebuie eliminată discuţia directă cu pacientul, deoarece apelând la un aparţinător, pacientul se va
simţi inutil sau incapabil să înţeleagă. Este necesară explicarea detaliată şi cu calm a soluţiei
chirurgicale alese, oferindu-i-se pacientului sprijinul moral necesar.

Modul de a asculta şi a conduce istoricul bolii

Este important să se cunoască în ce condiţii a venit pacientul la stomatolog. A venit din proprie
iniţiativă, avea dureri sau a fost îndrumat de o cunoştinţă apropiată. Dacă pacientul vine cu dureri,
atunci discuţia decurge dificil şi informaţiile se obţin greu. Obţinerea informaţiilor în timpul
consultaţiei se realizează deseori printr-un procedeu mecanic. Întrebările adresate pacientului
vârstnic trebuie să fie ţintite, dar consultaţia trebuie să decurgă fără grabă, iar atenţia medicului
trebuie să fie în întregime acordată acestui tip de pacient.

Efectul emoţiilor produse în timpul interviului

Nu există pacient care să nu producă nicio emoție medicului. Poate provoca plăcere, satisfacţie,
bucurie, anxietate, iritare sau alte emoții, dar niciodată nimic. Orice medic se poate simţi
dezorientat sau stingherit în prezenţa unui pacient cu o expresie de tristeţe şi neputință, sau poate fi
furios dacă este criticat. Aceste emoţii nu trebuie însă să altereze calitatea consultaţiei, deoarece ar
putea avea consecinţe deosebit de grave în elaborarea planului de tratament şi evoluţia stării de
sănătate stomatologică a pacientului.

Informaţii indirecte (obţinute din comunicarea non-verbală și para-verbală)

În timpul consultaţiei, medicul trebuie să fie atent nu numai la răspunsurile pacientului, dar şi la
reacţiile lui, modalitatea de conversaţie cu medicul, gesturi, mimcă, poziția corpului, tonul, ritmul
etc. Datorită anxietăţii, pacientul poate face anumite afirmaţii, dar comportamentul său ne poate
spune exact contariul. De exemplu, un pacient vârstnic poate afirma că în viaţa lui nu i-a fost frică
de medicul stomatolog, dar faptul că se aşează în fotoliul dentar şi se prinde cu putere de braţele
acestuia, adoptând o poziție rigidă, ne transmite de fapt, că pacientul este anxios. Un pacient ce îşi
recunoaşte limitele poate fi mai uşor tratat decât unul care bravează. În alte situaţii, ne putem
confrunta cu pacienţi care, în mod repetat, nu îşi deschid în totalitate gura, fapt ce poate deveni
obositor pentru medicul dentist. Dar, o discuţie mai aprofundată cu un astfel de pacient ne poate
evidenția că a suferit în antecedente anumite tratamente cu caracter invaziv asupra altor cavităţi ale
corpului, cum ar fi: un tratament cu supozitoare, cateterisme, colostomie etc. În aceste situaţii şi
138
tratamentul stomatologic poate fi perceput de pacient ca o agresiune a cavităţii bucale. Cunoaşterea
acestui disconfort general al pacientului de vârsta a III-a, oferă medicului posibilitatea unui
comportament adecvat, care să relaxeze pacientul şi să-l facă mai cooperant.

Dorinţe şi necesităţi
Există situaţii în care pacientul vârstnic se adresează medicului stomatolog pentru executarea unei
anumite manopere, dar în urma consultului, medicul descoperă că alte leziuni necesită un tratament
de urgenţă. În aceste situaţii, medicul trebuie să aibă răbdar,e explicându-i pacientului că alte
leziuni reprezintă urgența și alte acte terapeutice sunt necesare, iar ulterior va fi rezolvată şi cererea
sa iniţială. Medicul specialist este cel care stabileşte diagnosticul și ordinea tratării afecţiunilor, în
funcţie de gravitatea lor.

Continuarea tratamentului
La sfârşitul şedinţei de consultaţie, trebuie explicat cu atenţie pacientului diagnosticul stabilit,
tratamentul necesar în situaţia stomatologică existentă şi care va fi evoluţia postoperatorie,
asigurându-ne că am fost înțeleși. Dacă leziunea, tumefacţia şi durerea postoperatorie sunt în
general acceptabile, prin indicaţii şi sugestii corespunzătoare în legătură cu comportamentul
postoperator, se poate reduce anxietatea şi creşte încrederea pacientului. De asemenea, notarea unor
instrucţiuni postoperatorii este de un real folos pentru pacientul vârstnic. În final, deși relaţia dintre
medic şi pacient este una de intimitate şi încredere, nu trebuie neglijată nici completarea
chestionarului medical și a acordului scris, precum și semnarea lor de către pacient sau aparținător.

2.1.4. Psihosomatica
Psihosomatica este un domeniu relativ nou pentru medicul dentist. Ea a fost fundamentată doar de
câteva decenii, în cadrul medicinii generale. Noţiunea de psihosomatică are la bază observaţia
medicilor şi a neprofesioniştilor, că există o unitate între trup, suflet şi spirit. În multe cazuri,
această constatare a fost exploatată, conştient sau uneori inconştient în profesiunea de medic,
îngrijitor de sănătate sau de aparţinătorii bolnavului.

Criterii de recunoaştere a tulburărilor psihosomatice

Pentru medicul dentist, pacienţii cu probleme de psihosomatică sunt incomozi, creând o stare de
tensiune şi aproape aceiaşi nelinişte ca a pacientului. Diagnosticul tulburărilor psihosomatice nu
include obligatoriu toate criteriile de recunoaştere, dar dacă există cel puţin trei dintre ele trebuie să
ne gândim la această posibilitate. De aceea este necesară cunoaşterea criteriilor de bază de
recunoaştere a acestor tulburări, care sunt:
• Discrepanţa dintre situaţia clinică semnalată de pacient şi starea de fapt
Boala afişată sau stările de indispoziţie ale pacientului nu au limite reperabile anatomic
sau fiziologic. Algiile faciale, cel mai frecvent prezentate de aceşti bolnavi pun mari
probleme diagnostice. Ele se localizează fie în plan medio-sagital, frontal, occipital sau
chiar în teritoriul cervical şi nu au legături directe cu nevralgiile trigeminale, pentru că
le depăşesc cu mult graniţele, nefiind specifice. În acest caz trebuie să ne gândim
totdeauna la o perturbare psihosomatică.
• Inconsecvență în semnalarea afecţiunilor
Observând unii pacienţi pe perioade mai îndelungate de timp şi eliminând afecţiunile
din domeniul psihiatriei, vom constata că uneori apar variații în intensitatea şi
localizarea algiilor faciale sau intraorale semnalate de pacient. Nesiguranţa pacientului
139
 în prezentarea simptomatologiei, imposibilitatea evaluării corecte şi a diferențierii unor
afecţiuni de altele, fac ca prin aceste manifestări să suspectăm prezența unor tulburări
de psihosomatică.
• Diagnosis ex non juvantibus
Ne vom gândi tot la probleme de psihosomatică, dacă măsurile terapeutice instituite de
medic, după evaluarea suferinţei somatice, vor fi fără nici un efect. Un exemplu l-ar
constitui testul anestezic făcut pentru o algie, pe o zonă localizată. Vom avea surpriza
că algia nu cedează nici după efectuarea anesteziei și controlul instalării ei.
Vom privi întotdeauna cu circumspecţie şi mare atenţie pacienţii care vin de la un alt
coleg cu reclamaţii referitoare la o protezare defectuoasă. Reechilibrările orale
complexe efectuate la aceştia şi retuşurile executate pentru remedierea unor dizarmonii
ocluzale, adeseori nu mai reliefează starea de după protezare. Aceste neajunsuri nu pot
fi totdeauna reperate imediat, deoarece multe din aspectele negative s-au modificat, în
timp.
Pentru unii medici dentiști pare o aberaţie că aparatul dento-maxilar al pacienţilor face
parte dintr-un tot unitar, care cuprinde trupul şi sufletul. Niciodată la cabinetul
stomatologic nu s-a prezentat o carie, aşa cum se specifică în diagnosticul consemnat în
fișa sau registrul de consultație, ci omul, cu pragul său individual de sensibilitate la
durere, cu grijile, angoasele şi problemele sale curente.
Stimulând încrederea şi receptivitatea pacientului faţă de medicul curant, se realizează
un cadru de siguranță și suport, menit să ajute pacientul să traverseze unele etape
neplăcute de tratament. De aceea, este bine ca pacientul să fie evaluat atât sub aspectul
stării sale de sănătate generală şi locală dentară, cât şi din punct de vedere psihic.
Aspectele de psihosomatică nu trebuie folosite pentru a face compromisuri în domeniul
terapeutic, ci doar pentru a facilita tratamentul suferinţelor bolnavului şi pentru a
stimula capacitatea adaptativă a acestuia la reabilitările orale complexe.
• Depistarea unor dificultăți de adaptare la mediu (cooping deficitar)
Frecvent întâlnim în practică pacienţi care sunt dominaţi de greutăţile vieţii lor, uneori
de o manieră şi intensitate ieşită din comun. Ideea că tratamentul instituit este inutil,
dificultăți de adaptare la stres și anxietate, manifestări depresive, chiar gânduri spre
suicid, pot fi depistate şi în cabinetul de medicină dentară şi pun acut problematica
psihosomaticii și colaborării cu specialiștii în domeniu.
• Coincidenţa dintre debutul problemelor de sănătate cu apariţia unor momente biografice
limită
Debutul sau acutizarea problemelor de sănătate ale pacientului, apar relativ frecvent
legate de probleme cu locuinţa, schimbarea locului de muncă, şomaj, pensionare,
schimbarea structurii familiare, decese în familie etc. În această perioadă nu trebuie să
provocăm conflicte sau tratamente nedorite, pentru că şi unele tratamente forțate pot
genera reacţii adverse care ţin de psihosomatică. Este cunoscut faptul că orice om
normal traversează în viaţă cel puţin 1-3 momente de depresie larvară, fără a fi bolnav
psihic. În această perioadă orice stres este cu o încărcătură mărită şi poate genera reacţii
neadecvate la tratamentele stomatologice induse. De aceea este bine ca aceste
tratamente să fie realizate când pacientul depăşeşte acest stadiu critic.

140
Frecvenţa
Frecvenţa tulburărilor psihosomatice este mai mare la sexul feminin decât la cel masculin. Aceste
aspecte ale psihosomaticii au fost de mult timp identificate în practica dentară, atât la pacienţii
vârstnici, cât şi la cei mai tineri de 45 de ani (Hupfauf, 1987).
În funcţie de vârstă procentul de protezaţi, care nu suportă protezele totale este următorul:
– 2,9 % la grupa de vârstă 20 - 30 de ani;
– 20,6 % la grupa de vârstă de 31 - 45 de ani;
– 33,3 % la grupa de vârstă de 46 - 60 de ani;
– 43,2 % peste 60 de ani.

Astfel, după examinarea lotului cercetat, Hupfauf și colab., 1987, a constatat că 20% din purtătorii
de proteze totale, care deţineau piese protetice corect executate şi care au avut o bună meţinere şi
stabilitate erau cu probleme psihosomatice.
Înainte de a evalua tuburările psihosomatice trebuie să facem o analiză riguroasă a terapiei protetice
efectuate şi să ne întrebăm dacă am apelat la tot arsenalul de posibilităţi terapeutice (determinarea
corectă a relaţiilor intermaxilare, remontări primare şi secundare, rezolvarea dizarmoniilor
ocluzale), pentru rezolvarea cazului.
Aspecte de inadaptare psihogenă la protezele totale
• Forme de manifestare clinică
Necesitatea cunoaşterii semnificaţiilor psihosomaticii de către stomatologi este citată în
literatura de specialitate de autori consacraţi cum ar fi: Balters, Heinrich, Hupfauf
(1987), care au constatat aparţia unor probleme de adaptare la protezaţii totali. În
practica uzuală, cunoaştem cu toţii că nu rareori ne întâlnim cu pacienţi, care
reacţionează cu tulburări de adaptare marcate la tratamentul protetic efectuat şi aceste
manifestări sunt legate de psihosomatică.
Problema diagnosticului la aceşti pacienţi, unde simptomatologia prezentată este mai
mult subiectivă şi nu poate fi întotdeauna obiectivizată, constă în aprecierea corectă a
solicitărilor pacientului. Bolnavii de acest gen prezintă frecvent stomatodinii, algii
faciale diferite, senzaţii de asfixie, greaţă, vomă sau alte reacţii vegetative, dominate de
stresul apropierii medicului şi la vederea aparaturii sau instrumentarului stomatologic,
tulburări de adaptare la biodinamica protezelor, nemulţumiri legate de neînţelegerea
priorităţii doleanţelor şi preferinţelor lor. Frecvent, aceşti pacienţi migrează de la un
cabinet la altul, în dorinţa de a încerca soluții diferite de rezolvare a problemei dentare.
De asemnea, deseori, fie din cauza neîncrederii în medic sau în cunoştinţele lui
medicale, fie datorită frecventelor utilizări ale medicației pe parcursul vieții, se supun şi
unei automedicaţii, polipragmazia fiind un factor cvasiconstant.
Există şi cazuri în care pacientul nu suportă protezele totale încă de la prima inserare în
cavitatea bucală, datorită calităţii menţinerii şi stabilităţii lor, caz în care medicul nu
trebuie să convingă pacientul să încerce să se adapteze şi să poarte o proteză
defectuoasă prin concepţie şi execuţie.
Problema imposibilităţii purtării protezelor totale se considera în anii ’60 ca fiind
generată de factorii mecanici, noxele chimice şi alergenii generaţi de răşinile acrilice.
Ulterior prin anii ’70 s-a ajuns la o colaborare interdisciplinară între dermatologi,
internişti, neurologi, psihiatrii şi stomatologi pentru rezolvarea tulburărilor
141
 psihosomatice ale unor pacienţi. Cel mai frecvent s-au depistat forme monopolare fazice
de depresie, dar şi reacţii nevrotice şi modificări anormale ale personalităţii indivizilor.
Rar, au fost depistate cazuri de schizofrenie sau semne de boală psihică.
• Tulburări emoționale şi psihosomatice
Fiecare tratament stomatologic determină o reacţie psihică sau emoțională. Adaptarea la
aceste reacții apare de regulă rapid şi determină acceptarea soluțiilor terapeutice
propuse. Există însă pacienţi care nu au capacitate adaptativă. Unii autori au descris în
lucrările lor o imagine clinică a noţiunii de depresie larvară, care pare că acţionează
pregnant la cei care nu suportă protezele totale și poate fi declanșată chiar în absența
unor probleme particulare stresante din viața pacientului Tipice pentru depresiile larvare
sunt anxietatea foarte mare în faţa tratamentelor stomatologice sau reacţiile anormale
emoționale în faţa inserţiei protezelor totale. De regulă, catalogăm astfel de pacienţi ca
fiind uşor iritabili sau nervoşi. Dacă pacientul are unele suferinţe organice sau
funcţionale depistabile, este bine ca acestea să fie tratate în prealabil.
Depresiile fazice monopolare apar statistic de 1-3 ori în ciclul biografic al unei vieţi,
chiar dacă în rest există un echilibru. Uneori, pacientul poate fi interceptat chiar într-o
astfel de perioadă şi finalitatea activităţii stomatologice este îndoielnică. Tratamentele
stomatologice începute la debutul sau mijlocul perioadei de tulburări psihosomatice, pot
declanşa o înrăutăţire a situaţiei şi au un prognostic nefavorabil. Studiile din domeniul
dermatologiei apreciază că stomatodiniile apar în aproximativ 90% din cazuri, la
pacienții care prezintă și un anumit grad de afectare psihică.
• Anxietatea accentuată şi senzaţiile de asfixie
O teamă uşoară este normală la orice consultaţie sau tratament stomatologic şi este bine
controlată de majoritatea pacienţilor noştri. Există însă și pacienţi care prezintă o
anxietate accentuată, mergâng până la atacuri de panică, făcând imposibile tratamentele
stomatologice, la aceştia recomandându-se narcoza. Anestezia generală nu este
totdeauna posibilă şi niciodată nu trebuie să sugerăm pacientului această posibilitate.
Această frică nejustificată va fi înlăturată odată stabilită o bună relație terapeutică între
medic și pacient, care va asigura cadrul de suport și securitate, necesar terapiei. Foarte
importantă este discuţia cu pacientul, aceasta trebuie să aibă un caracter liniştitor şi să
conducă la câștigarea încrederii pacientului în profesionalismul medicului. Se poate
face şi o premedicaţie cu tranchilizante, psihogene, dar acestea nu sunt de dorit, pentru
că pot conduce la sinergii medicamentoase, cu efecte secundare nedorite. Timpul de
aşteptare este un factor care sporeşte anxietatea şi, ca atare trebuie scurtat la miminum,
prin programările riguroase ale pacienţilor. Trebuie depistate senzaţiile de asfixie. În
tratamentele stomatologice aceste senzaţii apar mai pregnant şi mult mai violent, la
sexul masculin.
Mare atenţie trebuie acordată amprentării câmpului protetic în cadrul tehnologiei
protezelor totale. Se pot face chiar exerciţii cu lingura indiviuală cu bordură de ocluzie,
sau poate fi dată acasă la pacienţii cooperanţi, pentru a se obişnui cu mărimea viitoarei
piese protetice. Şi în această situație se pot institui terapii medicamentoase cu
tranchilizante.
• Dizarmoniile ocluzale şi mioartropatiile

142
 Uneori, dizarmonii ocluzale minore sunt percepute foarte intens de unii pacienţi, iar pe
alţii, nu-i deranjează probleme majore. Se pare că există o rezistenţă diferită a
ţesuturilor acestor pacienţi şi o sensibilitate diferită, care ar explica fenomenul. Terapia
dizarmoniilor ocluzale din cadrul reabilitării orale complexe este în general dificilă şi
are limite, în pofida tuturor eforturilor depuse și a metodelor terapeutice de actualitate
folosite. Desigur, putem apela şi la examene ORL, radiografice sau neurologice, când
este cazul.
Mioartropatiile au etiologie plurifactorială. Acestea sunt legate în special de o
cauzalitate somatică şi de instituirea unui tratament cât de cât eficient. Ele nu sunt
urmărite, de regulă, decât pentru scurtă durată de timp.
Unii autori vorbesc despre teoria statică, care derivă din poziţionarea defectuoasă a
condilului articular în fosa mandibulară datorită dizarmoniilor ocluzale şi că se
generează prin aceasta o iritaţie mecanică a pachetelor vasculo-nervoase din regiunea
ATM.
După cercetările interdisciplinare lui Hupfauf, teoria precedentă este insuficientă şi nu
poate explica o serie de aspecte întâlnite în practică. El defineşte teoria dinamică, care
este legată de stimularea hiperactivităţii musculare, rezultată din disfuncţii mandibulare,
care se intercondiţionează printr-un sistem feed-back. Se va face tratament cu
tranchilizante când se apreciază că apar senzaţii de asfixie.

2.2. ASPECTE BIOLOGICE ŞI FIZIOLOGICE ALE PERSOANELOR VÂRSTNICE

Încă de la început, trebuie precizat faptul că o aprofundare a particularităților pacienților seniori, cu
înţelegerea exactă a aspectelor patologice ale omului vârstnic și cunoașterea modalităților de
abordare terapeutică, sunt mai uşoare decât prevenirea efectivă a procesului îmbătrânirii. Acest
fenomen are următoarele caracteristici:
– este progresiv;
– ireversibil;
– este o caracteristică relativ comună a unei mari categorii de populaţie;
– duce la atrofia ţesuturilor şi organelor, provocând o vulnerabilitate la traume sau infecţii, o
susceptibilitate spre malignizare, o scădere progresivă a funcţiilor fiziologice umane;
– nu produce alterări identice şi simultane în toate ţesuturile şi organele.
Mecanismul senectuţii implică, se pare, declinul capacităţilor fizice şi mentale. El este atribuit
modificărilor funcţionale ale celulelor, sau morţii lor, pur şi simplu. Nu se poate vorbi despre
îmbătrânire fără a se cunoaşte câteva noţiuni de histologie celulară, tisulară, fiziologică. Declinul
apărut la celulele mitotice sau postmitotice este legat de un factor comun, care este încetinirea
„maşinăriei” celulare, acumularea de deşeuri şi incapacitatea de a înnoi mitocondriile – sursa de
energie celulară. Importanţa genomului în programarea îmbătrânirii este indiscutabilă, mai ales în
controlul longevităţii, fiind specifică speciei.
Unele modificări ale genomului apar în timpul bătrâneţii şi sunt influenţate de condiţii de mediu.
Proliferarea celulară se acompaniază cu o pierdere progresivă de informaţie genetică şi astfel, o
parte a genomului va fi pierdută (capacitatea de reparare).

143
2.2.1. Aspecte biologice ale îmbătrânirii
Fenomenul de îmbătrânire celulară
Este bine cunoscut faptul că celula este unitatea de bază a organismelor vii.
Hayflick şi Moorhead arătau, în 1961, că celulele umane diploide au o capacitate limitată de
multiplicare in vitro. „Limita Hayflick” este considerată ca momentul debutului senescenţei (in
vitro), deci a îmbătrâniii celulară, care sfârşeşte prin decesul acesteia. Autorii au făcut teste pe
fibroblaşti şi le-au extrapolat la nivel de organism. S-a putut demonstra că numărul maxim de
dublări celulare este proporţional cu durata maximă de viaţă a speciei. Ea variază în funcţie de
vârstă, condiţii patologice şi tip de ţesut. În experienţele sale, Hayflick nu s-a referit decât la
fibroblaste. În timpul studiilor, autorul a utilizat culturi tridimensionale de fibroblaste într-o matrice
organică – colagen – şi a observat doar diviziunea celulară, considerabil încetinită, faţă de cea a
celulelor vii din organism. Limitele modelelor celulare sunt evidente, pentru că se adresează doar
proliferării celulelor mitotice.
În 1975, Norwood apud Smith, 1990, considera că memoria celulei este plasată în nucleu. El a
reuşit să transplanteze un nucleu tânăr la o celulă mai bătrână şi a constatat o revigorare a
citoplasmei. Experienţa inversă nu a dat rezultate. Deci, nucleul este cel care determină în mare
măsură durata de viaţă reziduală a celulelor reconstituite.
Celulele unui organism adult se pot clasa în trei categorii, în funcţie de capacitatea lor de a se
diviza:
– celulele susceptibile a se diviza în manieră cvasicontinuă pe tot parcursul vieţii. Acestea
sunt celulele mitotice: celulele pielii sau keratinocitele, celulele care tapetează tubul
digestiv (celulele epiteliale) şi celulele suşe ale organelor hematopoietice (care produc
globule albe şi roşii);
– celulele care nu se mai divizează după ce ating stadiul de diferenţiere, necesar pentru a
asigura funcţia lor în cadrul organismului. Din categoria acesta fac parte celulele nervoase
ale sistemului nervos central, şi cele musculare;
– celulele cu mitoză intermitentă, care păstrează capacitatea de replicare când ating stadiul
de diferenţiere, dar nu ating acest stadiu în mod regulat. Este cazul hepatocitelor.
Îmbătrânirea corpului celular s-a observat in vitro prin mărirea suprafeţei sale şi a taliei celulare.
Membrana celulară devine sinuoasă (fiind lipsită parţial de activitatea proteazelor şi ataşarea
lipoproteinelor), iar mitocondriile suferă un proces degenerativ. Granulele de lipofuscină se
acumulează în interiorul celulei, acestea se augmentează odată cu vârsta, mai ales în neuroni şi
celulele musculare cardiace. Nucleul se măreşte, devenind multilobar şi densitatea de cromatină se
modifică. Modificarea ADN nu este continuă şi uniformă pe parcursul vieţii. În general, cantitatea
de ADN şi ARN scade. Se observă o pierdere progresivă de telomere pe un anumit număr de
cromozomi, în cursul evoluţiei unei culturi celulare, spre limita capacităţii lor de replicare.
Numărul de anomalii cromozomiale se măreşte, iar erorile de sinteză ale proteinelor sunt frecvente.
Cunoscând aceste date, este clar că posibilitatea apariţiei bolilor sistemice, metabolice sau maligne
este mai frecventă decât la alte grupe de vârstă.

Îmbătrânirea celulelor intermediare şi postmitotice. Majoritatea celulelor din organism ocupă o

poziţie intermediară între cele de tip mitotic, adică în diviziune continuă şi tipul postmitotic, care au
pierdut definitiv capacitatea de a se diviza.
Celulele sistemului muscular şi osteo-articular, ale ficatului, tendoanelor, ţesutului conjunctiv de
sub piele, se divizează rar la adulţi. În cazul apariţiei unei soluţii de continuitate, urmare a unui
144
traumatism sau fracturi, unele dintre aceste celule sunt capabile să se replice, pentru a reface
integritatea şi continuitatea ţesuturilor afectate.
Odată cu îmbătrânirea, există o pierdere de neuroni, dar este selectivă, importantă în anumite
segmente ale creierului, iar în altele, imperceptibilă. La om, viteza de conducere nervoasă a fost
măsurată, iar declinul ei este lent. În boala Parkinson sau boala Alzheimer (maladii specifice
sistemului nervos îmbătrânit), această pierdere este mult accelerată şi masivă.
Muşchii sunt constituiţi din celule postmitotice, care nu se reînnoiesc. Pierderea lor definitivă poate
fi compensată de hipertrofia miocitelor restante. Deci, exerciţiul fizic devine important pentru
individul senior.

Alterarea moleculară a comunicării intercelulare, a interacţiei între celule şi matrice extracelulară.

Importante sunt şi spaţiile intercelulare, mediul lor şi contactul celulelor cu matricea lor. Matricele
extracelulare se alterează. Acestea asigură integrarea celulei în cadrul ţesutului, a ţesuturilor în
organe şi a acestora în organism ca un tot unitar. Receptorii membranari integrează elemente ale
matricei extracelulare, cum ar fi fibronectina şi lamina. Macromoleculele care compun matricea
extracelulară se divizează în patru grupe: colagen, elastina, proteoglicanii şi glicoproteinele de
structură.
O serie de semne fiziopatologice pornesc de la producţia diferită de hormoni (faţă de perioada de
maturitate) la vârsta a III-a. Prostaglandinele coordonează activitatea celulară de la un ţesut la altul.
Disfuncţiile celulare apărute odată cu îmbătrânirea sunt responsabile de alterările de transmitere a
mesajelor spre alte celule şi care nu mai sunt recunoscute. Astfel se explică tulburările metabolice
ale vârstnicului.
Cantitatea de colagen, după alţi autori, apare mărită la vârstnici. De asemenea, fibrele de elastină (o
proteină fibroasă), care se găsesc în special în sistemul respirator şi circulator şi au afinitate pentru
lipide şi calciu, îşi pierd elasticitatea odată cu vârsta.
Celula îmbătrânită începe să facă erori de biosinteză a proteinelor şi care duc la o funcţionalitate
anormală a acestora. Acumularea de enzime inactive în celule poate fi cauza încetinirii sistemului
de eliminare sau de reînnoire a constituenţilor celulari.

2.2.2. Aspecte fiziologice ale îmbătrânirii

Modificările fiziologice apărute pe măsura înaintării în vârstă, sunt de necontestat. Cele mai
frecvente modificări vizibile sunt legate de albirea părului, modificarea percepţiei organelor de
simţ, modificarea aspectului tegumentelor, a tonusului muscular etc. Pierderea capacităţii vizuale
poate fi un barometru al debutului fenomenelor de îmbătrânire, la pacienţi sănătoşi somatic. Nu
toate modificările fiziopatologice determinate de îmbătrânire se pot atenua sau compensa.
Edentaţiile, diminuarea capacităţii vizuale sau auditive, se pot compensa prin protezare.
O serie de modificări se găsesc în totalitate la persoanele în vârstă. Acestea sunt: o atrofie a
ţesuturilor de la nivelul organelor, o creştere progresivă a vulnerabilităţii la traumatisme şi infecţii,
o susceptibilitate crescută la procesele maligne, o scădere progresivă a eficienţei celor mai
importante funcţii fiziologice ale corpului uman. În acelaşi timp însă, trebuie menţionat că nu toate
organele îmbătrânesc în acelaşi mod. De exemplu, viteza de conducere nervoasă şi procesele
metabolice se reduc lent, spre deosebire de capacitatea vitală şi viteza de circulaţie a sângelui, a
căror declin este mult mai rapid. În plus, există o variaţie individuală importantă a fenomenelor de
îmbătrânire.
145
Cele mai frecvente modificări patologice ale organismului, apărute la pacienţii vârstnici, sunt legate
de cronicizarea unor leziuni mai vechi din perioada tinereţii sau a maturitaății.

Declinul sistemului locomotor

Osteoporoza generalizată este cea mai frecventă afectare sistemică, care cuprinde ambele sexe. La
femei, apare la vârste mai tinere (după instalarea menopauzei) şi este mai gravă decât la bărbaţi.
Nordin şi Smith, 1990, arată că, datorită osteoporozei şi fenomenelor de îmbătrânire, la pacientele
vârstnice se înregistrează o pierdere cantitativă absolută de ţesut osos de până la 30%, pe când la
bărbaţi de aproximativ 10%. Afecţiunea este dominată de durere, impotenţă funcţională, scăderea
semnificativă a structurilor şi componentelor ţesuturilor osoase, deformări osoase. Complicaţiile
cele mai grave sunt fracturile. Postura şi mersul pacientului pot fi edificatoare. Mersul normal ne
confirmă o stare de sănătate bună. Aspectul şovăielnic sau mersul greoi va fi legat de afecţiuni ale
sistemului osteo-articular sau de starea de efort, care este impusă pacientului în cazul multor boli
debilitante ale organismului. Mersul talonat (mers pe călcâie) este legat de existenţa prealabilă a
unui accident vascular cerebral parţial recuperat. Tremor-ul intenţional este legat în special de boala
Parkinson, dar apare şi la pacienţii care iau tranchilizante. Aceste mişcări imprecise stau frecvent la
baza fracturilor protezelor totale.
În domeniul stomatologic, osteoporoza se traduce prin diminuarea până la dispariţie a crestelor
alveolare, aplatizarea bolţii palatine, ceea ce determină multiple dificultăţi în rezolvarea menţinerii
şi stabilităţii protezei totale. Declinul aptitudinilor psihomotorii începe de la vârsta de 25-35 ani.
Modificările joncțiunilor mioneurale la seniori, sunt marcate de o scădere sau încetinire a activităţii
uzuale, casnice sau profesionale. Activitatea musculară scade prin scăderea tonusului şi coordonării
musculare. Toate aceste modificări se datorează unor fibrozări musculare sau pierderii elasticităţii
muşchilor. Conducerea impulsului nervos se diminuează aproximativ cu 15%, între 30-90 de ani.

Declinul sistemului circulator

Circulaţia suferă un proces de încetinire, iar patul vascular devine mult mai fragil. Tot aparatul
cardio-vascular este afectat în perioada de îmbătrânire. Valoarea tensiunii arteriale creşte odată cu
vârsta. Astfel, valori de 160 mmHg pentru maximă şi 95 mmHg pentru minimă pot fi considerate
normale la bătrâni. Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maximum în al V-lea şi al VI-lea
deceniu de viaţă, ajungând chiar 15 mm/h la 70 ani. Ateroscleroza este mai frecventă şi mai
accentuată la pacienţii de vârsta a treia. Factorii intrinseci, cum sunt reducerea diametrului vascular,
împreună cu factorii extrinseci, reprezentaţi de alimentaţia modernă, fumat, stres şi sedentaţie, sunt
responsabili de apariția acestei afecțiuni. Fibrele elastice au mare afinitate pentru calciu şi
colesterol, ceea ce explică lipsa de elasticitate a vaselor sanguine şi reducerea diametrului lor.
Proporţia de fibrozări pare să se mărească la seniori şi atinge elementele contractile ale ţesutului
cardiac. Ca atare, la vârstnic inima pierde capacitatea contractilă şi de adaptare la efort brusc și
intens. Tulburările de ritm,insuficienţa cardiacă, cardiopatiile ischemice sunt consecințele acestor
modificări și se întâlnesc frecvent la persoanele vârstnice. Pe lângă acestea, apar multiple boli
degenerative, care intră în aria de competență a altori specialități medicale, dar care impun
prudenţă în administrarea anestezicelor şi precauţii în terapia stomatologică.

Declinul sistemului respirator

Performanţele respiratorii scad într-o manieră foarte rapidă. Capacitatea de ventilaţie maximă/minut
scade cu 40%, între 20 şi 80 de ani. Fenomenele de îmbătrânire sunt rezultatul diminuării mărimii
plămânilor şi ale scăderii elasticităţii alveolelor pulmonare, fiind acompaniate de modificările

146
cardio-vasculare. Se observă o creştere a rezistenţei şi o scădere a complianţei toracice. Astfel,
rezervele ventilatorii scad şi seniorii devin vulnerabili la afecţiunile pulmonare acute şi cronice.
Frecvenţa respiratorie creşte datorită nevoilor crescute de oxigen, dar saturaţia arterială de oxigen
scade. Dispneea nu este legată totdeauna de afecţiunile pulmonare şi este dată frecvent de
afecţiunile cardiace, impunând o poziţie mai ridicată a pacientului pe scaunul stomatologic.
Alterarea funcţiei respiratorii poate constitui una din formele de manifestare ale stresului și poate fi
accelerată, mai ales în astm şi emfizem pulmonar.
Hiperventilaţia ne va alerta în cazul unor afecţiuni grave pulmonare, cardiace, renale, dar poate fi
indusă şi emoţional, necesitând precauţii deosebite din partea medicului stomatolog.

Declinul sistemului digestiv

Digestia suferă un proces de încetinire a funcţiilor sale, determinat în principal, de atrofia mucoasei
tubului digestiv. Volumul şi fluxul acidului gastric se micşorează, simultan scade şi conţinutul în
pepsină. Frecvenţa ulcerelor gastro-duodenale este mare la vârstnic. Capacitatea de absorbţie a
intestinului subţire pare să nu fie alterată vizibil, în schimb, intestinul gros prezintă un grad de
atrofie şi hipofuncţie. Prin aceasta, se produce adesea constipaţia sau hipotonia tuturor sfincterelor,
până la incontinenţă. Folosirea frecventă a laxativelor face tranzitul intestinal mai rapid şi, ca atare,
determină o malabsorbţie secundară. Apar hipovitaminozele, dintre care cele din grupele A, B şi D
par a fi cele mai frecvente, decelabile clinic pe mucoasa orală.
Pancreasul pare să diminueze producţia de enzime proteolitice, ceea ce face şi mai dificilă o
digestie normală. Colesterolemia depăşeşte frecvent valorile normale.
Se consideră că limba este o hartă a afecţiunilor digestive, fiind un barometru al stării generale.
Nutriţia şi dieta sunt foarte importante pentru pacientul vârstnic şi pentru edentatul total, în special.
Alimentaţia suferă adeseori modificări, în privinţa consistenţei ei. Mulţi pacienţi vârstnici nu sunt
dispuşi, sau nu au energia necesară să îşi facă o mâncare gătită, mai ales dacă sunt singuri. Unii
dintre aceştia pierd noţiunea timpului şi de aceea mănâncă la intervale neregulate sau doar o dată pe
zi. Cerinţele unui efort fizic scad şi, prin urmare, necesarul caloric al dietei se reduce treptat.
Cantitatea de proteine consumate scade, iar consumul carbohidraţilor creşte, prin conversia la
obiceiurile primei copilării. În consecință, ca urmare a consumului exagerat de dulciuri, apare
obezitatea.Bulimia este adeseori legată de tulburări emoţionale, tulburări metabolice sau chiar de
atrofia senzaţiilor gustative legate de dulce. Utilizarea medicamentelor pentru scăderea în greutate
nu este ferită de pericole. Declinul fizic al pacientului poate fi asociat şi cu anorexia. Aceasta poate
conduce la malnutriţie şi la afecţiuni cronice ale tubului digestiv. Pacienţii slabi sau cei care slăbesc
vor constata că protezele totale pierd din adaptarea lor pe câmpurile protetice, datorită modificărilor
tisulare apărute.
Vitaminoterapia pare a fi esenţială ca dietă suplimentară pentru aceşti pacienţi, deşi mulţi dintre cei
senili şi/sau revendicativi privesc şi ingerarea de vitamine ca pe o terapie impusă, pe care adeseori o
refuză. Cooperarea cu familia pare a fi cea mai bună soluţie. Sunt frecvente t deficienţele de
vitamine B şi C, în cazul organismele obeze, ca urmare a curelor de slăbire, incorect controlate.

Patologia urinară geriatrică

Manifestările clinice sunt expresia îmbătrânirii organelor urinare, alterărilor vasculare şi unor cauze
cerebrale, psihiatrice şi locale. Patologia este dominată de infecţia urinară, incontinenţa urinară şi
hipertrofia de prostată.
147
Îmbătrânirea se însoţeşte, în mod fiziologic, de tulburări hidroelectrolitice, cu pierderi de apă şi,
implicit, deshidratare. Bătrânii simt mai puţin senzaţia de sete. Simptomatologia deshidratării
simple constă în uscarea tegumentelor, limba prăjită, senzaţia de sete, apatie, depresie, disfagie,
hipotensiune ortostatică, lipotimie, comă, oligurie şi urini concentrate. Tulburările expuse
favorizează trombozele, în special cele cerebrale şi coronariene. Depleţia hidrică se însoţeşte şi de
depleţia hidroelectrolitică. În acest context, capacitatea de excreţie a toxinelor scade la 50%, acest
fapt fiind evidenţiat şi prin scăderea turgorului tegumentar. Tratamentul constă în înlocuirea apei
pierdute per oral sau, la nevoie, parenteral, iar în condiţiile pierderii de sodiu, se administrează
soluţii saline. Mai importantă însă este prevenirea deshidratării, de aceea medicii recomandă
hidratarea corespunzătoare (minim 2 litri/zi) a persoanelor în vârstă.

Modificările sistemului nervos şi cele psihice la pacienţii de vârsta a III-a

Declinul funcţionării normale a sistemului nervos central este lent, progresiv, în lipsa unei patologii
specifice. Irigaţia creierului scade şi se pot produce spasme cerebrale, uneori reversibile, alteori
iremediabile, mai ales după 70 de ani.
Accidentele vasculare cerebrale şi chiar demenţa senilă sunt stările patologice cele mai frecvente.
Se observă o diminuare a numărului de neuroni, un depozit de substanţe amiloide, degenerări
neuronale, depozite de lipofuscină în unii neuroni. Aceste alterări duc la pierderi de memorie. Pe de
o parte, numărul conexiunilor şi sinapselor se diminuează odată cu vârsta, iar pe de altă parte,
formarea unor noi sinapse modifică reţeaua neuronală a seniorului de peste 65 ani.
Scăderea capacităţii mentale se manifestă prin reducerea posibilităţii de memorare a datelor,
evenimentelor, locurilor, numelor recente, dar şi prin prezenţa vie în memorie a evenimentelor
trecute. În timpul discuţiei cu pacientul vârstnic, medicul se află frecvent în situaţia de a audia
aceleaşi lucruri sau incidente, povestite repetat, care au marcat trecutul lor.
Modificările psihice pot determina reacţii favorabile sau defavorabile la tratamentul protetic.
Modificările psihice apar în special ca urmare a sentimentului de inutilitate, resemnare, izolare şi
posibilităţilor limitate ale coordonării şi rapidităţii de mişcare. Acestea generează un gen de
pasivitate faţă de societate şi chiar faţă de boală, cu tendinţă marcată de autodistrugere la unii. Alţii,
dimpotrivă, sunt foarte preocupaţi de starea de sănătate generală, având un suflu mai optimist.
În general, oamenii vârstnici au tabieturile lor şi sunt greu de determinat să urmeze un nou
tratament. De aceea, în anumite situaţii limită este indicată colaborarea dintre medicul stomatolog,
familie şi psiholog sau chiar psihiatru.
Stomatologul trebuie să fie avizat că un pacient pe care l-a tratat vreme îndelungată, poate suferi, în
timp, schimbări de personalitate. Bolnavul cere o atenţie deosebită din partea medicului, decelarea
promptă a problemelor, reacţiilor sale unice, individuale. Medicului curant îi revine obligaţia şi
responsabilitatea de a explica pacientului vârstnic schimbările pe care le produce tratamentul
instituit, în viaţa sa şi de a justifica necesitatea lor.
Pot apărea şi reacţii la schimbările fiziologice caracteristice vârstei. Acestea afectează în special
femeile, care sesizează modificările aspectului exterior ca pe o traumă deosebită. După menopauză,
apare o rărire a părului, schimbarea texturii tegumentelor, pierderea dinţilor etc., care determină o
prăbuşire a imaginii pe care pacienta şi-a creat-o despre sine şi care este greu de acceptat. Admiraţia
de care au beneficiat unele femei în tinereţe şi maturitate şi care le-a stimulat vanitatea, pare să se
atenueze sau să dispară. De aceea, în general, femeile vor aprecia cu predilecţie aspectul estetic al
lucrărilor protetice şi gradul de întinerire pe care-l conferă acestea. Dacă acest deziderat este
148
satisfăcut, ele se vor adapta mult mai uşor la biodinamica pieselor protetice. Dacă aceste doleanţe
estetice nu vor fi respectate, nici piesele protetice şi nici medicul nu vor fi catalogaţi favorabil, ba
chiar vor ajunge să fie considerați responsabili pentru aspectele de îmbătrânire, accentuate în urma
inserției noilor restaurări. Unele paciente cu anomalii în perioada de dentat îşi doresc anularea
acestora, fapt care nu este totdeauna posibil. Este aproape imposibil ca dintr-un malformat să
realizezi un normal somatic.

2.3. MODIFICĂRILE STOMATOLOGICE PATOLOGICE, SPECIFICE

PERSOANELOR DE VÂRSTA A III-A
Epidemiologie
Medicul stomatolog trebuie să cunoască procesele involutive tipice vârstei a III-a şi să fie capabil să
discute şi să primească acordul pacientului, cu privire la planul de tratament pe care doreşte să-l
instituie.
În ţările est-europene, tratamentele stomatologice sunt efectuate predilect populaţiei active între 35-
54 de ani, iar seniorii sunt trataţi mai puţin şi la insistenţele lor directe. La instituţionalizaţi,
problema se pune şi mai acut, din lipsă de personal, de compasiune şi mijloace de protecţie socială
pentru cei vârstnici.
Între anii 1988-1993, s-a înfiinţat la Erfurt, Germania, primul Centru de Prevenţie a Îmbolnăvirilor
Orale (WHO – Erfurt). În acest cadru organizat s-a iniţiat un studiu multinaţional de mijlocire a
tratamentelor în gerontostomatologie. Studiul s-a efectuat pe 8.492 de subiecţi din ţări diferite, deci
naţionalităţi diferite. Grupele de vârstă cercetate au fost: 55-65 de ani; 65-74 de ani şi peste 75 de
ani. Dintre aceştia, 200.000 erau locuitori ai marilor oraşe şi mai puţin de 25.000 erau din localităţi
mici. Studiile efectuate s-au eşalonat pe grupe de populaţie din Austria, Cehia şi Slovacia,
Germania de Est, Ungaria, Italia, Polonia, Slovenia, Belarus şi s-au axat pe evaluări care
cuprindeau:
– sexul pacienţilor;
– urban sau rural;
– grupele de vârstă;
– numărul de dinţi naturali care pot realiza relaţii ocluzale;
– topografia dinţilor restanţi la maxilar şi mandibulă, la grupa de vârstă de 55-64 de ani;
– topografia dinţilor restanţi la maxilar şi mandibulă, la grupa de vârstă de 65-74 de ani;
– frecvenţa edentaţiilor totale la maxilar şi mandibulă;
– gradul de rezolvare protetică, exprimat prin procentul de intermediari de la lucrările
protetice conjuncte;
– frecvenţa lucrărilor adjuncte;
– durata medie de folosinţă a protezelor adjuncte;
– frecvenţa utilizării mijloacelor de igienizare;
– frecvenţa modificărilor de mucoasă orală, la cei de peste 74 de ani;
– necesităţile de tratamente conjuncte pe grupe de vârstă;
– necesitatea aplicării unor măsuri protetice generale şi de profilaxie, la unele grupe de vârstă;
– amănunţit, s-au evaluat procentual, pe grupe de vârstă, soluțiile protetice mobilizabile şi
mobile, realizate cu proteze acrilice sociale sau cu proteze scheletate sau sisteme speciale.

149
În final, s-a stabilit un înalt grad de deficienţă a tratamentelor stomatologice la vârstnici. Pe de altă
parte, s-a constatat că populaţia vârstei a treia prezintă şi un grad de dezinteres faţă de tratamentele
stomatologice.
Problema majoră a bolnavilor de peste 65 de ani este legată de faptul că funcţiile organismului nu-
şi menţin eficienţa. Din fericire, nu toate funcţiile sunt alterate simultan, după cum nici toate
ţesuturile şi organele nu au aceeaşi rată de îmbătrânire.
Pentru a obţine un rezultat optim în protezarea seniorilor, medicii stomatologi trebuie să înţeleagă
schimbările produse în organism. În cavitatea bucală se pot depista frecvent modificări incipiente
ale unor afecţiuni generale. Astfel, se poate pune un diagnostic precoce şi institui un tratament
adecvat.
Medicul stomatolog trebuie să reflecteze asupra următoarelor probleme:
– de ce se produc anumite schimbări ale aparatului dento-maxilar?
– cum se răsfrâng aceste schimbări fiziopatologice asupra terenului şi psihicului individului
în cauză?
– ce influenţă şi schimbări va produce tratamentul protetic al edentatului total?
Trebuie recunoscut faptul că tratamentul pacientului de vârsta a III-a poate fi foarte dificil. Dacă
pacientul senior nu găseşte înţelegerea necesară la medicul curant, el va fi nemulţumit şi va migra
de la un medic dentist la altul, până când îl va găsi pe cel care are disponibilitatea de a-l asculta şi a
aplica tratamentul optim pentru astfel de bolnavi. Tratamentul protetic al pacienţilor vârstnici nu
poate fi realizat arbitrar şi nu trebuie să fie considerat indezirabil sau de netratat.
Medicul dentist poate aprecia şi el vârsta la care apar primele semne de îmbătrânire, urmărind
evoluția pacientului încă de la prima consultaţie. Expresia facială
Expresia facială poate da informaţii medicului stomatolog despre capacitatea de comunicare şi
despre starea de sănătate a pacientului. Absenţa expresivităţii faciale indică un tonus muscular
scăzut (Figura 2.1) sau o afectare a SNC de tip paralitic, de tip parkinsonian sau afecţiuni
glandulare (hipotiroidism). Unii pacienţi care au suferit multiple intervenţii plastice prezintă uneori
un aspect facial asemănător cu o mască. Ticul nervos este, cel mai adesea, urmarea unei senzaţii
dureroase, aşa cum apare şi în nevralgia trigeminală.

Figura 2.1. Absenţa expresivităţii faciale la un pacient vârstnic

Tegumentele faciale şi cele de pe mâini devin uscate, subţiri, ridate. Ridurile faciale sunt dispuse
mai ales perioral (Figura 2.2), periocular şi frontal.

150
 Figura 2.2. Aspectul ridurilor periorale la o pacientă de 75 de ani

Acumulările de melanină, efelidele sau petele purpurice senile, pseudocicatricile stelate, petele
galbene datorate unor zone de elastoză, xantelasmele, rinofima şi „guşa” dublă sunt frecvente.
Uneori se pot decela tofi gutoşi pe marginile pavilionului urechii. Buzele sunt frecvent uscate şi
ragadele comisurale denotă micşorarea dimensiunii verticale de ocluzie (Figura 2.3), odată cu
scăderea secreţiei salivare, până la xerostomie şi suprainfectarea acestora cu levuri.

Figura 2.3. Accentuarea şanţurilor nazo-labiale şi reducerile dimensiunii verticale

de ocluzie la un senior edentat total

Pigmentaţia tegumentară poate fi naturală, dar îmbracă frecvent aspecte patologice, legate de
afecţiunile generale de care suferă pacientul. Paloarea poate indica o anemie, un hipotiroidism,
leziuni degenerative sau involutive renale, boli debilitante sistemice (TBC) sau malnutriţie. Eritroza
facială apare frecvent la alcoolicii cronici (faţă şi nas) şi în policitemia verra. Aspectul de
pigmentaţie eritrotică a feţei în formă de fluture, cu distribuţie pe frunte şi zonele malare este tipică

151
amiloidozei. Aspectul bronzat, pigmentat este caracteristic bolii Addison, mai ales dacă este
distribuit pe faţă, gât şi cap.
O pigmentaţie zonală poate fi cauzată şi de radioterapie, când este localizată pe unele tegumente
faciale sau ale gâtului. O purpură albăstruie difuză este caracteristică deficienţelor vitaminice B2,
motiv pentru care trebuie acordată atenţie spre a nu fi confundată cu cianozele diverse, de etiologie
cardiacă sau respiratorie. Culoarea galbenă teroasă este asociată afecţiunilor vezicii biliare,
ficatului.
O atenţie mărită se va acorda femeilor cu fenomene de creştere a pilozităţii, cauzele putând fi
reprezentate fie de sindromul de premenopauză, dar pot fi suspectate şi de sindrom Cushing.
Structurile dure faciale îşi modifică aspectul mai ales la edentaţii totali. Mandibula devine progenă,
unghiul goniac se deschide, devenind o caracteristică patognomonică, chiar dacă bolnavii au fost
psalidodonţi în perioada de dentat.
Spaţiul de inocluzie fiziologică creşte şi duce la modificarea poziţiei de postură a mandibulei.
Modificările morfo-funcţionale ale ATM şi distoniile musculaturii periprotetice sunt
cvasiconstante.
Disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare, funcţionale sau organice, produc disconfort şi
probleme deosebite de reechilibrare ocluzală la edentatul total. Libertatea de mişcare a mandibulei
la edentatul neprotezat produce o modificare a cinematicii mandibulare, cauzată de absenţa
obstacolelor dentare.

Examenul endobucal
Mucoasa orală urmează modificări similare celor tegumentare, devine subţire, uşor de lezat şi
frecvent reacţionează nefavorabil la presiunea exercitată de proteze. Pierderea dinţilor, la 50% din
bătrânii de peste 65 de ani care devin edentaţi, determină frecvent malnutriţie.

Dacă pacienţii tineri au aproximativ 245 de terminaţiuni nervoase la fiecare papilă linguală, la
vârstnicii între 75 şi 80 de ani, acestea scad cu 64%. În consecinţă, apar schimbări de percepţie
gustativă (sărat, dulce, amar şi acru).
Secreţia salivară descreşte calitativ şi cantitativ. Lubrefierea şi vâscozitatea salivei la interfaţa
proteză-câmp protetic scade şi determină apariţia unor leziuni traumatice ale mucoasei subţiate.
Pacientul este dominat de teama de durere şi de efortul adaptativ, la care va fi supus odată cu
adaptarea la piesele protetice.
Factorii locali sunt intricaţi cu cei generali, determinând adeseori primul semnal de alarmă cu
privire la starea generală de sănătate a pacientului. Dintre modificările apărute se disting:
• Halitozele, care rezultă frecvent din:
– lipsa de igienă bucală propriu-zisă sau a protezelor;
– leziuni tisulare sau chiar necroze, ulceraţii sau hemoragii;
– leziuni postoperatorii nevindecate;
– fumători;
– consumul de usturoi si ceapa;
– afecţiuni respiratorii;
– probleme gastro-intestinale;
– halena acetonică a diabeticului;
152
 – halena tipică amoniacală a bolnavului renal, în uremie.
• Osteita deformantă apărută după vârsta mijlocie (boala Paget), care este confirmată
radiografic;
• Glosodinia, stomatodinia, apar de regulă post-menopauză, mai ales la femei cu tulburări
nervoase periferice legate de vârstă. Senzaţiile de arsură ale mucoasei orale pot fi legate şi
de uscăciunea mucoasei (din diabetul zaharat), scăderea elasticităţii acesteia, nevritele
periferice, hipovitaminozele atât de frecvente la vârsta a treia. Nevralgia glosofaringiană,
trigeminală este adesea asociată cu un tic nervos.

Modificările intraorale patologice

Modificările intraorale predominante sunt:
– resorbţia şi atrofia tesuturilor dure;
– modificarea structurii fibromucoasei şi a ţesuturilor periprotetice;
– prezenţa stomatopatiilor periprotetice;
– apariţia leziunilor albe precanceroase;
– apariţia leziunilor roşii-albastre;
– macroglosia dobândită.
Resorbţia şi atrofia structurilor dure ale câmpului protetic edentat total este marcată, odată cu
avansarea în vârstă. Cu toate tehnicile noi de adiţie de os, nu mulţi pacienţi de vârsta a III-a se lasă
convinşi să „sufere” o intervenţie chirurgicală. Atrofia osoasă apare atât la edentatul total
neproteza, datorită nefuncţionalităţii structurilor dure osoase, ţesuturile nefiind afectate patologic,
cât şi la cel protezat de multă vreme. În general, este legată de timpul scurs de la edentaţie la
protezare şi de presiunile neuniforme exercitate de proteze pe structurile dure şi moi ale câmpului
protetic. Resorbţia osoasă, apare aproape simultan cu atrofia osoasă, fiind însă legată de o
proliferare şi o acţiune mai intensă a osteoclastelor, apărută datorită modificărilor metabolice ale
organismului.
Ambele au drept urmare scăderea până la dispariţie a crestelor alveolare, cu consecinţe asupra
menţinerii şi stabilităţii protezelor totale.
Astfel, se întâlnesc frecvent situaţii în care câmpul protetic de clasa a IV-a (Figura 2.4) este
caracterizat prin creste alveolare negative, reprezentate prin concavităţi în plan sagital, transversal
şi frontal, care sunt sub nivelul planşeului bucal şi care au liniile oblice interne şi externe aproape
de mijlocul crestei, unde se plasează şi gaura mentonieră sau apofizele genii. Creasta este sensibilă
la palpare şi presiune. Atrofia marcată excentrică duce la o progenie patognomonică.

Figura 2.4. Edentaţia totală cu resorbţie marcată a crestei edentate

153
Modificările fibromucoasei sunt decelate mai frecvent la nivelul muchiei şi versantelor crestelor
alveolare şi pe bolta palatină. Ele provin din neadaptarea corectă a feţei mucozale a bazei protezei
totale pe câmpul protetic. Se porneşte, iniţial, de la leziuni de decubit apărute pe mucoasă la inserţia
protezelor, urmată apoi de aspecte de hiperplazie inflamatorie, localizată sau hiperplazie papilară pe
bolta palatină. În timp, după purtarea protezelor, frecvent se pot observa stomatitele periprotetice, a
căror cauză este, în bună parte, legată de lipsa de igienă corectă a protezelor totale. Inserţia bridelor
şi frenurilor mai apropiată de mijlocul crestelor alveolare, cauzată de atrofia componentei dure a
câmpului protetic, produce frecvent instabilitatea piesei protetice, fapt reclamat de cei mai mulţi
vârstnici.

Modificările mucoasei orale

Motivul principal al consultaţiilor cerute de pacienţii de peste 65 de ani este reprezentat de afecţiuni
dermatologice orale (exemplu: lichen plan), afecţiuni ale mucoasei determinate de un tratament
medicamentos în curs, afecţiuni ale mucoasei determinate de boli hematologice, manifestări
tumorale ca urmare a unui tratament incorect al edentaţiei şi infecţiile buco-dentare propriu-zise.
Durerea, localizată sau difuză, din sfera aparatului dento-maxilar are ca etiologie:
– mialgiile rebele difuze, adesea neprecizate;
– durerile articulare;
– nevritele periferice, deficienţele metabolice, hipovitaminozele (scăderea aportului de
tiamine duce la acumularea de acid piruvic în ţesuturi şi prin aceasta determină manifestările
periferice nervoase);
– nevralgia facială, greu decelabilă, cauzată de scăderea conţinutului estrogenic din ţesuturi;
– presiunile exagerate la nivelul zonelor de emergenţă ale pachetelor vasculo-nervoase, care
nu sunt decomprimate;
– o diminuare a fluxului sanguin, care are drept consecinţe imediate hiperemia sau ischemia
ţesutului afectat;
Motivul adresării la medicul stomatolog este legat de jena dureroasă, numită glosodinie sau
stomatodinie, care actualmente poartă numele de parestezie orală psihogenă.

2.4. ALTERĂRILE ODONTALE SPECIFICE PERSOANELOR VÂRSTNICE

Posibilitatea de a cunoaşte omul preistoric s-a materializat studiind vestigiile fosilizate, în special
ale dinţilor (care reprezintă deseori ultimele rămăşiţe ale corpului uman), ceea ce le-a conferit
acestora caracterul eronat de imuabilitate. Dinţii devin însă, în mod evident, inexpugnabili doar
după moarte. În timpul vieţii, ei sunt vulnerabili la o serie de acţiuni, de la erupția lor la nivelul
arcadei în timpul copilăriei şi până la o vârstă adultă. Două procese majore influenţează, în special,
involuţia ţesutului dentar pe măsura înaintării în vârstă. Unul este reprezentat de pierderea
progresivă a ataşamentului tisular, ce determină expunerea rădăcinii şi pierderea dintelui din
alveolă. Celălalt, este reprezentat de creşterea fragilităţii, ceea ce predispune la fisuri, fracturi şi
pierderi ale substanţei dure dentare.

2.4.1. Aspecte clinice

În principal, modificările ce apar la nivelul ţesuturilor dure dentare, odată cu înaintarea în vârstă,
sunt următoarele:
• la nivelul smalţului:
154
 – atriţia;
– abrazia;
– eroziunea;
• la nivelul dentinei:
– diminuarea grosimii stratului de predentină;
– dezvoltarea unui strat de dentină secundară, terţiară (de iritaţie);
– apariţia tracturilor moarte;
– apariţia zonelor translucide;
• la nivelul cementului;
– frecvent hipercementoze.
În ceea ce priveşte camera pulpară şi pulpa, se remarcă următoarele modificări:
– scade volumul camerei pulpare;
– scade volumul canalului radicular şi uneori este complet obliterat, prin depunerea
continuă de dentină;
– între 20-70 ani, numărul de celule scade treptat, ajungând până la 50%;
– se diminuează sinteza colagenului;
– apar arii de calcificări distrofice.
Din punct de vedere al aspectului clinic, la persoanele vârstei a III-a s-au evidenţiat leziuni odontale
specifice, ce constituie o preocupare majoră a practicienilor, deoarece ridică, nu de puţine ori,
probleme în conduita terapeutică odonto-conservatoare şi în tratamentul endodontic. Aceste alterări
odontale specifice persoanelor în vârstă sunt reprezentate de leziunile cervicale (carioase şi
necarioase) şi hipermineralizarea pulpară.

2.4.1.1. Leziunile cervicale

Cariile cervicale
Zona cervicală – zonă de joncţiune clinică între dinte şi parodonţiu – este permanent solicitată de
placa bacteriană şi de traumatismele mecanice rezultate în urma periajului dentar sau a traumei
ocluzale.
În ceea ce priveşte vârsta pacientului, studiile clinice confirmă ideea existenţei unei dependenţe
între aceasta şi compromiterea restaurărilor cervicale. Într-un studiu pe 5 ani, al primei generaţii de
adezivi, la Universitatea din North Carolina, grupul de vârstă 60-80 ani a prezentat o rată de eşec de
74%, comparativ cu 45% la grupul 21-40 ani. Nu este clar dacă această rată de eşec se datorează
mobilităţii dentare crescute sau modificărilor ce apar la nivelul dentinei o dată cu vârsta. Dinţii
vârstnicilor pot prezenta mici fisuri datorate stresului îndelungat. De asemenea, pot fi mai
predispuşi la deformări în timpul mişcărilor funcţionale, datorită microfracturilor smalţului sau a
grosimii reduse a acestuia, în urma fenomenului de abrazie şi retenţie. La toate acestea se asociază
şi un suport parodontal diminuat, crescând probabilitatea afectării cervicale.
Studiile epidemiologice au demonstrat că, în această zonă de minimă rezistenţă, pe lângă carii
cervicale, apar frecvent leziuni carioase pe suprafaţa radiculară expusă, aşa-numitele carii
radiculare. Astfel, apar deseori situaţii în care leziunea carioasă cuprinde şi zona cervicală, şi cea
radiculară, asociindu-se şi o afectare parodontală (Figura 2.5). Creşterea speranţei de viaţă şi
menţinerea unui număr crescut de dinţi la nivelul arcadei până la vârste mai înaintate favorizează
dezvoltarea acestui tip de carie.

155
 Figura 2.5. Aspectul unor leziuni carioase localizate atât la nivel cervical, cât şi radicular

Factori de risc
• Îmbătrânirea. Odată cu înaintarea în vârstă, smalţul şi dentina devin mai dure. Grosimea
stratului de smalţ se diminuează prin uzură, dar duritatea sa creşte. În acelaşi timp, se reduce gradul
său de permeabilitate. Dentina devine mai mineralizată şi capătă un aspect translucid, datorită
obliterării progresive a canaliculilor dentinari.
• Retracţia gingivală. Retracţia gingivală, consecutivă unei pierderi de suport parodontal va
facilita acumularea de placă bacteriană şi retenţia alimentară, favorizând dezvoltarea cariilor
radiculare. Din punct de vedere clinic, acumularea bacteriană rezultă în urma unei igiene bucale
insuficiente sau deficitare, ce poate provoca diferite alterări tisulare. În funcţie de vârsta pacientului
şi de vechimea depozitelor bacteriene, aceste alterări tisulare pot fi de tipul cariilor cervicale,
întâlnite cu preponderenţă la persoanele în vârstă.
• Secreţia glandelor salivare. La persoanele în vârstă, cantitatea de salivă este diminuată, iar,
din punct de vedere calitativ, saliva este vâscoasă. Această hiposalie caracteristică vârstnicilor este
agravată în anumite situaţii patologice: alcoolism, supradoză, induse medicamentos, iradieri în sfera
bucofaringiană. Saliva poate prezenta un nivel ridicat de lactobacili şi streptococi. Toate aceste
elemente vor favoriza dezvoltarea cariilor radiculare la persoanele vârstnice.
• Alimentaţia. Pacienţii vârstei a III-a preferă în mod clar alimentele dulci, cariogene şi, de
asemenea, pauzele dintre mese sunt mai scurte, deoarece ei mănâncă mai puţin, dar mai des.
• Protezele defectuoase. Marginile protetice defectuoase şi instabilitatea unei proteze
mobilizabile incorect adaptată, constituie factori favorizanţi ai apariţiei şi extensiei cariilor
radiculare la persoanele în vârstă. În procesul de realizare a unei proteze fixe trebuie să se facă
efortul ca limitele preparaţiei să fie situate într-o zonă profilactică expusă curăţirii mecanice prin
intermediul alimentelor, jocului limbii şi periajului dentar, pentru a se putea preveni recidivele
carioase de-a lungul limitelor cervicale şi proximale ale preparaţiei. În cazul unei restaurări
protetice mobilizabile, smalţul este în contact direct cu proteza. Elementele protetice de retenţie şi
menţinere pot avea o acţiune agresivă directă asupra dintelui, în timpul manevrelor de inserţie şi
dezinserţie a protezei. De asemenea, în timpul masticaţiei, aceste elemente pot favoriza deseori
dezvoltarea cariilor radiculare la persoanele vârstnice. Astfel, pentru a evita riscul de apariţie a
leziunilor carioase cervicale, este necesară o atenţie deosebită în conceperea unei proteze
mobilizabile.

156
Prevalenţa cariilor radiculare
Numeroasele studii asupra incidenţei cariilor radiculare au arătat că:
– ele sunt mai numeroase la persoanele vârstei a III-a;
– peste 50% din persoanele vârstnice prezintă carii radiculare;
– bărbaţii prezintă mai multe carii radiculare decât femeile;
– femeile au mai multe suprafeţe dentare obturate;
– cariile netratate sunt în raport cu vârsta.

Localizarea cariilor radiculare

Localizarea cariilor radiculare corespunde zonelor unde placa bacteriană nu poate fi eliminată. Din
punct de vedere clinic, se pot întâlni două situaţii:
– carii radiculare supragingivale la care limita cervicală a leziunii este situată deasupra
gingiei marginale. Acest tip de carie se poate dezvolta numai la nivelul cementului şi a
dentinei radiculare, dar cel mai adesea atinge şi smalţul cervical.
– carii radiculare infragingivale (Figura 2.6), la care limita cervicală este situată sub gingia
marginală.
Leziunea poate fi situată la nivelul coletului anatomic sau poate interesa în principal dentina
radiculară şi cementul, şi doar secundar zona cervicală coronară. În urma examinării unui număr de
pacienţi, s-a observat că frecvenţa cariilor infragingivale este mai mare decât cea a cariilor
supragingivale. Ambele tipuri de leziuni carioase sunt detectate cu uşurinţă, prin examen direct sau
decelabile doar cu ocazia unui examen radiologic (în cazul celor situate pe feţele proximale).

Figura 2.6. Carii radiculare pe 33, 34, 35 şi 36 decelate după un examen radiologic la pacienți peste 62 de ani

Particularităţi ale cariilor radiculare

Aceste carii sunt în general puţin profunde şi nedureroase, ceea ce se explică prin:
• Îmbătrânirea dentinei care, sclerozată (dentină sclerotică), devine impermeabilă şi oferă o
rezistenţă crescută la agresiunea carioasă. În general, se cunoaşte faptul că dentina reacţionează la
procesele carioase, traumatisme şi la alţi stimuli. Odontoblastele tind să izoleze dentina, prin
formarea unei punţi de cristale de apatită pericanaliculară. Dacă orificiile canaliculilor rămân
deschise, hipersensibilitatea persistă, datorită permeabilităţii crescute a dentinei şi infiltrării
bacteriene. În cazul obturării canaliculilor cu depozite cristaline, sensibilitatea se reduce. Acest
proces are loc fie natural, prin depunerea cristalelor de hidroxiapatită, fie artificial, cu agenţi de

157
desensibilizare care permit precipitarea oxalatului de calciu sau a altor cristale în canaliculii
dentinari. Modificările sclerotice împreună cu vârsta pot avea efecte negative asupra legăturii
adezive. Este important ca medicii să recunoască modificările în comportamentul dentinei, înainte
de a recomanda restaurări ce implică adeziunea acesteia.
Duke, 1991, a propus o clasificare vizuală a dentinei sclerotice (Tabelul 1).
Depunerile mineralizate din canaliculii dentinari sunt reprezentate de cristale de diferite mărimi şi
forme, ce pot reduce lumenul până la obstruarea lui.
Originea acestor precipitate este încă în discuţie: fie prin sporirea cantităţii de dentină peritubulară,
fie precipitare de minerale de origine salivară.
Prezenţa materialului calcificat în interiorul canaliculilor conferă dentinei sclerotice transparenţă
sau un aspect translucid.
Dentina sclerotică trebuie să fie considerată ca un fenomen protector, ce duce la scăderea
diametrului canalicular, cu reducerea permeabilităţii dentinei şi prevenirea penetrării agenţilor
patogeni spre pulpă.

Tabelul 1. Clasificarea dentinei sclerotice (Duke, 1991), cu modificările Departamentului de Stomatologie

Conservatoare, de la Universitatea de Stomatologie din Carolina de Nord

Categoria Criteriile
– Scleroza nu este permisă
– Dentina este galben deschis sau albicioasă cu o uşoară decolorare
1
– Dentina este opacă cu o uşoară transluciditate sau transparenţă (tipice
pacienţilor tineri)
– Mai mult decât categoria 1, dar cu 50% mai puţin decât diferenţa dintre
2
categoriile 1-4
– Mai puţin decât categoria 4, dar cu 50% mai mult decât diferenţa dintre
3 categoriile 1- 4
– Este prezentă o scleroză semnificativă
– Dentina este galben închis sau chiar brună, colorată
4 – Aspect sticlos al dentinei, cu o transluciditate şi transparenţă evidentă (tipice
pacienţilor vârstnici)

• îmbătrânirea pulpei, accelerată printr-o apoziţie de dentină reacţională în zona leziunii carioase.
• cariile radiculare prezente la persoanele în vârstă sunt în general carii inactive (Figura 2.7), care
se recunosc clinic uşor: sunt de culoare brun-negru, netede la sondaj, fără placă bacteriană şi sunt
situate la distanţă de gingia marginală. A doua formă de carii radiculare sunt cele active, ce au o
coloraţie uşor brună, prezintă o cantitate apreciabilă de dentină ramolită, sunt acoperite de placă
bacteriană şi, în general, sunt situate în apropierea gingiei marginale (Figura 2.8).

158
 Figura 2.7. Leziuni carioase cervicale inactive pe 12 şi 13 la o pacientă de 64 de ani

Figura 2.8. Leziuni carioase cervicale active multiple la un pacient de 69 de ani.

Se observă igiena deficitară şi afectarea parodontală.

• Eroziunile cervicale. Reprezintă leziuni cervicale necarioase, manifestate printr-o pierdere de

substanţă dură dentară (Figura 2.9). Ele pot fi:
– de origine traumatică (abrazia), prin traumă ocluzală sau periaj abraziv, traumatic;
– de origine chimică (eroziunea);
– de origine traumatică şi chimică;

Figura 2.9. Leziuni cervicale necarioase, de origine traumatică la un pacient de 71 de ani, cu atingerea camerei
pulpare 22 și 42

– determinate de procesul de miloliză şi, în acest caz, au un aspect galben strălucitor, o

evoluţie rapidă în profunzime, putând atinge în final pulpa şi determina fracturi dentare
(Figura 2.10).

159
 Figura 2.10. Aspecte de miloliză dentară la un pacient de 76 de ani, cu posibilitatea fracturării lui 31 și 41

Tratament
Înainte de a executa un tratament restaurator la nivelul cariilor cervicale, trebuie să încercăm să
stopăm procesul carios în curs. Aceasta se poate realiza prin curăţarea suprafeţelor dentare,
combinată cu o terapie fluorizantă (paste de dinţi, ape de gură) şi modificarea igienei bucale
(perfecţionarea ei). Pentru a obţine o igienă bucală foarte bună, medicul trebuie să informeze
pacientul dându-i o serie de indicaţii generale, cum sunt: evitarea alcoolului, a fumatului, a
dulciurilor, o hidratare suficientă, utilizarea periuţelor de dinţi, a periuţelor interdentare, însuşirea
tehnicii corecte de periaj.
Preventiv, se pot prescrie paste de dinţi cu conţinut ridicat de fluor, a apelor de gură, a gumelor ce
stimulează salivaţia. Este binecunoscut faptul că fluorul are o acţiune de remineralizare, dacă este
administrat înainte de stadiul de cavitate. Utilizându-se aceste metode, o leziune activă se poate
transforma într-o leziune inactivă.

Accesul la leziunea carioasă

În general, accesul cu instrumentul clasic nu este facil la nivelul cariilor radiculare, vizibilitatea
fiind redusă. Excepţia o reprezintă doar cariile supragingivale. În cele mai multe cazuri, ţesuturile
parodontale turgescente incomodează manoperele de exereză a ţesuturilor cariate şi provoacă o
hemoragie locală, ce împiedică o bună vizibilitate în timpul tratamentului. Datorită acestui fapt,
este necesar uneori a se efectua iniţial o preparaţie parodontală, ce va permite uneori accesul la
leziune. De asemenea, este indicat să se utilizeze diga acolo unde este posibil.
Ca material de obturaţie a cavităţilor obţinute în urma preparaţiei cariilor radiculare, s-a folosit pe
scară largă amalgamul. Proprietăţile sale fizico-chimice i-au conferit o bună toleranţă faţă de
ţesuturile gingivale adiacente, deşi uneori determina apariţia tatuajelor gingivale. În prezent, acest
material a fost abandonat, în principal datorită slabei sale adeziuni la pereţii cavităţii şi faptului că
este inestetic. Actual, se folosesc cu predilecţie următoarele tipuri de materiale de restaurare
odontală: compozite, cimenturile ionomere şi compomerii. În cazul acestor materiale, trebuie să se
ţină cont de particularităţile de adeziune ale acestora la nivelul dentinei scleroteice. În acest sens,
Harnirattisai (1993) arată că folosind acidului fosforic 37%, timp de 60 de secunde, cele mai multe
canalicule rămân obstruate. Glantz, Gwinnett şi Jendersen (1978), folosind acid fosforic 50%, timp
de 60 de secunde, găsesc numai parţial canaliculii deschişi, cu suprafaţa dentinei intracanaliculare
granulată. Duke şi Lindermuth concluzionează că dentina sclerotică nu reprezintă un substrat cu
posibilităţi de retenţie mecanică. După alți autori, în urma acţiunii acidului fosforic, timp de 40 de
secunde, la suprafaţa dentinei sclerotice se observă doar câţiva canaliculi deschişi.

160
Munksgaard şi Asmunssen apud Tar Aw și colab., 2005, consideră mai bună condiţionarea cu
substanţe mai slabe ca acidul etilendiaminotetraacetic EDTA 0,22%, care îndepărtează numai smear
layer-ul şi microorganismele, fără a deschide canaliculii. Aceştia rămân astupaţi de „dopurile” de
detristusuri, ce pot să oprească invazia bacteriană spre pulpă, şi reduce fluxul limfei dentinare, ce
poate interfera cu polimineralizarea agenţilor adezivi.
O altă modalitate de reducere a fluxului limfei dentinare o reprezintă anestezia locală, care face ca
presiunea intrapulpară să scadă până aproape de zero.
Gravarea suprafeţelor dentinare preparate cu ajutorul soluţiilor demineralizante poate produce
îndepărtarea smear layer-ului, dar nu trebuie pierdut din vedere că, în acest caz, demineralizarea va
afecta şi dentina sănătoasă subiacentă. În consecinţă, substratul rezidual pe care se va ancora
materialul adeziv va fi constituit din dentină demineralizată sau, cu alte cuvinte, dintr-un strat
format în special din colagen. Deci, nu permeabilitatea relativă a dentinei indemne va ameliora
calitatea adeziunii ci, mai curând, permeabilitatea bună a dentinei demineralizate.
Aceasta dovedeşte că alterările structurii dentinare prin procesul de demineralizare au o importanţă
deosebită. O mare varietate de agenţi decalcificanţi sunt utilizaţi în diferite sisteme adezive şi induc
o varietate de modificări morfologice.
Smear layer-ul poate fi îndepărtat direct, prin aplicare de acid, fie indirect, prin dizolvarea cauzată
de componenţii acizi ai primerilor. Rezistenţa legăturii a crescut în urma eliminării sau penetrării
smear-layer-ului cu acizi organici slabi (Heymann). Cu toate acestea, dentina poate fi
demineralizată şi slăbită excesiv atunci când concentraţia acizilor aplicaţi este prea mare sau timpul
de expunere este prea lung. Acizii puternici şi la concentraţii mari, de exemplu H3PO4 37%, pot
condiţiona foarte bine dentina. Totuşi, prin creşterea timpului de expunere, acizii tari tind să
îndepărteze stratul de smear layer, să deschidă orificiile canaliculare, dentina pericanaliculară şi să
demineralizeze excesiv dentina intracanaliculară din zona superficială. Acizii mai slabi, de exmplu
acizii organici diluaţi, îndepărtează smear layer-ul, lăsând intacte orificiile şi decalcifică superficial
dentina intracanaliculară expusă. Alegerea unuia dintre tipurile de materiale se face de la caz la caz,
în funcţie de situaţia clinică şi scopul urmărit. Astfel, dacă se urmăreşte obţinerea unei aderenţe cât
mai puternice, vom utiliza compozitele, împreună cu un adeziv de ultimă generaţie. Dacă dorim o
etanşeitate crescută, vom utiliza un compomer. În situaţia unor procese cariogene multiple active,
este indicat să utilizăm un ciment ionomer, care eliberează fluor şi este bioactiv, deşi proprietăţile
mecanice lasă de dorit.
În concluzie, utilizăm cimentul ionomer dacă dorim un efect cariostatic, compozitele în situaţii ce
necesită rezistenţă la agresiunea mecanică, iar compomerii cu predilecţie în cariile radiculare
infragingivale.

2.4.1.2. Hipermineralizarea pulpară

Atât observaţiile clinice, cât şi cele histologice au confirmat că complexul dentino-pulpar evoluează
în timp, în sensul accentuării mineralizării şi a scăderii volumului camerei pulpare (Figura 2.11).

161
Figura 2.11. Mineralizare pulpară parţială: a - la nivelul lui 31, 32 și 41 la un pacient de 65 de ani; b – la nivelul lui 16
la un pacient de 68 de ani

Deseori, la persoanele în vârstă, în timpul tratamentelor odontale se pot depista camera pulpară
şi/sau canalul/canalele radiculare parţial sau total mineralizate, făcând astfel foarte dificile
manoperele terapeutice. În asemenea cazuri, tratamentul endodontic se poate solda cu ruperea
acului pe canal, dacă medicul nu cunoaşte aceste modificări survenite o dată cu vârsta şi forţează
intrarea acului în canal.
Studiile efectuate asupra mineralizării pulpare la pacienţii vârstnici au arătat că molarii sunt dinţii
cei mai mineralizaţi. În acelaşi timp, aceşti dinţi hipermineralizaţi pot prezenta şi carii cervicale
invazive la nivelul canalelor radiculare, putând determina astfel fracturi coronare.

Particularităţi anatomo-fiziologice
Îmbătrânirea fiziologică a complexului pulpo-dentinar se manifestă printr-o apariţie continuă de
dentină secundară, cu retracţia camerei pulpare şi obliterarea progresivă a lumenului canalelor
radiculare. Acest aport, mai mult sau mai puţin regulat, de dentină şi cement şi reducerea calibrului
anumitor canale pot determina chiar obliterarea lor completă. În acelaşi timp, se constată apropierea
plafonului pulpar de planşeul camerei. Odată cu înaintarea în vârstă, se produce o remaniere
tisulară la nivelul 1/3 apicale, dentina radiculară din 1/3 apicală devenind mai permeabilă şi cu
aspect transparent. Reducerea volumului camerei pulpare este urmată de diminuarea volumului
pulpar, însoţită de scăderea vascularizaţiei pulpare, datorită calcifierii capilarelor şi precapilarelor,
precum şi dispariţiei reţelei periferice de capilare.
De asemenea, porţiunea apicală a canalului radicular şi foramenului apical se obliterează progresiv,
datorită depunerii de cement periapical. Deci această hipercementoză, ce compensează atriţia
ocluzală, contribuie la formarea unei bariere apicale.
În timpul procesului de îmbătrânire, la nivelul pulpei se va produce şi o creştere a degenerescenţei
calcice, manifestată prin apariţia pulpoliţilor izolaţi, ce se găsesc mai frecvent în camera pulpară
şi/sau calcificări difuze, sub formă de depozite generalizate, situate în porţiunea radiculară. Această
degenerescenţă distrofică, ce se produce din cauza îmbătrânirii, poate oblitera progresiv, în
totalitate, camera pulpară şi canalele radiculare.

Consideraţii generale

162
La persoanele de vârsta a III-a, afecţiunile inflamatorii acute pulpare sunt mult mai puţin frecvente
decât la adulţi. Afecţiunile pulpare sunt cel mai adesea întâlnite sub forma unor leziuni cronice sau
necroză, cu sau fără imagine radiografică apicală. În cazul unei afecţiuni cronice de tipul
hipermineralizării pulpare, medicul poate avea dificultăţi în realizarea manoperelor terapeutice.
Trebuie reţinut însă faptul că imposibilitatea de evidenţiere a unui traseu canalar pe o radiografie nu
înseamnă neapărat mineralizare totală radiculară. Sunt necesare radiografii în diferite incidenţe şi o
investigare clinică minuţioasă, pentru a evidenţia un traiect canalar fin, ce nu este decelabil pe o
singură radiografie.

Atitudine terapeutică
Ca urmare a calcificării ţesutului pulpar, abordarea canalelor radiculare şi uneori chiar a camerei
pulpare cu instrumentele endodontice este deosebit de dificilă, datorită gradului redus de
permeabilitate. Cel mai adesea, tratamentul endodontic este posibil doar în jumătatea coronară a
canalului. Primul obstacol este reprezentat de pulpoliţii de la nivelul camerei pulpare. De aceea
cateterizarea (depistarea orificiilor de intrare în canalele radiculare) reprezintă o etapă delicată a
tratamentului endodontic la dinţii persoanelor vârstnice. În continuare, este preferabilă o explorare
instrumentală manuală a canalelor radiculare. Uneori, orificiile de intrare în canalele radiculare sunt
obstruate şi localizarea lor va necesita un examen cu ajutorul lupei, pe imaginea radiografică.
Explorarea se va executa cu ajutorul frezelor globulare mici, cu gât lung. La nivelul canalului este
important să utilizăm iriganţi şi lubrifianţi uzuali, pentru a facilita penetrarea instrumentelor
endodontice. În cazul persoanelor de vârsta a III-a, deseori este dificil de efectuat tratamentul
endodontic pe lungimea ideală canaliculară, limita apicală a preparaţiei situându-se la 0,5-1 mm
faţă de apex. În aceste situaţii, este indicat a se face tratamentul endodontic cât de mult permite
procesul de hipermineralizare, dar cu evitarea forţării canalului doar pentru a obţine lungimea
ideală (Figura 2.12). Încercarea de a pătrunde pe toată lungimea canalului în aceste situaţii se poate
solda cu realizarea unor căi false şi/sau ruperea acelor pe canal. Dinţii persoanelor în vârstă,
prezentând frecvent canale foarte mineralizate, necesită, de asemenea, în timpul tratamentului de
canal, utilizarea irigaţiilor abundente şi a ultrasunetelor. În ceea ce priveşte obturaţia definitivă de
canal, tehnicile sunt cele cunoscute, cu specificaţia de a nu forţa apexul şi în general 1/3 apicală,
dacă ea se dovedeşte a fi impenetrabilă (Figura 2.13).

Figura 2.12. Explorare instrumentală dificilă la un molar al unui pacient de 69 de ani;

rădăcina mezială este hipermineralizată

163
 Figura 2.13. Acelaşi caz clinic cu obturaţia de canal definitivă

Pe lângă cele două mari categorii de leziuni odontale pe care le întâlnim cu predilecţie la vârstnici,
aceşti pacienţi prezintă şi alte afecţiuni odontale, cu o rată a frecvenţei deseori mai mare decât cea
întâlnită la vârsta adultă. Astfel de leziuni sunt: abraziile dentare, fracturile coronare, coloraţii
dentare, fisurile coronare, carii cu evoluţie lentă/oprite în evoluţie, forme cronice de afectare
odontală. Aceste afecţiuni specifice pacienţilor vârstei a III-a pot pune deseori probleme terapeutice
medicului stomatolog, necesitând uneori un tratament particular, pentru a conserva dintele respectiv
şi a-i asigura o viaţă cât mai lungă la nivelul arcadei dentare.

2.5. PATOLOGIA PARODONTALĂ LA VÂRSTNICI

O lungă perioadă de timp, înaintarea în vârstă a fost în mod riguros asociată cu dezvoltarea şi
agravarea bolii parodontale. Studiile efectuate până în prezent au arătat că, la vârstnici, formele
moderate ale bolii parodontale sunt mai frecvente decât cele severe. Creşterea speranţei de viaţă şi a
segmentului populaţiei cu vârsta peste 45 ani a orientat atenţia parodontologilor asupra pacienţilor
vârstei a III-a.

2.5.1. Efectele vârstei asupra fiziologiei parodontale

Avansarea în vârstă determină şi modificări anatomo-patologice şi fiziologice al statusului
parodontal. Trebuie însă să se facă o diferenţiere clară între efectele îmbătrânirii asupra
parodonţiului şi boala parodontală propriu-zisă. Îmbătrânirea parodontală nu înseamnă boală
parodontală. Odată cu vârsta, metabolismul fiecărui individ se diminuează lent, fără a exista însă o
vârstă sigură de debut a senescenţei. Există variaţii individuale importante, dar şi fenomene
comune, ce trebuie să fie cunoscute.
Astfel, nivelul inserţiei epiteliale se reduce după 45 ani, constatându-se şi o diminuare a stratului
cheratinizat şi a activităţii mitotice. În consecinţă, se diminuează capacitatea de reparaţie tisulară.
La nivelul ţesutului conjunctiv, modificările se referă în special la vascularizaţie. Numărul şi
permeabilitatea capilarelor se reduce şi apare scleroza pereţilor vasculari, cu depozite de hialină la
nivelul arteriolelor. De asemenea, scade activitatea de sinteză şi proliferarea fibroblastelor.
Toate aceste fenomene antrenează o diminuare a capacităţii de cicatrizare.
Ţesutul conjunctiv al mucoasei palatine suferă un proces de fibroză, cu acumularea fibrelor de
colagen şi diminuarea spaţiului interstiţial. Ca o consecinţă este modificarea proprietăţilor mecanice
ale mucoasei. Pe de altă parte, terminaţiile nervoase conjunctive se fibrozează şi scade numărul

164
fibrelor nervoase. Turn-over-ul celular conjunctiv şi desmodontal este încetinit. Acest fenomen
poate explica cicatrizarea mai puţin bună observată la persoanele în vârstă.
Modificările desmodontale sunt puţin caracteristice. S-au emis păreri controversate privind
diminuarea spaţiului desmodontal odată cu înaintarea în vârstă. Unii cercetători precum Ketterl,
1983, au remarcat o diminuare a vascularizaţiei şi a efectului de amortizare a desmodonţiului.
Fibroblastele au tendinţa de a fuziona în celule multinucleare. Diminuarea numărului de celule şi
proporţia crescută de colagen pot avea drept consecinţă apariţia retracţiei gingivale.
Grosimea stratului de cement creşte progresiv cu vârsta, în special în porţiunea distală şi apicală a
rădăcinii fiecărui dinte. Această hipercementoză este accentuată în funcţie de importanţa
funcţională a dintelui.
În ceea ce priveşte osul alveolar, care reprezintă parametrul cel mai important de studiat, se
evidenţiază o diminuare a înălţimii şi grosimii crestelor alveolare şi a septului interdentar, la
persoanele în vârstă. Fenomenul se produce prin diminuarea osului cortical şi spongios, fiind minim
în cazul persoanelor sănătoase. Acest fapt este posibil datorită diminuării globale a metabolismului
osos, cu orientarea balanţei în favoarea resorbţiei osoase.
Deci, osteoporoza, predominantă la femei, este corelată şi cu vârsta. Pierderea osoasă debutează în
jurul vârstei de 35 de ani. Această osteoporoză se manifestă evident la nivelul maxilarelor, unde se
poate evidenţia, prin analiza unei radiografii de maxilar, o diminuare netă a radioopacităţii osoase.
Pierderea osoasă se traduce printr-o subţiere şi o porozitate mult crescute a corticalei, asociate cu
reducerea numărului şi a dimensiunii trabeculelor osoase.
În plus, diminuarea funcţiei masticatorii, întâlnită la vârstnici, favorizează resorbţia osului alveolar.

2.5.2. Importanţa îmbătrânirii asupra evoluţiei bolii parodontale

După unii autori, parodontopatiile prezente la persoanele vârstnice sunt parodontopatiile
persoanelor adulte, cu evoluţie progresivă, lentă. Ele debutează la adultul tânăr şi progresează lent,
probabil în pusee succesive, pe parcursul întregii vieţi. Deci, evoluţia bolii parodontale nu este
continuă, ci în faze succesive de distrugere şi remisie. Ele depind de echilibru între bacteriile
patogene parodontale şi răspunsul gazdei. S-au făcut multe speculaţii referitoare la relaţia între
vârstă şi boala parodontală. Unele studii au arătat că vârsta reprezintă un factor de risc pentru boala
parodontală, iar altele au concluzionat că ea este puţin influenţată de vârstă. În fapt, se pare că
formele cu debut precoce prezintă o evoluţie ascendentă şi o severitate crescută, pe măsura
înaintării în vârstă, în timp ce formele moderate nu sunt influenţate sau sunt influenţate puţin de
fenomenul îmbătrânirii. Nici un studiu nu a evidenţiat însă o susceptibilitate crescută a bolii
parodontale la înaintarea în vârstă. Este dovedit că modificările clinice apărute odată cu senescenţa
sunt nesemnificative, din punct de vedere clinic şi terapeutic, la pacienţii cu o stare de sănătate
bună. Aceasta înseamnă că parodontitele evoluează puţin după 40 ani, dar susceptibilitatea
individuală este mai importantă decât efectul vârstei asupra evoluţiei acestei afecţiuni.
În urma cercetărilor efectuate, Linden şi colaboratorii, 1988, au emis concluzia că dinţii cei mai
afectaţi de distrucţia parodontală la persoanele de vârsta a III-a (pe baza examenului radiologic şi
clinic) sunt incisivii mandibulari, urmaţi de molarii maxilari şi incisivii maxilari. Dinţii cei mai
puţin afectați sunt caninii şi premolarii mandibulari. În ceea ce priveşte sexul, s-a observat o
prevalență mai mare a afectării parodontale la bărbaţii. .
Studii numeroase s-au efectuat şi asupra gradului de evoluţie a pungilor parodontale şi alveolizei, la
pacienţii vârstnici. Rezultatele au arătat o accentuare a pierderii ataşamentului parodontal pe
165
parcursul îmbătrânirii, dar care s-ar datora nu fenomenului de îmbătrânire propriu-zis, ci, mai ales,
expunerii prelungite a ţesuturilor parodontale la placa bacteriană, situaţie întâlnită frecvent la
vârstnici (Figura 2.14).

Figura 2.14. Efectul acumulării plăcii bacteriene şi a tartrului asupra statusului parodontal,
asociat cu o igienă bucală defectuoasă

Majoritatea cercetătorilor au accentuat concluzia că nu vârsta este factorul determinant al evoluţiei

bolii parodontale, ci, mai degrabă, igiena bucală necorespunzătoare. Deci, în absenţa plăcii
bacteriene, îmbătrânirea nu trebuie corelată cu o pierdere semnificativă a suportului parodontal. În
schimb, fenomenul de alveoliză s-a dovedit a fi prezent, odată cu înaintarea în vârstă, mai ales la
femei, după menopauză, în contextul general de osteoporoză.
Toate studiile au dovedit că factorul declanşator al parodontopatiilor îl reprezintă flora bacteriană,
ce produce iniţial gingivita. Compoziţia florei bacteriene variază cu vârsta, înregistrându-se o
stabilizare a acesteia după 50 ani, ceea ce ar putea confirma stabilizarea leziunilor parodontale sau
slaba lor evoluţie după această vârstă.
În ceea ce priveşte retracţiile gingivale, s-a observat o creştere a incidenţei lor ca urmare a
îmbătrânirii (Figura 2.15).

Figura 2.15. Retracţii gingivale multiple la un pacient vârstnic cu o bună igienă bucală

Se consideră că factorii favorizanţi ai acestor retracţii sunt reprezentaţi de tehnica de periaj agresivă
şi condiţiile anatomice defavorabile. Datele recente au arătat că frecvenţa rădăcinilor denudate este
foarte mare la persoanele vârstnice, chiar în condiţiile unei bune igiene buco-dentare. În aceste
situaţii, rolul major îl are periajul traumatic.
Există şi alţi factori incriminaţi în boala parodontală la pacienţii vârstei a III-a: imunitatea scăzută,
fluxul salivar, fluidul gingival, factori iatrogeni.
166
Fluxul salivar este frecvent diminuat, în particular ca efect al numeroaselor medicaţii ce pot
determina hiposialie: neuroleptice antidepresive, tranchilizante, hipotensoare, corticoizi. La acestea
se adaugă diminuarea masticaţiei, transformarea adipoasă a glandelor salivare accesorii şi
deshidratarea. De asemenea, fumatul constituie un factor de risc în dezvoltarea şi progresul
maladiei parodontale.
Se cunoaşte incidenţa crescută a cariilor cervicale la persoanele vârstnice (cap. 4.1.1).
Poziţia lor face dificil periajul şi tratamentul. Ele constituie şi zone de retenţie a plăcii, cu atât mai
mult cu cât, la persoanele în vârstă, se constată o creştere a aportului de alimente cariogene.
În concluzie, distrugerea parodontală nu este, aşa cum s-a crezut mult timp, în mod riguros corelată
cu îmbătrânirea, ci una din consecinţele sale inevitabile.
În mod cert, există o modificare a structurilor parodontale pe măsura înaintării în vârstă.
Parodonţiul poate reacţiona diferit la prezenţa plăcii bacteriene, inflamaţia se poate produce mai
rapid şi cicatrizarea se poate realiza mai lent. În acelaşi timp, susceptibilitatea individuală este mai
importantă decât vârsta. S-a dovedit clar că vârsta, în sine, nu reprezintă un factor de risc major în
producerea parodontitelor severe, dacă este asigurată o igienă riguroasă şi pacientul are o stare de
sănătate bună.

2.5.3. Terapia parodontală la persoanele vârstnice

Indicaţiile terapeutice sunt în strânsă dependenţă de problemele specifice ale pacientului (igienă
bucală, stadiul bolii parodontale, cicatrizare), de cerinţele sale de ordin funcţional şi estetic, de
starea dentară generală şi de cooperarea cu medicul.
Trebuie să se ţină seama şi de starea generală a pacientului şi de medicaţia administrată.
Dificultăţile terapeutice pot merge de la intoleranţă la durere, până la necesitatea unor şedinţe scurte
sau a unor tratamente neuropsihiatrice.

Tratamentul conservator
La nivel local, este necesar să se stabilească valoarea dinţilor reziduali şi să se evalueze
tratamentele endodontice şi eventualele restaurări prezente.
În acelaşi timp, capacitatea de a asigura o igienă buco-dentară adecvată este un element major. În
acest context, trebuie să se ţină seama că, la pacienţii în vârstă, dexteritatea manuală şi acuitatea
vizuală pot fi reduse. De aceea se recomandă acestor pacienţi utilizarea periilor electrice de dinţi, a
firului dentar, a stimulatoarelor. De asemenea, se indică utilizarea cotidiană de fluor, aplicaţie
topică, a apelor de gură pe bază de clorhexidină în cazul pacienţilor cu policarii, hiposialie sau cu
dexteritate manuală redusă şi, în anumite situaţii, se realizează antibioterapia curativă locală.
Rezultatele terapiei parodontale sunt condiţionate şi de motivaţia pacientului, de modul în care
îmbătrânirea poate afecta metodele de periaj şi capacitatea pacientului de a-şi asigura o igienă
bucală corespunzătoare. Dacă nu se ţine seama de aceste aspecte, ele se pot afla la originea eşecului
terapeutic.
Această primă fază de tratament a afecţiunilor parodontale ale persoanelor vârstnice trebuie
completată cu realizarea detartrajului şi netezirea suprafeţelor radiculare, fiind deseori suficientă
pentru stoparea bolii parodontale moderate (cu pungi parodontale de 4-6 mm).

167
Tratamentul chirurgical
Tratamentul variază în funcţie de vârsta pacienţilor şi de riscul terapeutic ce trebuie asumat în cazul
unui prognostic rezervat. Pentru leziunile superficiale, prognosticul este bun şi pot fi realizate
tratamente conservatoare. Pentru leziunile profunde, prognosticul este rezervat, intervenţiile
chirurgicale necesitând cunoaşterea modificărilor ce pot apărea în cazul procesului de cicatrizare, la
persoanele vârstnice. Deşi, în general, îmbătrânirea produce o oarecare încetinire a vitezei de
cicatrizare, studiile efectuate au arătat că, la nivel parodontal, variaţiile de cicatrizare susceptibile a
fi determinate de înaintarea în vârstă par a fi minore. Importantă este modalitatea de cicatrizare, la
persoanele vârstnice observându-se o cicatrizare postchirurgicală cu retracţii gingivale izolate sau
multiple, ceea ce determină o frecvenţă crescută a denudărilor radiculare la aceşti pacienţi.
Consecinţa o reprezintă prezenţa unei sensibilităţi radiculare crescute, a abraziilor radiculare
datorate periajului şi a cariilor radiculare, a defectelor estetice. De aceea, alegerea metodei
terapeutice trebuie să ţină seama de cerinţele estetice ale pacienţilor şi de sensibilitatea radiculară.
Este necesar mai întâi să fie modificată o tehnică de periaj traumatică. În situaţia în care lipseşte
gingia cheratinizată, se pot executa grefele gingivale, care vor ameliora starea locală şi, în acelaşi
timp, facilitează şi periajul.
După cum s-a menţionat deja, starea generală de sănătate a pacientului şi medicaţia pe care o
utilizează joacă un rol deosebit de important în terapia parodontală.

Concluzie
Boala parodontală la persoanele vârstnice nu înseamnă că este neapărat o formă evolutivă, contrar
părerii binecunoscute că severitatea ei ar fi proporţională cu înaintarea în vârstă. Acest factor nu
este suficient pentru a determina pierderea dinţilor. Modificările fiziologice apărute datorită
îmbătrânirii afectează parodonţiul profund, dar într-o măsură mai puţin gravă şi fără a determina
modificări clinice semnificative. Dar elementul determinant în agravarea acestor leziuni îl
reprezintă igiena bucală defectuoasă.
Existenţa unui suport parodontal suficient va determina un prognostic bun al evoluţiei acestor
leziuni parodontale. Reuşita tratamentului, chirurgical sau nu, va depinde de starea generală de
sănătate a pacientului, de capacitatea sa de a menţine o igienă buco-dentară satisfăcătoare, de
capacitatea de cicatrizare şi, în plus, de modalitatea terapeutică, adaptată la statusul dentar şi la
cerinţele pacientului.

2.6. PATOLOGIA MUCOASEI BUCALE SPECIFICĂ PACIENȚILOR DE VÂRSTA A III-A

Patologia mucoasei bucale specifică pacienţilor vârstei a III-a este foarte variată, se asociază cu o
stare de depresie generală şi cuprinde în principal afecţiuni dermatologice, afecţiuni mucozale
rezultate după tratamente medicamentoase, afecţiuni mucozale în cadrul unor maladii
hematologice, afecţiuni tumorale, modificări induse de tratamentul edentaţiei totale, maladii
infecţioase buco-dentare.

Simptomatologia bucală la pacienţi cu tulburări psihice

Principalul motiv de consultaţie legat de tulburările psihice îl reprezintă o jenă dureroasă, cunoscută
o bună perioadă de timp ca şi glosodinie sau stomatodinie, în prezent denumită parestezie bucală
psihogenă.

168
Paresteziile bucale psihogene reprezintă ansamblul de senzaţii anormale de tip arsură, localizată în
principal pe vârful limbii, dar se poate întâlni şi în alte părţi ale sferei bucale, cum sunt palatul sau
buzele. Afecţiunea apare în absenţa oricărei leziuni mucozale obiective şi după ce am eliminat
posibilitatea existenţei unui sindrom Sjögren, a unei anemii sau a unei candidoze. Aceste senzaţii au
o intensitate maximă în a doua parte a zilei şi nu perturbă alimentaţia sau somnul.
Debutul afecţiunii se realizează în jurul perioadei de vârstă de 40-60 de ani. Coincidenţa acestei
afecţiuni cu anumite manifestări buco-dentare este frecventă, ceea ce maschează diagnosticul real,
în consecinţă, acesta va fi mai greu de stabilit, va fi pus tradiv şi astfel sunt reduse şansele de
vindecare.
În cazul afecţiunilor psihogene, boala şi tratamentul cu neuroleptice pot afecta motricitatea normală
a limbii şi secreţia salivară. Reducerea fluxului salivar şi a motricităţii linguale (hipokinezie)
limitează autocurăţirea care, de cele mai multe ori, este singura sursă de igienă bucală la pacienţii
vârstnici. Acest fapt va permite dezvoltarea locală a bacteriilor şi levurilor (Figura 2.16). Spre
deosebire de această situaţie, în cazul utilizării anxioliticelor necompensate prin sedative, se poate
induce o hiperkinezie linguală (o creştere a motilităţii), responsabilă de iritarea mucoasei prin
frecare (erodarea mucoasei), ce va determina apariţia leziunilor „în oglindă”, palatinale şi linguale.
Aceste două stări diametral opuse evidenţiază importanţa unui examen clinic sistematic, în cazul
tuturor pacienţilor, pentru a depista la timp şi a preveni evoluţia acestor afecţiuni.

Figura 2.16. La un bolnav psihotic de 75 de ani, reducerea fluxului salivar şi hipokinezia linguală
permit dezvoltarea locală a bacteriilor şi a levurilor

Patologia bucală la pacienţii cu afecţiuni dermatologice

În cazul pacienţilor de peste 60 de ani, una dintre afecţiunile dermatologice cele mai frecvent
întâlnite este pemfigusul bulos, însă doar în o treime din cazuri această afecţiune are repercursiuni
la nivelul cavităţii bucale. După cum se ştie, această maladie se manifestă prin apariţia unor bule
simetrice la nivelul abdomenului şi a suprafeţelor de flexie a membrelor. Forma pemfigoidă
cicatricială, numită şi bucală, se caracterizează prin bule subepiteliale şi atrofii gingivale. Sunt
însoţite sau nu de anticorpi circulanţi, antimembrană bazală. La nivel histologic, se observă
tulburări de cheratinizare, asociate cu alterări ale corionului mucoasei bucale, cu posibilităţi de
malignizare.
O altă afecţiune a mucoasei bucale întâlnite la vârstnici este lichen planul. Se poate manifesta prin
atrofie şi/sau keratoză a mucoasei bucale. În aceste situaţii, există posibilitatea unei transformări
maligne de tip carcinom.
Cele mai frecvente tipuri de carcinom întâlnite la pacienţii vârstei a treia sunt carcinomul verucos,
cunoscut în trecut sub numele de papilomatoză orală floridă şi carcinomul adenoid chistic, ce se

169
dezvoltă la nivelul glandelor salivare accesorii. Trebuie menţionat faptul că în cazul carcinoamelor
epidermoide operate, este necesară o supraveghere deosebită a pacienţilor vârstnici şi aplicarea unui
tratament ce poate compensa deficienţele apărute (anatomice, funcţionale şi salivare).
Leziunile albe au cauze şi forme de manifestare multiple. Pe lângă formele ereditare (leucoedemul)
sau reactive, sunt cunoscute şi o categorie de forme idiopatice ca leucoplaziile şi lichenul plan
(Figura 2.17).

Figura 2.17. Lichen plan cu localizare predilectă la nivelul mucoasei jugale

De remarcat este faptul că prezenţa lichenului plan oral este în 70% din cazuri legată de o afecţiune
gravă hepatică. Problema care se pune este cea de supraveghere, pentru a intercepta eventualele
malignizări, boala fiind considerată o leziune precanceroasă. Există la această afectare a mucoasei
un raport între atrofie şi/sau keratinizare. De asemenea, leucoplazia pătată prezintă un mare
potenţial de malignizare cu apariţia unui carcinom in situ.

Candidozele
Candidozele orofaringiene (COP) au cunoscut un interes crescând în ultimii ani, de când a apărut
HIV. Patologia acestora pune probleme de diagnostic şi tratament particulare pentru stomatolog,
legate de faptul că levurile sunt organisme eucariote saprofite care, în consecinţă, se pot transforma
în suşe patogene dacă sistemul de apărare se diminuează din anumite motive (imunodeficienţă,
xerostomie). Organismul parazitar în cauză este o levură anasporulată de tip CANDIDA. Printre
diferitele specii gen Candida, Candida Albicans este recunoscută ca fiind agentul principal
responsabil de candidoze, care sunt superficiale şi sistemice. Autorii se limitează doar la genul
Candida, care este cea mai comună şi frecvent găsită în cavitatea bucală.
Candidozele intră în categoria leziunilor alb-galbene ale epiteliului, după clasificarea lui Regezzi şi
Sciubba apud Tamrikulu, 2007. Aceste afecţiuni levurice au la bază frecvent tratamentul
intempestiv cu antibiotice sau apar datorită unei depresii imunitare din cadrul diverselor afecţiuni
debilitante ale organismului, cum sunt: diabetul asociat cu xerostomia, insuficienţa renală cronică,
leziunile neoplazice sub chimioterapie sau radioterapie, transplantele de organe supuse
tratamentului imunosupresor, debilitatea fizică sau SIDA. Modificarea texturii ţesuturilor orale, mai
ales în zona unor astfel de leziuni albe sau ulceraţiile, induraţia sau asocierea unor levuri va pune
probleme de malignizare.
• Etiologie
Etiologia COP este vastă, dar o importanţă deosebită o are terenul, care explică trecerea
de la saprofitism la parazitism. O anamneză bine condusă permite prescrierea de
examene complementare cu privire la etiologia concludentă a afecţiunii.
170
 Când nu se poate incrimina nici un factor predispozant, afecţiunea trebuie să fie
considerată excepţională.
Factorii agravanţi, pe care autorii îi incriminează în geneza COP, sunt:
– vârsta (legată de xerostomie);
– aspectele genetice;
– avitaminozele şi carenţele nutritive;
– obiceiurile vicioase și/sau dependențe: toxicomaniile, tabagismul, abuzul de ape de
gură;
– sarcina;
– ciclul menstrual.
Factorii predispozanţi sunt: xerostomia (medicamentoasă, maladii sistemice,
radioterapie), imunodeficienţa de cauze generale (infecţii cu HIV, medicamente, la
canceroşii caşectici), endocrinopatiile şi scăderea numerică a microbilor în cavitatea
bucală (antibiotice, utilizarea unei proteze mobile, igiena buco-dentară deficitară).
Candidoza cronică multifocală conţine tetrada leziunilor precedente, leucokeratoza
retrocomisurală fiind leziunea majoră. Este vorba, de regulă, de un pacient tabagic în
perioada celui de al 5-lea sau al 6-lea decan de vârstă.
Punerea în evidenţă a leziunilor de tip Muguet sunt semne patognomonice pentru
Candida, restul leziunilor putându-se preta la confuzii. Candidoza eritematoasă este
nespecifică. Când este vorba despre candidoza cronică hiperplazică trebuie să o
distingem în mod esenţial de:
– o leucoplazie virală:
- păroasă, generată de virusul Epstein Barr;
- verucoasă, dată de papilomavirus (HPV);
- de o leucoplazie tabagică şi traumatică;
- de un lichen plan.
– o infecţie cu staphylococcus aureus;
– o anemie sideropenică sau o avitaminoză necomplicată cu o infecţie
candidozică.
Examenul clinic nu este capabil să releve prezenţa candidei. De aceea, este necesar
examenul micologic pentru evidenţierea Candidei. Examenul histopatologic şi alte teste,
în special pentru a explora funcţiile salivare, sunt de mică importanţă, dar permit o mai
bună apreciere a diagnosticului.
Evaluarea prognosticului este posibilă cunoscând terenul individului şi este legată de
etiologia proliferării levurice.
• Prognosticul favorabil este în:
a. stomatitele pseudomembranoase şi protetice la subiecţii care nu sunt
imunodeprimaţi;
b. medicamente luate în antecedente: ATB corticoterapie.
Prognosticul defavorabil apare în:
a. xerostomia ireversibilă;
b. infecţiile cu HIV;
c. procesele maligne (frecvent) Atenţie la riscul diseminării sistemice.
• Tratament
171
 Tratamentul local al COP este efectuat în mod particular de stomatolog, dar constituie
doar emergenţa icebergului vizibil pentru pacient.
Candidozele orofaringiene crează nu numai disconfort oral, dar antrenează şi perturbări
psihice la cei care sunt supuşi tratamentului cu antidepresive sau anxiolitice, în special
la pacienţii cu xerostomie şi imunodeprimaţi. Tratamentul COP este identic, indiferent
de cauze. Doar în HIV pozitiv este utilizat fluoconazolul. La pacienţii cu xerostomie, în
mod clasic este doar un tratament local. El poate asocia un antifungic general, dacă
xerostomia coincide cu o imunodeficienţă. Tratamentul general nu se va prescrie decât
în cazurile de intoleranţă la tratamentul local (disgeuzie).
În principal, sunt utilizate trei produse: 2 poliene (nistatin şi amphotericine B).

Tratamentul pe clase a candidozelor

Este foarte util clinicienilor (Tabelul 2). Regula de bază este de a rezerva tratamentul
general doar pacienţilor imunodeprimaţi sau în cazurile cu candidoză orofaringiană
hiperevolutivă, din cadrul xerostomiilor cronice severe.
Fluconazolul este utilizat la pacienţii ce prezintă SIDA, înainte de apariţia rezistenţei la
tratament, manifestată în ultimii ani. Când se utilizează prescripţia a două antifungice
simultan, ea este realizată pentru a limita rezistenţa.
Asocierea între azulenele sistemice și clorhexidina topică, pare răspunsul terapeutic cel
mai eficient pentru COP refractare. Cazul particular al pacienţilor cu xerostomie şi
imunodeficienţă este delicat de tratat. Xerostomia limitează excreţia salivară a
fluconazolului, iar utilizarea intensă şi prelungită a băilor de gură cu clorhexidină poate
genera disgeuzii şi stomatodii. Aceasta din urmă poate fi atenuată prin utilizarea unei
băi de gură care nu conţine alcool, cum ar fi Parodex. Aceasta explică apariţia
sindromului secundar legat de HIV (stadiul IV CDC), care este în mod particular dificil
de tratat.

Tabelul 2. Tratamenul pe clase a candidozelor

Xerostomii Imunodeficienţe
Tratament local Tratament local şi general
Candidoze Pe 15 zile până la 3 Fungizone plus Triflucan
pseudomembranoase săptămâni: Fungizone sau Clohexidină
şi eritematoase sau Eludril sau Corsodyl Eludril/Corsodyl
plus Triflucan
Candidoze cronice Durata 3- 6 săptămâni Tratament general ****
hiperplazice Idem Utilizarea mai multor agenţi
Antibiogramă
Stomatită protetică Daktarin gel bucal plus Asocierea tratamentului
imesionarea protezei precedent cu Triflucan
într-o baie de Eludril
de 1-2 ore minimum
Cheilită angulară 15 zile minimum cu Mai multe luni
pomadă de Fungizone, Idem.
Daktarin gel bucal,
Trimysten.

172
 Tratamentul etiologic
Modificările de teren trebuie avute totdeauna în vedere. Este vorba de:
1. Combaterea xerostomiei prin:
– sialogoge (la subiecţii care răspund la această terapie);
– saliva artificială (la subiecţii care nu răspund la terapia cu sialogoge);
– înlocuirea medicamentelor sialoprive.
2. Combaterea imunodeficienţei prin:
– triterapia pacientului cu SIDA;
– chimioterapia în asociaţie sau nu cu radioterapia.
Trebuie să ştim că aceste tratamente pot avea drept consecinţe favorizarea candidozelor
orofaringiene. Tratamentul terenului este dificil şi, în consecinţă, este necesar să
prevenim pacientul asupra riscului recidivelor.

Tratamentul de igienizare locală în candidoza bucală

El trebuie să fie foarte riguros şi să includă:
– perierea limbii;
– periajul dentar, care este imperativ deoarece leziunile carioase servesc drept
rezervor de contaminare şi recontaminare (în special la pacienţii cu afecţiuni
maligne).

Pigmentaţia ţesuturilor orale sau periorale poate fi:

– benignă (melanocitară);
– neoplazică, nevi, melanoame;
– de cauză exogenă: intoxicaţii cu metale şi metaloizi sau tatuaje.

Leziunile veruco-papilare pot fi:

– reactive: veruca vulgară, hiperplazia papilară etc.;
– neoplazice – keratoacantomul, piostomatita vegetans, xantomul veruciform.

Carcinoamele epidermoide
Dacă acest carcinom epidermoid are ca formă de manifestare un aspect verucos, înainte denumit
papilomatoză orală floridă (Figura 2.18), pentru glandele salivare accesorii, acestă formă de cancer
poartă denumirea de carcinom adenoid chistic. De o maximă importanţă este supravegherea
pacienţilor care au fost trataţi de carcinom epidermoid, fie chirurgical, fie iradiaţi. Efectele acestui
din urmă tratament induce modificări anatomice, funcţionale şi salivare.

Figura 2.18. Carcinom verucos de gradul II, buză inferioară la un pacient de 80 de ani
173
Macroglosia dobândită rezultă din starea de edentaţie neprotezată, care este de durată. În acest timp,
limba se lăţeşte confortabil în spaţiul dintre crestele alveolare, prin relaxarea musculaturii intrinseci
şi scheletale.
Pe baza celor prezentate şi ca urmare a examenului clinic şi paraclinic local atent, se va formula
diagnosticul, evoluţia şi prognosticul terapiei instituite. Acestea se bazează pe examinare, decelarea
etiologiei, localizarea afecţiunii şi sunt direct legate de tratamentul cauzal, simptomatic, protetic sau
chirurgical instituit.

Manifestările bucale ale iatrogeniei medicamentoase la pacienţii vârstnici

Cele mai importante afecţiuni care impun o medicaţie de lungă durată, în cazul pacienţilor
vârstnici, sunt bolile cardio-vasculare şi tulburările psihice. În ceea ce priveşte tulburările psihice, s-
a arătat deja care pot fi manifestările bucale: hiper-, hipokinezie linguală, hiposialie. Prin acţiunea
lor toxică, medicamentele pot realiza sindroame trombopenice. Printre medicamentele prescrise în
mod curent la persoanele vârstnice şi care pot induce toxidermie se numără AINS (antiinflamatorii
nesteroidiene), Alopurinolul (Figura 2.19), inhibitorii enzimelor de conversie, betablocante.

Figura 2.19. Două eroziuni superficiale induse de ingerarea de Alopurinol la un pacient de 64 de ani

Aceste toxidermii determină apariţia bulelor ce se transformă rapid în eroziuni.

Antiepilepticele, ciclosporinele şi inhibitorii calcici determină hiperplazii gingivale (Figura 2.20).
Nicorandilul se consideră a fi implicat în apariţia ulceraţiilor bucale.

Figura 2.20. Hiperplazie gingivală la un bolnav de 66 de ani, în urma consumului de Nifedipină timp de 10 ani

174
Manifestările bucale ale maladiilor hematologice la pacienţii vârstei a III-a
Patologia bucală asociată bolilor hematologice poate fi secundară unei insuficienţe periferice sau
centrale a unor linii sanguine. Ele se exprimă sub formă de sindroame diferite, dar nici unul nu
prezintă simptome patognomonice.
Sindromul agranulocitar şi/sau neutropenic au ca semn clinic bucal o ulceraţie nespecifică,
mecanismul implicat fiind unul imuno-alergic sau de hipersensibilitate.
Sindromul trombocitopenic este reprezentat clinic de gingivoragie, subfuziuni, hematoame sau pete
purpurice.
Sindromul anemic are drept simptom clinic paloarea mucoasei.
Sindromul proliferativ se manifestă bucal printr-o hiperplazie gingivală sau o ulceraţie, o
adenopatie sau o odontalgie simplă, fără etiologie imediată.
În toate aceste boli hematologice, anemia este un simptom constant. Carenţele de fier ale pacienţilor
vârstnici şi consumul excesiv de alcool sunt două elemente prezente în mod sistematic în studiile
asupra patologiei vârstnicului. Carenţa în folaţi sau vitamina B12 evocă o anemie macrocitară
nonregenerativă. Deficienţele aparatului masticator obligă pacienţii vârstnici să folosească alimente
fierte în exces. Acest fapt şi interferenţele medicamentoase explică prevalenţa crescută a carenţelor
vitaminice la pacienţii vârstnici.
Leziunile roşii-albastre (clasificare Regezzi şi Sciubba 1993 apud Tamrikulu, 2007) pot fi
sistematizate în:
– intravasculare, focale: hemangiomul, glosita mediană romboidală, sarcoamele Kaposi,
eritroplazia.
– intravasculare difuze, care sunt date în general de: cauze metabolice, endocrine, anomalii
imunologice, reacţii la medicamente;
– extravasculare, de tipul echimozelor, peteşiilor sau chiar de mărire a desenului vascular,
cum se întâmplă uneori pe faţa ventrală a limbii (legate frecvent de afecţiuni cardiace sau
respiratorii).

Patologia infecţioasă bucală la pacienţii în vârstă

Patologia bacteriană nu este specifică decât în măsura în care este asociată unei patologii suprapuse
şi este întreţinută de o pierdere a capacităţii de realizare a igienei bucale, datorită diminuării
dexterităţii manuale şi dificultăţilor vizuale apărute la persoanele vârstnice.
În ceea ce priveşte patologia infecţioasă virală, la persoanele vârstnice se înregistrează o creştere a
frecvenţei leziunilor herpetice şi a zonei zoster.

De asemenea, infecţia candidozică este frecventă, deoarece este favorizată la aceşti pacienţi de
xerostomie şi de eroziunile subprotetice (de placă).
Leziuni ale mucoasei bucale determinate de leziuni odontale şi tratamente protetice defectuoase.
Perturbările tisulare determinate de tratamente protetice defectuoase ale edentaţiilor sunt, în
principal, reprezentate de papilomatozele inflamatorii, cunoscute ca stomatite de placă şi de
ulceraţiile traumatice. Aceste afecţiuni pot fi date de elementele dentare reziduale, mai mult sau
mai puţin integre sau de protezele dentare.
În acelaşi timp, alterarea funcţiei imunitare şi circulatorii favorizează apariţia leziunilor traumatice
şi reacţionale. Prin frecarea bordurii protezelor de mucoasa câmpului protetic, asociată cu manevre
175
repetate de aspiraţie, pot fi produse şi întreţinute fibroze cu evaginări ale mucoasei, numite
hiperplazii fibroase, care pot suferi o transformare inflamatoare cronică productivă şi sclerogenă.
Această hiperplazie a fibromucoasei poate lua forma unor proeminenţe mai mult sau mai puţin
plisate (Figura 2.21, Figura 2.22).

Figura 2.21. Hiperplazie fibroasă sub proteză totală, ce îmbracă marginea protezei şi versantul vestibular

Figura 2.22. Hiperplazie fibro-epitelială plicaturată la un pacient de 70 de ani

Un alt tip de leziune este reprezentată de papilomatoza inflamatorie a palatului, sub forma unei
formaţiuni de inflamaţie pseudotumorală de etiologie traumatică (Figura 2.23).

Figura 2.23. Papilomatoză inflamatorie a palatului la un pacient de 65 de ani

În concluzie, patologia mucoasei bucale a pacienţilor vârstnici este bogată şi variată, fără a exista o
relaţie strictă între vârsta şi starea de sănătate a pacientului. Îmbătrânirea rezultă în situaţia în care
un organism nu mai are capacitatea de a se menţine într-un stadiu funcţional egal şi nemodificat şi
nu mai poate realiza regenerarea continuă a tuturor componentelor organismului pe măsura uzurii şi
degradării lor.

176
2.7. ASPECTE DE GERONTOPROTETICĂ LA VÂRSTNICII
INSTITUȚIONALIZAȚI
2.7.1. Consideraţii generale
Pierderea dinţilor la orice vârstă poate fi percepută ca un proces de „demolare” sau de „binefacere”,
ca urmare a îndepărtării senzaţiei dureroase. Dacă, o lungă perioadă de timp, extracţia dinţilor era
singura soluţie pentru „a scăpa” de dinţii dureroşi, astăzi, din ce în ce mai mulţi vârstnici
protestează faţă de această atitudine. Comportamentul se datorează unei educaţii sanitare susţinute
şi metodelor de profilaxie, instituite mondial. Există situaţii când, în urma unei îmbolnăviri
generale, pacienţii se găsesc în imposibilitatea de a se deplasa la stomatolog. Cu regret însă, în
practică se constată uneori şi lipsa de cooperare a medicilor stomatologi care găsesc mai uşor o
programare pentru un pacient mai tânăr, comparativ cu unul mai în vârstă. De aceea, pacienţii
vârstnici se resemnează în final şi acceptă aceste probleme stomatologice ca pe un handicap, pe
lângă altele la care încearcă să se adapteze.
Datorită dificultăţilor ce apar în restaurarea diferitelor forme de edentaţie la seniori, a celor
referitoare la problematica atitudinii legate de stabilirea planului de tratament, precum şi a
inconvenientelor ce privesc retenţia în cazul existenţei unui număr redus de dinţi restanţi, s-a
considerat necesară prezentarea acestora într-un capitol separat. De asemenea, nu trebuie neglijate
aspectele care apar în situaţiile în care aceste tratamente trebuie executate acasă la pacient sau în
instituţii, în cazul celor instituţionalizaţi.

Modificări tisulare
La organismele ce îmbătrânesc, procesele de refacere celulară sunt mult diminuate, în comparaţie
cu cele ale organismelor tinere.
Celulele mucosale de suprafaţă ale acestor pacienţi nu mai sunt înlocuite imediat, iar ţesuturile sunt
în consecinţă mai puţin robuste (mai ales la femei, care sunt supuse şi modificărilor atrofice,
datorită menopauzei). Recepţia şi transmiterea impulsurilor devine mult mai redusă şi, ca atare,
răspunsurile sunt întârziate. Astfel, cele cinci simţuri sunt modificate, cu consecinţă directă asupra
eficienţei noii proteze. Aceasta va fi afectată prin modificarea (pierderea) abilităţii gustative şi
tactile. Modificările activităţii musculare devin evidente, având efect clar în capacitatea de
menţinere a noii proteze. Pe de altă parte, activitatea muşchilor masticatori poate determina
deficienţe în curăţarea dinţilor artificiali, dar şi în transmiterea forţelor prin intermediul protezelor
şi astfel să conducă la resorbţii ale suportului osos. În condiţiile unei igiene bucale bine instituite,
dinţii restanţi sunt bine mineralizaţi şi astfel mai puţin susceptibili la carii şi fracturi. În general
însă, ţesuturile de suport ale lucrării protetice sunt labile la schimbările stării generale a
organismului, creând astfel modificări ale stabilităţii protezei în timp. Prin pierderea dinţilor, apare
şi modificarea de comportament a pacientului faţă de medic, cerându-i-se acestuia să facă
imposibilul în reabilitarea sa, de multe ori ajungându-se astfel la conflicte grave între aceştia.
Mai mult de jumătate din pacienţii vârstnici sunt edentaţi total sau cu un număr redus de dinţi
restanţi pe cele două arcade. De aceea se caută soluţii de tratament (care să devină chiar programe
sociale) de amânare a protezării totale, când este posibil, prin diverse procedee tehnice, care să fie
accesibile atât medicului, cât şi tehnicianului dentar.
Gerontoprotetica se ocupă de tratamentele protetice ale pacienţilor vârstnici, care prezintă
modificări degenerative fizice şi psihice. Sunt greu de tratat bolnavii cu manifestări patologice orale
şi boli sistemice multiple. Terapia protetică trebuie să fie adecvată condiţiilor de viaţă ale
177
pacientului, ceea ce determină necesitatea unor cunoştinţe medicale generale complexe asupra
terenului individual, asupra psihologiei şi a condiţiilor şi necesităţilor sociale ale acestuia.
Tehnicianul dentar trebuie şi el să înţeleagă anumite modificări ale câmpului protetic în dinamică şi
să execute cu precizie planul de tratament elaborat de medic.
În tratamentul protetic din ultimii ani s-a constatat o reducere spectaculoasă a numărului de extracţii
a dinţilor naturali, tocmai pentru a evita protezarea totală. Populaţia activă de vârsta a III-a
beneficiază, în general, de tratamente cu soluţii compozite, care dau randament funcţional
masticator şi estetic.
Vârsta celor instituţionalizaţi este mult mai mare decât a celor care se înscriu în categoria
seniorilor. Aceasta este de regulă de 81-90 de ani. Aceşti pacienţi nu sunt de sine stătători, necesită
îngrijiri medicale, tratamente sau sunt imobilizaţi pe scaune cu rotile sau în pat. Datorită stării
morbide, care necesită permanente îngrijiri medicale şi datorită medicaţiei (antireumatismale,
antidepresive, antihipertensive, anticoagulante), tratamentele stomatologice sunt dificile.
Tratamentul stomatologic trebuie să se desfăşoare la locul unde se află bolnavul, deci în casa de
bătrâni şi adesea la patul bolnavului, ceea ce nu oferă toate condiţiile necesare, existente într-un
cabinet stomatologic.
Dacă se analizează însă grupele de pacienţi instituţionalizaţi, se observă că frecvenţa protezelor
totale este mult mărită, pentru că problemele de sănătate impun deseori soluţii radicale de
îndepărtare a focarelor dentare. Totuşi, multe consultaţii şi tratamente efectuate celor
instituţionalizaţi se aseamănă cu cele din cabinetele obişnuite sau policlinici.
Numărul celor edentaţi totali care trăiesc în afara aşezămintelor de bătrâni este evaluat, în
străinătate, între 37% până la 80%, pe când cel al celor instituţionalizaţi ajunge la 63-95%. Un
studiu efectuat în Elveţia indică faptul că cifra celor instituţionalizaţi oscilează între 40-58%.
Dintre aceştia, 5-20% erau edentaţi totali neprotezaţi. Doar 6% deţin o reabilitare orală completă şi
provin din familii cu poziţii sociale mai înalte.
Ca atare, ceea ce îl interesează pe stomatolog este statusul dentar restant şi calitatea lucrărilor
protetice. Frecventa lipsă de igienă orală a unităţilor dento-parodontale restante sau a pieselor
protetice duc la perturbări masive în structurile ADM. Din punct de vedere al dinţilor restauraţi, aşa
cum s-a amintit şi în capitolele anterioare, cariile de colet şi cele de cement sunt frecvente, ducând
adesea la fracturi coronare, dar şi la inflamaţii ale mucoasei orale şi ale parodonţiului marginal.
Abraziile patologice ale dinţilor restanţi crează o patologie aparte, cu destule dificultăţi de
tratament odonto-parodontal şi protetic, care sunt unanim recunoscute.

2.7.2. Proteze totale

Protezele totale ale pacienţilor vârstnici, în 43% din cazuri, nu au o stabilitate satisfăcătoare, iar la
70% din pacienţi ar trebui refăcute, deoarece sunt inserate în cavitatea bucală de mulţi ani.
Adeseori, ultimul tratament stomatologic s-a efectuat cu mulţi ani în urmă, fără a mai exista
controale periodice.
Dintre cei instituţionalizaţi, circa 94-97% sunt mulţumiţi şi adaptaţi la vechile proteze, atât din
punct de vedere funcţional, cât şi din punct de vedere estetic. Începerea unui nou tratament, pe
lângă manevrele terapeutice, ridică o serie de probleme legate de:
– încrederea în medic;
– frica sau teama de adaptarea la proteza totală;

178
 – raţiuni financiare.
Sunt seniori care au capacitatea de înţelegere a necesităţii unui nou tratament protetic şi, ca atare, se
vor lăsa convinşi să treacă peste dificultăţile inerente ale adaptării fonetice, estetice şi masticatorii,
la care sunt supuşi.

2.7.2.1. Strategia de tratament

Pentru stomatolog este important să cunoască şi să diferenţieze situaţia unui pensionar din azil, ce
trăieşte singur, faţă de cea a unui familist şi astfel să realizeze un tratament raţional, social.
Tratamentul de necesitate sau de urgenţă trebuie să primeze chiar şi în protetică. Una din cele mai
importante obligaţii ale unui medic care lucrează într-un azil de bătrâni este asanarea cavităţii
bucale. Pacientul va fi avizat cu privire la necesitatea tratamentului care trebuie aplicat. Dacă există
anumite dorinţe exprese ale pacientului cu privire la tratament, se va face un plan de tratament în
acest sens (discutat şi cu tehnicianul) şi un deviz care să fie semnat de către pacient. Pensionarul şi
aparţinătorii săi vor fi informați despre planul de tratament şi posibilităţile de execuţie. Doar dacă
există un consens al tuturor părţilor implicate și un consimțământ scris, se va începe tratamentul
propriu-zis.

2.7.2.2. Tratamentul protetic de urgenţă

Deteriorarea sau pierderea unor dinţi stâlpi poate duce la tulburări funcţionale, estetice sau poate fi
recepţionat chiar ca un semnal al afectării integrităţii corporale a pacientului. Aici, partea subiectivă
a fiecăruia şi gradul său de sensibilitate şi comprehensiune joacă un rol esenţial. Stomatologul nu
trebuie să elaboreze o strategie de lucru rigidă, care se bazează doar pe simptomatologia obiectivă,
ci trebuie să ţină cont de părerea subiectivă a pacientului în vârstă şi să fie un bun ascultător, în care
pacientul să aibă încredere.
Diferenţa între un cabinet stomatologic privat şi un tratament efectuat la instituţionalizaţi constă în
terapia cu mare capacitate de improvizaţie, neplanificată, de urgenţă efectuată la cei din urmă, faţă
de cea organizată, planificată pe etape de lucru în primul caz. Tehnicianul dentar care lucrează în
domeniul gerontostomatologiei trebuie să conlucreze cu medicul şi adeseori să poată improviza pe
moment, ca să rezolve situaţii diferite.
Deteriorarea protezei este cel mai frecvent eveniment la pacienţi instituţionalizaţi. Cauza cea mai
frecventă este neatenţia seniorului sau a celui care îl îngrijeşte. Gesturile nesigure, memoria
deficitară şi lipsa de control în manipularea protezei stau la baza deteriorării ei. Deteriorarea
protezei mai poate fi provocată de crize de furie ce determină aruncarea ei, motivul fiind
reprezentat de iritaţia produsă prin lipsa de menţinere şi stabilitate a acesteia. Uneori protezele
suferă fracturi cominutive şi devin astfel inutilizabile. Anamneza este relevantă în fracturile
protezelor, pentru a decela un accident de o deficienţă efectivă a protezei care-l nemulţumeşte pe
pacient. În situaţia unui accident, este suficientă reparaţia corectă a protezei. Atunci când se
decelează nemulţumiri referitoare la piesa protetică, este bine să se încerce confecţionarea uneia noi
sau să se asocieze după reparaţie o reoptimizare prin rebazare.
Proteza totală nouă este practic o raritate la pensionarii unui azil şi se confecţionează în situaţia în
care s-a piedut proteza veche sau aceasta a suferit fracturi cominutive ale bazei. Altă situaţie care
impune confecţionarea unei proteze totale noi este legată de pierderea recentă a dinţilor naturali
restanţi. De regulă însă, se procedează la rebazarea protezelor vechi şi reparaţii sumare, unde sunt
necesare.
179
La vârstnicii care prezintă resorbţii şi atrofii marcate, cu creste alveolare negative şi boltă palatină
plată, la cei cu creastă balantă, fibromatoze, macroglosie şi hiposialie nu se poate pune problema
unui tratament chirurgical. În aceste situaţii, se vor avea în vedere metode de amprentare finală
deosebite: metoda miodinamică a lui Schreinemakers, Ex-3-N, a lui Johan Meist.
În cazul confecţionării unei proteze noi, etapele clinico-tehnice se comprimă la bolnavii
instituţionalizaţi. În prima şedinţă se poate lua amprenta preliminară chiar la pacientul imobilizat în
pat. Se confecţionează rapid o lingură individuală din materiale fotopolimerizabil şi se ia amprenta
finală cu siliconi.
În şedinţa a doua se determină relaţiile intermaxilare cu şablonul de ocluzie. Dacă avem un şablon
de ocluzie cu bordură de ocluzie din ceară, se pot monta frontalii chiar la patul bolnavului, de
comun acord cu acesta în privinţa garniturii alese, a mărimii, formei, gradului de vizibilitate şi al
culorii. Astfel, se poate face o verificare preliminară şi parţială a machetei cu dinţi. Dacă există la
arcada antagonistă o proteză sau lucrări protetice conjuncte, se poate utiliza modelul antagonist,
turnat odată cu amprenta preliminară, pentru a fixa datele oferite de relaţiile intermaxilare în
ocluzor.
În a treia şedinţă se inseră proteza nouă în cavitatea bucală. Tratamentul se poate finaliza în două
zile, până la maximum o săptămână. Această durată depinde de relaţia medicului cu tehnicianul. În
condiţiile unei pregătiri profesionale adecvate, medicul poate lua amprentele, turna modelele şi
confecţiona lingura individuală şi şablonul de ocluzie, tehnicianului revenindu-i doar montarea
finală a dinţilor, ambalarea, polimerizarea acrilatului şi prelucrarea protezei finite.
Problemele de bază care se impun la aceşti bolnavi nu sunt legate de execuţia tehnică a protezelor,
ci de câmpul protetic deţinut de bolnavi. Foarte frecvent apar atrofii şi resorbţii marcate ale
structurilor dure maxilare şi modificări evidente ale fibromucoasei, care merg până la alterări
patologice de tipul crestelor balante. La toate acestea se adaugă şi modificările calitative şi
cantitative ale salivei şi mediului oral. Rar, poate fi vorba de intervenţii chirurgicale plastice. Ca
atare, se recomandă utilizarea întregului arsenal de cunoştinţe pentru realizarea unor piese protetice
corecte.
Pentru cazurile speciale, de necesitate, există proteze prefabricate, ca de exemplu, Insta Dent,
Dental Procedures, Inc. Netcong N. J. Dintre diferitele modele se pot alege proteze totale după
conformaţia bazei, forma dinţilor, culoarea lor, aspectul, mărimea adecvată câmpului protetic
individual. Metoda este de a adapta prin rebazare cu acrilate reziliente aceste proteze şi de a retuşa
dinţii artificiali, conform principiilor reechilibrării ocluzale complexe. “One day Method” este o
soluţie provizorie la bolnavii disperaţi de pierderea protezelor totale, dar necesită o mulţime de
retuşuri şi nu vor fi niciodată similare cu cele efectuate în condiţiile clasice. În literatura de
specialitate nu se acordă mare interes acestor proteze ce rezolvă edentaţia totală într-o zi.
Odată cu apariţia tehnologiei titanului şi perfecţionării sistemelor sale de turnare, tot mai frecvent
se impun bazele protezelor totale sau parţiale confecţionate din acest material. El are o
biocompatibilitate recunoscută faţă de mucoasa orală. Optimizarea bazei protezei se face cu diferite
răşini acrilice (injectate la cald sau la rece), de preferat fiind cele reziliente. Acest sistem cu şei
reziliente se justifică mai ales pentru cazurile în care se fac redimensionări verticale. După Giselher
Wall, 1994, se pare că eficienţa acestor proteze creşte de circa şase ori.
Majoritatea seniorilor prezintă atrofii marcate, diferite grade de osteoporoză şi utilizează adesea
două perechi de proteze: unele care satisfac funcţia fizionomică şi altele care sunt funcţionale şi
utilizate în masticaţie. Ei mai utilizează frecvent şi adezivii pentru cea de a III-a generaţie de dinţi.
180
La aceşti pacienţi, la fel de frecvente sunt şi fracturile protezelor, impunându-se reoptimizarea lor
prin rebazare.
La pacienţii care nu au fost protezaţi, s-a constatat că frecvent apar probleme la aplicarea de
presiuni pe protezele noi, derapaje ocluzale sau chiar muşcarea obrajilor, în afara leziunilor
marginale create de proteză. De aici, se impune realizarea unor ocluzii de convenienţă, care să evite
obstacolele ce provoacă neplăceri.
Rezolvarea acestor probleme se pune astfel:
– fie se va avea în vedere o examinare amănunţită a câmpului protetic şi se vor realiza
amprentări speciale, chiar montări speciale de dinţi artificiali, pentru echilibrarea şi
menţinerea protezelor;
– fie se va apela din start la confecţionarea de şei reziliente sau la cele obţinute prin rebazare.
Reechilibrările ocluzale sunt în ambele cazuri absolut necesare.
Alte metale utilizate tind să fie eliminate în favoarea utilizării bazelor din titan. Se pare că cea mai
bună rezolvare este cea cu dinţii artificiali din acrilat, care pot fi şi ulterior modelaţi prin şlefuiri
selective. Turnarea bazei metalice se va face având în vedere sistemele de retenţie similare tehnicii
ceramicii, macroretenţiile perlate sau realizarea de retenţii marginale similare sistemelor protezelor
scheletate. Se va aplica pe scheletul metalic un opaker roz, se silanizează şi se aplică răşina pentru
bază, în care se inseră dinţii artificiali.

2.7.2.3. Stabilirea criteriilor estetice ale protezelor totale

Stabilirea cromaticii dinţilor artificiali este adesea dificilă la bolnavii imobilizaţi la pat, datorită
luminozităţii încăperii, a luminii de zi, culorii mobilierului şi a îmbrăcăminţii sau a culorii buzelor
pacientului. Culoarea se va indica tehnicianului dentar în scris, pe fişa de laborator.
În general se vor stabili: tonalitatea culorii (alb-gălbui), gradul de transparenţă, luminozitatea
culorii şi intensitatea acesteia. Diferenţierea acestor nuanţe ţine de experienţa medicului. Metodele
mai moderne care apelează la calculator sunt mult mai precise şi se adresează amprentelor optice şi
imaginilor digitale ale cavităţii bucale, ale facies-ului pacientului. La pacienţii instituţionalizaţi,
perceperea corectă a culorii de către medic este o operaţie esenţială. Culoarea trebuie să fie mai
închisă la vârstnic, cu imitaţii de abrazii (unde se văd coloraţii asemănătoare insulelor de dentină
sau cement descoperite). Se recomandă o montare gerontologică specifică. La aceşti pacienţi sunt
dificil de găsit garniturile de dinţi adecvate (Vita Lumin „marcant” sau Vita Selecta). De aceea se
vor practica unele corecturi şi individualizări care se pot realiza de regulă pe dinţi (Dentacolor
Creactiv, Heraeus Kulzer, SR Spectrasit – Creative Ivoclar).
Problemele cele mai mari apar la aprecierea corectă a culorii când în cavitatea bucală mai există
dinţi restanţi. Astfel, la marii fumători, la cei la care tratamentul dinţilor restanţi s-a efectuat cu
obturaţii mari de amalgam sau în cazul în care coexistă dinţi naturali vitali alături de dinţii devitali
modificaţi cromatic, alegerea culorii va trebui să se facă cu mare atenţie. Dacă nu se armonizează
corect culoarea, vizibilitatea „falsului” este marcată. Dacă aceste culori nu se pot armoniza pentru
că fiecare dinte este de altă culoare, se pot practica placajele vestibulare cu materiale compozite sau
cu faţete din ceramică (când pacientul îşi permite din punct de vedere material) pe dinţii restanţi.
Culorii bazei protezei, în general, nu i se acordă o atenţie marcată. De regulă, este roz caracteristic,
iar adiţionarea culorii roşu închis sau violet nu aduce efecte benefice. Se poate totuşi utiliza o
răşină acrilică, cu două componente cromatice: una roz deschis, pentru zona frontală, şi alta, mai
închisă, pentru zonele laterale sau mai puţin vizibile. Oricum, dacă există dinţi restanţi, este
181
necesară o armonizare a culorii bazei protezei cu cea a parodonţiului natural şi a fibromucoasei
alăturate protezei.
La azil sunt folosiţi rar dinţii artificiali din ceramică, cei mai utilizaţi fiind cei din răşini acrilice.
Cel mai simplu este de determinat culoarea dacă se îndepărtează o lucrare protetică ce trebuie
refăcută şi astfel este trimisă tehnicianului în laborator.
Artificiile fizionomice îşi au un cuvânt greu de spus, alături de modelajul extern anatomic, estetic al
parodonţiului artificial şi al procesului alveolar artificial. Când există dinţi naturali, realizarea
alinierii coletelor şi imitaţiile retracţiilor gingivale trebuie să fie o regulă generală.
În cazurile mai dificile este bine să se practice sistemul de confecţionare a unui model de studiu cu
o predeterminare a relaţiilor intermaxilare şi montarea în articulatoare.
Aceste situaţii sunt în principiu preferate pentru o colaborare directă a medicului cu tehnicianul,
acesta din urmă luând, de asemenea, contact cu pacientul, deci cu cazul clinic. În caz contrar,
trebuie oferite tehnicianului o serie de date suplimentare (fotografii) pentru reuşita tratamentului
protetic.

2.7.2.4. Retuşurile protezelor

Retuşurile protezelor sunt cvasiconstante. Se vor face corecturi marginale, dar mai ales se va urmări
reechilibrarea ocluzală corectă prin şlefuiri selective. În cazuri extreme sunt necesare remodelări
ocluzale şi chiar rebazări. Se va ţine seama totdeauna de personalitatea pacientului, de doleanţele
sale şi i se va explica atent ce va simţi în perioada de adaptare la această piesă protetică. Toată
perioada de adaptare are implicaţii psihice şi ca atare va trebui să fie parcursă de pacient prin
păstrarea legăturii permanente cu medicul.

2.7.2.5. Igienizarea protezelor

Igienizarea protezelor şi a dinţilor restanţi este obligatorie, dar rar este realizată optim. Utilizarea
modernă a periuţelor monosmoc, pentru ataşamente speciale sau lucrări protetice fixe, este o
raritate la un azil de bătrâni. Există adeseori probleme în acest sens şi atunci vârstnicii trebuie
ajutaţi. Decontaminarea pieselor protetice trebuie individualizată. Ea se adresează cu precădere
amprentelor, reparaţiilor şi rebazărilor de proteze şi se face cu: Impresept, Espe, Hygojet, MD 250
Durr, D-10 Algisept Spray, Mucalgin Merz etc. Acesta derivă din multitudinea de boli cronice de
care suferă pacienţii vârstnici, printre care şi hepatitele A, B, C.
La pacienţii instituţionalizaţi se pierd sau schimbă adesea protezele, fapt ce determină o marcare
nominală a protezelor cu tuş sau chiar prin frezaj, ce va fi acoperită cu o folie acrilică transparentă.
Unii autori consideră că la pacienţii care deţin mai multe proteze este necesar să se adiţioneze pe
lângă nume şi numărul perechii de proteze pentru identificarea lor.

2.7.2.6. Reparaţiile protezelor totale

Acestea sunt frecvente în aceste aşezăminte pentru bătrâni. Protezele deteriorate se pot reface
relativ uşor în laborator. Problemele care se impun sunt legate de multiplele reparaţii pe care le
suferă o astfel de lucrare protetică, precum şi de abrazia dinţilor artificiali, până la dispariţie sau
desprinderea acestora din proteză. Dacă înlocuirea unui dinte de mărime normală nu ridică
probleme, repararea putând fi efectută chiar şi de medic în cabinet, problema înlocuirii dinţilor
abrazaţi cu unii de conformaţie anatomică normală va crea dificultăţi de adaptare a pacientului la
noul relief ocluzal şi va determina cel mai des şlefuirea dintelui, cu imitarea fostei suprafeţe
182
abrazate, ceea ce îi va conferi confort sporit pacientului. În actuala situaţie economică, chiar dacă
sunt necesare piese protetice noi, costul acestor lucrări îi va determina pe majoritatea acestor
pacienţi să solicite doar reparaţia protezelor.
Reoptimizările prin rebazare sunt frecvente la pacienţii instituţionalizaţi. Se preferă metoda
indirectă, ca regulă generală, iar metoda directă este lăsată pentru cazurile de urgenţă. Trebuie avut
în vedere totdeauna câte rebazări s-au efectuat în prealabil şi din ce fel de material este
confecţionată proteza totală. Există uneori proteze foarte vechi, confecţionate din cauciuc, care au
dinţi restanţi sau fracturaţi şi unde rebazarea nu-şi mai are rostul. Aici se poate duplica proteza cu
care pacientul se simte aşa de bine, fără a-l implica în tratament, doar dinţii absenţi vor fi ceva nou
pentru pacient.
La rebazările directe este necesară o singură şedinţă de lucru, preţurile de cost sunt mai reduse,
chiar şi la materialele fotopolimerizabile (plăci).
Sistemul de duplicare a protezelor totale poate fi o soluţie pentru rezolvarea montării dinţilor
artificiali similar cu proteza veche.
Pentru rebazare, sunt de preferat materialele fotopolimerizabile de tip: Triad System, De Trey,
Extoral LC, Pro Den Inc., GC Unifast, GC Industrial Corp. În metodele directe sunt de preferat
acrilatele reziliente (Voco).

2.7.3. Tratamenul edentaţiilor parţiale

Reabilitările orale la edentaţii parţiali trebuie să aibă anumite obiective, după cum urmează:
– reechilibrarea ocluziei în zonele laterale de sprijin. Se va acţiona în sensul reabilitării
poziţiei fiziologice a mandibulei, care să realizeze un complex stabil pentru masticaţie, în
cel puţin patru zone de sprijin. Protecţia şi sistemele de conducere să permită libertatea de
mişcare şi să nu afecteze dinţii stâlpi;
– stabilizarea dinţilor restanţi. Este de preferat să se solidarizeze dinţii restanţi, mai ales la
protezele parţiale fie cu proteze unidentare solidarizate, fie prin sisteme de bară sau alte
mijloace speciale;
– realizarea condiţiilor de igienizare pentru zona parodonţiului marginal şi utilizarea de
sisteme speciale care pot fi uşor igienizate;
– întreţinerea structurilor câmpului protetic edentat prin telescoape, amortizori de forţe sau
repetate rebazări;
– mobilitate în concepţia protetică, sub aspectul combinării de metode facile şi rapide, care nu
solicită efort de adaptare din partea pacientului.
Statisticile indică faptul că aproximativ o treime din pensionari sunt edentaţi parţiali. Cele mai
frecvente cazuri sunt cele în care au rămas restanţi 33 şi 43, la mandibulă şi unde este confecţionată
o proteză parţială acrilică. Strategia de tratament după 85 de ani este cea de păstrare chiar a dinţilor
foarte mobili, atâta timp cât pacientul îi poate suporta. Doar în cazuri de urgenţă, când durerile sunt
foarte puternice sau apar abcesele parodontale se execută extracţia dintelui cauzal. În urma
extracţiei, strategia terapeutică, în principiu, nu va modifica suprafaţa externă a protezei, mai ales
lingual, pentru a oferi limbii confort. Dintele artificial care substituie pe cel extras se va situa în
culoarul neutral. Se poate monta provizoriu un dinte artificial, care se verifică în cavitatea bucală şi
ulterior se fixează pe baza protezei. Uneori se pot lăsa rădăcini restante, corect tratate, ca atare,
pentru profilaxia crestei alveolare. Cel mai frecvent însă rezolvarea edentaţiei parţiale la seniori se
realizează prin proteze parţiale din răşini acrilice. În situaţia unor edentaţii subtotale, soluţia cea
183
mai potrivită pare supraprotezarea. Prin această lucrare protetică se pot obţine performanţe mult
mai bune din punct de vedere funcţional, deficitul estetic fiind mascat. Soluţia se înscrie în
categoria rezolvărilor sociale, având un preţ de cost relativ accesibil. Ca mijloace de retenţie sunt
utilizate croşetele de sârmă sau sistemele speciale, atunci când pacientul exprimă dorinţa sa expresă
în acest sens (nu doreşte să se vadă croşetele).
Se pot confecţiona proteze parţiale imediate, care sunt utilizate ca şi conformator pentru vindecarea
structurilor câmpului protetic şi care, dacă sunt reoptimizate corect prin rebazare, pot rămâne chiar
de lungă durată.
Când se indică o proteză scheletată, concepţia acesteia va fi dictată, pe de o parte, de statusul dento-
parodontal al dinţilor restanţi, iar, pe de alta, de prognosticul şi evoluţia pe care o întrevede medicul
pentru cazul clinic respectiv. Este hazardat să se confecţioneze o proteză scheletată pentru ca după
1-2 luni să fie necesare alte extracţii sau alte tratamente, care interferează cu scheletul metalic al
protezei.

2.7.4. Tratamentul edentaţiilor subtotale

Adeseori rămân pe arcadă doar 2-3 dinţi, de regulă caninii, mai ales la mandibulă. Situaţiile în care
pe arcadă mai persistă un singur dinte sunt deosebit de delicat de tratat, în cazul pacienţilor seniori.
Aceşti pacienţi se agaţă cu disperare de existenţa acestui dinte care, pentru ei, reprezintă proiecţia
pshică a existenţei dinţilor la nivelul cavităţii bucale, deci a tinereţii. De multe ori, aceşti pacienţi
fac o legătură indisolubilă între pierderea tuturor dinţilor şi îmbătrânirea. De acum, păstrarea
acestui dinte, chiar sub formă de rest radicular, ar putea să reprezinte cheia succesului în
tratamentul protetic instituit.
Atunci când se pierde totuşi şi ultimul dinte de pe arcadă, prima etapă de tratament ar trebui să fie
reprezentată de înlocuirea lui imediată pe vechea proteză şi doar ulterior reoptimizarea protezei prin
rebazare. Nu se confecţionează o proteză nouă, pentru că adaptarea musculaturii periorale este deja
realizată şi spaţiul necesar limbii păstrat. După o perioadă de vindecare optimă se poate confecţiona
o proteză nouă sau se poate duplica proteza veche.
Protezele hibride se pot confecţiona când există cel puţin doi dinţi restanţi sau două rădăcini, care
nu prezintă mobilitate patologică. Atunci se aplică microproteze sau cape pe dinţii restanţi şi se
utilizează mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. Prin aceste sisteme, se face o
profilaxie a crestei alveolare restante, care-şi păstrează înălţimea, lăţimea şi un anumit grad de
retentivitate. Tipurile de construcţii protetice utilizate sunt: supraprotezările pe bare care
solidarizează dinţii restanţi, cu călăreţi, sistemele telescopate, sau chiar utilizarea implanturilor.
Alteori se fac protezele hibride pe rădăcinile solidarizate cu bare şi care deţin călăreţi în baza
protezei. Mai rar se practică sistemele telescopate.
Protezarea imediată este o soluţie traumatizantă pentru seniori. Se poate realiza ca soluţie la
pacienţii mai tineri, care nu doresc să traverseze perioada de vindecare normală a structurilor
câmpului protetic. Aceste proteze cer rebazare. Protezarea imediată, în general, este contraindicată
pentru pacienţii mai vârstnici. Dacă pensionarul mai are încă mulţi dinţi, se vor face extracţii
selective şi nu se va aplica terapia aceasta în mod brutal. De regulă, se vor extrage dinţii zonei
laterale, unde se poate realiza o vindecare eficientă şi, doar în situaţia când zona frontală este în
insuficienţă parodontală, se realizează protezarea imediată. Acest gen de proteză se va reoptimiza
prin rebazare, după o perioadă de 2-3 luni de la inserţie.

184
2.7.5. Protezarea conjunctă la seniori (Kurt Jager, Jakob Wirz)
În prezent, unul din patru pacienţi care se prezintă la cabinetul stomatologic are o vârstă de peste 60
de ani. Pentru medicul stomatolog, nu apare o nouă orientare a metodelor de tratament sau o
alegere mai deosebită de material, ci probleme referitoare la planuri de tratament şi strategii noi.
Acestea se adresează doleanţelor pacientului, care sunt legate în special de protetica fixă, fără a lua
în considerare multiplele afecţiuni de care suferă vârstnicii. Dacă sunt doar probleme locale, este
bine ca defectele sau reparaţile să fie remediate. O lucrare protetică nouă trebuie obligatoriu să
cuprindă o examinare clinică realistă, o anamneză corectă şi, mai ales, un prognostic de calitate.
Sunt cunoscute tendinţele generale de sporire a mediei de viaţă a pacienţilor noştri.
De regulă, la pacienţii vârstnici coexistă un grad diferit de afectare parodontală şi lucrări protetice
necorespunzătoare prin vechime. Dacă, în trecut, existau tratamente radicale de asanare ale cavităţii
bucale, în prezent, tratamentele protetice ale vârstnicilor nu se deosebesc prea mult de cele ale
adulţilor. Persoanele vârstnice îşi doresc refaceri funcţionale şi estetice. Gerontostomatologia nu
trebuie să devină o nouă specialitate, ci o utilizarea a tuturor mijloacelor, principiilor şi materialelor
necesare pentru tratament.

Problemele locale la dinţii restanţi indemni

Pentru că, de regulă, pacienţii vârstnici au fost la tratamente regulate, frecvent se pot găsi dinţi
restanţi intacţi. Adeseori, la aceştia este suficient tratamentul de igienizare, asociat cu tehnici
terapeutice adecvate. În principiu, se vor păstra dinţii restanţi cât mai mult posibil şi se vor aplica
sisteme de menţinere şi stabilizare eficiente a protezei. Surprinzător este faptul că, uneori, dinţii cu
mobilitate patologică mare îşi menţin funcţionalitatea o lungă perioadă de timp.
Protezele unidentare din răşini, de la nivelul zonei frontale, care s-au fracturat sau s-au decimentat,
se pot recondiţiona pe moment sau se pot recimenta. Coroanele metaloceramice sau ceramice
fracturate nu se pot recupera. Se vor aplica coroane provizorii, care vor putea fi lăsate timp mai
îndelungat, până la realizarea unei noi lucrări protetice.
În raport cu starea psihică şi fizică a pacientului, unele placaje ceramice pot fi refăcute cu materiale
compozite fotopolimerizabile, în condiţiile în care această tehnică mai lentă nu va obosi pacientul.
În situaţiile în care un dinte trebuie extras sau s-a pierdut în urma unui accident, se pot utiliza
proteze intermediare de tip Kemmeny. Dacă, însă, există proteze parţiale, acestea se repară şi se
completează cu dintele absent sau se repară similar tehnologiei protezării imediate.
În cazul unor edentaţii parţiale intercalate, se poate executa o punte din răşină acrilică pentru
perioada de vindecare postextracţională. Dacă se pune problema unor lucrări conjuncte metalo-
ceramice, se va lua în considerare igiena bucală şi preţul de cost.
Pentru edentaţiile frontale reduse, se pot lua în discuţie punţile adezive, datorită preparaţiilor
peliculare în smalţ, care nu sunt invazive şi care determină rezolvări estetice, fără să afecteze
parodonţiul marginal.

Punţile adezive
Punţile adezive sunt utilizate în special la mandibulă, pentru zona frontală. Acestea se folosesc
pentru imobilizarea dinţilor restanţi, dar şi pentru unele refaceri ale edentaţiilor reduse frontale,

185
când dinţii restanţi sunt indemni la carie. Contraindicaţiile sunt legate de prezenţa unor coroane
clinice exagerat de mari, care necesită o pregătire protetică realizată prin diminuarea acestora.
Altă variantă cu sacrificiu minim de substanţă dură dentară o constituie refacerea unei edentaţii
parţiale reduse, laterale, prin punţi adezive, unde retenţiile în dinţii vecini breşei se fac sub formă
de coadă de rândunică şi are loc un gen de secţiune moderată a ţesuturilor dure dentare, pe
suprafeţele de planare ale dinţilor.
Problema care se pune la pacienţii vârstnici este legată de capacitatea acestora de a rezista la
tratamentele parodontale sau chirurgicale. De regulă, acestea se utilizează doar cu scop strategic şi
doar pentru dinţi deosebiţi, cum ar fi caninii.
Premolarizările pot reuşi să schimbe planul protetic, determinând refaceri fixe pentru dinţii care au
furcaţia afectată în cazul dinţilor laterali pluriradiculari. Acest tip de tratament conduce la obţinerea
unui rezultat bun când rezolvarea protetică impune o protezare conjunctă, pacienţii fiind mulţumiţi
că terapia chirurgicală nu a fost radicală. Spre deosebire de aceştia, la pacienţi la care se impune o
refacere adjunctă, apar probleme de adaptare funcţională.

Reparaţiile lucrărilor protetice conjuncte

Deteriorarea unei lucrări protetice conjuncte la pacienţii de vârsta a treia impune, de cele mai multe
ori, necesitatea refacerii ei în totalitate. La vârstnici, paleta reparaţiilor la astfel de lucrări se
lărgeşte foarte mult. Astfel, se va pune problema unor refaceri cu faţete de ceramică sau compozite,
în locul preparaţiilor clasice ale dinţilor, şi acoperirea lor cu coroane de înveliş. Dacă, în cazul unei
faţete deteriorate a unei lucrări conjuncte, adaptarea ocluzală şi cervicală este satisfăcătoare, atunci
tehnica de elecţie este reprezentată doar de înlocuirea a faţetelor.
Se poate utiliza chiar sistemul de provizorat, cu tendinţe de semipermanent. Se economiseşte şi se
câştigă astfel timp şi se împinge o rezolvare protetică neplăcută pe o durată de timp mai
îndelungată. Din acestă categorie fac parte punţile şi coroanele provizorii, care se pot lăsa şi pentru
testarea terenului individual.

Tehnologia titanului, care a făcut atâtea progrese în ultima vreme, va permite confecţionarea unor
lucrări conjuncte după alte principii. Aceste construcţii sunt biologice şi pot fi placate în întregime
cu răşini prin sisteme adezive, ceea ce permite o reechilibrare ocluzală funcţională relativ facilă.
Acestă alternativă este cu preţ de cost mai redus şi tinde să se impună în faţa celor ce utilizează
metalele nobile în acelaşi scop. Placarea se poate efectua şi cu ceramică.
Rezolvările protetice cu Rematitan sunt considerate o alternativă pentru gerontoprotetică. Este
cunoscut faptul că titanul devine o alternativă serioasă pentru înlăturarea metalelor nobile din
tehnica dentară. Aceasta se datorează biocompatibilităţii sale, stabilităţii sale la coroziune, deci a
pasivităţii sale în mediul bucal, absenţei reacţiilor alergice, neutralităţii sale gustative şi
radiotransparenţei sale, care permite analiza turnăturilor de grosimi de până la 2,6 mm grosime.
Rematitan-ul are valori optime de conductibilităte termică, duriate, modul de elasticitate şi greutate
mai apropiate de cele ale smalţului decât de cele ale metalelor nobile (ca atare nu apar iritaţii
pulpare). Realizarea unui film de oxizi apare după afectări mecanice. Lubberich consideră că
turnarea Rematitanului cu sistemul Dentaurum/Pforzheim pare a fi cea mai bună.
Tehnicile de adiţie utilizate în laborator şi confecţionarea scheletelor metalice reduse şi uşoare
constituie o altă posibilitate de refacere pentru pacienţii vârstnici. Cu aceasta se pot economisi până

186
la 60% din cantitatea de metal utilizat şi astfel se scade şi preţul de cost. Sistemul Probond
(Reenfert, Hilzingen) şi-a dovedit de circa 10 ani calităţile în acest sens.
În momentul în care nu se mai poate realiza o refacere protetică fixă, planul de tratament şi
greutăţile de adaptare la acesta trebuie aduse la cunoştinţa pacientului. Problema evaluării critice a
caninilor restanţi trebuie obligatoriu discutată cu pacientul. De regulă, o terapie de lux este proscisă
şi ca atare se impune soluţia pieselor protetice mobilizabile. Deci, utilizarea unor mijloace sociale
de menţinere, sprijin şi stabilizare de tipul capselor, culiselor trebuie distribuite după principii
biomecanice precise, pentru a se putea păstra cât mai mult dinţii restanţi. Principiul de bază este cel
de a permite cât mai mult parodonţiului marginal să „respire”, pentru ca lucrarea să fie de durată.
Sistemele telescopate par a fi, din acest punct de vedere, cele mai bune. Pe de altă parte, şi
sistemele de amortizori de forţe sunt adesea utilizate în astfel de refaceri.
Refacerile conjuncte la pacienţii vârstnici par a se utiliza până la vârste venerabile, fiind dorite mai
ales de pacienţi, chiar în situaţia în care suprafaţa masticatorie are de suferit prin micşorare.

În concluzie:
• Tratamenul bolnavului de vârsta a III-a este dificil datorită implicării multiplelor
cauze generale, care pot duce la eşecul acestuia.
• Medicaţia diversă de care beneficiază pacientul vârstnic poate determina şi provoca
erori de diagnostic şi tratament, de aceea se impune examenul clinic atent, conjugat cu
o anamneză corectă asupra afecţiunilor tratate.
• Diagnosticul precis al leziunilor orale determină o refacere protetică de calitate.
• Comunicarea cu pacientul şi îndeplinirea doleanţelor sale are o maximă importanţă
pentru reuşita tratamentului efectuat.
Tratamentele adjuncte sau conjuncte realizate pentru seniori se bazează adeseori pe improvizaţii de
moment şi nu pe rezolvări de lungă durată.

2.8. MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC LA PERSOANELE

VÂRSTNICE
Sub aspect managerial, tratamentul pacienţilor de vârsta a III-a impune o selectare atentă a
personalului medico-sanitar calificat şi auxiliar, atât sub aspectul comportamentului, cât şi sub cel
al cunoştinţelor profesionale. Personalul auxiliar trebuie să fie plăcut, eficient, prompt şi competent,
cu mişcări sigure, plin de înţelegere, pentru a putea compensa măcar o parte din neplăcerile pe care
pacientul crede că medicul dentist le-ar putea provoca. Pacientului vârstnic trebuie să i se vorbească
clar şi rar, explicându-i-se cât mai simplu şi pe înţelesul său unde trebuie să meargă, cum să stea în
fotoliu, ce manopere i se vor efectua şi ce indicaţii trebuie să urmeze după finalizarea şedinţei de
tratament. În acelaşi timp, este de dorit să se păstreze nota de respect, cuvenită acestei vârste şi
modul de adresare să fie în consecinţă. Mulţi pacienţi nu cooperează dacă sunt denumiţi „mami,
tati, baba, moşul, bătrânul acela” sau „boşorogul”.
Este de dorit ca accesul la cabinet să fie înlesnit de amplasarea la parter a cabinetului, de căi de
acces înclinate, speciale pentru deplasarea pacienţilor invalizi, imobilizaţi în scaune pe rotile. De
asemenea, este indicat ca grupul sanitar să fie dotat şi cu o oglindă în care pacientul să poată să-şi
satisfacă dorinţa de „a se pune la punct”, înainte de a se aşeza pe fotoliul stomatologic sau la
terminarea tratamentului. Sala de aşteptare va fi luminoasă, primitoare, cu materiale şi broşuri de

187
educaţie sanitară sau cu reviste interesante, cu tentă ştiinţifică sau umoristică, care să abordeze
optimist problemele vârstei a III-a. Aparatul stomatologic şi mai ales fotoliul dentar trebuie să
permită o poziţie confortabilă, nestresantă. Programările trebuie respectate cu stricteţe ca ordine şi
ca timp de aşteptare. Este cunoscut faptul că pacienţii vârstnici nu au prea multă răbdare. Trebuie
selectaţi, în timp, pacienţii vârstnici care se agreează între ei. Ceilalţi, impulsivii, certăreţii – vor fi
eşalonaţi printre alţi pacienţi mai înţelegători.
Comunicarea cu pacientul vârstnic este o problemă dificilă de cele mai multe ori. Pierderea parţială
sau totală a dinţilor crează o senzaţie de frustrare şi confuzie, care este percepută cel mai ades ca o
infirmitate sau o confirmare a ravagiilor vârstei. O prioritate absolută o constituie înţelegerea
planului de tratament efectuat de medicul stomatolog şi pregătirea pacientului pentru unele
manopere terapeutice neplăcute sau dureroase. Pornind încă de la consultaţie, trebuie creată o
atmosferă de intimitate şi încredere faţă de medic.
Anamneza va fi amănunţită şi va deschide calea spre înţelegerea doleanţelor pacientului, a situaţiei
sale familiare, sociale, pecuniare, a stării de sănătate generală şi locală a pacientului şi va crea
atmosfera de relaxare necesară unui bun tratament. În această etapă se pot obţine informaţii
preţioase despre status-ul sistemic general. Medicul trebuie să creeze o atmosferă relaxantă, să fie
respectuos, să distragă atenţia pacientului, să fie chiar simpatic şi să inducă pacientului impresia că
este un pacient matur şi nu de vârsta a III-a. Dorinţa acestor pacienţi de a fi în centrul atenţiei, de a
nu fi singuri la tratament şi în viaţa de toate zilele este esenţială pentru bunul mers al
compatibilităţii medic-pacient. Medicul trebuie să execute mişcări precise în cadrul tratamentului,
ceea ce va determina încrederea în capacităţile sale profesionale şi va explica pacientului ce
manevră terapeutică execută şi va evalua eventualele consecinţe (fără a provoca un stres inutil
pacientului).
Pacienţii vârstnici se încadrează, în general, în următoarele grupe:
– cei care sunt bine conservaţi fizic şi psiho-emoţional şi care creează premisele unei
colaborări bune;
– cei care sunt într-adevăr bătrâni şi au suferinţe multiple cronice şi/sau sunt senili, unde
colaborarea este supusă îndoielii;
– varianta intermediară.

În funcţie de reactivitatea psihică, se recunosc:

– o grupă de pacienţi realişti;
– o altă grupă care are resentimente şi neîncredere faţă de medici şi tratamentele aplicate de
aceştia;
– o grupă de resemnaţi.

Pacienţii realişti, din punct de vedere constituţional, se încadrează în categoria celor viguroşi,
comunicativi, optimişti şi dornici să coopereze pentru reuşita tratamentului. Ei recunosc anumite
tare specifice vârstei şi le acceptă ca fiind normale. Această categorie de pacienţi va urma cu
exactitate tratamentul prescris de medic şi este, în general, recunoscătoare pentru terapia aplicată.
Cei revendicativi vor fi identificaţi după comportmentul coleric pe care-l afişează. Aceştia nu
acceptă modificările produse în organism, ca urmare a vârstei şi adeseori se indignează la soluţiile
terapeutice prezentate de medic.
Cei senili devin indiferenţi, sunt neglijenţi cu aspectul lor general şi, sub aspect psihic, suferă o
involuţie, cu întoarcerea la o a doua copilărie. Frecvent se simt neglijaţi şi lipsiţi de atenţie, iubire şi

188
compasiune, manifestând un comportament melancolic. Ei acuză frecvent jena pecuniară, deşi unii
nu traversează perioade de jenă financiară, ci sunt chiar deţinători de valori. Aici, tratamentul
stomatologic este dificil de realizat tehnic. Pacienţii uită de cele relatate recent, nu ascultă
indicaţiile medicului. Rar, aceşti pacienţi solicită tratament stomatologic din propie iniţiativă. De
obicei, intervine familia sau forurile unde sunt instituţionalizaţi.
Unii pacienţi sunt imobilizaţi la pat, fie la domiciliu, fie în azile pentru bătrâni. Mulţi dintre aceştia
au complexul de „om bătrân”, în aşteptarea sfârşitului, pe care nu-l mai interesează multe lucruri, şi
mai ales tratamentul stomatologic. Colaborarea cu aceştia este dificilă.
Indiferenţii, depresivii, nu cred în succesul tratamentelor stomatologice. Se poate distinge chiar un
gen de ostilitate cu privire la medic sau aparţinători, care impune necesitatea terapiei stomatologice.
În acest caz, problema rezolvării protetice captează atenţia, devine crucială, dominantă şi de ea nu
poate scăpa. Anxietatea indică tulburările psihice şi apare ca urmare a lipsei de înţelegere a ceea ce
se întâmplă. Un alt aspect ce trebuie luat în considerare este reprezentat de reacţiile pacienţilor
vârstnici la schimbările sociale. Deoarece relaţiile sociale ale individului vârstnic, intrafamiliale sau
generale pot favoriza sau agrava îmbolnăvirile cronice, medicul şi asistenta madicală trebuie să aibă
şi noţiuni generale de sociologie a îmbătrânirii şi de asistenţă socială. Deci, trebuie să formuleze şi
un diagnostic social. Aceasta înseamnă că trebuie să cerceteze şi aspectele psihosociale ale
vârstnicului (pensionare, stresul retragerii, raporturile cu familia, dacă este tolerat, neglijat sau
ignorat, solidaritatea familială etc.).
Pacienţii vârstei a III-a sunt supuşi la diverse şocuri, care au ca punct de pornire ieşirea la pensie.
Schimbarea statutului social are cel mai frecvent urmări deosebite. Lipsa de activitate curentă este
greu suportată. La aceasta se adaugă informaţiile despre stadiile diferite de boală ale prietenilor,
vecinilor sau foştilor colegi de serviciu. Decesul unora dintre ei îi îndurerează şi le dă de gândit
asupra propriei existenţe. Mulţi profesionişti cu experienţă nu doresc să se retragă din activitate.
Ieşirea la pensie poate dezvolta o imagine de părăsire a lumii active, o pierdere de identitate şi un
început de respingere a norocului şi dorinţelor vieţii.
Se pune tot mai acut problema imposibilităţii fizice a generaţiilor mai tinere de îngrijire a celor
bolnavi, din cauza serviciilor. Ca atare, destul de frecvent, în ţările apusene se practică internarea
celui vârstnic într-un azil sau altă formă instituţionalizată de îngrijire şi practic abandonarea
acestuia. Cauzele cele mai frecvente de deces după 65 de ani sunt legate de hemoragii cerebrale,
afecţiuni cardio-vasculare, cancer, ateroscleroză generalizată, accidente. Dacă nu sunt cauzatoare
imediate de deces, multe din aceste afecţiuni produc infirmitate, spitalizări multiple, îngrijiri
medicale neplăcute, de durată şi determină în final o decreptitudine a pacientului, care devine total
dependent de familie sau spital.
În situaţia schimbărilor de domiciliu, adaptarea se va produce mai lent, iar contactarea vecinilor se
va face cu oarecare circumspecţie. Aceasta determină o izolare a omului vârstnic, care-şi dedică cea
mai mare parte a activităţii zilnice tabieturilor şi micilor activităţi plăcute (seriale TV). Izolarea
poate îmbrăca uneori aspecte mai puţin plăcute, care îmbină resentimente şi schimburi de cuvinte
neprincipiale cu privire la alţii. Bătrânii singuri, care rămân să îngrijească un imobil ajung adeseori
să se izoleze de vecini.
Pacienţii cu educaţie, inteligenţi, care continuă auto-educarea cu privire la memorizarea
evenimentelor recente şi care se adaptează la condiţiile sociale prezente au toate şansele să aibă o
bătrâneţe frumoasă. Cel mai adesea, cei modeşti, săraci au tendinţa de a ceda, de a se împăca cu

189
situaţia, dar dau atenţie modificărilor simptomatice, iar edentaţia totală sau o problemă de sănătate
devine dominantă până la rezolvarea ei.

2.9. CONCLUZII
Medicul care nu cunoaşte sau nu ţine seama de particularităţile vârstei pacientului riscă erori de
diagnostic şi tratament, uneori grave. Primul gest terapeutic al medicului este de a stabili dacă se
află în faţa unui „bolnav în vârstă” sau a unui „vârstnic cu modificări fiziologice de îmbătrânire”.
Aceasta pentru că, uneori, familia sau chiar pacientul solicită medicului măsuri pentru recuperarea
unor funcţii şi performanţe caracteristice unor vârste mai tinere. Deci, delimitarea „stării de boală”
de „starea de îmbătrânire” nu este simplă, dar este obligatorie. Medicul trebuie să convingă
pacientul şi anturajul că simptomele prezentate sunt fireşti, ţin de vârstă şi deci nu trebuie să
îngrijoreze. Anamnezei trebuie să i se asigure timp suficient, deoarece astfel se pot obţine detalii
importante. Dacă nu se obţin informaţiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este important
şi felul în care medicul participă la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind frecventă, trebuie să
se vorbească bolnavului mai tare, mai rar şi mai clar, neezitând repetarea întrebării cu răbdare şi
tact. Trebuie găsit timp pentru a asculta pe îndelete, chiar dacă bolnavul devine incoerent sau
amnezic. Importantă este şi inspecţia, observaţia bolnavului (faciesul, atitudinea faţă de medic,
mersul, mimica).
Deoarece relaţiile sociale ale individului vârstnic, intrafamiliale sau generale pot favoriza sau
agrava îmbolnăvirile cronice, medicul şi asistenta trebuie să aibă şi noţiuni generale de sociologie a
îmbătrânirii şi de asistenţă socială. Deci trebuie să formuleze şi un diagnostic social. Diagnosticul
trebuie să fie pluridimensional, adică clinic şi gerontologic. De exemplu, formularea clasică de
„parodontită marginală” trebuie completată cu diagnostice ca: îmbătrânire prematură, boală de
retragere (de pensionare, sociodependenţă etc.).

190
 ANEXA 1
Structura de vârsta a populației în funcție de principalele grupe de vârstă, 2006 și 2016 (% din
populația totală) Sursa: Eurostat (demopjanind)

191
 ANEXA 2

Piramide demografice, UE-28, 2016 s,i 2080(% din populat, ia totala)Sursa: Eurostat demopjangroup) și (proj13npms)

192
 Bibliografie

1. Amer RS, Kolker JL. (2013). Restoration of root surface caries in vulnerable elderly
patients: a review of the literature. Spec Care Dent; 33:141-9.
2. Allen PF, Whitworth JM. (2004). Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology
2004:21;185-94.
3. Anon. (1990). Elderly people: their medicines and their doctors. Drugs and Therapeutic
Bulletin, 20, 77–9.
4. Ansai, T., Takata, Y., Yoshida, A., Soh, I., Awano, S., Hamasaki, T., Sogame, A. &
Shimada, N. (2013). "Association between tooth loss and orodigestive cancer mortality in
an 80-year-old community-dwelling Japanese population: a 12-year prospective study",
BMC public health, vol. 13, pp. 814-2458-13-814.
5. Atwood, D.A. (1971). Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. Journal of
Prosthetic Dentistry, 26, 266–79.
6. Baillie, S. &Woodhouse, K. (1988). Medical aspects of ageing. Dental Update, 15, 236–41.
7. Baker, K.A. & Ettinger, R.L. (1985). Intra-oral effects of drugs in elderly persons.
Gerodontics, 1, 111–16.
8. Banerjee, S., Wedgewood, F. & Ha, Y. (2002). Old age psychiatry. In: Elderly Medicine –
A Training Guide (eds G.S. Rai & G.P. Mulley), pp. 111–25.
9. Basker, R.M., Davenport, J.C., Thomason, J.M. (2011). Prosthetic treatment of the
edentulous patient, 5th ed. Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, ISBN
978-1-4051-9261-3.
10. Bradbury, J., Thomason, J.M., Jepson, N.J.A, Walls, A.W.G, Allen, P.F., & Moynihan, P.J.
(2006). Nutrition counseling increases fruit and vegetable intake in the edentulous. Journal
of Dental Research, 85(5), 463–8.
11. Bradbury, J., Thomason, J.M., Jepson, N.J.A., Walls, A.W.G., Mulvaney, C.E., Allen, P.F.
& Moynihan, P.J. (2008). Perceived chewing ability and intake of fruit and vegetables.
Journal of Dental Research, 87, 720–5.
12. Bragin, E.A. & Timoshenko, A.G. (2013). "The need for therapeutic dental care to persons
geriatric age, living in gerontology center", Modern problems of science and education, no.
6. Available at: http://cyberleninka.ru/article/n/potrebnost-v-terapevticheskoy-
stomatologicheskoy-pomoschi-litsam-geriatricheskogo-vozrasta-prozhivayuschih-v-
usloviyah Accessed September 5, 2016.
13. Budtz-Jørgensen, E. (1999). Prosthodontics for the Elderly: Diagnosis and Treatment.
Quintessence Publishing Co., Chicago.
14. Carlsson, G.E. (1998). Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures.
Journal of Prosthetic Dentistry, 79, 17–23.
15. Carlsson, G.E. (2006). Facts and fallacies: an evidence base for complete dentures. Dental
Update, 33, 134–42.
16. Christensen, J. (1988). Domiciliary care for the elderly patient. Dental Update, 15, 284–90.
17. Douglass, C.W., Shih, A. & Ostry, L. (2002). Will there be a need for complete dentures in
the United States in 2020? Journal of Prosthetic Dentistry, 87, 5–8.
193
18. Drummond, J.R., Newton, J.P. & Yemm, R. (1988). Dentistry for the elderly: a review and
an assessment of the future. Journal of Dentistry, 16, 47–54.
19. Duke ES, Lindemuth JS. (1991). Variability of clinical dentin substrates. Am J Dent 4:241-
246.
20. Feine, J.S., Carlsson, G.E., Awad, M.A., Chehade, A., Duncan, W.J., Gizani, S., Head, T.,
Heydecke, G., Lund, J.P., MacEntee, M., Mericske-Stern, R., Mojon, P., Morais, J.A.,
Naert, I., Payne, A.G., Penrod, J., Stoker, G.T., Tawse-Smith, A., Taylor, T.D., Thomason,
J.M., Thomson, W.M. & Wismeijer, D. (2002). The McGill consensus statement on
overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for
edentulous patients. Journal of Prosthetic Dentistry, 88, 123–4.
21. Fiske, J., Dougall, A. & Lewis, D. (2009). A Clinical Guide to Special Care Dentistry.
British Dental Association, London.
22. Fiske, J., Gelbier, G. & Watson, R.M. (1990). The benefit of dental care to an elderly
population assessed using a sociodental measure of oral handicap. British Dental Journal,
168, 153–6.
23. Fiske, J., Griffiths, J., Jamieson, R.&Manger, D. (2000). Guidelines for oral health care for
long-stay patients and residents. Gerodontology, 17, 55–64.
24. Fiske, J. & Lewis, D. (2000). The development of standards for domiciliary dental care
services: guidelines and recommendations. Gerodontology, 17, 119–22.
25. Gerritsen, A.E., Allen, P.F., Witter, D.J., Bronkhorst, E.M. & Creugers, N.H. (2010).
"Tooth loss and oral health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis",
Health and quality of life outcomes, vol. 8, pp. 126-7525-8-126.
26. Gil-Montoya, J.A., de Mello, A.L., Barrios, R., Gonzalez-Moles, M.A. & Bravo, M. (2015).
"Oral health in the elderly patient and its impact on general well-being: a nonsystematic
review", Clinical interventions in aging, vol. 10, pp. 461-467.
27. Goryachev, D.N. (2011). "Salivary status of patients with alcohol dependence in stage
abstinence", Practical medicine, vol. 48, no. 1, pp. 139–141.
28. Grabowski, M. & Bertram, U. (1975). Oral health status and need of dental treatment in the
elderly Danish population. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 3, 108–14.
29. Hamilton, F.A., Sarll, D.W., Grant, A.A. & Worthington, H.V. (1990). Dental care for
elderly people by general dental practitioners. British Dental Journal, 168, 108–12.
30. Haraldson, T., Karlsson, U. & Carlsson, G.E. (1979). Bite force and oral function in
complete denture wearers. Journal of Oral Rehabilitation, 6, 41–8.
31. Harkins, K. (2002) Social gerodontology. In: Elderly Medicine – A Training Guide (eds
G.S. Rai & G.P. Mulley), pp. 9–12.
32. Harnirattisai, C., Inokoshi, S., Shimada, Y., Hosoda, H. (1993). Adhesive interface between
resin and etched dentin of cervical erosion/abrasion lesions. Operative dentistry
1993;18(4):138-43.
33. Heath, M.R. (1972). Dietary selection by elderly persons, related to dental state. British
Dental Journal, 132, 145–8.
34. Hoad-Reddick, G., Grant, A.A. & Griffiths, C.S. (1987). Knowledge of dental services
provided: investigations in an elderly population. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 15, 137–40.
35. Holm-Pedersen, P. & Loe, H. (1986). Geriatric Dentistry. Munksgaard, Copenhagen.

194
36. Huang, D.L., Chan, K.C. & Young, B.A. (2013). "Poor oral health and quality of life in
older U.S. adults with diabetes mellitus", Journal of the American Geriatrics Society, vol.
61, no. 10, pp. 1782-1788.
37. Hupfauf, L., Jude, D.H., Kobes, L., Landt, H., Muller-Fahlbusch, H., Osborn, J.F., Palla, S.,
Spiekermann, H., Utz, K.H. (1987). Total prothesen – Praxis der Zahnheilkunde 7,
Ed.Urban and Schwarzenberg - München - Wien – Baltimore.
38. Imai, S. & Mansfield, C.J. (2015). "Oral Health in North Carolina: Relationship with
General Health and Behavioral Risk Factors", North Carolina medical journal, vol. 76, no.
3, pp. 142-147. 65
39. Iordanishvili, A. K., Lobeiko, V. V., Zhmud, M. V., Udaltsova, N. A. & Ryzhak, G. A.
(2012). "Frequency and causes of functional disorders of salivation in people of different
ages", Advances in gerontology, vol. 25, no. 3, pp. 531–534.
40. Iordanishvili, A.K., Pihur, O.L., Iankovskiy, V.V. & Serikov, A.A. (2014). "Proliferation
and especially the hard-dental tissues structure and composition in adults of various age
suffering from increased abrasion of hard dental tissues", The Dental Institute, no. 2, pp. 51-
53.
41. Ketter, IW. (1983). Age induced changes in the teeth and their attachement apparatus. Intern
Dent J, 39: 262-271.
42. Linden, G. (1988). Periodontal destruction and loss of the remaining natural teeth.
Community Dent Oral Epidem, 16: 19-21.
43. MacEntee, M.I. (1985). The prevalence of edentulism and diseases related to dentures – a
literature review. Journal of Oral Rehabilitation, 12, 195–207.
44. MacEntee, M.I., Dowell, T.B. & Scully, C. (1988). Oral health concerns of an elderly
population in England. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 16, 72–4.
45. MacMahon, D.G. & Battle, M. (2002). Developing and planning services. In: Elderly
Medicine – A Training Guide (eds G.S. Rai & G.P. Mulley), pp. 19–28.
46. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG et al. (2002). A clinical comparison of glass
ionomer, resin modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of
cervical caries in xerostoic head and neck radiation patients. Oper Dent; 27:430-7.
47. Mojon, P., Thomason, J.M. & Walls, A.W. (2004). The impact of falling rates of
edentulism. International Journal of Prosthodontics, 17, 434–40.
48. Moynihan, P.J., Butler, T.J., Thomason, J.M. & Jepson, N.J.J. (2000). Nutrient intake in
partially dentate patients: the effect of prosthetic rehabilitation. Journal of Dentistry, 28,
557–63.
49. Murphy, W.M., Morris, R.A. & O’Sullivan, D.C. (1974). Effect of oral prostheses upon
texture perception of food. British Dental Journal, 137, 245–9.
50. Newton, J.P., Yemm, R. & Abel, R.W. (1993). Changes in human jaw muscles with age and
dental state. Gerodontology, 10, 16–22.
51. Otomo-Corgel J, Pucher JJ, Rethman MP et al. (2012). State of the science: chronic
periodontitis and systemic health. J Evid Based Dent Pract;12 (3 Supp):20-8.
52. O¨ wall, B., Kayser, A.F. & Carlsson, G.E. (1996). Prosthodontics – Principles and
Management Strategies.
53. Rai, G.S. & Mulley, G.P. (2002). Elderly Medicine – A Training Guide.
54. Renvert S, Persson RE, Persson GR. (2013). Tooth loss and periodontitis in older
individuals: results from the Swedish National Study on Aging and Care. J Periodontol;
84:1134-44.

195
55. Scutariu, M.M., Voroneanu, M. (2009). Oral effects of systemic medication in elderly.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2009 Jul-Sep;113(3):885-91.
56. Scutariu, M.M., Păcurariu, C., Ursache, M. (2007). Assessment of the correlation between
quality of life and oral health using global self-evaluation in a group of elderly patients. Rev
Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007 Jul-Sep; 111(3):763-7.
57. Seymour, R. A. (1988). Dental pharmacology problems in the elderly. Dental Update, 15,
375–81.
58. Shapiro, S., Bomberg, T.J. & Hamby, C.L. (1985). Postmenopausal osteoporosis: dental
patients at risk. Gerodontics, 1, 220–5.
59. Smith, J.M. & Sheiham, A. (1979). How dental conditions handicap the elderly. Community
Dentistry and Oral Epidemiology, 7, 305–10.
60. Strayer, M.S., DiAngelis, A.J. & Loupe, M.J. (1986). Dentists’ knowledge of aging in
relation to perceived elderly patient behavior. Gerodontics, 2, 223–7.
61. Thomason, J.M, Feine, J., Exley, C., Moynihan, P., M¨ uller, F., Naert I., Ellis, J.S.,
Barclay, C., Butterworth, C., Scott B., Lynch, C., Stewardson, D., Smith, P.,Welfare, R.,
Hyde, P., McAndrew, R., Fenlon, M., Barclay, S. & Barker, D. (2009). Mandibular two
implant-supported overdentures as the first-choice standard of care for edentulous patients –
the York Consensus Statement. British Dental Journal, 207, 185–6.
62. Thomason, J.M., Lund, J.P., Chehade, A. & Feine, J.S. (2003). Patient satisfaction with
mandibular implant overdentures and conventional dentures 6 months after delivery.
International Journal of Prosthodontics, 16, 467–73.
63. Timo Närhi. (2017). Dental diseases and their treatment in the older population.
TANDLÆGEBLADET, 121, nr. 1.
64. Veldt Y et al. (2011). Two-year clinical performance of glass ionomer and resin composite
restorations in xerostomic head- and nec-irradiated cancer patients. Clin Oral Investig;
15:31-8.
65. Walls, A.W.G. & Barnes, I.E. (1988) Gerodontology: the problem? Dental Update, 15,
186–91.
66. Walsh, K., Roberts, J. & Bennett, G. (1999). Mobility in old age. Gerodontology, 16, 69–
74.
67. Zhang, Q., Li, Z., Wang, C., Shen, T., Yang, Y., Chotivichien, S. & Wang, L. (2014).
"Prevalence and predictors for periodontitis among adults in China, 2010", Global health action,
vol. 7, pp. 24503.
68. World Health Organization (WHO). (2009). Oral Health:Elderly people- Improving oral
health amongst the elderly. Retrieved December 2, 2009, from
http://www.who.int/oral_health/action/groups/en/index1.html
69. http://esa.un.org/unpp
70. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
explained/index.php/Population_structure_and_ageing/ro

196